時間：2023-07-10 09:25:08
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1.1 社會發展因素
近年來，我國快速的城市化進程和人口流動性增強，是異地就醫形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發展，人們在就業以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫的情況越來越多，而且在規模上也在呈逐年遞增的趨勢。
1.2 醫療水平與需求因素
隨著人民的生活水平的日益提高，參保人員對醫療服務水平的要求也越來越高。為了確保疾病特別是疑難病癥的治愈效果，參保人員患病時特別希望能到更好的上級醫療機構就醫。很多參保人員在患上重大疾病后，由于當地醫院的醫療技術水平原因，均要求轉到上級醫院去進行診治。目前，因醫療水平與醫療需求的結構性矛盾導致的醫療保險異地就醫已經成為異地就醫問題非常重要的一項因素。
1.3 人口老齡化加劇因素
當前，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養老方式，主要還是以家庭養老方式為主。但是，因生活或工作的原因，導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，由此導致了異地就醫人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，會選擇生態環境較好的地區居住，這些都可能導致異地就醫情況增多，社會老齡化因素已經是醫療保險異地就醫的主要因素之一。
2 醫療保險異地就醫管理中的問題
2.1 參保人異地就醫 “跑腿、墊資”問題突出
在工作中筆者發現，參保人異地就醫醫療費報銷周期較長，一般為1-2個月，這給患者帶來了巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高，有的患者甚至是借錢、貸款就醫，如果異地就醫的費用不能及時報銷，將進一步加劇患者和家屬的經濟負擔。由于工作原因，一些輕癥患者在發生異地就醫費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。
2.2 醫療部門異地監管成本高、難度大
目前，參保地的醫保經辦機構和異地就醫的經辦機構及醫院間沒有統一、完善的協調、監管、制約機制，難以有效監管就醫地醫院的醫療行為以及患者的就醫行為。導致的問題一是異地就醫參保人員的合法權益無法保障，二是使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的可能，三是異地就醫監管難度大，成本高，取證困難，違規處理難以落實。
2.3 各地區醫療保險政策差異大，結算難統一
目前，各統籌地區的的醫療保險政策都是在國家醫保政策的基礎上，根據當地的社會經濟發展水平制定的，政策差別比較大。普遍存在基本醫療保險費征繳比例、待遇水平、門診統籌、門診慢性病等政策的較大差異，特別是各地的“三大目錄”，即醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準的不一致，直接影響到異地就醫患者的醫療費用支付水平。據調查，參保人員異地就醫的實際費用負擔往往要超出參保地。數據顯示，62%不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。目前藥品代碼、發票格式、費用清單不統一，在審核報銷的時候需要經過“翻譯”的過程，不符合本地規定的就不予報銷，造成結算和報銷困難
3 對醫療保險異地就醫存在問題的幾點建議
3.1 完善醫保異地轉移接續及異地就醫的政策法規
要解決醫療保險異地就醫中存在的問題，需進一步規范統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確，嚴格要求各地區依章執行，確保醫療保障制度之間的政策性銜接，使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外，醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的標準，盡量減少地區差異，逐步提高統籌層次，解決制度“碎片化”問題，并實現不同醫保制度之間的整合，逐步縮小各統籌地區間的醫保保障水平差距。
3.2 加強醫療保險異地轉移信息化管理
創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是解決醫療保險異地轉移問題的關鍵。這就要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫療保障數據庫，加快醫療保險異地就醫費用結算系統，使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。同時，經辦流程也要不嗤晟平∪?？蓴M定試點地區，在實踐當中，使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫的順利實施。
3.3 完善異地就醫登記備案和異地協查制度
一是從國家層面建立醫療保險參保人員異地就醫登記備案制度和身份核查制度，建立全國異地就醫備案數據庫；二是建立醫保協查制度，明確各地經辦機構對異地參保人員就醫行為的監管職責和協查義務，賦予醫保經辦機構向有關部門和單位調查和索取其參保人員報銷醫藥費相關患病經歷、就醫報銷憑證及要求其出據相關證明材料的權限。
1.1社會發展因素
我國快速的城市化進程，成為了異地就醫形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發展，人們在就業以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫的情況越來越多，而且在規模上也在呈逐年遞增的趨勢。
1.2醫療水平因素
目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對于醫療水平以及醫療服務水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫療服務，參保人員患病時在心理上便特別希望能到自己認為更好的上級醫療機構就醫。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對口醫院的醫療技術水平原因，均要求轉到上級醫院去進行診治。目前，因醫療水平因素導致的醫療保險異地就醫已經成為異地就醫問題非常重要的一項因素。
1.3社會的老齡化因素
當前，我國的人口老齡化已經成為無法避免的一種社會現象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養老方式，主要還是以家庭養老方式為主。因此，很多老年人對于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，而老年人也是最易生病的一個群體，也由此導致了異地就醫人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會選擇探親、旅游等，在這些活動的過程中都有可能會產生異地就醫行為，社會老齡化因素已經是醫療保險異地就醫的主要因素之一。
2醫療保險異地就醫管理中的問題
2.1醫療保險異地就醫，大額醫藥費負擔過重，均需參保人員自己墊付
醫療保險異地就醫管理工作中，不能及時異地結算的問題是急需解決的，這對于就醫的患者來說，是巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高，異地就醫的費用又不能及時報銷，使患者和家屬的經濟負擔進一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發生異地就醫費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。
2.2醫療保險異地就醫監管成本高、難度大
目前，參保地的醫保經辦機構和異地就醫的患者以及異地的醫院間沒有統一、完善的協調監管機制以及制約機制，做不到實時地監控參保人員的就醫行為，對異地醫院以及異地就醫的人群難以監管，致使醫療機構對異地就醫的監管難度加大。首先，眾多異地就醫的參保人員合法的權益無法得到保障；再者，監管不及時，使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的機會，而且要想對異地就醫進行監管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實一些違規的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報銷單據時即使發現疑問，要想核實也很困難。由于醫療監管的手段比較單一，對于異地違規的醫院協查機制不完善，因此也無計可施，這也助長了異地就醫患者的醫療違規行為。
2.3醫療保險異地就醫管理缺乏有效的政策法規
醫療保險異地就醫缺乏有效的管理政策，沒有實現制度化及統一化的管理，公民的醫療保險，是一項重大的民生工程，醫療保險待遇每個公民都應是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫的參保人員在經濟上有不同程度的損失。在相關政策和法規上如不能對醫療保險異地就醫進行統一管理，醫療保險異地就醫過程中的問題將難以解決。
3解決醫療保險異地就醫存在問題的對策探討
既然我國醫療保險異地就醫的情況無法避免，那么探討相應的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫中的問題，勢在必行。
3.1完善醫療保險異地就醫的相關政策和法規
要解決醫療保險異地就醫中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確，嚴格要求各地區依章執行，確保醫療保障制度之間的政策性銜接，使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外，醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的制度，將各個地區的診療項目目錄、醫療服務設施項目目錄以及藥品目錄進行統一，并對各級醫保定點醫院制定住院或門診的統一報銷比例、封頂線、最低起付的統一標準以及結算方式。
3.2對醫療保險異地轉移加強信息化管理
創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是醫療保險異地轉移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫療保障數據庫，創建醫療保險異地就醫費用結算系統，使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關部門必須將制定統一、規范、科學的政策提上日程，促進省級、市級的醫保統籌，將政策上的問題解決。同時，還要實行統一的數據標準、信息網絡、管理基金以及醫療待遇，使各機構間的矛盾減少。同時，經辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫聯網結算的實現，是異地就醫能夠順利實現的有效措施?？蓴M定試點地區，在實踐當中，使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫的順利實施。
3.3政府職能部門要加強監管
醫療保險異地就醫的監管體制也要不斷完善，加強核查，創建監管體系，定期安排專人調查異地就醫情況。
關鍵詞 ：醫療保險 異地就醫管理 社會保障制度
當前我國現行的醫療保險制度對于社會的健康發展與民心的穩定具有重要作用，其對于和諧社會的構建及醫療公共服務的完善意義重大。然而由于現階段我國異地就醫問題十分突出，由于各個地區的醫保償付標準存在差異，從而加重了患者的經濟負擔。
一、當前醫療保險異地就醫管理存在的問題
1.異地就醫人員費用墊付較高，并且報銷時間較長。由于醫保經辦機構與醫療機構并不具備醫療費用結算的權力，因而醫療保險參保人員進行異地就醫的時候就不得不將所有的醫療費用墊付上，再由個人或單位回到參保地區進行報銷，這就造成異地就醫時參保人員墊付著很高的醫療費用，并且報銷的手術十分繁瑣、周期較長等問題。
2.異地就醫政策難以統一。我國各個地區的經濟發展水平存在較大差異，加上就醫地與參保地推行的醫療保險政策不一樣，各個地區的醫療保險標準不同，從而導致醫療保險參保者在異地進行就醫時，不能依據患者參保地的醫療保準提供相關服務，這就會最終導致參保人員在異地就醫時往往需要支付較高的醫療費用，而本該報銷的部分費用卻依然由患者本人承擔。
3.醫?；鸱e累受到一定影響。我國當前大部分優質醫療資源與優秀的醫療人才都集中于經濟發達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優的心理的存在，就會導致前往醫療水平發達城市就醫的人數不斷增加，導致醫?；鹗艿接绊憽?/p>
4.異地就醫監管難度較大。由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策
1.全面提高醫保統籌層次。相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關系轉移體制。由于異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關系面十分復雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網絡。我國各城市地區的醫保管理網絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網絡。完善合理的醫保網絡體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網絡維護成本，還能夠對醫?；鹆飨蚣搬t保管理部門進行有效及時的監督。除此之外，統一完善的網絡體系還可以使相關部門及時掌握醫保基金運行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。
4.制定合理的異地就醫費用結算方式?，F如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫保結算中心”，這對促進醫保費用報銷改革提供了很好的思路。省醫保中心可以對市醫保部門開展科學統一的管理，同時可以和省外的醫保結算中心進行聯網合作，這樣一來患者就可以在異地就醫時通過這一平臺結算醫療費用與報銷金額，從而避免了因異地就醫導致的墊付醫療費用的情況。
總之，異地就醫與醫療保險制度不完善是影響當前我國醫療保險事業發展的主要原因，而異地就醫政策難以統一、患者墊付費用高以及醫保管理網絡不完善等則是其表現出來的最大問題。為此，相關部門應當進一步完善醫保經辦機構的網絡管理系統，制定科學的基金補償機制與醫療費用報銷標準，進一步提高醫保統籌層次，從而有效解決醫療保險異地就醫管理工作中存在的各種問題。
參考文獻
[1]桑曉璐.我國醫療保險異地就醫存在的問題與對策建議[J].經營管理者,2011(8):274
[2]吳根勇.醫療保險異地就醫實時結算的實踐與探索[J].中國科技投資,2013(30):132-133
異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。
一、基本醫療保險異地就醫制度概述
異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。
二、異地就醫基金支付風險因素分析
1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。
2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。
3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關?，F階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。
4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參?；颊咭壮霈F夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。
三、異地就醫管理改進策略
1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫?；鹬Ц讹L險的作用。
隨著醫療保險覆蓋面不斷擴大，參保人員增加，轉外就醫人員增加。加之社會經濟不斷發展，人口流動性增強，在本地參保異地居住人員增加，異地就醫也隨之增加。如何加強異地就醫的管理與方便參保人員異地就醫費用結算已成為醫保經辦機構一個重要課題。
一、異地就醫管理的概念
“異地”一般是指參保人員參保的統籌地區以外的其他國內地區，“就醫”則是參保人的就醫行為，異地就醫可以簡單定義為：參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地就醫管理則是指社會醫療保險經辦機構根據相關政策組織實施辦理異地就醫業務中屬于社會醫療保險管理范圍的全過程。
二、異地就醫的成因
1、限于本地醫療水平的限制，一部分重病人和經本地定點醫療機構長期治療效果不明顯的病人轉外就醫。
2、一部分人員在本地以自由職業者身份參加養老保險和醫療保險，但平常在外地工作，生病時在工作所在地就醫。
3、部分職工退休后，懷念故土回家鄉養老或者跟隨子女的。
4、一些企業在外承包工程或在外地設立營銷機構，職工長期在外地工作、就醫。
5、參保人員因出差等情況異地突發疾病就近就醫的人員。
三、目前我們異地就醫管理現狀
目前我們采用“報銷”的方式對參保人員償付異地就醫醫療費用。即是參保人員異地就醫由個人先行墊付醫療費用后，參保患者或其親屬將醫療費用發票、費用清單、病歷（出院小結）、醫?？ǖ?，送回參保地，由其親屬或單位派人到醫療保險經辦機構報銷醫療費用。這種方式讓參?；颊邩O為不便，經常因為報銷醫藥費來回奔波。由于先墊付所發生的醫藥費，無形之中也加重了參保患者的經濟負擔，并且患者還要承擔醫療費用不符合規定而不能報銷所帶來的損失，而醫療保險經辦機構對醫療費用發生的真實性、合理性難以核實，就是有人力去外地醫療調查核實，其成本也無法承受。但在沒有更好的方法之前，“報銷”是保患雙方無奈的選擇。
四、異地就醫管理與費用結算方式的設計與運用
解決異地就醫管理難題，應是多級多層次和分步實施的。如先實現地市內區域合作與統一協管，再實現省內、省與省之間區域合作與統一協管，直至實現全國統籌。
實行異地就醫住院申報制度，并根據不同情況采取相應的稽核方式和費用結算方式。
1、規定參保人員在異地入院后三日內向參保地醫保機構電話申報住院醫院名稱、地址、科室、床號、聯系電話、病情，不按規定申報的，醫保經辦機構不予報銷。醫保經辦機構在接到申報后根據該參保人員此次住院的病種、病情、病史等情況確定稽核方式和費用結算方式。稽核方式：參保地醫保經辦機構直接稽核、委托異地醫保經辦機構稽核、根據協議委托異地定點醫院稽核。費用結算方式：回參保地的醫保經辦機構結算；參保地醫保經辦機構委托異地定點醫院結算；委托異地醫保經辦機構代為結算；直接由異地醫保經辦機構結算，成立省級醫保結算中心統一負責異地就醫結算。異地就醫醫療費用結算可根據住院申報的不同情況及稽核結果選擇相應的結算方式。對病情情況清楚，可直接選擇在異地進行結算，方便參保職工。對情況不明的，可要求回參保地的經辦機構審核后結算。
1、委托就醫地醫保經辦機構費用結算。建立醫保經辦機構協作機制，相互委托對居住在本地的異地參保人員就醫進行管理和費用結算。委托就醫地醫保經辦機構代為支付費用，再由兩地醫保經辦機構相互結算，方便參保職工。在省級統籌條件下，直接由就醫地醫保經辦機構支付，財務上列為異地人員醫療待遇支出，或由省醫保醫算中心統一結算辦理。
2、委托異地定點醫院費用結算。醫保經辦機構可逐步與符合條件的異地醫療機構建立定點關系，簽訂合同明確雙方的權力和義務，委托異地定點醫院對異地就醫情況進行現場稽核，費用可由異地醫院代為結算。參保人員入院后，交納一定比例的預付金，出院時，醫院按照支付比例確定統籌支付金額和個人自付金額，分別開具發票。參保人員只需支付個人自付部分，不須全額墊付，統籌支付部分由定點轉診醫院墊支，然后由醫保經辦機構與轉診醫院進行結算。對情況需進一步核實的可要求回參保地醫保經辦機構報銷。
五、建立一體化異地就醫管理與結算體系的設想
1、逐步提高醫療保險基金統籌層次
初步目標先實行市級統籌，中期目標實行全省統籌，長期目標在全國范圍內建立統一的醫療保險管理結算體系。逐步統一起付標準和報銷比例、藥品目錄、診療目錄等相關醫療保險政策，費用由就醫地醫療保險經辦機構與定點醫院結算，財務上列為異地人員醫療待遇支出，一并納入就醫地醫?；鸷怂?。省內異地就醫不再提高個人負擔比例，解決目前異地就醫個人負擔過重的問題。
2、建立一體化的醫保信息網絡系統
在實行全省統籌的條件下，實行省內參保人員參保信息，就醫信息共享，逐步做到參保人員在省內任何一家定點醫院就醫，均可實行網上結算，現場實時結報。
依托金保工程建設，逐步建立全國性的社會保障信息系統。統一將個人身份證號碼作為社會保障號碼，與衛生行政部門及醫療機構密切配合，推行住院實名制，為更大范圍地方便參保人員異地就醫提供條件。
3、建立與省外醫保經辦機構的協調體系，實行省外托管
對統籌地區以外的外省醫療機構逐步實行委托當地醫療保險經辦機構代管和代為結算。對在全國有影響的外省市大醫院逐步由省醫保結算中心進行協議定點，經批準前去就醫的，可委托定點醫院代為實時結算，定點醫院再與省醫保結算中心結算。
4、其它配措施
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）27-0062-02
一、現狀
異地就醫，是指基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區就醫的行為[1]。即時結算是指參合人員在參合地之外定點醫療機構就診，出院時由定點醫療機構按規定僅收取新農合補償之外的農民自付部分，再由定點醫療機構與統籌地區新農合經辦機構定期結算新農合補償部分的過程[2]。
中國現行醫保政策規定：參保人在異地就醫時，需要先行墊付醫療費用，等到出院后帶著相關憑證到參保地的醫保部門進行報銷，這就給異地醫療帶來極大的不便，給異地就醫患者帶來很大的費用壓力。據統計，目前中國醫保住院總人數中約有5%為異地就醫住院患者，醫療總費用中約有12%為異地就醫產生的費用[3]。這表明異地就醫現象較為普遍，參保人員異地就醫是一種不可避免的社會現象，國內國際都不例外，這是由經濟社會發展所產生的人員流動性所決定的。
中國“十二五”醫改規劃提出到2015年中國將全面實現省內異地就醫即時結算報銷，初步實現跨省就醫即時報銷的目標。目前，異地就醫越來越成為阻礙醫療保險發展的瓶頸，黨的十報告中指出，要建立公平、合理、可持續性的社會保障制度，適應流動性的特帶你，解決“異地就醫”難題，推動即時結算，正是貫徹落實十精神的重要舉措。
二、存在的問題
（一）費用審核難
各統籌地區的票據、文書、藥品目錄、醫療保險政策等諸多方面存在差異，因此異地就醫產生的費用審核難度加大。如在就醫地屬于報銷范圍的藥品目錄，在參保地卻不包括在藥品報銷目錄中，諸如此類現象。
（二）行為監管難
由于在不同統籌地區，對醫療機構、患者個人和保險機構的監管很難做到統一，在“異地就醫”中出現騙保、造假發票、假憑證的現象時有發生，發票、憑證等各地不統一，對它的鑒別就產生了難度，因此行為監管方面存在難題。
（三）政策統一難
由于省際之間、各統籌地區經濟發展水平的差異，各省、各地市統籌地區的醫療保險政策各不相同，這是適應不同經濟特點所制定的。這就出現了參保人在異地就醫時，就醫地的醫療機構按各自的醫保標準和項目提供服務，藥品目錄也不盡相同，往往在參保地屬于保險范疇的藥品在就醫地卻不屬于報銷范疇，不在報銷藥品名錄之中。因此，在實際的醫療行為報銷中，出現部分醫療費用超出患者參保地醫保償付標準，只能由個人承擔，無形中增加了個人的經濟負擔。
三、模式探索
（一）省際間合作模式
全國多個省份采用省際間合作結算模式，省際之間簽訂合作協議，確定互相認可的定點醫院?；颊咴诋惖鼐歪t時，由相互認可的定點醫療機構將參保人員信息發送到系統平臺，由參保地經辦機構進行審核，最終由就醫的定點醫療機構進行及時結算。目前，云南與廣東，海南與廣西、陜西、山西等多個省份簽訂了此種結算協議，采用此種結算模式。
（二）委托模式
異地代辦模式分為異地醫療機構代辦和異地醫保機構代辦兩種。第一種模式是指參保地經辦機構與就醫地醫療機構簽訂協議，由就醫地醫療機構根據協議，進行醫療費用審核、現行墊付，最后與參保地經辦機構進行定期核算。第二種模式是指參保機構與就醫地醫保機構簽訂合作協議，這種委托模式，患者異地就醫后，先行墊付費用，在就醫地的醫保機構就可直接辦理結算手續，不用再回到參保地醫保機構進行報銷，減少了報銷路程和手續，更加方便快捷了。
（三）省級聯網結算模式
實現異地就醫聯網結算后，參保人員就醫不再受到地域的限制，異地就醫能夠得到及時結算。省級聯網結算是指，參保人異地就醫后，個人不用現行墊付醫療費用，而是通過省際之間的異地就醫結算網絡平臺，由醫療保險經辦機構與醫院直接進行結算。
四、技術和制度保障
（一）信息化平臺建設
推動“異地就醫”及時結算，首先，技術上應當給予支持和保障。應盡快建立起全省統一聯網的管理信息系統平臺，患者就醫信息上傳平臺共享后，參保地進行審核，參保人員在省內任何一家指定醫院就診都可以直接進行結算。全省聯網的管理信息系統的基礎上，我們強調建立異地就醫結算版塊，并在全省范圍設立異地就醫協調辦公室，專門負責省內異地就醫信息復核和結算支付的工作。這一方法就解決了異地就醫費用墊付帶給患者的費用負擔問題。實現基金安全有效地運行管理，從而實現省內各市間參保人員就醫信息的記錄和交換。建立統一的信息網絡平臺，還要解決各地區目錄、編碼、數據接口不一致，平臺與業務網絡系統的連接、信息的錄入導入與導出等問題，實現全面對接，兼顧各統籌地區不同特點和結算辦法，各省市全面發放社會保障卡，集養老、醫療于一體，兼具銀行儲蓄卡的功能，亦可以查詢社保信息，實現社會保障一卡通，推進醫療保險費用的跨省即時結算。
（二）提高統籌層次
目前，中國大多數地區醫療保險仍然以市、縣級統籌為主，不同統籌地區的報銷政策和水平差異性，導致異地就醫結算困難。統籌層次低和屬地管理是導致醫療保險異地就醫的難題的根本因素。推進醫療保險省級統籌，變“異地就醫”為“本地就醫”，才能真正從制度上實現保障，才能實現即時結算。
提高統籌層次，實現醫療保險省級統籌，這是一個長期而復雜的過程，需要打破異地就醫諸多界限，它要求逐漸統一全省范圍內的藥品目錄、診療目錄、醫保政策、服務設施等。
參考文獻：
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在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。
1異地就醫
1.1異地就醫存在的問題
異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫?？ê歪t療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。
1.2規范省內異地就醫直接結算
根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。
1.3加強異地就醫人員的管理服務
加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。
1.4提高異地就醫信息化管理水平
不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。
1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策
規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。
2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理
2.1存在的問題
2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。
2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施
2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確?；踞t療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。
3三甲醫院的基本醫療保險管理
3.1存在的問題
隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參?；颊呓】敌枨蟮母咭?，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。
3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施
成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4結語
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。
主要參考文獻
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［2］仇雨臨,吳偉.城鄉醫療保險制度整合發展:現狀、問題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).
［3］宋占軍.城鄉居民大病保險運行評析［J］.保險研究,2014(10).
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0102-02
一、異地就醫的現狀
多元化社會的當今，人口流動的數量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學習，導致異地就醫的人數不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫，轉診的參保人員在異地就醫超過100萬人。據人社部社保中心2007年抽樣調查及分析數據顯示，中國各統籌地區異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%，在異地發生的住院費用占醫療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫登記人數占當地職工醫保參保人數總體比例為1.47%，產生的醫療費用占當地職工醫?？傎M用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫醫療費占各類異地登記人員醫療費總體比例為72.69%。據最新的人社部統計顯示：截至2013年11月底，全國持社?？ㄈ藬狄淹黄?億。30個省份發行了社?？?，其中22個省份實現了所轄地市全部發卡。
其次，由于各地醫療資源的不均衡，大城市醫院數量多、資源豐富，而小城市醫療資源缺乏，醫療設備落后；及老百姓的傳統就醫觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫院就醫治療。目前，各地醫療資源的分布情況華東地區優于西南、西北地區，據不完全統計截至2012年底，全國三級甲等醫院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉診就醫，加劇了異地就醫報銷的困境。
二、異地就醫報銷存在的幾個問題
異地就醫由于其特殊性已成為全國各地醫療保險經辦機構管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫常見的幾個突出問題，主要體現在以下幾個方面：
（一）異地就醫報銷缺乏相應的基準
由于各地區經濟發展水平的差異，醫療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫療費用可以報銷，門診醫療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細分類及說明。這樣的做法導致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發生的高額醫療費用無法得到醫療保障。
（二）異地就醫的真實性無法準確核實
一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經辦人員權利較大，報銷審核時存在一定風險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關信息。目前仍然通過傳統的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數少的情況，如果異地報銷人數眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫報銷手續煩瑣 轉外醫療限制條件多
目前各地報銷流程互不統一，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門，有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發現肺部腫瘤，需轉往B省腫瘤?？漆t院；治療中張老伯突發心臟病轉至B省綜合性醫院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉診定點醫院即B省腫瘤專科醫院的醫療費用可以報銷，B省綜合性醫院發生的費用不可報銷?？蓤箐N比例低于本地就醫，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。
（四）異地醫保印章的使用缺乏規范管理
首先要明確異地醫保印章的作用，是為了證明病人的就醫過程屬實還是為了證明病人的醫療費用可以報銷？如果證明就醫過程屬實，這就屬于醫政范疇；如果證明醫療費用能否報銷，就屬于參保當地醫療保障機構工作范圍。那么，異地醫保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫療機構對異地醫保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結、病史資料、檢查報告單，要求醫療機構在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫報銷的幾個構想
（一）就醫地（跨?。┙涋k異地報銷
由于目前中國的醫療保險經辦機構普遍存在工作人員少，業務量大，異地就醫范圍廣、分散、復雜，給異地就醫報銷的管理增加了難度。假設自上而下單獨設立國家異地醫療保障辦事處、省級異地醫療保障辦事處，建立統一的管理辦法，統一經辦異地就醫費用；經辦人員熟悉各地醫療保險細則，病人在就醫地，跨省份即可辦理報銷手續；費用由就醫地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫療保障辦事處統一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。
（二）提高異地報銷統籌專項基金
在2013年3月14日舉行的“醫藥衛生體制改革”會上，人力資源和社會保障部副部長、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫報銷問題來自于醫保的統籌層次低，目前中國的醫保統籌層次普遍到了市一級，省級統籌還只在幾個省做試點，只有統籌層次高了，異地就醫報銷的次數才能降下來。各地區根據自身的經濟發展水平，適當提高異地報銷專項基金的數額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關由各級財政安排。（2）財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支。（3）企業在職工福利費中開支。（4）進入再就業服務中心的企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按統籌地區上年度職工社會平均工資的60%為基數繳納。（5）掛編、請長假、未進再就業服務中心、停薪留職等人員的醫療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠遠不能滿足日益增長的醫療費用，如何另辟蹊徑增加統籌資金是當務之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數等擴充統籌資金庫。只有統籌層次高了，才是解決異地就醫報銷的有效途徑。
（三）引入商業補充保險
政府可以嘗試通過購買服務委托保險公司，作為補充性的醫療保障，但是否參與的權力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規范管理，與商業保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質量要求不同，設計具有針對性的醫療保險產品[1]。盡管引入商業醫療保險，老百姓存在一定的質疑，畢竟商業醫療保險的社會定位主要以營利性為本質，不免會走樣，但風險幾率與成功幾率是等價的。
（四）建立統一的管理制度
目前各地區使用的異地就醫轉診表格大不相同，因各地制度不同，職能權限不同，審核要求不同，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門。有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單。統一異地就醫保險的填報表格，不僅便于醫療保障機構統一管理，方便更準確核實，政府建立統一的異地就醫報銷管理制度，統一表格內容及表格形式，明確各部門的權限，統一公章樣式，規范使用范圍；有利于經辦部門準確核對參保人的就醫信息，也便于統一管理存檔，方便日后統計研究及其他需要。
（五）強化信息聯網管理
盡快建立區域性的計算機網絡，使異地人員的管理信息化和網絡化[2]。通過網絡實時查詢到參保人員的異地就醫信息，及異地人員在所屬地的醫療保險待遇，按照其待遇進行聯網結算。這不僅有利于經辦部門及時核對參保人員的醫療費用的真實性，也方便政府部門統一管理參保人員信息及存檔。
（六）統一基本醫療報銷范圍及目錄
根據勞動和社會保障部等五部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發[1999]22號）的規定，城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規定基本醫療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫療服務項目均可納入基本醫療支付范圍。醫保部門應酌情根據參保人員的病情，做相應的醫療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統一異地就醫報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯網結算。但考慮到各地區的經濟發展水平，在醫保支付比例上可參照當地的實際收入區分A類、B類、C類地區，進一步制定相應的階梯比例。
中圖分類號：F830 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01
一、我國異地就醫結算的現狀
醫療保險異地就醫是基本醫療保險參保人因為異地工作、異地安置、轉外就醫等原因在參保統籌地區以外的醫療機構購藥和就醫的情況。從異地就醫的資金流向看，異地就醫資金流向主要分為三個層面：一是小城市向大城市流動；二是欠發達地區向發達地區流動；三是醫療條件差的地區向醫療條件好的地區。由此可見，北京、上海、廣東等大城市和江蘇、山東等經濟相對發達地區是異地安置人員、異地就醫結算量大省。目前在醫療資源較為集中的北上廣地區，知名醫院的異地就醫人員占其全部就醫人員的比例通常在50%以上。同時，此類醫院的資金流量巨大，年醫療結算量達到數十億元。以北京協和醫院、301醫院為例，其異地就醫人員約占其就診量的60%以上，而兩家醫院的年醫療資金的結算規模均在50至60億元，按照比例推算，異地就醫結算資金規模均超過30億元以上?，F階段，我國異地就醫結算方式主要有三大類：（1）省內異地就醫聯網結算模式，目前多數省已基本實現省內的異地就醫聯網結算。（2）跨省協議委托異地結算模式，兩個醫保統籌地區之間通過簽訂協議的方式委托異地醫保機構進行審核和結算。（3）銀聯結算模式，銀聯模式醫療保險資金清算實現需要建立全國范圍的異地就醫實時結算集中結算平臺，實現就醫地醫療機構與參保地醫保機構進行醫保報銷信息提請、審核以及賬戶之間的資金清算。
二、跨省異地就醫結算的給商業銀行帶來無限商機
1.有利于夯實社保賬戶基礎，提升客戶依存度
醫療保險實現跨省異地結算后，醫?；饘崿F在不同省級醫保經辦機構之間的清算與流動，大量異地就醫基金集中至各省級財政專戶。醫保資金主管部門、財政部門將更加依賴于承擔基金清算和財政專戶開戶的銀行，省級醫?；鹭斦翥y行經濟效益逐步提高。商業銀行通過跨省異地就醫結算業務，批量開立省、市、縣級的異地就醫結算財政專戶、異地就醫結算個人賬戶等，進一步夯實商業銀行對公、對私賬戶基礎，提升社?？蛻舻囊来娑?。
2.有利于增加醫保個人儲蓄存款沉淀，降低運營成本
商業銀行通過異地就醫賬戶管理、征收、監管、發放等全流程、全過程服務滲透，穩定吸存由社保經辦機構和個人形成的穩定的對公、儲蓄存款，實現異地就醫結算財政專戶中的對公存款與醫保個人結算賬戶中儲蓄存款的體內循環，增加醫療保險存款在我行的沉淀時間，提高醫?？蛻舻木C合貢獻度。
3.有利于增加長期、穩定的中間業務收入來源
實現異地就醫聯網結算后，在縮短醫保資金結算時間的同時，極大增加各個醫保部門之間的結算業務量。在全國范圍內，一個省級醫保部門至少要與三十多個異地醫保管理部門進行資金的結算，資金結算量巨大。商業銀行運用遍布全國的資金結算網絡、營業網點及資金結算渠道，搭建起不同行政區域之間社保部門、銀行、參保個人、定點醫院（藥店）四位一體的資金結算網絡，實現參保人異地就醫之后醫保資金跨行、跨省的審核、結算、劃轉、報銷和信息查詢等業務，極大的豐富了社保業務中間業務收入來源和渠道。
4.有利于拓寬銀行業務范圍，加快社保業務的創新步伐
社會保障卡作為金保工程建設中百姓實際運用的媒介，將在跨地區的人員流動、醫保關系轉移的管理服務方面得到廣泛的應用。商業銀行通過建立與醫保經辦機構的銀保直聯醫?；鹬Ц督Y算與監管系統，優化升級社會保障卡醫保實時結算功能等手段，進一步加快商業銀行醫療保險金融服務創新的步伐，并有效帶動網上銀行、電話銀行、POS機繳交費等關聯業務的快速發展。
5.有利于提升社會影響力，密切客戶合作關系
醫保異地就醫改革是關系國計民生的重大民生工程，尤其是關系到解決每一位參保人看病難、就醫難的問題，它的社會效應尤其突出。作為商業銀行，通過積極參與建設異地就醫結算網絡，樹立關系民生、服務民生的銀行形象，有效提升社會影響力，有利于我行拓展其他政府性的民生業務領域。
三、商業銀行有效應對該項改革的相關建議
1.提早研究，積極應對。緊跟市場環境和政策變化，積極開展醫保體制改革前瞻性政策研究和分析，密切跟蹤、提前研究，積極參與人社部門關于地就醫政策制度制定、信息系統建設等相關工作，在充分了解掌握醫療保險異地就醫流程和規則的前提下，設計操作性強、滿足客戶需求的金融服務綜合方案，贏得市場競爭的主動權。
2.積極開展產品、業務流程的創新與優化。針對我國社會保障改革對銀行多元化服務的需求，充分考慮今后我國醫保體制改革的趨勢和特點，積極開展基本醫療保險相關產品、信息系統和業務流程的創新與優化，進一步提升商業銀行在社會保障卡、社保綜合服務系統、網上銀行、電話銀行、POS機繳交等對社保業務的支撐能力。
Abstract: With the rapid development of China's economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions
中圖分類號：R197.1文獻標識碼：A 文章編號：2095-2104（2013）
隨著我國經濟的飛速發展，因人員就業、退休安置、旅游、訪友探親等原因，引發社會人口大量流動和遷移，異地就醫便成了流動人員的迫切需求，并且呈不斷增長趨勢。在當前醫療保險多數實行縣市屬地管理，國家沒有統一的異地就醫管理政策情況下，異地就醫管理便成為醫保經辦機構亟待需要解決的一個難題。結合蓬萊醫療保險制度運行現狀，就異地就醫管理方面淺談一些看法。
一、異地就醫管理現狀
異地就醫是指參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地就醫管理是指醫保經辦機構根據相關政策組織實施辦理異地就醫業務的全過程，具體管理范圍包括異地就醫人員的登記管理、就醫行為的監管、發生的醫療費用審核、待遇支付以及調查等具體業務。
（一）異地就醫人員分類
根據流動人員的性質，我們把異地就醫種類主要劃分以下四種：
1、異地居住地就醫。異地居住是指參保人員因返回原籍、投靠親屬等，需到煙臺市行政區域外連續居住一年以上的；
2、異地工作就醫。是指參保人員受單位指派，需到煙臺市行政區域外連續工作一年以上的；
3、異地轉診轉院就醫。是指參保人員因患危重疑難疾病，受醫療技術和設備條件限制，需轉診到煙臺市行政區域外治療的；
4、異地急診就醫。是指參保人員因出差、旅游、探親等，在煙臺市行政區域外突發疾病需急診就醫的。
（二）異地就醫的管理
經過批準的異地就醫，在住院治療的3天內必須將所住醫院名稱、科室等基本信息，電話通知參保地醫療保險經辦機構，參保地醫療保險經辦機構根據提供的信息進行登記；異地就醫再次需要轉診轉院的，必須提供現住醫院的轉診轉院證明，并報參保地醫療保險經辦機構審批，否則轉診轉院發生的醫療費用不予報銷。
（三）異地就醫費用結算報銷
1、異地居住個人賬戶結算
因統籌層次限制，參保人員的個人帳戶IC卡不能在異地使用，我們將異地安置人員醫療保險個人賬戶金采取現金支付形式，由參保地醫療保險經辦機構按月通過銀行發到本人銀行存折上，供異地安置人員日常門診醫療。
2、異地就醫住院費用結算
異地就醫醫療費用實行的是事后報銷制，即由患者預先墊付費用，出院后再到參保地醫療保險經辦機構結算報銷。申報異地醫療費用報銷，首先應具備異地醫療資格（異地轉診、異地急診、異地居住、異地工作之一），攜帶本人社?？ā⒆≡翰v復印件、住院醫療費用有效票據、費用明細清單、檢查檢驗報告單、（手術者須提供手術紀錄、手術明細、麻醉明細）出院記錄；屬急診觀察住院的需提供急診病歷、出院記錄及處方等；屬轉診的需提供轉診審批表，到醫療保險經辦機構進行申報。并由醫保經辦機構的稽查人員對其所申報的醫療費報銷材料的真實性、完整性進行審核；對所提供的報銷材料不完備者給予一次性告知。對當地參?；颊咿D往外地就醫或在外地急診的，出院后報銷時，我們要求面見患者本人，由稽查人員了解其就醫過程，必要時查驗其傷病情，經審查確認后簽字并轉交結算大廳審核結算報銷。
二、異地就醫管理存在的問題及原因
（一）異地就醫行為難以有效控制
由于社會人口跨統籌地區大量流動和遷移，疾病的偶發性，在異地生病就醫是不可避免的。因各統籌地區經濟發展水平不同，醫療資源配置不平衡，其醫療機構的技術水平也存在較大差異，有些疾病當地醫療條件難以診治，醫療水平不能滿足患者醫療需求，再加上患者普遍存在希望到醫療條件好、級別高的醫療機構就醫治療的心理，異地就醫也就成為患者的必然選擇。作為掌控異地轉診轉院審批權的醫療保險經辦機構，如果嚴格控制轉診轉院，一旦發生耽誤患者治療時機出現問題，也難以承擔責任，所以在患者轉診轉院方面難以作更好地控制。
（二）異地就醫費用審核成本高難度大
因各統籌地區醫保政策和待遇存在較大的差異，目前，多數統籌地區異地醫療費用實行的是事后報銷制，即由患者預先墊付費用，出院后到統籌地區醫保處結算報銷。由于對異地就醫治療的信息不了解，這就需要對異地就醫的各類醫療費用收據及資料進行人工審核，審核工作量巨大，并且，全國各統籌地區對藥品目錄、診療項目和服務設施等目錄范圍都有所差異，加大了審核難度。受人力、物力等條件限制，對異地就醫治療的合理性、真實性等方面的調查落實也存在較大難度。
（三）異地就醫容易引起騙詐保行為
異地就醫處于統籌地區管理的范圍之外，經辦機構根本無法對異地的定點醫療機構（供方）進行任何形式的管理，即使經辦機構派人前往異地醫院進行實地稽核，如果得不到當地醫保部門的有效配合，其調查也常常是困難重重。因此，異地就醫詳細信息難以掌握，無形中增加了異地就醫騙保、詐保行為的概率，冒名頂替、虛開大額醫療費、偽造醫療費票據及病歷資料等違規違法事件難以避免，從而發生“一人醫保，全家看病”的現象，還有可能會發生嚴重的醫患聯合騙保行為。
（四）參保人員異地就醫負擔相對較重
異地就醫首先需個人先墊付醫療費用，與在本地就醫即時聯網結算只支付個人負擔費用相比，明顯負擔較重。為了有效控制參保人員異地就醫行為，各統籌地區都普遍降低了異地就醫醫療待遇。另外，因異地醫保政策的差異，部分醫療項目可能不在統籌地區醫保報銷范圍，不報銷的項目費用又增加了患者負擔。待遇的雙重標準，加重了異地就醫人員的負擔。
三、解決問題的建議措施
（一）建議措施
1、制定異地就醫管理的指導意見
由人社部等主管部門根據我國基本醫療保險的發展方向和異地就醫管理的現狀，組織對今后我國異地就醫管理的前景進行規劃，完善異地就醫管理辦法，提出建立異地就醫托管的近遠期目標，并出臺指導意見。
2、逐步建立異地就醫托管的協作機制
根據完善異地就醫管理的指導意見，由人社部牽頭，選擇部分經濟基礎較好、異地定居人員相當、相對比較集中、有協作意愿的統籌地區作為試點地區。在人社部的主導下，試點地區之間就異地就醫托管內容、相互職責、合作方式以及托管費用補償辦法達成協議，并在試點地區開始試行。人力資源和社會保障部在總結試點地區經驗的基礎上，進一步完善托管辦法，逐步向全國各統籌地區推廣，初步形成各統籌地區之間以自愿合作為原則的異地就醫托管網絡。
3、明確異地就醫托管的主要內容
（1）異地就醫人員登記管理
在跨省就醫即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫保機構、流入地醫保機構、就診醫院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續，不能完全享受與當地患者同等的就診程序，使得異地結算比統籌區內的結算效率更低。其次，醫院要有足夠能力對所有投保患者進行直接補償，但又不能與醫院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么，就診醫院就要即時向本地醫保機構申請補償，雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系，若雙方機構的結算程序過于復雜，將影響醫保經辦機構對患者本人的補償周期，所以，在這種結算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫時花費的醫療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續過于復雜，程序不夠清晰，嚴重影響了異地結算的補償效率，所以會導致異地就醫人員看病難、報銷難、負擔重。
1.2信息系統
各地政府都有各自的醫療保險信息數據庫，但在實際操作運用中卻沒充分發揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統相對獨立：各統籌地區醫療保險政策實行屬地化管理，異地就醫的參保人員的醫療信息儲只存在流出地參保機構，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結算的補償周期，從而降低了異地結算的效率。二是醫保信息系統對接性差、對接難度大：異地就醫地的相關數據不能與參保地實現互通，如此也給醫療費用的結算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結算周期延長，使得結算效率降低。
1.3保險經辦人員的專業能力
在異地就醫人員的實際報銷過程中，保險經辦人員的專業能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現在大部分醫院包括基層醫院都有醫保辦等類似的機構，即使是當地患者，在接受醫院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫療費用，這就需要憑借各類門診單據到醫院駐點的醫保經辦機構報銷，其中涉及到多種手續及審核程序。如果保險經辦人員的專業能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結算手續不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經辦人員的專業水平對結算效率的影響更大。因此，保險經辦人員的專業能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。
1.4監管機制
異地就醫與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構,實行醫療服務異地委托管理；本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診,所發生的醫療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制，導致異地就醫的監管難度很大。在異地結算方面，就診醫院與兩地的報銷經辦機構的監管力度不夠，就會導致各部門的行政效率降低，影響異地結算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫療保險的初衷。
2對提高異地結算效率的建議
在國外，歐盟層面設立專門的管理和協調機構協調和監督跨國就醫，機構包括負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫療保險異地結算效率的影響因素后，通過對國外一些地區的異地結算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結算效率的建議。
2.1進一步提高醫療保險統籌層次
提高醫療保險的統籌層次的重要性體現在能減少異地就醫人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫的人口數量是一個相對的數值，只要統籌范圍足夠廣，一定區域內的就醫行為就不存在異地就醫的現象了，結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統籌，現在普遍提升到市級統籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區經濟不平衡而發生的欠發達省份勞動力流向發達地區的現象，該部分人員具有較高的異地就醫需求。要提高異地結算的效率，就需要進一步提高醫療保險的統籌層次。
2.2建立健全醫療保險信息系統
實現省內統籌和異地協同管理，都需要進行大量的數據處理與信息交流，因此，建立醫療保險信息系統極為重要。針對各地醫保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫療保險結算中心，二是推進統一、多功能的社會保障卡。另外，現代網絡技術飛速發展，醫療保險領域應當充分利用移動服務終端，開發手機App等移動軟件，推行統一、規范、嚴格的認證體系，使醫療機構與參?；颊唠p向選擇，省去在各醫療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監督作用，醫?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業人員的專業水平
參與完成異地結算內容的操作人員的專業水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫保政策都需要熟練的執行人員進行操作，一名優秀的保險經辦機構從業人員都應具備堅實的保險專業基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業道德修養。若要提高結算效率，則需避免因從業人員操作失誤、報銷業務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現象。強化從業人員的專業知識、提高從業人員的職業素養，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率，也可以更方便地服務于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
