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doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。
1 企業補充醫療保險管理存在問題
1.1 企業管理職能未得到發揮
目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業職工補充醫療保障能力不均衡
已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務水平提升
企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4 企業信息化管理水平落后
主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。
2 內涵及主要做法
企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1 構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構
2.1.1 確立“兩級”管理目標
企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級”管理職責
層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。
2.1.3 優化“兩級”業務流程
不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。
2.2 融合基本醫療政策，創新提升管理方式
企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。
2.2.1 建立公司級部分統籌管理模式
2.2.1.1 公司級統籌的必要性
建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。
2.2.1.2 科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化
為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。
制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。
2.2.2 創新補充醫療保險報銷服務方式
為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3 提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍
堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習，在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3 創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合
［關鍵詞］
補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控
社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。
1企業補充醫療保險管理存在問題
1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。
2內涵及主要做法
企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構
2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。
2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。
2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。
2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式
企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。
2.2.1建立公司級部分統籌管理模式
2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。
2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。
2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。
2大病醫療保險的屬性
針對大病醫療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫療保險是一種在基本醫療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫療保險是泛指對某一主體醫療保險的各種補充形式。［4］對城鄉居民而言，無論參與城鎮職工、城鎮居民和新農合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫療保險范疇。它既可以是非營利性的醫療保險組織形式，如社會性醫療保險、企業(行業)互助醫療保險;也可以是營利性的商業醫療保險。補充醫療保險不僅是滿足城鎮職工對不同層次醫療服務需求的重要籌資機制，而且也是提高醫療費用風險共擔與控制道德損害的平衡機制。主體醫療保險著重于關注衛生服務的公平性，而補充醫療保險強調衛生服務的效率。補充醫療保險應該體現自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛生服務可及性的目標。因此，城鎮職工的補充醫療保險和商業大病保險更符合補充醫療保險的性質。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫療保險是基本醫療保險的延伸。［5］在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險，從性質來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。從建立基礎看，從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險應屬于國家基本醫療保險的重要組成部分。
3不同模式大病保險的政策要點
不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現在:一是保障的主體范圍不同。城鄉居民大病保險覆蓋全體城鄉居民，而新農合大病保障僅限于參合的農村居民，商業大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫學的專業角度出發，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現費用控制，而城鄉居民大病保險和商業保險均以發生大額醫療費用為基礎;三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯系主要表現在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區，優先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉居民大病保險標準的部分，再按照政策規定給予不低于50%的補償，有效實現對大病風險的分擔。
4大病醫療保險的管理經辦
我國現有的大病醫療保險，尤其是具有社會醫療保險屬性的大病保險主要有兩種經辦模式:一是由基本醫療保險經辦機構直接經辦大病醫療保險;另一種是由商業保險公司承辦大病醫療保險。政府基本醫療保險經辦機構可確保基金安全，也有利于基本醫療保險政策的有效延續。而商業保險機構擁有專業化的組織機構，在精算定價、服務網絡方面具有專業優勢，可建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持。而從國際經驗看，不同類型經辦機構均可以承辦補充醫療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫療保險機構，提供全民醫療保障制度未覆蓋的醫療服務項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業保險公司舉辦，如英國、德國均有商業醫療機構經辦補充醫療保險［8］。值得注意的是，大病醫療保險的經辦選擇與對大病醫療保險性質和未來發展走向的認定有緊密聯系。如果認為大病醫療保險是基本醫療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫療保險并無實質性區別，從確?；踞t療保險基金安全的角度出發，更傾向于選擇政府的基本醫療保險經辦機構。但也有觀點認為，目前的大病醫療保險并沒有體現補充醫療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫療保險基金不能與基本醫療保險基金獨立核算，補充醫療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫療保險基金的收支平衡，因此建議由商業機構獨立經營管理。無論是由哪個機構進行經辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經辦機構對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫療保險經辦機構直接管理大病醫療保險基金。
根據實際情況,我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次:
1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎,也是國家醫療政策的重要組成部分,屬于法定性質的政府行為,以強制性實施為主,財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t療保險堅持“低水平,廣覆蓋”的原則,強調“公平優先、兼顧效率”,只承擔基本醫療的保障職責,即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫療保險的基礎上,在經濟效益許可的條件下,由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金,為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段,應抓緊建立的補充醫療保險形式有:一是“超大病”補充醫療保險?；踞t療保險保的是基本醫療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發生的概率較低,但費用很大,致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題,既不能一推了之,更不應該把這個包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險,主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用,減輕重病職工負擔,保障其基本生活;二是“大病”補充醫療保險?；踞t療保險采用統帳結合方式實施,其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額,起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用,以統籌基金支付為主,但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小,但由于醫療費用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為了減輕重病職工負擔,保障其基本生活,企業(行業)在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項金,實行統籌使用,對困難者予以資助。
3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次,是被保險人在投保后,在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時,由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇,堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立,當前應重點突出主要的險種有:(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低,但疾病費用較大的疾病而設計的險種,主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療,以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華,相應的收費標準也高,基本醫療保險不可能承擔這部分費用,部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,考慮在社會主義初級階段,職工的收入水平并不高,財政收入極為有限,企業效益大多數處于較低水平的現狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合,基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶,具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策,鼓勵用人單位和個人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個人參保,可由用人單位與個人各付一部分保險金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國家公務管理的正常運行,由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外,國家不為其他任何社會成員支付保險費,但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條:個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅;用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用,可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞,難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明,建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際最近流行用經濟學的評價方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如,甲藥單價很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復、上班;乙藥單價很便宜,卻在較長時間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價成本,乙藥看起來屬于“基本醫療”,但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后,甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以,基本醫療保險的界定是醫療技術問題,但更是經濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系,實行獨立分別運作,分別核算,風險各自負責。個人帳戶管小病,主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務,個人帳戶用完后,全部自負。統籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務,個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶,加強了個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金,減少了統籌基金透支的可能性,統籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;再次,大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性“,醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用,已不再屬于基本醫療保險的范疇,應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決?；踞t療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額,即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式,在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后,按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費,在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展,對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案,其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用,在眾多的治療方案中,選擇適當的治療方案,并作為醫保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式,可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”,避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業（行業）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險?；踞t療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險?；踞t療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業（行業）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性“，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決?；踞t療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹鳎斜r格較高。
3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。
4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。
2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。
北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。
北京市補充醫療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。
（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。
2、醫院因素
（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。
（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。
（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理
與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰略”的失誤
承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自?！?，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。
4、對補充醫療保險的規律認識不足
由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。
（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。
外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。
（一）樹立科學發展觀
發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落?？紤]到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。
（二）加強對基礎數據的分析
補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。
（三）加強風險管控
補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。
l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。
3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風險
在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.
（七）加大服務投入，提供優質服務
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。
（八）實行第三方管理模式
（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位及其職工；
（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；
（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員。
本市行政區域內的下列人員可自愿參加大病醫療互助補充保險：
（一）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員；
（二）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員；
（三）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前按規定參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）且連續不間斷繳費的人員。
第二條（目的依據）
為減輕參保人員的醫療負擔，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔*〕44號）和醫療保險政策的有關規定，結合*市實際，制定本辦法。
第三條（基本原則）
大病醫療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。
第四條（部門職責）
市勞動保障部門負責全市大病醫療互助補充保險管理工作；區（市）縣勞動保障部門負責本轄區內的大病醫療互助補充保險管理工作。
市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理大病醫療互助補充保險業務。
第五條（統籌模式）
大病醫療互助補充保險資金實行市級統籌，統一參保范圍、統一待遇水平、統一管理辦法。
第六條（繳費標準）
參加大病醫療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：
（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員按照基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（四）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（五）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（六）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續后，不繳納基本醫療保險費且繼續享受統帳結合基本醫療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫療互助補充保險費。
符合《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規定資助條件參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯資助參保。
第七條（支付范圍）
大病醫療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發生的醫療費用、家庭病床費用中的下列費用：
（一）符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付費用；
（二）基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫療保險報銷范圍的費用。
肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫療費用納入大病醫療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。
第八條（支付標準）
參加大病醫療互助補充保險人員發生的符合本辦法第七條第一款規定的醫療費用，按下列標準支付：
城鎮職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；
城鄉居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉居民第三檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；
未參加*市基本醫療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮職工基本醫療保險計算的統籌基金支付額〕×75%。
使用植入人體材料和人體器官等特殊醫用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。
第九條（最高支付限額）
一個自然年度內大病醫療互助補充保險資金為個人支付的醫療費累計不超過40萬元。
第十條（待遇起始時間）
按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫療互助補充保險待遇與基本醫療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續繳費滿6個月不滿12個月突發重大疾病，經本人申報、醫療保險經辦機構核實，其大病醫療互助補充保險待遇按本辦法規定支付。
按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發生的住院醫療費用予以享受大病醫療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。
按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）到期后的3個月以內參保，初次享受大病醫療互助補充保險待遇無等待期限。
第十一條（結算管理）
參保人員的大病醫療互助補充保險費用與基本醫療保險費用由定點醫療機構同時結算，定點醫療機構墊付的大病醫療互助補充保險費用與醫療保險經辦機構辦理結算；未能在定點醫療機構結算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫療保險經辦機構辦理結算。
醫療保險經辦機構可以委托具有資質的商業保險公司辦理結算業務。受委托辦理結算業務的商業保險公司應與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，有關費用結算辦法及違約責任等。
第十二條（資金管理）
大病醫療互助補充保險資金由醫療保險經辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫療互助補充保險資金實行監督管理。
第十三條（政策調整）
本辦法實施過程中大病醫療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平，資金收支結余情況，醫療費用增長幅度以及基本醫療保險結算支付辦法發生變化等因素適時調整。
第十四條（新老政策銜接）
本辦法實施之日起原《*市住院補充醫療保險辦法一》（成辦發〔20*〕121號）、《*市住院補充醫療保險辦法二》（成辦發〔20*〕122號）、《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫療保險的人員，在保險有效期內可繼續按原辦法規定的標準享受，報銷次序為：基本醫療保險、大病醫療互助補充保險、原補充醫療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫療保險結余資金全部并入大病醫療互助補充保險資金。
第十五條（實施細則）
市勞動保障局應根據本辦法的規定制定實施細則，報市政府備案。
第十六條（術語解釋）
本辦法中下列用語的含義：
（一）本辦法所稱“統賬結合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫療保險費并建立個人賬戶。
（二）本辦法所稱“住院統籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，按照4%的費率繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。
（三）本辦法所稱“符合基本醫療保險報銷范圍”，是指參保人員發生的醫療費用中符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準。
（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫療保險報銷范圍，在基本醫療統籌基金按規定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險?；仡櫛本┦醒a充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹鳎斜r格較高。
3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。
4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。
2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。
北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。
北京市補充醫療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。
（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。
2、醫院因素
（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。
（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。
（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料。可以說，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理
與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰略”的失誤
承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自?！?，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。
4、對補充醫療保險的規律認識不足
由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。
（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。
外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。
（一）樹立科學發展觀
發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落?？紤]到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。
（二）加強對基礎數據的分析
補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。
（三）加強風險管控
補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。
l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。
3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風險
在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.
（七）加大服務投入，提供優質服務
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。
（八）實行第三方管理模式
我國的醫療衛生體制改革已經取得了重要的進展,在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體,以多種形式補充醫療保險為補充,以城鄉醫療救助制度為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫療保障體系仍處于轉型期,部分高校的事業編制人員參加了所在省市的基本醫療保險,部分高校依然實行公費醫療,地區差異較大。本文提出的發展高校保障型補充醫療保險體系主要是針對已經參加所在地城鎮職工基本醫療保險的高校。
我國建立的城鎮職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫療保險只能提供低水平、責任有限、普遍享受的醫療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發展補充醫療保險,有利于基本醫療保險的順利實施,有利于提高城鎮職工的醫療保障水平,從而促進社會的穩定與發展,對于高校吸引和穩定人才、保障教職工的健康,減輕其經濟負擔,構建和諧校園也有重要的作用。
一、補充醫療保險的幾種形式
補充醫療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫療保險的基礎上,限定適當的覆蓋范圍,以補充基本醫療保險的不足,填補基本醫療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫療保險時自付醫療費用的負擔[2]。與基本醫療保險不同,補充醫療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫療保險模式:公務員醫療補助、商業保險公司的補充醫療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經辦的職工互助保險等,這幾種補充醫療保險模式各有其優勢和局限性。
1.公務員醫療補助。參照統籌地區公務員醫療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構繳納一定比例的公務員醫療補助費用,由社會保險經辦機構對其進行操作管理,對基本醫療保險中個人自付部分按比例補助。
優勢:公務員醫療補助在國家公務員系統已運行多年,醫療補助待遇隨基本醫療保險的政策進行調整,政策成熟,穩定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務員醫療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫療補助經費,相當于基本醫療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫療保險基數逐年上調,對參保單位(非公務員管理或非參照公務員管理的事業單位)經濟壓力較大,在異地就醫補助方面有欠缺。統籌地區執行同一補助政策,不能根據各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業補充保險。通過談判向商業保險公司支付定額的保險費,由商業保險公司來操作管理的補充保險。
優勢:商業補充醫療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫療保障需求。
局限性:我國商業醫療保險起步較晚,保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏,風險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團體經辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發生基本醫療保險之外的醫療費用,由互助醫療組織按基金操作規定予以補助。
優勢:一定程度上提高職工醫療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經辦機構的覆蓋范圍內就不會受到影響,因為經辦機構是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫療補助種類較單一,補助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫療費用。高校直接承擔起保險公司或醫療保險機構的職能,參照商業保險或公務員醫療補助等政策制定自已的報銷規則,為職工個人支付的醫療費用進行補償。
優勢:可以根據單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業知識和人員,無法實現對醫療費用的專業化監督管理和有效制約,無法有效監督醫療服務機構,實際產生的醫療費用將有膨脹趨勢。
二、補充醫療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫療需求逐漸增加,而醫療服務價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫療保險的學校,退休教職工對醫保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內容。
2.填補基本醫療保險未覆蓋的保障內容。高校屬于財政全額撥款的事業單位,根據人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統籌地區的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病有關費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫療保險之內,需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學校直接支付,或為規避可能的風險采用補棄醫療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區醫療待遇的差距過大。醫療保障雖然不屬于能夠調動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業單位由于推進醫療保險體制改革的力度不統一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫療的體制,實報實銷,醫療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經實行了基本醫療保險,個人需要承擔一定比例的醫療費用。不同地區的不同政策造成高校教職工享受的醫療待遇差距較大,不同地區的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫療保障對于人才隊伍建設有著重要的作用,成為人才引進及穩定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫療保險的基礎上,參加補充醫療保險,提高教職工的醫療待遇。
三、中國礦業大學及周邊高校參加補充醫療保險的實踐
中國礦業大學地處江蘇省徐州市,由于學校醫療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當地一家商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫療費用不斷上漲,退休教職工人數及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學校經費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫療保險后辦理補充醫療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經過談判與商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議,經過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉由學校醫保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續參加商業補充保險。另一所學校參加了徐州市公務員醫療補助,由于沒有與商業補充保險的可比性,保險條款由徐州醫保中心制訂,全市統一,教職工意見較小。
四、高校補充醫療保險的發展策略
1.構建符合高校教職工特點的補充醫療保險方案。高校應該認識到補充醫療保險作為一種福利對于吸引和穩定人才、保障人才健康的功能,發揮商業保險的優勢,在保險方案設計中與保險公司談判,確定相應的費率及服務范圍和質量,規劃符合高校教職工特點的補充醫療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫療保障的需求也大不相同,因此能否根據兩類人群的不同需求提供多樣化的產品和個,是高校參加補充醫療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業保險公司來說,提供多樣化的產品和服務也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作?；踞t療保險加補充醫療保險是高校等事業單位醫療體制改革的必然趨勢,和公費醫療體制相比,個人需負擔一定的醫療費用,高校應對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業補充醫療保險,建立合理參保流程,比如招標采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體人來尋求更加專業化的保險機構,還可以適當聯合同類型高校增加對商業保險公司的談判力量。
3.發揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現提供過度醫療保障的現象。政府應制定法律法規對事業單位購買商業醫療保險的行為進行管理,并加強監督審計,嚴禁已享受公務員醫療補助或公費醫療的事業單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業保險[4],保證高校補充醫療保險健康運行。
總之,高校的醫療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫療保險和補充醫療保險有效銜接,對于高校建立更加科學和完善的多層次醫療保障體系,對于推進高校的醫療衛生體制改革,推動高等教育的發展大有裨益。
參考文獻:
[1] 毛圣昌.發展補充醫療保險的形式探討[J].中國衛生事業管理, 2002,(4):218-220.
在做好參保人員基本醫療保障的同時，考慮到封頂線以上的醫療費用發生的概率低、人數少、風險可控，可通過商業保險公司參與的方式，解決基本醫療保險社會醫療統籌基金（以下簡稱“統籌基金”）封頂線以上醫療費用報銷的問題。基于這種考慮，廈門城鄉居民補充醫療保險的具體模式是：將社會保險部門作為一個投保人，以參加基本醫療保險的城鄉居民作為被保險人，統一向商業保險公司投保補充醫療保險，當參保居民發生超過基本醫療保險統籌基金封頂線以上的醫療費用時，由補充醫療保險賠付。在一個社保年度內（即每年7月1日至次年的6月30日），每份城鄉居民補充醫療保險全年保費僅10元，參保居民無需額外再支付一筆保險費，均由統籌基金支付。同時，向全市所有的商業保險公司公開招投標的方式購買產品服務，類似政府采購的制度創新，實現了以較為低廉的價格獲得較為優質醫療服務保障的基本目標。
二、覆蓋范圍：城鄉所有居民
2007年1月，廈門市啟動城鎮居民和未成年人醫療保險制度。2008年7月，將由衛生部門主管的新型農村合作醫療移交給勞動保障部門主管和經辦，建立了農村居民基本醫療保險制度。2009年7月，又將大學生納入城鄉居民醫療保險統籌范圍之內。至此，廈門建立了覆蓋城鄉所有人員的城鄉居民基本醫療保險。2010年7月，廈門市委、市政府出臺《關于完善城鄉一體化基本醫療保險制度建設的意見》，進一步完善了社會醫療保障體系，并在全國率先建立了城鄉一體化的居民補充醫療保險，所有參保居民全部納入投保范圍，連同原先建立的職工補充醫療保險，實現了補充醫療保險在廈門的全覆蓋，享受補充醫療保險的人數達到兩百六十多萬人。
三、保障層次：走在全國前列
作為對基本醫療保險的重要補充，補充醫療保險全面提高了參保人員的醫療保障水平。2010年7月建立城鄉居民補充醫療保險之時，每年保費僅10元，均由社會統籌醫療基金支付，對基本醫療保險統籌基金封頂線10萬元以上的醫療費用，商業保險公司賠付70%，個人自付30%，商業保險公司賠付的最高限額為11萬元，這樣基本醫療保險加上補充醫療保險，城鄉居民綜合醫療保障水平可以達到21萬元。2012年7月，廈門又提高了城鄉居民補充醫療保險的報銷限額，由原來的11萬元提高到21萬元，調整后，在一個醫保年度內，城鄉居民醫療保險綜合保障水平達到31萬元，為本市城鎮居民上年度可支配收入的9.2倍、農村居民上年度可支配收入的26倍，均超過國家規定城鎮居民的6倍、農村居民的8倍。同時，提高城鄉居民補充醫療保險的報銷比例，由原來的70%提高為75%。據統計，廈門市城鄉居民補充醫療保險建立兩年來，共有137位參保居民享受了補充醫療保險待遇，其中集美大學一位參保學生，因患大病，2011年至今共花費醫療費用33.58萬元，通過城鄉居民基本醫療保險統籌基金報銷了10萬元，補充醫療保險報銷了11萬元，扣除非醫?；鹬Ц俄椖浚瑘箐N比例達70%左右，極大減輕了參?；颊呒彝サ拇蟛♂t療費負擔，有效化解了因病致貧、因病返貧的風險，充分發揮了補充醫療保險的保障作用。
四、結算方式：即時刷卡結算方便快捷
一般情況下，商業保險理賠的結算方式是投保人先墊付發生的費用，后到商業保險公司報銷。廈門的補充醫療保險，依托先進的基本醫療保險信息系統，為參保人員提供了方便快捷的結算方式，具體做法是：參保居民發生超過統籌基金、由商業保險公司支付的醫療費用，直接在定點醫療機構刷卡結算，醫療費用由醫療機構先墊付，承保的商業保險公司審核后再與醫療機構進行結算。通過這種即時結算的方式，既方便了參保人員及時、足額索賠，又解決了參保人員墊付醫療費和來回奔波報銷醫療費的問題。
二、城鄉醫療保險制度整合的主要約束
將城鄉三種醫療保險制度整合為統一的城鄉醫療保險制度，實現全民社會基本醫療保險均等化是一個巨大的系統工程。由于中國經濟社會發展不平衡，三種醫療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現進行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。
（1）經濟貧困地方政府的財政約束。城鎮居民基本醫療保險，根據不同人群，不同地區地方政府給予不同比例補助，新農合中地方政府也給予不同比例的補助。當前，各地區基本醫療衛生服務所需的經費主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導致各地區的經濟發展水平和財政收入狀況決定了當地的基本醫療衛生服務的實際供給水平，尤其給經濟貧困地區地方財政帶來嚴峻的挑戰。財政轉移支付制度的不完善使得城鄉之間、地區之間的經濟實力存在著顯著差距，經濟實力強的省份和地區能夠有更多的財力投入到醫保領域中，而經濟相對貧困的西部地區、民族貧困地區和農村地區，沒有足夠的財政資金投入醫療衛生建設。所以，城鄉醫療保險制度整合過程在一定程度上受經濟貧困地方政府的財政約束。
（2）經濟困難群體個人保險費問題。中國現有的三種城鄉醫療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫療保險費用。個別地方根據參保人所繳納的不同繳費檔次，實行不同的財政補貼標準，并且個人繳費檔次越高，政府財政補貼越多。這在一定程度上忽視了經濟困難群體的個人醫療保險繳費能力，甚至有些家庭經濟條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫療保險。經濟困難的群體由于營養狀況差，生活條件惡劣，衛生醫療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負擔不起醫療保險費用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費高額的醫療費用，從而導致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現象不斷發生。所以，在城鄉醫療保險整合中如何根據經濟困難群體的貧困程度制定個人保險費用的繳納比例，財政補貼的標準如何界定都是必須面對的現實問題。
（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉二元結構，一元是由市民構成的城市社會，另一元是由農民構成的農村社會[4]。這種二元社會結構是以二元戶籍制度為核心，包括就業制度、二元福利保障制度、二元醫療衛生制度和二元公共事業投入制度等在內的一系列社會制度體系。醫療保險制度的城鄉分割不利于公民基本健康權利的實現，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫保待遇。目前以戶口性質和就業來最終確定居民參加城鎮基本醫療保險還是新農合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉一體化進程的不斷加快及就業結構的優化升級，使得城鄉居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉二元戶籍制度對城鄉醫療保險制度整合的阻礙，真正實現全民社會醫療保險制度，也成為城鄉醫療保險制度整合的重要問題。
三、城鄉醫療保險制度整合路徑與策略
鄭功成認為應從整合城鄉制度入手建立公平普惠的全民醫療保險[5]；申曙光認為城鄉居民醫療保險制度和城職醫療保險制度整合應走一條漸進式的改革與發展之路，應根據城鄉居民醫療保險制度和城鎮職工醫療保險制度差異所導致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現制度的完全統一[6]；王紅漫認為在經濟發展水平不同地區，應將三種醫療保險制度轉化為統一制度下的三種醫療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認為將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險進行合并是實現城鄉醫療保障統籌的基礎[8]。《中國新型農村合作醫療發展報告》一書中對如何整合三大醫療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農合和城鎮居民醫療保險整合為城鄉居民醫療保險，再與職工醫療保險整合為全民醫療保險制度；二是先將城鎮地區的職工醫療保險和居民醫療保險以家庭為單位整合為城鎮基本醫療保險制度，隨著城鎮化的推進，城鎮醫療保險參加人口增加，新農合參加人口減少，待城鎮化完成之時再考慮建立統一的全民醫療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉之間的差距，“整合進度不能操之過急”，采用“分步走”的戰略整合醫療保險管理體制，是現實和有效的途徑。因此，城鄉醫療保險制度的整合將是一個循序漸進的過程。
1.建立貧困地區城鄉醫療保險財政資金轉移
支付和經濟困難群體醫療保險資助機制短時間要改變受地區經濟發展水平程度的影響而產生的各地區基本醫療服務供給不均衡現狀，不能單存依靠貧困地區自身經濟發展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區政府財政轉移支付力度，逐漸增強貧困地區政府財力與事權的匹配度。根據中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付資金的負擔比例。合理劃分貧困地區地方政府在基本醫療保障方面的財政職責。同時，對貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付必須依靠制度化的程序才能得以規范實現，透明、高效的財政轉移支付程序是防范財政轉移支付過程中權力濫用和資源浪費的重要保障。此外，對于經濟困難群眾來說，建立困難群體醫療保險資助機制，保障困難群眾能夠享受到基本醫療衛生服務。政府應安排專項救助資金，對城鄉困難群眾的醫療保險費用給予補助。各地區充分動員和發動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫療救助資金。財政部門應加強對醫療救助資金管理和使用情況的監督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。
2．成立城鄉醫療保險制度整合專門機構
城鎮職工醫療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫療保險制度存在很大差異，所以很少有地區將三種醫療保險制度完全并軌，必須正視城鄉之間客觀存在的差距，采取循序漸進的方式進行整合，整合醫療保險管理體制是現實和有效的途徑。城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險都是由勞動和社會保障部進行管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機構負責三種醫療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負責制定三種醫療保險制度的整體并軌規劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監督并軌工作的順利進行[9]。在并軌規劃中，主要任務是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內，完成城鎮居民醫療保險與新農合的合并工作，在第1～4年內，完成城鎮職工醫療保險與其他兩種醫療保險的的合并工作，逐漸實現縣級、市級、省級的醫療保險統籌，最終實現全國統籌，建立全民社會基本醫療保險制度。
3．整合城鄉醫療保險制度信息系統
現存三種醫療保險制度是按城鄉、就業與非就業劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經驗，建立完善統一的醫療保險信息系統，采用社會保障號，參保人可以根據自己的參保號及有身份信息在全國任何地區都可以使用，每個參保人都擁有一張參保卡，作用相當于身份證一樣，看病就醫時可以刷卡。所以城鄉醫療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現社會保障卡的通用，必須運用互聯網，借助現代信息化技術的優勢，將并軌后的各級醫療保險機構全部聯網，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫、報銷等個人全部醫療保險信息；另一方面，加快醫療保險信息化建設步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉居民醫療保險信息管理系統，加強網絡監管，逐步實現與電子病歷系統、居民健康檔案等對接，實行醫療救助和商業保險經辦一站式服務，逐步推進醫療保險異地結算制度，方便群眾就近就醫。
4．合理分配醫療衛生資源
中國現存看病難、大醫院掛號難、排隊難等現象不是因為缺乏醫療資源的匱乏引起的，而是醫療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉衛生事業發展不均衡，醫療衛生資源分配不公平，尤其是鄉鎮衛生院數量少、醫務人員業務水平低、醫療設備陳舊使得農民的基本醫療服務得不到滿足，而縣級以上的醫院醫療衛生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉醫療衛生資源，促進城鄉醫療衛生資源的合理流動。首先，政府應加強對醫療公共衛生資源的宏觀調控和監管職能，不斷加強基層醫療衛生機構建設，改變城鄉衛生資源配置不均衡狀態。其次，完善城鄉衛生人員資源配置機制，促進城鄉衛生人員數量的均衡，鼓勵一些業務水平拔尖的醫生和優秀大學生到基層醫院、小醫院工作[10]。此外，城市醫療機構應充分發揮其擁有的優質資源的作用，建立城鄉醫療機構醫療衛生資源整合、技術逐漸指導的城鄉醫療機構對口關系。最后，加大對農村地區醫療衛生資源的分配力度，加強對農村醫護人員的培訓，提高農村醫療衛生人員的待遇水平，提升基層醫院、小醫院的醫療水平。城鄉醫療衛生資源的合理分配，有利于促進城鄉醫療保險制度整理，建立全國統一醫療保險制度。
