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乙型肝炎(HB)是一種世界范圍內流行的傳染病。據估計，全球約20億人曾經感染HB病毒(HBV)，慢性感染者約有3.5～4億人，每年有100萬人死于HBV所致的肝硬化、肝衰竭及原發性肝癌〔1〕。我國為HB高發國家，人群HBV感染率約為9.09%〔2〕，HB已成為嚴重的社會問題。HBV感染和機體的免疫狀態密切相關，兒童期HBV感染，約90%發展成為慢性感染，而青少年及成年期感染，僅有10%發展成慢性感染。隨著年齡老化，手術及輸血的機會增多，以及老年人臟器特有的變化，導致老年人慢性HBV感染機會明顯增加。
1 HBV的特點
HBV屬于嗜肝DNA病毒，其完整的病毒顆粒成為Dane顆粒，直徑42 nm，由雙層外殼和一個核心組成。核心直徑為27 nm，內含環狀雙股DNA，DNA聚合酶、核心蛋白〔3〕。外部為包膜蛋白，厚約7 nm，即表面抗原。其基因組由S區、C區、X區和P區組成。S區編碼前S1蛋白、前S2蛋白及乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。前S蛋白有很強的免疫原性。在HBV的附著和侵入宿主肝細胞的機制中起著重要的作用。前S1和前S2蛋白可引出和調節宿主的體液和細胞免疫應答，對于清除體液內的病毒和阻止病毒感染健康的肝細胞提供重要的免疫防御機制。C區由前C基因和C基因組成，前C基因編碼的蛋白質經加工后分泌到細胞外形成乙肝病毒e抗原(HBeAg)，C基因編碼的蛋白質為HBcAg。目前認為HBcAg是宿主Tc(細胞毒T細胞)作用的主要靶抗原。P區是最長的開放性讀碼框，編碼多種功能性蛋白，包括逆轉錄酶/DNA聚合酶、RNA酶等，參與HBV的復制。X基因編碼X蛋白，可激活多種調控基因，與原發性肝癌的發生密切相關。
2 HBV感染的免疫學機制
一般認為HBV不直接損害肝細胞，而是通過宿主的免疫應答和反應引起肝細胞的損傷和破壞。宿主免疫反應的不同，直接影響HBV感染所致的轉歸。HBV感染后，機體清除HBV的機制主要包括特異性體液和細胞免疫反應，以及非特異性免疫反應。
2.1 急性HB的免疫機制 HBV感染肝細胞后，病毒抗原被抗原提呈細胞(APC)的蛋白酶體裂解成小分子的寡肽，并與肝細胞內人類白細胞抗原(HLAI)類分子結合成復合物，表達于細胞表面，成為T細胞表位。CTL通過表面的CD8+分子與HLAI類分子產生黏附，并由TCR識別上述寡肽表位，此類CTL即為HBV抗原特異性CTL(HBV antigens Specific cytotoxic lymphocytes，HBVsCTL)。HBV特異性的CTL通過分泌大量的γ干擾素(IFNγ)等細胞因子達到清除病毒的作用。在自限性急性乙型肝炎患者中，特異性CTL應答作用強，可能與病毒被迅速清除而肝細胞損傷較輕有關，而在老年患者中，胸腺老齡退化，T細胞活性下降，其亞群分布發生改變，導致CTL活性和殺傷力明顯下降，導致肝炎慢性化〔4〕。
2.2 HBV感染慢性化的免疫機制
2.2.1 天然免疫 樹突狀細胞(dendritic cells， DCs)，是至今發現的功能最為強大的專職APC，是機體對異己抗原發生免疫應答的首要環節〔5〕。根據其細胞表面的標志可分為髓樣樹突狀細胞(myeloid dendritic cell，mDC)和漿細胞樣樹突狀細胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)。pDC在宿主對病毒的防御機制中起到重要的作用，并具有大量分泌Ⅰ型干擾素的能力。DCs既是天然免疫的重要組成部分，可通過Toll樣受體(Toll like receptor，TLR)識別病原相關分子模式(pathogen associated molecular pattern，PAMP)而觸發，分泌IFN、白介素(IL)等細胞因子，促進DCs自身成熟的同時，對病原體進行原始殺傷〔6〕。同時，DCs也是連接天然免疫和獲得性免疫的橋梁。成熟的DC表面高表達HLADR，CD86(B71)，CD80(B72)等共刺激分子，可高效激活未致敏T淋巴細胞，發揮特異性細胞免疫〔7〕。因此，DC的功能狀態、表達的TLR對機體天然免疫以及獲得性免疫起到關鍵作用。大量研究表明，老年慢性乙型病毒性肝炎患者外周血DCs存在表型缺陷，成熟障礙，功能下調〔8〕，不能有效將外來抗原有效遞呈給T淋巴細胞，而致不能及時有效啟動特異性免疫，清除HBV，最終導致HBV感染持續化。
Toll受體為Ⅰ型跨膜糖蛋白，識別特異性高度保守分子，可以表達在胞膜及胞內，已知人的TLR受體有11種。其中TLR 2、4、5表達在細胞表面，TLR3、7、8表達在內涵體和溶酶體膜，TLR9表達在內質網，活化后進入內涵體和溶酶體〔9〕。其中TLR 3、7、8、9參與了抗病毒的天然免疫反應〔10，11〕它在天然免疫中通過對病源分子相關模式(PAMP)的識別發揮作用，通過刺激信號的級聯反應導致細胞因子的產生和協同刺激因子的表達，在天然免疫和獲得性免疫中起到了橋梁的作用。大量的研究顯示HBV和天然免疫系統之間存在相互的作用，HBV可干擾Toll樣受體的信號轉導，抑制細胞因子IL10、IFNγ、TNFα的產生，HBV還可引起MD1效應分子的表達上調，進而引起TLR 4的表達下調，間接抑制TLR為媒介的免疫機制〔12〕，從而引起感染的持續化。
2.2.2 獲得性免疫 HBV感染機體后，除了早期建立起來的非特異性免疫應答外，還有特異性免疫應答，而后者更為重要。特異性免疫應答主要包括體液反應和細胞反應。體液免疫中的特異性抗體主要作用是中和循環內的病毒并阻止病毒感染健康的肝細胞，老年人B 細胞的成熟過程明顯減慢，其成熟周期延長，B 細胞各亞型的活力不同程度地下降，其周轉率也呈不同程度的減退;B 細胞表面免疫球蛋白(Ig)濃度降低，產生抗體活力亦隨增齡而下降，免疫應答亦降低〔13〕。細胞免疫反應包括抗原特異的細胞毒懷淋巴細胞(TCL)，自然殺傷細胞(NK)，抗體依賴的細胞毒細胞(ADCC)和淋巴因子激活的K細胞(LAK)等，其中以CTL最為重要〔14，15〕。
HBV特異性細胞毒性淋巴細胞(CTL)，通過T細胞受體(TCR)識別APC(病毒感染的肝細胞，吞噬病毒抗原的樹突狀細胞等)表面的主要組織相容性復合體(Major histocompatibility complex MHC)Ⅰ類分子結合活化，活化的主要通過以下兩個途徑發揮作用①溶胞途徑:機體針對HBV編碼產物所產生的特異性T淋巴細胞，借助其分泌的穿孔素、顆粒酶及其表面表達的Fas配體等使病毒感染的靶細胞凋亡。②非溶胞途徑:機體針對HBV編碼產物所產生的特異性T淋巴細胞通過分泌特定的細胞因子如IFNγ和TNFα來抑制HBV的復制繼而達到清除病毒的作用〔16〕。CD4+T淋巴細胞的主要作用是輔助B淋巴細胞產生抗體及誘導CTL活化，同時也能增強樹突狀細胞的活化CD8+效應T細胞的過程，從而清除病毒〔17〕。老年人因胸腺萎縮等原因表現免疫功能低下，而胸腺是主要的免疫器官，是T淋巴細胞成熟分化的場所，在老年慢性乙肝患者中，雖然T細胞的總數沒有發生明顯的變化，但是其增殖力及活性隨著胸腺的退化而逐漸下降，亞群分布發生變化，CTL活性及殺傷力受損，引起感染慢性化〔18〕。
3 老年慢性乙型肝炎的特點
HBV感染后慢性化的機制，除了特異性免疫應答因素外，尚有許多其他的因素，病毒因素包括病毒的基因型、突變等宿主因素包括宿主的年齡、性別、人白細胞抗原基因型和免疫應答等方面。
3.1 免疫系統退化 60歲以上老年人胸腺組織已不易測到。因此，細胞免疫功能顯著受損，淋巴細胞功能受損，B 淋巴細胞功能也隨之下降，致使體液免疫功能發生改變。另外，老年人血清免疫球蛋白IgA及lgG值增加，IgA增高更顯著，而IgM濃度下降，多數老年人血清中有自身抗體。這也反映老年人免疫系統失調。
3.2 病毒的變異 隨著HBV感染時間的延長，自身的不斷復制，以及宿主的免疫壓力、外環境和藥物的作用下，病毒會形成變異，從而對免疫系統產生新的影響。其中比較常見的是前C區1896位點的變異，前C基因變異可能影響到抗原的加工、提呈，變異的抗原與HLA形成的復合物發生構型變化，從而使CD4+T細胞失去了對復制病毒的特異性的識別能力，同時也影響CTL對病毒的識別，致使T細胞免疫作用下降。Bertoletti等〔19〕研究發現野生型病毒前C基因表達的產物可引起HLAA2限制性CTL發生反應，而突變株病毒無此作用，說明特異性CTL對變異病毒的抗原喪失了反應能力，從而導致宿主免疫功能低下。Tur等〔20〕也發現HBeAg的缺失易導致宿主免疫功能紊亂。慢性乙型肝炎病毒感染者前C區位點突變，常伴有較高水平HBVDNA復制效率，存在更嚴重的免疫紊亂，HBeAg的表達是影響宿主外周血T細胞亞群變化的一個重要因素。
4 總 結
HBV感染機體后，首先由APCs等吞噬細胞捕獲異己抗原，啟動天然免疫屏障，發揮非特異性的免疫應答，起到初步清除病原體的目的。繼之通過一系列的信號轉導過程，把異己抗原信號呈遞給淋巴細胞，啟動適應性免疫，活化的CTL通過兩條途徑清除病毒即胞溶途徑分泌穿孔素、顆粒酶等細胞毒分子直接殺傷病毒感染的靶細胞或者途徑介導靶細胞凋亡和非胞溶途徑分泌細胞因子抑制病毒復制。而老年人胸腺老齡化退化，各種免疫細胞的活性明顯下降，機體免疫功能低下，免疫應答能力下降，其抗原提呈功能及細胞免疫功能明顯下降，導致病毒感染的肝細胞持續發生損害，清除病毒抗原的作用明顯減弱，成為疾病的慢性化的主要因素。除上述因素外，老年人肝臟重量減輕，肝細胞數及細胞器數明顯減少，也參與疾病慢性化的過程中。因此，對于老年HB的免疫學的研究，對其治療及預后有重要意義。
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一、移情的涵義
從心理學角度看，“移情”是一種心理傾向，是由于某種具體情境的刺激而引起的情緒與情感共鳴。從“移情”自身的概念劃分，可以分為“強調情感因素的移情”“強調認知因素的移情”和
“強調認知與情感融合的移情”。強調情感因素的移情，是指移情反應源自對他人的理解，從而使自己的情緒狀態與他人具體情境中的情緒狀態趨于一致的心理傾向性反應。“移情更適合于另一個人的情境，而不是自己的情境的一種情緒反應”；強調認知因素的移情，是指對他人所處境遇以及心理狀態在認知或想象層面上的理解，這其中并不包含對他人情感的實際體驗。如Lckes所言，認知性移情是“對另一個人內在狀態的認知覺察”；強調認知與情感相結合的移情，是指基于一定的情境認知和覺察，理解他人具體的情緒狀態，并能分享他人的實際情緒狀態的能力。他實際上是理解―反應的情緒能力。移情的根源其實可以追溯至孔子“仁”的思想，以及后來孟子的惻隱之心的思想，是一種換位思考的心理自覺。
總之，移情不僅是一個心理學上的個體傾向與能力，也是一種社會學意義上的理解與情感融入。移情的自覺，不僅是一個人心理成熟與心理結構完善的標志，也是一個人成功社會化的標志。
二、移情的教學啟示
從移情的上述意義理解中，我們可以得到什么樣的教學啟
示呢？
1.以移情為理論基礎，理解并尊重學生。移情理論告訴我們，教師要自覺養成站在學生立場和背景下思考問題，從學生真實的心理情境出發，來對待每一個學生?！耙魄樾岳斫鈱W生要求教師思路開闊，心胸豁達，對學生不受先入為主，以偏概全等偏見所左右，也不以個人思維定式和主觀想法去理解對待他們”。能夠對學生在教育活動中的各種表現作客觀分析，設身處地理解、體察學生的情感體驗和內心感受；教師還要靈活地調節自己的參照系去觀察和理解學生，接納與自己不同的行為表現及有關觀點、意
見、情感和價值觀；能夠正確認識學生與學生之間的差異。
2.以移情為理論基礎，培養學生的移情能力。研究移情的重要目的并非簡單地為了移情而移情，其中重要的價值在于，通過教育的手段實現對學生親社會行為移情能力的培養和造就。讓學生在移情中學會移情，在人文關懷中學會關懷他人、理解他人，與他人分享情感與情緒，從他人出發思考問題。這不僅是一種心理自覺，更是一種移情性的價值觀自覺，有利于和諧人際關系的建構和學生的健康成長。
3.以移情為理論基礎，建構具有教育意義的師生關系、生生關系。移情并不單純是一種情緒體驗，在某種意義上它更具有社會意義的助人反應。因此，建構具有教育意義上的師生關系和生生關系，是移情理論在教育教學中的重要借鑒意義。以移情為理論，建構師生關系和生生關系，老師要做到：（1）熟悉感。了解學生，頭腦中有每個學生的生動形象。（2）和睦感。師生關系融洽，感到學生愛戴自己。（3）理解感。與學生的心靈相通，能理解學生的內心體驗和行為。（4）信任感。相信學生，學生也信賴自己。（5）責任感。熱愛本職工作，領悟到自己的歷史使命和價值。學生也要做到：
（1）親近感；（2）安全感；（3）共鳴感；（4）使命感；（5）依賴感。
三、移情理論對老年護理學教學的價值
老年護理學是基于一定的理論思考，以老年這個特殊年齡群體為對象，以適當的保健與理療等方法為途徑，以使老年人得到身心的照顧、享受老年幸福為宗旨，以培養能實現上述宗旨的學生為直接目的的一門學科。它根據自身的邏輯線索，研究具有合理性與合法性的護理措施，從理論與實踐兩個方面入手，實現對人的培養。
老年護理課堂教學有它自身的特征。首先，它必須有一定的人文滲透。因為，護理學必然是人照顧人并改善人的生存狀態的學科，要想通過護理學的課程開設與實施，實現對照顧人素養的提升，最關鍵的是賦予人最基本的人文知識，讓受教育者從基本的人格結構中生成對他人負責的基本素養。其次，老年護理課堂教學，必須有一定的情感融入。因為，在情感豐富的氛圍內，才能養成學生的情感自覺。情感冷漠的課堂，必然會造成學生情感的欠缺和道德溫暖的失衡。再次，老年護理課堂教學，必須讓學生學會站在老年人真實生活背景立場上，以“老吾老以及人之老”的情感自覺來對待自己的服務對象，要學會理解自己服務對象的情緒，并時刻有效控制自己的情緒。在情緒控制的有效情境中，理性對待每一位服務對象。最后，老年護理課堂教學，也必須是知識嵌入的。沒有科學知識教學的課堂，是失敗的，也注定是無效的教學。對老年身體結構特殊性的研究、老年人心理健康的探究、老年人情感結構變化的研究等，這是做好老年護理的科學前提。
那么，基于移情理論的老年護理課堂教學，其基本價值在哪里呢？
首先，有利于使學生得到內心的滿足，并以此激起他們努力學習老年護理知識的熱情。如前所述，移情理論的教學啟示之一在于對學生的理解和尊重。學生得到理解和尊重，就能夠從內心感到充實和滿足。因此，就容易激發努力學習知識、積極建構素質的原動力。
其次，有利于師生關系的和諧，使教學現場充滿了人文色彩，便于在移情的情境中培養學生移情的能力。移情的人文色彩十分明顯，因為，在移情理論支撐下，人與人之間是相互關懷、相互體諒、相互包容地存在著，所以，在這樣的課堂氣氛中，有利于學生造就自身的移情素質。
最后，移情性教學，有利于學生真正明白老年護理的精神真諦，把體諒老年人的苦衷、理解老年人的訴求并從老年人的實際需要出發、真實的心理想法出發落到實處。學生基于移情性教學，就會設身處地地去想老年人之所想，會把所學知識運用到今后工作實際中去，養成移情自覺，實現自身擔負的神圣使命。
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老年高血壓屬中醫“眩暈”“頭痛”的范疇，古今多數學者對其病因病機的認識基本一致。早在《內經》就已認識到腎虛是造成老年高血壓病的重要因素，《靈樞•海論》篇指出：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。《素問•上古天真論》中也明確指出：“丈夫八歲，腎氣實，發張齒更；五八，腎氣衰，發墮齒槁；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去”。即隨年齡增加腎氣的消長盛衰決定了人體生長壯老已的變化。老年高血壓的發病與腎虛密切相關，人至老年，腎虧精衰，臟氣虛衰，升降失調，痰瘀內生，虛實夾雜。丁碧云認為老年高血壓病為腎臟虧虛、機體功能紊亂所致，治療當著重補腎，平衡陰陽［5］。王婭等［6］認為老年人腎氣不足，腎液已衰，髓海不足于上，腎精虧損于下，故生眩暈；治標重在肝，治本重在腎，調理脾胃應貫穿于始終，兼以調和氣血。張國泰認為高血壓的病因病機為肝郁氣滯，聚濕生痰，氣滯血瘀，痰瘀阻絡，致脈絡硬化，脈管狹窄，阻力增大而成，而老年高血壓又多腎虛，并有明顯瘀血癥候，表現為下虛上實之證［7］。陳利群［8］也認為人至老年，肝腎陰虧、陰不制陽、肝陽亢擾于上從而表現為上實下虛，故其臨床特點既有亢陽上擾之“上實”癥候，又有陰液虧虛之“下虛”癥候，治當滋補肝腎之陰為主，兼以平肝潛陽。孫英新認為老年高血壓病多是在氣血虧虛的基礎上發生發展，升降失常、清濁相干、痰瘀阻脈、虛中夾實是其病機特點。歸納其病因病機為①氣血虧虛是重要發病基礎，②升降失常、清濁相干為重要病機，③痰瘀阻脈是重要病理變化，并貫穿始終；治療方面當益氣養血固其本，升清降濁浚其源，化瘀祛痰治其標［9］。
2 中醫證型的研究
2.1 辨證分型 老年高血壓病臨床研究一直沿用的是《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》辨證分型標準，似乎不能完全正確反映老年高血壓病的客觀證候分布規律，但尚未見到有對老年高血壓病中醫統一的證型分類?？偨Y多數學者的臨床觀察及研究，主要集中在肝腎陰虛、肝陽上亢和痰、瘀等證型上。老年高血壓病以虛證為主，腎氣虧虛是其臨床常見的中醫證型之一，病位在肝腎，以腎虛為本，痰濕壅盛、瘀血阻絡為其主要兼夾證［10］。該研究進一步顯示腎氣虧虛證雖是老年高血壓病常見證型，但單證較少；痰、瘀等標實證大多在腎氣虛損的基礎上產生，即因虛致實，成為腎氣虧虛證最主要的兼夾證。另外在氣虛基礎上發生陰虛而見氣陰兩虛證，或進一步發生陽亢而兼陰虛陽亢亦為臨床常見。提出補益腎氣、調理陰陽是老年高血壓病的治本之法［11］。王婭等［6］也認為老年高血壓病為本虛標實，氣血失和，病變在肝，根源在腎。早期偏于陽亢，中期多見陰虛陽亢，后期多為陰陽兩虛，或以陰虛為主，兼挾有風、痰、瘀。臨證分為肝陽上亢、痰濁中阻、氣陰兩虛3種證型。章賽月等［12］強調瘀血與老年高血壓病密切相關，瘀血是該病的一個客觀存在、必不可少的證型；并認為老年高血壓病宜分為肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛、瘀血內阻5型。
2.2 中醫證型客觀化 根據臨床癥狀、體征，再結合客觀化指標，更有助于中醫辨證分型。章賽月等［12］研究觀察到，老年高血壓病中醫證型與多種影響因素（性別、年齡、職業、體質量指數、飲酒、吸煙、飲食習慣）密切相關，痰濕壅盛證男性高于女性，腦力勞動者多于體力勞動者，肥胖者高于體態正常者，飲酒者高于不飲酒者，吸煙者高于不吸煙者，飲食偏咸者高于飲食偏淡者；陰虛陽亢證女性多于男性；肝火亢盛證體力勞動者多于腦力勞動者；飲食偏咸者易患陰陽兩虛證［13］。鄒襄谷等［14］研究發現，平均收縮壓夜間下降率和尿微量白蛋白是老年高血壓病產生血瘀證的重要影響因素；對比陰虛陽亢證與陰陽兩虛證，發現陰陽兩虛證更容易導致血瘀證產生。觀察到陰陽兩虛型平均收縮壓和舒張壓的夜間下降率低于陰虛陽亢型，而血小板α-顆粒膜蛋白-140、血管性血友病因子、纖維蛋白原降解產物、左室質量指數、頸動脈內膜-中層厚度和尿微量白蛋白均高于陰虛陽亢型。即平均收縮壓夜間下降率越高，尿微量白蛋白越低，越趨向于陰虛陽亢診斷，反之，趨向于陰陽兩虛診斷［15］。顧橫強等［16］研究了老年高血壓頸動脈硬化左室重構與中醫證型關系，結果顯示痰瘀組頸動脈中層內膜厚度較血瘀組明顯，痰瘀組左室構型以向心性肥厚為著；說明老年高血壓頸動脈硬化左室構型改變與痰瘀互結證關系密切，證實了高血壓病靶器官損害多為中醫痰瘀證的辨證理論。結果痰瘀組尿β2微球蛋白、尿微球蛋白、尿轉鐵蛋白升高較單純血瘀組顯著，說明老年高血壓頸動脈硬化與尿微量白蛋白變化有密切關系，高血壓腎病早期改變以痰瘀互結為主［17］。齊連芬等［18］觀察老年高血壓病中醫證型與24 h動態血壓變化之間的關系，在老年高血壓中醫證型分布中，血壓晝夜節律消失程度依次為氣陰兩虛證>瘀血阻絡證>痰濁壅盛證>肝火亢盛證，收縮壓升高幅度以此為肝火亢盛證>痰濁壅盛證>瘀血阻絡證>氣陰兩虛證。血壓分布曲線呈非杓型者的發生率，氣陰兩虛證最高，其次為瘀血阻絡證和痰濕壅盛證，肝火亢盛證血壓晝夜節律基本存在。張麗娟等［19］研究老年高血壓氣虛血瘀證血液流變學及左室肥厚指標的變化，氣虛血瘀組全血黏度、纖維蛋白原、血漿黏度顯著高于非氣虛血瘀組；室間隔厚度、左室心肌質量指數、左室內徑、左室心肌質量顯著高于非氣虛血瘀組。趙澤紅等［20］觀察了高血壓中醫證型的分布與高血壓分級、血壓晝夜節律及心腦腎等靶器官損害關系，結果，陰虛陽亢和陰陽兩虛證是血壓晝夜節律異常的原因，非杓型者更易出現在陰虛陽亢和陰陽兩虛型；肝火亢盛、痰濕壅盛型多見杓型血壓。何皓等［21］的研究顯示，在老年收縮期高血壓（ISH）中醫各證型中，頸動脈內膜中層厚度異常程度、動脈斑塊檢出率及血脂和血尿酸的代謝紊亂均以痰濕壅盛型最明顯，中醫痰證在老年ISH患者頸動脈粥樣硬化發病中有內在的病理基礎。
3 老年高血壓的中西醫結合治療
3.1 按證型論治 田軍彪等［22］觀察到老年高血壓患者常兼見瘀血癥狀，認為該病具有腎虛血瘀的病理特點，以補腎活血法為主，自擬補腎活血沖劑治療老年高血壓病90例，降壓療效滿意，癥狀改善明顯。李達任［23］認為老年高血壓患者多體弱，腎陽不足，不能溫化水液，水濕易于內困；加之久病入絡，血瘀氣滯，瘀血內停，脈絡阻塞。自擬溫腎利水活血湯配合依那普利治療老年原發性高血壓病，與單獨使用依那普利組比較，在降壓和癥狀改善方面，都優于后者。蔡家璧［24］認為老年人多元氣不足，臟腑功能低下，不足以溫煦推動血行，血流遲緩而致瘀，加之腎陽虛衰，寒凝生瘀，故血瘀貫穿老年高血壓病程的始終，瘀血證型可獨立表現，也常與痰濕、陰虛陽亢相兼并存，故用活血化瘀（以血府逐瘀湯為主）為主法，兼滋陰、溫陽、補氣、化濕治療老年高血壓病96例，總有效率為90.6%，并有效防止了腦卒中的發生。何泮等［25］觀察到老年人多飲食不節傷脾、脾虛生痰；情緒不寧、思慮過度傷肝，木郁陽浮，肝風上冒清竅，發為眩暈，故自擬化痰安神熄風方治療老年痰濕壅盛型高血壓病30例，總有效率達80%，癥狀改善率90%。李思寧等［26］在臨床使用洛丁新的基礎上加服苓桂術甘湯加減治療痰濁內盛型老年收縮期高血壓，不僅降壓達標，臨床癥狀也改善明顯。于雷等［27］用天麻鉤藤飲加減治療肝腎陰虛型老年高血壓病59例，總有效率達88.13%。鄭梅生等［28］從痰論治，用“玉夏穩壓膠囊”（安徽省蕪湖市中醫院制劑室提供，主要由夏枯草、漢防己、玉米須、萊菔子組成）治療老年痰濕壅盛型高血壓病，與尼群地平組對照，治療后兩組血壓均明顯下降，且治療組患者眩暈頭痛、胸悶腹脹、心悸失眠、體胖乏力等癥狀的積分均明顯降低，與對照組比較有統計學意義。
3.2 分型論治 熊上中等［29］將老年高血壓（120例）分為肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濁中阻及氣虛血瘀五型，分別應用天麻鉤藤飲、杞菊地黃湯合鎮肝熄風湯、二仙湯、半夏白術天麻湯及黃芪赤風湯加減治療，療程4周~8周，總有效率90%。王婭等［6］將老年高血壓病主要分為肝陽上亢、痰濕中阻和氣陰兩虛型辨證論治，分別采用平肝潛陽、清降利竅，益氣化痰和胃、調達肝氣和益氣活血大法治療，取得了良好療效。
3.3 中西藥聯合應用 戴英等［30］在口服硝苯吡啶的基礎上加用“補腎利水平肝湯”補腎利水、平肝降壓，治療老年高血壓病患者40例，療效優于單純硝苯吡啶對照組。在利尿排鉀、對抗外周血管阻力及保護腎臟、改善腎功能方面與硝苯吡啶有協同作用。魏乃宏［31］研究在口服卡托普利的基礎上加服平肝益腎湯治療老年高血壓80例，總有效率81%，療效優于單純西藥治療組，總有效率60%，并證明中西藥物合用，有降壓、穩定血壓和保護腎功能的作用。文繼紅等［32］認為老年高血壓病的主要病機是氣虛血瘀，為本虛標實之證，故對氣虛血瘀證患者，在口服卡托普利同時，加用補陽還五湯加天麻、鉤藤、杜仲、葛根、丹參，益氣活血、化瘀通絡、平肝降壓，療效明顯高于單純卡托普利治療組，總有效率達93.33%。吳存莉等［33］用丹菊葛芩湯加減治療老年高血壓60例，有效率達98.3%，與硝苯地平緩釋片對比，療效相似；并可降低血脂、減輕神經系統癥狀。金龍等［34］用降壓膠囊（由川牛膝、懷牛膝、天麻、夏枯草、枸杞子、川芎、地龍等組成，西苑醫院制劑室提供）治療老年陰虛陽亢型高血壓病50例，總有效率達82%，療效優于羅布麻膠囊，并研究證明該中藥在改善臨床癥狀、提高腦血流速度、改善血液流變學指標及升高血漿心鈉素水平方面均優于對照組。張珊紅等［35］用菊藤膠囊（平肝潛陽、活血化瘀，由、鉤藤、丹參、生杜仲、石決明、生牡蠣、澤瀉、防己、炒酸棗仁、生甘草等組成，第四軍醫大學西京醫院藥劑科生產）治療老年高血壓伴左室肥厚50例，用藥12周后，24 h平均脈壓、白晝平均脈壓、夜間平均脈壓均明顯下降；室間隔厚度、左室重量指數明顯降低，左室舒張功能明顯改善。除具有較好的降壓效果外，并可降低血液黏稠度和血小板聚集，提高紅細胞變形能力，改善局部血液循環，有很好的改善高血壓癥狀的作用。陳利群［8］在氨氯地平的基礎上加用六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減滋陰潛陽，治療陰虛陽亢型老年高血壓患者60例，在降壓療效、24 h平均血壓、改善血脂方面，治療組均優于對照組。
4 問題與展望
對于老年高血壓病的中西醫結合臨床研究和治療，做了大量的工作，取得了一定的進展，但對該病的中醫診斷和癥候標準方面仍未統一規范。在辨證分型上大多數仍采用《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》辨證分型標準，沒有針對老年高血壓病這組特殊人群的發病及臨床表現特點出臺規范統一的分型。在治療觀察上，樣本量小，研究設計大多數是采用在口服西藥基礎上加載中藥的方法，缺乏雙盲、嚴格隨機以及安慰劑對照。觀察治療中所用西藥大多數并非目前公認常用的一線降壓藥，與現行指南有勃，缺乏實用性和說服力，治療觀察療程短，仍不能充分證明其長期的中醫或中西醫結合降壓治療是否能給患者帶來長遠獲益。在對靶器官保護方面，也沒有足夠的指標和數據予以證實。筆者認為在老年高血壓病的治療方面，無論是降壓，改善臨床癥狀，減少降壓藥物不良反應，抑或在長期的靶器官保護方面，中西醫結合均具有極大潛力。按中醫“治未病”以及整體觀理念，將防治前移，充分發揮豐富的中醫非藥物治療，如氣功、針灸、耳針、推拿等，并從中西醫結合理論層層強化靶器官保護，以及以中醫辨證指導，依中醫證型及體質選擇降壓藥物等多方面著手，或可優于單純的西藥治療。今后需要開展大規模、多中心、前瞻性及長期的臨床研究，進一步統一對該病病因病機的認識，規范中醫證型，完善中醫對診斷和療效判定指標客觀化、定量化；結合大量臨床、實驗研究資料，證實其遠期療效，尤其保護靶器官、減少終點事件發生等作用。開發出療效確切、安全、方便、易于長期服用的中成藥，并力爭闡明其有效成分、藥效、藥理機制，為進一步提高老年高血壓病防治水平作出應有貢獻。
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中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）12-0047-02
傳統教學模式是遵循由“概念-病理生理-診斷-治療”的傳統課堂講授為主的教學思路，即先告知疾病名稱，再根據疾病講解病因、病理、臨床表現和體征、輔助檢查、診斷和鑒別診斷，再講解治療方法。此方法與臨床實踐相比，較為被動，且約束學生思維能力，此外，選修老年醫學課的學生已有一定的臨床基礎理論知識，但缺乏運用所學知識為病人診治的能力，如何提高醫學生的上述能力，是臨床教學面臨的一個課題。為了充分調動學生的學習積極性和提高教學質量，我們將逆向法教學模式應用于部分老年病學課程的授課中，通過與傳統教學法比較，了解其存在的優勢。
一、對象與方法
1.對象及分組。選取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月選修老年醫學課程的大學本科4年級學生作為研究對象，年齡20～25歲，教學時間為20學時。將2010年9月～2011年1月期間選修此課程的42名學生設為對照組，采用傳統醫學教學模式進行授課；將2011年9月～2012年1月選修此課程的47名學生設為實驗組，采用以視頻、多媒體展示老年患者病例特點為基礎的逆向法進行教學。
2.方法。①傳統醫學教學模式：選擇疾病種類帶教老師主講（概念、病因、病理生理、臨床表現）提出臨床問題（診斷、計劃、措施）提問和討論教師總結結課考核。②逆向法教學模式：不同患者典型臨床病例的完整主訴以視頻的方式在課堂上播放學生聆聽并記錄視頻中所涉及的有價值的臨床信息分組討論，進而向老師提出問題，要求獲得支持假設的補充信息，找尋分析及整理資料（臨床病歷信息補充由老師給予，同時指導教師根據學生討論后反饋回的信息及時給與必要的指導）提出假設性診斷相關知識由學生在圖書館或上網查找資料下次上課時由每個學習小組學生輪流發言提出臨床問題答案（診斷、計劃措施），小組成員補充教師歸納總結結課考核。帶教教師應在授課前充分準備病例資料，選擇有代表性的患者典型病例視頻，查閱病歷詳細了解患者情況以滿足學生關于病史的提問。
3.評估方法。教學課程結束后對學生進行統一命題的出科理論考試，并對學習效果進行滿意度問卷調查。理論考試設總分為100分，統計兩組得分情況；問卷調查以不記名答卷形式調查兩組學生對不同教學法教學效果的認同情況，調查問卷按肯定、否定作答，問卷統一發放，當場收回，有效回收率100%。
4.統計學分析。使用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以x±S表示，組間比較采用t檢驗，計數資料率的比較采用x2檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。
二、實施情況及結果
1.課程結束后考核，實驗組的理論成績高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P﹤0.05），結果見表1。
2.對兩組學生進行學習效果滿意度問卷調查，分別記錄對每個問題給予肯定回答的人數，對每項進行比較，差異有統計學意義（P﹤0.05），結果見表2。
三、討論
老年疾病的特點是：疾病復雜多變，癥狀不典型，并發癥及合并癥多，而當今臨床醫學過度專業化，不利于身患多系統疾病的老年患者，導致其輾轉于各個不同科室，得不到及時有效的治療，增加了患者家屬和社會的負擔的同時也使接受以傳統課堂講授教學模式學習老年醫學課程的學生產生對于大量不關聯知識不知如何接受的茫然感，學生感到課堂授課內容與實際臨床明顯脫節并逐漸喪失學習的主動性。我們采用將典型病人的臨床表現及癥狀以視頻短片形式展示給學生的逆向法教學模式，此方法讓學生直接進入臨床狀態，增強了學生對真實病人的整體感性認識，這種大處著眼，小處著手的方式，為授課過程中學生與教師之間良好的互動奠定了基礎；另外，由于老年病學課程開設的時間通常是繼內科學等課程之后，此時學生已有一定內科學等理論知識，在此基礎上教師以典型病例視頻短片為先導，從臨床表現入手，逆向地啟發性引導學生學習疾病的診斷、病因、發病機理等，由面到點，有助于學生對于細節知識點的整體把握，更有助于學生加深理解教材內容和外延知識、充分發揮其發現問題和解決問題的能力。這種能力使學生對基礎學科與專業課程相互銜接的認識更加清晰，知道了怎么學和學什么，學生學習起來不再盲目和迷茫，積極性亦提高了。俗話說，“興趣是最好的老師”，興趣可以促進學生主動參與學習并積極思考問題。使用視頻、多媒體等的逆向法教學在教學內容和方法上具有創新性、多樣性。問卷調查顯示：在老年醫學部分章節中采用以視頻為先導的逆向法教學，實驗組學生對于“是否比傳統課堂講授教學靈活有趣”給予肯定回答的占95.7%，說明逆向思維教學模式有利于學習興趣的產生，鼓勵學生做主體，做到了從“被動接受”到“主動學習”的轉變；不僅可以使學生的學習處于發現問題——產生疑問——分析問題——解決問題——再發現問題的循環中，同時也可拓展了學生的視野和思維空間，使教學活動充滿活力和興趣，學生的學習處于積極主動的興奮狀態。當學生對知識產生興趣時大腦會形成優勢的最佳興奮中心，對事物的反應、思維活動積極有效，對教學效果大有益處，對學生團隊精神和交流能力的培養亦有不可小覷的作用。臨床工作中與患者交流是正確診斷及治療的必要前提，而部分大學生性格較內向，羞于和人交談及當眾發言，我們采用逆向法教學，讓學生以學習小組為單位，每個問題由小組成員協商后輪流發言，鼓勵學生的合作及交流。姚群秀的教學實踐也證明，逆向法教學在老年醫學見習教學改革中發揮了積極作用，它能使學生更有效地接觸患者，與患者交流，增強學生自學和主動學習的意識和能力；此外，學生同老師的交往相對于傳統模式教學更為融洽。教師與學生、學生與學生之間進行合理的交流和對話，交互作用，發生思維的碰撞，以促進學生積極思考，啟迪學生心智發展的過程才能稱之為有效的教學過程，因此，作為教師，應該是“引導學生走向知識”，而不是“帶著知識走向學生”，此外，高綜合素質的帶教老師是開展老年醫學課程逆向思維教學的必要前提，這要求帶教老師有豐富的臨床經驗和專業知識。教師首先要根據教學內容精心安排準備視頻、幻燈，設計問題，使學生從教師的提問中學到解決問題的方法和思路；其次，要對自己講授過的課進行回顧與評價，分析教學內容是否適合學生的實際接受水平，是否能有效地促進學生的發展，在哪些方面有待改進，再尋求解決問題的對策；優化教學方法，豐富自己的教學經驗，使以后的教學能達到最佳效果。教育的變革勢必會引起學生學習方式的變革。逆向法教學模式使學生能夠從順向思路的相反面去思考問題，對于學生的發散思維的培養有一定的意義，學生能夠從現有的信息中盡可能地擴展開來從不同的方向和層次去著手思考，進而結合具體病案學習相關知識分析綜合，最終達到獲得臨床思維及終生學習的能力。本文問卷調查結果顯示：實驗組55.3%學生認為逆向教學法應用于老年醫學課程能夠提高獨立分析臨床問題的能力。
綜上，我們此次嘗試將逆向法的教學模式應用于老年醫學教學，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上彌補了傳統課堂授課教學方法的僵硬，但卻不及后者對于知識概括的全面性，因此逆向教學法在臨床教學中的運用還需不斷完善。臨床教學中應將二者有機結合以提高醫學生的成績。
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Practical Study on the Survival Benefit of Multidisciplinary Care in Elderly Cancer Patients Based on Comprehensive Geriatric Assessment
FENG Yan
Deparment of Geriatrics， The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China
[Abstract] Objective To study the survival benefit of multidisciplinary care in elderly cancer patients based on the result of comprehensive geriatric assessment. Methods A comparative study was conducted on 45 elderly patients with cancer admitted to the hospital from September 2013 to September 2014. According to different nursing models， the patients were divided into the study group（23 cases） and control group（22 cases）. The control group was given the conventional nursing intervention， and the study group was given multidisciplinary nursing intervention based on the result of geriatric assessment. And the nursing care and incidence of adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Results The differences in SAS score， SDS score and incidence of total adverse reactions after care between the two groups were statistically significant， P
[Key words] Comprehensive geriatric assessment； Elderly cancer patients； Multidisciplinary care
老年綜合評估主要包括心理功能評估、認知功能評估、軀體功能評估、全面的醫療評估、環境以及社會評估等方面[1-3]。與臨床常規治療不同，老年綜合評估多由多學科團隊，例如：老年科的臨床醫師、藥師、護士、營養師、心理醫師以及社會工作者等，對老年患者進行全面的評估并管理，以便臨床制定相關治療及護理方案[4]。臨床癌癥患者的治療中若能夠接受詳細的評估后聯合護理，可明顯提高患者的生存質量[5-7]。研究者選取2013年9月―2014年9月該院收治的45例老年癌癥患者為研究對象，采用老年綜合評估對23例老年癌癥患者進行評估后實行多學科護理并與22例常規護理干預患者進行對比，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取腫瘤科住院部收治的45例老年癌癥患者為研究對象，根據護理方式的不同將其分為研究組（23例）和對照組（22例），研究組患者男性13例、女性10例；年齡在60～90歲，平均（78.6±2.7）歲；病程在0.5～7年，平均（4.3±1.4）年；病理分型主要為鱗癌8例、腺癌15例。對照組患者男性10例、女性12例；年齡在60～86歲，平均（77.6±2.1）歲；病程在0.5～6年，平均（3.6±1.2）年；病理分型主要為鱗癌6例、腺癌16例?；€資料比較：兩組患者在各項指標間的比較上，差異有統計學意義，具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組護理 采用常規腫瘤科護理：①護理人員應密切注意患者的情緒變化，及時發現悲觀、抑郁、焦慮等不良心理情緒，采取正確護理措施。②完善健康教育，利用宣傳欄、圖冊、多媒體以及講座等多種形式展開健康教育，在固定時間組織患者及家屬對疾病知識進行學習，加強其健康意識及自我保護能力。
1.2.2 研究組護理 根據腫瘤科特點結合老年綜合評估內容對患者進行準確的評估后采取相關護理。內容包含：日常生活能力的ADL以及IADL評估、認知評估、焦慮量表SAS評估、抑郁量表SDS評估、簡易營養量表MNA評估、各項身體機能的評估、相關治療情況評估等，評估問卷的排版應簡潔明了，方便查閱及填寫。經由3名以上高年資老年科專家進行審核修改后投入臨床使用。根據評估結果進行多學科護理干預：①23例患者均建立老年綜合評估檔案，內容包括患者一般資料、疾病及相關治療資料、老年綜合評估內容及結果等內容。②聯合臨床醫師、藥師、護士、營養師、心理醫師以及家屬等對患者進行多方位的全面護理，將老年綜合評估結果歸納進護理目標中，針對護理中存在的問題集采用個性宣教與集中宣教結合的形式解決。③采取具有針對性的護理干預及評價，將護理計劃全部以書面形式納入病歷中，由責任護士進行評價。
1.3 觀察指標
利用焦慮自評量表對患者的心理狀態進行SAS評估、抑郁自評量表對患者心理狀態進行SDS評估[8]。
1.4 統計方法
經SPSS14.0軟件對數據資料加以分析。計量資料以（x±s）表示，實施t檢驗；計數資料以頻數（%）表示，實施χ2檢驗，如果P
2 結果
2.1 兩組患者的心理情緒比較
護理前兩組患者焦慮及抑郁評分無明顯差異，護理后兩組患者的心理情緒比較，具體見表1。
2.2 兩組患者的不良反應比較
兩組患者主要不良反應為胃腸道反應、疲勞、疼痛、失眠等，研究組總發生6例，總發生率26.09%，對照組發生10例，總發生率45.45%，組間數據比較，差異有統計學意義（χ2=7.8435，P
3 討論
【Abstract】 Objective To study the episodic memory， semantic memory in maintenance hemodialysis (MHD) patients.Methods Neuropsychological research methods such as action memory of verbobject phrase， verbal fluency test were used to investigate episodic memory， semantic memory of 40 MHD patients and 40 NC . The mean age and education level of MHD and NC groups had no significant difference. Results (1)There was no significant difference between two groups in age， education years and ADL test score. MMSE test scores had significant difference between two groups (P
【Key words】Maintenance hemodialysis; Episodic memory; Semantic memory
終末期腎?。‥SRD）需要腎臟替代治療的患者逐漸增多〔1〕。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）已成為替代治療的主要方法之一。但透析治療給個體和家庭帶來巨大經濟壓力，多數患者可能出現抑郁、焦慮等情緒問題及注意力下降、記憶力減退、反應較遲鈍等認知功能障礙。對于透析患者的認知功能研究多從認知行為學方面進行〔2〕。MMSE（minimental state examination）、STMS（short test of mental status）、3MS（modified MMSE）等綜合性認知行為篩查測驗在臨床應用廣泛，但用于鑒別MHD患者的認知功能可能會產生“天花板效應”，對于腎衰患者的記憶功能研究很少。本文研究了透析患者的情節記憶（動作記憶）和語義記憶功能。
1 對象與方法
1.1 對象
北京某醫院血液透析室的MHD患者40例。其中男 21例，女19例，平均透析治療(28.1±23.88)月。C反應蛋白（CRP）＜6 mg/L。其中慢性腎炎21例（52.5%）、糖尿病腎病8 例(20%)、高血壓腎損害4例(10%)、藥物性腎損害 2例(5%)、腎結核1 例(2.5%)、狼瘡性腎炎 1例(2.5%)、多囊腎2 例(5%)、慢性腎盂腎炎1 例(2.5%)。對照組（NC）根據病例組的年齡、文化程度和男女比例匹配選擇，共40例（男21例，女19例），為體檢健康人群、本院職工、患者家屬。兩組基本情況見表1。獨立樣本t檢驗表明，兩組被試年齡和受教育年限無顯著差異，基本匹配；ADL測驗得分無顯著差異，說明患者基本生活能力保持正常；MMSE測驗得分差異顯著，提示患者有認知功能損傷。
1.2 方法
1.2.1 動作記憶
實驗程序用EPrime編制，在安靜環境中個別施測。首先告知被試學習結束后將有記憶測驗，請被試盡可能記住所呈現材料。實驗前有練習使被試熟悉程序。學習過程結束后，為消除短時記憶做一項詞語流暢性測驗，耗時2～3 min，之后進行自由回憶。計算機隨機呈現16個動賓詞組(如抓頭發、眨眼睛等)，7 s/個，間隔2 s。材料均在黑色屏幕背景上呈現（分辨率為1 024×768）。詞組呈現同時，聲音提示“做動作”或“想象”，要求被試記住并根據該詞組做動作或想象。做動作所需物品放在被試看不到處，需要時由主試拿出。被試做完動作后，主試將物品拿走。自由回憶測驗要求被試說出學習過的詞組。再認時呈現詞組并插入16個新詞組（如聽音樂、摸臉等），無聲音提示，要求被試回憶是否學習過，如果學習過則說出是做了動作還是想象的。表1 兩組被試基本情況(略)
1.2.2 語義記憶
詞語流暢性測驗要求被試分別在1 min內說出一些“水果”和一些“不是兩條腿的動物”。記錄被試說出的各類物品，說1個記1分；同時記錄被試重復說的物體個數，計算兩組重復率有無差異。
1.3 統計學方法
采用SPSS15.0進行重復測量方差分析。
2 結 果
2.1 動作記憶
將被試正確回憶的項目個數轉化為正確率（正確回憶數/識記項目總數）。再認正確率為（擊中-虛報）×2/再認項目總數。MHD組和NC組動作記憶成績見表2。表2 MHD組和NC組動作記憶正確率(略)
對兩組被試動作記憶數據進行2（組別）×2（編碼條件）×2（提取任務）重復測量方差分析。結果表明組別主效應顯著，F(1，78)=42.80，P
進一步分析表明：想象編碼時，組別主效應顯著，F(1，78)=42.65，P
根據提取條件分析二重交互作用，自由回憶時，組別主效應顯著，F(1，78)=13.06，P
=101.95，P
2.2 語義記憶和詞語流暢性測驗
對兩組測驗成績得分進行2（測驗水平-水果和不是兩條腿的動物）×2（被試類型-MHD 組和NC組）重復測量方差分析。測驗水平為組內因素，被試類型為組間因素。測驗水平主效應顯著，F(1，78)=5.84，P
3 討 論
本研究表明，MHD患者兩種回憶任務記憶成績均差于NC組，MHD患者可以利用認知支持提高記憶成績，其認知能力具有可塑性。單獨引導被試通過做動作生成豐富的編碼，或者單獨在提取時給予支持，都能提高MHD患者的記憶成績，單一編碼支持條件對于MHD患者的認知加工促進與NC組的促進效果相當；單一提取支持時，MHD患者的認知加工促進小于NC組的促進效果；同時給予編碼和提取支持，MHD組提高記憶成績更顯著，縮短了與NC組的差異。說明引導MHD患者通過應用已有的知識生成豐富的編碼和提取時的支持相結合，有利于提高其認知加工。本研究選取MHD患者作為被試，采用的支持條件是編碼想像/動作以及提取自由回憶/再認，探討支持條件是否對這類人群起作用。結果顯示各支持條件的結合可對MHD患者記憶成績產生更大的支持作用。提示腎衰透析患者可以利用動作記憶進行臨床康復訓練。
羅琳等〔3〕采用語義關聯、操作任務、范疇線索等支持條件從編碼條件、記憶材料和提取條件三方面探討影響記憶年齡差異的變量及健康老年人記憶正常老化規律。結果表明，記憶年齡差異的變化受編碼條件、記憶材料和提取過程這三方面以及它們之間的相互關系影響。各支持條件的結合可對記憶成績產生更大的支持作用，從而補償老年人記憶加工的不足，縮小記憶年齡差異。張喆等〔4〕研究表明當編碼和提取支持條件相結合，并且都有較強的支持時，輕度認知損傷（MCI）老年人記憶成績提高很多，減小了與對照老年人的差異。當同時給予編碼和提取支持，但其中一方的支持較弱時，MCI 老年人的記憶損害更明顯。張艷敏等〔5〕研究發現高血壓患者對于記憶材料的線索類型、語義關聯和支持性條件有較強的依賴性。演練可以彌補高血壓致記憶下降，掩蓋患者對線索的依賴；不演練情況下，特別是在低語義關聯項目下患者對線索的依賴表現得非常明顯，而健康人則無此表現。因此，可通過增加支持性條件彌補高血壓對記憶的損害。汪亞珉等〔6〕研究發現老年糖尿病病人的記憶損傷表現既有增齡性老化，又有特異性損傷，動作記憶表現出特異損傷。
以上研究表明，無論是在記憶年老化、輕度認知損傷還是在病理性認知損傷中，動作記憶均表現出損傷。為何會出現這種情況呢？羅琳等〔7〕認為動作記憶的理論解釋有自動加工和控制加工、多通道說和情節性整合說。動作記憶的研究范式主要采用Cohen所設計的被試操作任務(subject performed task，SPT)。與言語記憶所采用的言語任務(verbal task，VT) 間的差別可歸納為以下幾方面：(1)動作:相對于VT，SPT附加了動作要求。(2)知覺表征部分:因為SPT任務中往往有外部動作對象的參與，在知覺表征方面，SPT任務是多通道的，同時，每一通道的信息量和VT相比也更加豐富。(3)語義部分:由于SPT任務提出了和文字內容有關項目特異的任務要求，而VT的要求往往只是簡單的讀和記。SPT的任務要求本身可能已導致了語義方面的深層加工，復述及其他認知策略的應用。(4)情節部分:SPT同時也是被試自身經歷的一個動作事件，VT則不是。所以，SPT的記憶成績優于VT的記憶成績。以上幾個特點又可以與多重記憶系統相聯系。李娟等〔8〕對記憶老化研究指出記憶老化主要有三種理論：資源理論、系統理論和階段理論。如果記憶任務包括的環境支持比較少，從而需要更多的自我激發的加工資源時，老年人的成績往往比青年人差。如在自由回憶測驗中老年人的成績差于青年人，而再認測驗中年齡差異縮小。這里的環境支持與多通道有異曲同工之效?？梢栽O想，正因為是多通道，所以更易受到損傷，比較敏感，但是在得到相應的支持后也容易恢復。動作記憶在增齡老化與病理性認知損傷是否有疊加效應，是否可以設計青年患者和正常老年人進行比較值得探討。
詞語流暢性測驗主要檢測語義記憶，常用于篩查認知功能缺損。美國AD聯合登記協作組織(CERAD)在20世紀80年代后期制定整套測驗共有10個分測驗，其一就是詞語流暢性測驗。國內大部分針對社區老人的癡呆流行病學調查包含這一測驗。本研究無論在通常的實驗范式，還是改編的實驗范式，MHD組和NC組的測驗成績都有顯著差異，表明MHD組的語義記憶顯著差于NC組，反映MHD組的語義記憶受到損傷。
Biasioli等〔9〕研究表明尿毒癥患者中樞神經系統的改變是功能性的，而非結構性的。Nyberg等〔10〕研究表明前額葉(PF)背部和外側部與記憶等認知功能有密切關系，PF兩側在情節記憶的編碼和提取中所起的作用不同。左前額葉（LPF）更多地參與從語義記憶系統中提取信息并同時對其新異之處編碼，右前額葉（RPF）則主要與情節記憶的信息提取有關。本研究發現MHD患者無論情節記憶和語義記憶均受損，提示其相應腦區可能存在結構損傷，究其原因可能是尿毒癥毒素和合并癥所致血管損傷引起，可以進一步行腦功能性磁共振成像檢查進行研究。如果將行為學研究與病理性腦損傷影像學結合起來研究，可能會發現影響動作記憶的生理機制。
參考文獻
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4 張 喆，秦紹正，韓布新.輕度認知損害老年人認知支持的情節記憶特點〔J〕.中華老年醫學雜志，2006；25(1):4850.
5 張艷敏，韓布新，肖順貞，等.高血壓對動作記憶和工作記憶的損害〔J〕.中華老年醫學雜志，2003；22(10):6212.
6 汪亞珉，韓布新，魏冬捷，等.老年2型糖尿病人記憶損傷特點〔J〕.中國老年學雜志，2004；24(3)：28991.
7 羅 琳，韓布新，陳天勇.被試操作任務(SPT) 范式與動作記憶研究〔J〕.心理科學，2001；24（2）:2178.
高血壓是一種慢性疾病。研究表明，服藥的不遵從行為是不能很好控制高血壓最重要的原因[1]。老年患者具有特定的心理、生理特點，接受能力差使老年高患者服藥依從性差。我院綜合病房對2012年1月-2013年6月年出院的老年高血壓患者在電話回訪中，針對服藥依從性問題進行調查，分析其影響因素，以便采取有效的措施，最終達到防治疾病的目的，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象 符合WHO診斷標準的高血壓患者90例，其中男性57例，年齡60～89歲，女星33例，年齡62～85歲。合并糖尿病13例、冠心病11例、合并兩種或兩種以上疾病8例。
1.2 調查方法 采用自行設計的調查問卷。由專人負責收集2012年1月至2013年6月在我院綜合內科出院的老年高血壓患者的相關資料。分別進行電話訪問調查。通過4個問題來衡量服藥依從性：（1）您能否按照醫生要求每天服藥的次數服藥。（2）您能否按照醫生要求的量服藥。（3）您能否按照醫生要求的時間定時服藥。（4）您能否按照醫生的要求長期堅持服藥從不間斷。并分析問卷，查找原因。內容包括：（1）一般資料：年齡、性別、婚姻、職業、文化程度、家庭人均收入等。（2）詢問患者對所患疾病的病因、癥狀、危害、預防、預后、藥物治療的益處等問題的了解程度，測試患者對所患疾病知識的掌握情況。
1.3 調查結果
1.3.1 90例患者能堅持長期服藥者占31.4%，能完全遵醫囑按時用藥者僅占11.9%。由此可見，老年高血壓患者用藥依從性較差。
1.3.2 影響90例老年高血壓患者治療不依從性原因調查結果 見表1。
2 討論
2.1 知識缺乏 調查過程中發現，患者對高血壓病病情特點的認識不清，缺乏相關知識。部分患者認為無癥狀或癥狀輕微而不引起重視，自認為服藥效果不好而擅自換藥或自行停藥；結果在不長時間后血壓又升高，有些患者在服藥后血壓控制后自認為已經“治愈”而自行停藥，從而造成血壓波動大。沒有意識到高血壓患者的服藥依從性在很大程度上影響抗高血壓藥物的療效[2]。
2.2 藥物的不良反應 老年人常用的降壓藥物多為利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑等，這些降壓藥都會產生一定的不良反應。老年高血壓患者中有28%由于害怕藥物的不良反應，導致對服藥產生抗拒心理，從而減藥量或停藥，造成血壓反跳。
2.3 服藥的種類多或每天服藥的次數多、持續時間長 多數老年人合并有較多的慢性基礎病，如糖尿病、冠心病等；患者每天服用種類及劑量較多的藥物，時間長了形成一種負擔，部分患者雖然懂得堅持治療的重要性，但因實施醫囑的意志力薄弱而造成拒服或漏服，導致服藥依從性下降。
2.4 經濟原因 服用藥物的費用與其經濟狀況不相適應，超出其經濟負擔能力。所服藥物價格較為昂貴，加重了家庭負擔，不能長期堅持服藥，導致患者私自停藥，服藥依從性下降。
2.5 缺乏用藥監督 老年人智力衰退、記憶力、理解力下降，出現誤服、多服或漏服，導致服藥依從性下降。
2.6其他因素 如文化程度高，接受能力強，能通過多種途徑獲得有關知識，因此依從性好。對醫囑了解不清：患者不了解藥物的作用、用法用量、不良反應以及注意事項，患者可能因自感療效不佳而加大劑量，或出現不良反應而停用等。
3 對策
3.1提高患者對高血壓的認識：采取有效的健康教育模式，使患者對自己的病情，遵醫囑服藥的重要性有正確的認識理解。以及加強用藥依從性對恢復健康的重要性等方面知識的宣傳教育，以提高遵醫行為。
3.2建立良好的醫患關系：及時有效地進行溝通是提高老年高血壓患者服藥依從性的重要舉措。對醫護人員而言，應仔細詢問用藥情況及血壓控制情況，采用個體化用藥方案。醫護人員應向患者耐心的解釋治療方案，告知病人按時、按量用藥的重要性。同時還要強調任意停藥可引起高血壓并發癥的危害，以及了解不遵醫囑可能導致的嚴重后果，提高患者對自身疾病的重視程度，使病人主動配合服藥，從而提高用藥依從性。
3.3根據患者家庭經濟狀況，合理選藥 選用療效肯定的降壓藥物，不追求新、貴、進口藥物，使患者能長期堅持治療，從而提高服藥依從性。
3.4 簡化治療方案 合理用藥 根據情況選用一些長效劑、緩釋劑、空釋劑，以減少的種類和劑量及每日服藥的次數，從而提高服藥的依從性[4]。
3.5社會和家庭的有力支持：家庭成員的支持對幫助患者遵醫行為，提高服藥依從性起到很大的作用。老年人記憶力和認知力減退可能導致藥物漏服或計量不準確，應教育其家庭重要成員督促患者準確服藥。針對老年人的心理狀態及心理問題，結合老年人的知識層次、性格特點進行有針對性疏導。建立健康文明的生活方式和行為習慣，提高其對疾病的認識和治療的信心。
4 小結
老年高血壓患者應加強健康教育，減少藥物不良反應，根據患者家庭經濟狀況，選用降壓藥物，按梯度給藥、盡可能減少服藥的種類和劑量，根據老年人身體生理狀況做好家屬工作使之配合做好護理工作是提高血壓老年高血壓患者服藥依從性的重要護理措施。
參考文獻：
[1] 張穎，方艷春，李國平，段功香社區中老年高血壓患者服藥遵從行為及其影響研究[J].護理學，，2010.02（25）：13-15.
關鍵詞 高胰島素血癥；胰島素抵抗；腦梗死
我們對老年腦梗死和正常人的血糖、胰島素和血脂等因素進行分析以探討HIS和IR影響腦梗死發生、發展的可能機制。
1 資料與方法
1．1研究對象 正常對照組：2006年9月至2006年10月選擇20名健康志愿者。男10例，女10例，年齡60～70(65±10)歲。血壓收縮壓(17.0±2.2)ha,舒張壓(10.5±1.3)kpa。老年腦梗死組：為2006年9月至2007年2月在我院住院治療的34為例患者，符合全國第二屆腦血管病會議診斷標準并經頭顱CT證實而確診。男20例，女14例，年齡60～78(66±11)歲。血壓收縮壓(19.5±3.3)kpa，舒張壓(11.6±1.5)kpa。兩組肝、腎功能正常，無糖尿病史。
1．2方法
1．2．1葡萄糖耐量試驗(OGTT) 病人試驗前禁食12小時以上，試驗為晨7時30分取空腹靜脈血，口服75g葡萄糖服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時取靜脈血，測定血糖、胰島素及血脂。
1．2．2數據處理 根據OGTT測定計算血糖、胰島素、血糖(I/G)、上述各項曲線下面(AUC)，AUC=1/2(空腹值加3小時值)+30分值+1小時值+2小時值。結果用T檢驗和相關分統計。
2 結果
兩組血脂比較，兩組血脂比較結果見表。從表可見，兩組甘油三酯、LDL-C無顯著差異性，腦梗死組總膽醇顯著升高，HDL-C顯著降低。
血糖兩組空腹血糖無顯著差異性，腦梗死血糖負荷后1小時、2小時、3小時血糖升高較對組有顯著差異性，血糖AUC也顯著增加。
血胰島素兩組空腹血胰島素相比較無明顯差異性，糖負荷后各點的血胰島素均值，AUC均對照組顯著增加，尤以1小時、2小時差異更為顯著。
[中圖分類號] R55 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（c）-0016-03
貧血是老年人常見的癥狀，病因復雜。為了能對老年貧血患者即刻進行初步診斷，對患者進行及時治療，筆者研究了360例老年貧血患者血常規中的平均紅細胞容積（mean corpuscular volume，MCV）和平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）與貧血診斷之間的關系，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性研究本社區醫院2011年1月～2012年12月門診或住院的360例年齡≥60歲的老年貧血患者的臨床資料，其中，男202例，女158例；年齡60～92歲，平均73.3歲。所有患者的診斷均符合張之南等[1]主編的《血液學診斷及療效標準》中貧血的診斷標準：血紅蛋白（Hb）男
1.2 研究方法
1.2.1 實驗室及其他檢查 ①社區醫院檢查：對每例貧血患者進行血常規和網織紅細胞（RET）、糞隱血、肝腎功能檢查。根據MCV、MCHC數值的大小將患者分成3組：小細胞低色素性貧血（小細胞組）、大細胞高色素性貧血（大細胞組）以及正細胞正色素性貧血（正細胞組）。②送三級醫院檢查：血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結合力，葉酸、維生素B12，骨髓穿刺和活檢，消化道鋇餐、胃鏡、腸鏡等檢查，以明確病因。
1.2.2 統計學方法 本實驗數據采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P
2 結果
2.1 各類貧血患者MCV和MCHC的比較
缺鐵性貧血患者MCV值和MCHC值明顯低于對照組（P
2.2 3組貧血患者MCV、MCHC和病因的比較
小細胞貧血患者123例，約占總貧血人數的34.2%，其病因主要集中表現為缺鐵性貧血，患者的MCV和MCHC值與正常人群相比，均表現為下降，差異有統計學意義（P
3 討論
貧血并非是一種獨立的疾病，而是一類綜合征。貧血的原因復雜，僅紅細胞減少不伴血小板和白細胞異常的病因大致可分為4大類：骨髓造血功能障礙，如骨髓增生異常綜合征或純紅細胞性再生障礙性貧血；造血物質缺乏或利用障礙，如缺鐵性貧血、維生素B12和葉酸缺乏及利用障礙引起的巨幼細胞性貧血等；溶血性貧血包括獲得性免疫性溶血和遺傳性缺陷，以及失血性貧血。據報道，老年人貧血的病因大多數為營養不良性貧血[2]。老年人由于生理功能衰退而出現以下問題時導致營養性貧血。①營養物質攝入量減少：隨年齡的增加，老年人運動減少，食物攝入量尤其肉、魚、禽類食物減少，老年人多伴有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病，盲目控制飲食，鐵和維生素B12、B6及葉酸等營養素攝入量減少，導致貧血。同時老年人味覺減退，喜食腌制品，加之對食物過度烹飪，導致攝入蛋白質的數量和質量不高，珠蛋白合成不足引起貧血。②營養吸收利用率降低：老年人咀嚼和消化功能衰退，植物性食物攝入較多，而植物性食品中的植酸、草酸、磷酸和膳食纖維等均能降低非血紅素鐵的吸收利用率。另外還與飲茶過濃等因素有關。③老年人胃壁細胞萎縮，胃酸分泌減少，內因子缺失，同時伴發胃腸道疾病，妨礙鐵和維生素B12及葉酸等營養素的吸收。④食管癌、胃癌、結腸癌等消化系統腫瘤老年人發病率高[3]，這些疾病在發病過程中有不同程度的慢性失血或鐵劑、維生素B12及葉酸等營養素吸收不良，導致貧血。
MCV作為紅細胞形態學分類參考依據，反映的是紅細胞的平均體積大小，體現的是紅細胞體積的集中分布態勢，比血涂片上紅細胞形態大小不均的觀察更為客觀、準確[4]。MCHC指的是血液中血紅蛋白的平均濃度。MCV對貧血進行篩查國內多見報道[5]，其與MCHC相結合可以對貧血進行大概的分類，即小細胞低色素性、單純小細胞性、正細胞性正色素性、大細胞高色素性。
由于體內血紅蛋白合成的重要原料貯存鐵的耗盡，紅細胞生成障礙，細胞充盈減少，形成小細胞低色素性貧血。本實驗顯示，缺鐵性貧血表現為典型的MCV縮小和MCHC減低的小細胞低色素性貧血，鑒別較容易[6]。
巨幼細胞性貧血是由于維生素B12和葉酸缺乏引起脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙，同時DNA復制減緩，胞核與胞質的成熟不同步，前者較后者遲緩，致細胞巨幼變，因此本實驗顯示其為MCV增大和MCHC增高的大細胞性貧血[7]。
感染性貧血、腎性貧血、肝病性貧血、腫瘤相關性貧血可以統稱為慢性病性貧血（ACD），近年研究顯示其原因為炎癥細胞因子（如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1及干擾素等）誘導產生鐵調素（hepcidin）增多，導致紅細胞壽命縮短、對促紅細胞生成素（EPO）的反應遲緩、紅細胞生成受損以及單核-吞噬細胞系統貯存鐵動員障礙[8]。ACD初期細胞形態表現為正細胞正色素性，與實驗結果一致。但是有研究顯示，隨著血清鐵的進一步減少，ACD可以表現為小細胞低色素性貧血[9]。
骨髓增生異常綜合征是起源于造血干細胞的一組異質性髓系克隆性疾病[10]，髓系細胞分化及發育異常，一系或多系病態造血，無效造血，多表現為正細胞性貧血，也可以表現為大細胞性貧血。純紅細胞性再生障礙性貧血呈正細胞正色素貧血，也可呈輕度大細胞性貧血。
本研究除外溶血性貧血的情況下收集了360例老年貧血患者，發現小細胞性貧血有123例，占貧血患者總數的34.2%，通過對所有小細胞低色素性貧血進一步的血清鐵、總鐵結合力和鐵蛋白以及胃、腸鏡等檢查，發現缺鐵性貧血與MCV縮小和MCHC減低是一致的，主要病因以消化道疾?。òㄏ滥[瘤）為主；大細胞性貧血110例，占貧血患者總數的30.6%，通過對所有大細胞高色素性貧血進一步的葉酸和維生素B12以及胃、腸鏡等檢查，發現巨幼細胞性貧血與MCV增大和MCHC提高是一致的，主要病因也以消化道疾病為主。此兩類貧血都以進食少或吸收不良導致營養性貧血，共占所有老年貧血的64.8%。與文獻報道的老年人貧血的病因大多數為營養不良性貧血一致[11]。筆者認為，血常規是每個醫院都必備的基本實驗設施，MCV和MCHC是血常規上紅細胞固有的參數。根據MCV和MCHC的數值能獲得貧血直觀的初步診斷，可以把血常規中的MCV和MCHC數值作為初步診斷營養性貧血的依據，對這些患者可給予補充鐵劑、葉酸和維生素B12作為篩選治療。如果1周后，治療有效，可初步判定為營養性貧血，繼續維持治療。如果補充造血物質后仍然無效，再告知患者行進一步檢查，以明確診斷。在臨床上還需要認真詢問病史以判斷營養性貧血的病因，如不能以進食少或吸收不良解釋，需要告知患者繼續進一步檢查。對于正細胞正色素性貧血，則首先要考慮營養性貧血以外的其他病因，建議立即進一步檢查。
血常規檢測方便，通過對MCV和MCHC數值的判斷，可以給大部分老年貧血即刻做出營養性貧血的診斷，既方便了患者，減輕了患者的負擔，又體現了醫師的診療水平。
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中圖分類號．ptsz4.1 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X(2007)06-0370-04
近年來，一些臨床研究表明，高血壓病(essentialhypertension，EH)患者不僅血壓水平高，而且血壓變異性(bJood pressure vailabiliy，BPV)也大，而BPV越大，患者心腦血管疾病的發生率也就越高。BPV通常以一段時間內血壓均數的標準差來表示，因為血壓有收縮壓(sBP)和舒張壓(DBP)之分。所以BPV也相應地有sBPV和DBPV之別。為了要控制老年EH患者的BPV，我們對1557例老年EH患者進行問卷調查、體格檢查、24h動態血壓檢測和實驗室檢查，運用多元回歸分析方法確定老年人24hSBPV和24hDBPV的獨立相關因素，現將研究結果報告如下。
1 對象和方法
1．1研究對象：本文采用橫斷面研究的方法，選取自2006年1月1日至2007年6月30日來本院接受住院體檢的1557名老年(>65歲)EH患者為研究對象，EH的診斷標準參照2004年《中國高血壓防治指南》的診斷標準：SBP≥140mmHg(1mmHg=O.133kPa)和(或)DBP≥90mmHg，并排除繼發性高血壓。在1557名老年人中，男性1281例。女性276例。平均年齡78.07±3.7l歲，其中合并糖尿病361例、慢性支氣管炎342例、腦梗死266例、冠心病233例，服用苯磺酸氨氯地平片545例、硝苯地平控釋片170例、左旋苯磺酸氨氯地平片166例、非洛地平緩釋片118例、纈沙坦片280例、伊貝沙坦片192例、氯沙坦鉀片166例、雙氫氯噻嗪片100例、貝那普利片57例、美托洛爾片47例。
1.2研究方法：
1.2.1資料收集：對上述研究對象進行問卷調查、體格檢查、動態血壓檢測和血液生化檢測。①問卷調查主要包括人口學特征(姓名、性別、年齡)、伴隨疾病(如腦梗死、冠心病、糖尿病和慢性支氣管炎等)和所服降壓藥物；②體格檢查包括測量身高(m)和體重(k)，并根據公式計算體重指數，其計算公式為：體重指數=體重(1cg)／身高(米)；③采用美國Spacelat90207無創性動態血壓檢測儀，連續檢測24h，記錄全天24h的平均SBP、平均DBP及其均數標準差(24hSBPV、24hDBPV)；④采用美國Beckman-CX全自動生化分析儀，測定并記錄尿酸、血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白AI、載脂蛋白Bioo等項目的數值。
1.2.2確定24hBPV的獨立相關因素：先進行單因素分析，篩選出24hSBPV和24hDBPV的相關因素，然后運用多元回歸分析方法，確定24hSBPV和24hDBPV的獨立相關因素。
1.3統計學處理：使用SPSSll.5 for Windows統計軟件包，先對有關數值變量進行是否正態分布的檢驗，對符合正態分布的數據采用x±s表示，對偏態分布的數據用M(QR)表示；24hBPV與各因素間關系使用成組設計的秩和檢驗或等級相關進行單因素分析，最后進行多元回歸分析。所有檢驗結果取雙側的p值，并以P≤O.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 1557名老年EH患者24hBPV的單因素分析：分別以性別、年齡、伴隨疾病(糖尿病、慢性支氣管炎、腦梗死、冠心病)、10種最常用的降壓藥物(苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控釋片、左旋苯磺酸氨氯地平片、非洛地平緩釋片、纈沙坦片、伊貝沙坦片、氯沙坦鉀片、雙氫氯噻嗪片、貝那普利片、美托洛爾片)、體重指數、相應的血壓參數(24hSBP／24hDBP)、血液生化指標(尿酸、血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白AI、載脂蛋白Bioo)等因素，與24hSBPV、24hDBPV進行相關分析，發現BPV的相關因素，見表l。
2.2 1557名老年EH患者24hBPV多元回歸分析：以表l中與24hBPV相關的因數為自變量，以24hBPV為因變量進行多元回歸分析，其中自變量篩選方法選擇Stepwise選項(逐步進入法)。結果發現，24hSBPV的獨立相關因素包括24hSBP、載脂蛋白AI、載脂蛋白Bloo、年齡、苯磺酸氨氯地平片、甘油三酯、性別、尿酸；24hDBPV的獨立相關因素包括24hDBP、年齡、體重指數、硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平片、載脂蛋白AI、載脂蛋白。
3 討論
近年來，隨著對心腦血管病變研究的深入，逐漸認識到血管壁病變是各種心腦血管事件發生的基礎，而早期發現和干預亞臨床期血管病變的進展是延緩和控制心腦血管事件的根本措施。本文結果顯示，血壓水平、血脂異常、高尿酸、高齡等因素是老年EH患者24hBPV的獨立相關因素，而上述4個因素是醫學界公認的誘發動脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)的危險因素，提示AS是老年EH患者24hBPV增加的根本原因。隨著年齡增長和各種AS的危險因素的刺激，體內氧自由基產生增加．氧化應激反應使一氧化氮生物活性受損，從而影響動脈內皮功能，導致血管結構與功能改變，大動脈彈性減退，順應性下降，而
導致BPV增大。
本文結果顯示，24h血壓的平均水平是老年EH患者24hBPV的主要的獨立相關因素，血壓水平越高，其BPV也就越大，提示降低血壓水平是降低BPV的主要途徑。高血壓不僅是AS的結果，而且可加速As的進程，從而形成惡性循環。高血壓可導致動脈血管壁的擴張和牽拉，加快彈力纖維的退行性變和斷裂，促進內皮損傷和脂類物質在血管壁內的沉結，而加重As的進展。在常用的10種降壓藥物中，苯磺酸氨氯地平片有降低24hBPV的作用，這與其降壓作用持續時間較長有關。
血脂異常是醫學界公認的AS的危險因素L9j。本文顯示，血清載脂蛋白AI和載脂蛋白Btoo和甘油三酯濃度是老年人24hBPV的獨立相關因素。絕大多數載脂蛋白B100分布在低密度脂蛋白膽固醇(10wdensity lipoprtein-cholesterol，LDL-C)中，而LDL-C可通過血管內皮進入血管壁中。在內皮中滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬細胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細胞，后者不斷地增多、融合，構成了AS斑塊的脂質核心。甘油三酯增高可能通過影響LDL或高密度脂蛋白(hdensity lipoprotein，HDL)的結構而具有致AS作用。載脂蛋白AI是HDL．-C的主要成分，可以反映HDL-C的水平，而HDL-C能將外周組織(如血管壁內)膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝，因而具有抗AS作用，但本文結果顯示。載脂蛋白AI與載脂蛋白Bioo一樣，是老年人24hBPV的獨立相關因素，可使BPV增加。最近，一些相關研究發現，I-IDL也可能變成“壞”的脂蛋白，起到促炎癥、促氧化的壞作用，其機理正在進一步研究。
【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0360-01
我國老年高血壓患者已接近5000萬人，已經成為困擾老年人健康的一大難題，引起了全社會的極度關注。在臨床上單憑西藥，對于老年高血壓的治療有時難以達到降壓的效果。我們近年來采用中西醫結合方法治療老年氣虛血瘀型原發性高血壓，收到了良好的效果。現報告如下：
1 資料與方法
1.1病例選擇：2010年6月至2012年5按就診日期先后抽取我院老年病科收治的60歲以上氣虛血瘀型原發性高血壓80例，隨機分為治療組40例，其中男性25例，女性15例，年齡60―73歲，平均年齡65.3±2.1歲，病程1.2―23年，平均9.75年，治療前收縮壓167.1±4.656，合并冠心病8例，糖尿病7例；對照組40例，男性29例，女性11例，年齡61～74歲，平均62.5±2.5歲；病程8.5個月25年，平均11.04年，166.5±4.199，合并冠心病10例，糖尿病6例，兩組在治療前均排除嚴重的心、腦、腎疾病，在性別、年齡及并發癥方面無特殊差異。
1.2 診斷標準：
西醫診斷標準：參考1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟（ WHO -ISH） 高血壓治療指南[1]；中醫診斷標準：參照王階，陳可冀血瘀證診斷和評分標準，判斷標準以19分以下為非血瘀證，20―49分為輕度血瘀證，50分以上為重度血瘀證[2]。
1.3 納入標準：納入病例標準符合國際高血壓聯盟制定的高血壓診斷及分級標準及中醫證候診斷標準，觀察治療期間停服其他相關藥物 知情同意
1.4 排除標準：年齡在18歲以下或75歲以上；繼發性高血壓；合并心、腦、肝、腎或造血系統等嚴重原發疾病精神病患者；孕婦或哺乳期婦女；不能堅持治療者。
1.5 治療方法：治療組給予中藥（益氣活血）組方：（太子參、黃芪、紅花、桃仁、川芎、當歸、雞血藤、夏谷草、丹參、地龍、三七、甘草）水煎服，1劑/d，分2次服，150mL/次，加硝苯地平緩釋片20；1次/日；對照組：給予硝苯地平緩釋片20，1次/日，6周為1療程
1.6 觀察指標：臨床有效率，眩暈頭痛，氣短乏力，失眠，健忘，食少納呆等；主要相關體征：血壓變化。
1.7 療效判定：治療1療程（6周）判定療效，參照中藥新藥臨床研究指導原則[2]中，中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則 顯效： 臨床癥狀，體征明顯改善有效：臨床癥狀，體征均有好轉，無效：臨床癥狀，體征無明顯改善，
1.8 統計學處理：應用SPSS11.0版軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，p
2 結果：
治療組總有效率95%，對照組總有效率78%，治療組療效優于對照組（P
3 討論
在本臨床研究中發現，瘀證型高血壓病患者較非瘀證高血壓患者不但在病程上相對較長，兩組病人治療后各項指標明顯下降、臨床癥狀明顯改善，其中又以加用益氣活血組方中藥療效更好。益氣活血組方治療高血壓病的機理主要在以下方面：其具有擴張微細動脈、降低外周阻力、提高心血管供氧，改善血液粘稠度、改善血液流變學指標。其主要成分為太子參、黃芪、紅花、川芎、夏枯草等，具有益氣、活血祛瘀之功效，未見明顯的副作用。臨床藥理證明應用益氣活血組方抗心肌纖維化應該是一個有意義的治療方法。其確切的抗心肌纖維化的機制還需要更進一步的動物和臨床研究。由此看到：中西醫結合發揮各自長處來治療瘀證型高血壓病，組成基層醫院防治高血壓病的特色模式不失為是一條值得探索的道路。
參考文獻
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