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[中圖分類號] R719;R473.71[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-76-02
整體護理是以現代護理觀為指導,以護理程序為框架,根據患者身心需要,提供適合于個人的最佳護理,縮短、降低其不愉快的程度,是一種整體的、個性化的、人性化的護理模式。手術室護士對手術患者開展整體護理,確保了護理的連續性、完整性和系統性,使患者以最佳的心理狀態接受手術治療,提高了患者對護理工作的滿意度及手術室護士的整體素質[1]。圍繞腹腔鏡手術這一特定時期,針對手術和麻醉對患者造成的心理、生理功能紊亂,我們將整體護理模式應用于婦科腹腔鏡手術手術室護理中,取得了較好效果。
1臨床資料
選取2007年3月~2009年2月我院婦科腹腔鏡手術護理配合患者116例,年齡17~59歲,平均33歲;體重44～73kg,平均56kg;手術時間33min~2.6h;已婚97例,未婚19例。有腹部手術史者11例。其中異位妊娠34例,不孕癥(輸卵管堵塞、積水、粘連等)40例,輸卵管系膜囊腫29例,卵巢腫瘤切除10例,其他3例。
2護理配合
2.1術前準備
2.1.1術前訪視手術前一天,巡回護士主動到病房向患者進行詳細耐心的宣教,檢查督促患者完成各項術前檢查和準備工作,引導患者正確認識疾病。患者及家屬對這種手術方法缺乏了解和比較,存在各種擔心和顧慮,對手術有緊張和恐懼心理,對手術效果持懷疑態度,加上部分患者擔心費用問題等。針對這些心理特點,心理護理必須貫穿于整個治療護理過程中,我們應向患者講明此手術具有創傷小、恢復快、費用合適、效果滿意、腹部切口美容等優點,讓患者充分認識腔鏡手術的優越性。同時耐心地向患者講解手術及麻醉方式,介紹手術室環境及術前的準備工作,從而消除患者的思想顧慮,以輕松的心理主動配合手術[2]。
2.1.2患者準備術前檢測生命體征,排空膀胱及留置導尿。囑患者術前1～2d低脂半流飲食,禁食產氣食品。術前禁食8～10h,禁飲4～6h。于術前晚常規用肥皂水清潔灌暢。陰道準備:離子水陰道沖洗2次/d,或0.5%碘伏陰道擦拭1次/d,連續2～3d。進行手術野皮膚清潔,手術通常在臍區做一切口插入腹腔鏡,所以對肚臍孔要徹底清潔污垢,用石蠟油仔細擦洗肚臍孔后用酒精擦拭。
2.2術中配合
2.2.1一般護理配合患者入室后要嚴格查對,麻醉師、巡回護土、洗手護士、手術醫生均要嚴格查對,查對無誤后,迅速建立通暢的靜脈通路,盡量選上肢靜脈作為輸液通路,下肢可能會由于CO2氣腹壓力影響輸液通暢。
2.2.2巡回護士的配合[3]患者均采用氣管內全麻,常規在右上肢開放一條靜脈,巡回護士與麻醉師核對藥物名稱、劑量、給藥途徑后協助麻醉醫生誘導給藥及維持給藥。待患者全麻后,取膀胱截石位,以利陰道操作并協助醫生導尿。腔鏡手術別重要,不適將直接影響手術操作,合適能提供給術者清晰的術野。巡回護士與器械護士配合將各種管道導線與儀器連接檢查調試好腔鏡攝像系統、CO2氣腹系統及電切割系統。正確安裝腹腔鏡的儀器、設備,儀器柜置于患者的右側腳端,電視屏幕面向術者。術中密切觀察病情變化,注意對CO2氣腹機的監視和調節。待臍部主trocar穿刺成功后,改為頭低腳高位,減少trocar穿刺時損傷腹部臟器和大血管的機會,為防止患者身體下滑應放置肩托。腳架、肩托均應配有棉墊,防止術中肢體受壓時間過長造成神經損傷。術畢患者安置平臥位,做好患者保暖及安全工作。
2.2.3器械護士配合要點[4]器械護士必須熟練掌握各種器械性能和使用方法,熟悉手術步驟,配合動作敏捷。協助消毒鋪單后,將各導線及管道排列整齊并固定好。此外,器械護士要提前20min洗手上臺準備器械,腔鏡器械及導線、冷光源可以用每立方米40%甲醛200mL加高錳酸鉀100g密閉熏蒸30～45min,取出后用無菌生理鹽水反復沖洗干凈穩妥放置。
腹腔鏡的使用:將腹腔鏡放入肥皂水內浸泡,取出后立即擦干插入腹腔,防止由于溫度變化鏡頭表面產生霧氣。準備小量杯一只,用于放置肥皂水紗球,以備擦鏡使用。此外還要注意器械的清洗與保養。手術結束前,認真清點紗布、縫針、器械,保管手術切除標本等。
2.3術后舒適護理[5]
手術結束后,全麻恢復期,患者處于意識喪失階段,可出現躁動不安、發生墜床等危險。護士必須守護在患者身邊,適時呼喊患者名字,待神志清醒、肌張力恢復后,協助麻醉醫生拔除喉罩或氣管導管,擦去患者身上血跡或消毒液痕跡,為患者蓋好被單,護送回病房,與病房護士作好床旁交班工作。
2.4術后隨訪
①術后48～72h到病房了解患者的生命體征、手術切口疼痛及感染情況。征詢患者對手術室工作不滿意之處,填術室整體護理反饋表。②收集有關手術操作、麻醉、手術、術中護理帶來的后續效果的資料,從而對手術期護理做出客觀評估。③術后隨訪后,通過手術護士自評、護士長對手術護士工作及術后有無并發癥的評審、患者的評價、麻醉師和手術醫生對手術護士配合質量的評價以確認整體護理計劃是否達到了預期目標。另外鼓勵患者及家屬提出護理中的缺陷,以評價護理程序實效的效果,同時統計、評估護理效果。針對缺陷,制定措施,加以改進,做好手術室的整體護理,不斷地提高護理質量,加快手術室患者整體護理的推進。
3討論
腹腔鏡手術以其切口小、手術效果好、術后患者痛苦少、康復快等優點,在婦科手術中越來越廣泛。通過116例腹腔鏡手術的配合,我們體會到護士應具備完整的鏡下手術理論知識,了解婦科腹腔鏡手術的麻醉方法和手術過程,合理制定整體護理計劃,轉變護理觀念,組織大家學習整體護理理論知識,接受模式訓練,及時觀察病情變化,使患者身心處于接受治療和利于康復的最佳狀態,促進康復,縮短患者術后恢復時間。只有具備以上各種條件,才能充分體現“一切以患者為中心”的工作宗旨;符合患者的需要,也是現代醫學模式的需要。
[參考文獻]
[1] 陶莉. 整體護理在手術室運用的現狀、問題及對策[J]. 中國保健(醫學研究版),2007,15(13):81.
[2] 周麗,劉忠華,姜宏. 婦科腹腔鏡圍手術期護理體會[J]. 吉林醫學,2007,28(16):1738-1739.
[3] 李文霞,曾衛紅. 215例婦科腹腔鏡手術護理配合[J]. 中國護理雜志,2007,4(11):73-75.
隨著我國社會、經濟的發展及環境的變化，婦科患者對外科手術的需求有逐步增多的趨勢，隨著手術患者的增加，醫患矛盾、醫患糾紛的數量隨之增加，然而對于這類事故，防范于未然才是解決問題的根本。作為重點人群的婦科疾病患者，醫院應該有先覺意識，在護理的過程中采取有效措施避免事故的發生。為研究婦科患者圍手術期的護理，對我科住院手術患者的圍手術期的護理做回顧性分析，現報道如下。
1 護理
1.1 護理前自我護理質量安全規范的學習
加強自我護理質量與安全管理規范的學習，使得從基本上提高護理人員的規范護理文書書寫和理論技能，從而患者在接受護理過程中，不發生法律和規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。從總體上使優質的護理得以為病人提供正確、安全、有效的護理及治療。
1.2 術前護理
一是術前心理的護理。婦科患者因為解剖部位的特殊性及入院后由于環境的改變，對于手術治療容易產生恐懼感，從而腎上腺髓質分泌較多的腎上腺素及去甲腎上腺素，導致一系列生理及病理反應，而影響術后創區的恢復。為此護士要加強心理護理疏導，工作細心，服務態度熱情、主動，盡量由專人負責。護理人員在與患者溝通時要溫柔可親，語言熱情誠懇，有針對性地向其詳細介紹病情、診斷、治療方案、檢查目的、時間安排等。幫助他們正確認識疾病，耐心向患者講解手術治療的必要性和，可行性，取得患者信任，讓他們了解手術過程，消除恐懼情緒，使病人積極配合手術治療，達到手術治療效果的提高。二是術前合并癥的護理?；颊咝g前合并癥多是引起術后并發癥增加的主要原因之一。因此，除行一般常規檢查了解大臟器器官功能外，術前掌握患者的精神狀況、營養狀態、合并癥的嚴重程度及全面評估是否能耐受手術也是非常關鍵的。常規請麻醉科會診。對于合并心臟病患者要密切觀察患者唇色、面色及脈搏、心率、心律的變化，如有心衰，可請?？漆t生會診藥物應用至排除手術禁忌癥。合并糖尿病患者，除控制飲食外，要進行血糖監，必要時藥物治療，術前可用胰島素控制血糖，一般將空血糖控制在8.3mmol/L以下手術為妥。合并呼吸道疾病者，術前應進行呼吸功能鍛煉，防止術后發生肺部感染。貧血嚴重者，術前應予輸血，使血紅蛋白保持在90 g/L以上。同時可指導患者改善飲食，糾正水及電解質紊亂，改善營養狀況?？傊?，術前細心的準備，可有效的減少術后并發癥。三是術前?？频淖o理。根據病情，術前第5天開始，每日以l：5000高錳酸鉀液坐浴，或術前3d用0.1%洗必泰行陰道擦洗，保持陰道清潔度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的陰道護理準備?？筛鶕∏榧笆中g范圍在術前3d或1天行腸道準備，半流食2d，改用流食1d。同時術前1d可口服通便靈2粒，3次/日，并術前晚灌腸1次術晨清潔灌腸1次。
1.3 術后護理
一是術后生命體征監護的護理。由于婦科手術術式的復雜及術中創傷程度的不同，術后患者生命體征的監護非常關鍵。全麻患者手術完畢進麻醉恢復室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉術后直接回病房。術后對患者持續心電監護及充分給氧，了解術中病情及用藥情況。觀察傷口有無滲血，接通各種引流管。記錄各引流管引流液的顏色、性質等，術后每隔15-30 min觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、SpO2 1次。者術后定期復查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，調整胰島素用量，控制血糖在安全范圍內。根據病情控制好液體輸注的順序及滴速，為防止水電解質紊亂，需認真記錄出入量。二是術后并發癥的護理。婦科患者術后創口區疼痛可誘發血壓升高，增加心肌耗氧，誘發原有心臟病、肺病等發作或加重，術后應密切觀察生命體征，心電圖變化，詳細及時記錄病情變化，記錄疼痛部位，特別注意血壓的高低，以免因患者術后疼痛，精神緊張等因素誘發高血壓，心律失常等。及時給鎮靜止痛藥，但有呼吸抑制作用的鎮痛劑慎用。也可選擇性使用自控鎮痛泵；由于手術物對腸道蠕動的影響，使消化道內食物滯留發酵加上術后患者疼痛吞入空氣導致腸管膨脹；同時術后患者進食減少易患低鉀血癥，進一步加強腹脹發生。少食、靜臥，食物殘渣滯留可引起便秘。因此鼓勵患者早期床上翻身變換的活動；糾正紊亂電解質，補充氯化鉀，必要時采用開塞露通便或灌腸解決腹脹便秘問題；婦科手術后由于長期臥床，減少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易導致發生肺不張和吸人性肺炎。加強患者術后呼吸功能的監測，調節好病室的溫度與濕度，意通風換氣；患者可取半臥位，深呼吸，協助術后咳嗽排；創區切口感染、裂開：術后要加強局部切口區換藥，保持清潔干燥，減少創區張力。加強營養支持治療，必要時靜脈營養給予，防止局部脂肪液化，促進切口一期愈合；婦科手術患者術后需長期臥床，加上手術后活動時創區疼痛而不敢翻身，局部皮膚長時間受壓，容易發生壓瘡。而壓瘡感染又加重病情。威脅患者生命，所以一定要注意壓瘡護理；下肢靜脈血栓：鼓勵術后病情相對穩定者早期下床活動，病情較重者可床上活動或床上護士協助在床上作一些主動或被動下肢伸屈活動以促進血液循環減少血栓形成。術后止血藥物要選擇性使用，必要時抗血小板凝聚藥物應用，亦可減少下肢靜脈血栓的發生。
2 患者在手術室期間的心理護理
隨著醫學模式從生物模式到生物――心理――社會模式的轉變，心理護理已經成為現代護理的重要的內容，對疾病的治療和康復的作用越來越重要，是藥物治療不可代替的醫療手段之一。婦科手術作為一種應激源，常使患者產生強烈的生理、心理應激反應，表現為不同程度的焦慮、恐懼，引起患者生命體征及心理變化，甚至影響麻醉和手術的正常進行。特別是婦科女性患者手術，由于本身的影響，患者在手術前后極易發生情緒不穩、心理激動等變化，再加上手術時、麻醉配合等原因，更存在不同程度的焦慮、抑郁，導致手術中常出現脈率及血壓的變化，疼痛不適發生率高，影響手術的進行，延遲康復。有研究表明心理應激反應愈強，患者的血流動力學波動愈明顯；而有效地心理干預可以調節患者的心理環境，提高疼痛閾值，降低焦慮值。因此，我們術前對每位患者進行充分而完善的心理護理，消除病人的顧慮和恐懼心情，以保證手術順利進行。
3 小結
婦科患者因其手術解剖及術后管理的特殊性，使手術風險加大并且護理難度增加。通過對我科住院手術患者的圍手術期的護理做回顧性分析總結，認為婦科患者手術的開展，在加強自身護理質量安全規范，充分的術前心理護理，合并癥的控制及術后生命體征監護、并發癥的處理，可幫助醫生了解婦科圍手術期病情變化和各項治療的實施起著重要作用，同時又為患者安全度過圍手術期早日康復有重要意義。
參考文獻
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-133-02
隨著我國社會、經濟的發展及環境的變化，婦科患者對外科手術的需求有逐步增多的趨勢，隨著手術患者的增加，醫患矛盾、醫患糾紛的數量隨之增加，然而對于這類事故，防范于未然才是解決問題的根本。作為重點人群的婦科疾病患者，醫院應該有先覺意識，在護理的過程中采取有效措施避免事故的發生。為研究婦科患者圍手術期的護理，對我科住院手術患者的圍手術期的護理做回顧性分析，現報道如下。
1護理
1.1護理前自我護理質量安全規范的學習
加強自我護理質量與安全管理規范的學習，使得從基本上提高護理人員的規范護理文書書寫和理論技能，從而患者在接受護理過程中，不發生法律和規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。從總體上使優質的護理得以為病人提供正確、安全、有效的護理及治療。
1.2術前護理
1.2.1 術前心理的護理
婦科患者因為解剖部位的特殊性及入院后由于環境的改變，對于手術治療容易產生恐懼感，從而腎上腺髓質分泌較多的腎上腺素及去甲腎上腺素，導致一系列生理及病理反應，而影響術后創區的恢復。為此護士要加強心理護理疏導，工作細心，服務態度熱情、主動，盡量由專人負責。護理人員在與患者溝通時要溫柔可親，語言熱情誠懇，有針對性地向其詳細介紹病情、診斷、治療方案、檢查目的、時間安排等。幫助他們正確認識疾病，耐心向患者講解手術治療的必要性和，可行性，取得患者信任，讓他們了解手術過程，消除恐懼情緒，使病人積極配合手術治療，達到手術治療效果的提高。
1.2.2 術前合并癥的護理
患者術前合并癥多是引起術后并發癥增加的主要原因之一。因此，除行一般常規檢查了解大臟器器官功能外，術前掌握患者的精神狀況、營養狀態、合并癥的嚴重程度及全面評估是否能耐受手術也是非常關鍵的。常規請麻醉科會診。對于合并心臟病患者要密切觀察患者唇色、面色及脈搏、心率、心律的變化，如有心衰，可請專科醫生會診藥物應用至排除手術禁忌癥。合并糖尿病患者，除控制飲食外，要進行血糖監，必要時藥物治療，術前可用胰島素控制血糖，一般將空血糖控制在8.3mmol/L以下手術為妥。合并呼吸道疾病者，術前應進行呼吸功能鍛煉，防止術后發生肺部感染。貧血嚴重者，術前應予輸血，使血紅蛋白保持在90 g/L以上。同時可指導患者改善飲食，糾正水及電解質紊亂，改善營養狀況?？傊?，術前細心的準備，可有效的減少術后并發癥。
1.2.3 術前?？频淖o理
根據病情，術前第5天開始，每日以l：5000高錳酸鉀液坐浴，或術前3d用0.1%洗必泰行陰道擦洗，保持陰道清潔度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的陰道護理準備?？筛鶕∏榧笆中g范圍在術前3d或1天行腸道準備，半流食2d，改用流食1d。同時術前1d可口服通便靈2粒，3次/日，并術前晚灌腸1次術晨清潔灌腸1次。
1.3術后護理
1.3.1術后生命體征監護的護理
由于婦科手術術式的復雜及術中創傷程度的不同，術后患者生命體征的監護非常關鍵。全麻患者手術完畢進麻醉恢復室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉術后直接回病房。術后對患者持續心電監護及充分給氧，了解術中病情及用藥情況。觀察傷口有無滲血，接通各種引流管。記錄各引流管引流液的顏色、性質等，術后每隔15-30 min觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、SpO2 1次。者術后定期復查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，調整胰島素用量，控制血糖在安全范圍內。根據病情控制好液體輸注的順序及滴速，為防止水電解質紊亂，需認真記錄出入量。
1.3.2 術后并發癥的護理
（1）創區疼痛：婦科患者術后創口區疼痛可誘發血壓升高，增加心肌耗氧，誘發原有心臟病、肺病等發作或加重，術后應密切觀察生命體征，心電圖變化，詳細及時記錄病情變化，記錄疼痛部位，特別注意血壓的高低，以免因患者術后疼痛，精神緊張等因素誘發高血壓，心律失常等。及時給鎮靜止痛藥，但有呼吸抑制作用的鎮痛劑慎用。也可選擇性使用自控鎮痛泵。（2）腹脹及便秘：由于手術物對腸道蠕動的影響，使消化道內食物滯留發酵加上術后患者疼痛吞入空氣導致腸管膨脹；同時術后患者進食減少易患低鉀血癥，進一步加強腹脹發生。少食、靜臥，食物殘渣滯留可引起便秘。因此鼓勵患者早期床上翻身變換的活動；糾正紊亂電解質，補充氯化鉀，必要時采用開塞露通便或灌腸解決腹脹便秘問題。（3）呼吸道感染：婦科手術后由于長期臥床，減少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易導致發生肺不張和吸人性肺炎。加強患者術后呼吸功能的監測，調節好病室的溫度與濕度，意通風換氣；患者可取半臥位，深呼吸，協助術后咳嗽排。（4）創區切口感染、裂開：術后要加強局部切口區換藥，保持清潔干燥，減少創區張力。加強營養支持治療，必要時靜脈營養給予，防止局部脂肪液化，促進切口一期愈合。（5）壓瘡：婦科手術患者術后需長期臥床，加上手術后活動時創區疼痛而不敢翻身，局部皮膚長時間受壓，容易發生壓瘡。而壓瘡感染又加重病情。威脅患者生命，所以一定要注意壓瘡護理。（6）下肢靜脈血栓：鼓勵術后病情相對穩定者早期下床活動，病情較重者可床上活動或床上護士協助在床上作一些主動或被動下肢伸屈活動以促進血液循環減少血栓形成。術后止血藥物要選擇性使用，必要時抗血小板凝聚藥物應用，亦可減少下肢靜脈血栓的發生。
2小結
婦科患者因其手術解剖及術后管理的特殊性，使手術風險加大并且護理難度增加。通過對我科住院手術患者的圍手術期的護理做回顧性分析總結，認為婦科患者手術的開展，在加強自身護理質量安全規范，充分的術前心理護理，合并癥的控制及術后生命體征監護、并發癥的處理，可幫助醫生了解婦科圍手術期病情變化和各項治療的實施起著重要作用，同時又為患者安全度過圍手術期早日康復有重要意義。
參考文獻
腹腔鏡手術因其創傷小，手術時間短，術后患者恢復快，并發癥少等特點，現已為越來越多的外科及婦科醫生所接受和掌握，并逐漸成為一門獨立的微創外科學。腹腔鏡技術改變了以往剖腹手術的許多傳統觀念，同時對手術室護士也提出了新的更高的要求。需要手術室護士了解腹腔鏡的技術操作及相關設備和器械的性能特點，熟練掌握腹腔鏡技術過程中的護理方法，配合術者的操作要點，確保腹腔鏡手術的順利進行。2009年10月～2010年10月我院行腹腔鏡患者，療效滿意，患者術后恢復好。現將腹腔鏡手術中的護理配合要點總結如下。
1 臨床資料
本組病例60例，男35例，女35例，年齡16～80歲，平均45歲，平均住院天數6天。其中腹腔鏡膽囊手術10例，闌尾切除17例，卵巢囊腫切除18例，子宮肌瘤剔除20例，子宮全切25例，輸卵管妊娠10例，住院4～10天，平均住院6天，切口愈合良好，住院期間無院內感染發生。
2 護理
心理護理：由于腹腔鏡手術是最近幾年發展起來的微創手術，患者缺乏了解。所以術前1天評估患者的心理恐懼程度以及根據患者的文化素質、年齡、職業及病情主動與患者交流，介紹腹腔鏡的手術優點，同時請術后恢復好的患者介紹腹腔鏡手術的術后感受及體會，使患者對手術有一個較好的了解，解除其心理顧慮。另外，還應向患者介紹術前注意事項及術中可能出現的不適，介紹麻醉方式及手術器械的先進性、安全性，使其能較好地配合手術?？偠灾?，術前護理人員積極與患者進行有效的溝通和耐心細致的心理疏導，能使患者消除恐懼心理，增加患者對醫護人員的信任以及增強戰勝疾病的信心，促進早日康復。
術前準備：嚴格掌握手術適應癥，配合醫生做好患者術前各項輔助檢查，嚴格術前禁食，做好皮膚準備，術前排空膀胱以擴大手術野。手術間常規開啟凈化系統，室內光線不可太強，以免影響顯示器的清晰度，如光線太強，可掛薄質窗簾，保持手術間溫度為22～25℃，濕度為50%～60%。備腹腔鏡設備一套，包括顯示器，腹腔鏡錄像機，CO2氣腹系統，CO2氣體鋼瓶，疝光源，光導纖維，高頻電凝器，電刀，沖洗吸引裝置。將各機器的電源檢查好，接好備用，其中光導纖維、腹腔鏡及各各種連接線均需用低溫者滅菌處理。腹腔鏡手術器械一套(安全氣腹針，氣腹導管，沖洗吸引器，穿刺套管鞘5mm、10mm，腔內操作器械如無創傷抓鉗、持針鉗、分離鉗、勾剪、鈦夾鉗、電凝線、電鉤、電針、雙極電凝鉗，以上器械均嚴格滅菌。
腹腔鏡手術步驟與配合要點(以膽囊切
3 手術配合的要求及注意事項
手術組人員包括醫師、麻醉師、器械護士和巡回護士。參加手術的所有人員都應該熟悉腹腔鏡手術的全過程，大家竭誠合作，才能順利完成手術。
器械護士的配合要求及注意事項：應熟悉各手術器械的性能及使用方法，熟悉手術步驟，密切配合手術醫師，注意手術進程。預先準備好每一步需要用的器械并及時傳遞。
巡回護士的配合要求及注意事項：巡回護士不僅要完成手術的準備工作，還應負責腹腔鏡設備的啟動與管理，保證手術設備的正常運行。術中注意開啟攝像系統，調節白平衡，及時開啟及調節CO2注氣裝置及電凝器、沖洗吸引裝置，確保各項裝置功能正常，術中密切觀察病情變化，隨時調整手術臺，以便手術者操作。充氣開始采用低流量(1L/分)，讓患者有個適應過程，之后再采用高流量。若出現建立氣腹困難，要仔細查找原因，如穿刺針是否進入腹腔，麻醉是否使腹腔松弛，術者的手是否壓在患者腹部等，以免造成皮下氣腫。手術過程中要注意保暖，CO2時間過長，會造成體溫下降。在建立氣腹的過程中，要注意觀察患者的心率、呼吸、血壓的變化，按術者指示，做好記錄和保存資料。
4 腹腔鏡手術器械的管理與保養
醫生精湛的技術、腹腔鏡設備良好的性能、訓練有素的手術室護士的密切配合是手術成功的關鍵。因此腹腔鏡要有專人保管，專柜放置。同時應減少人員更換對腹腔鏡手術儀器的管理和保養方面的潛在影響，尤其是內鏡攝像系統等價值較高的光學儀器。導光束不可過度彎曲，不能懸吊。不用時應盤曲平放，盤曲直徑大于16cm。所有光纜線上的纖維端口和接目鏡須定期清洗，以確保最大限度的光傳導。器械用后均應拆開成最小單位，采用四步清洗法，先清洗-酶洗-漂洗-終末漂洗。術中使用的管道應認真徹底清洗，完全浸泡管子于中性pH酶清洗溶液和軟化水中，快速清洗，反復用軟化水沖洗所有管腔，每次至少1分鐘，用軟布擦干，再用氣槍除去管腔內殘留的水分。清洗完畢，檢查是否干凈，有無損傷，保存備用。各種光纖及腹腔鏡器械均采用低溫等離子滅菌，銳利器械尖端用膠套保護。定期進行儀器及器械的保養，保證各關節的靈活性。
總之，腹腔鏡手術是一項值得在基層醫院推廣應用的高科技技術。手術過程中，醫師、護士、麻醉師的周密配合，是提高手術成功率及術后患者生存質量不可忽視的重要環節。同時，腹腔鏡器械的清洗保養也是手術取得成功的重要保障。
參考文獻
[1] 王曉麗,魏婕.電視腹腔鏡膽囊切除術的配合[J].實用護理雜志,1995,11( 8):24.
[中圖分類號]R473.71 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-160-01
子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，常采用的治療方法是子宮切除術。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展和重視子宮的生理功能以及身體的完整性，婦科腹腔鏡技術已經成為必不可少的診治手段之一。它使病人避免開腹手術，具有損傷小，瘢痕不明顯，術后粘連少，切口疼痛輕，恢復快，住院時間短等特點，因此患者樂于接受[1]。2004年3月~2007年9月我院婦科共開展腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術80例，經密切配合，效果滿意?，F將手術護理配合體會報道如下：
1 資料與方法
1.1臨床資料
本組80例，年齡30~48歲，平均42歲。其中漿膜下子宮肌瘤52例，肌壁間子宮肌瘤28例，肌瘤最多者3個。手術時間50~180 min。術中出血量平均50 ml。患者均治愈，無并發癥發生。術后隨訪患者對治療和護理滿意。
1.2方法
采用氣管插管靜脈復合麻醉，氣腹形成后放入腹腔鏡，漿膜下肌瘤用單極電凝肌瘤蒂部切除肌瘤，肌壁間肌瘤者，助手將舉宮器向前向上舉起子宮，用單極電凝在肌瘤表面隆起最突出的部分切開，然后分離肌瘤，用大抓鉗鉗住肌瘤并向外邊旋轉邊牽拉，切除肌瘤，創面用1號可吸收線間斷縫合。切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切后取出，生理鹽水沖洗盆腔，放盡二氧化碳氣體，拔出套管，縫合切口。
2手術配合
2.1術前準備
2.1.1患者準備術前探望患者，介紹手術過程和注意事項，減輕患者恐懼心理，了解各項化驗，輔助檢查結果等。
2.1.2用物、器械準備根據需要準備好墊枕、托手架、約束帶、腿架、肩托等。擺放腹腔鏡儀器，正確連接各儀器配件、導線。確保電源無障礙，器械敷料準備齊全，保證手術中能順利使用。手術當日進一步檢查物品的準備情況，充分估計可能發生的意外，做到有備無患[2]。
2.2術中配合
2.2.1 巡回護士配合建立靜脈通路：用18G型三通套管針加延長管做上肢靜脈穿刺，保證液體和物順利輸入，必要時給予快速大量補液。擺好手術：麻醉后取膀胱截石位，腿架高度不超過30 cm，雙腿分開角度為110°~120°，腿架上放海綿墊，注意將小腿部位墊高，盡量使其成水平位置，以利靜脈血液回流[3]。膝部固定帶不宜過緊，以能容下一指為宜，以免影響血液循環。肩部墊海綿墊用肩托固定，以防頭低腳高位時身體下滑。電極板貼于肌肉豐滿處。安置完畢后要認真檢查，將其調整到最佳位置。腹腔鏡儀器操作配合：常規消毒鋪巾后將儀器的線路與儀器相連，打開顯示器及攝像機開關，對白平衡，當氣腹針穿刺確定進入腹腔時，打開進氣開關，從低流量開始，逐漸加大流量，壓力維持在1.4~1.6 kPa。在鏡頭進入腹腔前打開冷光源開關，由暗逐漸調至亮。調整手術床頭，取頭低腳高位15°~30°，關閉燈光，形成暗室環境。打開電凝器，雙路沖洗器開關，根據手術需要調節功率，密切觀察沖洗瓶及輸液情況，及時更換沖洗瓶及輸液瓶。手術結束后，關閉氣腹機、冷光源、顯示器、雙路沖洗泵、電凝器開關，切斷儀器電源，拔掉各儀器管線，將儀器歸位。
2.2.2洗手護士配合熟練掌握腹腔鏡手術器械的名稱、用途、拆洗和安裝方法，檢查器械的功能是否正常，確保器械完好后傳給術者。理順各個管線，以免互相纏繞影響操作。備好碘伏紗布，隨時擦拭鏡頭，保證鏡頭清晰。熟悉手術步驟，注意手術進程，集中精力，傳遞器械穩重準確，確保術者能目光不離熒光屏取到合適的器械。及時擦凈器械上的碳化組織，以便器械能正常使用。手術器械應及時清洗，可拆卸的部分應拆開清洗，再用酶清洗液浸泡10 min，最后用清水沖凈，擦干、上油，各種管線擦洗干凈，盤好備用。
2.2.3 護理工作中注意事項注意幾點。①加強培訓，建立經驗豐富，合作默契，相對固定的協作團隊。②術前認真檢查器械設備、配件，保證充氣、照明、沖洗各個環節的效果，使氣腹滿意，視野清晰，操作方便。③打第二、三穿刺孔時，應及時關閉室內照明，使醫生能在切開皮膚前做透光試驗，正確選擇腹壁切口位置，在腹腔鏡直視下做輔助穿刺孔，避免損傷血管。④注意器械設備的保護及保養，腹腔鏡是集機械、電學及光學技術于一體的先進設備，極精細、貴重，護理人員應了解和掌握這些器械設備的基本原理，給予良好的保養，術中注意保護。腹腔鏡器械設備應由專門培訓過的人員負責定期檢查。手術器械存放應有專用的器械柜，并保持干燥、清潔[4]。
3體會
通過腹腔鏡子宮肌瘤挖除術的手術配合，我們體會到具有一個訓練有素、配合默契的小組是手術順利及成功不可缺少的條件。這就要求我們手術室護士要適應新護理模式的需要，學習新知識，掌握新技術加強對微創外科儀器設備的管理，提高手術配合的質量。
[參考文獻]
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[2]關錚.微創婦科學[M].北京：人民軍醫出版社,2004.84.
全麻下進行LC既安全又有利于手術，但硬膜外麻醉也一樣能達到滿意效果[1]，只是得需要適當的靜脈輔助。本研究旨在探討適當的靜脈輔助硬膜外麻醉也可達到全麻的效果，便于基層醫院的應用及困難患者的麻醉?，F將筆者所在醫院80例硬膜外麻醉加靜脈輔助進行LC的麻醉體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男48例，女32例，年齡38～77歲，體重40～100 kg，術前檢查一般狀態尚可，肝腎功能無異常，其他化驗檢查均無異常，脊柱正常生理彎曲，無硬膜外麻醉禁忌證。心功能Ⅰ～Ⅲ級，心電圖示：ST—T改變6例，完全性右束支傳導阻滯6例，偶發室上性期前收縮2例。
1.2 麻醉方法 與管理 麻醉前給予氟芬合劑全量，入室后開通兩路靜脈輸液，ECG 、NBP、SpO2、P、R全程監測監測后右側臥位下行硬膜外麻醉穿刺，間隙選 T9—10，穿刺成功后給予試驗量2%的利多卡因2～5 ml，向上置管3～4 cm （間隙也可選T10—11，向上置管5 cm），平臥吸氧5 min 后繼續給藥。給藥方式及用藥量根據試驗量達到的效果、患者狀態、年齡、體重、心功能決定。硬膜外麻醉起效后消毒、鋪無菌巾、準備器械，此時麻醉時間已到，效果滿意擺，同時靜脈點滴“丙氯”合劑（配方為：20 mg氯胺酮+100 mg丙泊酚中/長鏈+100 ml 0.9%氯化鈉注射液，以下簡稱“丙氯”），患者入睡后手術開始同時減慢滴速。
整個手術嚴密監護ECG 、NBP、SpO2、P、R，備麻醉機面罩吸氧同時備好麻黃堿和去甲腎上腺素。并做好麻醉前、“丙氯”輔助前、“丙氯”輔助后NBP、SpO2、P、潮氣量的記錄（潮氣量只是大概值，面罩扣嚴看皮球的幅度）。停氣腹時即?！氨取薄５仁中g結束時患者剛好完全清醒。整個手術無術中知曉及呼吸道梗阻，如果靜脈輔助過深造成梗阻可用口咽通氣道，不用托下頜。潮氣量減小但夠用，面罩吸氧即可。一位主治麻醉師即可勝任。
2 結果
本組病例除1例硬膜外穿刺未成功和2例硬膜外麻醉效果不好加深靜脈輔助外，均達到滿意效果。術中患者的生命體征變化見表1。血壓在麻醉后是稍有下降的，但在“丙氯”輔助前、后變化不大，差異無統計學意義。心率在“丙氯”輔助前后變化不大，差異無統計學意義。血氧飽和度在吸氧前后有統計學意義但在“丙氯”輔助前、后變化不大，差異無統計學意義（P>0.05）。潮氣量在“丙氯”輔助前、后有變化但不大。
3 討論
LC硬膜外麻醉最主要有兩點：①硬膜外麻醉效果必須完善，肌松好。②靜脈輔助深度適當。同時如果效果不好輔助不當LC硬膜外麻醉有弊其端：①腹式呼吸，影響術者操作。②潮氣量減小，呼吸末CO2分壓升高，易導致CO2蓄積。③肌松不好氣腹受限。但掌握好要點就能克服弊端。
腹腔鏡手術對麻醉的要求比常規手術高[2]，而腹腔鏡手術對硬膜外麻醉的要求就更高，是麻醉師水平的體現。麻醉效果要比其他手術麻醉效果好。例如大切口腹部手術，如硬膜外麻醉效果不好，可加深靜脈輔助，甚至可靜脈點滴氯化琥珀膽堿，但腹腔鏡不允許[3]。硬膜外麻醉平面過廣，腹式呼吸重，影響術者操作；硬膜外麻醉效果不好，肌松不好，影響CO2氣體進入[4]；靜脈輔助過深，腹式呼吸重，術者無法操作，像在做船；同時潮氣量減小，易導致CO2蓄積；靜脈輔助過淺；無法抑制牽拉反應及CO2氣體順利進入[5]。而本組病例的麻醉方法既能滿足兩大要點，又同時克服了三大缺點。結果見表1.而本組病例 硬膜外麻醉間隙選T9—10 是為了使麻醉平面下達T10，達到臍部開口無痛的要求，而且能使整個腹部肌松良好，便于CO2氣體的進入；在硬膜外麻醉效果滿意時，靜脈輔助“丙氯”是為了達到一種淺輔助麻醉，減少對潮氣量的影響[6]。丙泊酚以吸收迅速、平穩、麻醉易調控、清醒快、且質量高為麻醉所青睞，而少量氯胺酮既不影響呼吸，又能起到鎮痛作用，量小易蘇醒，兩者合用對呼吸影響不大且能淺睡眠，便于術后及時蘇醒，既抑制了牽拉反應又無呼吸梗阻，避免了CO2蓄積及腹式呼吸（這里氯胺酮的量可根據硬膜外麻醉效果適當的調整）。而術前給予氟芬合劑起到神經安定作用。缺點是硬膜外起效后血壓下降再加上丙泊酚的作用，血壓下降幅度稍大。給予麻黃堿或去甲腎上腺素即可調整。事實上氣腹對患者呼吸影響不大，筆者曾做過幾例在硬膜外麻醉下行LC，清醒狀態下進行，患者主訴呼吸不困難，血氧飽和度良好，潮氣量有所減小，但是無法克服CO2氣體刺激膈肌引起的肩背痛反應。所以靜脈輔助對硬膜外麻醉起到一定的協同作用，而且適合的靜脈加上適當的靜脈輔助對生命體征影響不大。通過本組病例的實際體會，筆者認為硬膜外麻醉下適當的靜脈輔助行LC可以達到全麻的效果，而且經濟，不失為一種很好的手術麻醉方案。
參 考 文 獻
[1] 張久祥.不同麻醉方法在腹腔鏡手術中的臨床應用進展.中國微創外科雜志，2009：825.
[2] 左緒磊.適用婦科腹腔鏡學.遼寧科學技術出版社，2004：83.
[3] 翟艷新，江敏林.PET CO2 監測在老年人胸段硬膜外麻醉中的應用.中國醫學創新， 2010， 7（1）：9—10.
【關鍵詞】 結直腸腫瘤 腹腔鏡檢查 麻醉
腹腔鏡手術是近年來興起的一種微創技術，極大降低了對患者機體生理功能的干擾，術后恢復快。理論上，微創性腹腔鏡手術更適合于老年患者。但對于耗時較長的手術采用腹腔鏡技術，由于長時間二氧化碳（CO2）氣腹和改變等因素可能給機體的生理帶來較大影響，尤其是老年患者心肺儲備功能低下，給麻醉提出了新的要求。2000年9月－2007年8月，本院在腹腔鏡下行結直腸癌手術者共401例，其中＞70歲有85例，筆者回顧分析其麻醉資料，現總結如下。
1 對象與方法
1.1 對象 85例中，男性60例，女性25例，年齡（73.89±3.18）歲（70～85歲），直腸癌48例，結腸癌37例。其中45例合并有高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、慢性支氣管炎、肺心病等其它疾病。所有病例術前均行肺功能測定，輕、中度通氣功能障礙60例，余25例肺功能基本正常。
1.2 方法 采用靜吸復合全麻，以咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、維庫溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg靜脈誘導，氣管內插管，靜吸復合維持麻醉，控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg(氣腹后7～8 mL/kg)，呼吸頻率12 min-1(氣腹后調整為12～16 min-1)，根據PETCO2值調整呼吸參數，8例氣腹時間＞4 h者監測血氣，5例術中術后發現異常情況者行血氣分析。氣腹壓力為12～14 mmHg。多功能監測儀連續監測ECG、脈搏血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓（MAP）、心率(HR)、呼氣未CO2分壓（PETCO2）、氣道峰壓(Ppeak)。記錄氣腹前、氣腹后10、30 min及放氣后10 min的數值。
1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析，計數資料以x±s表示，組間比較用方差分析，兩兩間比較用Dunnettt檢驗。以P
2 結果
氣腹前后各項觀測指標見表1。氣腹后各時間點Ppeak均較氣腹前顯著增高，放氣后10 min恢復至氣腹前水平，PETCO2于氣腹后10 min開始增高，并呈逐漸上升的趨勢，放氣后10 min仍較氣腹前高，大部分患者經調整呼吸參數后，PETCO2在正常范圍內。2例患者因術中PETCO2監測出現故障，未能及時發現異常情況，術后出現煩燥，血壓高，心率快，面色潮紅，動脈血氣分析結果PaCO2分別達70 mmHg和85 mmHg，給予過度通氣等處理，3 h左右清醒撥管。另3例患者氣腹后2 h左右PETCO2驟升至60 mmHg以上，發現皮下氣腫，告知手術醫生盡快結束手術，呼吸參數調整為VT 7 mL/kg，呼吸頻率18 min-1，吸呼比(I∶E=1∶3)，12號針頭穿刺皮下排氣，術后繼續機械通氣，1例在手術室內3 h后清醒撥管，另外2例送ICU用呼吸機控制呼吸，2 h內均完全清醒撥管。氣腹前后脈搏血氧飽和度無顯著差異，氣腹后血壓脈搏明顯增高，30 min后趨于穩定。所有患者均安全渡過手術麻醉期，無麻醉死亡病例。
3 討論
3.1 麻醉前準備及麻醉選擇 腹腔鏡根治結直腸癌的有效性和安全性，已得到多項隨機臨床試驗的研究和論證[1]。腹腔鏡需要CO2氣腹，對老年患者生理影響最大的是CO2氣腹后呼吸、循環改變。
表1 氣腹前后各項指標的變化（略）
Tab 1 The variation of various indicators before and after pneumoperitoneum
SpO2:脈搏血氧飽和度；PETCO2:呼氣末CO2分壓；Ppeak:氣道峰壓；HR:心率；MAP:平均動脈壓. 1 mmHg=133.3 Pa=1.36 cmH2O.
與氣腹前組比較，：P
結直腸癌手術相對復雜，手術時間和氣腹時間長，且手術過程中需頭低腳高位，老年患者自身調節能力差，常合并其它疾病，對呼吸循環影響更大。因此，術前應充分準備，常規行肺功能檢查，嚴格掌握適應癥，對嚴重通氣功能障礙，以開腹手術為宜。積極治療內科合并癥，心肺功能糾正到最佳狀態。在麻醉選擇方面，為保障足夠的通氣，防止CO2蓄積及缺氧，以全麻控制呼吸較為安全[2]。
3.2 麻醉管理 從表1可以看出氣腹后Ppeak、PETCO2、血壓、脈率明顯升高，其原因是CO2氣腹使腹內壓升高，促使膈肌上抬和胸內壓升高，肺順應性下降，肺內分流量增大[3]。氣腹時血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯增加，可使心率增加，心輸出量增加[4]，PETCO2升高加重血壓升高心率增快。基于以上生理改變，麻醉處理要點：(1)氣腹使氣道壓增高，頭低位加重了氣道壓升高，過高的氣道壓易致肺損傷，氣腹后宜調整較低潮氣量，盡量降低氣腹壓力，必要時呼吸模式由容量控制改為壓力控制。(2)氣腹后保證足夠麻醉深度，合理應用β受體阻滯劑或血管擴張劑，維持循環相對穩定。(3)氣腹前較大潮氣量，維持較低PETCO2，已有文獻報道降低行氣腹時PETCO2對氣腹期間高碳酸血癥有一定的預防作用[5]。氣腹后用較低潮氣量，增加呼吸頻率的方法，增加分鐘通氣量，維持PETCO2在正常范圍。(4)PaCO2與PETCO2有良好的相關性，術中常規持續監測PETCO2，老年患者可能存在V/Q比例失調，長時間氣腹應監測血氣PaCO2。
3.3 并發癥處理 (1)皮下氣腫是腹腔鏡手術的并發癥之一，文獻報道腹腔鏡氣腹手術皮下氣腫的發生率為2.7%[5]。原因主要與腹壓過高，穿刺失誤或trocar脫出氣體直接進入皮下；反復穿刺trocar或器械反復進出trocar致切口皮下間隙增大有關[6]。本院常規用絲線縫合固定金屬trocar于腹壁，發生率大大降低，多年來僅發現3例，均發生年老消瘦患者，可能由于皮下組織疏松，CO2更易彌散。一旦發現皮下氣腫并PETCO2驟升，宜盡快結束手術或中轉開腹，同時降低氣腹壓，用中號粗針頭在氣腫處多點穿刺排氣，調整呼吸參數，潮氣量不變，增快呼吸頻率（15～20 min-1），吸呼比(I∶E=1∶3)，及時行血氣分析。(2)術中若出現PETCO2異常升高，氣道壓驟升，循環不穩，應排除氣腹機故障，通常為開關失靈，CO2持續注入腹腔，腹內壓異常增高所致。有文獻報道，腹內壓為18.70～25.72 mmHg，需減壓，當腹內壓＞26.62 mmHg，應立即腹腔減壓，去除氣腹[8]。目前新的氣腹機壓力上限為15 mmHg，可有效預防此類并發癥的發生。CO2排出需一定時間，對于術中出現并發癥及心肺功能不佳患者，不要過分追求在手術室內拔管，可轉恢復室或ICU用呼吸機延長機械通氣時間，因呼吸機控制呼吸比麻醉機舒適，患者能耐受，待患者自然清醒，查血氣PaCO2正常后拔管更安全。
總之，隨著腹腔鏡技術的成熟，氣腹時間縮短，術中術后加強管理，妥善處理并發癥，老年人腹腔鏡下行結直腸癌手術的麻醉是安全的。
參考文獻
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Effect evaluation of details of nursing management in operation room on the reduction of nosocomial infection
HUANG Xiaoling WEI Weihua HU Jieyun ZHANG Xiuxia
Operation Room， Longchuan Country People's Hospital， Guangdong， Longchuan 517300， China
[Abstract] Objective To explore the control effect of details of nursing management in operation room on the reduction of nosocomial infection. Methods 110 patients received surgical treatment from April 2014 to March 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group， with 55 cases in each group. Patients in the control group were treated with routine surgical care， and patients in the observation group were treated with details of nursing management in operation room on the basis of the control group. The rate of nosocomial infection and postoperative complications in two groups were compared and analyzed. Nursing satisfaction of the two groups of was compared. Results Compared with the control group， the infection rate and postoperative hospital complication rate in the observation group were significantly decreased， the difference was statistically significant （P
[Key words] Details of nursing management； Operation room； Nosocomial infection； Effect evaluation
近年來，隨著院內感染的發病率的不斷提高，各級醫院均將院內感染作為醫院質量控制管理中的重要部分之一[1]。醫院感染嚴重威脅著患者的生命健康，流行病學研究資料表明，在我國約22.2%的住院死亡患者與醫院感染有關[2]。手術室是臨床工作中實施手術治療和護理工作的重要場所，更重要的是，隨著手術過程中各類免疫制劑和抗生素的廣泛應用，手術室成為醫院感染的高?？剖抑籟3]。因此，在臨床實施手術的過程中需要謹防一切可能導致醫院感染的危險因素，從而盡可能降低醫院感染的發生率。在本項研究中，我們就手術室細節護理對醫院感染的控制效果進行了研究，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
?x取我院2014年4月～2016年3月于我院接受手術治療的患者共110例，隨機分為對照組和觀察組，每組各55例。對照組患者男32例，女23例，年齡20～65歲，平均（44.6±5.4）歲，其中行闌尾手術25例，行婦科手術12例，行肝膽手術10例，行胃部手術5例，其他3例；觀察組患者男30例，女25例，年齡21～63歲，平均（45.4±4.8）歲，其中行闌尾手術23例，行婦科手術14例，行肝膽手術8例，行胃部手術6例，其他4例；兩組患者的一般資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。所有患者對本研究均知情同意及與患者簽署保密協議書，并經醫院相關部門審核批準后實施。
1.2 護理方法
對照組采取常規手術室護理管理，包括手術前后手術室的消毒、清潔等護理工作的登記造冊；對手術室醫務人員的定期培訓等。觀察組患者在此基礎上接受手術室細節護理，具體措施如下：（1）建立手術室細節護理管理小組：在護士長的帶領下選取有豐富經驗的護士作為組長， 然后挑選專業技能突出的護士為小組成員，定期組織小組成員進行相關專業知識和護理技能培訓，從而提高細節護理管理小組成員的整體護理質量；（2）細節管理的具體實施步驟：術前護理：手術室護理人員在收到手術通知單后，需依據患者入院后常規檢查對患者進行全面評估，確定手術過程中需要注意的護理要點。對手術存在緊張、恐懼心理的患者應進行術前心理干預，解釋手術目的和手術特點，幫助患者建立戰勝疾病的信心。此外，術前應準備相關手術器械，同時對手術器械進行滅菌消毒；術中護理：護理人員在患者送入手術室后認真核對患者的基本信息，所有信息確認無誤后，為患者建立靜脈通道，連接心電等監護儀器，調整輸液量和速度等。協助麻醉師實施麻醉工作，調整患者的使手術視野充分暴露。密切關注手術過程中患者脈搏、心電、血壓等生命體征變化，一旦出現異常應立即告知麻醉醫師和手術醫師，協助醫師進行處理。術后護理：在手術成功后患者由護理人員護送回到病房，定期清潔手術切口部位皮膚，避免發生感染。（3）建立相應的監管制度：建立有效的獎懲制度并納入護士考核績效，對于能夠積極、高效完成護理措施的護理人員及時給予獎勵，同時對于能夠發現細節問題的護士給予相應的獎勵，而對于工作不積極、無責任心的護理人員給予扣除獎金等懲罰措施。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者醫院感染和術后并發癥的發生率；統計兩組患者對不同護理措施的滿意情況，包括非常滿意、滿意、不滿意三個級別，滿分 100 分，非常滿意：80～100 分；滿意：60～79 分；不滿意：0～59 分；滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。
1.4 統計學方法
本項研究中的所有數據均在專業統計學軟件SPSS17.0中進行分析處理，計數資料如滿意度和不良反應發生情況采用例表示，比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，比較采用t檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者醫院感染和術后并發癥發生情況比較
與對照組患者相比，觀察組患者的醫院感染率和術后并發癥發生率均明顯降低，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者護理滿意度比較
觀察組患者的護理滿意度為90.9%，明顯高于常規組的74.5%，差異有統計學意義（P
3 討論
醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，具體包括患者在住院期間發生的感染和于醫院內獲得而出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染[4]。醫院感染嚴重威脅著患者的生命健康，流行病學研究資料表明，在我國，約22.2% 的住院死亡患者與醫院感染有關。因此，有效的預防、控制和減少醫院感染具有重要的意義。臨床研究表明，手術室感染是近年來控制醫院感染的重點工作，這主要是因為一旦出現手術室感染則可能導致患者出現全身感染和敗血癥等嚴重后果，從而阻礙患者預后，甚至增加醫患糾紛的發生率[5-6]。
近年來，隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術方法在普外科臨床應用越來越廣泛。此方法痛苦小，患者恢復快，能夠保證患者手術治療效果。但由于腹腔鏡手術臨床操作具有一定復雜性，在臨床診療工作中應為患者配合良好的護理干預措施，從而有效提高腹腔鏡手術治療效果。本研究選取91例普外科腹腔鏡手術患者作為研究對象，對舒適護理干預方法的臨床應用價值進行分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年5月至2016年7月我院收治的91例普外科腹腔鏡手術患者，所選病例均滿足相關疾病診斷標準[1]，且符合普外科腹腔鏡手術相關指征。根據隨機數字表法將患者分為試驗組（n=45）和對照組（n=46）。試驗組中，男性28例，女性17例；年齡16~63歲，平均年齡（42.52±3.54）歲；手術類型：闌尾炎手術18例，膽結石手術15例，胃癌9例，其他3例。對照組中，男性26例，女性20例；年齡16~65歲，平均年齡（43.09±3.59）歲；手術類型：闌尾炎手術19例，膽結石手術13例，胃癌10例，其他4例。本研究病例收集滿足醫學倫理委員會相關要求，且兩組患者的臨床一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2納入及排除標準
納入標準：患者均滿足疾病相關診療標準[2]；患者及家屬對臨床診療情況知情；病例收集符合倫理委員會相關要求。排除標準：不具有腹腔鏡手術操作指征者；合并器質性病變及全身性嚴重感染者；無法耐受相關治療方法及具有明顯診療風險者；合并老年癡呆、精神分裂癥等精神類疾病者；無陪護家屬或指定監護人者。
1.3護理方法
對照組患者給予常規護理。護理人員根據患者實際病情，結合腹腔鏡手術類型及患者實際需要對患者手術情況進行判斷，根據實際所需為患者提供對癥護理服務；保證患者就診環境的濕度和溫度，對患者疑問進行及時解答；密切配合醫師，為患者做好基礎護理。試驗組患者給予舒適護理，具體如下。
（1）術前舒適護理。護理人員在患者手術開展前一天做好術前訪視工作，與患者進行溝通，了解患者心理狀況。針對合并嚴重心理問題者，應對其開展專項心理護理及疏導，提高患者的治療信心，以正確的心理面對腹腔鏡手術治療。對患者及家屬進行術前健康宣導，對于患者提出的疑問要積極做出正面回答。講解腹腔鏡手術的優勢，并對腹腔鏡手術操作要點進行宣教，使患者了解手術過程。對手術注意事項、并發癥預防等進行講解，保證患者以最佳狀態開展手術治療。根據疾病類型及腹腔鏡手術操作要點，按照常規方法對患者開展術前檢查，如心電圖、血壓、血常規、尿常規等，從而明確手術風險，評估手術操作的可行性。護理人員應向患者及家屬交代術前飲食要求，積極做好腸道及皮膚準備。
（2）術中舒適護理。患者進入手術室后，護理人員要對患者姓名、性別、手術類型等身份信息進行核實，并根據患者手術操作方案，做好手術儀器準備。與患者進行溝通時要保證語氣溫和，搬抬患者時注意動作輕快。積極配合麻醉醫師做好麻醉處理工作，減少麻醉風險。根據患者的手術類型，為其選擇合適的手術，并對患者術中情況進行觀察，配合手術醫師操作時動作要輕柔。在醫師為患者建立腹腔鏡氣腹過程中，護理人員應對患者生命體征進行觀察，監測其心肺功能，一旦出現異常要及時通知醫師，并配合其做好相應處理。盡量減少下肢輸液，在對患者提供相關操作時，充分保護血管。手術結束后，護理人員應采用生理鹽水對患者局部皮膚進行處理，并對氣腹氣體進行檢查，避免殘留；輕輕移動患者，避免出現大幅度震動，以減少術后疼痛感。
（3）術后舒適護理。手術結束后，幫助患者做好麻醉復蘇護理工作，避免患者出現嚴重頭暈、惡心等表現，減少對胃腸道功能的刺激。指導患者取舒適休息，去枕平臥，減少對呼吸功能的影響。對患者術后各項生命體征情況進行觀察，并對患者切口狀況進行關注。若患者呼吸困難，則對其呼吸道情況檢查，及時清除分泌物。積極采取措施，預防患者出現術后合并癥，如感染、便秘、腹脹、尿潴留等。行全面檢查，明確患者術后情況，發現異常應與醫師進行溝通。在患者床邊備好急救物品準備，以應對突發風險。做好患者術后評估工作，詳細查看患者就診病歷，全面觀察患者心理狀態及精神狀況，不斷完善術后舒適護理工作。
（4）針對性護理。針對切口嚴重疼痛者，應積極為其進行鎮痛護理，減少疼痛感對患者預后的影響和制約程度。對患者恢復進行指導，由被動恢復逐漸向主動恢復過渡，鼓勵患者盡早下床活動，及時進行功能鍛煉；針對腹腔引流患者，對其引流情況進行觀察，隨時準確記錄患者引流量，發現問題及時進行對癥處理，定期更換引流袋，操作過程中嚴格執行無菌操作規范。重視皮膚護理，減少局部皮膚破潰或壓瘡現象，避免繼發感染。針對合并術后出血癥狀者，要積極為其進行止血處理，必要情況下可對患者血樣進行收集，并開展血型鑒定，及時為患者實施交叉配血處理。對患者術后飲食、睡眠情況進行關注，并加以指導，避免出現便秘癥狀，有效提高其術后生活質量。為患者做好出院指導，及時對其出院相關事項進行講解。
1.4觀察指標及效果評價標準
對兩組患者臨床護理干預質量進行評分，主要包括基礎護理、安全護理、舒適度、滿意度四項，每項評分范圍均為0~100分，分數越高說明護理質量越好[3]。與此同時，對兩組患者術后并發癥發生情況進行統計及比較。
1.5統計學方法
采用SPSS18.0軟件統計研究數據，計數資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者護理質量評分比較
試驗組患者的基礎護理、安全護理、舒適度、滿意度方面的護理質量評分均高于對照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者的并發癥發生情況比較試驗組并發癥總發生率為4.44%，對照組并發癥總發生率為19.57%。試驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。
3討論
腹腔鏡微創技術不斷進步，給普外科手術工作創造了更多便利條件。采用腹腔鏡進行輔助手術，切口小、痛苦少、恢復快，能夠在很大程度上提高患者的臨床治療效果。但是，腹腔鏡手術操作對醫師操作技能要求較高，在臨床診療工作中為患者配合良好的護理干預措施，能夠有效提高腹腔鏡手術治療效果[4]。在為患者開展圍手術期舒適護理干預時，應在提供優質護理的前提下，為患者做好感染預防，避免發生不良風險事件，有效提高手術診療效果。舒適護理屬于新型護理干預方法，以優質護理作為護理理論基礎，強調在為患者開展臨床護理工作時將患者病情管理作為重點，從心理及生理層面有效提高患者的舒適度。同時，圍手術期實施舒適護理，可有效促進患者預后，提高患者滿意度。文獻報道稱，舒適護理模式安全可行，在多個臨床科室護理工作中均有顯著效果，是提高臨床護理干預效果的必由途徑[5]。本研究結果顯示，試驗組患者的基礎護理、安全護理、舒適度、滿意度方面的護理質量評分均高于對照組（P＜0.05）；試驗組術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。上述研究結果證實，舒適護理模式能夠降低普外科腹腔鏡手術患者術后并發癥的發生率，提高護理質量和護理滿意度，具有先進性和優越性。
綜上所述，舒適護理模式能夠有效落實基礎護理工作，強化護理工作質量及效率，深化優質護理內涵，滿足患者的安全護理要求，提供更為舒適的圍手術期護理干預，從而有效提高患者護理滿意度
參考文獻：
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[3]鄂道華.婦科腹腔鏡手術護理流程圖在圍術期護理中的應用體會[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(22):172-173.
隨著醫學模式的發展，“整體護理”已不再是一個陌生的詞語，所謂的整體護理，是指以病人為中心，以護理程序為框架，對患者實施全方位的護理，使患者的生理和心理都得到健康恢復。在經歷了一個漫長的發展過程后，整體護理在手術患者的應用也越來越得到重視。整體護理要求手術室的護理工作不僅僅局限于手術室內的工作，而應包括從患者入院，接受手術以及麻醉蘇醒期直至出院的全過程；即對患者的護理是系統的、連續的，保證患者在接受手術前，從手術室至回到病房的這段時間內的不間斷護理。積極主動地了解患者的心理需求，有針對性地對患者實施心理護理，從而使患者緩解因手術而引起的緊張情緒，有利于術后身心的康復，建立良好的醫患關系。
手術也是一種治療手段，不論手術的大小，對患者來說，其生理和心理都受到一定的打擊。加之社會角色、生活環境的改變，均會引起患者情緒上的變化，患者會出現沉默、焦慮、擔憂、暴躁等反常的情緒改變。手術室整體護理的開展有利于患者的手術配合及術后康復，提高患者的適應能力，降低患者的焦慮。整體護理在手術室中的應用，使護理工作不再局限于手術臺上的操作和配合，主要表現在術前訪視、術中護理和術后隨訪三個方面。
1 術前訪視
（1）我們的患者來自社會的各個方面，年齡的差異、文化的懸殊，使得同一種疾病在不同的患者的身上會產生不同的生理和心理反應。這就要求我們護士在術前探訪患者時不僅要先基本了解患者的一般情況，而且還要針對不同的患者采取不同的心理疏導。特別是對于文化層次較低，年齡較大，對疾病
認識不夠的患者，護士在給患者做心理疏導的時候，要運用簡單、通俗易懂的話語，使患者能充分了解自己的病情，對自己疾病的康復有足夠的信心。給小兒患者做心理護理時，態度要親切，語言要和藹，盡量把患兒的害怕情緒降到最低點。（2）手術前一天根據手術通知單，巡回護士和洗手護士深入病房，了解患者一般情況、病史、手術診斷、麻醉方式、術前準備情況﹙藥物過敏史、各項化驗結果及備血情況﹚。根據性別、年齡、職業、文化層次的不同以及病情的輕重采取不同的交談方式。（3）向患者做自我介紹，了解患者目前的心理情況，對患者提出的疑問給予耐心細致的解答。向患者介紹手術的、麻醉的方式、術前的注意事項以及術后的康復等，調動一切積極的因素，緩解患者術前緊張和恐懼心理，提高患者對醫護人員的信任感，建立良好的護患關系，使患者能夠以愉悅的心情迎接手術的到來［1，2］。
2 術中護理［3~5］
（1）術日晨由訪視的巡回護士跟隨麻醉醫師將患者用平車由病房接入手術室。接患者時應向病房護士詢問患者的術前準備情況，向患者了解前一天晚上的睡眠情況，既體現了人性化的護理，又加強了護患關系。在途中要避免平車碰撞、顛簸，并注意保暖。（2）洗手護士術前30 min調好手術室室內溫度，一般溫度控制在22 ℃~25 ℃（嚴寒季節可適當調高室溫），濕度約50％~60％，保持環境的安靜，給患者創造一個良好舒適的手術環境。（3）向患者說明麻醉及手術中的必要配合情況，告訴患者整個手術過程巡回護士將一直陪伴在您身旁，直到手術結束。滿足患者術中合理的要求，增強其戰勝疾病的信心，以平和的心態配合手術。擺前向患者解釋為什么要采取如此，需要用到約束帶和哪些支持物，以取得患者的充分合作，使手術能夠順利進行。（4）非全麻患者，術中主動詢問患者，對于牽拉等引起的不適，給予適當合理的解釋，也可輕握患者的手，使其心理舒適?？诟刹贿m者，可使用棉簽蘸水濕潤其口唇，但不可給水飲用。根據術中情況可與患者進行適當的交談，分散注意力，緩解患者緊張心情，更好地配合手術。術中注意安全，防止出現壓傷、燒傷等意外，手術時間較長的患者應密切觀察患者的生命體征及約束肢體的末端血運情況，保證患者舒適。（5）手術結束時，為患者包扎好傷口，妥善放置各種引流管、引流袋，保持靜脈輸液通暢，擦凈皮膚上的血跡和消毒液，穿好衣褲。用親切和藹的語言告知患者：“您感覺還好吧，手術做完了，我們現在送你回病房?！辈⒑吐樽韼?、手術醫生一起將患者平穩移至平車上，動作輕柔，注意保暖，將患者安全護送至病房。全麻手術患者要等患者清醒后才能護送回病房。并告知術后須注意的一些要點，如硬膜外麻醉術后要去枕平臥6 h，防止腦壓降低引起頭痛；頭要側向一邊，防止嘔吐引起窒息；腹部手術要等腸蠕動恢復，排氣后才能進食等注意事項。
3 術后隨訪
術后1~3天，由負責手術的巡回護士回病房向患者了解術后的情況，包括傷口的疼痛情況、生命體征的變化情況、引流是否通暢、引流液是否正常、身體的恢復情況等，征詢患者在手術期間的意見和感受，解答患者術后仍然存在的疑慮，指導患者預防手術合并癥、促進術后康復。給予患者必要的健康指導和祝福語言。
了解患者對手術室工作、麻醉醫師、手術護士的滿意度，有何意見和建議，認真總結經驗，解決存在的問題，不斷提高手術室護理質量。
4 小結
實施手術室整體護理，減輕了手術患者對手術和麻醉的恐懼心理，提高了患者對麻醉的耐受力，有利于手術配合及術后康復，提高了患者對護理工作的滿意度，提高了手術的成功率，密切了醫護患關系。通過整體護理的開展，促進了手術室護士臨床?？评碚撝R和技能的提高，強化了以病人為中心的整體護理的實施，手術室整體護理的開展增強了護士的職業責任感和綜合素質，督促護士不斷學習和積累知識，體現護理工作的價值。
【參考文獻】
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2 陳俐.手術室護理管理發展近況.護士進修雜志，1997，12(7):5.
【中圖分類號】R71【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0288-01
隨著近年來人們對于醫源性感染問題正在越來越重視。感染控制不力將直接威脅到孕婦及新生兒生命安全。因此，從預防工作上進行針對性改進，有利于降低醫院感染的發生率，進而減少患者進行二次治療的痛苦，減少住院費用[1]。
1 婦產科住院患者醫院感染的特點
1.1 感染部位以呼吸道感染居首位,婦科手術進行全身麻醉氣管插管時,可以損傷呼吸道黏膜而誘發感染,同時產科由于傳統的產后生活習慣的影響而緊閉門窗,加上產后多人探視,致病房內空氣混濁引起呼吸道感染。其次是切口感染達,剖宮產一種病理過程,術時的麻醉,術中出血,術后傷口疼痛都將破壞正常的生理機制,使產婦抵抗力降低,感染機會增加,近年由于多種因素的影響剖宮產明顯增加,由此導致的醫院感染也隨之增加,值得臨床重視。第三是泌尿系感染,子宮與膀胱解剖位置毗鄰,且女性尿道短,行婦科手術時常常牽扯膀胱;且手術常常需留置尿管,為致病原侵入創造機會,增加泌尿道感染率增加。
1.2 其病原菌菌群分布與綜合性醫院或普通內、外科相比明顯不同:育齡婦女的泌尿生殖道標本檢出的主要致病菌以革蘭陰性桿菌、真菌、陰道加德納菌及淋病奈瑟球菌為主;呼吸道、血液標本分別以嗜血菌屬、葡萄球菌屬為主;另一個值得注意的問題是假絲酵母屬和其他真菌的檢出率高達13.33%,且大多為白色假絲酵母菌,原因除免疫功能低下外,與臨床不合理使用抗菌藥物致使菌群失調有關[2]。
1.3 諸多因素可增加感染的機會:年齡大因各器官功能減退,基礎疾病較多,機體抵抗力差,易發生感染;合并其他疾病由于其獨特的生理特點和病理特點等都有增加感染的可能性;侵入性操作損傷皮膚與黏膜的天然免疫屏障,給病原微生物的介入提供途徑。住院時間長可以增加交叉感染的機會。
1.4 預防性應用廣譜抗菌藥物并不能降低感染率,易造常菌群失調,耐藥菌株增加,增加條件致病菌和真菌的繼發感染的機會。
2 婦產科手術感染病原體分析
2.1 陰道菌譜:在正常婦女的陰道內往往寄生有多種不致病的微生物，綜合來看包括乳桿菌屬、大腸埃希菌等需氧菌以及消化道鏈球菌、梭桿菌屬等。但是隨著年齡、內分泌和免疫功能、婦產科手術等外界干擾會導致患者內分泌及免疫功能變化，從而促使陰道內菌譜的變化，良性菌群的陽性率顯著下降且毒性菌群陽性率顯著上升，直接增加術后感染發生的風險。
2.2 醫源性感染:現代醫療手段與措施不斷豐富加強，雖有效提高療效但同時也會導致醫院感染率的增加。術野擴大、皮質激素及抗代謝類藥物的使用、放化療增多等醫療措施會導致感染疾病的病原菌及耐藥菌株增加。
2.3 條件致病菌上行感染:手術后需氧菌會首先侵入創面耗氧，并造成局部低氧狀態，導致厭氧菌大量繁殖生長成為條件致病菌。
2.4 圍手術期感染的其他高危因素:外源性因素主要包括術前術野準備不當、醫護人員洗手不凈、院內交叉感染、手術時間過長、術中出血較多且未能及時補充、手術室及病房環境不佳、腹腔引流不暢、留置導尿尿管污染等。內源性因素則主要由于患者的機體特點原因，如高齡、體質虛弱、伴基礎疾病等。
3 預防婦產科患者圍手術期感染的對策
3.1 入院指導:針對初次住院的婦產科患者，醫生應在入院第一時間與患者進行積極主動的溝通，介紹病區環境設施、病房規章制度、手術注意事項、術后恢復要點等圍手術期事宜，有效消除患者的緊張情緒，有利于手術的順利開展及預后恢復。
3.2 培養良好的衛生習慣:在條件允許時沐浴、勤換衣褲，每日對外進行清洗，鼓勵產婦術后盡早下床活動，以利于子宮的修復，為患者提供高蛋白、高維生素、高鈣、低脂、易消化的餐飲食物。
3.3 規范預防性應用抗菌藥物:手術或分娩等均會造成陰道微環境變化，進而導致菌群失調，因此在抗菌藥物的使用時須遵循適當、適時、適量的原則。
3.4 術后并發癥預防及處理:婦產科患者圍手術期的并發癥主要包括腹脹、尿潴留、術后咳嗽、傷口感染等分別給予以下處理：①腹脹：視恢復情況逐漸安排下床活動，以促進腸蠕動恢復。②尿潴留：通過條件反射法讓患者聽流水聲或用熱水袋敷下腹部，輕按摩下腹部刺激膀胱平滑肌收縮。③咳嗽：術后咳嗽不利，易導致使痰液淤積，引發肺炎，所以醫生應用雙手壓住患者切口兩側，協助其咳痰。④泌尿系統感染：產程中避免過多的陰道檢查和肛診，醫務人員在進行各種侵入性操作時必須嚴格遵守無菌操作原則，產后注意保持外陰清潔。⑤傷口感染：術后2～3d一旦發現切口疼痛且伴有體溫升高的癥狀，應報告醫師，及時給予抗菌藥物。⑥呼吸道感染：定期開窗通風但避免空氣對流，加強病房人員管理、減少交叉感染，對治療室、沐浴室等每日用紫外線照射，并每月監測空氣質量。⑦醫院感染的預防：醫生按規定嚴格進行手清潔消毒；接產或手術過程中使用的器械、優先使用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的器械則使用戊二醛浸泡，滅菌前使用濃度標示卡檢測其最低有效濃度或用環氧乙烷進行消毒。⑧導尿管感染的預防：需要導尿的患者應由醫生對導尿管的通暢度及尿量、性狀、顏色變化進行觀記錄，發現少尿、無尿、血尿等異常情況應立即報告醫師。留置尿管進行定期更換并2次/d擦洗外陰，保持外陰清潔，預防逆行感染。
4 結論
綜上所述,婦產科由于科室的特殊性,較高的泌尿道感染率是其特點之一,這就要求手術時操作技巧要高,尤其是行子宮全切除術時,避免對膀胱造成牽拉,同時若留置尿管,應做好相應的預防工作;對婦科惡性腫瘤患者,醫生應預防感染、增強營養,進行必要的心理疏導;妊娠期并發癥的患者,應根據其妊娠期和分娩期獨特的生理特點,加強基礎預防;同時醫生應對各類手術患者術后切口應預防感染,加強針對性的預防工作。
