時間：2023-06-25 09:22:09
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一級預防
中國有句古話叫“防患于未然”,這就是一級預防。在還未發病的時候就注重防病,把多種危險因素控制在萌芽之中,能極大程度冠心病的患病率和死亡率。
具體的預防措施有:控制高血壓;早期發現和治療血質紊亂、糖尿病;合理調配飲食,預防肥胖;戒煙限酒、控制體重;放松情緒、勞逸結合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以適當地服用一些益氣活血的中成藥,比如養心氏片等。
二級預防
冠心病的二級預防是指對已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止動脈粥樣硬化的進一步發展,針對再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二級預防的目的是控制冠心病的惡化和防止并發癥,使患者更好地康復,并盡量延長生命,減少不穩定型心絞痛患者急性心肌梗死的發生率。
二級預防包括非藥物措施和藥物措施兩個方面。
非藥物措施包括一級預防中的所有內容,但由于冠心病診斷已明確,因此在程度上要求更嚴格。
藥物治療措施冠心病患者應在醫師指導下長期服用一些抗血小板聚集藥物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益氣活血的中成藥如養心氏片等。
糖尿病腎病是糖尿病的常見并發癥，而血液透析是糖尿病腎病終末期的主要治療手段［1］。糖尿病腎病尿毒癥期患者生存率普遍低于其他終末期腎臟病患者，糖尿病腎病終末期患者并發冠心病時，主要以心絞痛發作為主，并發急性心肌梗死（AMI）比較罕見［2］。筆者對本院收治的糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發心肌梗死患者的臨床資料進行了分析，并給予綜合治療措施，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2003年2月~2011年2月在本院接受治療的糖尿病腎病終末期患者118例，符合“腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要”診斷標準，其中并發急性心肌梗死21例，均符合世界衛生組織（WHO）的診斷標準，其中男12例，女9例；年齡52~74歲，平均（64.21±9.02）歲；糖尿病病程為5~20年，平均（7.12±1.85）年；均有高血壓?。?60~230/100~130 mm Hg，屬于三級高危型）。發生急性心肌梗死前均有感染病史，其中肺感染15例，急性胃腸炎6例。均無明顯胸痛表現，其中合并心源性休克6例，主要表現為血壓明顯下降（＜90/69 mm Hg）；心功能不全18例，主要表現為端坐呼吸，雙肺布滿濕音；心律失常7例，主要表現為室性期前收縮。
1.2 治療方法 （1）吸氧和休息。（2）鎮痛。有心力衰竭及興奮、煩躁、瀕死感患者給予嗎啡5 mg皮下注射或杜冷丁50~100 mg肌注。（3）溶栓治療。尿激酶100~150萬U/d靜滴，連用5 d，并使凝血時間保持在正常值的1.5~2倍。（4）抗心律失常、休克、心衰。（5）抗感染。（6）控制血壓。選用鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑。（7）血透。血液透析每周3次，采用碳酸氫鹽透析液，血流量200~250 ml/min，體內肝素化。
2 結果
21例患者中1例放棄搶救自動要求出院，死亡9例，其中3例死于心室顫動，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多臟器衰竭（呼吸衰竭、心衰、腎衰）；搶救成功11例。從出現臨床癥狀到出院或死亡時間為1~18 d，平均（5.22±3.48） d。
3 討論
糖尿病腎病尿毒癥血透患者發生AMI的可能原因及診斷：（1）糖尿病患者約半數以上有冠狀動脈粥樣硬化。糖尿病患者常并發植物神經功能異常，血管反射功能低下，血管順應性降低，血透時常需要超濾脫水，透析過程中易引發低血壓引起心肌缺血、缺氧。因此，患者在血透時發生心臟缺血缺氧從而導致AMI的可能性明顯增加［3］。（2）尿毒癥患者存在高血壓、鈣磷代謝紊亂，可致血管鈣化和尿毒癥心肌病變，易并發缺血性心臟病。（3）糖尿病腎病尿毒癥期，在心肌毒素如甲狀旁腺素、中分子物質、酚、胍基琥珀酸等以及缺氧、酸中毒等參與心肌病變的發生［4］。（4）血透穿刺血管部位疼痛，精神緊張引起心率加快，心肌耗氧量增加，因此，糖尿病腎病尿毒癥血透患者可在透析中或透析間期發生AMI，應引起足夠的重視。（5）糖尿病腎病尿毒癥期患者營養不良，機體免疫功能低下，易發生低血糖及感染，使機體處于應激狀態，交感神經興奮，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。
本研究采用碳酸氫鹽透析液，透析中保持低血流量，應用生物相容性好、預充量小、超濾率和溶質清除率高的透析器或血濾器，采用隔日短時血液透析或隔日延長的床旁血濾治療以盡可能減少對心臟的影響。文中對糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發心肌梗死患者的臨床資料進行了分析，并給予綜合治療措施，取得了一定的臨床療效?？傊悄虿∧I病尿毒癥期并發急性心梗時，積極的內科治療配合恰當的透析治療是救治成功的關鍵。
參 考 文 獻
［1］ 高巖紅，陳興祥，王全華，等.1例糖尿病腎病并發心肌梗死患者在血液透析濾過中的急救護理［J］.臨床醫藥實踐，2009，18（6）：451-453.
［2］ 紀文英，鄭愛英，鄭雪瑛，等.5例糖尿病腎病行血液透析誘發無痛性心肌梗死的早期監護［J］.現代醫院，2009，9（8）：83-84.
腦血管病的危險因素
要預防腦血管的發生,就必須了解,腦血管在什么情況下在什么基礎上發生,我們稱這種“情況”這種“基礎”為腦血管病的危險因素。及早發現并治療這些危險因素,就可達到預防腦血管病發生的目的。
腦血管病的危險因素分為可干預與不可干預兩種,年齡和性別是兩個不可干預的危險因素。隨著年齡的增長,腦卒中的危險性持續增加,55歲以后每10年卒中的危險性增加1 倍。
世界各國普遍存在性別之間的明顯差異,從總體看,卒中的發病率男性高于女性,男女之比約為1.1~1.5∶1。
此外,不可干預的危險因素還有種族和家族遺傳性。
可干預的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等。
高血壓病目前的研究結果表明,高血壓病是一種獨立的肯定的腦血管病危險因素。高血壓既可致使出血性腦血管病發生,又可致使缺血性(腦梗死)腦血管病發生。
糖尿病糖尿病因其糖代謝的紊亂,可使體內大中小血管硬化、狹窄、血糖度增高,從而致使缺血性腦血管病發生。
心臟病心臟病的范圍很廣,包括先天性、后天性心臟病;后天性心臟病包括:瓣膜病、冠心病、心肌病等。這些心臟病致使血流紊亂,形成發生腦血管病的栓子,經血流導入腦血管發生栓塞。
高脂血癥和肥胖高脂血癥與腦血管的因果關系看法不一,但高脂血癥促使動脈硬化,在動脈硬化的基礎上進而發生腦血管病。
吸煙和酗酒吸煙有害健康,這已是社會的共識,除對呼吸系統等其他系統損害外,在腦血管病發病中也占一定的地位。飲酒對腦血管發病的作用,目前普遍的看法是酗酒肯定有害,而少量飲酒尚有一定益處,它具有擴張血管,增加高密度脂蛋白的作用。因此我們認為,煙最好不吸,酒可少量飲用,每日不超過100克。
暫短性腦缺血發作暫短性腦缺血發作是一過性腦供血不足而出現的臨床表現,其表現可存在數秒、數分、數小時,最長不超過24小時,可以完全恢復正常。這些表現可以是突然發生,一只眼或雙眼視物不清模糊、口角歪斜、語言不清、不能講話或講話不流利、一側肢體麻木、一側肢體無力或癱瘓、肢體不能活動等,這些都可能是嚴重腦血管的先兆。
腦卒中發生過腦卒中的病人與沒有發生過腦卒中的同齡“正常”人群相比,其再發生腦血管病的幾率高出五倍,也就是說發生過卒中的人更易再發。
上述這些危險因素是對一般人群而言,對某些特殊人群如育齡期婦女,口服避孕藥物可誘發腦血管病。因此,口服避孕藥為腦血管病的危險因素也成為共識。
腦卒中三級預防
為戰勝腦血管病,應當對不同人群分類采取針對性預防措施。
一級預防如果某個體只存在上述危險因素一種或幾種,而沒有腦血管的先兆或表現,可以把他列為一級預防對象,即積極治療存在的危險因素,同時定期監測其他危險因素的發生并采取針對性措施。
二級預防個體已存在危險因素且已出現卒中先兆,如若暫短性腦缺血性發作,應盡早診斷治療,防止嚴重腦血管病發生。
三級預防對已患卒中的病人,早期或超早期治療,降低致殘程度,清除或治療危險因素;預防腦卒中多發為三級預防。
早期治療指病人發病數小時后的急性期的治療;超早期治療是指發病后數小時以內即實施的治療,如對缺血性卒中而言,發病后6小時以內即開始溶栓治療。針對性治療措施的介入越早,治療效果就越好。
定期體檢、積極鍛煉
定期體檢有利于監測病情發展,檢查越早治療效果越好,越能減輕后遺癥,恢復效果也越好。
老人往往不了解病情的嚴重性,病人子女要說服、督促老人經常參加體檢。一旦出現腦血管疾病的早期癥狀,應該馬上把病人送至醫院神經科就診,如果延誤就會有生命危險。
鑒于腦血管病發病年齡提前,45歲以上的人應該每年進行一次全身體檢,而有腦中風高危因素的人35歲以上就應該定期體檢。
積極鍛煉每天要保持一定時間的戶外活動,但要因人而異,不要盲目加大運動量。除非從年輕時起一直堅持鍛煉,否則,某些“危險”運動還是少做為好,例如劇烈的跑步、登山活動。
曾經有過這樣的教訓:某單位工會在重陽節組織老人登山,結果每年都有一兩個老人在登山過程中發生腦出血。推薦的保健運動包括:慢跑、快走、打太極拳、舞劍、打乒乓球,做這些運動時切記動作盡量慢,避免過度勞累。
小貼士: 腦血管病的先兆表現
突然發生眩暈眩暈是腦血管病先兆中極為常見的癥狀,可發生在腦血管病前的任何時段,尤以清晨起床時發生最多。此外,在疲勞、洗澡后也易發生。特別是高血壓患者,若1~2天反復出現5次以上眩暈,發生腦出血或腦梗死的危險性較大。
突然發生劇烈頭痛任何突然發生的劇烈頭痛;伴有抽搐發作;近期有頭部外傷史;伴有昏迷、嗜睡;頭痛的性質、部位、分布等發生了突然的變化;因咳嗽用力而加重的頭痛;疼痛劇烈,可在夜間痛醒。如有上述情況之一,應及早到醫院進行檢查治療。
步態異常步履蹣跚,走路腿無力是偏癱的先兆癥狀之一。如果老年人的步態突然變化,并伴肢體麻木無力時,則是發生腦血管病的先兆信號。
哈欠不斷患缺血性腦血管病者,約80%的患者發病前5~10天會出現哈欠連連的現象。
由于經濟發展和人口老齡化，高血壓病的發病率逐年升高。高血壓病是最常見的心血管病，發病率高，并殘癥多，病死率高。特別是高血壓晚期的靶器官損害及其合并的冠心病、腦卒中、胰島素抵抗及糖尿病是嚴重危害人民身體健康及引起死亡的重要疾病[1]。高血壓屬慢性疾病，多數病人需長期終生治療。采用藥物控制血壓，盡管能產生持續、可靠的降壓作用，減輕心腦血管疾病的發生和死亡，但常因藥物的副作用及長期服藥的經濟負擔而影響對高血壓的有效治療。研究表明，非藥物治療措施(改善生活方式)是一種非常有效的控制高血壓方法。
1一般資料
我科2008年06月～2009年08月間，共收治高血壓梗死患者68例，均符合高血壓診斷標準。男38例，女30例；平均年齡62歲。經過治療和有效的治療護理均好轉出院。
2護理體會
1.心理護理
正確的心理護理對高血壓患者有較好的治療作用，人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內充滿尿液、室溫過熱或過冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓的變化。據研究，暴怒、激動時，人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時，給予心理行為的干預，在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理，改善了治療效果。將支持性心理治療及行為干預應用到對社區高血壓患者的護理中，通過影響患者的人格、應對方式、認知模式和情緒，增加患者對藥物及非藥物治療的依從性。
2．診療護理
2.1急癥高血壓的護理急癥高血壓包括高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓，病情兇險、變化極快，如不及時有效的控制血壓，常導致腦出血、腦梗塞、心衰、肺水腫甚至心肌梗塞等并發癥。此類患者常需快速降壓，如用硝普鈉降壓治療，但此藥若降壓過快也會引起心血管并發癥，因此，要密切觀察病情變化，特別是血壓、意識狀態的變化。例如患者出現頭痛加劇、惡心、嘔吐、燥動不安、抽搐、意識障礙等，應立即報告醫生，即予吸氧、鎮靜等。加強治療時護理：①用藥期間注意藥物濃度、滴注速度、持續血壓監測，根據降壓療效調整硝普鈉或其它降壓藥物的用藥劑量。②觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識狀態、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發現可能的并發癥，早期對癥治療。③注意硝普鈉代謝物的蓄積中毒，靜滴6h應更換，并避光，必要時監測硫氰酸鹽濃度。本組患者挽救過程中，未發現藥物中毒及其它并發癥發生[2]。
2.2高血壓合并胰島素抵抗的護理流行病學調查發現高血壓病是一代謝疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，其核心是胰島素抵抗。對于高血壓的診治、護理有指導意義巧。因此治療上應該檢測血尿酸、血胰島素、血糖、血脂，評價胰島素抵抗程度，選用可提高胰島素敏感性制劑，如ACEI，有高血糖者宜用二甲雙胍，以上藥物都有較好的降低胰島素抵抗的作用。護理上密切觀察血糖變化，及時發現無癥狀的低血糖，指導患者血糖控制不宜過低過快。強調飲食指導，每日碳水化合物以半斤為宜，減輕體重，適量運動。
2.3降壓藥物合理給藥的護理，正常人血壓24h呈動態變化，清晨即刻升高，6～10點為第一高峰，之后漸下降，至下午17～20點出現第二高峰，午夜降至最低。部分高血壓患者晝夜節律變化呈非杓形改變，因此降壓藥的選用應以長效、能24h穩定降壓為宜。對于減輕靶器官損害至關重要。短效藥物，藥物半衰期短，降壓幅度變化大，容易引起靶器官損害，增加心腦血管事件的發生率，應盡量避免。護理上根據血壓變化特點及藥物降壓的T／P比值(谷-峰比)或患者血壓測定結果指導用藥，說服患者充分合作，定時定量長期服藥，更必須按醫生定期檢查并調整藥物的藥量。動態血壓的應用，家庭電子血壓計的廣泛應用對于指導服藥及給藥時問十分重要，應指導教會患者及家屬正確測量血壓方法，每日定時測量血壓及調整藥物的藥量。一般以清晨給藥為宜，若清晨血壓很高，下午及傍晚不高，則提倡晚上服長效藥或者在原服長效制劑的基礎上于清晨加服一次短效制劑。部分患者服用小劑量阿斯匹林，有益的二、三級心腦血管病預防作用[3]。
總之，高血壓是危害健康的常見疾病，應及早發現和治療，護理上加強宣教力度，提高患者知識水平和自我保健及自護能力，從而提高生活質量，降低病殘率及死亡率。
參考文獻
由于經濟發展和人口老齡化，高血壓病的發病率逐年升高。高血壓病是最常見的心血管病，發病率高，并殘癥多，病死率高。特別是高血壓晚期的靶器官損害及其合并的冠心病、腦卒中、胰島素抵抗及糖尿病是嚴重危害人民身體健康 及引起死亡的重要疾病[1]。高血壓屬慢性疾病，多數病人需長期終生治療。采用藥物控制血壓，盡管能產生持續、可靠的降壓作用，減輕心腦血管疾病的發生和死亡，但常因藥物的副作用及長期服藥的經濟負擔而影響對高血壓的有效治療。研究表明，非藥物治療措施(改善生活方式)是一種非常有效的控制高血壓方法。
1 一般資料
我科2008年06月～2009年08月間，共收治高血壓梗死患者68例，均符合高血壓診斷標準。男38例，女30例；平均年齡 62 歲。經過治療和有效的治療護理均好轉出院。
2 護理體會
1.心理護理
正確的心理護理對高血壓患者有較好的治療作用，人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內充滿尿液、室溫過熱或過冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓 的變化。據研究，暴怒、激動時，人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時，給予心理行為的干預，在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理，改善了治療效果。將支持性心理治療及行為干預應用到對社區高血壓患者的護理中，通過影響患者的人格、應對方式、認知模式和情緒，增加患者對藥物及非藥物治療的依從性。
2．診療護理
2.1 急癥高血壓的護理急癥高血壓包括高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓，病情兇險、變化極快，如不及時有 效的控制血壓，常導致腦出血、腦梗塞、心衰、肺水腫甚至心 肌梗塞等并發癥。此類患者常需快速降壓，如用硝普鈉降壓 治療，但此藥若降壓過快也會引起心血管并發癥，因此，要密切觀察病情變化，特別是血壓、意識狀態的變化。例如患者出現頭痛加劇、惡心、嘔吐、燥動不安、抽搐、意識障礙等，應立即報告醫生，即予吸氧、鎮靜等。加強治療時護理：①用藥期間注意藥物濃度、滴注速度、持續血壓監測，根據降壓療效 調整硝普鈉或其它降壓藥物的用藥劑量。②觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識狀態、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發現可能的并發癥，早期對癥治療。③注意硝普鈉代謝物的蓄積中毒，靜滴6h應更換，并避光，必要時監測硫氰酸鹽濃度。 本組患者挽救過程中，未發現藥物中毒及其它并發癥發生[2]。
2.2 高血壓合并胰島素抵抗的護理流行病學調查發現高血壓病是一代謝疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血 糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，其核心是胰島素抵抗。對于高血壓的診治、護理有指導意義巧。因此治療上應該檢測血尿酸、血胰島素、血糖、血脂，評價胰島素抵抗程度，選用可提高胰島素敏感性制劑，如ACEI，有高血糖者宜用二甲雙胍，以上藥物都有較好的降低胰島素抵抗的作用。護理上密切觀察血糖變化，及時發現無癥狀的低血糖，指導患者血糖控制不宜過低過快。強調飲食指導，每日碳水化合物以半斤為宜，減輕體重，適量運動。
2.3 降壓藥物合理給藥的護理，正常人血壓24h呈動態變化，清晨即刻升高，6～10點為第一高峰，之后漸下降，至下午17～20點出現第二高峰，午夜降至最低。部分高血壓患者晝夜節律變化呈非杓形改變，因此降壓藥的選用應以長效、能24h穩定降壓為宜。對于減輕靶器官損害至關重要。短效藥物，藥物半衰期短，降壓幅度變化大，容易引起靶器官損害，增加心腦血管事件的發生率，應盡量避免。護理上根據血壓變化特點及藥物降壓的T／P比值(谷-峰比)或患者血壓測定結果指導用藥，說服患者充分合作，定時定量長期服藥，更必須按醫生定期檢查并調整藥物的藥量。動態血壓的應用，家庭電子血壓計的廣泛應用對于指導服藥及給藥時問十分重要，應指導教會患者及家屬正確測量血壓方法，每日定時測量血壓及調整藥物的藥量。一般以清晨給藥為宜，若清晨血壓很高，下午及傍晚不高，則提倡晚上服長效藥或者在原服長效制劑的基礎上于清晨加服一次短效制劑。部分患者服用小劑量阿斯匹林，有益的二、三級心腦血管病預防作用[3]。
總之，高血壓是危害健康的常見疾病，應及早發現和治療，護理上加強宣教力度，提高患者知識水平和自我保健及自護能力，從而提高生活質量，降低病殘率及死亡率。
參 考 文 獻
糖尿病的分型與診斷標準目前糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病4種類型，由于社區最常見的是2型糖尿病，所以我們著重介紹2型糖尿病的社區防治與公共衛生工作。糖尿病的診斷標準：①有糖尿病癥狀伴有任何時間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖≥11.1 mmol/L；②如果無典型糖尿病癥狀，至少2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖≥11.1 mmol/L。
2型糖尿病的危險因素 ①遺傳易感性；②體力活動減少及(或)能量攝入增多；③肥胖(總體脂增多或腹內體脂相對或者絕對增多)；④胎兒及新生兒期營養不良；⑤中老年；⑥吸煙、藥物及應激反應。
糖尿病的社區預防
一級預防 糖尿病的一級預防是預防糖尿病的發生，包括在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識，如宣傳糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發癥以及危險因素，提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡；在重點人群中開展糖尿病篩查，一旦發現有糖耐量受損(IGT)或空腹血糖受損(IFG)，應及早實行干預，以降低糖尿病的發病率。
二級預防 糖尿病的二級預防就是對已經診斷的糖尿病患者預防糖尿病并發癥，主要是慢性并發癥。防治糖尿病并發癥的關鍵是盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖、戒煙等導致并發癥的危險因素。對2型糖尿病患者進行糖尿病并發癥以及相關疾病的篩查，了解患者有無糖尿病并發癥以及有關的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關的治療措施，全面達到治療的目標。
三級預防 糖尿病的三級預防就是減少糖尿病的殘廢率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質量。DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和殘廢率。通過有效治療，慢性并發癥的發展在早期是可以控制或逆轉的。需要特別強調的是，糖尿病各種并發癥的發病機制有許多相似之處，因而，并發癥的預防和治療也有些共同的原則。這些基本原則包括盡可能使血糖降至正?；蚪咏?，控制好血壓、血脂，提倡健康的生活方式，選擇科學的治療方法，定期隨訪。
糖尿病的監測與治療 對于社區的糖尿病病人需要定期進行監測，監測項目除了血糖外，還有糖化血紅蛋白、血壓、體重指數、血脂等項目。治療應包括健康教育、營養治療、運動治療、藥物治療、自我監測5個方面。
糖尿病社區防治的基本流程
準備工作，建立組織機構和社區動員：在當地疾病控制中心的指導下，充分利用當地資源和加強多部門的合作，建立社區糖尿病防治網絡和管理隊伍。在此基礎上，在社區進行宣傳和動員，取得社區居民的認可，創造良好的社區支持性環境。
制定社區防治工作計劃，落實實施計劃。
通過社區診斷，確定危險因素和高危人群、患病人群等。
開展以高危人群干預為中心的綜合預防。
通過機會篩查、重點人群篩查如＞35歲居民免費測血糖、現場調查等找出社區糖尿病的高危人群。對高危人群在健康教育的基礎上進行非藥物治療，即采取健康的生活方式，包括減輕精神壓力、保持平衡心理、控制體重、減少食鹽攝入量、注意補充鉀和鈣、多吃蔬菜水果、避免過量飲酒，同時要適量運動、不吸煙等。對篩查中發現的糖尿病病人則納入規范化病人管理。
開展以規范管理糖尿病患者為中心的系統管理。管理中包括藥物治療和非藥物治療的綜合干預。
以上內容可總結為以下的流程圖。見圖1。
社區常見慢性病的篩查
篩查是應用快速測試、體格檢查或實驗室檢查等方法主動從外表健康的人群中早期發現未被識別的可疑病人或高危個體的一項預防措施。
篩查的分類與方法社區篩查的疾病應是當地人群的重大公共衛生問題，可及時發現某病的高危人群，以減緩發病。按篩查對象的范圍分為整體篩查和選擇性篩查。目前社區常用后者，選擇性篩查是將重點集中在高危人群組(如篩查慢性疾病選擇＞40歲的人群)，最大限度地發現那些無臨床癥狀的病例。
確定篩查的疾病和高危因素首先根據社區診斷的資料確定需要進行篩查的疾病，在根據篩查的疾病種類確定相應的高危人群進行篩查。比如具有以下≥1項的危險因素者，即可視為高血壓高危人群：①收縮壓介于120～139 mm Hg之間或舒張壓介于80～89 mm Hg之間；②超重或肥胖(BMI≥24)；③高血壓家族史；④長期過量飲酒；⑤長期膳食高鹽。
篩查的記錄和分析 對所有篩查人員的資料進行記錄，做好在計算機上建立數據庫，并對結果進行統計分析，以指導社區干預工作的開展。
筆者于2008年9月至2009年3月對武漢經濟技術開發區軍山街黃陵社區高血壓患者進行調查和分析。本調查以200例有明確診斷的高血壓患者為干預對象。其中男112例,女88例。合并有2 種及以上并發癥者位36例,占18%,平均血壓160/96 mm Hg最高收縮壓194 mm Hg,最高舒張壓120 mm Hg。
2 干預方法
2.1 建立健康檔案 由社區醫生為患者建立健康檔案室進行社區干預的第一步。通過建立健康檔案,對干預人群進行登記,包括姓名,性別,年齡,病史,病程癥狀,體征,降壓用藥情況,生活習慣,運動情況,并發癥等,對預者測量血壓,身高,體重,計算體重指數,并自行設計調查表,調查或者治療依從性,對高血壓病及危險因素的認知程度和生活方式,干預6個月后進行對照。隨機地將自愿者分為干預組(接受高血壓自我管理及醫生定期隨訪)和對照組(日常的三級管理服務)。通過比較干預前后各項指標的變化來了解干預效果。所有調查結果均輸入EpiData,并運用SPSS 11.5工具軟件進行統計分析。
2.2 開展健康教育 健康教育的內容針對高血壓的危險因素(肥胖,不合理飲食過量飲酒,精神緊張,運動少等),臨床表現及并發癥,高血壓的治療及護理知識,用藥,血壓監測,預后等。在不同場合,用不同的媒體和方式進行宣傳,強化科學知識,普及實用技能。如通過舉行醫學知識講座,定期作出宣傳板報,贈送宣傳畫頁或小冊,組織看錄像,在家訪或診療過程中進行健康指導,組織高血壓患者之家進行自我教育,通過成員之間的交流,相互支持來調整原有的不良生活方式,增進患者的相關知識。
2.3 進行行為和心理干預 通過改變患者的不良生活方式和心理狀態,實現對高血壓危險因素的控制。比如對患者進行安全用藥指導:詳細介紹藥物的治療作用和堅持用藥的重要性,不要隨意減藥量或是停藥,換藥。告知用藥期間的各項注意事項,注意觀察療效和用藥的不良反應;幫助患者建立合理的膳食模式:選擇清淡易消化,低鹽低脂低膽固醇飲食,戒煙,限酒,適當飲用牛奶,補充鈣及其他微量元素,維生素等;生活起居指導:保持足夠睡眠,勞逸結合,適當參加體力勞動和體育鍛煉;心理干預:對長期存在精神緊張,焦慮,煩躁等不良情緒的患者,針對具體情況給予解釋,安慰鼓勵等方式進行心理干預,以減輕和消除其異常的心理反應和致病性的心理因素,保持樂觀愉快的心態,提高生活質量。
3 社區干預的效果評價
3.1 對高血壓知識的知曉率提高 實現以高血壓健康教育為主的社區干預后的患者對高血壓的危險因素如高鹽高脂飲食,吸煙,肥胖,飲酒和精神緊張等,血壓的正常范圍,高血壓的癥狀,并發癥,治療措施等基本知識知曉率明顯提高。60%的患者了解血壓的正常范圍;74%的患者知曉臨床癥狀,82%的患者能說出所用藥物的名稱與用法。這說明社區干預有利于消除誤解,使患者擁有正確的知識和觀點。
3.2 行為的變化 通過社區干預,高血壓患者采用限鹽飲食的比例由原來的45%上升到76%,參加體育鍛煉的比例由原來的54%上升到83%,戒煙的比例由原來的30%上升到54%,定期測量血壓的比例由原來的34%上升到78%,服藥的依從性也有顯著提高,腦卒中,高血壓心臟病等并發癥的發病率,死亡率均下降。
1.1 研究對象 根據納入和排除標準招募高血壓患者749 例，其中管理組（金山衛社區）549 例和對照組（呂巷社區）200 例。納入標準：新發現的或納入社區管理不超過2年的原發性高血壓患者，其診斷符合 2005版《中國高血壓防治指南》[2]（簡稱“指南”），至少有一個可改變的心血管病危險因素[體質指數（BMI）、腹圍、血脂或吸煙]，按指南標準分級為中?；蚋呶５幕颊摺Ｅ懦龢藴剩菏湛s壓（SBP）高于 180 mm Hg、舒張壓（DBP）高于 110 mm Hg 的患者；分級為低?；驑O高危的患者；血清肌酐升高（男性>133 μmol/L，女性>124 μmol/L），尿常規蛋白≥（+）；伴有嚴重的心腦血管并發癥的患者；需住院的患者；有心血管、肝、腎、肺的嚴重疾病[3]。
1.2方法 兩組患者的基線管理情況和治療情況相似，具有可比性，兩個社區相距較遠，可以有效避免地域沾染，實施過程均不主動更改兩組患者的治療方案。對照組采用現行的管理辦法，開展第0（基線）、3、6、9、12（末期）個月共 5 次隨訪，無其他干預措施。管理組采用細節管理方案：（業務培訓，由上海市疾病預防控制中心組織理論和實踐經驗豐富的專家對參與項目的健康管理專員和社區醫生進行有側重點的業務技能培訓；（2）設立 2 名健康管理專員，負責制定項目計劃，組織和協調項目工作，在醫患之間起橋梁作用；（3）隨訪管理，對管理組和對照組患者均開展5次隨訪，即第 0（基線）、3、6、9、12（末期）個月隨訪；（4）干預活動，①為患者制訂有針對性的治療方案；②開展有針對性的健康教育講座 37 場，受教育患者 2 228 人次；③開展 5輪高血壓自我管理活動：以 15～20 名患者為 1 個小組，以講座和患者互動等形式，定期開展飲食、運動、控煙、規則服藥和自我效能等內容干預，患者在醫師的指導下制定階段控制目標，患者覆蓋率≥80%；④為患者發放高血壓宣傳資料 6 200 份；（5）信息管理，開發高血壓疾病細節管理軟件系統，將高血壓診療、隨訪和干預活動的信息錄入軟件系統。
1.3 觀察指標及其定義 檢查指標：體格檢查（血壓、體重、腰圍等）、實驗室及輔助檢查（尿常規、血糖、血脂）；健康知識行為指標：健康知識的知曉情況和健康行為的發生情況；滿意度指標；經濟學指標。危險因素指吸煙、少動、高鹽等行為因素；并發癥指心腦血管疾??；正確行為指藥物和非藥物等治療行為。
1.4 診斷標準 高血壓和血脂的診斷標準依據 2005版《中國高血壓防治指南》[3]；超重和肥胖的定義依據《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南（節錄）》[4]；吸煙：調查前3個月平均每天吸煙不少于 1 支；飲酒：調查前 3 個月平均每月飲酒≥2 次。
1.5 質量控制 采用三級質控法，即市疾病預防控制中心負責督促進度、現場抽查和數據復核；區疾病預防控制中心負責現場指導和質控、數據質控，包括健康體檢、干預活動、問卷填寫、信息錄入等；社區衛生服務中心成立質控小組進行自查，確保數據的可靠性和準確性。
1.6統計學分析 從項目軟件系統導出信息，在Excel中對數據進行整理，用SPSS13.0統計軟件對整理后符合正態分布的計量資料進行t檢驗，計數資料進行 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2結果
2.1一般人口學資料 基線患者 749 名，管理組 549名，其中男性 218 名（39.71%），女性 331 名（60.29%），平均年齡（56.33±11.21）歲；對照組 200 名，其中男性96 名（48.00%），女性 104 名（52.53%），平均年齡（61.72±8.85） 歲。完成 12 個月隨訪管理的末期患者742 名，其中管理組 545 名，對照組 198 名。
2.2 管理組與對照組干預前后血壓、BMI、腰圍和血脂的比較 兩組基線指標除高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的差異有統計學意義（P<0.05）外，其余指標的差異均無統計學意義（P>0.05）。干預末期管理組 SBP 和 DBP 分別較基線下降 3.94 和 1.72mmHg，差異有統計學意義（P<0.01），腰圍、LDL-C 較基線下降，HDL-C 較基線上升，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預末期對照組腰圍、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C 較基線上升，HDL-C較基線下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
2.3管理組與對照組干預前后高血壓相關危險因素的比較 對 7 個高血壓危險因素指標進行比較，管理組末期血脂異常率上升，其余各指標比率均較基線下降，但差異無統計學意義（P>0.05）；對照組血脂異常率上升，差異有統計學意義（P<0.05），其余各指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.4管理組與對照組干預前后高血壓知識知曉率的比較 管理組患者末期的高血壓知識知曉率均高于基線，差異有統計學意義（P<0.05），對照組除高血壓標準的知曉率末期高于基線外，其余指標的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
2.5 管理組與對照組干預前后高血壓相關行為的比較 管理組服藥規范性和采取非藥物治療措施的比例較基線上升，對照組增加蔬菜攝入、在意服藥的比例較基線下降，差異均有統計學意義（P<0.05，P<0.01），其余指標的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
2.6管理組與對照組干預前后的滿意度比較 將患者對醫生的滿意度由非常不滿意到非常滿意分為 5 個級別，分別賦值 1、2、3、4、5 分。管理組的 3 個滿意度指標得分均較基線上升，其中“認為醫生對自己病情的了解”評分的差異有統計學意義（P<0.05）；對照組各滿意度指標得分的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 5。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2011年1月至2013年6月收治的82例剖腹產手術產婦，年齡20～37歲，平均年齡（32.5±1.4）歲；產婦未合并妊娠期高血壓、精神疾病、肝臟等疾病；依從性良好；均知情并同意此次研究；按照就診時間順序分為觀察組和參考組，各41例，兩組產婦年齡等一般資料無統計學意義，可參與研究進行對比（P
1.2 方法
參考組采取常規方法。手術前做好準備工作，采用常規方法實施剖腹產手術。
觀察組實施臨床路徑。（1）制定疾病治療進度表。入院后由責任醫師對患者病情進行評估，制定治療方案，做好相關輔助檢查及用藥，會診明確確定診斷結果。（2）成立治療小組，制定臨床路徑手術表單。由責任醫師牽頭成立治療小組，并制定完善的手術方案；與患者及家屬進行溝通，交流病情，確認手術方案；制定臨床路徑表單。（3）明確醫護職責。責任主治醫生必須要明確自身的責任，決定患者進入或推出臨床路徑，并與手術科室配合執行臨床路徑的相關項目，包括手術過程中觀察產婦麻醉情況、手術情況及生命體征，觀察術后切口情況，做好防感染措施。同時若路徑中有方法改變時要與相關人員研究討論確定。責任護士需做好術前準備、術中手術配合和術后治療護理工作。（4）制定規范化醫囑。術后，醫護人員要根據產婦實際情況，對產婦制定針對性全面醫囑，如用藥，衛生清潔，治療方法，飲食起居，確保產婦術后可安全、健康康復，指導產婦哺乳，并注意側臥位，避免出現溢奶現象（5）做好出院工作。依規范化醫囑在出院時做好相關醫囑，做好手術滿意度調查工作，及時完善病情及出院記錄。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者手術時間、術后并發癥（如：產褥病率，產后出血，切口延期愈合，胎兒窘迫，新生兒窒息，新生兒黃疸等）及治療滿意度。
1.4 統計學處理
此次研究中將所得出來的數據采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P
2 結果
2.1 兩組產婦手術時間對比 觀察組手術時間（54.6±4.8）min，參考組手術時間（67.4±8.2）min；兩組間對比，差異顯著（P
2.2 兩組術中并發癥及治療滿意度對比 觀察組并發癥發生率明顯低于參考組，差異顯著（P
3 討論
在剖腹產手術中實施臨床路徑，需明確手術室醫生責任，參與臨床路徑，并要明確醫療相關措施；明確臨床路徑治療目標，并要觀察臨床路徑計劃和執行。因此在剖腹產手術中實施臨床路徑，首先需要明確產婦實際狀況，分析產婦是否合并其他病癥，如高血壓等，并要提出相應的治療措施和處理措施，避免在剖腹產中出現意外情況。其次通過制定臨床路徑，可有效規范治療方法，避免術中出現意外情況。同時也要制定術后產婦的以后治療措施和護理措施，要求醫生正確指導產婦以正確的姿勢、進行嬰兒喂奶，并注意側臥位，避免出現溢奶現象。并要積極鍛煉鍛煉子宮收縮功能，關注陰道流血情況。另外，要密切觀察新生兒生命體征，觀察新生兒呼吸情況，保證臍部衛生，防止出現感染情況，并關注新生兒吸吮情況，睡眠是否良好等情況。
在此次研究中，觀察組采取臨床路徑實施手術治療，參考組采取常規方法實施手術治療，統計相關觀察指標，觀察組手術時間（54.6±4.8）min，參考組手術時間（67.4±8.2）min；兩組間差異顯著（P
參考文獻
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可能很多人對冠心病這個名詞早已耳熟能詳，冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。什么是冠狀動脈呢？如果把心臟比作人體的汽車發動機，那么冠狀動脈就是發動機的油路。油路如果不通暢，汽車便無法正常工作；如果油路堵塞，汽車可能會熄火。冠狀動脈是供養心臟所需營養物質的血管，它直徑稍粗，然后逐漸分支變細，成網狀網絡在心臟表面，因為形狀的分布像一頂皇冠，因此得名冠狀動脈。如果冠狀動脈管腔內發生動脈硬化的斑塊，并逐漸累積在冠狀動脈的內壁，久而久之就會越積越多，使冠狀動脈管腔嚴重狹窄甚至閉塞，就好比自來水管道內生銹，使得水流不暢。冠狀動脈發生狹窄，會導致心臟的供血減少，心臟不能正常工作，產生一系列的缺血性表現。比如像心絞痛、心肌梗塞、甚至猝死。所以冠心病也叫 “缺血性心臟病”。
冠心病是最兇險的死因
據統計，冠心病等心血管疾病在我國城鎮居民疾病死因中位居榜首。隨著人民生活水平的提高，冠心病的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，那么冠心病的臨床表現有哪些呢？
冠心病的表現多種多樣，較常見的有心絞痛和心肌梗死。心絞痛是各類冠心病中最常見的一種表現，是指短時間內暫時性的心肌缺血造成的一系列癥狀，比如像胸部或胸部附近出現的一些不適癥狀；心肌梗死是指冠狀動脈完全堵塞，導致心肌壞死，是一種嚴重的心絞痛類型。表現為劇烈的胸痛，而且持續疼痛時間較長，一般長過半小時。
冠心病另外一種表現形式是猝死，這是冠心病最為嚴重的一種類型。是指在心臟發病后一小時內，心臟突然停止跳動，導致病人死亡。猝死的病情十分兇險，讓人防不勝防，往往來不及搶救，所以應警惕猝死的發生。
心臟病的年輕化
當冠心病不發作的時候，幾乎沒什么癥狀，一旦發作，病情十分兇險，對待冠心病不能掉以輕心。
當冠心病的病情嚴重時，患者的生活質量隨之低下，任何輕微的體力勞動都無法進行。走路、吃飯、上廁所，甚至連說話、刷牙、漱口等簡單的生活行為也會引起疼痛，給自己和家人帶來極大的不便。更可怕的是有些病人冠心病發作前沒有任何先兆，突然發病就導致死亡，這種事件也屢見不鮮，并已呈現年輕化的趨勢。
目前冠心病的發病率呈逐年上升的趨勢，據1998年我國政府的統計，每年因死于心腦血管疾病患者高達260萬，也可以說每12秒鐘就有一個人死于心血管疾病，數字相當驚人。有數據顯示：2000~2002年因心肌梗死而死亡的人在所有死因中從第5位越升至第1位，稱為名副其實的健康頭號殺手。
如今，我國60歲以下患有冠心病的人群已越來越多。北京大學第三醫院內科教授陳明哲形象地說：“心臟病在我國至少年輕了15歲?！?/p>
冠心病已經不僅僅是老年人得的病。近年來中青年人發病率也開始逐漸增多，甚至十幾歲的中學生發生心肌梗塞、冠心病的也大有人在。其實冠狀動脈粥樣硬化早在18歲以前的青少年時期就出現了，在1953年美國的醫學雜志曾有報道：在對300例朝鮮戰場陣亡的平均年齡僅僅只有22歲的美國士兵的尸體解剖后發現，竟然有高達77%的人有動脈粥樣硬化，而且40%的人已經發生比較嚴重的狹窄，這些士兵生前活蹦亂跳，沒有任何癥狀，更沒有心絞痛和心梗的癥狀。
看懂“易病”信號
高血壓、高血脂、高血糖、抽煙、肥胖、缺乏運動、精神緊張、焦慮等都是導致冠心病的危險因素，通過控制危險因素，冠心病是可以有效預防、控制和治療的。下面簡單介紹一下高血壓、高血脂、高血糖以及抽煙這四個最重要的危險因素：
1. 高血壓是我國的常見病、多發病，我國已有1.6億高血壓患者。很多患者對于高血壓的治療有誤區。高血壓是一種需要長期乃至終生服藥的疾病，隨著季節的變化血壓會波動，偏低的時候，可以在醫生的指導下科學的聯合用藥，調整服藥量，但是不能停藥。有的高血壓患者可能血壓已經很高了，因為沒有頭暈等癥狀，便不服藥；或者有些病人已經開始吃藥了，待血壓正常以后擅自停藥；另外，有些患者過于頻繁的換藥，覺得這種藥沒效果就自行換另外一種藥，其實任何藥物都有一定的起效時間，換藥一定要經過醫生同意，不能擅自頻繁換藥。
高血壓還有一個非藥物療法，生活方式改變非常重要。一定程度上高血壓的產生與攝入過多的鹽有關。營養學家建議，我國每人每天鹽攝入量不應該超過6g，形象的說就是盛滿一個啤酒瓶瓶蓋的食鹽大約有2g，一天攝入鹽的總量不要超過三蓋。
2．高血脂的患者也一定要注意飲食習慣，避免高脂飲食（如動物內臟、雞蛋黃都屬于高脂食品），高血脂作為冠心病的高危因素之一，冠心病病人也應盡量少吃或者不吃。
3. 戒煙限酒非常重要。
4. 加強運動，適量運動。適量運動就是根據病人的病情輕重、年齡等量力而行的運動。讓病人運動以后不至于心臟難受，有點累但不難受，醫學上叫做有氧運動，所以病人根據自己情況來決定。
總而言之，用幾個字來概括：“管住嘴、邁開腿、不抽煙、好心情”，將有助于提高非藥物療法的整體
效果。
治療的三把利劍
治療冠心病的方法主要有三種，俗稱“三把利劍”―― “藥物、搭橋、介入”。
首先談談藥物治療。藥物治療是冠心病最基本的治療，通過藥物來降低心肌的氧消耗量來減輕、緩解癥狀，然而單純用藥雖然有效，但不能使堵的血管疏通，對嚴重的心絞痛效果不是十分理想。
第二種就是外科搭橋術。是指開胸之后，在狹窄的血管處用自身的血管搭橋，血流繞過狹窄從新搭的橋上流過。這種方法可以有效的緩解癥狀，提高病人的生活質量，改善愈后。但是，做心外科手術需要開胸和全身麻醉，手術創傷比較大，病人的恢復時間也比較長，對其它一些臟器也有損傷，比如肺功能、腦功能、腎功能有損害的病人做搭橋手術會有相對的禁忌，所以外科搭橋術有一定的局限性。
第三種療法是介入療法。介入治療既不同于藥物治療，也不同于外科搭橋術，它是近年興起的新型治療方法。它是由從人體外周血管（比如橈動脈，或者大腿根部的股動脈）經皮穿刺，穿上一種帶有特殊裝置的導管，沿著血管到達心臟旁邊的冠狀動脈內進行氣囊擴張，利用球囊擴張的機械性擠壓作用將狹窄或阻塞的冠狀動脈擴開。如果擴開之后，有的病人出現塌陷而彈性回縮，我們還可以往里面放一個金屬支架，把它撐起來，防止塌陷，所以，球囊擴張或是支架，都是為了疏通管腔，特別是放入支架后，治療效果非常好。但是金屬支架也有它的不足之處，比如放置金屬支架后，有的患者的支架內還會發生內膜增生，發生再次狹窄，冠狀動脈再次堵塞，冠心病復發。近年來發明了一種新的方法：在基礎支架上面涂上一層防止血管增生的藥，防止血管再堵塞。自藥物支架問世以來，冠心病病人血管再堵的概率大大降低，臨床效果令人滿意。介入療法和藥物支架相比，療效確切，和外科相比，創傷小，不需要開胸。所以，它已經成為目前臨床上治療冠心病的一種最重要、最有效的方法。
作為冠心病病人到底該采取哪種方法治療，我們會根據病人的臨床表現，全身情況，冠狀動脈的造影結果綜合考慮，為病人選擇一個最佳的治療方案。
健康的生活方式，早期發現和正規治療是預防和治療冠心病的有效方法，那么冠心病的病人為什么要終生治療呢？剛才提到，不論藥物、外科搭橋手術、還是介入治療，解決的只是血管病變的局部問題，對整個血管病變, 這三種方法無論哪一種都無法改變動脈硬化整體的病變和發展。所以，在術后要做好長期甚至是終生的預防，防止病變再次發作。我們應該積極采取各種預防措施，防止過早發生動脈硬化，或即使發生了動脈硬化，也要延緩它進展的速度。
已病防變，警惕“發病信號”
預防冠心病一定要有一定的投入，要做到投資血管就像投資養老金一樣。對血管投資，使我們擁有一顆健康的心臟就相當于給自己投資了一大筆養老金，您投資的越早，時間越長，收益越大，您的心臟就越健康，就會長壽。
下面談談冠心病的三級預防：第一是還沒得冠心病的時候；第二是已經得了冠心病的時候；第三是反復發作心絞痛或心肌梗死的時候。在這三個階段采取強有力的治療措施，就是冠心病的三級預防。冠心病的三級預防，就像壘起的三道強大的防御冠心病的防洪堤，可以有效控制冠心病，降低冠心病的發病率和因冠心病造成的死亡人數。
冠心病的一級預防：主要針對還未患冠心病的人，通過努力消除與冠心病發生有關的可控制的一些危險因素，比如高血壓、高血脂、高血糖和抽煙等。未病先防，通過預防危險因素防止患病，叫做一級預防。由于冠狀動脈硬化病變，在兒童和青少年時期就有可能發生，所以預防應該從青少年甚至娃娃抓起。
冠心病的二級預防：主要針對已經患有冠心病的病人，目的是使病人能早期診斷、早期合理治療，預防病情加重或復發，避免心?；蜮赖陌l生。通過合理檢查、早期診斷、早期治療，防止冠心病加重，這叫做二級預防。
冠心病的三級預防：主要針對病情嚴重或反復發作的冠心病病人，通過手術等合理治療，防止病情繼續惡化，提高患者的生活質量，延長壽命。如果把冠心病的預防比作一條河，河流的上游就好比還沒有得冠心病，但已經受到各種危險因素的威脅的群體，而它的下游則是已經發生心肌梗死、心率衰竭、甚至死亡的病人。以往我們只重視下游治理，對上游忽略，對各種預防措施不夠重視，認為冠心病離自己很遠，這種錯誤的認識必須糾正。應該將預防重點從下游轉移到上游，這就是指將預防冠心病的重點從二級、三級預防轉移到一級預防，控制危險因素，有效避免動脈硬化的發生，從而避免心肌梗死，避免心衰、死亡的發生，取得事半功倍的效果。
心梗急救的黃金6個小時
心絞痛和心肌梗死作為冠心病的兩種常見類型，如果我們的家人冠心病發作，我們怎么辦呢？
1.保持鎮靜，不要驚慌。情緒緊張會造成病人的耗氧量增加，加重心絞痛，心絞痛發生要保持鎮靜，不論在什么場合。
2.立即停止正在進行的活動，原地休息，立即找出急救藥。如果有硝酸甘油，一定要立即在舌下含1~2片，舌下含服起效迅速， 1~3分鐘很快就會使癥狀得到緩解；如果還沒有緩解，可以間隔5分鐘以后再次含服1片，連服3次；如果連服3次都不見效，有可能心肌梗死發作，在立即去醫院的同時需要用一些其它方法來緩解癥狀。比如家里如有氧氣設備，可以給病人立即吸氧，有效緩解癥狀。另外，要提醒的是，如果病人當時在室內，一定要把室內的窗戶打開通風透氣，保持有足夠的氧氣供應，也可以有效緩解病人的癥狀。
結果：30例患者平均治療23d，存活29例，其中日常生活能自理18例，死亡1例。
結論：急性腦梗塞早期阿替普酶靜脈溶栓治療期間，嚴密觀察病情變化及護理，注意溶栓藥物在一小時內的藥效和補液量及速度的調整，減少各種醫源性誘發心力衰竭的機會，有助于降低心腦梗塞患者的致殘率、致死率。
關鍵詞：急性腦梗塞 阿替普酶 觀察與護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0247-02
急性腦梗死最重要的治療措施是盡早再通血管、挽救缺血半暗帶，從而改善臨床預后。而溶栓療法是當今治療急性腦梗死最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢復梗死區的腦血流、改善患者的神經功能， 2010年6月-2012年8月，我科對收治的30例急性腦梗塞患者早期給予阿替普酶靜脈溶栓治療的療效觀察與護理，效果滿意，現報告如下：
1 臨床資料
本組30例患者，男17例，女13例，年齡25～68歲；原有高血壓病史16例，糖尿病史9例， 高脂血癥史5例。主要臨床表現：偏癱 17例；偏癱并失語11例；意識障礙2例。癱瘓肢體肌力在三級以下，時間在4.5小時以內。
2 護理體會
2.1 嚴密觀察神志變化。動態評估病人神志變化是預見病人病情的主要指標，應通過對病人的語言反應、疼痛刺激反應、瞳孔對光反應、吞咽反射、角膜反射及肢體功能活動情況來判斷溶栓情況，一旦病人發生意識障礙或意識障礙加重，說明溶栓出現顱內出血的跡象，應立即通知醫生并積極配合急救。
2.2 監測生命體征及心功能變化。急性腦梗塞病人大多有高血壓、冠心病繼發的房顫史，血壓波動較大，心臟功能多有損害。腦梗塞發生后可影響心臟及血壓的變化，故在護理中應密切監測心臟功能、血壓的變化，全程心電監護，血壓控制在180/100mmhg以內，注意心率、心律、心電圖變化。溶栓治療時一小時以內應床旁專護，隨時進行神經功能評估，如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。記24h出入量，減少醫源性誘發心力衰竭，同時準備好搶救儀器及藥物，一旦發生嚴重心律失常，立即通知醫生并積極配合急救。
2.3 預防深靜脈血栓形成（DVT）。鼓勵患者盡早活動、抬高下肢 偏癱肢體合理擺放肢體功能位，加強肢體被動功能鍛煉。盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液。可聯合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預防DVA的形成。在抗凝、溶栓治療過程中，還要注意觀察有無肢體壞疽。本組中1例右下肢動脈栓塞者出現肢體壞疽，治療35天后死亡。
2.4 并發癥觀察。蜘網膜下腔出血（SAH）；繼發性腦出血；血尿、牙齦、粘膜、胃腸道出血等全身出血；再次卒中（包括血管壁斑塊脫落形成栓塞）。一旦發現有出血跡象，立即停止溶栓治療。
2.5 藥物治療護理。①應用藥物時，應在發病4.5h以內（rtPA），腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變[1]。②注意補液量及速度的調整，rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余在1h內用微量泵持續泵入[2]，觀察藥物的不良反應。③應用擴血管藥物時滴速應在每分鐘30-40滴，并注意血壓的變化。溶栓和抗凝藥要嚴格掌握劑量并觀察有無出血傾向。顱內高壓者給予20 %甘露醇或與速尿針交替使用。④患側肢體肌力達3度肌力時，應停止溶栓治療，并通知醫生。
2.6 基礎護理要點。①臥床休息，病房床單位設置舒適、安靜、整潔、加床欄保護，防止墜床。做好皮膚護理，觀察皮下有無出血情況，偏癱患者預防褥瘡。②吸氧，保持呼吸道通暢，加強肺部護理，避免頭頸部過度扭曲、呼吸不暢、激動、用力、發熱、癲癇等引起顱內高壓的因素。避免用力咳嗽、拍背，防止栓子再次脫落。③飲食護理。清醒者第一次進食前常規進行吞咽功能評估，對吞咽困難、飲水嗆咳或昏迷的病人予留置胃管，進食時可稍抬高床頭。④保持二便通暢，避免用力排便。
2.7 心理護理。大多患者急性起病，病情危重，患者及家屬均無思想準備，大多存在緊張焦慮情緒，渴望得到最大的關注、最及時有效的治療和護理，而且心腦卒中并存預后較差，致殘率較高，尤其伴有失語的患者極容易產生失望、急躁的心理。因此，護理人員要以高度的責任感和同情心，多巡視病房，采取不同的溝通方式，如手勢、寫字、指圖畫等，多關心患者和安慰家屬，耐心地解釋疾病知識和藥物作用，消除其顧慮，幫助他們建立康復信心，積極配合治療。
3 討論
急性腦梗塞尤其急性期是最危險的時期，溶栓治療是目前最重要的恢復和改善腦血流循環的重要措施，在選擇rtPA溶栓時，時間就是生命，越早越好，醫護人員應同力協作，從根本上消除對病人最有利的搶救時機的延誤，達到事半功倍的效果。1995年，《新英格蘭雜志》發表了組織型纖溶酶活劑（rt-PA）可用于3h內腦梗死治療的研究結果后，對腦梗死的治療進入了一個“時間就是大腦”的新時代[3]。在救治過程中應重視心理護理，穩定病人情緒，建立卒中單元，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組成一種綜合治療系統，明顯降低急性腦梗塞患者的病死率和殘疾率。
參考文獻
