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【Abstract】 Objective： To develop a skill training framework for students of Master of Nursing Specialist in China， provide a reference for the clinical ability training and assessment. Method： The Delphi method was used through recruiting 28 experts in the three area of clinical care， care management and nursing education. The contents of the framework was identified in the light of experts’ common suggestions. Result： Expert opinion was unanimous through two rounds of questionnaire survey form expert consensus which showed that the overall authority grade was 0.85 with the effective recovery of 80% and 100%. After two rounds of survey eventually formed skills system framework contain three types， which including “advanced nursing practice - basic skills”，“advanced nursing practice - specialist skills”，“the skills to cooperate doctors”， totally 27 items of skills. Conclusion： The framework of skills is set up to evaluate technical ability of student of Master of Nursing Specialist， which provide reference to form a core courses for master’s degree graduate in clinical practice.
【Key words】 Delphi method； Skill； Master of nursing specialist
First-author’s address： Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.023
專業指接受高等教育及特殊訓練的專門職業[1]，專業學位是為培養特定職業高層次專門人才而設置的具有職業背景的一種學位類型[2]，國家學位辦批準從2011年開始招收理碩士專業學位研究生（Master of Nursing Specialist，MNS）。專業學位護理研究生的培養以實踐能力為主，注重臨床思維和技能的訓練[3-4]，但是由于專業學位的培養剛起步，有關臨床實踐能力的研究尚屬于處于探索階段[5]。我國目前尚無規范統一的臨床實踐模式[6]，客觀評價研究生臨床實踐能力，是護理研究生教育面臨的迫切課題。本研究通過德爾菲法初步制定護理碩士專業學位研究生操作技能培養框架，以期為規范化培養及評價護理碩士專業學位研究生的臨床實踐能力提供參考，為構建以實踐技能課程為核心的課程體系[7-8]，提供一定的依據。
1 資料與方法
1.1 研究工具 本研究主要采用德爾菲專家函詢法。通過大量查閱文獻，根據《中國護理事業發展規劃綱要（2011-20年）》，護理碩士專業學位研究生指導性培養方案（試行），通過專家訪談、小組討論初步擬定護理碩士專業學位研究生操作技能框架及技術項目，包括“高級護理實踐-基礎操作”、“高級護理實踐-?？茖I操作”、“醫生操作的護理配合”三大類32項操作項目。調查問卷共分為三部分：第一部分為課題背影，第二部分為專家的個人基本信息，第三部分為護理碩士專業學位研究生護理操作技能函詢問卷，采用Likert 5級評分法，請專家對每一條目的重要程度做出判斷。
1.2 函詢專家 本研究征詢護理業內專家對護理碩士專業學位研究生操作技能培養的意見，因此確定函詢專家納入標準：（1）碩士學歷，主管護師職稱；（2）本科學歷副主任護師或主任護師；（3）護理學院教師，10年及以上工作年限。符合以上三者之一且對本研究積極，愿意并有時間回答兩輪專家咨詢問卷。
1.3 調查實施方法 提前與專家電話或電子郵件溝通，征得同意后，通過發放問卷或電子郵件的方式進行專家調查。共進行了兩輪問卷調查。
1.4 操作技能的確立 數據采用Excel整理，錄入SPSS 13.0軟件進行分析。條目篩選指標：根據條目重要性賦值均數>3.5，變異系數0.30為標準，結合專家意見進行篩選。
2 結果
2.1 專家一般情況 最終28名專家參與咨詢，其中女27人，男1人。地區分布：北京1人，海南1人，河北1人，河南1人，山西21人，上海2人，四川1人。職稱分布：主任護師6人，副主任護師9人，主管護師8人，教授4人，講師1人。學歷：本科10人，博士2人，碩士16人。年齡36～60歲，平均45.1歲；工作年限16～40年，平均24.9年。
2.2 專家的積極系數、權威系數、協調系數 第一輪共發放35份問卷，收回29份，1份無效，有效回收率為80%。第二輪發放28份，回收28份，回收率100%。第一、二輪的專家積極性分別為80%、100%。專家權威系數Cr=0.85。協調系數兩輪分別為0.21和0.259，顯示專家意見呈收斂狀態，趨向穩定。
2.3 操作項目調查結果 本研究經兩輪函詢，統計數據顯示專家意見呈收斂狀態，趨勢穩定，因此，經小組討論未再進行第三輪函詢。共有27項操作及操作項目內涵初步確立，成為專業學位護理碩士研究生的操作技能培訓項目，包括“高級護理實踐-基礎操作”10項，“高級護理實踐-?？茖I操作”13項，“醫生操作的護理配合”4項，見表1。
3 討論
本研究經過訪談和兩輪專家函詢，形成專家一致性意見，得到包含三個維度的“護理碩士專業學位研究生操作技能”培養框架。
3.1 專家咨詢的可靠性 （1）專家一般情況。參與調查專家年齡跨度36～60歲，平均45.1歲，專家從業年限最低16年，最高40年，平均24.9年，67%的專家擁有高級職稱，63%的專家擁有研究生學歷（2人博士），說明專家組在相關領域具備權威性，表明本研究綜合了護理領域內具有豐富工作經驗的不同年齡層次專家的意見，使得研究結果具有較強的說服力，結果可靠。（2）專家參與研究的積極性。專家參與研究的積極性用咨詢問卷有效回收率表示，回收率達到60%較理想[9]。本研究兩輪問卷有效回收率為80%、100%，說明專家認可本研究的意義，對研究的關心支持程度比較高。（3）專家意見集中程度。根據專家對各指標條目重要性的選擇計算各條目得分均數及滿分比以說明專家對內容的認可度，即是專家意見集中程度。均數越大專家的認可度越高；滿分比越大說明該指標越重要[10]。本研究確定的指標條目的均數、滿分比均符合入選標準。（4）專家權威程度（Cr）。專家的權威程度是判斷結果有效性的重要因素，其計算方法為判斷依據系數Ca與熟悉程度系數Cs的算術平均值。本研究的判斷系數Ca=0.91，熟悉程度Cs=0.79，權威程度Cr=0.85，大于可接受信度0.70[10]。（5）專家意見協調程度。專家意見協調程度主要通過變異系數及專家意見的協調系數（W）來反映[10]。變異系數越小，說明專家的協調程度越高；協調系數越大，表明協調程度越好。本研究專家意見協調程度較好。
3.2 護理碩士專業學位研究生操作技能框架的確定 臨床實踐能力是專業學位護理碩士研究生培養的首要目標，尤其是規范的臨床護理操作能力和獨立處理本專業護理問題的能力[11]，而專業護理操作技能是其中的重要部分[12]。本研究通過兩輪函詢就“護理碩士專業學位研究生操作技能”對護理業內專家進行調查，最終形成了由“高級護理實踐-基礎操作”、“高級護理實踐-?？茖I操作”、“醫生操作的護理配合”三大類27項操作技術組成的護理碩士專業學位研究生操作技能培養框架。（1）“高級護理實踐-基礎操作”條目的重要性均數4.93，滿分比92.86%，包括10項操作，涵蓋了身體評估、對循環呼吸系統進行監測、支持的操作項目，臨床較常用，且需要較深知識背景和較高操作技能。其中“入院患者身體評估”得分最高，與我國護理碩士專業學位研究生具備發展成為臨床護理專家的前景相一致[13]，對服務對象的疾病或健康狀況進行評估是臨床護理專家的工作內容，是高級實踐護士的核心課程之一[14]?！案呒壸o理實踐-基礎操作”所包含的操作技術重在培養通科護士核心技能，使得受訓者具備較高的全科護理操作技能，技能具備較高的可遷移性，在臨床多個科室使用[15]，可作為高級護理實踐基礎技能，在此基礎上進行?？撇僮骷寄芘嘤?。（2）“高級護理實踐-?？茖I操作”包括13項，涵蓋急救、危重、移植、心血管、透析、手術室、助產護理方向，具有很強的專業特征和操作難度，供研究生根據自己的專業方向選擇相應操作進行學習訓練和臨床實踐。?？谱o理領域有特定的實踐范圍，在知識結構、技能操作、實踐環境、專業難度等方面有其內在獨特性和專業性，對護理專業人員有更為針對性的能力要求[15]?！案呒壸o理實踐-?？茖I操作”得分的重要性均數為4.86，滿分比85.71%。說明專家普遍認可專業學位護理研究生進行專科操作技能培養的必要性，期望她們在?？祁I域形成自己的優勢。一項針對用人單位對護理研究生能力要求的調查顯示，用人單位期望加強培養研究生在某一特定領域的臨床護理能力[16]，加強其?？萍寄芘囵B，尤其是對應屆本科就讀的專業學位研究生，以使她們在就業市場有更多機會[17-18]。此外，具備?？萍寄艿膶I學位研究生更可能發展成長為某一專科領域的護理專家，在我國護理專業化發展道路上發揮積極作用。（3）“醫生操作的護理配合”是護理工作中不可或缺的一部分，醫療技術的進步密切影響護理工作的內容。其得分低于前兩項，與配合類項目的配合難度相對低、對配合者的技術要求相對低有關[19]，將其列為專門培訓內容的必要性有待進一步探討。
專業學位研究生操作技能框架的本質是根據教育層次的不同進行研究生層次的操作技能培訓。分層次護理技術操作培訓能滿足不同層次護士的需求，提高護理人員崗位能力，有效增強整個護理隊伍的護理操作技術水平[20]。
3.3 護理服務能力需要擴展 “高級護理實踐-專科操作”中的氣管插管、張力性氣胸緊急排氣、環甲膜穿刺，是專家爭議最大的幾項，專家認可這些操作在臨床護理工作中的意義和重要性，另一方面又對培養和應用該技能的可行性提出質疑。因為我國現行醫療制度沒有賦予護士進行這些操作的資格，護理專業學位研究生畢業后從事臨床護理工作也同樣不具備資格。但是著眼于全球護理專業化發展的趨勢來看，對于高級護理實踐而言，醫療和護理技術呈現融合的趨勢。如美國臨床護理專家一般需要具備以下技能：（1）理治療、家庭治療、悲傷治療、音樂治療；（2）危重患者處理、疼痛管理、傷口管理、高級身體評估法、書寫醫囑和護囑、手術干預及評價等；（3）內科醫生或者是醫生的合作者，主要承擔患者病情分類、采集病史、體格檢查、書寫醫囑、記錄患者病情、決定用藥、做診斷性檢查等工作；（4）醫療方面的技術操作，包括腰穿、骨髓采集和組織切片檢查、插胃管和空腸造瘺管、拆手術縫線、手術釘子及股動脈或靜脈插管等[3]。這些技能體現了高級護理實踐?？苹l展、角色擴展、高級的特征。在國際上，隨著護理專業化進程、高級護理實踐的興起，這些操作早已屬于護理工作范疇[3]。事實上，護士作為患者的一線守護者，對時間要求緊急的挽救生命的操作項目，已經在越來越多地掌握和應用。我國護士條例也明確規定，護士在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧斚刃袑嵤┍匾木o急救護[21]。而“必要的緊急救護”在醫生和護士之間并無規定的界限。一項針對ICU的調查顯示，ICU新的醫療設備和器械、新的護理技術不斷涌現，護理技術領域在擴大[22]。隨著護理升級為一級學科，我國護理行業必將提升護理服務能力和擴大服務范圍，而醫生執業地點限制的放開，也必將逐步影響護理服務的格局。因此，護理碩士專業學位研究生的技能培養應定位于高難度、專業化，擴展護理的范圍。有研究建議增加護理專業學位研究生專業科室內醫療輪轉計劃[4，23]，促進其職業能力向臨床護理專家，即專家型護理人才發展[13]。
3.4 研究存在的不足 由于研究時間和條件的限制，本研究結果涵蓋的專業領域可能不夠全面，二級條目仍可進一步細化、豐富。隨著護理學的發展和護理領域的擴展，操作項目會發生相應變化。其次，框架中一些操作項目在臨床應用頻率低，如三腔雙囊管的護理，環甲膜穿刺、漂浮導管的護理，對研究生臨床實踐能力培養是一大挑戰。這些問題需要進一步深入研究。此外，本研究確立的3類培養護理碩士專業學位研究生可開展的高級護理實踐操作可供相關培養機構參考，但針對這些操作的實踐場所、培養流程、實施及效果評價等具體環節有待在后續研究和實踐中進一步探索和完善。
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我校的教學團隊、導師團隊與臨床實踐基地的護理專家組成了一支應用型、復合型的師資隊伍。這支隊伍不僅具有豐富的專業知識，熟知本領域的前沿進展，更具有將理論知識運用于實踐的能力，能夠在實踐中發現問題，并通過科學研究的方法提出解決問題的對策。隊伍的復合型主要表現在來源的多元化，有來源于中醫和西醫護理教育工作崗位、中醫和西醫臨床護理工作崗位及中醫和西醫臨床醫學工作崗位的；有來源于中醫和西醫護理教育背景、中醫和西醫臨床醫學教育背景，及其他不同學科專業學術背景的專家、學者。這種復合型的人才隊伍保證了護理碩士專業學位師資隊伍中既有理論造詣，又有豐富實踐經驗的教師，各取所長，相互補充，為建設成高水平的師資隊伍提供了保障。我校專職護理教師21名，17名有護士執業資格證書，4名有醫師執業資格證書；10名教師（47.6%）具有高級職稱；18名教師具有碩士及以上學歷（占85.7%），其中8名具有博士學位，4名正在就讀博士，攻讀方向有護理學、臨床醫學、循證醫學、信息學、基礎醫學。專職教師中9名（49%）具有中醫教育背景，其中3名為中醫醫療背景，6名為中醫護理背景。為了解決教學與臨床脫節的現象，規定工作5年內的青年教師必須有2年的臨床工作時間，工作5年后平均每年完成100h以上的臨床工作。除專職教師外，在我校3所附屬醫院及中日友好醫院聘請護理專家作為護理碩士專業學位研究生的兼職導師。為了保證專家的實踐能力和教學、科研能力，聘請的兼職導師均具有高級職稱，有10年以上的臨床工作經驗，且目前全部在臨床一線工作，涵蓋了內、外、婦、兒、急救、重癥監護、社區保健等各個領域，中醫、西醫兼具，以保證護理碩士研究生根據自己的專科領域選擇合適的兼職導師。
2課程設置突出中醫特色，教學模式符合專業學位研究生培養特點
高等中醫藥院校培養的護理專業型碩士學位研究生區別于西醫院校培養的研究生，最重要也是最具自身優勢的就是中醫特色。我校在專業基礎課和專業課中均設置了中西醫結合課程，包括中西醫結合的護理實踐基礎和高級護理實踐能力培養的部分學時，涵蓋了中醫基礎理論、中醫診斷、中藥、方劑和中醫高級護理實踐技術。由于學時有限，對于護理碩士專業學位的教學模式，我校在教學觀念、教學內容、教學方法及考核方式上進行改革。在教學觀念上，將研究生課堂學習與臨床實際應用和科研能力的培養相融合，采用以學生為主體，教師為引導的模式，啟發學生的思維，使其在獨立思考的基礎上進行探索性學習；在教學內容的組織上，采用系統的理論框架和前沿的專題導向相結合的方式；在教學方法上，采用授課與討論相結合的方式，使研究生在掌握基本理論的基礎上，變被動接受知識為主動學習和靈活運用知識，既強調經典理論的知識繼承，又兼顧知識的獲取方法和創新；在考核方式方面，除了傳統的考勤、作業以及書面考試成績3大部分之外，對學生自主研究所得的學術交流報告和學術論文水平做適當的評價，鼓勵學生在交流報告時提出有創新性和啟發性的問題。
3以臨床實踐能力培養為重，課程體系符合護理職業崗位需求
專業型碩士研究生區別于科學型碩士研究生最主要的一個特征就是前者是以培養臨床護理實踐能力為重點，因此在整個護理碩士專業學位課程體系的構建過程中，我校都推行“以專業知識為背景，以?？萍夹g為重點，以實踐理論相結合為基本方法”的課程建設模式。根據護理職業崗位的核心能力要求，圍繞職業技能開展理論教學和實踐教學，開設了高級健康評估、高級護理實踐能力培養等與就業相關的培養實際運用能力的專業課程。同時，要求學生在與研究方向有關的科室輪轉，時間不少于24個月，每輪轉完一個科室要進行出科考核。此外，學校要組織階段性考核，對臨床技能和臨床思維能力進行全面衡量，考查學生獨立處理臨床?？祁I域中常見護理問題的能力。轉科考核成績不合格者適當延長轉科時間，并進行補考；階段性考核不合格者不能安排學位論文答辯。力爭做到課程體系具有針對性和實用性，注重學校與臨床實踐基地的配合，強化學生臨床能力的訓練，重點加強專業技能課程和護理實踐性教學環節，使之盡可能地符合護理職業崗位需求。
1.1能力本位教育 始于20世紀60年代的美國，之后逐漸推廣到英國、澳大利亞、新西蘭等國家，90年代初經加拿大引入中國[2]。能力本位教育是以培養學生從事某一職業所必需的實際能力。它重視獲得崗位操作能力，以具備的崗位能力和綜合素質培養為目標，進而設計教學內容、教學方法和教學過程，并評估教學效果的一種教學模式[3]。
1.2護理專業學位碩士教育 與護理學術學位碩士有所不同，其目標是培養堅實的理論基礎和系統的專業知識、較強的臨床分析和思維能力，能獨立解決常見護理問題，并具有較強的研究、教學能力的高層次、應用型、?？菩妥o理專門人才，以強調實踐能力為主，注重臨床思維和技能的訓練[4]。
2.能力本位對護理專業碩士臨床護理能力的培養
2.1基本臨床護理能力培養
學院在護理專業碩士培養方案中主要以臨床實踐為主，強調發揮研究生的主動性和自覺性，加強自學能力，動手能力，分析和處理問題的能力的培養。臨床實踐內容包括通科輪轉和專科實踐兩個階段，其中通科輪轉實踐52周，?？戚嗈D實踐28周。要求參加臨床護理實踐的時間從第三學期至第五學期為臨床實踐時間，共80周，其中所攻讀專業不少于24個月。通科輪轉科室包括內科、外科、婦產科、兒科、急診科、急危重癥（ICU）。?？戚嗈D科室包括社區衛生服務中心、急危重癥科室、臨床科室。在學生實習的過程中，每位導師每月與臨床帶教老師溝通，了解學生實習表現情況，核定學生的實習成績，完成學生實習全程的跟蹤評定工作。為學生熟悉臨床、適應臨床環境提供充分保障。
除臨床科室外，增設了社區實習和教學查房，在每個輪轉科室完成護理業務查房、小講課及讀書報告各1次，在所選?？祁I域完成護理完整病歷書寫2份。
2.2初步教學能力培養
第三學期，組織研究生進行試講。試講通過的學生，進行2-4學時的講課任務，鍛煉學生的講授能力，為今后的臨床教學工作奠定基礎。
2.3科研能力培養
護理專業碩士研究生應熟悉科學研究過程，掌握科學研究方法，并將研究結果用于臨床工作中。在課程中開設護理統計學、護理研究、SPSS使用等課程，并定期舉辦學術講座。鼓勵學生參與導師的課題。
3.完善臨床實踐評價體系
在臨床實踐結束后，對臨床實踐及獨立處理本專業護理問題的能力進行考核，將所有的臨床實踐技能操作項目進行分類，組成綜合性實踐操作項目，并制成題簽。由導師團隊組成考評小組，按照操作項目的評價標準要求給出考核成績。
考核將圍繞實踐內容及培訓目標進行。包括過程考核和終末考核。過程考核在每個輪轉科室出科前，根據研究生在科室的臨床實踐完成情況評定；終末考核為臨床技能考核，考核合格方可進入學位論文答辯階段。
總之，能力本位教育理念是制定護理專業碩士研究生臨床實踐培養體系的基礎，學院以護理人才培養模式為突破口，充分考慮護理實踐者所具備的臨床實踐能力，使學生在畢業時，具備高級臨床護理實踐者所應具備的能力，更好的實現學校與工作崗位的銜接。
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課程改革與建設是提高教學質量的核心，也是教學改革的重點和難點。應加大專業課程的建設與改革力度，建立突出職業能力培養的課程標準，增強學生的職業能力。
1.1高級護理專業的課程應該符合實際、實用、實踐、實效的原則。根據專業能力要素的具體要求及教學內容的邏輯關系，通過精減、融合、重組、增設，打破學科體系，構造新的綜合課程，并注意加強教材建設，鼓勵學院教師自己動手編寫適應我們需求的教材。這就要求改革課程體系與教學內容，改革實踐依附于理論教學的環節，突破護理理論教學和實踐教學分段實施的界線，突破原課程框架，建立一個新的課程體系。而改革后的課程應該能體現這樣的特點:突出護理、注重人文、服務社區。這就需要加大專業課實踐環節的教學力度，以加強護理操作能力的培養:堅持計算機和外語能力的訓練以及人文科學知識的積累，以適應社會發展的需要?？刹捎脻u進式使學生在第一學期就開始接觸護理專業并盡早進入臨床，改變基礎課一醫學基礎課一臨床課的“老三段”教學模式，即基礎、專業課漸次推進，實驗實訓逐步融入的“漸進式”教學模式。這樣的課程安排能激發學生的積極性，使學生提前進入護士角色，提高她們的心理素質;又能使理論與實踐更好地結合起來，培養了學生的護理操作能力;同時也為畢業實習打下良好的基礎，使其能早日勝任臨床護理工作。各學科應相互滲透，聯系實際、突出重點。教學內容要努力實現“滿足需要、夠用”這個原則。醫學基礎課應樹立為臨床護理服務的整體教育觀念，注重“基礎性”與“應用性”，以此為基礎進行綜合和刪減;理論教學要以應用為目的，講清概念，強化應用為教學重點，注重應用;專業課教學要加強針對性和實用性，適應護理臨床實踐的需要，突出護理專業特色。相應課時安排應根據以上要求，經充分論證、檢驗后，合理設置，滿足“必需、夠用、實用”的原則。課程改革的最終目的是達到基礎知識與專業課對口，專業知識與臨床護理對口，實踐技能與護理崗位對口。
培養目標是制訂教學計劃、確定課程設置、教學內容、教學方法以及組織教學過程的教學評估的核心。
1．2專業學位碩士
是相對于傳統的學術性碩士而言，培養出具有扎實理論基礎，并適應特定行業或職業實際工作需要的應用型高層次專門人才，以強調實踐能力為主，注重臨床思維和技能的訓練。李沐等［6］在基于能力本位的護理碩士專業學位研究生核心能力研究現狀中顯示，專業學位的特性簡單地概括為實踐性、職業性、復合性。培養滿足時代需求的護理碩士專業學位國家提出的培養目標從總體層面上比較籠統，不夠細化，沒有明確能力要求以及所具備的核心能力。
2培養目標
2．1我國護理專業學位碩士研究生培養目標
根據國務院學位委員會制定的相關精神，護理專業學位研究生的培養目標是熱愛護理專業，愿為護理事業而奉獻，直接參與臨床護理實踐的高層次、應用型、?？菩妥o理人才。北京大學護理學院護理專業學位研究生培養目標明確定位于培養高層次、應用型、?？菩妥o理人才，采用理論課學習及護理學專業相關方向的臨床實踐為主的培養方式［7］。山西醫科大學的培養目標是培養具備良好的政治思想素質和職業道德素養，具有本學科堅實的基礎理論和系統的專業知識、較強的臨床分析和思維能力，能獨立解決本學科領域內的常見護理問題，并具有較強的研究、教學能力的高層次、應用型、?？菩妥o理專門人才。南方醫科大學、重慶醫科大學、大連醫科大學的培養目標與國務院學位委員會制定的目標一致。
2．2國外護理專業學位研究生培養目標
美國專業學位護理學碩士是培養擁有專家才能、在某一專科或專病方面具有較高理論和實踐水平的高級護理實踐護士及護士指導者［8］。20世紀50年代～60年代美國就開始通過研究生教育培養高級護理實踐護士，包括開業護士、臨床護理專家、認定的護士助產士、認定的注冊麻醉護士和高級個案管理護士等5類專門人才［9］。高級實踐護士實踐的特點為：擁有專門的知識和技能，具有臨床判斷能力，能熟練地進行自我創造性的護理以及在工作中具有強烈的探究精神［10］。目前，美國已經形成護理特色鮮明的專業學位研究生課程體系，課程設置注重專業性和實踐性，由研究生必修課程、高級護理實踐核心課程、?？普n程3個板塊構成，涉及衛生保健政策、倫理學、經濟學、基礎醫學新進展、?？聘呒壸o理理論與實踐等課程內容［11］。英國培養目標是培養學生護理科研能力以及專科護理專家。護理研究的基礎課程包括健康照顧研究、循證醫學等。具有?？苹淖o理碩士研究領域包括保健護士、小區精神護理、職業健康護理、助產護理、小區服務和學習障礙者護理等［12］。日本的護理碩士教育以研究能力培養為主，包括研究方法的學習、科研動態的把握以及嚴謹的科學研究作風的養成［13］。泰國主要致力于培養各專業高級護理實踐者，以提高護理、保健及醫療水平，更好地服務于人群。具有臨床工作經驗的本科學歷護士可根據臨床發展需要和研究方向選擇專業化的碩士課程［14］。
2．3臨床醫學專業學位的培養目標
主要是面向醫院為主的醫療衛生機構培養高層次臨床醫生，要求具備堅實系統的臨床醫學專業知識、較強的臨床工作能力，熟悉臨床科學研究過程，培養的側重點在于臨床能力的訓練和提高。同濟大學、青島大學臨床醫學專業學位研究生的培養目標為，以臨床實際工作能力的訓練為主，培養臨床高層次專門人才為目的。重慶醫科大學臨床醫學專業學位研究生的培養目標為，具有較強的臨床分析和思維能力，能夠獨立處理本學科領域內的常見病、多發病，掌握各項檢查治療技術，達到衛生部頒發的“住院醫師規范化培訓試行辦法”中規定第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平或高年住院醫師水平。鄭州大學臨床醫學專業學位培養目標為，具有較嚴密的邏輯思維和較強的分析問題、解決問題的能力，熟練地掌握本學科的臨床技能，能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥，能對下級醫師進行業務指導，達到初年主治醫師的臨床工作水平。
3護理專業學位培養目標現存的問題
①沒有明確能力要求，臨床醫學專業學位的培養目標比較明確，在培養期間需要掌握的能力要求在培養目標中都有體現。而護理專業學位研究生沒有明確需要掌握哪些能力要求及核心能力。
②課程設置沒體現護理專業性特色，培養目標不明確導致不同方向護理專業課程設置差異不大，層面上比較籠統，不夠細化，甚至部分高校護理學研究生的公共課，選修課與其他學科、專業的研究生同堂完成。
③沒有將培養目標細化，美國、英國、澳大利亞等國家均圍繞培養目標，將培養目標細化分解成具有較強操作性的標準，對護理研究生培養起到了較好的引導和規范作用。
④各?？品较虻呐囵B目標沒有界定，護理專業學位研究生國家學位委員會只制定了總的培養目標，但各?？品较虻呐囵B目標沒有界定。如臨床護理學的方向很廣，這與國際護理教育?？苹l展的趨勢是背離的，同時也導致我國護理學各個?？品较虻膶I學位研究生的培養目標沒有達到共識的原因。
⑤缺少個性化專業培養特色，導致護理專業學位研究生培養的隨意性較大，培養的規格不統一，也限制了護理學人才的進一步發展。美國專業學位的個性化培養特色鮮明，專業院校的個性化培養百花齊放如斯坦福大學工商管理研究生院的個性化教育創造了一種職業與市場高度融合的產學研培養模式［15］。
4結合實際提出有效整改對策
黃濤等［16］在護理碩士專業學位研究生培養模式初探中認為，護理碩士專業學位研究生的培養目標定位于面向地方、立足衛生行業，培養掌握護理專業領域堅實的基礎理論和系統的專業知識，凸顯解決臨床護理實際問題的能力，具備一定的管理、教學、科研能力以及良好職業素養的應用型、?？菩?、高層次護理專門人才。北京大學護理學院院長郭桂芳在2012年9月26日由中華醫學會中華現代護理雜志主辦的現代護理論壇上呼吁，護理碩士不同專業方向的培養目標應進一步明確，今后，要進一步明確護理碩士生核心知識需求并組建核心課程，探索滿足不同專業方向護理碩士研究生需求的課程，并將課程設置與專業方向的培養目標相匹配。同時認為，護理專業研究生教育應以臨床實踐為主，注意科學合理地安排時間和科室輪轉順序，探討有效的護理帶教方法，以鞏固學生理論知識，達到掌握最新臨床知識和技術。陳琰晗等［17］研究的中美護理碩士專業學位研究生培養目標之比較與啟示認為，借鑒國際先進模式，建立五大目標能力模塊包括護理專業操作能力、系統支持能力、教育指導能力、科研能力和專業領導能力。專業操作能力模塊包括健康評估能力、護理診療能力、專業知識咨詢的能力。系統支持能力模塊包括參與制訂專業標準、程序、相關政策和提高護理質量的能力。教育指導能力模塊包括病人教育、學生實踐指導、培訓其他護士的能力。科研能力模塊包括數據收集利用、科研調查及循證護理實踐能力。專業領導能力模塊包括組織護理實踐、護理改革和評價他人專業工作的能力。李峰等［18］研究的護理碩士專業學位研究生培養態勢分析中強調，專業學位護理研究生培養目標，應當突出護理專業實踐性特色，充分體現新的醫學模式和現代護理理念，體現衛生服務模式轉變及相關的健康促進、疾病預防和社區護理等。培養從事護理某一特定領域的應用型人才，強調職業素質，強化實踐環節，著眼于獨立解決問題的能力和護理實踐技能。
本研究數據均來自問卷調查。根據地理位置和衛生事業發展水平，選擇江蘇、江西、廣州、甘肅四省，采用分層抽樣法，選取各級醫療機構的臨床護理人員進行問卷調查，了解以《護理學專業高級專業技術資格標準條件（試行）》為基礎的指標體系的重要性、可行性。共發出問卷185份，回收有效問卷166份。本次調查還對受訪人員的權威程度進行了調查。權威程度（Ca）由受訪者對問題進行判斷的依據（判斷系數Ci）和對問題的熟悉程度（熟悉程度系數Cs)兩個因素決定，Ca=(Ci+Cs)/2。Ca≥0.70表示具有較好的權威性。根據本調查受訪人員的自評，本次調查的166人的Ca平均值為0.87，權威程度較高。
1.2分析方法
回收問卷使用EpiData3.1錄入，使用SAS9.1.3進行數據統計分析。
2結果與分析
2.1臨床護理人員高級職稱評價指標體系
以《護理學專業高級專業技術資格標準條件（試行）》為依據，將臨床護理人員高級職稱評價標準歸納為基本情況、護理工作、護理教學、護理科研和社會工作5個維度，并進一步梳理出一級指標11個和二級指標20個（表1）。調查要求受訪者對每項指標在護理高級職稱評價中的重要性進行評分，評分采用5分制，5分表示非常重要，3分表示一般重要，1分表示非常不重要。
2.2評價指標體系重要性、可行性的調查結果
2.2.1各評價維度的重要性
根據受訪者對5個評價維度各項指標賦分情況，得出5個評價維度重要性的評分，護理教學維度的得分最高（4.23分），其次為基本情況維度（4.16分）、護理工作維度（4.03分），護理科研（3.75分）和社會工作（3.31分）兩個維度得分較低。
2.2.2一級評價指標的重要性
從受訪者對11個一級評價指標重要性的評分來看，得分較高的3個指標是護理安全（4.66分）、上一職稱工作年限（4.43分）、工作總結創新（4.33分），得分較低的指標是科研課題（3.78分）、論文論著（3.72分）、社會工作（3.31分）。其余指標評分分別為臨床教學情況4.23分，學歷4.18分，工作質量4.17分，年度考核結果3.87分，工作數量3.79分。
2.2.3各維度對正、副高級職稱評價的重要性
對于在正、副高級職稱評價中5個評價維度的重要性，受訪者評分的意見趨一致，均認為基本情況、護理工作和護理教學較為重要，而社會工作和護理科研重要性相對較低（表2）?；厩闆r、護理科研和社會工作3個評價維度對于正高級評價的重要性顯著高于副高級（P＜0.05），護理工作和護理教學兩個維度對于正、副高級職稱評價的重要性沒有顯著差異。
2.3評價指標體系在不同層級醫療機構可行性的調查結果
將醫療機構類型按照城市大醫院、縣醫院、社區及鄉鎮衛生院劃分為3個層級。結果顯示，受訪者對5個評估維度在各層級機構的可行性的評估結果總體方向一致（表3）。普遍認為基本情況維度的可行性最高，達82.0%；護理科研和社會工作維度的可行性較低，分別為64.5%和55.5%。受訪者對于在不同層級醫療機構臨床護理人員評價中，基本情況可行性的認可率均較高，且無差異。但對社區及鄉鎮衛生院臨床護理人員評價中，護理工作、護理教學、護理科研和社會工作4個評價維度的可行性認可率，均明顯低于城市大醫院和縣醫院（P＜0.001）。
3討論
3.1臨床護理正高級與副高級評價指標的權重需體現差異化
調查結果顯示，受訪者對所有指標在副高級和正高級護理職稱評價中重要性的賦分均高于3分，說明所列指標在副高級和正高級評價中均應予以考慮。調查結果同時提示，所列指標對于不同級別護理職稱評價中的權重需差異化設置，特別是臨床護理作為一項實踐性很強的工作，工作時間和經驗與工作績效密切相關，且貢獻率高達20%以上，應賦予基本情況、護理工作和護理教學各項指標更多權重[1]。正高級的評價中，對科研、社會活動的賦權可重于副高級。
3.2不同層級醫療機構中臨床護理人員評價標準應予區別
目前的評價標準與各層級臨床護理人員的工作特點有一定的差距，難以準確、全面地反映不同層級醫療機構護理人員的工作特點，影響臨床護理人員的積極性，對護理隊伍的培養和穩定帶來了一定的不利影響。對不同層級的分析結果提示，對以城市大醫院為代表的三級醫院，所有指標均應加以評估；對以縣醫院為代表的二級醫院，評價指標與三級醫院相差不大，可適當降低對科研工作和教學工作維度的指標權重；對以社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為代表的一級醫院，應在二級醫院的評價標準基礎上進一步降低對疑難重癥護理、特級一級護理、護理管理等護理工作、科研工作、教學工作、社會工作維度指標的評價權重，而對體現其工作特點的“健康教育和健康促進工作次數”指標，應加大評價的權重。
3.3臨床護理評價不宜過于倚重科研和論文
調查顯示，受訪者對護理科研的重要性評分僅高于社會工作維度，反映了一線工作者對評價更應側重基本情況和工作能力的要求?！夺t藥衛生中長期人才發展規劃（2011—2020年）》提出“完善各類衛生專業技術人才評價標準，對從事臨床工作的專業技術人才，淡化論文要求，注重實踐能力”，而在實際評價工作中，普遍存在對臨床護理人員綜合評價過分倚重論文的傾向。論文數量往往是申報職稱的“門檻”，形成了護理人員較普遍的“重論文、輕實踐”的狀況，而且，與醫師相比較，護理人員學歷普遍偏低，參與科研的意識薄弱且經費獲取困難，特別在基層醫療機構矛盾更為突出，“論文搭車”現象成風，使得護理人員不能一心一意地鉆研業務實踐能力，影響了醫療服務水平[2]。
[中圖分類號] R192.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）11（a）-0128-03
Innovation of talents training mode for nursing specialty in higher vocational education in the background of innovative school
DENG Yi-zhi
Changsha Health Vocational College，Changsha 410100，China
[Abstract] Innovative school should have strong innovative ability in teaching，reasonable structure of innovative talents，advanced talents training mode，a good campus management environment and create innovative school，the key is the innovation of talent training mode，therefore， carrying out the innovation of talent cultivation mode in the creation of innovative school background has the vital significance.Personnel training model innovation in our school mainly from the following six aspects：①the innovation of educational idea，setting up the education concept of lifelong education，"comprehensive"education，innovation education，implementation practice ability；②the innovation of talents cultivation concept，reflecting the talents cultivation concept of professional market，the ability of intelligent and talents specialization；③the innovation of curriculum system，increasing course conformity dynamics，embodying implementation theory and practice，strengthening humanities and social science courses，projecting the features of individuation，specialization and internationalization；④the innovation of the teaching methods and means，developing a variety of teaching methods of happy teaching，PBL teaching and project driven teaching and other teaching methods；⑤improve innovation of practice ability，perfecting practice system，optimizing the experimental environment，strengthening the nursing skills competition；⑥the innovation of the teaching quality evaluation system，practicing the separation of teaching and examination， diversified forms of examination，assessment content being in line with the national nurse licensing examination.
[Key words] Innovative school；Nursing specialty in higher vocational education；Talents training mode；Innovation
十報告中提出：“要促進國民經濟又好又快發展，首先要提高自主創新能力，建設創新型國家”。要建設創新型國家，決定因素就是人才問題，而高級護理人才目前被國家列為四大緊缺型人才之一[1]。本院為培養高級護理人才的搖籃，積極構建“創新教學、創新學習、和諧文明”的校園環境，創建創新型學校。創新型學校應有較強的教學創新能力，創新人才結構合理；有先進的人才培養模式，教學和管理中采用先進的教育教學理念，先進的教學方法、教學手段；有良好的校園管理環境，重視學生創新思維能力的培養等，而創建創新型學校，關鍵是人才培養模式的創新，因此，在創建創新型學校背景下開展人才培養模式的創新研究，具有重要的意義，以期為國家培養和輸送適應經濟社會發展需要的創新型、技能型人才，為創新型國家提供科技和人才支撐。
近年來，許多院校對高職護理專業人才培養模式進行了一系列的改革創新，取得了一定的成績，但仍然存在不少問題，人才培養模式亟待改革、創新和完善，主要表現為專業化方向不明顯，目前的培養不能滿足新形勢下護理行業對多樣化人才的現實需求，影響醫療和護理服務質量的提高[2]；護理教育國際化理念缺乏；職業教育培養特色不夠突出；人文素質教育不夠重視；重理論、輕實踐依然明顯等，因此，在此基礎上提出對人才培養模式開展創新研究，具有重要的現實意義。
1 指導思想
以《教育部關于全面提高高等職業教學教學質量的若干意見》為指導，結合《高等職業院校人才培養工作評估方案》的通知（教高[2008]5 號）、《湖南省高等職業院校人才培養工作評估實施細則》、《湖南省、長沙市十二五發展規劃》、《長沙衛生職業學院十二五規劃》，全面貫徹黨和國家的教育方針，堅持科學發展觀，樹立“以學生為中心、服務為宗旨、就業為導向、創新為本位、質量為核心”的職業教育理念，深化校企合作、工學結合、頂崗實習的人才培養方式，以培養方向多樣化、育人過程人性化、教學內容崗位化、護理教育國際化為專業特色，以促進人的全面發展和為區域培養優秀高端技能型醫療衛生專業人才為目標，改革、創新人才培養模式。
2 創新內容
人才培養模式的創新主要從以下6個方面開展創新：
2.1教育觀念的創新
教育觀念的轉變和更新對推動人才培養模式改革具有先導作用，應從以下5方面轉變教育觀念。
2.1.1 樹立終身教育觀念 強調教育在注重傳授知識的同時，更要教會學生學習方法，提高學生的學習能力，著眼于學生的繼續教育、終身教育、終身發展，體現職業教育的發展性。
2.1.2 樹立“全面”教育觀念 教會學生崗位所需知識的同時，教會學生認知、做人、做事，促進其人文素質的提高，全面提高學生的綜合素質，促進人的全面發展，體現職業教育的素質性。
2.1.3 樹立創新教育觀念 現代教育模式注重培養學生的創新精神和實踐能力，重視智力因素和非智力因素的培養，重視個性品質的培養和責任意識，強調個性發展，促進其特長發揮，培養學生的自主學習能力，為學生創造可以按照自我特點和意愿設計發展方向的愉悅學習環境，使其自主選擇課程和發展方向，體現職業教育的創新性。
2.1.4 樹立重實踐能力的教育觀念 據職業教育的職業性特點和專業化傾向，以市場需求為導向，根據崗位所需求的知識、能力，制訂人才培養方案，培養符合社會需要的實用型、應用型、技能型、復合型高素質的專業人才，體現職業教育的職業性。
2.1.5 樹立護理教育國際化的教育觀念 護理教育國際化是護理教育三大發展趨勢之一。借鑒和吸收世界各國護理教育改革的經驗和成果，引進先進的護理教育理念，在課程設置、教學內容等方面與國際接軌，適應護理教育國際化的需求，形成護理人才培養立足國內、面向國際的特色，體現職業教育的國際性。
2.2 創新人才培養觀，確立培養目標
2.2.1 人才培養觀 人才培養應體現以人為本的教育觀，以人為本就是促進人的全面和諧發展，促進個人和職業的協調發展；以市場為導向的專業設置觀，根據護理專業發展專業化趨勢，培養適合社會需要的特色化人才；體現能力本位觀，將整體素質和職業崗位能力形成整合能力，體現能力的智能化，不僅技術過硬，而且更重視對專業的發展和創新。
2.2.2 培養目標 培養適應21世紀社會發展和衛生服務需要，具有良好的職業道德、職業精神、人文素養、實踐能力和創新精神，掌握現代護理理論和技能、涉外護理能力，德、智、體、美、勞全面發展，畢業后能在城鄉醫院、社區、預防保健機構、養老機構從事臨床護理和社區護理工作的優秀高端技能型緊缺人才，也為發達國家輸送護理緊缺人才[3]。
2.3 課程體系的創新
2.3.1 加大原有課程的整合力度 教學內容要適應現代護理專業的發展和社會對護理人才的要求，以應用為主。整合的原則是理論知識以“必需、夠用”為度，基礎課注重“基礎性”與“應用性”，專業課要突出“針對性”。增加新型研討課程，提高課程的綜合化和現代化程度。精煉教學內容，刪減重復的內容。重視護士執業資格考試與平時教學的融合，教學計劃要增加“柔性”，減少“剛性”，豐富課程資源，提高專業課程的深度和廣度。
2.3.2 體現實踐與理論并重 理論與實踐比例達1∶1以上，這是應用型人才培養的主要特征；其次，課程設置體現能力整合觀。課程設置進一步科學化、合理化，逐步與國際護理教育課程體系接軌。
2.3.3 突出個性化學習 減少必修課比例，增加選修課比例，增加選修課模塊，選修課模塊的設置體現全局性、適應性、精練性、可行性。給予學生自主確立目標發展方向、自主學習、獨立選擇學習內容的機會。學生可根據個人特長、能力、興趣、時間選擇適合自己的課程和時間，讓學生的主體性和個性得到培養和發展。
2.3.4 增加人文及社會科學知識類課程 加強人文社會科學知識教育是21世紀護理學發展的需要。在提高學生整體素質的同時，培養科學與人文精神交融，善于與人、自然、社會和諧相處的護理高級專門人才，目前，各院校增設的人文課程主要有護理禮儀、護理教育、護理心理學、護理倫理學、護理美學、護理與法學、護理管理學、人際溝通等。通過將學生的人文素質、職業素養融入專業教育過程中，做到人文教育與專業教育相統一。
2.3.5 突出國際化培養特色 將國際公認的外國護士結業委員會資格認證標準引進并融入課程設置中，作為專業方向選修課程，為學生創造直接參與國際醫療服務市場競爭的護理教育及培養環境，以迅速實現本校的護理教育與國際護理教育接軌[4]，提升本校護理教育的辦學水平和人才培養。
2.3.6 專業化方向的設置 除開設內外、婦、兒、急救等專業課程以外，還可開展護理專業方向培訓，如ICU護理、康復護理、母嬰護理、新生兒護理、老年護理、透析護理、社區護理、腫瘤護理、手術室護理、美容技術、涉外護理等。
2.4 教學方法與教學手段的創新
改革教學方法和教學手段是深化教學改革的重要內容。根據不同的教學科目、教學內容選用不同的教學方法，積極實踐快樂教學、PBL教學、案例教學、項目驅動教學等教學方法，從而加強學生的自學能力、創新能力和獨立分析解決問題的能力。
在教學手段上，強調投影、幻燈、錄像、多媒體、計算機等現代化教學設施輔導教學的重要性。
2.5 提高實踐能力的創新
2.5.1 建立完善的實踐教學體系 實踐教學包括綜合實習、社會實踐、課內試驗、課間見習、教學實習、實習前強化訓練、畢業實習等，院內開設護理技能操作流程，設置護理實踐教學中心，設置專門的護理技能訓練室，模擬病房、模擬ICU病房、模擬手術室、形體訓練室等。
2.5.2 優化實驗教學環境，開放實驗室 創造一個寬松的實驗教學環境，讓學生能進行自己喜愛的實驗是培養學生創新精神和創業能力的重要條件。為學生搭建自主研學的平臺，鼓勵學生參加各類學科競賽、科技創作和相關社團活動等，為學生創造自主研學的機會并能夠獲得達到畢業要求的相應學分。
2.5.3 健全實踐教學制度 建立健全《學生實習實訓指導手冊》《護理實訓基地管理制度》《實踐教學管理方式》《學生實習管理方法》《實訓基地建設》等一系列規章制度，用嚴格的制度規范實踐教學活動，保證實踐教學質量不斷提高[5]。
2.6 教學質量評價體系的創新
2.6.1 實行教、考分離 考試命題突破從學科到學科的觀念，改革考試題目是教學大綱知識點的死記硬背和簡單重現?？荚嚸}向記憶、理解、應用和綜合分析轉變，把大綱所規定的核心知識綜合起來靈活運用，以測試能力為主，注重學生認知能力、學習能力和創造能力的培養，促進學生綜合分析、解決和處理問題能力的培養和提高。改革以筆試理論考試為主的方式，實行教、考分離。
2.6.2 考核形式多樣化 對學生考核采取“口試與筆試結合、理論考試和實踐能力考核相結合、常規考試和學期抽考相結合”的方式及采取“形成性評價、終結性評價和診斷性評價”相結合的方式分階段、多層次對學生進行考核。
2.6.3 考核內容與國家護士執業考試接軌 護士執業資格證書是最易引起醫院重視的證書[6]，為讓學生順利通過，根據國家護士執業考試大綱，應隨時更新試題庫、充實題庫內容，加強考試考核組織的管理，保證科學、客觀、全面地評價教學質量。
創新后的人才培養模式突出了人才培養的終身教育、全面教育，終身發展、個性發展，體現了職業教育的發展性、職業性、素質性、創新性、國際性。課程設置突出了選修模塊、個性化模塊，人文社科類模塊，首次將護理操作大賽內容單獨列入模塊中，滿足不同的學生需求。教學方法與手段更加多樣化，并在學校首次開展快樂教學法，在愉悅中促學習，在學習中促發展，更加凸顯實踐性教學的重要性，體現實踐與理論并重，突出對學生創業能力、自主研學能力的培養[7-8]。
實施新的人才培養方案，達到了預期效果，人才培養的質量和規格得到提高，學生的人文素質、創新能力、自主研學能力、獨立解決問題的能力得到提高，學生個性化得到發展，綜合素質明顯提高。
[參考文獻]
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我國自1983年重新恢復護理本科教育以來，已培養出大批高學歷層次的護理人員，他們在臨床護理、護理管理、護理教育等崗位上發揮著重要作用。隨著社會的發展，健康觀念、醫學模式和衛生服務模式的轉變，以及護理學科的獨立和不斷完善， 如何培養出滿足社會需要的高素質、綜合型高級護理人才， 是當前護理教育界研究的重要課題之一。為此，本研究對河南省12所護理本科院校進行了問卷調查，旨在了解護理學專業本科生培養模式的現狀，發現存在的問題，為培養適應現代社會需求的高素質護理人才提供參考依據。
1.對象及方法
1.1 調查對象
根據河南省教育廳匯總的全省開設本科護理教育院校的名單，對所有開辦護理本科教育的院校共12所進行問卷調查。
1.2 方法
1.2.1 調查工具 本研究在查閱文獻資料的基礎上，結合我國護理學專業本科生的培養目標，進行研究總結形成初步問卷，經專家修訂，對問卷進行反復修改形成正式調查問卷。問卷分為兩部分，第一部分為基本資料，包括院校性質、開辦護理學本科專業的年限、學制及構成、培養方向、培養目標等；第二部分為能力培養要求， 共9個維度， 包括臨床護理能力、護理科研能力、護理管理能力、健康教育能力、護理教學能力、評判性思維能力、人際溝通技巧、團隊協作能力、英語讀寫能力，所有條目按所應具備能力的重要程度從高到低排序，分別計為9分、8分、7分……1分，條目總分值得分越高，則重要程度越高。
1.2.2 調查方法 采用現場問卷調查，在發放問卷前預先電話告知調查對象，取得其配合，由12所院校護理教育相關負責人完成問卷。發放問卷12份，收回有效問卷12份，有效率100%。
1.2.3 統計方法：資料收集后采用SPSS l6.0軟件進行統計學處理，確立檢驗水準α=0.05。
2.結果
2.1 一般資料
調查學校培養方案見表1。
2.2 學校對護理本科生能力培養要求
將各能力維度得分均數從高到低排列依次為：臨床護理能力、人際溝通技巧、健康教育能力、護理教學能力、護理管理能力、評判性思維能力、護理科研能力、團隊協作能力、英語讀寫能力，見表2。
2.3 學校及用人單位對護理本科生臨床能力培養要求的對比[1]
3.討論
3.1 培養目標分析
本研究調查了河南省12所全日制護理本科院校，結果顯示， 12 所護理院校中認為護理本科人才的培養目標為“?？谱o理人才”的占 16.67%， 培養目標為 “復合型人才”的占 25.00%， 沒有單純定位“通科護理人才”培養的院校。結果提示，河南省護理本科院校已經開始進行通才教育與專才教育相結合的教學實踐。我國現行的本科護理教育多是單一專業方向下的通才教育[2]，隨著醫學分科的不斷細化及社會對護理?？迫瞬判枨蟮娜找嬖黾?，通才教育與社會需求相脫離，與護理學科向深層次發展的趨勢相偏離的局限性逐漸顯露出來。另一方面，專才教育亦存在一些問題：學生的知識和能力結構不合理，局限于某一狹窄的領域，缺乏自我發展和不斷創新的能力等。因而通才教育與專才教育相結合是我國未來本科護理教育的必然選擇[3]。調查顯示省內少數高校已經開設了涉外護理、急救護理、老年護理、康復護理、助產士、中西醫結合護理方向，對部分學生試行分方向培養，這些均是有益的嘗試。調查院校中認為護理本科人才的培養目標為“應用型人才”的占 58.33%，表明護理本科院校強調學生實踐能力的培養。
3.2 能力培養現狀分析
本次調查結果顯示：在護理本科院校要求學生所應具有的能力中，臨床護理能力得分最高；院校對學生的人際溝通技巧、健康教育能力、護理教學能力、護理管理能力、評判性思維能力也有較高的要求，平均得分依次為6.00±1.73分、5.43±2.23分、5.14±2.19分、4.71±1.70分、4.71±1.80分；對護理科研能力、團隊協作能力的要求不是很高，平均得分為4.57±2.94分、4.43±2.30分，對英語讀寫能力要求最低，得分為1.29±0.49分。結合本研究中醫院對護理本科生能力期望的調查結果可知，無論對于護理本科院校還是用人單位，臨床護理能力均是最受重視的臨床能力。
在調查中，雖然被調查院校對護理本科生臨床科研能力培養的要求不是很高，但是依據護理本科生的培養目標“能在護理領域內從事臨床護理、預防保健、護理管理、護理教學和護理科研的高級專門人才”[4]，并結合我國的基本國情，護理本科生仍是是護理科研的主要力量[5]。國內護理界專業人士對本科生科研能力系統性培養模式進行了相關研究和探索，并取得了初步的成效。
綜上所述，目前河南省護理本科主要為4年制，“通科與?？葡嘟Y合的復合型”為人才培養定位。如何在通才培養的基礎上，加強某一?？祁I域的護理實踐能力培養，提高護理人才培養質量，仍有待于進一步研究。
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基金項目：
【關鍵詞】高級護理；教育教學；人才培養
一 以能力為本位，改革課程體系
課程體系的改革是護理教育改革的核心和重點，要改變傳統“學科型”的課程模式，構建以護理職業能力為本位的課程模式，即圍繞培養目標對護理人才的知識結構、能力結構和專業技能的要求，以應用為目的，以必需、夠用為度，按照突出護理、加大人文、強化實踐、體現社區的原則設計課程體系。
1.1 重組專業課程:專業課程的設置應打破分科界限，減少分科造成的各科之間的重復，突出護理的整體性、獨立性、科學性，以符合護理工作發展方向，如以人的生命周期為特征，設置母嬰護理學、兒童護理學、成人護理學和老年護理學。將醫學基礎課相應重組，如醫學免疫學與病原生物學、人體寄生蟲學、病理學整合為疾病學基礎；護理美學、人際溝通、護理倫理學等整合為護理職業素質。
1.2 加重人文比重:現代護理的整體觀念強調以人的健康為中心，不僅關注疾病，更關注患者及其家庭和社會環境，注重患者的心理需求和人格尊嚴的完善。這就要求護士不僅具有良好的醫護知識，還要有穩定的心態和足夠的人文知識，才能真正認識人、理解人、關懷人。所以，護理教育應加重人文學科比重，所占課程內容應達25% ，如開設文學欣賞、護理社會學等。
1.3 加大實踐教學:護理工作是實踐性很強的工作，它不僅要求護理工作者具有較好的醫學理論知識，更重要的是具有較強的動手能力。因此，護士的培養必須注重實踐教學，增加實踐教學學時。同時，在教學內容的選取上，應側重實踐課，如藥理學應突出用藥護理，專業課應減少病因病理、臨床特征，增加防治原則、護理診斷、護理評估和護理措施等。
二 以學生為中心，實施教育教學
學生是學校的主體，學校的教學工作必須緊緊圍繞學生展開。傳統的教學觀過分強調教師的主導作用，教學成了教師單方面的過程。現代教學觀是師生共同探討的交流行為。學生想學什么，需要什么，教師就應傳授什么。教師應從知識的傳播者轉變為學生學習的服務者，探索學生的發展規律，輔導其健康成長。
2.1 建立一支“雙師型”教師隊伍:“雙師型”教師是指教師既能勝任專業理論課教學，又能很好地指導學生的實踐和技能訓練。受歷史因素的影響，各院校的教師大多數是傳統教學模式培養出來的，經過多年的教學，理論功底都較扎實，而臨床操作技能相對較弱；學歷層次較低，本科、碩士較少。因此，對教師急需培養，可采用學歷教育與培訓相結合的方式，有計劃地選送教師到重點本科院校學習和到大型醫院臨床實踐；同時，引進高學歷畢業生和從醫院調入臨床經驗豐富的護士，逐步建立一支理論功底扎實、實踐技能精湛的“雙師型”師資隊伍。
2.2 開展多種形式的課堂教學:課堂教學是教學的主要形式。教師在教學中應采用多種教學方法，如啟發式、討論式、模擬教學、案例教學、操作示范教學和CAI 教學等，引導學生學會學習、學會發現，學會動手、學會探索、學會創造，充分調動學生學習的積極性和主動性，發揮學生的獨立思考能力和創新應用能力。
2.3 全方位實施實踐教學:傳統的實踐教學過多地依附于理論、驗證理論，主要是在校內實驗室及實訓場所訓練，這是很難培養出合格技術型人才的)。因此，一是要建設好校內外實訓基地，包括社區護理實習點；二是要嚴格掌握點（實驗課）+線（課程見習）面（臨床綜合實習）一體的實踐教學體系，通過由點連線、由線到面、由面擴到整體培養學生綜合實踐能力；三是盡量創造實際工作場景，在校內除在模型人身上做外，可讓學生互為患者和護士，按照真實的操作程序組織護理實驗教學。
2.4 提升學生綜合素質:護理教育首先要培養的是一個較為全面發展的人，而不是一個熟練的工具。因此，除了要學生掌握醫護知識、操作技能外，還要提升學生的綜合素質。護理人員的素質要求有品格素質、管理素質、業務素質、情感素質、科研素質、心理素質、身體素質等方面，這是逐步養成和充實的，但在學校就需要有意地培養和鍛煉學生這方面的能力。如在體育教學中增加形體訓練、健美操等，定期開展普通話比賽、演講比賽、護士職業風范表演等。
三 以考核為手段，檢驗教學效果
考試是檢驗學生學習效果的一種手段，也是提高教學質量、實現教學目標的一個重要環節。但不可僅憑一張試卷作依據，一次考試定結果，而應采取多種考試方式，促進學生完成學業。
3.1 采取多種考試方式:為確保人才培養質量，必須建立科學的考核體系。每一科目的平時考試與期末考試、理論考試與實踐考試要各占一定的比重?？荚噾捎每谠?、筆試、面試相結合的方式。口試可采用課堂提問或組織護理病例討論等方式進行。面試常與口試相結合，可通過平時觀察或設置情景（如留置導尿、靜脈輸液）對學生從思維方式、態度及技能等方面綜合評價。筆試要建立各科試題庫，實行教考分離。
3.2 注重實踐考核:制定護理專業技能考核手冊，手冊包含所有護理專業學生應掌握的專業技術和能力。平時的每一項實驗都要進行出科考試，確保一一過關；學生進入臨床實習后，每一科結束時，由醫院帶教教師對學生進行技能測評。實習結束時，由學校和實習基地共同組成考核小組考核學生，對不合格者不予畢業。
3.3 與執業資格考試接軌:我們培養的護士都必須通過國家執業資格考試，獲得執業資格證。因此，教學和考試都必須圍繞護士執業資格考試，學校要建立階段性綜合考核制度，在每學年末和畢業前進行綜合能力考核，考核內容與國家護士執業資格考試接軌。
總之，高級護理人才的培養是一項系統工程，需要全校上下共同努力，方能培養出專業思想穩定、理論知識扎實、動手能力強、深受用人單位歡迎的高級技術人才。
參考文獻
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教育部《關于全面提高高等職業教育教學質量的若干意見》明確指出："高等職業教育作為高等教育發展中的一個類型，肩負著培養面向生產、建設、服務和管理第一線需要的高技能人才的使命，在我國加快推進社會主義現代化建設進程中具有不可替代的作用[1]。"鐵嶺衛生職業學院的前身是鐵嶺市衛生學校，于2010年晉升為醫學類高等職業院校。護理專業一直是我校的重點專業和特色專業，多年來為社會培養了大量的初級護理人才。升為高職以后已有三屆畢業生，但從我院2010級、2011級、2012級三屆高職護生畢業實習反饋來看，護生的實踐能力還是有待提高，主要存在以下問題：①護生在校學習的知識、操作比較陳舊，無法與臨床接軌；②護生不能熟練完成各項操作技術；③護生的應變能力和溝通能力有待提高。筆者作為一名基礎護理教師，針對以上存在的問題，幾經反思，分析原因，提出以下幾項改進措施：
1提升護理教師的素質是提高護生實踐能力的根本保證
教師是知識的媒介，教師自身的發展對教育工作有著舉足輕重的作用。我校護理系教師師資結構構成見表1：
表1顯示：教師普遍年輕化。年輕的老師大多數都是"出校門進校門"，沒有經過臨床的磨礪，也沒有教學經驗，往往是照本宣科，不能做到理論聯系實際，直接影響到教學效果。但是這些年輕老師學習能力較強，努力求上進，學校應該支持年輕老師繼續學習。例如：到臨床一線進修，鞏固基礎知識，夯實理論，強化技能，同時也學習新技術新方法，開拓視野；也可以利用國家級、省級骨干教師培訓機會將教師"送出去"，進行短期專題培訓；或是將國內知名院校的護理專家"請進來"，針對教師存在的問題進行有針對性的解決，提高全體教師的業務技能和教學水平。教師為學校重要的軟件設施，學校應設法提高每位教師的能力，要舍得投入，包括時間和經費的投入。
2以學生發展為主線，深化教學改革
學校要遵循護理人才的培養規律，分析學生現狀，改革與現代護理教育不適應的課程、教學內容和教學方法，開拓思維，增加學生接觸臨床、增加社會實踐機會，以培養社會需要的護理人才。
2.1安排學生到醫院進行課間的臨床見習 醫院的真實環境是學生鍛煉實踐能力的最佳場所。這種由被動接受知識轉變為主動的思考與判斷，能進一步加深學生對知識的掌握，同時在一定程度上加深了對實踐技能重要性的理解與重視[2]。例如在臨床見習中，靜脈輸液的原因各不相同，患者的病情和基本體質也是有區別并且不斷變化的，護生在見習的過程中可以直接理解：①同一個科室，甚至是同樣的疾病選用不同液體的原因；②不同年齡體質的患者輸液滴速如何調節；③輸液過程中出現問題如何對癥解決及相關的護理措施。這樣，護生對理論知識能夠加深并全新理解，在臨床真實環境中得以靈活應用，具體問題具體解決，真正意義上地提升了實踐能力，這在課堂理論教學中是不能實現的。
2.2鼓勵學生進行社會實踐活動 通過接觸社會環境，護生可以了解不同人群的護理需求，將一些常用的、簡單易操作的護理技術傳授給基層的人群[3]。例如正確測血壓的方法、胰島素注射部位的選擇及注射方法、快速止血及簡易包扎法等等。通過講授知識的過程，使理論知識與實踐能力更加緊密結合，同時也鍛煉了護生的溝通協調能力和小組協作能力，為畢業后真正步入社會工作打下基礎。
2.3以賽促學，以點帶面 技能大賽是促進人才培養模式的實施、校企合作的開展和教學改革的重要途徑，是檢驗職業教育的教改成果、教育質量和辦學水平的重要手段之一。我系應利用每年11月份主辦的"鐵嶺衛生職業學院護理技能大賽"，通過層層選拔競賽選手激發學生的濃厚興趣，對選拔出的選手進行時間高度集中、規范性強、突破式的技能訓練，獲獎選手可參加第二年更高級別的省賽，優秀的獲獎者尚有機會參加同年的國家級護理技能大賽。這樣她們作為典范對其他學生可以產生強烈的激勵效應。學生會通過高強度、嚴要求的訓練改變以往散漫的學風，形成勤學苦練、敢于拼搏的學習態度。
2.4改革考核方式 考試不僅是為了考察學生達到學習目標的程度，更是為了檢驗和改進學生的學習和教師的教學，改善課程設計，完善教學過程，從而有效地促進學生的發展。在2014年以前，護理系采用筆試（內容和護理職業技能考試相接軌）進行畢業考核，沒有強調出技能的重要性。既往的畢業考核方式和內容已經不能滿足現行護理崗位的需求，應以就業為導向，從護士所需的實際能力出發，強化畢業考核對臨床護理技能的提高和促進作用。改革考核方式措施中，將畢業考核分為三部分：第一部分為臨床病例的采集（筆試），由護生通過8個月臨床實習后分別從內科、外科、婦產科和兒科采集四個經典病例，對病例提出至少4個護理診斷問題，將問題進行排序，并提出首優問題的護理措施；第二部分對病例進行答辯（口答）；第三部分是對專家甄選出的臨床護理操作技術進行抽簽考試（操作）。這樣的改革能使學生主動重視護理技能，強化技能訓練，使畢業后的她們的實際操作更熟練，更規范。與此同時，病例分析題不僅考查學生的基本知識，而且考查了學生綜合分析解決問題的能力，為將來適應臨床工作打下堅實基礎。
3開放式管理實訓中心，全面培養學生的動手操作能力
實訓中心對學生開放，能夠最大限度地發揮實驗資源的效益，能夠給學生一個自主學習和實踐鍛煉的空間，能夠激發學生的創新熱情和興趣，對于全面培養和提高學生的科學作風、實踐能力、團結合作具有重要的作用。如果開放實訓中心，實驗室的管理給老師們增加了一定的工作量，學?？梢蕴暨x品學兼優的學生成立學生護理部，由她們配合實驗老師加強對教學病區的管理。學生護理部由1名主任、2名副主任和3名干事和若干個護士長組成。這種管理可以充分調動學生的積極性，讓學生參與管理，這樣不僅可以減輕教師的壓力，還能鍛煉學生的管理能力，增強主人翁意識，學校還節省了一定人力資源，使開放實訓室變為現實。
綜上所述，高職護生必須具備較高的實踐能力，以達到衛生人才市場的崗位需求。在教學中，必須突出學生的主體地位，激發學生的學習興趣，培養學生的創新能力和評判性思維能力。我們從教學思想、教學模式及具體教學過程進行改革，對學生加以全面訓練，以期培養出高素質、應用型、職業型、技能型護理人才。
參考文獻：
護士臨床核心能力(ClinicalCoreCompetenceofNurse)是護理專業人員必須具備的基本能力，它主要包括臨床實踐操作能力、評判性思維能力、溝通能力和創新能力等內容，具有可遷移性、普遍性、工具性等特點［1，2］。近年來，隨著我國醫療衛生事業的發展，醫院規模不斷擴大，大量低年資護理人員加入到臨床工作中。然而，大部分低年資護士由于臨床核心能力相對缺乏，很難保證優質護理服務的有效開展，給護理質量和患者安全帶來一定隱患［3］。因此，如何科學的培養、考評低年資護士，使其迅速適應高技術、高風險的臨床醫療環境，有效提高護理其護理水平，是醫院護理管理者要面對的重要課題。本研究通過運用德爾菲法(Delphi)確定低年資護士臨床核心能力考評指標體系和層次分析法(AnalyticHierarchyProcess)確定各級指標權重，旨在建立一套系統科學、合理、全面的低年資護士臨床核心能力評價系統。
1研究方法
1.1確定考評指標體系
1.1.1構建考評指標體系框架［4］通過查閱和分析國內外護士臨床核心能力相關文獻，并與具有豐富經驗的臨床帶教老師進行深入探討，初步建立了低年資護士臨床核心能力各級指標咨詢表，表中應用Likert5級評分法對各指標進行重要性賦值，即5分為很重要、4分為重要、3分為一般重要、2分不太重要、1分為不重要。此外，專家咨詢表還包括專家的基本信息、指標的熟悉程度和判斷依據等內容。1.1.2專家的遴選標準①從事護理管理、臨床護理學教育、臨床醫學工作至少10年;②在本研究領域中具有較高的學術水平和豐富的經驗;③中級職稱以上;④能積極參與本研究，完成專家咨詢及實施過程中的疑難解答。本課題最終納入18名專家，基本情況為:①專業:護理管理專業4名(22%)，護理臨床專業11名(61%)，護理教育專業3名(17%);②學歷:博士3(17%)，碩士7名(39%)，本科8名(44%);③職稱:正高級職稱9名(50%)，副高級職稱8名(44%)，中級職稱1名(6%);④年齡:＜40歲2名(11%)，40～50歲11名(61%)，＞50歲5名(28%);⑤工作年限:10～20年2名(11%)，20～30年12名(66%)，＞30年4名(22%)。1.1.3專家咨詢運用Delphi法篩選各級指標，并分析其重要性。由研究人員進行2輪當面或發郵件向Delphi專家函詢后，最終確定了6個一級指標、23個二級指標和53個三級指標的低年資護士臨床核心能力考評指標體系。
1.2確定各級指標權重
［5］應用層次分析法確立各項評價指標的權重值，具體步驟為:①建立層次結構模型。根據方法原理將低年資護士臨床核心能力評價系統分成目標層、準則層、方案層;②構造判斷矩陣。采用成對比較法根據專家對各項指標的評價建立判斷矩陣，運用Saaty(1～9)標度進行相對重要性賦值，兩兩比較指標的重要性，以分析同層各元素之間及其對上層元素的相對重要性;③計算權重系數。根據判斷矩陣，計算最大特征根及對應特征向量，經歸一化處理后，每個因素所對應的特征向量的分值，就是該因素相對于上一層某因素的重要性的排序，即權重值;④權重系數一致性檢驗。計算一致性比率CR=CI/RI進行判斷，當CR＜0.1時，表示判斷矩陣的一致性滿意，權重分配合理;而當CR＞0.1時，則需要重新調整判斷矩陣;⑤計算組合權重。將通過一致性檢驗的各級指標的權重值與上層次相對應的指標連乘，得出各指標的組合權重值。
2結果
2.1量表的可靠性
①專家積極性系數:2輪調查有效回收率分別為85.7%(18/21)和100.0%(18/18)，回收率均大于70%，說明調查標準高，反映專家對本研究非常重視，參與積極性高。②專家權威程度［6］:通過計算權威系數(Cr)反映權威程度，Cr由專家對指標作出判斷的依據(Ca)和對指標的熟悉程度(Cs)2個因素決定，計算結果顯示專家組個人Cr范圍為0.76～0.94，平均為0.88，結果大于0.7，說明專家的可信度較高。③專家的協調程度［7］:通過計算協調系數(V)反映專家指標認同的一致性，V越小，專家的協調性越高。經2輪Delphi咨詢后，一級指標的協調系數為0.563，二級指標為0.537，三級指標為0.551，全部指標為0.544，顯著性檢驗，P值均小于0.0001，表明專家意見集中程度較高，結果見表1所示。
2.2低年資護士臨床核心能力考評指標的內容及權重
經過對2輪專家咨詢表的修改和統計，并考慮實際可操作性，最終篩選得出低年資護士臨床核心能力考評指標的相關內容，包括6個一級指標、23個二級指標和53個三級指標，其中一級、二級指標的具體條目及權重見表2和表3。
3討論
隨著我國醫療衛生事業的發展，各級醫院規模不斷擴大，新入職及低年資護士在護理隊伍中占有越來越高的比例。低年資護士是醫院護理隊伍的后備人才，其核心能力的提升是整體護理水平階梯式發展的動力［8］。因此，有效評估低年資護士的核心能力，可以為正處在科室輪轉、規范化培訓階段的低年資護士的聘任、定崗和今后培養提供可量化、可操作的科學依據［9］。
3.1運用Delphi法建立考評體系的科學性
Delphi法又名專家函詢調查法，其是通過背對背的方式向專家進行多輪函詢征求意見后，使專家意見趨于集中，最終得到準確性較高的專家組意見［10］。由于在函詢過程中，專家組成員只與調查者發生聯系，組員間無橫向交集，從而保證了專家意見的獨立性和客觀性。本研究運用Delphi法建立確定了低年資護士考評指標體系，其評價指標的科學性主要提現在以下幾方面:①通過深入查閱國內外護士臨床核心能力文獻，廣泛收集相關指標，同時我們邀請3名具有豐富經驗的護理專家對部分條目進行調整、修改，保證了研究的嚴謹性;②遴選的Delphi專家本省高等院校和各地區三級甲等醫院專家共18名，覆蓋護理教育、管理、臨床等多個領域，其中有17名專家為副高級及以上職稱，并且有16名專家工作年限超過20年，保證了研究的權威性;③每輪函詢后，本課題組對專家意見進行整理、分析，并求助統計學老師對數據分析結果進行審核，保證了研究的準確性。本次Delphi實施過程中，2輪調查有效回收率分別為85.7%和100.0%，回收率均大于70%，反映專家對本研究非常重視，參與積極性高。專家組的平均權威系數為0.88，大于0.7，表明專家的權威性高。專家對于全部指標的協調系數為0.544(P＜0.0001)，表明專家意見集中程度較高，對指標的普遍認同。上述結果提示本研究建立的低年資護士臨床核心能力考評體系具有較好的科學性和客觀性。
