時間：2023-06-18 09:56:26
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臨床教學是醫學院培養醫學人才的重要環節。胸外科臨床教學的特點是理論性強，臨床不易理解。同時，心胸外科的臨床課程涉及的病種多，內容廣泛，老師需要講授相關的組織胚胎學、解剖學、病理生理學、病理解剖學、診斷學等基礎學科的知識，高等教學本科的心胸外科課程時間近12節課，教學內容與教學時間矛盾突出，因此，心胸外科教學是學生學習、教師授課的重點和難點。筆者在多年的胸外科教學過程中積累了一定的教學經驗，對心胸外科的臨床教學進行了一些有益的探索，現探討如下。
1 多種教學方法的靈活采用
外科學是一門實踐性很強的學科，不僅要求學生掌握足夠的理論知識，而且要掌握診治外科疾病的基本技術和基本技能。在教學中加強臨床思維和臨床技能的訓練，重視臨床思維能力的培養。為此，采用多種形式的教學方法講授重點、難點、疑點，讓學生知其然，學生帶著問題看書掌握疾病之間的因果、互助、轉變關系。如采用啟發式和討論式的授課，引入病例討論進行外科教學，引入外科教學的病例具有真實性、代表性，與教材的理論內容緊密配合，這樣的討論分析的過程就是對疾病從感性認識到理性認識的過程，有利于開發學生的智力，有助于提高學生的分析和判斷能力，加強了臨床思維能力的培養。
心胸外科疾病的特點是發病率高，病情急、重、兇險，治療時容易引起轟動效應。筆者將工作中的實際病例在課堂中講授，將對病情輕重的判斷和急診處理方法傳授給學生，通過經驗與教訓的講授，加深學生們對疾病的認識和理解。
2 多媒體在心胸外科教學中的應用
多媒體網絡教學作為現代信息技術與教學實踐科學結合的一種新的教學形式，不僅從手段和方法上改變了傳統教學，更從觀念、過程、形式以及師生角色諸多深層面賦予了教學以新的含義。多媒體教學圖、文、聲、像并茂，清晰醒目的大屏幕投影，能夠清晰地展示教學內容，幫助學生理解、記憶，從而解決傳統教學中因受時間、空間等多種因素限制而無法展示的難題。還可以根據教學內容的需要適時采用動漫畫面，使講課生動有趣，有利于提高課堂教學效果。使學生從感知上直接了解到疾病的發病機理、臨床表現以及救治方法，提高了課堂的學習效率。
采用多媒體教學，老師有更多的時間介紹與心胸’外科有關的醫學基礎理論、國內外研究進展，激發學生學習的積極性。通過圖片信息、動畫、手術錄像、疾病實例錄像或三維虛擬現實等使信息內容更加豐富，可以收到常規教學不能達到的效果。學生課后復制教學軟件并結合教材，有助于增強記憶。因此，充分運用各種媒體，不僅最大限度地提高了課堂教學效果，還能展示各種新的教學思想，達到優化教學的目的。
婦產科臨床教學實踐中如何開展素質教育及其效果，本次研究選取近年來于我院婦產科進行臨床實踐教學的40例實習生作為研究對象，隨機分成采用常規臨床實踐教學的觀察組，與在常規臨床教學實踐中加入素質教育培養方案的對照組，經6個月臨床教學實踐后，對兩組實習生臨床操作能力以及綜合素質的考核結果進行對比，具體報道如下。
1資料和方法
1.1一般資料
選取2016年1—7月于我院婦產科進行臨床實踐教學的40例實習生作為研究對象，隨機分成采用常規臨床實踐教學的觀察組（20例），與在常規臨床教學實踐中加入素質教育培養方案的對照組（20例）。其中觀察組男性1例，女性19例，均為本科學歷。對照組均為女性，本科學歷。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。
1.2方法
對照組采用常規臨床實踐教學，觀察組在此基礎上加入開展素質教育，觀察組具體教學方式如下。1.2.1改變傳統帶教觀念。素質教育強調的是綜合能力的培養，實習生在課堂習得的理論知識較為單一、片面，與臨床實際操作存在一定矛盾[1]。為有效提高實習生的實踐操作能力，就需要提升綜合素質。在實踐教學中，要以實習生為主體，而教師則作為引導者。在基于素質教育的臨床實踐教學中，帶教醫生要改變傳統的說教式指導，要強化實踐操作能力的培養，促進學生綜合素質的提升。1.2.2基于分組形式的素質培養。以強化綜合素質培養為原則，督促學生每天走進病房。在帶教初期，先由帶教醫生示范性操作，學生觀摩，在實習生具備一定實踐操作能力的基礎上，適當放權給學生。例如在病史采集教學中，可將4～5名實習生分成1個小組，每次由1名實習生進行問診、病史采集、臨床檢查等，并根據采集結果進行分析，給出診療意見，另外幾名學生對該名學生分析診療意見，探究是否存在紕漏，并給出完善意見，共同討論，在以此種方式，由另1名實習生進行下一個患者的臨床病史采集。在病史采集、檢查的過程中，要注意尊重患者隱私，由帶教醫生先講解相關重點知識，并示范，使病史采集過程中能夠充分體現醫者的人文素質。此外小組探討的形式也利于團隊精神的培養，特別是男性婦產科醫生，因性別因素，臨床病史采集工作存在一定難度，這就需要通過團隊的方式，獲取病史信息。最后再由帶教醫生對病史采集結果進行點評，系統地評價實習生的診療意見，并深入總結患者病情、發病機制、處理意見等[2]。帶教醫生在這一環節中不能直接將點評意見一次全部講出，而是循序善誘，引導學生如何將課堂所學理論知識應用到臨床中。1.2.3強化人文素質的培養。婦產科與其他科室不同，該科患者往往有一定的心理顧慮，對一些“難言之隱”，往往羞于表達，導致醫師無法獲取真實的臨床信息，不利于臨床診療[3]。針對這一問題，在該科臨床實踐中，不僅要磨練婦產科臨床操作技能，還需在此基礎上，掌握溝通技巧、心理學知識[4]，讓患者能夠充分感受到醫生的人文素質，取得患者的信任，這也是提高婦產科醫療質量的一項重要基礎[5]。因此在臨床教學實踐中，還需以此作為突破口，強化溝通技巧、心理學技巧的培養。
1.3觀察指標
經6個月臨床實踐教學后，由護士長分別對兩組進行考核，對兩組實習生臨床操作能力以及綜合素質的考核結果進行對比。其中臨床操作能力共設有病史采集（20分）、操作規范（30分）、問診技巧（30分）以及病歷書寫（20分），滿分共計100分。綜合素質評價共包括實踐能力（25分）、應變能力（25分）、學習態度（25分）、關心體貼患者（25分）這幾項內容，滿分共計100分。
1.4統計學分析
本次實驗數據采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
本次研究結果顯示在臨床教學實踐基礎上開展素質教育的觀察組包括病史采集、操作規范、問診技巧、病例書寫等考核評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；此外觀察組實習生的綜合素質水平也高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。
3討論
婦產科臨床教學實踐，不僅需要對學生進行理論指導，還要增強學生的實踐技能、綜合素質的培養，故本次研究嘗試在傳統臨床實踐及教學中加入素質教育。研究結果顯示在臨床教學實踐基礎上開展素質教育的觀察組包括病史采集、臨床操作、問診技巧、病例書寫等考核評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；此外觀察組實習生的綜合素質水平也高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見在婦產科臨床教學實踐中開展素質教育能夠有效提高實習生的臨床操作能力，提升綜合素質。
參考文獻
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目前在普通外科的臨床實習教學中，傳統的教學觀念仍處于主導地位，學生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學生綜合素質的培養，學生處于被動學習的狀態，缺乏有效的臨床思維訓練。并且目前的醫療環境復雜，醫患矛盾比較突出，實習醫師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習生不能真正投入到醫生的角色中。學生責任感不強，對實習失去興趣，導致了臨床實習教學質量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據指導醫療和教學，所以在臨床中引入循證醫學是很有必要的。
2循證醫學在普通外科臨床實踐中的應用
在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發點是提出問題，并需要尋找出一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查詢證據分級評價證據篩選證據應用證據[1]。首先是根據一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查閱相關文獻，得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級，分析結論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該疾病的診斷和治療。
激發興趣建構主義教學觀源于1966年瑞士心理學家讓·皮亞杰所提出一種教學法[2]，提倡以學生為中心，在整個教學過程中帶教老師起到組織者、指導者、幫助者及促進作用。運用激發興趣、設置情境等要素充分調動學生主動性、積極性和首創精神，幫助他們完成對知識的主動建構。如圖1所示。
情景設置建構主義學習理論認為，學習環境是學習者可以在其中進行自由探索和自主學習的場所[3]，創建相關的富有吸引力的教學情境（實景），使其注意力集中在某些場景、問題及事件上來，充分利用手術間、示教室、參考文獻、多媒體、音像資料及醫學類互聯網等來達到學習目標。如虛擬手術室護理技術操作，包括無菌操作規范（手術衣、手套穿戴及無菌手術包打開）、靜脈留置針穿刺，以及搶救設備除顫器使用等，在這一過程中師生間、同學間相互合作支持，其特點是互動體驗、整體投入、主動學習，將抽象的理論轉化為形象的記憶，深化和鞏固課堂教學。
參與關注建構主義模式教學的前提是關注和參與，強調以學生為中心，著重“情景”對意義建構的重要作用，創建符合臨床護理學教學內容多元化教學實踐要求的情景，一起引導他們參與到臨床實習中來。強調學生對知識主動探索與發現，創建符合臨床護理學教學內容多元化教學實踐要求的情景，一起引導他們參與到臨床實習中來。
利用臨床多元化教學內容
模擬教學旨在激勵學生參與教學活動，學會與他人合作、交流，學習由被動變主動。如導師可以提出問題課外查閱自由分組情景模擬師生觀摩共同點評，最終將所學知識內化為個人能力。借助臨床科室、手術房間、標準化患者，及多媒體教學等設施，如模擬急性闌尾炎切除術的器械配合、上肢靜脈留置針穿刺部位選取、截石位避免著力點受壓及折刀位時上肢托起支撐及腰部前后固定等，了解對患者呼吸與循環系統的影響，觀察手術的目的在于防患于未然，防止相關并發癥的發生。
案例教學則采用典型臨床手術病例示教，零距離接觸患者，了解各種術式、疾病典型癥狀與體征，評估手術、麻醉及藥物對患者生理功能影響，促其建立橫向思維及分析解決問題的能力。如上肢靜脈血管選取，手背皮下組織淺薄致密、靜脈血管纖細迂曲、注藥阻力增大，因此手術患者脹痛的發生率高而疼痛程度加重；橈靜脈位于手腕關節處，血管滾動而不易固定給穿刺置管帶來困難，況且穿刺時疼痛明顯；肘正中靜脈相對較粗而固定，穿刺成功率高，局部疼痛的發生率也最低等[4]。
特色教學護理干預手術室護士心理干預包括與患者充分交流與溝通，詳細講解整個手術過程、注意事項及物使用等，解答患者及家屬提出的疑慮、困惑及術中涉及到的問題，針對個別患者具體情況與個體差異有所側重，如高血壓、糖尿病、心臟疾患服藥情況等，并協助簽署麻醉協議書。護理干預包括術中出現疼痛的穴位按摩與指柔，旨在緩解疼痛帶來的不適感。出現惡心則輔以內關、外關、合谷、曲池等多穴位指揉按壓，囑其深呼吸放松腹部，面罩吸氧等則能明顯改善癥狀。祖國醫學認為柔法屬推拿和法范疇，“揉以和之，和氣血，活筋絡，消腫痛”，簡便易行，效果確切。總之，減輕患者的初始疼痛與不適，取得患者心理上的慰藉與配合，則能明顯提高患者的痛閾與順從[5]。
建構主義教學模式優勢
情景教學則能發揮學生主觀能動性以學生為中心，在不同情境下探討所學知識，變感性認識為理性認識，做到主動、自覺參與。
融入案例式立體教學[6]，活躍學生臨床思維能力刻意改變傳統帶教模式，采取案例式立體教學法，力求“點”（臨床注重點）“線”（專業延伸線）貫穿，彼此融合，相互滲透，培養多向思維能力，達到理論聯系臨床實際的目的。如靜脈留指針選取及穿刺部位選擇不僅決定穿刺成功與否，關鍵根據術中血液動力學的變化來調整輸液速度，這就要首先了解術式、麻醉方法，以及三者之間默契配合。通過這樣一次次情景設計與主動參與，觸類旁通，舉一反三，將已學到多學科知識橫向、縱向相互聯系，活躍他們的臨床思維能力。
學習過程中的多元化凸顯理論聯系實際，從“體驗式感覺”到“感覺式理解”如根據臨床特點建立干預基礎[4]，旨在干預手術患者不同程度的焦慮、緊張和抑郁等，有效調節其心理、生理功能。
綜上所述，開展建構主義教學模式下護理學的臨床帶教實踐與探索，切實起到了理論與實踐相結合的推動與導向作用，新模式優勢已逐漸凸顯，得到“教”與“學”的廣泛關注與認可。足以見得護理學臨床帶教激發興趣是前提，情景設計是基本，模式構建要素是關鍵，多元化教學是方法，思路方法得當才能取得事半功倍的帶教效果。
參考文獻
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2結果
2.1兩組學生教學成果的比較
實驗組學生的理論知識考核成績和病理分析考核成績均優于參照組，差異顯著，具備統計學意義P＜0.05，詳見表1。
2.2兩組學生綜合素質的比較
關鍵詞:
中西醫結合臨床;應用型;實踐教學;改革
社會需求的是實踐能力強的醫學人才，具有傳統醫學與現代醫學融合背景的中西醫結合人才更是社會需求的熱點。我們應在人才培養上轉變傳統的教學觀念，改革課程體系、教學內容、方法和評價體系，構建應用型中西醫結合醫學人才培養模式，培養滿足地方社會發展和經濟建設需要應用型人才。筆者從事中西醫結合教學與管理多年，對如何培養社會所需要的應用型中西醫結合人才略有思考，現闡述如下。
1中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的重要性
中西醫結合臨床本科專業人才培養目標是著眼于“以培養厚基礎、重實踐、強能力、高素質的本科應用型人才”，課程設置著眼于三基一創(基本素質、基本知識、基本能力，有創新思維)。培養系統掌握中醫學、臨床醫學的基礎理論、基本知識和基本技能，掌握中西醫學臨床的基本診療方法與實踐技能，具有中西醫結合理念，能夠對臨床多發病、常見病進行中西醫結合診療，并具有對急、難、重癥進行常規診療的能力，能夠從事中西醫結合相關工作的應用型醫學專門人才。應用型醫學人才的培養重點是臨床實踐能力的培養［1］，中西醫結合應用型醫學專門人才重點在于培養學生的中西醫結合臨床思維方式，繼承中醫宏觀、整體的思維優勢，能夠運用現代科學理論、方法和技術開展中西醫結合臨床相關工作，解決臨床醫學的常見診療問題。培養過程中必須強調中西醫結合專業人才的理論素養與實踐能力并重，因此重視臨床實踐教學成為當下醫學院校人才培養過程中不容忽視的重要一環［2］。
2中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的現狀
中西醫結合臨床專業經過20年的探索與實踐，我校已摸索出了一套比較系統完整的中西醫臨床醫學專業人才培養的模式，構建了“兩個基礎，一個臨床”的中西醫結合人才培養模式和課程體系。經過我校多年的這種培養模式經多年的實踐，被證明是目前比較適合五年制中西醫結合專業人才的模式?，F在該培養模式已在全國十多所醫藥院校的中西醫結合專業人才培養中得到了應用，受到了全國從事中西醫結合教育工作者的肯定。無可置疑，“兩個基礎，一個臨床”的培養模式是目前比較適合于五年制中西醫臨床醫學專業人才培養的模式。但經多年的教學實踐，我們也發現，目前中西醫臨床醫學專業的培養中還存在以下幾個問題。
2.1目前中西醫結合臨床本科專業學制較短，只有五年。
短學制導致教師在教學中不能系統地傳授中西醫學知識，學生也無法全面地掌握中西醫學的知識。結果就導致了學生“中醫沒學好，西醫也沒有學好”的局面。在有限的時間內，培養出既有較高的理論水平，又能滿足日益發展的臨床醫療工作的專業人才成為各醫學院校培養的難點［3］。
2.2部分醫學院校由于沒有固定的實踐教學附屬醫院
一線任課教師長期脫離臨床，臨床課的授課教師尤其是年輕教師臨床經驗缺乏，教學質量低下。
2.3在實踐教學方面
目前在全國真正的中西醫結合醫院還不多，而在中醫醫院，雖然絕大部分是采用中西醫結合的醫療方法，但對中西醫結合的認識還比較模糊，不能很好地為學生傳授中西醫結合的思想。同時，在學生的臨床實習中，由于絕大部分是在中醫醫院實習，不能充分地接受到現代醫學和中西醫結合的訓練，導致學生中醫、西醫知識和技能的掌握不夠牢固，動手能力不強。
2.4求職和備考研究生對臨床實踐產生影響。
當前，我國大學生就業形勢嚴峻，許多本科畢業生在臨床見習和實習階段將大部分精力、時間花費在求職或備考研究生上。實習期間，學生忙于參加各種各樣的招聘會、研究生考前輔導班，不能安心在臨床實習，嚴重影響了臨床實踐的效果［4］。
3中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的思考
鑒于以上情況，我們認為，在中西醫臨床醫學專業人才的培養過程中，應當進一步重視學生臨床實踐能力的訓練，真正做到為社會培養能中會西、具有中西醫結合理念的應用型中西醫結合高級專門人才。
3.1增加臨床課程的比重
在課程體系中，增強中西醫學臨床課程的教學力度，特別是增大中醫臨床課程的比重。加強學生中西醫結合理念的培養，讓學生比較系統地掌握中西醫學的臨床基本技能。
3.2增強臨床實踐教學師資的培養
建議將各臨床教研室教師醫師資格證注冊在實踐教學附屬醫院。以兩年為一階段，根據教學培養的實際需要，各教研室青年教師進入實踐教學附屬醫院進行輪科或?？婆嘤?，實踐教學附屬醫院科教科監督并協助青年教師完成培訓。培訓期間，醫院按照同等職稱的臨床醫師薪酬待遇，教師待遇，青年教師達到衛生專業技術職稱考核要求的，可以進行衛生專業技術職稱評定并聘任。實踐教學老師熟悉醫院、醫生、病人情況，有利于實踐教學工作的開展，有利于提高教學實踐的質量。
3.3增強學生實踐能力的培養
授課法與其他教學法結合［5］，深入開展中西醫臨床案例教學、PBL教學、床邊教學工作［6］。加大臨床實習基地的開拓力度，擴大床邊臨床教學的科目及規模。
3.4對實習計劃進行調整
建議實習安排如下。中醫院和西醫院各實習半年。西醫院實習六個月，其中西醫內科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，西醫急診科實習1個月，西醫外科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，功能科實習1個月(B超、心電圖、放射科)。中醫院實習6個月，其中中醫內科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，外科、婦產科、兒科、針灸科各實習1個月，另外1個月由學生根據自己的興趣從眼、耳鼻喉、骨傷科中自行選擇實習1個月。
總之，在中西醫結合臨床本科專業人才的培養中，我們要注重后期臨床實踐教學，采取各種措施有目的地去培養學生的臨床思維能力和解決臨床問題的能力，促使其能成為一名合格的中西醫結合實用型人才。
作者：王國佐 楊梅 成紹武 廖君 劉林 龔盛強 葛金文 單位：湖南中醫藥大學中西醫結合學院 湖南中醫藥大學醫學院
參考文獻
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【關鍵詞】：教學改革；臨床教學；醫學生
培養為社會、為患者服務的醫學生是醫學院教學的目的，青年學生作為當今社會的一部分，需要良好的交流、合作技能以及終生學習的能力。高等教育要傳授給學生的不僅是專業知識、技能，還必須包括將要伴隨學生終生的求知態度、觀點和解決問題的能力，現代教師應該激發和指導學生學習的獨立性和積極態度。近年，西方高等教育已經發生了重大變化，從以往學生被動學習、以教師為中心的教育理念轉變為以學生為中心，尤其是醫學教育，更強調學生的獨立性學習、個性發展、以問題為基礎、重視學生學習過程的教學理念［1］。
1、 在診斷學和內科學教學中采用難題為基礎的學習、事例學習、小組調查與研、模擬、問題討論、板報、概念圖繪制以及小課堂與傳統大課授課的結合等教學方法。PBL是指通過一定的教學情景的啟發和老師的暗示誘導，使學生在不斷自主地發現問題、評價問題、解決問題的過程中獲得知識和能力的一種教學形式［2］。在小組討論中學生圍繞病例的檢驗結果及老師提供的簡單病史進行思維、推理和分析，從而判斷病例的病理生理狀態和臟器功能狀態。通過要求學生對病例問題的確定、資料收集、數據分析，把自己的策略與其他同學或指導老師的方案相比較，而產生自己的學習策略，促進自我調節式學習和啟發學生創造性思維。該教學方式運用臨床實例，緊密聯系臨床實際，改革了原來臨床見習課的教學模式，從只注重老師講解和實驗操作向注重培養學生分析、診斷能力改變。在培養創造型、開拓型、實用型醫學人才的過程中，有傳統教學法無可比擬的優點。
2、 注重培養醫學生的偱證醫學思維，提高其通過現代手段分析問題和解決問題的能力。在臨床教學中，教師根據教學大綱要求，結合教學進度，引出臨床需要解決的問題，制定課堂討論綱要，教研室提供中文CNKI檢索系統、聯機醫學文獻分析與檢索系統（MEDLINE），學生根據臨床問題。利用課余時間查閱文件，查詢相關的臨床研究證據，對收集的偱證結果進行分析、總結，通過EBM教學實踐，學生的病案分析能力、病歷書寫能力、基礎知識和基本技能掌握能力、理論與實際結合能力、解決臨床問題能力均明顯提高。偱證醫學思維教學法要求學生掌握實踐偱證醫學的各種知識與技巧，培養捕捉臨床問題和解決實際問題的能力，計算機應用能力，運用期刊、網絡和各種媒體廣泛收集資料的能力，對各種文獻資料進行分析、評價等［3］。
3、 在臨床醫學專業的診斷學教學中，開展了基于網上資源的診斷學教學改革試驗。網絡化學來成為全球探索性學習的新模式，網絡教學是利用計算機及網絡進行教學的一種新型教學方式。目前，廣東省教育廳正在省高校推行“151”工程，目的是形成符合廣東經濟發展條件下實現教育信息化的新型模式，建設一支適應新世紀教改需要的、熟悉網絡環境下開展教學活動的教師隊伍，造就一批適應時代需要的、善于在網絡環境下進行自主、協作交流學習的創新人才。我們在2002級臨床醫學專業本科診斷學教學中，利用學院網絡教室的資源，開展了基于網上資源的教學改革試驗。此教改試驗充分利用現代教育技術，提高了學生的信息素養和主動學習能力，培養學生終生學習的技能。在電子作品的制作過程中，運用概念圖繪制的方式，使學生對概念之間的關系條理化和直接化，幫助學生理解不同概念內容之間的關系。
4、 在內科實習過程中，改革教學查房形式，以學生為主，主要采取事例學習和問題討論的方式。以往的教學查房是以老師為主的帶教，老師講，學生聽，難以鍛煉學生自主的臨床思維能力，而事例學習和問題討論是適用于教學查房的學習方式［4］。我們對2001級醫本內科實習的教學查房進行了教學方式的改革，首先由教師對每組實習同學指定一個教學查房病例，提出要討論的問題（如病例的診斷和治療），然后由學生充分運用其學到的臨床醫學知識，通過采集病史、體格檢查，綜合實驗室及器械檢查的結果，對該病例的特點進行分析，提出診斷的思路，思考診斷和鑒別診斷的依據，并提出處理和治療的方法。
5、 臨床技能培訓中心的建立，使醫學生臨床技能訓練手段和方法從本質上得到改變［5］。目前，院校醫學生臨床技能培訓受到很大的挑戰，原因有兩方面，一是某些病種在臨床已罕見，教學資源缺失，醫學生得不到實踐機會；另一方面是病人的保護和維權意識增強，相當一部分病人不愿意配合醫學生的臨床技能操作。我校在2005年建成了臨床技能培訓中心，設置了各種先進的醫學教學模型，很好地解決了學生臨床技能培訓的難題，該中心可以模擬現實環境，利用視覺、聽覺、觸覺等多種形式對學生進行多感官的綜合刺激，而且實現了實際操作從而大大提高學生的動手能力。
6、 指導學生積極開展科研活動，培養學生向研究型人才發展。從大學三年級起，鼓勵學生在老師的指導下申報科研項目，醫學院給予一定的科研經費資助。近年來本教研室采取了以上各種現代醫學教學方法，應用于臨床醫學教學，改革了醫學教學的傳統模式，“以學生為中心”的教學理念貫穿于臨床教學的各個環節，充分調動了學生的學習積極性，促進學生獨立思考，提高了醫學生分析問題、解決問題的能力，努力培養學生成為實用型醫學人才。目前該教學模式已經普遍地應用于本教研室的臨床醫學教學，并取得良好的效果。
參考文獻
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隨著我國醫學教育體制的日益成熟和完善、我國和發展中國家的廣泛合作，以及遠低于發達國家的留學費用，參加我國醫學教育的留學生人數呈逐年增長趨勢，醫學留學生教育也對提高醫學院校國際交流水平、提升國際競爭力具有積極的推動作用。急診醫學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性強的學科[1]，臨床實踐能力至關重要。臨床實習是對理論課程的有力補充，也是培養學生臨床思維和處理急危重癥能力的重要環節。對于留學生而言，因為存在國籍、語言、宗教、文化等多方面的差異，使得留學生急診醫學臨床實習面臨更多困難，我院急診醫學教研室具有10余年留學生教學經驗，結合多年留學生帶教經驗，對留學生急診醫學臨床實習教學實踐工作進行總結和進一步探討。
一、優化教學資源，豐富教學內容
（一）加強教師隊伍建設，實行帶教老師資格準入制度
留學生臨床實習教學對帶教老師的英文水平有較高要求，由于急診教學臨床情景多樣化、疾病譜復雜、突發狀況多，熟練應用專業英語與留學生零障礙溝通并達到讓學生充分理解，是急診留學生臨床帶教中面臨的最大難點和首要問題[2]。這就要求臨床實習帶教老師不僅能夠熟練閱讀及撰寫英文文章，還應具備較強的英語口語能力，以保證與留學生的無障礙交流，確保留學生能夠充分理解教學內容。1.加強教師培訓。重視青年教師的專業及英語培訓，建立起專業及語言過硬的教師隊伍。醫院及科室與國外相關學校及實驗室建立長期合作交流關系，定期選派青年骨干出國學習，鼓勵帶教老師積極參與國際交流、出國進修以及國內相關留學生教學學習班，建立起長期穩定的教師梯隊。形成“老帶新”的教師培訓模式，定期組織優秀教師分享教學經驗，從帶教模式、專業知識以及英語交流技能等多方面對新任教師進行培訓，確保帶教老師教學水平盡可能統一標準化。2.實施帶教資格準入制度。首次承擔留學生教學任務的教師必須提前備課后進行試講，由教研室聯合我校教學督導共同進行量化評估，涵蓋專業知識講授、語言表達、教學方法、課件設計等方面，考核合格者準予承擔留學生教學資格。未合格者由教研室專家及教學督導提出問題所在及整改意見，以便進一步改進，下一學期經改進后再重新審核評估，直至評估合格方可具備留學生帶教資格。3.提供教學培訓機會，培養專業特長。臨床實習帶教老師多為年輕教師，教學經驗雖然相對較少，但樂于嘗試和接受新的教學方法，和留學生年齡差距小，容易調動實習課課堂氣氛，因此加強對這些年輕教師的培訓，鼓勵教學相長，有助于顯著提升實習課程質量。每學期固定為實習帶教老師提供參加校級教學比賽的機會，鼓勵參加教學技能培訓及教學經驗交流分享活動，將急診教學臨床實習常見內容，如心肺復蘇、中毒等進行內容拆分，每部分由固定教師帶教，要求帶教老師熟悉并跟進相關技術、指南更新，充分查閱相關文獻，及時補充并更新教學內容。
（二）規范留學生教材，豐富教學內容
目前留學生教學尚缺乏規范化的英文教材，很多教研室通過組織帶教老師編寫相關教材，但因參考資料以及教師水平的限制，這種教材缺乏統一性、規范性和靈活性，很難滿足臨床見習教學需求。我校急診教研室為帶教老師提供2—3種國外全英文教材，并與國內教材聯合使用，便于帶教老師迅速熟悉并掌握教學內容。與此同時，部分教學內容與國內、國際指南更新關系密切，如心肺復蘇，基本間隔5年國際心肺復蘇指南會進行更新，而中毒部分，國內中毒流行病學與國外有所不同，仍以農藥中毒為主，因此針對心肺復蘇部分及時補充最新原版英文指南，而對于中毒教學，則補充國內相關中毒如有機磷、百草枯等指南意見。進一步強化理論課教學內容，同時擴展、更新相關教學內容。
二、豐富教學模式，優化教學方法
開展臨床實習課程除了幫助學生理解、鞏固理論課知識，更重要的是培養學生的臨床思維和綜合能力。急診醫學作為一門涉及面廣、內容繁雜、實踐性強的臨床學科，在有限的理論課教學時間內很難做到全面細化地逐一學習，臨床實習則是進一步培養留學生職業道德，提升職業素養，培養臨床思維和業務能力的重要階段。留學生思維活躍，喜歡提問，傳統的“填鴨式”顯然不適合留學生實習課教學，因此教學方法和模式的選擇對提升教學效果和質量尤為關鍵。本教研室經過長期留學生臨床實習帶教，形成多種教學方式綜合應用的教學模式。
（一）以問題為導向的教學方法
以問題為導向（Problem-BasedLearning，PBL）的教學方法，自1969年在加拿大麥克馬斯特醫學院首先試行后，逐步成為國際上較為流行的教育模式，與傳統教學模式不同，PBL教學堅持“以教師為引導，以學生為中心”的教學主線，根據學生的提問和教師的解答過程來激發學生的興趣，將學習隱含于問題中，激發學生的自主學習、發現問題并解決問題的能力，已在教學中取得一定效果[3，4]。留學生思維活躍，樂于思考和提問，喜歡自己實踐和探索，臨床實習課程時間充裕，較理論課靈活性強，為教師引導下的學生主動討論提供了可能。通過這種問題導向的討論，可以有效提高留學生對急診臨床實習的興趣和積極性，通過教師誘導的問題討論，有效加深留學生對理論課內容的認識和理解，并通過主動查閱文獻、解決問題的過程，進一步擴展理論課程內容，進而達到臨床實習課與理論課互為補充、逐步深入并強化的作用。在急診實習課教學實踐中筆者觀察到留學生普遍樂于接受這種教學方法，并能夠積極參與討論、總結相關知識點，在培養留學生的臨床思維能力以及處理問題能力方面，具有積極作用。
（二）病例導入式教學方法
病例導入式教學（Case-BasedLearning，CBL）方法是以問題為基礎，以病例為先導，根據教學大綱的要求將臨床案例導入課堂，引導學生運用所學理論知識分析并解決實際問題的一種教學方法[5]。通過典型病例的討論，將抽象理論具體化，使學生將理論和臨床應用相結合，對疾病的診治有充分的認識和理解。但實際工作中急診病例具有突發性、偶然性和不確定性，急診醫學臨床教學中缺乏可控的臨床病例，也是急診實習面臨的突出問題之一，另外，留學生與患者溝通障礙也是留學生臨床實習的重要障礙。因而在長期的教學工作中，注重總結典型病例顯得尤為重要，如心肺腦復蘇、中毒、熱射病、創傷救治等疾病?？偨Y并建立急診醫學典型病例庫，在既定的教學時間內如果沒有相應的臨床病例，可導入病例庫中的典型病例，結合PBL教學方法，使學生切身體會臨床診療過程，提高學生對病史采集、查體、診療思路及解決臨床實際問題的能力，培養臨床思維、醫德醫風以及醫患溝通能力。
（三）高仿真情景模擬教學
醫學模擬教學是通過正常人模仿的“標準化病人”或通過計算機模擬技術提供模擬病人，從而模擬真實臨床情景的一種教學方法。急救技能作為急診醫學的重要內容，最能體現急診醫學學科特色和水平，但在我國現階段醫療環境下，對于需要緊急處理或搶救的急危重癥患者，讓沒有臨床經驗的醫學生，尤其是存在一定語言溝通障礙的留學生進行實際診療操作，是不現實也是不合乎醫學倫理道德的。因此仿真模擬教學作為一種模擬臨床情景、鍛煉急救技能的重要教學手段已成為我院留學生急診實習課程的重要組成部分。長期以來我校臨床技能中心培養了一批專業的標準化病人（StandardPatient，SP），經過反復培訓與磨合，能夠在臨床實習中模擬相關疾病就診及診療過程，具有反復性和可控性等優勢，有效彌補了實習課中臨床病人不足的缺陷。此外，針對心肺復蘇見習，采用我院臨床技能中心引進的挪威諾度公司SimMan模擬人進行仿真模擬教學，真實再現臨床各種救治場景如急診搶救室、重癥監護室等[6]。留學生可組成3—5人搶救團隊，模擬練習心肺復蘇、氣管插管、電除顫等最為重要的急救技術，模擬人連接監護儀可顯示生命體征變化情況，實現臨床真實場景下的診療及搶救過程，彌補臨床缺乏實踐操作機會的不足，并鍛煉學生的團隊協作、溝通及臨床決策能力。
三、加強教學質量控制及改進
（一）使用實時反饋設備保證教學效果
在心肺復蘇實習課中，初始操作練習者常常按壓深度、頻率參差不齊，此外由于胸外按壓非常耗費操作者體力，隨著按壓時間延長，按壓深度和頻率不達標是初學者培訓中的常見問題。為保證留學生培訓的效果和均一性，我們將心肺復蘇實時反饋系統應用于急診實習課堂，該系統可以實時顯示操作者的按壓頻率、深度、回彈、中斷計時等重要監測指標，便于留學生隨時自我調整動作達標，教師實時量化監測和評估學生操作，及時做出糾正和指導，確保胸外按壓標準深度和頻率，有效提升心肺復蘇的培訓效果。這種反饋裝置的使用，在2015年最新心肺復蘇指南中也得到推薦，并已經開始應用于心肺復蘇培訓，證實有助于達到實時優化的心肺復蘇效果。
[中圖分類號]G642.4 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（b）-108-02
臨床教學實習是理論知識與臨床實踐聯系的橋梁，是培養學生逐步建立科學的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學階段；是繼續完成和達到教學計劃所規定的目標的最后環節，是整個教學計劃的重要組成部分。兒科作為臨床學科之一，在學習兒科學時普遍感到不僅專業知識難學、難記，而且臨床操作常常由于種種原因而不能夠有真正的動手操作機會。因而影響了兒科臨床教學質量的提高，故近年來我院針對影響兒科教學質量的原因進行了認真分析，找出對策，加大對兒科實習生的管理，增強兒科帶教安全意識，盡可能提高兒科臨床教學質量。
1 加強臨床教師的帶教意識，提高師資隊伍的整體素質
我院是一所公益性教學醫院，除了具有救死扶傷的共性任務之外，還具有培養高素質醫學人才的責任。一直以來，我院在教、醫、研三個方面互相促進、協調發展，并始終堅持重教強醫、科技興院的辦院方針，把提高臨床帶教老師的素質放在首位。選派教學意識強、臨床經驗豐富、工作負責、思想端正的教師承擔實習生教學任務，并且分出承擔大學、大專、中專醫學生教學任務的層次，并與職稱聘任掛鉤。另外，對帶教老師實行聘任和任期制，每年對帶教老師進行業務培訓和資格考核，評學評教，在已設立優秀教學科室獎、優秀帶教老師獎的基礎上加大獎勵力度，提高老師的帶教積極性，從而鼓勵帶教老師不斷進步。
近年來，針對臨床老師帶教工作出現的問題，相繼修訂出臺了《臨床教學管理制度》、《臨床帶教與住院醫師培訓導師職責》、《臨床教學工作考核標準》、《?？疲ㄗ≡海┽t師培訓工作考核標準》，以及《學生入科帶教流程》、《科教外事科教學查房流程》、《住院醫師培訓督查流程》等規章制度。通過制定一系列臨床教學管理規范化、科學化、現代化的規章制度，使臨床教師認識到，帶教老師不僅是知識與技能的傳授者，也是合格人才的塑造者。在全面推進素質教育的今天，教學醫院必須提高臨床教師的帶教意識，認真肩負起教書育人的重任。鼓勵教師多學寫論文，把教學質量作為年度考核獎懲的重要標準。加強教學查房，每次查房做到有督導，有改進。從而調動了臨床帶教老師的積極性，提高了兒科臨床教學質量。
2 加強素質培養和管理
一是加強動手能力的培養，促進和改善臨床實踐教學。各科室嚴格按照實綱的技能訓練要求，積極創造條件讓學生獨立完成或參與完成某些基本操作。加強日常帶教中對實習生的臨床技能考核，分別以筆試、口試和實踐操作的形式對實習生逐一考核。要求學生撰寫不少于2份的住院大病歷，按照指標逐項評分，提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學，提高學生對疾病的臨床表現及疾病的橫向和縱向分析能力，提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實習生座談會，科教科及有關科室參加與實習生一起討論是否完成了實習目標，同時總結教學工作中的成功之處與需改進的部分，盡力為實習學生提供良好的學習環境。
二是注重培養學生的醫患溝通能力和人際交往能力。醫患互動是以人為中心的活動，良好的醫患溝通和人際交往能力是每個臨床醫生的必備能力。因此，如何與帶教老師、護理人員、患者進行交流是學生所必須掌握的。在學生剛來院實習時帶教老師就要積極鼓勵和指導他們與醫、護、技工作人員積極交流，使他們了解醫療工作中與各崗位人員的相互協調和合作關系，在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通，建立良好的合作關系，保證醫療工作的順利進行。另外，要求學生尊重帶教老師的同時又能主動積極與老師保持溝通，保持與老師的平等對話，能與老師共同探討問題。最重要的是讓學生在醫療活動中學會與患者的溝通，給予患者更多的理解和關注，能夠更深入地了解患者的需求，獲得患者的信任和配合。
3 加強醫患關系的管理溝通
醫患關系一直是兒科臨床教學的一個突出問題。2004年，我院率先在山東省成立第一家醫院客戶服務中心，客戶服務中心成立以來，更大程度地提高了服務質量及工作效率，全面提升了患者對醫院的滿意度?？头行某闪⒑蠼⒘酸t院溝通制，及時解決在服務流程、服務環節和細節上存在的問題。制定《醫院服務承諾實施方案》，開通“客戶服務投訴”和“兒童醫療保健咨詢”2部熱線。為方便患兒家長、醫院職工及醫院領導之間溝通，制定了院領導接訪日制度，將過去多頭管理的工作歸納到客戶服務中心，由專人進行科學化、程序化、制度化管理，出臺了一系列《醫患溝通制》、《醫療糾紛預警方案》、《服務流程》等規范化文件，對醫務人員醫療服務行為進行規范約束，使差錯、事故的發生率減少。醫院實行的標準化管理，為規范標準化教學構造了良好的平臺。
我院要求帶教老師引導學生發揮主觀能動性和積極性，平時多與患兒在一起，主動關心、愛護患兒，建立良好的“朋友”關系，使患兒對醫生有良好的信任及親和感，這樣以便在臨床操作中使之配合。在實際臨床操作中，盡可能地與患兒家長做好溝通工作，盡可能地讓學生參與，操作完成后，讓學生總結經驗、談體會，與其他學生交流，提高臨床操作成功率和信心。
4 加強醫風醫德教育培養
我院2005年進一步完善《精神文明獎懲條例》和《醫院內部管理條例》補充細則，制定“職業道德積分管理制度”，為全院每一名職工建立職業道德電子檔案，將個人及科室的獎懲情況隨時記錄，與年終考評、行風建設及各種檢查提供重要依據。2006年實施《處理意見反饋》制度，將投訴時間及內容填寫在處理意見反饋表中，被投訴科室寫出原因分析和整改措施及科室處罰意見，主管部門簽字后客服存檔。同時建立服務預警機制，開展“無缺陷”感動服務，收到明顯成效，患者滿意度不斷提高，2007年達到96.7%，率同期下降72.78%，有21個科室實現了“零投訴、零糾紛”。
在學生整個臨床實習的階段，通過開展醫德、醫風培養專題工作，介紹一些德高望重的醫學專家和我院醫務人員的先進事跡，以他們為楷模，激發學生為醫學事業獻身的精神，引導學生樹立堅定的專業思想，形成以治病救人為己任的思想。同時開展評選“優秀實習生”的創優活動，從而營造一個良好的醫德醫風的氛圍，創造出良好的育人環境。
5 幾點思考
一是迫切需要優化臨床帶教方式。盡管我院在提高帶教老師的整體素質方面極盡所能，然則仍然存在教學方式落后的問題。教學方式是提高臨床教學質量的關鍵。常言講的好，“授之以魚，莫如授之以漁”，帶教老師的教學工作需要更加注意方式方法問題，而不能始終停留在填鴨式教學階段。二是引導突破心理障礙。兒科臨床教學中往往因為“小太陽”和“小皇帝”們的特殊地位，學生在臨床學習中畏首畏腳，不敢也不能動手實踐。醫院應當從多方面對其進行心理輔導和教育，消除其心理上的障礙，使其更快進入到正常的臨床學習狀態中去。三是和諧處理醫患關系。醫患關系處理的好壞直接關系到醫院在社會公眾面前的形象，有時候更甚于醫療技術水平的影響。醫院應當從兒科臨床教學開始，就對學生進行醫患關系相關問題的教育，使能夠正確看待醫患關系，在思想上重視醫患關系，學會如何正確處理醫患關系引發的問題。
[參考文獻]
[1]李樹軍,朱鳳蓮.兒科學臨床實習1:1帶教體會[J].中國現代醫生,2007,45(11):113-114.
[2]杭敏,韓瑞珠.兒科見習教學的改革[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(9):144.
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0384-01
臨床實踐教學是醫學生培養的重要環節,以提高醫學生基本知識、基本理論,基本技能為出發點,加大實踐技能訓練已經成為醫學教育改革(特別是本科生的醫學教育改革)的重點。但是,隨著醫學院校招生規模的不斷擴大,醫生、護士執業許可制度的建立,《醫療事故處理條例》的出臺及病人維權意識的明顯增強,醫患關系顯得愈加緊張,使得在病人身上進行醫學實踐技能操作的困難與弊端愈加凸顯。臨床實踐教學出現了諸多的問題,大大地影響了醫學實踐教學的質量。為解決上述矛盾,臨床模擬教學應運而生,以更符合醫學倫理學的方式進行醫學實踐教學。臨床模擬教學通過模擬臨床情境,以傳統教學方式無法比擬的優勢[1](訓練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓練可調性、病人安全性、操作糾錯性、過程可控性、記錄和回放、成本低耗性、團隊合作性)成為了現代醫學教育不可或缺的一部分。
1 目前醫學臨床實踐教學面臨的困境
1.1 缺乏現行法律法規的支持:《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》頒布實施后,對醫師的權利、義務和醫療事故的認定等問題作出了明確的規定,但對實習醫生可以從事的臨床診療活動、書寫的醫療文書的效用等并未提出具體要求。醫學生參加直接針對患者的臨床實踐活動從某種程度上存在著不合法性,使學校、醫院和帶教教師在臨床實踐教學工作中感到困惑,嚴重地影響了教學質量[2]。
1.2 在患者身上實踐的機會越來越少:隨著醫學模式的轉變和經濟的飛速發展,全民自我保護意識逐步提高,加之近年醫療體制改革和《醫療事故處理條例》的實施,學生像過去那樣直接在病人身上進行技能操作與訓練的機會越來越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有創操作難以在病人身上多次操作。
在“以病人為中心”的原則下,病人有選擇醫院和選擇醫師的權利,多數患者不愿讓實習醫學生為自己診療疾病,而愿意選擇資深大夫為自己診療或手術。
1.3 教學醫院和帶教教師承擔著巨大風險:醫療行業本身屬于高風險行業,而醫學生的臨床實踐操作技能差無疑又加大了醫療行業的風險性,但社會對醫療服務高風險性和醫療技術有限性的認識不足,在醫療糾紛中媒體和社會往往偏向“弱勢”(患者)一方,而對醫生缺乏相對科學和公正的法律保護和保險保護。在現行體制下,優良的帶教傳統受到了市場經濟的沖擊。在不少情況下,臨床實踐教學被認為是醫務人員的額外負擔。更重要的是,醫學生的實習是在上級醫師的指導下進行的,出現糾紛和差錯一律由醫院和帶教教師承擔,因此,相當一部分帶教教師不愿意為學生提供實習機會,以免給患者增加痛苦,引起糾紛和投訴,影響自己的聲譽,給醫院、科室和個人帶來麻煩。
2 模擬教學的運用價值
2.1 模擬教學的優勢:醫學模擬教學即利用模擬病人、模擬操作系統和標準病人等手段對學生進行臨床診療的教學和訓練。目前在各大院校已得到廣泛重視。模擬教學具有一定程度的真實性,病例可以多樣化隨機再現,操作安全,糾錯性強,有利于對學生的評價和考核[3]。在當前形勢下,大力發展模擬教學無疑是提高實踐教學質量的有效手段。各醫學院校、教學醫院應不斷擴大對模擬教學硬件的投入和軟件的建設,將現代化的技術和理念應用到教學當中去,使學生在嚴格的模擬訓練后再走入臨床,最大限度地緩解實踐教學中的矛盾,降低教學風險。
2.2 模擬教學的實踐:臨床技能模擬訓練中心的建立,使醫學理論和臨床實踐操作能得以很好地結合,同時促進了教學方法的完善。實驗教學課小組化,學生操作的次數和時間增加,多種學習方式如扮演病人、SP病人、模擬病人、小組合作等都在模擬醫院被有效的應用和實施。各專業的學生不但要掌握自己的專業的操作技能外,還必須掌握在操作過程中與病人的語言溝通技巧。平時結合標準化病人和模擬設備進行技能教學和訓練,考試時分作多個考場,按照國家執業醫師實踐技能考試的要求進行臨床客觀結構化考試,主要包括:采集病史、病例分析、體格檢查、臨床基本技能操作、輔助報告認讀等方面的考核。利用模擬技術可以創造出多種真實的甚至兇險的病例進行住院醫師實踐技能訓練,以減少醫療差錯及醫療事故的發生。
綜上所述,在當前形勢下如何保證臨床實踐教學質量是一個必須解決的問題而又急待解決的問題。臨床教學要適應當今社會人才市場發展的需求,同時遵循醫院管理機制,醫學模擬教學就是醫學教學發展的產物,它的出現將會帶動臨床醫學教育的改革,醫學模擬教學必然是臨床教學發展的方向。
參考文獻
臨床實踐教學是醫學生培養的重要環節，以提高醫學生基本知識、基本理論，基本技能為出發點，加大實踐技能訓練已經成為醫學教育改革(特別是本科生的醫學教育改革)的重點。但是，隨著醫學院校招生規模的不斷擴大，醫生、護士執業許可制度的建立，《醫療事故處理條例》的出臺及病人維權意識的明顯增強，醫患關系顯得愈加緊張，使得在病人身上進行醫學實踐技能操作的困難與弊端愈加凸顯。臨床實踐教學出現了諸多的問題，大大地影響了醫學實踐教學的質量。為解決上述矛盾，臨床模擬教學應運而生，以更符合醫學倫理學的方式進行醫學實踐教學。臨床模擬教學通過模擬臨床情境，以傳統教學方式無法比擬的優勢[1](訓練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓練可調性、病人安全性、操作糾錯性、過程可控性、記錄和回放、成本低耗性、團隊合作性)成為了現代醫學教育不可或缺的一部分。
1目前醫學臨床實踐教學面臨的困境
1.1缺乏現行法律法規的支持:《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》頒布實施后，對醫師的權利、義務和醫療事故的認定等問題作出了明確的規定，但對實習醫生可以從事的臨床診療活動、書寫的醫療文書的效用等并未提出具體要求。醫學生參加直接針對患者的臨床實踐活動從某種程度上存在著不合法性，使學校、醫院和帶教教師在臨床實踐教學工作中感到困惑，嚴重地影響了教學質量[2]。
1.2在患者身上實踐的機會越來越少:隨著醫學模式的轉變和經濟的飛速發展，全民自我保護意識逐步提高，加之近年醫療體制改革和《醫療事故處理條例》的實施，學生像過去那樣直接在病人身上進行技能操作與訓練的機會越來越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有創操作難以在病人身上多次操作。
在“以病人為中心”的原則下，病人有選擇醫院和選擇醫師的權利，多數患者不愿讓實習醫學生為自己診療疾病，而愿意選擇資深大夫為自己診療或手術。
1.3教學醫院和帶教教師承擔著巨大風險:醫療行業本身屬于高風險行業，而醫學生的臨床實踐操作技能差無疑又加大了醫療行業的風險性，但社會對醫療服務高風險性和醫療技術有限性的認識不足，在醫療糾紛中媒體和社會往往偏向“弱勢”(患者)一方，而對醫生缺乏相對科學和公正的法律保護和保險保護。在現行體制下，優良的帶教傳統受到了市場經濟的沖擊。在不少情況下，臨床實踐教學被認為是醫務人員的額外負擔。更重要的是，醫學生的實習是在上級醫師的指導下進行的，出現糾紛和差錯一律由醫院和帶教教師承擔，因此，相當一部分帶教教師不愿意為學生提供實習機會，以免給患者增加痛苦，引起糾紛和投訴，影響自己的聲譽，給醫院、科室和個人帶來麻煩。
2模擬教學的運用價值
2.1模擬教學的優勢:醫學模擬教學即利用模擬病人、模擬操作系統和標準病人等手段對學生進行臨床診療的教學和訓練。目前在各大院校已得到廣泛重視。模擬教學具有一定程度的真實性，病例可以多樣化隨機再現，操作安全，糾錯性強，有利于對學生的評價和考核[3]。在當前形勢下，大力發展模擬教學無疑是提高實踐教學質量的有效手段。各醫學院校、教學醫院應不斷擴大對模擬教學硬件的投入和軟件的建設，將現代化的技術和理念應用到教學當中去，使學生在嚴格的模擬訓練后再走入臨床，最大限度地緩解實踐教學中的矛盾，降低教學風險。
2.2模擬教學的實踐:臨床技能模擬訓練中心的建立，使醫學理論和臨床實踐操作能得以很好地結合，同時促進了教學方法的完善。實驗教學課小組化，學生操作的次數和時間增加，多種學習方式如扮演病人、SP病人、模擬病人、小組合作等都在模擬醫院被有效的應用和實施。各專業的學生不但要掌握自己的專業的操作技能外，還必須掌握在操作過程中與病人的語言溝通技巧。平時結合標準化病人和模擬設備進行技能教學和訓練，考試時分作多個考場，按照國家執業醫師實踐技能考試的要求進行臨床客觀結構化考試，主要包括：采集病史、病例分析、體格檢查、臨床基本技能操作、輔助報告認讀等方面的考核。利用模擬技術可以創造出多種真實的甚至兇險的病例進行住院醫師實踐技能訓練，以減少醫療差錯及醫療事故的發生。
綜上所述，在當前形勢下如何保證臨床實踐教學質量是一個必須解決的問題而又急待解決的問題。臨床教學要適應當今社會人才市場發展的需求，同時遵循醫院管理機制，醫學模擬教學就是醫學教學發展的產物，它的出現將會帶動臨床醫學教育的改革，醫學模擬教學必然是臨床教學發展的方向。
參考文獻
