時間：2023-06-15 09:29:45
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就教育而言，教師投入的是感情，他將要收獲的是什么呢？知識、情感、技能，這些都不是一蹴而就的，經驗的生長是我們所追求的。品德課的積累就是經驗的積累，情感的轉變和感悟，怎樣讓學生在我們的課堂上親歷生長，為情所動，為情所變，這就需要教師好好下工夫想辦法。一圖、一點、一音樂可能就是課堂的生成點，抓好了，更是讓品德課事半功倍的良方。
一、心由境生，典型圖片撥心弦
典型圖片能調動學生的多種感覺器官參與認知活動，使學生真真切切得到巨大的視覺沖擊，從而獲得心靈震撼。品德教學中，圖片是教師經常應用的素材，直觀明了，但如何真正發揮圖片的作用，這就需要教師選擇典型圖片，引導學生進入圖片中的意境，用童眼觀察圖中的事件或場景，用童心感受圖中人物的內心，在入境入情的學習中，他們內心的情感也會迸發。
例：片斷
我在教學中讓學生觀看了一組環衛工人起早貪黑的工作畫面，最后畫面定格在滿是鞭炮屑的元宵節。圖片已無聲地將這個行業工作者的艱辛呈現在學生眼前，此時我問：“這個時候，我們又給他們增加了多少工作量？算一算。”看似簡單的問題，激起了學生切身的體驗，當學生計算著一組又一組數字時，一幢樓、一個小區、一個社區，數字由小變大，單位由輕變重時，他們真正體會這份勞動背后的內涵。在出示自己老師批閱作文畫面時，作文本批閱的數量、字數和時間，學生都細細地算了算。在這樣的學習過程中，“尊重每一個勞動者”的情感已在學生心中悄然滋生。
二、渲染情感，典型視頻掀
典型視頻以繪聲繪色、栩栩如生的形象反映客觀事物，圖、文、聲并茂的三維方式呈現教學內容，能極大滿足學生視聽感官的需要，如同催化劑喚起學生內心真實的感受，激發真實的情感。
例：片斷
我播放了一則公益廣告，一位平凡的環衛工人從早上4：30上班，到天寒地凍地掃著積雪，再到掃負責的路面就像掃自家的客廳一樣，一段段自述式的表白，讓學生感受真切……深情的樂聲，直白的表述，感人的動作，學生從未真正全面地見過這樣的場面。再回過頭來，對比自己的生活，早上4：30你在干什么？烈日炎炎的馬路上，你又在干什么？這樣一次次強烈的畫面對比，激發出學生心底的那一聲：“你們辛苦了！”了解了才能去理解，更能用自己的行動去緩解，更會珍惜別人的勞動成果。這樣的影片效果是顯而易見的。
三、真切體驗，典型事件更動人
品德課程是以兒童的生活為基礎，以促進學生社會性發展為目標的課程。為了讓教學更接地氣，我們往往會選擇學生生活中最具有代表性、具有普遍意義的或典型意義的事例展開教學。對于這樣的典型生活事件，學生已有了一定的認知基礎和情感體驗。
例：片斷
教學中，我選取了與學生生活最為密切的食堂飯菜的由來為教學點。隨著交流的深入，我感到學生的驚訝聲在教室里升騰，就是平時我們忽略的東西卻蘊含著獨特的東西。我用課件展示了一次中餐的自述，再讓學生來談“我們倒掉的僅僅是飯菜嗎？”學生頓然明白這些勞動成果所包含的東西。這樣典型的生活資源貼近學生生活實際，通過教學使學生心中已有的情感體驗得到強化，進而獲得更深切的道德認知和道德情感。
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品德課堂是靈動的，新課程理念下的課堂教學是師生認知、情感和體驗互動交流、彼此相長的動態過程。因而課堂上就會產生“意外”，抓住鮮活的教學生成，點燃學生思考的火花，拓展思維的空間，激活學生主體的道德潛能，彰顯生命的力量，促進學生的道德發展。
例：片斷
教學中，畫面中出示我們平時生活中的浪費現象，學生看到這里都情不自禁地發出感嘆：“哇，這么多都倒掉了呀！”“真是浪費呀！”一年所浪費的一組組數字更是讓學生驚心動魄，中國人每年在餐桌上浪費的糧食價值高達2000億元，被倒掉的食物相當于2億多人一年的口糧。教師馬上追問：“你在哇什么呀？”“你在驚訝什么呀？”教師順勢而下，將問題引向深入，再掀波瀾?！懊?秒就有一個兒童因為缺少糧食而死去……”再播放世界上饑餓兒童的畫面，音樂畫面的渲染讓孩子們眼睛濕潤。我們浪費的僅僅是糧食嗎？學生的生成性資源一串串生發，一環環相扣，討論的問題也一步步走向深入，課堂變得鮮活而有力度。
[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）06（b）-0073-04
剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產史婦女再次妊娠，胚胎著床于前次剖宮產切口瘢痕處，是剖宮產術后遠期并發癥之一[1]。大出血是CSP最嚴重的并發癥，嚴重威脅著患者的生命安全[2-3]，因此評估CSP大出血的危險因素極為重要，對指導臨床治療極為關鍵。隨著超聲技術的不斷發展和在婦產科領域的廣泛應用，超聲技術能為CSP的早期診斷和治療提供依據，目前已被臨床作為診斷CSP的首選方法?，F對2007年5月～2015年10月河北省唐山市中醫醫院（以下簡稱“我院”）收治的B超檢查資料完整的97例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討超聲技術對評估CSP大出血危險因素的價值，為臨床診治提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2007年5月～2015年10月我院收治的CSP患者97例，均經術后病理證實。納入標準：治療前超聲檢查資料完整。排除標準：合并其他出血性疾病。根據治療時出血情況分為大出血組和非大出血組。大出血的定義標準為出血量≥400 mL。97例CSP患者治療中出現大出血38例，未出現大出血患者59例。大出血組和非大出血組患者的年齡、末次剖宮產時間、盆腹腔手術史及治療方法比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 超聲檢查方法
采用Phillips iU22、GE Logi99彩色多普勒超聲診斷儀，配備腹部凸陣探頭及陰道腔內探頭。陰道超聲探頭頻率為5～9 MHz，腹部超聲探頭頻率為3～5 MHz?；颊呔谐Ｒ帇D科超聲檢查，發現可疑的剖宮產切口瘢痕妊娠后，采取多切面掃查病灶，并記錄病灶的直徑、內部回聲、血流情況及該處殘余肌層厚度。
1.3 判定方法
根據超聲檢查中病灶內部回聲情況，將CSP分成內生型、外生型和包塊型3種病灶類型[4-5]。內生型：孕囊著床于子宮切口瘢痕處較淺，向宮腔內生長；外生型：胎囊完全位于瘢痕處，即孕囊完全植入型；包塊型：病灶內部回聲雜亂，瘢痕處見不規則的實性包塊。根據超聲檢查中病灶血流程度分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級：病灶有少許或無血流信號；Ⅱ級：病灶有中等程度的血流信號；Ⅲ級：病灶有豐富的血流信號，可伴有動靜脈瘺。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 CSP大出血患者臨床特征分析
大出血組和非大出血組患者超聲檢查結果中病灶的直徑、類型、血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度比較差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。
2.2 CSP大出血的多因素Logistic回歸分析
多因素 Logistic回歸分析顯示，病灶的直徑、類型、血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度與大出血相關（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。
3 討論
1978年，Larsen等[6]首次提出了CSP的概念，隨著剖宮產率的不斷上升，CSP發生率也不斷提高[7-11]。目前，CSP的發病機制尚未明確，多數學者認為CSP 發生的機制可能為剖宮產術后瘢痕部位愈合不良[12]，瘢痕與子宮內膜間存在裂隙[13-14]，胚胎通過瘢痕處的微小裂隙而著床[15]。CSP早期患者可無臨床癥狀或臨床表現輕微，但隨著孕齡的增加，病灶直徑增大及絨毛組織對肌層的侵襲，如不及時正確診斷和處理，最終導致子宮破裂、大出血[16-17]。而瘢痕組織收縮能力差，出血難止，有時需要切除子宮來挽救患者的生命[17]。因此CSP的早期診斷意義重大，評估CSP大出血的危險因素對指導臨床治療極為關鍵。臨床研究表明，早期CSP的臨床表現無特異性，容易被誤診。CSP首診時常誤診為宮內妊娠、先兆流產或異位妊娠，常因誤診誤治或診斷治療的不及時導致大出血而行子宮切除術，使患者喪失生育能力甚至危及生命[18-20]。因此，早期診斷和合理治療CSP具有重要臨床意義。
隨著超聲技術的不斷發展，目前已被臨床作為診斷CSP的首選方法，經陰道超聲檢查診斷CSP的標準如下[21]：①子宮腔內正常部位未見孕囊；②孕囊或包塊位于子宮峽部切口部位；③通過孕囊切面時子宮肌層連續性缺乏；④孕囊或包塊周邊環狀血流信號明顯。經超聲技術診斷CSP的優勢[22-23]：①探頭頻率高，掃面視角廣。②經陰道超聲檢查時，在陰道內緊貼宮頸，使得圖像更加清晰。③可通過病灶的回聲和血流情況，對病變進行分型等，并預估預后。陳睿等[24]的研究表明，經陰道超聲檢查診斷CSP的符合率為91.5%，因此建議對于有剖宮產手術史的患者，人工流產手術前應常規行陰道彩超檢查。Jurkovic等[25]研究表明，超聲檢查可作為CSP的首選確診方法，并在其診斷及評估預后發揮著重要作用，經多因素Logistic回歸分析結果顯示，病灶直徑、類型、病灶血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度與CSP患者剖宮產瘢痕妊娠術中的出血量有關。本資料通過對97例CSP患者超聲結果的回顧性分析發現，病灶直徑、分型、血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度為CSP大出血的危險因素，與Jurkovic等[25]結果相符。
總結CSP大出血的影響因素，考慮以下幾點：①CSP患者病灶直徑對CSP大出血的影響。CSP患者早期可無臨床癥狀或臨床癥狀輕微，常通過常規早孕檢查發現，但隨著孕齡的增加，病灶直徑的增大，絨毛組織對肌層進一步地侵襲及對血管的破壞，可導致子宮破裂、大出血的發生，危及患者的生命安全[26-28]。本資料結果顯示，治療中發生大出血組患者病灶直徑明顯大于非大出血組，兩組比較差異有高度統計學意義（P < 0.01），多因素Logistic回歸分析結果表明，病灶直徑是CSP大出血的危險因素，病灶直徑越大，發生大出血的概率越大。②CSP患者病灶血流分級對CSP大出血的影響。CSP患者子宮瘢痕處蛻膜組織缺乏，絨毛組織易侵襲肌層，并有新生血管生成[29]。病灶的血流分級在一定程度上反映了新生血管的密度，分級越高，新生血管的密度越大，病灶內部血管破裂的概率越大，越容易發生大出血。本資料結果顯示，治療中發生大出血組患者病灶血流分級與非大出血組比較差異有高度統計學意義（P < 0.01），大出血組患者血流分級中無Ⅰ級患者，明顯低于非大出血組的39%。多因素Logistic回歸分析結果表明，病灶血流分級是CSP大出血的危險因素，分級越高發生大出血的概率越大。③CSP患者病灶分型對CSP大出血的影響。病灶類型反映了其生長方式，外生型病灶向子宮肌層侵襲，并生成新生血管，易發生病灶血管破裂，出血的風險大；內生型病灶向宮腔內生長，其接近宮腔妊娠，出血的概率較小[30]。本研究中，大出血組患者病灶類型中內生型、外生型、包塊型分別為3、13、22例，非大出血組分別為23、19、17例，兩組比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）；多因素Logistic回歸分析結果表明，外生型、包塊型病灶發生大出血的風險明顯高于內生型（OR = 11.251、5.021）。④CSP患者子宮瘢痕處殘余肌層厚度對CSP大出血的影響。有研究表明，瘢痕子宮孕期發生破裂的風險是非瘢痕子宮的17倍[31]；而CSP患者發生子宮破裂的風險更高。有研究提示，CSP胎盤組織周圍僅存在結締組織而未發現子宮肌層組織及底蛻膜[4]。殘余肌層厚度越薄，子宮破裂和發生大出血的可能性越大[32-33]，瘢痕處殘余肌層厚度是預測子宮破裂和大出血風險的主要指標。本資料結果提示，治療中發生大出血組患者瘢痕處殘余肌層厚度明顯小于非大出血組，兩組比較差異有高度統計學意義（P < 0.01），多因素Logistic回歸分析結果顯示，瘢痕處殘余肌層厚度是CSP大出血的危險因素，殘余肌層厚度越薄，大出血的風險越大。
綜上所述，病灶直徑、分型、血流分級及瘢痕處殘余肌層厚度為CSP大出血的危險因素，超聲檢查可早期明確CSP的診斷，并且能正確評估患者的預后，并對指導臨床治療有重要意義。
[參考文獻]
[1] Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar： a case report [J]. Am J Obstet Gynecol，2002，187（2）：302-304.
[2] Timor-Tritsch IE，KhatibN，Monteagudo A，et al. Cesarean scar pregnancies：experience of 60 cases [J].J Ultrasound Med，2015，34（4）：601-610.
[3] Park WI，Jeon YM，Lee JY，et al. Subserosal pregnancy in the previous myomectomy site：a variant of intramural pregnancy [J]. J Minim Invasive Gynecol，2006，13（3）：242-244.
[4] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.
[5] 袁巖，戴晴，蔡勝，等.超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志，2010，19（4）：321-324.
[6] Larsen JV，Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus-An unusual cause of postabortal haemorrhage [J]. Safr Med J，1978，53（2）：142-143.
[7] Holland MG，Bienstock JL. Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar [J]. Obstet Gynecol，2008，111（4）：541-545.
[8] Moschos E，Sreenarasimhaiah S，Twickler DM. Firsttrimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy [J]. J Clin Ultrasound，2008，36（4）：504-511.
[9] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication [J]. Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.
[10] 卞敏，申建秋，李琴，等.經腹及經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠的價值[J].實用臨床醫藥雜志，2013， 14（17）：159-160.
[11] Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al. The diagnosis， treatment， and follow-up of cesarean scar pregnancy [J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44.
[12] Chao A，Wang TH，Wang CJ，et al. Hysteroscopic management of cesarean scarpregnancy after unsuccessful methotrexate treatment [J]. J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：374-376.
[13] Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnencies [J]. Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.
[14] Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al. Ectopic pregnancies in caesarean section scars：the 8 year experience of one medical centre [J]. Hum Reprod，204，19（2）：278-284.
[15] Mc Goman L. Intramural pregnancy [J]. JAMA，1965，92（2）：141.
[16] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.
[17] 邵華江，馬建婷，楊秀兒，等.剖宮產瘢痕妊娠診治方法探討[J].中華醫學雜志，2010，90（37）：2616-2619.
[18] Bij de Vaate AJ，Huirne JA，van der Siikke JH，et al. Medicaltreatment of cesarea scar pregnancy [J]. J Minim Invasive Gynecol，2010，17（1）：133.
[19] Boulum AJ. The diabetic foot：a global view [J]. Diabetes Metab Res Rev，2000，16（Suppl）：s2-s5.
[20] Al-Nazer A，Omar L，wahba M，et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar：a case report [J]. Cases J，2009，2：9404.
[21] 李園，陸雯，陳蘇寧，等.評價經陰道超聲及磁共振成像聯合數字減影血管造影技術在早期剖宮產瘢痕妊娠診治中的作用[J].實用婦產科雜志，2015，31（9）：673-676.
[22] Godin PA，Bassil S，Donnez J. Anectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar [J]. Fertil Steril，1997，67（3）：398-400.
[23] Mc Kenna DA，Poder L，Goldman M. Role of sonography in the reeognition，assessment，and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies [J]. J Ultrasound Med，2008，27（5）：779-783.
[24] 陳睿.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠117例臨床分析[J].河南醫學研究，2015，24（11）：14-16.
[25] Jurkovic D，Hillaby K，Fau Woelfer B，et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.
[26] Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al. Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature [J]. Am J Perinatol，2010，27（1）：111-120.
[27] Sliutz G，Sanani R，Spangler-Wierrani B，et al. First trimester uterine rupture and scar pregnancy [J]. Med Hypotheses，2009，73（2）：326-327.
[28] 肖秋萍，馬觀秀，曾淑華，等.甲氨蝶呤局部注射治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析[J].中國當代醫藥，2014，21（29）：167-168，171.
[29] Ash A，Smith A，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy [J]. BJOG，2007，114（3）：253-263.
[30] 畢建蕾，楊清，畢芳芳.剖宮產瘢痕妊娠的臨床特點及不同臨床類型治療結果的回顧性分析[J].中國醫科大學學報，2012，41（5）：465-468.
[31] Gregory KD，Korst LM，Cane P，et al. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California [J]. Obstet Gynecol，1999，94（6）：985-989.
[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0036-04
子宮內膜異位癥是導致婦女不孕的重要原因之一，不孕率約是正常婦女的6倍，近40%的患者不孕[1]。子宮內膜異位癥根治存在難度，復發率高，腹腔鏡手術即可明確診斷和分期評估，同時可以有效解除卵巢、腹膜及周圍其他組織病灶，盡量恢復滿足生育需求的盆腔解剖結構和功能，提高患者術后受孕幾率，然而復發率高會對術后遠期妊娠產生不利影響[2]。除術后積極配合治療和試孕外，早期對術后妊娠結局進行判斷有助于臨床醫生掌握治療干預主動權，合理選擇術后受孕方式，對自然受孕妊娠結局不理想的患者可選擇人工輔助生殖技術以提高患者術后妊娠率。本研究擬對影響子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局的相關因素進行分析，并探討其對妊娠結局的預測價值，為提高臨床生殖醫療服務提供參考。
1資料與方法
1.1臨床資料
選擇2010年1月～2012年5月我院確診并經腹腔鏡手術治療的子宮內膜異位癥患者112例，均經術后病理學檢驗證實，年齡23～43歲，平均（33.03±6.39）歲，均有生育要求、性生活及配偶生殖能力正常，未避孕12個月未孕，不孕時間2～9年，平均（4.28±1.05）年。排除合并子宮及附件先天畸形，其他繼發性不孕病史，合并嚴重心腦血管疾病、內分泌系統疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙。
1.2方法
全麻下行常規腹腔鏡下子宮內膜異位癥手術治療，對合并輸卵管阻塞者行通液術。術后進行規范用藥，術后3個月內給予口服孕激素類藥物或皮下注射促性腺激素釋放激素類藥物。停藥后積極試孕，并持續電話隨訪，隨訪時間12個月，以查血β-HCG陽性為妊娠標準并作為隨訪終點?；仡櫡治龌颊吣挲g、體重指數（BMI）、吸煙、不孕年限、不孕類型、子宮內膜異位癥類型、病程、美國生育協會修訂的內異癥分期（r-AFS）分期、既往盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變（子宮肌瘤、子宮腺肌癥等）、術后規范用藥情況。并計算子宮內膜異位癥生育指數（endometriosis fertility index，EFI）[3]，評分內容包括年齡、不孕年限、生育史、最低功能評分、r-AFS病灶評分及r-AFS評分，總分為10分。
1.3統計學方法
以隨訪1年內妊娠為終點事件，將累積妊娠率帶入統計學分析。采用χ2進行術后妊娠單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析進行術后妊娠多因素分析，以術后采用受試者工作（ROC）曲線進行EFI對術后妊娠預測價值分析。計數資料采用構成比或率表示，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，P
2結果
2.1臨床因素與術后妊娠的關系
全部患者獲隨訪1年，1年內39例成功妊娠，累積妊娠率34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI得分是術后妊娠的相關因素（P
2.2術后妊娠的多因素分析
經多因素Logistic回歸分析，r-AFS分期、合并輸卵管阻塞、術后規范用藥、EFI得分是子宮內膜異位癥術后妊娠的重要影響因素（P
2.3 EFI對術后妊娠預測價值分析
繪制EFI和r-AFS分期的預測術后妊娠ROC曲線，EFI的曲線下面積為0.681（95%CI為0.598～0.716），P0.05，見圖1。
3討論
子宮內膜異位癥的發病機制尚未明確，機體免疫應答異常、炎癥性反應、自身抗體、激素抵抗等因素交織導致盆腔結構、激素反應及生殖系統功能異常，使生殖細胞成熟、卵巢排卵、卵子拾取、受精、受精卵著床、胚胎質量受到影響造成不孕?；颊叨嗪喜⑵渌枨?、生殖系統器官結構異常，由于免疫細胞異常激活、炎癥性反應引起滲出、纖維化、機化等改變輸卵管、子宮發生病變，進一步加劇不孕風險[4]。腹腔鏡手術在微創條件下可全面探查腹腔、盆腔、子宮、輸卵管、卵巢及周圍組織結構的粘連、積液等情況，子宮內膜異位病灶數量、位置、形態及性質，獲得較為直觀的病情程度判斷。r-AFS分期是美國生育協會推薦的一種基于腹腔鏡技術的分期標準，有助于評估病情和選擇治療方案，但由于采用更多的是描述性評價，存在個體描述誤差的可能而影響評價的準確性，而其與術后妊娠的關系尚未明確[5]。同時，臨床仍缺乏能反應術后妊娠結局的有力依據，對預判術后結局和生殖治療方法造成困難。
本研究放寬對子宮內膜異位癥患者納入標準，將包括輸卵管、子宮、盆腔炎癥和手術史的患者均納入進行分析，以全面評估臨床因素對子宮內膜異位癥患者妊娠結局的影響。經腹腔鏡治療并完成術后3個月藥物治療后，隨訪1年內累積成功妊娠率為34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI與術后累積妊娠率有關。年齡是影響生殖能力重要的固有因素，育齡期女性生殖系統功能旺盛，受孕率高，30歲以后生殖系統功能逐漸衰退至絕經后生育功能基本喪失。子宮內膜異位是育齡期婦女不孕的主要原因，發病率約為25%[6]，本組30歲以上患者術后妊娠率明顯較年輕患者降低，40歲以上患者妊娠率進一步低于平均值，但多因素分析卻排除年齡為術后妊娠主要影響因素，說明腹腔鏡手術治療在解除解剖結構紊亂和病變影響后在一定程度制衡了年齡所主導的生殖功能減退作用[7]，高齡婦女仍能獲得較高的成功受孕幾率。BMI太高或太低的患者機體條件均存在客觀性欠缺，內環境較不利于受孕和妊娠，體重異常患者最常見的內環境經常為內分泌系統功能減退或亢進，胰島素、甲狀腺素、性激素等紊亂對成功妊娠不利[8]，然而體重存在主觀可調節性，因而不是判斷術后妊娠結局的決定性因素。
多因素分析還排除了常見的不孕影響因素盆腔炎癥或手術史和合并子宮良性病變，盆腔炎癥或手術史主要影響子宮和附件的正常解剖結構，腹腔鏡手術可以在治療子宮內膜異位癥同時解除盆腔炎癥或手術史導致的盆腔解剖結構異常，并給予局部抗炎、促進吸收的治療，從而為患者提供妊娠有利解剖環境[9]，但如果炎癥及粘連過重，則可能使預后恢復不佳，再次引起粘連而對妊娠產生影響，因此，應結合術中所見，給予對癥處置，促進炎癥消退，并維持正常解剖結構，同時積極試孕或者采用輔助生殖技術，在恢復后早期內環境尚可隨時受孕。合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性病變會改變子宮肌層、黏膜、內膜結構，產生妊娠風險[10]，但對于病情較輕的患者仍有成功受孕并生育的機會，并不是術后妊娠結局的決定因素。
合并輸卵管阻塞患者需在治療子宮內膜異位癥同時解除輸卵管阻塞原因，但由于輸卵管纖細、曲度及傘端的主動拾取功能等客觀因素，術后再次阻塞率高，即使輸卵管阻塞相關性不孕患者在治療后的妊娠率仍不高[11]，由于與子宮內膜異位癥合并存在則使局部免疫細胞活躍度、炎癥反應強度隨之上漲，細胞因子大量浸潤并不利于術后組織細胞的修復，增加痊愈難度，因此子宮內膜異位癥患者合并輸卵管阻塞術后成功妊娠率將顯著降低。由此可見，術后規范用藥對器官結構和功能修復的重要性，然而由于規范治療需持續3個月，出于患者依從性的影響而難免漏服、自行停藥等不良治療行為，本組18例患者因各種原因出現自行減量、停藥，卵巢功能及盆腔環境恢復不良，其術后妊娠率明顯降低，應加強健康宣教。
r-AFS分期、EFI評分是影響因素中的兩種評價系統，EFI評分還包括了給予r-AFS系統的評分內容，并綜合了年齡、不孕年限、生育史及腹腔鏡下卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的觀察進行的最低功能評分，運用客觀因素和主觀判斷進行分析，內容較易掌握，臨床實踐可行性強[3]。多因素分析認為r-AFS分期、EFI評分均與術后妊娠結局有關，隨著病情程度的增加妊娠率降低，EFI評分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI評分與子宮內膜異位癥術后妊娠結局有關，均有一定的判斷作用。但經ROC曲線進行分析，r-AFS分期的預測價值不足，無法提供準確性高的預判作用，可能與其系統的主觀性強有關，EFI則具有明確的預測價值，得分為6分時約登指數最高，并具有較高的敏感性和特異性，分別為0.71和0.65，EFI得分≥6分時，可判斷患者術后妊娠幾率較高，其采用常規輔助治療手段和自然受孕方式妊娠成功率較高，而
總之，r-AFS分期、輸卵管通暢情況、術后規范用藥與子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠密切相關，采用EFI進行評價可有效預測子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局，可作為臨床生殖預后的判斷指標。
[參考文獻]
[1] 陳彩蓉，胡慶蘭，郭訓. Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥伴不孕腹腔鏡術后應用GnRHa對妊娠的影響[J]. 國際婦產科學雜志，2012，39（3）：284-287.
[2] 孫艷蘭，曹云霞，程玲慧. 不同促排卵方案對子宮內膜異位癥妊娠結局的影響因素分析[J]. 實用婦產科雜志，2012，28（1）：49-53.
[3] Anand Sundaralingam.Endometriosis is associated with an increased risk of ovarian cancer， study shows[J]. BMJ，2012， 34（4）：1363.
[4] 劉丹，張治寧，哈春芳，等. 子宮內膜異位癥相關性不孕患者腹腔鏡術后生殖預后的影響因素分析[J]. 實用婦產科雜志，2013，29（1）：52-55.
[5] Tadashi Terada. No evidence of endometriosis within serous and mucinous tumors of the ovary[J]. International journal of clinical and experimental pathology，2012，5（2）：140-142.
[6] 吳佩蔚. 子宮內膜異位癥不孕患者血清IL-6及TNF-α水平變化研究[J]. 中國婦幼保健，2013，28（10）：1644-1646.
[7] 趙春梅，王祥珍. 子宮內膜容受性與子宮內膜異位癥相關性不孕[J]. 中國計劃生育學雜志，2013，21（5）：355-357.
[8] 王珺，應小燕. 影響子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術后妊娠率的多因素分析[J]. 中國微創外科雜志，2012， 12（2）：108-111.
[9] 方庭楓，李瑞岐，黃麗麗，等. 子宮內膜異位癥生育指數與r-AFS分期在IVF中的預測價值[J]. 中山大學學報，2013，34（2）：250-255.
有人這樣說過，商人投入金錢，他想要的是利益最大化，目標明確，直入主題。但就我們教育而言，老師投入的是感情，他將要收獲的是什么呢？知識、情感、技能，這些都不是一蹴而就的，學生的成長是我們追求的。品德課的積累就是經驗的積累、情感的轉變和感悟，怎樣讓學生在我們的課堂上親歷生長、為情所動、為情所變，這就需要老師好好地下工夫想辦法。一圖、一點、一音樂可能就是課堂的生成點，抓好了，就是讓品德課事半功倍的良方。
一、心由境生，典型圖片撥心弦
典型圖片能調動學生的多種感覺器官，讓其參與認知活動，使學生真真切切地得到巨大的視覺沖擊，從而獲得心靈震撼。在品德教學中，圖片是老師經常運用的素材，直觀明了，但如何真正發揮圖片的作用，這就需要教師選擇典型圖片，引導學生進入圖片中的意境，用童眼觀察圖中的事件或場景，用童心感受圖中人物的內心世界，在入境入情的學習中，他們內心的情感也會迸發。
片段一：
我在教學中讓學生觀看了一組環衛工人起早摸黑的工作畫面，最后畫面定格在滿是鞭炮屑的街道。圖片已無聲地將這個行業工作者的艱辛呈現在學生眼前，此時，教師問：“這個時候，我們又給他們增加了多少工作量？算一算?！笨此坪唵蔚膯栴}，卻激起了學生切身的體驗，當學生計算著一組又一組數字時，一幢樓、一個小區、一個社區，數學由小變大，單位由輕變重時，他們真正體會到這份勞動背后的內涵。在出示老師批閱作文畫面時，作文本批閱的數量、字數和時間，學生都細細地算了算。在這樣的學習過程中，“尊重每一個勞動者”的情感已在學生心中悄然滋生。
二、渲染情感，典型視頻掀
典型視頻以繪聲繪色、栩栩如生的形象反映客觀事物，圖、文、聲并茂的三維方式呈現教學內容，能極大地滿足學生視聽感官的需要，如同催化劑般喚起學生內心真實的感受，激發其真實的情感。
片段二：
我播放了一則公益廣告，一位平凡的環衛工從早上4：30上班，天寒地凍地掃著積雪，在掃負責的路面時就像掃自家的客廳一樣，一段段自述式的表白，讓學生感受真切……深情的樂聲、直白的表述、感人的動作，學生從未真正全面地見過這樣的場面。再回過頭來，對比自己的生活，早上4：30你在干什么？烈日炎炎的馬路上，你又在干什么？這樣一次次強烈的畫面對比，激發出學生心底的那一聲：“你們辛苦了！”了解了才能去理解，更能用自己的行動去緩解，更會珍惜別人的勞動成果。這樣的影片效果是顯而易見的。
三、真切體驗，典型事件更動人
品德課程是以兒童的生活為基礎，以促進學生的社會性發展為目標的課程。為了讓教學更接地氣，我們往往會選擇學生生活中最具有代表性、具有普遍意義或典型意義的事例展開教學。對于這樣的典型生活事件，學生已有了一定的認知基礎和情感體驗。
片段三：
教學中，我選取了與學生生活最為密切的食堂飯菜的由來為教學點。隨著交流的深入，我感到學生的驚訝聲在教室里升騰，就是平時我們忽略的東西卻蘊含著獨特的東西。我用課件展示了一次中餐的自述，再讓學生來談“我們倒掉的僅僅是飯菜嗎？”，學生頓時明白這些勞動成果所包含的東西。這種典型的生活資源貼近學生生活實際，通過教學，使學生心中已有的情感體驗得到強化，進而獲得更深刻的道德認知和道德情感。
四、追蹤生成，典型要點推波瀾
品德課堂是靈動的，新課程理念下的課堂教學是師生認知、情感和體驗互動交流、彼此相長的動態過程，因而課堂上就會產生“意外”，教師要抓住鮮活的教學生成，點燃學生思維的火花，拓展思維的空間，激活學生主體的道德潛能，彰顯生命的力量，促進學生的道德發展。
片段四：
出示我們平時生活中的種種浪費，學生看到這兒都會情不自禁地發出感嘆：“哇，這么多都掉倒了呀！”“真是浪費呀！”一年所浪費的糧食的一組組數字更是讓學生觸目驚心，中國人每年在餐桌上浪費的糧食價值高達2000億元，被倒掉的食物相當于2億多人一年的口糧。教師馬上追問：“你在哇什么呀？”“你在驚訝什么呀？”教師順勢而下，將問題引向深入，再掀波瀾?！懊?秒就有一個兒童因為缺少糧食而死去……”再播放世界上饑餓兒童的畫面，音樂畫面的渲染讓學生眼睛濕潤。我們浪費的僅僅是糧食嗎？學生的生成性資源一串串生發、一環環相扣，討論的問題也一步步走向深入，課堂變得鮮活而有力度。
課堂上典型的發掘是一閃而過的，禮儀修養、學習習慣、與人交往、應變能力等都是公民教育的一部分，就如我們的課程標準總目標中所提到的：“為學生認識社會、參與社會、適應社會，成為具有愛心、責任心、良好行為習慣和個性品質的公民奠定基礎?！?/p>
同樣，我們的品德教學靠單向的灌輸和空洞的說教難以深入人心，其效果也顯得蒼白無力。我們的課程內容應該是貼近現實社會、真實生活，幫助學生從中發現和思考問題。這首先要求我們教師做生活的有心人，能巧妙地從生活中汲取素材，在課堂上還原真實情景，以觸發學生的真實感悟。
一、還原真實自我，主動反思行為
小學生年齡小，自我反思能力差，有時批評起他人來頭頭是道，卻渾然不覺自己身上存在的問題，在老師面前還刻意掩飾、美化自己的行為。如果我們真正關注了兒童的現實表現，引導他們面對真實的自我，教育才能做到有實效性、有針對性。
比如上饒市五小的陳老師在教學《我愛紅領巾》這一主題時，通過前二十多分鐘的活動，使孩子們感受到加入少先隊的光榮和自豪，孩子們對紅領巾的愛已經到達一個。既然愛紅領巾首先得好好佩戴紅領巾，可是，同學們平時的表現又是如何呢？陳老師先播放了一組在孩子們課間活動時抓拍的照片，請同學們評一評誰平時把紅領巾佩戴得最好，評選出“最美紅領巾”。孩子們看著自己平日的形象被記錄在屏幕上，既激動又緊張。
除了根據同學們的佩戴情況評選“最美紅領巾”外，沒有太多語言，更無批評的話語。但就在這氣氛熱烈無比的評選中，孩子們主動反思自己平日里的行為：獲得最美紅領巾的同學異常驕傲，決心一如既往，繼續保持良好的行為習慣，其他同學也暗下決心，今后要好好佩戴紅領巾！
接著，老師再播放一系列抓拍的真實情景：有的同學寫作業時不自覺地抓咬紅領巾，有的把紅領巾亂揉一通塞進書包里，還有的拿紅領巾蒙著眼睛玩游戲……
老師請孩子們以“紅領巾的自述”為題，說說畫面中紅領巾的感受。同學們或許會感覺彼此的表述很有趣很可笑，可就在這讓人忍俊不禁的話語中，正確的行為指南已悄悄烙在了孩子們心中。
這里的教學素材，都是老師平日里有心收集來的，老師相信，這些孩子們日常狀態中最真實的畫面，通過間接、迂回、暗示的形式就能釋放出最大的教育能量。
二、觸摸身邊事例，提升自我認識
榜樣的力量是無窮的，但我們在教學中展示給學生的正面事例應當是現實的、真實的，甚至是可以實實在在觸摸的。在社會急劇發展變化、多種文化交匯的今天，如果我們的教育素材缺乏現實性和具體的可比性，就會陷于被動、缺乏實效，這已是不爭的事實。
同樣在《我愛紅領巾》這一主題活動中，老師提出：除了愛護紅領巾、正確佩戴紅領巾外，還有哪些行為能讓紅領巾更鮮艷呢？助人為樂、拾金不昧等好人好事都是孩子們會想到的，為了打開孩子們的思路，使他們樹立起初步的服務意識，學習利用課外時間開展自己能力所及的活動，老師列舉了兩個學校的少先隊員們在校內外開展隊活動的實例。
1.上饒市五小有一個特殊的班群――培智班，班里的幾位同學是智力發育存有障礙的孩子。四（4）班的哥哥姐姐們，幾年如一日地關心著他們：課間和他們快樂游戲，課余教他們學知識學本領，課外帶領他們一同春游、掃墓、去敬老院、同唱生日歌……
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）06（a）-0155-03
子宮切除術是臨床中常見術式，其是治療子宮疾病的有效性根治性手術，且隨著腹腔鏡技術在本類術式中的應用，其效果也日益提升，而與之相關的護理也在術式的不斷改進中呈現持續改善的趨勢，但鑒于不同護理模式對患者干預效果的差異[1-2]。本研究就責任護理模式在改善腹腔鏡子宮切除術患者圍術期綜合狀態中的效果進行觀察，現將結果總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2011年9月～2012年12月采用腹腔鏡子宮切除術進行治療的60例患者依據隨機數字表法分為對照組30例和觀察組30例。對照組的30例患者中，年齡37～58歲，平均（46.6±7.5）歲，子宮大小≥孕12周8例，
1.2 方法
對照組以常規護理進行干預，即給予患者術前常規的知識宣教及心理疏導，并進行相應的術前準備，術后積極給予密切的生命體征監測，同時注意創口的愈合情況及根據愈合給予對應護理，并給予相應的心理護理。觀察組則采用責任護理模式對患者進行護理干預，即給予患者進行圍術期的護理前首先明確整個護理過程的目標，并根據每位護理人員的特長給予特定護理部分的工作分配，主要為對每部分的護理責任與目標進行明確，在術前及術后的護理中均采用這種模式，以使護理人員在特定時間段與護理程序的實施過程中實現最佳的護理效果，并對每部分的護理細節實現責任化明確，從而為患者所接受的所有護理干預質量均得到有效保證及落實責任，也可在此過程中激發護理人員的工作積極性與責任感，對工作的每個細節均能有效的質量提升，并形成一個良性的質量改進循環。然后將兩組患者分別于干預前及干預后5、10 d時采用AIS量表、SCL-90量表及WHOQOL量表對其休息狀態、心理狀態及綜合生活質量進行評估。
1.3 評價標準
①AIS量表對所評估人員的8個睡眠相關指標進行評估，涉及對患者的入睡速度、質量、睡眠質量及睡眠對日間活動情況的影響等方面，其8個方面均以0～3分評分法進行評估，以患者的總評估分值≤3分表示患者睡眠較佳，4～5分表示可能存在睡眠問題，≥6分表示存在明顯的睡眠問題，嚴重影響到患者的休息狀態[3]。②SCL-90量表是采用90個評估患者的心理狀態的方面對患者的綜合心理狀態進行評估，90個方面涉及對患者的軀體化、社會關系、焦慮、抑郁、敵對、恐懼、偏執、強迫及精神病性9個分量表，每個量表的最終分值均以患者得分在2分及以上為陽性[4]。③WHOQOL量表的100個評分方面分屬6個分量表，6個分量表分別為心理、生理、獨立程度、社會關系、環境及情緒，每個分量表的單獨分值評估均以百分制為準，分值越高則狀態越好[5]。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 16.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者干預前及干預后5、10 d時的AIS量表評分比較
觀察組與對照組兩組患者干預前的AIS量表≤3分者所占比例差異無統計學意義（P > 0.05），而干預后5 d與10 d時觀察組分別明顯低于對照組的干預后5 d及10 d，且干預前至干預后5、10 d評分呈現持續改善（均P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者干預前及干預后5、10 d時的SCL-90量表評分比較
觀察組與對照組兩組患者干預前的SCL-90量表9個分量表≥2分者比例差異無統計學意義（均P > 0.05），而干預后5 d與10 d時觀察組分別明顯低于對照組的干預后5 d及10 d，且干預前至干預后5、10 d評分呈現持續改善（均P < 0.05）。見表2。
2.3兩組患者干預前及干預后5 d、10 d時的WHOQOL量表評分比較
觀察組與對照組兩組患者干預前的WHOQOL量表6個分量表評分無明顯差異（均P > 0.05），而干預后5 d與10 d時觀察組分別明顯高于對照組的干預后5 d及10 d，且干預前至干預后5、10 d評分呈現持續改善（均P < 0.05）。見表3。
3 討論
子宮切除術是治療子宮疾病的根治性手術，隨著子宮疾病在我國發病率的升高，本術式的應用率也呈現持續升高，且技術與經驗也不斷完善及提升，臨床效果廣受肯定的同時，對其研究也隨著其變化而一直呈現較高的趨勢，其中對于腹腔鏡子宮切除術的研究尤其多[6-7]，且研究也廣泛肯定了腹腔鏡手術的可取性，同時也明確了不同護理模式對此類患者的影響差異。因此，此類手術患者圍術期的護理也一直是研究的重點與熱點。責任護理是在明確護理人員的責任的基礎上使其對工作的細節與目標更為重視，對于工作的順利有序開展極為有利，同時患者也可得到最為有效且有保障的優質護理[8-9]。另外，此種護理模式還有效地保證了每位護理人員的特長得到發揮，使護理質量與效率均得到有效提升，故臨床的應用價值相對較高[10-14]，但是對于此種護理模式在腹腔鏡子宮切除術中的應用效果的研究卻相對鮮見。
本研究就責任護理模式在改善腹腔鏡子宮切除術患者圍術期綜合狀態中的效果進行研究，發現其較常規的護理干預的患者表現更為明顯的效果，其中患者的休息狀態、心理狀態及綜合生活質量評估結果均相對更好，且其呈現持續的大幅度改善，而責任護理模式的這些優勢均與其有效考慮到了護理人員的特長并將其落實到護理工作的分配中有關，且工作的細致分配有效保證了責任的明確，因此對提升護理人員的責任感與重視感均十分有利，從而有效保證了護理的效果。
綜上所述，筆者認為責任護理模式在改善腹腔鏡子宮切除術患者圍術期綜合狀態中的效果較好。
[參考文獻]
[1] 王亞娥.循證護理在腹腔鏡子宮切除術患者圍術期中的應用[J].齊魯護理雜志：中旬刊，2012，18（2）：84-85.
[2] 姚媛媛，努爾古麗.腹腔鏡子宮切除術觀察的護理問題及對策[J].中國社區醫師：醫學專業，2011，13（19）：294.
[3] 白文晶.94例腹腔鏡子宮切除術患者的臨床護理分析[J].醫學信息，2011，24（4）：1464-1465.
[4] 馬小紅，張小莉，賈春霞.腹腔鏡子宮切除術300例圍術期護理[J].齊魯護理雜志：外科護理，2010，16（8）：34-35.
[5] 陳秀蓮.有效護理干預降低腹腔鏡全子宮切除術后并發癥的原因分析及意義評價[J].中國醫藥指南，2012，10（29）：340-341.
[6] Huang CC，Wu MP，Huang YT. Gynecologists' characteristics associated with the likelihood of performing laparoscopic-assisted hysterectomy： a nationwide population-based study [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，161（2）：209-214.
[7] 李麗明，曹燕娟，吳聰麗，等.快速康復護理在腹式全子宮切除圍術期中應用效果評價[J].護理研究，2012，26（8）：2248-2249.
[8] Elmir R，Schmied V，Jackson D，et al.Between life and death： women's experiences of coming close to death，and surviving a severe postpartum haemorrhage and emergency hysterectomy[J]. Midwifery，2012，28（2）：228-235.
[9] 李玉春，謝月霞，嚴惠玲，等.心理護理干預對全子宮切除患者焦慮狀況的影響[J].現代臨床護理，2012，11（6）：50-52.
[10] 王英.護理干預在腹腔鏡輔助下行陰式全子宮切除術患者中的應用[J].四川醫學，2012，33（6）：1104-1105.
[11] 王勤萍.腹腔鏡子宮切除術對患者卵巢血流動力學和免疫狀態的影響觀察[J].中國現代醫生，2012，50（34）：149-150，152.
[12] 游敬華.腹腔鏡子宮切除術應用全麻復合硬膜外麻醉對患者應激反應及纖溶功能的影響[J].中國現代醫生，2012，50（17）：104-105，109.
[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0098-04
[Abstract] Objective To study the changes of perioperative blood sedimentation and serum inflammatory cytokines concentrations in patients with femoral neck fracture and artificial femoral head replacement treatment and its clinical significance. Methods From May 2013 to May 2015， in Traditional Chinese Medical Hospital of Shantou City， 66 patients with femoral neck fracture and artificial femoral head replacement treatment were selected， they were given postoperative 1 year follow-up. Perioperative blood sedimentation and serum inflammatory cytokines concentrations of the were detected. Results Perioperative blood sedimentation and serum IL-6， TNF-α and PCT and other inflammatory markers levels in patients with infection were higher than that of patients without infection， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 1 year follow-up， perioperative blood sedimentation and inflammatory markers levels in patients with Harris score ≥80 points were lower than that of patients with Harris score
[Key words] Femoral neck fracture； Artificial femoral head replacement； Blood sedimentation； Inflammation factors； Infection； Hip joint function
股骨頸骨折是股骨頭以下至股骨頸基底部發生的骨折，股骨頭置換是關節置換的術式之一，其在臨床應用較多，然而部分患者的髖關節功能恢復情況欠佳，急需改善[1-3]。已有研究表明，股骨頸骨折患者可出現暗紅細胞沉降率和血清炎癥因子的異常[4-5]。因此，紅細胞沉降率和血清炎癥因子可能反映股骨頸骨折病情的發展情況，從而位置其治療提供依據，然而目前關于這個方面的研究尚較少。因此，本研究分析了股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子含量的變化以及其與患者感染發生情況以及髖關節功能恢復情況的關系，現將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年5月～2015年5月于汕頭市中醫院擬行人工股骨頭置換治療的股骨頸骨折患者66例，患者均經X線檢查確診，均為外傷性單側骨折，傷后1～8 h內到院治療，均為ASA分級Ⅲ級以下，意識清醒且無認知功能障礙，術前無其他髖部相關病變或外傷史。66例股骨頸骨折患者中摔傷22例，重物砸傷8例，高空墜落傷16例，交通傷20例，骨折位置為頭下型41例，骨折位置為基底型20例，骨折位置為經頸型5例。66例股骨頸骨折患者中男30例，女36例，年齡55～76歲，平均（66.63±8.48）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 方法
患者均常規行人工股骨頭置換，分別于患者人工股骨頭置換術前、術后1、7 d抽取空腹靜脈血行魏氏法檢測其紅細胞沉降率，同期抽取空腹靜脈血3 mL，常規行高速離心后取血清冷藏待測。采用酶聯免疫吸附法檢測患者的血清白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和降鈣素原（PCT）等炎癥因子水平，檢測采用京普朗DNM-9602G型酶標儀及其配套試劑盒，操作均嚴格按照儀器和試劑盒的相關說明進行。對治療期間出現感染相關癥狀者取組織或分泌物進行細菌培養，以細菌培養陽性為感染診斷標準，統計其感染發生率。并采用Harris評分對患者隨訪半年和隨訪1年的髖關節功能恢復情況進行評定。
1.3 評價方法
Harris評分[6]：評價內容包括疼痛、功能以及活動范圍，分值范圍0～100分，分值越高表示髖關節功能越好，其中90～100分為優，80～
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Spearman相關分析法進行關系分析，并采用ROC曲線進行預測價值分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 股骨頸骨折人工股骨頭置換感染和髖關節功能恢復情況分析
人工股骨頭置換術后無感染57例，有感染的患者9例，感染發生率為13.64%（9/66）。人工股骨頭置換術后隨訪半年Harris評分為（88.26±5.67）分，隨訪1年的Harris評分為（95.44±3.58）分。隨訪半年Harris評分為優、良、中、差為12、31、18、5例，髖關節功能恢復優良率為65.15%（43/66）。隨訪1年Harris評分為優、良、中、差為18、37、11、0例，髖關節功能恢復優良率為83.33%（55/66）。
2.2 不同感染發生情況患者術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平比較
股骨頸骨折人工股骨頭置換術后并發感染患者圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平均較無感染患者升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1～3。
2.3不同髖關節功能恢復情況患者術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平比較
股骨頸骨折人工股骨頭置換術后隨訪1年Harris評分≥80分患者圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平則均較隨訪1年Harris評分
2.4 股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平與其感染發生率和Harris評分的關系分析
Spearman相關分析結果顯示：股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清IL-6、TNF-α和PCT水平與其感染發生率均呈正相關（r = 0.766、0.847、0.828，P < 0.05），與其Harris評分均呈負相關（r = -0.853、-0.845、-0.868，P < 0.05）。
2.5 股骨i骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平聯合診斷其感染的價值分析
ROC曲線分析結果顯示：股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平聯合診斷其感染的價值均較高，其中以術后3 d的紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平聯合診斷其感染的價值價值最優。見表7、圖1。
2.6 股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平聯合預測其髖關節功能恢復情況的價值分析
ROC曲線分析結果顯示：股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平聯合預測其髖關節功能恢復情況的價值亦良好，其中以術后3 d的紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平聯合預測其髖關節功能恢復情況的價值最優。見表8、圖2。
3 討論
股骨頸骨折多數為老年患者，近年來其發病率隨著人口老齡化的不斷發展而出現明顯的增加[7-9]。老年人群由于骨質疏松導致股質量下降，極易發生骨折，其股骨頸骨折可導致股骨頭局部供血不足而影響骨折的愈合甚至引發股骨頭缺血性壞死等嚴重病癥的發生，嚴重影響患者的髖關節功能恢復以及生存質量[10-12]。人工股骨頭置換是股骨頸骨折有效的治療方法之一，然而仍有部分股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術后可出現感染等并發癥，且髖關節功能恢復較差[13-16]。
明確股骨頸骨折的感染和髖關節功能恢復不良風險有助于指導其治療，改善療效和髖關節功能恢復情況。股骨頸骨折作為嚴重創傷，可引發紅細胞沉降率等血液流變學的變化，其炎性反應的發生可進一步影響其紅細胞沉降率[17-19]。本研究研究結果發現，股骨頸骨折人工股骨頭置換術前患者的紅細胞沉降率較快，血清炎癥因子水平較高，炎性反應嚴重，這與謝文吉等[20]的研究結果一致。隨著治療的進展、組織創新的修復、炎性反應的控制以及患者病情的改善，其紅細胞沉降率逐漸減慢，血清炎癥因子水平則逐漸降低。紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平均可隨著股骨頸骨折人工股骨頭置換術治療患者病情的變化而變化，因此可能用于股骨頸骨折人工股骨頭置換術治療患者病情的評估。
進一步Spearman相關分析結果顯示，股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血炎癥因子水平與其感染發生率均呈正相關，與其Harris評分均呈負相關，股骨頸骨折人工股骨頭置換術圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平可反映其感染情況，且其紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平與其1年后的髖關節功能恢復情況相關，可能用于其髖關節功能恢復情況的預測。更進一步的ROC曲線分析結果顯示，股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平聯合診斷其感染的價值均較高，其中以術后3 d的紅細胞沉降率和血清炎癥因子水平聯合診斷其感染的價值價值最優。檢測紅細胞沉降率和炎癥因子有助于了解其感染和髖關節功能恢復情況，為其干預提供依據，指導其有效干預，預防感染和髖關節功能恢復不良的發生，減少骨折術后髖關節功能恢復不良給患者健康和生活帶來的影響，改善患者生存質量。
綜上所述，股骨頸骨折人工股骨頭置換圍術期紅細胞沉降率和血清炎癥因子可用于其感染的診斷和髖關節功能恢復情況的預測，為其有效干預和療效的改善提供依據。
[參考文獻]
[1] 嚴勝軍，盧水生，黃夏雨，等.全髖關節與雙極人工股骨頭置換手術治療老年股骨頸骨折的療效[J].中國老年學雜志，2012，32（2）：277-278.
[2] 唐樸勤，周雪松，陳曉婷，等.人工股骨頭置換與全髖關節置換在治療老年股骨頸骨折中的療效比較[J].武漢大學學報：醫學版，2014，35（1）：143-145.
[3] Sivakumar B，Vijaysegaran P，Ottley M，et al. Blood cultures for evaluation of early postoperative fever after femoral neck fracture surgery [J]. J Orthop Surg （Hong Kong），2012，20（3）：336-340.
[4] 黃三明，廖直斌，張福生，等.股骨頸骨折空心釘內固定術后感染一例[J].贛南醫學院學報，2014，34（1）：100.
[5] 宋富強，閔鵬，王天兵，等.老年髖部骨折患者圍術期炎癥指標變化及臨床意義[J].中華創傷雜志，2014，30（3）：230-231.
[6] Liang C，Yang F，Lin W，et al. Efficacies of surgical treatments based on Harris hip score in elderly patients with femoral neck fracture [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（5）：6784-6793.
[7] Magu NK，Magu S，Rohilla RK，et al. Computed tomographic evaluation of the proximal femur：a predictive classification in displaced femoral neck fracture management [J]. Indian J Orthop，2014，48（5）：476-483.
[8] 冼敬鋒.全髖關節置換術與骨折內固定術治療中老年股骨頸骨折的療效分析[J].重慶醫學，2013，42（13）：1528-1529.
[9] 李龍.全髖置換術與半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折療效對比[J].河北醫學，2013，19（4）：498-500.
[10] Hagino T，Ochiai S，Senga S，et al. Efficacy of early surgery and causes of surgical delay in patients with hip fracture [J]. J Orthop，2015，12（3）：142-146.
[11] Zhao WB，Liu L. Effect of dynamic hip system blade on the treatment of femoral neck fractures in elderly patients with osteoporosis [J]. Chin J Traumatol，2014，17（5）：275-278.
[12] 黃道文，胡文浩，魏波，等.骨水泥型人工半髖與全髖關節置換治療高齡股骨頸骨折的比較[J].中國組工程研究，2013，17（39）：7003-7008.
[13] 王永勝，張美超，黃炳生，等.人工股骨頭置換治療嚴重股骨轉子間骨折的有限元分析[J].中國臨床解剖學雜志，2013，31（5）：577-581.
[14] 李志剛，趙德偉，郭林，等.骨水泥型半髖置換治療老年股骨頸骨折[J].中國組織工程研究，2012，16（26）：4796-4800.
[15] 李海峰，亓玉彬，李強，等.老年人股骨頸骨折手術治療進展[J].中國老年學雜志，2013，33（3）：721-723.
[16] 袁堂波，黃立新，蔣建農，等.雙極人工股骨頭置換術與全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折療效比較[J].實用骨科雜志，2013，19（6）：485-488.
[17] 依薩穆丁?吾甫爾.改良Watson-Jones微創入路與Gibson后側入路全髖關節置換術的比較研究[J].海南醫學，2015，26（10）：1514-1516.
中圖分類號 R711.71 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0029-02
臨床中將具有活力的子宮內膜組織出現在子宮內膜以外的其他部位引發的一系列臨床癥狀和病例變化的現象稱之為子宮內膜異位癥[1]?；颊咧饕呐R床表現為疼痛、持續性加重的盆腔粘連和不孕等，翻閱近幾年的調查研究發現，本病的發病率呈逐年上升趨勢，以育齡女性常見，其已經給廣大女性的健康造成嚴重威脅。不孕癥包括原發和繼發兩種，國內夫婦不孕主要原因在女性，其發病率高達7%～10%，并且不孕女性中有25%～35%患有子宮內膜異位癥，由此可見子宮內膜異位癥與不孕之間的關系[2]。對于子宮內膜異位癥的治療主要采用手術的方式，而單純的手術治療復發率較高，因此在臨床治療中往往聯合藥物治療。本研究特針對腹腔鏡聯合藥物治療對于子宮內膜異位癥合并不孕患者妊娠結局的影響進行探究。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇筆者所在醫院2015年1-6月收治的子宮內膜異位癥合并不孕患者140例進行研究分析，按照入院的時間先后分成兩組，其中，研究組患者70例，年齡20～46歲，平均（32.31±3.46）歲，
發現不孕時間1～12年，平均（4.68±2.03）年，原發性38例，繼發性32例，子宮內膜異位癥分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，
Ⅲ級26例，Ⅳ級10例；對照組患者70例，年齡23～47歲，平均（31.35±3.94）歲，發現不孕時間2～11年，平均（5.64±4.02）年，原發性39例，繼發性31例，其中子宮內膜異位癥分級：Ⅰ級
9例，Ⅱ級24例，Ⅲ級28例，Ⅳ級9例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 不孕、子宮內膜異位癥診斷標準
（1）不孕：存在正常性生活，并且未采取任何避孕措施≥1年未妊娠者。其中未避孕≥1年未妊娠者為原發性不孕；既往有妊娠史者≥1年未妊娠即為繼發性不孕。（2）子宮內膜異位癥：腹腔鏡下盆腔器官（如卵巢、子宮直腸陷凹、宮底韌帶、陰道直腸隔、腹膜臟層等）可見子宮內膜異位病灶，進一步通過病理檢查確診[3]。
1.3 子宮內膜異位癥復發標準
（1）術后癥狀緩解，3個月后再次復發并且加重；（2）術后盆腔體征消失，再次出現后加重；（3）超聲結果顯示新的子宮內膜異位癥病灶[4]。
1.4 方法
1.4.1 手術方法 兩組患者均實施腹腔鏡手術治療，麻醉后實施腹腔鏡下診斷和治療，建立CO2氣腹，將直徑10 mm的套管針穿刺進入腹腔，實施腹腔探查，然后在兩側的下腹部分別穿刺入10 mm和5 mm套管針。具體的操作如下：采用粘連松懈術和異位病灶電凝術，對粘連的盆腔進行分離，恢復其解剖結構，對于存在明顯色素沉著的病灶進行雙極電凝，對可疑的白色病灶繼續予以熱色試驗，然后進行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除，分離粘連，并鈍性分離輸卵管周圍粘連。對于傘端閉鎖的患者實施輸卵管造口術。然后灌洗腹腔，吸出腹腔內積液，采用生理鹽水灌洗，至清洗液清透為止，然后將所有患者的組織標本送病理檢查。
1.4.2 藥物治療 術后研究組患者予以藥物治療，術后1～3 d予以患者孕三烯酮口服治療，2.5 mg/粒，1粒/次，2次/周，治療6個月；同時聯合醋酸曲普瑞林肌內注射，3.75 mg/支，1支/次，1次/4周，治療3個月。
1.5 觀察指標
觀察兩組患者術后成功妊娠率和術后復發率。
1.6 統計學處理
應用SPSS 18.0軟件對本次研究所得數據進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者術后成功妊娠率比較
分析結果發現，研究組中成功妊娠患者29例，未孕41例，成功妊娠率為41.43%（29/70）；對照組中成功妊娠者15例，未孕55例，成功妊娠率為21.43%（15/70），兩組成功妊娠率比較差異有統計學意義（字2=6.495，P
2.2 Ⅰ期和Ⅱ期子宮內膜異位癥患者與Ⅲ期、Ⅳ期患者成功妊娠率比較
兩組Ⅰ期和Ⅱ期子宮內膜異位癥患者成功妊娠患者數為25例，未孕42例，成功妊娠率為37.31%（25/67）；Ⅲ期、Ⅳ期子宮內膜異位癥患者成功妊娠患者數為16例，未孕57例，成功妊娠率為21.92%（16/73），Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期子宮內膜異位癥患者成功妊娠率比較差異有統計學意義（字2=8.647，P
2.3 兩組患者復發率比較
隨訪觀察發現，研究組中有2例患者復發，復發率為2.86%（2/70），對照組中有19例復發，復發率為27.14%（19/70），兩組患者復發率比較差異有統計學意義（字2=16.187，P
3 討論
子宮內膜異位癥是婦產科臨床中常見的疾病之一，對女性的生育具有較大影響，據相關資料調查顯示，子宮內膜異位癥患者中大約有30%～50%的患者合并不孕癥，對于年輕的女性患者而言，對其心理造成嚴重的影響，為此，臨床不斷研究旨在于找尋一種安全、合理、有效的治療方法，目前臨床中首選腹腔鏡手術治療，這種富有微創理念的治療手段對于疾病的診斷以及病灶的清除均具有顯著效果，能夠重建盆腔的解剖結構，大大增加了受孕的幾率[5]。
腹腔鏡手術治療已經成為目前臨床用于治療子宮內膜異位癥患者的首選方法，輕型的子宮內膜異位癥同時合并不孕癥的患者，導致其不孕的機制除了與腹腔內的微環境的變化有關外，還與子宮內膜中組織因子的表達增強有關[6]。有研究者認為子宮內膜異位癥患者的腹腔液中腫瘤壞死因子水平增加，而腫瘤壞死因子對卵巢顆粒細胞合成孕激素的過程具有一定的抑制作用，繼而影響卵泡發育。還有人認為子宮內膜異位癥的患者腹腔液中的白細胞介素、單核細胞均較健康女性高。以上所出現的微環境的變化，對受精、卵細胞分裂等生殖過程具有一定阻礙作用，繼而導致不孕[7]。
腹腔鏡手術能夠對病灶進行處理，繼而減少腹腔內導致微環境變化的影響因素，進一步降低腹腔內的細胞因子和炎癥因子。雖然腹腔鏡手術治療效果較好，但有研究者表示，一般術后3年的妊娠率并不高，這也表示術后患者的生育能力明顯較正常女性低[8]。進一步分析原因，可能是因為手術治療僅僅能夠對部分內膜異位癥進行處理，而對于較小的病變難以徹底清除，并且術后會隨著年齡的增加出現復發，還會影響妊娠結局。所以臨床認為手術聯合藥物治療對于子宮內膜異位癥合并不孕癥患者的治療有一定的促進作用，并且有一定的必要性。臨床中常用的藥物有孕三烯酮、醋酸曲普瑞林等，前者是一種激素衍生物，對促性腺激素釋放具有一定的抑制作用，繼而抑制卵巢功能，并且還可直接作用于內膜的雌激素和孕激素受體，進一步達到良好的抗雌激素、孕激素效果。
本次研究結果顯示，采用腹腔鏡聯合藥物治療的患者術后成功妊娠率明顯較單純腹腔鏡治療的患者高，并且輕型患者的治療效果更佳，差異均有統計學意義（P
綜上所述，腹腔鏡手術用于子宮內膜異位癥合并不孕患者的治療效果顯著，能夠提高患者妊娠率，尤其是對于Ⅰ期和Ⅱ期子宮內膜異位癥的患者，聯合藥物治療效果更佳。
參考文獻
[1]黃卓敏，古衍，江曼茹，等.腹腔鏡下子宮內膜異位癥生育指數在子宮內膜異位癥合并不孕中的應用研究[J].實用婦產科雜志，2012，28（6）：456-459.
[2]劉丹，張治寧，哈春芳，等.子宮內膜異位癥相關性不孕患者腹腔鏡術后生殖預后的影響因素分析[J].實用婦產科雜志，2013，29（1）：52-55.
[3]李焱，張震宇，劉崇東，等.子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術后藥物治療妊娠結局分析[J].實用婦產科雜志，2015，31（1）：53-56.
[4]黃思毅，李末娟.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥伴不孕178例[J].實用醫學雜志，2012，28（10）：1673-1675.
[5]梁欣，楊曉青，雷巧茹.腹腔鏡手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫的療效及可行性[J].中國醫學創新，2013，10（8）：107-108.
[6]紀，劉華倩，劉強，等.腹腔鏡及中西醫結合治療子宮內膜異位癥伴不孕213例臨床分析[J].醫學綜述，2014，20（4）：722-724.
