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根據國家醫改政策，2006年6月我院被定為濟困醫院試點單位，目的是在一定程度上解決貧困人員“看病難、看病貴”的問題。濟困醫院成立后，我們收住了很多來自農村敬老院的孤寡老人。在臨床治療和護理這些老人過程中，我們了解到，農村敬老院的衛生保健條件不盡人意，照護人員專業水平不高，為老人提供的服務基本上就是吃、住，很難根據老人的身體狀況進行健康照護，缺乏保健和康復等專業性照護，一些疾病不能及時預防，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易癱瘓，甚至是離世[1]。
為實現WHO提出的健康老齡化，提高老年人生活質量及有效地節約國家衛生資源，從2007年10月—2008年10月，我院對本市的10所鄉鎮敬老院的老人開展了社區衛生服務，取得了良好的效果?，F將一年來我們對農村敬老院老人護理的經驗和體會總結如下。
1 制定計劃和措施
我們制定了詳細的服務計劃和護理措施：成立社區服務小組，小組由醫生、護士、檢驗士和其他工作人員組成。服務時間一年（2007.10-2008.10。護理對象是本市10所敬老院的老人。小組定期輪流到這10所鄉敬老院進行下鄉服務。
2 護理方法及內容
2.1 健康狀況調查摸底
為全面掌握敬老院老人的健康狀況，我們對10所敬老院的258位老人進行了問卷調查，調查內容主要有：老人的基本情況、健康狀況、病史、患病治療情況等，并建立個人健康檔案和慢病管理檔案，這有助于提高服務的針對性和高效性。在258位老人中65歲以上的有229人，男性占45%,女性占55%。
2.2 護理內容。
2.2.1 飲食保健指導 包括飲食衛生、飲食習慣、飲食分類（如預防性飲食、適合基本健康老年人代謝特征的飲食、針對老年疾病的飲食[2]。
2.2.2 睡眠保健 如睡眠有規律，睡前泡熱水腳等。
2.2.3 優化老年人的居住環境、居室明亮、通風、清潔，居室環境的安全，防意外措施。
2.2.4 老年人運動保健 選擇適合老年人的運動項目，注意運動時間，防運動時意外。
2.2.5 豐富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人揮之不去的心病[1]。指導敬老院工作人員創造條件，積極努力組織老年人參加文體鍛煉等各種活動，緩解老年人的悲觀情緒，減輕老年人被社會邊緣化和排斥的感覺，使生活充滿樂趣。
2.2.6 培訓敬老院的照護人員，使他們掌握老年人的一般保健知識及老年照護技術，指導他們為老人提供服務。
3 護理效果
為了解對敬老院老人實施社區護理一年來的效果，我們設計了《敬老院老人實施社區護理前后的健康狀況及滿意度調查表》，內容有被調查人基本情況；前后健康狀況；患病情況；病后治療情況；醫療費用的支付情況；對實施社區護理此項衛生保健滿意度共6個項目內容，并就實施社區護理前后的健康狀況、醫療費用支出情況進行比較。
從調查表發現老人身心健康狀況大有改善，患病次數減少，特別一些老年慢性病如慢性支氣管炎、高血壓、冠心病復發及住院次數明顯減少，醫療費用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活質量。
隨著上海老齡化程度提高，社區困難老人的生活、就醫狀況應引起社會高度重視。本項目從紅十字會的公益職能出發，我們于2011年底對寶山區困難失智老人的健康、生活及社會狀況進行了調查，并進行生活質量的評估，為有針對性地給予人道救助和介護幫助提供依據。
1 對象和方法
1.1 對象
以上海市寶山區范圍內困難居家臥床失智老人為對象，入選條件為：年齡≥60歲，本人和夫妻雙方月均收入低于上海市最低工資標準1 120元。患病臥床在家的重度失智老人。符合條件的對象169人，其中男23人、女146人；年齡60～104歲，平均（85.37±7.85）歲，平均失智時間見表1。
1.2 方法
自行編制社區困難失智老人現狀調查表，內容主要有：家庭經濟情況、醫保情況、家庭成員、主要照護者、社區介護形式及內容。由區紅十字志愿者作為調查員，經過專門培訓統一填表口徑，對失智老人家屬或照護者進行調查，核對無誤后調查表收回，通過Excel軟件建立數據庫進行分析。
2 結果
2.1 社區困難失智老人基本情況
169名困難失智老人中，參加職工基本醫療保險76人，占44.97%；居民醫療保險14人，占8.28%；新農合58人，占34.32%；商業保險3人，占1.78%；無醫療保險18人，占10.65%。
2.2 困難失智老人生活自理能力及患病情況
169名困難失智老人中能自行進食為39人，占23.07%；有褥瘡為46人，占27.21%；肢體浮腫61人，占36.09%；不外出活動為149人，的占88.17%；大小便失禁為42人，占24.85%。各種慢性病患病情況見表2。
2.3 社區困難失智老人照護情況
本次調查對社區困難失智老人的看護工作100.00%由家屬承擔，其中25.00%的家屬因感情原因不愿送老人去養老院，75.00%的家屬由于經濟原因沒能送養老院。因感情原因不愿送老人去養老院的42人中，擔心養老院照顧不好占48.00%，擔心老人不適應占48.00%，子女意見不一占4.00%。家屬照護遇到的困難中，經濟問題占41.00%，生活護理工作量繁重占28.00%，醫療照護困難占22.00%，家屬心理困惑占9.00%。
2.4 社區困難失智老人的社會支持情況
紅十字會每月發放的護理用品價值 200 元的物品（包括尿褲、尿墊、尿片）。來自寶山區各家醫療單位的志愿者，分組對33名臥床老人上門訪視，時間每月1次，每次2 h，內容包括：① 為老人定期測血壓、測血糖；② 指導患者家屬進行壓瘡護理、翻身拍背、膀胱造瘺口護理；③為老人修剪指甲；④為老年人提供讀書讀報、談心聊天，了解其生活情況、家庭情況、疾病情況等；⑤指導老人們進行簡單的床上鍛煉，簡單的手腳運動等；⑥對照護者進行健康宣教、飲食和用藥指導、教授尿布使用方法等。
3 討論
3.1 全社會都要關愛社會困難失智老人
失智癥是一種長期且包含許多征候群的慢性腦部退行性疾病，也是全世界老人最擔心的共同問題之一。一般而言，由發病到死亡的存活時間約5～10 年，有些甚至可以長達15 年或更久。失智癥病程中常出現不同的癥狀，最主要的三大癥狀為：①認知退化 記憶力變差、健忘、判斷力及計算能力不好，且對時間及地點的方向感混亂；②行為狀態退化 出現日常生活能力減退，例如吃飯、穿衣、洗澡及如廁等都有困難，不能自行購物、坐車、甚至連回家都有困難；③精神狀態退化：如憂郁、妄想、幻覺以及異常行為，包括攻擊等情形。目前的估計，被診斷是失智癥的患者中有大約60.00%至70.00%是阿滋海默癥或是與腦血管疾病式的混合種，有10.00%至15.00%是路易氏體型失智癥，剩下的分布于其他各式各樣的失智癥包括了額顳葉退化、酗酒失智、血管疾病失智。
據統計，上海市60歲以上老年人口已超過戶籍總人數的20.00%，根據流行病學研究，老人失智癥在60歲以上的人群中發病率達3.00%～5.00%，在80歲以上則增加到20.00%。老人失智癥病程長，護理照料難度大，直接和間接的社會投入也很高，失智老人的社會保障、護理照料、安全防范，法律保護等問題也變得非常突出，給家庭、社會都帶來了巨大的壓力，應當引起社會各界的廣泛關注。
3.2 進一步做好社區困難失智老人照護的建議
3.2.1 強化政府責任、加大財政投入
力爭在2020年我國人口老齡化高峰來臨前，建成符合我國國情的長期照料服務體系。主要包括鼓勵社會力量大力興辦為老社會服務機構，為失能老年人提供專業化、規范化的長期照料服務。建立相應的管理和監督機構，負責統籌規劃和指導長期照料服務事業的發展。
失智老人護理實行兩條腿走路方針，以適應失智老人逐漸增多的需求變化。一是積極興建以長期護理為基本服務內容的失智老人照料機構；二是依托社區衛生服務網絡，通過有資質的全科家庭醫生上門開展居家護理服務。居家護理適合沒有精神癥狀、病情較輕的失智老人，主要給予的是生活護理。社區老年中心適合病情不是很重，但家庭成員沒有足夠的時間和精力去照顧的失智老人。專業的失智失能老人照料中心主要接收有嚴重精神癥狀，或比較嚴重的殘疾和軀體疾病的失智老人，采取的是住院護理。
建立失能老人護理津貼制度。國家的養老保險、醫療保險、養老補貼以及社會救助，最應優先并重點保障的，就是城鄉眾多的失智失能老年人。建議建立養老護理津貼制度或養老護理保險制度，政府的補貼不但要補貼到社會服務機構上，還要落實到需要長期照護服務的老年人 （或承擔照護責任者）身上，使社會資金真正資助到需要照護的老年人，杜絕資源浪費。
3.2.2 推動失智老人護理員隊伍建設
解決失能老人的護理問題，需要刻不容緩地培訓專業護理人員，加強資質認證，努力建成專業性較強的專業護理員隊伍。建議：①舉辦公益性質的失智癥家屬培訓班，提高居家護理的水平。②由財政、民政、教育、婦聯等部門聯合，成立“失能老人家政服務中心”，提供經過培訓有一定崗位資質的護理人員。③招收愿意從事該項工作并具備一定條件的下崗（甚至退休）職工，經過專業培訓，解決護理員緊缺問題。
（武漢商貿職業學院經濟管理學院，湖北武漢430000）
【摘要】CCRC開發模式在國外經過百年的發展，已經非常成熟，具有自身的特點。國外成功的CCRC開發模式不但能滿足我國老人居家養老的需求、滿足老人不同生理年齡階段的養老需求、滿足中高端老齡人口的養老需求，而且還能滿足我國養老地產企業可持續發展的要求。我國應從特有的國情出發，提出中國養老地產的CCRC開發模式，以期在中國養老地產領域實現新的創新和突破。
關鍵詞 養老地產；CCRC模式；養老需求
CCRC（ContinuingCareRetirementCommunity）中文譯為“持續照料型退休社區”，源于美國，是一種復合式的老年社區，通過為老年人提供生活自理、輔助照護、專業護理一體化的居住設施和服務，使老年人在健康狀況和自理能力變化時，依然可以在熟悉的環境中繼續居住，并獲得與身體狀況相對應的照料服務。
CCRC將老人按其健康活躍或需要照料的程度分為三類：自理型老人——居住者在社區中有獨立的住所并且生活能夠自理；介助型老人——當居住者的日常生活需要他人幫助照料時，他們將從自理轉入介助型護理；介護型老人——當居住者生活完全不能自理，需要他人的照料時，他們將轉入介護型護理，得到社區提供的24小時有專業護士照料的監護服務。
1CCRC開發模式特點
在美國，CCRC模式已有100多年的歷史，經過長期發展，逐步發展成為一種復合型養老社區，當前運營商主導的CCRC模式82%為非盈利性組織所有。
1.1緊湊的規劃布局
CCRC通常選址在距離城市中心五十至一百公里的郊區或鄰近郊縣，擁有較好的生態環境、適宜的自然氣候、便利的交通條件。社區內空氣清新，景色優美，設施齊全，十分適合居住與養生。CCRC項目地價便宜，以多層為主，布局緊湊，密度相對也高。緊湊的規劃布局，能進行集中護理服務，方便對老人展開及時的護理和照顧，減少管理成本。
1.2滿足多方位的居住需要
CCRC模式設施齊全，集居住、餐飲、娛樂為一體，提供各種生活配套設施，包括餐廳、超市、洗衣房、銀行、郵局、美容美發廳、游泳池、健身房、溫泉浴場、高爾夫球場、電影院及各種娛樂場所。CCRC模式不僅滿足老人在舒適生活、健康管理、護理醫療等多方面的養老需求，而且還滿足老人在不同年齡階段及身體機能狀態時的不同生活需要。不論是配備的服務設施，還是提供的產品類型，至少滿足了三類老人的居住需求，體現三類老人的基本特征。
1.3租賃為主的經營模式
在經營上CCRC模式以收取入門費和年費為主，提供地產租賃權和服務享受權。通過收取房屋租賃費和服務費盈利，包括一次性入門費、年費和特殊服務費等。入門費按房間大小從20萬-100萬美元不等，年費或月費按護理程度而定，健康活躍老人3000美元/月，半護理老人4000美元/月，全護理老人5000-6000美元/月。特殊服務費取決于個體需要的額外護理服務。
1.4較高的管理和護理服務人員比例
CCRC項目的社區醫院擁有經驗豐富的?？漆t生以及高科技的醫療設備，為入住老人提供預防、醫療、護理和康復等多種專業、快捷、親情的醫療服務。對管理和護理人員水平要求較高，員工人數也比較多，提供服務者和入住老人比例為1：1。社區內設有醫療室，每層設置秘書站（護理站）附近緊鄰醫院資源，有老人專屬食堂，給老人提供營養配餐。
2CCRC開發模式對我國的啟示
2.1滿足我國老人居家養老的需求
CCRC模式的開發理念是，在復合式社區中滿足老人對舒適生活、健康管理、護理醫療等不同年齡階段的基本養老需求，在老人健康狀況和自理能力變化時，也不需要搬家，依然可以在熟悉的環境中繼續居住，并獲得與身體狀況想對應的醫療護理和照料服務。這種復合式養老社區采用居家式的自主養老方式，具備住宿、餐飲、娛樂活動等功能，提供的服務內容涵蓋了老人生活的各個部分，除了衣食住行、醫療健康、心理關照，還包括了自我價值再實現，為老人退休后營造一種全新的生活方式。另外，根據大多數老人的居住習慣,仍希望與子女同住或就近居住,因此CCRC中的獨立住宅的居民包含長住老人和陪伴居住的年輕人。總的來說，CCRC模式能滿足我國老人對居家養老的需要，不離開熟悉的環境，還能享受到專業的多元化服務。
2.2滿足我國老人不同生理年齡階段的養老需求
入住CCRC的老人群體由自理型老人、介助型老人和介護型老人組成。CCRC提供的服務功能和產品形態都取決于不同類型的老人的需求，從建筑形態、內外部設施、專業團隊、服務內容等方面都根據三類老人的需要進行針對性的設計。入住的老人隨著年齡的增長與生理的需要，逐漸從獨立生活的自理型老人轉為需要輔助生活的介助型老人，最后轉入需要護理生活的介戶型老人，入住的老人可以根據自身條件對所有服務內容進行自由選擇。
2.3滿足我國中高端老齡人口的養老需要
雖然CCRC模式能夠為老人提供一個幾乎完美的頤養身心的環境，但是模式卻來之不“宜”。CCRC通常會收取一筆入住費用，并且每月會收取相應服務費，根據入住社區的奢侈程度、房子大小、入住人數以及將來包含的照護種類，CCRC的收費區別比較大。從國外CCRC模式的發展來看，良性運作的養老地產項目能有效地滿足一部分中高端老年人的養老需求，在一定程度上減輕社會整體養老負擔。我國當前60歲以上的老人超過2億，養老服務主體的基數是巨大的，同時消費水平也在不斷提高，對于養老地產CCRC模式下的中高端收費水平，我國的消費者不但有這種需要，而求承受得起。
2.4滿足我國養老地產企業可持續發展的要求
養老地產作為商業地產性質的房地產項目，盈利和可持續發展是養老地產企業關注的核心。從當前CCRC開發模式的物業形態來看，主要有銷售型獨立住宅、持有型輔助住宅、持有型護理中心、持有型商業配套、持有型醫療機構。CCRC模式前期主要通過產權銷售和會員制的方式來盈利，尤其在CCRC項目初期，品牌影響力不夠、會員卡銷售不理想的情況下，必須銷售部分產權以支持現金流。CCRC模式后期主要是服務費、持有物業租金、年費、物業增值收益等，這些奠定了CCRC的可持續發展的經營方式。這種開發模式能滿足我國養老地產企業可持續發展的要求，能為我國養老地產領域帶來新的創新和突破。
目前我國養老地產還處于起步階段，傳統觀念、市場環境和國家相關政策等因素也在制約著它的發展，養老地產還沒有形成有效的盈利模式。CCRC開發模式在國外經過百年的發展，已經非常成熟，我國應從特有的國情出發，提出中國養老地產的CCRC開發模式，以期在中國養老地產領域實現新的創新和突破。
參考文獻
［1］李卿曦.從CCRC開發模式看中國未來養老地產的復合形態及其技術要求[J].工程建設與設計,2012(8):20-23.
中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）16-0030-02
楊浦區引入老齡化社會的“介護”工作概念，以患有疾病且生活不能自理或行動不便的居家老人家屬和為老服務者為對象，提供居家老人基礎醫學護理技能培訓，使其更好的承擔起老年人居家護理和生活照料的責任，提升居家老人在身體，精神和社會適應上的健康享受[1-2]。本培訓工作納入了楊浦區2012年的政府實事項目，實施前延吉社區衛生服務中心進行了“介護”居家護理服務需求度調查。
1 對象和方法
1.1 對象
延吉社區有常住人口74 777人，65歲及以上的人數為15 825人，占21.16%；80歲及以上的人數為4 448人，占65歲及以上老年人的28.11%，遠遠高于周邊平涼社區的6.22%和大橋社區的9.74%[3]。衛生服務中心于2012年6月結合病史和入戶調查，確定100戶家有患病老人、生活不能自理或行動不便的家庭，免費提供居家護理技能培訓。100戶老人中，由子女和配偶照顧占56.00%，保姆和護工、志愿者照顧占44.00%。
1.2 方法
使用楊浦區衛生局社區衛生管理中心編制的“介護”培訓《需求咨詢表》進行問卷調查，問卷內容包括老人基本情況、日常生活能力評定、患病情況，家屬或保姆希望得到哪些居家護理技能的培訓項目等。發放問卷100份，收回100份。
2 結果
2.1 居家養老者的疾病構成
居家老人中居首位的是腦卒中后遺癥，占45.20%；其次為心血管疾病，占39.60%；糖尿病占15.20%。2種及2種以上的慢性疾病患者占58.60%，有46.30%的患者有肢體障礙。
2.2 日常生活能力評估
100名居家老人中，13項日常生活能力判定，完全自理平均為14.77%；有些困難平均為38.50%；需他人幫助平均為23.20%；完全依賴他人幫助平均為23.50%（表1）。
2.3 培訓項目需求調查
“介護”技能培訓必授項目，需求度最高的為扣背按壓、預防壓瘡、協助床上更衣；選擇性項目最高的為口腔清潔、床—輪椅患者轉移單人操作、床—輪椅患者轉移雙人操作（表2）。
3 討論
“介護”式居家護理服務模式很受歡迎，有多種慢性疾病、肢體障礙的患者家庭對“介護”培訓有很高的需求[3]。我中心自2012年6月開展此項培訓宣傳以來，在廣大居家養老患者家庭引起了很好的反響。本次調查樣本主要挑選有肢體障礙和困難家庭作為優先考慮對象，因此調查結果中，需要依賴他人部分幫助和完全依賴他人幫助的患者比例有所上升[4]。家庭醫生服務制是社區醫療工作的發展方向，“介護”式居家養老模式豐富了家庭醫生服務內容，為居家養老的老人提供了更為便捷、科學、精心的護理模式，是值得在社區進行推廣的。
調查顯示，患者家屬及陪護更加愿意學習技術含量相對較高的護理操作。肢體障礙患者因為長期臥床，容易發生褥瘡等疾病，對貼近實際需求的基礎護理操作培訓有較高的需求。這些應當成為“介護”培訓重點考慮的內容。上海延吉社區老齡化程度較高，進行“介護”技能培訓，是應對的重要措施。
參考文獻
[1] 金其林， 王穎麗. 日本老年人介護模式及其理念的借鑒與思考[J]. 上海醫藥， 2012， 33（2）： 23-24.
[2] 王君俏. 老年介護發展現狀與我國介護事業的關鍵問題[J]. 護士進修雜志， 2006， 21（1）： 18-20.
[3] 孫偉， 鐘寧， 蔣中陶， 等. 社區老年慢性病患者護理需求度調查分析[J]. 上海護理， 2011， 11 （4）： 27-30.
本次強化培訓的重點是：圍繞老年護理工作中出現的不規范的技能強化訓練與公寓新的總院要成立的背景下，如何持續推進優質護理服務所展開的，主要是面向臨床基層的護理人員，針對目前臨床護理管理中的難點問題、瓶頸問題進行了有目的的培訓。此次培訓為我們年輕的護理員、護士帶來了大量的護理信息及一些全新的病床管理理念和方法，內容涉及溝通管理、績效考核、臨床護理質量控制與改進等。在頭3天的學習中，我感覺自己在對優質護理服務的認識、護理管理知識信息及護理崗位管理等方面都得到了重要的收獲和啟示。
通過對強化優質護理服務的更進一步學習，護士、護理員們對優質護理服務有了更高的認識，明白了這樣做的目的是：要讓每一個老人感覺到自己是在安享晚年、讓老人人的利益得到最大化保護。護士、護理員只有與老人更貼近了才會更深入地了解病情、觀察病情、了解老人的要求、解決問題，這樣才能真正在臨床護理工作中實應用所學的知識、發揮出規范的護理技術、促進護理技術的革新、才能真正體現出我們不是保姆而是具有專業化、規范化的公寓護理隊伍。
針對公寓實施樓層護理管理工作原則，則要在臨床護理責任制整體護理落實的基礎上，以實施護士崗位為切入護理工作點，從護理崗位設置、人員配置、績效考核等方面制定和完善切實可行的制度及辦法，充分調動護士、護理員的積極性，激勵臨床一線護理員。如何使用護士兼任護理員的工作這事我一直在思考的問題，本次培訓給我提供了抉擇的思考，護士當護理員使用將是未來為老護理服務工作的重點與方向，也是將來的趨勢。
崗位管理，實現同工同酬、多勞多得、優績優酬，穩定臨床一線護理隊伍，極力使公寓護士護理員得到充分的待遇保障、晉升空間、培訓支持和職業發展，促進護理隊伍健康發展才是公寓長遠發展源泉。
“收費老人院”是提供護理服務、日常生活服務、機能訓練和開展集體文娛活動的民間養老設施，需要終身護理的老人和健康老人都可以入住。入住“收費老人院”要支付一次性的贊助費，大部分從數百萬日元（100日元約合6.3元人民幣）到數千萬日元不等，有些甚至達到1億日元以上。
對一個人生活感到不安或者需要護理的老年人，也可以選擇入住“帶服務的老年人住宅”。這種設施可以利用“護理保險”，對于面積、設施、無障礙結構等都有明確標準，有護理師和護工常駐，提供24小時巡回訪問服務。
與“收費老人院”不同，“帶服務的老年人住宅”要簽署租賃合同，不用繳納入住時的贊助費，但是需要繳納押金和禮金。護理程度較低的老人多選擇這種老年人住宅。
此外，還有以所在地的市町村居民為服務對象的“集體住宅”，供患有認知癥的老年人結成5至9人的小組共同生活。這種住宅既有自己獨居的空間，也有集體活動的空間，在專業人員幫助下，入住者根據自己的能力，分別承擔做飯和打掃衛生等工作，最大特征是能夠享受家庭團圓般的樂趣，收費也比“收費老人院”要便宜。
60歲以上的老人如果因沒有親屬、或者由于家庭環境和經濟狀況而難以與家人一起生活，盡管不需要護理，但是身體功能下降，獨立生活有困難，還可以獲得地方政府的補貼，以較低價格入住“低收費老人之家”。
“特別養護老人院”則是社會福利法人和地方政府等運營的公立的老年人居住設施，以日常生活護理、機能訓練、娛樂等為主，與“收費老人院”相比費用很低，但只有需護理程度較高時才能入住。出于經濟原因難以在家里護理的老人可以優先入住，但很多設施常常有兩三百位老人排隊等待。
如果有就醫住院的老人在病情穩定后對出院回家感到不安，可以利用“護理老人保健設施”，這也是適用“護理保險”的設施之一，發揮了醫院和家之間的過渡作用。與“特別養護老人院”相比，這里的醫療護理更加充分，有護士、理療師、營養師等各種專業人士。
【關鍵詞】老人院 人口老齡化 老年護理
聯合國國際人口學會對人口老齡化的定義是：當一個國家或地區60歲以上人口所占比例達到或超過總人口數的10%，或者65歲以上人口達到或超過總人口數的7%時，其人口即稱為“老年型人口”，這樣的社會即稱之為“老齡社會”[1]。當前，老齡問題已成為各國重大的社會問題。中國是世界上老年人口最多、增長最快的國家，家庭養老必然向社會化養老發展。下面就來談談國內外老人院的發展現狀：
1 北美國家老人院的發展
1.1 美國 早在上世紀60年代末美國已進入老年型社會[2]。根據養老院的不同功能將其分成三類：第一類為技術護理照顧型養老院，主要收養需要24小時精心醫療照顧但又不需要醫院所提供的經常性醫療服務的老人；第二類為中級護理照顧型養老院，主要收養需要24小時監護和護理但又不需要技術護理照顧的老人；第三類為一般照顧型養老院，主要收養需要提供膳舍和個人幫助但不需要醫療服務及24小時生活護理服務的老人。
1.2 加拿大 依據護理的需求程度劃分有以下幾種類型：(1)高齡人士公寓：入住者基本上能自我照料；(2)退休人士之家：住客大體上能照料自己，但每天需要約一個小時的醫護照顧；(3)老人屋：住客獨立生活能力較差，個人生活和健康都需要人照顧的人士；(4)護理安老院：入住者完全失去獨立生活能力，需要長期全面照顧。
2 歐洲國家老人院的發展
2.1 英國 具有代表性的老年住宅有三類：第一類對于可以獨立生活的老年人提供內部無障礙設計的老年人住宅；第二類是在上述住宅的基礎上增設常住的特別管理人員，負責與有關單位進行聯系或調節；第三類是基于以上住宅服務，服務對象擴大到了身體衰弱、行動不便的老年人。
2.2 德國 它是一個老齡化程度較高的國家， 其養老護理制度是符合其經濟高度發達、社會保障體系健全、人口老齡化程度加劇的基本國情的。他們通過養老金、個人儲蓄、商業保險等多種方式籌集資金，以居家養老、社區養老、專業機構養老等多種途徑解決養老問題，取得了較好的效果[3]。
2.3 挪威 對于老年人的照顧和護理基本形式有四種，即居家養老護理方式、老年中心護理方式、老人護理院護理方式和老年疾病醫院護理方式。 轉貼于
3 亞洲國家老人院的發展
3.1 日本 它是世界排名第一的老齡化國家，也是世界上人均壽命最長的國家。老人院分特別養護老人院、養護老人院、低收費老人院和收費老人院等幾種[4]。特別養護老人院的服務對象是65歲以上的老年人，他們在身體、精神上有明顯缺陷，需要全天護理，而且在其住宅內護理有困難。養護老人院接收65歲以上的老年人，在家庭照顧有困難的都可進入養護老人院。低收費老人院及收費老人院接收對象是沒有疾患的老年人，居住者需要交一定的費用或費用全部自理。
3.2 我國老年護理工作由于我們起步較晚，與發達國家相比還有差距，還沒有獨立的機構和完整的體系。
3.2.1 香港 醫療保健事業體系比較完善，老人院成為社區護理工作的一大內容。老人院有嚴格的組織管理和細致的分工，實行崗位承包責任制[5]。
3.2.2 天津地區 老齡人口在2000年時已達到常住人口的13.6%，通過以醫院為依托建立的老人院，從管理與服務上贏得了社會各界的認可，取得了一定的辦院經驗，收到了較好的經濟效益和社會效益。上海截至2002年6月底已注冊的老年護理院達67家，較好地滿足了一部分特殊人群的需求。廣州市老人院截止到2006年10月已是一所具有780張床位的綜合性養老機構。它集休養、醫療、護理為一體，為住養老人提供生活護理、醫療、康復等服務。
4 結語
人口老齡化是世界人口發展的普遍趨勢，據聯合國2001年預測，到2050年全球除非洲以外65歲以上的老年人口比例將超過或接近30.00%，其中80歲以上的高齡老人達到3.7億人。目前，我國老年護理的狀況無論從護理專業在整個衛生領域的質量還是從今后護理專業滿足老年人口的護理需求來看，與發達的老年型社會國家存在很大距離。隨著我國改革開放的繼續深入，人民生活水平的提高， 老年人對養老護理服務的需求將會日益增加，相信通過借鑒發達國家老年護理的成功經驗，結合我國國情，我國的老年護理事業必將蓬勃發展。
參 考 文 獻
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自2000年4月1日起，日本開始實施長期護理保險計劃，并在短期內建立起了一套行 之有效的長期護理保險體系。作為政府的福利政策內容之一，日本的長期護理保險與養老 保險、醫療保險、失業保險共同構成社會保障體系，屬于社會保險范圍，并通過建立護理保 險法律來加以規定。其具體運作分為以下幾個過程：
(一)長期護理保險的繳費方式
由政府作為管理主體，將40歲以上的老人都納人長期護理保險的范圍內，以65歲為界 分為兩類被保險人，采用強制保險的方式，按照一定比例繳納保險費，地方和中央政府負擔 50％；40―64歲老人負擔33％，65歲以上的老人負擔17％，在養老金中扣除。
(二)護理服務需求評估
在長期護理保險計劃下，需要得到護理的病人要先申請，在市、町、村接到申請后，確定 是否給付保險金通過，由經過培訓的健康護理專業人員前往申請者家中使用初級評估的方 法進行評估，就申請者身體和認知功能的七個部位85個項目作問卷調查，由計算機的診斷 軟件根據85條項目的調查情況進行技術處理后自動計算得出結果，并確定是否需要接受 護理服務以及接受何種層次的護理服務。通常，把每個申請保險金者定為六個等級的護理 水平中的一種。最低的護理等級是“要支援級”(Assistancerequired)，其他五級數字越高說明 護理等級越高，譬如，要護理5(Level 5)就是需最高等級的護理。每個護理等級需輔助的時 間不同：30―49分鐘(要護理1)，50―69分鐘(要護理2)，70―89分鐘(要護理3)，90―99 分鐘(要護理4)和110分鐘或以上(要護理5)。第二步由一個專家委員會對每個個案進行復 核，最后確定該被保險人是否有資格獲取保險金。
(三)護理服務內容和方案的選擇
日本護理保險制度中護理服務的內容十分廣泛，包括：
1．設施(或稱機構)服務。包括特別護理安養院、老人保健設施和老人醫院等機構的護 理；
2．居家服務。包括家庭服務、日間服務、癡呆老人集體療養院服務等，譬如醫生、看護人 員上門進行訪問，接送老人去日間護理設施或保健設施進行康復訓練；
3．出借輪椅、特殊床等福利用具。
護理方案的選擇，雖然病人及其家屬對于選擇何種層次的護理服務有較大的權利，但 他們實際上受到自身專業知識的限制而很難選擇最合適的綜合服務方案，因而，護理機構 就配備了一種新型的需要具備一定資格的護理經理。他們必須經過專業的訓練，其主要的 工作就是幫助病人和其家屬選擇最合適的綜合服務方案。護理機構必須為每50個病人配備 1個護理經理，家庭護理援助中心也須配備護理經理。護理經理大多是護理機構的雇員，因 而在選擇方案時有可能做出對其護理設施機構有利的選擇。病人及其家屬有權自由選擇護 理經理，當他們不滿意其護理經理時可隨時申請更換。
(四)長期護理保險的賠付
通過對身體及認知功能的評估，保險賠償分為6個等級，即5級到1級以及要支援級。 層次最高的第5級護理服務的對象是在身體或精神上無法處理日?；旧畹牟∪?。需支 援級主要是向被保險人提供預防性援助，原則上該級別被保險人不允許人住專業護理機 構。同時家庭看護護理服務分為1至2類，除了在家庭內提供服務外，還提供幫助洗浴或護 理、恢復正常生活等服務。對于被保險人來說，自己只支付護理成本10％的費用即可。保險 的賠償采用直接提供護理服務的方式為主，觀金給付方式為輔。每級護理有固定最高賠償 額。
二、日本的護理保險體系建立背景與我國當前情況的比較
日本的長期護理保險是建立在社會保障基礎上的，其建立背景和條件和我國有很多相 似之處，日本長期護理保險體系能夠在這么短的時間內建立起相對完善、健全的長期護理 保險體系是很值得我們學習和借鑒的。
(一)日本與我國的人口老齡化具有相同的特點：進入時間晚，發展速度快，高齡化趨勢 明顯
據國際社會保障協會和聯合國的標準，60歲以上的人口占總人口的10％以上，或65歲 以上的人口占總人口的7％以上，便定義為老齡化社會。日本65歲和65歲以上的人口占總 人口的比重，在1970年達到7．1％，正式進入老年型國家的行列，屬于發達國家中最晚的。 2000年，我國60歲以上老年人口占總人口的比例達到10．2％，65歲及以上人口達到8，810 萬，占總人口的6．96％，我國已經正式進入了老年型國家的行列。完成人口年齡結構從成年 型進人老年型的時間，法國用了115年，瑞士用了85年，美國用了60年，日本用了25年，而 我國只用了18年。
日本老年人口所占總人口的比例從7％上升到14％，經過了24午時間。按此速度發展 下去的話，到21世紀中葉日本人口中每3人就有1人是65歲以上老人，而其牛75歲以上 高齡人口的增長更是快速。據美國1987年統計，日本75歲以上高齡老人占總人口的比重， 1965年為1．9％，1985年上升為3．7％，預計2005年為6．4％，2025年為10％，而高齡老年 人口將占全體老年人的55％。根據現有的人口統計資料預測，我國老齡人口的比重由目前 的7％上升到14％大約將需25年時間，速度大大高于歐美等國。在我國，80歲及以上的高 齡老人從1953年到1999年，增加了6倍，目前，我國的高齡老年人正以每年5．4％的速度 增長，高齡人口已從1990年的800萬增長到2000年的1100萬。本世紀，我國的人口老齡化 的發展速度將進一步加快，人口高齡化趨勢將明顯加劇。
(二)我國與日本在老年人護理傳統和家庭結構變化方面，存在同樣的問題
我國與日本同屬亞洲國家，在文化傳統和社會習慣上有著地緣上的相近性，兩個民族 在秉承傳統的養老方式方面有著極大的相似性，以傳統的家庭為主體的護理思想非常牢 固，作為一種對尊老敬老的文化傳承，兩個國家大多數老年人從古至今都是在家庭，內由其 成員負責照料。然而，家庭結構的變化使得傳統的護理方式難以維系。隨著社會的變化，兩 國同樣面對著家庭結構變化的趨勢：在日本，年輕人結婚后離開父母獨立居住，婦女也不斷 走出家門。在我國，伴隨著獨生子女一代人進入婚育期，出現了“四二一”和“四二二”的家庭 結構，或者子女長大成人后離開父母獨立生活，這些都構成了家庭結構小型化的特點，其結 果就是，家庭中獨生子女能夠負擔并給予老人的照顧，比老人需要和得到的照顧相比明顯 不足，實行家庭護理的困難程度也越來越大。
(三)兩國都存在老年人長期護理供給不足的問題
目前，就日本已開展的護理保險來說，能提供的服務數量和質量還不能滿足社會需求。 護理制度的實施，使潛在的護理需求集中出現，一些人支付了保險金，但到需要時卻不能得 到相應地服務。在我國，有可能會面臨同樣的困境，國內現有的能夠提供專業老年護理服務 的機構和場所十分有限，遠未達到社會需求所要求的數量和質量。如何進一步開發專業的 護理機構與護理方法成為兩國要共同面對的問題。
三、我國的開展長期護理保險的策略
在借鑒日本長期護理保險經驗的同時，還要注意到我國經濟仍不夠發達，國民人均 GDP不高，地區發展不平衡，現有社會醫療保險體系不健全等實際國情。因此，建議我國老 年護理采用“以政府行為為主導，以家庭護理為核心、以社區護理服務為、以護理制度 為保障的居家護理體系”的模式，并在我國市場經濟越來越發達的條件下，依靠市場進行運 作，大力發展低償、有償服務，根據實際情況放開收費標準，使之與經濟能力相適應。在開展 一段時期，積累了足夠的經驗后，可考慮分層次、分步驟地納入到社會保險體系之中。
在目前情況下，日本長期護理保險的開展已經積累了一定的經驗，可為我國長期護理 保險的開展提供有效的經驗借鑒。
第一，加快培育我國護理產業市場。因為只有具備了專業的護理服務提供機構和大量 的專業長期護理從業人員，長期護理才能夠開展多形式、滿足長期護理需求者需要的，可供 被護理人選擇靈活的護理方式，保險公司也可以更大程度的提供以實物(護理服務)為主的 給付方式。與實際費用支付方式和定額給付方式相比，實物給付更能夠適應被保險人的多 樣化要求，護理時效好，同時能夠更有效的防止道德風險的發生，節省總護理費用。
第二，嚴格對護理服務等級的劃分。以上提到過，日本對護理保險劃分了要支援和要護 理1―5共6個等級，對于不同的等級規定不同的給付數量和服務費用。因為護理保險涉及 的護理服務內容非常廣泛，而被保險人的護理需求卻各不相同，所以恰當地劃分護理等級， 對于確定護理服務給付數量(護理保險金支付額)、實現資源的有效配置至關重要。
所有第1號被保險人均可提出申請并獲得護理。制度對第2號被保險人設置了認定條件，僅限于因初期癡呆，腦血管等老化而引起的15種包括腦血管疾病、初老期癡呆癥、糖尿病合并癥、帕金森病、閉塞性動脈硬化、骨質疏松癥引起的骨折、慢性阻塞性肺部等疾病導致生活自理障礙才可提出申請，具體的護理資格認定及申請程序為：（1）本人或家屬親自或委托社區機構內社會工作者向市町村護理保險管理機構提出護理申請；（2）市町村調查人員入戶調查，做出首次認定。調查的內容和項目按全國統一標準制定，共85項：73項為基本調查項目，主要涉及有關本人的基本信息、本人現在的生活狀況、申請人健康方面的問題、自理的程度、接受外界服務的狀況，以及家中主要護理提供者的狀況等；另外12項是特別醫療調查，內容主要涉及申請者的疾病及醫療狀況2；（3）根據主治醫生對被保險人出具的體檢證明，提出審查意見；（4）市町村護理認定審查委員會根據上述兩次調查做出二次認定。
不同等級所能利用的護理服務不同，保險費負擔額度也所有差異。制訂護理計劃以及護理保險服務。經認定可以接受護理保險服務之后，被保險人可以自己選擇比較信賴的護理保險機構或專業人員幫助制訂護理計劃。護理保險提供的服務具有綜合性，涉及到醫療、保健、福利等各領域。主要可分為兩類：一類是居家護理服務，是指被保險人大部分時間在家中接受護理服務。主要服務對象是那些護理需求少、主要需要身體護理的被保險人。所享有的服務可以是由相關機構派出家庭護理員提供上門照料服務以及生活支援，也可以是短期入所護理服務，即老人暫時性寄托或住在社區的設施中并接受相關的日托護理服務。這些社區內設施包括老人日托所、老人活動中心、醫療診所、保健康復中心、老人院等。他們提供的服務主要是日托照顧，即為日間家中無人照顧的癱瘓老人、癡呆老人等提供日間照料，包括飲食、入浴、排泄、技能訓練等。4另一類為設施護理服務，是指被保險人入住到護理設施接受護理員護理服務。具體有：護理老人福利設施（特別養護老人之家收容需要重度護理的老人進行綜合性的護理照顧）、護理老人保健設施（為已經出院需要護理的老人提供相關的技能訓練、醫療和護理照顧）、護理療養型醫療設施（療養型病床、老年人癡呆病療養病房）等。
中國引入護理保險的背景
但由于起步晚，發展不完善，仍需借鑒他國經驗。在護理保險建立的條件和背景方面，日本與我國存在諸多相似之處：（一）有相似的文化背景與養老傳統。同屬亞洲國家的日本與中國，文化傳統與社會習俗有著地緣上的相近性，歷來都有尊老、敬老、養老的優良傳統，因而重視傳統的家庭養老功能，而老人在條件允許的情況下，也更愿意在家安度晚年。從古至今，家庭承擔了養老的絕大部分責任。（二）均進入人口老齡化時期，且發展速度快，家庭無力承擔護理重則。早在20世紀末，中國60歲以上老年人口占總人口的比例便已經超過了10%，按照國際標準進入了老齡化社會?！兜诹稳珖丝谄詹橹饕獢祿珗蟆方y計，截止2010年底，我國60歲以上人口接近1.8億，占全國總人口的13.26%，與2000年相比，上升了2.93%，老齡人口增長迅速。由于計劃生育的實施，中國城鄉出現了大量“四二一”、“四二二”結構家庭，“空巢家庭”、“丁克”也不斷出現，老年護理關愛將日益缺失。而日本早在30年前便已進入老齡化社會。根據日本厚生勞動省職能部門國立社會保障•人口問題研究所2012年的一份報告顯示，50年后，日本每五個人中就會有大約兩人被認為是老齡人口──即65歲及65歲以上的人群，這40%的比例幾乎是目前水平23%的兩倍，可見年齡結構嚴重失調。隨著家庭結構的小型化趨勢，傳統的家庭養老在對老年護理照顧的需求和供給方面明顯不平衡。（三）均存在老年長期護理供不應求的問題。日本的護理保險雖已取得可觀成果，然而現在所能提供的服務質量和數量仍不能滿足需求。2000年日本全國65歲以上老年人總數約為2200萬人，2010年增加到2800萬人,預計2015年將達到3200萬人。其中，2000年已獲得護理認定的老年人為218萬人（包括需要援助者），2009年增加到479萬人。5護理服務供給與需求仍然不平衡，目前仍有數量可觀的需要重度護理的一批老年人排隊等候進人養老院，他們雖然支付了保險金，但卻不能得到相應服務。而我國護理保險相對日本本就不夠成熟，專業的護理服務機構和場所數量有限，不能滿足社會需求的數量和質量。因此，致力于開發老年護理的專業機構和方式以滿足社會日益增長的護理需求，減輕社會與家庭的壓力是雙方均需努力面對的重點。
我國的商業保險公司,健全護理保險法律法規，不斷完善相關制度。要使護理保險制度成為一項強制性的社會保險制度，必須建立在完善的立法基礎之上。日本《護理保險法》頒布實施之前，雖也采取了相關的護理服務措施，但因得不到足夠的重視，效果并不明顯?！蹲o理保險法》以法律形式明確了各方責任，規定了服務提供到使用的各個方面，為制度的具體實施提供了堅強的后盾。我國應加強法律建設，出臺老年護理保險法律法規，明確老年護理保險的具體內容、籌資方式、基金管理、服務的提供方式等，為老年護理保險的發展提供良好的法制環境。同時，應不斷完善相關制度，健全護理保險的行業法規，建立管理監督機制，明確各個部門的責任，并加強對護理人員的專業培訓。
1.問題的提出
第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，目前我國失能和半失能老年人數達4063萬人，占老年人口的18.3%。而當前我國老年人長期護理服務體系建設并不完善，存在養老護理資源匱乏、供給側矛盾突出、相關法律制度缺失等問題，老年人依舊將家庭護理作為養老第一選擇，但家庭護理服務內容主要是日常照料為主，并不能滿足老年人的護理需求[6]。與此同時，隨著傳統家庭規模的縮小，其護理功能也正面臨弱化，無力獨自承擔護理功能。所以老年人長期護理需要從家庭、社區、機構、政府多元主體尋求支持，從滿足老年人的長期護理需求出發，探索建設適合我國國情的長期護理服務體系。目前，S市的老齡化和高齡化特征顯著，其對于長期護理服務的需求已經出現供需不平衡的狀態，迫切需要建立一個完整的長期護理服務體系。盡管S市為了解決老年長期護理問題已經出臺了許多政策和措施，但在其老年人長期護理服務的社會支持方面仍然存在問題。
2.S市老年長期護理服務現狀分析
S市長期護理服務事業在不斷的發展和完善，為方便我們了解目前S市護理服務現狀，文章主要從養老服務政策、養老機構和護理人員的現狀進行分析。
2.1S市養老服務政策現狀
S市了加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見，提出要在2020年形成多層次多樣化的養老服務新格局，集養老、保障、政策支持、需求評估、行業監管為一體。其中主要任務有：要依托社區促進家庭照料服務開展，提高家庭照護能力；要開展“助餐、助浴、助潔、助行、助醫、助急”等六個服務項目，完善社區居家養老服務設施；對公辦的養老機構要建立起入住評估制度，先保障經濟條件困難的無兒女、高齡和失能老人，所收住的失能老人數量要占總入住人數七成以上；倡導鄰里互助，建設老年大學和社區文化中心等設施；完善養老、醫療保障制度，在養老機構內增設醫療機構并擴大其醫保支付范圍，使醫療與生活護理能有效銜接。
2.2S市社區養老及機構養老現狀
S市承擔長期護理服務的責任方主要有三方，因為家庭成員承擔護理功能內容較單一，因此本文主要從社區居家和機構所提供的護理服務進行論述。
（一）社區居家護理服務現狀。居家養老服務依靠老年日托中心、社區助老服務社以及社區衛生服務中心等機構開展項目，項目有10個方面，為生活護理、助餐、助浴、助潔、洗滌、助行、代辦、康復輔助、相談和助醫。服務方式有日間照料和上門服務等。2015年末，S市社區老年日間服務機構的數量就達442家，每天托養的老年人有1.5萬人，社區助老服務社有202個，每月服務30.55萬人，社區衛生服務站有215個，年內開設總病床數5萬多張，這些服務機構的數量每年在逐漸增加。
（二）機構護理服務現狀。S市由養老專業機構承擔老年人的生活護理服務，由老年醫療護理專業機構來承擔老年人醫療相關護理服務。養老專業機構包括公辦養老機構及長者照護之家等，為老人提供長期生活照顧及護理服務。老年醫療護理相關機構不僅有老年護理院、部分二級醫院護理病房和綜合民辦醫療機構、老年醫院，還有設立在社區的衛生服務中心，目的是給老人提供醫療、康復護理和臨終關懷等服務。目前S市護理床位的數量并不多，截至2015年，S市老年護理院有24所，床位數僅6645個，導致了護理床位“一床難求”的局面。
2.3S市護理服務人員現狀
目前S市護理服務人員包括家庭護理人員、社區護理人員和機構護理人員。家庭護理人員主要由子女、配偶組成，提供非專業化的護理服務，僅能滿足生活護理功能。社區護理人員則絕大多數來源于勞務派遣和社會上的失業人員，年齡偏高，綜合素質也不高，技術能力不強。機構護理人員雖具有較強的專業技術能力，但伴有流失率高的特點。社區護理人員和機構護理人員持證率僅17%。從中可以看出，S市提供長期護理服務的人員服務水平并不高，服務質量堪憂，因此，在政府發展完善長期護理服務體系的過程中，需要考慮護理人員的建設問題。
3.社會支持理論視角下S市老年長期護理服務存在的困境
社會支持不僅包括了正式支持，還有非正式支持，前者為政府、社會團體、社區、服務機構和各種制度保障，后者為家人、朋友和鄰里之間提供的支持，兩者相輔相成，缺一不可，正是通過將這兩種支持進行功能上、資源上的整合，才能使老人擁有一個完整的社會支持網絡。
3.1老年長期護理服務正式社會支持存在的困境
長期護理服務體系正式支持不足有以下三個方面：
（一）缺乏完整的長期護理服務支持體系。目前S市的社區護理服務還無法滿足老年人的需求。調查發現，社區護理服務存在著項目對象不明確，項目之間功能交叉的問題。如老年日間照料中心建立初衷是給失能老人服務，但有不少照料中心變相地成為了老年活動中心。特別是日間照料中心并不能滿足生活不能自理的老人的需求，因為大多數中心的設施并沒有失能老人所需的項目和康復護理服務[8]。日間照料與文體活動在功能上的交叉使得失能老年人的專項需求沒有得到充分滿足。機構長期護理存在的問題則是，老年護理機構床位太少，病床使用率高，周轉率低下，“一床難求”現象明顯。特別是老年人需要專業醫療護理的需求，其護理人才隊伍仍需加強專業化建設?？偠灾壳癝市長期護理服務中，家庭護理缺乏家庭支持政策，社區護理存在功能交叉問題，機構護理床位嚴重不足，三者服務水平都不高，并且三者服務呈現碎片化的狀態，各自為政，也沒有進行有效的銜接。
（二）長期護理保險制度缺失。目前大部分老年人長期護理的費用由自己及子女支付，政府補貼少，老人表示無法承擔高昂的護理費用，亟需政府給予資金補貼。政府在解決護理費用問題時，必須盡快建立長期護理保險制度，通過制度的互助共濟功能來給予老人正式支持。但S市目前還未建立一個長期護理保障制度，僅在部分地區進行試點工作，并且試點工作才剛開始還未取得成效，是否能擴大到整個城市還尚未可知。
（三）尚未建立完善統一的養老服務評估體系。S市老年照護等級評估由民政局負責，高齡老人的醫療護理服務需求評估由醫保部門負責，老年護理院的入院標準由衛生和計劃生育委員會負責。這三個部門各自制定老年護理需求分級評定標準。由于S市在社區衛生服務中心和老年護理機構護理產生的費用可由醫保報銷，在無法正確評估的情形下將會導致那些本來應去養老機構接受專業護理的失能老人反而擠占醫療護理的床位，降低護理床位周轉率；S市缺乏統一的評估標準，當老人處在不同區域時，即使護理需求一樣，也無法得到一致的服務；除此之外，S市還未完善長期護理評估機構和評估團隊，無法保障評估是否真正透明公開。
3.2老年長期護理服務非正式支持方面存在不足
長期護理服務體系非正式不足有以下兩個方面：
（一）家庭規?？s小導致長期護理功能退化。有學者指出，當老人遇到困難時首先會向家庭成員求助，由家庭承擔長期護理功能，不僅可以滿足老年人的情感需求，還能減少家庭在護理方面的直接支出[7]。這說明在老人的社會支持網絡中，家庭成員提供的不僅僅是物質保障還有精神慰藉的功能。但隨著家庭規模逐漸縮小，4-2-1家庭模式的存在已更為普遍。加之女性家庭成員進入職場的比例越來越大，照顧家中的老人的時間被大大壓縮，家庭承擔的護理功能已經逐漸弱化。除此之外，由于醫療水平的提高以及預期壽命的增長，甚至有些家庭還出現了子女與父母一同步入老齡化的現象，家庭承擔護理功能的能力進一步受到挑戰。
（二）非專業護理人員服務能力不足。專業的護理人員才能運用專業護理知識，有效地解決老人身體、心理上出現的問題。而對S市長期護理服務人員的研究發現，S市真正擁有專業護理知識和真正能從事護理行業的人比較少。現存主要以大量非專業護理人員提供長期照護服務，該群體人員大多數服務水平不高，質量堪憂，這將會嚴重影響老年人對長期護理服務的滿意度。
4.完善S市老年長期護理服務體系的建議
4.1建立家庭—社區—機構三維長期護理服務支持體系
應加快建立以家庭為基礎，社區為依托，機構為支撐的長期護理服務體系。首先，讓家庭成員主動承擔護理責任，同時完善居家養老服務補貼政策。同時要給予一定的信息支持，如開展培訓服務或講座，由專業護理人士對家庭中老年人可能出現的問題進行方法、技巧上的交流和探討。再者，當家庭成員出現護理壓力過大或暫時無法護理老人的情況時，可提供暫時的護理服務。重度失能老人所需護理時間長、對服務專業性要求較高，應由機構提供專業護理服務；另外，將社區養老作為家庭養老的依托。社區養老護理體系的對象應該是全部不同體質的老人[3]。由社區提供的支持，家政公司和社區衛生服務中心提供上門日照服務，老年日間照料中心提供日托服務，專業機構和短期托養機構提供的短托服務和長者照護之家的長托服務；最后，機構護理應該成為三維長期護理服務體系里的支撐，專門為重度的老人提供專業的長期護理服務。養老機構要根據評定標準對老人護理需求進行評定，實施分級護理。
4.2建立長期護理保險制度
為了保障家庭、社區、機構三方護理功能的銜接，就須在家庭、社區和機構這三維長期護理服務體系的基礎上探索建立以分級護理為主要形式的長期護理保險制度。長期護理保險制度應對籌資渠道、保障對象和籌資比例等作詳細規定。針對資金來源渠道狹窄問題，應通過鼓勵社會上的個人、企業、社會組織團體進行慈善捐贈或通過發行福利彩票獲得資金等方式解決，實現應保盡保。在建立制度保障基礎上，相關部門應將重心放在對失能老人的科學分級中來，通過科學分級將失能老人合理地安排到家庭、社區、機構中去。
4.3建立完善長期護理評估機制
S市應在全市建立統一的需求評定標準，由一個部門采用分級評定的方式對申請長期護理的老人進行失能等級認定，分級分流提供服務，將輕度、中度失能的老人安排在家庭或社區進行護理，將重度失能老人安排在機構護理，統一規劃，保證資源的合理利用，防止服務碎片化。并且組建專業的評估機構和評估團隊，出臺相關的法律法規對評估的過程、結果進行監督制約，杜絕腐敗現象發生，還可引入社會媒體進行輿論監督，保證評估的透明。
4.4加強專業隊伍的建設
通過一系列的措施來對護理人員進行人力資源建設，形成專業護理隊伍。首先政府可適當地進行人才儲備，如在高等院校設立老年護理相關專業，培養未來專業的護理人才；再者，對社會上正在從事或將來想要從事護理工作的人，通過職業培訓，進行考核評定，成績合格者才能提供護理服務，做到每人持證上崗。同時，也可讓社區居民自愿加入志愿者隊伍，最大限度地使用社區內人力資源，但需要對從事護理工作的志愿者進行規范化的管理和培訓。
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中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）15-0105-02
在社會保障制度建立之初，社會護理救助并未受到太多的關注，但是隨著人口老齡化的加劇，老年人的長期護理已成為當今社會需要直接面對的一個問題，照顧貧困老年人不僅給家庭帶來沉重的負擔，更給社會保障帶來巨大壓力，由此針對貧困老人建立的老年人長期護理救助必然在未來社會發揮重要的作用。
一、老齡化背景下護理社會救助建設的必要性
老年人護理社會救助是針對低收入貧困老人（包括獨居老人和純老家庭的老人）實施的，以提供上門護理、護理補貼、機構照顧為內容的社會救助制度。救助的對象指的是收入水平低于一定的標準，因患有慢性疾病或意外傷害導致部分喪失或全部喪失自理能力的貧困老年人口?，F代社會建立老年人護理救助已成為迫在眉睫之事，原因在于：
（一）化解高齡危機，迎接老齡化社會的挑戰
人口的老齡化是產生老年人的長期護理需求的最重要的客觀因素，中國自實行計劃生育政策以來，人口結構呈現出“未富先老”、“老齡化”、“高齡化”、“撫養系數高”等特點。大量的老年人需要長期護理，但大部分老年人都沒有足夠的經濟實力來支付護理費用，而護理救助制度不僅能給老年人以物質上的關懷，也可在一定程度上給予他們精神上的安慰，不僅使得老人在急需護理時獲得救助保障，更重要的是幫助一部分老年人重新恢復自理能力，鼓勵老年人自立。
（二）緩解老年貧困，提高老年人生活質量
疾病是造成老年人貧困的重要原因，中國人口的醫療負擔在逐年加重，而老年人相對于其他群體，身體免疫力低，患慢性病的幾率更大，老年人護理救助制度雖然并不是預防老年貧困發生的制度安排，但是它在緩解老年人貧困程度惡化方面起著保底作用，而且對于進入晚年、喪失勞動能力而又百病纏身的老人來講也是一種精神慰藉。
（三）減少子女負擔，緩解傳統家庭養老模式壓力
在中國，家庭成員為日常生活能力下降的老年人提供日常生活照料和一部分力所能及的健康照顧一直在整個長期護理體系中扮演著重要角色，但是，隨著人口老齡化現象加劇，家庭結構也在發生變化，長期的醫療費用護理所需的服務會給他們的家庭帶來沉重的負擔，而老年人護理救助主要是針對低收入貧困老人的救助，因此對于失業人員以及在非正規就業領域就業的老年人子女也能起到間接的保護作用。
（四）社會保障不全面引致的長期護理保險需求
中國社會保障“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的特點致使中國的基本醫療保險無法覆蓋全部人群，且現行的基本醫療保險保障深度、力度上的不足，醫療服務層次單一，社區的老年健康服務不到位，長期護理類型的健康服務項目未能進入基本醫療保險，這一切都使得轉為老年人提供長期護理救助項目迫在眉睫。
二、中國護理社會救助的供需分析
（一）護理救助制度發展不均衡
和較完善的城鎮老人護理救助政策相比較，農村老人護理救助制度相對薄弱。居家養老服務補貼政策也相對滯后，一些優惠補貼也只提供給城市居民所有。事實上，隨著農村青壯勞動力的大量外流，傳統的家庭照料的提供者急劇減少，獨居老人和純老家庭老人迅速增加，農村老人對居家護理服務需求更強。
（二）救助對象范圍窄
受戶籍制度的影響，現在中國護理救助的實施對象主要針對本地戶籍老年人，沒有或很少能涵蓋到外來老年人，有當地戶籍才可以享受救助的規定很難擴大護理救助的實施的范圍，特別是在勞動力流動迅速加大的今天，僅限于戶籍制度的護理救助在發揮保障貧困老年人生活方面的功能必然會受到影響。
（三）護理機構和人員匱乏
根據《2010中國衛生統計年鑒》的統計數據，中國自改革開放以來為老年人提供長期護理服務的療養院與護理院的數量增長緩慢，護理服務人員總體素質不高，無論從數量還是質量方面都不能滿足當前城鄉老年人的護理服務需求。護理救助的服務內容僅限于生活護理，護理專業化程度不高，難以提供相對專業的醫療護理服務。
（四）管理不合理，救助方式單一
老年護理服務職能分屬不同政府行政部門管理，各種服務形式和享受待遇等政策相互獨立，沒有形成相互銜接的制度體系，老年護理服務的公共資源綜合利用、公平性和效率等受到很大限制。目前各地發放“服務券”、“代幣券”和“居家養老消費券”，而非現金方式，雖然這種方式能夠保證護理救助的針對性，但也缺乏一定的靈活性，難以充分滿足貧困老年人的各種需求，補貼標準相對不高。
三、美國長期照料服務體系介紹
（一）美國的長期照料服務機構
美國的長期照料服務按提供場所來說分為三類：第一類：機構服務，即由長期照料服務專門機構提供服務。第二類：社區服務，即在社區的小型服務機構，主要有日間照料中心。第三類：居家服務，即在老年人家庭提供服務。
（二）美國長期照料服務的內容
為了適應老年人失能水平、居住格局、接受服務的偏好以及收入和教育水平的差異性，美國長期照料服務的內容上十分復雜。目前主要有個人照料主要側重于老人日常生活照料；健康照料主要側重非治療性的健康服務；社會心理服務即提供咨詢、精神慰藉等；居住服務即提供住房。
（三）服務體系改革的導向
從發展趨勢看，美國長期照料服務體系的發展方向有三個特點：一是多樣化，以滿足老年人的各種服務需求；二是專業化，即長期照料服務發展越來越成熟，越來越規范；三是居家照料服務將成為主流，這樣，老年人可以盡可能不改變生活方式，在自己熟悉的環境里頤養天年?？傮w來說，美國長期照料服務體系方興未艾，未來將是一個多變和改革的新階段。
四、中國老年人護理社會救助的出路
建立貧困老年人長期護理制度是中國未來醫療改革的必然選擇，美國是以市場為主導的混合型的醫療保障模式，對中國的啟示是：
（一）加強老年人護理救助制度和法制化建設
制度是解決問題的關鍵，政府需要開展深入的調查研究和相關的立法調研，探索頒布適合中國國情的護理保險法，以法律法規的形式明確規定國長期護理保險的護理等級，護理標準、繳費標準、繳費年限等，以從制度上和法律上解決中國老年人護理服務問題。
（二）建立統一的老年人護理救助管理機構
在符合中國國情的基礎上，建立上至中央政府的部級主管單位，下至地區和基層管理的救助機構，明確其職能，統籌安排不同類型的護理項目，協調不同供給主體提供的服務，對不同內容、不同等級的照護服務實行統一管理，為構建符合中國國情的長期照料服務體系提供組織保障。
（三）大力發展長期照料服務機構和設施
在大力發展居家養老和社區長期護理的同時，適當、逐步擴大公辦長期護理機構的規模，增加服務種類，并引入競爭機制，鼓勵社會力量參與長期護理服務的供給，建立科學的長期護理需求評估制度，改變私立護理機構服務不佳的現狀。
教育部門要填補老年護理服務專業缺失現狀，開設多層次的老年護理學課程，實現老年護理服務人員的職業化，對志愿者、輔助人員開展培訓，提高護理人員的社會地位和待遇。
（四）制定相應的標準體系和配套制度
從實際出發，借鑒美國以及其他國家經驗的基礎上，加快建立符合中國國情的長期照料服務體系，如確定失能老年人長期照料服務分級指標體系、受益人準入制度、服務人員考試進修制度、受益人申訴制度、服務質量檢查制度等系列配套制度。
總之，老齡化的沖擊下老年人對于長期護理的需求已經越來越迫切，而中國的老年人長期護理目前還僅僅是處于萌芽階段，需要政府和社會各界共同努力，共同配合保障護理救助制度的發展和壯大，應對即將到來的人口老齡化高峰。
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