時間：2023-05-26 09:00:14
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腹膜透析(peritoneal dialysis)，簡稱腹透是利用腹膜作為透析膜，向病人腹腔注入腹透液，通過彌散對流和超濾原理，清除機體內潴留的代謝廢物和過多的水分，同時通過透析液補充所必須的物質；不斷更換新鮮透析液反復透析，則可達到清除毒素，脫去多余的水分，糾正酸中毒和電解質的治療目的。目前，腹膜透析是尿毒癥病人的有效治療措施之一，具有操作簡單方便、安全有效的優點，能最大限度地延長患者的存活時間。持續不臥床腹膜透析(CAPD)是目前最常用的腹膜透析方法，多數患者是在家中進行，因此，操作方法的正確與否是減少嚴重并發癥的關鍵。而腹膜透析病人的家庭護理在提高病人的生活質量及減少并發癥的發生等方面起到了重要作用。
1資料
本組26例，均為尿毒癥，其中男18例，女8例，年齡21～75歲，平均50.3歲。文化程度：高中文化以上10例，16例初中文化及以下。26例均經手術置腹透管行持續性不臥床腹膜透析(CAPD)后出院，繼續治療。
2評估
通過閱讀病歷資料、與病人家庭交流，評估病人的年齡、性別、文化程度及目前的身體狀況、心理狀況、社會文化背景，了解患者及家屬的醫療知識水平和已獲得的信息，評估其有關知識的需求程度，以此為依據制定家庭護理指導計劃。
3家庭護理指導
3.1心理護理
目前，全球有100萬以上終末期腎病患者，而且患者數量以每年8%的速度增長，由于腎移植手術受到腎源的限制，腹膜透析療法成為腎臟替代療法的重要手段之一，且需要長期不斷地進行。腹膜透析并發癥的發生、腹透知識的缺乏、經濟方面的困擾是患者心理障礙出現的重要原因，表現為情緒低落、失望、悲觀、哀聲嘆氣等。因此，醫護人員應及時予以心理護理，鼓勵家屬及親友予以支持，共同幫助病人消除心理壓力，緩解低沉情緒。鼓勵病人與同種病人交流，從事力所能及的勞動，減輕家庭負擔，同時也實現了自我價值，增強了自信心，從而提高了生活質量。
3.2飲食指導
由于腹透會丟失體內大量的蛋白質及其它營養成分，所以要求病人蛋白質的攝入量為1.2～1.5kg/d，其中50%以上為優質蛋白，如魚、牛奶、雞蛋、瘦肉等含必需氨基酸豐富的動物蛋白，盡量少食植物蛋白，如豆類及其制品。注意食物的色、香、味，以促進食欲。注意水，電解質調節。每天攝入水量5OOml+前一天尿量+前一天腹透凈脫水量，冬天少加。若水腫、高血壓和少尿者，適當限制水鈉的攝入(＜3g/d），如咸肉，腌菜等。血鉀高的患者避免進食含鉀的食物，如榨菜、馬鈴薯、香蕉、橘子等。少吃含磷高的食物，如黃豆、豬腎、鯉魚、魷魚、蝦、羊肝、瓜子等，以減少高磷血癥發生。需攝入含較高熱量，含B族維生素和維生素c豐富的食物。合理補充含粗纖維的食物，如綠葉蔬菜及其根莖等，保持大便通暢。長期不能進食、惡心、嘔吐和腹瀉者，應適當進食含鉀多的食物。糖尿病患者應食無糖的食物，按時注射胰島素，控制好血糖。不宜暴飲暴食，不宜吃油炸食品。禁煙、禁酒、注意飲食衛生。
3.3物品準備
指導家中備齊體溫計，血壓計，聽診器，微波爐或電熱毯，磅稱，消毒液。環境要求，透析房間環境要清潔，空氣流通，陽光充足，減少物品的放置和人員走動。避免蒼蠅及其它飛蟲或灰塵在空氣中飛揚。透析前用消毒液擦拭室內物體表面。換液時應關上風扇和窗戶，透析后通風。有條件者可裝紫外線燈空氣消毒，每天消毒2次，每次1小時。
3.4個人衛生指導
洗澡前將透析管用洗澡袋包好，浴后將周圍皮膚擦干，并用安爾碘消毒，洗澡應采用淋浴從上至下。勤換衣服，勤剪指甲，勿抓傷透析管周圍皮膚，竇道口皮膚用碘伏消毒，每日1～2次，可防止導管外口感染而并發腹膜炎。注意鍛煉身體，增強抵抗力，防治感冒和腸道疾病，并保證充足的睡眠，不過度勞累。
3.5腹透操作時的注意事項
①操作前洗手(六步洗手法：洗手最好用洗手液，特別是手指間和指甲縫，每次洗手時間應達1～2min，然后用清水徹底沖干凈，并用一次性紙巾擦干)，戴口罩。②分離和連接管道前要消毒和嚴格無菌操作。在更換透析液時，如果不小心碰到連接短管的接口處，立即用安爾碘浸泡20分鐘，或到醫院更換連接短管。③使用透析液前應檢查透析液的有效期，包裝是否合格，液體有無渾濁，絮狀物，有無滲漏等。④腹透液應加熱至37℃。⑤準確記錄出入量并觀察其顏色。⑥稱體重和血壓，按時服用降壓藥。
3.6透析管道的護理
①避免過度牽拉透析管，防止管道扭曲、打折。②不宜在透析管道周圍使用剪刀，不要用力搔抓管道出口附近皮膚。③每3～6個月更換連接短管。④若連接短管與肽接頭不慎分離，須用藍夾子在離皮膚較近的位置夾住透析管，立即送醫院。⑤如出口處滲水，應排空腹腔內透析液，用無菌紗布覆蓋出口處，并到醫院處理。⑥出口處每天或隔天用安爾碘從里向外消毒，以防感染。
3.7觀察指導
3.7.1 透析效果觀察如果患者精神，食欲好，無惡心，嘔吐，無心慌氣短，無明顯水腫，體重穩定，血壓控制理想，面色逐漸好轉，則屬透析理想，否則不理想。
3.7.2常見并發癥的觀察①感染以腹膜炎最常見，指導患者早期識別腹膜炎，表現為腹脹，惡心，嘔吐，透析液混濁，引流不暢，發熱等。一旦發現，應停止腹透，及時送至醫院。②除腹膜炎外，開始腹膜透析患者，透析時常感會膀胱或直腸疼痛，原因除透析管插入過深，還與透析液溫度過低，透析液灌入速度過快有關，這種疼痛一般2周后會自動消失，患者不必緊張，初次透析時，腹透液量可以從1000ml開始，待適應后逐漸增加至2000ml，注意進液速度宜慢，引流時腹腔內的腹透液不要放的太空。有些患者在使用4.25%的腹透液(PDS)時也會感覺腹痛，可改用2.5%的腹透液；透析管放置位置太低，在進液和出液時會感覺小腹和會疼痛，所以在進液時速度要減慢；腹透液溫度應適宜，過高或過低時也會引起腹痛。③透析時，發現引流不暢，可能是透析管纖維條囊阻塞、移位、漂浮、扭曲或導管受壓，可以通過改變、排空膀胱、行腹部按摩來解決。無效者則立即到醫院進行處理。④出口處感染，是引起腹膜炎的原因之一。出口處持續潮濕和輕微出血是出口處感染的首發表現，疼痛、紅腫、化膿則為感染發展的傾向，常見的病原體為金黃色葡萄球菌。用碘伏或雙氧水清洗出口處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，易治愈。出口處炎癥處理不好，可引起隧道炎，故處理1～2次后無效，馬上就診。⑤隧道炎指皮下透析管周圍的炎癥，表現為出口處紅腫，疼痛和膿性滲液，出現此癥狀立即上醫院處理。⑥皮膚瘙癢者應減少進食含磷高的食物，不用香味濃的香皂等。
3.8定期復查
根據醫囑按時服藥每2～3個月到醫院復查1次，如血紅蛋白、白細胞計數、血肌酐、尿素氮、電解質等，有利于醫生依據實際情況調整藥物的劑量和腹透液的濃度，以保證充分透析。遵醫囑按時服藥，如降壓藥、鐵劑、鈣劑等。
4小結
26例腹透病人經過系統的護理指導，均能以正確的方法和健康的心態配合治療，減少了并發癥的發生，提高了病人的生活質量和自我保健能力，延長了病人的生命。
參考文獻
[1]彭佑銘，劉伏友.腎臟內科研修精要[M].長沙：中南大學出版社，2006，382.
[2]尤黎明.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006，313.
血液透析是終末期腎功能衰竭患者治療的基本方法之一。 隨著人們生活水平的提高，血液透析病人逐年增加。在眾多血液透析病人中有一些特殊人群，例如:肢體功能障礙，精神障礙，失明，聾啞等。為了提高血液透析護理質量和減少血液透析過程中的并發癥，他們需要醫護人員給予特別的關注。護士在血液透析過程中應加強對這些特殊病人的觀察和護理。本文根據患者的不同情況將護理措施進行總結，現報告如下:
1 肢體功能障礙妒理
這里所說的肢體功能障礙多為腦卒中后的肢體功能障礙。對此類病人做內瘺首選患側肢體，保留健側肢體，這樣可以有效提高患者的生活質量。因此更需要加強患肢的護理?；贾坏臄[放，活動度由小到大，以患者不疼痛為度，以減輕病人痛苦，同時也要利于護士進行操作。擺放好后進行穿刺。穿刺針加強固定，以免穿刺針脫出血管外造成不必要的損害，觀察內瘺有無腫脹滲血。為保證血流量和透析過程順利進行，患肢必要時給予繃帶約束，繃帶松緊適宜。透析過程中保持管路通暢，患者翻身時，避免管路扭曲、打折、受壓。對活動不便，肢體功能未恢復者，血液透析治療前后可予以輪椅接送，護士協助攙扶。結合內瘺護理的要求進行肢體康復訓練，恢復身體功能，消除抑郁情緒，從而達到身心健康的目的。
2 精神障礙護理
精神障礙患者大多數情緒多變，除一般的護理外，還必須給予更多的關心照顧。精神障礙的患者必須有專人護理，由于患者多有恐懼，焦慮，不安，煩躁等情緒，對陌生的環境和事物缺乏安全感，因此我們需要一個患者熟悉和信任的人陪伴，如：家人，親戚，朋友。以消除患者焦慮不安的情緒。護士要對精神障礙病人的病情特點和思想情況做到心中有數。注意安全，保護和自我保護，不能讓病人獨處。對煩躁不安患者穿刺時在家屬的協助下，轉移其注意力，快速準確的進針，穩妥固定。注意觀察內瘺和管路情況，以免過度活動造成內瘺腫脹和針管脫出。內瘺側肢體或四肢給予繃帶約束，松緊適度。煩躁時加床欄，以免墜床，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。精神障礙患者表達能力差，透析過程中應隨時觀察病情和生命體征的變化，患者出現異常舉動或不安情緒應加強注意，及時發現病情變化及 時處理，避免發生不同程度的透析并發癥。囑咐家屬加強看護， 發現問題及時采取措施，患者無論何時都不能離開家屬的視線。
3 失明護理
失明的患者缺乏信任和安全感，多疑，護理要格外細心。建立良好的護患關系，喚起患者對生活的熱愛和戰勝疾病的信心。取得患者的信任，為患者提供一個安全舒適的治療環境。失明的患者對聲音尤為敏感，對其產生不安或疑問的聲響，應多做解釋，使其消除不安情緒。護士進行操作前、中、后，都應向患者說明操作的項目、目的、過程和進程，以消除其疑慮。失明患者透析前后應有專人送進，送出治療區，并做好準備工作。以免不必要的損傷。
4 聾啞護理
在透析治療過程中與聾啞患者的交流是個大問題，因此，對她們要更有耐心。了解病人自身情況和受教育程度。對識字者，有文化基礎的患者可用筆書寫，進行文字交流。對識字不多者，我們可進行最簡便，雙方易懂的手勢或手語進行交流。透析過程中應隨時觀察病情和生命體征變化，操作完畢后將呼叫器放在思者容易觸及的地方，亦應患者必要時使用。透析過程中隨時用文字或手勢詢問患者，如有任何需要或問題立即為其解決。
5 小結
血液凈化技術雖然延長了尿毒癥患者的生命，但由于其病程長、并發癥多，不能達到根治的目的，且受經濟條件、社會、家庭等因素的困擾，在治療中會出現各種心理反應。
1 常見的心理反應
1.1 早期否認心理 當患者從保守治療轉入血液透析治療時，不能進入角色，不相信自己以往健壯的身體要靠“機器”來維持生命，由于透析中可能出現的反應如失衡綜合征等，致使患者對血液透析有抵觸心理，癥狀稍有緩解就自作主張減少透析次數，甚至拒絕，致使氮質血癥加重，導致并發癥如心力衰竭等人為的加重病情。
1.2 中期焦慮心理 其主要特征是恐懼、擔心、暴躁、易激惹，出現失眠、頭痛，食欲不振，血壓升高，影響透析效果。
1.3 晚期絕望心理 由于長期透析而疾病不能根治，加上并發癥多，影響透析效果，而家人的關心日漸減少，使患者認為自己是“廢人”，因而表現冷漠、自暴自棄，甚至產生絕望的輕生念頭，在治療上不配合，有時會把怒氣發泄在醫護人員身上，暴飲暴食，使透析期間體重大大增加。
2 護理對策
2.1 知識宣教 造成維持性血液透析病人各種心理問題的一個主要原因是相關知識匱乏，即使是長期血液透析的病人在認識上仍存在誤區，因此相關知識的宣教顯得尤為重要。當然針對不同階段的病人，我們宣教的內容也是有所不同。比如對透析一個月以內的病人，要讓他們明白此時腎功能損害的不可逆性，一旦進入尿毒癥期，就只能依賴透析來維持生命，或通過移植重新獲得一個有功能的腎臟，使病人放棄幻想，不要去做有害無利的嘗試。繼而告訴他們血液透析的原理及必要性，以及如何采取措施積極應對維持性血透將要面臨的各種問題，包括瘺管的保護、飲食的宜忌、體重的控制等，這樣病人對怎樣配合治療就能做到心里有底，就能消除他們的恐懼心理，對透析時間較長的病人，宣教知識應更深入，血液透析技術的發展，一些并發癥的原因，如何正確使用促紅細胞生成素、降血壓藥物、維生素，注意食物中鉀、磷、蛋白質等成分的含量等，使他們能積極主動地參與到治療中。
2.2 尊重病人 接受維持性血透治療的病人，大多不再工作，有些在生活上還需要家人的幫助，而長期的治療又造成他們敏感多疑的性格，總覺得別人會把他們當做廢人，會嫌棄討厭他們。因此護理人員理解尊重病人，與其建立平等、信任的人際關系。在平時要注意言行的得體，把握好分寸。既要多關心多體貼病人，又要維護他們的獨立人格。多給一些贊揚，不要責怪批評病人，即使病人哪些方面做到而不夠好，如未能很好控制體重等，也要合理的解釋，善意的勸導，使病人自覺領會其中的利害關系，主動改變不良習慣。
2.3 社會支持 家庭是病人最重要的社會支持來源，良好的家庭氛圍對透析病人的身心健康具有直接保護作用。所以要與病人家屬經常聯系，加強溝通，讓家屬了解家庭支持對病人的重要性，同時關心體會家屬的難處，使家屬能有一個好的心理狀態面對病人。
總之，一個完整的個體包括心身兩部分，兩者相互影響。每一個喪失健康的病人在疾病纏身時，總會伴隨著精神心理上的重負，而這些精神心理問題又會對其疾病的轉歸產生很大的影響。研究病人的心理特點，才能實施最佳的護理。恰當的護理可以使護患關系融洽，使病人身體和心理處于積極狀態，煥發病人戰勝疾病的信心。當然病人的心理問題不會是單一的，一成不變的，因此對病人的護理過程也應是動態的。
【關鍵詞】血液透析；飲食；營養；護理
【中圖分類號】R331.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-170-02
現代血液凈化設備的不斷更新及技術水平的顯著提高，使慢性腎衰竭病人生存時間大大延長。然而透析病人因水分及尿素的長期堆積，及電解質紊亂，酸堿平衡失調使胃腸蠕動變慢，食欲減退，惡心，嘔吐，造成營養攝入不良，或者由于飲食控制不合理，導致水潴留、高鉀血癥、充血性心力衰竭，甚至死亡。同時，隨著腎功能的減退、蛋白質流失增加等原因使病人的營養狀況惡化。良好的營養狀態可防止或減輕并發癥、改善透析效果，從而增強病人適應日常生活和社會活動的能力，延長病人的存活期。因此，長期血透病人的飲食護理便成為一個重要的課題。
1飲食護理要點
1.1攝入足夠的蛋白質： 血液透析可丟失一定量的蛋白質和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成負氮平衡。因此，血液透析病人應比保守療法病人攝取更多的蛋白質。蛋白攝入量根據患者透析次數決定。每周兩次的患者以1-1.2 g/（kg.d）較合適；每周三次的患者，以1.5g/（kg.d）.注意蛋白質的優質化，50%-70%應給予高生物價優質蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，這樣的優質蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質的利用率高，產生代謝廢物（如尿素）少。
1.2 攝入適量的熱卡： 充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產生更多的代謝廢物。對維持性血液透析病人，推薦熱量攝入并應根據病人的營養狀態、血脂濃度和勞動強度適當增減。對于經常坐著，活動量小，狀態穩定，不胖的患者，建議攝入熱量35kcal/（kg.d）；而對于活動量大，處于高分解代謝狀態的患者，一般攝入量為40-50kcai/（kg.d）.熱量主要由碳水化合物和脂肪提供，其比例應為3：1.應多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。
1.3 維持水平衡， 限制食鹽攝入： 大多數維持性血液透析病人少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預防并發癥、提高存活率的重要環節。透析間期進水過多引起水潴留，嚴重者可因循環負荷過重而死亡。透析中超濾過多會引起低血壓、心絞痛、心律失常和肌肉痙攣。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數+500 mL。判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應控制在1.5 kg以內為宜。病人應每天在相同條件下、固定時間內記錄體重和血壓。喝熱水比喝冷水解渴，水中加幾滴檸檬汁或口含冰塊均是控制飲水量的好方法。病人能否遵守液體限制規定，在很大程度上取決于鈉的攝入量。臨床上常見一些新病人常常感到口渴難忍，主要原因就是因為沒有限制鹽。因為鈉能潴留水分，食鹽易多產生口渴感，增加飲水量。如食物中適當地限制鈉鹽，可避免口渴，?？勺詣訙p少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發癥。所以對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d～5 g/d。
1.4 限制鉀、磷的攝入： 血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，如菠菜、芥菜、苦瓜、干香菇、韭菜、高麗菜、冬筍、海帶、金針、木耳、黃豆芽等；避免食用高鉀水果，如香蕉、番石榴、哈密瓜、香瓜、葡萄、橙子、楊桃。需特別注意高湯、濃湯、生菜等含鉀高，亦應少食。吃蔬菜應先切再洗，再將菜燙過，倒掉湯汁再煮，而水果1 d只能吃2次，吃之前最好浸水1 h～2 h再食用。其他如中藥湯含鉀量相當高應慎服。降低食物中的鉀含量，可通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法除去食物中的鉀。及時監測血鉀濃度，并根據尿量隨時調整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低
1.5增加鈣的攝入，補充水溶性維生素： 腎性骨營養不良又稱腎性骨病，是由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發甲狀旁腺機能亢進，酸堿平衡紊亂等因素而引起的骨病。高磷血癥是引起腎性骨病和繼發性甲狀旁腺功能亢進的重要因素，也是維持性血液透析病人的嚴重并發癥，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當控制；菜湯中含有溶解的磷，應少喝為佳。
由于透析病人活性維生素D缺乏以及機體對活性維生素D作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應在嚴密監測血清鈣磷水平條件下，給病人補充足夠的鈣劑和維生素D。 病人在透析中不可避免地丟失水溶性維生素，加上限制高鉀、高磷食物等因素，減少了水溶性維生素的攝入，應及時給予補充，特別是葉酸和維生素B。 另外，微量元素在尿毒癥血透病人的治療過程中起著重要作用。如血清鋅減低會影響尿毒癥血透病人動靜脈造瘺吻合口的愈合，合理地補鋅可促進吻合口愈合，補充鐵可改善病人的貧血狀況。為了補充鐵質，提高血紅蛋白含量， 血液透析病人可多食牛肉、羊肉、豬肉、肝臟、豬血等，限制飲食中銅的攝入量對預防動脈硬化有一定作用。通過加強對病人的飲食護理及對病人進行膳食指導，使病人能主動配合調整日常飲食，可有效地改善機體微量元素的含量。
2 飲食護理中應注意的問題
2.1注意做好心理護理：
焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，可引起交感神經興奮，抑制腸蠕動和消化液的分泌，而使病人食欲降低，進食減少，甚至厭食；而輕松愉快的心理狀態則會促進食欲，保證營養的消化與吸收。因此，對維持性血液透析病人飲食護理中切不可忽視心理護理，促使病人精神愉快，提高對飲食療法的依從性。對不能嚴格控制水分的病人，要耐心地進行交談，糾正不良飲食習慣及違反醫療原則的行為，使病人懂得容量負荷過重對心臟和血壓的不利影響以及在透析中超濾過多會發生的并發癥，使病人能自覺地嚴格控制水鈉的攝入，維持良好的營養狀態，以促進早日康復。
中圖分類號：R459.5 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）07-0156-02
近年來，隨著血液凈化技術的提高和普及，慢性腎功能衰竭尿毒癥病人接受血液透析治療是維持生命的一個主要手段，在維持性血液透析過程中，他們在精神上和肉體上將承受很大的壓力和痛苦，因而產生各種各樣的精神心理問題。采取相應的心理護理，能明顯減輕其焦慮狀態，增強其戰勝疾病的信心。
1 臨床資料：
患者，男，65歲，因“進行性少尿二十余天”，擬“腎勞”、“多囊腎”、“高血壓病”收住于2010-02-21由輪椅推入病房，精神極差，沉默寡言，胃納差，營養差，貧血面容，少尿，雙下肢水腫，有胸痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。
2 該病人的主要心理問題有：
2.1焦慮憂郁
該病人對疾病預期的威脅以及軀體因素的不良反應造成心里不安，高昂的費用面臨巨大的經濟負擔，而且現今醫療保障制度尚不完善，病人家在偏遠農村，家庭條件極差，面對高額的醫療費用，整天愁眉苦臉，感到力不從心；有時因自身形象改變，而憂郁消沉。
2.2悲觀絕望
隨著透析次數的增加，對病情的預后有所了解，擔心病情還會反復，原來的希望逐漸破滅，對透析治療維持生命感到渺茫和孤獨無助。病人擔心拖累子女，常伴有罪惡感，對治療失去信心，對生活失去勇氣，表現為不愿配合治療。
2.3自卑心理
該病人由于身體原因，承擔家庭責任的能力下降，不能從事正常工作，覺得成為家人的負擔，社會和家庭地位的改變，怕遭人歧視，使自尊心受到傷害。
2.4緊張恐懼
維持性血液透析每次需要用16號針穿刺，病人擔心護士的工作能力，
對醫院的環境陌生，看到大量的血液引出體外和聽到機器設備發出的聲響及電腦控制的報警聲，對血透出現的各種并發癥，產生強烈的恐懼感。
3 護理對策
3.1以熱情、親切、誠懇和富有同情心的語言和態度，用通俗易懂的語言向病人介紹血透的治療原理及治療過程中的注意事項，鼓勵其正確對待疾病，對治療充滿希望和信心。指導患者家屬參與護理，給患者以情感支持。幫助病人聯系醫療保險，使其費用降到最低。建議病人穿長袖衫，以保持自身形象。鼓勵病人采取積極的生活態度，主動與醫護合作，積極配合治療。
3.2支持求生心理。按照馬斯洛的原理，生存為人第一需要，應鼓勵患者多參與社會活動。在透析過程中要多與患者交談，探知患者的心理活動，正確引導，消除精神壓力。請長年血透，身體狀況仍保持良好的病人與其交流，從病友處得到關心和幫助，樹立戰勝疾病的信心。
3.3醫護人員應當起橋梁作用，在進行血透時，醫護人員了解情況后，在方便時用良好的言語幫病人解決好家庭危機，讓患者享受到家庭的溫暖，達到安心治療的根本目的。指導病人參加力所能及的工作，使其認為自己仍然有社會價值，減少自卑心理。鼓勵病人適當的有規律的鍛煉，以減輕心理壓力。
3.4提高護士的穿刺水平，力爭做到一針見血，在透析過程中要多與病人交談，了解病人的心理活動，正確引導，要經常和患者交談，及時了解患者的心理狀態，根據患者的具體情
況做好心理護理。在病人透析時間播放電視和音樂，在舒適的環境中度過透析，讓患者了解疾病，正確對待疾病，指導其保持良好的心理狀態，精神愉快，增強戰勝疾病的信心，并積極配合各種治療和護理，從而有利于疾病的康復和延緩疾病的發展。
4 護理體會
該病人是一個心理負擔很重，文化水平不高的偏遠農村人，剛來血透時，總是心事重重，一言不發，不跟別人交流，如果誰言重了，就兩眼淚花，我科就對他采取一對一的護理，先把家屬的工作做好，才了解到他的小兒子為了給他看病決定不結婚，還有在他查出尿毒癥前幾天，他的妻子摔成骨折，加上家庭經濟條件很差，每次為了趕到城里做血透，他從家里四點多就出發了。我們全科的醫護人員都覺得他是一個很特殊的病人，對他特別照顧，非常同情他，幫他多方聯系醫療保險，盡量減輕他的經濟負擔。通過實施以上的護理對策，病人在血透一個月后，情緒逐漸好轉，胃納增加，貧血逐漸改善，能配合治療，積極主動地配合護士，透析效果明顯提高，透析過程平穩，生活質量得到改善，有針對性地加強心理護理，使病人以正常的心態，正確對待自己的疾病，從而延長患者生命。
參考文獻
我院中醫糖尿病科自1997年以來開展中藥結腸透析法，對24例腎衰病人進行了結腸透析150余次，療效滿意，現報告如下。
根據病人臨床表現辨證分為兩型，分別研制了降氮1號和降氮2號結腸透析液，針對濕濁內停，濕久化熱，瘀毒內蘊，腑氣不通，宜通腑瀉熱、化瘀解毒，選降氮1號(自擬方：大黃，公英，生槐花，生地榆，煅牡蠣)。針對脾腎衰微，濕濁彌漫宜健脾補腎，通腑瀉濁，選降氮2號(自擬方：生黃芪，仙靈脾，大黃，煅牡蠣)，分別水煎至200ml為1個透析袋，每日1次灌腸保留30～60分鐘，通過24例臨床觀察發現，隨著結腸透析次數的增多，血肌酐、尿素氮值的不斷下降，病人惡心嘔吐、厭食等自覺癥狀也有明顯好轉，臨床療效滿意。在護理實踐中我們談以下幾點體會。
透析前的心理護理
入院初期多數病人表現恐懼緊張。入院時病人由于高度水腫、高血壓、大量蛋白尿甚至少尿、乏力厭食、惡心嘔吐，患者及其家屬的情緒表現為急躁和不安，這時要求醫護人員尤其是責任護士，一定要向患者講清灌腸的目的，做好病人及家屬的思想工作，解除病人的煩惱，并講清透析液的作用是使毒素外排，鼓勵病人堅定信心，消除恐懼心理，以積極的態度配合治療。
透析中的護理
環境準備：酌情關閉門窗，屏風遮擋病人，保持合適的室內溫度，光線充足或有足夠的照明。
物品的準備：透析液、灌腸管、棉簽、治療巾、彎盤、衛生紙、橡膠單或塑料單、止血鉗、劑、清潔手套、水溫計、小墊枕，溫開水5～10ml。
透析方法：囑病人取左側臥位，雙膝屈曲，將褲脫至膝部，臀部移至床邊，鋪好橡膠單及小墊枕和治療巾，使臀部抬高10cm，戴好手套，接好透析液，放出少許液體于彎盤中，排出管中氣體，將灌腸管前1/3用棉簽涂上劑，然后將灌腸管緩慢插入約20cm，將透析液緩慢灌入腸腔中，藥液注入完畢，再注入溫開水5～10ml，抬高肛管尾端，使管內溶液全部注完，拔出肛管，取下手套，囑患者盡量忍耐，保留30～60分鐘，并做好記錄。
注意事項：①灌腸前囑病人先排便，腸道排空有利于藥物吸收。②應選擇稍細的肛管，插入要深，液體量不宜過多，壓力要低，灌入速度要慢，以減少刺激，使灌入的藥物能保留較長時間，利于腸黏膜吸收。③如病人緊張應分散其注意力，給予體貼和安慰，態度要和藹，以配合治療。④如操作中病人有便意，應囑病人深呼吸，減慢透析液灌入速度，減低腹壓，以保證透析液的保留時間。⑤操作要輕柔，尤其是對有痔瘡的病人，盡量避免給病人造成更多的痛苦。⑥透析液溫度要適宜，一般在38～40℃，因過涼或過熱均會刺激腸蠕動，縮短透析液的保留時間而影響治療效果。
透析后的護理
要注意觀察透析后病人的大便次數及性質，每日至少2次排便才能起到毒素外排的作用。
由于透析要反復進行，所以要求病人一定要注意衛生，每日清洗1次，女病人要經常沖洗外陰，保持會衛生，有痔瘡患者用痔瘡栓，痔瘡嚴重者可暫停透析，配合其他藥物治療。
觀察病人透析前后的病情變化，同時要注意實驗室的檢查，主要注意血中血肌酐和尿素氮下降的情況。
血透患者來的病程是一個非常漫長的過程。此病的病人病情較重，且十分不穩定，對家庭的影響會逐漸加重，這樣就會給家庭生活增添很大的負擔，不論是生活還是經濟方面的負擔都在逐日增加，久之，病人就會失去信心及心理不平衡。為了使患者和家庭更好地配合治療，護士應對患者及家屬進行同步的健康教育指導，與家屬進行溝通、交流，取得理解與合作。在整個治療護理過程中，讓患者家屬參與配合，督促患者按時治療，使患者的情緒穩定，心理健康，提高生活質量，促進患者的健康，使家庭社會患者的關系更加和諧，生活充實，心情愉快，關系融洽，提高患者的生活、身體及社會功能。
護理人員還應做到教會患者及家屬對血透后出現高血壓、低血壓、心衰等并發癥的觀察及處理。指導其如何保護好內瘺，安排適當的運動、合理的飲食，定期監測血壓、血常規，保證充分的睡眠，注意勞逸結合。
社會因素
隨著社會的發展和社會體制的改革，醫療保障體系在我國尚未以法律形式確立，某些病人的醫療經費就成了一個大問題。同時隨著醫保的逐步完善，對大病的患者負擔逐漸減輕，但也仍存在著一定的壓力，構成患者與社會之間的某些不和諧因素。
人際關系問題
由于透析病人在家庭社會中的地位和作用逐漸減弱，一些人包括他們的家屬就難免有些顧慮，從而使他們厭煩和嫉恨，逐漸形成畸形的心理。
生理因素
性活動是人之本能，大約70%以上的透析病人都會發生障礙，為此他們會感到苦惱、孤獨、心煩等。
身體素質因素
久病導致心理的痛苦、肉體病痛、經費的消耗，加之自主神經功能紊亂，失眠、飲食欠佳，使患者身體素質逐日下降。
前途因素
這種患者因疾病原因失去原有的工作能力，使前途命運處于無限悲觀的狀態，認為自己對社會和家庭已無存在的價值。
討 論
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.456
文章編號：1004-7484（2014）-04-2171-02
對于尿毒癥患者而言，血液透析雖屬于特效法，能獲取緩解病情、延長生命的治療效果，但因患者的臟器功能已衰退，從而降低了機體血液透析的耐受能力，導致患者在透析治療期間易出現并發癥。由此可見，對尿毒癥患者血液透析全過程實施護理是至關重要的，以下是我院回顧性分析80例尿毒癥患者的臨床資料，總結患者透析全過程的護理操作。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 以我院80例尿毒癥患者為研究對象，其中，患者男42例，女38例；患者年齡19-68歲，平均（47±3.5）歲；所有患者中，腎病51例（占63.75%），糖尿病29例（占36.25%），患者病程為2-5年，行血液透析1-4年。
1.2 血液透析方法 我院根據患者的病情特點選擇具有針對性治療的合適膜面積透析器。具體操作步驟：①采用一次性使用的16G內瘺穿刺針，找準下針部位，內瘺的使用要有計劃，一般從遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。動脈內瘺穿刺方向針與靜脈針穿刺方向可以相同，但不宜選擇在同一根血管。動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜。雙針穿刺原則為患者血液透析建立良好的血管通路。②經血管通路建立后，血液從患者的動脈端通過血管通路引流出體外，后經血液泵的驅動帶動下流經透析器。③在透析器中，反方向流動的碳酸氫鹽透析液與血液均通過半透膜，后互相交換起到血液凈化的作用。④患者行血液透析，血液流量最低維持在200-250ml/min。首次透析血流速度宜適當減慢，可設150-200ml/min.存在嚴重心律者，可酌情減慢血流速度。⑤常規下，均采用肝素化對患者實行全身抗凝，并觀察患者抗凝狀況。
2 護理方法
2.1 透析全程護理
2.1.1 透析前 基本操作內容：①患者入院后，我院向患者及其家屬詳細介紹該疾病的病理知識及血液透析的具體事項，旨在消除患者的恐懼、緊張及焦慮等負面情緒，減輕家屬的擔憂之情。②準備血液透析所需儀器、設備，并檢查其性能。③室內溫度、適度的調控及衛生基礎設施的管理需到位。④獲取患者個人資料，根據性別、年齡、尿量及是否具有原發病等信息確定藥物劑量。動靜脈內瘺管閉塞者需積極配合醫師進行瘺管修復治療；臨時性靜脈插管者，行插管檢查，是否已固定良好及有無感染，或重新選擇與之相適應的血管，確定進針部位，首先予以消毒，后為患者建立良好的血管通路，肝素經患者血管靜脈注入首劑。
2.1.2 透析中 基本操作內容：①患者行血液透析中，醫護人員嚴密觀察其生命體征，每小時測量血壓一次，記錄下數據。間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注追加肝素，并觀察患者是否出現不良反應。嘔吐、周身發冷、出汗或眩暈者，醫護人員需立即測量患者血壓，及時采取措施，為患者順利度過4h血液透析提供保障。②加強管理血液透析，專人適時檢查儀器、設備的運轉狀況，確定血液透析液監測系統的完好及空氣報警裝置處于良好狀態。③躁動不安者，為避免血液透析過程中出現穿刺針滑落引發滲血，需加強四肢固定。④適當的心理安慰與鼓勵能促進患者全身放松，增強血液透析期間的耐心。⑤協助患者飲水及飲食，為血液透析提供基礎能量支持。引導患者以肢體慢動作方式達到自我減壓、放松全身的目的，由頭頸、上肢、胸部、胯下及下肢循環漸進減輕肌張力，獲取放松。⑥于患者血液透析結束前半小時內停止靜脈追加注入肝素。⑦透析中并發癥護理。低血壓屬于透析中較為常見的并發癥之一，患者臨床大多表現為周身冷汗、呼吸受阻、心跳節奏紊亂、面部無血色及惡心嘔吐等，甚至出現意識障礙或昏迷。一旦患者于透析過程中出現低血壓，醫護人員應果斷停止超濾，同時降低血流速率，搖低床頭，為患者靜脈輸入100ml-200ml的生理鹽水。如血壓好轉，逐步恢復超濾，期間應密切監測血壓變化；如無好轉立即尋找原因，進行干預處理。肌肉痙攣者多發于中老年人，主要表現為痙攣性疼痛，采取局部熱敷、按摩方式予以干預，未起效者，改為靜脈輸入高滲鹽水或高滲糖，其中，高滲糖主要針對非糖尿者[1]。再者，失衡綜合征是透析過程中易出現的并發癥，患者常表現為惡心嘔吐、頭痛、血壓升高、煩躁及肌肉痙攣等，甚者昏迷或突發死亡。一旦患者出現失衡綜合癥，予以濃度為50%、劑量為40ml-60ml的葡萄糖靜脈輸入，也可輸入40ml高滲鹽水，其中，葡萄糖靜脈輸入僅針對于非糖尿病者。
2.1.3 透析后 具體操作：①測定患者血液透析效果。經血壓測量，低血壓者不適宜離開血液透析房，需醫師采取應對措施確保血壓穩定后方可離開。②穿刺部位滲血者，經醫護人員予以適當力量按壓滲血處10-15分鐘后，經確認無血滲透方可離開血液透析室。③飲食指導。因透析消耗患者大量能量，透析結束后急需制定飲食方案為患者身體提供營養支持，如提倡患者建立高蛋白、高纖維及高礦物飲食結構，適當控制磷與鉀的攝入量，同時補充適量維生素[2]。
2.2 心理護理 我院醫護人員為患者透析前開展健康宣教，同時耐心解答患者提出的疑問，告知我院成功案例，增強患者自信心[3]。提高透析過程中的心理護理，定時詢問患者身體感受，獲悉是否出現不適；護理患者飲水與進食，順利完成4h血液透析提供能量支持。透析結束后，引導患者建立高蛋白飲食結構，告知通過飲食輔助能加快身體機能的恢復。
以上論述，80例尿毒癥患者經我院于透析前、中、后積極采取護理，所有患者均順利通過透析，無1例出現生命危險。因此，對尿毒癥患者行血液透析期間給予重視與關懷，能促使患者維持良好的心理狀態、提高透析效果。
參考文獻
腎功能衰竭患者最主要的治療方法為維持性血液透析。血液透析也稱為人工腎，是根據膜平衡原理，將患者血液與透析液分別引至半透膜的兩側，分子做跨膜運動透過半透膜以達到平衡，從而清除體內多余水分及毒素，部分代替腎臟功能并補充某些所需物質，延長患者生命。血液透析是一種安全、易行、應用廣泛的治療腎功能衰竭的手段。
為了提高患者的生活質量和長期生存率，慢性腎衰患者就需要規律透析。建立及維護一條良好的可供患者長期、重復使用的血液透析通路是保證血液透析正常進行的前提。自體動靜脈內瘺是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析的血管通路，這條通路被視為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。 人工動靜脈內瘺是指將患者肢體鄰近的動脈、靜脈通過外科手術吻合，使之成為血流通道，經過這個通道高壓力、高流量的動脈血液轉流至靜脈。
影響動靜脈內瘺使用壽命的因素很多，維持性血液透析患者大多為門診透析患者，透析間期在家度過，因此對患者及家屬的護理輔導顯得更為重要。在了解患者個體情況的基礎上，制訂出周密的護理計劃，形成規范化護理模式，與患者及家屬及時溝通，保證透析時護理措施的落實到位及透析間期的患者自我管理。合理的護理措施的落實既保護了內瘺，從而有效地延長內瘺的使用壽命，也提高了患者長期生存率和生活的質量。
1.資料和方法
1.1臨床資料
2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內科進行維持性血液透本研究中所有入組的患者資料來自析治療的患者，共128例患者。其中男性患者72例，女性患者56例，年齡跨度為32-75歲，平均年齡54.5歲，病程3―25年，血液透析時程1年―15年。患者的原發病為：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病28例，高血壓相關性腎病21例，狼瘡腎炎9例；慢性腎臟病終末期尿毒癥患者38例（由慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓相關性腎病轉變為尿毒癥患者）。所有患者均以動靜脈內瘺方式建立血管通路行血液透析治療，主要為前臂內瘺和上臂內瘺，其中前臂內瘺患者102例、上臂內瘺患者26例。在128例患者中，動靜脈內瘺首次穿刺進行血液透析成功率為96.09%，其中前臂動靜脈內瘺首次穿刺使用成功率為98.04%，上臂動靜脈內瘺首次穿刺使用成功率為88.46%。在2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內科進行動靜脈內瘺血液透析治療的128例患者中，有115例患者的動靜脈內瘺使用壽命超過3年以上，暢通率達到89.84%。
1.2方法
對2009年12月至2012年12月入住我院的128例使用動靜脈內瘺建立血管通路行血液透析治療的患者的疾病知識宣教及健康教育、患者的心理護理、動靜脈內瘺術圍手術期以及血液透析前、后的護理、穿刺護理的方法、經驗、技巧（經驗和技巧主要依據為患者使用動靜脈內瘺進行血液透析治療效果及整體護理的滿意程度）進行回顧總結并加以分析，總結出血液透析患者動靜脈內瘺的護理方法和技巧，提高護理人員的技術水平，以延長患者動靜脈內瘺的使用壽命以及提高患者的生活質量。
2.護理
護理，主要是在患者進行治療的整個過程中，觀察患者的心理和生理狀況，以科學的方法對患者進行護理。同時，也對患者及家屬行疾病宣傳和健康教育以及術后的身體康復?p功能鍛煉、內瘺保養等。使用動靜脈內瘺進行血液透析治療的護理主要分為：①對患者進行血液透析、動靜脈內瘺觀察、維護以及腎相關性疾病知識的講解；②對患者進行心理護理；③透析前的準備；④穿刺護理和透析時的護理；⑤使用動靜脈內瘺血液透析結束后的護理。針對以上五部分內容對透析患者行精心護理來保證患者的動靜脈內瘺功能，保證血液透析患者擁有一條使用長久且暢通的血管通路。只有維持好血液透析患者的血管通路，才能減輕患者痛苦，為患者進行血液透析提供便利，從而提高患者生命質量的目的[4]。
2.1患者宣教
動靜脈內瘺主要用于血液透析治療，是將患者的動脈與靜脈（一般為撓動脈與頭靜脈）吻合，使得動脈與靜脈形成內瘺，作為進行維持性血液透析治療的血管通路。首次使用動靜脈內瘺如有護理不當極易發生血栓、內瘺閉塞，感染等并發癥[5]。通過對使用動靜脈內瘺血液透析治療的患者進行宣傳教育，包括內瘺在血液透析期和血液透析間期護理的常識以及基本注意事項，讓患者積極主動地參與到動靜脈內瘺的護理維護中，建立健康的行為方式，增強患者自我護理意識，提高患者對血液透析治療以及護理的依從性。從而將科學的護理方法和患者的積極配合相結合，來延長動靜脈內瘺的使用壽命，保證患者透析的血管通路暢通。
進行維持性血液透析治療的患者與家人相處的時間要遠多余與醫護人員接觸的時間。因此，在血液透析間期的護理過程中也需要患者家屬的積極參與，患者家屬掌握好內瘺護理的相關知識后可更好的參與到對患者在血透間期的護理工作當中。
通過對患者以及患者家屬對血液透析治療及護理知識的宣傳，可降低患者及家屬的焦慮情緒、加強患者的自我管理能力、提高治療效果和生存質量。對患者的護理干預主要采取與患者及患者家屬面對面講解的方式進行血液透析知識以及護理的宣傳教育，包括以下幾方面的內容：
（1）動靜脈內瘺使用前期，由于內瘺剛成熟不久較脆弱，而且患者對內瘺的使用不熟悉，更需要精心的護理。前期可進行適當的手臂運動來以鍛煉剛成熟的內瘺，如每日用內瘺側手臂捏橡皮健身球3次一4次，每次持續10 min～15 min，或用止血帶壓住內瘺側手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次；但動作均不宜過大或用力過猛。
（2）血液透析結束后正確的止血方法，包括按壓部位、壓力、時間、方式。
（3）判斷動靜脈內瘺通暢的方法以及內瘺的保護及注意事項。用手指放到內瘺口縫合處，感覺血管震顫是否存在，如存在明顯震顫即為通暢，反之則可能閉塞；動靜脈內瘺的日常護理：內瘺側肢體避免輸液、取血、測血壓、負重、壓迫等等；透析后當天無需清洗內瘺側部位，以防止感染、出血等并發癥，但下次進行透析前應對內瘺處進行清洗；透析間期需進行輕緩的手臂運動，加強內瘺的鍛煉以維護豐富的血流。
（4）動靜脈內瘺常見并發癥的原因及預防、處理措施。動靜脈內瘺使用后最常見的并發癥為出血和血栓。出血，一般與抗凝劑使用劑量過大、按壓不當或者手臂負重過度有關。預防措施，降低抗凝藥物劑量或者補注魚精蛋白進行中和治療，透析當天不進行手臂鍛煉運動，負重，掌握好穿刺點穿刺后的壓迫方法。血栓形成主要表現為震顫減弱或消失，一般由透析后血液濃縮處于高凝狀態、患者脫水或者低血壓等引起。預防措施，日常生活中控制好血壓，加強內瘺肢鍛煉，預防腹瀉等各種因素所致的脫水，避免重物壓迫內瘺處。
2.2心理護理
進行血液透析的患者主要為慢性腎功能疾病包括高血壓相關性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎等慢性腎病以及后期的尿毒癥等，該類疾病需要通過不斷的血液透析治療來凈化患者體內血液，除去血液中的有毒物質和多余的水分以延續病人生命。因患者長期遭受病痛的折磨、頻繁的血液透析治療、同時由于患者疾病給家庭帶來的生活上的不便和經濟上的困難，患者易出現焦慮不安、消極壓抑的情緒，甚至出現自殺傾向。部分患者對慢性腎病和血液透析治療的相關知識的不了解，從而對自己的生命前途感到渺茫，生存價值產生懷疑，在進行血液透析治療的過程中采取消極治療的態度（不配合醫生治療）并且給護理工作帶來了一定影響。
因此，作為專業的護理人員在充分了解患者的情況下，首先需要與患者和患者家屬進行有效的交流，讓患者闡述心聲，并對患者認真講解慢性腎功能疾病和血液透析治療的相關知識以及血液透析治療的良好療效。如：身邊的患者通過血液透析治療，成功延續生命達數十年以上；甚至一部分病人在積極進行血液透析治療以及術后護理，重新返回到自己的工作崗位繼續工作。以成功的病例為患者輸入正能量，樹立患者戰勝疾病的信心。
其次，護士要以親切的語言以及細致的護理來引導病人的心理狀態，向患者介紹內瘺的優點（如減少術后感染，出血以及血栓等并發癥的發生），向病人傳遞療效良好、護理到位的訊息，以增強患者的信心，堅定患者進行血液透析治療的決心，進而達到血液透析治療成功的目的。同時，應鼓勵病人適當參加社會活動、有益身心的娛樂活動（如：?？磮蠹垺蕵冯s志、散步、打太極拳等活動）。
2.3透析前護理
2.3.1 患者準備
患者進行血液透析前，應避免在內瘺側手臂進行負重、用力擠壓、穿刺輸液、測血壓等；且內瘺處應保持寬松、干燥、清潔。透析前應評估患者的生命體征是否平穩；有無面色蒼白的貧血貌；有無皮膚青紫、牙齦出血的出血傾向等，了解飲水情況；是否焦慮，恐懼心理?；颊叩幕颊叩捏w重測量，；檢查內瘺是否通暢（靜脈側應能觸到震顫）。
2.3.2 設備和藥物準備
透析前應對儀器進行常規檢測，檢查各參數是否正常，如不正常應報與設備管理人員調試，以防止在透析治療過程中因儀器故障而對患者造成不良后果；同時檢查透析器和相關管道以及透析供水系統；配置好透析液。準備好透析過程中需要用到的藥物，一般包括包括肝素、生理鹽水、葡萄糖注射液、急救用藥等，以便隨時按照醫囑使用。
2.4穿刺護理
在血液透析的整個護理中，穿刺的護理顯得尤為重要。穿刺的方法和技巧，一次穿刺成功率、穿刺點的選擇等可直接影響病人內瘺的使用壽命。不同的患者內瘺位置有所不同，如何保證首次穿刺一次成功以及以后的穿刺過程中保護動靜脈內瘺血管避免損傷、延長病人內瘺的使用壽命一直是內瘺護理的研究工作的焦點。
2.4.1 首次穿刺護理
內瘺首次穿刺時，要注意觀察血管的走向，穿刺部位要選擇距離內瘺較遠的部位，這樣能保證血流量；穿刺針的選擇，一般選擇16號或17號薄壁的穿刺針，這種型號的穿刺針可以滿足血液再循環率和靜脈壓力兩個方面的要求[6]（再循環率應大，而靜脈壓力不宜過高）。首先使用聽診器聽診動脈化的頭靜脈，如雜音響亮，即可穿刺。必須嚴格執行無菌操作技術，避免因穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴而帶來的感染。穿刺要求一次成功，禁止扎壓脈帶，如血管暴露不充分，可由助手輕握近心端，見回血后立即放松。進針點據內瘺處5cm以上，動靜脈穿刺點距離應在8-10cm內，調整好血流量后（初次穿刺透析，血流量應控制在150ml/min左右）將穿刺針固定。
2.4.2 反復穿刺護理
采用正確的穿刺方法，首選“繩梯法”[7]（即在血管上做輪換穿刺，每次更換穿刺部位，各穿刺點要按順序排列，定期輪換），兩穿刺點之間的距離應掌握在1 cm～2 cm（利于穿刺部位的愈合，減少因穿刺引起的瘢痕組織，預防動脈瘤的形成）。
正確的穿刺方法是穿刺針應平行于血管壁，穿刺針的針尖不可過深、過淺或者接觸血管壁，以免損傷血管內膜。穿刺成功后，斜面朝下固定，有利于減少血管壁的損傷[8]。免穿刺針反復操作所引起的針眼出血和皮下血腫，以免增加患者痛苦及影響下次穿刺。
2.5透析后護理
穿刺后的護理，由于剛進行完血液透析，靜脈內血液流速較快，血管內壓力較高，因此透析結束后的護理至關重要。處理不當極易引起并發癥（如感染、出血等），甚至可影響以后的透析穿刺和內瘺的使用壽命[9]。
2.5.1 穿刺后護理
（1）拔針時，右手持針柄，在針梗無壓力狀況下拔針，避免損傷血管內膜，用止血貼保護針眼，用無菌棉球和彈力繃帶加壓包扎穿刺點。穿刺點是以穿刺針進血管為準，而不是以進皮膚為穿刺點，將針拔出，壓迫穿刺點10min-20min不等（根據病人的一般凝血情況）直至穿刺點不滲血為止。壓力以能止血但是又不阻斷血流為原則。（判斷血流未阻斷的標準：壓迫包扎后在內瘺的近心端可以捫及血管震顫或聽診有風吹樣雜音為宜）。
（2）透析結束后，要嚴密觀察肢體末梢循環以及觸診動靜脈血管是否有震顫，聽診器監測內瘺有無血管雜音，如有異常情況應告知醫師，及時處理。
2.5.2 藥物護理
（1）透析結束后，根據患者在透析過程的肝素用量和患者的出血情況可用魚精蛋白中和透析過程中注射的過量肝素，以防止出血。
（2）血液透析后第2天開始，可熱敷穿刺部位，每次20 min，每日1～2次，有利于血管組織修復及局部滲血的吸收。長期透析患者反復穿刺，血管容易因損傷和瘢痕導致硬化，可用多磺酸膏粘多糖軟按摩瘺管。按摩前先用溫水清洗造瘺側肢體，取少許多磺酸粘多糖軟膏用食指以穿刺點為主沿血管走行做環形按摩，稍用力直至藥物吸收，每次20 min，每日2次，根據血管硬化程度可酌情增加軟膏厚度、延長時間及增加次數。
2.5.3 飲食護理
對于維持性血液透析來說，飲食管理是進行逐日治療過程中的重要環節，患者營養狀態與飲食有很大關系。首先要嚴格限制鈉、鉀及水分的攝入，以防止水鈉潴留、高鉀血癥給患者帶來生命危險。其次在給予足夠的蛋白質、脂肪和熱量的同時，食物中還應該含有豐富的水溶性維生素和鐵質。值得重視的是長期血液透析病人蛋白質的攝入比非血透病人要多，一般是1-1.5g蛋白質/天/千克體重，還應該選擇一定數量的優質蛋白食物。需保重充足熱量以防止自體蛋白的消耗、加重氮質血癥，按35千卡/天/千克體重計算。透析時水溶性維生素B1、C可被透出故要常規補充維生素B1、C。
結果：6例患者安全渡過急性出血期、水腫期，未發生腹透相關感染，治療效果良好，順利進入康復鍛煉期。
關鍵詞：腦出血全自動腹膜透析機護理
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2013）09-0079-02
2011年12月至2012年12月，我科收治尿毒癥合并腦出血病人6例，運用全自動腹膜透析機（APD）治療，取得較好的效果?，F報告如下：
1病例報告
6例患者中男女之比為4∶2，年齡40-60歲。發病患者中已進入血液透析5例，尚未進入透析1例。所有病人經螺旋CT檢查出血量10-100ml間，其中10-40ml5例，1例出血量達100ml，均為基底節區出血，1例合并顳葉出血。出血量最大的1例經兩次開顱手術，住院時處于昏迷狀態4例。
2治療方法
6例患者確診后立即行急診腹膜透析置管后進行APD治療。使用百特公司Homechoice機器，每日透析9個周期，每次交換1100ml，留腹2小時，腹透液為2.5%。一星期后改為6個周期，每次交換2000ml，留腹3小時，腹透液根據不同脫水情況選擇。APD治療三周后經CT檢查血腫吸收后改為連續性非臥床腹膜透析（CAPD）治療。同時配合泵注硝酸甘油和烏拉地爾控制血壓。
3結果
6例患者中完全康復4例，偏癱2例，均進入維持性居家腹膜透析治療。
4護理要點
（1）熟悉機器性能及操作步驟。上機前要準備好所需物品，按要求準確設置透析時間、留腹量等參數，連接病人進行自動腹膜透析治療。嚴格執行無菌操作，病室每日空氣凈化消毒30分鐘，操作前行六步洗手法，出口處每天換藥，確保敷料清潔干燥無滲出。
（2）透析中嚴格進行病情監控。認真做好腹膜透析記錄，詳細記錄透析液的顏色、性質、量的變化；實時監控病人血壓、心率和呼吸等生命體征、電解質變化以及生化指標等，防止透析不充分或酸堿失衡；注意保持腹膜透析管道通暢，觀察有無血塊或蛋白團堵塞，防止受壓、扭曲、牽拉。
（3）腹透液濃度的選擇。按照病情分期和護理人員在病人實際腹透中觀察的超濾情況進行選擇，原則上是既能安全清除水分，又能保證血流動力學穩定，同時不損傷腹膜，并能促進全量營養。在腦出血后一周內屬于水腫高峰期，一般首選2.5%腹透液，既使病人處于輕度脫水狀態，又不引起失衡，但在具體實際中，必須視出超量進行調整，如果出超量不夠甚至負超，必須調整為濃度4.25%腹透液，如果出超量太多，脫水太過，就要及時調整為濃度1.5%腹透液，以防引起電解質紊亂；在腦出血一周后再根據患者病情、殘余尿量、水腫情況等進行調整，逐步降至為濃度1.5%腹透液。
（4）其他護理注意事項。要給予氣墊床，預訪褥瘡發生，床頭抬高15至30度，以利于靜脈回流，使顱內壓下降，并給予氧氣吸入，改善腦缺氧；要保持口腔清潔，舒適，預防感染，及時吸痰，確保呼吸道通暢；要給予易消化、高維生素、優質蛋白飲食，防止便秘，防范胃腸內積氣太多，減少漂管的風險；要禁止用力屏氣，防止發生再出血。
5結論
尿毒癥合并腦出血以往的治療經驗是進行血液透析治療，由于血液在體外循環需要進行抗凝，而抗凝劑的應用會加重腦出血，如果不使用抗凝劑透析效果不理想，透析不充分也會加重腦出血，所以這類病人死亡率及高。應用腹膜透析機加強腹透治療，同時采取準確到位的護理措施，對于安全有效地清除腦出血患者體內多余的水分，滿意地控制生化各項指標，降低尿毒癥毒素，具有較好的優勢。
參考文獻
[1]趙黎，吳華偉，陳華茜，李正東.湖北醫藥學院學報（JHBUM）2011年8月，30（4）：422
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.309文章編號：1004-7484（2014）-01-0266-01
近年來，糖尿病發病率表現為逐漸增多的趨勢，糖尿病腎病比例也在逐年上升。糖尿病全身性微血管改變表現出的一種嚴重并發癥就是糖尿病腎病，在臨床上也稱之為糖尿病腎小球硬化癥[1]。該病表現為腎功能不全腎功能衰竭。其是導致糖尿病患者死亡的重要原因之一。糖尿病腎病腎功能不全腎功能衰竭的患者臨床上選用的治療手段在中后期主要是人工腎血液透析。血液透析過程中出現相關并發癥較多，患者存活幾率相對比較低。所以，在血液透析過程中給予針對性的護理措施能減少并發癥尤其是血管通路并發癥的發生。有效幫助提高患者生存率和生存質量，有著重要的意義。
1資料與方法
1.1一般資料本組病例56例，均為自愿在我院進行血液透析的糖尿病腎病患者，其中男性患者23例，女性患者33例?；颊吣挲g最小為35歲，年齡最大為78歲，平均年齡為（54.2±1.4）歲。其中25例為1型糖尿病，31例為2型糖尿病；其中有10例患者合并出現冠心病；6例伴隨出現腦血管方面疾??；11例患者合并出現高血壓；4例合并神經病變；4例患者伴隨出現感染情況；8例合并視網膜方面病變。其中有23例患者合并出現兩種或兩種以上的并發癥。全部患者均實行樹脂灌流結合血液透析治療，并在血液透析過程中給予相應的護理措施。
1.2護理措施
1.2.1給予動靜脈內瘺護理措施有人把血液透析的血管通路比作是阿基里斯的腳后跟，阿基里斯是古希臘的一個神，這個神刀槍不入，但是他有一個很薄弱的地方就是腳后跟，只要把它腳后跟這個地方捅一下，阿基里斯就沒命了，所以對于血液凈化來說，血液透析來說，血管通路也是血液透析這個技術的一個薄弱環節，容易出問題，一旦出這個問題，有些恐怕就會要病人的命。由于糖尿病腎病病人動靜脈內瘺比較容易出現閉塞情況，并且血管病變比較廣泛，所以要加強這一方面的護理工作。護理具體方法：①在靜脈系統充分擴張之后采用內瘺，從而確保內瘺效果一般要4-6周。②嚴密觀察患者造瘺肢體血流量以及靜脈壓改變情況，防止力度過大對造瘺肢體產生壓力，防止在內瘺側肢體實行血壓測量及藥物注射，避免出現感染、血腫情況、同時避免患者腹瀉防止患者出現低血容量。③完成內瘺手術之后采用抗凝劑幫助避免內瘺血栓堵住，并指導病人鍛煉手部，用握力器或柔軟的皮球，也可以指導患者握拳練習每次循序漸進的練習，盡早促進靜脈內瘺成熟。④發現血栓時應盡快進行外科治療。在進行透析穿刺時必須確保一次性穿刺成功。同時透析完成后按壓要準確按壓出血點，防止血腫出現。
1.2實行中心靜脈導管護理措施由于糖尿病腎病病人存在較嚴重的血管病變，作為臨時性血管通路獲得治療效果并不是很理想。因此對于慢性糖尿病腎病的患者可以使用中心靜脈導管，其可充當永久性血管通道。對于中心靜脈導管來說，它的并發癥是比較多的，所以中心靜脈導管是在所有的血管通路里它的并發癥是最高的，死亡率也是最高的，同時所花費的醫療費用也是最高的，因為這些并發癥都得處理。此階段病人血液處于高凝狀態，因此護理工作的重點是預防血栓及感染情況出現。護理措施：①對于插管部位皮膚出現膿性分泌物、紅腫或者滲液，應對患者采用慶大霉素進行濕敷，然后給予全身使用抗菌藥物進行治療。②每周及每次透析都要對置管出口位置皮膚更換敷料，實行血液透析之前都要對導管處皮膚、導管以及皮膚外露管口進行嚴格消毒。③完成血液透析之后，為了有效預防血栓出現，采用15ml-25ml生理鹽水分別對動脈、靜脈進行注射，并使用1.5ml-2.5ml純肝素進行封管。
1.3相關并發癥護理措施在臨床血液透析過程中糖尿病腎病病人容易合并出現心血管方面疾病，在血液透析之前也非常容易合并出現多種并發癥。所以，在實行血液透析治療中應密切檢測病人各項生命體征指標改變情況。在進行透析之前均要求病人停止服用降壓藥物，對于出現低血壓情況者應采用膠體液進行補充治療低血壓，防止出現性低血壓情況，使用抗凝劑時應做到準確、合理。在病人發生異常情況時應立即告知醫生，并積極配合醫生做好相關治療工作。遵醫囑給予相應處理并做好記錄。
1.4實行飲食護理措施糖尿病腎病病人由于需要長時間的透析治療，并且病程時間長，所以患者體質相對比較弱。所以加強患者飲食護理工作尤其重要，叮囑患者監測、控制血糖、遵醫囑服用降糖藥物或注射胰島素不自己調用量遵醫囑調節。同時控制入量?？墒秤脛游锏鞍踪|高的、低脂的、低糖的高維生素食物。同時要保證患者的總熱量供應。實行少量多餐方式，合理搭配食物，幫助改善病人體質。不食用可能會導致并發癥發生和病情加重的食物。如含糖份高的水果尤其含鉀高的瓜果如西瓜、葡萄、結子，西紅柿等。禁食油膩、辛辣的食物。重視控制患者體重，防止出現血壓升高，從而有效緩解心血管負荷。
1.5實行心理護理糖尿病腎病病人因為患病時間長并且病情相對比較嚴重，所以比較容易出現害怕、悲觀失望以及緊張不安等不良情緒。護士應多與病人進行溝通、交流，及時了解患者心理所想，尊重病人意見及尊嚴。并鼓勵病人家屬積極與病人進行溝通，從而緩解病人孤獨感，家屬的配合對幫助患者樹立治療及生存信心。幫助緩解患者不良心理，有不可替代的作用。還可以通過轉移注意力的方法讓患者忘記病痛，從而形成樂觀、積極向上生活態度，進而提高疾病的治療效果，改善患者預后。針對病人關注的問題，醫護人員應及時、認真回答，幫助解除病人疑問，使病人積極配合治療、護理。
1.6實行環境護理工作舒適、寧靜、溫馨的環境能幫助改變病人情緒感受，可以同病種的患者在一起相互交流疾病相關的經驗。使患者消除孤獨感使其身心愉悅，提高病人康復效果。病房內應確保空氣新鮮、氧氣充足，控制好室溫及光線，禁止在病區大聲喧鬧，為患者提供一個安靜、舒適、清潔的康復環境。除此之外，還可以在病房中擺放一些小飾品、花卉等幫助修飾病房空間環境，從而幫助改善病人情緒，確保病人身心愉悅。
2結果
在治療過程中有9例患者因為家庭經濟問題而放棄治療，有6例患者轉院治療，有15例患者因為發生并發癥而導致死亡。
3討論
臨床上糖尿病腎病多發人群為中老年群人，該疾病護理工作難度大且并發癥多。由于病人病情具有一定的特殊性，因此針對患者做好血壓、體重、血糖控制及感染預防工作，從而有效確保病人透析療效。由此可見，常規護理工作及血透析護理工作對于糖尿病腎病患者的臨床治療有著重要影響。相關研究指出，病人病情改善程度既與治療藥物有著密切聯系，其還與病人心理及生理表現情況有著密切關聯[2]。所以，在針對糖尿病腎病患者實行血液透析治療，處理采用常規護理措施之后，還應提高病人身體免疫能力，改善病人體質，從而使患者充分發揮自身康復能力及免疫能力。除此之外，針對病人不良心理表現給予心理疏導，幫助患者樹立治療信心，使其積極主動配合治療、護理。
4小結
總之，針對糖尿病腎病病人實行血液透析護理工作，對于患者治療效果有著重要影響。良好的護理工作能幫助有效降低血壓透析過程中并發癥發生率，有效控制病情加重，從而緩解病人病癥表現，改善患者預后生存質量。
