時間：2023-05-26 09:00:04
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1.調查對象:隨機選取醫學院校3年制高職護理專業一 年級（第二學期末）學生80名（均為女生）,平均年齡20歲。
2.調查方法:設計并印發統一的生物安全防護知識調查 問卷。通過不記名答卷的形式當場填涂并回收問卷，回收80 份問卷，回收率100%。其中有效答卷77份,取消3份填涂不 合格問卷。
二、結果
調查結果顯示：護理專業學生僅對六步洗手法、醫院感染 概念較為清楚,認知率分別為92. 2%、1% ;而對標準預防的 概念、職業暴露后的處理方法、醫療廢物的處理方法、生物安 全防護概念等認知率較低,結果見表1。
護理安全一般是指患者在接受護理的全過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［4］。從廣義的角度和現代護理管理的發展看，護理安全還應包括護士的執業安全，即在執業過程中不發生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害［5］。本文主要是從患者的角度討論護理安全。
1．2安全管理概念的界定
安全管理是指為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進行科學、及時、有效的控制［6］。安全管理是保障患者安全的必備條件，是減少質量缺陷，提高護理水平的關鍵環節，是控制或消滅不安全因素，避免發生醫療糾紛和事故的客觀需要。
2護理安全管理機構的設置
2．1我國護理安全管理機構的設置
目前，我國護理安全工作多數由醫院護理部和各科護士長監督管理，缺乏專職機構［7］。席淑華等［8］提出建立以護理部、科室護士長、科室安全員組成的三級護理安全管理監控網絡體系。項偉嵐等［9］建議在護理安全管理工作中廣泛推廣委員會制，委員會制能充分體現護理管理的民主性、科學性，讓護理管理更具客觀性、公正性、主動性、實踐性，充分調動了廣大護士的工作積極性。季曉鵬等［7］也建議各醫院建立護理安全委員會，領導機構由護理部人員組成，實施機構由各科護士長組成，執行機構由各科室部分護士直接參與。由此可見，護理安全管理委員會制在我國醫院護理安全管理中勢在必行。
2．2國外醫療護理安全管理機構的設置
多數發達國家設有護理安全專職機構，全面負責安全管理。如英國建立了患者安全質量管理系統，成立了名為“全國患者安全處”的組織，英國政府高級醫療顧問委員會的專家在《質量世界》雜志撰文，專題闡述了這一機構成立的理論意義［10］。澳大利亞成立了“醫療安全與質量委員會”，其任務是監督醫院和醫護人員，旨在將事關患者生命安全的意外事件發生率降到最低點［11］。美國患者安全管理機構包括了醫療管理立法聯合委員會（JCAHO）、國家質量論壇（NQF）、美國健康照護風險管理協會（ASHRM）等，其機構較完善且各自分工職責明確［12］，比如國家質量論壇自2002年起每年都會就醫療照護領域中應避免的嚴重事件進行公布，以引起各州醫療機構的重視［13］。另外美國退役軍人衛生管理局（VA）專門成立了國家患者安全中心（NCPS），主要負責美國退役軍人醫院的安全管理事務［14］。此外，WHO于2004年10月成立了“世界患者安全聯盟”，該聯盟從督促醫護人員洗手工作入手，致力于改進患者的安全狀況，取得良好的效果
［15］。
3護理安全管理新理念
3．1護理經驗技術化與安全護理的關系
日本護理專家提出［5］，護理技術是以含有技術要素的護理學知識為基礎，從初步的實踐返回到概念，再進行實踐，提高到更高的水平。護理技能是螺旋上升的，護士經驗的積累也是如此，即來自客觀規律與實踐相結合的過程。心理學家告訴我們，望而知之是一種感知客觀的本領。感知是在過去積累的知識技術和經驗的基礎上，受觀察出的某種感覺、表象的啟發，根據病情的發展規律，聯想到其他相關變化而得到的，是由已知推導出未知所作出的科學性的預見。它既有客觀性又有現實性，屬于護理技術的范疇。一般說人們更信任年長的護士工作，就是這個道理。因此，技術經驗與安全有其內在的聯系，技術向經驗轉化，經驗提高了技能，成為防止護理事故發生的寶貴經驗。由此進一步提示我們，在護理安全管理中充分調動和發揮高年資護士的作用，發揮她們參與安全管理的積極性，比單純護理部或護士長監督檢查可以更全面地起到防微杜漸的作用。
3．2“近似命中”（nearmiss）的概念
談到患者安全的問題，英國引入了“近似命中”的概念。這個概念來自20世紀40年代一位工廠事故的研究專家。他的研究結論表明：在每一個重大事故之前，總會有300個（次）左右的偶然因素使這個重大事故沒有發生。例如一位護士在給一名患有糖尿病的男孩注射胰島素時，男孩的媽媽注意到注射器中的藥量，就向護士詢問，結果護士把7個單位的胰島素當成了70個單位。這個事件是典型的“近似命中”，護士沒能準確理解“單位”的含義。它至少告訴我們兩個道理：首先“近似命中”是發生重大事故的前奏，它向我們提供改進的線索，其次患者在發現事故隱患和提高安全性方面有重要作用。正因如此，世界患者安全聯盟于2005年11月底在倫敦成立了患者參與的安全工作室［15］，該聯盟認為加強護理安全管理，應充分發揮患者的主體參與性，患者能夠發現護士發現不了的危險因素，為護士提供大量的改進意見。這對目前我國護理安全管理體制中還未引入患者的主動參與提出了極大的挑戰，也進一步證實了護理服務是護患（包括家屬）共同參與、相互監督的互動行為。
3．3合法化的安全事故自愿上報系統
目前，我國大多數醫院都設有醫療護理差錯的強制性報告系統，嚴重的醫療護理事故要求必須上報，以分析事故原因。但是針對一些并未或輕微引起患者損害的差錯或危險因素，醫護人員會因為擔心受到懲罰而采取隱瞞的態度，同時因如等級醫院評審等各項管理檢查指標均把護理安全事故率列為評價指標，很多護理管理者均存在為難情緒，這樣不僅無法避免差錯的再次發生，而且可能會為更嚴重的安全事故的發生埋下隱患。2005年7月，美國議會通過了“患者安全和醫護質量行動”提議［16］，目的在于鼓勵美國各級衛生系統人員積極主動的上報醫療護理安全事故，營造合法化、自愿化的安全事故上報氛圍，構建高效的網絡化的上報途徑，并在第一時間內給予信息反饋。同時，自愿報告系統具有非懲罰性、保密性、獨立性、時效性、專家分析、針對系統等特點［17］，充分體現了護理安全管理中科學、人性化的特點。
3．4構建“安全文化”氛圍
“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于患者為先”（firstdonoharm）整合到組織的每一個單元、注入到每一個操作規范之中，就是將“安全”提升到最優先地位的一種行為［18］。安全文化就是將文化的所有內涵向以安全為目的的方向推進的一種統一的組織行為。構建“安全文化”首先需要管理者和整個組織系統懂得關注患者安全的重要性，能夠公開對待缺陷并及時報告，采取少個人懲罰多系統改進的方法，同時創建學習型組織，要讓當事人及其他所有成員都能從差錯中得到警示，其重要的標志之一就是“針對系統＋非懲罰性環境”［19］。由此可見，“安全文化”的提出暢通了護理缺陷的上報途徑，使被動性的事后分析護理差錯的模式轉變為主動匯報潛在隱患，有利于盡早發現護理不安全因素，調動了護理人員積極主動參與護理安全管理，從根源上防范了護理差錯的發生，從而保證了護理安全。
4護理差錯的分析系統
護理差錯一旦發生，為了能準確地查找差錯發生的原因，盡早發現不安全因素，更好地防止類似事件的發生，多數發達國家或地區根據本地實情均有較完善的臨件分析系統。
4．1日本醫療事故調查委員會提出的事故分析法
日本醫療事故調查委員會，提出了SHEL事故分析法［5］。S：軟件部分，包括護理人員的業務素質和能力，具體包括醫德素質、專業素質、技術素質、身體素質等以及技術才能，是分析事故的核心。H：硬件部分，指護士工作的場所，如治療室等。E：臨床環境，狹義上通常是指護士執行臨床護理最多的地方，是以患者為中心，半徑為10尺以內的范圍；廣義上是指醫院環境、治療環境、物理環境等。L：對相關人員及當事人的分析，即從管理者及他人的素質（患者的違醫行為等）分析，找出管理者存在的問題。筆者認為：該方法將醫護素質及能力問題作為分析事故的核心易導致分析的片面，忽略了從系統的角度全面分析差錯發生的原因，以真正達到使全體護理人員受益、避免發生類似差錯的目的。
4．2Vincent臨件分析系統
該系統對事件的分析包括6個方面：①組織或管理因素，包括制度、工作流程、組織結構等；②團隊因素：合作交流；③工作任務因素：包括工作負荷、人員數量、人員組合等；④環境因素：包括設備、布局設置等；⑤個人因素：包括知識、經歷等；⑥患者因素：包括患者情感狀態、理解能力等。將護理差錯從系統的角度進行原因統計學分析，得出造成護理差錯的量化數據，為質量評價標準提供理論基礎。
4．3優先處理系統———安全評估規定（SAC）矩陣系統
美國退役軍人醫院采用SAC矩陣系統，通過分析上報事件現存的或潛在的危險因素以及事故發生的可能性等，決定需要優先分析和改進的行為。SAC矩陣分兩類表格，一為嚴重性分類，二為可能性分類。嚴重性分類表分別從受傷程度、住院日延長時間、恢復所需的護理等級及醫療成本方面進行分析，并據此將上報事件的嚴重程度分成4級。可能性分類表將上報事件或潛在因素發生的可能性分成4級：經常（1年內可能發生），較少（1－2年發生），偶爾（2－5年發生）和極少（5－30年可能發生）?？赡苄苑诸悓Ψ治稣叩囊筝^高，分析者必須熟悉該類事件，掌握醫院安全信息資料，并具備科學思維能力。分析完以上項目，再將兩分類表組合成矩陣進行綜合評價，以評定上報事件或潛在因素的危害程度。建立優先處理系統是進行科學管理的必要步驟之一，管理部門可以通過優先處理系統快速、準確地辨別事故處理的輕重緩急，從而采取及時恰當的處理措施。但應注意的是只有站在全局的高度，同時有代表公眾的明確的審查標準，優先處理系統才能有效發揮其輔助決策的作用。
4．4系統化觀點檢測或評估系統
1．1對象
1．1．1研究小組和預咨詢專家
研究小組包括1名護理博士生導師，1名博士研究生和4名碩士研究生，負責本研究概念框架的制定，函詢問卷的設計和函詢結果的處理分析。預咨詢專家包括5名具有5年以上護士長工作經驗的護理管理專家，負責正式函詢前，問卷內容的修訂。
1．1．2函詢專家
從全國17所三甲醫院選取護理管理專家43人，從2所醫學院校選擇護理教育專家7人，共50人。專家的入選標準：①護理管理專家具有10年以上臨床護理工作年限，以及5年以上護理管理經驗；護理教育專家具有10年以上護理教育經驗。②中級及以上職稱。兩輪函詢后，有44名專家完成本研究，均為女性，年齡34～60（46．02±5．99）歲；護理工作年限14～40年，護理管理工作年限6～32年，護理教育工作年限14～34年；職務：護士長18人，科護士長6人，護理部副主任3人，護理部主任10人，教師4人，副院長2人，院長1人；職稱：中級3人，副高級22人，高級19人；學歷：大專1人，本科12人，碩士27人，博士4人。
1．2方法
1．2．1護理風險管理能力的操作性定義和概念框架的擬定
根據文獻查閱法、小組討論法和預咨詢法擬定護理風險管理能力概念框架，列舉護理風險管理能力的構成因素。本研究參考相關文獻，將“管理能力”的含義［8－10］，即知識、技能和態度引入護理風險管理中，并將護理風險管理能力定義為護理人員（包括護生、護士和護理管理者）為控制護理風險發生的概率和減少護理風險發生時的損失，運用一系列知識、技能和態度，對現有和潛在的護理風險進行識別、評估、處理和評價的能力。根據小組討論和專家預咨詢的結果，護理風險管理知識主要包括護理風險基礎知識和護理風險相關知識兩部分。護理風險管理技能根據護理風險管理程序［11－13］劃分為護理風險識別技能、護理風險評估技能、護理風險處理（預防和處置）技能和護理風險管理效果評價技能。根據態度含義［14］，護理風險管理態度劃分為護理風險管理的心理認知、護理風險管理的情感傾向和護理風險管理的意向行為。
1．2．2問卷函詢
函詢問卷主要包括三部分。第一部分向專家解釋說明本研究的目的和意義，以及形成概念框架的依據。第二部分列舉概念框架的構成，包括3項一級因素和10項二級因素。專家運用Likert5等級評分法選擇“很不重要”、“不重要”、“一般”、“重要”、“很重要”5個等級對以上各級內容進行打分，并在相應位置填寫修改意見。第三部分為專家基本情況調查表、判斷依據評分表和熟悉程度評分表。問卷發放采用親自發放、電子郵件和郵寄的形式進行。2013年12月至2014年3月進行第1輪函詢，問卷回收后，研究小組討論專家函詢結果，形成第2輪函詢問卷，于2014年4～6月進行第2輪函詢。
1．2．3因素的篩選
各級因素的篩選標準為：重要性均數＞3．50，滿分比＞0．20，變異系數＜0．25，參考護理專家的函詢意見，最終由研究小組討論后進行篩選。
1．2．4統計學方法
運用SPSS19．0、Excel2013軟件統計分析函詢結果的各項內容，包括各級構成因素的重要性均數、標準差、變異系數、滿分比、權重、專家函詢的權威系數（Cr）和協調系數（W）。一級因素的權重值由優序圖法測得，二級因素的權重值由重要性均值法得出。
2結果
2．1專家參與情況
2．1．1專家積極性第1輪發放問卷50份，有效回收47份，有效回收率為94．00％；第2輪發放問卷47份，有效回收44份，有效回收率為93．62％。2．1．2專家權威程度專家的權威系數（Cr）由專家的判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的算術均數計算得出，大于0．7代表專家權威程度較高。本次專家Ca＝0．860，Cs＝0．796，Cr＝0．828。2．1．3專家意見協調程度協調系數（W）是指函詢專家對各級因素的評判意見的協調程度，范圍為0～1，數值越大表示專家對概念框架的認同程度越高，結果越可靠。兩輪函詢專家意見協調系數及其顯著性檢驗結果，見表1。
2．2專家意見及修改情況
第1輪函詢中，2名專家表示，護理風險管理知識的劃分較模糊，另有2名專家建議將護理風險管理知識劃分為護理風險知識和護理風險相關理論知識。護理風險知識主要包括直接影響護理風險管理效果的相關知識，如風險概念、風險種類和風險理論。護理風險相關理論知識主要指具有間接影響作用的相關知識，如溝通理論、心理學知識和倫理學知識。研究小組同意采納此建議。有3名專家建議將二級因素的各項護理風險管理“技能”改為“能力”。研究小組討論認為，護理風險管理能力是本研究的主題概念，技能是能力的一部分，若將“技能”改為“能力”，將會存在含義重復，并且與二級因素的“知識”、“態度”不平衡。所以，此建議沒有被采納。有4名專家詢問本研究概念框架的依據，研究小組進一步修改問卷內容，將文獻查閱、小組討論和專家預咨詢的過程進行說明，并列舉管理能力含義、態度含義、風險管理程序和風險知識范疇的來源。經過反饋，第2輪函詢時，專家表示無異議。第2輪函詢結束時，專家意見趨向一致，函詢專家對于護理風險管理能力概念框架的二級劃分結構給予支持，各項因素都達到保留標準。
2．3護理風險管理能力各級因素的函詢結果
各級因素的重要性均值為4．091～4．932，變異系數為0．052～0．157，滿分比為88．7％～100％，說明專家意見較集中。結果見表2。
3討論
3．1研究結果的可靠性
參與本研究的函詢專家來自全國17所三甲醫院及2所醫學院校，管理及教學工作經驗豐富，職稱、學歷都處于較高水平，能夠代表國內護理理念的先進水平。兩輪函詢問卷的回收率分別為94．00％和93．62％，說明函詢專家參與本研究的積極性高。專家權威程度0．828，大于臨界值0．7，說明專家可靠程度較高。專家意見協調系數由第1輪的0．197增加至第2輪的0．320，說明經過兩輪函詢，專家意見逐步趨向一致。本研究結果可靠性較高。
3．2護理風險管理能力各級因素分析
本研究護理風險管理能力概念框架的一級因素包括相應的知識、技能和態度，護理風險管理知識是掌握護理風險管理技能和轉變護理風險管理態度的理論基礎，護理風險管理技能是護理風險管理知識與態度的外在表現，護理風險管理態度是護理人員改進護理風險管理知識和技能的內在動力。函詢結果顯示，護理專家對這一因素的合理性給予肯定。各構成因素的權重由大到小依次是護理風險管理態度（0．410）、護理風險管理技能（0．390）和護理風險管理知識（0．200）。函詢專家的意見表明，護理風險管理態度與技能的重要性大于護理風險管理知識。參考這一結果得出，重視護理風險管理態度的能動作用，在這一作用下，運用護理風險管理知識完善護理風險管理技能，是有效培訓護理風險管理能力的重要途徑。
3．2．1護理風險管理態度
有研究表明，態度能夠反映管理者的信念水平［15］，決定主體是否“應該”處理風險，以及是否“能夠”控制風險［16］，最終影響到護理風險管理決策。另有研究證實：從改變護理人員護理風險管理態度入手，把改變傳統的認知、情感、行為作為培訓的重點，有效減少了護理風險，不良事件上報率降低［17－19］。本研究結果顯示，護理風險管理態度的重要性均值為4．886，滿分比為100％，權重值為0．410，說明其是最重要的一級因素。這可能表示，提高護理風險管理能力的重點在于改變護理風險管理態度，態度是驅使護理人員掌握相應知識和技能的動力。在護理風險管理能力的培訓中，可通過改變護理人員的風險認知，調節護理人員的行為傾向，達到提高風險意識、責任意識的目的。
3．2．2護理風險管理技能
護理風險管理技能的權重為0．390，處于較高水平。護理風險管理技能是能夠顯示工作目標的行為，也是護理風險管理態度和知識的外在體現，能夠直接作用于系統環境，影響護理績效。所以，護理風險管理能力的培養效果最終體現在護理風險管理技能是否提升。此外，在護理風險管理技能中，權重組合最高的是護理風險識別技能和護理風險預防技能，均為0．082。護理風險識別是護理風險管理程序的第一步，識別的風險越多，風險被消除或減輕的比例就越大；風險識別的越早，就越便于早期實施干預方案［20］，從而最大限度地降低護理風險的數量。Vincent［21］提出的風險和安全分析框架指出，護理風險能否發展成為不良事件的關鍵在于護理風險是否被成功預防；完善的護理風險預防技能能夠從制度背景、組織管理、臨床工作環境、團隊、工作人員、任務、以及患者自身7個方面阻止護理風險轉變為不良事件，避免不良事件的發生。
3．2．3護理風險管理知識
護理風險管理知識是提升護理風險管理能力的理論保障，理解護理風險管理知識是護理人員正確管理護理風險的首要步驟［22］。本研究中，護理風險管理知識的權重為0．200，滿分比為100％，護理風險管理知識的權重雖然低于護理風險管理態度和技能，但卻是概念框架中不可缺少的重要構成因素。Simonsen等［23］的研究表明，目前護理人員并沒有充足的護理風險管理知識，以至于護理風險事件時有發生，并闡明了這一知識體系對于有效管理護理風險的重要性。所以，認識到護理風險管理知識的作用，并以護理風險管理知識作為理論基礎，護理人員才能夠正確轉變護理風險管理態度，并掌握相應的護理風險管理技能，合理應對護理風險。
醫療(護理)事故:是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故[1]。護理差錯:凡在護理工作中因責任心不強,粗心大意,不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯、對病人直接或間接產生影響,但未造成嚴重不良后果者稱為差錯[2]。護理差錯分為一般差錯和嚴重差錯。一般差錯是指未對病人造成影響,或對病人有輕度影響,但未造成不良后果者。嚴重差錯是指護理人員的失職行為或技術過失,給病人造成一定的痛苦,延長了治療時間。護理缺點(陷):在臨床工作中,最常見的是雖然有某一環節的錯誤,但被發現后得到及時糾正,并未發生在病人身上(如錯抄醫囑,但未執行)的現象,稱為護理缺點[3]。護理缺點往往是構成護理差錯的危險因素,而護理差錯又是構成護理事故的危險因素。因此,對護理差錯、護理缺陷的有效管理是防范、杜絕護理事故的重要手段。
1.2國外相關概念
國外沒有與之完全對應的概念,但有幾個概念與之密切相關。錯誤(error):是沒實施原定正確的計劃或采取不正確的措施去達到目標。錯誤不一定都導致傷害后果[4]。未遂過失(nearmiss):在醫療過程中,的確存在了某些錯誤或異常事件,由于有意或無意的實時介入,錯誤的結果并未真正發生于病人身上[4]。臨床異常事件(clinicalincident):任何對病人、探視人員或工作人員導致傷害、或有傷害可能的事件,或任何導致設備或財產的功能障礙、損害或丟失的事件,或任何可能導致投訴的事件[4]。
醫療不良事件(medicaladverseevent):是指非有意的傷害或并發癥導致病人出院時的失能(disability)、死亡或住院時間延長,它是由醫療衛生處置而非病人的疾病過程所導致的[4]。可以看出,國外所指的未導致病人傷害后果的錯誤、因醫務人員的錯誤導致的對病人有傷害可能的臨床異常事件、未遂過失等則可以稱為醫療差錯。有傷害后果的錯誤即為醫療不良事件,也就是我國所定義的醫療或護理事故。值得注意的是,國外對護理錯誤及相關內容的管理范圍大于我國的護理差錯、事故等。這是我們進行護理安全管理時應考慮的問題。
2國外差錯事故管理的理論與實踐
2.1護理差錯事故管理的理論基礎
對差錯如何進行管理取決于人們對差錯原因的認識。英國心理學家Reason[5]提出了兩種不同觀點,即個人觀(person-alapproach)和系統觀(systemapproach)。個人觀認為錯誤主要是個人原因引起的,是由于人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。因此,防范錯誤的對策就是處罰犯錯誤的人,如點名批評、教育、罰款、甚至威脅等,以提醒當事人和其他人更加小心,減少個人非正常行為的發生。而系統觀認為,是人就會犯錯誤,即使最好機構內的最優秀的工作人員都有可能犯錯誤。錯誤的原因主要在于系統的問題而非人的行為失常。這些因素包括工作環境中錯誤反復發生的隱患以及引起這些錯誤的組織程序。當錯誤發生后,事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤,而是弄清系統出了什么問題以及為什么出現這些問題。防范錯誤的對策是,從組織機構的角度系統設計防御錯誤的機制,減少人犯錯誤的環境和機會[5]。
個人觀與系統觀在對錯誤發生的原因與處理方法上的觀點是截然不同的。個人觀注重懲罰犯錯誤的人。它有兩個主要弊端。其一是將個人的錯誤與整個系統的問題隔離開來,事實上,很少有錯誤完全是個人的原因引起的。若不重視對系統問題的分析和改進,即使懲處了錯誤的當事人,同樣的錯誤可能會再次發生。另一弊端是犯錯誤的人因害怕受責備或羞辱,便有可能將大量可以隱瞞的錯誤都隱瞞下來,這樣使相關部門或管理者失去了從差錯中進行學習的機會。因此,很多高風險行業如民航、核電等在錯誤管理方面就采取了系統觀[6]。哈佛大學公共衛生學院教授、病人安全專家Leap博士[7]提出,發生差錯后擔心被懲罰是當今醫療機構內病人安全促進的惟一最大障礙。在醫療機構內,很多錯誤重復發生,根本的原因就在于我們管理的方式存在問題。
2.2國外護理差錯事故管理的實踐
2.2.1基于錯誤管理系統觀的安全文化。安全文化是個人和群體對待安全及安全管理的價值、態度、觀念、能力和行為方式的總和。醫療機構應改變傳統的“責備與羞辱”的文化,構建積極的安全文化。積極的安全文化包含四個方面:報告文化(reportingculture)、公平文化(justculture)、彈性文化(flexibleculture)和學習文化(learningculture)。如果一個機構具有積極的安全文化,就會在組織內形成一種氛圍,人們都愿意報告異常事件及未遂過失并從錯誤中進行學習[8]?！搬槍ο到y+非懲罰性環境”是醫院先進安全文化的一個重要標志。積極的安全文化是安全管理的靈魂,是安全管理成功與否的一個決定性因素[8]。
2.2.2不良事件或臨床異常事件報告系統。在美國、澳大利亞等國家或地區,已建立了不同類型的醫療不良事件報告機制。它包括內部報告和外部報告;外部報告報又包括自愿報告與非自愿報告[9]。自愿報告是目前大力提倡的。病人安全報告的形式有多種,包括網絡報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發生的問題,也可以報告所見他人發生的問題。自愿報告系統采取了匿名的形式,對報告人嚴格保密。所報告的資料不得作為法院官司的證據。有關部門對報告的人給予鼓勵甚至獎勵。一些地區建立了異常事件自愿報告系統,如:某醫院護理事件的報告包括藥物不良事件通報系統、針刺傷通報系統、跌倒通報系統、管道滑脫通報系統、不明發熱通報系統、給藥異常通報系統。報告系統鼓勵對涉及到病人安全的各種事件資料的收集,并組織專業人員對所報告的資料進行分析,找出問題,給相關部門及臨床提供反饋,必要時提供及時干預,減輕事件后果的嚴重性。
2.3不良事件或臨床異常事件報告系統實施后的效果
實施病人安全通報系統的國家或地區,所通報的醫療不良事件數量都有很大增加。如美國某醫院在實施這種新的報告制度后,第1年的錯誤報告率增加了60%。這樣使原來一些隱藏在冰山一角下面的錯誤浮出水面,便于進行分析和改進[9]。美國健康服務組織認證聯合委員會(JCAHO)的前哨事件報告項目將易致人死亡的高濃度氯化鉀撤出了護士治療室[9]。澳大利亞病人安全基金會建立的臨床異常事件報告系統(clinicalincidentreportingsystem),2年內醫務人員報告了280起病人跌倒事件。作為對跌倒事件的反應,人們設計了一個跌倒危險性評估表,對每一位65歲以上的病人住院時進行跌倒風險性的評估并采取相應的護理措施。由此,病人在醫院因跌倒而致骨折的人數得到了明顯降低[10]。
3我國護理差錯事故管理現狀
3.1差錯事故登記報告制度
我國護理差錯管理方式仍遵循1982年衛生部頒布的《醫院工作制度和醫院工作人員職責》的相關規定。主要內容有“各科室建立差錯、事故登記本,由本人及時登記發生差錯、事故的經過、原因、后果。護士長及時組織討論與總結。差錯、事故發生后,按其性質與情節,分別組織全科或全院有關人員進行討論,以提高認識,吸取教訓,改進工作,并確定事故性質,提出處理意見。發生差錯、事故的單位或個人,如不按規定報告,有意隱瞞,事后經領導或他人發現時,須按情節輕重給予處分?！盵11]對于醫療(護理)事故的報告,以我國2002年9月頒布的《醫療事故處理條例》第十三、十四條關于醫療事故報告制度的規定為主[2]。從有關規定可以看出,護理差錯或事故的報告仍為強制性的,至少是非自愿性的。對差錯的處理以找出責任人為主,對責任人或科室進行相應的處理。處理方法包括檢討、批評教育、罰款、、降職、停職、甚至吊銷執業證書等。不難看出,處理的原則還是找出犯錯誤的人、弄清其責任的大小并對個人或科室進行批評處罰。醫務人員、醫療機構因為害怕受批評處罰、害怕曝光等,只得報告那些不得不報的事件。本質上還屬于責備與羞辱的文化狀態,且現有的通報系統缺乏對上報資料的分析和利用。
3.2護理質量控制中對護理差錯事故管理的有關規定
護理質量管理標準中提出了不同等級醫院嚴重護理差錯、護理事故發生的次數規定,如三甲醫院百張床年嚴重差錯次數不超過0.5次,事故為零[12]。這顯然是注重終末管理而非過程管理。不排除為了達到這一標準,科室有意減少上報差錯次數的情況。從過程管理的角度來講,應該是錯誤暴露得越充分越好,差錯報告的次數不代表病人安全的程度。相反,它反映安全文化先進的程度。
4對我國護理差錯事故管理方法的改進設想
改革傳統文化,重視對系統的改進而非對個人的處罰,建立有效的病人安全事件通報系統是護理差錯事故管理改革的方向。
4.1改進安全管理質量評價標準
安全管理要將重點轉移到過程管理。制定有效的管理方法并實施。不能以差錯報告的次數來評價病房安全管理的水平。
4.2改進對差錯事故管理的方法
服務態度差：據我醫院門診調查結果分析，在護理工作中，因服務態度問題導致的糾紛及投訴占居所有醫療糾紛及投訴第一位。隨著社會經濟的發展和患者維權意識的不斷的增強，對護理人員的服務有了新的要求，如護理人員的服務概念、服務行業為沒有適合當前社會對護理服務質量期望的提升而改變，服務意識不強、講話生硬、態度粗暴，就極易發生護理糾紛及投訴。另一方面，注射室承擔全院門診注射、治療工作。任務繁重，而護理隊伍人力資源相對不足，無充足時間與患者解釋、溝通，這些都及可能引起患者不滿，導致糾紛及投訴。
技術水平低：我們不能否認在護理人員中，一些護理人員因操作技術水平不過關，尤其是嬰幼兒的治療時不能很好配合，靜脈穿刺不能一次成功，解釋工作不到位，增加了患者家屬的不信任，導致投訴較多。
責任心缺乏：個別護理人員素質差，缺乏責任心，不能嚴格按照操作規程和要求。如三查七對不執行，導致配錯藥、換錯瓶。巡視不到位，未及時發現意外情況等，都極易導致投訴和糾紛。
法律意識淡漠：護理人員缺乏法律意識，忽視患者的權益對一些容易引起醫療糾紛的問題認識不足，對違規操作引起的嚴重后果缺乏充分的認識，忽視了患者的知情、同意及隱私等權利，引起了患者及家屬的不滿。
護理溝通協調缺乏：由于門診注射室患者病情相對較輕，一般是治療完畢后就離開，與護士接觸時間短，護士只忙于做治療，忽略了巡視患者，未及時更換藥瓶，與患者缺乏交流，在輸液中如患者稍有不適，家屬的不滿情緒較容易發泄到護理人員身上，從而導致糾紛及投訴。
防范對策
增強服務意識，提高服務質量：醫療主體在于重視醫療質量的提高，醫療環境改善的聽同時，更要順應患者的心理需求，大力推行人性化、個性化服務。護理人員應轉變服務概念，優化護患關系，樹立“以人為本，患者至上”的服務理念，提高主動服務意識，為患者提供星級式人性化服務。多于患者及家屬進行溝通、解釋病情的發生、發展及防范措施，注重語言藝術，要善于傾聽，化解矛盾和分歧時時體現理解和關愛，重視患者需求，多進行換位思考，最大限度地滿足患者合理要求。
加強業務學習及操作技能訓練：對新上崗護理人員組織崗前培訓和專業帶教；對在職護理人員定期組織在崗前培訓和考核，不斷提高專業理論水平和操作技能。強調穿刺成功率，力求一針見血，如一次穿刺未成功，要及時向患者家屬表示歉意，安撫患者以取得諒解和支持，而決不能責怪患者；如再次穿刺失敗，及時換人進行。
加強工作責任心，嚴格執行各項規章制度：在治療護理過程中，嚴格遵守各項操作規程，三查七對制度，巡視制度，這些都是保證理療護理安全的有效措施。在操作錢、中、后都要認真做好“三查七對”，在注射輸液及治療時要向患者及家屬仔細交代注意事項，隨時查看患者注射部位有無痛疼、腫脹、出血，詢問患者有無不適，發現異常情況及時報告醫生。
加強醫療法規知識學習，提高自我保護意識：定期組織護理人員認真學習《醫療事故處理條例》及相關法律法規文件，進一步提高認識，積極主動地運用法律手段維護護患雙方的合法權益，真正做到知法、守法、懂法、護法。尊重患者的權利，及時覆行告知義務，避免侵犯患者的合法權益。多與患者及家屬進行溝通解釋，取得患者的主動配合和理解。注意語言藝術，要善于傾聽，化解矛盾和分歧，處處體現理解和關愛。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.779 文章編號：1004-7484（2013）-09-5425-02
對于產科的醫療服務來說，要想使其質量得到提升，現階段中主要需要通過護理中以家庭作為中心的護理模式，使用待產房間、分娩房間與恢復房間的多級分類進行實現。作為現代產科中護理未來的發展方向，以家庭作為中心的護理模式對產科護士如何強化護理對象自身的保健能力與意識，如何向孕產婦和其家屬普及疾病預防、促進與維持健康等內容的實施措施提出了新的要求。因此，如何實現真正將家庭作為中心已成為產科中的護理工作當前所急需解決的問題[1]。
1 產科護理中以家庭作為中心的護理模式的概念與理念
以家庭作為中心的護理模式指的是對已經確定的家庭與個案進行新生兒的護理與心理社會的調適需要，由其所提供的健康照顧具有高品質和安全等特點，對母嬰照顧的身體安全維護和家庭凝聚力的促進十分重視，所以在一定程度上能夠為母嬰的心理與身體健康提供保障[2]。
就其理念而言，主要包含了力量、合作、尊重、選擇、靈活性、支持與信息授權等七個在產后的健康教育中所不可或缺的因素。在對孕婦給予社會、保健、心理、生理與精神等全范圍支持的同時，將向孕產婦與其家庭提供能夠滿足的服務作為自己的理念，推行個性化、規范化與賓館化的服務。此類護理模式下的服務理念的內涵可以概括為：將家庭作為主體，將孕婦作為中心，在對母嬰安全進行確保的同時，要使溫馨家園得到建立。
2 產科護理中以家庭作為中心的護理模式的治療進展
由于作為專業技術性的服務人員，護士同樣需要和醫生一樣的高超技術和淵博知識，因此，產科護理中以家庭作為中心的護理模式在開始之前護理人員都需要接受各類內容的培訓與學習，其內容包括護患之間溝通的表達方式、電話禮儀、語言服務的規范、文明規范、日常禮儀和人文培訓等多個方面。此外，護理人員還需要在定期舉行的導樂師、嬰兒撫觸和圍產護士等產科護理知識的系列培訓中來加強自身專業的技能與理論知識[3]。
只有當上述培訓結束后，產科護理中以家庭作為中心的護理才能夠開始進行。一般來說，產科護理中以家庭作為中心的護理模式可以分為以下幾個方面：
2.1 產前教育 當孕婦在進行產前檢查的過程中，對其進行家庭化分娩的必要知識培訓，使孕婦能夠對分娩過程中降低疼痛的技巧與方式、分娩的生理過程有所了解，以防止在實際分娩的過程中因孕婦的茫然無措而對產程的進行帶來影響。此外，對臨產的過程及出現征兆后可能會出現的分娩不適向孕婦進行介紹并告知其對應技巧，從一定程度上來說，也能讓產婦在心理和生理上能夠做好準備[4]。
2.2 產房環境 盡管產科中而對病房和其他科室的病房有所區別，同樣也存在著風險與痛苦，但更多的是快樂、希望與生機。因此，在產科護理中以家庭作為中心的護理模式下為產婦提供家庭化的溫馨病房，不僅能夠讓孕產婦和其家屬感受到家的感覺，在心理上得到舒適、安全的滿足，而且還能夠對產婦的休息和睡眠提供保證，從而達到緩解情緒緊張、減輕產后的抑郁與焦躁不安的目的。
2.3 陪伴分娩 據有關資料顯示，在分娩的過程中有98%的產婦都存在恐懼感與緊張感，幾乎所有產婦都希望在分娩過程中能夠得到親人，尤其是丈夫的陪伴。在產科護理中以家庭作為中心的護理模式下，實施全面的導樂進行陪伴分娩，不僅能夠在產婦進入產程且宮縮正規發動后由家屬與助產士一起對全產程進行陪護，而且還能夠對孕婦給予心理和生理上的支持。通過助產人員對胎兒宮內的監護、實際指導與產程進展的嚴密觀察，可以幫助產婦與其家屬在安全、輕松的環境下完成分娩的全過程[5]。
2.4 產后教育 由于孕婦在分娩后的體內激素會出現變化，在某些社會因素或疲倦狀態的影響下可能會是大多數產婦在產后出現易怒、緊張與焦躁等心理問題，因此，對產婦的產后教育加以重視同樣也是此類產科護理的重點。
3 總結
以家庭作為中心的護理模式的實施，不僅使產科中護理服務的范圍得到了擴展，讓產科的護理由分娩與產后的康復擴展至孕期、產程中、產后與出院后家庭的護理指導。此類模式不僅提升了產科護理人員的工作質量、業務技能與整體素質，而且還減輕了社會和家庭的負擔，對未來產科的發展來說有著重要的意義。
參考文獻
[1] 何萍萍，徐麗華，沈寧，樓建華.家長對“以家庭為中心護理”的認識[J].中華護理雜志，2009（12）：22-23.
[2] 朱萍.以人文關懷為特點的健康教育在產科護理的運用[J].臨床和實驗醫學雜志，2008（02）：24-25.
實習護生是護理隊伍中的特殊群體，在臨床工作中面臨嚴峻的職業危險。對職業暴露危害認識不足、診療操作技術不熟練，缺乏臨床經驗和防護知識是實習護生成為職業暴露高危人群的主要原因。本文對2011級185名實習護生的職業暴露相關知識和職業暴露情況進行調查，分析職業危害的現狀和原因，提出采取的對策，以期有效防止職業危害的發生。
一、對象與方法
選擇2011級實習期滿6個月的185名護理?？粕鳛檎{查對象，對職業暴露相關知識掌握情況和職業暴露情況調查。相關知識內容包括院內感染的概念、途徑、原因、職業防護的內容、針刺傷的概念、預防、銳器盒的使用及經血傳播的疾病。
二、結果
1.相關知識情況
185名實習護生對知識掌握、熟悉、了解、不知道的情況進行調查與分析：對院內感染的概念、途徑、原因掌握和熟悉的人分別占38.9%、40.6%、28.2%，都不到50%。職業防護的內容不知道的占17.3%、熟悉和掌握的占26.5%。醫療銳器傷的概念不知道占到了8.1%。針刺傷的預防不知道的占10.3%。銳器盒的作用掌握和熟悉只占47.9%，經血傳播疾病了解占40.5%、不知道的占4.3%。在臨床工作中，實習護生每天要完成大量的注射、輸液等護理技術操作，與各類病人、注射器、輸液器及采血針等醫療銳器接觸的機會多，許多實習護生防護知識缺乏，自我保護意識淡薄，增加了職業暴露的機會。
2.職業暴露情況
185名實習護生中，被銳器或針頭扎傷手高達16.8%，被患者體液污染皮膚或黏膜占29.25%，被患者抓傷占13.5%，被病房內物品損傷占26%。實習護生已成為院內感染的高危職業群體。
三、討論
1.實習護生防護知識缺乏
學院未設置職業安全防護課程，老師的防護知識不足，實習護生在校學習的知識掌握不牢。實習醫院重點抓學生的理論和實際操作能力的培養，職業安全教育普及和安全管理不到位，對職業暴露疏于防范，是造成實習護生職業暴露重要原因。職業暴露的主要環節：在整理銳器物、拔針、加藥過程中、穿刺過程中、分離針頭、操作后重套針帽等操作過程中。發生的原因主要是經驗不足、技術不熟練。另外，實習護生常接觸到各種化學消毒劑、固定劑等，可以通過呼吸道和皮膚的接觸對人體造成傷害。
2.職業暴露自我防護意識薄弱
實習護生對職業暴露的嚴重后果認識不足，如抽血、輸液、輸血時，在進行某些具有化學危害性損傷的操作如配置化療藥物、使用某些消毒劑時不帶手套。發生職業暴露問題后， 未按正確程序處理傷口，未進行血液檢測和及時上報，面臨針刺可傳染乙型肝炎等嚴重的職業隱患，個人身心健康受到威脅。
3.護理環境不安全
一些安全的護理工具，如利器盒、負壓標本試管采血針等沒有在臨床普遍使用。
四、對策
1.加強職業暴露的防護教育
增設護理職業暴露防護課程，正確講解銳器物、針管等危險物品的開啟、使用及處理方法。實習前開展職業暴露防護的強化培訓，進行系統管理干預，使學生盡早樹立職業安全意識，能有效提高實習護生的職業安全意識和防護能力。職業危害重在防護， 而防護的關鍵則是防護意識、知識和技能的培養。接受職業防護相關教育非常必要，能降低實習護生銳器傷的發生，是最大限度地減少職業危害的有效措施。
2.加強職業暴露的防護帶教
加強對帶教老師的職業防護培訓，提高帶教老師的自我防護意識。帶教老師要告知操作的程序、要點、注意事項及可能造成的職業暴露和防護措施。帶教老師要以身作則，養成良好的職業防護習慣， 提高安全操作技能，使實習護生自覺接受和培養防護意識，對預防職業暴露是非常關鍵的。
1 自我形象管理
1.1 掌握自我概念，做好自我管理
自我概念是一個人對自身存在的體驗，即一個人對自己的看法。它包括一個人通過經驗、反省和他人的反饋，逐步加深對自身的了解。自我概念是個人身心健康的必要元素，它影響人的所思所想、所作所為。護士是一個職業概念，是一個人整體自我概念的一部分。世界衛生組織（who）規定護士的職責和任務是：“幫助病人恢復健康，幫助健康人促進健康”。護士被人喻為“白衣天使”，護理工作是令人崇尚的職業；從護士所受的學歷教育及職稱晉升來看，護士和各專業的知識分子一樣，是知識分子的一部分。因此護士要對自己的職業有一個全面的認識，認識到自己職業的特殊性，自己的職業使命，樹立正確專業價值觀和專業自信，自覺地做好自己的本職工作。
1.2 做好新型的護士角色
隨著醫學科學的發展，醫學模式的轉變，護士的角色也發生了變化。護士不僅是恢復健康的照料者，還是健康教育者、管理者和研究者［1，2］。這樣，多元化的護士角色，使護理的功能得以擴大。護士應在充分認識其角色轉變的基礎上，扮演好自己的職業角色，以“整體護理”的理念護理病人，改變傳統的護理形象，由被動的醫囑執行者，轉變為主動的健康促進者。
1.3 按照護士職業禮儀要求，做好自我儀表形象管理
愛美之心人皆有之，護士想讓自己打扮的更漂亮、更時尚的心情是可以理解的。但美的標準因職業而異，每種職業都有各自的儀表禮儀要求。護士的工作對象是受身心疾病折磨的病人，他們需要護士給他們以照顧、安慰和鼓勵，希望護士和藹可親，容易接近。因此，護士的儀表應該是自然大方，典雅樸實。這是護士自我形象管理的重要內容。
2 自我素質管理
2.1 自我品德管理
人無論從事何種職業，其職業道德是非常重要的。人的思想認識、人生觀以及精神境界雖然各不相同，但護士的工作對象為病人，因此思想品德尤為重要。它直接影響病人的身心健康，以致影響工作質量。為此，護士要做好自我品德管理，以高度的責任心和愛崗敬業精神，帶著耐心和同情心，主動為病人服務。
2.2 自我安全管理
護理工作有其職業風險。首先，護士有職業暴露的危險，即在日常護理操作和與病人接觸的過程中，隨時有被感染的危險。因此，護士要掌握醫院感染的有關知識，并且有預防醫院感染的理念，自覺地做好醫院感染的防范工作，在保護病人的同時，嚴防自我職業暴露。其次，隨著人們法律意識的增強，《醫療事故處理條例》的執行，護士的服務態度及護理技術都有受到病人投訴的可能，護士要增強法律意識，同時嚴格執行各項操作規程，做好“三查七對”工作，更要做好與病人的溝通宣教工作。還要及時準確地做好護理記錄，做好自我安全管理。
2.3 自我業務素質管理
隨著護理學科的不斷發展，護理理論的不斷完善，護理學已成為一門獨立的應用學科。護理模式的轉變，使護理工作范圍及工作場所擴大。護理工作范圍由病人的治療護理擴大到對健康人的預防保健；工作場所由醫院擴大到社區。這就要求護士不僅掌握護理理論知識和操作技術，更要掌握疾病的預防保健知識，并且能夠應用溝通技巧，對病人及健康人做好有關疾病方面的宣教指導工作。這對護士的業務素質提出了很高的要求。還有，醫學新技術日新月異，各種新的診療手段應用于臨床，護士要在日常工作中，要不斷更新護理知識和技術，樹立終身主動學習的意識，自覺做好自我業務管理。
2.4 自我文化素質管理
一個人的文化素養直接影響他對事物的認識和看法，同時關系到一個人的精神世界和個人修養。一個文化素養高的人，具有良好的理解能力、應變能力和溝通能力，這對于提高工作質量起著決定性的作用。護士的工作兼體力和腦力，從接觸病人進行護患溝通，到護理技術操作，再到護理文書記錄，都與個人文化素養有密切的關系?，F代護理教育進行大學教育，在各家醫院，都希望聘用接受過高中教育的?？埔陨衔幕潭鹊淖o士，這說明個人文化素養對工作的重要性。因此，護士在工作中，應不斷從多方面提高個人文化素質，以滿足工作需要，同時使個人精神世界得到充實，提高個人的生活質量。
總之，護士良好的自我管理，既有利于提高自身綜合素質，加強自我保護，減輕精神壓力；同時有利于護理服務水平和護理質量的提高。因此，護士應做好自我管理。
護理流程再造；護理質量；實施；評價
科學合理的工作流程像一個精致的連環扣，時刻貫穿在醫院及護理管理中的方方面面。在臨床實踐中，護理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫療過程的滿意度。對于服務群體日益增長的健康需求，不僅醫療體制、護理模式需要探索及轉變，護理工作的內涵、質量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫院護理管理的重要內容。自2006年12月，我院在全院范圍內進行了護理流程再造，取得了滿意效果。通過流程再造，進一步規范了護理行為，提高了工作效率，減輕了護士的工作壓力，促進了流程再造的順利進行和可持續發展，提高了護理服務質量。
1 護理流程再造的概念
1.1 護理流程再造是對原有工作流程的薄弱和隱患環節實施業務流程再造，對不完善的工作流程實施重建；通過對原工作環節進行整合、重組、刪減等，形成以提高整體護理效益，減少醫療意外為核心的護理過程。
1.2 護理流程再造的設計與實施
根據醫院經營理念和服務宗旨，在就診、住院流程等方面，簡化各項護理工作流程的同時，對必需環節進行持續改進、不斷細化，實施階段的流程再造。
1.3 學習階段 成立護理流程管理小組，根據醫院性質及具體情況進行缺口分析，確定需要優化的工作流程。各科室將護理部統一發放的有關護理流程再造的信息，包括概念、理念、意義裝訂成冊，固定放置，護士定期或不定期閱讀學習，加深對護理流程再造的理解和認識。
1.4 重新設計階段 各個班次根據各自工作范圍，首先對原有流程進行分析，列出原有流程中存在的問題。圍繞需要解決的問題，改革不合理服務流程，增加新服務項目，取消多余環節等，重新設計護理流程。流程初步設計后，經過全科護士討論，最后形成新的護理流程。然后據此設計出新流程的各個步驟及衡量標準。
1.5 實施階段 護理流程再造實施階段是關鍵。將制定的各種護理流程以“魚骨圖”方式打印成冊，各班護士先將自己職責范圍內流程掌握應用，如辦公護士掌握出入院患者流程、護理文書處理流程；治療護士掌握各種注射流程、藥物配制流
作者單位：136000吉林省四平市中心醫院泌尿外科
程、搶救儀器保管使用流程；?？谱o士掌握各種常規護理技術操作流程、危重患者搶救流程，患者健康教育流程；三班護士掌握患者床頭交接班流程、危重患者搶救流程、應急預案流程等。經過一段時間后，護士要掌握本科室全部流程，以便更好地為患者服務。
2 護理流程再造的效果評價
2.1 加強護理安全管理 順利完成護理流程變更，實施無縫隙管理，有效減少護理缺陷及差錯的發生率。建立風險事件呈報流程與制度，分析風險事件及安全隱患報告，優化了護理工作流程，有力加強了護理安全管理。
2.2 提高了護理管理的規范化水平 將質量管理從環節上理順，用流程管理替代結果管理，明確職責，規范了行為，使管理條理化、規范化，通過護理流程再造有助于建立新的護理文化，改變了長期以來護理工作的被動局面，主動尋找工作中的不足，提升了護士自我品質，激勵了護士的創新思維，進行大膽的再造與創新。
2.3 提高護理工作效率，促進護理質量持續改進 通過流程的優化再造使護理工作各項流程設計合理，標識清楚，理清了護士的工作思路，同時使轉科護士、新護士能夠快速、準確地掌握各項工作細節，縮短磨合期，提高了工作效率。
【關鍵詞】安全文化 ；手術室；護理管理
Application of Cultural Security in the Nursing Management of Operating Room
He Xiao-min Li Jun
【Abstract】Object: Effective control and prevention of security risks in operating room, to ensure the nursing security. Method: To analyze the nursing management which effect the security of operating room, reveal the potential crisis, and take a searies of precaution measures, to ensure the security and qualitative of operating nursing. Results: There is rare an operating accident or nursing error during lest 5 years, the incidence of general duty nuring distress is also obviously degrade, the satisfaction rate of patients is 95%.Conclusion: The probability of operating accident and nuring error may depress by the application of cultural security in the operating nursing management.
【Key Word】Security Clture; Oerating Room; Nursing Managment
近年來，由于患者自主意識的增強，在醫療領域中，患者安全被世界衛生組織（WTO）及歐美國家高度重視，自從1999年美國醫學研究所（institute of medicine, IOM）發表了題為《孰能無過：建立一個更加安全的醫療保障系統》(To Err Is Human: building a safer health system)的報告［1］,患者的安全問題已引起醫學界、公眾、許多國家政府和國際社會的高度關注。手術室是醫院對患者實施手術治療、檢查、診斷，并擔負危重病人搶救工作的重要場所，隨著外科高、新、難手術的開展，手術室護理人員所擔負的風險系數也越來越高。手術室安全隱患卻無處不在，嚴重影響患者的安全與利益。針對手術室存在的各種安全隱患，我院將安全文化與護理管理相結合制定了一系列安全管理措施，從而最大限度地保證手術病人的安全與利益?，F將方法報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:我院是一所三級醫院，開放床位700多張。手術室現有18人，均為女性，平均年齡26歲。其中副主任護師1名，主管護師6名，護師7名，護士4名。學歷：本科3名，大專 12名，中專3名。
1.2 方法
1.2.1 分析手術室安全隱患的護理管理因素:黃祖瑚認為［2］引發安全事故的管理系統原因有：醫務人員過度疲勞，工作時間延長；工作壓力過大；臨床醫護人力不足；醫療儀器陳舊、落后；醫務人員無危機感，對于危險（患者/器械/制度操作）后知后覺；對患者缺乏安全意識，溝通不足，團隊合作精神不足。主要有安全教育薄弱，安全管理制度措施不健全，業務技術培訓松懈，設備物資管理不完善，防止交叉感染的措施不力等。其中各項規章制度不健全，無章可循或有章不循，不認真執行技術操作規程及各種查對制度，甚至，是目前醫療事故糾紛發生的主要原因，也是對患者醫療安全的最的大威脅［3］。實際工作中，管理監督不力是影響安全的主要因素［4］。
1.2.2 防范措施
1.2.2.1 加強安全文化知識的培訓:組織全體護理人員學習安全文化的定義、安全與效益、安全行為和安全心理、人的安全素質、安全人格的塑造、安全知識和安全技能，通過學習讓大家充分認識到護理人員實施的安全護理行為是復雜和動態的，具有多樣性、計劃性、目的性、可塑性，并受安全意識水平的調節，受思維、情感、意志等心理活動的支配；同時也受道德觀、人生觀和世界觀的影響；態度、意識、知識、認知決定護理人員的安全水平，因而護理人員的安全行為表現出差異性。通過日常的安全教育手段使護理人員的安全知識和安全技能得到保證和提高。
1.2.2.2 加強法律法規、規章制度、職業道德的學習:組織科室護理人員觀看《護士行為規范》、《護士職業道德規范》等音像教材，學習《護士管理辦法》《醫院感染管理辦法》《醫療事故處理條例》等法律法規，進一步加強護士職業道德教育，增強安全意識，嚴防護理缺陷的發生。積極參加政治學習及衛生行政法律、法規、醫院各項規章制度的學習。提高思想政治覺悟，增強法律意識，嚴格執行醫療護理規章制度及技術規范，使護理人員懂法、用法、依法，把護理安全與有關法律緊密地聯系在一起，杜絕醫療事故的發生。
1.2.2.3 建立健全各項規章制度，促進科室管理科學化、規范化:制定手術室常見意外事件的應急預案、流程，品、高頻電刀、心電監護儀、C型臂、多功能電鉆、各種腔鏡、微量泵、電凝、顯微鏡、超聲刀、等離子刀、護理人員自身安全等手術室安全管理制度、手術室護理常規。組織全體護理人員參加學習、操作培訓、理論考試等，注重理論與實踐相結合，對未掌握的知識進入下一輪的培訓計劃，對新參加工作，理論知識薄弱的個別護理人員，安排護理質量小組的成員實行一對一的輔導，直到掌握為止。完善各項規章制度，規范護理質量控制工作的各個環節，使護理管理者和各級護理人員對護理質量控制更加深入，使管理目標更加明確，也使護理服務的各個環節始終處于受控狀態，從而有效的發揮質量控制中的職能作用。
1.2.2.4 加強護理質量管理知識培訓:組織護士長、護理質量管理小組的成員學習護理質量的概念、重要性、特點、原則，PDCA循環的概念、特點、步驟等相關知識，制定護理質量管理制度、職責、護理質量標準，使每個護理質量管理小組成員認識到護理質量管理的重要性，掌握護理質量控制標準，掌握護理質量管理的實施方法，掌握護理質量管理內容及細則。
1.2.2.5 完善質量管理體系:實行護理部-科護士長-護士長三級安全質量控制網絡，完善護理安全管理體系，使各級人員職責明確，人人有安全管理意識，注重安全前瞻性管理，定期進行護理風險評估［5］，做到事前預防，層層阻斷，達到安全管理無死角［6］。成立手術室安全護理質量管理小組、感染控制管理小組、護理文件質量管理小組、?？瀑|量管理小組、急救物品藥品護理質量管理小組。每個質量管理小組設組長1名，各小組成員由科室護理人員擔任，各組負責不同的檢查內容，定期檢查指導。根據手術室風險的種類，結合科室實際，制定相應的控制手段，作到事事有人管，層層抓落實，人人參與管理，使護理工作從被動管理到主動全員參與管理。對高風險儀器設備，設專人負責，有安全操作規程及維修使用保養檔案，并進行定期檢測、定期維護。
1.2.2.6 加強過程質量管理和反饋:各質量管理小組成員根據護理質量標準、實施方法、內容及細則進行檢查，小組長帶領小組成員每周檢查一次，質量管理小組成員每日對自己的工作回顧分析，每日對分管的護理項目進行自查、自評、自我完善。護士長在科室隨機抽查監控護理質量，重點監控手術室安全管理、?？谱o理、查對、交接班、危重病人護理、護理記錄、訪視落實情況等。利用護理質量分析會全面掌握護理工作動態，每周小組長組織小組成員開反饋會一次，評議本周的護理質量情況，評議上周的護理質量問題是否解決，提出整改意見。科室每月召開質量管理分析會一次，以達到持續質量改進的目的。
1.2.2.7 建立不良事件自愿上報系統:建立差錯事故登記本，護理人員發生差錯事故主動上報科室、科室上報護理部，原則上不處罰。為護理人員提供一個發現錯誤并從中學習的機制，鼓勵護士暴露自己的錯誤，形成關心安全的良好氛圍。
1.2.2.8 彈性排班:根據工作量配置護理人員，同時兼顧護理人員的職稱、各層次護理人員比例，以及護理人員個人的特點，確保手術室護理安全。
2 結果
通過營造護理安全文化，牢固樹立“安全第一”的價值取向，提高了手術室人員的安全素質和業務能力，增強了護理人員的工作責任感及敬業精神。手術室護理工作特殊，護理人員壓力大，容易產生疲勞，人體一旦過度疲勞，不僅降低了護理工作效率及質量，還容易出現不安全護理行為，我們通過成立護理管理質量管理小組，應用PDCA循環等手段，相互發現問題，指出對方工作的不足之處，并給予及時的幫助指導，及時糾正了不安全護理行為，從而杜絕差錯，保證了護理安全。既提高了護理人員的業務能力和發現缺陷、解決安全隱患的能力，又增進了護理人員團結協作的精神，形成人人參與、個個盡責的護理團隊。降低了手術室意外事件和護理差錯事故的發生，5年來無一例醫療事故發生，一般護理差錯事故的發生率也明顯降低，患者滿意度均在95%以上，圓滿完成各項護理指標。提高了科室的護理安全及經濟效益、社會效益［7］。
3 討論
醫院安全文化的概念是由Singer等于2003年首先提出的［8］，它是醫院文化的一個分支，同屬組織文化的范疇。組織文化是組織內部理念的一種表現，是組織內部人員對人、事物和環境相互關系的一種共同而又根本的理解，這種理解可以使組織內部的每一個員工以一種共同的方式去理解各種不同的情況。因此，患者安全成功的關鍵在于對文化建設達成共識。根據美國醫學會調查顯示：“向更加安全醫療體系轉變的最大挑戰是改變醫院文化，即由醫療差錯歸咎于個體轉變為醫療差錯并不單純地被認為是個人的失敗，而是提高系統避免再次造成患者傷害的機會［9］”。手術室是一個比較復雜的環境，隨處都可能出現安全隱患，將積極的安全文化與護理管理相結合，才能在風險來臨前提早處理，確保“安全的人員”在“安全的環境”中，執行“安全的醫療”，最大程度的保證患者、環境及物品的安全。
參考文獻
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［5］ 陳燕,重視風險評估 加強安全管理.護理管理雜志,2002,2(4): 9-10.
［6］ 黃荔紅 李小京 王紅,建立護理安全管理網絡 提高護理風險干預能力.中國實用護理雜志,2006,22(9): 67-68.
［7］ 易永紅 胡臘先 葉天惠,安全文化在兒科監護管理中的應用.現代護理,2006,12(14): 1351-1352.
中圖分類號：R47 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-279-02
1 護理理念的概念
理念，2005年出版《現代漢語詞典》第5版中解釋是信念、思想、觀念。護理理念即在護理過程中形成的信念、思想、觀念。
2 護理理念灌輸的內容
2.1 安全的護理服務理念 隨著醫學模式的轉變和現代科學技術的進步，護理服務的范圍不斷擴大、各類護理新技術的廣泛應用，使護理風險產生的幾率大大增加，如何保證護理安全，要求護士在進行各種治療和操作時嚴格按照護理常規規范操作，并加強自身學習，切實做到循征護理。每周組織一次護理安全服務教育，對存在的隱患，及時發現，及時處理，做到警鐘長鳴。
2.2 高效的護理服務理念 高效護理是指護理人員在具體的護理活動中做到細、精、準。即核對仔細，精確無誤，操作準確率高，基本保證一次成功，提高病人和家屬的滿意度。如在搶救病人時能做到忙而不亂，執行醫囑快速、準確，為搶救病人贏得時間。平時注重三基理論和操作的培訓、考核，保證護理服務的高效性，對不合格者堅決不放過，通過再培訓，做到人人過關。
2.3 “以病人為中心”的護理服務理念 不同的社會階層，不同的社會人群，不同的個體對護理的需求標準不一樣，以病人為中心要求護理人員深入病房，不僅掌握病人的病情，還要時時了解病人的心理狀態，使患者能得到身心全方面的護理，科內經常組織類似“假如我是病人”的專題討論，做到換位思考。
2.4 “慎獨”的護理服務理念 由于護理工作的特殊性，護士需要三班倒，當護士獨自在崗時，及時認真地觀察病情，做好患者的各種護理，并做好記錄，以提高病人的滿意度。
2.5 公平、公正的護理服務理念[2] 個人關系不同，經濟、社會地位不同的患者，采取截然不同的態度，會嚴重影響患者的情緒，從而引發嚴重的醫療糾紛。尊重患者的人格，公正、公平地對待每一位患者，是避免醫療糾紛，提高病人滿意度的前提條件。
3 護理理念灌輸的方法
3.1 承上啟下法 通過派人進修、學習外院新的護理服務理念，及時更新觀念，并以點帶面，將新的護理理念灌輸給每一位護士，及時掌握護理動態信息。
3.2 縱橫交錯法 通過科室間互相學習、交流一些先進的護理服務理念，使大家都得到啟發，有利于護理理念的推行，進一步提高護理質量。
3.3 網絡學習法 目前計算機在大中型醫院已普遍應用，及時搜索相關信息，掌握國內外護理發展趨勢，并結合目前現有的醫療資源的特點，適時開展創新性的護理服務活動，以促進護理事業的發展。
4 小結
護理管理是一門藝術，也是一門科學，護理管理對提高醫院整體護理水平發揮著重要的作用[3]。隨著時代的發展，護理的各種新技術和新理念還會不斷地發生變革，作為護理管理者要根據事物永恒發展的理念，緊跟科學發展的前沿潮流，才能做好護理管理工作。
參考文獻
