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1. 1 一般資料 選擇本院2013年4～12月內科收治的39例內科壓瘡高危患者作為對照組（優化干預前）， 平均年齡71歲， 2014年1～4月收治的37例內科壓瘡高?；颊咦鳛橛^察組（優化干預后）， 平均年齡73歲， 排除潛在難免壓瘡病例。兩組經統計學分析在性別、年齡、原發疾病等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組憑借原有經驗及常規壓瘡防范措施進行干預， 觀察組應用結構化方法優化風險評估進行壓瘡高危患者識別， 優化壓瘡高危上報信息系統， 重點針對壓瘡高?；颊叩膫€性化高風險因素進行壓瘡教育及觀察防范， 并簽訂壓瘡高危風險告知書。
1. 2. 1 應用結構化方法優化風險評估進行壓瘡高?；颊咦R別 在原有Braden壓瘡風險評估表的基礎上， 加入備注項目， 如：①評估環節：入院時、轉入時、病情發生變化時；②評估對象：對臥床、癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養不良、肥胖、癌癥晚期、持續高熱 （體溫38.5℃以上）、石膏固定、使用鎮靜劑、疼痛、病情危重、不能自行改變、強迫者入院或大手術后的患者當天內必須完成初次評估；③評分標準：15～18分提示輕度危險， 13～14分提示中度危險， 10～12分提示高度危險， ≤9分提示極度危險；④預防及上報：評分≤18分， 提示患者有發生壓瘡的危險， 建議采取預防措施。評分≤12分， 極可能發生壓瘡， 需積極采取預防措施， 簽難免壓瘡風險告知書， 同時上報壓瘡護理干預小組及護理部， 對壓瘡高?；颊叩淖o理進行監控；⑤壓瘡預防措施， 見表1。
1. 2. 2 優化壓瘡高?；颊呱蠄笮畔⑾到y 2014年以前需在護士電子工作站填寫壓瘡高危患者上報表， 項目較多比較繁瑣。2014年1月通過簡化上報程序， 只需在護士電子工作站右擊患者信息， 調整高危上報為“壓瘡高?！保?再點擊“保存”、“上報”， 3 s之內即可上報到壓瘡護理干預小組和護理部進行質量監控， 大大提高了護士上報依從性和工作效率。
1. 2. 3 重點針對壓瘡高?；颊叩膫€性化高風險因素進行壓瘡教育及觀察防范 每名責任護士對壓瘡高?；颊哌M行個性化因素評估， 如患者移動能力、皮膚水分等狀況、營養指標、影響灌注和氧合的因素、高齡、摩擦和剪切力、感知覺、全身健康狀況、體溫、患者依從性等。針對個性化因素制定護理計劃， 并進行壓瘡知識教育， 每班次加強觀察防范， 尤其注重高發時段的巡視。
1. 2. 4 簽訂壓瘡高危風險告知書 根據每名患者的個性化因素和特點， 制定適合個體的壓瘡高危風險告知書， 明確患者適宜可行的防護措施， 進一步強化壓瘡知識教育， 提高依從性和預防效果。
1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
臨床實習是實習護士將理論知識轉化為實踐能力、從護生轉向護士角色的重要階段，是培養護生綜合素質與能力的關鍵時期[1]。內科疾病的特點往往病因復雜、病程慢長、易反復、見效慢，護生在內科實習中感覺枯燥乏味，提高護生在內科實習的積極性，已成為內科帶教老師關注的問題。多媒體教學因其具有集聲、像、動畫、音樂等為一體的優勢，正被廣泛應用于醫學教學中，能充分調動學習者的積極性。因此，本研究探討護生參與多媒體小講課與內科臨床帶教效果之間的關系,現報道如下：
1 對象與方法
1.1 對象 2010、2011學年在我院內科實習的本科生50名作為研究對象，均為高中起點，學制四年，年齡22-23歲。實驗組為2011學年25名護生，其中男生2名，女生23名；對照組為2010學年25名護生，其中男生3名，女生22名。將兩組的年齡、性別、在校理論成績相比，差異均無顯著性意義（P>0.05）。課程安排在內科各?？茊卧?周）實習結束后。
1.2 方法
1.2.1 制定計劃 由內科總帶教根據護生的教學大綱要求，選擇難易適中、能代表本學科特點或臨床常見的內科疾病為講課內容。我院內科有6個?？茊卧？茊卧晒┻x題圍繞“腦梗塞患者的護理”“腦出血患者的護理”“呼吸衰竭患者的護理”“氣胸患者的護理”“上消化道出血的護理”“消化性潰瘍的護理”“冠心病患者的護理”“高血壓患者的護理”“糖尿病患者的護理”“甲狀腺疾病患者的護理”“慢性腎炎患者的護理”“尿毒癥患者的護理”開展。為了讓學生有充分的準備時間，由病區帶教老師提前2周通知護生。護生圍繞提綱查閱資料、分析思考、解決問題、編寫教案和講稿，制作PowerPoint課件并穿插與講課相關的圖片、動畫、錄像上交給帶教老師給予指導。
1.2.2 講課方法 每次講課共3學時，每學時50分鐘。對照組全部課時均由老師授課，授課時間2學時，還有1學時安排一部分思考題和案例分析，護生進行提問和討論，授課老師課堂總結。實驗組由25名參與備課的護生上講臺給全班同學授課，授課時間2學時，講課過程中可以師生互動，授課者可以將自己在該專科實習經驗和案例分享給大家。授課結束，由該專科帶教老師用1學時的時間進行總結，解答學生爭議較大、難以理解的重點難點。加深護生對授課內容的完整性理解。
1.2.3 考核方法 護生在內科實習結束后，兩組均參加?？评碚摵蛯？撇僮骷寄芸荚嚕}目難度系數一致。理論考試實行閉卷式考核，分數為100分。操作考試由2名帶教老師同時打分，取平均分，總分為100分。綜合素質考核內容包括護生的工作態度、儀表儀容、服務態度、心理素質、工作能力、勞動紀律六方面評分，依次為5分、4分、3分、2分、1分進行打分，總分30分。對于2011學年參與授課的護生根據授課表現記入綜合素質考評，提問及回答的同學根據表現也記入綜合素質考評，提升學生參與的積極性。在內科實習課程結束后，通過自行設計的調查問卷，調查學生以護生為主參與多媒體小講課的看法。發放問卷50份，收回問卷50份。有效回收率100%。
1.2.4 小講課成績評分標準：由該?？撇^2名帶教老師和內科總帶教一起參與考核評分 評分標準見表一。
表一 多媒體教學講課評分標準
1.2.5 統計學分析 運用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。
2 結果與分析
2.1 護生考試成績及評價：兩組護生在理論、技能、綜合素質考試成績的比較 見表二。
表二 兩組護生理論考試、技能考核、綜合素質成績（x±s，分）
2.2 護生小講課質量評價：我院2010年實習本科護生25名及2011年實習本科護生25名對小講課效果的評價比較 見表三。
3 討論
3.1 調動護生學習的主動性、積極性 多媒體教學的應用意味著學生不再局限于在課堂進行學習，也不再僅僅通過教師和書本，使學生的主體作用更加突出。由表三可看出實驗組88%的護生對內科護理學的興趣有了提高（P＜0.05）。由于護生對內科護理學產生了興趣使其積極性、主動性增強，往往在自己理解的基礎上進行識記，重視內科護理學內容相關的考核。由表一可看出實驗組的理論成績明顯高于對照組（P＜0.01）。讓護生參與制作多媒體小講課方式并上臺演講能有效地利用更多途徑和方法去獲取知識，拓寬學生們的學習領域，增加學習興趣，培養學生主動學習的意識和探索創新的精神。
3.2 培養護生的團隊合作精神 由表三看出實驗組中88%的護生贊同團隊的合作力有所提高（P＜0.01）。讓學生2或3人一組共同參收集與講課相關的資料、文獻、視頻，分工合作，互相討論，共同完成。在此過程中，教師與學生，學生與學生之間相互取長補短，以達到最佳效果。同時引導同學集體發現、分析不足，共同進步。培養學生用欣賞的眼光去看待別人，善意地幫助他人，樹立良性競爭、團結協作的精神。
3.3 提高護生的組織能力、溝通能力 由表三看出實驗組中80%的護生贊同語言的表達能力有所提高（P＜0.01）。96%護生認為提高了制作PPT課件的水平（P＜0.01）。護生在制作課件的時候，要下臨床采集相關資料，能夠從容、自信地面對各種場面、各種環境，促使自己主動地與醫生、護士、病人及其家屬進行語言溝通交流，在社交場所能夠準確流利地表達自己的意愿和要求。由表一可看出實驗組護生的綜合素質高于對照組（P＜0.01）。參與式小講課的模式為學生提供了展示才華的機會。
3.4 提高護生的心理素質 由表一看出實驗組護生由于心理素質穩定，在動手操作考試中發揮正常，操作技能明顯高于對照組（P＜0.01）。這種教學方法以學習者為中心，充分應用靈活多樣、直觀形象的教學手段，鼓勵學習者參與教學過程，并成為其中的積極成分，運用到實踐中去，增強護生的自信心和迎刃而上積極品質。給學生今后的工作學習帶來了很大的優勢，在即將面臨的就業面試中能發揮正常。
3.5 培養學生自主學習的意識，獨立思維、解決問題的能力 由表三看出實驗組中84%護生認為提高分析解決問題的能力（P＜0.01），學生小講課實現了教學以學生為主體的轉換，加強了師生合作，對學生的評價不僅是臨床護理核心能力，傳授知識、溝通能力、授課能力也是提高本科學生綜合素質的一項重要內容[2]。在制作課件的過程中提高了學生查找、分析資料、計算機應用以及對各種信息資料充分利用的能力。學會有效運用已有知識去主動學習新知識的方法，較好地培養和鍛煉了學生的思維、綜合分析及解決問題的能力。
3.6 提高應變能力 由表三看出76%護生贊同培養了評判性思維能力（P＜0.01），84%護生贊同培養了創新思維能力均（P＜0.01）。邏輯思維的提高有利于增強自身的應變能力。在講課的過程中，對講課時間的控制和環境的適應，語言和非語言溝通的應用，有效提高護生的自信，提高了護生的應變能力，減輕了護生對應聘和面試的壓力。在眾人面前，勇于展現自我，正常發揮自己水平。
3.7 提高教師的綜合素質臨床護理教學 由表三看出實驗組中76%護生認為改善了師生之間的合作關系（P＜0.01），小講課有益于促進教師拓寬知識面，提高教學水平在課堂教學中采用多元化的教學方法。教師作為教學活動的組織者，起著至關重要的作用[3]。除了幫助護生實現理論與實踐的結合，更重要的是培養學生運用專業思維方式發現問題、解決問題的能力。隨著現代化教學手段的普及,不是不需要教師,而是對教師提出了更高的要求[4]。這就要求教師能及時調整自身知識結構，注重收集整理國內外護理新知識、新技術的動態發展資料，擴充更新教學內容，緊跟時代步伐，加強自身修養，提高綜合素質。
4 小結
不管是傳統教學，還是多媒體教學，最終目的是傳授專業知識，最終的對象是學生，這是不能變更的教學主題[5]。多媒體教學作為現代教學媒體綜合運用的代表，正在為傳統教學過渡到未來教學架起一座橋梁。讓護生參與多媒體小講課的形式雖然有上述優點，但也存在一些問題：①參與小講課制作、演講及互動的同學其表現記入綜合素質成績，對未能上臺的同學，略顯不公。②講課時間有限，不能充分給護生上臺的機會。③極少數對護理專業不感興趣的護生，對待小講課，敷衍了事。因此，筆者認為在內科護理臨床帶教中全部采用以護生為主的小講課，有所不妥，而是在以老師為前提的講課基礎上，有計劃地安排護生參與授課，提高學生的興趣和積極性，既能參與其中，又能得到臨床帶教老師傳授的經驗。
參考文獻
[1]張麗，宋艷潔．淺談臨床實習護生帶教工作的探討[J]．中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(2)：105．
[2]賴銀英，麻安秀．兩種不同層次的護生小講課考核成績的分析[J]．臨床護理雜志，2009，8(2)：74-75．
【正文】
12月1日，陜西省心血管?？谱o士臨床實踐培訓班結業座談會在住院部13樓會議室成功召開。心內科劉美麗、李娟利、胡經文、劉盈盈、李靜護士長、16名學員和帶教老師代表參加了會議。會上全部學員分別圍繞整個學習過程進行了反饋：有遺憾，如實踐時間太短，沒能見到更多重癥患者以及新技術的臨床應用，沒有機會體驗介入室工作等；更多的是感謝，感謝心內科給大家提供的學習機會，領導的重視，對學員生活上的關心以及帶教過程中老師們的認真耐心，使大家獲益匪淺，收獲頗多。
聽著學員們的心聲表達，不禁回想起這三周的教學工作點滴：11月5日科室接到協助兄弟單位完成陜西省第一屆心血管專科護士臨床實踐的任務，科室全體護士長迅速召開會議，制定周密的教學計劃，確定由李娟利護士長全面負責，并篩選敲定了16位一對一帶教老師...所有工作有條不紊地進行。
11月9日16位學員正式進入臨床實踐，學員們與帶教老師接頭，深入臨床跟班，圍繞?？瞥Ｒ娂膊〉淖o理、診療新技術、?？苾x器設備使用等展開帶教。通過溝通了解到學員需要在實踐過程中完成護理科研、小講課以及專科操作考核任務，由于很多學員都是來自于基層的縣級醫院，無護理科研及小講課的經驗因此對完成任務缺乏信心的問題，李娟利護士長便給她們講解思路，并幫忙聯系護理部與圖書館，指定老師協助大家查閱資料。
由于學習時間緊張，為了能夠使學員們順利通過考核，操作帶教組的老師們利用周末
進行操作培訓，現場手把手指導，督促學員反復練習。
11月24日，學員們順利通過了電除顫、心肺復蘇、簡易呼吸器及心電監護操作考核。
應學員要求，李娟利、胡經文兩位護士長針對心臟康復和心電圖識別進行了理論授課。
1．1對象
我院呼吸內科于2008年1月以自愿參與的形式成立了2組QC小組．共14人，平均年齡為29歲，其中護士長2名，主管護師3名，護師5名，護士4名。本科學歷4人，大專學歷6名，中專學歷4名。
1．2方法
1．2．1QC小組人員的選定：每小組選舉1名護士長為監督員，負責活動內容的監控及對上下級部門的聯絡。每小組選舉1名有較強組織管理能力的成員為圈長，負責組織圈內活動；選舉1名文筆相對較好的秘書，負責QC活動的記錄。小組每月活動1次，每次1～2h
1．2．2對QC小組成員的培訓：由護理部組織培訓QC小組活動相關工作流程及QC活動的方法，包括活動的程序、選題原則和管理工具的運用等。并選派護理骨干到上級醫院參觀學習。把上級醫院的好經驗反饋給QC小組的每位成員，提高了我們實施的效果。
1．2．3選題：根據5M選題法(力所能及、有效可查、需時適中、醫院賞識、圈以自豪1，Qc成員一致認為我科整體護理活動中最薄弱的環節是健康教育。護理部首先通過調查發現，93％的患者希望接受護理人員的指導，了解與其相關的健康知識；其次．在每月的護理質量檢查中發現呼吸內科的健康教育存在問題。把存在的問題集中起來，然后采用5M選題法的標準進行打分，最后確立以“提高呼吸內科患者對健康教育滿意度”為本次活動課題。
1．2.4現狀調查及設定目標：對120名患者進行自設問卷調查，問卷發放范圍包括病人及家屬等。調查表內容：呼吸系統疾病臨床表現、誘發因素、并發癥、常用藥物使用方法及副作用、飲食與活動、休息與居室環境、自我保健知識與技能f氧療、腹式呼吸及有效咳嗽的方法與注意事項等1、遵醫行為、出院指導、護士專科技術和服務態度等11項。調查結果顯示，病人及家屬對健康教育滿意度為70％。根據調查結果，設定的目標是將呼吸內科患者對健康教育滿意度提高到95％以上。
1.2．5原因分析及要因確定：從人f護士、病人及家屬)、物(資料、材料)、法(方法、操作及管理)和環(環境)4方面對呼吸內科患者健康教育滿意度進行原因分析，構建因果圖。通過因果分析，找出16個末端因素，通過分析綜合，確定以下4點為主要因素：(1)科內未對護士進行分階段健康教育知識的培訓，新護士較多，對?？评碚撝R缺乏；(2)宣教內容本身不易理解，宣傳資料不足；(3)來自農村的患者年齡大，文化水平低，理解、接受能力差，對健康教育不夠重視；(4)護士不注重對健康教育效果的評價。
1．2．6制訂并實施對策：(1)護士作為健康教育者．首先應加強學習，豐富自身的?？评碚撝R，尤其要加強健康教育相關理論知識的學習。人手發一冊《健康教育手冊》，以自學為主，不定期講解，組織小講課及護士查房，積極選派人員參加各類健康教育學習班，回來后在小組內進行講課，并定期進行健康教育知識的考核，成績優秀者給予表揚及物質獎勵。(2)根據患者病情的不同階段制作簡單、直觀及通俗易懂的宣傳資料發給患者．供其閱讀。(3)針對農村患者文化水平低，理解、接受能力差，根據本科室制定的各階段的宣教材料，由責任護士指導患者和家屬閱讀，反復講解并利用宣傳欄進行宣教。對健康教育不夠重視的患者，應加強溝通，合理安排教育時間，征求患者對健康教育工作的意見，不斷改善交流方式和工作作風。(4)護士要改變護理理念。對患者實施健康教育后，如果不積極進行效果評價，我們沒有辦法知道患者掌握的情況。在分階段的健康教育過程中，在實施每個階段時及時評價上個階段的健康教育是否達到目標．若未達到可調整或修改教育計劃，使其更加符合教育對象的實際情況。
1．2．7評價標準：采用自行設計的問卷了解患者掌握健康教育相關知識及相關技能的情況，采用觀察法了解患者的認知態度和行為改變、遵醫情況．采用自行設計的患者滿意度調查表了解患者對護士的滿意度。
2結果
從表1～表3可以看出，經×檢驗，P分別<0．05、<0．025、<0．01、<0．005：QC小組活動前后患者滿意度有顯著差異，說明經過QC小組活動后，提高了患者對護理人員健康教育及護理工作的滿意度。
3討論
隨著優質護理服務的深入開展，對護理工作的要求越來越高，由于消化系統臟器多，疾病變化快，臨床急需一批理論基礎扎實，專業技能良好，訓練有素的?？谱o士為患者服務。但是護士在學校時接受的?？浦R比較有限，護理人員成長具有實踐性、晚熟性、和群體性的特點[1]，上崗后護士的繼續教育非常重要。近幾年來，筆者在護理部和科主任的支持幫助下，通過不同途徑加強了對護士繼續教育，拓寬了知識面，提高了業務素質，并取得了良好效果?，F就筆者所在科室在開展護理專業繼續教育實踐中的幾點做法介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者所在科室床位50張，護士22人，助理護士8人；年齡20～30歲27人，40～50歲3人；本科17人，大專11人，中專2人，本科在讀5人；副主任護師1人，主管護師2人，護師4人，護士23人。
1.2 方法
1.2.1 加強職業道德教育，提高護士素質 思想素質高，服務意識強是一名護士具備的基本要素。為此首先進行1個月的基本素質培訓，由高年資、工作責任心強的護士，采用一幫一、結對子的方法，以自己的言行去影響教育年輕護士。如在?？莆Ｖ匕Y搶救時，對患者無微不至的照顧、呵護、耐心等形象感染年輕護士，對損害患者和集體利益的言行及時給以批評幫助，同時對她們進行護士職業道德規范的教育，強化其職業道德責任感，使護士思想上轉變觀念，提高自身素質。
1.2.2 加強專科理論學習，制訂訓練計劃
1.2.2.1 成立專科繼續教育培訓小組 組長為護士長，組員為具有管理水平、工作經驗豐富、理論知識扎實、責任心強的護理骨干隊伍，旨在通過護理繼續教育使廣大護理人員知識技能得到補充、更新。
1.2.2.2 分層次訓練 (1)對助理護士培訓 加強基礎護理理論知識、消化內科常見病的臨床表現、病情觀察、健康教育、功能鍛煉及生活護理等知識。(2)對中等護理專業畢業的護士要加強消化科常見病的病因、臨床表現及重危癥急救的護理措施；學習人文社會、心理、護理倫理、社會保健及健康教育知識。(3)對大專學歷以上的護士除了加強上述知識外，還應該把心理學、營養學、衛生法學、人際交往、禮儀服務、外語、計算機、等相關科學為繼續教育的內容[1]。
1.2.2.3 多種途徑開展繼續教育 堅持在職自學、參加成人自考、函授學習等，利用業余時間針對某一知識點，某一學術疑點或某一專科的護理特點分階段、有計劃地吸取多方面的相關知識，從而構建起比較完善的護理體系。對護士定期考核，建立考核檔案，對成績優秀者給與獎勵。
1.2.2.4 網上教育訓練 為了提高護士的理論水平，筆者建立了網上QQ群，建立網上值班制度，由理論知識較豐富的護士每天上網，與患者進行網上交流，大大提高了護士的專科理論水平。
1.2.2.5 科內講課學習 制定每年、每月、每周的學習計劃，由護士長及高年資護理骨干分別準備題目，在科內進行小講座，另外請本科醫生和主任進行講課，內容包括?？撇〉呐R床表現、發病機理、病情觀察、各種檢驗指標、及消化內科前沿知識等。
1.2.2.6 訂閱各種護理雜志 護士長有備課筆記，將雜志的新動向、新技術與臨床工作結合，再以授課形式讓全體護士了解，讓護士不斷更新知識，了解本專科的護理前沿知識。
1.2.3 加強護士的培訓、培養帶教多型護士
1.2.3.1 管理型人才培養 在工作學習和日常管理方面、在學術和技術崗位上讓護士擔任一定職務，鍛煉其組織才能。
1.2.3.2 急救型護理人才培養 選派熟練掌握消化內科理論和技能，學科知識面廣、動手能力強的護士，到急診科短期培訓心臟驟停與心肺復蘇，休克的急救與護理、急性中毒的搶救與護理、急腹癥的急救與護理等。
1.2.3.3 重癥護理人才培養 內容包括重癥監護護理工作的范圍、特點、及發展趨勢，重癥醫學基礎及專業技術，危重癥的病因、臨床表現、治療及護理，重癥患者的心理需求、重癥患者營養支持技術等培訓，危重癥患者搶救配合技術等[2]。
1.2.4 加強臨床技能水平，定期護理查房
1.2.4.1 按職稱進行查房 (1)主管護師查房。選擇常見病、普通病情的病例，利用某一午休時間全體護士、助理護士及實習同學參加，預習病史及相關資料，從病因到發病機理，從生理到生化以及臨床癥狀、體征，從治療到并發癥的護理。查房時護士及實習護士做好發言，討論存在的問題，及時制訂有效的護理計劃。(2)副主任護師查房。選擇較為典型、診斷明確、病情復雜的危重患者，結合臨床病歷，組織護理查房，新技術、新進展在臨床中的應用，通過查房提高護士調查、分析綜合判斷能力，大家互相之間交流，即可以鞏固掌握理論知識，又可以熟練急救技術。
1.2.4.2 巧妙安排學習時間 每天早晨提前10 min上班，利用10 min時間，按照制定的訓練計劃內容講課，利用早會后5～10 min[3]，開展新藥物及?？扑幬镏R講座，每次講解1種藥物，或由責任護士對自己負責的患者進行提問，全體護士共同學習討論以拓寬護士?？评碚撝R，這種時間安排合理，不影響日常工作，護士尤其是夜班護士容易接受，易于堅持，參加人員交流溝通時間多，知識面得到拓寬，護士長也能及時給予督促指導。
1.2.5 參觀學習與短期培訓相結合 選派骨干到上級醫院參觀學習，鼓勵護士多參加短期培訓班，以彌補知識不足。針對問題采取送出一人帶動一片的方法達到目的，并針對消化內科患者特點，選派護士參加營養師學習班、心理咨詢培訓班、學習胃鏡下開展各種介入手術的配合、干細胞治療新技術新業務的護理學習等，外出學習人員回科室將學到的知識進行講授，鼓勵護士通過各種方式擴大知識面，通過學習，科室呈現愛好學習的風氣，促進了大家學習，取得了良好的效果。
2 體會
對護士進行培訓，是21世紀的護理教育發展需要，繼續教育是對各階段護士的理論知識及技能的不斷補充提高、更新、拓寬的一種追加教育，不僅提高了護理人員各方面的素質，增加了對專業知識的認識，熟練掌握理論知識和操作技能，而且培養了護士的帶教、管理、急救、重癥護理的能力，幾年來，通過不同層次、多種形式地開展在職護士繼續教育，危重患者護理、疑難病例、胃腸鏡配合等護理質量得到提高，護理質控指標平均提高10%～12%，使科室護士整體水平有了較高層次提高，護理工作滿意度由原來的95.4%上升到98.6%，尤其是開展優質護理服務，護士繼續教育顯得更加重要。
參考文獻
[1] 謝景枚.實施護士繼續教育培訓方法探討[J].大理學院學報，2004，9(3):5.
(2)核心能力內容:根據急診護士工作內容、工作環境以及我院急救中心護士自身的狀況。必須加強以下內容的學習:①基礎知識;②急救技能;③應急能力;④溝通能力。
(3)確立各層級護士的級別:通過護士的年資、職稱、學歷等內容綜合評價每個護士的綜合素質，來確立級別。根據我院實際情況，每個新畢業護士臨床科室輪轉三年的要求。新近畢業的護士存在需將理論知識運用于臨床實踐的過渡期，為期一年為N0級。輪科一年且取得護士執業資格證后，根據上級綜合考評N1．1～N1．2～N1．3升級。定科后兩年內，根據上級綜合考評N2．1～N2．2～N2．3升級。急診工作五年后，由護長以及護理部綜合考評N3．1～N3．2～N3．3升級。N4級護士分別承擔兒科急救?？谱o士，內科急救?？谱o士，外科急救?？谱o士與急救技能?？谱o士等急診專科護士的角色。
(4)模式:采取一師一徒制。成立護理小組，由N0～N1～N2～N3～N4五個層級護士組成小組。小組成員根據核心能力培訓標準對下一層級護士進行培訓。采取筆試與操作技能考核相結合，以評估下級的基礎知識、急救技能、應急能力和溝通能力四個方面。
(5)恒定各層級培訓內容:①N0級(搶救區跟班)以培訓基礎知識和急救技能為重點。能夠基本掌握各種急救技能，并在上級指導下參與搶救區工作。②N1．1～N1．2～N1．3級(觀察區跟班-觀察區獨立值班-搶救室或監護室獨立上班)以加強基礎知識和急救技能的同時注重應急能力和溝通能力的培訓。此階段核心能力的培訓，要求能在上級護士的指導下完成觀察區的護理工作的N1．1級轉向能獨立完成觀察區護理工作的N1．2級，再到能獨立完成搶救室、監護室和急診手術室的急救護理工作的M1．3級。③N2．1～N2．2～N2．3級(院前急救-預檢、分診-急診各區域、指導責任護士的操作技能培訓)重點培訓應急能力和溝通能力的同時，加強基礎知識和急救技能的培訓。此階段核心能力的培訓，N2．1級要求能獨立完成院前急救工作。N2．2級要求能獨立完成預檢、分診工作，能準確分診，協助院內搶救。N2．3級要求能勝任急診各區域的護理工作，能承擔初級責任護士的培訓導師任務，能完成初級責任護士的專科操作技能的培訓，參與組織協調各種搶救工作和特殊情況的處理。④N3．1～N3．2～N3．3級(擔任護理組長、參與科室管理)基礎知識、急救技能、應急能力和溝通能力四個方面全面強化，且重點加強個人應急能力培訓，統籌各種應急預案。進入本級別核心能力的培訓，要求能完成承擔初級責任護士培訓教導任務，參與科室管理，配合護士長開展工作，尤其在科室質量管理、制度及流程制定改進與實施方面。⑤N4級(急診?？谱o士)基礎知識、急救技能、應急能力和溝通能力四個方面融化貫通，且重點加強個人?？谱o理方面的基礎知識知識的培訓。完成對下級護士培訓教導，參與科室?？浦R的培訓。
(6)培訓方式:①采取一師一徒制，由導師負責監督下級完成急救中心護士核心能力手冊并進行考評。②采取專題講課、技能演示、現場模擬三種形式，以自學、個人專人指導和集中培訓三個方式進行加強。由分別承擔兒科急救?？谱o士、內科急救?？谱o士、外科急救?？谱o士與急救技能?？谱o士的N4級護士進行培訓，同時邀請?？漆t生講授急診相關新知識、新技術。③臨床小講課。由一定臨床經驗的護士進行集中授課，講解急診現季節性常見疾病搶救與護理常規。④周總結。每周由N3級與N4級護士討論總結本周常見護理不足，采取晨會時間小講課傳授下級護士。⑤考核。采取自評、導師考評與科室綜合考評三種方式。每周自評，每月導師考評，每季度科室綜合考評，了解護士的動態能力，以及時改進。
2．調查項目
對在我院急診中心觀察或搶救24小時以上患者，向其發放自行設計的滿意度調查表，每張調查項目為10個問題，滿意程度按照0～10分打分，10分是非常滿意，0分是非常不滿意，總分滿分為100分，進行問卷調查，現發現收，由專人負責，將所收的調查問卷進行綜合評價。
醫療護理風險管理是指對患者、醫務人員、醫療護理技術、藥物、環境、設備、醫療護理制度與程序等風險因素進行管理的活動。隨著公眾健康意識和維權意識的日益增強，“醫療護理風險無處不在”已成為醫療護理界的共識。心內科患者以中老年人群為多，病情重、變化快，老年人在生理、心理各方面具有其特殊性，疾病本身及外界環境的改變，嚴重影響其安全性。因此，及時發現和有效處理護理服務過程中的各類風險，不斷提高護理質量，已成為心內科護理管理所面臨的新課題。針對這一特點，我科實施護理風險管理，認真分析護理中存在的風險因素，尋求其防范對策，降低了風險事件的發生，取得了較好的效果。
一、風險因素分析
1.1護士的責任心不強，執行規章制度不嚴
護士是醫療護理活動的直接實施者，也是護理水平與護理質量的集中體現者，護理活動中的各項規章制度以及護士自身素質是為患者提供優質服務的保證。護士的責任心不強，執行規章制度不嚴，會造成責任風險。如危重病人床頭交接班倉促，“三查七對”不仔細，醫囑查對不認真；一級護理未按規定巡視；夜班值班時無菌操作不戴口罩等，是導致差錯類事件發生的主要原因。護士習慣于按醫囑被動工作，被動應急傳呼，較側重完成有形的操作性工作，而忽視了病情觀察等無形工作，對病情變化缺乏預見性，是導致意外事件發生的主要原因。
1.2護士的技術水平和應急能力不夠
心內科病人的病情瞬息萬變，診療技術日新月異，由于臨床護士大多年齡小、年資低，?？浦R及經驗缺乏，?？萍夹g操作不熟練，不能及時掌握新理論、新技術、新護理方法，自然無法為病人提供必需的護理。此外，護士對除顫儀、呼吸機、監護儀等搶救儀器的使用欠熟練，以及對各種惡性心律失常不能及時識別，會直接危及病人的生命安全。
1.3護士的溝通能力與法律意識欠缺
護士不能與病人及家屬達成有效溝通，對病情、護理行為沒有履行告知義務或告知技巧不當，告知質量不高，是導致護理糾紛或投訴的主要原因。護士的法律意識薄弱，護理記錄不及時、欠準確或字跡潦草，隨意涂改，用同一筆跡重抄等，是導致護理糾紛的另一因素。
1.4心內科病人特有的高風險性
心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟驟停均是心源性猝死的常見原因。一些診療措施如溶栓等也存在高風險性；生活習慣改變：病人不能適應患病后生活習慣的改變，如臥床大小便、活動限制等，加之大多數病人年老體衰，伴有浮腫，發生壓瘡、跌倒、墜床等風險事件的可能性高。
1.5環境因素
由于地面濕滑、噪音大、病房加床多等環境管理不善引發風險。
二、防范對策
2.1重點抓好制度落實，強化“慎獨”精神，增強團隊意識
抓好規章制度落實，強化“慎獨”精神，是落實各項護理措施的重要保證。教育護理人員認真堅持工作原則，遵守規章制度，實事求是，明確自己的職責，對于工作中出現的失誤，不論問題大小都要及時匯報，不可隱瞞情節或自作主張處理，以贏得補救的時間或措施；科室成立護理質量監控小組，嚴格檢查督促各項規章制度的落實情況，發現問題及時改進；另外，護理工作具有連續性等特點，若發生上班有遺漏的工作內容，接班者要及時彌補，增強團隊協作精神。
2.2提高專業技術水平，增強護士應急能力
嚴格執行護理部制訂的護士培訓計劃，尤其是對新分配來的護士，根據科室特點，制訂崗前培訓計劃，逐項培訓、考核；通過晨會提問、業務講課、疾病護理查房等形式學習護理新知識、新進展。進行護理急救知識和技術的教學，針對現有患者的具體病情進行分析討論，剖析護理工作中存在的風險因素，充分利用預見性護理程序，找出相對應的護理干預措施，以達到人人都有防風險意識，班班都有護理防范重點，使患者微小的病情變化都在護士的監控和預料之中。
2.3加強護患溝通，建立和諧的護患關系
有效的交流溝通有利于建立良好的護患關系，避免矛盾和糾紛。護士必須樹立以人為本的護理理念，學會傾聽，不斷提高自身素質，提高溝通能力與技巧。尊重病人的知情同意權，尤其在實施溶栓、有創診療操作等高風險操作時，以適當的方式和語氣向病人及家屬解釋治療措施，既要讓他們全面了解治療的目的、效果、注意事項及可能存在的意外，又不能讓病人過分擔憂緊張，以免加重病情。護士要充分從病人的角度出發，尊重理解病人，建立起和諧的護患關系。
2.4增強護理人員法律意識，提高護理風險的防范能力組織全科護士認真學習《醫療事故處理條例》，對科室存在或潛在的風險及時進行評估、討論、分析，使每個護士都認識到嚴格執行法律、法規、規章制度及操作規程的重要性，以不斷增強護理人員的法律意識，提高護士對護理風險的防范意識和能力。要求護士必須從法律高度嚴肅對待護理文書的書寫。觀察病情要有預見性，記錄要及時準確，發現異常情況及時報告醫生，避免醫護記錄矛盾。護士長每天檢查各項護理記錄，禁止隨意涂改，同筆跡抄寫。
2.5加強病區環境安全管理
對于危重患者，盡量調至易于觀察、接近護士站的病室或急救室內；對于神志不清、小兒、老年人及病情危重的患者應加床欄，并將危險物品遠離患者，如暖瓶、銳器等，以防墜床、燙傷或意外傷害；對于行動不便者將物品放在患者易取放的位置；盡量保持衛生間、開水房、走廊等地面的干燥，在潮濕處放置防滑標識，以防摔倒。
三、討論
醫療護理風險管理是指對患者、醫務人員、醫療護理技術、藥物、環境、設備、醫療護理制度與程序等風險因素進行管理的活動[1]。隨著公眾健康意識和維權意識的日益增強，“醫療護理風險無處不在”已成為醫療護理界的共識。心內科患者以中老年人群為多，病情重、變化快，老年人在生理、心理各方面具有其特殊性，疾病本身及外界環境的改變，嚴重影響其安全性。因此，及時發現和有效處理護理服務過程中的各類風險，不斷提高護理質量，已成為心內科護理管理所面臨的新課題。針對這一特點，我科實施護理風險管理，認真分析護理中存在的風險因素，尋求其防范對策，降低了風險事件的發生，取得了較好的效果。
1 風險因素分析
1.1 護士的責任心不強，執行規章制度不嚴
護士是醫療護理活動的直接實施者，也是護理水平與護理質量的集中體現者，護理活動中的各項規章制度以及護士自身素質是為患者提供優質服務的保證。護士的責任心不強，執行規章制度不嚴，會造成責任風險。如危重病人床頭交接班倉促，“三查七對”不仔細，醫囑查對不認真；一級護理未按規定巡視；夜班值班時無菌操作不戴口罩等，是導致差錯類事件發生的主要原因。護士習慣于按醫囑被動工作，被動應急傳呼，較側重完成有形的操作性工作，而忽視了病情觀察等無形工作，對病情變化缺乏預見性，是導致意外事件發生的主要原因。
1.2 護士的技術水平和應急能力不夠
心內科病人的病情瞬息萬變，診療技術日新月異，由于臨床護士大多年齡小、年資低，?？浦R及經驗缺乏，專科技術操作不熟練，不能及時掌握新理論、新技術、新護理方法，自然無法為病人提供必需的護理。此外，護士對除顫儀、呼吸機、監護儀等搶救儀器的使用欠熟練，以及對各種惡性心律失常不能及時識別，會直接危及病人的生命安全。
1.3 護士的溝通能力與法律意識欠缺
護士不能與病人及家屬達成有效溝通，對病情、護理行為沒有履行告知義務或告知技巧不當，告知質量不高，是導致護理糾紛或投訴的主要原因。護士的法律意識薄弱，護理記錄不及時、欠準確或字跡潦草，隨意涂改，用同一筆跡重抄等，是導致護理糾紛的另一因素。
1.4 心內科病人特有的高風險性
心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟驟停均是心源性猝死的常見原因。一些診療措施如溶栓等也存在高風險性；生活習慣改變：病人不能適應患病后生活習慣的改變，如臥床大小便、活動限制等，加之大多數病人年老體衰，伴有浮腫，發生壓瘡、跌倒、墜床等風險事件的可能性高。
1.5 環境因素
由于地面濕滑、噪音大、病房加床多等環境管理不善引發風險。
2 防范對策
2.1 重點抓好制度落實，強化“慎獨”精神，增強團隊意識
抓好規章制度落實，強化“慎獨”精神，是落實各項護理措施的重要保證。教育護理人員認真堅持工作原則，遵守規章制度，實事求是，明確自己的職責，對于工作中出現的失誤，不論問題大小都要及時匯報，不可隱瞞情節或自作主張處理，以贏得補救的時間或措施；科室成立護理質量監控小組，嚴格檢查督促各項規章制度的落實情況，發現問題及時改進；另外，護理工作具有連續性等特點，若發生上班有遺漏的工作內容，接班者要及時彌補，增強團隊協作精神。
2.2 提高專業技術水平，增強護士應急能力
嚴格執行護理部制訂的護士培訓計劃，尤其是對新分配來的護士，根據科室特點，制訂崗前培訓計劃，逐項培訓、考核；通過晨會提問、業務講課、疾病護理查房等形式學習護理新知識、新進展。進行護理急救知識和技術的教學，針對現有患者的具體病情進行分析討論，剖析護理工作中存在的風險因素，充分利用預見性護理程序，找出相對應的護理干預措施，以達到人人都有防風險意識，班班都有護理防范重點，使患者微小的病情變化都在護士的監控和預料之中。
2.3 加強護患溝通，建立和諧的護患關系
有效的交流溝通有利于建立良好的護患關系，避免矛盾和糾紛。護士必須樹立以人為本的護理理念，學會傾聽，不斷提高自身素質，提高溝通能力與技巧。尊重病人的知情同意權，尤其在實施溶栓、有創診療操作等高風險操作時，以適當的方式和語氣向病人及家屬解釋治療措施，既要讓他們全面了解治療的目的、效果、注意事項及可能存在的意外，又不能讓病人過分擔憂緊張，以免加重病情。護士要充分從病人的角度出發，尊重理解病人，建立起和諧的護患關系。
2.4 增強護理人員法律意識，提高護理風險的防范能力 組織全科護士認真學習《醫療事故處理條例》，對科室存在或潛在的風險及時進行評估、討論、分析，使每個護士都認識到嚴格執行法律、法規、規章制度及操作規程的重要性，以不斷增強護理人員的法律意識，提高護士對護理風險的防范意識和能力。要求護士必須從法律高度嚴肅對待護理文書的書寫。觀察病情要有預見性，記錄要及時準確，發現異常情況及時報告醫生，避免醫護記錄矛盾。護士長每天檢查各項護理記錄，禁止隨意涂改，同筆跡抄寫。
2.5 加強病區環境安全管理
對于危重患者，盡量調至易于觀察、接近護士站的病室或急救室內；對于神志不清、小兒、老年人及病情危重的患者應加床欄，并將危險物品遠離患者，如暖瓶、銳器等，以防墜床、燙傷或意外傷害；對于行動不便者將物品放在患者易取放的位置；盡量保持衛生間、開水房、走廊等地面的干燥，在潮濕處放置防滑標識，以防摔倒。
3 討論
臨床實習是護生向臨床護士過渡的關鍵性實踐階段，臨床實習效果的優劣直接影響到護士的培養質量和成長臨床實習是護理教育的一個重要環節，是護理知識轉化為能力的關鍵時期，也是護生轉變為護士的必經階段。臨床實習是護理專業教育的重要組成部分，也是護生走出校門的第一步，是理論實踐相結合，由知識向能力轉化的過程。隨著社會的發展，護理教育的改革，護生面臨著實習要求的提高、就業壓力的增高、職業風險的增加等一系列問題，使得新形式下臨床護理帶教工作面臨嚴峻的考驗，臨床護理帶教老師的責任重大[1]。
1資料與方法
1.1一般資料 隨機選擇2015年5月～2016年4月八所院校在門診部護理實習生100例，其中護理大專生47例，中專53例，包括男生15例，女生85例，年齡17～23歲，平均年齡20歲，在年齡、專業、學歷無明顯差異，具有統計學意義。
1.2方法 采用自行設計調查表格，隨機選擇八所院校護理實習生100人進行調查，發放問卷調查100份/人，收回100份，有效問卷100%，內容涉及10個項目。
2結果
2.1問卷調查匯總后平均分見表1，下面進行一項關于實習生滿意度的實踐調查，旨在了解實習生市三院門診部的實習情況，并根據實際情況優化我們的實習帶教工作。無記名回答，無所謂對錯，給予客觀、真實的評價，并在以下所選項目上打"√"，希望你能夠積極參與，謝謝配合與支持！
2.2滿意度評判標準 其中很滿意、基本滿意、一般滿意均為滿意；不滿意及很不滿意均為不滿意。
2.3滿意度調查結果分析 很滿意600項，滿意240項，一般60項，不滿意和很不滿意都是0，滿意率90.0%。
3討論
滿意度調查表總結歸納：①學生對部分雙語教學查房及小講課滿意度較高；而對實習時間短，技術操作不能夠熟練滿意度較低。②學生對帶教老秘書熱心授課、備課，上課認真負責，理論聯系實際方面的滿意度較高；而對部分帶教老師專業知識介紹過少滿意度較低。③實習生對帶教秘書負責總帶教，嚴格執行一對一帶教滿意度較高，而個別帶教老師不能有效的解決實習生日常生活中發生的問題等方面的滿意度較低。④學生對崗前培訓、教學輪轉安排、監督各科室的教學情況，及時反饋教師和學生意見、嚴格考勤、完善的獎懲制度等方面的滿意度較高；而對個人潛力發揮等方面的滿意度較低。
4結論
4.1護理教學嚴格管理，嚴謹教學制度
4.1.1完善教學醫院體系，護理教研室負責管理護理教學，護理教學秘書由各科護士長選拔，本人熱愛帶教事業，各方面具備一定素質和要求人員擔任，多為本科或中職以上豐富臨床經驗及教學經驗護理人員擔任，下設分為：傳染組、外科組、內科組，三小組各配一名小組長負責工作。教研室定期召開教學會議，師資培訓、教師講課比賽、教師聽課比賽等多種形式，提高教學質量。
4.1.2科室成立教學組，精選教師，采取一對一教學，教學秘書核心指導，按計劃實施學生小講課、教學業務查房、病案討論提高學生專業水平，各科室技術操作實行教考分離，嚴格評判教學質量；按時參加院內統一理論考核，鞏固臨床知識。
4.1.3 教學雙項評定，帶教老師要根據各學生的表現對其作出綜合評定，并將成績填入護生實習鑒定表。與護生進行交流，幫助護生找出不足，提出針對性的、建議性的意見，總結成績，及時鼓勵。另一方面讓學生寫反饋意見和建議，反饋帶教中存在的問題，從而改進帶教方法，也使帶教老師不斷完善自己，提高自身素質，提高護理帶教質量。
心理健康是指個體心理在本身及環境條件許可范圍內所能達到的最佳功能狀態[1]。目前關于各科護士心理健康狀態的研究報道已有很多,但對于護理“高?！被颊摺⒐ぷ鲬ば詮?、危險度高并且專業化要求極強的心內科護士的心理健康狀態,國內相關報道并不多。曹葵蘭等[2]采用臨床癥狀自評量表(SCL-90)對35名心內科護士及42名普通內科護士進行問卷調查,結果顯示心內科及普通內科護士的SCL-90總均分、陽性項目數及因子分均顯著高于國內常模(P
2影響因素
2.1人力資源缺乏,工作強度大
長時間超負荷工作和緊張的腦力勞動是護士工作中普遍存在的主要應激源。以病人為中心的護理工作從單純執行醫囑轉移到為患者提供生理、心理、社會和文化的全面照顧[5],這些都需要護士付出更多的勞動和精力;另一方面上班的護士少,工作量大,非護理性的工作太多[6],使護士的勞動強度和心理壓力加大,經常處于超負荷工作狀態,尤其是心血管病房等任務重,實施搶救多,造成護士心理高度緊張和身體疲乏。有報道稱,功能性腰背痛已成為護士的一種常見病,各種重體力勞動嚴重影響了護士的身心健康[7],產生身心疲憊感,出現慢性疲勞綜合征[8],而該病在護士中發病率約為1088/10萬[9]。
2.2復雜的人際關系
護理工作中人際關系錯綜復雜,處理不好就會陷入人際沖突的困境,尤其是護患沖突,它直接或間接地涉及雙方的權益問題、健康和經濟問題、人格和有關道德與法律責任問題。在原則上,即使遇到歪曲現實、情緒激動、甚至痛罵護士的患者,護士也必須保持平和冷靜,理解的心情并幫助解決問題,從而壓抑了自身感受,做出精神妥協[10]。其次是管理與人際關系問題,當管理者及醫生的高期望值與自身的行為和期望值之間存在差異時,管理者的批評和醫生的不滿意都會使護士感到不被接納,降低了其歸屬感,出現心理壓力[11]。
2.3特殊的工作環境
心內科是一個?？菩詷O強的科室,所收治的心血管病人起病急、病情變化多端、死亡率高居首位,不確定因素多,護理工作可控制性和可預測程度低。作為心內科護士,要面對病人病情的突然變化和病人的生與死,必須及時觀察病情并隨時做好搶救準備。特別是夜班護士,其往往獨自承擔全病區工作,有時一個值班期要收治2～3個急診危重患者,監測十幾個微量泵及多個心電監護儀,技術要求高,同時還要兼顧病區防火、防盜等安全事故[12]。有研究表明,凌晨的病死率占24h死亡例數的60%,心血管疾病猝發達70%～80%[13],故夜班與白班相比,工作緊張度更高、工作難度及壓力更大、應激刺激更強。另一方面,心血管系統疾病的病人大多數是年齡較大者,脾氣較古怪,有的對護士工作過于挑剔,有的不愿配合護士的安排,有的隨意辱罵護士,而護士工作中稍有疏忽或言語欠妥,可能會使病人病情惡化或死亡[14]。所以心內科護士往往有一種強烈的職業不安全感和不自信感,這種不安全感和不自信感往往使護士在工作中過分小心謹慎、膽小慎微,在對病人實施治療護理時,往往習慣性反復多次核對,事后還要回憶有無可能出錯的環節,生怕出一點差錯,從而導致大多數心內科護士具有強迫癥等不良的心理狀態。
2.4缺乏相應的心理知識
社會的進步使人們對健康水平提出了更高的要求,對就醫環境更加苛刻,特別是醫學模式的轉變,護理工作不但要重視患者的軀體健康,還要關注做好心理健康工作,這就要求護士的工作技能需要加強,同時工作量也加大了[15]。由于多數護士未接受過心理健康的專門教育及訓練,心理衛生知識缺乏,一旦在工作中受到挫折,則不會或不能很好地應用心理學知識,科學地進行自我調節,造成心理疲勞[16]。
3應對措施
3.1解決護理人員編制短缺問題
醫院應從科室的實際出發,合理定編,消除各種在編不在崗現象。根據各科室業務高峰期不同,打破科室界限,將盈余人員建立一個可供調動的護士隊伍,以余補缺,或者在政策上允許工作量較大的部門聘用臨時護士等。
3.2創造良好的工作氛圍
很多外地低年資護士大學畢業留在這個城市,同事領導是最親近的人,建立友善和睦的工作氛圍有利于護士個人的身心發展。管理者應以人為本,合理分工,有報道[17]夜間設后夜班1人(低年資護士),夜間總值護士班1人(高年資護士),有利于提高搶救病人的效率,改善醫護、護患關系。護士長通過強化醫護關系,可以增強科室的凝聚力,營造一種寬松、愉悅、團結、奮進的工作氛圍,培養出熱情、精細、頑強、幽默的工作團隊,從而使護士真正認識到自己職業的價值,減少不良心理反應的發生。
3.3合理充分的利用人力資源
在充分利用人力資源,盡量滿足所有護士要求的情況下,按不同層次和工作年限、工作能力進行科學搭配排班,要求全科護士節假日手機必須開機,以便遇到緊急情況隨叫隨到,保證工作的順利進行。在工作中用人所長,避人所短,做到人盡其才,才盡其用,最大限度地發揮聘用護士的潛能。如基礎理論好、臨床經驗豐富、責任心強的聘用護士可擔任臨床帶教;做事仔細、講究原則的聘用護士負責科室各項儀器的保管、維修;有文藝才能的聘用護士負責科室的板報、墻報?？剖业拿宽椆ぷ鞫季唧w落實到每個人,如:感染監測、藥品的不良反應、病歷夾的清洗、血壓計、輸液架等都有專人負責,形成人人都是科室的主人、人人都是管理者的良好氛圍[18]。
3.4提高護理人員的業務素質
必須加強相關業務學習,要求心內科護士必須熟悉不穩定性心絞痛、急性心肌梗死的搶救治療及護理、心肌梗死病人的監護、溶栓和嚴重并發癥,如室顫、心源性休克等疾病搶救配合,熟練掌握心電圖、心電監護技術,掌握除顫器的使用方法,利用業余時間反復模擬練習,掌握心律失常知識,達到具備扎實的理論基礎,過硬的操作技術,快速的反應能力,護理管理者應監督檢查每一個工作環節,各項制度的落實[19]。通過過硬的技術,使心內科護理人員達到心中有數,從而緩解其單獨上班所出現的緊張、焦慮的心理狀態。
3.5建立心理督導機構
建立心理督導機構、組織心理咨詢小組或借助心理咨詢機構對護士的心理健康進行維護,一方面培養護士良好的個性,保持樂觀的精神面貌,加強自身的心理素質修養,培養良好的性格[20],切忌長期超負荷,力不從心的拼搏和過度疲勞,另一方面指導護士學會宣泄不良情緒,自我放松,排解壓力的方法,可通過勞動、聆聽音樂、深呼吸、向家人或朋友傾訴、自練瑜伽等方式來克服精神和心理壓力。調節心理狀態可采取個人、小組、團體等形式,定期咨詢、請心理專家講課、訓練,對突發事件等引發的心理危機有緊急心理危機干預預案,保證護士的心理問題能及時解決。同時,管理者可以建立護士心理檔案,對護士心理狀況定期檢查和心理素質考核制度,對每一位護士的性格特征、心理健康水平、身體狀況、能力、興趣愛好等有所了解[21],從而能及時發現護理人員潛在的心理問題。
4小結
心內科疾病具有病情變化快、預見性差,死亡率高的特點,心內科護士如果應急能力不強,可對病人的生命造成嚴重的安全隱患,同時給護士帶來很大的心理壓力,影響護理隊伍的穩定性。因此,心內科的護理人員應該樹立正確的職業觀和價值觀;針對心內科病人的個體差異和疾病特點,對操作難點、重點、易出問題的環節加以強化,并熟練掌握常用的心內急救操作,做到規范、快捷;培養廣泛的興趣愛好,積極參加各種集體活動,充實自己的業余生活,減少壓力源的產生;培養和鍛煉良好的心理品質,保持心理平衡、愉快的情緒和樂觀的心態。管理者則應多關心護士的健康狀況,開展豐富多彩的文體活動,幫助她們緩解工作壓力,促進科室護士以最好的身心狀態去服務病人。
參考文獻
[1] 程金蓮、李萍、韓世范,等.臨床護士心理健康狀況調查[J].中華醫院管理雜志,2002,2,16(2):91-92.
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《內科護理學》是護理專業的主干課程之一,是一門理論與實踐并重,著重培養護生臨床工作能力的課程。通?！秲瓤谱o理學》都安排在學生臨床實習的前一學年學習。作為一名內科護理學教師,應該盡力克服難題,努力體現“教為主導、學為主體”,在和諧、自然、貼近臨床工作實際的良好教育氣氛中進行,以有利于學生充實專業知識,發展職業能力。
1.內科護理學教學中的常見問題
1.1教學設計難。
內科護理學涉及范圍廣,基礎知識多,幾乎涉及所有的醫學基礎課,主要有生理學、病理學、病理生理學、藥理學等,如肝性腦病病人的護理一節,是在完成解剖、生理、病理、生化等基礎課之后研究疾病過程中功能和代謝的動態變化,從而揭示疾病發生、發展和轉歸規律,為臨床課學習提供理論基礎。因此,必須充分利用已學過的生理、生化及病理學科的知識和方法,研究疾病狀態下的機體功能和代謝的改變。同時,根據目標化教學要求,準確把握課程內容的重點。最終使學生既能熟悉和了解疾病,又能正確運用護理程序實施該病的護理(包括正確的護理評估,準確的護理診斷,確切的護理目標及相應的護理措施)。這就給教案的書寫和課程內容的設計帶來了一定的難度。
1.2知識講授難。
患病機體表現出的功能和代謝的變化是多方面的,不可能分別用解剖、生理或生化分散的知識來認識疾病,而必須將各學科知識融會貫通。內科疾病本身臨床表現的直觀性強,教師并非能通過語言、動作形象生動地把各種癥狀和體征展現在學生面前,這就要求教師牢固掌握多學科的知識,在講授中抓住側重點,運用各種講課技巧正確地引導學生,把各科知識靈活地結合起來。
1.3學生理解難。
內科護理學主要從理論上分析病因、發病機理和臨床病理,內容較抽象,再加上部分學生對第一年學過的基礎醫學課程(包括解剖、生理、病理、生化、免疫)已經淡忘,對臨床醫學及今后工作上的密切關系缺乏認識,使所學的知識出現脫節現象,對于疾病也不能做到全面透徹的了解。例如在講心力衰竭病人的護理一章時,講述到血液動力學改變的問題,涉及解剖學的心臟各腔、各瓣膜的正常形態和心臟的血液循環、生理學的心動周期和正常心臟泵血過程,內容多且抽象,從而形成學生理解難的問題,因而降低學習興趣。
2.對策
針對教學中出現的以上問題,結合高職學生的特點,我嘗試了以下解決方法,使學生學習內科護理學的積極性明顯提高。
2.1做好課前準備。
首先,熟悉教學大綱。教學大綱是教學中的指導性文件,課本是教學的主要依據。所以在講授內科護理學前要重點精讀并熟悉教材中的重點掌握內容。其次,認真書寫教案,精心制作課件。對每節課的不同內容都應遵循大綱的要求,作出詳細的教學設計,抓住教材內容和教學中的關鍵問題,尋找出重點和難點。同時結合難點的講授內容,對涉及的其它學科的內容進行充分備課,使之有機地結合起來。如講“循環系統疾病護理”中要求描述本系統常見疾病的癥狀及護理,在講授前,首先應與學生一起回顧與本課有聯系的解剖生理等有關內容,通過教學課件中一些生動的解剖圖片、簡易的機制圖體現出來,再進行教學目標的分解,如常見癥狀心源性呼吸困難的常見病因是左心衰竭及右心衰竭,從生理、病理及臨床表現具體分析,把癥狀的護理作為重點詳細講授,注重與臨床緊密聯系,為以后循環系統各個疾病的護理打好基礎。
2.2把握學生程度。
從實際教學出發,了解學生,掌握實際情況,做到有的放矢,是教學不可缺少的環節。我們護校的學生既有單招錄取的學生,又有高中畢業的學生,前者僅接受過中專教育,人文知識基礎較差,但是她們在中專階段曾系統地學習過《內科護理學》,后者接受過高中教育,人文知識有一定底子,但對專業知識的了解不如前者。因此,在開課前,教師首先要了解所教學生的文化程度及醫學基礎知識的掌握程度,必要時進行一次醫學基礎知識摸底考試。只有這樣,才能做到因人施教。通過教學實踐,各層次的學生在學習中都能觸類旁通,從而激其情,發其智,增其識,會其能。
2.3教學中運用多種教學方法,發揮學生的主觀能動性。
2.2.1病例引導式教學:在每個系統疾病的講解中,都由一個病例引入,教學內容包括疾病概要、護理評估、護理診斷、護理措施等,先導入病例,再設置問題,使學生如同面對病人,談其診斷、治療,追其病因、誘因,制定個性化的護理計劃和健康教育指導,例如,講授“消化性潰瘍患者的護理”一節時,先介紹實例:患者,男,45歲,原有慢性、反復發作性、節律性腹部疼痛的病史,發作與飲食、季節有明顯的關系。某次出差途中飲啤酒后突然出現劇烈腹痛、腹肌緊張等表現,引導學生思考該患者是什么情況?為什么會出現這些情況?以此吸引學生的注意力,從而引出所需講授的消化性潰瘍的內容。使學生從觀眾、聽眾的角度,轉變到了責任護士的角度,變被動學為主動學。
2.2.2角色扮演式教學:由于現行的教育體制及實際存在的困難,《內科護理學》教學過程中不可能在每次理論課后都有臨床實踐的機會。在教學過程中,適時應用角色扮演能有效彌補這一缺憾。在教學中,對于患者資料的收集、操作的解釋、健康教育等,都可以設計特定的場所,為學生創設臨床護理工作的情境,兩人一組,分別表演護士和病人,進行角色扮演。例如,在講到“慢性阻塞性肺疾病”時,創設慢阻肺患者因咳嗽、呼吸困難就診的情境,在表演中不僅使學生聯系了慢性阻塞性肺疾病的疾病知識和護理要點,還增加了學生的教學參與率,活躍了課堂氣氛,而且拉近了與臨床的距離,無形中進行了職業素質教育。在潛移默化中,貼近臨床護理工作,避免學生進入臨床時的“純理論狀態”,以盡快適應醫院工作。
2.2.3總結歸納式教學:要善于總結歸納,運用有利于學生記憶的方法講授,把容易混淆的、難以記憶的內容,按發展先后或內在聯系串聯起來。例如,在講到呼吸系統疾病的護理措施時,可將“促進排痰”的措施總結為“咳、拍、濕、引、吸”五個字,學生將這五個字記住了,就能說出完整的措施:有效咳嗽、拍背與胸壁震蕩、濕化呼吸道、引流、機械吸痰。肝硬化腹水的護理可以用口訣的方式讓學生記憶,“半臥位限水鈉、定期測量腹圍和體重,利尿注意電解質,穿刺放液輸蛋白,速度和量要控制”。簡單明了,便于學生記憶。
2.2.4簡易繪圖式教學:在板書中加入一些簡易圖,會使學生對知識的理解更加直觀化、清晰化。如在講解“感覺障礙的六種類型”時,分別畫六個人形圖案,將每種類型對應的感覺障礙的部位涂黑,學生就可一目了然地了解不同類型感覺障礙分布范圍的特征。在講解“引流護理”時,通過患者示意圖,學生能明確引流的目的與方法。
2.2.5情感激勵式教學:為了激發課堂教學活力,使學生自愿學習、樂于參與、充分發揮主觀能動性,在課堂教學中適時采取一些情感激勵,對學生表示肯定與贊揚,會收到良好的效果。例如,當一名學生在角色扮演中為患者進行健康宣教時,有些緊張,結束后,我點評道:“這名責任護士很稱職,為患者講解得既詳細又明白,其他責任護士要爭取做得更好啊!”這樣不僅激發了學生的參與熱情,而且使學生體會到了成就感,增加了自信心。
總之,“教學有法,教無定法”?！秲瓤谱o理學》是一門實用性很強的專業課程,它的教學效果如何,直接關系到學生日后的臨床實習和就業。因此,教師應在教學過程中不斷總結經驗,不斷改進教學方法,善于綜合運用多種教學方法,因材施教,激發學生的學習興趣,充分調動學生的積極性、主動性,同時貼近臨床實際,促進知識遷移。
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