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1 臨床資料
2004年6月－2011年6月死亡的老年患者191例。其中男性185例，女性6例；年齡62～93歲，平均年齡77.3±5歲，＞60歲組6例，70~79歲組68例，＞80~89歲106例，＞90歲組11例。其中惡性腫瘤97例，呼吸系統感染30例，腦血管疾病53例，慢性腎功能衰竭18例，肝硬化4例，肺心病10例。
2 護理干預
2.1 老年病人臨終的生理特征及護理干預：臨終病人處于獨特的人生階段，具有特殊的生理特征，臨終病人大多數具有循環系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、肌肉張力、感知覺、意識等改變。而老年臨終病人除以上生理改變以外，還有以下臨床特點：疾病和衰老同時存在；癥狀體征不典型、并發癥多；反應遲鈍，主訴不確切。
2.1.1 密切觀察病情變化：監測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。觀察四肢溫度及顏色的變化，注意保暖，必要時采用熱水袋保暖。因老年人感覺減退，臨終患者常常伴有水腫、感覺減退、呼吸困難、骨質疏松等。呼吸困難者給予氧氣吸入、及時清除呼吸道分泌物、引流、翻身拍背等，保持呼吸道通暢。張口呼吸者注意保持呼吸道的濕潤：遵醫囑霧化吸入、濕紗布蓋于口部、液狀石蠟油口唇。
2.1.2 減輕患者痛苦：晚期腫瘤患者多出現難以抑制的疼痛，成為臨終關懷的重點。對患者疼痛進行評估，應用三階梯療法控制疼痛。觀察疼痛的性質、部位、持續時間，幫助病人采取最有效的止痛方法。如松弛術、音樂療法、催眠療法、外周神經阻斷術、針灸療法等。與醫生進行有效的溝通，遵醫囑應用相應的鎮痛劑，最大程度地減輕患者疼痛。
2.1.3 做好基礎護理：盡量滿足患者的要求，減輕患者的痛苦，提高患者的舒適度。每天口腔護理2～3次，保持口腔清潔，有活動義齒者感到不適或意識障礙時及時取下。保持皮膚清潔，大小便失禁者應及時檫洗干凈，保持會皮膚清潔干燥。給予舒適臥位，翻身時注意各導管的位置，避免用力牽拉，以免引起患者不適或疼痛。適當保暖，使患者獲得心理和軀體的舒適。及時更換床單及衣物，保持床單清潔干燥，并在皮膚窿突處墊棉圈或使用氣墊床，預防壓瘡的發生。
2.1.4 營養支持：為提高病人的生活質量，根據病人的飲食習慣，盡量滿足病人的飲食要求，注意食物的色、香、味，適量喂食喂水，少食多餐，防止嘔吐及誤吸誤咽。有吞咽障礙者給予鼻飼或完全胃腸外營養，保證病人的營養供給。
2.2 老年病人臨終的心理特征及護理干預：美籍精神病學家伊麗莎白?庫樂?羅斯博士提出了臨終患者的五個心理階段：否認期、憤怒期、協議期、憂郁期和接受期。在實際護理過程中，患者的心理特征受個體差異、文化程度、個人修養等因素的影響產生不同的心理變化和反應。
2.2.1 針對各期患者的心理特征，護士要主動接觸患者，了解他們的基本要求，盡可能的予以滿足。在交談中注意傾聽，充分理解和寬容患者，以誠相待。鼓勵患者宣泄內心的郁悶。討論患者感興趣的問題，肯定患者生平成績及自我實現的程度。以興趣刺激興奮，刺激尊嚴的需要，產生自我鼓勵，達到興奮大腦皮層消除焦慮、恐懼的心理，提高對生理痛苦的應急性和耐受力，予以生存有利的支持。同時，護士在與患者交流過程中要注意傳遞積極信息，鼓勵患者樹立更加積極的心理，使患者順利度過臨終期。對一些意識清、言語表達不清或失語的患者，護士更應用“心”為患者服務，必要時緊握患者的手，使患者感到你確實在關心他們，使其心理感到欣慰。
2.2.2 尊重患者：護士應真誠關愛患者，重視患者的生命價值。因為在我科住院患者都為離退休老干部，心靈上特別需要尊重。雖身體虛弱仍堅持自理，護士對患者的衛生要求要給予肯定和鼓勵，使患者恢復自尊心、自信心、自我價值感和希望。
2.2.3 鼓勵患者平靜面對死亡：一旦患者病情惡化，護士應幫助家屬避免慌亂，另外要使患者本人平靜地面對死亡。護士要做到：耐心的解釋；根據患者的聽覺反應判斷病情；詢問患者本人有沒有想做又沒有做的事；盡可能讓患者與家屬在一起；趁患者意識清楚，讓他見想見的人；患者去世后要充分保證患者家屬表達悲傷的時間。
2.3 健康教育：加強家屬的健康教育，增強解決問題的協同性。積極解決和協調家屬成員的矛盾，鼓勵其參與患者護理計劃的實施，發揮其對患者積極的支持作用，增強患者護理實施的效力，同時也有利于家屬從失去親人的痛苦中擺脫出來，對患者“優”死和存者“好”生均有益。
【中圖分類號】R473.51【文獻標識碼】B【文章編號】1674-7526（2012）08-0191-01
患者一旦被確診為腫瘤，其治療的首選方式是放化療和手術治療。而我院呼吸科在2009年8月-2012年7月期間收治的腫瘤患者中，有32例為老年腫瘤晚期患者，這些患者在短期內隨時會發生死亡，所以給予必要的臨終關懷和心理護理，為患者創造一個舒適、安詳的臨終環境，最大程度的滿足他們的需求，具有非常重要的意義，下面對如何實施臨終關懷護理的措施進行探討。
1臨床資料
在本組資料中，老年晚期腫瘤患者為32例，其中女患者12例，男患者20例，年齡為58～86歲，平均69±3.8歲，所有患者診斷標準均符合《現代腫瘤學》（上海醫科大學出版），屬于晚期腫瘤患者，綜合治療方法為對癥支持、中醫藥、提高免疫等等。
2方法
2.1心理護理
2.1.1對患者實施人文關懷：晚期腫瘤患者的心理狀態和機體的T淋巴細胞免疫有著直接的關系，進而對患者的生存期限產生了直接的影響，所以對患者采取科學的心理護理是非常必要的。護士對患者要給予充分的同情和理解，同時給予積極的心理支持，對患者的心理狀態充分的了解，采取積極的心理疏導，減輕患者的心理痛苦，讓患者的心境保持安定和平穩，最大程度的消除患者的不良情緒[1]。
2.1.2鼓勵和支持患者家屬陪住和探視：患者一旦從熟悉的社會和家庭環境進入到醫院，會從生理和心理上產生極度的排斥和不適應，感到茫然無助，表現為恐懼、不安、寂寞和孤獨等等。而針對老年腫瘤患者，生命危在旦夕，往往這種感覺會更加強烈。若嚴格按照醫院的探視制度辦事的話，會讓人感到人情味的淡薄，使患者和家屬都無法接受[2]。所以應積極鼓勵和支持患者家屬和好友親朋的守護、陪住和探視，使患者能夠在生命的余光里感受親情、真情，慰藉心靈，能夠無懼、安詳、坦然的面對現實、毫無遺憾的告別人生，同時生者也能在患者彌留之際，全部的、無悔的奉獻愛心。
2.1.3對臨終患者的家屬實施人文關懷：患者家屬也是實施臨終關懷護理的重要的服務對象，由于即將失去親人，他們的行為和情感非常的脆弱，表現出來的痛苦常常難以克制，所以護理人員也要做好患者家屬的疏導工作。對其進行鼓勵，爭取讓患者在生命彌留之際能和家人在一起。若患者生命頻臨死亡，病情危重，醫護人員應該詳細向患者家屬告知病情，共同創造一個相對理想的就醫環境，使患者能夠舒適、安靜的離開人世。
2.2一般護理
2.2.1做好皮膚護理，預防褥瘡：進食時間要根據患者需要，同時在飲食中適度增加纖維素的含量，若患者留置導尿管，應降低泌尿系統感染率的發生.若患者發生躁動、譫妄、并出現意識喪失，應時刻保障患者人身安全，同時護理時動作要輕柔，做好皮膚護理，防治褥瘡的發生，若患者頻臨死亡，循環功能衰竭，會出現四肢冰涼或體溫升高的現象，應及時給予更換衣服，同時加蓋被服，并避免患者在意外刺激下發生抽搐[3]。
2.2.2做好口腔護理：患者保持呼吸暢通，必要時給予吸痰、吸氧，應經常用棉球或濕紗布對口腔進行擦洗，為防止口唇干裂，可涂抹石蠟油。
2.2.3對生命體征密切觀察：老年腫瘤晚期患者，往往會出現呼吸和循環衰竭，死亡隨時都會發生，因此應對患者的血壓、呼吸、脈搏、體溫等生命體征密切進行觀察，一旦有異常情況發生，應及時向醫生匯報，同時實施必要的措施進行處理。
2.3疼痛的護理：大概有70%的晚期腫瘤患者，其主訴是疼痛，而發生劇烈疼痛的又占了50%，所以及時發現和減輕患者的痛苦是非常必要的。由于老年腫瘤患者畏懼死亡，機體又極度衰弱，所以對疼痛具有較差的耐受力，疼痛感會非常強烈，甚至無法忍受[4]。所以醫護人員應該在心理上給予安慰，精神上給予支持，同時遵醫囑給予止痛藥物，盡可能降低患者的痛苦。
2.3.1疼痛的心理護理：應對患者表示充分的理解和同情，在心理上給予鼓勵和安慰，使患者能夠積極的配合治療，最大程度的降低患者的恐懼感，鼓勵患者表達自己的痛苦，對患者疼痛的誘發因素，部位和特點準確、及時的掌握，為使患者的痛苦減輕，采取有效的處理措施。
2.3.2按時給藥：應根據患者的實際情況，有規律的使用止痛藥物，而不要按需給藥。這樣才可在疼痛的初始階段得到有效緩解和控制，減輕患者的恐懼感，同時也規避了藥物劑量的加大。
3討論
針對老年晚期腫瘤患者，可采用藥物來緩解疼痛的癥狀。但臨終關懷和心理護理是必要的和基礎的措施，也是緩解和減低患者痛苦和不適的重要手段。這就對護理人員提出了更高的要求。要具有人文關懷，懷有強烈的責任心和使命感，同時對基礎的護理技術、理論和操作要熟悉和掌握。同時衛生行政部門也要加強培訓工作，建立和完善適合晚期腫瘤患者的支持療法和臨終關懷的組織機構，使晚期腫瘤患者的生命質量得提升[5]。在我院呼吸科就診的32例老年腫瘤患者，通過采用科學的心理護理和臨終關懷措施，能使患者在生命的最后時期舒適、安全的度過，同時給予患者家屬適度的關心和安撫，并做好后期的回訪工作，使其在短時間內恢復正常的工作和學習生活。
參考文獻
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中圖分類號 R473.73 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）25-0101-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.047
對腫瘤患者來說，大多存在諸多心理問題和社會問題，并使患者的生理健康出現進一步的惡化，最終形成一個惡性循環。幫助腫瘤患者克服生理、心理和社會等方面的困難，使其身心得到康復，是當前醫護人員需要重視的問題。心靈關懷護理是新型的心理輔導護理模式，護理人員通過和患者共同分擔困苦悲傷，使患者的心靈得到安撫，提高生活質量[1-3]。本文主要探究老年腫瘤患者臨床關懷護理效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年5月-2014年5月筆者所在醫院收治的老年腫瘤患者86例，分為兩組，每組43例。其中，對照組男26例，女17例；年齡62～74歲，平均年齡（62.36±3.78）歲，采用常規護理。研究組男25例，女18例；年齡63～73歲，平均年齡（63.88±3.53）歲，采用關懷護理模式。在所有患者中，肺癌18例，胃癌12例，鼻咽癌10例，乳腺癌11例，宮頸癌12例，卵巢癌8例，直腸癌9例，結腸癌6例；采取手術與化療相結合治療的35例，采取手術與放療相結合治療的7例，放療和化療相結合的36例。兩組患者一般資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入及排除標準
本次所選患者年齡均大于60歲，經相關病理學進行確診為惡性腫瘤。本次研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會的審核和批準，并與患者和家屬簽署知情同意書。本次所選患者均排除目前或既往存在精神疾病或意識障礙的患者，排除存在智力障礙或認知功能障礙的患者，排除服用抗焦慮藥物或抗抑郁藥物患者，排除同時參與其他健康干預的患者。
1.3 護理
1.3.1 對照組 對照組患者采取常規護理方法，如基礎護理、?？谱o理、飲食護理、疾病知識宣傳、出院指導等。
1.3.2 研究組 研究組在對照組基礎上采取心靈關懷護理，具體方法：（1）對患者調查表進行填寫，以收集并掌握患者基本信息。挑選出具備腫瘤護理?？谱o士證書、并有10年以上腫瘤?？谱o理工作經驗的心靈關懷員開始準備工作，對輔導場地和相關設施進行籌建和完善，建立起心靈關懷護理的工作流程和相關制度。（2）對患者實施心靈關懷護理，2次/周，1 h/次，持續時間為4周。護理方式為一對一的心靈關懷護理，并和小組交流相結合。心靈關懷員從心理和精神靈性兩個方面進行介入，與患者間建立起相互信任的關系，溝通途徑主要采用傾聽和心理咨詢等方式，以從身、心和靈各個方面對患者給予全面細致的照護，并對患者就如何更好地釋放壓力和面對痛苦進行指導。建立心靈關懷的相關檔案，根據每次對患者的探訪情況，做好詳細的探訪記錄。在第1次探訪中，心靈關懷員應向患者做自我介紹，觀察患者面部表情和肢體動作，并從中獲取患者的情緒。在此過程中合理利用傾聽技巧，如發現患者存在灰心情緒，不應急于對患者進行安慰，否則會使患者產生被否定的想法，進而拒絕再與心靈關懷員溝通。在探訪過程中應注意提問技巧，以有效促進感情的融洽，增進醫患間的交流[4-5]。在第2次探訪中，心靈關懷員要注意培養患者樹立健康心態，增加患者對治療的信心。如果患者存在緊張、恐懼或抑郁的情緒，心靈關懷員應注意向患者及其家屬進行腫瘤發生、發展和轉歸相關性的講解，并根據患者情況為其提供心理方面的輔導，培養其積極態度。在第3、4次探訪中，可采取小組交流的方式，對煩惱根源進行探討，并引導患者進行嘗試性的寬恕，嘗試原諒自己和他人，以建立起和諧的人際關系。在探訪過程中注意對患者需要及問題進行聆聽，給予適當的鼓勵話語。第5、6次探訪中，心靈關懷員應對患者進行情緒產生及其影響因素，以及情緒和健康間的關系進行講解，幫助患者了解并控制自己的情緒。引導患者開展冥想練習、音樂欣賞和氣功練習等活動，以調節身心，使患者壓力得到緩解。在第7次探訪中，幫助患者對自己進行分析，讓患者學會善待自己。第8次探訪中，對患者信心進行進一步鞏固，幫助其重建希望，并制定出下一步的康復計劃，以增強其康復的信心。
1.4 觀察指標
以百分制評價患者護理后的軀體功能、情緒功能、社會功能和生活質量等指標，得分越高則代表患者的狀態越好。同時，以百分制對患者的滿意度進行調查，其中，滿意：分值≥85分，一般滿意：60～84分，不滿意：分值
1.5 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
2.1 兩組患者生活護理效果比較
護理后，研究組軀體功能、情緒功能、社會功能和生活質量等指標，與對照組相比，差異均有統計學意義（P
2.2 兩組患者護理滿意度比較
護理后，研究組滿意度為95.35%，與對照組滿意度86.05%比較，差異有統計學意義（P
3 討論
近年來，由于人們生活環境的惡化和人們生活習慣的改變，惡性腫瘤的發生率和死亡率越來越高，對腫瘤患者的臨床關懷越來越受到社會的重視。對患者實行關懷護理措施，能使患者的生活質量得到有效的提升，心理得到較大的安慰，因此這種護理模式的臨床推廣價值較高[6-7]。
醫護人員應調動患者的積極情緒，以增強患者的安全感，并對其情緒進行穩定，解除患者的焦慮。如果患者的文化程度較高，對醫學知識較為了解，醫護人員可使用醫學術語與其進行交流；如果患者的文化程度較低，缺少對醫學知識的了解，則醫護人員應使用較為直白的語言與其交談。交談過程中語氣應和藹，并可適當使用微笑和點頭等肢體語言，放松患者的心理情緒[8-9]。
癌癥患者隨病情變化有5個心理變化階段，護理人員需根據不同階段對癌癥患者予以不同的護理。（1）否認階段：對處于該階段的癌癥患者，護理人員需與其進行坦誠的交流與溝通，不能向患者撒謊，也不能將患者的自我防衛揭穿，而是要使癌癥患者對自身的病情有全面并且真實地了解。（2）憤怒階段：對處于該階段的癌癥患者，護理人員需體諒患者的心情，耐心傾聽患者的心聲，幫助患者進行合理的情緒宣泄，同時予以患者理解和關愛。（3）妥協階段：對處于該階段的癌癥患者，護理人員需把握時機予以患者積極主動的關愛，鼓勵患者積極配合醫生的治療，以此減輕病痛并控制病情。（4）抑郁階段：對處于該階段的癌癥患者，護理人員需鼓勵患者使其增強醫治的信心和戰勝病魔的勇氣，給予患者安撫以及幫助，同時叮囑患者家屬給予患者更多的陪伴以及關愛。（5）接受階段：對處于該階段的癌癥患者，護理人員需對患者的傾訴予以耐心的傾聽，同時通過肢體語言給予患者關愛，從護理的每個小細節予以患者理解、關愛和包容，以此減輕病痛給患者帶來的壓力[10-12]。
本次研究中，護理后，研究組軀體功能、情緒功能、社會功能和生活質量等指標與對照組相比，差異均有統計學意義（P
參考文獻
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[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-80-02
隨著人口老齡化的發展,人們更加注重生命質量,人們不但要優生、優育、優活,而且要優逝。因此老年護理,特別是臨終關懷護理已成為無法回避的社會問題,人們希望在臨終時能減輕甚至避免痛苦,維護生命的最后尊嚴,同時能減輕病人家屬的各種壓力,提供全方位的科學服務。臨終關懷就是實現這些目標的重要手段。因此,老年臨終關懷得到日益廣泛的支持和實踐,老年臨終病人將成為臨終關懷的一大特殊群體而越來越受到人們的關注。世界衛生組織把60歲以上的老年人口占總人口數的10%或者65歲以上人口占總人口數7%稱為人口老齡化;人口老齡化則是指老年人口占總人口比例不斷上升的過程。嘉定區早在1982年就進入老齡化行列,1982～2000年全區老齡化處于平緩期,2000年60歲以上老人93 159人,占人口的19.4%;到2007年底全區戶籍人口537 931人,60歲以上老人126 904人,占人口總數的23.5%;農村老人18 456人,占全區老人總數的14.54%。80歲以上高齡老年人占老年人口的15.4%,比重較大且逐年增加,嘉定區人口年齡結構已經進入老年型。老齡化社會的到來必然給社會、家庭、醫療保健帶來巨大的壓力,同時也對老年護理服務提出了新的挑戰,因此亟待發展老年臨終關懷機構。
1臨終關懷的發展和社會意義
1.1臨終關懷的發展
在國際上,現代臨終關懷起源于英國,從1967年起英國成立了第一家臨終關懷機構。在基礎理論、醫學倫理、政策法規、機構管理等方面不斷完善,臨終關懷走上了專業化、制度化道路。 在我國,從1988年7月天津醫學院崔以泰教授率先倡導成立了我國第一家臨終關懷研究中心;1988年10月成立了全國第一家臨終關懷醫院---上海南匯護理院。20多年來,臨終關懷醫院、病區及病房在許多城市紛紛涌現,越來越受到重視,我國的臨終關懷事業正在不斷發展,目前大約已有臨終關懷機構100多家。
1.2老年臨終關懷的社會意義
臨終關懷是古老而又新興的學科,是社會發展和人口老齡化的需要,是生命終末期的優化工程。人口老齡化對社會的影響在各國是相通的,不僅在發達國家,而且在發展中國家,同樣有臨終關懷的需求。隨著我國人口老齡化的發展,特別是城市獨生子女的大量涌現,社會對臨終關懷的需求將越來越強烈。臨終關懷是一個節省費用的有效照料方法,是解決瀕危病人家庭照料困難的重要途徑。鑒于計劃生育已成為我國的一項基本國策,社會在提倡優生、優育的同時,也要注重臨終關懷,使瀕危老人盡量獲得善終的關懷,有尊嚴和安詳地告別人生。臨終關懷就決不僅僅是對臨終患者最后生命時光的醫療、照護,其本質應該是廣義的對大眾的死亡教育,是人類在基本解決“生存”問題之后,進一步去解決“死亡”問題的一種最新的發展與努力,這才是其真正的意義所在。
2臨終關懷與一般醫療服務本質的區別
醫學由過去單純的生物學模式轉變為現代的生物-心理-社會學模式,由過去單純的診斷、治療、護理觀點轉向從生理學角度去關心患者,減輕患者精神和身體上的痛苦,使其在有限的日子里過得舒適、有意義;從心理學角度緩解、解除患者對死亡的恐懼和不安,使其從容地面對死亡;從社會學角度指導患者理解自己生命彌留之際生存的意義;從生命倫理學角度使患者認識到生命的價值,體會到在瀕死之際受到了社會和親人的關注。臨終關懷正與之相適應。臨終關懷是向臨終患者及其家屬提供整體的照護,包括軀體的、心理的、社會的等方面,使臨終患者的生命得到尊重,癥狀得到控制,痛苦得到減輕,生命質量得到提高,家屬的身心健康得到維護和增強,使患者在臨終時能夠坦然地、舒適地走完人生最后的生命旅程[1]。
臨終關懷與一般醫療服務相比,最本質的區別是:前者關心的是患者而不是疾病,它不以治療疾病為主,而是以支持患者、控制癥狀、姑息治療和全面照護為主,不以延長患者的生存時間為職責,而以提高臨終患者的生存質量為宗旨[2]。尊重臨終患者的尊嚴和權利;注重臨終患者和家屬的心理支持,幫助家屬渡過哀傷期,重新面對生活。
3臨終關懷的模式
3.1臨終關懷的模式
臨終關懷的模式是多樣的,可以是專門的臨終關懷醫院、附屬醫院內的臨終關懷病房、家庭臨終關懷護理模式等。臨終關懷從病房開始,可以綜合利用醫院的現有病房、醫護人員和儀器設備,但要對醫護人員進行專業的教育培訓,掌握臨終關懷的價值理念。
3.2老年臨終關懷的團隊服務模式
臨終關懷是一種以患者和家屬為中心的照顧模式。這項服務是通過多元化的專業團隊,從臨終患者實際和特殊需求出發,提供“全人”關懷,包括生理照顧、癥狀控制、心理疏導、社會支持和靈性關懷,同時幫助家屬渡過哀傷期,重新面對生活。參加服務的人員包括醫生、護士、精神心理專家、營養師、康復師、社會工作者、志愿者、、牧師(有時還應包括神職人員)等。這種服務是多學科的相互配合和各種專業人員的集體合作,共同實施完成臨終患者的照護方案。
4老年臨終關懷病人的護理特點
4.1基礎護理
體現人性化護理,包括給病人拍背、定時翻身、觀察病情、鼻飼護理,保持床褥干燥整潔,清理呼吸道分泌物,預防褥瘡和肺炎的發生。
4.2飲食護理
要耐心解釋必要的營養對疾病的重要性,并指導家屬如何做好飲食搭配,來提高病人的食欲。
4.3疼痛護理
藥物止痛法采用WHO癌癥三階梯止痛治療方案;非藥物止痛法:逐步放松法、意念法、音樂療法、撫摸式護理。
4.4心理護理
①臨終病人的心理護理:耐心聽取病人的傾訴,贊揚和鼓勵病人,使其重塑生存的信心,空閑時多與病人交流。②臨終病人家屬的心理護理:盡量滿足家屬提出的對病人治療、護理、生活等方面合的理要求,指導家屬間相互扶持、共同分擔照顧責任,教育家屬正確面對哀傷,給予哀傷輔導。
5我院開展臨終關懷優勢
5.1我院的現狀
臨終關懷事業已在我國走過了21年的歷程,但嘉定區內至今尚無一家正式開展臨終關懷的機構。因此有必要亟待在嘉定區內設立臨終關懷機構。我院早在1999年就開設了老年病房,對老年護理有著豐富的臨床經驗。經過十年的發展,如今我院已成為嘉定區內最大的老年護理醫院,現有床位350張。我院現有醫技護人員120多人;基礎醫療設備、儀器完善;有三名心理咨詢師;我院兼有新成路街道社區衛生服務中心的功能。
5.2我院老年病人的特點
我院老年病房收治的病人為老年患者。老年患者的特點是:多患慢性疾病;其病程長;病因復雜;病情呈進行性加重;不可逆轉趨勢。當同一病房內某位病人病情加重,醫護人員的緊張搶救,病人家屬的絕望、恐懼、悲傷等場景會給同病室病友帶來驚嚇和刺激,影響其正常休息和治療,產生嚴重的負面心理;病人在臨終前忍受著過度醫療的痛苦;病人家屬在護理病人過程中,經濟、體力、精力大量消耗,以至整個家庭生活、學習、工作等方面受到嚴重影響。本院已對老年病人及家屬進行了問卷調查,40%左右的人選擇減輕病人的痛苦及恐懼。所以目前最經濟而快捷的方法就是在病區內設立老年臨終關懷病房,當病人生命體征只能維持一周左右時,將其轉入該病房,這意味著病人走到生命的最后一程時能夠得到臨終關懷。一改過去對任何病人無一例外一律實施醫治的做法,承認醫治對某些瀕死病人來說是無效的客觀事實,通過對他們提供舒適的照顧來代替衛生資源的無謂消耗,使病人在溫馨、安靜的環境中坦然、安詳、有尊嚴、無痛苦地離去。
5.3老年臨終關懷病房的設立與展望
在我院開設老年臨終關懷病房,可有效利用我院現有病房、儀器、醫療設備、醫護人員;同時我院有三名心理咨詢師,可為病人及家屬提供心理輔導;我院兼有新成路街道社區衛生服務中心的功能,可對社區老年人及家屬進行臨終關懷教育,使臨終關懷的理念不斷被患者、親屬理解和接受,使更多的患者得到臨終關懷照護,達到臨終關懷知識的普及,使人們認同死亡是生命的自然過程?；颊呤欠裥枰R終關懷,應根據患者病情、患者本人或家屬有無特殊需求以及臨終關懷專業醫護人員對病人病情的評估情況來決定。開設老年臨終關懷病房是滿足老年人“老能善終”的最好舉措;是解決臨終老人家庭照料困難的一個重要途徑;為節約醫療資源、有效利用有限的資源提供了可能。減輕甚至避免我區老年臨終患者的痛苦,維持生命的最后尊嚴,為臨終老年病人及家屬提供心理上的關懷與安慰,消除其對死亡的恐懼;認同死亡是生命的自然過程,注重病人的安適,使臨終者坦然地面對死亡,安然地離去;使臨終生命的質量得到提高;家屬的身心得到維護。
開展臨終關懷,可以合理分配利用有限的衛生資源,以保證衛生服務的公平性和可及性,是優化醫療衛生結構、提高衛生服務效率、完善醫療衛生保健系統的重要一環,體現了對病人及大多數人真正的人道主義精神,臨終關懷不僅是社會發展與人口老齡化的需要,也是人類文明發展的標志。臨終關懷服務具有社會性、公益性和福利性,以社會效益為首位,體現政府的責任和主體性,也是我國衛生事業不可缺少的組成部分,是人類一項有崇高目標的事業,也標志著社會文明程度的提高,可以直接或間接地促進社會經濟的發展,對于構建穩定和諧社會起著積極的作用。
[參考文獻]
[中圖分類號] R48 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0001-03
Beijing hospice service present situation and countermeasure research
BAI Xujing GAO Maolong SONG Yuetao
Combined Traditional Chinese and Western Medicine Institute in Geriatrics of Beijing Geriatric Hospital， Beijing 100095， China
[Abstract] Objective To study the current situation of Beijing city hospice service， and to make relevant policy recommendations according to the data obtained. Methods Questionnaire investigation and expert interviews， statistical analysis of the survey data were used. Results （1）In the survey of 446 elderly people， learn hospice care services accounted for 23.9%； （2）Elderly residents who can not take care of themselves choose home care （46.4%）， geracomium （32.7%） and nursing homes （15.9%）； （3）Elderly residents hoped the nearest medical treatment accounted for 72.0%， home services accounted for 17.5%； （4）The old people think the best hospice service agencies in the community accounted for 53.3%， the general hospital accounted for 22.9%， the independent institutions accounted for 21.1%， and aged care facilities accounted for 2.7%. Conclusion （1）Hospice agency is not perfect， and there is urgent need to strengthen the team construction； （2）There is urgent need to establish the hospice service standards.
[Key words] Hospice care； Elderly residents； Service standards
為了更好地推進城市臨終關懷服務的發展，通過調查研究了解北京臨終關懷服務的現狀，摸清需求以及醫療機構臨終關懷服務現狀與供給能力，探討城市臨終關懷服務的方向與模式，向政府提出相關政策建議、構思和提出城市臨終關懷服務發展規劃。
1 資料與方法
1.1 查閱文獻
查閱國內外近五年有關臨終關懷服務的新進展，對臨終關懷服務背景、管理制度及法規政策等方面作深入了解，并在此基礎上進行政策分析與開發性研究。
1.2 需求調查、現況調查與分析研究
采取分層隨機抽樣方法，分別對北京市首都功能核心區、城市功能拓展區、城市發展新區和生態涵養區4個區隨機抽取1～2個社區進行調查，調查時間為2008年8月25日～9月25日。調查問卷分為醫療機構基本狀況問卷及其從業人員問卷，社區老年人臨終關懷需求問卷，晚期惡性腫瘤住院患者問卷。調查內容主要涉及醫療機構的資源與服務基本狀況；從業人員對臨終關懷知識、行為、態度和老年居民健康狀況與臨終關懷需求等情況。共獲得有效樣本量675份，其中醫院基本情況6份，從業人員問卷121份，社區老年人問卷446份，晚期惡性腫瘤住院患者問卷98份。
1.3 定性訪談
針對訪談對象圍繞臨終關懷服務提綱，對示范區的衛生行政部門、社區衛生服務中心以及社區老年居民（包括長期護理照料及臨終關懷）進行訪談，以獲取政府有關部門、衛生行政管理部門及社會團體對臨終關懷服務支持程度的定性資料。
1.4 專家座談
召集國內從事老年科研工作、管理工作和醫療衛生工作的專家召開座談會，共商如何構建具有中國特色的臨終關懷院所。
1.5 政策分析法
綜合影響臨終關懷服務的影響因素，從可得性、可及性及可行性方面進行政策分析，從解決深層次臨終關懷管理問題入手，提出相應的政策建議。
2 結果
2.1 機構調查數據
北京6所被調查的醫療機構的資源與服務：①2008年北京市被調查醫療機構6所，其中全民性質為6所。②2008年，本市被調查醫療機構中，選取首都功能核心區（1所）、城市功能拓展區（3所）、城市發展新區（1所）和生態涵養發展區（1所）中的6所進行調查，其中社區衛生服務中心4所，老年醫院2所。③6所醫療機構中最早建院1955年，最晚建院于1987年。④被調查的6所樣本單位中都沒有注冊臨終關懷科。
2.2 從業人員數據調查
見表1～3。
2.3 社區家庭老年人臨終關懷服務需求調查數據
①在被調查的446名老年人中，男198人，占44.4%；女248人，占55.6%。②被調查老年人的年齡構成，見表4。③被調查老人的文化程度，見表5。④被調查老人患慢性病的有365人，占81.8%。⑤被調查老年人的生活自理程度構成，見表6。⑥老年人如若生活不能自理的照顧意向，見表7。⑦老年人生活如若不能自理意向選擇，見表8。⑧老年人最迫切希望的就醫方式，見表9。⑨在被調查的446名老年人中，了解臨終關懷服務的人有107人，占23.9%。⑩老年人認為的最佳臨終關懷服務機構，見表10。
表4 被調查老年人的年齡構成
表5 被調查老年人的文化程度
表6 被調查老年人的生活自理程度構成
表7 如若生活不能自理的照顧意向
表8 老年人生活若不能自理意向選擇
表9 老年人最迫切希望的就醫方式
2.4 調查中發現的主要問題
2.4.1 臨終關懷機構不完善，隊伍建設亟需加強 20世紀80年代后期，真正意義上的臨終關懷在我國開始起步。20世紀90年代以來才有所發展，各種臨終關懷機構相對集中在北京、上海、天津等一些大城市。但是，即便是在中國的一級大都市里，臨終關懷作為特殊的團體和醫療服務機構，仍然處于很缺乏很簡陋的地步。在一個擁有13億的人口大國，100多所臨終關懷機構，不過是滄海一粟，在廣大農村則更是鳳毛麟角，遠遠解決不了廣大民眾所渴望的需要[1]。
我們從北京市18個區（縣）中選擇了4個區縣的6家醫療機構，這6家醫療機構均未設置臨終關懷科或室，從業人員對臨終關懷的認知態度只有10.8%人熟悉臨終關懷的含義；通過專家訪談得知，現在臨終關懷的業務開展較為困難，政府支持力度不夠，在北京開展臨終關懷的機構不多。
2.4.2 臨終關懷標準化問題 現在，人們對臨終關懷的內容認識不足，什么是臨終關懷，對什么樣的患者采取臨終關懷服務，國內也沒有一個統一的定義，現在只是采取國外的定義；“臨終”關懷中臨終較為刺耳，在調查中許多患者因此而不愿參與調查，在香港有的稱寧養照料，臺灣有稱安寧照料、安寧緩和等，如何稱謂還沒達成共識。
當前臨終關懷的操作內容還是沿用臨床診療常規，內容基本局限于醫療技術環節。醫生在與患者或親屬交流時，技術性內容的交流占了絕大部分，如治療手段占88.6%，舒緩療法占73.0%，診斷占66.9%，其他的內容基本被忽略了[2]。提高臨終關懷技術性內容以外的質量，標準化的指導文件是不可或缺的，這些文件內容，應包括有關價值觀、關注點的識別與歸納；不利信息披露技巧；語言性與非語言性情感支持技巧；如何引導患者理解相關醫學信息技巧等內容[3]。
2.4.3 我國臨終關懷目前亟待解決的問題 我國社區老齡事業“十一五”規劃民政部出臺了一些措施，臨終關懷國家已認可，但缺乏具體實施的措施。①界定標準很重要：注重老年病診治這個階段，目前老年預防保健未成體系，長期照料與臨終關懷的分界不明顯。康復院、護理院、臨終關懷院的入院標準要界定清楚。②政策支持：需要政府的政策支持，醫保支持，立法支持和以人為本的思想。臨終關懷醫護人員是一個非常特殊的群體，所以我認為醫護人員的職稱、待遇、心理問題，特別是待遇應有別于其他醫護人員。護理費應該有所提高。③形式問題：國外是綜合醫院設病床，社區設日間病房和家庭病床。臨終關懷病房與普通病房應該有區別，使用單間或雙人間。但是單間牽扯費用問題，與個人經濟承受能力和個人的具體情況有關。從人道上講，單間合適。這涉及到一個隱私問題，應該是單間，至少用簾子拉起來。但是用簾子拉不合實際，有了簾子不僅看不到患者，連護工也看不到了。臨終關懷病房建筑標準不得低于三級醫院標準?？偟脑瓌t，要比一般的病房條件好一些。往生室的房間設立要人性化，根據國外的做法，人腦死亡后要在房間里放置6～8 h，對安撫患者家屬的情緒也有較好的作用。應該建立一個患者家屬交流室。臨終關懷病房要適合患者和家屬的需要，最好有社工和律師來幫助解決遺囑和器官捐贈問題，否則醫患糾紛太多。國外是一個床位一個護士，因為臨終關懷大部分工作都是護士做的，但這不符合我國國情。
3 討論
本次調研的大量資料表明，現在北京臨終關懷開展處于初步階段，亟需政府加大支持。
3.1 建立與改善醫療機構醫療護理的籌資與保障體系
臨終關懷是一項社會系統工程，是社會保障體系的一部分。重視臨終關懷，已成為當今社會和人們的普遍要求。為了滿足這種需求，政府應增加資金投入，建立相應的臨終關懷機構。臨終關懷作為社會福利的一部分，可從社會福利基金中撥出一部分來，用于建立臨終關懷機構[4]。
3.2 提高醫療質量、提升服務水平
①加強人才隊伍培養 臨終關懷涉及多學科、多部門，需要一支由經過專業化的教育與訓練的臨床醫生、心理醫生、護師、護理員等組成的醫療隊伍。培養一支熟悉臨終關懷醫學，全心全意為臨終關懷患者服務的醫療隊伍。結合本市醫療機構實際情況，逐步建立健全醫療機構執業醫師的教育、培訓制度。尤其要重點加強心理治療、溝通技巧和臨終關懷方面的知識培訓，全面提高從事臨終關懷服務的醫護人員的業務素質，使他們接受專門的培訓，系統學習臨終關懷的知識，提高對臨終關懷服務意義的認識，掌握從事臨終關懷服務所需的技能并接受必要的心理素質訓練，以全面提高臨終關懷服務的質量，實現醫療機構醫師持證上崗，使本市醫療機構的醫療水平逐步達到國內領先水平[5]。②加大宣傳力度，開展死亡教育 充分利用大眾媒體進行群眾性、普及性死亡教育。通過廣播、電視、書刊、報紙等多種形式，多渠道向廣大群眾宣傳生與死的醫學、心理、社會、倫理、文化等方面的知識，動員全社會參與優死教育。積極創造條件，實施專業性死亡教育[6]?？稍卺t學院校設立相關的專業和課程，率先在醫護專業學生中開設死亡教育的必修課或選修課，同時加強對在職醫護人員的死亡教育。醫護人員都是直接面對死亡的人，只有首先接受死亡教育，樹立科學的死亡觀，才能提高處理死亡的能力，更好地履行職責[7]。③志愿者 是臨終關懷中的一支重要的社會力量。我們北京老年醫院有專門的社會工作專業的同事，組織北京市各大高校學生和社會工作人員組成志愿者服務隊，利用節假日對老年人進行關懷服務，收到了良好效果。④加強醫療機構行業管理 確立臨終關懷的標準化作業，發展本土化臨終關懷服務模式，提高我國臨終關懷服務的整體水準。
3.3 利用國家和社會團體多渠道收集資金，鼓勵多種形式的投資，積極探索臨終關懷服務的新模式，使臨終關懷服務能夠滿足社會多方面多層次的需求?？梢蕴剿骷彝ヅR終病床的模式，建立為臨終患者提供及時、周到、全面家庭服務的系統，使患者在熟悉并有深厚感情的家中走完一生，更好地滿足患者的護理需求。
[參考文獻]
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中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-12-00-02
一、緒論
隨著社會轉型的發展，老年朋友的臨終關懷問題逐漸凸顯。傳統的死亡模式人們對臨終關懷認識的影響、日益小型化的家庭結構使子女無力對老年人進行細致的家庭照顧、從業人員整體素質不高等成為主要問題。隨著人口老齡化、人們對有尊嚴死亡的關注等社會發展過程中各種問題的出現，人們對臨終關懷服務的需求迅速增加。關懷臨終者、讓臨終者“善終”“優逝”是人類文明進步的體現。
老年人臨終關懷并非是一種治愈療法，而是一種專注于在老年人在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理及心理護理。臨終關懷通常整合了醫護人員、社會工作者、家屬、志愿者和心理學工作者等多方面人員的力量，成為一支跨學科、專業性又很強的隊伍來共同參與完成的，承擔了包括治療、護理、控制疼痛、減除病人及家庭的心理負擔和消極情緒等一系列任務。
老年人臨終關懷的內容有兩方面：一是對老年人的關懷，通過對老年人生理和心理的幫助來減輕老年人在臨終時的痛苦，使他們能夠安詳地走完人生的最后一段旅程。二是對家屬的關懷，主要專注于老年人家屬的心理。社會工作的介入主要針對老年人和家屬的心理問題提供一些專業方法來減輕他們的痛苦，達到臨終關懷的目的。
二、社會工作介入老年人臨終關懷的意義
（一）提高老年人的生命質量，維護生命尊嚴。傳統的臨終關懷主要以醫療關懷為主一般來說，醫療行為主要以治愈疾病為目的，并未著眼于老年人臨終的特殊需要進行關懷與照顧。而社會工作介入老年人臨終關懷，可以更好地協助醫護人員，緩解或解除老年人生理上的痛苦以及心理上的不安與恐懼，極大地提高了老年人的生命質量，使老年人帶著人世間的溫暖靜靜地有尊嚴的離世，并且使家屬的悲傷情緒得到有效的緩解。
（二）通過宣傳教育改變人們錯誤的死亡觀念。目前我國仍缺少有效的關于死亡的教育，絕大部分人對死亡的認知還比較模糊，對死亡懷有恐懼心理，也不能接受這一事實。美國學者Kubler Ross提出人們在面臨終老問題上總要經過否認期、憤怒期、協議期、憂郁期、接受期五個臨終心理發展階段，而開展老年人臨終關懷，就是讓老年人平靜地度過這五個階段。社會工作者在與老年人及其家屬接觸時，可以利用社會工作理論與專業方法適時地開展有關死亡教育的一些活動，使他們意識到死亡是一個自然的過程，它也屬于生命的一部分。社會工作介入可以降低老年人對死亡的焦慮感和恐懼感，幫助人們正確地面對死亡。
（三）減輕老年人家屬的悲傷使其順利度過悲傷期。老年人臨終前后，其家屬心里必然承受痛苦和折磨，最終給自己留下陰影，而社會工作介入臨終關懷可以使家屬順利度過哀傷期。社會工作者對老年人家屬的安撫和照顧可以幫助其形成正確的生死觀，使老年人家屬保持平緩的心態，積極配合對老年人的護理治療；同時在老年人去世之后，老年人家屬的悲傷情感也能夠控制在一定的范圍之內，使之不至于破壞老年人家屬的正常生活，使之能夠正常地生活下去。
三、社會工作介入老年人臨終關懷的途徑
王思斌認為，社會工作作為一種職業，一種專業的助人學科，有其獨特的優勢如專業的價值理念、專業的服務過程、專業的倫理守則，同時還可以通過個案工作、團體工作、社區工作等方法來解決老年人的心理等問題以及老年人家屬的問題，使老年人能夠更好的走完余生。
（一）個案工作對老年人臨終關懷的介入
個案工作作為社會工作專業方法之一，是指由專業社會工作者運用有關人與社會的專業知識和技巧為個人和家庭提供物質或感情方面的支持與服務，其目的在于幫助個人和家庭減低壓力，解決問題，達到個人和社會良好的正常狀態。
臨終老人常常會在心理上、情緒上出現各種問題，個案工作介入老年人臨終關懷，主要在于為臨終老年人及其家屬提供心理上的輔導和情緒的支持，以幫助老年人能夠正確認識現狀，明白死亡對于人生的客觀性和必然性，幫助老人做好面對未來的打算，并做好當下的安排，調整良好的心理和情緒狀態。其次，社會工作者可以發揮跨專業資源整合的作用，協助其他團隊成員對老人進行全方位的呵護，如醫護人員對老人的治療和疼痛的減輕，心理學工作者對老人的心理平和和情緒穩定等工作協調和協助。最后，社會工作者可以幫助臨終的老年人計劃其臨終生活，幫助老年人進行后事的交代工作做出葬禮計劃，也可以幫助老年人完成一些特殊的心愿。社會工作者幫助老年人找到生命中有意義的事情以及存在的價值，使老年人回顧自己的人生，并為自己的一生做出總結，了解生命與死亡的意義，并無悔地與他人道別。
個案工作的對象除了老年人，還要為其家屬進行服務。在老年人去世后其家屬也承受巨大的痛苦和折磨，一方面，社會工作者通過安撫照顧老年人家屬，使家屬在對老年人的后事有充分的心理準備，積極主動地配合其他機構，共同完成對老年人的臨終關懷，從而能夠使老年人善終；另一方面，使老年人安安靜靜地離開人世，也使家屬能夠平靜地度過悲傷期。因此，為家屬提供悲傷輔導也成為社會工作者臨終關懷工作內容之一。一般來說，喪失親人的家屬都會產生悲傷甚至一些反常的行為，悲傷輔導的目標就是為了幫助家屬適應因親人去世而引發的各種情緒困擾而提出的，使他們及時調整不良狀態，從親人離去的悲痛中釋放，盡快回歸正常的生活。
（二）團體工作對老年人臨終關懷的介入
團體工作也是社會工作的專業方法之一，它是通過有目的的團體經驗，協助團體成員增進社會功能，以及更有效地處理個人、團體或社區問題的方法。團體工作介入老年臨終關懷，可以通過建立臨終老年人團體和臨終老年人家屬團體兩種團體形式，相互提供支持和幫助，從而促進老年人臨終關懷事業，提高老年人的生命質量。
首先，建立臨終老年人團體。臨終老人群體是屬于同質性極高的群體，社會工作者據此把臨終老年人組成帶有自質的小群體，通過引導，促進老年人之間的交流和互動，使老年人朋友獲得經驗的分享、人生的感悟和精神的支持，從而促使老年人建立良好的精神狀態，消除其面對死亡的消極心態。社會工作者經?？梢越M織一些活動，為臨終老人提供一個積極的支持平臺。
其次，建立臨終老年人家屬團體。把臨終老年人的家屬組成一些相似性群體，社會工作者通過開展相關活動，為大家構建相互交流平臺，促使家屬之間的互動，從而使彼此能夠從其他有類似經歷的朋輩處獲得精神支持和生活鼓勵，獲得建立相互支持網絡，彼此之間分享照顧老人的經驗，這種經驗的分享可以有利于提高老年人的家庭護理質量，提高老年人的生命質量，維護生命尊嚴，從而讓老年人更加舒適地度過余生。
（三）社區工作對老年人臨終關懷的介入
社區工作也是社會工作的三大專業方法之一，它是以整個社區及其居民為服務對象，提供助人的、利他的服務方法。社會工作介入老年臨終關懷，主要是通過社會工作者與社區開展有效互動，整合社區所擁有的資源，為臨終老年人提供一個良好的社區環境。
社會工作者通過與社區居委會和相關機構建立聯系，利用專業技能開發、整合社區內物資、人力等各種資源，為臨終老年人營造一個更適合他們晚年生活的舒適、便利的社區環境。對社區其他人士進行關于老年人臨終關懷的宣導，從人文關懷上為老年人創造和諧的生活環境，從而獲得更廣泛的社會支持。社會工作者可以進行家庭訪問、社區活動（如茶話會），邀請相關機構（如非盈利組織）和專家講解相關的知識，為老年人臨終關懷服務提供相關的建議和方法，促進老年人臨終關懷事業的發展。
四、結論
老年人臨終關懷需要全社會的共同參與，而社會工作者將在這個過程中扮演重要的作用。而我國的社會工作還處于起步階段，沒有獲得社會的普遍認同，社會工作真正介入老年人臨終關懷，還有一段漫長的路。因此，我國的老年人臨終關懷事業需要老年人及其家屬的支持，也離不開政府和其它機構的支持。社會工作通過整合社會資源、應用專業的方法來幫助老年人，其著眼點既在于發揮社會工作的優勢，也在于發揮其專業的工作方法來解決老年人的困境。社會工作介入老年人臨終關懷符合我國建設社會主義和諧社會，，同時也可以維護社會的穩定。因此，社會工作介入老年有利于改善老年人的余生生活質量和家屬的生活質量人有著積極的意義。
參考文獻：
臨終關懷是為臨終病人及家屬提供生理、心理、社會、精神等方面的全面支持與照護的一種特殊的醫療保健服務，是一項新興的社會公益事業［1］。它側重于緩解病人的癥狀及維護病人的自主權。通常，臨終關懷與良好的癥狀控制相關，而并非診斷。在中國，隨著人口結構老齡化、家庭規模小型化等趨勢的增強，以及疾病譜、死因譜的變化，臨終關懷的需求日益凸現。對臨終關懷的研究發現，臨終關懷轉診時間對其作用的發揮有著重要的作用，適宜、及時的轉診能使臨終關懷的作用最大化，避免過度的晚期干預，改善并緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生命質量［2］。然而，很明顯的是臨終關懷發揮其作用前，建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要，適當的臨終關懷不僅有助于提高臨終患者的護理質量［3-5］，還可避免不適當的資源使用，從而有益于社會。本文總結了國內外研究成果，就我國臨終關懷服務需求、臨終關懷轉診時間及臨終關懷發展模式進行綜述如下。
1臨終關懷服務需求
隨著社會經濟的發展、人口老齡化和疾病譜的改變等，人們對醫療的期望和要求逐步增加，臨終關懷應運而生，成為我國社會所關注的重要民生問題。
1.1人口老齡化高齡人群（≥85歲）就應該接受臨終關懷，我國臨終關懷事業起步較晚，人口特點、家庭結構特殊。據我國老齡辦《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》指出，至2020 年，中國老年人口將達到2.48 億，老齡化水平將達到17.17%，其中80歲及以上老年人口將達到3067萬人，占老年人口的12.37%［6］。老齡化社會的到來，老年人口不斷增加，致使臨終患者的數量也在不斷增加，加上我國醫療資源短缺嚴重，臨終關懷在此過程中就顯得極其重要。
1.2家庭結構隨著我國工業化、城市化進程的快速發展，以及對人口數量、質量的控制，現在獨生子女家庭的比例越來越大，結果導致家庭結構的變化，從中國現狀來看，“421”或“422” 型家庭數量激增。此外，家庭結構的變化使得家庭規模日益小型化，空巢老人的數量越來越多，并且其長年患病的比率高達70％～80％，因而臨終關懷將成為中國社會必須面對的問題［7］。
1.3疾病譜變化據統計顯示，惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病已成為我國城市居民的前3位死因［6］。我國每年死于癌癥的患者已超過160 萬人，占全球癌癥死亡患者總數的26.67%［7］。據預測，到2020 年，我國將有550 萬新發的癌癥患者，其中死亡人數將達到400 萬，正面臨著嚴峻的癌癥患者增加趨勢［8］。當前我國癌癥及慢性非傳染性疾病的發病趨勢及死亡率使臨終關懷服務需求急劇增長。
1.4臨終病人疾病使臨終病人在生理、心理上都承受著巨大的痛苦。研究發現，至少50%的臨終病人會出現疲勞、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦慮等癥狀［9］。然而，上述癥狀正是進行臨終關懷的指標。許多研究證明，對于臨終病人，臨終關懷是最好的護理模式之一［10］。臨終關懷從生活環境、日常護理、姑息治療3個方面出發，旨在采取一套專業有序的照護，最大限度地提高臨終病人的生命品質。研究表明，臨終關懷至少可緩解臨終病人10項癥狀［11］。此外，臨終關懷可延長臨終病人的生存期限，減輕家屬的痛苦及提高家庭對護理的滿意度，同時可節省醫療開支，有益社會［12-14］。
2臨終關懷轉診時間
研究證實，臨終關懷和姑息治療服務確實能提高臨終病人的護理質量［15-17］。當前我國對臨終關懷服務需求較為強烈，如何提高臨終關懷護理質量將成為臨終關懷的研究重點，研究表明，臨終關懷介入時間是影響臨終關懷護理質量的重要因素，因為晚期介入會給患者、家庭、療養院及社會等帶來臨床、情感、組織以及財務性問題［18］。
2.1影響因素在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛，包括個人（人口特征）、社會（家庭及社會支持系統）、心理（態度及臨終護理傾向）、醫療（診斷、存活時間、合并癥、功能狀態和臨床需要）、醫師（預后的準確性，態度和臨終關懷實踐）以及臨終關懷市場因素和在基層醫院和地區醫療健康護理資源的可用性和使用水平等［19-21］。
2.2臨終關懷轉診現狀專家認為臨終關懷至少需要3個月時間，才能使臨終關懷的作用最大化，以提供適當的護理措施，減輕患者痛苦，提高生命質量。然而，目前臨終關懷的平均時間卻少于60 d。美國一項研究表明，有30%的病人在臨終前1周或不足1周的時間才開始進行臨終關懷［20］。臺灣一項研究發現，只有1/10癌癥患者在其生命的最后1年使用了臨終關懷，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到臨終關懷［22］?；谝陨涎芯?，可見短期臨終關懷的趨勢在過去幾年一直保持。短期的臨終關懷，專業人員可能沒有足夠的時間來規劃和調動所需資源，以滿足患者最佳癥狀管理的目標和足夠的心理支持［23］，并可導致照顧者在喪親后，情緒抑郁長達13個月之久［24-25］。因此，短期的臨終關懷會對臨終病人及照顧者的生活質量以及終末護理質量產生負面影響，并不可取。最近的研究表明，臨終關懷服務的滿意度與家屬對善終服務轉診的時間有關，轉診時間越晚，臨終關懷的滿意度就越低［26］。
在某些情況下，早期轉診臨終關懷是不可能實現的，Waldrop等［27］在其研究中發現，44%研究對象疾病的確診時間太晚，17%的患者在早期拒絕臨終關懷。Schockett［26］團隊發現：“太晚”接受臨終關懷的患者中，約25%在早期不可能輕易改變觀念及時進行臨終關懷，13%拒絕早期轉診臨終關懷，以及有10%的患者在疾病晚期才得以確診。因此短期臨終關懷患者中未能早期進入臨終關懷的比例在23%~61%，對于部分臨終病人接受早期臨終關懷似乎是不可能的。
2.3臨終關懷轉診時間是姑息治療和臨終關懷服務得以充分利用的重要保障晚期癌癥患者轉診臨終關懷護理的時間較晚，大概遵循死亡前1~2個月的規律［27］。Bruera等［28］建議在門診提供臨終關懷服務，以此作為獲取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究發現，住院臨終關懷護理組從轉診到死亡的平均時間是7 d，而門診臨終關懷護理組則為90 d，可見早期轉診臨終關懷在一定程度上能延長臨終患者的生存期。為了避免過度的晚期干預以及促進癥狀的緩解，及時的姑息治療和臨終關懷轉診非常必要［30］。
3臨終關懷服務模式
臨終關懷模式是推動臨終關懷事業發展的有效載體。我國臨終關懷護理質量不高，其中一個重要的原因是國內的臨終護理沒有科學的理念作為指導，尚未形成相適應的護理模式。
3.1國內外臨終關懷發展模式國外臨終關懷模式主要有兩種值得借鑒，一是英國、加拿大和其他歐洲國家比較注重的臨終關懷醫院模式；二是美國采取的以家庭為核心的模式，兩種模式在實踐中各有利弊［31］。我國得到公認的臨終關懷模式有李義庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛為中心，在服務層面上, 堅持臨終關懷醫院、社區臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合；在服務主體上, 堅持國家、集體、民營相結合；在費用上, 堅持國家、集體、社會相結合，全面構建了“1個中心,3個方位,9個結合”的框架體系［32］。然而，由于PDS 模式是個理想化的模式，涉及面廣、操作較為困難，因而缺乏實用性?！笆┦夏Ｊ健币约彝ヅR終照護為核心，但隨著獨生子女家庭和“空巢”家庭數目的上升,“施氏模式”的家庭臨終關懷也面臨著嚴峻考驗［33］。
3.2我國臨終關懷模式探討比較科學、合理的臨終關懷模式在我國還處于探索發展階段，如何給予臨終關懷對象必要的照護, 最大限度地滿足他們的需求,建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要。為此，眾多學者和研究者進行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社區、跨學科小組、家庭三結合的臨終關懷模式可能與我國工業化、城市化進程以及人口觀的改變相適應。該模式以社區為中心，最大程度上發揮社區優勢，節約醫療資源，在農村地區更為可行，與我國醫療衛生事業的布局以及家庭臨終護理向公共臨終護理轉變的趨勢較為接近。此外，研究者對臨終關懷中的護理模式也進行了研究，如臨終關懷人文護理模式［35-36］、臨終關懷舒適護理模式［37-38］等，其宗旨都是為了減少病人的痛苦, 增強病人的舒適度, 提高病人的生活質量, 維持臨終病人尊嚴, 幫助病人安詳、舒適地走到生命的終點。研究表明，人文護理模式、舒適護理模式對臨終病人生活質量的改善有很大的意義，較一般常規護理模式，能夠較大程度地提高臨終病人的生活質量。
4小結
臨終關懷是為臨終病人提供的綜合，重點關注的是對臨終病人和家屬提供姑息性和支持性的醫護措施，強調的是對臨終的姑息性照護，而非治療性照護。隨著人口老齡化、疾病譜變化、醫療衛生事業發展等，臨終關懷成為研究課題。臨終關懷介入時間及模式對病人及家屬臨終護理質量有著至關重要的作用。在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛。然而，目前還未確定影響臨終關懷介入時間的決定因素。在臨終關懷中向家屬做到以下幾點可提高臨終關懷整體滿意度：（1）規律性告知患者的身體狀況。（2）提供適當的情感支持。（3）提供患者醫療的準確信息。（4）臨終關懷工作人員具有優秀的專業知識及操作水平，提供高質量護理。
我國臨終關懷起步較晚，尚未形成與國情相適應的關懷模式，因此，應加強死亡教育，改善倫理環境，建立符合國情的臨終服務機構，構建符合中國民情的臨終關懷模式，從而使臨終關懷向理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規范化的目標發展，如母親孕育新生命一般使臨終者走完人生旅程。
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肝癌是一種較為惡性的腫瘤疾病，病情發展迅速，絕大多數患者在確診時都已經是肝癌晚期。由于腫瘤轉移引起的疼痛，以及化療造成的嘔吐、惡心、營養不良等，給患者帶來了巨大的、難以忍受的痛苦。因此，加強晚期肝癌患者的疼痛控制和臨終關懷護理就顯得尤為重要，現報道如下：
1.資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2013年1月至2013年4月所收治的晚期肝癌患者40例，平均年齡為62.6歲，最大年齡為78歲，最小年齡為52歲，女13例，男27例。隨機分為兩組，分別是研究組（20例）和對照組（20例）。兩組患者的年齡、性別、病情程度等一般資料具有可比性，不存在著較為明顯的差異（P>0.05）。
1.2 方法
對照組采用常規的護理方式，而研究組在對照組的基礎上加以疼痛控制和臨終關懷護理，具體作法如下：
1.2.1綜合評估患者身體狀況
不同的老年人，往往會存在著不同的身體狀況，有的老年患者身體很差，有的老年患者身體較好;有的老年患者還合并患有多種老年性疾病，如肺氣腫、心臟病、高血壓、糖尿病等。為了更好地執行疼痛控制和臨終關懷護理計劃，應該綜合評估患者身體狀況。
1.2.2 心理護理
護士應該以親切、友善的態度向患者介紹肝癌治療的原理、方法及優點，醫生的資質以及檢查中的配合方法、檢查后可能出現的問題和不適（如疼痛、出血等），耐心解答患者擔憂的問題，傾聽患者的訴說，了解患者的心理動向，取得患者的信任，使其認識檢查的重要性，放松心情，主動配合[2]。同時，要注意引導患者勇敢面對死亡，以坦然、樂觀的心態迎接每一天的到來。
1.2.3 疼痛護理
陣發性的劇痛和持續的疼痛都會對晚期肝癌患者的日常生活造成嚴重影響，甚至還有可能會讓他們失去活下來的勇氣。護理人員要及時掌握患者病情的變化，對患者疼痛強度進行主動測量，從信仰、社會、生理、心理4個方面來促進患者舒適。同時，基于患者的疼痛部位、疼痛程度、持續時間、疼痛性質來采取有針對性的護理措施，包括穴位針刺止痛、放松治療、安慰劑療法、音樂治療、心理治療等，此外，還要指導患者在疼痛時以轉移注意力、舒適、深呼吸等方法來將疼痛予以減輕或者消除。
1.2.4 飲食護理
晚期肝癌患者由于消耗大、食欲差，通常都會存在營養不良的情況。因此，要基于患者的飲食習慣?？谖稅酆脕斫o他們提供色、香、味俱全的半流質飲食或流質飲食，以滿足患者機體的需要，給患者提供充足的蛋白質、維生素及熱量。
1.3用面部表情量表測定疼痛
為了能夠真正地提高患者的生存質量，應該在臨床工作中對患者的疼痛情況用簡單易行的記錄表格、評估工具來準確記錄和評估[5]。本文測定疼痛采用面部表情量表，由六張從微笑或幸福直到流淚的不同表情的面部表情圖組成。
1.4 護理滿意度
通過問卷調查表來對護理滿意度進行了解，護理滿意度評分為十分制，分別為不滿意（0～3分）、比較滿意（4～7分）、滿意（8～10分）。
1.4統計學處理
采用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示;兩組計量資料的差別比較采用t檢驗，計數資料差別比較采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2.結果
2.1疼痛評分
入院護理后，與對照組相比，研究組的疼痛感覺得到了較為明顯減輕，具有較為明顯的差異，存在著統計學意義（P<0.05）。
2.2 護理滿意度
治療組總滿意率98%，對照組總滿意率80%;兩組患者間的滿意率存在著較為明顯的差異，具有統計學意義（P<0.05）。
表1 臨床治療效果[n（%）]
例數
滿意
比較滿意
不滿意
滿意率
研究組
20
33（66）
16（32）
1（5）
95%
對照組
20
9（45）
7（35）
4（20）
80%
P
<0.05
3.討論
疼痛控制和臨終關懷護理是人性化護理的產物，對晚期肝癌患者實施疼痛控制和臨終關懷護理，能夠讓他們平靜、安詳、無遺憾、有尊嚴地走過人生最后旅程。疼痛控制和臨終關懷護理需要醫護人員、家屬、患者、社會的相互協調和共同配合，這就是臨終關懷的價值具體體現?？傊?，對晚期肝癌患者進行疼痛控制和臨終關懷護理，能夠讓留者能善留、逝者能善終，，值得推廣。
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生老病死是生命的必然過程，21世紀人類社會發展的一個顯著特征就是人口“老齡化”，人們在追求有質量地開始生命的同時也逐漸關注到了要有尊嚴地告別生命，這為臨終關懷提供了潛在的市場需求。核心家庭模式的增加及家庭經濟水平的上升，使需要社會養老的老人越來越多，養老院則是老年人養老的首要選擇。但通過調查發現，72%的養老院都重視前期的宣傳體驗和中期的服務過程控制，而忽視后期臨終關懷。針對此現狀，本組提出養老院“2+1”服務體系，在前期和中期這“2”方面的基礎上，倡導引入并完善后期臨終關懷這“1”部分，從而健全養老院服務體系，提高養老院的服務質量。
一、臨終關懷定義及發展
臨終關懷的主要對象是生存期限有限（6個月或者更少）的人，包括對患者及其家屬進行生理、精神和經濟方面的全方位服務，不以治愈疾病、延長生命為目的，而是通過緩解病痛來給患者安慰，提高人生最后一站的生活質量，讓他們有尊嚴地離開。
英國在1967年建立了世界上第一家臨終關懷院，目前，英國實行全民免費醫療，所有費用由政府承擔；澳大利亞有完善的社會公共照料系統及專業的社區團隊；美國在1982年就將臨終關懷納入醫療保險領域，截至2011年，美國年去世人口中有42.14%的人接觸過臨終關懷。但在我國，臨終關懷事業的發展舉步維艱。據中國生命關懷協會的數據顯示，我國臨終關懷機構有200余家，服務覆蓋率僅為12%，而西方發達國家均在80%以上。讓每個將死之人獲得善終，這是健康者對同伴的一種責任，也應該是整個社會要做出的承諾。
二、天津養老院臨終關懷現狀調查及數據分析
天津是繼上海、北京之后的中國第三大老齡化城市，綜合近年來人口統計數據可以看出，天津老齡化程度仍在不斷加劇，有較大的老年市場。且天津臨終關懷事業的起步較早，1988年，天津醫學院就成立了我國第一個臨終關懷研究中心，并隨即籌建了第一個臨終關懷病房，有良好的經濟條件和社會基礎。故本組以天津為例，開展養老院臨終關懷調研。
針對天津市內六區及四郊五縣有代表性的26家養老院的老人、親屬、護工及志愿者等相關人群，采取隨機分層抽樣的方法，進行臨終關懷態度、養老院服務滿意程度及知識了解度進行調查。調查時間為2015年2～11月，以發放調查問卷和訪談的形式進行情況的了解與數據的收集。本組共發放兩套問卷，各400份。第一套對臨終關懷知識的了解程度進行調研，問卷包括10道臨終關懷相關基礎問題，及10道對臨終關懷態度取向問題，調研對象包括養老院院內老人、老人親屬、護工及志愿者，獲得有效樣本量379份，問卷有效率為94.75%。其中養老院內老年人89份，老人親屬97份，護工95份，志愿者98份。第二套對養老院內老人對臨終關懷態度及對養老院滿意度調研，獲得有效樣本量386份，問卷有效率為96.5%。
（一）對臨終關懷知識的了解程度
養老院內老人對臨終關懷知識了解度為34%，老人親屬對臨終關懷知識了解度為67%，護工對臨終關懷知識了解度為52%，志愿者對臨終關懷知識了解度為49%。由以上統計結果可知，相關人員對臨終關懷知識了解度普遍偏低，對其概念、內容、護理的基本把握較差，特別是護工及志愿者方面，更應加大對死亡教育的理解，從而實現專業服務。
（二）是否有必要在養老院內引入臨終關懷服務
64.6%的被調查者認為有必要，21.87%的被調查者認為沒有必要，13.53%的被調查者持無所謂的態度。由此可證明將臨終關懷引入養老院有市場需求。
（三）老年人對待死亡及瀕死的態度
91.2%的老年人認為死亡是不可避免的事實，63.7%的老年人認為自己面臨死亡時會和別人討論有關死亡的話題，81.3%的老年人覺得自己得了致命的疾病親屬應該告訴自己，但42.9%的老年人害怕瀕死過程中的疼痛。說明隨著社會的發展，死亡不再是一個避諱的話題，越來越多的人能以客觀的態度看待死亡。但對臨終關懷實施方面仍需加大力度。
（四）對養老院志愿者的滿意度
41.19%的老人反映經常有志愿者來養老院做志愿服務，47.15%的老人反映偶爾有志愿者來養老院做志愿服務，6.99%的老人反映幾乎沒有志愿者來養老院做志愿服務，4.67%的老人反映從未見過志愿者來養老院做志愿服務。關于對志愿服務的滿意度方面，有15.02%的老人認為非常滿意，29.01%的老人認為比較滿意，20.47%的老人認為一般，35.5%的老人認為仍有進步空間。調查結果顯示，志愿者服務的質量與數量不成正比，故在志愿服務方面應做進一步探究，提高服務質量。
（五）養老院環境及設施方面的滿意度
32.76%的老人認為非常滿意，7.19%的老人認為比較滿意，47.95%的老人認為一般，12.1%的老人認為仍需改進。針對養老院服務設施不合理的地方應進行相應的整改，使其更符合老年人及臨終老人生理及心理需求。
三、養老院臨終關懷發展中存在的問題
（一）臨終關懷概念普及度不夠
通過對天津市各大養老院的調研，筆者得出大多數老年人都能夠接受臨終關懷這一理念，并對其持以積極態度，但真正能夠參與臨終關懷教育以及自我評估的情況并不樂觀。社會理解程度不夠，一是缺乏對死亡的了解，臨終傳統文化強調孝順的觀念，如果將老人送去臨終關懷機構，就會被認為是拋棄老人，推卸責任而受到輿論譴責。二是缺乏對臨終關懷的了解。臨終關懷是一個舶來品，少有問津，聽說過臨終關懷的只有寥寥數人。因此，臨終關懷在中國的發展舉步維艱。
（二）護工缺失及專業化程度不高
老齡化的不斷加劇使津城養老院的數量不斷增加，但護工缺乏與流失的現象始終制約著養老院臨終關懷事業的發展。由于臨終關懷方面工作者普遍需要承受較大的心理壓力，且勞動強度大、工資待遇差、風險責任重，多方面的原因導致各大養老院特別是民營養老院頻頻招不到人。現有的臨終關懷整體素質整體不高，行業工作者普遍年齡偏大，文化程度不高，缺乏科學的臨終關懷及死亡教育相關知識，從而造成行業服務標準及內容缺乏統一標準。臨終關懷行業也不易于吸引醫科院校畢業的專業人才，工作環境及性質的考慮使大多高校畢業生將此行業排除在職業規劃之外。故目前，服務隊伍整體與臨終關懷需求嚴重不匹配。
（三）志愿者服務工作持續性較低
目前，天津市72%的臨終關懷志愿者為天津市內各高校大學生。由數據反饋得知，目前臨終關懷志愿者的服務數量與質量存在很大差異。大學生群體普遍有著高漲的服務熱情和樂于奉獻的精神，但臨終關懷方面缺乏相應的專業知識且人生閱歷尚淺，又面對生與死的嚴肅問題，使得眾多大學生在臨終關懷服務中僅出現一次，因無法處理自身在面對死亡時的壓力和痛苦而選擇終止志愿服務，缺乏一個長期穩定的服務過程，而短期的志愿服務并不能從實質上起到其應有的作用。
（四）臨終病房生活環境較為簡陋
臨終關懷主張讓生命走的溫暖，溫馨舒適的生活環境能夠給臨終者帶來良好的心理暗示，有效提升生命質量。通過對養老院臨終老人的走訪，得出主動入院老人的比例為50.98%，其中16.87%需要全程護理，62.74%能夠生活自理。雖然大多數老年人能夠自理，但行動較為緩慢，同時其自理能力也在逐漸下降，故臨終關懷的環境質量的提升刻不容緩，大多數養老院并沒有設置有關臨終關懷的專用房間。同時，醫療設備缺失，飯菜口味單一，多個老人住在簡陋裝修的病房中，臨終患者的基本生活質量不能得到滿足，老人的起居環境急需改善。
四、對策探討
（一）大力宣傳臨終關懷理念，開展死亡教育
養老院可利用電視、廣播等媒體對老人開展死亡的普適性教育，促進其樹立科學的死亡價值觀，使其能客觀地面對死亡，有意識地提高生命質量。同時，養老院可以舉行一些義賣活動，呼吁社會關注、參與臨終關懷，讓人民了解到當醫學治療不能拯救生命的時候，減輕臨終者的痛苦和恐懼才是最重要的。
（二）提高服務人員素質，倡導志愿者長期幫扶
養老院及相關養老機構應從多渠道招聘臨終關懷服務人員，建立社會合作機制，與高校簽訂訂單式合約，完善臨終關懷服務體系。對現有服務人員要做好教育與再教育工作，使其在技能、知識、業務及奉獻精神方面全面提高。志愿者方面，要倡導其進行臨終關懷長期幫扶工作并進行必要相關知識的學習，使其能更好地在服務社會的同時提高自己的精神境界。院方也要做好護工及志愿者的心理疏導工作，關心其心理動態，表現出社會對臨終關懷服務的尊重和認可，良好的保障服務有利于減少服務人員的流失。
（三）設立養老院臨終病房，提升生活起居環境
臨終病房環境的建設包括人文環境和物質環境。因為人文環境難以量化，所以常常受到人們的忽略。關于人文環境的構建，養老院院方可以把年輕時有相同經歷的老人或有共同話題的老人安排在較近的病房，并倡導其親戚、朋友主動與老人聊天，從而增加老人的心理安全感。物質環境方面，由于臨終老人的感官系統，神經系統，肌肉系統等反應度嚴重下降，并且極易產生失落感、孤獨感與懷舊感，因此，臨終關懷病房應保持陽光充足、空氣流通的房間。老人對光感反應較慢，所以應選擇合適的夜燈，且可將房間進行個性化布置，使其充滿溫馨氣氛，令老人處于一個熟悉的空間，增加歸屬感。
（四）呼吁政府扶持臨終事業，給予政策及資金支持
政府通過制定相關政策、法規，明確臨終關懷服務保障與社會醫療、養老保險制度的銜接措施，對涉及臨終關懷的資源進行有效整合。相關部門在衛生部相關制度下，結合臨終關懷的特點，制定收治、護理、轉院等各項標準及工作規范，解決臨終關懷無章可循的現實問題。政府可通過提取福彩公益金、爭取慈善資金、鼓勵社會資助等方式，籌集設立專項資金，對于公立醫院的臨終關懷病床給予合理的開辦經費以及收治病人的資金補貼，保障臨終關懷機構的正常運營。
五、結語
生命的每一個階段都應受到尊重，臨終關懷的目的，是通過醫學和心理上的關懷，提高人的生命質量，呵護生命的最后環節。將“2+1”服務體系引入養老院，實現養老院對院內老人晚年生活的全程負責，減輕即將離世老人心靈及軀體痛苦。
希望本文能夠對我國政府相關政策的制定和養老院臨終關懷體系的建設有所幫助，也希望為提升養老院內老人晚年生活的質量作出貢獻。因為筆者能力和時間的有限，僅從幾個方面著手研究和提出了相應的意見。但是，筆者還將持續關注養老院臨終關懷相關問題的發展，為更好地建設養老院臨終關懷體系和解決老齡化的社會問題不斷努力！
（作者單位為天津工業大學管理學院）
[課題項目：本文系2015年大學生創新創業訓練計劃項目，項目編號：201510058185。]
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[中圖分類號] R48 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0127-04
Investigation on the present situation of hospice care in community health care institutions
SHI Hongrui ZHANG Ying GUO Xiaoyan ZHANG Feng
Nursing College， Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China
[Abstract] Objective To investigate and analyze the present situation of hospice care in community health care institutions in Changzhi city. Methods Questionnaires whose contents included present situation of hospice care， influence factors and promotion factors， were conducted in 49 community health service centers（stations） in Changzhi city from February to June 2014. Results 15（30.6%） community health service centers（stations） had carried out hospice care， and 26（53.1%） community health service centers（stations） were planning to conduct hospice care. 17（34.7%） community health service centers （stations） had carried out propaganda， and 27（55.1%） community health service centers （stations） had planned to carry out propaganda. Ideal service places were mainly nursing homes and community health service centers， and implementers of hospice care were mainly medical personnel and families. There were many problems in carrying out hospice care， such as diverse service requirements， lack of funding and personnel， management experience deficiencies， and cognitive deficiencies. Conclusion The development of hospice care in communities of Changzhi city is not optimistic. Publicity should be strengthened， funding and personnel investment should be enhanced， and awareness and outreach should be expanded.
[Key words] Hospice care； Community health care institution； Community health services； Present situation； Influence factors
隨著社會的進步及醫學的發展，臨終關懷倍受重視。我國的醫療體制改革惠及民生，基層醫療單位發展尤為迅速，作為最基層的醫療服務場所，在整個醫療體系中扮演著越來越重要的角色。越來越多的老年慢性疾病、難治性疾病向社區醫療機構轉移，如何推動社區臨終關懷的快速健康發展已經成為社區醫療的重要課題[1-5]。把握好現狀才能更好地開展，這也是本次調查研究的重點，旨在進一步探討基層醫療機構發展臨終關懷服務提供依據，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
2014年2～6月選取長治市49所社區衛生服務中心（站）進行調查，調查方法采用問卷法進行。問卷為自行設計，分為社區老年臨終關懷實施現狀和影響因素兩方面進行。所有參與調查的人員均進行嚴格的培訓，以現場調查和人員訪談為主要調查方法，保證調查質量。本次調查共發放問卷102份，回收102份，有效問卷102份，有效率100%。
1.2 統計學方法
采用SPSS13.0統計學軟件進行描述性統計，計數資料用率表示。
2 結果
2.1 社區實施臨終關懷的現狀
15所（30.6%）社區衛生服務中心（站）已經開始實施臨終關懷，有此打算的26所（53.1%），沒有此打算8所（16.3%）。17所（34.7%）對所管轄社區的居民進行過臨終關懷知識的宣傳，27所（55.1%）計劃進行，5所（10.2%）沒有計劃。見表1。
表1 社區實施臨終關懷的現狀
2.2 工作人員對臨終關懷的定位
工作人員理想的臨終關懷場所問題回答256人次，理想場所回答為獨立的臨終關懷醫院的46人次（18.0%），社區衛生服務機構68人次（26.6%），綜合醫院41人次（16.0%），養老院55人次（21.5%），居家病床46人次（18.0%）。多數（82人次，46.3%）認為臨終關懷服務由醫務人員和家屬共同實施更好，其次為家屬（55人次，31.1%）。見表2。
表2 工作人員對社區臨終關懷的定位
2.3 社區實施臨終關懷的影響因素和促進因素
對開展臨終關懷服務面臨的困難調查共437人次，主要體現在缺乏經費支持（83人次，19.0%）、政府重視程度不夠（82人次，18.8%）、專業知識及專業人員缺乏（82人次，18.8%）等方面。對可促進臨終關懷服務的開展措施調查共422人次，主要體現在增強政府行為力度（92人次，21.8%）、制定相關法律法規（90人次，21.3%）、增加服務機構（84人次，19.9%）等。對臨終關懷服務內容的需求呈現多樣化，主要包括：安靜舒適的環境（26.4%）、親屬陪伴（26.4%）、維持一般治療至患者去世（21.0%）等。 見表3。
3 討論
隨著我國人口老齡化的加速，臨終關懷服務面臨的壓力也在逐漸增大。近年來，我國社區臨終關懷服務在經濟較發達的城市已經陸續開展，并積累了很多寶貴的經驗[6，7]。國內學者對上海市相關情況進行分析表明，社區臨終關懷的發展依然不能滿足日益增長的需求[8]。此外，由于多種因素的影響，臨終關懷在區域間發展并不平衡。在經濟欠發達地區，臨終關懷服務依然面臨著很大的困難。本次調查旨在為加強社區臨終關懷的發展提供可靠的現實依據。
3.1 社區實施臨終關懷的現狀
臨終關懷在社區的開展和宣傳情況并不樂觀。本次調查中僅有30.6%的社區衛生服務中心（站）開展了臨終關懷服務，34.7%進行過相關宣傳。開展了臨終關懷服務的社區，被服務的對象較少，多數是在社區進行一般性治療，并不住院。社區所開展的臨終關懷服務主要包括一般診療、轉診、健康咨詢、心理輔導、健康講座、慢性病隨訪和健康指導等內容?？梢钥闯鲭S著醫療改革力度的加大，社區醫療綜合服務能力不斷提高，臨終關懷已經有了一定的發展。與國內其他地區相比，仍然有很大差距。造成這樣的原因可能有以下幾方面：宣傳不到位，社區老年人群對臨終關懷的認識不足，受傳統觀念的影響，很多人不接受臨終關懷服務；社區醫療機構沒有充足的設備、設施等為老年人提供滿意的服務；專業醫務人員的缺乏和臨終關懷相關知識和技能的缺乏[9]；沒有明確的定位，缺乏相關法律法規的支持等。
3.2 工作人員對臨終關懷的定位
目前臨終關懷的實施場所在不同國家和地區并不相同，我國主要以寧養院、社區醫院、家庭病床等為主。本次調點訪談臨終關懷建設的參與者及實施者，結合本地情況，多數工作人員選擇社區衛生服務中心、養老院和獨立的臨終關懷醫院作為理想的實施場所。選擇醫護人員和家屬為理想的臨終關懷實施者。隨著城鎮化和人口老齡化的加快，選擇就近醫療的家庭逐漸增加，社區衛生服務中心逐漸成為重要的醫療服務場所。養老院和獨立的臨終關懷醫院雖然可能更加專業，但經濟負擔也相應較大。雖然很多醫療機構將醫護人員作為臨終關懷實施的主導，但由于傳統觀念等的影響，家屬也是必不可少的參與者。家屬的參與不僅能夠解決被實施者的情感需求，而且有利于提供更加全方位的服務。
3.3 社區臨終關懷開展的影響因素
社區開展臨終關懷的影響因素是多方面的，本次調查顯示：社區衛生服務中心（站）工作人員認為主要在缺乏經費支持、政府重視程度不夠、缺乏專業知識和專業人員、缺乏規范的管理、公眾的認知不足等方面。促進因素方面基本與影響因素相互契合。雖然政府在新的醫改中已經在很大程度上向基層傾斜，擴大了投入，但由于底子薄、負擔重，社區醫療機構仍然面臨很大的壓力。專業知識的缺乏和專業人才的缺乏是制約臨終關懷發展的重要環節，研究表明這種制約與多種因素相關，通過加強繼續教育和基礎教育能進一步提高整體水平[10]。本次調查在影響因素和促進因素的基礎上，進一步調查了臨終關懷服務的需求內容。與相關報道[11，12]相似，本次調查顯示社區臨終關懷服務內容需求較多、范圍較廣。“盡力搶救并治愈”、“條件允許則應用先進手段、藥物延長患者壽命”等部分需求已經超出臨終關懷的范圍，表明需要進一步加強宣傳力度，普及臨終關懷知識，才能有效促進臨終關懷的發展。
綜上所述，臨終關懷服務在長治市社區開展情況不樂觀，亟待加強宣傳，需加大經費和人才投入，擴大認知度和服務范圍。社區實施臨終關懷雖然有自身便利條件，但也存在很多影響因素，但必定是臨終關懷發展的重點[13-16]。結合本地區實際情況，爭取多方支持，科學管理，相信經過積極的努力，一定能夠探索和建立適合本地區社區臨終關懷服務體系。
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臨終關懷[1]并非是一種治愈療法，而是指對生存時間有限（6個月或更少）的患者進行適當的醫院或家庭的醫療及護理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理。臨終關懷目標是提高患者的生命質量，通過消除或減輕病痛與其他生理癥狀，排解心理問題和精神煩恐，令病人內心寧靜地面對死亡。報告我科對臨終患者實施臨終關懷的結果和護理體會如下：
1 一般資料
鑒于干部老年科病房的收治對象多為老年患者，臨終患者較常見。2010年1月—2010年7月，共11例。其中男性8例、女性3例，年齡在53歲—97歲之間，干部6例，職工4例，家庭婦女1例，住院時間為23h—21d。
2 護理方法
2.1 常規方法：落實常規護理工作，根據病情和醫囑，準確地完成各種藥物治療和基礎護理，加強巡視，對病人不適癥狀及時報告處理，準確評估影響病人自理能力和基本生理因素，防止出現意外。
2.2 根據其出現的癥狀予以對癥處理：不能進食患者予置胃管喂食，高熱患者予以藥物解熱或冰枕物理降溫，體溫不升者予以保暖，使用熱水袋溫度小于50℃，防燙傷；氣喘、水腫患者予以利尿平喘消腫；二便失禁者予以保持干爽清潔，行留置導尿；褥瘡患者應填報褥瘡發生備案表格，局部應用康惠爾敷料貼、上氣墊床、定翻身計劃q2h。
臨床觀察一些常規的治療和護理可導致患者舒適度下降，表現為厭煩及拒絕。
經知情同意后，讓患者及家屬簽字為證，充分尊重患者的意見，采取治療為輔，實施臨終關懷。
3 臨終關懷的實施
3.1 設置安寧病房
讓臨終患者住進安寧病房，使病人有尊嚴地迎接死亡。因臨終是生命的特殊階段，提供單間病房，增加與家人團聚的機會，減少干擾，提供病人自我肯定的場所。
3.2 制定臨終護理計劃，做好基礎護理和生活護理
臨終患者身體各器官功能衰竭，機體抵抗力下降，并發癥多，提供高質量的護理讓病人感到舒適，協助患者飲食、排泄、睡眠等生存的最基本需要，做好皮膚、口腔護理，預防褥瘡，保持身體的完整形態和預防感染。補充高質量營養，不能進食者可靜脈補充營養。
3.3 對有意識和情感的臨終患者，緩沖疼痛是首要任務
可按WTO階梯疼痛法（從少侵入性/低危險性漸漸到高侵入性/高危險性的步驟）采取口服、直腸給藥、皮下注射和藥物阻滯破壞痛覺傳導通路止痛。
3.4 心理護理[2]
臨終病人照料的重點不是挽救生命，而是為病人減輕痛苦和送終，臨終護理的核心在于心理和生理，主要包括以下內容：
3.4.1 傳遞恰當的信息
根據病人的承受力與家屬意見以適當方式告知病人其真實病情。
3.4.2 全面的心理支持
在病人知道即將離世已是無法挽回的事實后，醫務人員就需給予病人最大的心理支持和安慰，護士在這方面將發揮重要作用。
3.4.3 妥善做好臨終病人家屬工作
護士需注意為家屬提供心理支持，若有條件盡可能安排專人陪伴家屬，進行安慰和勸說。
4 結果
通過我科人員的同努力，11例患者無一出現自殺傾向，均安詳離世，無醫療糾紛，其中一例家屬出現較劇烈悲痛情緒，其余患者家屬均能冷靜平和地接受現實，并對醫務人員所實施的臨終關懷表示滿意，當面口頭致謝。
5 護理體會
5.1 對11例臨終患者實施的臨終關懷仍不夠完善
我們的護理過程說明，當護士本身能正確對待死亡，在工作中建立起積極的信念，病人也能受到良好情緒的感染，在護士的安慰和支持下，平和安詳地迎接死亡。
5.2 完善臨終關懷，要求護理人員必須積累基礎醫學、心理學、倫理學、人文學、營養學等多學科知識，只有不斷完善自己，全面提高護理技能，才能在實施臨終關懷工作中做到游刃有余。
5.3 臨終關懷的對象可以是所有的臨終患者，可貫穿于臨終階段全過程的服務，臨終關懷患者的死亡是一種自然死亡，而安樂死是人為使病人提前死亡，因此臨終關懷無論從傳統習俗、道德倫理、法律、宗教等方面都更易為人們所接受。
5.4 隨著我國護理學與國際日益接軌，討論臨終關懷將不再是一個過于沉重的話題。在此引用原衛生部部長陳敏章在首屆東西方臨終關懷國際研討會開幕式上的致辭：“對臨終病人的完善照護，不僅體現對人的尊嚴的維護，而且在一定程度上可以減輕家庭和單位的負擔，也是發展社會生產力的一部分內容，是一種有百利而無一害的善舉?！?/p>
