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在小兒外科，先天性膽總管囊腫是較為常見的膽道畸形疾病，主要臨床表現為黃疸、腹痛以及腹部包塊等。該病一經確診，需要盡早手術，以減輕患兒痛苦，避免進一步拖延造成的阻塞性黃疸、膽道感染等問題，引發更為嚴重的膽汁性肝硬化。隨著我國在微創外科方面的研究深入與技術發展，小兒腹腔鏡下膽總管囊腫手術日益成熟，且具有切口小、出血量少、恢復快、預后好等優勢。自2011年以來，接觸多例腹腔鏡下先天性膽總管囊腫手術，術后效果良好?，F報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組共6例，男2例，女4例，年齡3個月～10歲。在患兒入院時，表現出不同程度的腹痛、黃疸以及發熱癥狀，據腹部B超可見，腫塊直徑約1.6～10 cm。
1.2 手術方法：對患兒采取全身麻醉的方式，氣管插管與硬膜外麻醉相結合，為仰臥位。分別在位于左肋下緣、右肋下緣以及腹直肌外緣、臍部共四個位置插入穿刺套管。①利用腹腔鏡對膽囊位置進行術中膽道造影。采取常規方法將膽囊切除，在膽管的前壁游離，橫斷囊腫。先將遠處位置的囊腫游離到胰腺邊緣，在根部實行結扎，然后再對近端囊腫實行游離，直到全部切除；②對近端位置的膽管進行剪裁，以備吻合使用。實現游離屈氏韌帶以及空腸之后，將處于患兒臍部的穿刺套管擴大約1.5～2 cm，在孔中將空腸提出，在腹腔外部進行空腸—空腸的端側吻合，然后再將空腸送回到腹腔內部。將肝支腸袢從結腸的后方上提縫合至肝門位置。對于腹腔的沖洗工作，置入引流管，從臍部切口位置取標本，停止氣腹，將各個穿刺套管口分別實行皮內縫合[1]。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 一般準備：設置靜脈通路，進行抗生素治療方式，確保呼吸暢通，避免出現術后感染現象。在正是手術之前，禁止飲水或進食，給腸胃減壓；根據外科手術的一般常規，進行手術野備皮，按照全麻準備。
2.1.2 心理護理：心理護理在治療中的作用不容忽視。由于該癥狀手術較為復雜，存在一定危險，因此需向患兒家屬介紹基本的手術方法以及重要性，教會家長基本的預防并發癥措施，幫助家長打消疑慮、放平心態，做好思想準備，以配合手術獲得成功。
2.2 術后護理
2.2.1 生命體征監測：手術完畢之后，應注重查看患兒生命體征，避免產生并發癥。利用心電監護儀，對血氧、血壓、呼吸等進行實時監測，避免術后大出血或者高碳酸血癥等并發癥的發生。如果患兒出現血壓及血紅蛋白持續下降，腹腔引流出現血液性液體，則可能為術后出血，應及時匯報值班醫生，采取應對措施；如果患兒出現急促呼吸現象，則考慮可能為CO2氣腹而造成的高碳酸血癥，及時通過動脈血氣進行分析核證，必要情況需要輸注碳酸氫鈉。
2.2.2 引流管及膽道支架管：①確保各個管道暢通，避免出現引流管折疊或者扭曲等問題；②密切觀察引流液的顏色、性質、量等，做好相應記錄，如果出現異常狀況，則報告值班醫生。如果引流液呈鮮紅色，則預示為活動性出血，應實時監測患兒的心率及血壓，必要時予以止血藥；如果引流液呈淡紅色，且經過24 h之后，引流液有所減少或者不再流出，則經過48～72 h之后可以拔除[2]；③膽道支架管的相關護理與T管基本類似，但是需要持續4周以上再拔除。
2.2.3 出院指導：由于患兒經過膽總管囊腫的切除手術，因此患兒家長應該注意患兒的定時定量飲食。應做到少食多餐、避免食用牛奶或甜食，以免引起腸脹氣或者胃腸道不適。如果患兒的大便次數增加，屬于正常情況，約數周之后會有所好轉。如果患兒出現持續腹脹、嘔吐、惡心或者尿液茶色、荒誕、切口紅腫脹痛等癥狀，應及時到醫院就診[3]。1個月之后，在醫院門診部復查。
3 結果
本組6例患兒，術后日晨體溫控制在37.5℃之內，腹痛、嘔吐、黃疸等現象明顯好轉。由于家長積極配合，患兒順利接受手術，且術后2～5 h開始排尿、24 h下地活動、48 h之后呼吸道刺激癥狀基本消失。術后第3天，大多患兒開始進食，第7天痊愈出院。術后隨訪5～10個月，患兒腹痛癥狀、黃疸完全消失，飲食正常。
4 小結
與傳統的手術方式相比，腹腔鏡手術具有創傷面小、恢復快、痛苦少等優勢，在臨床中的應用日益廣泛。但是由于腹腔鏡手術治療膽總管囊腫是一種全新技術，因此對護理要求較高。應掌握腹腔鏡手術的術后并發癥以及不適應證等臨床表現，做好相應預防與處理措施。在手術之前，做好患兒生理準備與心理準備工作；術后密切觀察病情，進行管道護理，并配以必要的出院指導，確保腹腔鏡手術治療膽總管囊腫病例的成功。
5 參考文獻
[1] 龍 滌,方富義.先天性膽總管囊腫的腹腔鏡治療進展[J].醫學綜述,2009,15(24):3759.
中圖分類號：S73 文獻標識碼：A
引言：綠化在我們身邊隨處可見，其大體分為平面綠化和立體綠化兩種，在所有綠化范疇內，除平面綠化以外的所有綠化，都稱為立體綠化。其中具有代表性的幾種綠化形式為:垂直綠化、屋頂綠化、樹圍綠化、護坡綠化、高架綠化等。有人也將立體綠化稱之為:建筑綠化，因為大部分立體綠化都運用在建筑上，而護坡綠化往往是用于堤壩防水，防止泥土流失的一種綠化方式。面對城市飛速發展帶來寸土寸金的局面，面對綠化面積不達標，空氣質量不理想，城市噪聲無法隔離等難題，發展立體綠化將是綠化行淞發展的大趨勢。
1、植物配置方式
1.1道路綠化配置
道路的綠化工作具有十分重要的地位，它主要包含了2個部分，分別為隔離帶的綠化以及人行道的綠化。對于道路隔離帶的綠化工作而言，它在高度方面具有較為嚴格的限制，一般情況下，綠籬的高度應該控制在0.7m以下，目前狀況下較為常用的主要有黃連翹、金邊黃楊、小葉女貞、金邊女貞、紅繼木、南天竹、月季加三葉草等。而對于人行道的綠化工作而言，則相對簡單，只需在人行道的2側種上喬木，且其可用種類相對較多，主要有雪松、懸鈴木、法桐、國槐、黃山奕、廣玉蘭等。
1.2假山石綠化配置
在科技水平不斷提高的背景之下，假山石文化在園林建設中的應用逐漸增多，然而在配置時有所講究，僅僅是光禿的假山石頭很難引起觀賞者的興趣。因此，在進行假山石綠化配置的過程中，園藝工作者可以對一些藤本攀援類植物進行一定程度上的利用，通過它們來對假山石進行立體綠化。就一般情況而言，常用二代藤木攀援類植物主要有爬山虎、常春藤、紫藤、藤本薔薇、凌霄、五葉地錦、三葉地錦等。
1.3門庭綠化配置
相對于其他形式的立體綠化配置，門庭綠化配置與人們的生活最為密切。一般情況下，較常使用的草本主要有如下幾種:、絲蘭、醉漿草、彩葉草、鶯尾等;而較常使用的小型喬灌木主要有女貞、黃楊、法國冬青、南天竹、紅繼木、觀賞石榴、月季、碧桃、海棠等;大型喬灌木主要有桂花、法桐、玉蘭、黃山奕、雪松、大葉女貞。
2、立體綠化的植物配置技術
園林植物配置要充分利用植物季相特色。在園林植物設計學科中,按照植物生態習性、生物學特性和園林布局的要求,合理配置園林景觀中的各種不同類型的植物(如喬木、灌木、花卉、草皮和地被植物等),以發揮它們的園林功能和觀賞特性稱之為園林景觀的植物配置技術,它是園林規劃設計的重要環節。
由于植物在不同季節表現出不同的外貌,一年四季生長過程中,葉、花、果的形狀和色彩隨季節而變化,開花、結果或葉色轉變時都具有較高的觀賞價值;同時,在不同的氣候帶植物季相表現的時間也不同。北方春色季相比南方晚,而秋色季則正好相反;即使同一地區若氣候的不穩定,也影響季相出現的時間和色彩。因此,園林植物配置就是要利用有較高觀賞價值和鮮明特色的植物季相,能給人增強季節感,表現出園林景觀中植物特有的藝術效果。具體在立體綠化的園林植物的配置中必須考慮兩個方面內容:一方面是各種不同類型植物相互之間的配置,必須考慮植物種類的選擇,種類的組合,立面的構圖、色彩、季相以及園林意境;另一方面是園林植物與其他園林要素如山石、水體、建筑等相互之間的配置。
園林植物的養護
園林植物的養護不能狹隘的只局限于某一季節，而應從四季考慮，針對每一季節的特別，及植物的生長特點進行針對性的養護。
3.1春季時期養護
隨著春季的來臨，園林樹木等進入成長關鍵階段，在這一時期的園林樹木養護之中，春灌是一個十分重要的環節。在春季，氣候往往表現為干旱多風，因此蒸發量相對較大，在這種情況之下應該及時對樹木進行澆水，以此來對春旱進行有效的防止，在施肥土壤解凍之后，應當及時給植物施用基肥并灌水。此外，春季也是病蟲害防治的重要季節，病蟲害防治是重點環節，在日常的維護之中，一定要勤于檢查，一旦發現就應該立即處理，防治病蟲害的蔓延，進而造成更大的損失;需要對實際情況進行有效結合，并定期、適時、適量的給植物噴藥防治。4月上旬，應該抓緊時間對一些萌芽較晚的樹木進行種植，同時，進行全的檢查，將在冬季死亡的樹木進行拔除，并及時補種，在補種之后，還應該對樹木進行有效的養護，做好澆水、施肥工作。綠地內的養護也十分重要，應該將大型綠地內的雜草以及攀援植物挑除。對草坪而言，則應該對其進行適當的挑草與切邊。
3.2夏季汛期養護
6月份之后，氣溫上升很快，在這種環境之下，樹木也迎來了生長高峰期。夏季炎熱干旱，植物缺水量相對較大，因此需要及時給植物補充水分。到了6月下旬，刺蛾進人了孵化盛期，因此需要及時采取有效手段進行處理。就目前狀況而言，大多采用50%殺螟松乳劑500 } 800倍液噴灑或用復合Bt乳劑進行噴施，此外，還需要對天牛、青桐木虱等蟲害進行有效的防治。在夏季有一項特別的工作，即防汛防臺，在這一工作之中，應該做好對于樹木的檢查工作，對于一些存在松動、傾斜的樹木應當及時扶正，并在其之上做上一定程度的加固措施。防臺工作主要是剝芽修剪對與電線有矛盾的樹枝一律修剪，并對樹樁逐個檢查發現松垮、不穩立即扶正綁緊。
綜合而言，6月份的樹木養護及綠化管理工作主要有以下幾個重點:病蟲害的防治、草坪的修剪與整形、綠地雜草的清理等，要想做好這幾個重點，就必須在之前進行勞動力組織、物資材料以及工具設備等方面的充分準備?？傊?，夏季氣溫逐漸升高，存在著病蟲害、臺風、洪澇等方面的隱患，這給園林樹木養護以及綠化管理工作帶來一定程度上的困難。
3.3秋季時期養護
到了8, 9月份，氣溫出現一定程度上的下降，在這一時期的園林樹木養護及綠化管理工作主要有以下幾個方面:需要對樹木進行一定程度上的修剪，尤其是行道樹，應該進行第一次剝芽修剪;綠籬造型的修剪、綠地內的除草工作以及草坪的切邊工作也十分重要。除此之外，還應該進行死樹的清理工作，一定要保證樹木青綠、綠地整潔。當然，還應該根據實際情況對草花進行一定程度上的更換，選擇顏色相對鮮艷的草花品種進行種植，然后做好配套的灌水、養護工作。
3.4冬季期間養護
當到了冬季，由于溫度低，一些露低樹木基本上都進人了休眠狀態。因此，在這一時期，應該對一些常綠喬木以及灌木進行有效的修剪工作。在進行冬季修剪的過程之中，應當全面展開對于落葉樹木的整形修剪作業;對懸鈴木、大小喬木上的枯枝、傷殘枝、病蟲枝及妨礙架空線和建筑物的枝葉進行修剪。此外，還應該對園林樹木不同的應用目的進行充分的參考，并在此基礎之上進行正確的整形修剪，這樣，不僅可以達到調整樹形的目的，同時也能夠對地上與地下之間的關系進行一定程度上的協調，對樹木的開花結果起到有效的促進作用。
結束語
綜上所述,利用植物的習性進行立體綠化,是園林綠化的一種綠化形式。在園林工程建設當中，必須做到科學化、合理化、有效化。然而對于園林立體綠化配置及養護管理工作而言，它具有一定的復雜性。在實際栽培過程中一定要嚴格做好立體綠化植物的配置和養護工作。
參考文獻:
[1]張潔.獼猴桃栽培與利用[M].北京:金盾出版社,1994.
方法：選取耳鼻喉科OSAS手術病人120例隨機分為觀察組與對照組各60例。觀察組按臨床護理路徑實施護理。對照組采用耳鼻喉科常規整體護理。
結果：觀察組病人及家屬對疾病相關知識知曉率和對護理服務質量滿意度及復診率顯著升高。
結論：在耳鼻喉科OSAS手術患兒中應用臨床護理路徑可以有效落實護理措施，取得患兒家屬的信任與配合，提高健康教育質量和護理滿意度，有較強的實踐性。
【關鍵詞】臨床護理路徑 OSAS手術 優質護理 應用
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）不僅見于成年人，也是兒童的一種常見病，多因腺樣體或扁桃體慢性病變所引起，典型的臨床表現為睡眠紊亂和噪性呼吸，肋軟骨向內移動的非常規呼吸，可伴有呼吸暫停?；純荷L發育遲緩，智能障礙及心理行為異常，嚴重者有心肺功能不全. 2010年1月起，我科在OSAS病例中試行臨床路徑和優質護理相結合的?？谱o理模式，取得了較為滿意的效果，現護理體會介紹如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 將2010年1月至2011年6月住院手術治療的OSAS患兒120例隨機分為觀察組與對照組各60例。男孩73例，女孩47例，年齡3至13歲。腺樣體肥大+扁桃體肥大+分泌性中耳炎31例，腺樣體肥大+扁桃體肥大33例，腺樣體肥大+分泌性中耳炎22例，腺樣體肥大16例，扁桃體肥大18例，均有夜間睡眠時張口呼吸及憋氣并伴有鼾聲，病史為半年到11年，本病住院標準日為5-7天，以全麻下低溫等離子治療為主，根據病情行腺樣體刮除術，扁桃體擠切術，鼓膜穿刺+置管術。兩組成員在年齡，癥狀，手術及麻醉方式方面無明顯差異，有可比性（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1對照組 以整體護理模式由責任護士負責全程護理
1.2.2實驗組
1.2.2.1 制定臨床護理路徑表。以入院.手術時間為橫軸，以入院指導.飲食指導.診療.?？浦委?基礎護理.健康教育等護理流程為縱軸，制訂了一個清晰的工作路線圖，每一天明確規定護士在什么時間執行什么護理，保證了護理工作的連續有序。
1.2.2.2由全科護士統一討論，制定了OSAS患兒入院接待流程及告知內容.診療操作流程及注意事項.基礎護理.健康教育及出院宣教隨訪的內容與標準.并要求人人掌握。
1.2.2.3 APN排班，由護士長.責任組長.責任護士分級護理.三級管理.明確各級崗位職能，每個責任護士分管病員≤8人。
1.2.2.4 入院宣教時，向患兒及家屬介紹臨床護理路徑表并懸掛于病床。路徑表明確寫清病人住院期間在何時要做何種治療護理，通過責任護士的講解與溝通，使家屬對患兒從住院到出院的全過程有個大體的了解，能預知即將接受的治療和護理， 減少不必要的焦慮和疑慮，配合醫護人員做好患兒的誘導工作. 進入臨床護理路徑后，責任護士進行評估、落實實施和評價。每一天會根據圖表設計的時間履行相應的護理與宣教.已執行并掌握.已執行未掌握.尚未執行有不同的標示。責任人簽字并做好交班。規定各班交接班時必須到床頭，接班者必須為病人自我介紹，為患者提供連續、全程的無縫隙護理。根據該病種的特點，要求責任護士加強專業技術和溝通能力的培養，減少侵入性操作的失誤?；純杭覍倜咳赵跐M意.不滿意.尚可欄簽字，有備注欄可表達意見或建議。有“病情變異記錄”欄可書寫出現路徑之外情況的處理措施。責任組長每天帶領晨晚間護理，了解病人情況，檢查圖表，指導護理和反饋病員意見。護士長根據“日患者溝通制”要求，每天與每位患者交流至少1次，及時了解和發現患者的護理工作完成情況和對護理工作的滿意情況，及時反饋并與個人滿意度掛鉤。
2 結果
2.1 兩組護理質量比較，內容包括：健康教育到位率與知曉率?；A護理的到位率與質量。?？浦委煹陌磿r執行與交接.隨訪記錄與復診率，根據質控標準打分，實驗組平均96.35分，對照組平均90.62分. P
2.2 兩組對護理工作的滿意度的比較。根據臨床路徑表上滿意度反饋，出院前病人填寫的滿意度調查表及電話隨訪的滿意度調查，實驗組滿意率97.91%，對照組91.78%。P
3 討論
3.1兒童是家庭的重心，患病往往使家長十分緊張，因此對醫療及護理質量要求較高。家長對患兒疾病的擔心，對治療手段安全性的不確定加上孩子對診療不配合的哭鬧，使其心情急躁，往往因細節問題產生偏激情緒。采用CNP與優質護理相結合的模式，患者的所有檢查、治療、護理過程均嚴格按照臨床路徑表單執行，整個過程更加嚴謹有序。而護理人員熟練的專業技術,良好的服務態度,詳細的健康教育,密切的關懷等,達到了家長對優質護理的期望, 融洽醫患、護患關系，增進醫、護、患間的交流，明顯提高了患兒及家屬的滿意度。
3.2CNP圖表規范化.具體化.流程化，用簡單明了的計劃方式，將常見的診斷、檢驗、檢查、治療、護理、教育等多方面的內容以時間為序，設計成表格式的路徑圖，克服了以往工作的隨意性、盲目性及溝通技巧的差異性，大大提高了健康教育的有效性。尤其對低年資、經驗不足及新到崗的護士開展工作有指導意義，體現了“優質護理”的內涵。
3.3臨床護理路徑能夠提高患兒家屬對疾病與手術的認知，降低并發癥的發生率。低溫等離子手術是治療兒童鼾癥的一種較為有效的方法，但術前、術后的護理具有一定的特殊性。對患者手術前后遵循系統的、詳細的、具體的護理路徑，從心理護理、指導，飲食指導、功能鍛煉及用藥知識的講解，能夠減輕患兒及家屬的心理壓力，保證了手術成功。術后嚴密觀察生命體征和并發癥，尤其做好呼吸的觀察及護理是早期發現問題，避免了護理并發癥，使患兒安全度過手術期的重要措施.。
3.4CNP圖表簡單易懂，容易實施，減少了護理人員書寫的時間，把護士的時間還給病人，提高了工作效率. 可謂從護理臨床路徑入手 力爭優質服務零縫隙。隨著護理臨床路徑在臨床的推廣實施，我們堅信它將更好地推進優質護理服務工作的開展，為實現“三貼近”，促進醫患和諧，提供一條新的管理模式
參考文獻
［1］ 臨床路徑的實施及效果展望張婭《護理雜志》,2009年第26卷第18期
由于冠脈綜合征患者自身的特殊性，PCI術又是一種創傷性的治療措施，不可避免地會發生各種類型的并發癥，甚至造成患者死亡；行PCI術患者的護理中，了解每例患者潛在的并發癥的因素，并采用適合每位患者的預見性護理預防措施，從而達到減少并發癥、提高護理質量的目的。預見性護理將護理工作由被動變為主動，從而激發了醫護人員的積極性，且提高了其工作效率，是保證手術成功、減少并發癥發生的關鍵，值得臨床進一步推廣。對30例患者應用系統的預見性護理預防，比較治療后PCI術中并發癥的結果，與單純治療組比校，評價治療效果及其應用價值。現將結果總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院2011年11月至2013年1月入院的60例病人，其中男44例，女16例；年齡39～79歲；發病6h以內32例，6～12h以內28例；多支病變24例，單支病變36例；病變完全閉塞21例，80%～95%狹窄39例，將60例病人分為對照組和觀察組，每組30例，兩組病人在心率、血壓、血糖、尿量、 血肌酐等特征的差異均無統計學意義。
1.2 入選標準 ①持續胸痛30min，用硝酸甘油后癥狀未能緩解；②心電圖檢查提示：2個或2個以上導聯的ST段抬高，肢導聯0.1mV，胸導聯0.2mV；③胸痛發作至入院時間為12h以內，病人及家屬同意介入治療并簽字。
1.3 技術方法
1.3.1 對照組 對照組病人行常規護理，持續心電監護，定時清創換藥，注意觀察橈動脈壓迫止血器是否脫落或滲血，是否有感染征象等。
1.3.2 觀察組 觀察組病人在常規護理的基礎上行護理干預。
1.3.2.1 冠脈綜合征行急診PCI 最常見的心臟不良事件是心律失常，也是患者死亡的主要原因之一，而持續監護是預見性護理成功的保障。急診PCI病人入住ICU病房后，重點觀察床邊心電圖的變化，并備好除顫儀、利多卡因、胺碘酮、阿托品、異丙腎上腺素及多巴胺等急救物品。
1.3.2.2 預防穿刺處出血和血腫 出血和血腫是術后最常見的并發癥。術前合理控制血壓，術中密切觀察病人手部皮膚溫度、顏色和活動情況[1]及穿刺部位有無滲血、血腫等。松解壓迫繃帶的時間，一般為冠狀動脈造影后2～3h，支架植入后3～4h，并于6～12h后去除。腕部12h后可自由活動。1周內無揉抓穿刺點，并保持干燥、清潔。橈動脈穿刺包扎后肢體的血運狀況成為觀察的重點，術后72h避免腕部用力、旋轉屈腕等活動，勿在穿刺側行穿刺、測量血壓等增加肢體壓力的操作。期間生活上給予周密照顧[2]。24h內密切觀察術肢有無腫脹、觸痛、淤斑。手指活動靈活度，有無運動或感覺異常，手指端血液循環、顏色溫度。如手指活拇指麻木、疼痛，可能有橈動栓塞。觀察穿刺處是否有滲血、血腫，遵醫囑使用抗凝藥。對有糖尿病、高血壓病、消化性潰瘍病史的高齡病人，應嚴密監測各項凝血指標，警惕術后出血，若發現異常應及時報告醫生及時處理[3]。
1.3.2.3 低血壓預防護理 將患者移至病床后，連接心電監護儀，并立即行12導聯心電圖檢查，固定各導聯位置，以增加可比性。密切觀察并記錄病人神志及生命體征變化情況，術后1h每10～15min觀察1次；1～3h，每30min觀察1次，并依據病人實際情況調整。連續監測4h，如出現血壓下降，脈率加速，不明原因的煩躁，要警惕是否發生心源性休克。遵醫囑立刻予地米5～10mg靜脈注射，并積極予多巴胺升壓，同時調快點滴速度。
1.3.2.4 預防感染 用無菌紗布包扎穿刺處，換藥時嚴格無菌操作。
1.3.2.5 心理護理 護理人員應根據不同患者的生理、心理及社會特點，采取有效的個性化心理指導，使患者及家屬保持平和心態。而患者若發生大出血、大血腫等癥，其會極度緊張、恐慌、焦慮；護理人員在整個搶救過程中要用簡單易懂的語言和溫和的態度給患者以安慰，必要時應采用適當的肢體語言，如握患者的手、輕拍患者肩膀等穩定其緊張、恐懼心理，減輕其心理壓力[4]。
1.3.2.6 預防術后急性和亞急性血栓形成 植入支架24h及2周內宜形成血栓，尤其是急性冠脈綜合征、支架植入過多、心功能不全等患者，也與抗凝藥物使用不當，情緒緊張致冠脈痙攣等因素有關。因此，術前應對患者進行心理護理及宣教，并遵醫囑予口服氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg；術后行心電監護，并經常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌等不適。若患者出現上述癥狀及體征，應立即通知醫生，并協助醫生搶救，備好一次性中心靜脈穿刺包、吸痰器、搶救藥物、除顫儀等物品。待病情穩定，囑患者堅持服用氯吡格雷1年，每日1次，每次75mg；終生服用阿司匹林，并定期復診。
1.3.2.7 預防造影劑引起不良反應 造影劑最終由腎臟排出，對腎臟有一定的危害，在PCI術后，尤其是老年人、原有腎功能損害及心力衰竭患者，囑其飲溫開水1500mL以上，促進造影劑排出，同時密切觀察并記錄其24h出入量。
1.3.2.8 飲食及護理 術后6～12h內提倡流質、清淡飲食。橈動脈穿刺患者不嚴格要求其臥床休息，而腕關節應制動12h，肩關節、肘關節可隨意活動，12h內應避免劇烈活動，保證充足睡眠。
2 結 果
分析比較兩組患者并發癥發生率，觀察組發生率顯著低于對照組，差異有顯著統計學意義，p
表1 兩組患者術后并發癥對比[n，（%）]
注：p
3 討 論
預見性護理是指護理人員用護理程序全面綜合地分析與判斷患者的病情，并能對其提前存在的風險和護理的風險預知，因此能采取合理有效的預防及護理措施，避免并發癥發生，從而提高護理質量及患者的滿意度[5]。而本研究要求護理人員熟練掌握介入術后血管并發癥的護理措施，細致觀察并記錄患者情況，有效降低患者并發癥發生率，促使患者早日康復，減輕患者經濟負擔及心理壓力，同時也可以有效提高患者及其家屬的滿意度，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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[2] 傅燕飛，劉睿.經皮冠狀動脈介入術后患者出血原因Logistic回歸分析[J].臨床誤診誤治，2011，24（11）：41-42.
1 資料及方法
1.1 一般資料 選擇2009年2月～2014年2月于我院接受微創術的100例高血壓性腦出血患者作為研究對象，其中男性49例，女性51例；年齡48～82歲，平均年齡59.8歲；起病至就診時間30min～23h，平均3.2h；出血量30～120ml，平均67.8ml；CT檢查出血部位，額葉25例，顳葉31例，基底節區44例；合并糖尿病14例，冠心病18例。把100例患者隨機分成對照組和干預組，每組各50例。兩組患者在性別、年齡、病程、出血量以及出血部位等方面不具有顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法 對照組采用神經外科常規護理，干預組則進行綜合護理干預，具體如下。
1.2.1 心理護理 患者因恢復慢、多遺留不同程度的后遺癥如肢體癱瘓，易產生失望、焦慮、悲觀厭世甚至拒絕治療等不良心理。待意識清晰、病情穩定后，護理人員應幫助患者積極鍛煉語言及肢體功能，對患者進行心理支持及安慰，促使其提高治療信念，樹立戰勝病魔的信心，消除內心的顧慮，保持積極向上的心理狀態，從而積極配合醫務人員的治療及護理工作。同時，護理人員應告訴患者保持情緒穩定以及臥床休息的必要性及重要性，避免情緒過度激動而誘發再次出血。
1.2.2 術前準備 術前應積極完善相關輔助檢查，嚴密監測患者病情變化，如生命體征、意識狀態、肢體活動以及顱內壓增高等情況。預手術患者應禁食、頭部備皮，并做好輸血準備，依據CT檢查定位并用2%龍膽紫標記手術位置。醫務人員向患者家屬詳盡介紹病情、手術目的、可能發生的并發癥以及手術前后的注意事項，以取得理解。
1.2.3 術后護理 ①病情觀察：觀察患者意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸及肢體活動情況，時刻注意心電監護儀上的數值變化，血壓每30min監測一次，病情嚴重者可持續用微量泵泵入硝普鈉，血壓控制在150～140/90～100mmHg。②及環境護理[3]：正確的是防止術后再發腦出血的重要措施，術后絕對臥床休息24h，每2h應翻身一次，病情許可后可半臥位、抬高上半身15°～30°，以促進靜脈血回流、降低顱內壓，從而使腦水腫減輕，頭部偏向一側以防誤吸。病房溫度控制在18℃～23℃之間，濕度在50%～60%之間，保持空氣新鮮、病房整潔，限制親朋探視。③飲食護理[4]：護理人員應適當控制患者鈉鹽的攝入量，每天應不超過5g；低膽固醇、低飽和脂肪飲食，多攝入富含維生素的水果和蔬菜以保持大便通暢，避免辛辣、刺激性食物；肥胖者應該注意節食，禁食煙酒。④引流管護理[5]：護理人員應保證穿刺部位使用無菌敷料覆蓋以及管周干燥、清潔；做各項護理操作時應避免牽拉引流管，病人若需搬運時應該首先將穿刺針固定、引流管夾閉后再搬運病人，以避免引流管滑落、逆行感染等。護理人員應每日更換引流袋，操作時應嚴格遵守無菌原則，定期檢查引流管連接部位有無漏氣，沖洗時應先抽后沖以防逆行感染。術后依據引流情況給予CT檢查，血腫吸收超過75%可予以拔除。拔管前應夾閉引流管24h，待患者病情穩定、無頭痛等后可拔除；之后無菌敷料覆蓋穿刺點，每天換藥一次，出血滲液、滲血時應更換并報告醫生。⑤康復訓練[6]。待患者病情穩定后護理人員可由被動旋轉、屈曲肘關節，并攏、屈伸手指直至主動屈曲肘關節以及靈活活動手指；協助訓練患者坐于床邊，再過渡到他人攙扶或者患者扶床站立，最后獨立行走；同時訓練語言功能如鍛煉伸縮舌頭、練習咀嚼吞咽等，訓練強度從弱到強，活動時間由短至長，以患者能耐受為宜。⑥并發癥護理：護理人員每2h為患者翻身、拍背一次，床單保持干燥、清潔，定時按摩患者經常受壓部位以及骨隆突處，昏迷者可采用氣墊床或墊棉圈等方法以防發生褥瘡。并發下呼吸道嚴重感染者應清除呼吸道痰液，保證呼吸道暢通，嚴密監測血氧飽和度，做好翻身、拍背、排痰等護理工作；術后協助患者適當運動，促進靜脈血回流，以防發生深靜脈血栓形成。
1.3 觀察指標 定護理前后患者的神經功能缺損評分（NIHSS）、日常生活活動能力（ADL）Barthel指數，并記錄患者感染、死亡情況。
1.4 統計學方法 使用統計學軟件SPSS18.0，計數資料用（x±s）表示，采用t檢驗，其中P
2 結 果
2.1 NIHSS及ADL Barthel指數評分
表1 兩組患者護理前后NIHSS及ADL Barthel指數評分
注：與對照組相比*P
臨終關懷是各階層組成團隊及醫院給予臨終患者及其家屬的全面心理、生理以及社會支持與照顧， 以期最高限度延長患者生命， 提升其臨終階段生命質量[1]。為分析家庭臨終關懷對晚期癌癥患者生活質量及心理影響， 本研究針對32例晚期癌癥患者行家庭臨終關懷且取得滿意效果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年9月～2015年9月收治的80例晚期癌癥患者， 根據不同臨終關懷方式分為對照組（48例）與研究組（32例）。對照組男女比例為26：22， 年齡49～74歲， 平均年齡（58.35±5.47）歲， 其中胃癌14例， 食管癌3例， 肺癌17例， 其他14例；研究組男女比例為18：14， 年齡57～75歲， 平均年齡（59.59±5.97）歲， 其中胃癌11例， 食管癌2例， 肺癌13例， 其他6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組予以常規臨終關懷， 具體包括：①主治醫生對癥治療；②護士按需服務輸液、注射等， 指導家屬生活護理方案；③科室按需服務化驗、送藥等。研究組予以家庭臨終關懷， 具體包括：①對患者與家屬臨終關懷需求進行全面評估， 定制個性化護理方案， 組建專業干預團隊， 每床固定配備1名醫生與1名護士；②予以家屬疾病知識培訓教育， 引導家屬于家庭中配合醫生、護士共同實施臨終關懷， 照顧患者生活、飲食、起居；③耐心傾聽患者心聲， 注意交流語言及體態， 理解患者心態、行為及觀點， 適當護理并給予心理支持， 使患者生活更有尊嚴；④通過讀書、聽音樂等娛樂方式轉移患者注意力， 降低其疼痛敏感性， 必要時給予適量鎮痛藥物；⑥指導家屬安慰患者的方法， 減輕家屬與親人離別悲傷， 患者家屬等待死亡的恐懼、焦慮心理。
1. 3 觀察指標與評定標準 關懷前后1個月， 采用生活質量綜合評定（GQOLI-74）問卷對患者生活質量進行評定， 評分為1～100分， 得分與生活質量成正比[2]。采用生存質量（SCL-90）癥狀量表對患者心理健康進行評定， 評分為1～100分， 得分與心理狀態成反比[3]。
1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組生活質量對比 關懷1個月后， 研究組物質生活維度（53.29±6.27）分、心理健康維度（65.24±7.23）分、軀體健康維度（64.18±7.05）分、社會功能維度（61.22±4.09）分， 明顯高于對照組的（47.22±4.13）、（51.24±5.19）、（52.06±4.88）、（52.66±7.01）分（P
2. 2 兩組心理狀態評分對比 關懷1個月后， 研究組人際敏感（32.22±4.13）分、抑郁癥狀（48.24±6.19）分、焦慮癥狀（34.06±5.88）分、偏執癥狀（28.66±3.01）分， 低于對照組的（23.29±3.27）、（31.24±4.23）、（20.18±3.05）、（16.22±2.09）分（P
3 討論
對晚期癌癥患者常規臨終關懷難以取得理想效果， 應采取干預措施， 將醫院病房延伸至家庭環境中， 請家屬與護理人員協同配合完成臨終關懷任務， 此種關懷方式稱為家庭臨終關懷[4]。本研究結果顯示：關懷1個月后， 研究組生活質量評分高于對照組 （P
綜上所述， 家庭臨終關懷可改善晚期癌癥患者的生活質量， 并對患者心理狀態起積極影響， 值得臨床推廣及應用。
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臨終關懷是為臨終病人及家屬提供生理、心理、社會、精神等方面的全面支持與照護的一種特殊的醫療保健服務，是一項新興的社會公益事業［1］。它側重于緩解病人的癥狀及維護病人的自主權。通常，臨終關懷與良好的癥狀控制相關，而并非診斷。在中國，隨著人口結構老齡化、家庭規模小型化等趨勢的增強，以及疾病譜、死因譜的變化，臨終關懷的需求日益凸現。對臨終關懷的研究發現，臨終關懷轉診時間對其作用的發揮有著重要的作用，適宜、及時的轉診能使臨終關懷的作用最大化，避免過度的晚期干預，改善并緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生命質量［2］。然而，很明顯的是臨終關懷發揮其作用前，建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要，適當的臨終關懷不僅有助于提高臨終患者的護理質量［3-5］，還可避免不適當的資源使用，從而有益于社會。本文總結了國內外研究成果，就我國臨終關懷服務需求、臨終關懷轉診時間及臨終關懷發展模式進行綜述如下。
1臨終關懷服務需求
隨著社會經濟的發展、人口老齡化和疾病譜的改變等，人們對醫療的期望和要求逐步增加，臨終關懷應運而生，成為我國社會所關注的重要民生問題。
1.1人口老齡化高齡人群（≥85歲）就應該接受臨終關懷，我國臨終關懷事業起步較晚，人口特點、家庭結構特殊。據我國老齡辦《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》指出，至2020 年，中國老年人口將達到2.48 億，老齡化水平將達到17.17%，其中80歲及以上老年人口將達到3067萬人，占老年人口的12.37%［6］。老齡化社會的到來，老年人口不斷增加，致使臨終患者的數量也在不斷增加，加上我國醫療資源短缺嚴重，臨終關懷在此過程中就顯得極其重要。
1.2家庭結構隨著我國工業化、城市化進程的快速發展，以及對人口數量、質量的控制，現在獨生子女家庭的比例越來越大，結果導致家庭結構的變化，從中國現狀來看，“421”或“422” 型家庭數量激增。此外，家庭結構的變化使得家庭規模日益小型化，空巢老人的數量越來越多，并且其長年患病的比率高達70％～80％，因而臨終關懷將成為中國社會必須面對的問題［7］。
1.3疾病譜變化據統計顯示，惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病已成為我國城市居民的前3位死因［6］。我國每年死于癌癥的患者已超過160 萬人，占全球癌癥死亡患者總數的26.67%［7］。據預測，到2020 年，我國將有550 萬新發的癌癥患者，其中死亡人數將達到400 萬，正面臨著嚴峻的癌癥患者增加趨勢［8］。當前我國癌癥及慢性非傳染性疾病的發病趨勢及死亡率使臨終關懷服務需求急劇增長。
1.4臨終病人疾病使臨終病人在生理、心理上都承受著巨大的痛苦。研究發現，至少50%的臨終病人會出現疲勞、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦慮等癥狀［9］。然而，上述癥狀正是進行臨終關懷的指標。許多研究證明，對于臨終病人，臨終關懷是最好的護理模式之一［10］。臨終關懷從生活環境、日常護理、姑息治療3個方面出發，旨在采取一套專業有序的照護，最大限度地提高臨終病人的生命品質。研究表明，臨終關懷至少可緩解臨終病人10項癥狀［11］。此外，臨終關懷可延長臨終病人的生存期限，減輕家屬的痛苦及提高家庭對護理的滿意度，同時可節省醫療開支，有益社會［12-14］。
2臨終關懷轉診時間
研究證實，臨終關懷和姑息治療服務確實能提高臨終病人的護理質量［15-17］。當前我國對臨終關懷服務需求較為強烈，如何提高臨終關懷護理質量將成為臨終關懷的研究重點，研究表明，臨終關懷介入時間是影響臨終關懷護理質量的重要因素，因為晚期介入會給患者、家庭、療養院及社會等帶來臨床、情感、組織以及財務性問題［18］。
2.1影響因素在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛，包括個人（人口特征）、社會（家庭及社會支持系統）、心理（態度及臨終護理傾向）、醫療（診斷、存活時間、合并癥、功能狀態和臨床需要）、醫師（預后的準確性，態度和臨終關懷實踐）以及臨終關懷市場因素和在基層醫院和地區醫療健康護理資源的可用性和使用水平等［19-21］。
2.2臨終關懷轉診現狀專家認為臨終關懷至少需要3個月時間，才能使臨終關懷的作用最大化，以提供適當的護理措施，減輕患者痛苦，提高生命質量。然而，目前臨終關懷的平均時間卻少于60 d。美國一項研究表明，有30%的病人在臨終前1周或不足1周的時間才開始進行臨終關懷［20］。臺灣一項研究發現，只有1/10癌癥患者在其生命的最后1年使用了臨終關懷，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到臨終關懷［22］?；谝陨涎芯?，可見短期臨終關懷的趨勢在過去幾年一直保持。短期的臨終關懷，專業人員可能沒有足夠的時間來規劃和調動所需資源，以滿足患者最佳癥狀管理的目標和足夠的心理支持［23］，并可導致照顧者在喪親后，情緒抑郁長達13個月之久［24-25］。因此，短期的臨終關懷會對臨終病人及照顧者的生活質量以及終末護理質量產生負面影響，并不可取。最近的研究表明，臨終關懷服務的滿意度與家屬對善終服務轉診的時間有關，轉診時間越晚，臨終關懷的滿意度就越低［26］。
在某些情況下，早期轉診臨終關懷是不可能實現的，Waldrop等［27］在其研究中發現，44%研究對象疾病的確診時間太晚，17%的患者在早期拒絕臨終關懷。Schockett［26］團隊發現：“太晚”接受臨終關懷的患者中，約25%在早期不可能輕易改變觀念及時進行臨終關懷，13%拒絕早期轉診臨終關懷，以及有10%的患者在疾病晚期才得以確診。因此短期臨終關懷患者中未能早期進入臨終關懷的比例在23%~61%，對于部分臨終病人接受早期臨終關懷似乎是不可能的。
2.3臨終關懷轉診時間是姑息治療和臨終關懷服務得以充分利用的重要保障晚期癌癥患者轉診臨終關懷護理的時間較晚，大概遵循死亡前1~2個月的規律［27］。Bruera等［28］建議在門診提供臨終關懷服務，以此作為獲取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究發現，住院臨終關懷護理組從轉診到死亡的平均時間是7 d，而門診臨終關懷護理組則為90 d，可見早期轉診臨終關懷在一定程度上能延長臨終患者的生存期。為了避免過度的晚期干預以及促進癥狀的緩解，及時的姑息治療和臨終關懷轉診非常必要［30］。
3臨終關懷服務模式
臨終關懷模式是推動臨終關懷事業發展的有效載體。我國臨終關懷護理質量不高，其中一個重要的原因是國內的臨終護理沒有科學的理念作為指導，尚未形成相適應的護理模式。
3.1國內外臨終關懷發展模式國外臨終關懷模式主要有兩種值得借鑒，一是英國、加拿大和其他歐洲國家比較注重的臨終關懷醫院模式；二是美國采取的以家庭為核心的模式，兩種模式在實踐中各有利弊［31］。我國得到公認的臨終關懷模式有李義庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛為中心，在服務層面上, 堅持臨終關懷醫院、社區臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合；在服務主體上, 堅持國家、集體、民營相結合；在費用上, 堅持國家、集體、社會相結合，全面構建了“1個中心,3個方位,9個結合”的框架體系［32］。然而，由于PDS 模式是個理想化的模式，涉及面廣、操作較為困難，因而缺乏實用性?！笆┦夏Ｊ健币约彝ヅR終照護為核心，但隨著獨生子女家庭和“空巢”家庭數目的上升,“施氏模式”的家庭臨終關懷也面臨著嚴峻考驗［33］。
3.2我國臨終關懷模式探討比較科學、合理的臨終關懷模式在我國還處于探索發展階段，如何給予臨終關懷對象必要的照護, 最大限度地滿足他們的需求,建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要。為此，眾多學者和研究者進行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社區、跨學科小組、家庭三結合的臨終關懷模式可能與我國工業化、城市化進程以及人口觀的改變相適應。該模式以社區為中心，最大程度上發揮社區優勢，節約醫療資源，在農村地區更為可行，與我國醫療衛生事業的布局以及家庭臨終護理向公共臨終護理轉變的趨勢較為接近。此外，研究者對臨終關懷中的護理模式也進行了研究，如臨終關懷人文護理模式［35-36］、臨終關懷舒適護理模式［37-38］等，其宗旨都是為了減少病人的痛苦, 增強病人的舒適度, 提高病人的生活質量, 維持臨終病人尊嚴, 幫助病人安詳、舒適地走到生命的終點。研究表明，人文護理模式、舒適護理模式對臨終病人生活質量的改善有很大的意義，較一般常規護理模式，能夠較大程度地提高臨終病人的生活質量。
4小結
臨終關懷是為臨終病人提供的綜合，重點關注的是對臨終病人和家屬提供姑息性和支持性的醫護措施，強調的是對臨終的姑息性照護，而非治療性照護。隨著人口老齡化、疾病譜變化、醫療衛生事業發展等，臨終關懷成為研究課題。臨終關懷介入時間及模式對病人及家屬臨終護理質量有著至關重要的作用。在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛。然而，目前還未確定影響臨終關懷介入時間的決定因素。在臨終關懷中向家屬做到以下幾點可提高臨終關懷整體滿意度：（1）規律性告知患者的身體狀況。（2）提供適當的情感支持。（3）提供患者醫療的準確信息。（4）臨終關懷工作人員具有優秀的專業知識及操作水平，提供高質量護理。
我國臨終關懷起步較晚，尚未形成與國情相適應的關懷模式，因此，應加強死亡教育，改善倫理環境，建立符合國情的臨終服務機構，構建符合中國民情的臨終關懷模式，從而使臨終關懷向理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規范化的目標發展，如母親孕育新生命一般使臨終者走完人生旅程。
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死亡教育是指引導人們科學、人道地認識死亡、對待死亡，以及利用醫學死亡知識服務于醫療實踐和社會的教育。其主旨在于使人正確地認識和對待人人都不可回避的死亡問題，首先是正確地認識和對待自己的死亡，同時也正確地認識和對待他人的死亡。死亡教育不僅讓人們懂得如何活得健康、活得有價值、活得無痛苦，而且還要死得有尊嚴[1]。
隨著文明的推進和生活水平的提高，人們不但重視優生、優活，也追求優死。臨終關懷在我國越來越受重視。由于幾千年來中國傳統死亡文化的桎梏，人們對死亡觀還存在著很大的誤區，醫護人員長期以來習慣的道德價值觀、醫學、護理倫理觀與臨終關懷也有著一定的沖突。普及死亡教育無疑應是實施優死制度和普及優死的前提。死亡教育是開展整體護理的要求，其實施直接影響臨終患者的護理質量。
綜上所述，及時的展開死亡教育便顯得十分迫切和有意義了。我國臨床進行死亡教育研究進展的綜述如下：
1國內研究現狀
1.1港臺地區死亡教育現狀
1.1.1臺灣研究現狀
20世紀末，臺灣教育界將死亡教育引入，稱為“生命教育”或“生死教育”，在學校廣泛開展生命教育課程，并將2001年定為臺灣的“生命教育年”[2]。黃天中[3]出版了死亡教育系列叢書；臺灣的醫學院均開設了死亡心理學等課程。臺灣很重視對護理系學生的生死教育，很多學校將其列為必修課。
1.1.2香港研究現狀
香港最初的死亡教育采用綜合的方法，將死亡和瀕死的知識整合到其他課程中，主要采用講授形式，重知識傳授，而不是態度和技能的培育，護理學生（護生）也沒有機會檢測自己對個人經歷和臨終患者的反應。近年來對護生或注冊護士的死亡教育中均嘗試PBI。教學法，并取得了良好的效果，使護理人員對死亡和瀕死持有積極態度，并能獲得相關的知識和心理社會技能[4]。
1.2大陸地區死亡教育現狀
與港臺地區相比，大陸的死亡教育起步晚，發展嚴重滯后。回顧其發展歷史，死亡教育首先在醫學教育領域、圍繞倫理問題而展開[5]。內地的死亡學研究始于80年代[6]，1988年7月，中國內地第一次全國性的安樂死學術研討會上首次提出努力開展死亡學教育、更新死亡觀念的問題。國內護理界死亡教育總體還處于理論水平，大多數護理院校未單獨開設死亡教育課程。護生在校期間不能獲得系統的死亡教育，在職繼續教育也缺乏相應的培訓內容，護理人員對死亡教育知之甚少[7]。
2提高死亡教育實行方法
2.1 提高護士對死亡教育的認知水平
死亡教育使人們懂得如何保證健康，有價值、無痛苦，而且還要死得有尊嚴，既強化了人們的權利意識，也利于促進醫學發展。護理人員對死亡教育的態度同時直接影響到臨終護理的質量，管理者應該采取積極的措施，提高護理人員對死亡教育重要性的認知。
2.2 提高公眾對死亡教育的認識，樹立科學的死亡觀
應該呼吁社會利用媒體宣傳、印刷廣告等方式開展死亡教育知識的普及，減輕人們對死亡的恐懼，為護士開展死亡教育提供適宜的倫理環境。
2.3 重視護士對死亡教育相關知識、能力的培養
隨著整體護理的開展和深入，護士在護理工作中越來越重視對病人的身心護理，但是，在護理臨終病人時所缺乏死亡教育的知識以及技巧，對死亡話題探討也較少。
2.3.1轉變觀念，樹立正確的死亡觀
不同文化背景，死亡觀不同，我國的傳統文化接受儒家、道家、佛家思想的影響，多數人對死亡是采取否定、回避的態度的。要對病人及其家屬開展死亡教育，首先應該對護理人員自身開展死亡教育，提高其素養，擺脫其對死亡的恐懼，樹立科學的死亡觀，本著真誠善良的同情心和高度的責任心對病人及其家屬開展死亡教育。
2.3.2加強對護理人員的死亡教育知識、技能培訓
臨終關懷與死亡教育是現代護理學需要研究的新學科、新課題，鑒于目前死亡教育的現狀，應對護理人員強化有關死亡教育知識、技能的培訓，通過自學、短期學習班、院內講課、脫產學習班、脫產進修等，使他們了解患者心理需求，掌握病情告知的原則和技巧，處理好“告知事實”和“避免傷害”的沖突，掌握癥狀控制、生死問題談話與教育等相關知識，使死亡教育成為健康教育的一部分。
2.3.3死亡教育應作為護生的必修課
我國人口老齡化問題日趨嚴重，在人們還未經過良好的死亡教育，不具備科學死亡觀的國情下，作為培養護士的醫學院校，應將臨終關懷學作為護士的必修課，繼續探討“臨終關懷”、“死亡教育”的適宜教學內容和方法體系，借鑒國外教育形式，結合我國實際情況，組織編寫有特色、前瞻性的系列教材，使我國的死亡教育具有高起點和適用性”[8]。
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近年來,由于環境污染和不良的生活習慣等因素影響,我國惡性腫瘤的發病率一直呈上升趨勢,惡性腫瘤相關的死亡占城鎮和農村居民總死亡原因的第1、2位[1]。目前,由于多學科綜合治療手段的應用,腫瘤病人總的生存期逐漸延長,惡性腫瘤已經屬于慢性病的范疇,反復多次的住院治療給家庭和社會帶來沉重負擔。隨著姑息治療概念的提出及對姑息治療研究的逐漸深入,目前認為姑息治療是整個惡性腫瘤治療的不可缺少的一部分,姑息治療開始的越早,病人的生活質量和滿意度將會越高,從而最大限度緩解社會、家庭壓力,減少醫患沖突[2]。本文對惡性腫瘤姑息治療的發展概況與展望進行綜述。
1姑息治療的發展簡史
1.1姑息治療的概念
針對惡性腫瘤的姑息治療,目前有臨終關懷、姑息治療、最佳支持治療等幾個概念。從本質上講,臨終關懷也是姑息治療的一部分,而后者又與最佳支持治療有相通之處[3]。姑息治療是以病人和家庭為中心,著重于疼痛和其他不適癥狀的控制,同時根據病人及家庭的需求、價值觀、信仰、宗教等,滿足他們在心理上和精神上的需求。姑息治療的主要目標是預防和緩解痛苦,并為病人及其家庭提供最佳的生活質量,姑息治療應與延長病人生命的治療、疾病控制的關鍵性治療同時進行[4]。
1.2姑息治療的發展概況
姑息治療起源于公元4世紀羅馬時代的hospice運動,即臨終關懷,對臨終病人進行關心與照顧。1967年,世界第一個現代化的姑息治療醫院在英國倫敦建成,隨后逐漸推向全球。目前姑息醫學已成為發展十分迅速的學科分支。由于癌痛為姑息治療的重要內容,1982年世界衛生組織(WHO)提出,到2000年使癌癥病人不痛,在世界范圍推廣應用癌痛止痛原則。1990年,我國衛生部召開全國癌痛專題研討會,把癌痛三階梯止痛方案推向全國。1994年,第一屆中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會成立,促進了我國惡性腫瘤姑息治療的發展。由于大多數癌癥病人遭受頑固性癌痛的折磨,在中國抗癌協會癌癥姑息治療與康復專業委員的帶領下,由北京希思科臨床腫瘤學研究基金會聯合萌蒂制藥公司,于2014年年初開始,在我國多家綜合性醫院腫瘤科及腫瘤?？漆t院開展了一項關注癌痛治療的全國公益工程,極大地推動了癌痛規范化治療示范病房的建設;近期,由山東省腫瘤醫院牽頭進行的癌痛規范化治療示范醫院進一步規范了癌痛的治療,為減輕惡性腫瘤病人癌痛做出了貢獻。2015年4月,北京大學腫瘤醫院姑息治療中心正式成立,這是我國首個腫瘤?？漆t院設立的專業的姑息治療中心。這對于促進癌痛的規范化治療起到了促進作用。迄今為止,我國已成立了第五屆癌癥康復與姑息治療專業委員會,并在其領導下為腫瘤病人的姑息治療進行了大量的工作。在我國,姑息治療中心是為終末期病人提供鎮痛治療、心理輔導以及護理治療的臨終關懷醫療機構。2015年4月,北京大學腫瘤醫院姑息治療中心的成立標志著我國在惡性腫瘤姑息治療方面有了專業性的團隊,能夠盡最大可能為病人提供醫療護理支持,減輕病痛。另外,我國近年頒發了一系列指南及規范,如癌癥疼痛診療規范、腫瘤治療相關嘔吐防治指南、腫瘤相關性貧血臨床治療實踐指南、腫瘤化療所致血小板減少癥專家共識、惡性腫瘤病人的營養治療專家共識及惡性腫瘤骨轉移臨床診療專家共識等,這些指南為姑息治療的順利進行提供了良好的依據。目前,姑息治療的發展已成為衡量社會文明進步的表現,貫穿惡性腫瘤的診斷、治療全過程,醫生在惡性腫瘤的治療中將更加注重病人的生命質量。
2姑息治療的研究現狀
目前,隨著惡性腫瘤治療的進展,多種晚期癌癥真正成為慢性疾病,例如,晚期非小細胞肺癌的中位生存期從過去的6個月,延長到現在的2.1~2.4年,有驅動基因同時又接受靶向治療者的中位生存期甚至延長到3.5年;晚期結腸癌的中位生存期從過去的5~6個月延長到現在的30個月。盡管如此,絕大多數晚期癌癥病人遲早會出現病情變化,最終走向生命的終末期。制定合理的姑息治療計劃日趨重要,惡性腫瘤姑息治療的地位也越來越突出?？祻秃凸孟⒅委煂W已成為一門新興學科。目前,關于惡性腫瘤姑息治療的研究進展也越來越深入。隨著國內外學者對于姑息治療工作的廣泛及全面開展,許多新穎的觀點和思路不斷涌現出,這些新理念促進了姑息醫學這一新興學科的不斷發展[5-7]。作為姑息治療的重要組成部分,疼痛的治療越來越受到重視。近年來,隨著癌痛規范化治療示范病房的建立,腫瘤相關的疼痛逐漸獲得更好的控制。病房內疼痛的評估主要由護士完成,有研究顯示,綜合護理措施(包括疼痛的評估和藥物干預、心理護理、健康教育的護理)對提高慢性癌痛病人治療的依從性具有積極作用,能夠顯著緩解病人的臨床癥狀,并可明顯提高病人的生活質量[8-9]。一項發表在Lancent雜志的研究表明,對于晚期腫瘤病人早期給予姑息治療能夠提高晚期生存質量和滿意度[2]。另有前瞻性研究對比了病人接受早期姑息治療和標準治療的差異,結果顯示,早期行姑息治療能夠控制病人的疼痛癥狀[10-11]。由于意識到了早期姑息治療的成效及價值,目前已有將早期姑息治療納入到臨床試驗的設想,但由于早期姑息治療尚未被大部分人群所認知,所以還需要有更多的循證醫學證據來支持[12]。另外,還需要專業人員的宣傳和公眾意識的提高。有研究指出,對于肺癌病人在常規治療之外給予優質的姑息治療,包括姑息手術、姑息化療及姑息放療等,能夠顯著改善病人生命質量[13]。另外,有研究者應用肺癌病人生存質量測定量表、肺癌子量表、試驗結果指數、醫院焦慮抑郁量表和病人健康問卷調查-9等5個工具,比較標準抗癌治療與早期姑息治療非小細胞肺癌效果,結果顯示:早期姑息治療能促進病人生活質量的提高和心境改善,減少激進的臨終關懷,延長病人生存期,姑息治療需要貫穿在腫瘤的整個治療過程中[14]。另有研究結果顯示,姑息治療可能提高腫瘤病人的生存期[15]。CHASEN等[16]認為,通過對腫瘤病人進行身心干預、營養支持、功能鍛煉等方式和綜合醫學模式的干預,能夠緩解病人腫瘤相關癥狀,提高病人的生存期并降低復發的風險,但具體結論還需要進一步的證據來驗證。關于腫瘤病人的身心干預,我國學者董玉霞等[17]研究認為,及時給予心理干預能使病人情緒得到改善,從而提高癌癥病人的生存質量。關于腫瘤病人的營養支持治療,大量文獻表明,營養支持可以改善病人臨終前癥狀,縮短住院時間,降低治療費用[18]。然而,在消化系統腫瘤中,營養不足及營養風險發生率較高,這可能與消化道腫瘤易引起消化道梗阻、穿孔等從而導致病人進食障礙、吸收減少有關,所以提早進行營養干預可以降低病人營養不足的風險,改善病人的相關臨床癥狀和生活質量[19]。另外,病人家屬的精神狀態也應納入姑息治療的范疇,已有研究結果顯示,通過關注病人家屬的焦慮及抑郁情況,進一步改善家屬的心理狀態,讓家屬能夠保持積極的心態,協助醫務人員對病人進行治療,可最終改善病人的情緒,提高整個家庭的生活質量[20]。姑息治療已成為腫瘤治療的重要部分,但一項來自于安德森腫瘤治療中心的統計表明,大多數病人沒有得到姑息治療[21]。鑒于此,WHO推薦,針對惡性腫瘤應該有綜合的腫瘤姑息治療方案,以提高腫瘤病人的生活質量。
隨著護理模式和護理理念的不斷發展， 及患者對護理服務提出更高的要求， 為患者提供個性化、系統化、人性化的護理模式， 將傳統以“疾病為中心”的護理模式向“以人為本”的護理模式轉變， 可加強護理人員對患者生命質量關懷， 滿足患者心理和精神需求， 提高護理服務滿意度[1]。據相關文獻報道， 將人性化護理服務應用于重癥醫學科室（ICU）， 可使患者在ICU期間舒適、順利渡過疾病危險期。為此本文將對人性化護理服務在重癥醫學科的應用綜述如下。
1 建立人性化護理服務的必要性
ICU病房內均為病情嚴重且變化快， 并發癥多的患者， 患者在心理上難以接受自己病重的現實， 害怕不能痊愈， 易產生恐懼的心理， 同時， 進入ICU后患者會有陌生感， 且沒有家人的陪伴易產生孤獨感， 另外， 身體暴露、疼痛等情況易使患者產生焦慮心理， 再加上診療儀器報警聲音、鄰近患者搶救聲音刺激等環境噪音增加患者心理壓力， 多重的心理負擔往往增加患者的精神壓力， 易導致病情加重， 降低治療依從性， 為此對ICU患者開展人性化護理服務非常必要。
2 人性化護理服務措施
2. 1 建立良好的溝通渠道
2. 1. 1 對患者的溝通 護理人員主動與患者建立良好的溝通橋梁， 向患者介紹自己及ICU病房周圍環境， 掌握患者動態心理變化， 根據患者的身心需求， 給予針對性的精神撫慰， 及時了解患者的手勢、口型、表情和主訴， 及時回答患者提出的問題。與此同時， 在與患者溝通時， 應觀察患者情緒變化， 對情緒不穩定、易激惹的患者， 護理人員應冷靜處理， 平復患者暴躁情緒， 用自己的真情和溫和的態度， 化解患者不良情緒， 并取得患者的信任；對絕望心理的患者， 應向患者開展健康宣教， 講解疾病原理、治療方法及預后質量， 以此使患者正確認識疾病， 鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；對恐懼感、孤獨感較強的患者， 在滿足患者正當的身心需求時， 以溫和的態度和嫻熟的護理操作， 消除患者的恐懼感和孤獨感， 使患者感受到安全感和家人般的關懷[2]。
2. 1. 2 對患者家屬的溝通 患者進入ICU病房后， 患者家屬往往承受巨大的精神壓力， 另外， 昂貴的醫療費用對經濟拮據家庭也會形成無形的壓力。若家屬對治療期望值較高， 而患者病情反復或惡化， 易造成情緒失控。為此， 護理人員應加強與患者家屬的溝通， 在充分理解和同期患者家屬的心情的基礎上， 針對不同患者家屬采取不同的溝通措施， 尤其是對急躁的患者家屬， 應充分聽取家屬意愿表達， 并穩定其急躁情緒， 介紹患者病情、治療現狀及可能達到的治療預期， 以此消除家屬心中疑慮， 同時征求家屬意見制定個性化護理方案， 與家屬共同給予患者精神慰藉， 樹立患者戰勝疾病的信心。
2. 2 人性化護理理念融入整個護理流程
2. 2. 1 建立溫馨舒適的ICU病房環境 為患者營造安靜、整潔、舒適、美觀的病房環境。①濕度控制在50%～60%， 溫度控制在22～24℃， 同時將搶救藥品和非急救醫療器械放置患者視線以外的地方。②減少病房內聲音刺激源頭， 如調低病床旁醫療儀器的報警音量， 若發生報警及時應答， 消除報警音對患者的聲音刺激。③若搶救同室患者險情時， 應忙而有序， 避免大聲喧嘩， 同時用床簾間隔， 以免使其他患者感到緊張焦慮。④保障患者充足睡眠， 為患者營造安靜的睡眠環境， 室內采用柔和光線的壁燈， 給予干爽舒適的床單備品， 協助患者保持舒適的臥姿， 睡前給予患者心理安慰疏導， 促進睡眠， 必要時輔以安眠藥物保障睡眠[3]。
2. 2. 2 維護患者尊嚴 ①在常規護理中， 減少暴露患者次數和時間， 在為患者特殊檢查、換藥、導尿、擦浴、大小便等護理環節中， 應遵循患者意愿， 并采用圍簾遮擋， 注意及時遮擋， 避免患者因身體暴露產生焦慮不安的心理。②對治療護理依從性較差的患者應給予耐心安撫講解， 不可采用訓斥或不理睬的方式對待患者， 以免傷害患者自尊心。③交流過程中， 對患者給予尊稱， 如老師、主任等， 避免單一呼號， 并耐心傾聽患者主訴， 同時保密患者的隱私， 尊重宗教習俗[4]。
2. 2. 3 緩解疼痛護理 疼痛常增加患者心理壓力， 為此護理人員在對患者進行注射、采血、氣道吸引等操作中， 應提高侵入性操作水平， 操作動作需輕穩緩慢， 并減少不必要的檢查、化驗， 同時評估患者疼痛分級， 對患者疼痛給予恰當的安慰， 并采用有效措施緩解疼痛， 如對疼痛部位進行按摩， 給予鎮痛藥物等[5]。
2. 2. 4 臨終關懷 患者臨終前， 應充分尊重患者及家屬意愿， 并給予人文關懷和姑息護理， 并做好相關家畜護理， 拆掉各個管道和膠布， 及時為患者更換尿不濕， 擦洗污漬， 維護患者尊嚴， 并協助患者家屬完成各項知情同意書[6]。
3 小結
將傳統以“疾病為中心”的護理模式向“以人為本”的護理模式轉變， 不但可轉變護理人員的護理理念， 而且還可提高職業綜合素質， 提升患者的滿意度[7]。本文研究中， 對重癥醫學科開展人性化護理服務， 對ICU重癥患者給予生命質量的關懷， 并充分尊重患者的人格尊嚴， 合理滿足患者的精神需求， 使患者在ICU病房中感受到舒適、溫馨的護理服務， 可保持患者良好的情緒， 促進早日康復。
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中圖分類號：?R052?
文獻標識碼：A
文章編號：1674-1723（2012）06-0052-04
隨著臨終關懷引入中國，中國的臨終關懷事業得以起步和發展。臨終關懷對于中國人而言，不僅僅是一個新名詞的引入，它對于中國人的傳統倫理觀、價值觀、死亡觀念、醫療觀念都是一個革命性的轉變。正是這種轉變，使臨終關懷事業在中國舉步維艱。中國社會保障制度中關于臨終關懷的現行政策，正是中國目前倫理價值觀的體現。這是我們討論現行政策和未來政策發展時所不能回避的。
一、影響我國臨終關懷事業發展的倫理因素
（一）傳統死亡觀的影響
在中國傳統文化中，無論是先秦百家，還是后來傳入的對中國人思想影響很大的佛教，都不愿意直面死亡。無論是儒家的“天命論”還是道家的“天人合一”還是佛家“輪回說”，實際都把死亡這一問題淡化回避。死亡理論是中國科學理論的盲區。人們一般認為死亡是不幸和恐懼的象征，因此，對死亡采取消極、逃避的負面態度，尤其忌諱在言語中提及。直到今天大多數人對死亡仍然諱莫如深，無法在日常生活中接受死亡、善待死亡。“1991年天津醫學院在南開大學等一些大學生中統計，對死亡有正確認識的僅占22％，許多人對死亡的認識還很原始，停留在恐懼和孤獨痛苦的層次上?？梢?，調查的對象換成其他人群，那么對死亡有正確認識的比例可能會更少。實際上，許多醫護人員同樣受到傳統文化的深刻影響，也沒有樹立正確的死亡觀，楊晶等對北京某2所三級甲等醫院從事臨床工作的436名醫護人員進行死亡觀的調查顯示，在家中能‘很公開’地談論死亡情況的僅占37％?！保ㄇ窀邥?，2008）而臨終關懷的理念和宗旨要求真正的臨終關懷必然是幫助患者積極面對死亡，使死亡在患者、家屬、醫務人員之間公開化，對情感的強烈沖擊使人們難以適應。因此，傳統的死亡觀或多或少與“不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨”的臨終倫理原則相沖突，這勢必影響臨終關懷在我國的深入發展。
（二）生命神圣論的影響
“腦死亡標準的推行、安樂死的立法和實施、器官移植的發展、生殖輔助技術的應用、人類胚胎干細胞的研究過程中遇到的一系列倫理難題，歸根結蒂在于‘生命神圣’這一不可逾越的命題。”（程新宇，2003）由于生命是無比神圣的，是不允許侵犯的，因此病人的生命利益和健康利益高于一切，“生命至重，貴于千金，一方濟之，德逾于此”的醫學信條一直指導醫生要無條件的維持人的生命。畢達哥拉斯(約公元前582～前493年)曾說：“生命是神圣的，因此我們不能結束自己和別人的生命”。這句話集中反映了生命神圣的人道主義論者對于生命的態度：不允許對生命和死亡有任何的觸動、侵犯，也不允許對自然形成的神圣的人體進行任何改進和修補。“生命神圣論是一種道德主義。它的直接后果就是偏重生命的數量，而不顧及生命的價值和質量。如果過分強調這種觀點就會和臨終關懷的宗旨即不以延長臨終患者生存時間為目的，而是以提高患者臨終前的生命質量相違背，就會嚴重影響臨終關懷的實施和開展?！保ㄇ窀邥?，2006）
（三）傳統醫學人道主義的影響
無論是傳統醫學還是倫理學，“救死扶傷”一直是醫務人員所恪守和維護的宗旨。無論在任何的情況下，維系病人的生命，只要有一絲活下來的希望就要進行百分百的搶救是一個醫生所應盡的義務。而臨終關懷卻不以維系病人生命為目的，它的存在就是讓病人平靜而又有尊嚴的去面對死亡。這對醫務人員來說本身就是一個不小的價值觀方面的挑戰。這對以救死扶傷為宗旨的醫務人員的心理不可避免地產生一定程度地震撼，從而導致醫務人員潛意識里對臨終關懷的抵觸情緒。
（四）傳統倫理“孝道”的影響
中華文化中對于“孝道”的實施不外乎集中于老，病，死三個方面。贍養老人，生病陪護，死后重葬，一直都被認為是盡孝的最佳體現。特別是生病時，對孝的宣揚近乎極端和變態：“如《太倉州志》載：某孝子為治母病，‘刺左脅割肝和藥以進母’(肝本在右側，卻云刺左脅，疑其不實)。類似的記載還有《宋史·孝義傳》所載的王翰摳跟，《資縣志》所載的宋代龍海孫剔肺，《嘉興府志》所載的宋代陳四剖心等等。做出此種舉動的“孝子”或因其愚昧無知，或由于某種喪失理智的反常心態。”（李祖揚，2001）送老人進臨終關懷醫院，無異于給他們判死刑，這對于處在社會輿論壓力下的子女而言是很難接受的。他們情愿花費高昂的代價進行無用的治療。而醫護人員往往順應這種“孝道”的“善意”,只把病情告訴家屬，對患者則避重就輕，以避免更多的心理打擊。這就造成了患者的求醫動機較為主動迫切，使家屬更加難以決定放棄治療改為臨終關懷。這既不利于臨終關懷的開展，也不利于提升患者臨終階段的生存質量。
綜上可見，發展臨終關懷所面臨的倫理問題，相當尖銳而發人深省。而我國關于臨終關懷現行的相關保障政策，脫離不了中國目前的倫理價值觀。
