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一、基層醫療機構統計工作的重要意義
基層醫療衛生單位的衛生統計工作的意義主要在以下幾點：一是可以科學客觀的反映醫務工作者的技術水平，因為這種統計工作是一種全面的客觀的統計，所有的統計結果都有真實的數據可考證，所以能夠更加客觀的反應醫務工作者的技術水平；二是可以為醫療衛生行業的決策提供科學的依據，醫療衛生行業在做決策的時候往往都需要一定的依據，這種依據越準確越詳細就越好，所以這樣的統計工作是必要的；三是可以將醫療行業的服務和效益進行全方面的綜合評價，某一個醫療單位的服務水平和服務質量，以及最終的效益如何都可以靠這些統計數據來說話。
二、基層醫療機構統計工作存在的問題
（一）缺乏有效的合理的管理制度
現在基層醫療衛生單位在各個方面的工作都存在比較大的隨意，缺乏健全的制度進行規范，當然在統計工作方面也會存在這樣的問題。具體表現在沒有系統的統計制度、缺乏健全的統計工作流程、檔案管理不科學等。例如病人的登記工作，每天到醫院看病的人會很多，登記工作會比較繁瑣，對細節的要求很高，如果這項工作缺乏一個全面的、系統的制度和規劃，就很容易出現混亂的情況。
（二）統計出來的數據存在嚴重的誤差
由于一個醫院會涉及到內科、外科、骨科、耳鼻喉科等很多科室，一般情況下這些科室對科室內部的數據都有一個自己的初始的統計，他們在統計的時間、周期、方法、標準都存在一定的出入，而且科室之間的溝通交流又缺乏，這種不一致和不協調，就導致了在最終歸攏數據的時候會出現嚴重的誤差。這些誤差就加劇了最終分析數據的難度，也勢必會影響分析結果的客觀性。
（三）對于統計和匯總數據的利用率低
醫療衛生單位的數據統計不是目的，我們統計這些數據的最終目的是分析數據，得出來能夠反映客觀情況的結果，以客觀的呈現我們工作的優缺點，從而為我們進行下一步的計劃和決策提供一定的依據，所以數據統計出來以后的利用很重要，現在存在的問題就是對這些數據的利用率太低，很多醫院只是把統計工作當成一項硬性任務，統計完了也就結束了，對其置之不理，這對下一步的工作是沒有實質性的幫助的，統計工作也成了無用功。
（四）在基層醫療領域對于統計工作的監督落實有待完善
目前，在基層醫療衛生單位的統計工作存在著監督落實不力的情況，雖然上級對于這項工作已經下達了嚴格的明確的執行標準和要求，但是很多醫院還是不能夠全面的徹底的貫徹執行，要么按照以前的標準我行我素，要么就是敷衍了事，缺乏認真執行的態度，態度決定行動，如果沒有嚴格的執行態度，執行結果就可想而知了，之所以存在這些問題就是監督落實工作沒有做到位。
其實產生上面幾個問題的主要原因是多方面的，其一是醫療從業人員職責不清晰，責任感差，對待問題不能夠正確誠懇的面對；其二是基層醫療服務投入低、基礎設施落后，受客觀條件所限；其三是在基層醫療服務統計工作理論發展有所滯后。
三、提高基層醫療機構統計工作質量的改進意見
（一）健全制度，加強監控，確保統計數據來源真實可靠
醫療機構要明確統計人員工作職責，規范統計工作行為，確保統計數據真實、準確、全面、及時。為確保數據的真實性，要加強對統計工作的監督核查，堅持定期查對，每月對統計數據進行綜合評估，追蹤問題，解決問題，確保數據質量，真實反映醫療機構的醫療活動，為機構管理層決策提供科學依據。
（二）采用各種方法提高從事基層醫療機構統計工作職工的全面的素質
上文也對現在這項工作中存在各種問題原因進行了一個簡略的分析，其中很重要的一個原因就是工作人員的素質不高，會在很多方面影響數據統計工作的質量，所以一定要提高工作人員的素質。首先要嚴格準入制度，在人員的篩選工作上就好把好關，不能那些業務能力不強、綜合素質不高的人進入到隊伍中來；其次要做好對工作人員的培訓工作，在現有水平和技能的基礎之上再次提高他們的素質和能力；再次要做好工作人員的思想教育工作，要培養他們謙虛謹慎、不驕不躁的工作作風。
（三）加強衛生統計信息化建設
現代信息網絡技術在衛生統計領域的應用， 對提高統計數據質量意義重大。目前部分基層醫療機構缺少臨床信息系統、決策和管理的支持系統，因此要加快醫療衛生統計信息系統建設，完善以疾病控制網絡為主體的公共衛生信息系統，提高醫療預測預警和分析報告能力。
（四）加強衛生統計數據的分析和利用，充分發揮衛生統計服務決策的功能
工作人員的任務不是數據統計完了就萬事大吉了，更重要的工作再后面，對于數據進行全面合理的分析，得出客觀的結論，并且指導今后的工作才是數據統計的重頭戲。所以要加強對衛生統計數據的分析和利用，提高這些數據的利用率。對于這些各階段采集到的數據要定期的進行整理和分析，而且要做到能夠脫離表面化和膚淺化，要有透過現象看本質的能力，深入分析問題和影響，提供好的線索，這才能夠更好的發揮統計工作的意義。
（五）提高對該項工作的重視程度
很多工作成果的好壞都源于重視程度的高低，如果對這項工作很重視，肯定會投入更多的精力和時間確保該工作能夠做好，所以基層醫療單位數據統計工作想到做好，歸根結底還是要提高對它的重視。首先領導要重視，領導重視了，才能以一種更加強硬、更加嚴格的態度去要求屬下做這項工作；其次各部門要重視，上文也提高，統計工作部門之間的溝通協調很重要，所以部門一定要重視，提高溝通協調的能力；再次職工要重視，只有每個參與到的個體能夠充滿能量，集體的力量才會顯示出來。
【中圖分類號】G414.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0041-01
在經濟建設騰飛的今天，人民的物質文化生活水平的逐步提高。要建設，要發展，就必須有健康的身體，要有強壯的身體，就必須搞好衛生防疫工作。基層防疫工作是聯系千家萬戶的具體工作，要搞好衛生防疫工作，必須從基礎工作抓起，從基層抓起，這也就給當前防疫工作提出了新課題，新的要求。因此，目前迫切需要解決當前衛生防疫存在的問題。下面本人筆者就當前基層衛生防疫存在的問題，提出一些建議與同行共同探討。
1基層衛生防疫存在的問題
1.1基層衛生防疫體制不健全：由于前幾年市場經濟的沖擊，鄉鎮衛生院衛生所都以經濟效益為重心，自負盈虧，無人愿意從事衛生防疫工作，特別是無償防疫，使農村三級衛生保健網得不到正常運行，給整個衛生防疫帶來諸多不利。近兩年上級有所重視，人們意識逐漸增強，衛生防疫工作有所加強，但前幾年的遺留問題仍不容忽視。
1.2沒有一支適應基層衛生防疫的人才隊伍：基層衛生防疫的隊伍中，嚴重存在著功能不強，人員臃腫，人才奇缺。很多是從其他專業改行過來的，只知其然不知其所以然。由于編制限制，不能引進人才，加上工作條件差，待遇低，有不少骨干跳槽；在職也難以得到經常的培訓，使業務知識不能及時更新，近百分之六十以上人員是非公共衛生專業或無專業學歷。
1.3衛生防疫經費不足：隨著國家經濟的發展，國民生活的日益提高，財政撥付的費用不足，為了生存只愿搞有償服務，對無償服務無熱情，得過且過，嚴重的影響到防疫冷鏈的連貫性。
1.4基礎設施和設備不能滿足基層防疫工作需要：基層衛生防疫設備簡陋，只能滿足單純的疫苗接種。隨著社會的發展，傳染性疾病逐漸發生變化，不斷的有類似“非典”“禽流感”等新的傳染性病的不斷出現，原有的傳染病也會卷土重來。只有擁有先進的基礎設施和先進的檢驗設備，才能對疫情做到早發現，早診斷，早預警。
1.5人們的防疫站意識差，法制觀念淡薄：國家早就頒布了《傳染病防治法》、《食品衛生法》、《計劃免疫管理程序》等法規，部分人對之置若罔聞，對當前防疫工作的重要性無認識，很多地方廢棄物堆積，臟亂不堪，成為傳染病滋生的基地。而對一年一度的食品從業人員體檢，有的單位或個體戶法制觀念淡漠怕麻煩，節約開支，肆意抵抗，蒙混了事。
2加強基層衛生防疫建設的措施和建議
2.1建立健全的基層衛生防疫體制：由縣衛生局-縣公共衛生監督站-鄉鎮防保所-衛生所-村衛生室的衛生防疫體制。加強防疫人員的責任意識，實行“責權利”相結合的責任制，強化系統管理實踐于衛生防疫工作中。推行防疫保償制，提高衛生防疫質量，加強科學管理，提高社會效益。
社區衛生服務是集預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育技術指導六位為一體的衛生服務。社區衛生服務機構的建設在健全基層醫療衛生服務體系中發揮著重要作用，是實現我國新醫改中“健全基層醫療衛生服務體系”的重要保障。社區衛生服務體系能否可持續發展，關鍵之一是衛生人力資源配置是否合理，衛生人員的數量、質量、結構與分布，會影響社區衛生服務機構提供服務的質量以及社區衛生服務機構的生存和發展。我國實行新醫改以來，深圳市經過多年的努力，深圳醫改無論在廣度、深度上，還是制度的成型、完善上，都走在了全國前列。深圳市基層醫療服務體系從無到有，已逐步完善和成熟，形成“院辦院管”的獨特發展道路，并實行標準化建設，按每萬名居民不少于6名醫護人員，每個社康中心配置2名全科醫生。但深圳市各行政區間發展水平卻存在較大差距，深圳市龍崗區是深圳市行政區中人口最多、面積最大的行政區，本地區社區衛生服務處于怎樣配置水平，通過分析近年來的人力資源變化，旨在發現問題，提出建議。
1.深圳市龍崗區2012-2014年社區衛生服務機構人力資源現況
1.1龍崗區社區衛生服務機構人力資源配置情況
2012-2014年龍崗區社區衛生服務機構數量保持基本穩定，期間僅增加4家；全科執業醫師逐年增加，其他執業醫師（全科助理醫師、中醫執業醫師和中醫助理醫師）基本穩定；防保人員逐年減少；醫技、護理和工勤人員較為穩定。結果詳見表1。
1.2龍崗區社區衛生服務機構衛生技術人員職稱情況
2012-2014年龍崗區社區衛生服務機構衛生技術人員職稱構成以初級為主，高級職稱人數增加不明顯。結果詳見表2。
1.3龍崗社區衛生服務機構衛生技術人員學歷情況
2012-2014年龍崗區社區衛生服務機構衛生技術人員學歷構成以大專為主，并呈逐年減少；本科學歷次之，呈逐年增長；研究生及以上學歷人員偏低，無明顯變化。結果詳見表3。
1.4龍崗區社區衛生服務機構人員流動情況
2012-2014年龍崗區社區衛生服務機構人員流動以自動離職居多，但呈逐年減少；要求調回醫院本部人員次之，同樣呈逐年減少。結果詳見表4。
2.龍崗社區衛生服務機構人力資源配置問題
2.1從事公共衛生服務人員數量不足
全科執業醫師配置逐年增加，提前達到2015年深圳市每個社康中心配置2名全科執業醫生的要求。從事公共衛生服務的公衛人員明顯不足，較少社康中心配置公衛人員，并且公衛人員呈現逐年流失情況，應引起管理者的高度重視，需要盡快采取相應手段補充足夠人員從事公共衛生服務。從事公共衛生服務人員不足原因可能是因為從事公共衛生服務收入偏低，各社康中心更愿意把人力資源投入到社區基本醫療服務創收工作上，同時對從事公共衛生服務人員的績效考核不合理，社康中心內部同比待遇明顯偏低，故人員呈現嚴重流失狀態。社區公共衛生服務工作是整個公共衛生工作的網底，各級主管部門應為保證網底的有效運作提供支持。建議政府相關部門對每個社康中心專門定崗撥款配置公衛人員，沒有配置的社康中心則取消該項撥款。
2.2社區衛生服務機構衛生技術人員職稱構成不合理
按WHO為中等發達國家制定的衛生技術人員職稱比例構成標準（高級：中級：初級）1：3：1，本地區社康中心高級和中級職稱人員配置明顯不足，衛生技術人員呈明顯的“金字塔形”，初級以下比重明顯過大。同時高級職稱人員主要是社康中心主任，日常主要承擔管理工作，從事一線時間更少，可見衛生技術人員技術水平遠遠不能滿足轄區居民就醫需求，事實上深圳的經濟發展水平已遠超中等發達國家水平，社康中心的衛生資源配置明顯落后本地區經濟發展水平，轄區居民舍近求遠，更愿意到綜合性醫院就醫不足為怪。社區衛生服務在解決看病貴、看病難的問題上有重要意義，改善目前社康中心人力資源配置需要多管齊下，首先在職稱評定上需要對全科醫學進行傾斜，按現行廣東省高級職稱評審對科研課題和論文的要求，全科醫生晉升較困難，建議相應降低課題和論文的標準，提高全科服務能力考核的標準，明確全科醫生的職業發展前景；其次在福利待遇上對社區衛生人才進行傾斜，完善績效考核及收入分配辦法，確實提高真正干事的中、高級職稱人員的待遇，激勵高層次人才愿意留在基層社康中心工作；同時建立醫院本部專家定期到社康中心服務的強制性制度，達到技術支援，對全科醫療進行有效補充，發揮專家的傳、幫、帶的作用，確實提高社康中心的診療水平，滿足轄區居民的就醫需求。
2.3社區衛生服務機構衛生技術人員學歷偏低
本地區社區衛生服務機構衛生技術人員構成以大專為主，本科學歷次之，研究生及以上學歷人員奇缺。學歷構成與廣州市社區衛生服務人力資源存在問題具有相似之處。主要因為社區衛生服務工作無吸引力，在繼續教育、職業發展前景等方面明顯受限。建議在政策上鼓勵和吸引高等醫學院校畢業生到社區衛生機構工作，現階段本地區社區衛生服務機構最重要任務是加強存量人力資源的培訓，加強現有人才在職參加全科醫師規范化培訓、支持進修學習和提升學歷教育，必需盤活現有存量人力資源，才能不斷滿足轄區居民衛生需求。
2.4社區衛生服務機構隊伍穩定性需要進一步加強
中圖分類號：F234 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2015）10-263-02
一、江蘇省東臺市基層醫療機構主要經濟流入的情況
1.基本藥物制度綜合補助。筆者所在的江蘇省東臺市在鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構全面覆蓋中實施了基本藥物制度已近5年，財政部門對基層衛生機構藥差等綜合補助制度已日趨成熟。根據各機構中的對人員經費等經常性收支差額結合“核定任務、核定收支”的原則進行核定，并按期預撥，年底或年后由財政及主管部門共同組織考核，按照“績效考核”的原則確定年度補助額度?；鶎俞t療衛生機構提供“零藥差”醫療服務，“以藥養醫”現象根本消失，實現了基層醫療衛生機構回歸公益性。
2.基本公共衛生服務補助資金。根據基層醫療衛生機構的服務人口和提供公共衛生服務項目的數量、質量和單位綜合服務成本，在全面考核評價的基礎上，采取購買服務等方式核定補助經費，只要按質按量完成指定的公共衛生項目便可順利取得相應的財政補助?；鶎俞t療合理配置醫療資源，使公共衛生服務成為基層醫療衛生機構的主要任務之一。我市基層醫療衛生機構中專職從事基本公共衛生服務的工作人員已達職工總數的1/3，在服務過程中，一些任務集中、工作量大時，醫療人員增援補充也已慣例化，近幾年實際完成的公衛工作量已占總工作量的1/2強，取得了良好的社會效益，基本完成了基本公共衛生服務目標任務，公共衛生服務補助資金也成為基層醫療機構不可或缺的主要經濟流入項目之一，醫防并重的業務開展模式在基層醫療衛生機構中已經形成。
3.債務化解等政策性補助。2012年對基層醫療單位中的基建設備投資等原因形成的債務進行一次性整體剝離，此次補助實質上是財政對基層醫療機構的歷史陳賬進行了補償，切實減輕基層醫療機構的運行負擔，確保了基層醫療機構的日常運轉，為基層醫療衛生機構健康運轉提供了保障。
4.作為第三方付費的醫?；?。根據基層醫療機構的服務能力、服務量等因素分別采用按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按總額預付、門診賬戶制度、限額報銷制度等結算辦法給予補償。一般診療費等政策性補償制度的建立加大了醫保基金對基層醫療機構的支付額度。實際醫療保障覆蓋后，客觀上減輕了群眾看病貴問題，同時為基層醫療機構的基本醫療服務的經濟流入的可靠性提供了保障，全市各基層醫療機構鮮有欠費現象發生（不考慮“三無”病人）。促進基層醫療衛生機構基本醫療業務量的穩步增漲，近幾年來，在基層醫療從業人員不斷減少的情況下，我市基層醫療衛生機構的基本醫療業務量平均增漲率仍達7%。
5.醫療風險基金及醫療責任商業保險補償。基層醫療衛生機構中在經常性支出中按醫療收入的1%列支醫療風險費，建立風險基金，專項用于基層醫療衛生機構購買醫療責任商業保險及醫療事故、糾紛賠償，有效轉移、減少醫療責任風險負擔。
6.基建、設備財務投入機制正在形成。各級財政、主管部門采取扶持、標準化建設補助、重大項目補助等形式立體式、多渠道逐步解決基層醫療機構基建及設備投入，有力保障了基層醫療機構的業務發展之需。
二、多渠道經濟流入現狀對基層醫療單位的積極影響
1.政府財政基本藥物制度、公共衛生項目補助機制的建立，醫療保障為主體的第三方支付方式的形成，醫保基金通過購買服務的方式對基層醫療衛生機構給予合理補償，徹底打破了基層醫療機構醫療服務收入的單一的經濟流入模式，多渠道經濟流入保障機制逐步形成。
2.“一般診療費”等收費項目的確定，理順了基層醫療機構醫療服務價格不能充分反映醫務人員服務成本和技術勞務價值的問題，并由醫?；鸪袚?0%，減輕患方的負擔，增加了基層醫療機構的收入，轉變了過去著重于供方的投入機制，進一步擴大了基層醫療衛生機構經濟流入渠道，并增強了穩定性和可持續性，有利于調動基層醫療機構和醫務人員的積極性。
3.促進基層醫療衛生機構轉變職能，適當定位?；鶎俞t療衛生機構擔負著在公共衛生服務和基本醫療服務等責任。實現了趨利性的醫療服務向公共衛生和基本醫療服務的職能轉變。
（1）切實提供基本醫療服務?；鶎俞t療衛生機構生存問題初步解決后，一些“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等趨利性動機已不復存在，轉而開展基本醫療，解決群眾常見病、多發病的診療服務，并切實提高醫療服務質量，提升醫療服務水平、增強醫療服務手段、延伸醫療服務內容，根據自身實際和業務發展需要，穩妥地開展基本醫療服務，最大限度地保障醫療安全，取得合理的業務收入。
（2）基本公共衛生服務全面開展，促進了基層醫療資源的合理配置。從事公共衛生服務成為基層醫療衛生機構的主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質量進行補助，防保工作經費有了保障，工作有了積極性。只要按質按量完成指定的公共衛生項目便可順利取得相應的財政補助?；鶎俞t療衛生機構重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛生服務。我市基層醫療衛生機構中專職從事基本公共衛生服務的工作人員已達職工總數的1/3;在服務過程中，當一些任務集中、工作量大時，醫療人員增援補充也已慣例化;當前實際完成的公衛工作量已占總工作量的1/2強，取得了良好的社會效益，基本完成了基本公共衛生服務目標任務，自此基層醫療衛生機構業務開展形成了醫防并重的運轉現狀。
（3）積極開展多樣性的公益性醫療衛生服務。隨著人民群眾健康意識的提高，各級政府、部門組織的惠民體檢、專項檢查、特種病例篩查、特定人群優撫醫療等多種形式惠民醫療衛生服務活動也逐漸增多，多數任務由基層醫療衛生機構承擔，近年來基層醫療衛生機構中這部分的工作約占總工作量的10%。
三、當前基層醫療衛生機構經濟流入情況中存在的問題
1.政府財政補助投入仍然不足，阻礙了基層醫療衛生事業的發展與壯大。隨著社會人口老齡化以及死亡率的降低，人民生活水平的提高，醫療保障制度的促進，醫療衛生服務的需求急速增加，醫療設施的更新、醫療環境的改善，醫療服務能力的提高已迫在眉睫。但基層醫療衛生機構設備等投入、更新改造能力受限，新基層醫療衛生機構財務會計制度執行后，基層醫療衛生機構不再提取修購基金，而財政補償機制尚有待完善，房屋、設備更新、補充投入機制并未形成，其更新、補充難以及時進行，一些不得不進行的投入也影響了基層醫療衛生機構的經濟業務正常的運行。
在基層醫療機構中，雖然基建投入逐年增加，但如果考慮消費物價指數上漲因素，基建投入并沒有增加。近幾年基建的投入遠遠滿足不了基層醫療單位的需求。我市到目前為止，仍有很多基層醫療機構的房屋破敗，設備陳舊，無法滿足醫療服務需求，影響了其職能的發揮。
投入水平不足引發人才流失。醫療技術人才的培養決定了基層醫療衛生體系發展的命脈。由于歷史條件以及人才培養和人員福利待遇等方面的影響，我市的基層醫療服務人才每年有超2%的成熟人才流失，影響了醫療技術水平的提高，而且對人才的引進也起到了一定的阻礙和制約作用。
2.醫療保障補償結算方式對醫院醫療導向的負面影響。一方面，醫療保險資金使用效益低下現象仍然存在，職工醫療保險中，個人賬戶的制度必然導致個人賬戶資金的大量積淀，浪費同時并存，相對應的卻是醫保統籌基金嚴重不足。我市統籌基金的超支風險伴隨著制度的建立始終存在，實踐中統籌基金超支風險的問題并沒有突出顯現的根本原因是由于醫療保險管理部門實行了風險轉嫁，采取總額預算支付方式，將超支的基金轉嫁給了各級醫療單位。近三年來，我市在總額預算支付方式下，各基層醫療機構均出現了超預算額度現象，無一幸免，不足現象，嚴重的超出率達65%。醫?；鹂傮w平衡的表現是以醫療機構的重大損失為代價的。
3.基層醫療機構擴大業務的能力受限。編制不足，人員流失，中醫藥業務萎縮，轉診制度缺失等基層醫療機構擴大業務能力不足的自身原因，同時在總額預算支付的醫保支付方式下，醫療機構業務的增漲，不能增加醫保統籌基金的流入，但業務支出確是真實地增加，也就是說，業務增量越大，醫保超預算額度越嚴重，收支倒掛現象越明顯，在生存壓力下，基層醫療機構不得不背道而馳，控制業務總量。
四、針對存在問題的相關對策建議
1.根據“合理、必需、節約”的原則加大對基層醫療單位的財政投入，特別是基建、設備、人員等專項資金的投入。對各基層醫療單位從地理、功能等布局上對醫療衛生資源進行整合，合理規劃，對閑置的儀器設備進行統籌調配，避免重復浪費。對已投入的資金定期考核和績效評價，以確保資金的合理使用和提高資金的使用效率。
2.對基層醫療機構財務實行收支兩條線管理，建立收入全額上繳專戶、支出核定下撥、收支計劃控制、集中核算與考核管理的模式。這樣一來可以正確使用財政補助資金，提高資金的使用效率，進一步規范財務管理，提高數據質量;二來有利于衛生主管部門對醫療衛生資源的整合、統籌和調配;最后有利于基層醫療單位的負責人把所有的精力投入到醫療單位的管理，圍繞以如何提升服務水平，改善醫療服務環境為中心，多展思路，多出謀劃策，不再為了資金的運轉而去追求醫院效益的最大化，從而增加患者的負擔。
3.進一步完善居民基本（農村合作）醫療保險經辦機構的結算方式。首先，本著“重監督、多補償”的原則，加強保險基金平時的不定期監督，對于同一病種不同病情的患者區別對待，增強基金結算的靈活性、多樣性。居民基本（農村合作）醫療保險經辦機構應加強對醫療服務費用支出的審核，對符合規定的醫療保險費用必須在規定的時間內足額結算、撥付，不得無故延遲或少撥。對不符合規定的醫療保險費用不予結算。
4.建立“三無”病人專項醫療求助基金?！叭裏o”患者主要是無錢、無家屬、無證件人員，許多“三無”患者是沒有法定監護人和經濟來源的精神病人和流浪乞討人員。多年來，我市多家基層醫療單位本著人道主義和救死扶傷的精神收治了一些“三無”患者，挽救了許多人的生命，但這些病人欠下的大量醫療費，也讓資金并不寬裕的基層醫療單位雪上加霜。為了進一步體現基層醫療單位的公益性，應設立“三無”患者專項醫療救助基金，由相關部門進行管理，政府財政在測算各醫院往年“三無”患者欠費情況的基礎上，每年注入一定基金，以用于對社會“三無”病人的救治。
5.基層醫療衛生機構應加強自身建設，增加話語權?；鶎俞t療機構應嚴格遵守醫保等制度，合理用藥，自主地節約醫保基金。同時提供醫療服務中準確的收入、支出構成及收支情況以及醫療服務的合理性等指標，清晰反映基層醫療衛生機構的收支狀況，保證其醫?；鹫埱髾嗟暮侠硇浴Ｍㄟ^提供真實可信的資料等詳實數據，為相關部門制定醫保政策提供幫助和依據，以便在醫保定點協議內容、支付方式改革中，為基層醫療機構爭取有利的條款，有益的支付環境，使基層醫療衛生機構不再成為合理醫療費用的當然承擔方。
隨著基層醫療衛生機構實施基本藥物制度等各項制度進一步完善，給基層醫療衛生機構的工作帶來了機遇，也帶來了挑戰。我們堅信，只要緊緊圍繞醫改目標，在黨和政府醫改方針的指引下，基層醫療衛生機構及全體醫護人員共同勤奮努力，主動轉變運行機制，提高服務質量和效率，基層醫療衛生機構的發展和建設一定會出現一個前所未有的、蓬勃發展的新局面，真正成為人民群眾健康的守門人。
參考文獻：
[1] 宗禾.推進綜合改革，實施多渠道補償.中國財經報，2010.12.16
食品安全包括兩個方面：食品數量安全和食品質量安全。根據侯俞老師的觀點（《我國食品安全現狀、差距及建議》），食品數量安全，是指從數量上反映居民食品消費需求的能力，它以發展生產、保障供給為特征，強調食品安全是人類基本生存權利。食品質量安全，是指一個單位范疇（國家、地區或家庭）從生產或提供的食品中獲得營養充足、衛生安全的食品消費以滿足其正常生理要求。目前，我國食品安全問題主要出現在原料、加工制造、市場流通和食品監管四個環節上。
1.食品原料環節存在問題
食品原料的安全問題主要表現在以下幾方面：一是源頭的污染。種植、養殖環節的無人能問題較為突出，我國是世界上化肥農藥施用量最大的國家。氮肥年使用量2500多萬t，農藥超過130萬t，兩者單位面積用量分別為世界平均水平的3倍和2倍。二是環境的污染。由于重金屬污染和水污染日趨嚴重，環境中的污染物通過食物鏈進入人體很容易導致健康損害。三是食品生產加工過程中的污染。目前，由于食品生產加工企業多、小、散、亂，質量控制措施不到位，食品生產過程中超量。超范圍使用食品添加劑，用非食品原料加工食品等現象。四是動植物中毒素和過敏污染，如水生生物中河豚魚等含天然有害物質。五是轉基因食品原料的負面反應。302醫院傳染病專家、醫學博士劉士敬提醒人們，傳統的“天然”飲食觀念在工業化發展的今天已經不合時宜。食品原料中新的生物性和化學性污染物對健康的潛在威脅已經稱謂一個不容忽視的問題，食品新資源（如轉基因食品、酶制品和新的食品包裝材料）、新技術應用給食品安全帶來了新的挑戰。
2.加工制造環節存在問題
食品生產、加工、包裝過程任何一點出問題都會產生食品安全問題，大企業都會有所疏漏，更何況目前我國上百萬家的食品生產企業中，70%是10人以下的小企業、小作坊，衛生條件差，隱蔽性強、無證生產現象十分嚴重，誠信更難保證。最著名的恐怕是三鹿奶粉的三聚氰胺問題，以及最近河南雙匯的瘦肉精事件。大品牌也變得不可信耐，身為中國人不得不感慨中國居民悲哀。加工制造帶來的擔憂，恐怕是食品從生產到最后消費的重中之重，也是問題最頻發之處。主要體現在：一是超量使用食品添加劑；二是濫用、使用禁止添加劑，出現加工制造過程的二次污染；三是食品制造使用劣質原料；四是微生物污染；五是假冒偽劣食品。
3.市場流通環節存在問題
在目前的食品安全保障體系中，食品流通環節經營秩序很不規范，是個薄弱環節，各種問題的存在，嚴重危害了消費者的健康。市場流通的污染主要體現在：首先，腐敗變質的食物上市流通；其次，食品流通過程中受到污染；再次，商品以次充好。比如食品過期、腐爛、變質，但仍正常銷售，這類的案件比比皆是。
4.食品監管環節存在問題
食品安全監管工作是一項系統性工作，需要多方面共同配合來完成。盡管食品安全問題的社會關注度日益增高，但是很多食品經營者的食品安全意識還很淡薄、食品安全監管部門之間的相互配合協作還不密切，還存在相互推諉、扯皮的現象，這都導致了目前食品安全監管工作并沒有滿足人民群眾的需要。筆者以為最嚴重的是多部門監管導致效率低下，責任不清。對比外國食品安全監管制度，他們采取鏈條式監管制度，從生產到銷售，一環扣一環。一旦發生問題，追溯而上，肯定可以找到失責方，并且容易根治問題。而中國監管制度，多部門監管，職能交叉、權責不清，一旦發生問題，各方推卸責任，且難以追蹤問題根源所在。
二、食品安全問題存在的原因
1.多部門分環節監管，各自為戰，職責不清，監管效率不高
在國家現行食品監管體制下，從“農田到餐桌”涉及到農業、質監、工商、衛生、商務、糧食、畜牧、水利等8個監管部門。如，生產企業劃歸質監部門監管；而食品進入流通領域后由工商部門監管；餐飲服務由食品藥品監管部門督管；農產品生產及部分銷售行為則歸農業部門監管；公共場所衛生由衛生部門監管等等。職能交叉、重疊、多頭管理的現象不同程度存在，存在職責劃分不清，監管不到位的問題。一是源頭治理上，農產品藥物殘留超標問題比較嚴重，初級農產品未實行市場準入。二是加工環節上，條件落后，基礎較差，相當部分企業未辦齊證照，產品質量難以保證。三是流通環節上，城鄉農貿市場食品經營條件較差、市場準入制度不健全、進貨渠道不規范等現象比較突出，甚至極個別業主制售假冒偽劣食品、有毒有害食品，有的不講誠信，逃避監管。四是消費環節上，中小餐飲單位、街面食品攤點和學校周邊小食店數量多、衛生條件較差，監管難度較大。城區飲食流動攤點管理上，按職能劃分屬城管，但城管又沒有相應行政監管職權，衛生局因不發證則不監管，造成監管脫節。
這種監管體系，使得有些環節交叉管，有些環節又出現“真空”，無人管。有些食品安全問題并不明顯屬于生產、流通、消費等哪個具體環節，每個部門都認為不屬于自己的范圍而不去監管，就會出現監管空白。農業、衛生、質監、工商、食藥等十幾個部門涉及到生產、加工、流通和消費等各個環節。一旦有一個環節監管不力，整個行業就會出問題，猶如木桶的一塊短去一截，不管其他部門多么“賣力”，整個木桶仍會不斷漏水。同時，這種交叉管理也容易導致部門管理資源的浪費，使得相關部門的監管疲于奔命但收效甚微。有人戲稱，多頭監管猶如“九龍治水”，越治越亂。打個比方，一個既現場制作零售，又批量外賣的蛋糕店，就會有歸工商部門和質檢部門管理的爭議。
2.食品安全標準體系滯后
我國有國家、行業、地方、企業等不同的食品行業標準等；國家標準又分衛生標準和產品質量標準。我國的食品標準，無論與食品安全形勢的實際需求、還是與國際食品安全基本標準相比，還有較大差距。農夫山泉“標準門”事件，反映了食品安全標準體系建設的問題。
3.檢測水平低，不能滿足當前的需要
我國食品安全檢驗檢測機構分布在農業、衛生、質檢等多個政府部門，多部門從事同一種行為的管理，切入點和管理手段基本相仿，使本來稀缺的資源更加捉襟見肘，而新的快速、靈敏的檢測手段，主要用于研究單位，基層監管部門，檢測裝備稀缺、檢測技術落后。影響了食品安全的監督力度和震懾威力。并且，目前某些地方監管職能部門中只有農業、質監、衛生、糧食、水利有檢測機構，其中只有市質監、衛生、糧食部門少數檢測機構獲得資格認證，有的部門有檢測設備但無專業技術人員，有的部門無檢測設備，有的部門的部分檢測設備已老化，部門監管人員在監管過程中僅靠肉眼憑經驗檢測，蔬菜、水果等農副產品未經檢測就上市，食品安全的潛在風險較大。大多數部門缺乏檢測經費，致使檢驗檢測手段不能滿足新形勢下食品安全監督工作需要。
4.食品安全保障隊伍素質有待提高
食品生產、經營與管理機構中懂得食品安全專業知識的技術人員極其匱乏，食品生產部門、各類農貿市場、食品市場的管理機構中既懂宏觀管理又懂得專業知識、能為消費者把好食品安全衛生關的技術人員也極其匱乏。社會對食品安全專業的人才需求是很大的，但高校的相關專業卻已經萎縮和消亡，缺乏高素質的食品安全研究和檢驗檢測隊伍，科技成果和技術儲備嚴重不足。鑒于此，無法對與食品安全技術有關的法規、標準的制定提供科學依據，缺乏監測網絡和實驗室分析手段。
5.食品生產經營者法律意識淡薄，違法經營給食品安全帶來很大隱患
食品生產一般不需要很高的技術要求，投資小、見效快，使得食品行業競爭激烈；同時，由于我國食品違法成本相對低，消費者維權不愿較真等原因，使得從業者逾越社會道德底線，盲目追逐利潤，無證無照非法生產、弄虛作假、出售過期變質食品、違法使用添加劑等違法行為屢禁不止，使我國的食品問題面臨巨大的安全挑戰。一方面，少數不法分子違法使用食品添加劑和非食品原料生產加工食品，摻假制假，影響惡劣，另一方面，我國現有食品行業整體素質仍處于較低水平，衛生保證能力差的手工及家庭加工方式在食品加工中占相當大的比例，有的從業人員甚至未經健康體檢，農村和城鄉結合部無證無照生產加工食品行為屢禁不止，給食品安全造成重大隱患。
6.食品經營單位眾多，監管不堪重負
食品經營單位涉及種植、養殖、加工、運輸、銷售等各環節、部門，數量眾多。除較正規的持證經營的企業、工商戶外，還有大量的“五小”業戶，這些業戶或無證經營，或流動性大，在農村市場以及城鄉結合部，監管力量不足，加上城鄉接合部的消費者維權意識低，監管難度較大。
三、解決食品安全問題的對策
1.完善食品安全監管體制
良好的食品安全監管體制是保證食品安全的重要保證。應努力創新監管體系和機制建設，全面提高監管效能。重視完善行政層面的綜合協調機制：首先進一步協調細化部門職責，建立食品安全綜合監督制度和協調機制，解決職責不清和交叉空白問題，做好各部門、各環節監管制度、措施的銜接；其次是加強食品安全信息協調通報，實現信息共享；使各部門、各環節的監管實現全面無縫隙對接，消除監管盲區。
2.盡快完善我國食品安全標準
目前，我國大約有食品衛生標準500項，這只是世界衛生組織食品衛生標準數量的1/8。我國對允許使用的136種農藥制定了相應食品中的殘留量標準，而世界衛生組織食品法典委員會、美國和歐盟制定的相關標準分別為395、489和1176個。如能在當前食品安全標準體系建設中選擇適合我國國情的食品標準，通過參照遵循這些標準，將國內食品標準盡快與國際標準接軌，既可避免重復性工作，又可節省大量財力。
3.加大檢查執法力度，堅決打擊違法行為
一些地方和部門對食品安全問題重視不夠，監管不到位。少數地方政府和部門出于對維護穩定的錯誤認識，以及片面追求經濟增長指標等原因，對食品安全事件不能及時嚴肅查處，對違法犯罪行為不能有力打擊，個別監管部門和人員甚至，致使有的食品生產經營企業有機可乘并鋌而走險，肆意制售不安全食品并流向市場。因此，筆者建議應進一步加強食品安全的監管力度，從源頭、生產、流通、銷售各環節控制食品的污染，加大對涉及食品安全事件責任企業和責任人的懲罰和打擊力度，加大食品抽檢力度，對制假、售假不法行為，從嚴、從重予以打擊，造成一種高壓態勢，使不法分子不敢鋌而走險。
4.加大投入，為食品安全監管提供良好的人力和技術支持
首先應增加財政投入，保障工作有效開展。一是加大對食品安全綜合監管經費的投入，保證各級食安辦在宣傳、專項整治等工作有效開展。二是加大對部門執法經費投入，增加執法裝備和業務培訓、培訓經費，提高執法水平。三是加大檢驗檢測經費的投入，增加部門設備和檢測經費。四是加大基層投入，鄉、村食品安全信息員、協管員無工作經費，無補助，不能調動工作積極性，建議政府把鄉鎮食品安全經費納入預算管理。其次要加強專業執法隊伍建設。現在食品安全問題比較多，食品安全問題的關鍵點在于，要把工作落到實處。為加強對基層單位的監管，要加大投入，從經費、人員、組織管理等方面，落實保障措施，建立一支或者若干支專業的、監管執法隊伍，提高法律的威懾力。再者是提高檢測技術和能力，為保障食品安全提供技術支撐。無論是源頭管理、市場準入、產品抽檢或是進出口把關等都要有相應的檢測手段。當前，我國的食品安全問題也對質檢機構的檢測水平和能力提出了挑戰。為適應新形勢要求，我們一方面要加強硬件建設，不斷充實、配備先進的儀器設備；另一方面要有一批高素質的專業檢測人員，不但精于檢測工作，了解檢測技術的發展趨勢和動態，具有較高的理論造詣和豐富的實際工作經驗，而且還要了解當前食品的制假動態，善于從產品的外觀捕捉到產品的違禁添加物，為產品質量監督和打擊假冒偽劣產品尋找到直接的突破口和切入點。
5.加強宣傳教育，提高全民素質
一是對全民進行食品安全知識的宣傳教育，利用一切媒體宣傳食品安全科普知識、科學種植養殖知識等；二是加強社會主義道德、誠信、公德的宣傳教育，加強社會信用、企業信用和個人信用的建設，形成誠實、誠信的社會氛圍。只有全民素質提高了，食品安全問題才能從根本上得到解決。
6.加大隊伍建設，確保監管工作到位
一是增加執法人員。農業局、水利局、商務局、衛生局等監管部門市、縣兩級行政執法人員都較少，建議增加部門執法編制，確何監管到位；二是增加檢驗檢測技術人員，農業、糧食等部門雖有檢測設備，但是缺乏專業技術人員，很多檢測無法開展，建議市政府增加編制，充實一批專業技術人員。三是落實鄉鎮人員、機構，現在鄉鎮無專門機構和人員負責食品安全，建議鄉鎮機改后，進一步充實人員抓食品安全工作，確保農村食品安全工作監管到位；四是由于各地新增城市綜合執法局，原由衛生管理的流動飲食攤點改由執法局管理，建議新增城市綜合執法局為食安委會成員單位，確保工作協調監管到位。
7.鼓勵中介機構介入
食品的生產、銷售乃至消費的知識越來越復雜，消費者作為食品安全的終端受眾，無法完全依靠自己的知識和能力來鑒別食品的安全性，最便捷的方法是借助中介機構的專業知識，來保障自己的安全消費。應著手改變政府包辦、包管食品安全的現狀，鼓勵中介機構介入，增強社會的自治能力。
基金項目：國家社會科學基金青年項目（12CZZ023）；陜西省軟科學項目（2014KRM07）；中央高校基本科研業務費專項人文社科重大項目（SKZ2014002）；陜西省社會科學基金項目（2014P11）
作者簡介：高琰（1979-），女，西安交通大學學院博士研究生，主要研究方向為公共危機管理。
引言
《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次確立基本公共衛生服務均等化目標，確保每個公民，尤其是廣大農民能夠享有公共醫療服務保障。在強化硬件設施建設的同時，要全面加強基層醫療衛生隊伍建設，特別是農村基層公共衛生人才的培養，為提升基層醫療服務水平奠定基礎。在這一背景下，本文依托西部地區――陜西省歷年醫療統計數據，借助洛倫茲曲線和基尼系數，評價鄉村衛生室和鄉村醫生以及衛生員在西部地區的配置情況，驗證西部地區基層衛生人力資源配置的科學性，根據測評結果形成農村基層公共衛生人力資源隊伍建設的相關建議。
西部地區農村基層公共醫療衛生條件與東中部差距較大，東部地區擁有的衛生資源是中部地區的1～1.5倍以上，是西部地區的1.3～1.7倍，占全國的比例比西部地區高約5%～20%[1]。蔡維漢、董曉建認為，陜西省鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心的人力資源存在人員數量不足、人員質量不高、結構分配不合理問題[2]；賀鳳飛等對陜西省某地區農村衛生人員的配置進行調查，發現陜西省每千農業人口執業（助理）醫師數僅為0.86人；地區醫護比平均為1∶0.97，遠低于全國要求（1∶2），與WHO的要求（1∶3）相差甚遠[3]。劉強等人研究發現，陜西省2009-2011年鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心院人力資源數均低于全國平均水平。其中，院衛生人員數比全國水平年均低10.34人和12.97人；衛生技術人員數較全國水平年均低8.61人和11.04人；執業（助理）醫師數與注冊護士數較全國水平年均分別低5.16、2.49、5.71和3.67人[4]。
農村基層鄉村醫生素質和能力方面存在諸多問題，陜西省基層醫療衛生機構人力資源研究報告調查顯示：鄉村醫生面臨最大的問題在于：職稱比例失調，47家鄉鎮衛生院衛生技術人員（醫師、護士和醫技人員）中高級職稱15人，平均每院0.32人，占1.83%；中級職稱89人，平均每院1.89人，占10.87%；初級職稱557人，平均每院11.85人，占68.01%；無職稱人員158人，平均每院3.36人，占19.29%；學歷水平偏低，本科以上學歷5人，院均0.11人，占0.61%；大學本科學歷57人，院均1.21人，占6.96%；92.43%的衛生人員為大專或中專及以下學歷；執業能力偏低，47家鄉鎮衛生院351名醫師中執業醫師181人，院均3.85人，占51.57%；助理執業醫師106人，院均2.26人，占30.20%；無證人員64人，院均1.36人，占18.23%。數據還顯示，基層醫療衛生機構存在著無證人員執業情況（鄉鎮衛生院接近20%，社區衛生服務中心接近10%），嚴重影響基層的整體執業能力和醫療安全[4]。
現有研究視角多集中于鄉鎮衛生院這一層級，雖已明確其衛生機構人力資源的缺乏，但未能明確資源缺乏是反映在總量上還是結構上。考慮到對基層公共衛生機構的定義為：“最小的行政區劃級別的醫療機構，其大致定位為縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎。其中鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等工作；村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作?！币虼?，本文擬從基層最基礎的公共衛生服務角度切入，依托現有研究基礎，結合最新統計數據，采用基尼系數評價方法，將關注視角放在村級衛生室這一最為基礎的公共衛生服務機構，以陜西省鄉村衛生室資源配置為例，通過對陜西全省鄉村衛生所人力資源總量和結構配置的測算，嘗試評價資源配置的科學性和合理性，并依此提出改進建議。
一、陜西省農村基層公共衛生人力資源配置評價
（一）農村基層公共衛生人力資源總量分布評價
按照《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》要求，每千人不少于1名的標準配備鄉村醫生，每個村衛生室至少要有1名鄉村醫生執業。2015年起，約48%基本公共衛生服務要由村衛生室承擔。陜西農村地區人均鄉村醫生數量的最低配置達到1‰，鄉村醫生和衛生員與村衛生室的比例不低于1∶1。結合陜西省歷年統計年鑒（見表1），農村地區人均鄉村醫生數為1.316‰，除西安外，全省鄉村醫生和衛生員與村衛生室的比例為1.285∶1，除銅川、延安市以外，基本達到了這一比例。
陜西省農村（行政村一級）衛生資源配置數量基本達到國家鄉村醫生隊伍建設最低標準，對比近10年全省人口自然增長率（見表2），人口自然增長率雖逐年降低，但仍維持在4‰左右。隨著全面二胎政策的放開，將會迎來新一輪的人口增長潮，當農村基層公共衛生資源增速小于人口自然增長率時，全省農村基層公共衛生人力資源將無法滿足這個最低標準。
表2陜西省人口自然增長率
年份2005200620072008200920102011201220132014
然增長率（‰）4.014.044.054.084.003.723.693.883.863.87
（二）農村基層公共衛生人力資源結構分布評價
1.評價方法選擇。本文運用洛倫茲曲線和基尼系數，對陜西省農村基層公共衛生資源（村衛生室、鄉村醫生和衛生員）地區分布的公平性、布局的合理性進行測評。根據測評數值判斷衛生人力資源分布的均衡性，反映陜西省農村公共衛生人力資源分布是否存在結構性缺陷。
2.評價數據選擇。根據陜西省歷年統計年鑒中的鄉村醫生和衛生院相關數據制作洛倫茲曲線，計算基尼系數，判定陜西省鄉村醫生和衛生員分布的公平性、均衡型和科學性。
（三）評價過程
1.洛侖茲曲線的繪制?！奥鍌惼澢€是美國統計學家M.O.洛倫茲（Max Otto Lorenz）提出的一種公平性測量方法，經濟學家通常用其來研究社會收入分配或財富分配的公平程度。通過洛倫茲曲線，可以直觀地分析一個國家以及社會收入分配平等或不平等的狀況”[1]。洛倫茲曲線的彎曲程度有重要意義。一般來講，它反映了收入分配的不平等程度。彎曲程度越大，收入分配越不平等，反之亦然。
以陜西省農業人口分布累計百分比為橫軸（X），以陜西省鄉村醫生和衛生員人均數量百分比為縱軸（Y），繪制散點圖（見圖1），并根據散點形成曲線OCL（圖中虛線），該線即為洛倫茲曲線。該線與絕對平均線OL的距離大小，直接反映資源配置公平性的弱與強。具體而言，洛侖茲曲線與絕對公平線所形成的區域OLC（虛線OCL與實線OL組成的部分），其面積為s，可直觀反映出陜西省鄉村醫生和衛生員分布情況，圖1顯示，其分布并非絕對平均，有一定的不公平性，而其不公平性要量化表達反映其嚴重程度，則需要通過基尼系數反映。
2.基尼系數的測算?；嵯禂凳?943年美國經濟學家阿爾伯特?赫希曼根據勞倫茨曲線所定義的判斷收入分配公平程度的指標?；嵯禂凳潜壤龜抵?，在0和1之間，是國際上用來綜合考察居民內部收入分配差異狀況的一個重要分析指標，基尼系數由于給出了反映居民之間貧富差異程度的數量界線，可以較客觀、直觀地反映和監測居民之間的貧富差距，預報、預警和防止居民之間出現貧富兩極分化。因此得到世界各國的廣泛認同和普遍采用。借鑒此，本文用基尼系數以確定陜西省全省基層公共衛生機構分布的情況。
基尼系數等于絕對公平線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對公平線下直角三角形面積之比，其計算過程是：洛倫茲曲線和對角線之間的那塊類月牙形區域面積為s，絕對不均等折線和絕對均等對角線圍成的直角三角形OAL區域的面積SRtOAL，通常這個是個定值0.5。基尼系數G=s/SRtOAL=類月牙形區域面積/SRtOAL，其中，類月牙形區域面積為直角三角形OAL區域的面積SRtOAL減去虛線OCL與絕對不均等折線OAL組成區域的面積，該面積用p表示，s=直角三角形OAL區域的面積SRtOAL-p=0.5?Dp。
本文按照全省數據所做的洛侖茲曲線散點圖，增加趨勢線并進行擬合，多次擬合后發現，除單項式y1=1.010 8x-0.154 5的曲線擬合度較差外（用以表征擬合度的R2僅為0.913 4），其他多項式（從二次多項式到6次多項式）曲線均與散點擬合相對較好，各擬合曲線的表達式及表征擬合度的R2分別為：二次多項式y2=0.956 2x2+0.031 4x+0.009 6（R2=0.986 1）；三次多項式y3=-0.011 8x3+0.974 3x2+0.024 3x+0.010 0（R2=0.986 1）；四次多項式y4=-2.287 5x4+4.629 0x3-1.976 5x2+0.619 0x-0.002 1（R2=0.987 8）；五次多項式y5=-1.974 6x5+2.670 2x4+0.261 3x3-0.404 6x2+0.427 7x-0.001（R2=0.987 9）；6次多項式y6=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7（R2=0.988 8）。這些擬合線中，R2越高，表明該曲線與實際的散點重合最多，最適合用其表達式表征曲線，并以此計算基尼系數，據此，本文以擬合度R2最高的6次多項式來表達洛倫茲曲線（見圖2），并計算洛倫茲曲線下的面積，即曲線：
y=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7下的面積。
具體計算步驟是：
先用不定積分求其原函數：
F（x）=∫（31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7）dx
再求其定積分，進而算出面積：
S=[31.049x7/7-97.966x6/6+115.16x5/5-61.369x4/4+15.066x3/3-0.954 2x2/2+0.000 7]01
計算結果為：p=F（1）-F（0）=0.343 4
s=0.5-p=0.5-0.343 4=0.156
基尼系數g=s/SrtΔOAL=0.156 6/0.5=0.313 3
基尼系數
基尼系數介于0.2～0.3，表示比較平均；
基尼系數介于0.3～0.4，表示相對合理；
基尼系數介于0.4～0.5，表示收入差距較大；
基尼系數>0.5以上，表示收入分配差距懸殊。
基尼系數越接近1，表示收入分配越不平等[5]。
國際上通常把0.4作為收入分配差距的“警戒線”，目前衛生領域的基尼系數的評價標準均借鑒經濟學的上述標準[6]。
同理，測算陜西省農村村衛生室人均數量的分布情況（過程與前類似），其洛侖茲曲線下的面積為p=0.311 35，s=0.5-0.311 35=0.1886 5，其基尼系數g為0.377 3。
二、研究結論
通過繪制陜西省全省基層公共衛生機構分布的洛侖茲曲線并測算基尼系數后可知：陜西省農村基層公共衛生資源總量上達到國家鄉村醫生隊伍建設的最低標準，全省現有農村基層衛生資源在各市的分布符合當地發展實際，基本不存在分布的結構性缺陷，配置相對科學合理。但其所達到的標準僅為最低標準，結合全省人口增長趨勢及“全面二孩”政策的放開，陜西省也將毫無例外地迎來新一輪人口增長潮，對當前的基層公共衛生資源形成巨大的壓力和挑戰。
陜西省全省基層公共衛生機構分布的洛倫茲曲線測算的基尼系數數值顯示，陜西省農村基層衛生資源的配置基本合理，但資源總量與結構合理的持久性及資源質量仍存諸多潛在問題，主要表現為：（1）農村基層醫療衛生隊伍穩定性弱，農村醫生存在較為嚴重的離職傾向[7]?，F有農村基層公共衛生人才隊伍整體穩定性不足，離職意愿高，特別是農村基層全科醫生更是留不住、下不去。（2）人員技術水平低，業務能力弱。農村基層公共衛生人力資源在學歷方面，鄉鎮衛生院執業（助理）醫師和注冊護士以大專和中專為主；在職稱方面，初級職稱占到75%以上，中高級職稱比例很少[8]。業務水平較低，絕大多數衛生院不能開展手術和生化檢查等業務[9]?？傮w來看，個別鄉鎮衛生院衛生人員中還有衛校畢業的人員，甚至不乏赤腳醫生[10]。而其主要原因在于：
1.政策層面?，F行的培養機制存在問題。我國大學農村全科醫學教育理念尚未完全形成，在校生的農村全科醫學教育滯后，多數學校沒有設立農村全科醫學教學機構，農村全科醫學師資的數量和素質與實際需求差距較大。我國農村全科醫生的數量還遠遠不能滿足現實的需求，農村全科醫生培養數量與城鄉需求相比還是遠遠不足[11]。全科基地面臨機構數量不足并需加強硬件軟件建設，需要逐步完善醫院、基層機構和公共衛生機構間的密切分工合作關系等問題[12]。
2.經濟層面。農村基層公共衛生人員面臨待遇低、負擔重、條件差等現實情況，經濟落后、收入不滿意是導致農村基層醫務人員離職傾向較高的重要原因。
3.制度層面。激勵設計不足，職業認同感差。目前大多數地區尚未建立具有激勵性的全科醫生人事制度（包含考核制度及分配制度），這些因素打擊了在職全科醫生的積極性，造成全科醫生崗位缺乏吸引力，優秀衛生技術人才不愿從事全科醫生職業，進而出現`下不去、留不住'的現象[11]。農村全科醫生的職業認可度低，職業精神缺失、職業發展與個人追求的滿足性不足。
三、對策建議
1.農村基層公共衛生人力資源隊伍培養目標。立足西部實際，農村基層公共衛生人力資源隊伍的培養目標應確定為培養一支“下得去、留得住、干得好的以農村全科醫生為基礎的農村基層公共衛生人力資源隊伍”。從國家宏觀政策出發，建立全科醫生制度，逐步形成以全科醫生為主體的基層醫療衛生隊伍。
2.農村基層公共衛生人力資源培養的路徑。為實現西部地區農村基層公共衛生人力資源隊伍數量與質量的雙提升，本文提出如下培養目標路徑。（1）農村基層公共衛生人力資源培養以本地化為主?？紤]到農村基層公共衛生機構的條件限制、醫學人才培養的特點，建議農村基層醫學人才的培養以生源本地化為主。地區在制定招生政策時予以傾斜，要以強化本地人才的造血功能為目標，適當考慮區域社會關系的綁定，降低本地人才的流失。根據評估，陜西基層公共衛生醫學人才的配置相對科學合理，在今后基層衛生工作發展過程中，考慮以訂單式培養為主，實現基層公共衛生人才的有效培養和科學配置。加強基層衛生人員的各類保障，確保專業人“留得住”。（2）農村基層公共衛生人力資源培養要加強制度建設。重點應為制度化輔助，強調農村基層醫學人才培養的“輸血”機制，實現以“輸血”機制造就“造血”機制的土壤，以“輸血”機制為“造血”功能贏得時間和基礎。
目前，全縣擁有醫療衛生機構204家，其中縣直醫療衛生單位7家、企業醫院5家、鄉鎮衛生院14家（包括兩家社區衛生服務中心），個體診所及村衛生室178家。全縣衛生系統共有在編職工858名，其中副主任醫師以上職稱45名、主治醫師職稱143名；初級衛生技術人員383名。以鄉鎮衛生院和村衛生室共同組成的農村衛生服務網絡基本覆蓋了全縣農村，為廣大農民提供了預防保健和農村常見病、多發病的基本醫療服務。我縣衛生改革和發展的主要進展有：
1、實行衛生體制改革。一是按照縣委常委會議精神進行了縣直單位的管理體制改革，縣醫院、中醫院、縣疾控中心、縣新合辦主要領導文秘雜燴網上劃到組織部任命。二是為加強汪清縣婦幼預防保健工作職能，月份將縣婦幼保健院產科整合到縣醫院，進行衛生資源重組，提高了產科服務的質量，進一步加強了產科安全。三是為貫徹落實《吉林省人民政府關于發展城市社區衛生服務的實施意見》精神，進一步推進我縣城鎮社區衛生服務，投入40萬元對汪清鎮醫院、防保所進行改造，建設成為東城、西城社區衛生服務中心，逐步開展相應的“六位一體”社區衛生服務工作。
2、新型農村合作醫療穩步進行。年全縣共有80641人參加合作醫療，參合率為71.69%；年全縣參合農民79264人，參合率為73.23%。年受益農民達8344人,基金總支出556.16萬元，其中住院補償支出450.3萬元,門診慢性病支出25.66萬元，家庭帳戶支出80.20萬元。縣新合辦克服困難，加強對定點醫院、基金使用等各項工作的管理，降低醫療成本，多讓利于廣大農民，運行情況穩定良好。
3、抓好行業作風建設，樹立良好衛生形象。以抓好反腐敗懲防體系建設為重點，堅決打擊醫藥購銷領域商業賄賂及醫療服務中的不正之風，深入開展“醫院管理年”和“平安醫院、和諧醫院”的創建工作。嚴格規范工作行為，堅決執行雙“八條禁令”，不斷增強思想政治工作的針對性和有效性，樹立良好的醫德醫風，構建和諧醫患關系。
二、我縣衛生改革和發展中存在的主要問題
隨著經濟社會的發展，我縣衛生工作也有了很大的進步，但就發展方面來看仍存在著不少問題，與廣大群眾日益增長的醫療保健需求尚有一定的差距。其存在的問題主要表現在下列幾個方面：
1、衛生發展資金不足，醫療儀器設備差。鄉鎮衛生院醫療設備短缺，大部分衛生院都還停留在五六十年代的“老三件”水平，醫療用房破舊，醫療衛生服務功能不全，社區衛生服務工作開展不平衡，難以有效正常開展農民健康體檢工作和滿足農村人群的一般醫療需求。
2、思想觀念陳舊，管理理念落后，管理人才缺乏，管理能力不強。目前，我縣醫療衛生機構的經營方式、服務模式、分配形式還相對落后，制度還不夠完善，還有相當一部分醫務人員熱衷于吃“大鍋飯”、端“鐵飯碗”，不敢試、不敢闖，怕改革、怕下崗，缺乏應有的生機和活力。人事制度方面缺少有效的用人競爭機制，造成領導干部干好干壞一個樣，普遍缺少責任意識、創新意識，管理水平不高。在管理理念上落后，管理能力不強，表現在服務意識、服務質量、管理能力水平落后薄弱，缺乏現代醫院服務和管理意識能力，沒有真正達到全心全意為病人著想服務，影響著醫院的進步和衛生事業的發展。
3、人才匱乏、醫療服務水平不高。近年來衛生事業雖然得到一定的發展，但多年來由于各種原因，衛生事業并沒有與社會經濟得到同步的發展，我們的醫療服務水平與群眾需求和全縣經濟社會發展目標差距較大。主要表現在：（1）近年來由于各種原因大專院校畢業生回來少，回來的又不愿到鄉鎮工作，導致我們后繼乏人。（2）自我人才培養、提高發展意識能力有待加強。（3）我們吸引和留住人才能力薄弱，既沒有引進人才能力，又沒有留住人才能力，目前鄉鎮骨干人員流向縣級醫院，縣級醫院人員流向縣外延吉醫院等較發達地區的現象較多。
4、縣直醫院、尤其鄉鎮衛生院存在生存、發展的各種困難。隨著交通條件的改善，人們健康意識的增強，經濟生活水平的提高，加上醫療設備較差等等因素，改變了病人的醫院選擇流向，鄉鎮病人流向縣城醫院，縣城病人流向省州醫院，這些都為醫院的生存、發展帶來困難。
2、思想觀念陳舊，管理理念落后，管理人才缺乏，管理能力不強。目前，我縣醫療衛生機構的經營方式、服務模式、分配形式還相對落后，制度還不夠完善，還有相當一部分醫務人員熱衷于吃“大鍋飯”、端“鐵飯碗”，不敢試、不敢闖，怕改革、怕下崗，缺乏應有的生機和活力。人事制度方面缺少有效的用人競爭機制，造成領導干部干好干壞一個樣，普遍缺少責任意識、創新意識，管理水平不高。在管理理念上落后，管理能力不強，表現在服務意識、服務質量、管理能力水平落后薄弱，缺乏現代醫院服務和管理意識能力，沒有真正達到全心全意為病人著想服務，影響著醫院的進步和衛生事業的發展。
3、人才匱乏、醫療服務水平不高。近年來衛生事業雖然得到一定的發展，但多年來由于各種原因，衛生事業并沒有與社會經濟得到同步的發展，我們的醫療服務水平與群眾需求和全縣經濟社會發展目標差距較大。主要表現在：（1）近年來由于各種原因大專院校畢業生回來少，回來的又不愿到鄉鎮工作，導致我們后繼乏人。（2）自我人才培養、提高發展意識能力有待加強。（3）我們吸引和留住人才能力薄弱，既沒有引進人才能力，又沒有留住人才能力，目前鄉鎮骨干人員流向縣級醫院，縣級醫院人員流向縣外延吉醫院等較發達地區的現象較多。
4、縣直醫院、尤其鄉鎮衛生院存在生存、發展的各種困難。隨著交通條件的改善，人們健康意識的增強，經濟生活水平的提高，加上醫療設備較差等等因素，改變了病人的醫院選擇流向，鄉鎮病人流向縣城醫院，縣城病人流向省州醫院，這些都為醫院的生存、發展帶來困難。
5、“重醫輕防”問題。長期以來，鄉鎮衛生院的“重醫輕防”現象非常嚴重。目前鄉鎮衛生院防保人員不僅數量過少，而且質量低下，使得鄉鎮衛生院防保工作的效果大打折扣。提供公共衛生服務本應是鄉鎮衛生院工作的重心，但是由于現行體制的原因，使得原本在功能上相互協作、相互配合的縣、鄉、村三級衛生機構逐漸轉為全面競爭的關系。在這種情況下，由于公共衛生服務無法帶來明顯收益，故被逐漸弱化，導致鄉鎮衛生“重醫輕防”現象愈演愈烈。
作為“夾心層”的鄉鎮衛生院，在醫療領域，其便利性和服務價格不及村衛生室（所），在服務質量上又難以與城區醫院匹敵，在競爭中逐漸落入下風。近年來，隨著政府對農村衛生工作重視程度的不斷提高，一些惠及鄉鎮衛生院的政策相繼出臺，改善了鄉鎮衛生院的硬件設施，“新農合”在報銷方面向鄉鎮衛生院傾斜，為其帶來了發展的契機。然而，這些政策僅僅只是“救活”鄉鎮衛生院，使他們能維持正常運轉，沒有在鄉鎮衛生院回歸其本來定位上做出實質性貢獻，大多數鄉鎮衛生院仍然行進在“重醫輕防”的老路上。
三、加快我縣衛生體制改革的幾點建議
當前，我縣衛生工作在取得一定成績的同時，也存在不少突出問題。這些問題的根本原因在于體制不順，體制改革滯后。衛生工作直接關系廣大群眾的身體健康，關系群眾生活質量的提高和社會進步，關系農村生產力保護和經濟的進一步協調發展，是黨的農村工作的重要組成部分。為了切實做好我縣的衛生工作，進一步貫徹落實科學發展觀，結合我縣的實際情況，對下一步衛生體制改革提出如下意見和建議：
（一）加大了對鄉鎮衛生院的財政投入
大興鄉衛生院原屬于差額撥款型事業單位，新醫改前，政府每年撥款金額在40萬元左右，主要用于退休人員全額經費補助、在職人員差額經費補助。而藥品收入，心電圖、化驗等技術性收入作為自身盈利收入。新醫改后，在“堅持公共醫療衛生的公益性質”的指導思想下，按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求，政府加大了對農村基層衛生機構的投入力度。從2010年開始，于洪區政府對大興鄉衛生院的財政撥款增加到90萬元左右，2011年財政撥款達118萬元，用于醫護人員的全額工資發放、藥品零差率銷售后的藥品補償、預防免疫等公共衛生服務等方面。作為新農合定點醫療機構的大興鄉衛生院，每年獲得來自政府的穩定的新農合基金支付，使其更好的為參合農民開展醫療服務。綜上，新醫改后，財政全額投入，改變了過去衛生院自主經營、自負盈虧的狀態，衛生院工作人員獲得了穩定的工資待遇，衛生院開展醫療服務也有了長期的經費保障，鄉鎮衛生院回歸公益性質，醫療衛生重新作為公共產品向農村居民提供，為農民送來了福音。
（二）完善藥品采購制度
醫藥負擔過重、農民難以承受，一直以來都是廣大農民“小病扛、大病拖”的主要原因。新醫改方案出臺后，政府舉辦的基層醫療衛生機構全面實施國家基本藥物制度。其使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送，省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，最終按照購進價格實行零差率銷售。按照《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《沈陽市于洪區基層醫療衛生機構建立國家基本藥物制度實施方案》的要求，2010年4月大興鄉衛生院實施了藥品改革。全部配備和使用國家基本藥物142種和省補充藥物74種，由遼寧省統一招標采購、統一定價、統一配送、全部實行零差價銷售，并納入新農合報銷范圍。此項舉措改變了過去大興鄉衛生院藥品自主采購、加價銷售的狀況。藥品收入由過去占衛生院總收入的60％到目前的零收入，由地方財政全額補助。藥品價格平均下降25％－50％，以頭孢曲松注射液為例，價格由每支10元下降到5．5元。結束了長久以來鄉鎮衛生院“以藥養醫”的困境，減輕了農民的看病負擔。在對大興鄉當地居民做的100份問卷調查中，有95份有效問卷表明，超過50％的鄉民認為新醫改后藥品收費水平低。
（三）規范醫療衛生服務行為
2009年，為配合新醫改，衛生部《國家基本公共衛生服務項目》正式出臺，包括城鄉居民健康檔案管理、預防接種、健康教育等9項內容。其中，建立居民健康檔案管理是重要的創新項目。近年來，遼寧省落實了人均基本公共衛生經費25元的補助政策，同時開展了9類國家基本公共衛生服務項目，農村居民健康檔案規范化電子建檔工作也在開展中。在政策支持下，大興鄉衛生院每年獲得公共衛生補助經費30多萬元，在原有的公共衛生服務項目基礎上，重點開展農村居民健康檔案規范化電子建檔工作。每年為所在轄區的農民進行1次健康體檢，對高血壓患者、糖尿病患者、中老年人、婦女四類重點人群進行跟蹤尋訪，2011年建檔率由上一年的30％達到60％以上。目前，鄉村居民電子化健康檔案的建立還處于起步階段，隨著其深入開展，將會推進醫院的信息化建設，為患者跨地區、跨級別就醫帶來極大的便利。
（四）開展新農合支付方式改革
為控制次均醫療費用的過快增長，2011年，《沈陽市鞏固和完善新型農村合作醫療制度的實施意見》強調，“鄉級定點醫療機構實行支付方式改革，按照單病種、按人頭定額或按床日結算的辦法，其中鄉級單病種種類不少于40種。定點醫療機構對農民按比例墊付報銷。”大興鄉衛生院開展新農合支付方式改革以來，單病種的治療費用、住院總費用等被要求限價，有效控制了衛生院開大處方、亂收費的問題。衛生院獲得政府的新農合基金支付金額從2008年的72萬元下降到2011年的32萬元。同時，參合農民在鄉級衛生機構就醫的報銷比例明顯高于市、區、縣級醫療機構，最高報銷比例達80％。這樣的制度設計不僅給農民帶來了實惠，有效減輕了農民看病就醫負擔，也對鄉鎮衛生院的發展起到了很大的促進作用。綜上，大興鄉衛生院從2010年綜合醫改至今，在政策支持下，總收入逐漸增加，醫療費用逐漸降低，公共衛生服務進一步強化，醫療服務總人次逐漸提高。
鄉鎮衛生院存在的問題
實踐證明，綜合醫改是值得肯定的，但是任何一項改革都不可能做到盡善盡美，新醫改后，鄉鎮衛生院的發展依然面臨很多困難與挑戰。
（一）鄉鎮衛生院醫療設備落后、基本設備缺乏
醫療設備落后、基本設備缺乏是我國鄉鎮衛生院一直以來普遍存在的問題。趙琦、趙根明等人（2009）按區域劃分抽取全國54個鄉進行調查指出，“鄉鎮衛生院醫療設備簡陋陳舊，僅僅擁有開展常規檢驗的儀器，缺乏急診急救和簡單手術必備的裝備，一些設備平時利用率較低。”盡管近年來，各級政府開始重視衛生院的設備建設，但是總體而言，設備設施建設的進展比較緩慢，設備簡單且更新慢。同時，上級也沒有根據實際情況對鄉鎮衛生院所需的基本儀器設備進行投入。大興鄉衛生院也面臨上述問題，大興鄉衛生院目前擁有500maX光機、彩色超聲診斷儀、生化分析儀、心電圖機各1臺，其中，X光機、心電圖機分別使用了8年和10年，這些設備長久未進行更新，并且缺少如CT、胃鏡等日常設備以及救護車等急救設備。在對當地鄉民進行訪談中，一位鄉民這樣反映：“鄉鎮衛生院的設備不行，檢查也不準確，我們前往大醫院仍需要重復檢查，所以我們有了小病才到鄉衛生院，大病就直接去市里了”。醫療設備較差的問題直接影響了衛生院的醫療水平，一些患者只能無奈選擇上一級醫院就醫，“看病難”的問題仍未解決。#p#分頁標題#e#
（二）衛生院藥物適用品種少、療效不顯著
新醫改后，全國各地的政府辦鄉鎮衛生院全部配備和使用國家基本藥物，并實行零差率銷售，盡管藥品的價格大幅降低，但是也帶來了藥品種類的缺乏、藥品質量的降低等問題。以大興鄉衛生院為例，在實行新醫改之前，共有250多種藥品，這些藥品全部由醫院自主選購，在按比例加價之后，衛生院的藥品種類、價格與市場上各大藥房售賣的情況基本相同，治療效果較為明顯。新醫改后，大興鄉衛生院必須通過省采購平臺，在網上選購國家基本藥物和省增補藥物，不可通過其他途徑采購其他藥物。2011年，大興鄉衛生院共采購了全國統一基本藥物307種以內的142種，省增補210種以內的74種，共216種藥品。與醫改前相比，大興鄉衛生院藥品種類變化幅度高達80％，藥品種類減少30多種。一位衛生院工作人員這樣反映：“我們的藥品都是通過網上采購的，但是網上出現的藥品種類太少了，一些藥品即使我們想采購可廠家卻不再生產了，網上的這些藥品很多市面上都沒有見過，我覺得療效也不是很好。”在對當地居民做的問卷調查也顯示（表3），盡管大部分人認為鄉鎮衛生院的藥品可以滿足需要，但是仍有近50％的農民認為藥品無法滿足自己需要，可見藥品問題依然嚴峻。
（三）醫療衛生服務質量較差
鄉鎮衛生院的醫療衛生服務包括基本醫療服務及公共衛生服務兩部分，然而，在實際開展基本醫療服務工作中，鄉鎮衛生院普遍存在醫療技術薄弱，醫療衛生服務質量較差等問題，尤其是外科手術、婦產科保健、急診搶救等方面。“個別衛生院由于技術力量薄弱，連最常見的闌尾炎、疝氣、剖腹產等都不能開展，一些內、兒科，常見的急、危、重癥病人的搶救更難以勝任，滿足不了當地人民群眾的醫療保健需求”。對大興鄉當地居民的調查也顯示，48．4％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平高，病情可以得到好的醫治；42．1％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平一般，病情可以得到基本醫治；9．5％的鄉民認為衛生院醫護人員技術水平差，病情無法得到醫治?？梢?，有近50％的鄉民認為衛生院的醫護人員技術水平一般或落后，病情無法醫治或僅得到基本醫治。同時，在開展公共衛生服務領域，大興鄉衛生院醫護人員工作往往流于形式。農村居民健康檔案電子化建檔工作中，雖然建檔率有了很大提高，但是關于村民的身體健康情況信息的準確度還不高。一位衛生院管理人員反映：“我們的醫生護士下到各個村為村民做體檢，比如身高、體重、血壓這些數據，就簡單的填上了，也沒好好的去測量，一些數據是不準確的。”鄉鎮衛生院醫療衛生服務質量較差的問題與農村居民日益增長的醫療衛生服務需求不相適應，還是不爭的事實。
鄉鎮衛生院存在問題的原因分析
通過實證調研發現鄉鎮衛生院在醫療設備、醫療衛生服務、藥品等領域存在諸多問題，產生上述問題的主要原因在于：
（一）財政投入仍然不足
“農村公共醫療衛生服務具有較典型的公共物品特征，僅依靠市場機制難以實現資源的優化配置、最大限度的增進社會福利，政府對農村醫療衛生服務的提供負有不可推卸的責任。”新醫改后，鄉鎮衛生院獲得了政府的全額撥款，開展醫療衛生服務工作有了穩定的、充足的經費支持，但是，作為外溢性強、效益不明顯的準公共物品的農村醫療衛生服務，對經濟增長的貢獻不明顯。在市場經濟體制下，地方政府受盲目政績觀的影響，加之長久以來形成的“重城市、輕農村；重縣城、輕鄉村”的觀念，財政對于農村醫療衛生的投入依然不足，這些也制約了鄉鎮衛生院硬件水平的提高，以及醫療衛生服務工作的順利開展。數據表明，“2009年全國衛生總費用達17541．9億元，其中，城市11783．0億元，占67．2％；農村5758．9億元，僅占32．8％；人均衛生費用1314．3元，其中，城市2176．6元，農村僅為562．0元。”同時，農村醫療衛生的硬件設施投入往往會占政府財政預算的很大比重，地方政府作為理性經濟人，在沒有強制政策的約束下，自然也不會將資金投入到衛生設備的更新、醫療設施的改善上。政府對農村醫療衛生服務投入不足，長期形成的城鄉醫療資源分配不合理，成為農村基層醫療衛生水平難以得到提高的主要原因之一。
（二）基層醫護人才隊伍建設落后
在基層醫護人才質量建設上，由于缺乏相應政策支持，長久以來，鄉鎮衛生院醫護人員無論在工作環境，還是在工資福利方面都與市級醫院差別較大，很多本科生或優秀人才不愿意下到基層衛生院工作，而有一定知名度、專業技術較強的骨干力量，也想辦法調離，衛生院難以留住優秀的人才。數據顯示，“2009年全國鄉鎮衛生院的衛生技術人員中，具有本科學歷的只有5．3％、大專學歷占33．4％、中專學歷占52．7％、高中及以下學歷占8．6％，而研究生學歷為0％”。同時，我國針對鄉鎮衛生院醫護人員的專業培訓較少，開展的培訓也缺乏計劃性、針對性，流于形式。很多鄉鎮衛生院也沒有上級醫院的對口支援，無法形成“一幫一”、“一幫多”的良性互動，衛生院醫護人員的技術水平難以提高。在基層醫護人才數量上，由于我國缺少擴大農村醫護人員數量的約束性政策，鄉鎮衛生院普遍存在編制不足、人員流失、基層醫護人員整體數量匱乏的問題，導致了衛生院人手不足，制約了鄉鎮衛生院醫療服務質量的提高。數據表明，在衛生技術人員的數量上，“2010年全國平均每千人口的衛生技術人員數為4．37人，其中，城市7．62人，農村僅為3．04人；全國平均每千人口職業（助理）醫師1．79人，其中，城市2．97人，農村僅為1．32人；全國平均每千人口注冊護士1．52人，其中，城市3．09人，農村僅為0．89人。”
（三）基本藥物制度處于起步階段，且不完善
“美國戰略與國際問題研究中心報告指出，在中國實施基本藥物制度是一項制度創新，實施地區基本藥物價格下降，居民獲得實惠”。然而，我國的基本藥物制度還處于起步階段，基本藥物在遴選、供應、配送、采購等環節出現的矛盾逐漸凸顯，成為鄉鎮衛生院配備的基本藥物品種較少、療效不顯著的主要原因。在藥物品種遴選方面，“《國家基本藥物目錄•基層醫療衛生機構配備使用部分（2009版）》共有307種，品種數遠低于2009年各鄉鎮衛生院臨床應用600個日常用藥種類”，而且，由于各方利益驅動，尋租等行為出現，一些療效不理想的藥物品種也被遴選在內，并出現品種壟斷現象。在藥物供應、配送、采購等環節，在國家嚴格限價政策下，一些利潤微薄的藥物逐漸失去生存空間，生產企業以各種理由拒絕生產中標的基本藥物，同時，部分質優價廉的基本藥物，配送商認為沒有利潤也不愿意配送，并且各鄉鎮衛生院采購的藥品必須進入省級招標采購平臺，藥品的品種及生產商、配送商所選范圍大大變窄。最終造成了鄉鎮衛生院無法配備醫療常規用藥，藥品的質量大打折扣，影響了用藥人群的用藥方式。#p#分頁標題#e#
新醫改背景下加快鄉鎮衛生院發展的建議
針對新醫改后鄉鎮衛生院發展存在的突出問題，結合調查實際及國家宏觀情況，提出以下六點建議，旨在加快鄉鎮衛生院的發展，使其更好的服務于廣大農民，并推動農村醫療衛生事業的發展，為新醫改的不斷深化奠定基礎。
（一）加大政府的財政投入，完善投入機制
鄉鎮衛生院的發展離不開政府的財政支持，尤其是在新醫改后，衛生院各方面的資金基本都來源于政府撥款，因此，政府應該明確自身的責任，根據各衛生院的實際需求，有針對性的增加對衛生院的財政投入。首先，加大對衛生院基礎設施、基本設備的投入。各級政府可將衛生院基本建設補助項目納入財政預算，保證衛生院每年有固定的經費用于增添及更新醫療設備、改善基礎設施等。其次，加大對衛生院人員經費的投入。國家應適當提高鄉鎮衛生院醫護人員的工資待遇與福利水平，使其與城市同級醫院的基本工資大致持平，保證衛生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共衛生經費投入。各地區應從實際出發，考慮鄉鎮衛生院所在轄區的人口、實際工作量，按照人均基本公共衛生服務經費不低于20元的標準，逐步增加衛生院公共衛生服務經費。在增加財政投入的基礎上，可適當放寬社會資本投資辦鄉鎮衛生院的門檻，擴大和豐富農村醫療資源。在保證每個鄉鎮有一所政府辦的公益性質的衛生院的基礎上，鼓勵社會有實力的企業、基金會、商業保險機構等社會力量投資非公益性質的鄉鎮衛生院，使其與政府辦鄉鎮衛生院形成一定的競爭，調動政府辦鄉鎮衛生院的積極性，使其更好的開展醫療衛生工作。
（二）提高鄉鎮衛生院的硬件水平
政府應通過增加硬件設施的投入，保證每個鄉鎮衛生院擁有開展日常醫療診斷的設備，如：彩色超聲診斷儀、生化分析儀等，重點為鄉鎮衛生院配備救護車等急救設備，并支持鄉鎮衛生院改善門診室、觀察室、病房等的基礎設施，從而提供病人舒適的就醫環境。同時，在鄉鎮衛生院硬件條件改善上，應注意走“小而全”的發展道路。鄉鎮衛生院的設備更新、購置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，應最大限度地避免“貪大貪尖”、“貪大求洋”的攀比情況的出現。小而全，意味著鄉鎮衛生院在提高硬件條件的同時，注意不要向大醫院的模式發展，立足于鄉鎮衛生院以解決農民常見病、多發病為主的功能，配備先進的、小而實用的醫療設備。
（三）加強衛生院人才隊伍建設
醫護人員的素質高低直接影響著衛生院服務能力與水平，因此，需要采取多種措施，培養優秀的衛生技術人才，加強人才隊伍建設。第一，通過政策法規保障人才建設。國家應制定相關的政策鼓勵院校畢業生到基層工作，為農村服務；建立并完善縣區級及以上醫院定點幫扶鄉鎮衛生院工作制度；對于長期在鄉鎮衛生院工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策上給予傾斜。第二，衛生院組織開展多種形式培訓。衛生院應通過統一規劃，對衛生技術人員進行專業培訓，加快培養培訓全科醫生，并加強現有職工的繼續教育，提供其進修深造的機會，尤其是選送一批年輕醫護人員到縣級以上醫院學習，并邀請專家坐診、帶教，指導衛生院醫務人員開展醫療活動。從而提高衛生院整體的醫療水平。
（四）完善基本藥物配備使用制度，滿足農民的用藥需求
鄉鎮衛生院的藥品問題與廣大農民的切身利益密切相關，為此，應完善國家的基本藥物制度，切實滿足農民的用藥需求。首先，國家應適度擴大基本藥物品種，建立一個更大的基本藥物目錄，使各地區針對自身的用藥習慣、用藥需求，選擇一定數量的藥品作為衛生院的基本藥物。其次，在基本藥物遴選中，國家應該對基本藥品的質量進行嚴格審核，選擇質量合格、療效顯著、價格合理的藥品選入基本藥物目錄，杜絕權力尋租的問題，防止藥品品種的壟斷。再次，藥品監管部門加強監管，使藥品在招標、生產、供應、配送等環節全部處于藥品監督部門的監管之下，使鄉鎮衛生院可以配備質優價廉的基本藥物。最后，建議實行允許非基本藥物進入衛生院藥房，“實行目錄內藥品100％報銷，非目錄內藥品報銷比例降低或自費。”的政策，擴大衛生院藥品種類，保證農民日常用藥需求。
（五）創新醫療服務模式，探索雙向轉診模式
鄉鎮衛生院要樹立大衛生、大服務觀念，探索創建“鄉村一體”、“六位一體”、“雙向轉診”的新型服務模式。在政府支持下，各村建立起標準高、設施齊全的衛生服務站，鄉鎮衛生院與各村衛生服務站相互聯動，密切配合，定期組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療，對行動不便的患者實行上門服務、主動服務，使醫護人員在時間和空間上與農民融合在一起。在此基礎上，鄉鎮衛生院應積極探索集預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導等“六位一體”的服務模式，改變過去以醫療為主體的服務模式，認真開展全方位的醫療衛生服務。同時，鄉鎮衛生院應著力創建雙向轉診的醫療服務模式。由于鄉鎮衛生院在醫療設備和技術條件方面的限制，可以將一些無法確診及重病的患者轉移到縣、區及以上的醫療機構進行治療；上一級醫院對診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢復期的病人，重新讓患者返回所在轄區鄉鎮衛生院進行繼續治療和康復，從而保證農民“小病不出門、大病及時治、病后有康復”。
（六）加強衛生院的內部管理與監督
現今我國正在正在實行各項醫療體制的改革，各專家學者都在對醫療體制問題進行論證。醫療事業的發展關系到人民群眾的健康，其是無法忽視的社會問題?，F今，我市某些醫療機構，特別是一些鄉鎮醫療機構的人力資源的管理問題一直比較突出，醫療人員的各項技能、素質等也不符合要求，這對醫院的發展有很大的影響。故如何建立有效的人力資源管理系統來解決這一問題非常重要。筆者現對此問題進行闡述，總結如下。1 現今醫院中人力資源管理的情況
1.1 管理形式、系統等都比較落后，無法為醫院更好地服務 現今有些醫院的人力資源管理模式仍實現計劃經濟時期的管理模式，醫院中仍存在“大鍋飯”的思想，這樣的思想無法幫助醫院建立起有效的人力資源管理系統。一些醫院的績效評估體系完全流于形式，無法起到激勵的作用，致使員工的積極性、責任心等都受到了一定的影響。
1.2 體制問題 現今我國不斷地進行著醫療體制改革，但現今醫院的所屬問題仍比較模糊，一些醫院歸政府直接管理，一些醫院歸衛生機構管理，一些醫院歸企業管理。這樣致使醫院受到多重單位領導，體制情況比較復雜。多重單位的管理會讓醫院的各項政策等無法及時落實。落后的體制會對人力資源管理有很大的影響，無法調動醫療人員的積極工作的熱情，甚至產生消極的工作狀態。
1.3 考核流于形式 目前絕大部分醫療衛生機構雖然實行了績效考核管理制度，但這種激勵任存在著平均主義的傾向，在德、能、勤、績、廉等方面不能具體量化，難以相互比較；缺乏對考核存在問題的人有針對性的制定出個人的整改規劃和提高的計劃。這很容易在職工中形成一種“干好干壞一個樣”、“干多干少無區別”的消極思想，從而難以最大限度的調動員工工作的積極性和創造性。2 實行員工職業化管理的意義
現今我國各項企業已經逐步發展為國際化企業，專業的管理理念已經逐步成型。這一理論的發展在各大企業都已經廣泛地開展起來，為企業的發展有很大的促進作用。從這個角度講，實行醫療衛生機構員工職業化也是經濟國際化和社會主義市場經濟體制的必然產物。雖然醫療單位有其獨特性，其和企業還是有很大的差別的。但實施系統的管理系統對醫療工作者會有很大的激勵作用?，F今一些醫院也嘗試了實施了管理系統，已經積累了一些經驗。其對醫院起到的作用具體有如下幾點。
2.1 職業化可以促進醫療衛生機構對關鍵業務骨干的培養 一個職業化的醫療衛生機構要求其擁有系統性較強的人才培養及人力資源管理體系，為其不斷培養及輸送專業技能較強的關鍵業務骨干及管理人才。
2.2 職業化有利于醫療衛生機構培育自身的文化 從企業界內的有關經驗來看，一個職業化建設較好的組織往往是擁有優秀文化氣氛的組織，也往往是一個具有創新能力的可實現可持續發展的組織。
2.3 職業化可以幫助醫療衛生機構建立并實現遠景目標 對于組織而言，具有并實現發展的遠景目標對丁其綜合發展具有重要的意義。對于一個職業化實施較為成功的組織而言，明確的、科學的發展目標是不可或缺的。3 實行員工職業化管理的途徑
3.1 樹立正確的職業化管理理念 應加強對醫院進行文化建設，改變過往的計劃經濟的理念，建立起職業化的管理理念，發揮職業化的作用，以促進醫院不斷發展。所有員工均建立起職業化的觀念，才可讓其的積極性、責任心等都不斷地提高，從而為患者更好地服務。
3.2 確定任職資格標準 筆者認為職業任職資格標準確定的兩個基本步驟可以被考慮采用，這兩個基本步驟一是通過運用訪談法、問卷調查法及觀察法等具體手段分析職業標桿人物的有關情況；二是通過分析所取得的標桿人物的有關信息，確定此類專業人員所應具備的素質、技能等，進而確定任職資格標準中所包含的模塊及其所包含的具體內容，具體分析內容包括行為道德標準分析、職業素養分析及知識技能的分析。
3.3 任職資格評估工作的開展 任職資格評估工作的開展應注重把握以下原則：一是評估的最終目標是實現員工工作績效與工作效率的可持續發展，以便為組織的科學發展做出更大的貢獻；二是評估工作應以公正、客觀為原則；三是在評估工作中應注意定量與定性相結合；四是評估的結果應與激勵制度掛鉤，以便激發員工的工作積極性，給其工作增加動力。
參考文獻
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1 調查結果
1.1 3歲以下兒童系統管理情況調查。
我縣長期以來婦幼保健工作未得到應有的重視，導致目前婦幼保健工作面臨著生存與發展的困難，三級保健網絡作用不斷薄弱，婦幼保健工作職能逐漸弱化，服務摸式轉變導致婦幼保健工作滑坡，隨著財政投入逐年減少，國家指導性工作計劃（項目工程）的逐年取消，縣級婦幼保健機構不得不逐步向醫療來解決面臨的生存問題。由于專業人員、醫療設備基礎薄弱，遺失發展機，只能采取“小而長”策略應對市場競爭，在激烈的醫療市場競爭下處于下風使機構“婦幼” 專科優勢消失盡，醫療業務和壯大的空間相對縮小。
對婦幼保健機構卻只是“口號上的重視，會議上的支持”這樣導致的結果是在90年代之前基本平行發展的防疫，保健機構現在已是天壤之別，這一現象在我縣尤為突出和嚴重。致使婦幼保健機構深陷與生存和發展的困難，按照《中華人民共和國母嬰保健法》規定婦幼保健機構為育齡婦女和孕產婦提供保健服務，但各級計生部門設立的計生站同樣開展以上業務。由于計生工作作為國策的重要性、政府高度重視，使本于婦幼保健機構的職能滑落、導致婦幼保健工作任務得不到有效的落實，如：計生部們在“三查 ”時開展婦女病普查普治，使衛生部門難以組織婦女病普查普治甚至行政干預，孕婦到指定的醫療機構分娩實行機構免費墊付接生，造成了婦幼保健機構只能流于形式、無法發揮保健工作職能。
原因分析
堅持婦幼衛生的公共衛生性質，堅持以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主的工作方針。加強婦幼衛生工作基礎，為保護和促進我縣婦女兒童健康服務。
（一）加強縣鄉兩級醫療保健機構產科服務能力建設。要重點采取措施，規范管理。改善產科工作條件，嚴格操作規程，提高產科的孕產婦急危重癥綜合搶救技術水平，使全縣醫療保健機構的孕產婦死亡率控制在最低水平。
（二）強化“兩個系統”管理。把孕產婦和嬰幼兒“兩個系統”管理作為婦幼保健的核心工作來抓，做到建卡及時，管理規范，服務到位，質量保證，不斷提高管理的及時性、系統性和科學性。孕產婦保健管理率≥75%；孕產婦住院分娩率≥85%；0-3歲兒童系統管理率≥65%。加強新生兒疾病篩查工作，及時、準確收集并上報“新篩”的各項數據。認真做好“三網”監測工作，以降低孕產婦、嬰兒及5歲以下兒童死亡率為目標，規范信息管理，進一步提高“三網”監測質量。
（三）做好婦幼衛生“降消”項目工作。重點提高全縣的孕產婦急危重癥的搶救能力，落實“降消”項目的貧困孕產婦住院分娩救助工作，嚴格貧困救助資金的使用管理，逐步擴大貧困救助范圍，完善孕產婦急救“綠色”通道，要加強項目的規范化和制度化管理。
（四）認真做好年度婦幼信息統計工作。完成婦幼信息年報統計、年度孕產婦死亡評審分析報告、5歲以下兒童死亡監測報告、出生缺陷監測報告、降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目網絡直報等報表的年度報告，按時統計上報婦幼保健管理手冊和績效評價報告，提高統計監測質量，加強統計監測質量控制，推動婦幼衛生信息統計規范管理。
（五）認真貫徹落實《中國婦女發展綱要》、《中國兒童發展綱要》的實施。認真查找重點和難點問題，制定切實可行的階段實施計劃，采取有效措施，認真組織落實。進一步推動“兩綱”目標的實施，使“兩綱”終期目標如期實現。
（六）開展業務技術培訓。建立縣、鄉（鎮）兩級婦幼保健人員定期在崗培訓制度，縣疾控中心組織對鄉級婦幼專干進行專題培訓，鄉級對村級保健員進行定期培訓,內容主要以“婦幼保健常規適宜操作技能”為學習和培訓，以不斷提高基層婦幼人員專業理論水平和操作技能。
對策建議
1 專干不得隨意更換，新專干對業務不熟悉的，由原專干指導培訓或送疾控中心學習。
2 個別鄉（鎮）衛生院領導對婦幼保健工作必須引起高度重視，日常給予專干充足的時間和經費，支持專干完成轄區內婦幼保健各項工作，此外還要隨時督促專干開展工作。
3 重視高危孕產婦篩查、轉診工作，貧困救助登記及資金申請工作要隨時開展。
4 按時上報各種相關報表，統計數據要規范真實，要求做到登記本、圖表、報表數據一致。
5 加強相關知識宣傳和村級保健員督導培訓工作。
6 隨時查看相關文件資料及目標責任書，逐項查對完成，確保婦幼保健工作正常有序開展。
社區衛生服務的概念最早產生于20世紀40年代的英國，由于社區衛生服務在降低社會醫療成本、增加社會公平等方面擁有顯著的作用，英國的社區衛生服務模式和經驗被許多國家效仿和借鑒，并成為世界各國公認的最佳基層醫療模式。目前，淮安市社區衛生服務體系已經基本具備了提供基本公共衛生產品和基礎診療服務的能力，淮安市社區衛生服務體系已經初具雛形。但由于淮安市社區衛生工作還處于發展階段，淮安市社區衛生服務體系還存在不少薄弱環節和亟待解決的問題。因此，研究淮安市社區衛生服務體系中存在的問題，尋找解決問題的途徑，對于完善淮安市社區衛生服務體系建設、促進淮安市社區衛生服務體系發展具有重要的意義。
一、淮安市社區衛生服務體系存在的問題
(一)社區衛生服務機構經濟補償渠道少
目前淮安市社區衛生服務機構的經濟補償主要通過政府財政撥款、醫療收入、藥品收入3個渠道?；窗彩猩鐓^衛生服務在發展的過程中，各級財政累計投入2 300萬元用于新、改、擴建社區衛生服務機構?；窗彩胸斦塾嫿⒘?20萬元的城市社區衛生工作基金，并根據淮安市的財力，確定每人每年10元（2009年）的城市人口公共衛生服務專項補助基金的投入。
由于淮安市社區衛生服務體系處于發展階段，各社區衛生服務機構在設備購置、隊伍建設等方面需要大量的投入，現有的補償不能滿足社區衛生服務機構的發展需要，導致淮安市城市社區衛生服務的大量無償和政府補貼的少量性的矛盾加大，為了生存，大部分社區衛生服務機構只能以“醫療為先導”仍然依靠自身醫療業務創收來維持運轉，導致部分衛生服務無法開展，“六位一體”的服務無法完全實現。
(二)雙向轉診制度難以實現
從理論上說，雙向轉診是根據病情需要而進行的上下級醫院間、?？漆t院間或綜合醫院與?？漆t院間的轉院診治的過程。讓一般常見、多發的小病在社區衛生服務機構治療，大病則轉向二級以上的大醫院，而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區衛生服務機構。這樣，就可以實現“小病不出社區，大病及時轉診”。
在我們進行調查的過程中，常常聽到類似“看病我一般是去大醫院，小毛病自己去藥店買藥”；“大醫院專家多、設備先進、醫療技術水平高”等言論，這說明淮安市社區衛生服務機構的雙向轉診制度并未完全實現。究其原因主要有以下幾個方面：從社區衛生服務機構自身建設的角度看，社區衛生服務機構技術水平薄弱導致公眾對社區衛生服務不信任，阻礙了雙向轉診制度的實現；從實施雙向轉診制度的條件看，目前由于醫院與社區衛生服務機構的關系還沒有完全理順，二者從自身的利益出發不愿轉診，制約了雙向轉診制度的實現；從制度角度看，由于目前淮安市缺乏明確的可操作的轉診標準、激勵和約束機制以及監管制度，導致目前淮安市的醫院及社區衛生服務機構還處于自發轉診的階段，不利于雙向轉診制度的實現。
(三)信息資料管理制度不完善
淮安市社區衛生服務信息化還處于平面建設階段，服務信息在社區，服務記錄在文本，各社區信息相對孤立，大量的數據不能被醫院的醫療人員及時獲取、分析和利用。雖然有些社區社區衛生服務機構也配置了電腦，但是區域網建設尚不完整信息孤島仍然存在，建立起來的居民健康檔案不能更大程度地共享利用。信息資料管理制度不完善成為制約淮安市社區衛生服務發展的原因之一。
二、解決淮安市社區衛生服務體系存在問題的建議
(一)完善淮安市社區衛生服務的籌資與補償機制
淮安市現有社區衛生服務經濟補償機制比較單一，建立完善的籌資與補償機制是推動淮安市社區衛生服務發展的重要動力。社區衛生服務應該在穩定政府投入的基礎上進一步拓寬籌資渠道，通過社區衛生服務機構自身、社會醫療保險及社會各方等多種渠道來解決社區衛生服務的經濟補償問題。
完善社會醫療保險籌資機構。首先應擴大社區衛生服務機構納入醫保定點單位的數量，降低參保職工在社區衛生服務機構就診的醫藥費自付比例，引導病人向社區分流；其次，擴大社區衛生服務機構服務項目報銷范圍，目前醫療保險基金分配管理辦法對社區衛生服務的籌資不利，如社會統籌經費主要用于住院費用，而社區衛生服務機構大多不提供住院服務。因此，應擴大社區衛生服務機構服務項目報銷范圍，研究可納入社保統籌基金報銷的社區衛生服務項目如預防、保健方面的項目。
拓寬社區衛生服務機構自身的籌資渠道?；窗彩心壳耙廊挥胁糠稚鐓^衛生服務機構依然處于“以藥養醫”的階段，這與我國醫療體制改革的宗旨違背，不利于社區衛生服務的長遠發展。拓展社區衛生服務機構自身的籌資渠道，應該逐步調整“以藥養醫”的補償形式，應拓寬有償服務范圍，開發出社區居民所需的特色服務項目，如老年護理、嬰幼兒照顧以及與居民簽訂家庭健康保健合同等服務。通過增加服務項目，實現“以醫養醫”，拓寬社區衛生服務機構自身的籌資渠道。
建立社會籌資補充機制。為了進一步擴大淮安市社區衛生服務的籌資渠道，在條件成熟時可成立社區衛生服務發展基金，由社區內享受衛生保健服務的單位、居民定期交納少量費用給社區衛生服務機構，?？顚Ｓ?，作為社區衛生服務費用的補充。還可以主動上門宜傳，尋找企事業單位購買社區衛生服務，接受個人、企業和社會的捐贈，尋求一些合作研究項目資助等增加社區衛生服務的籌資渠道。
(二)健全雙向轉診制度
健全雙向轉診制度，首先應該加強社區衛生服務機構的建設，提高社區衛生服務機構的診療和服務水平，這是解除居民對社區衛生服務機構不信任心理的主要方法，也是促使“下轉”的主要方法。其次，應該理順社區衛生服務機構與醫院之間的利益關系，解決因利益問題導致的“應轉不轉”問題。在條件成熟的情況下淮安市應該組建醫療集團，使上級醫療機構與社區衛生服務機構成為利益共同體，促進雙向轉診的實現。第三，應該健全雙向轉診制度的相關制度，由于缺乏必要的制度約束社區衛生服務機構和醫院的行為，淮安市目前還處于自發轉診階段，要實現雙向轉診制度應該制定可操作的轉診標準使雙向轉診有據可依，改變以往主觀轉診的不規范做法。在醫療集團尚未組建前，可以考慮制定激勵、約束機制以及監管制度以促進雙向轉診制度的實施。
(三)推進城市社區衛生服務的信息化管理
社區衛生服務管理信息化是社區衛生服務發展的趨勢。首先，淮安市政府應加強認識和轉變觀念，建立起從衛生行政管理部門、業務指導機構到社區衛生機構以及轉診醫院、醫保部門的網絡布局，對社區居民健康信息進行動態監控和管理。按照服務區域、服務人群、功能任務等逐步建立統一的數字化社區健康檔案系統、社區公共衛生疾病預防控制直報系統和社區衛生工作業務管理評價系統，并逐步過渡到全市社區衛生信息系統一體化。使各種統計數據、動態信息、突發事件、轉診情況、業務指導等能夠通過網絡進行傳輸和交流，提高效率。對于網絡運行所必需的軟、硬件設備應由政府給予無償投入，運行費用應由服務機構承擔。其次，應對工作人員進行相應的信息化管理知識培訓，盡快勝任工作。但目前的困難是，信息化管理需要相當大的經濟投入，維護網絡正常運行也需要一定經費和人力投入，鑒于淮安市目前經濟尚不發達，社區衛生機構自身的經濟狀況也難以承擔的情況，建議目前網絡只鋪設到社區衛生服務中心一級和有條件的服務站，等條件成熟再予完善。
(四)健全城市社區衛生服務監督機制
由于目前淮安市社區衛生服務監督機制不健全，導致部分社區衛生服務機構依然存在“大處方”、診療服務不規范等違規行為，促進淮安市社區衛生服務健康發展應該建立有效的監督機制，完善社區衛生服務監督機制可以從以下幾方面入手：
建立專門監督委員會。在各級衛生主管部門下設立獨立的社區衛生服務監督委員會或交由各級衛生監督所負責，以解決淮安市目前監管權力分散、職能交叉，導致的監管混亂問題。
建立社區衛生服務信息公示制度。堅持定期、定向采集醫療服務信息，采取多種方式，如互聯網、新聞媒體及服務場所等其他公示方式，定期向社會公布，以便提高醫療服務透明度、規范醫療服務行為，促進社區衛生服務機構的發展。
建立社區居民評議監督機制。在現有社區衛生服務機構知曉程度、滿意度等評價方法的基礎上，制訂更加豐富可行的社區居民評議辦法，評議結果納入項目管理考核內容，并同工作業績掛鉤，以促進社區衛生服務質量的提高和健康發展。
建立行業監督機制。社區衛生服務涉及的內容多、范圍廣、網點多，所有制形式多樣，有些細枝末節的工作單靠衛生監督部門難以兼顧，而由于信息的不對稱，使群眾監督同樣存在監督盲點。因此，可以探索建立社區衛生服務的行業協會，充分發揮行業協會“內行人”的優勢，加強行業內執業監督。
參考文獻：
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