時間：2023-05-21 08:16:06
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二、重視對市場需求的調查和分析
市場-課程-市場的培養模式對于高職院校專業人才的培養有著非常重要的意義和價值，市場-課程-市場的培養模式能夠有效地降低高職院校的教學盲目性，并且提升教學效率，為教育教學工作的開展提供有效保障。市場-課程-市場的培養模式是以市場需求為導向的培訓模式，為此高職院校必須要重視市場調查和分析工作，以確保培訓課程內容準確性。首先，高職院校應該加強同醫院的交流與合作，定期同醫院兒科醫療人員進行溝通，以了解醫院兒科護理日常工作的主要內容，對咨詢醫院兒科工作的具體需求。同時，高職院校方面應該做好對醫院教學意見和需求的統計分析工作，篩選具有代表性的教學意見和建議，將相關內容同日常教學工作相結合，有側重性地進行教學內容的調整，為教育教學工作的開展奠定良好基礎。
三、加強課程改革，建立科學的教學體系
為保證實際教學質量，提升兒科護理專業人才的培訓效果，高職院校方面必須要重視教學課程的改革，構建全新的教學體系，滿足實際教學需求。目前兒科護理專業的課程內容較為分散，課程群劃分并不明顯，因此必須要重視對課程群的劃分，整合教學內容和教學體系。比如，兒科護理課程體系應該劃分為基本素質課程、人文素質課程、專業基礎課程以及專業課程四大部分，基本素質課程主要是由基礎的教學教學課程組成，如化學、政治、體育、應用和計算機應用等等，這些課程對于提升學生的綜合能力有著非常重要的意義；人文培養課程是培養學生的工作責任性和責任感，提升學生的工作意識，端正學生的工作態度，具體包括了護理倫理學、護理心理學等等；專業基礎課時針對于兒科護理工作技能的培訓課程，這些課程是學生今后工作過程中需要運用的重要知識，包括了人體機構學、營養學以及病理學等等；專業課則是針對于兒科護理工作的專業類科目知識。
四、開放實踐場所，保證實踐質量和效率
高職院校兒科護理專業人才的培養，必須要以臨床服務能力水平作為重要的評價標準。因此，對于兒科護理專業人才的培養工作來說，實踐環節是必不可少的，而這也是提升學生工作能力和工作水平的重要手段。高職院校的課堂教學工作主要幫助學生掌握必要的專業知識，但教學是較為有限的，學生必須要利用實踐來不斷鞏固自己的專業知識和專業技能，才能夠確保自己的工作能力。為此，高職院校必須要為學生建立開放的實踐場所，除了為學生提供更多的醫院實習機會的同時，最大化地發揮學生的主動性和創造性，配備和引進更多先進的實踐設備，充分鍛煉學生的實踐能力，使學生在實踐中成長，補充學生的學習實踐，對于創新型人才的培養有著非常重要的意義。
五、加強教師隊伍建設，提升綜合教育水平
對于高職院校來說，在加強對兒科護理專業人才培養模式建立的同時，必須要重視師資隊伍的建設，以保證教學工作的順利開展，確保教學目標的有效實現。老師是現代教育教學的基礎，老師的能力和個人素質將直接決定著院校的教學水平。就當前部分職業院校來說，由于待遇等因素的影響，導致高職院校的教師水平同高等院校存在相當大的差距，高職院校教師能力問題成為危及高職院校教學工作的重大因素。為此，在日常教學過程中，高職院校必須要重視教師隊伍建設，提升綜合教育水平。首先，高職院校應該適當提升教師待遇水平，結合當前市場環境制定較為合理的教師待遇，以吸引更多的具有豐富專業知識和教學經驗的優秀教師加入到教育教學工作當中。對于兒科護理專業來說，臨床服務水平是學生基本要求，高職院校在不斷為學生創造實踐場所的同時，應該適當引入具備豐富臨床實踐經驗的老師，以保證課堂教學的真實性和可靠性，保證學生的學習效果。此外，高職院校應該加強教師的培訓工作，制定全面的培訓流程，定期要求國內優秀的護理人才和專家參加培訓活動，幫助教師了解和掌握先進的教學模式和教學思想，確保教師教學能力的有效提升，為兒科護理專業教學模式的順利實施奠定良好基礎。
1 管理要體現以人為本的原則
1.1 建立良好的護患關系 護理過程在一定意義上說是護士對病人的管理過程，而管理過程一個不容忽視的問題就是護患關系，現在都是獨生子女，孩子有病家長格外著急，對護理的要求很高。為此我科安排2個責任心強，靜脈穿刺技術過硬，有溝通技巧的護士做責任組長，專門上白班，負責新入院患兒的接診、治療與護理，要求她們做到接診熱情，健康宣教全面，治療護理及時，給家屬留下良好的第一印象。并負責科內危重患兒的一切護理工作和所管轄組內病人的健康宣教，讓家屬了解病情與治療。同時每個病房都有專門的責任護士，除做好健康宣教外，還要利用一切機會多接觸患兒、跟他們玩耍，以消除他們的陌生感與恐懼感，并且病人多時護士實行彈性排班，如增加中班與夜班工作人員以保證治療護理工作的及時，減少護患矛盾。
1.2 關心和尊重護士 現在兒科患者大多數是獨生子女，家長都視為掌上明珠倍加愛護， 一個小孩就有兩個甚至四五個家屬圍著，對頭皮靜脈穿刺的要求高， 同時這些父母年青氣盛脾氣大，護士如果不能“一針見血”，常常遭到家長的責怪和投訴甚至謾罵，“一針打不上”就否定你的一切。而且兒科患兒病情變化快，小孩自我表達能力和認知能力差，觀察護理較成人有一定難度。因此兒科護士在工作中要承擔很大的心理壓力，很多護士都不安心兒科工作，所以護士長在工作中既要對護士嚴格要求，督促其按要求完成各項護理工作；又要關心護士，尊重護士，理解護士，在關鍵問題上勇于為護士承擔責任和風險，有錯誤應在事后單獨批評，維護護士的自尊心；如果護士在生活上有什么困難，護士長應盡量創造條件給予幫助，關心體貼他們，使他們感受到集體的溫暖，安心在兒科工作。
.3 加強醫護合作創造良好的工作氛圍 兒科由于患兒年齡小，病情變化快，醫護合作顯得尤為重要，但在合作的過程中難免產生一些分歧和磨擦。如：醫生對護士的要求是正確執行醫囑，仔細觀察和及時反映病情，而護士卻要全方位地護理患兒，進行健康宣教、解答有關疑問、解決護理問題、做好護理記錄等，工作繁忙。有些醫生很不理解，認為護士不務正業瞎忙碌，使護士的工作得不到尊重，而有的醫生工作缺少計劃性，早上忙于寫病情記錄，造成查房不及時、醫囑不及時、臨時醫囑過多，造成護理工作忙亂，護士對醫生有意見等等，對于這些矛盾，護士長首先從護理上查找原因，若主要責任在護士應批評幫助護士，并向醫生解釋道歉，責任在醫生應不卑不亢地給予策略解決，護士切忌同醫生發生正面沖突。本著平等、尊重、團結的原則創造良好的工作氛圍。
2 靈活使用管理策略，加強病房管理
2.1 圍繞以病人為中心的原則在病房制定并推行“首問負責制” “首問負責制”包括兩方面的內容，一方面護士要主動開口問：您找誰，有事嗎?需要幫助嗎?第二方面是患兒家長有什么疑問，如果問到哪位護士，那位護士馬上負責解決，不推給其他護士，即使護士解決不了的醫療問題也必須由護士傳達給醫生，避免家屬傳達不清或家長認為護士是在有意推委等情況發生。
2.2 根據兒科特點創造人性化環境 為了減輕患兒對醫院陌生環境的恐懼心理，在病房創造家庭式的溫馨環境。我們在病房透視窗上張貼兒童喜歡的利用靜電吸附的塑料卡通唐老鴨、米老鼠等圖案；在病房走廊的墻壁上張貼色澤鮮艷的育兒知識并配有好看的卡通圖畫；在護士站大廳的天花板上掛上風鈴；在每個病房里掛有色彩鮮艷圖文并茂的育兒小冊子，病房內有各種溫馨提示卡。鼓勵家長為患兒買玩具，護患雙方共同努力創造良好的康復環境。
2.3 嚴格控制交叉感染 兒科是控制交叉感染的重點科室。針對這種情況，我科變過去被動應付檢查為現在主動迎接檢查，采取日提醒、調、月檢查等方法，讓每位護士熟練掌握無菌操作原則和消毒隔離制度。積極推廣一次性物品，廠家為我科特制的各種型號的小兒胃管、小兒肛管、小兒吸氧管、小兒吸痰管及一次性中單已經得到普遍使用，一次性物品既方便了護士操作又受到了家長的普遍歡迎。對不能一次使用的物品如氧氣表、負壓表、霧化器、呼吸機管道、吸引器裝置等均做嚴格消毒處理，防止交叉感染的發生，病房定期用紫外線照射消毒，收住腸炎病人的病房每天用消佳凈消毒液拖地一次。
3 正確對待護理糾紛
3.1 兒科護理糾紛的原因 ①采血輸液沒有做到“一針見血”；②頭皮靜脈穿刺成功后固定不良，造成液體外滲或針頭脫出；③工作不到位，遺漏液體；④拔針后針眼壓迫不好而出血；⑤患兒皮膚嬌嫩，液體外滲，致局部出現紅腫、水泡；⑥護士忙著搶救重病人或處置新病人而沒有立即為某位患兒處置；⑦病人多，治療、護理不能及時；⑧各種處置、操作未告知家屬目的、注意事項。⑨解釋不耐煩、態度生硬；⑩給小孩鎮靜后送門診未能及時安排檢查。
3.2 糾紛的防范措施 ①加強“三基”訓練，提高自身技術水平；②護士實行彈性排班，護理人員根據年齡大小、技術水平高低、責任心強弱搭配、優勢互補，解決了8h外護理人員少、技術力量薄弱的問題；③強化法律意識，進行責任心教育，認真做好每一項護理操作，如實記錄護理文檔，在保護患兒的同時保護自己；④嚴格查對制度，每位患兒每日輸注的液體(包括臨時液體)都要認真查對，藥名、劑量、配制人、每瓶液體的輸注時間及操作護士都要有記錄，責任到人；⑤嚴格執行告知制度，每項操作和處置都要告知目的和注意事項；⑥須送檢查時應提前與相應科室聯系，小兒鎮靜后及時送檢查；⑦執行糾紛預警制度，對有糾紛傾向的患兒，除向主任、護士長匯報外，當班護士要做好交接班，將信息迅速傳遞給各班，使各班謹慎對待，防止事態惡化。
二 對家屬心理護理體會
美國質量管理專家戴明（W.Edwards Deming）在20世紀50年代提出了質量管理工作循環（PDCA循環）是全面質量管理的基本方法[1]。由于其運轉程序嚴謹，管理層次多樣，適用于各類管理，被國內外各行業應用。這一規范化的科學管理在我國廣大護理工作者應用于護理領域的各個方面，包括臨床護理，護理教學，護理管理，社區護理和健康護理等諸多方面。我們通過查閱文獻，將PDCA理論在護理教學中的應用進展綜述如下。
1PDCA循環的概念
PDCA循環是由美國質量管理專家戴明最先提出的。PDCA循環包括4個階段和8個步驟[2]。4個階段包括策劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）。8個步驟是①分析和評價現狀；②確定目標；③尋找改進辦法；④評價改進辦法；⑤實施改進辦法；⑥測量、分析和評價結果；⑦實施改進；⑧對結果進行審閱[2]。
2PDCA理論的特點
2.1PDCA循環過程是周而復始的過程，解決了一部分問題，一部分問題還沒有解決，或者又出現了新的問題，這個時候再進行下一個PDCA循環。
2.2大環帶小環類似行星輪系，一個組織的整體運行體系與其內部各子體系的關系，是有機邏輯組合體。
2.3PDCA循環是階梯式上升的循環，不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。
3PDCA在護理教學的應用
3.1PDCA理論在社區護理學的應用李峰[4]等通過對《社區護理學》目標教學的應用中分析得出，PDCA理論在五個方面有較好的特點：①突出教學目標，運用PDCA循環于課程教學，從計劃、實施、檢查到處理每一階段都緊緊圍繞教學目標[2]。②優化課堂教學；③強化參與意識；④規范教學管理；⑤提高教學質量[3]。教師運用PDCA理論對教學方法、內容及學生情況進行全方位和全過程管理等方面及時總結、調整和修改每一個教學循環多有好處，并能提高教學質量。
3.2PDCA理論在內科護理學的應用戴紅雙[5]等通過比較PDCA循環法和傳統教學方法在內科護理學教學中應用效果的差別進行比較研究，結果顯示試驗組理論成績、實驗成績及總成績明顯升高，對教學情況滿意度明顯增加，與對照組比較差異有統計學意義（P
3.3PDCA理論在外科護理學的應用肖新麗[6]將PDCA理論應用于《外科護理學》教學當中，研究結果表明，班級平均成績提高8分，護生滿意度由82%提高到93%。護生的實踐操作能力明顯提高[6]。護生實習階段的臨床適應期由原來的8周縮短為4周[6]。
3.4PDCA理論在兒科護理學的應用曾華[7]在兒科護理操作技能的實踐教學中應用PDCA循環對教學進行管理，研究結果顯示采用PDCA循環能激發學生的學習興趣提高學習效果以及有利于兒科護理專業能力的形成。本研究發現通過PDCA循環來進行兒科護理實踐教學管理可以提高學生兒科護理技能操作水平和學生學習兒科護理學的興趣。
參考文獻
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兒科疾病是臨床上常見的疾病，這種疾病發病率較高，且疾病類型相對較多，患兒發病后由于年齡較小，不免出現哭鬧等情緒。同時，部分患兒在用藥時由于缺乏理想的護理方案，使得患兒用藥過程中安全性較差，如：誤服、漏服等，造成患兒長期治療效果欠佳，治療預后也比較差。近年持續質量改進在兒科用藥安全性中廣為使用，并取得階段性進展。為了探討持續質量改進和常規方法在兒科用藥安全中的護理效果。對2013年4月～2014年4月我院收治的80例兒科疾病患兒資料進行分析，報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 對我院收治的80例兒科疾病患兒資料進行分析，根據患兒用藥過程中不同護理方案將其分為對照組和實驗組，實驗組有患兒40例，男21例，女19例，年齡1.3～10.9歲，平均年齡（6±0.8）歲，患兒從發病到入院治療時間為1.1～5.9d，平均病程（3.2±1.1）d；對照組有患兒38例，男27例，女11例，患兒年齡為1.8～10.7歲，平均年齡（5±1.3）歲，患兒從發病到入院治療時間為1.2～5.8d，平均病程（3.4±1.6）d?；純簩χ委煼桨?、護理措施等有知情權，患兒年齡、病程等差異不顯著（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組采用常規方法護理，方法如下：根據患兒臨床癥狀、病史等向患兒宣傳相關疾病知識，告知患兒及其患兒家屬日常用藥情況，并叮囑患兒每天多休息；同時，患兒用藥過程中應該加強兒童用藥監督，密切觀察患兒用藥過程中的并發癥等。實驗組實施持續質量改進護理，方法如下：①設置護理質量控制小組。為了保證兒科用藥安全，兒科門診根據其實際情況成立科室護理質量控制小組，注重兒童用藥管理、環節質量控制，并對兒科用藥過程中存在的問題進行持續質量改進，如：漏服、多服、錯服等[1]。②制定持續質量改進方案。結合我院實際情況制定口服給藥詳細的流程圖，每一位護士必須記住持續治療方案中的內容，消除護理安全隱患，保證兒科用藥的絕對安全。在新的工作流程中如果存在新的問題，應該再次進行全科討論并進行持續質量改進，不斷糾正和修改，評估持續質量效果[2]。③加強宣傳教育。兒科用藥過程中護士應該加強患兒及其家屬宣傳教育，構建安全用藥的氛圍，并做好醫護溝通及正確用藥指導；同時，患兒用藥時還應該加強飲食指導等，提高藥物療效。④合理配置人力資源，改善超負荷工作狀態 護理部要根據每個科室的具體情況，合理配置護理人力資源。護士長對排班模式進行改革，實行新老搭配、彈性排班。根據不同時間段護理工作量的變化，動態安排人力資源，中午班、夜班要增加人員，或安排幫班協助工作。當天的突發事件發生或為重患者的搶救都可以實行動態排班，多種方法解決護士的超負荷工作。⑤加強護理安全管理措施，創建護理服務的證據系統 針對醫院護理安全質量方面存在的隱患，要結合醫院實際工作，重新修訂《護理管理制度》，制定《疾病護理常規》、《護理技能操作規范》、《突發事件緊急預案》等，規范工作流程的各個環節。質控小組加大監控力度，發現問題及時糾正處理。加強夜間查房工作，系統地觀察護士自律性。在對護士執行規章制度操作流程的同時，必須加強證據的收集和管理，創建護理服務的證據系統。嚴格護理文書書寫規范，體現文書書寫的及時、客觀、真實、準確，規定對一些關鍵操作、創傷性的護理操作，不管患者是否選擇都要在有關記錄上簽名以示知情同意，重要的告知教育內容要在護理記錄中體現。
1.3統計學方法 搜集的數據采用SPSS16軟件分析，計數資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行T檢驗，采用（x±s）表示，P
2 結果
本研究實驗組92.5%服藥依從，92.5%能夠按時用藥；97.5%患兒口服用藥方法正確，95%患兒家屬掌握藥物相關知識，顯著高于對照組（P
3討論
兒科門診在醫院中占據重要的作用，該科室收治的患兒疾病類型較多，且患兒病情變化也比較快，患兒治療過程中需要口服用藥。但是，患兒由于年齡相對較小，了解的內容相對較少，使得部分患兒口服用藥過程中容易產生藥物安全隱患，如：誤服、多服等現象，從而影響患兒治療預后。近年來，持續質量改進在兒科門診用藥中廣為使用，并取得階段性進展[3-5]。本研究結果和相關學者研究成果相仿[6]。持續護理質量和其他護理模式相比優勢較多，該護理模式主要以完善質量控制關系網絡體系為主、改進護理質量評估體系，并建立信息報告分析系等，該護理模式是建立在全面醫療質量管理基礎上發展起來的，護理過程中更加注重兒科用藥的過程管理、緩解質量控制等，它護理方法能夠充分的調動護士的積極性，從而在科室內形成人人參與局勢[7]。同時，持續護理質量的實施能夠提高兒科用藥安全性，為患者提供全程、高水平的全科護理。此外，通過實施持續護理質量改進能夠通過科室的調查、分析用藥過程中存在的問題，并根據目標制定相應的解決對策，能夠做到持續的改進，使得兒科門診用藥更加安全、更加有序，并且這種護理模式恩能夠給在整個過程中進行整改，從而發現新的問題，因此，持續質量改進是一個循序漸進的過程，并且這種護理模式在實施過程中對設備等要求相對較低，能夠保證患兒能夠以最佳狀態配合治療，治療治療依從性，適合基層醫院推廣使用。
綜述，兒科用藥過程中實施持續質量改進效果理想，能夠提高患兒用藥依從性以及用藥安全性，值得推廣使用。
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護理人員責任心不強，法律意識淡漠：在護理過程中，因部分護理人員缺乏慎獨精神和法律知識，服務意識不強，不耐心解釋家屬提出的有關問題，也沒有嚴格執行查對制度、操作規程和交接班制度，因此出現疏忽大意或用藥錯誤或各種醫療儀器的使用方法不當等，也未落實醫療器械用前檢查和治療中觀察等措施。尤其在夜班無人監督的情況下，護士任意簡化操作規程，致使護理記錄不準確或不及時，從而造成護理風險的存在。
護理人員技術不熟練，知識經驗缺乏：新生兒科護理人員嚴重不足，達不到規定的床護比例要求，特別在工作繁忙之時，常造成患兒家屬長時間的等待。同時再加上一部分護士對新藥的作用和藥物配伍禁忌缺乏足夠的了解、穿刺技術不太熟練、?？浦R及經驗缺乏、護理工作量較大以及護理人員工作負荷過重等原因，導致某些護理流程不盡合理，因此易引起糾紛或產生護理技術風險。
新生兒科護理風險管理對策
加強護士風險意識教育，做好風險評估：要規范護理人員的操作程序和執業范圍，認清當前形式，制定嚴格的規章制度，轉變護理服務觀念，實施全程護理質量管理，并有計劃、有目的提高護理人員綜合素質與風險教育意識，以減少護理中的風險。在護理中，由于患兒家屬有權知道各項護理操作內容和應承擔風險的事宜，因此護理人員要嚴格做好疾病發展的可預見性和風險評估［2］，通過識別與評價風險，認真履行告知義務。對于風險評估較低的新生兒，應做好重點監護。我科在明確護理工作具有高風險的基礎上，針對潛在的護理風險，制定了相應的風險管理制度，如新生兒沐浴、撫觸等技術的指導和護理常規等，達到了預防護理風險事件發生的目的。
加強護理質量監控，明確風險管理職責：要加強護理人員的醫德修養，全面提高護理人員的思想素質，切實履行護士的職責。要根據新生兒科護理工作的實際情況，成立新生兒護理質量監控小組，并制定風險管理制度、查對制度、交接班制度及宣教制度，明確護理風險防范措施，使大家對各項護理工作有章可循，護理質量管理要職責分明。不斷強化對護理人員的知識培訓，定時進行護理安全管理討論，找出潛在的不安全隱患，并提出有針對性的防范和改進措施。注意加強巡視和記錄新生兒體溫、大小便次數、新生兒吸吮等情況，不斷促進新生兒科護理質量。在收送新生兒沐浴或護理操作時，應堅持逐個拆開清洗，不可同時脫掉多個新生兒的衣服，待洗完后應及時查對新生兒識別帶或手圈是否正確，在確定無誤后及時包裹好。注意沐浴期間應隨時調節水溫，工作人員更不得隨意外出，亦不可有非工作人員進入，避免導致護理風險的發生。
實行人性化管理，合理安排人力資源：人性化服務是強調以人為中心，在護理工作中不斷轉變護理人員的服務觀念，制定護理服務用語和護士風險防范培訓計劃，使其了解風險管理的作用與目的，明確護理人員和患者各自的權利，這不僅有助于護理服務質量的全面提高與持續改進，同時也對降低醫療護理風險具有重要的作用［3］。要根據新生兒科具體情況，制定可能發生的各項護理風險應急預案，并制作成冊，發到每位護理人員手中，要求人人掌握，從而進一步完善制度。另外要加強夜間、午間以及交接班期間的薄弱環節的工作，合理安排人力資源，盡量減少患者等待時間，提高巡視次數，以減少不必要的護理風險。
討 論
新生兒科是臨床高風險科室，但由于患兒家屬對醫療或護理風險認識不足，加之病情變化較快和患兒無家屬陪護，且從住院到出院均有護理人員操作進行，所以如果稍不注意某個細微護理環節，就可出現差錯，導致潛在護理風險的存在或造成新生兒不良后果。本組通過不斷分析護理工作中存在或潛在的風險隱患以及各項措施的落實，及時采取了相應的措施，加強和健全了新生兒科護理風險管理機制，做到了持續質量改進，使護理人員的法律意識、責任意識及防范護理風險的意識得到了增強，提高了護士主動查找護理安全隱患和工作中薄弱環節的積極性，都能嚴格按照護理范圍和人性化的服務理念進行護理操作，并有針對性地規避了相關風險因素，最大限度減少了護理風險的發生，收到了滿意效果。
隨著醫學的發展和護理模式的改變，公眾的健康意識和維權意識日益增強，患者對護理服務的要求也越來越高，使護理風險管理已成為一項長期性和持續性的工作。尤其作為新生兒科護理人員，只有不斷加強防范護理風險的意識和能力，健全護理管理機制，合理配備人力資源，完善各種規章制度［4］，努力從制度規范、護理服務流程、人員培訓、風險評估等各個環節入手，善于觀察，總結和分析護理安全風險管理與防范措施，從而才能有效推進科學化、制度化的護理質量管理，杜絕護理風險的發生，確保新生兒的安全。
參考文獻
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【關鍵詞】護士;心理健康
心理健康指的是一種良好的、持續的心理狀態與過程,是指個人具有生命的活力,積極的內心體驗,良好的社會適應能力,能夠有效地發揮個人的身心潛力以及作為社會一員的積極的社會功能[1]。護理工作屬于科學性、技術性、服務性行業,集高風險、人文關懷于一體。護士作為高應激的職業群體,其心理健康水平影響護理工作的質量,進而直接影響患者的康復進程。有研究發現,當護理人員情緒不穩定及處于生物周期低潮時差錯發生率較高。因此,護士心理健康的維護十分重要。近年來,國內護理學專家及心理學專家對護士的心理健康問題,從各個角度、層面進行了不懈的研究。本文對此項相關研究做以綜述,從我國護士心理健康的現狀、原因、對策3方面進行總結分析,了解我國護士心理健康現狀,探討提高護士心理健康水平的方法和措施?，F報道如下。
1 護士心理健康現狀
1.1 護士的心理健康總體水平低于一般人群:多數研究證明,護士的心理健康總體水平低于一般人群。某些心理問題在護士中是普遍存在的,如運用SCL-90量表評定,護士普遍表現異常的因子多為強迫、人際關系、抑郁、恐懼、精神癥狀等[2]。高強度的工作壓力會使護士產生工作疲憊感,表現為情緒不穩定、易激惹、對服務對象漠不關心等;長期的壓力還會進一步影響護士的身心健康,表現為職業倦怠。職業倦怠是護士職業壓力最主要的表現,具體可描述為:心理上的焦慮、抑郁、失落、缺乏自信、對工作不滿等;消極行為增多,如沖動、遲到曠工、服務態度差、操作不當、改行離職等。護士人群中心境抑郁、心理緊張、焦慮、失眠發生率高,如焦慮占15.1%,壓抑占22.6%,失眠占12.9%[3]。
1.2 特殊科室護士心理健康水平低于普通科室護士:急診科、ICU、和兒科護士心理健康狀況不佳檢出率最高,總體水平低于普通科室護士,對心理健康有顯著影響。(1)急診科護士 急診科主要處理各種千變萬化的急癥患者,工作節奏快、壓力大,這些因素都不同程度影響著急診科護士心理健康狀況。其中最突出的問題是:人際關系、軀體化、抑郁和焦慮。(2)ICU護士 ICU是對急性重癥患者進行集中救治和強有力護理的場所,護理任務重,病情危重,護士承受很強的壓力,有對其工作壓力的問卷調查結果認為ICU護士評分高于普通內科護士,存在著焦慮、抑郁等負面情緒。(3)兒科護士 兒科護士在工作中由于護患溝通有難度,患兒不配合,病情變化快,部分家長挑剔、不理解護士的工作等因素,致使兒科護士心理健康水平較低。
2 原因分析
2.1 職業壓力大:職業壓力也稱為工作壓力,是指與工作有關的因素和工作者發生交互作用,因而改變工作者的身心狀態,以致失去正常功能;是表示環境對個人的直接影響,與個人對壓力源反應得現象;是由于工作環境的某些特點或工作中某些使人煩惱的事件,導致其從業人員的身心緊張狀態[4]。護理工作繁重、瑣碎,護士配備不足、護士超時工作現象時有發生,護士經常倒夜班、生物鐘紊亂,經常面臨急癥搶救、生離死別的場面,還要不斷學習新技術、新知識,接受醫院頻繁的考核,這些都是造成護士心理健康水平較低的壓力源。護士焦慮、抑郁等負性情緒的產生主要于應激程度有關。在危重患者多、搶救多、變化快、自身工作危險性大的科室工作,護士心理健康水平明顯下降。
2.2 工作環境的影響:環境包括自然環境、社會環境兩方面。社會環境有涵蓋醫院環境、工作應激等。當前醫患關系相對緊張,人們對護士工作的要求越來越高,醫院對護士的管理嚴格、考核頻繁,工作環境差、工作中所需的儀器設備不足,護士工作時間不固定,睡眠質量較差,護士長期工作在充滿了“應激源”的環境中,對心理健康產生消極影響。
2.3 護士缺乏心理健康知識的培訓:國內現任護士中系統接受過心理學教育的較少,在工作或生活中遇到挫折時,不會科學的進行自我情緒調節。自我情緒調節是一種重要的應對方式,良好的調節能促進心理健康。
2.4 社會支持度低:護士是關愛、照顧他人的職業,卻往往得不到社會的認可和尊重。高期望的個人價值和不相稱的社會地位,使護士認為自己的付出得不到認可和肯定,造成心理不平衡。另外,職稱晉升難、進修深造機會少、福利待遇不公平等因素,容易使護士產生自卑、失望等不良情緒。
3 對策
3.1 增加編制,科學配置護士 臨床要配備充足的護理人員,緩解護士因工作繁重、休息時間少而造成的壓力。衛生主管部門要加強護士配置工作的指導和監督,定期檢查醫療機構中床護比例及護理隊伍結構狀況,在此基礎上遵循以人為本,能級對應,機構合理,動態合理的原則,按照護理崗位任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士,逐步實現以實際護理需要為基礎的配置方案。
3.2 實施人性化管理:堅持“以人為本”的原則,既要嚴格要求又要真心關愛護士。要及時了解護士的思想動態,解決護士的需求,營造良好的工作氛圍,使護士保持心情舒暢。當護士發生職業心態偏差時,要傾聽其宣泄,幫助分析,協助其恢復心理平衡。用生物節律安排工作時間,合理排班,盡量減輕長期上夜班對神經、心理方面的影響。
3.3 加強心理健康知識的培訓和教育:培養護士樹立正確的世界觀、價值觀,倡導奉獻精神,增強職業自信心和自豪感。加強心理衛生知識的學習,進行心理健康專門訓練,增強其對職業應激的心理承受力,使其在工作中遇到挫折時,學會有效的自我調節技巧,應用各種減壓對策。尤其要關注特殊科室護士的心理健康問題。提高護士的綜合素質。
3.4 樹立良好的職業形象,提高社會支持度:護士應加強使命感和責任感,練就過硬的技術水平,提高個人修養,贏得社會的理解和肯定。強調護士工作的重要性和不可替代性,在晉升職稱、學習進修、福利待遇方面下功夫,提高護士的社會地位。完善支持系統,將不屬于護士工作范疇的工作,盡量安排相關人員去完成。針對目前聘用護士已成為醫院護士有機組成部分的現實,制定政策保證聘用護士的福利待遇,做到同工同酬,穩定護理隊伍。使護士這一特殊群體從生理到心理都處于一個良好的狀況,為我國護理事業的繁榮發展作出更大的貢獻。
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隨著近年醫患糾紛的增加，在兒科護理工作中，常由于護理工作者不能與患兒家長有效溝通，造成不必要的醫患糾紛問題，甚至延誤病情。分析常見的溝通障礙并提出合理的應對技巧，是理順兒科護理工作，強化護理溝通的有效途徑［1-4］?，F綜述如下。
1常見的溝通障礙
1.1語言不適當面對不同教育背景的患兒家長，需要采用不同的溝通方式［5，6］。教育水平稍低的患兒家長，由于信息的不對等，該類患兒家長存在看不懂病歷說明，質疑用藥種類、用量和價格，懷疑護理患兒方法的正確性等問題。教育水平較高的患兒家長，通常能夠理解醫師的病情說明，較好地配合護理人員護理患兒，但通常會對病情細節進行質疑，如果不能細致地進行溝通緩解疑慮，可能會造成醫患之間不信任，導致糾紛產生。語言的使用上，應該面對家長的不同溝通方式進行轉變，面對急于知道病情的患兒家長卻不緊不慢的兜圈子、講官話、套話；面對不知道病情的患兒家長，表現出過于著急，會使家長對患兒的病情誤判。
1.2行為溝通不及時由于季節交替，高傳染型病毒暴發，都可能導致兒科病例在一段時間內增多，護理工作量加大，致使護理人員沒有足夠的時間去解釋患兒家長的疑問；給患兒喂藥、注射時缺乏耐心、細心，會激化溝通的矛盾，增加護理工作的失誤率。
1.3專業能力不強交叉科室的患兒交接，如果對交接流程不夠熟練，導致患兒家長跑冤枉路，醫師處方理解錯誤導致錯誤用藥；患兒的診療費用計算錯誤，都會招致投訴，要求更換護理人員，甚至更換醫院。護理專業能力不強，錯誤的護理工作方式，將透支患兒家長對護理工作的信任。
2常見的應對技巧
2.1適應性地運行語言藝術所謂適應性，就是針對不同的患兒家長要注意使用不同的語言表達方式，在不同場合和時間有合理的表達方法。語言藝術，不僅僅包括說話的內容，更加要注意說話的方式、方法，如：患兒患有急性腹瀉，持續高燒，伴有哭鬧，十幾位患兒親屬焦急地詢問護理人員患兒的體征［7，8］。應對技巧：要友善地平復患兒的情緒，隨身帶一塊餅干、糖果，表現出對患兒的關切，讓家長感受到，護理人員對患兒的關心。與一群焦急的患兒親屬溝通時，一定要重點與患兒最親近的人一對一溝通，交流患兒體征發展趨勢、用藥計劃，以及輔助護理時的注意事項；對患兒家長應該使用“軟性語言”，不必過多地交代詳細病情，語言以患兒為中心展開，如：“由于藥物的特點，寶寶哭鬧屬于正?，F象，不用太著急”，“大家應該給寶寶提供安靜的休息環境”［2，9］。切不可訓斥患兒家長。在患兒面前交代護理情況時，可交替地撫慰患兒然后向家長交代護理過程的語言技巧。
語言藝術指的是避免大聲說話，避免急速說話，避免沒經過思考說話。當患兒家長提出非醫療范圍的要求時，如：“可以給我倒杯水么？”“有紙巾么？”“附近哪里有便宜的賓館？”要注意，不應以不是護理專業工作范圍內就拒絕回答，因為患兒家長的訴求得到積極、友善的回應將極大地幫助后期患兒的護理工作，提升工作效率，如：（1）面對病危的患兒，對家長不應隱瞞病情，但也不可在非專業的情況下亂下定論，對病情亂加分析，如：“寶寶要病危了”，可變換說法為：“寶寶雖然目前情況很嚴重，但是主治醫師還在全力地進行搶救，接著還會進行專業會診，請您放心，我們一定不會輕易放棄。”過于直白、簡短的話，雖能提高工作效率，但會造成患兒家長一時難以接受，情緒失控，反而不利于配合治療［10，11］。（2）面對醫患糾紛，如家長采取過激行為，嚴肅地告知：“你這是違法行為！”或者平穩地說：“請您給孩子做個榜樣”，不應該退縮或軟弱，否則將導致場面失控。情況發展嚴重，應立即匯報上級［12］。
2.2注意行為方式不僅語言，行為方式、方法的使用，也會在與患兒家長溝通過程中起到更大的作用。一個攙扶的動作、一個拍肩膀的鼓勵、一個真誠的眼神都會拉近與患兒及其家長的距離，增進情感，增加患兒及家長對護士的信賴，獲得寬容和理解，同時減少糾紛的發生。
行為分為直接行為和趨勢行為。直接行為包括：與家長溝通時能夠目光相對，同性家長溝通時能夠給予撫摸和擁抱，對焦急的家長能夠及時遞上一杯熱茶，對患兒的護理工作特別是衛生護理工作能夠輕巧、熟練。趨勢行為指不會對某一個患兒和家長產生直接影響，而是通過自身的職業行為和風貌的改變來改變護理工作的溝通環境［13，14］。如面帶微笑地開展各項工作，站立時不要依靠墻面，送藥時要輕拿輕放，上下樓梯和電梯需給予患兒或者患兒家長必要的幫助，不在工作臺面上休息，護士服、帽、鞋應該穿戴規范等。這些趨勢性的細節行為，能夠營造一個專業、和善的溝通氛圍［15］。
2.3專業能力護理工作是一份神圣的工作，需要極強的人格素質和專業素質。專業素質的提高，可以牢固樹立醫患之間的信任感，使得溝通成本降低。專業素質的提高需注意以下幾點［16］：（1）榜樣性作用。一個護理團隊的專業帶頭人也就是護士長，需結合自身團隊工作需要，對團隊里的每個人進行護理工作安全、質量的量化指標考核，加強出現護理事故的考核比重［6，17］。通過量化指標的評比，評出優秀之星。應該注意的是，在操作上，不應“評差”應該突出“選優”，突出榜樣力量，提升團隊護理工作水平。（2）建立困難項目學習小組。在面臨常出錯的困難工作時，如新生兒的護理工作，應該成立“工作改善小組”，引入“難點分析”、“問題分解”、“解決方案”、“改善流程”、“拓展學習”的步驟，將病區護理工作所面臨的問題，通過學習小組的形式轉化為專業成果。（3）標準化工作流程。針對兒科護理工作群體的復雜性，應該制訂風險應急預案，面對復雜問題提前考慮，并制定標準的應對措施。其次，在護理工作中也還應該將“一句問候”、“一杯熱水”、“一個關懷動作”、“一個微笑”融入到標準工作流程中，使得護理團隊的每個人都有飽滿的精神和專業的能力。（4）及時準確地反饋。護理人員能夠及時準確地反饋突況也是所必備的專業素質，反饋不僅僅是對上級的反饋，也包括對患兒家長的反饋。還應該注意及時與醫師對患兒病情進行溝通和記錄，避免家長對細節進行詢問時，發生“不清楚”、“別找我”的情況，對每個患兒的病例卡應該可以進行通俗易懂的解釋，但是需注意不可以對病情亂加猜測，引起醫師與患者之間的矛盾［18］。
3小結
護理工作是一種服務工作和醫療工作的集合。改善與患兒家長溝通的方式、方法，不僅僅能夠使護理人員本身能夠在高壓力的醫院環境下快樂工作，而且也會大大提升工作效率。由于兒科護理服務對象的特殊性，更加需要護理工作者用一顆“恒心”去善待患兒，有一顆“熱心”去幫助患兒家長，帶著一顆“誠心”去打動患兒家長。如果能做到用心去工作，甚至感染自己身邊的同事，就一定能把自身和團隊的軟實力大幅提升。與患兒及其家長良好的溝通技巧，正是為了實現這一目的具體落實；狠抓工作細節，包括語言細節、肢體動作細節、行為細節、專業能力細節并充分注重榜樣的帶頭作用。真正地把護理工作當成一份專業的服務性行業，而患兒及其家長就是護理工作者特殊的“上帝”。
兒科護理工作中，患兒是中心，患兒家長則是重心，不能只顧及中心的工作，卻忘了真正能改善兒科護理工作的重點，要與患兒家長友好溝通，總結技巧，持續改進。
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作者單位：223600宿遷市江蘇省沭陽縣人民醫院兒科2病區
手足口病為急性傳染病，主要由腸道病毒引起，癥狀表現為發熱、手足口部皮疹或皰疹等，部分患兒會伴有肺水腫等癥狀。重癥手足口病患兒已經嚴重累及中樞神經系統，預后比較差，病死率比較高，患兒在兒科重癥監護病房接受治療時，需要護理人員給予全面的護理干預，抑制患兒病情進一步發展，促進患兒康復，改善患兒預后，降低患兒病死率。
1手足口病流行病學特征
手足口病為臨床常見病，多發生于0～5歲嬰幼兒群體中，尤其易發于0～3歲兒童群體中，由于手足口病具備傳染性，因此，該疾病的一項顯著特點為聚集性暴發。0～5歲兒童尚不具備完全的個人衛生意識，玩耍時可以自己跑動，且喜愛與眾多兒童一起玩耍，同時，兒童自身的腸道病毒保護性抗體缺乏，增加了手足口病的發生率[1]。男性兒童的發病率要高于女性，主要原因與男孩性格好動，多暴露機會相關。6月～8月為手足口病的高發季節，地區不同時，流行月份會存在一定的差異，這說明，手足口病發生與發展的因素中，氣象因素為一項重要因素，在氣象因素的影響下，兒童免疫力會出現降低，增加了腸道病毒侵襲的幾率，而且生物病原體的繁殖與傳播在某些氣象因素的促進下會加快，同樣增加了手足口病的發病率。除了氣象因素外，個人的衛生保健意識、免疫力等也是手足口病發生的相關危險因素。
2重癥手足口病患兒在兒科重癥監護室中的護理方法
2.1消毒隔離
手足口病傳播的主要途徑為呼吸道、消化道密切接觸，為了避免疾病的進一步傳播，兒科重癥監護室中設置隔離區，患兒入院后經由隔離通道，進入到隔離區中診治。護理人員為患兒提供各項護理服務時，穿戴隔離裝備，同時，手部利用含氯消毒液清洗，預防護理其他患兒時發生交叉感染。各種醫療器材使用完畢后，利用紫外線器械消毒?；純旱母鞣N生活用品，比如奶瓶、玩具等，同樣需要進行消毒，可采用煮沸消毒法或者擦拭消毒法。利用含氯消毒液浸泡患兒的嘔吐物及排泄物，3h后，在衛生間中倒掉。在雙層黃色垃圾袋中放置生活垃圾，并最好標記，及時給予其相應的處理。定時消毒病房，采用空氣消毒機進行，過道及醫護辦公室利用紫外燈每晚照射消毒。
2.2病情觀察
重癥手足口病患兒的病情變化非常快，護理人員需要對患兒的生命體征密切的觀察，以便于患兒發現異常時及時搶救。早期階段中，病情進展的主要指標為血壓上升，病情加重的主要癥狀為持續發熱、心率加快，此時，應密切監測患兒的心電圖及血氧飽和度，并檢測患兒的血壓、血糖及心率情況，對患兒面色、四肢溫度、指甲和趾甲的顏色等變化進行嚴密的觀察，如有異常立即通知醫生，給予患兒搶救[2]?；純旱哪挲g比較小，陳述病情的能力比較差，護理人員應對患兒的精神狀況及病情變化情況進行仔細的觀察，及早發現患兒病情進展，給予患兒對癥治療，改善患兒預后。
2.3發熱護理
手足口病患兒的主要癥狀之一普遍表現為發熱，護理人員應將病房溫度控制在20℃左右，適當的減少患兒的衣被，避免過厚，采取適當的方法增加患兒的飲水量，對體溫情況進行密切的監測，如患兒體溫低于38.5℃，可給予患兒物理降溫，比如減少衣物、溫水擦拭等，如患兒高于38.5℃，遵醫囑給予患兒退熱藥物，比如布洛芬混懸液等[3]?；純罕容^容易出汗時，及時擦拭患兒汗水，并保證衣服干燥，避免受涼。
2.4口腔與飲食護理
患兒的口腔黏膜會伴有潰瘍，因此，護理人員應做好患兒的口腔清潔工作，當患兒口腔潰瘍程度比較時，利用生理鹽水清潔患兒的口腔，當患兒口腔潰瘍比較嚴重時，幫助患兒清洗口腔，清洗時采用4%碳酸氫鈉、1.5%過氧化氫，每天2次，完成后，口腔潰瘍部位噴開喉劍，降低口腔的疼痛程度，促進愈合?；純猴嬍骋粤髻|和半流質食物為主，需清淡，多食用維生素及蛋白質含量高的食物，刺激性食物禁食，少食多餐。
2.5皮膚護理
避免患兒的皮膚受到刺激，衣服以寬大、舒服為主，并保證干燥、清潔?；純浩つw利用溫水擦拭，保證皮膚清潔，每天1次。將患兒的指甲剪短，避免指甲抓傷患處皮膚，引發感染，必要時，將連指手套戴在患兒手部。如皮疹或皰疹已經發生破裂，將碘伏涂抹在破裂處，進行消毒。
2.6心理護理
重癥手足口病患兒在兒科重癥監護室接受治療期間，采取隔離治療的方式，父母不能一直陪護在患兒的身邊，再加上病房環境的陌生性，導致患兒心理發生不良變化，比如恐懼、緊張[4]。護理人員護理期間，對患兒病情觀察的同時，可加強與患兒的交流，以和藹、親切的態度面對患兒，贏得患兒的信任，與患兒之間建立良好的關系。如患兒的年齡比較小，不能用語言交流時，可采用非語言交流的方式，如肢體語言，通過撫摸患兒的頭部或手部，給予患兒安慰，緩解患兒的不良心理狀況，提高患兒的配合程度。
綜上所述，重癥手足口病由于具有傳染性，患兒在兒科重癥監護室接受治療時，采取隔離治療的方式，護理人員需要給予患兒全面的護理，密切觀察患兒的病情變化，并給予患兒關心、安慰和鼓勵，促使患兒能夠配合治療，盡早康復。
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1.1一般資料：新生兒重癥監護病房住院早產低體重兒30例，男15例，女15例；入選標準：（1）早產兒適于胎齡兒，（2）出生6小時內入院，（3）體重體質量1200～2000克，胎齡28～34周，（4）需間斷經胃管喂養及靜脈營養，（5）出生Apgar評分1min 、 5min均≥8分，（6）患兒父母簽署書面知情同意書。病例排除標準：（1）患兒先天性消化道畸形，（2）患兒先天性遺傳性疾病，（3）呼吸系統支持治療。
1. 2 護理
1. 2. 1干預： 患兒置入暖箱中，床頭抬高15-20度，采用仰臥位，側位喂奶。喂奶30分鐘后，采取俯臥位，頭偏向一側，（四肢呈蛙狀）。該保持至下次喂奶前5min。俯臥位可以減少早產兒呼吸暫停的發生，改善早產兒潮氣量及動態肺順應性，降低氣道阻力，增加氧分壓［2］。而反復的呼吸暫?？梢约又卦绠a兒胃腸道缺血缺氧，增加喂養不耐受的發生。因此，頭部抬高15-20度的俯臥位，即能改善早產兒呼吸功能，減少呼吸暫停的發生，又能促進胃內容物的排空，減少喂養不耐受的發生。有利于早產兒生長發育。
1. 2. 2喂養方法： 采取微量間斷喂養，并于生后3～6小時開始給予從口腔插入規格F6硅膠胃管，回抽無咖啡樣物后，則予母乳或多美滋早產兒配方奶。奶量：出生體重1200～1500克早產兒，開始0.5～1ml次，體重大于1500克早產兒，開始1～2ml次，并嚴格觀察喂養耐受情況，如耐受，之后每天增加2～4ml。遵醫囑將所需胃管喂養的早產兒配方奶或母乳按量及速度用微量均速入，持續30min～1h，停2h。用注射器抽取每次所需奶量，連上接管，排盡空氣，連接胃管，用微量固定好注射器，調節速度，使奶量在30min～1h內均勻注入。
1.2.3撫觸： 患兒俯臥至下一次喂養前給予撫觸5min。每天兩次，用嬰兒潤膚油手掌，用力均勻，力度適宜。先撫觸頭面部、背部、上下肢，再撫觸腹部。活動四肢。同時用手指指腹輕揉左側小腹部8～10次，開始動作輕柔，逐漸稍加壓力，并密切觀察患兒反應，若出現煩躁哭鬧、膚色發紺應暫停。
1. 2. 4監測呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征，觀察喂養不耐受情況。喂養不耐受參照董梅［3］等診斷標準，有以下表現1項或1項以上者即為喂養不耐受：（1）腹脹，24h腹圍增加1.5cm伴腸型；（2）多次出現喂養后嘔吐；（3）胃殘留量超過喂入奶量的30%；（4）胃內有咖啡樣物；（5）超過2次被下達禁食醫囑；（6）出生第2周末每次喂入量＜10ml∕kg。
1.3小結： 早產兒由于胃腸道發育不成熟而易發生喂養不耐受，加上其胃腸動力的發育與消化和吸收功能發育相對遲緩，喂養不耐受在早產兒尤其是極低出生體重兒中很常見［4］。特別是胎齡＜34周早產兒由于沒有協調及有效的吸吮和吞咽動作，胃腸道發育不完善，胃排空遲緩，易導致膽汁瘀積性肝炎、腎功能損害、代謝紊亂，甚至敗血癥的發生［5］。因此喂養后采取俯臥位，能提高早產兒喂養的質量，縮短胃管留置的時間及腸道外靜脈營養的時間，盡快恢復經口喂養，減少并發癥的發生。提高喂養耐受性，促進早產兒的生長發育，減少喂養不耐受等并發癥的發生，而且操作簡單，容易在臨床推廣。參考文獻
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[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2011）12（b）-121-02
哮喘發病時，病情急、重，且容易演變成慢性反復發作，嚴重影響小兒身心健康[1]。霧化吸入治療是目前治療哮喘的首選給藥方法，不少兒童哮喘患者由于治療不當最終發展成成人哮喘而遷延不愈，本院兒科病房對哮喘患兒多使用空氣壓縮泵霧化吸入治療，工作中為使患兒易于接受，筆者對其依從性差從多方面進行了詳細的分析總結，并針對哮喘患兒病程長、反復發作的特點提出了相應的護理對策，使患兒能夠很好地配合治療，從而達到治療目的，現綜述如下：
1 依從性差的原因分析
1.1 患兒方面
嬰幼兒正處于生理、心理發育的特殊時期，對認知的能力差，對機械類操作有著本能的反抗心理，加之對霧化器產生的煙霧的恐懼，常常不易配合。有些患兒不會深呼吸，吸氣時費力，不但易疲勞，而且由于吸氣時用力，可使吸入的霧氣量大大增加，冷空氣的刺激，易引起患者發生刺激性咳嗽，哮喘急性發作，甚至導致憋氣，呼吸困難等[1]。
1.2 醫護人員方面
霧化吸入治療是一個比較復雜的治療方法，如護理人員沒有接受正規的培訓而不能正確指導和使用霧化吸入裝置，也可導致霧化吸入的失敗，如霧化面罩離患兒的面部太遠或太近，霧化罐未豎起，平放或傾斜倒放導致藥液灑漏，影響霧化效果等。部分護理人員服務態度差，對護理措施的解釋不到位等。
1.3 患兒家長方面
由于家長文化的差異，對空氣壓縮泵霧化吸入的認識不夠，患兒家長普遍認為輸液、口服藥物等全身治療療效更好，省時省力，擔心藥物的副作用，對吸入激素誤解，造成“恐激素心理”，擔心影響患兒的生長發育，不懂得兒童哮喘通過積極而規范的治療能得到有效的控制，甚至青春期后能完全緩解。家長工作壓力大，時間少，患兒不配合，家長過于溺愛孩子，順從其意，常常中斷治療，導致治療不規范。
1.4 醫院方面
醫院設施簡陋、環境差。孩子的哭鬧聲、醫院特殊的氣味、環境氣氛的緊張等，均可使患兒及家長無法適應不能很好地配合治療。醫院對霧化吸入治療及霧化耗材收費高， 患兒家庭經濟情況差，家長擔心費用問題，導致其不配合治療。
2 護理措施
2.1 霧化吸入前
根據不同年齡段患兒及不同文化層次的家長進行有效宣傳并講解有關哮喘知識及霧化吸入治療的使用原理，藥物作用和注意事項等，方法包括口頭宣傳、示范指導、小組討論、發宣傳資料等。做好霧化吸入前病房環境及用物的準備，對于嬰幼兒，先教會家長使用，做示范給他們看，然后讓家長體驗一下，隨后讓家長抱住患兒坐好，用霧化面罩在患兒面前晃動，誘發患兒好奇心及興趣，給予夸獎，同時喜歡音樂的患兒，可播放一段音樂，或其他家長用玩具逗患兒，以分散其注意力積極配合治療[2]。
2.2 霧化吸入中
為患兒取舒適的，側臥位或坐位，觀察霧化面罩的出霧情況，有無堵塞，必要時更換面罩。吸入藥液的濃度不能過大，霧化量要適中，如果患兒感覺霧化量太大，可以調節霧化面罩與患兒面頰的距離，不要離得太近，一般保持在10 cm左右即可，使患兒能逐漸適應，年齡大的孩子盡量鼓勵他做深呼吸以便藥物的充分吸入，達到最佳治療效果，年齡小的患兒隨自然呼吸進行治療即可[3]。
2.3 霧化吸入后
霧化后給予拍背，嬰幼兒必要時給予吸痰，稍大的患兒鼓勵其自行咳痰，觀察痰液的色、量、性質等及時告知主管醫生。拍背時手應微微蜷起，形成中空狀，然后從后背（兩側肩胛骨下緣）開始拍至兩側肩部。順序為從上往下，從里往外，每次拍背時間為15～20 min為宜，拍背的力量應均勻，力度適中。應用抗炎平喘激素類藥物霧化后囑患兒用清水漱口，用毛巾擦拭口周圍霧水，保持面部清潔，防止藥液對皮膚的損傷[4-6]。
3 總結
哮喘是兒童最常見的慢性呼吸道疾病之一，近二三十年來兒童哮喘的發病率和死亡率呈上升趨勢，尤其是年幼兒反復的咳嗽和喘息十分常見，積極防治小兒支氣管哮喘對防治成人支氣管哮喘意義重大。
隨著人們現代生活節奏的加快，生活水平的不斷提高，人們對醫院的硬件設施、病房環境、以及對治療護理的期望值也在不斷地提升，這就使得醫護人員必須不斷地學習，在完善各項服務的前提下，不僅要掌握較高的理論水平、熟練過硬的基本操作技能，還要有良好的溝通交流技巧。筆者通過上述綜合素質的提高，采取有效的護理措施，明顯提高了哮喘患兒對哮喘知識的認識水平和對霧化吸入的依從性，從而使他們獲得更好的治療效果和生活質量。
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中圖分類號：R473.72文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-166-03
靜脈輸液是兒科治療的主要用藥途徑，小兒好動、易哭鬧，輸入速度受到年齡及病情的限制，其輸液過程中漏出血管外易多見。如不及時處理，皮下腫脹會引起血管收縮，造成局部組織壞死，這不僅增加了患者的痛苦，給患者的治療帶來不便，也不利于醫護工作者的治療和搶救工作。
1 引起靜脈輸液滲漏的因素
1.1 患兒――主要因素
對于患兒，年齡越小，順應性越差，在輸液過程中患兒難以保持長時間安靜狀態。嬰幼兒因不能資助表達主訴，自制能力欠缺，加之血管細小、能見度低，輸液滲漏的發生率高于成人；又因小兒皮膚及皮下組織薄嫩、疏松，相同原因引發的滲透局部損傷程度高于成人。
1.2 護士――主要因素
護士對于穿刺部位的選擇和固定、拔針按壓方法、穿刺技術等直接影響著穿刺質量。穿刺部位的固定：輸液穿刺部位固定不穩定或方法不正確，或患兒哭鬧后出汗導致膠布松脫，是輸液部位呈非有效固定狀態，因活動或輕微碰撞、牽扯導致針尖刺破血管壁或拖出血管外，引起輸液滲漏。
拔針按壓方法：在四肢外周靜脈進行穿刺時，針尖與皮膚呈20°-30°角,由靜脈上方或側方快速刺入皮下，再沿靜脈方向潛行刺入血管，故皮膚穿刺點與血管穿刺點不在同一點上，拔針后穿刺點按壓不當即造成血管壁穿刺針眼處滲漏。
穿刺技術：未能掌握血管特點、穿刺難度大的血管時進針手法和角度技術掌握不熟練，進針后針頭在皮下多次進退試探，不僅易造成靜脈輸液滲漏，更易損傷血管壁及周圍組織。
1.3 家長
因患兒異?？摁[或家長無意碰撞、牽拉引起。家長對輸液過程中的患兒出現躁動、哭泣等異常情況缺乏應對經驗，與護理人員配合不協調。
1.4 藥物
與藥物PH值、滲透壓、濃度、藥物本身的毒性作用及I型變態反應有關。如靜脈推注20%甘露醇4-8次后血管壁增厚，內皮細胞破壞，血管內淤血，周圍組織炎癥及水腫等，生理鹽水則無此改變[2]；新生兒靜脈注射多巴胺、多巴酚丁胺5-10min血管通透性增加，血管痙攣，形成輸液外滲及局部組織血缺氧[3]。
1.5 客觀
如環境溫度、光線強弱，血管情況。其中血管情況主要是指輸液局部血管的舒縮狀態、營養狀態及充盈狀態。如營養不良、消瘦或脫水患兒，血管不充盈且活動度大，穿刺時極易穿透血管引起輸液外漏；又因皮膚松弛、彈性差，不易固定，易使刺入血管的枕頭部分滑出血管外，引起輸液滲漏；選擇靜脈及穿刺點無計劃、無靜脈保護意識，在血管的同一部位連續多次穿刺或連續多次使用同一條血管，使血管壁連續受損，未保證血管自我修復的時間，針眼處出現外滲[4]。
2 對機體的損傷[5]
2.1 血管損傷 輸液滲漏引起管周大量結締組織增生，致使血管壁增厚、變硬、官腔縮小或堵塞，當滲透于皮下時使組織滲透壓升高、血管內皮組織脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，白細胞浸潤并產生炎性改變，如20%甘露醇容易導致血管損害[6]。
2.2 局部組織損傷 由于臥位的影響壓迫輸液肢體，長時間液體很容易被擠壓到血管壁外，造成輸液肢體腫脹，輕者引起酸、麻、脹、痛等刺激癥狀，重者由于炎癥介質的作用及藥物的毒性作用（如化療等）造成局部組織壞死。如處理不當還可引起疤痕、攣縮及關節僵直、功能障礙[7]。
2.3 骨骺膜間隔綜合征 由于輸液大量滲漏超過皮膚擴張限度，致皮下組織的壓力增加，并壓迫骨筋膜間隔，使其容積變小、壓力增高和血液循環受阻，造成神經、肌肉組織缺血、缺氧，從而使局部新陳代謝堆積，毛細血管通透性增加，大量滲出液進入骨筋膜間隔，使其壓力進一步增加，造成缺血、水腫。缺血的惡性循環最終造成肢體感覺運動功能障礙[8]。
3 對策
3.1 患兒及家長
因患兒常由于懼怕注射穿刺，在注射過程中緊張哭鬧，穿刺前安撫及逗引患兒，語調柔切、語言溫柔、耐心和藹，消除其陌生和恐懼感，盡量減輕他們的痛苦，以減輕哭鬧。小兒哭鬧時盡可輕輕拍一拍，摸一摸他們的臉頰、四肢等，并親切、溫柔的安撫他們，用愛心體貼和愛護他們受傷的小心靈。家長和護士應該注重患兒心理上的關注，緩解患兒緊張情緒，用某些少兒喜歡感興趣的物品或事件來分散兒童注意力。在注射過程中，盡量使患兒情緒處于平穩狀態，有利于注射的順利進行。加強對家長的健康安全宣教，教給遇到突發滲漏等情況的處理措施，對嬰幼兒，指導其采取正確抱法[9]，在注射過程中做到不急不燥，不因自身原因導致滲漏的發生。
3.2 護士
輸液前：正確選擇注射靜脈：因小兒從出生至3歲這一時期，頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺，呈網狀分布，血液可通過側支循環回流，因此，這個時期的小兒宜選用頭皮靜脈穿刺。3～12歲的患兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發厚密，血管不清晰，不利于頭皮靜脈的穿刺。3歲以上的小兒多選擇手、足背靜脈，因較易穿刺和固定，其他部位血管難以穿刺時也可以選擇大隱靜脈。從解剖位置方面講，額正中靜脈固定表淺，血管中粗，易穿刺，但輸液過程容易滲漏，主要用于藥物刺激性小，短時間內輸液的患兒;眶上靜脈表淺，清晰，輸液時不易滲透漏;顳前靜脈及顳靜脈粗大，位置深，適用于大量輸液及注射刺激性大的藥物時使用。也有些研究證實，2歲以上兒童已不適合利用頭皮靜脈穿刺，在臨床工作中，還需要護士根據患兒情況，有效選擇穿刺方法。
輸液中：選擇正確的進針方法：小兒頭部靜脈有一定的弧度，因此進針回血后不宜再進入過多。對手、足背穿刺者回血后不宜再進入過深；給高熱多汗或者腹瀉患兒輸液時，要考慮有血液濃縮，粘稠增高，血管內徑小，進入血管后回血慢等特點，進針后只要有落空感或阻力消失，而沒有回血的情況下，不忙于退出針頭，可先輕捏針尾檢查有無阻塞針頭，或者調整角度稍等片刻再退回針頭，或者反折針尾軟管抽回血，如仍不回血又感覺針頭是在血管內，可放開慢滴，觀察有無腫脹，可提高穿刺成功率及減少血管的損傷。另外小兒靜脈較細，最好由血管上方直接進針，不宜從血管旁邊進針。河池市人民醫院[10]采取應用扎兩根止血帶、反復扎止血帶、局部血管擴張法使靜脈充盈，達到良好效果。
正確固定針頭，避免移位：小兒頭皮的固定是非常重要的，往往是穿刺容易成功，而失敗在固定方面，所以固定的重要性和穿刺技術是可以相提并論的，甚至于更加重要。一般患兒輸液都有恐懼、哭鬧、汗多等特點，可導致輸液貼不易粘固，或輸液途中稍不注意就出現輸液貼移動脫落，所以固定要有技巧，總結如下：①在進行小兒頭部血管穿刺時，因小兒頭部表面有一定弧度，在穿刺回血后要用左拇指固定針柄尾端的軟管，使針梗與血管形成一條直線，針柄與皮膚形成一個夾角，這樣，任憑患兒頭部如何擺動都不易使針頭脫出，但不能將針柄壓在頭皮上，那樣會使針尖高起，針尖斜面緊貼血管壁而影響液體流速，或針頭穿破血管上壁，造成穿刺失敗。②右手迅速將準備好的無菌棉球墊在針柄下面。使針梗與頭皮靜脈形成一條直線，用干紗布將頭上汗水擦干，用輸液貼蓋住針野及外露部分針梗并粘牢；此時左手仍不能放松，用第二條輸液貼繞過針柄下面交叉固定，要求交叉的輸液貼要粘緊針柄處，不能讓針頭后退。③松開左手，將針頭軟管順勢圈在頭皮上，用第三條輸液貼粘好，但要注意膠管不能壓迫穿刺前方，一面影響液體流速。在用輸液貼固定后再用一條稍微長一點的防水透氣膠布壓住輸液貼，也可繞頭加固一圈。這樣可以減少途中脫落，提高頭皮靜脈輸液的成功率。對于年齡在3歲以上行手背足背靜脈穿刺患兒，除用膠布固定穿刺部位外，還要用小夾板固定踝關節或腕關節。
正確選擇注射穿刺針、選擇靜脈留置針：對于患兒應該選擇最小的穿刺針，以減少對血管壁的損傷面，有利于患兒血管的自我恢復。兒科患者尤其是意識障礙、病危的患兒，以及化療、靜脈營養等需要長期輸液的患兒，應盡早使用留置針或PICC。因內置導管柔軟，在患兒肢體一般活動情況下較頭皮針更不容易損傷血管；花蕓[11]等研究表明使用留置針滲漏發生顯著低于頭皮針組。
加強巡查輸液過程中要加強巡回觀察以及時發現患兒面色，神志變化，及固定膠布的松動，針頭移位，局部的腫脹等異常情況，及時采取措施，保證輸液的順利進行。
輸液后：拔針及按壓方法：拔針時先分離膠布，將消毒棉球放在穿刺部位，左手拇指沿血管方向縱向壓住棉球，迅速拔出針頭，這樣可將進皮針眼及進血管針眼同時壓住，以防皮下瘀血。張芳[12]通過對1000例兒童對照探討，發現用膠布覆蓋棉球加壓方式比采用棉簽加壓方式效果好，可提高靜脈穿刺使用率。因血小板及其他凝血物質形成的“生理性止血”需2-5min，靜脈按壓5分鐘后已能有效預防皮下出血[13]。對于凝血機制異常者，則應視情況適當按壓時間一般為10min左右，加之小兒在拔針時因疼痛及恐懼而哭鬧時頭皮血管內壓力增高。固需按壓3～5min。切忌邊壓邊柔，揉搓可使已凝血的進血管針眼重新出血，發生皮下瘀血。
3.3 環境及氛圍
兒科護士服可選用紅色，因為紅色是一種柔和，象征溫暖和諧的顏色，大部分兒童對醫院的白色產生一種恐懼心理，把護士服設置為紅色將有利于孩子的治療，減少輸液滲漏的發生率。通風條件良好，燈光明亮，營造了一種活潑、愉快、輕松、親切的環境，給人以溫馨、愉快之感。注射時對光線的要求也是比較嚴格的，光線太強瞳孔縮小，光線太弱瞳孔增大，明亮的自然光線是最理想的光線，靜脈顯得清晰，操作者眼睛不易疲勞，光線不好時，宜選用2根30W日光燈效果最佳，燈管在操作者前上方，距穿刺靜脈在50cm左右，以保證充分的照明條件。
4 機體損傷后的處理措施
4.1 熱敷
熱敷可促進液體的吸取，主要用于血管收縮劑的滲漏，如多巴胺、阿拉明、腎上腺素、氯化鉀等，可用濕熱毛巾，溫度不宜超過50℃。侯裕橋p[14]研究后稱654-2熱敷治療小兒頭皮靜脈滲漏效果良好。
4.2 冷敷
冷敷使血管收縮，減輕局部水腫和藥物擴散，從而減輕局部組織的損害。如抗腫瘤藥物、安定、紅霉素等外滲時宜選用冷敷。使用冰帽和冷濕毛巾（兩條毛巾置入冰箱，保持4℃左右）。馮佩君、徐燕飛[15]認為立其丁與硫酸鎂聯合冷敷治療小兒靜脈輸液滲漏有效。
4.3 藥物濕敷
臨床上對普通的抗生素維生素滲漏，可用硫酸鎂濕敷，注意無菌操作，只要沒有感染即可。董葉麗[16]研究發現，硫酸鎂水分蒸發后析出結晶使紗布干燥、變硬，脫離接觸面，不利于藥物吸收，天氣寒冷時如硫酸鎂未加溫將影響其效果。另外，蔣萍等報道靜脈補鈣滲透后不宜用硫酸鎂是冷敷，因為其可導致局部皮膚壞死。張桂珍，李海[17]等在臨床對60例發生輸液滲漏的患者對照應用濃納聯合龍血竭藥物濕敷，效果顯著。肖霞[18]654―2加硫酸鎂治療新生兒強刺激性藥物輸液外滲中效果明顯。丁月華[19]稱:復方川芎煎與硫酸鎂聯合應用治療靜脈輸液滲漏的療效明顯優于單用硫酸鎂治療組。賈曉慧、李錦燕[20]研究后稱0.1%新潔爾滅酊可以治療兒童靜脈輸液滲漏。生姜、蘆薈汁、土豆片等濕敷方法也取得良好效果[21-23]。
4.4 封閉療法
常用利多卡因、酚妥拉明局部或穴位封閉，二者都有擴血管作用，封閉注射可阻止藥物和組織細胞相結合，兩藥無需做皮試，應用方便，主要應用于多巴胺、腎上腺素縮血管藥的滲漏。
4.5 中西醫制劑
王樂紅[24]發現中藥芒硝加生地榆濕敷治療靜脈輸液有一定效果。
4.6 其它
另有脂肪抽吸和鹽水沖洗藥物、手術等方法治療不同程度的小兒靜脈輸液滲漏。
5 總結
綜上，為臨床兒科靜脈輸液滲漏導致機體損傷及處理方法的研究最新進展，來自家長、患兒及臨床問題的要求，護士的工作任務越來越重，要求也越來越高，希望此篇綜述能給臨床兒科護理、護理研究者提供參考和幫助。
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