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中圖分類號：R195 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)02-0025-03
Requirement survey of the standardized community
home nursing care service for the elderly
WANG Ying-li1，JIN Qi-lin2，CHUI Ming3，HU Dong-gen4，LU Gui-ping4 ，SHEN Ming1，LAO Jiaying4，CHEN Yuan-hong3
（1. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090；
2. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 3. Daqiao Community Health Centre of Yangpu District，
Shanghai，200090；4. Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，Shanghai，200082）
ABSTRACT Objective: To master the characteristics and demand of the nursing care service for the elderly at home and to provide a reference for establishing the elderly standardized community home nursing care service model. Method: Using the questionnaire，the home nursing care service requirement for the elderly for over 60 years old randomly selected in Bridge and Pingliang communities of Yangpu district was investigated. 5 000 copies of questionnaires were issued，and 4 032 ones were resumed，whose recovery rate was 80.64%；and the valid questionnaires were 3 226 copies，whose effective rate was 80.01%. Results: Demand rate of the home nursing care service for the elderly was 63.05%，who had the various home medical nursing service items requirement. Among the elderly who had demand，80.63% were at home，74% were ill with 2 or more than 2 diseases and 9.29% could not take care of themselves. Conclusion: The elderly demand the home nursing care service largely，particularly the seriously ill elderly.
KEY WORDS the elderly；home nursing care；investigation of demand
按國際通行標準，當一個國家或地區65歲以上老年人口占總人口比重達到7.00%，即進入老齡化社會，上海于1979年就進入老齡化社會，比全國早20年。2010年上海常住居民中65歲及以上人口數為233.13萬人，占常住人口的10.10%[1]，楊浦區130萬人口中65歲以上的老年人近15.00%，高于全市平均數5個百分點，養老負擔尤其繁重。本課題借鑒日本“介護”理念，結合本區實際，分別在平涼和大橋兩個社區開展“介護式”居家護理服務需求調查。
1 對象與方法
1.1 對象
楊浦區共有11個街道，1個鎮。采用簡單隨機抽樣的方法抽取楊浦、大橋兩個街道為調查社區。
楊浦區平涼社區現有常住人口12.30萬，其中60歲及以上老人為2.98萬人，占總人數的24.10%；65歲及以上老人為2.63萬人，占21.39%；80歲及以上高齡老人為1638人，占65 歲及以上老年人的6.22%。純老家庭736戶（969人）。
大橋社區現有常住人口13.61萬，其中60歲及以上老人口為2.96萬，占總人數的21.75%；65歲及以上老人2.01萬人，占14.76%，80歲及以上高齡老人為1 958人，占65歲及以上老年人的9.74%。純老家庭673戶（1 346人）。
在每個街道內采用分層隨機抽樣的方法，各選取2500名老年人為調查對象。
1.2 方法
采用問卷調查方法。自行編制《楊浦區介護式家庭病床居民需求咨詢表》，內容包括老年人居住、疾病、生活自理、家庭照護、衛生服務需求等。共發出5 000份，收回4 032份，回收率為80.64%；有效問卷為3 226份，有效率為80.01%。
1.3 統計方法
數據錄入應用EpiData 3.0數據管理軟件，使用Excel 2003和SPSS 11.0統計軟件對所獲得的數據資料進行統計分析。
2 結果
2.1 社區老人居家護理服務需求情況
在3226份的有效問卷中，有居家護理服務需求 2034份，居家護理服務需求需求率為63.05%。
2.2 有居家護理服務需求老人的性別、年齡構成比
有居家護理服務需求的2 034人中，男912人，占44.84%，女1122人，占55.16%。60歲～70歲為935人，占45.97%；71歲～79歲為697人，占34.27%；80歲以上為402人，占19.76%。
2.3 有居家護理需求老人的生活自理和照護情況
有居家護理服務需求的2034人中，13項日常生活能力部分和完全依賴他人幫助的比例分別是：行走為8.10%、做家務為13.70%、吃飯為5.70%、穿衣為5.90%、梳頭為5.30%、刷牙為4.90%、洗衣為14.50%、洗澡為12.00%、購物為16.40%、上廁所8.00%、打電話為10.00%、理財11.70%（表1）。老年人照護者情況：老人自己照顧自己占61.69%，子女和配偶照顧為35.53%，社會照顧不到3.00%。
2.4 有居家護理服務需求老人的居住方式和疾病構成
有居家護理需求的老人目前居住情況：居家1 640人，占80.63%，養老院176人，占8.64%，護理醫院77人，占2.16%，其他174人，占8.75%。說明我區老人大都以居家養老為主。
需求人群中疾病構成：居首位的是心腦血管疾病，占86.82%，其次為糖尿病，占21.01%、第三位是腦卒中后遺癥，占11.75%。同時患有2種及2種以上慢性疾病有1 505人，占需求人群的74.00%。
2.5 社區老人的居家護理服務需求
醫療服務需求前三位依次為配藥、輸液、測血壓；基礎護理需求前三位依次為更換導管、飲食指導和靜脈注射；生活護理需求依次為洗頭、擦身、洗澡；社區健康教育需求297人，占14.62%（表2）。
3 討論
隨著人口老齡化的加劇，機構護理遠遠不能滿足老年人的衛生需求[2]，因此介護式居家護理服務模式已越來越受到各級政府和社會各界的重視。有研究表明，大多數的老年護理服務需要通過家庭病床和居家養老的途徑來展開，顯示出以家庭為單位的老年護理服務具有確切的現實需要。
本研究結果顯示：有居家護理需求的老人中，80.63%的老年人實行的是家庭養老，僅19.37%為機構護理或養老；74.00%的老年人患有2種或2種以上疾病，63.03%的老年人有“介護式”家庭護理的需求；在13項生活能力調查中，有9.28%的老人不能自理；身邊無家屬子女的老人占2.78%（57人）；基礎護理、護理指導、護理治療、導管護理四類19種護理服務需求量較大。
借鑒日本經驗[3]。引入日本介護的理念，對失去自理能力的老年人進行居家護理、護助和照護，是本市乃至全國應對老齡化社會必然措施，它包含了自立生活的支援、基本人權的尊重、獲取正常的日常生活及自我價值實現援助，是真正體現“以人為本”的理念。在本區產業轉型中，近60萬產業的工人下崗和轉崗，現在相當一部分已經進入高齡老人。部分高齡老人的退休金低、子女大多不在身邊、家庭生活照顧產生困難，且大多數患有多種慢性疾病，行動不便，特別需要社會各方的關心。積極探索借鑒國外先進的模式，為行動不便且患有慢性疾病和有需求的老年人提供“介護式”居家基礎護理服務，是應對老齡化社會的必然措施。
參考文獻
[1] 上海市統計局. 上海市2010年第六次全國人口普查主要數據公報［Z］．2011-5-3.
中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.10.69 文章編號：1672-3309（2013）10-150-04
人口老齡化已成為世界各國面臨的一大難題。中國于2000年正式步入老齡化國家的行列。目前，人口老齡化的進程正在加速，各種養老問題逐步凸顯。與此同時，慢性病發病率提高、老年病低齡化、長期臥床無法自理等現象的存在，使長期護理的需求日益增加。在老年人和慢性病人的護理上，傳統都是由家庭來承擔的。然而，家庭的小型化和核心化、婦女就業率的提高以及職業流動性的增強等，都給傳統的家庭長期護理帶來了挑戰。
長期護理在國際上被通稱為LTC（Long Term Care），其內容包括三大類：（1）傳統家庭護理，即老年人居住在家庭，由家庭成員為其提供護理服務；（2）機構護理，即老年人住在福利機構或者醫療機構，由機構內的專業人員提供護理服務；（3）社區居家護理，即社區內的專門機構或組織以及其他護理人員向居住在社區或者家庭的老年人提供護理服務，但不排除家庭成員提供的支持和幫助。上述第一種為家庭護理，后兩種屬于社會護理。
本文基于對北京市海淀區城鎮老年人護理方式選擇的調查數據，使用安德森行為模型，分析老年人對護理方式，尤其是對社區居家護理的選擇意愿，同時，使用Logit模型對影響老年人護理方式選擇的因素及影響程度進行實證分析，并提出建議和對策。
一、理論模型和研究設計
（一）研究模型：安德森模型
安德森模型（Andersen Model）被認為是分析服務使用（service utilization）和預測服務需要的主流模型（Bass & Noelker，1987；Lemming & Calsyn，2004；Nogard & Rogers，1997；Wolinsky & Johnson，1991）。Wolinsky（1994）指出，盡管存在其他研究范式可供選擇，安德森模型仍然是相關領域研究者的首選。該模型將影響個人使用服務的因素劃分為三類：前置因素、使能因素和健康水平因素。不同因素之間存在因果關聯：使能因素可歸因于前置因素，健康水平因素可歸因于前置因素和使能因素。
1、前置因素。該因素是對社會結構和個人心理狀況的考察，主要有人口學變量，社會結構變量（教育程度、職業、民族、家庭結構、居住安排等）和態度變量（即對健康和服務的態度以及對疾病的知識等）。
2、使能因素。主要是對經濟狀況的考察，包括家庭資源變量和社會資源變量。家庭資源變量，包括收入、健康醫療保險、日常資源的種類和可獲得性，用于測量個人自身尋求資源的能力。社會資源變量是指人口與結構、數量比、健康服務收費狀況，還包括社區本身的城鄉類型。
3、健康水平因素。包括健康狀況的自我評估（殘疾狀況、癥狀、診斷和總體狀況）和健康狀況的臨床評估。
（二）研究設計
1、抽樣方法。本文所使用的數據來源于北京市城鎮老年人長期護理方式選擇影響因素調查，本次調查于2013年9-10月在北京市進行。本調查采取實地調查與電話調查相結合的方式進行，采用“滾雪球”的抽樣方法。主要在海淀區內老年人聚集的場所進行問卷調查；同時，采用深度訪談的方法，對調查對象（及其家人）進行結構式訪談來獲得相關信息。本調查發放問卷350份，經過篩除，最終收回有效問卷298份，深度訪談12例，回收率85.14%。所得數據錄入數據庫，使用SPSS統計軟件進行數據分析。
2、變量選擇。根據安德森模型，擬選擇變量情況如下：在前置因素方面，人口學變量選取性別、年齡、婚姻狀況、職業；社會結構變量選取教育程度、家庭結構和成員關系、居住狀況；態度變量選取了健康的態度以及關于疾病的知識。在使能因素方面，家庭資源變量選取了經濟狀況、醫療費用來源、過去三個月的醫療開支、醫療開支中由子女支付的比例；社會資源變量主要指是否接受過社區提供的護理服務。在健康水平因素方面，選取了日常照顧狀況、健康狀況、自理狀況、患過幾種慢性疾病等因素。
二、城鎮老年人選擇社區居家護理的意愿及其影響因素
（一）樣本的總體情況
本次調查中有男性134人，女性164人，男女性別比為1：1.22。樣本的年齡段主要分布在60-69歲區間，占總體的72.15%。從受教育程度來看，分布相對離散，小學及以下、高中文化和大學本科及以上這三組的人數分布接近，分別占總體的18.46%，20.81%和20.13%。
統計有效樣本的月收入水平，月收入主要集中在2001-3000元和3001-4000元區間，分別占總體的31.88%和28.19%，可見大多數老年人的月收入水平在2000-4000元左右。由于老年人的養老、醫療支出比重大，單純統計月收入水平難以衡量其生活水平，還應考慮到支出，因此進一步考察“自評經濟狀況”這一項：統計結果顯示大多數老年人認為目前收入“夠用”，占66.11%，只有3.35%的老年人認為自己“很富?！保?0.81%的人認為“富?！?，8.72%認為“有困難”，1.01%認為經濟狀況“很困難”。
關于老年人的生活形態，在有效樣本中，70.47%的老年人有2個及以上的子女，獨生子女的占27.52%，還有2.01%的老年人無子女。在“與子女的關系”一項中，38.59%的老年人與子女關系“非常好”，49.67%和子女關系“比較好”。
在居住狀況方面，52.68%的老年人表示“只與配偶同住”，這表明過半數老年人選擇不與子女居住，多是與配偶居住。在“日常生活照顧”方面，一半的老年人是“自己照顧自己”，32.21%的“靠老伴照顧”，可見對老年人的照顧仍然是以傳統的家庭照顧為主。
在健康水平方面，考察了樣本的“患慢性疾病”、“自評身體狀況”、“自評自理狀況”和“過去三個月的醫療開支”等相關內容。其中，有61.41%的老年人患有慢性病，21.14%的老年人認為自己身體狀況“非常健康”，35.91%認為自己“比較健康”，不到9%的人認為自己身體狀況比較差。與此同時，61.07%的老年人生活“完全自理”，35.23%能“基本自理”，只有不到4%生活自理有障礙。以上表明，大多數老年人認為自己是比較健康的（57.05%），且生活能基本自理，但老年人中患慢性疾病的比例較高，長期護理的需求大。
（二）護理方式的選擇意愿與其影響因素
考察樣本“過去是否接受過社區提供的護理服務”，結果顯示只有13.09%的老年人接受過，對于因變量“老年人對社區居家護理方式的選擇意愿”，我們界定社區居家護理服務包括的護理方式有：在家中接受未受過護理培訓的家庭服務員照顧，在家中接受受過護理培訓的家庭服務員照顧，專業醫務人員上門服務，社區人員上門服務和托老所、社區日間照料機構。
經過統計，31.88%（95個樣本）的老年人愿意選擇社區居家護理方式，49.33%選擇傳統的家庭護理方式，18.79%選擇專業機構（醫療保健康復機構、老年機構等）的護理。由此可見，在傳統的養老方式和目前的護理現狀下，選擇家庭護理仍然是多數老年人的首選。
根據安德森模型，對之前擬選擇的自變量分別與因變量（是否選擇社區居家護理）做列聯分析。通過一系列的數據處理和分析，得出受教育程度這一自變量和因變量的交叉列聯表，并進行卡方檢驗，結果如下：
由結果可知，卡方檢驗P值為0.000，小于0.05，所以可以認定兩變量之間相關性高，即可認定檢驗結果成立。
按照同樣的方法，對擬選擇的其他自變量逐一檢驗之后，檢驗結果如下：性別（P=0.995），年齡（P=0.206），婚姻狀況（P=0.040），退休前職業（P=0.359），受教育程度（P=0.000），子女數量（P=0.000），與子女關系（P=0.205），居住狀況（P=0.694），對健康的態度（P=0.025），經濟狀況（P=0.045），醫療費用是否自費（P=0.001），醫療開支（P=0.728），醫療開支中由子女支付的比例（P=0.038），是否接受過社區提供的護理服務（P=0.040），日常照顧狀況（P=0.000），健康狀況（P=0.471），自理狀況（P=0.305），是否患有慢性疾?。≒=0.556）。
對于P值小于0.05的自變量，可以認為與因變量相關度高，從而進行下一步的分析。
（三）對影響護理方式選擇因素的回歸分析
1、變量的選擇。根據上一節有關影響老年人居家護理方式因素的列聯分析，結合安德森模型的三個因素，我們選取了以下共9個自變量：在前置因素方面，選擇了人口學變量中的婚姻狀況；社會結構變量中的受教育程度、子女數量；態度變量中的對健康的態度以及關于疾病的知識。在使能因素方面，選擇了家庭資源變量中的經濟狀況、醫療費用是否自費、醫療開支中由子女支付的比例；社會資源變量中的是否接受過社區提供的護理服務。在健康水平因素方面，選擇了日常照顧狀況。因變量為被訪對象對社區居家護理方式的選擇意愿。
本文對其中的一些變量做了處理，以便能更好地進行統計和估計：關于“健康態度”變量，調查問卷設計了有關健康態度的量表，從“很同意”到“非常不同意”共有5個維度。在數據處理中，將“很同意”賦值5分，依次降低，“非常不同意”賦1分。關于“醫療費用是否全部自費”變量，由問卷中的“醫療費來自哪些方面（多選）”處理而來。只選擇了“夫妻倆自費”和“子女支付或其他親屬支付” 兩項或只選了二者其中之一的，表明其沒有制度性的醫療保障，因此需要全部自費；此變量中，以0=全部自費，1=不全是自費。關于“經濟狀況”等變量，數據錄入與問卷答案的順序相反，即上述情況越好其值就越大。
2、方程模型的設定。根據前文的界定，我們設定老年人“愿意選擇社區居家護理=1”，“愿意選擇其他護理方式=0”。使用對數單位模型（Logit）進行處理，根據Logit模型的定義：
P（Y=1）=ΣαiAi+ΣβiBi+ΣδiCi +ε
其中Ai、Bi、Ci為影響因素向量，αi、βi、δi分別為各影響因素的系數，ε為隨機擾動項。根據上述的變量選擇，使用計量軟件進行估計，結果如下：
3、回歸結果分析。關于老年人選擇社區居家護理的意愿，根據Logit模型的回歸結果，本文得出以下結論。
首先，從前置因素來看，教育程度與選擇意愿存在很顯著的正相關（Sig.=0），受教育程度越高越傾向于選擇社區居家護理，可見教育程度較高的老年人能結合目前的護理現狀與老齡化的國情分析各種護理方式的優劣勢，越來越認可社區居家護理是未來的發展趨勢。健康態度與選擇意愿也存在很顯著的正相關關系（Sig.=0），這表明健康態度越高的老年人也越可能選擇社區居家護理，健康態度主要是關于養成鍛煉身體的習慣、堅持每天的體育鍛煉、定期的體檢、關注自己的身體情況和注重飲食健康等方面，對健康的關注使得老年人了解何種長期護理方式是最適宜的，因而健康態度越好越傾向于選擇社區居家護理。
其次，從使能因素來看，經濟狀況是一個影響選擇的很顯著的因素（Sig.=0），呈顯著的負相關，這表明經濟狀況越是富裕的老年人反而不愿意選擇社區居家護理。家庭經濟狀況是影響老年人護理服務選擇的重要限制因素，如果經濟狀況不佳就只能依靠家庭成員（通常是子女）的護理；如果經濟狀況良好，那么更高層次的專業機構護理、專業私人護理會是他們的首選。這也從一個側面反映出目前我國的社區護理服務發展不盡完善，服務方式單一且水平較低，不能滿足老年人多層次、高水平的護理服務需要。此外，近三個月醫療開支中子女支付的比例與選擇意愿呈現出負相關的顯著性（Sig.=0.029），子女支付的比例越高老年人越不傾向選擇社區居家護理。父母總是為子女著想，一旦子女為自己的醫療費用支出過多，父母會認為自己成了兒女的“負擔”，在需要護理時擔心麻煩子女，因而更傾向于選擇自己或老伴照顧，為兒女減輕照顧負擔。再次，本文認為之前是否接受過社區的護理服務也會影響之后對社區居家護理的選擇，從結果來看也證實如此，二者存在著較顯著的負相關（Sig.=0.015），這表明目前的社區服務的方式和質量不能令接受服務者滿意，此前接受過社區服務的老年人今后反而不愿意選擇社區居家護理了，可見現有的社區服務尤其是老年人護理水平亟待提高。與之相反的是，醫療費用是否完全是自費這一因素并沒有對選擇意愿產生太大的影響，更多的影響還是來自個人及家庭的經濟狀況。
最后，從健康水平因素考察發現，日常生活照顧與選擇意愿的體現出顯著的正相關（Sig.=0.004）。可以看到日常生活由保姆或者社區的專業服務人員照顧的老年人是更愿意選擇社區居家護理的，這與平常得到的感性認識也是相吻合的。如果是平時由家庭成員照顧的老年人，在失能后需要護理時還是會選擇以往習慣的家庭成員護理的方式。
三、結論及建議
本文利用安德森模型（Andersen Model），并通過相關的計量檢驗， 對老年人是否愿意選擇社區居家護理的服務方式，以及相關影響因素等問題進行了分析和討論。主要能得出以下結論和建議：
1、在前置因素方面，教育程度和健康態度與選擇意愿有很顯著的正向關系。因此，為了提高老年人選擇社區居家護理的意愿，可以加強社區居家護理的宣傳，使公眾加深對社區居家護理的了解，同時鼓勵老年人積極的生活態度，保持陽光健康的心態。
2、在使能因素中，經濟狀況、子女支付醫療費、之前接受的社區服務與選擇意愿有顯著的負向關系。這充分說明目前我國社區護理服務的水平還非常有限，服務方式亦較為單一，不能滿足老年人多層次、高水平的護理服務需要。
3、在健康水平因素中，日常生活照顧的方式與選擇意愿有顯著的正向關系。因此，為了提高選擇社區居家護理的意愿，需要著重培養老年人的護理習慣，提高目前社區護理服務的比重，改變公眾的護理觀念。
社會老年護理事業必須統籌規劃， 有計劃、有步驟地發展。在老年長期護理事業的發展中，政府需要起主導作用，通過開發與整合人力、物力和財力等各種資源，最大限度地調動社會資源，盡快為老年人及其家庭提供充足的優質護理服務。我們建議，及早制定相應的政策計劃，加強老年護理服務事業的法制化、制度化和規范化。加大公共財政對基本醫療服務和老年福利事業和社區衛生服務的投入，鼓勵社會力量發展社區護理服務事業。建立和推行長期護理保險。構建以社區為中心的社會護理服務網絡，控制護理機構的比例與合理布局，提高護理的質量，提供多樣化、多層次的服務。整合與老年長期護理有關的機構，建立專門負責護理事業的管理機構。通過正規教育和培訓加快社區護理專業人才和管理人員的培養。
參考文獻：
[1] 中國統計局.第五次全國人口普查主要數據公報（第一號）[Z].2001-3-28.
[2] 田申. 我國老年人口長期護理需要與利用現狀分析[J]. 中國公共衛生管理，2005，（01）：71-72.
[3] 徐勤、湯哲. 我國長期護理的現狀與趨勢[J]. 人口與經濟， 2007，（02）：7-9.
[4] 李鴻儒. 從供需角度分析我國長期護理保險的構建和發展[J].現代營銷，2009.
中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2012)02-0030-03
Policy suggestion and thinking for the introduction of the standardized community home nursing service care
JIN Qi-lin1”，HU Dong-gen2，CHUI Ming3，WANG Ying-li4，CHEN Fen-hua1，LU Gui-ping2，CHEN Yuan-hong3
（1. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 2.Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，
Shanghai，200082； 3. Daqiao Community Health Centre，Yangpu District，Shanghai，200090；
4. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090）
ABSTRACT For the standardized community home nursing care service，this article gave the ideas and recommendations on adjusting home care charges，encouraging home care，allocation of human resource and introduction of the standardized community home nursing team management and so on. It proposed establishing the home care evaluation，the nursing assistants training system and the quality evaluation criteria and others.
KEY WORDS Home nursing care；Policies and systems； Ideas and suggestions
我國老年護理服務主要分為老年護理院、養老院、家庭病床和居家養老四個方面，據統計在老年人生活不能自理后選擇的護理方式意向中，希望在家中護理者占47.16% ，選擇老年護理醫院者占19.12% ，選擇建立家庭病床的占13.19% ，選擇養老院的占19.13%。享有醫保的老年人中22.18%的生活不能自理者選擇老年護理醫院[1]。課題組通過隨機向平涼和大橋街道60歲以上老人的家庭發放《楊浦區介護式家庭病床居民需求咨詢表》，在3 226份的有效問卷中，對介護式家庭病床護理服務有需求的有2034份，需求率為63.05%。在需求人群中，生活完全自理的占68.53%、基本自理的占15.93%，需要他人部分幫助的占5.48%，完全需要他人幫助的占3.81%。有80.63%的老年人均為家庭養老，74.00%的老年人患有2種或2種以上疾病?？梢姶蠖鄶档睦夏曜o理服務需要通過家庭病床和居家養老的途徑來展開，顯示出以家庭為單位的老年護理服務具有確切的現實需要。
1 日本介護員制度[2]
日本作為世界上較早進入老齡化的國家，于1963年制定出老年人福利法，提出了介護一詞。日本的介護實行保險制度，建立了介護員（介護管理者和介護士）培訓制度，并已經成為一種職業，介護員相當于國內的為老服務者。區別在于國內的為老服務沒有形成統一正規的培訓機制、職業準入和保障機制。
2 居家護理的實踐
居家護理應包括專業基礎護理、心理與人文關懷和生活照顧。借鑒日本介護理念，課題組實施了“滬東模式”即家庭病床介護式居家護理服務模式和“大橋模式”即項目化介護式護理服務模式。2010年7月至2011年8月分別為125名、195名患者提供了服務，取得了“節約資源、減少費用、親情回歸、提高政府公信力的效果。
其核心為“以醫學專業護理人員定期為居家、患有慢性疾病和疾病后遺癥、獨立生活有困難的老人提供專業的護理、心理和人文關懷服務，并通過示范帶教，使家人或社會人（保姆、志愿者等）學會專業的、非創傷性的、個體化的基礎護理技能，成為既掌握一定專業基礎護理技能，又能照顧老人日常生活起居的‘介護員’，形成專業護理服務與生活照料（professional nursing and life care）為一體的、適合國情的居家護理團隊和模式”。也為建立我國社區護士隊伍，使護士進社區和家庭服務提供了思路。
3 政策建議
3.1 調整護理收費
居家護理收費價格要區別于機構護理價格，要考慮護理人員與介護員及其他醫務人員上門的時間和出行成本，合理的收費標準，是開展居家護理的基礎，并列入醫療保險；目前本市家庭病床收費和單項護理收費遠低于成本，且目前家床的基礎護理費不列入醫療保險項目中（表1），不利于推廣居家護理工作。
3.2 鼓勵居家護理
制定鼓勵居家護理和養老的政策，進行居家護理和養老的患者政府給予適當補貼，居家護理費納入醫療保險目錄，拉開居家護理與醫療機構護理的自費承擔比例，節約醫療衛生資源，減輕政府和社會的投入負擔。
3.3 人力資源配置
居家護理必須由具有一定臨床經驗的護理人員擔任，目前公立護理機構和社區衛生服務機構受政府編制的限制，已經很難承受居家護理的工作。解決上門護理的人力資源難題，可通過聘用剛退休的護士作為護理人員來解決，她們護理技術功底深，有豐富的溝通經驗，搭配通過培訓的醫院護工、家人和社會人（保姆、志愿者等）作為“介護員”，組成居家護理團隊，開展介護式居家護理。服務成本由醫療保險、財政預算和個人或家庭共同承擔。
3.4 介護團隊管理
在當前政策和誠信環境下，居家護理工作由公立醫療機構承擔，更能提高黨和政府的公信力。居家護理團隊由各區護理醫院統一管理，有利于統一服務標準和質量控制，并且有利于雙向轉診（醫院―護理院―家庭、養老院）。將家庭與養老機構和護理機構結合成為聯合體，使社會資源得到了更有效地利用。
4 加強制度建設
4.1 建立居家護理等級評價制度
建立適合國情和上海市實際情況的“介護式”居家護理服務的需求等級評價、收費標準和籌資補償機制。建立“介護式”居家護理服務的等級評價標準是介護服務計劃制訂和實施的首要步驟，根據服務對象的生活自理情況和實際服務需要，按照介護需求等級評價標準確定介護服務內容，并進一步核算收費標準，是介護式居家護理服務得以持續實施的第一步。在此基礎上，還要解決多數居民尤其是處于經濟弱勢群體的老人，要承擔家庭護理的費用確實存在困難，及其導致的居家護理服務出現的“高需要、低利用”的現象[3]。目前有關研究均認為，發展和完善居家護理服務，必須將其作為社區衛生服務的重要內容之一，建立合理的經濟補償機制，加大政府的基本投入、將其納入醫療保險的范圍并提高其限額，是解決這一問題的可行途徑[3][4][5][6]。
4.2 建立介護員培訓制度
培訓出一支規范的介護服務隊伍。一方面要結合院校護理教育，積極開展社區介護工作人員的師資培養；另一方面要擴寬培訓渠道，開展社區護士的在職培訓和繼續教育。建立社區護士師資上崗資格制度，進入社區和家庭，廣泛開展家庭人員和志愿者護理老人的技能培訓，使有老人護理需求的家庭人員和志愿者都能掌握基本的護理技能，都能成為基本合格的“介護員”。動員全社會的力量配合專業的社區醫療護理隊伍開展居家護理工作，從而保證介護式居家護理服務更適應國情、上海的實際情況，同時保證工作開展的質量。
4.3 建立質量評價標準
建立適應于需求等級評價的介護式居家護理服務的質量評價標準。應結合社區家庭護理服務的特點，充分考慮影響家庭護理工作量和工作效率的各種因素，如服務方式、服務對象、環境條件、工作時間等，研制適用于社區家庭護理服務的質量評價體系，使介護式居家護理服務的業務管理和績效評估有科學正規的依據。在此基礎上，結合介護式居家護理服務的需求評估標準，明確責任范圍和服務內容，確立服務規范，研究制定行業標準。
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1.根據AD 病人表現特點對居家護理的安全教育。
1.1 AD患者定向力障礙 主要表現在患者容易誤吸、跌倒等癥狀。
1.1.1 誤吸 由于AD病人易出現吞咽功能障礙，在進食時易出現誤吸現象，誤吸對AD患者危險性很大，誤吸易導致病人窒息死亡，具有關文獻報導[3]，誤吸窒息致死者占每年總死亡率的1.3%。固針對AD病人這一特點，我們應對居家照顧者進行教育，讓照顧者認識誤吸的危險性及其主要證狀，可能致使病人發生誤吸的行為動作（包括病人進食的、一次進食的量、喂食速度、鼻飼方法等），喂食時需要觀察的內容，進食后短時間內（30min左右）不做口腔檢查、口腔護理等刺激性操作等。此外，還教給照顧者每天至少為AD病人進行3-4次吞咽功能康復訓練（進食、飲水、講話、舌運動等），每次15-20min。
1.1.2 跌倒 AD患者大多數都有腦委縮，導致聽神經、視神經損傷，聽力和視力下降，平衡功能失調，至使AD病人走路不穩，易跌倒。針對這種情況，我們進行家居安全性教育，家庭陪護人員應注意以下幾點：①穩定情緒：當病人焦急不安、受激惹、興奮時，盡量用語言安慰疏導，滿足其合理要求，多給予生活上的關心和協助，防止病人在躁動中跌倒或墜床。②家居設施應便于病人活動：床鋪高度以病人坐床上時腳跟正好著地為度，便于上下床，兩邊設有床欄，必要時使用約束帶；廁所使用坐式馬桶，標志醒目，夜間使用小燈或熒光燈指引；馬桶旁、沖涼房設有扶手架；地面要防滑，保持平坦干燥無積水、無障礙物；穿著合適，穿防滑鞋；病人的常用物品及藥物要放在隨手可及之處；家具銳角應以厚墊包裹。③生活上給予照顧和協助，行動不便與步態不穩者要攙扶其上廁所#。④運用“五常法”（常組織、常整頓、常清潔、常規范、常自律）[4]對家居環境進行管理，確保家居環境整潔、舒適、安全，標志醒目，如將家中的物品分類放置，并貼上標簽，便于尋找和管理。
1.2 記憶力減退 主要表現在走失、漏服或多服藥。
1.2.1 走失 由于AD患者記憶力功能障礙，認識能力差，出門不認識路，如果無人陪護，容易辨別不清方向，找不到回家的路。針對AD病人的這種現象，居家照顧者應加強對病人加強看管，病人外出時應有專人陪伴；同時在病人口袋內放入寫有病人姓名、地址、聯系電話的安全卡片或布條，如萬一走失，便于尋找；房門可以用鑰匙鎖上，以免稍有不慎病人自行出走。
1.2.3 漏服或多服藥 這兩種因素也是AD患者出期記憶力下降的結果，漏服是患者認為藥已經吃了或者因為其它原因忘記吃藥；多服是指吃過藥了，忘記了，又服一次或多次。還有的AD患者服過藥后又服了照顧人或其他人的藥物。針對這種類型的AD病人，為了AD患者的安全性，居家照顧者為AD病人做服藥記錄，并制定服藥時間表，準確記錄患者每日服藥情況，包括服藥時間及服用藥物名稱及用量。居家環境下藥物的妥善保管很重要，所有藥物都應放置在柜子或者抽屜內，需存放于冰箱內的藥物應放置在高層。要將患者的藥物和其他人的藥物分開放置，各類藥物用大字體標簽標注，并上鎖保管。家庭照顧者應在患者每次服藥前幫助其配好藥物并協助患者即刻服用。
1.3 抽象思維能力障礙 主要表現在誤服、意外傷害。
1.3.1 誤服 AD病人有時會有食欲亢進和強烈的好奇心，因判斷能力差，常會有誤服清潔劑、肥皂、香煙、別針、樟腦丸等情形，所以指導居家照顧者將家中不可食用的物品及日用品等收好，應使用內置抽屜式儲物柜，將清潔劑、化學制劑、肥皂、調料等易被AD患者誤服的物品分開放入抽屜里，用大而清楚的標簽注明，使用后及時放回并上鎖，以防病人看見而產生吃的欲望。
1.3.2 意外傷害 AD病人常因抑郁、幻覺、妄想等，多數病人的自控能力明顯減弱或喪失而自傷或傷害他人。傷害自己的如：跳窗、溺水、天然氣中毒、觸電、燙傷，凍傷等；傷害他人，用刀剪棍棒等易傷人的品具極大或刺向他人。針對患者的這一特點應教育居家照顧者注意保管好家中的門窗（最好上鎖）、電源、刀剪、火柴、玻璃、繩子、鐵棒等危險物品；避免病人獨自使用煤氣以防忘記關煤氣；住高樓者，陽臺應上鎖；教育病人學會控制情緒的方法，如情緒激動時，用深呼吸或分散注意力的方法放松自己，鼓勵其以語言的方式表達或發泄敵意！而非攻擊行為！解釋危險行為造成的后果并給予適當的懲罰措施；了解病人的興趣愛好，鼓勵其參加喜歡的活動或體育運動，以松弛緊張的神經、憤怒的情緒；讓照顧者將興奮、躁動的病人置于安靜的環境，必要時可使用藥物控制。
2.家居護理的安全教育管理
在家居護理安全教育中，除了定期上門隨訪教育外，還結合AD病人的特點，采用多種形式的家居護理安全教育，如講小課、上門隨訪、電話隨訪、個別病人返院咨詢等，讓照顧者掌握家居照顧技巧，以較好地配合藥物治療和康復訓練；每月集中為病人及其照顧者講課，為病人及照顧者之間的相互交流創造條件；每周電話隨訪2-3次，并留給照顧者咨詢電話，便于他們遇到問題隨時得以解決。
3.小結
由于AD病人表現為定向力、記憶力、抽象思維能力障礙，多數病人的自控能力明顯減弱或喪失，致使家居安全問題隨時或突然發生，而一旦發生會給家庭和社會造成巨大的人力和經濟負擔。目前我國的AD病人達500多萬[5]，大多數由家庭照顧者來負責照料，如果在護士進行有效的家居安全照顧指導下，有家庭的支持、關懷和理解，AD病人的家居護理的安全問題則相對容易解決和改善。
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目前我國老年癡呆（AD）病人已超過600萬，由于照料AD病人的醫療保健措施尚未完善，超過90%的AD病人仍在家中由照料者照料［1］，由此給照料者帶來了沉重的精神壓力。本研究探討護理隊伍對老年AD病人照料者抑郁和焦慮情緒的影響。
1 對象與方法
1.1 對象 2004年10月在兩個居民區篩選已確診的老年AD病人（輕、中度）60例，選取愿意配合工作的該組病人的照料者60名，用數字表法隨機分為實驗組和對照組各30名，兩組病人及其照料者的年齡、性別、病情、一般情況、受教育程度、軀體健康等無統計學差異（P>0.05）。從社區抽取10名有護理老人經驗的護理員，從社區醫院抽取醫生和護士各10人，經過專業培訓上崗，分為10個小組，每組有醫生、護士、護理員各1名。
1.2方法 2005年1月~2006年12月居家護理隊伍對實驗組的AD病人及其照料者給予每天不少于1小時的上門服務，服務內容包括病人軀體疾病的診療、護理，傳授照料者可預見性的護理指導、有關護理技巧、預防應對異常行為的方法等。每周舉行1次照料者聯誼會，內容包括知識講座、經驗交流、郊游等，對照組不做任何干預。采用統一指導語，照料者自行填寫問卷，當場收回。
1.3 工具 抑郁量表（HAMD）［2］包括17個項目，采用5級評分；焦慮量表（HAMA）［3］包括14個項目，采用5級評分。
1.4統計方法 進行t檢驗。
2 結果
干預前后兩組照料者焦慮和抑郁評分見表1。表1顯示兩組照料者干預前的焦慮和抑郁評分差異無統計學顯著性(P>0.05)。干預后實驗組焦慮量表評分低于對照組，差異有統計學顯著性（P0.05）。
3 討論
孟慶慧等研究表明照料者的精神負擔會隨時間的推移逐漸加重，焦慮和抑郁量表評分會增加［4］。本研究結果顯示干預后實驗組焦慮量表評分低于對照組，但抑郁量表評分與對照組差異不明顯，提示護理隊伍的干預可以減輕老年AD病人居家照料者的焦慮情緒，但對抑郁情緒的影響不明顯。究其照料者焦慮情緒減輕的途徑可能有：①減少了應激源，提高了照料者的應對能力。護理隊伍使AD病人既有居家的自由，又可享受服務的便利，而照料者理解病人的行為問題，不爭辯，避免沖突，識別并避免激越行為的誘發因素，從而使病人的激越行為減少，照料者的焦慮情緒減輕。②給照料者提供一個休息和調整的平臺。照料者大部分時間用于照料病人，沒有足夠的時間交往，產生了孤獨和寂寞感。居家護理隊伍給照料者提供了一個傳授護理經驗，取長補短，相互聯系和支持，傾吐自己的感受或發泄內心痛苦的機會，從而照料者的焦慮情緒減輕。
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4 孟慶慧，肖順貞，劉宇，等．居家癡呆病人照料者負擔調查．中國心理衛生雜志，2006，20（10）：666．
首先，社區護理是社區衛生服務的重要組成部分，社區護理的健康觀是以人的健康為中心，把人看作是一個具有生物、心理、社會等多方面需要的整體，強調家庭、社會以及心理對人的健康的影響，這與中醫護理的“天人合一”和“形神合一”的生命整體觀一脈相承。中醫護理歷來重視人與自然、社會的協調，將人與生存環境的和諧、人體心身的和諧視為健康的基本標準，并貫穿于疾病防治和抗衰老理論與實踐之中。社區護理的主要內涵是向個人、家庭、社區人群提供以健康促進為目標的護理服務，以增進健康和預防疾病為要務，這與中醫護理的“治未病”的預防觀不謀而合，中醫護理的預防觀印刻著中國傳統文化的烙印，強調以增強體質為核心的健身防病思想，制定了外以適應自然變化、內以促進機體抗病能力、機體協調能力的養生原則。可見，中醫護理的整體觀與預防觀在社區現代護理觀中得到了充分體現，這為建立具有中國特色的社區護理體系奠定了理論基礎。其次，社區人群對中醫護理有著深厚的感情，這為構建符合我國國情的社區中醫護理模式奠定了堅實的群眾基礎。最后，國際社區護理蓬勃發展的背景以及中醫藥社區衛生服務體系的不斷發展與成熟，為中醫護理快速進入社區護理提供了可能。
2.應用現狀
2.1我國作為發展中國家，醫療資源的分配仍存在著不均衡性，經濟發展實際和老齡化社會的逐步形成，居家護理將成為適應大眾需求的一種主要的社區護理工作方法。居家護理是在有醫囑的前提下，社區護士直接到病人家中，應用護理程序向社區中有疾病的個人即出院后的病人或長期家庭療養性的慢性病病人、殘障人、精神障礙者，提供連續的、系統的基本醫療護理服務。
2.1.1在居家護理評估中的應用中醫護理評估與社區居家病人評估的主要內容相似，包括病史、臨床表現、體檢及治療情況等。中醫護理評估技術是在整體觀和辨證觀的指導下，在現病史、個人生活史、家庭環境評估、癥狀與體征評估等方面具有鮮明的特色。中醫護理評估內容的引入加強了居家護理評估的深度與廣度。目前，進行居家病人護理需要評價時，常用居家病人護理需要評估量表。為了充分利用中醫護理的優勢，可以對此量表進行修訂，增加中醫護理評估內容。
2.1.2在慢性病人居家護理中的應用社區的慢性病人包括冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、潰瘍性結腸炎、先天性畸形、慢性腎功能衰竭、骨和關節病變需要牽引和臥床者等。中醫護理以其優質、顯效、簡便的特點，在社區慢性病人居家護理中發揮著重要的作用。有研究表明，在社區護理工作中大部分護士能夠使用中醫養生相關知識對患者進行辨證下的中醫護理干預。干預項目的應用率依次為：用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、康復指導，而用藥指導、生活起居調養和情志調護的中醫護理干預，在家庭病床列前三項?？梢?，中醫養生保健方法，尤其是情志護理、藥膳護理更貼近生活，因其護理方法簡便易學、直觀安全、效果顯著，更適合在社區普及推廣。
Abstract: along with the population aging process, the acceleration and the lack of social public pension resources, development, perfect family endowment has become a consensus. In this article, through the analysis of the current family endowment residential design and public service facilities PeiJian the problems, and puts forward some measures for improving.
Keywords: family endowment， development， present ，situation trend， residential design， problem solving
中圖分類號：R-1文獻標識碼：A 文章編號：
1 家庭養老模式在我國的地位
2009年11月美國總統奧巴馬訪華前夕，美國《時代》周刊發表題為《我們可以從中國學到的5件事情》的文章，家庭養老便是其中之一。文中稱其為文化的傳承和社會的融合建立了紐帶。家庭養老的確是中華民族的優良傳統之一，而且在當前中國城市老年人口不斷增加，社會養老機構及其匱乏的條件下，家庭養老也是近期中國老年人口的主要養老模式。在新的形勢下，家庭養老的內涵也更豐富；傳統的家庭養老指老年人依靠子女或其他家庭成員贍養，不光包括經濟上的支持，還包括日常的生活照料，現代的家庭養老主要是指居家養老，子女及家庭成員在養老中的作用逐漸淡化，家庭養老的許多要素呈現出社會化的趨勢。
雖然家庭養老在中國有著悠久的歷史，但是隨著家庭結構的變化、人口流動性的增強，這種養老模式也面臨著許多新問題；許多空巢老人缺乏照料，獨居老人身故多日才被發現的新聞經常見著報端。如何改善居家老人的生活環境，提高他們的養老質量是當前業內普遍關注的問題。針對家庭養老我國目前已頒布了《老年人居住建筑設計規范》，相關的研究仍處于起步階段，因此對家庭養老模式的居住環境研究有著極為重要的現實意義。
2 家庭養老模式中老年人的幾種居住形式
在目前的家庭養老模式中多代家庭居住和獨代家庭居住是兩種最主要的形式。多代家庭居住是指老人世代與年輕人世代共同居住的家庭模式，所謂“老少居”[1]“兩代居”（圖1）[2]“三代居”的模式；獨代家庭居住是指老人世代單獨居住的模式，如：夫妻兩人的空巢家庭、單身老人的獨居家庭、非婚姻關系的老人合居家庭。這兩種形式中多代家庭居住是傳統形式，在數量上雖逐漸少，但仍占主體地位；獨代家庭居住是我國實行計劃生育政策之后，隨著改革開放的深入，人才流動的加速出現的居住形式，目前這種形式的數量仍在不斷增加。
圖1 兩代居套型平面圖
3 老年人居住環境的設計原則
隨著年齡的增長，老年人在心理和生理上均出現了一系列的變化。生理上：活動能力下降，關節活動范圍縮小，運動的靈敏性、準確性下降，感官功能退化等；心理上，社會角色的轉變、家庭結構的變化極易使老年人產生空虛感、失落感和孤獨感；生理上的不適愈發加劇這些心理感受。在老年人居住環境的設計中應針對老年人的生理、心理特點，全方位、多層次地體現出對老年人的人性關懷。1991年12月聯合國通過了《聯合國老人原則》，原則包括五項內容：獨立、參與、照護、自我實現與尊嚴，這也是老年人居住環境設計的重要依據。
4 針對家庭養老模式的幾種建筑類型及發展趨勢
4.1對應多代家庭居住形態的建筑類型及發展趨勢
對于多代家庭居住形態適合的建筑類型主要有住宅，主要有住宅，如老少居、兩代居、三代居等，其特點是除居住成員有獨立的居室外，對于老年人有專用的衛浴、廚房空間；居住成員公用起居空間，這樣即考慮到了老年人的生理特點和生活習慣的特殊性、又使老年人能較方便地得到后代的照料，做到分而不離。近年來隨著房價的快速上漲以及國家對商品房的調控政策，小戶型住宅成為商品房市場的主導戶型；與此同時，隨著人口流動性的增加和代際間生活習慣、文化思想方面的差異，許多老年人更傾向于相對獨立的空間，這使多代居的數量逐漸減少，取而代之的是老年人與子女近距離獨立居住。伴隨著老年化進程的深入，老年人將會從獨立的住宅轉入配備有專業護理服務的老年居住設施，但是就目前的社會養老設施的發展還遠遠不能滿足需要，因此，在現有住宅的基礎上進行改造、建立起基于社區的養老服務體系才能切實可行地解決該問題。
4.2對應獨代家庭居住形態的建筑類型及發展趨勢
對于獨代家庭居住形態適合的建筑類型除了住宅還有老年公寓、養老院等。因獨代家庭人口少，對居住面積要求不大，但要求能提供一定的專業服務，如配套設施成熟的社區、老人公寓等，隨著人口流動速度不斷加快、范圍不斷擴大，子女不在身邊的空巢家庭越來越多；同時老年人更加獨立的居住意愿；獨代老年人家庭不斷增加，這種形式必將成為今后家庭養老居住形態的主流。
5 存在的問題與解決方法
由于我國目前社會養老保障體系尚未完全建立，社會養老機構遠遠不能滿足老年人口的需求。以湖北省為例，截至2010年11月1日省內60歲以上老年人口為794.4萬，占總人口13.9%，而養老床位數僅為老年人口的1.39%。今年8月，國務院常務會議討論通過《中國老齡事業發展“十二五”規劃》，確定了“十二五”期間老齡事業發展的重點任務，其中就提出完善家庭養老支持政策，大力發展老齡服務，居家養老服務網絡覆蓋所有的城市街道、社區。因此發展和完善家庭養老模式是目前老齡事業的工作重點。目前家庭養老模式在建筑設計上存在的問題及對策：
5.1 改善住宅設計的前瞻性、靈活性
由于目前的商品房住宅基本是以普通住宅為標準設計的，自理老人居住尚可，但對于借助老人和介護老人[5]的居住則存在一定困難。我國目前尚處于人口老齡化的初期，而到2030年前后，中國老年人口的身體健康狀況會因老年人口高齡化而逐年惡化，生活不能自理者所占比例逐年上升，至2050年，不能正常工作或生活不能自理的老年人占中國老年人口的比例將達到20%，[3]而一般住宅的設計使用年限為50年，因此目前的住宅設計應順應家庭結構的變化、滿足人口老齡化的需求，尤其是高齡老人和生活不能自理的老人的居住需求，設計中可采取以下措施見表1。
5.2 建立多層次、有針對性的公共養老服務設施體系
我國目前的公共養老服務設施不光總體數量不足，而且整個公共養老服務設施體系缺乏層次與針對性，目前大多數公共養老服務設施主要針對社會養老的老年人，針對居家養老的公共服務設施較少，尤其是對于居家養老的高齡老人、生活不能自理的老人缺乏相應的服務設施。鑒于此，在建筑設計中應明確各類老年人居住建筑的服務對象主體，是自理老人、介助老人還是介護老人[5]；另外應明確不同類型的老年人居住建筑提供的服務設施的項目、類型；如養老院應提供哪些服務設施，護理院又應提供哪些設施，這些設施有無差別等等。美國作為較早進入老齡化的發達國家就非常注重發展建立多種老年居住建筑類型以滿足不同身體狀況和居住需求的老年人的需要。美國的老年人居住建筑包括：老年門診、成人日間看護、護理院、援助式居住生活機構、癡呆癥護理機構、獨立式或集合式住宅、連續護理型退休社區等[6]。我國也可以借鑒他們的建設經驗，根據自身的經濟狀況建立起適合自己國情的公共養老服務體系。
在規劃布置上，應明確公共養老服務設施的分級配建的數量，選擇交通便利，景觀、朝向良好的地段布置公共養老服務設施。它們不僅可在社區內居住建筑外單獨設置，也可以在居住建筑的內部設置，如設置在高層居住建筑的底部裙房，以形成多層次、全方位服務居家養老的公共服務設施體系。
6 結語
根據我國目前的經濟和人口發展狀況，基于社區的居家養老模式將逐漸取代依靠家庭成員的居家養老模式，現代家庭養老的內涵將不斷更新。現代社區住宅和公建的規劃和設計不僅應滿足當前老年人的需求，還要能適應建筑使用年限內人口進一步老齡化對建筑提出的要求。
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中醫護理以中國傳統文化為背景，是在中醫基本理論指導下的辯證施護、預防保健、養生康復的護理方法，是祖國傳統中醫藥體系中的重要組成部分，有著十分悠久的歷史和豐富的內容，中醫護理在社區開展具有得天獨厚的優勢，它可以針對不同的社區服務對象，調動整個中醫護理體系，完成相應的預防保健、康復護理、疾病護理等社區服務功能。尤其是中醫護理技術因簡、便、易、廉等特點深受廣大社區群眾的青睞，符合低收入、高效率、低成本、廣覆蓋的要求，在社區衛生服務體系應用前景廣泛。在衛生部、國家中醫藥管理局等部委的有關文件中明確指出：“社區衛生服務機構要積極采用中醫藥、中西醫結合與民族醫藥的適宜技術，充分發揮中醫藥在社區衛生服務中的特色和優勢.
1.1在慢性病人社區居家護理中的應用
我國作為發展中國家，醫療資源的分配仍存在著不均衡性，經濟發展實際和老齡化社會的逐步形成，社區居家護理將成為適應大眾需求的一種主要的社區護理工作方法。社區的慢性病人包括冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、潰瘍性結腸炎、先天性畸形、慢性腎功能衰竭、骨和關節病變需要牽引和臥床者等。中醫護理以其優質、顯效、簡便的特點，在社區慢性病人居家護理中發揮著重要的作用。有研究表明，在社區護理工作中大部分護士能夠使用中醫養生相關知識對患者進行辨證下的中醫護理干預。干預項目的應用率依次為：用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、康復指導，中醫養生保健方法，尤其是情志護理、藥膳護理更貼近生活，因其護理方法簡便易學、直觀安全、效果顯著，更適合在社區普及推廣。中醫護理技術如針灸、拔罐、按摩、刮痧、中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射、耳穴埋籽、臍療、中藥離子透入等在社區慢性病居家護理中應用廣泛，尤其是按摩法，因其簡便易行，備受社區居民的喜愛。但在實際工作中，針灸、拔罐、按摩、刮痧等技術主要由中醫醫生操作，中醫護士很少應用。中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射等由護士按照醫囑實施。中醫養生方法及護理技術因其低廉性，對經濟不發達的農村地區尤為重要，有助于提高社區衛生服務的覆蓋率，有利于提高農村社區衛生服務的發展力度，盡快縮小城鄉差距。
1.2在社區居家康復護理中的應用
在社區，需要康復護理的病人包括出院后病情已穩定但需繼續治療或康復的病人、殘疾人等。常見的有術后病人、腦血管意外病人、高位截癱病人、先天畸形或后天傷病造成的功能障礙、殘疾者.如我科專病腦卒中是目前危害人類生命健康最大的疾病之一，其發病率、病死率、致殘率，均很高，近年來隨著醫療水平的提高，其病死率明顯下降，但許多患者仍有不同程度的偏癱，對患者身心健康和家庭生活造成極大的影響。早期進行康復訓練對降低腦卒中患者的致殘率具有較大臨床意義，接受早期肢體康復訓練比自然恢復率相比有很大提高，足部畸形減少、關節畸形減少、日常生活獨立者明顯增多，早期康復訓練最大限度地恢復其癱瘓肢體的功能和生活活動能力。另外，中醫藥膳護理、情志護理以及針灸、按摩等護理技術在防止壓瘡、增進病人的心理健康、促進病人的營養、畸形和殘障病人的康復護理、健康教育、家庭環境適應性改變的指導等方面應用廣泛，使向病人提供優質的康復護理成為了可能。
1.3在老年人居家護理中的應用
目前我國已步入老齡化社會，經濟發展實際決定了居家養老成為我國養老服務的主體。汪潮【1】 的調查顯示，家庭病床上門護理可以減輕家庭負擔，提高老年人的生活質量，成為老年人可接受的形式。隨著4―2―1結構（即4個祖輩，2個父輩，1個獨生子女）的家庭數量的增多，老年人隨著年齡增長居家護理需求也日趨增加。張建鳳等【2】調查研究顯示居家護理治療可以減輕患者經濟負擔，減少衛生資源浪費，同時滿足出院后繼續康復和治療的需求。開展居家護理能較好地符合老齡化社會的實際需要，不僅提供持續性醫療照護，較好地解決住醫院難的問題，而且維持了家庭的完整性，提高了病人生活質量，降低醫療成本【3】。同時，由于家庭結構的變化，分居養老將成為今后家庭養老的主要方式。為老年人，尤其是為分居養老的老年人提供中醫護理的養生保健 運用養護統一、寓護于養的護理方式，提高老年人的健康素質和生活質量。中醫藥學歷經數千年，形成了一套“天人合一、形神統一、動靜結合”為主的養生保健和延年益壽的理論。針對老年人群，采用氣功、太極拳、自我按摩等中醫養生保健方法，對于提高老年人生命質量起著舉足輕重的作用。但由于我國社區中醫藥衛生服務體系尚未完善，社區中醫護理人力嚴重不足，中醫護理在老年人居家護理中的應用較少。
中醫護理在社區健康教育中的應用在社區健康教育實踐中，中醫護理與社區護理有機結合，在充分利用現代護理健康教育理論、模式、程序以及實施方法的基礎上，在社區健康教育內容中滲透著中醫護理知識與技術。中醫環境養生、起居養生、膳食指導、心理調適、性養生保健、用藥指導、運動養生等在社區婦女、兒童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康復護理等方面不斷拓寬著社區護理健康教育的內涵。中醫護理與社區健康教育內容正在逐漸完美融合。
參考文獻：
人口老齡化是當今世界發達國家和一部分發展中國家共同面臨的問題，中國已經進入了老齡化社會，人口老齡化也帶來了一系列社會問題，其中老年人住宅問題就是一個非常重要的問題。解決好老年人住宅問題，能夠直接或間接地盡可能地減輕人口老齡化帶來的文化教育、社會福利、醫療保險、勞動就業、城市規劃和市政建設等問題。因此研究探討老年住宅是一個值得重視的問題。
一、老齡化社會
所謂人口老齡化，就是指老年人口在總人口中所占比例增多的一種社會人口年齡結構的變化.聯合國教科文組織規定：一個國家或一個地區的60歲以上的人口占該國家或地區人口總數的10%或以上，或一個國家或一個地區的65歲以上的人口占該國家或地區人口總數7%或以上，那么該國家或地區就進入了老齡化社會。
世紀之交的中國第五次全國人口普查顯示，我國60歲以上的老年人已達到了1.3億，占總人口的10.41%，其中65歲以上的人口達到8811萬人，占總人口的6.96%，這標志著中國已經進入了老齡化社會。截止2004年底，中國60歲以上人口達到1.43億，隨著我國物質生活水平的逐步提高和醫療衛生條件的不斷改善，以及計劃生育政策的繼續貫徹執行，人口的出生率還會降低，平均壽命將繼續延長，老年人的絕對數及占總人口的相對比重也會不斷增加，人口老齡化會更加加劇。據預測，2030年我國的老年人將達到3.74億，約占總人口的24.8%。從某種意義上說，人口老齡化現象是人類社會發展到一定階段的必然趨勢，它是社會進步的標志之一，是社會經濟發展的綜合反映，是人們生存環境和生活條件普遍得到改善的集中體現。然而，我們也不能忽視人口老齡化帶來的一系列社會問題，人口老齡化是一個綜合性的社會問題，它不僅僅是影響到國家的住房政策，社會福利制度，醫療保健政策、勞保制度及保險事業等，而且對住宅建筑設計及城市規劃工作的影響也是直接而深遠的，如何盡可能使社會經濟發展受其影響程度減小到最低限度，是社會共同的愿望。因此，作為建筑師，我們應該積極迎接老齡化社會到來，我們有必要將“老有所養”的核心問題――“老有所居”展現出來探討，讓老年人擁有一個健康、獨立、愉悅的生活環境。
二、老年人居住方式
根據養老方式，可將老年人居住建筑類型分為四類：居家型老年人居住方式、社區型居住方式、養老院型居住方式和醫護型居住方式。
1、居家型老年人居住方式
居家型是我國傳統最主要的模式，主要形式有獨居、子女同居和子女鄰居。居家型老年人居住方式有三種模式而且各自各有特點：
與子女同居是傳統的子孫同堂居住的模式，這種模式使老年人產生居家的幸福感，不至于產生孤單感，是最常見的老年居住模式。
與子女鄰居型有兩種類型：一種是共用生活間，其余分開，彼此間有聯系又有獨立的模式，另一種是完全分開，但毗鄰，即同樓內兩個居住套型。這種模式即有利于兩代人生活完全獨立，又有利于兩代人生活的互相照料和感情上的交流。
獨居，這種模式不同于子女鄰居型的毗鄰，它是在同一個小區內或同一座院落內，但不同鄰居，有一定居住距離，是老年家庭和年輕家庭高度獨立的模式，符合現代居住潮流：“住得近，分得開，叫得應，常來往”的模式。
2、社區型老年人居住方式
社區型老年人居住方式與居家型老年人居住方式中獨居型唯一不同的是免除了室內外勞動，室外勞動不管了，室內由社區服務管理者來服務管理。但也不同于養老型老年人居住方式，社區型老年人居住方式仍自己做飯，所需糧食，菜油通知社區服務員代買上門，免去了采購物品的勞累。同時也有醫護人員定期上門保健服務，小病隨時上門醫療，大病及時送往醫院。這使老年人生活料理有得安全保證，同時也為子女減輕照料養老的負擔。
3、養老院型老年人居住方式
養老院型老年人居住類型主要是接納社會單身老人或老年夫婦，提供集體居住的生活單元，并提供生活文化、娛樂、健康服務的老年人設施。一般是一人或一對夫婦住一套房，有獨立的衛生間，有電視、電話衣柜等各類設施，并提供水、電、暖、醫療監護各種物業服務。
4、醫護型老年人居住方式
這種類型主要接納生活自理能力差，活動能力差的老年人，并重點提供醫療和護理服務的老年人設施，這種住宅多為每個老人住一間類似旅館的房間，即臥室與衛生間在一起，因為這些老人一天到晚躺在床上不能行動，一般不需要帶有客廳和廚房，也可根據老人的身體情況進行特別護理和普通護理房間選擇。
三、老年住宅設計
（1）功能性要求
老年人由于行動遲緩，因而在居住空間的設計方面要充分考慮老年人步行和使用輪椅的空間，要完全消除地面的高差，讓老年人能自由地在住宅內行走，要合理縝密地布置室內家具設備，其尺寸要方便老人使用。走廊、房門、衛生間等尺寸適當加大，以利于輪椅和別人攙扶下行走，同時地面材料也要采用防滑處理，廚房的吊柜和低柜尺寸要選擇適當，避免由于過高取物不便，過底取物彎腰酸痛。
（2）安全性要求
老年住宅設計要從老人的安全、舒適、方便出發。老年人由于生理老化，腿腳動作逐漸變得不靈活，所以住宅內的地面材料要求防滑，要排除高差和門檻，在廁所和浴室應設置必要下輔助設施，門最好是推拉式，由于生理老化，老年人的判斷力、記憶力，行動力急劇減退，因此室內應安裝緊急呼叫裝置，煤氣報警、防盜、防漏電等裝置，能方便、及時地或自動地發出警報，從而使老人在緊急、危險的情況下能夠及時救助。
（3）健康性要求
老年人的健康衛生狀況最為重要，老年人在室內時間較長，所以在住宅設計中要充分考慮到良好的朝向、通風、采光和換氣，讓起居生活間能直通陽光，同時，老年人喜歡清靜，要注意使用一定隔音材料。而且老年人對外界氣候變化也十分敏感，冬天怕冷，夏天怕熱，所以在熱環境方面，也需要注意在房間朝向設計和溫改方面加以考慮，對老人的居室，廁所、浴室、廚房要設計成容易清掃，此外，老年住宅周邊環境建設對老年人也特別重要，要創造一個老年人特別喜歡的休閑綠色環境，有便利的文化娛樂設施，便于老年人間的交往，從而為老年人身心健康，安度晚年創造更加有利條件。
（4）適用性要求
經濟適用一直是建筑設計的基本原則，老年住宅設計應當充分考慮老年人的生活規律和子女不同需要，為老年人提供方便適用的生活空間，創造相對獨立的空間，并保證有較好的休息環境，這樣就需要設計出居住條件的多元性、居住條件的多元性就是考慮到老年人居住要求需要的同時兼顧他人的要求，滿足適用性，居住條件多元化體現在諸多方面：如地面不應有高差、更不可有門檻，衛生間門考慮用推拉式，門寬度要在85cm以上，為了方便老年人輪椅進出。這樣設計為照顧和被照顧人的需求同時得到滿足，體現了適用性要求。
四、結語
老年住宅是有別于普通住宅的，它適用一群特殊群體――老年人，老年人自身特點決定了老年住宅方式，不同老年年齡段，不同健康狀況選擇老年居住方式有很大差異性，因此，我們在建設設計老年住宅時應當考慮到這些因素，在我國人口結構轉型時期，老齡化人口比重加大時，老年住宅開發設計更應該考慮這些因素，減少不必要資源浪費，合理開發利用，讓老年人擁有健康、安全，舒適地住宅環境。
參考文獻：
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【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0134-02
1 居家護理服務的意義
居家護理服務是為家庭或者是個人提供的一種健康服務和社會服務。這種健康服務是綜合性健康服務系統的一部分。護理人員會針對患者個人或者是家庭在其住所內提供健康服務。居家護理的目的是對家庭或者個人的健康起到促進作用，有效減少患者因疾病產生的后遺癥并促進其康復。
目前人口老齡化發展迅速，社會生活的節奏明顯加快，“空巢家庭”也隨之增多。這對傳統的家庭養老方式帶來了影響。家庭式養老的退化必然使得社會養老方式有所進步與加強才能維持社會制度的平衡。居家護理服務發展就是社會發展的必然。
2 現狀
目前，我國居家護理服務在老年健康服務中發揮了一定的作用，但通過與西方發達國家和其他發達地區相比，我國在老年患者居家護理服務方面還有許多不足。
2.1 其他國家老年患者居家服務現狀
2.1.1 西方發達國家包括歐美、德國的老年患者居家護理服務已經發展的比較成熟，擁有了完整的服務內容、保險制度以及操作模式。但也有地域差異性。美國的居家護理是從最初的“家庭醫療保險”發展成為“家庭醫療補助和社區服務計劃”為老年人提供日常的生活照料、預防疾病等，并為患有重大疾病的老年人提供長期的服務與醫療救助。德國現老齡化嚴重程度在世界的排名上位居第二（第一名為日本），因此德國政府一直都對老年患者的居家護理服務和社區護理很重視，將長期護理保險籌資水平提高，將長期護理保險的收益水平與待遇也做了相應的提高，對進行家庭護理的自配人員提供一定的生活補貼。根據老年人的日常行為能力和需求社區醫護人員會進行分類分配，提供給他們不同的符合他們自身情況的醫療以及護理服務。
2.1.2 澳大利亞的居家護理服務主要由醫生、社會工作者和老年護理咨詢服務機構聯合進行。澳大利亞的居家護理服務體系與長期護理保險制度在世界范圍來講是比較健全和完善的，它可以為慢性疾病的老年人提供與醫院一樣的醫療服務。護理人員的要求也比較嚴格，提供居家護理的護士都是具有豐富臨床經驗的護理專家，使老年患者在家就享受醫院一樣高專業的照護。
2.1.3 日本是全球老齡化最嚴重的國家，現已基本解決了老年人經濟和醫療保障的問題，并就快速增長的老年群體的日常生活護理問題建立了以年金、長期護理保險、醫療救治為核心的老年長期護理服務體系。并特別關注老年人的心理護理。并不斷對醫護人員的居家護理的專業性進行加強。
2.2 我國老年患者居家護理的現狀
在我國，臺灣和香港在老年患者居家護理服務方面是比較成熟的。臺灣自1994年起就開始推行居家護理的政策，保證老年人能獨立生活。因為臺灣很早就已進入人口老齡化，所以在老年護理方面經驗豐富。比如其服務的對象包括出院后需要進行延續治療的患者，并進行很多醫療專業服務項目，其醫療服務團隊進行的居家護理都是由專業的人員進行。而在香港則具有巨大的社工和義工團體來進行居家護理服務，服務范圍包括醫療康復及教育，有些醫院還對患者進行出院后的延續治療，增強老年人自我照顧能力。
我國大部分地區現階段在老年患者居家護理服務方面還處在初級階段，需要不斷繼續發展，使長期護理保險制度日趨完善。我國目前有兩種居家護理模式：一種是社區服務中心，另一種是醫院延續性護理服務。社區衛生服務中心主要為患者提供一些常見的疾病護理，無法提供高專業高質量的醫療服務。醫院的延續護理服務主要以電話訪問和家訪的形式進行護理指導，涉及人群范圍不大，還需要患者定期到醫院進行專業的檢查與治療。目前我國醫療條件和醫療資源有限，致使可以提供老年患者居家護理服務的資源也是比較缺乏的，因此我國老年患者的居家護理服務還需要進一步發展和完善。
3 如何改善我國老年患者居家護理服務的現狀
針對老年患者的居家護理服務模式在我國還不夠完善，應該學習和借鑒國外老年人居家護理服務的優點并結合我國實際情況進一步發展和完善老年患者居家護理服務。
3.1 加強醫院延伸治療護理。建立形成從醫院到社區再到家庭的一體結構，將醫療資源進行整合不僅可減少公共支出還能滿足老年人的心理需求。加強發揮三甲醫院在老年患者居家護理中的作用，利用其優厚的醫療資源為出院后的老年患者提供專業的居家護理，并加強與社區機構的聯系，為其提供居家護理的專業指導。
3.2 需進一步完善長期保險制度。這一制度是解決老齡化問題的重要制度，對緩解老齡化危機有重要的作用。在借鑒外國發達國家的經驗和完善的長期保險制度的基礎上，結合我國實際情況制定出適合我國發展的長期護理保險制度。政府應該結合我國國情建立政策平臺鼓勵商業保險推進長期保險計劃。
3.3 加強培老年患者居家護理服務人員的專業知識技能。政府應該培養老年患者居家服務人員的專業知識和技能，提高護理的服務質量。首先護理人員必須具備豐富專業的醫療、護理知識和臨床經驗，其次要注重老年患者的心理輔導。
參考文獻：
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西方國家：居家養老占主流
西方國家社會發展比較成型，社會保障體系也比較完善，因此在世界上，西方國家的養老模式是最典型、也是最成功的。家庭養老、居家養老和機構養老是西方發達國家的主要養老模式。
家庭養老，即老年人居住在家庭中，主要由具有血緣關系的家庭成員對老人提供贍養服務的養老模式。由于歐美等西方發達國家具有較好的社會保障制度及家庭成員的獨立意識比較強，老人大多不采用家庭養老方式，法律也不規定子女對老人負有贍養的責任和義務。所以在西方，家庭養老的方式所占比例較低。
居家養老，即老人居住在家中，由社會來提供養老服務的一種養老方式。它與家庭養老的區別是：居家養老服務的提供主體是依托社區而建立的社會化的養老服務體系，而家庭養老服務的提供主體是家庭成員。
居家養老模式將居家和社會化服務有機結合起來。使老年人既能繼續留在熟悉的環境中，又能得到適當的生活和精神照顧，免除后顧之憂。目前歐美等發達國家接受居家養老服務的老年人的比例在80％左右。居家養老服務的主要內容包括基本生活照料、休閑娛樂設施支持等。居家養老服務的提供者主要有：居家養老服務機構、老年社區、老年公寓、托老所、志愿者。其中。老年公寓、托老所等是與其他養老模式相結合的產物。
西方發達國家大多對入住養老機構的老年人實行分級管理。根據身體健康狀態、生活自理程度及社會交往能力。老年人可分為自理型、半自理型和完全不能自理型三級。不同級別的老年人人住不同類型的養老機構。主要有養老院、護理院、臨終關懷機構。
日本：養老走上法規化
