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慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威脅人類生命的嚴重疾病，而近年來終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趨勢。腎臟疾病終末期治療的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治療，PD操作方便、血壓控制良好、透析充分、保護殘余腎功能、生存率高等優點，隨著一體化治療概念的提出，腹膜透析得到了很大的發展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。傳統腹腔鏡置管采用全身麻醉，全麻費用高、風險大，一般腹腔鏡trocar需0.5～1.0cm，容易導致滲漏等并發癥。我們中心在傳統PD管置入術的方法上進行改良，采用更加微創的微型腹腔鏡，對2008年10月～2016年1月間符合慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）5期診斷標準110例患者放置PD管，在不斷探索優質護理服務的過程中，對觀察組實施優質綜合護理干預措施，取得滿意效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年10月～2016年1月期間，順德區第一人民醫院腎內科收治的符合CKD5期診斷標準110例患者，原發病慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病14例，良性腎小動脈硬化癥15例，多囊腎4例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎4例。其中腹部有手術史或腹膜炎史的患者19例，無腹部手術史或腹膜炎史的患者91例。將110例尿毒癥患者應用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術，納入標準：具有完全的認知和行為能力，所有病人均為術后健康出院的PD患者，排除標準：患嚴重感染疾病者，記憶力受損或語言表達障礙的患者。對照組55例，其中男36例，年齡18～70歲，平均（48.7±8.7）歲，女19例，年齡17～72歲，平均（48.3±8.9）歲；觀察組55例，其中男39例，年齡19～71歲，平均（48.9±8.6）歲，女16例，年齡17～73歲，平均（48.6±8.8）歲。兩組患者的性別（Gender）、年齡（Age，A）、原發病等均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術方法110例患者均選擇靜脈麻醉。取臍下作一長約0.3cm弧形切口，常規CO2氣腹，腹壓控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），導入3mm0°硬鏡；在臍下2～5cm經右腹直肌位置作約0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；將腹膜透析管從B孔導入腹腔，第一個卡夫固定在緊靠腹膜外部分在腹直肌內，荷包不需縫合，尾端按自然彎曲放在子宮直腸窩（或膀胱直腸窩），將500mL鹽水打人腹腔，水能通暢進出，最后將管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，連接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用創可貼拉合皮膚，無須縫合。粘連重者同時給予松解粘連手術，對松解后的腹膜給予返折等適當處理后再按照上述方法置管。
1.2.2護理方法（1）兩組均給予常規護理方法：包括術前宣教、術前準備、術后護理及培訓教育。（2）觀察組在對照組基礎上給予優質綜合護理干預措施：①開展透析前教育：當醫生確定患者需進行透析治療，腹膜透析專科護士即對患者進行全面評估。向患者及家屬提供腹膜透析指導手冊，展示相關手術圖片，介紹腹膜透析的原理及具體治療方法。安排患者到腹透培訓室觀看護士對術后患者的操作培訓，一同聽理論培訓課程。②術后細致的評估、護理：A.一般護理：提供具體食譜，制定術后飲食計劃，逐漸增加優質蛋白質的攝入。評估患者排便情況，性狀，保持大便通暢，對于頑固性便秘的患者加用通便藥，術后20～24h后鼓勵患者下床活動。B.導管護理：將導管沿出口走向緊貼腹壁使用紙膠帶作兩處固定，指導患者在活動前妥善放置腹透導管，未用時透析短管收入特制的腰帶中。護士透析操作時動作要輕柔，避免牽扯導管，防止腹透管阻塞、扭曲和受壓，預防腹透管滑脫。c.傷口護理：每次換藥均觀察評估傷口有無滲液、滲血、感染，出口處有無分泌物。術后第三天把A、c孔切口處的創可貼摘除，用安爾碘消毒傷口后外以輸液小帖保護。腹透導管出口處以3MTM無菌敷料覆蓋保護，術后2周內每三天換藥一次，2周后每周換藥1～2次，遇滲液、感染和衛生條件不良時，則增加換藥次數。D.灌注量的調控：手術后即用腹透液500mL沖洗管路、腹腔4次，觀察引流液的顏色及性狀，若無血性透出液，則第二、三天重復上述操作；第四天從650mL始行間歇性腹膜透析。灌注及引流操作過程中注意傾聽患者主訴，評估患者耐受能力及傷口有無滲液，皮下滲漏的發生，根據患者的實際情況調控入液速度、IPD的灌注量及持續天數，逐漸增加至轉為持續非臨床腹膜透析方案。E.心理護理：我們中心對腹透患者實施心理干預。耐心及真誠地對待患者，與患者成為共同“抗病”的戰友；創建了?？谱o理品牌、QQ群、微信群，定期舉辦戶內、戶外腎友會，讓患者介紹成功經驗，交流透析心得，分享腹透生活；舉辦健康講座，邀請專科教授、社會工作者為患者講課、做心理輔導。③培訓考核：術后當天護士開始按計劃對患者及家屬進行操作示范、相關理論知識的講解，提供模型練習及布置指導手冊復習內容，形成“培訓一練習一考核”“講解一復習一口試”的培訓形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透門診?？谱o士管理隨訪?；颊叱鲈汉笠恢芑馗雇搁T診隨訪，予調整透析方案，并再進行一次考核，鞏固重點知識與技巧。
1.3評價標準
（1）觀察患者術后發生并發癥；（2）根據院方設計的護理滿意度測評量表對所有患者進行調查，且讓專人全部收回測評表，≥90分為非常滿意；80～89分為滿意；70～79分為一般；
1.4統計學方法
采用SSPS18.0軟件包計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P
2結果
2.1兩組臨床效果比較
110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7 63±4.98）d而顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
2.2兩組患者術后6周內并發癥比較
觀察組總并發癥發生率為5.45%顯著低于對照組的18.18%（x2=4.274，P
2.3兩組患者護理滿意度的比較
觀察組護理滿意度為98.18%而明顯地高于對照組的85.45%（x2=5.929，P
3討論
3.1優質綜合護理干預能降低腹膜透析置管術早期并發癥
終末期腎病通俗點說就是尿毒癥，是一種常見的慢性疾病，腹膜透析（PD）作為的一種有效替代治療方法。依靠有效的治療手段挽救了大批終末期腎病患者的生命，PD對免疫系統干擾相對較少，失血量少，可改善慢性腎功能衰竭患者的腎功能，對血液動力學影響小、低血壓發生率低、血源性傳染病機會少、操作簡單，方便患者，殘腎功能丟失較慢、可在家中透析等，減少了費用，提高了生活質量，已成為腎臟替代療法的一個重要組成部分。PD是治療終末期腎衰竭的有效方法，應用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術，患者創傷更小，傷口更美觀，術后疼痛更少，恢復更快。有效的護理是保證治療正常順利進行的關鍵因素，周娟對腹腔鏡下PD病人給予綜合性護理干預，能夠顯著地降低術后并發癥，提高患者治療的依從性。滲漏，是PD的常見并發癥，漏液常多發于腹膜透析患者活動以及持續不臥床腹膜透析治療時，發生率約為1%～27%，主要原因是手術傷口大、縫合不嚴密或是開始腹透進液過快過多。本中心對觀察組制定飲食計劃，重視蛋白質的攝入，以促進傷口愈合；根據患者的實際情況調控入液速度、灌注量，延長IPD天數，利于傷口愈合；另外，導管制動以利于導管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導管相關感染的發生率，觀察組改用了3MTM無菌敷料及加強導管的固定，避免導管來回晃動而摩擦傷口，護士示范特制腹帶的使用方法，減少導管牽拉及下垂晃動。據報道常規PD置管后發生堵管率為13%，筆者通過鼓勵患者早期下床活動、保持大便通暢避免管路移位、術后及時沖洗管路等措施減少了堵管的發生。術前、后細致的評估觀察，避免了引起術后出血的高危因素。觀察組總并發癥發生率為5.45%而顯著的低于對照組的18.18%。
3.2優質綜合護理干預能提高護理滿意度，減少住院天數
Abstract： Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.
Keyword： Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;
目前大多數終末期腎病患者將血液透析作為疾病的最主要治療方法，這種治療方法有效果明顯、不良反應少等優勢。而血管通路則是透析過程中將人體血液引出、過濾、送回的通路，在血液透析中發揮著至關重要的作用[1]。為了進一步提升血液透析血管通路護理的質量和效果，本文針對血液透析血管通路護理研究進展進行了綜述。
血液透析血管通路的分類及護理路徑
1 、血管通路的分類
依據性質的不同，血管通路有長期性和臨時性兩種。臨時性血管通路包括經皮股、直接動脈穿刺以及動靜脈留置針。長期性血管通路則主要由動脈外瘺、內瘺以及移植血管內瘺構成[2]。經過對血管通路應用情況的研究，臨時性血管通路中以動靜脈留置針最為常見，而動脈內瘺在長期性血管通路種類中具有安全性高和效果理想的優勢[3]。
2 、血管通路的護理
2.1 、術前護理
通過分析影響患者血管通路的因素，將感染的發生和血栓的形成作為兩組主要原因，所以，護理干預方法的提出以及成功建立血管通路，是影響血液透析效果的關鍵[4]。對于整個血液透析過程來說，依賴于血液透析的患者，常有較大的負面心理情緒，疾病及治療的痛苦以及經濟負擔，都是降低患者治療及護理依從性的因素[5]。有學者對98例血液透析患者進行研究發現，實施護理干預組的護理滿意度是常規組的1.3倍，滿意度接近98%，焦慮自評量表和抑郁自評量表的分值降低近10分，取得滿意效果[6]。因此，在穿刺開展以前，應針對治療過程以及治療后可能發生的風險、治療效果向患者明確告知，并及時發現和排解患者的負面情緒。以促進血管通路建立的成功[7]。
2.2 、穿刺護理
從血液透析患者建立血管通路的實際情況來看，穿刺效果對治療和護理最終效果的影響較大。所以，護理人員要確保穿刺的穩、快、準，針頭保持20°的傾斜角度，當穿刺成功后，立即固定針柄。如果穿刺失敗，則選擇另一個合適的位置重新進行穿刺[8]。根據患者情況的不同采取不同的護理方法，如一部分患者血管較細，則可使用罌粟堿擴張血管，然后實施穿刺。注意觀察患者的血流情況，如果流量不足，則需調整穿刺針位置。如果有滲血情況發生，應使用無菌紗布壓迫，后用棉簽按壓，按壓的過程也要注重對力量的把控[9]。
2.3、 置管護理
應按照臨床無菌操作的標準完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗導管，如果導管出現推注不暢的情況，應謹記不要強行推注，可以用一定量的尿激酶進行沖洗處理，以免出現栓塞問題。并且，每日消毒置管表層，更換紗布，過程中消毒工作可應用碘伏，對患者的傷口使用無菌敷料掩蓋[10]。為了防止靜脈導管因空氣流入而發生栓塞，透析以后應使用夾子對靜脈管端實施封夾處理，并擰緊肝素帽，以防止空氣的進一步流入[11]。
2.4、 并發癥護理
按照并發癥種類，將血液透析患者并發癥的發生分為感染、出血以及血栓等，具有不同的護理措施[12]。從血液透析血管通路臨床護理工作的發展情況來看，感染是患者最常發生的并發癥種類，感染一旦發生，患者有瘺管位置的灼燒感、發熱和紅腫現象，對這部分局部感染問題的護理措施，首先要求按照無菌操作標準完成各項術中操作，然后進行瘺口的有效清潔，尤其重視對瘺口與皮膚接觸位置的清潔和護理，保持干燥是避免這一部位發生感染的前提條件[13]。一旦患者有感染發生，則可及時終止內瘺，替換血管通路，并應用抗生素治療，避免患者感染問題的進一步惡化[14]。對于出血類并發癥，發生時患者有穿刺部位滲血和皮膚紅腫的問題，這種問題的發生對于患者的血液循環不利。護理工作中為了減少出血的發生，應避免重復穿刺以及過早穿刺[15]。并且，還要勤于檢查瘺管，保持通暢，同時避免過度按壓。針對血栓類并發癥，可以將瘺管雜音和震顫的消失作為診斷依據[16]。對于這種問題，護理人員必須隨時檢查瘺管，增加患者的營養攝入，借助抗凝藥物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3 、結語
綜上所述，對血液透析血管通路的護理非常重要，護理質量直接影響患者血液透析效果和身體健康，在實際的護理工作中，針對穿刺、置管和術前相關工作，落實好相應的護理措施，并根據患者可能發生的并發癥，進行有針對性的護理，確保血液透析的正常進行。
參考文獻
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【中圖分類號】R473.5 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）18-0106-01
維持性血液透析是延長患者生命、提高生存質量的有效治療方法。然而，長期的血液透析會導致患者消化系統障礙，使腸胃功能紊亂，也會導致患者自主神經系統發生不同程度障礙，這些因素致使維持性血液透析患者便秘的發生率非常高。有關報道顯示，在維持性血液透析病人中，有61.17%的患者出現不同程度的排便困難，便秘是降低維持性血液透析患者生存期質量的重要因素。我院血透中心在2011年7月至2012年6月，對32例維持性血液透析患者實施預見性護理，針對便秘采取一系列防治措施，效果顯著。報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料選取2011年7月至2012年6月在我院血透中心行首次血透的維持性血透患者64例作為研究對象，入組患者每星期均血液透析2次，每次4小時，具有日常自理能力，排除胃腸神經官能癥患者。將64例患者隨機分成觀察組與對照組各32例，觀察組中男23例，女9例，年齡26～75歲，平均（52.67±11.34）歲，透析時長3～15年，平均（5.23±3.87）年，其中，慢性腎小球腎炎11例，糖尿病并發腎病9例，高血壓并發腎病7例，狼瘡性腎炎4例，多囊腎1例；對照組中男22例，女10例，年齡27～76歲，平均（53.26±10.53）歲，透析時長3～16年，平均（5.49±3.41）年，其中，慢性腎小球腎炎10例，糖尿病并發腎病10例，高血壓并發腎病8例，狼瘡性腎炎3例，多囊。腎1例。兩組患者在一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組實施血液透析護理常規，不實施任何針對便秘的防治干預護理。
1.2.2 觀察組在血液透析常規護理的基礎上，實施便秘預見性護理措施，內容如下：①綜合評估：對首次血液透析患者需詳細了解體重、膳食、營養、睡眠、排便、經濟狀況、情感支持等情況，根據了解的情況進行綜合評價，為制定干預措施提供依據；②脫水量的控制：準確了解患者體重后，計算患者的干體重，然后確定病人每次透析時需監控的脫水量；③膳食輔導：幫助患者建立科學的飲食習慣，告訴其飲食原則，即粗細結合，多食用新鮮的蔬菜與水果，可多食用些有助于排便的食物，如火龍果、蜂蜜水等，禁食辛辣、油炸類食品，同時要注意控制鈉、鉀的攝入量，如要嚴格控制腌制品、豆類、橘子等食物的攝入；④自我預見性護理：教會病人及家屬正確的按摩腹部手法，即將手掌放在腹部，以肚臍為中心點采用順時針方向進行繞圈按摩，每次持續20min，每日早、晚各做1次。教病人如何養成定時排便的良好習慣，預防便秘的發生；⑤心理疏導：維持性血液透析患者大多數心理負擔重，情感比較脆弱，往往不愿意多與人接觸，更不愿意把內心的苦楚告訴別人，長期情緒無法宣泄，從而加重便秘。因此，對維持性血液透析患者進行心理疏導是防治便秘的重要前題。告訴患者以積極的、樂觀的心態去面對疾病，注意勞逸結合，多注意休息，保證充足的睡眠，多與家人溝通，對生活要充滿信心與希希望；⑥藥物治療：對于嚴重便秘的患者，可使用藥物進行配合防治，口服果導片，每天1粒。
1.3 評估標準要求兩組患者每日觀察排便情況并準確記錄，觀察時間為6個月。便秘診斷標準為排便次數每周少于3次，大便為粒狀或為堅硬塊狀。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件對數據進行分析統計，計量資料用t檢驗，計數資料用X2檢驗，P
2 結果
觀察組患者發生便秘的比率低于對照組差異有統計學意義（P
3 討論
近年來，隨著國內血液透析設備的發展及經驗的積累，血液透析病人的生存時間及生存質量得到顯著改善。然而，便秘一直以來是困擾血液透析病人的常見并發癥，尤其對于維持性血透患者，便秘程度更加嚴重。便秘會導致患者腹部腫脹、無食欲、睡眠障礙等一系列不良癥狀，為患者帶來痛苦，從而降低了生存質量。本組對維持性血液透析患者實施預見性護理，包括脫水量的控制、膳食輔導、自我護理、心理疏導等，特別是教會患者自我預見性護理，使患者在家中能夠做到持續的、長期的便秘護理。從本組研究結果來看，便秘預見性護理，能有效降低維持性血液透析患者便秘的發生率，對提高患者生存質量具有重大意義。
參考文獻
循證護理（evidence-baced nuring，ebn）又稱實證護理或求證護理，是依據有價值的、可信的科學研究結論，提出問題、尋找實證，運用實證將可利用的、最適宜的護理研究依據，護理人員的個人技能以及患者的實際情況，價值和愿望這三個基本條件有機地結合，制訂出一套完善的護理方案。血液透析（hd）中低血壓是最常見的急性并發癥［1］，為使患者能安全舒適地完成每次透析治療，提高生存質量，我科于2008年10月至2009年10月對20例有低血壓傾向的患者實施了ebn，針對其低血壓的原因進行循證分析，尋求防治對策，取得了較好的效果，報道如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 選取2008年10月-2009年10月在本科進行hd經常發生低血壓的患者20例，其中男12例，女8例；年齡18～80歲，平均年齡45歲；其中原發病為慢性腎炎17例，糖尿病1例，多囊腎1例，其他原因1例；透析年限2～8年，平均5年，每周透析1～3次。
1.2 結果 通過循證護理預防后，患者均未發生低血壓。
2 護理
2.1 循證護理中hd中低血壓發生原因
2.1.1 透析膜生物相容性：生物相容性差的透析膜可以激活補體，產生血管活性物質，使內源性縮舒血管物質失衡，導致血壓不穩定［2］
2.1.2 自主神經功能紊亂：慢性hd患者50%發生自主神經功能紊亂，這是癥狀性低血壓的原因之一。
2.1.3 有效循環血量不足 hd患者血容量下降，>15%易發生低血壓，超濾重量大于體重的6%～7%，超濾率大于毛細血管再充盈率就會引起患者有效血容量不足，從而發生低血壓，當患者hd脫水速度過快，患者貧血，低蛋白血癥等都會發生低血壓。
2.1.4 透析液的原因①透析液的溫度：hd液溫度過高會影響患者血管的穩定性，導致其皮膚血管擴張，有效循環血量減少，而引起低血壓。②透析液的鈉離子濃度過低：患者血液中鈉離子、肌酐、尿素氮等滲透溶質被清除，致使血漿滲透壓下降，毛細血管再充盈障礙，有效循環血量減少，易引起低血壓［3］。
2.1.5 透析中進餐：進餐使迷走神經興奮性增強，各種消化液大量分泌，消化系統血管大量擴張，血液重新分布，使得消化系統血液含量明顯增加，而有效循環血量下降，產生低血壓［4］。
2.1.6 服用降壓和鎮靜藥：透析前服用此類藥物可降低交感神經興奮性，使機體對容量清除缺乏足夠的血管收縮反應，外用血管阻力降低，引起低血壓。此外，嚴重貧血、營養不良、感染、糖尿病、出血、敗血癥、過敏、溶血、空氣栓塞、老齡等亦可引起低血壓。
2.1.7 用循證護理的原則評價證據、收集資料:把收集到的相關文件資料應用流行病學的評價方法，評價其真實性、可靠性及臨床應用性等，通過評價獲得最佳的研究實證。
2.2 護理 應用最佳證據指導護理實踐，把最佳實證與臨床專業知識及臨床經驗相結合，合理的制訂護理措施。
2.2.1 心理護理：由于許多患者透析過程中多次發生低血壓，每次上機前都很緊張，所以首先是解除患者的思想顧慮，緩解其緊張情緒，密切觀察病情，尤其是血壓的變化，每30～60分鐘測血壓1次。
2.2.2 一般護理：患者上機前透析器和管路要充分預沖鹽水，患者上機時可直接同時接動靜脈管路上機，以免患者對血容量減少不適而導致低血壓。
在hd過程中患者出現打哈欠、出汗、脈搏細速、血壓下降、惡心、嘔吐，則應緊急處理。首先降低血容量，停止超濾，將患者置于頭低足高位，吸氧并快速輸入高滲液體，如5%～10%的氯化鈉溶液、50%的葡萄糖溶液等，若血壓仍不回升，可按醫囑給予升壓藥。如果患者臨床癥狀嚴重，應回血結束透析。患者下機后應平臥15～30 min后再起床，起床的動作應緩慢，如果患者繼續頭暈無力，血壓無明顯回升，則需留院觀察。
2.2.3 正確設定干體重，加強健康宣教，控制鹽及液體的攝入，hd期間體重增長小于干體重的4%～5%，透析前應糾正患者的低蛋白血癥，貧血狀態及心功能不全，干體重應根據患者的營養狀況、水腫情況及季節的變化不斷加以調整［5，6］。
2.2.4 加強營養，增加優質蛋白質的攝入，改善體質，皮下注射促紅素糾正貧血。
2.2.5 制定合適的進餐時間，透析過程中為避免進餐后血壓下降，透析患者不宜吃得過飽、過晚、速度過快，進餐時間應選擇在透析開始的1～2 h，盡量避免透析后3 h內進餐。患者血壓<110/60 mm hg（1 mm hg=0.133kpa），切勿在透析過程中進餐。對于進餐過程中經常出現低血壓的患者，透析過程中盡量避免進食［7-9］。
2.2.6 透析模式的選擇：①高鈉透析，在hd前30～60 min，將鈉離子濃度調至150 mmol/l，結束前30～60 min，將鈉離子濃度降至135 mmol/l，可減少患者低血壓的發生。②低溫透析，低溫透析可使周圍血管收縮，增加外周血管阻力，保證主要器官的血液供應，從而防止低血壓的發生。③序貫透析，hd前1 h行單純超濾，以維持血漿滲透壓，組織間隙的水分向血漿中移動，使血漿充盈而維持血壓。
2.2.7 用藥指導：降壓藥能消除血管阻力增加的反應引起透析中的低血壓或透析后的性低血壓。因此，應及時調節降壓藥的劑量和服藥時間，必要時整個透析日停用降壓藥［10］。
2.2.8 其他預防措施①采用碳酸鹽透析液:對心臟功能減弱、血管彈性差的患者，避免使用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鈉透析液同時可進行低溫透析。②使用鈉泵:鈉泵在短時間內使透析液的鈉濃度提高到160 mmol/l，并保持該水平約10 min。通過透析的彌散作用，患者血鈉濃度升高，從而有效地提高了血管再充盈率，使血壓回升。③采用生物相容性好的透析膜
3 討論
循環護理又稱實證護理，可簡單的理解為“遵循證據的護理”，這也是循證護理的核心，只有遵循和應用科學證據，才能真正做到“以患者為中心”。實施循證護理時，制訂的護理措施要與患者的愿望相結合，患者則可對護士提供的各種護理措施提出自己的意見。在hd過程中發生低血壓與透析中大量脫水有關，hd時超濾、負壓過大、速度過快等致使有效循環血容量不足，心排出量下降，補充等滲鹽水或白蛋白增加血容量，癥狀可得到緩解。護理人員應在患者hd時密切觀察病情變化，發現異常及時處理，這對護士綜合考慮患者實際情況的能力提出了更高的要求。
【參考文獻】
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慢性腎臟疾病發病概率呈現出逐漸增加的趨勢，對人們的生活質量以及生命健康造成了嚴重的影響。其中終末期腎臟疾病的高發病率引起廣泛關注。另一方面隨著人們經濟水平提高以及醫學技術不斷進步，接受血液凈化治療的患者不斷增多，但是有部分患者的血管條件較差，建立動靜脈內瘺存在很大的困難甚至是無法建立，人造血管搭橋也因此受到很大程度的限制，而滌綸環的深靜脈留置導管也就是帶cuff的雙腔中心靜脈導管在醫學界不斷研究下產生，很好的解決了這個問題，在臨床上倍受青睞。對帶cuff的雙腔中心靜脈導管的血液透析患者護理措施也至關重要。為了更深入的探究在血液透析中帶cuff的雙腔中心靜脈導管的護理特點以及臨床價值，對本院2010年～2012年收治的血液透析患者臨床資料進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 選自本院2010年～2012年收治接受規律透析的帶cuff的雙腔中心靜脈導管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年齡25歲～73歲，其平均年齡為（35.3±11.5）歲。原發病具體狀況如下：13例患者為糖尿病腎病、11例患者為高血壓腎病，14例患者為慢性腎小球腎炎。
1.2方法 在患者右側的頸內靜脈通過經皮穿側血管插管技術置入帶cuff的雙腔中心靜脈導管，患者的皮下隧道大約是10～15cm，將滌綸套在和皮膚出口距離大約2cm的位置，導管尖端在上腔靜脈的根部，觀察其回抽血流狀況良好，導管使用肝素鹽水進行封管之后將患者皮膚縫合，再使用無菌敷料對其包扎。在置管之后的次日進行血液透析治療。
1.3護理方法[1]
1.3.1心理護理 長期置管手術屬于有創手術，因此患者會產生明顯的恐懼感。在進行相關手術之前應該全面向患者解釋相關內容，消除其緊張情緒，積極配合手術治療。
1.3.2保證有效透析 具體內容如下：①囑咐患者應該保持良好的頭部姿勢，避免進行過于激烈的活動，防止導管出現受壓、扭曲或者折斷等情況對透析產生影響；②每個月使用劑量20萬U以避免出現血栓。方法操作如下：在4ml的生理鹽水中溶入20萬U尿激酶，完成透析之后注入到帶cuff的雙腔中心靜脈導管動脈與靜脈導管里面，留置時間為30min之后將其抽出并棄掉。按照常規方法封管防止血栓出現。
1.3.3插管皮膚護理 在帶cuff的雙腔中心靜脈導管的隧道上口，一般是在手術之后的7～10d拆線，但是隧道下口需要在手術之后4w才能拆線。每次透析之前將敷料打開確認插管的局部沒有發生出血、血腫或者滑脫等狀況，對導管還有插管位置的皮膚使用碘伏棉簽消毒，透析之后使用無菌紗布包扎固定，每間隔2d時間更換一次敷料。
1.3.4并發癥預防與處理
1.3.4.1感染 具體如下：①關于留置導管的操作需要由專業人員進行，在操作過程中所有操作人員需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免將導管的接口開放在空氣當中，將肝素帽卸下之后換上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，對于導管還有皮膚穿刺位置要嚴格遵守消毒操作；③加強對患者的健康教育，注意個人衛生生活習慣，不要拉動帶cuff的雙腔中心靜脈導管，避免淋浴。
1.3.4.2栓塞 避免栓塞的關鍵內容是在透析技術之后封管的方法，一般使用純肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理鹽水對帶cuff的雙腔中心靜脈導管進行沖洗，到無血才停止操作，這是為了保證導管通暢，減少纖維蛋白的沉積程度。
2 結果
所有患者留置帶cuff雙腔中心靜脈導管的平均時間為（18.1±10.2）個月；1例患者出現導管感染情況，經過對癥治療后得以控制，保留導管繼續透析；2例患者出現導管栓塞現象，使用尿激酶通管之后繼續透析。
3 討論
血管通路是否通暢以及維持時間長短，直接關系到血液透析的臨床效果，隨著人口老齡化不斷明顯，血液透析患者自身動靜脈的內瘺失敗概率呈現不斷上升的趨勢，帶cuff的雙腔中心靜脈導管出現很好的解決了這個方面的問題[2]。
在進行相關手術之前可以進行體表B超，能夠對血管變異情況盡早發現，防止出現并發癥。對于帶cuff的雙腔中心靜脈導管來說最常見的并發癥是感染，發生概率最高能夠達到64%，所以對感染進行嚴格控制是保障導管使用壽命還有功能的重要內容。
綜述，帶cuff雙腔中心靜脈導管作為一種血管通路，具有安全高效的特點，對患者應用針對性的優質護理能夠預防減少并發癥的發生概率。
1 心理問題及護理 李欽君等[5]報道，CAPD患者抑郁?焦慮癥狀總體發生率為37.33%，抑郁?焦慮癥狀的發生與疾病狀況?經濟狀況有關，合并焦慮?抑郁患者活動能力差?治療依從性差?陳偉等[6]對CAPD患者的焦慮?抑郁進行多因素Logistic 回歸分析，結果表明，焦慮發生率為17.8%，抑郁發生率為52.6%?焦慮發生的獨立危險因素為工作狀況?皮膚干燥?皮膚瘙癢?年齡?抑郁發生的獨立危險因素為文化程度?醫療費用?工作狀況?食欲?握力?有無浮腫?皮膚瘙癢?田峰等[7]對CAPD患者自我感受負擔進行質性研究發現，情感的枷鎖-疾病對家人的拖累?自我價值感的喪失?社會交往及活動受限?生活的無望；尋找與掙扎-給自己存活的力量?尋找壓力釋放的出口?對現狀的釋然，以上兩個主題相互交替，出現在CAPD患者的生活歷程中?CAPD患者總體自我感受負擔（SPB） 得分為（30.92±7.49），處于中度負擔水平，67.4%的患者處于SPB中?重度水平[8]?由此說明，CAPD患者存在較復雜?中度的自我感受負擔?CAPD患者對家訪需求情況如下[9]：出院后1周家訪占100%，出院后1個月家訪占98%，出院后3個月家訪占90%，出院后6個月家訪占80%；患者對護理內容的需求：100%CAPD患者需要幫助布置腹透間環境?指導腹透操作?腹透疑難問題解答?評估居家腹透質量?黃燕林等[10]采用5E康復模式即：鼓勵?教育?鍛煉?工作?評估對CAPD患者進行干預，能有降低患者的焦慮和抑郁水平?應用“品管圈”活動能提高CAPD患者健康教育知曉率及滿意度[11]?CAPD患者需求率高，而且存在不同程度的焦慮?抑郁癥狀，心理感受負擔較重，患者的生活質量也受到影響?在臨床護理工作中，護理人員應根據患者存在不同心理問題及需求，采取相應的干預措施，才能滿足患者的心理需求，提高健康知識的知曉率，有效降低患者的焦慮和抑郁水平，從而提高患者的生活質量[12]?
2 常見并發癥及護理 CAPD患者常見并發癥有[4，5，13]：腹膜炎?腹痛?透析管引流不暢或堵塞?體液過多?漏夜?低鉀血癥?營養不良，導管斷裂等?因此，CAPD患者透析環境要保持清潔，用消毒水消毒地面2次/d，紫外線照射2次/d，30min/次，注意個人衛生，操作前應用消毒液科學洗手，規范換液，防止便秘和腹瀉，其他部位有感染應及時治療等，可有效預防腹膜炎的發生?透析液溫度控制在37℃左右，選擇合適濃度的透析液，可避免腹痛發生；排液或灌液時出現疼痛，可變或放慢灌液或排液的速度，以緩解疼痛?在透析過程，防止導管受壓或扭曲，適當改變或下床活動等，以保持導管通暢?限制液體和食鹽攝入量，以預防體液過多?少量漏液可自行吸收，漏液嚴重者需行X線胸片或CT檢查，必要時行手術修補術或重新置管[14]?口服化鉀緩釋片1.0g，3次/d，或在每袋透析液中加10%氯化鉀注射液5ml等，以預防低鉀血癥的發生?發生導管斷裂時立即給予下列處理：立即手術，拔出舊管，同時植入新管?若殘端尚有2 cm，直接連接鈦接頭長度足夠，擬行腹膜透析管外接頭更換術?黎銀崧等[15]報道，給予飲食指導，能有效改善營養不良癥狀?CAPD患者并發癥多，若不及時?正確處理，將加重病情甚至威脅患者的生命?因此，有效預防，及時?正確處理各種并發癥，才能減輕患者的痛苦，提高治療效果?
3 自我護理能力及干預 郭玲玲等[16]調查發現，腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD ）患者具有一定的自我護理能力，但治療依從性欠佳?影響患者自我護理能力的主要因素有：年齡?教育程度?透析齡及住房條件等?設計并實施CAPD患者自我護理能力考核方案，了解其掌握情況并進行分層次培訓，能有效提高患者的自我護理能力[17]?患者的透析齡?文化程度?居住環境等條件不同，采取健康教育方式也不同，才能促進和提高患者自我護理能力?
4 治療依從性及干預 CAPD患者治療依從性差，嚴重影響治療效果和預后?進行一對一協同家庭支持干預，即對每位病人確定一名家庭成員為責任家屬，監督和協助病人（家屬對病人的支持），能提高患者的治療依從性[18]?實施多途徑即：定期電話隨訪?家庭訪視?召開腎友會等，不僅能提高依從醫囑換液?合理膳食?定時復診，而且減少并發癥的發生[19]?CAPD治療效果和患者對治療依從性密切相關，只有提高其依從性，才能達到預期的治療效果?
綜上所述，CAPD患者存在不同程度的心理健康問題，并發癥多，治療依從性差?在臨床護理工作中，護理人員應根據患者的情況，實施正確?有效的干預措施，才能有效預防和處理并發癥，提高患者心理健康水平?自我護理能力和治療依從性，才能達到預期治療效果，延長患者生命，提高患者的生活質量?
參考文獻
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［關鍵詞］血液透析；低血壓；護理
低血壓是透析患者常見的并發癥，伴或不伴低血壓癥狀，發生率約為25％～50％［1］。現將我對透析過程中出現的相關性低血壓發生原因及護理措施報告如下。
1臨床資料與方法
1．1一般資料我院2004年3月至2005年3月進行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年齡20歲～72歲。使用BaxterTINA1000透析機，透析器使用聚砜膜(面積1.3m2)，碳酸氫鹽透析液，透析時間為4h／次～4.5h／次，血流量為200ml／min～220ml／min，2次/周。共進行4378例次透析，有369例次發生低血壓。
1．2低血壓診斷標準與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血壓觀察方法每小時測血壓1次，必要時每15min或30min測血壓1次；觀察患者出現頭昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痙攣等癥狀。
1．3．2低血壓處理措施出現無癥狀性低血壓時，密切觀察生命體征，每15min測血壓1次，使患者處于頭低臀高位，吸氧，無效者可靜脈滴注高滲溶液。出現癥狀時，除上述有關處理措施外，快速輸入高滲溶液，給予泵前輸入。如低血壓持續時，遵醫囑給予升壓藥，如多巴胺、間羥胺等藥物，必要時立即結束透析。
1．3．3調整透析模式提高透析液鈉濃度為150mmol／L～155mmol／L，減慢透析中超濾的速度，降低透析液的溫度為35℃～36.5℃。
1．3．4加強衛生宣教囑低血壓患者控制透析間期體重增長幅度，減低每次透析的超濾量及超濾率；透析中不進食；透析前不服用降壓藥；保證有效循環血容量。
2結果
低血壓發生在第1小時有9例次，占2.4％；第2小時有290例次，占78.6％；第3小時有50例次，占13.6％；第4小時有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％發生率比較高。在369例次中有297例次血壓恢復正常，可繼續進行透析，72例次伴低血壓持續，立即結束血液透析。
3討論
3．1原因及機制
3．1．1有效循環血容量不足超濾脫水過多過快是導致透析患者有效循環血容量不足的常見原因?；颊咴谕肝鲞^程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個體差異，出現了不同程度的血壓下降［3］。另外，開始進行透析時，血泵速度過快，大量血液在短時間內進入體外循環，使循環容量減少，引起低血壓。
3．1．2透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高血漿鈉的濃度是影響血漿晶體滲透壓的重要因素之一，在透析過程中其隨透析液鈉的濃度不同而發生變化。使用鈉濃度過低的透析液進行透析時，血液中的鈉離子、肌酐等滲透溶質被清除，有效循環容量減少，引起低血壓。過高的透析液溫度(超過38℃)可使中心血溫升高，靜脈內淤血，出現低血壓。
3．1．3透析中進餐透析中進餐使迷走神經興奮，分泌大量消化液，體循環平均充盈壓降低，產生低血壓。
3．1．4營養不良、低蛋白血癥、貧血患者容量減少的應激反應差透析中容量減少時，機體不能有效提高外周血管的阻力，容易產生低血壓。
3．2預防低血壓的護理措施
3．2．1控制脫水速度和脫水量確定合適的干體重，并囑患者控制透析間期的體重增加幅度不要超過干體重的5％，是預防低血壓的關鍵。
3．2．2改變透析的模式對老年人、心血管不穩定的、經常發生低血壓的患者，采用增加透析次數，序貫超濾透析，高鈉透析。設置透析液鈉濃度由透析開始時的150mmol／L～155mmol／L逐漸降至透析結束時的140mmol／L。
3．2．3低溫透析設置在35℃～36.5℃的低溫透析，可防止熱應激引起的不良反應，增加心排血量，保證透析順利進行。
3．2．4做好健康教育制訂健康教育計劃，提高患者執行醫囑的依從性，積極配合治療。綜上所述，我們應具體問題具體分析，護士應有高度的責任心，勤巡視，多觀察，準確的做好記錄，與醫師配合治療，避免低血壓的發生，從而保證血液透析順利進行。
參考文獻：
［關鍵詞］血液透析；低血壓；護理
低血壓是透析患者常見的并發癥，伴或不伴低血壓癥狀，發生率約為25％～50％［1］?，F將我對透析過程中出現的相關性低血壓發生原因及護理措施報告如下。
1臨床資料與方法
1．1一般資料我院2004年3月至2005年3月進行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年齡20歲～72歲。使用BaxterTINA1000透析機，透析器使用聚砜膜(面積1.3m2)，碳酸氫鹽透析液，透析時間為4h／次～4.5h／次，血流量為200ml／min～220ml／min，2次/周。共進行4378例次透析，有369例次發生低血壓。
1．2低血壓診斷標準與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血壓觀察方法每小時測血壓1次，必要時每15min或30min測血壓1次；觀察患者出現頭昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痙攣等癥狀。
1．3．2低血壓處理措施出現無癥狀性低血壓時，密切觀察生命體征，每15min測血壓1次，使患者處于頭低臀高位，吸氧，無效者可靜脈滴注高滲溶液。出現癥狀時，除上述有關處理措施外，快速輸入高滲溶液，給予泵前輸入。如低血壓持續時，遵醫囑給予升壓藥，如多巴胺、間羥胺等藥物，必要時立即結束透析。
1．3．3調整透析模式提高透析液鈉濃度為150mmol／L～155mmol／L，減慢透析中超濾的速度，降低透析液的溫度為35℃～36.5℃。
1．3．4加強衛生宣教囑低血壓患者控制透析間期體重增長幅度，減低每次透析的超濾量及超濾率；透析中不進食；透析前不服用降壓藥；保證有效循環血容量。
2結果
低血壓發生在第1小時有9例次，占2.4％；第2小時有290例次，占78.6％；第3小時有50例次，占13.6％；第4小時有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％發生率比較高。在369例次中有297例次血壓恢復正常，可繼續進行透析，72例次伴低血壓持續，立即結束血液透析。
3討論
3．1原因及機制
3．1．1有效循環血容量不足超濾脫水過多過快是導致透析患者有效循環血容量不足的常見原因?；颊咴谕肝鲞^程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個體差異，出現了不同程度的血壓下降［3］。另外，開始進行透析時，血泵速度過快，大量血液在短時間內進入體外循環，使循環容量減少，引起低血壓。
3．1．2透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高血漿鈉的濃度是影響血漿晶體滲透壓的重要因素之一，在透析過程中其隨透析液鈉的濃度不同而發生變化。使用鈉濃度過低的透析液進行透析時，血液中的鈉離子、肌酐等滲透溶質被清除，有效循環容量減少，引起低血壓。過高的透析液溫度(超過38℃)可使中心血溫升高，靜脈內淤血，出現低血壓。
3．1．3透析中進餐透析中進餐使迷走神經興奮，分泌大量消化液，體循環平均充盈壓降低，產生低血壓。
3．1．4營養不良、低蛋白血癥、貧血患者容量減少的應激反應差透析中容量減少時，機體不能有效提高外周血管的阻力，容易產生低血壓。
3．2預防低血壓的護理措施
3．2．1控制脫水速度和脫水量確定合適的干體重，并囑患者控制透析間期的體重增加幅度不要超過干體重的5％，是預防低血壓的關鍵。
3．2．2改變透析的模式對老年人、心血管不穩定的、經常發生低血壓的患者，采用增加透析次數，序貫超濾透析，高鈉透析。設置透析液鈉濃度由透析開始時的150mmol／L～155mmol／L逐漸降至透析結束時的140mmol／L。
3．2．3低溫透析設置在35℃～36.5℃的低溫透析，可防止熱應激引起的不良反應，增加心排血量，保證透析順利進行。
3．2．4做好健康教育制訂健康教育計劃，提高患者執行醫囑的依從性，積極配合治療。綜上所述，我們應具體問題具體分析，護士應有高度的責任心，勤巡視，多觀察，準確的做好記錄，與醫師配合治療，避免低血壓的發生，從而保證血液透析順利進行。
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(32)冠心病患者超敏c反應蛋白含量變化及其臨床意義 馬麗群
(33)無創正壓通氣聯合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病并發ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察 林漢國 覃金玉
(35)血液灌流聯合連續性腎臟替代治療中毒致急性腎功能衰竭效果觀察 何發標
(37)熱療法治療急診腎絞痛的療效觀察 黃源雄 陳麗葉 何永麗 羅小珍
(38)華蟾素膠囊治療晚期胃癌48例的臨床觀察 覃振赫
(40)甲鈷胺聯合銀杏葉注射液治療糖尿病周圍神經病變80例療效觀察 周建黨
(42)喜炎平治療小兒手足口病療效及安全性分析 陳祺棠
臨床分析
(44)青年腦梗死116例臨床特點及危險因素分析 洪雁 汪莉 劉英
(46)抗結核藥致肝損害61例臨床特征分析 楊偉榮 劉蓉萍
(47)糖尿病合并肺結核50例臨床分析 黃精送
(48)82例老年甲狀腺功能減退癥臨床分析 劉正生 劉?；?/p>
(50)金葡萄球菌型燙傷樣皮炎綜合征66例臨床分析 陳青 吳飛燕
經驗交流
(51)動脈穿刺技巧在血透中的應用探討 黃永芳
(52)鹽酸利多卡因熱濕敷在小兒留置針輸液穿刺中止痛效果觀察 羅桂蓮 勞可娟 何永麗 羅小珍
(53)改良口腔刷牙沖洗法在口腔護理中的應用觀察 顧家英
疾病預防與控制
(54)建筑工人艾滋病知識知曉率調查分析 勞可娟
藥物與臨床
(56)hplc法測定不同產地細辛藥材中馬兜鈴酸的含量 曾超 劉雪梅 蒙萬香 葉英
綜述
(58)細菌性痢疾流行病學特征的變遷 李永紅
(60)慢性心力衰竭與卒中 歐世寧 毛志鋒
(63)動脈粥樣斑塊與mmp、cd40關系及他汀類藥物作用機理的研究進展 陳英
(66)超敏-c反應蛋白與急性冠狀動脈綜合征 唐明照 吳呂燕 韋冠齊
(68)胰淀素與2型糖尿病 劉心雨（綜述） 溫玉潔（綜述） 劉陶文（審校）
(71)兒童結核性腦膜炎早期診斷的研究進展 宋曉玲
(75)口服茵梔黃顆粒及藍光照射治療新生兒病理性黃疸的研究進展 廖亮榮
管理·教學
(77)分層管理在精神科護理質量控制中的效果分析 韋海潮
(79)新醫學模式下加強醫學生人文素質教育重要性及途徑的思考 劉詩權 毛業波 唐國都
(81)國家艾滋病抗病毒治療培訓班教學總結與體會 吳念寧 杜麗群 黃紹標 吳鋒耀
護理
(83)醫護人員銳器傷防護進展 黃慧玲
(86)門診實施預約掛號的實踐及體會 黃玉玲
(87)護理人員hiv職業暴露后的心理狀況及應對策略 梁桂月 陸雪萍 謝春梨 唐素榮
(89)pci治療急性st段抬高型心肌梗死患者并發癥的護理 文海萍
(91)高血壓腦出血患者的院前急救及護理效果觀察 覃秀旺
(93)腦功能治療儀治療腦梗死患者的護理及康復效果觀察 廖麗華
(95)墨菲定律在輸液室護理管理中的應用 盧永明 廖紅珍
(97)主動脈球囊反搏治療心源性休克23例護理體會 古勇霞
(99)機械通氣患者87例吸痰護理體會 葉海琳 梁月新 華小琴
(100)音樂療法在艾滋病患者圍術期護理中的應用研究 李幻 唐素榮 張桂秀
(102)老年住院患者跌倒原因分析及護理對策 韋英 顧彩棉
醫學信息
(f0003)醫改厚積薄發 成果惠及百姓 無
血液透析相關性低血壓是透析過程中最常見的急性并發癥，是影響血透患者長期存活和生活質量的最主要原因之一，發生率較高，可達26.1%[1]。低血壓時會發生各種使患者感到不適的相關癥狀，造成透析時間不足，透析效果不充分等，嚴重影響患者的生活質量。近年來有單方面調整透析液的溫度和鈉濃度等方法用于透析中低血壓的防治，但各有其局限性增加了護理工作量和醫療成本[2]，本文采用自身對照的方法對14例維持性血透患者采用低溫可調納聯合線性超濾透析和常規血液透析，觀察對比兩種透析模式對減少低血壓的發生率，現報告如下。
1資料與方法
3護理
3.1病情評估在血液透析前，應充分了解患者各個方面的情況并做好相應登記，并密切觀察患者的生命體征的變化情況。
3.2發生低血壓時的護理對透析過程中出現頭暈、眼花、打哈欠、面色蒼白、出汗等癥狀時，立即取頭低足高位，遵醫囑予上氧、降低血流量或減少、停止超濾等，并快速回輸0.9%氯化鈉溶液100-200ml或靜注50%葡萄糖20ml。若無效，則中止透析?；颊呦聶C后監測血壓，平穩后再緩慢起床。
3.3積極改善貧血及低蛋白血癥透析前應先糾正患者的低蛋白血癥、貧血狀態及心功能不全。
3.4嚴格限制鈉鹽和水份的攝入做好患者的健康教育使血液透析患者懂得控制進水量的重要性和進水過多的危害性，每次超濾量應不超過體重4%-5%[4]。對沒有水鈉潴留癥狀的病人，可試著將干體重調高0.5kg，預防透析低血壓[5]。
3.5藥物的合理應用透析當日前最好減少或停止應用降壓藥，易發生低血壓的患者于透析前可服用米多君，可使血壓明顯上升，低血壓發生次數相應減少，且在穩定血壓的同時可增加超濾量[6]。
3.6飲食指導指導患者在透析中進餐最好在血透開始的1-2h內，在此時進餐透析清除的溶質和水分只占預期目標的20%-40%，對外周有效循環血量影響較小，不會引起血壓下降[7]，而且進餐后水分和營養物質的吸收還起到補充血容量，穩定血壓的作用。
3.7制定個體化透析方案如果發現患者血液透析間期體質量增長過快，可增加血透次數，延長透析時間等。文獻報告，如果將血液透析時間延長50%，會明顯增加生存率[8]。
4討論
癥狀性低血壓是血液透析中常見的并發癥，引起的原因是多因素的，其主要因素有超濾量過大及透析液鈉離子濃度過低，透析液溫度過高或透析中進食及疾病等[9]。
本研究中調鈉透析是指透析液鈉濃度由高到低變化，根據溶質擴散原理，透析液鈉濃度高于血清鈉濃度時，鈉由透析液側進入血液，血清鈉濃度逐漸上升；相反血清鈉進入透析液，血清鈉濃度逐漸恢復[10]。其原理是在透析前期調高透析液鈉濃度，防止尿素和其他小分子清除所導致的血漿滲透壓迅速下降，促進細胞內液向細胞外轉移，使血漿滲透壓的下降變緩進而穩定血壓，而在透析后期降低透析液鈉濃度為防止鈉蓄積而出現的口渴癥狀。
在Ayonb等[11]研究發現，低溫（35℃）透析有利于穩定透析中經常發生癥狀性低血壓患者的血流動力學。在低溫透析時，患者機體的體溫很快下降，機體為了維持基本體溫，促使外周血管收縮，使血壓上升；另外由于機體的熱平衡破壞，誘發應激反應，促使增加血管緊張素、腎上腺素等激素地分泌，而這些激素使機體血管收縮，血壓升高。但在臨床觀察中，體溫過低時，大多數患者不易耐受，可引起寒戰，故在臨床應用中依據個體差異，溫度定于35-36℃為宜。
本研究中線性超濾模式是采用“先快后慢”的方法，因為超濾率大于血管再充盈率引起有效血容量不足是透析中癥狀性低血壓發生的重要因素之一，而采用這種方法是使超濾率在透析過程中逐漸下降，使得超濾率小于血管再充盈率，在透析過程中患者的有效血容量相對充足而不易導致低血壓的發生。而調鈉與超濾曲線的結合可以有效地克服在透析過程中發生低血壓的諸多因素，在透析前期，在患者血容量充足，并采用高鈉透析液支持血管再充盈情況下可以快速脫水；隨著透析過程的進行，在透析后期透析液鈉濃度和超濾率逐漸下降，患者自身有了一定的適應過程，并隨著血漿滲透壓的下降和透析液鈉濃度的降低，在透析結束前保障了血鈉含量正常及細胞內外水的平衡防止患者因高鈉而出現的口渴癥狀，維持了循環血量的平衡，有利于心血管系統的穩定。
本研究顯示，采用低溫可調鈉聯合線性超濾曲線透析可使透析中癥狀性低血壓的發生明顯減少，并與常規透析組相比較差異有統計學意義（P
參考文獻
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血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，營養不良在血液透析患者中普遍存在，并嚴重影響了疾病的預后及發展。根據國內一項研究結果表明，營養不良的發生率高達53.6%，嚴重影響患者生存質量和長期生存率。【1】因此，要改善其營養狀況和提高其生活質量，需要醫護人員、患者和家庭的共同努力以及對營養不良的早期識別和有效的干預，才能改善患者的營養狀況和提高患者的生活質量。現就其影響因素及干預綜述如下。
1 血液透析患者營養不良的常見原因
1.1非透析因素對維持性血液透析患者營養不良的影響
1.1.1營養攝入不足
長期給予低蛋白飲食及必需氨基酸治療，對延緩疾病進展有主要作用，但長期低蛋白飲食易導致患者營養不良。尿毒癥患者常出現厭食、惡心、嘔吐等癥狀，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析僅能使部分毒素排出體外，患者消化道癥狀無明顯改善，這樣使營養物質攝入不足。
1.1.2代謝性酸中毒
無論是透析前還是已經進入透析的尿毒癥患者，普遍存在代謝性酸中毒。酸中毒促使蛋白質分解代謝增強，促進負氮平衡，導致營養不良。代謝性酸中毒雖使總的蛋白質降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白質的凈降解未增加，機體蛋白質合成和分解的平衡并未改變。因此，將血中碳酸氫根濃度控制在什么水平既可抑制機體蛋白質的分解和改善其營養狀況，又不會因過度補充碳酸氫鹽導致臨床不良結果，尚待作進一步的前瞻性研究?！?】
1.1.3內分泌功能紊亂的影響
由于疾病的原因，腎臟出現了功能障礙。于是腎臟代謝活動喪失，引起內分泌功能的紊亂。
1.1.4并發癥影響
尿毒癥患者常出現多種并發癥，如感染、心臟病、肺水腫等均能降低食欲，嚴重并發癥會引起代謝障礙，導致負氮平衡和營養狀態的惡化。
1.1.5社會心理因素
在維持性血液透析患者中抑郁情緒很常見。一些調查結果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年齡越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社會支持的患者抑郁情緒越嚴重?！?】不良情緒使患者的生理反應加重，出現厭食、絕食等，導致營養攝入不足。
1.1.6其他
感染、藥物、胃腸功能不良等均是影響營養攝入的原因。
1.2透析相關因素對維持性血液透析患者營養不良的影響
1.2.1透析充分性
透析不充分可降低蛋白質攝入引起營養不良：透析不充分引起容量負荷增加，近年來，大量研究已經證實長期容量負荷增加可導致高血壓的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和腦血管意外的發生率升高，心血管系統病死率增加，而心血管系統疾病的發生可以直接導致厭食和營養攝入減少及分解代謝增高。
1.2.2透析的不良反應
血液透析患者在透析期間或透析后，常由于心血管系統功能不穩定出現惡心、嘔吐等癥狀，引起飲食攝入量下降。
1.2.3透析中營養物質的丟失
在常規血液透析中，每次丟失氨基酸和肽類共約10-13g，同時伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失?！?】另外透析患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隱性失血，加重患者的營養不良。
1.2.4透析引起的蛋白質分解代謝增強
透析本身可促進蛋白質分解和減少蛋白質合成。而透析膜的使用與透析患者營養狀況又密切相關，因為血液與透析膜接觸可激活補體，通過前列腺素E的介導，引起肌肉蛋白質的分解，導致營養不良。透析液中細菌產物濃度中度提高，即使透析膜是完整無損的，也可刺激體內細胞因子的大量產生。細胞因子誘導體內產生亞臨床炎癥反應、急性期反應蛋白水平上升，導致營養不良
2 維持性血液透析患者營養不良的干預
2.1改善食欲。
保證足夠的蛋白質攝入，蛋白質和能量攝入不足是引起營養不良的主要原因之一。尿毒癥患者由于尿毒癥毒素淤積、酸中毒、胃腸功能紊亂，以及藥物、心理、社會、經濟等因素，可引起厭食、惡心、嘔吐，使進食受限，從而導致蛋白質的能量攝入量明顯低于機體需求量。因此，對于透析的患者應增加能量和蛋白質的攝入，根據患者厭食的原因制定相應的措施，在排除器質性病變和透析不充分的情況下，鼓勵少量多餐，并改進烹飪方式，如食物中添加醋、蔥等以刺激食欲；胃腸運動減弱者應細嚼慢咽，少油膩，適當運動。因應用鐵劑、磷結合劑等藥物后產生的副作用而嚴重影響食欲者，建議暫停用藥或減量使用；如合并感染，則積極治療原發灶，控制感染；保證每天能量攝入為146.49J/kg，并且以高生物效價蛋白質為主，才能維持較好的營養狀況?！?】抑郁是影響食欲的重要因素，應幫助患者認識疾病的性質、透析治療的目的、原理及飲食注意事項等，使患者對自己的病情做到心中有數。鼓勵患者參加社會活動，保持良好的心理狀態，以增進食欲。
2.2營養管理
營養管理包括營養推薦、口服營養補充、腸道內補充營養和透析間期胃腸外營養。維持性血液透析患者的飲食管理是透析護理中的重點也是難點，重點在于飲食控制得當與否直接影響患者的病程、生活質量及生存率；難點在于飲食管理必須有患者的參與和合作。因而加強宣教，重視對患者的營養管理非常重要。合理的營養可以降低因營養不良造成的急慢性并發癥，降低感染率，降低心血管并發癥和透析中急性并發癥的發生，同時能提高患者機體的免疫力，提高患者的自我約束能力，提高維持性血液透析患者的生存質量
2.3保證透析的充分性
充分透析可以減少體內毒素蓄積，減輕毒素對淋巴細胞和粒細胞功能的損傷，糾正酸中毒和電解質紊亂，有助于內環境的穩定，改善患者的食欲，增加攝入，改善營養不良。
2.4心理護理
醫護人員應給患者講生活的意義及生命的可貴，給他們介紹成功透析患者的情況，并讓那些樂觀的透析效果好的患者為他們現身說法，使這些患者樂觀地生活，提高生活質量，改善營養不良，降低病死率。
2.5適當的體育鍛煉
鼓勵患者根據自己的體力做適當的體育鍛煉。如做體操、打太極拳、爬樓梯等活動來改善自己精神狀態，增強戰勝疾病的信心。
2.6動靜脈內瘺（AVF）管的護理
AVF是維持性血液透析不可缺少的血管通路。若內瘺護理不到位，不僅會影響透析效果，還會增加患者的痛苦，造成透析的恐懼感受，導致透析不充分，而加重營養不良。
2.7使用促紅細胞生成素
應用促紅細胞生成素不僅可改善患者貧血狀況，增加食欲，還可提高肌肉、肝臟和大腦等組織中的血氧供應，從而改善尿毒癥時異常的氨基酸代謝，改善營養狀況.
參考文獻：
[1]王質剛維持性血液透析病人的營養問題[J].中國實用內科雜志，2004，24，（7）：388～391.
[2]邵焓.血液透析患者營養不良的護理研究進展，當代護士2008年第8期.學術版.
