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【中圖分類號】R749 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）01-0273-02
隨著社會的發展，科學的進步，人們身邊的瑣事和家庭負擔逐漸加重，精神疾病的發病率越來越高，精神衛生問題越來越突出。在精神科護理中開展健康教育，已被患者廣泛接受?？祻推诰癫∪穗S著病情的改善，自知力的恢復，將要面臨許多社會和家庭方面的實際問題?？偨Y多年臨床經驗，根據各種精神疾病特點，我們將健康教育應用于康復期精神病人的護理當中，通過改變患者的行為和生活方式，培養其適應社會的生活能力，提高患者認知功能、集體觀念和競爭意識，促進患者社會功能的恢復，為患者重返社會和家庭創造條件。
1 康復期病人健康教育特點
1.1通俗性的特點。即健康教育的語言、形式通俗易懂，易于接受。因精神病人的起病原因不同，情緒多不穩定，加之病人的文化程度、背景不同，健康教育的內容中少用或不用醫學術語，遇有特殊的醫學語言，應細心加以解釋，使健康教育達到最佳的效果。
1.2隨機性的特點。健康教育要因人而異，因地制宜，由于病人的年齡、職業、文化程度及疾病類型不同，我們在開展健康教育時應針對不同病人采取不同的教育形式，教育內容根據病人具體情況而定。
1.3強化性的特點。針對精神病人記憶力差、精神渙散、注意力不集中的特點，我們采取反復強化的宣教的方式，并隨時觀察病人的表情、意識、神態，判斷病人是否清楚、明白。
2 康復期病人健康教育內容
2.1精神衛生知識宣教。包括有關精神疾病的病因、癥狀及藥物治療，了解相關精神科藥物的有效作用。讓患者正確認識精神疾病，樹立戰勝疾病的信心和勇氣。
2.2注重培養患者的生活能力。包括鍛煉患者自己洗衣服、疊被子，洗頭、洗臉，打掃病室內衛生。教育患者要自強、自立，獨立完成力所能及的病房內務。
2.3社會交往技能教育。包括如何與家庭成員、朋友、親屬進行交往，有效溝通，如何向他們傾訴和表達自己的想法和要求。取得他們的信任和幫助。
2.4工娛活動教育?？筛鶕颊叩膫€性特點、興趣愛好，有效利用周圍環境加以選擇。如：打乒乓球、羽毛球，打撲克、下象棋、聽音樂等，這些娛療活動在日常生活中能有效緩解病人的緊張、急躁情緒。
2.5心理健康教育。根據各種類型精神疾病的特點，掌握其臨床主要護理癥狀，因病施治，通過與病人交談，對病人進行心理疏導和健康教育，對患者關注的問題進行解答，消除其不良情緒，逐漸實現角色轉換。
3 康復期病人健康教育方法
3.1集中式健康教育。選擇病情相同、癥狀相近的患者，采集有共性的問題，在規定的時間、地點開展群體健康教育，講授精神疾病的發病機理，早期癥狀，藥物應用，社會功能培養等相關問題，讓患者主動配合護理人員，有效的接受健康教育。
3.2互動交流式健康教育。精神科護理人員通過熱情、誠懇的工作態度對康復期患者進行健康教育。在交談中了解患者的自然情況、經濟狀況、社會地位、治療程度，傾聽患者心聲，與患者進行互動交談，并給予耐心解答，幫助患者消除消極情緒，體諒患者正常的心理活動。在交流的同時注意觀察病情變化，有無情緒波動及隱性癥狀發生。及時對癥處理，減輕病人痛苦，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心和勇氣，促進疾病的康復。對將要出院的康復期病人，護理人員一定要囑咐病人按時服藥，定期復查，避免不良精神刺激，掌握自我調控技巧，保證睡眠。如果患者特別擔心出院后被家人和朋友嫌棄，護理人員要幫助其增強自信心，樹立健康的自我意識。
3.3 個性化健康教育。精神疾病類型很多，癥狀各異，故應因人施教。根據個性化程度如：文化水平，傳統觀念，性格差異，生活方式選擇適宜的教育方法。找準切入點，向患者介紹合適的書籍、娛療活動，引導病人走上正規的生活方向。有針對性的對病人進行個性化教育，深入淺出的講事實、擺道理，誘導其適應健康教育活動。
3.4示范式健康教育。為了使康復期病人能順利走入正常生活軌道，護理人員應對病人在料理生活中的某些不規范行為進行糾正和示范。如：指導患者正確使用病房備品，如何料理病房內務，講解如何使用交通工具及使用家用電器的基本常識等等。同時鼓勵患者主動去幫助別人，傳承家庭美德。成為對社會有用之人。另外，充分調動患者的主觀能動性，積極為醫院提出合理化建議和意見，有利于醫護人員及時改進工作方法。
4 康復期病人健康教育評價方法
4.1與病人交談的方式。責任護士、護士長通過采用與病人日常交談的方式了解和檢查健康教育執行的程度和質量。
4.2晨會交班時重點介紹。在交班時定期請責任護士介紹所屬病人的基本情況，檢查責任護士的掌握程度，工作責任心和工作能力。
在我們醫療實踐中，大部分病人對自己的疾病抵觸情緒強烈，否認有病，拒絕治療，其實一般的精神疾病中只有少數急性發作病人需要住院治療，只要能正確面對，做好相應的預防工作，不用住院治療，也能取得良好的效果。
1 按時服藥
指導監護人對患者進行護理和照顧，并妥善保管好病人的藥物，一定要按照醫生的囑咐按時按量地堅持服藥，決不能擅自增減藥物劑量，更不能隨意停藥。告知監護人及患者所服用的藥物作用，及時發現可能出現的副反應和相應的護理措施。定期到精神疾病?？漆t院或精神防治中心復查，聽取醫生的指導。
2 充足睡眠
睡眠是保護大腦、恢復精力、恢復體力、維護健康的基礎。而精神疾病患者由于受幻覺和妄想的支配，精神狀況常處在興奮、躁動、緊張、焦慮、恐懼、憂郁之中，所以需要更多的睡眠來加以調節，使大腦的興奮與抑制過程恢復平衡，從而加速疾病癥狀的緩解或消失。
3 正確認識精神疾病
精神疾病大部分只是大腦功能的暫時紊亂引起的，腦實質并無損害，只要堅持治療，是能夠治愈的。此外，這里需要家庭和單位、社會正確對待患者，對周圍群眾進行宣傳教育，也使患者能夠得到社會的理解和幫助，并積極配合醫生的治療。
4 生活規律
合理科學的安排好自己的生活和學習、工作、勞動、娛樂、休息時間。
4.1 按時起床，勞逸結合，多到戶外進行鍛煉或體育活動，保證大腦有充足的氧供應，也可轉移患者對疾病的過分關注，減輕病態體驗，緩解焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，促進新陳代謝和神經機能的恢復。
4.2 不要看情節緊張、恐怖、驚險的小說、電影、電視等，不要過多的思慮，減少大腦不必要的負擔。
4.3 禁煙戒酒，煙酒不僅刺激神經系統，增加大腦的興奮過程，還會降低或破壞抗精神病類藥物的藥效，因此要戒掉煙酒。
5 樹立正確人生觀
充分發揮自己的主觀能動性，改善認知功能，做一些力所能及的勞動，還可獲得一定的經濟報酬，既減輕家屬和社會的經濟負擔，同時增強戰勝疾病的信心，增強適應能力，更能消除患者可能帶來的社會安定方面的問題。
5.1 在養病過程中要努力克服自己的古怪脾氣和孤僻、易怒、怯懦、任性等不良性格。樹立樂觀主義精神，要心胸開闊，靠自己去調整心理狀態。多聽優美悅耳的音樂和歌曲，可以幫助消除憂愁和煩惱，并可緩解焦慮和緊張情緒。
6 觀察和記錄病情
[中圖分類號] R749 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders據WHO估計，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數達到了5 000多萬，各類精神疾病負擔約占全球疾病總負擔的11%[1]。1993年全國精神疾病流行病學調查結果顯示，我國精神疾病總患病率達13.47‰，全國約有各類精神疾病患者1 600多萬名，其中精神分裂癥約占900萬[2]。在我國疾病總負擔中，精神疾病已排名首位，約占20%，超過了心腦血管疾病、呼吸系統及惡性腫瘤等疾病，預計到2020年，將上升至25%。顯然，以精神分裂癥為代表的重性精神疾病是一個非常重要的醫療問題和突出的社會問題。然而，我國精神衛生的服務資源和服務能力嚴重不足，供需之間存在很大的缺口，全國注冊精神科醫師僅16 383人，平均每10萬人僅有1.26名精神科醫師，造成大量患者未能得到適宜的治療和管理[3-4]。所以，利用有限的資源，加強社區防治康復是精神疾病預防控制工作的重要內容，也是當前國際上公認的精神疾病治療管理的主要趨勢，倡導以社區為基礎，動員家庭和社會力量，對精神病患者進行社會、心理和生理康復。而在社區中，要有效地預防精神疾病復發，降低精神疾病所致的殘疾和負擔，預防和減少精神患者肇事肇禍事件的發生，最好的方法是進行早期監測、早期預警報告和早期干預。然而，國內鮮有針對精神疾病社區防治康復專門建立預警模式的報道和研究。本文擬就精神疾病社區防治康復預警模式在上海徐匯的運行情況，結合實踐經驗，不斷進行改進，做簡要介紹。
1 基本含義
精神疾病社區防治康復預警模式是由精防機構、社區衛生服務機構和居委會等機構的工作人員及志愿者所組成的集預警監測、預警報告、信息核實和預警處置于一體的具有科學性和前瞻性的一支預警隊伍，工作重心在社區，對疑似病例、存在復發先兆癥狀的病例、復發病例和有危險行為等級的病例等潛在隱患或可能發生的突發精神衛生事件進行快速、準確、全面地監測、預警、處置的全程化和綜合性的干預模式[5]。精神疾病社區防治康復預警模式由衛生行政部門牽頭建立和領導，精防機構（如：疾病預防控制精神衛生分中心）承擔預警報告、治療和康復的技術指導，街道辦事處（鎮政府）組織信息監測、報告，社區衛生服務中心負責信息核實和處置。
2 建立精神疾病社區防治康復預警模式的目的
在社區精神病防治康復工作中開展預警信息監測，早期發現疑似病例、復發先兆癥狀、復發病例或潛在危險行為的病例，早期提出預報警告，并結合社區精神衛生服務實際需求，實施預警信息核實、報告和處置等綜合干預措施，以提高檢出率，使社區精神疾病能夠早發現、早治療；降低復發率、住院率、再住院率、輕度滋事率和肇事肇禍率，盡可能地控制各類精神衛生突發事件在萌芽狀態，并將其影響降到最低。
3 基本模式
3.1 預警對象
根據建立預警模式的目的，將社區中有精神衛生服務需求的居民、有明顯精神癥狀但未明確診斷的疑似病例、存在復發先兆癥狀的病例、復發病例和潛在危險行為的病例做為預警對象。
3.2 基本流程
社區信息員社區責任醫生社區精防醫生社區衛生服務中心區疾病預防控制精神衛生分中心區衛生局。
3.3 職責分工
預警報告體系主要依托“社區基層―街道（鎮）―區”精神疾病三級防治康復網絡體系，預警隊伍分別由社區信息報告員（居委干部、社區志愿者）、社區醫務人員（社區責任醫生、社區精防醫生）和區疾病預防控制精神衛生分中心人員組成。
街道辦事處：組織人員組建社區信息報告員隊伍，信息報告員經專業培訓后，在社區搜集精神疾病相關信息作為預警信息來源，并及時報告。社區衛生服務中心：負責落實社區責任醫生（每個居委安排一名醫務人員），收集信息、核實信息、報告信息，并協同社區精神衛生條線醫生對預警對象進行預警處置和后續管理。區疾病預防控制精神衛生分中心：對信息監測、預警報告和預警處置等環節提供技術支持和業務指導；收集社區上報的預警信息，定期統計、分析、評估和報告相關數據和信息。區衛生局：總體負責精神疾病社區防治康復預警隊伍的運行和信息；協調街道（鎮）辦事處、社區衛生服務機構、精神衛生醫療機構等部門，推動預警模式的建立和日常運作，并對預警工作進行質量控制和督導評估。
3.4 社區防治康復預警分類及其處置
3.4.1 疑似預警 主要指在社區發現疑似病例，進行早報告、早診斷、早治療。主要采用衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范》中專門用于精神疾病線索調查的《行為異常人員線索調查問題清單》，由社區衛生服務機構的醫務人員或經過培訓的信息報告員按照調查問卷提供的線索內容對社區人群進行排查，只要符合一條中任何一點癥狀時即可將其定為疑似病例，發出疑似預警，由社區精防醫生建議其到精神衛生或心理咨詢專業機構咨詢、就診。同時，對于有精神衛生服務需求的普通居民也發出疑似預警，由社區醫生進行早期干預。
3.4.2 復發先兆預警 指在社區監測患者的復發先兆癥狀，對存在先兆癥狀或病情有波動的患者進行早報告、早干預。復發先兆癥狀監測主要圍繞睡眠障礙、自主神經功能異常、情緒異常、行為異常、既往精神病癥狀出現和注意力、適應性等六方面進行[6]。對存在復發先兆癥狀的患者，由社區精防醫生向患者家屬提出預警信息，提供隨訪服務和健康教育，督促其積極就診，及時調整治療方案，按時按量服藥，平時有針對性地提供家庭干預、技能訓練、個案管理等適宜康復技術服務，有效控制復發先兆癥狀，以提高病情穩定率、降低復發率和（再）住院率。
3.4.3 復發預警報告 是對社區中監測到的復發患者進行報告，及時采取措施。復發標準：以精神分裂癥為例，如患者滿足下列任何一條，判定患者復發。①因病情加重需要住院或已住院治療；②PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀（思維散漫、幻覺行為、猜疑或被害、裝相和作態和不尋常思維內容），其中以任意1項超過5分或任意2項超過4分為界限[7-8]；③精神癥狀影響生活、工作，或出現暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④臨床上出現明顯的自殺觀念或企圖者。對上述標準的患者，由社區信息員向社區精防醫生報告，社區精防醫生對患者及其家屬進行隨訪教育，或者提供應急處置服務，協助送門急診或住院治療，使患者及早得到規范治療，以控制再住院率或降低肇事肇禍事件的發生。
3.4.4 危險行為預警 指早期評估社區精神疾病患者的危險行為等級，對存在危險等級、有肇事肇禍傾向、滋事、肇事或肇禍的患者，做到早發現、早報告和早干預。在基本公共衛生服務的社區隨訪中進行危險行為登記評估（有需要隨時評估），危險行為等級共分0～5級，采用衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范（2012版）》統一的評估標準[9]。對存在危險等級或肇事肇禍傾向的，由社區精防醫生、社區民警和社區居委干部組成的社區監護小組向其家屬發出預警信息，督促及時就醫；必要時，啟動應急預案，出動應急處置小組，協助入院治療，并簽訂監護責任書；若已發生肇事肇禍事件，由公安部門依法對其進行強制治療。
4 神疾病社區防治康復預警模式的現狀與建議
突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[10]。SARS事件敲響了人類應對公共衛生事件的警鐘，同時提醒我們必須建立健全突發公共衛生事件應急預警處理體系，才能有序、有效地應對可能發生的各類公共衛生問題[11]。精神衛生作為重大的公共衛生問題和突出的社會問題，又是社區衛生服務重要內容之一，建立精神疾病社區防治康復的預警機制，對提高社會管理水平，保障人民安居樂業，確保城市經濟建設和社會發展具有重要意義。
實踐證明，精神疾病社區防治康復預警模式建立以來，在精神疾病的早發現、早治療，控制復發率、住院率、再住院率及肇事肇禍率等方面發揮了積極作用，尤其在將疑似病例、復發先兆癥狀、復發病例和有危險行為等級的病例等各類異常事件控制在早期萌芽階段，對疾病管理和社會安定帶來了巨大效應。在2010年世博期間公共衛生安全保障中，通過預警機制及時處置了各類預警和異常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇禍11件，復發先兆預警處置85件，疑似預警處置34件，走失失蹤處理13件，拒絕患者恢復9件，空掛找回22件，其他個案處理49件，有效地確保了該地區無肇事肇禍事件發生。
目前，精神疾病社區防治康復預警模式是由社區信息員、社區責任醫生、精防醫生和區精神衛生專業防治機構人員組成的預警隊伍進行逐級報告、處置和反饋。筆者的調查表明，大多數的預警成員認為開展社區預警干預是合理可行的，但預警隊伍對精神衛生事件的報告能力仍有待提高；同時，預警隊伍的專業知識儲備不足和隊伍年齡、文化結構有待改進，這些也是我們在基層精神衛生防治工作中進行預警報告和處置工作中所面臨的問題[5]。
公共衛生應急預警是一門系統科學，包括指揮體系、監測體系、疾控體系、醫療應急體系[12]，更是疾病預防與控制工作的重要內容，因此建立健全精神疾病的監測、報告、預警和應急處置體系，更加有助于盡早發現疾病、治療疾病和管理疾病。為做好精神疾病社區防治康復的預警工作，有效應對和防范精神衛生突發事件，特提出以下建議：完善和強化專業機構和隊伍建設，深入社區開展相關知識、技能培訓和應急演練；建立社區異常病例或事件報告機制，進行常態化管理；建立基于精神衛生專科醫院信息系統（HIS）的疾病自動采集和預警監測試點，加強復發預警監測；完善網絡直報預警信息平臺，提高工作效率；加強和完善精神衛生突發事件的監測與調查處置能力；為鞏固預警處置遠期效果，加強社區精神康復適宜技術的推廣應用。當然，預警機制的建立離不開政府財政的支持，同時要有健全的社區信息直報系統和指揮協調系統，才能對信息進行準確地收集、整理、分析和評估，并及時作出正確反應。
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隨著生活水平的提高，2型糖尿病的發病率呈逐年上升。據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，全球糖尿病患者2003年為1.98億，2006年已經增長到2.46億，預計2025年將達到3.38億[1]。我國糖尿病患者總數已位居世界第2位，僅次于印度，我國糖尿病的防治形勢嚴峻[1]。目前，糖尿病教育是糖尿病綜合治療方案中一個重要的組成部分[2]，為了提高住院精神病患者伴發糖尿病的教育效果，2012年10月～2013年10月，我院對45例精神病患者伴發糖尿病進行多方式健康教育，效果顯著，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組45例，其中男27例，女23例，年齡40～71歲，平均年齡（54±3.8）歲，文化程度小學16例，初中22例，高中（中專）8例，大專及以上4例，病程1～19年，平均（6.33±3.73），均符合1999年WHO2型糖尿病診斷標準，病情穩定，無嚴重并發癥，符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）中慢性精神分裂癥診斷標準[3]，均愿意配合6個月健康教育，并有接受糖尿病教育的能力。
1.2多方式健康教育
1.2.1計劃性健康教育 科室制定出標準糖尿病健康內容，由責任護士根據標準健康教育內容對精神病患者伴發糖尿病實施健康教育。教育方法有個別宣教、集體上課、發學習資料等，精神病患者常有病癥感、自卑感[3]，存在抑郁或激惹等情緒障礙[4]，治療依從性差。一些慢性精神病患者常表現注意力不集中、依賴性強、被動懶散，并有不耐煩情緒。所以責任制護士實施健康教育難度很大，工作量比較大，工作要求有愛心、耐心，每次教育時間需30min，組織1次/w。
1.2.2護理程序式健康教育 護理程序是以評估患者的生理、心理、社會狀況制定計劃，實施護理，最后評價患者的狀況，而護理程序式健康教育主要以評估患者的學習需要制定計劃，實施對患者的健康教育，最后以患者的行為和態度的改變評估教育效果。要求責任制護士與精神病患者伴發糖尿病進行一對一有效的溝通，取得他們充分的信任后再進行健康教育，調動和發揮他們的主動性，激發他們參與治療護理，使他們逐漸學會自我護理，并能有效控制血糖，進行1次/w，教育時間15～30min/次。
1.2.3焦點解決式健康教育 是提供一種更為積極和尊重患者的干預模式，其關鍵不在于尋求問題發生的根源，而在于幫助患者尋找建設性的解決方案[5]。崔雨等[6]認為，焦點解決式健康教育能夠架起患者與醫護人員之間有效溝通的橋梁，增加患者對醫護人員的信任程度，提高健康教育的效果，從而使患者的血糖，血壓進一步得到改善。要求責任護士1名，?？漆t生1名，和患者以互動的形式進行，互動內容：為患者免費監測血糖，病友互相交流，請專家為患者進行知識講座等。每月舉辦1次，每次互動時間1～2h。
1.2.4出院后電話隨訪 由資歷高業務素質高的主管護師對出院患者進行電話隨訪，追蹤患者飲食治療、藥物治療、自我管理的實施情況及血糖控制情況，每月咨詢1次。
1.3評價指標 評價精神病伴發糖尿病患者教育前和教育后6個月血糖、飲食、自我管理情況。血糖達標準：空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后血糖4.4～8.0mmol/L，合理飲食，養成良好的生活習慣，學會自我管理，自我控制。
1.4統計學方法 采用配對t檢驗
2結果
教育前后精神病伴發糖尿病患者血糖和餐后血糖的檢測結果，見表1。
3討論
行為改變在糖尿病代謝控制中日益受到重視，患者的行為改變被認為是衡量糖尿病教育項目成功與否的標志[7]，特別是精神病伴發糖尿病患者行為約束是困難的，通過我院對此類患者采取多方式的健康教育，針對患者存在的問題，指出必須糾正的不健康行為，使此類患者取得了成功的血糖管理，這種自我管理行為的建立在糖尿病教育中尤為重要。我院采取的多方式健康教育是結合行為和心理社會因素的教育，能激發患者學習的熱情和興趣，使患者系統地了解糖尿病的相關知識，提高自我管理能力。
因此，糖尿病的健康教育應遵循靈活多樣的教育原則，積極開展防治糖尿病，使患者更全面了解健康行為對有效控制血糖和預防并發癥的重要意義。
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【中圖分類號】 R395.4【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0055-01
精神病人的自殺是精神疾病病人常見的死亡原因,據國內有關文獻報道,因各種精神疾病引起的自殺占自殺原因的第二位【 1】。有資料顯示,精神病人自殺死亡率達 6.0%【 2】。因此,分析住院精神病人自殺的原因,提出相應的防范措施,以提高醫療護理安全,減少醫療糾紛。
1 資料與方法
1.1 一般資料 1998年 8月～2009年 8月在我院住院發生自殺行為,均符合 CCMD3診斷標準。其中男性 51例,女性 32例;精神分裂癥 53例,抑郁癥 21例,其他 9例;年齡 18～65歲,平均年齡 41.5歲;文化程度大專以上 17例,中學 36例,小學 28例,文盲 2例,其中自殺未遂 75例,自殺死亡 8例。
1.2方法 采用回顧性的調查分析,對發生自殺行為的方式進行分析。(見表 1)
2 結果
2.1自殺行為撞墻最多 以男性病人常見,占自殺行為的 42%,該行為具有突發性,時間多發生在白天。
2.2 自殺行為中自縊也多 占自殺行為的 24%,死亡率高,該行為多為有計劃的活動,時間多發生在夜間,工作人員少,精力不足時。
2.3溺水 3例,均為病人逃出院外,跳河所致, 2例死亡。
2.4跳樓 2例, 1例沖破治療室防護網墜樓導致重傷,另 1例為外出活動跳樓導致死亡。
3 討論
在精神科,自殺是最危險的癥狀之一,如未及時發現,將可能造成無法挽回的嚴重后果。本研究發現,男性自殺行為高于女性,而且以撞墻最為常見。自縊死亡人數最多,占死亡總數的 62.5%,時間 85%發生于夜間。自殺原因以幻覺、妄想等精神病性癥狀所致最多,其次為焦慮、抑郁等情感,恢復期病人缺少家庭、社會的支持以及藥物副反應等都可導致自殺行為。如何防范精神病人自殺,提高護理質量,是我們精神科一項重要任務。
4 防范措施
4.1樹立愛崗敬業的思想,充分調動起工作積極性 熱愛本職工作教育,樹立為為精神病患者服務的觀念。
4.2 加強安全教育,提高安全意識,杜絕安全隱患 護理管理者應加強安全教育,使護理人員從思想上具有安全意識,主動去執行安全管理制度。
4.3 加強?？浦R的學習,不斷提高護理人員的業務能力 有計劃有步驟的地組織護理人員進行業務學習,特別是剛入精神科工作的護士,使其掌握各種疾病的特點、發展規律、護理要點及自殺發生的規律,識別自殺的前驅表現,并能采取有效的防范措施。
4.4加強安全管理,嚴格執行各項安全管理制度 做好入院、外出返院、探視時危險物品的收檢,嚴禁刀、剪、繩索、打火機、藥品等危險品帶入病區。
4.5 做好心理護理 大部分精神病患者自殺前有一些先兆表現,如情緒低落、行為孤僻、少言少動、進食少、失眠等表現。在工作中要仔細觀察,多與患者交談,及時掌握患者的精神癥狀、心理活動及情緒變化,才能針對性的進行心理護理。
4.6 觀察用藥后的反應 在治療過程中,加藥過快或藥量過大,使病人一時難以接受這種負擔過重的藥物反應,而產生輕生的念頭。有的護士缺乏經驗,對病情不夠了解,未及時觀察到病人的藥物副反應,導致病人發生自殺行為的發生。
4.7 動員和利用社會支持系統 長期反復多次住院病人,缺少家庭的關心,受到社會的歧視,我們要動員家人及朋友來探視,特別是節假日,給予病人鼓勵,以樹立戰勝疾病的信心和對生活的希望,以減少自殺行為的發生。
1 臨床資料
1.1 精神科傳統的健康教育模式 是采取相對化的健康教育方式[2]。這種模式最大的缺陷是(1)階段性不明確，病人住院時間不確定，時間長的病人健康教育容易被忽視;(2)針對性不強，護士健康教育隨意性大，內容不夠系統;(3)對于部分自知力不全的病人，健康教育容易流于形式;(4)家屬健康教育時間過短甚至缺失。
1.2 健康教育模式發展 1988年我院組建半開放、半封閉式精神科家屬陪護病房，健康教育模式實施至今，取得了良好效果。2004年開始，我院增設全開放式家屬陪護心理病房，健康教育實施質量滿意度由92.5%提高至96.8%。
2 實施方法
2.1 健康教育內容制定 有針對性地將患者與陪護家屬的教育內容分開并制訂成冊，方便責任護士使用。家屬健康教育內容包括：(1)科室制度介紹;(2)安全護理指導;(3)精神病癥狀知識;(4)用藥指導;(5)疾病預防及康復知識。病人健康教育內容包括：(1)精神病知識教育;(2)自知力教育;(3)藥物和電休克治療教育;(4)康復治療教育;(5)出院后家庭、社會問題指導。
2.2 健康教育實施方法 根據精神病患者的臨床特點，在相應時段同時對陪護家屬進行相應的健康知識培訓與輔導，具體過程如下：
2.2.1 入院初期 入院初患者精神癥狀多較豐富，自知力缺乏且認知功能受損，陪護家屬對精神衛生了解粗淺，家庭護理知識貧乏，且多存在一定的情緒反應[3]，此時健康教育側重于陪護家屬，患者則以勸導配合常規治療和督促生活自理為主。
2.2.2 康復期 患者精神癥狀控制，自知力恢復，健康教育重點以病人為主，對陪護家屬則督促改善與患者之間的關系交流，通過雙方的和睦相處和得體照顧，降低患者的情緒表達。
2.2.3 出院前期 著重以康復治療為主，通過家庭或集體授課討論的形式，促進各個住院患病家庭之間的互相交流，這種方式既可加強住院期間健康教育知識的理解，亦可吸取他人對困境處置的經驗。
2.2.4 出院時 發放醫院自編健康教育手冊一冊，方便出院后家屬繼續加強輔導。
2.3 評估方法 陪護病房健康教育質量評估：(1)責任護士對陪護家屬和患者的評估。每次健康教育后，根據雙方認識理解程度給予打分，并由陪護家屬簽字核實;(2)護士長對責任護士的考核。護士長根據責任護士的評估結果，通過對陪護家屬與患者的再考核，落實健康教育的實施效果;(3)自制健康教育相關知識問卷30問，內容以病人健康教育內容為主，于出院時對患者進行測試，得分在90分以上為達標。醫生必要時可根據測試分數決定患者是否可以出院。
3 討論
3.1 家屬陪護對健康教育效果的影響 有研究表明，對患者與家屬同時進行健康教育，比單獨對患者進行健康教育效果更明顯，其原因在于家庭支持因素中，情感支持改變了患者對應激的應對方式，信息支持幫助患者重新評價現狀從而適應社會[3]。不過，陪護家屬對患者健康教育的負性作用同樣不可忽視，認清陪護病房健康教育存在的問題特點，把握其實施技巧，是獲得良好效果的關鍵。
3.2 陪護病房健康教育存在的問題特點
3.2.1 雙重性 健康教育對象是病人與家屬的雙重群體，對精神病患者及其陪護家屬同步進行教育干預，端正了雙方的態度和期望值，提高了家屬的照料水平和患者治療的依從性，更有利于促進患者的康復，降低病人的復發率。
3.2.2 短暫性 陪護病房患者住院時間較短，多病情緩解后出院，健康教育對患者的力度不足則效果欠佳。此時有必要對家屬和患者雙方采取反復強化的宣教方式，爭取在短時間內達到最佳效果。
3.2.3 排斥性 陪護家屬受傳統思維模式影響，認為醫生知識面和能力高于護士，對責任護士的健康教育往往采取排斥不合作態度，有時甚至會造成護患關系緊張，影響健康教育的效果。
3.2.4 反作用性 由于陪護家屬的傳統觀念、信仰及文化水平的差異，對健康教育中的某些內容理解經常存在偏差，容易將一些錯誤的觀點灌輸給患者甚至其他陪護家屬，使病人在健康教育過程中容易產生無所適從的矛盾心理。
3.3 陪護病房健康教育實施技巧
3.3.1 安排教育計劃 根據不同病種、不同個體、不同陪護關系、不同文化程度以及住院時間來安排健康教育計劃，以連續、交叉、互補方式為患者及陪護家屬提供健康教育輔導。
3.3.2 加大陪護健康教育強度 針對患者可能住院時間短的特點，對陪護家屬的健康教育內容和強度宜加大，必要時讓陪護家屬同時掌握病人的健康教育內容，爭取能在出院后繼續給病人加以輔導。
3.3.3 醫護之間宜加強配合，共同協調 有資料顯示，護士缺乏健康教育知識和能力，是直接影響健康教育效果的因素之一[4]。由于知識結構單一，護士對健康教育的內容知識了解程度較之醫生略顯粗淺，加上與患者及家屬交流的技巧性不足，在宣教過程中的某些內容與醫生的解析可能存在部分差異，容易使陪護家屬對責任護士產生不信任感。因此，護士健康教育知識和技能培訓，有必要在醫生的指導下進行，同時為了提高護士的專業素質，護理管理部門平時必須加大考核力度，強化護士對相關知識的學習與掌握程度。
3.3.4 及時發現糾正陪護家屬對相關知識的認識偏差 不少陪護家屬受傳統觀念影響，在飲食、電休克治療、用藥等方面認識有限，常把錯誤的認識灌輸給病人或其他家屬，影響病人對治療的依從性，甚至拒絕治療。針對這種情況，有必要定期、及時評估陪護家屬對健康教育的了解程度，通過組織家庭式健康教育，糾正認識偏差。
4 小結
與精神科傳統的標準健康教育相比，陪護病房的健康教育無論從內容、方法和實施技巧上均有一定的特異性。盡管陪護家屬對精神分裂癥患者影響的利弊目前尚存在一定的爭議[5，6]，但隨著社會經濟的進步發展，精神科陪護病房的健康教育將更加容易被患者及家屬所接受，這種健康教育的模式，對提高患者治療的依從性，降低精神疾病的復發率，將起到越來越重要的作用。
參考文獻
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多不飽和脂肪酸對于維持人體正常的生理機能有極為重要的作用：保持細胞膜的相對流動性，以保證細胞的正常生理功能；使膽固醇酯化，降低血中膽固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循環；增強細胞活力，增強記憶力和思維能力；促進脂溶性維生素的消化和吸收。
另外，多不飽和脂肪酸在視力、神經系統的生長發育中起著重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物質的前體。多不飽和脂肪酸也參與構成細胞膜磷脂，磷脂占大腦重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA為主［5］，它們維持細胞膜的流動性，并調節膜上受體、離子通道和酶的功能，對細胞膜微環境起穩定作用［6］。雖然非必需多不飽和脂肪酸可以體內合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于營養、生活習慣、致病因素的作用下，可能會導致其攝入減少、合成障礙或分解加劇，從而影響生長發育，疾病的發生、預防和治療，相關的疾病包括動脈硬化、冠心病、行為紊亂、情緒障礙等精神疾病。
1 小兒孤僻癥
小兒孤僻癥是指一種神經性發育疾病，主要表現為患兒的精神活動與環境脫離，行為離奇、孤僻離群，沉緬于自己的病態體驗中，別人無法了解其內心的喜怒哀樂。該病具有以下特征，首先是極度孤僻，不能與他人發展人際關系，然后就是言語發育遲滯，失去了用語言進行交往的能力；其次重復簡單的游戲活動，并渴望保持原樣不變；最后就是缺乏對物體的想象能力和靈巧的運用能力，發病多數在3歲以前。但孤獨癥的病因至今未明，可能與以下原因有關：如心理因素、遺傳因素、圍生期并發癥以及器質性因素，患有先天性腦發育異常。
有學者在研究埃及30例兒童孤僻癥患兒采用MS-質譜分析患者紅細胞胞膜時發現，患兒DHA明顯降低。小兒孤僻癥患者中DHA水平明顯低于智障兒童，由此導致的患兒n-3PUFAs總體含量降低。再給予這些患兒含有DHA的深海魚油進行治療后發現所有患兒紅細胞胞膜的DHA含量明顯增加，其中20例表現出明顯的臨床行為學癥狀的緩解和改善［7］。盡管目前的研究還無法找到直接的證據證明PUFA的代謝和含量的改變會導致孤僻癥的發生，但是前期的實驗已經證實PUFA的食物補充會對孤僻癥患者的癥狀有所緩解和改善。
2 精神分裂癥
精神分裂癥是臨床上大腦思維紊亂的表現，人類大約有1%的人患有不同程度的精神分裂癥。精神分裂癥由于PLA2活性增強，導致神經細胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，從而出現功能障礙，這就構成了精神分裂癥膜磷脂假說的基本思想。精神分裂癥的膜磷脂假說和多巴胺功能亢進假說是一致的。AA是前列腺素的前體，其缺乏會導致前列腺素的不足，從而出現多巴胺功能亢進。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂癥多巴胺功能亢進，間接反映了體內前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的動物模型中，已經證明了這一點，其大腦前額多巴胺D2受體密度增加。
Puri等［8］對一個未用過抗精神病藥治療的精神分裂癥患者使用EPA，發現明顯持續改善了陽性癥狀和陰性癥狀，經過6個月的EPA治療，也改變了患者在治療前就已經出現的腦萎縮。雙盲安慰劑對照實驗也發現，單獨使用EPA治療精神分裂癥，能明顯改善癥狀，尤其是陽性癥狀，而且效果優于DHA。另一實驗也表明給精神分裂癥患者每天補充2g EPA效果比給患者每天補充2g DHA或服用鎮定劑效果好得多。當給精神分裂癥患者僅服用EPA 2g/d，而不服用鎮定劑時，12周后，14例患者有8例復發，而只服用鎮定劑的12例患者全部復發［9］。
3 注意缺陷多動障礙
注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種常見的兒童行為障礙。隨著對精神疾病與脂肪酸之間關系的研究而不斷深入，多不飽和脂肪酸與ADHD的研究成了一個新的熱點。有研究發現ADHD患者飽和脂肪酸水平高于正常對照組，EPA水平低于正常對照組，總n-6族和總n-3族不飽和脂肪酸比例均低于正常對照組。研究還對ADHD患兒外顯行為與紅細胞膜不飽和脂肪酸的相關程度作了進一步分析，結果初步證實了中國ADHD患兒某些n-3族多不飽和脂肪酸與ADHD臨床癥狀嚴重程度之間存在相關性［10］。Alexandra等［11］將行為和學習并無評分差異的4l例學習困難并ADHD的兒童隨機分為PUFAs組和安慰劑組，3個月后發現，PUFAs組兒童的認知行為和學習問題的評分比安慰劑組顯著降低。PUFAs的補充對改善學習困難兒童的有關ADHD方面的臨床癥狀有一定幫助，其中，EPA可能是減少ADHD癥狀的重要成分。因此，合理的n-3族不飽和脂肪酸的補充及體內n-6／n-3的調節可能會改善中國ADHD患兒的學習、沖動-多動和單純多動行為。
4 其他
有研究發現，攻擊和暴力行為可能因n-3PUFAs的不足而加重。一項研究中對24例可卡因依賴患者進行血脂肪酸濃度測定，結果表明有攻擊行為史的患者n-3PUFAs水平顯著下降［12］。另有研究表明暴力行為可通過補充n-3PUFAs而得到改善［13］。這其中的機制可能在于n-3PUFAs不足會降低神經遞質如5-羥色胺的功能。5-羥色胺是一個關鍵的神經發育信號，如果其活性受損，會引起神經元組織持久損傷。而n-3PUFAs可通過調節色氨酸羥化酶、5-羥色胺再攝取泵和其受體的活性而影響5-羥色胺的代謝，從而促進神經向外生長，并抑制凋亡。近年對精神異常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs對抑郁癥、躁狂癥以及精神分裂癥等有一定的防治效果。研究發現患嚴重抑郁癥和有自殺意念者隨用n-3PUFAs或食魚量的增加而癥狀緩解。臨床試驗也表明，應用n-3 PUFAs能使抑郁癥患者癥狀明顯減輕。
綜上所述，多不飽和脂肪酸對于某些精神疾病的改善有一定效果，但不論攝入的量多少，都要保證n-3PUFAs與n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都會影n-3PUFAs的作用效果，嚴重時反而不利于健康。
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4 Lovegrive J A，Lovegrive S S， Lesauvade S V， et al. Moderate fish-oil supplementation reverses low-platelet， long-chain n-3 polyunsaturated fatty acid status and reduces plasma triacylglycerol concentration in British Indo-Asians. Am J Clin Nutr，2004，79(6):974～982.
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中圖分類號：R74 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）6-223-01
醫療護理風險是一種職業風險，就是從事醫療護理服務的職業，具有一定的發生頻率并由該職業者承擔的危險[1]。我院是一所精神病專科醫院，護理的對象是患有各種精神疾病的患者，精神病患者受幻覺、妄想等精神癥狀的影響，隨時都有可能發生沖動傷人、毀物、外逃、自殺等不安全事件發生，為了有效的預防和減少不安全事件的發生，我院自2011年7月起，自行設計并使用了精神病住院患者護理風險評估及防范記錄單，有效的防范了不安全事件的發生，現報告如下：
1表格的設計：見表樣
注：1.評估項目內容用文字描述，按嚴重程度標明低、中、高度，并注明癥狀及相關因素，沒有寫無。每周評估一次。2.護理措施：①建立良好的護患關系，做好心理護理。②嚴格執行安全管理制度，嚴格交接班。③加強護患溝通，滿足患者合理需求。④加強巡視，使其24小時在工作人員的視線范圍內活動。⑤指導患者發泄憤怒的方式，無法自控時，給予保護性約束。⑥服藥時做到發藥到手、看服到肚、不服不走。⑦做好飲食護理，對吞咽困難、拒食、暴食的患者，專人守護進食。⑧對意識不清、體質虛弱、年老等患者，做好防跌倒護理。⑨對保護性約束患者、生活不能自理等患者做好防壓瘡護理。（如無包涵，請文字說明）
2表格的應用：
2.1組織學習，提高認識：先由護理部組織護士長討論學習，認可后，科護士長組織護理人員學習護理風險評估及防范記錄單的設計、應用及填寫方法。通過學習，全體護理人員統一了思想，認識到使用精神病住院患者護理風險及防范記錄單的重要性和必要性。
2.2使用對象：所有住院治療、護理級別為一、二、三級的精神病患者。
2.3眉欄部分填寫：常規填寫病區、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、住院號，填寫完整，不空項。
2.4表格部分填寫：①風險欄：新入院的患者由主班進行評估，按評估情況在相應的評估項目內容欄中標明低、中、高度，沒有填寫無，同時將風險評估程度標識在護理級別牌上，以便指導各班護士對病人進行重點護理。②護理措施欄：在表格下方列舉了發生風險采取的護理措施，用數字記錄執行了的護理措施，如數字序號未列舉的護理措施用簡單語言描述。③書寫頻率：一、二級護理患者由責任護士每周評估一次，三級護理患者由責任護士兩周評估一次。④評價欄：由責任護士在對患者進行一次評估時，同時對上次的評估情況進行效果評價。
2.5表格管理。風險評估單護士評估完畢后夾入病歷中，方便查閱。病人出院后將此表取出由科內保管。
3效果
3.1精神病住院患者護理風險評估及防范記錄單的設計與應用，讓護士對新入院的患者有可能存在的不安全問題做到心中有數，重點交接班，尤其是中班、夜班，值班人少的情況下，有利于對其進行重點護理。
3.2精神病住院患者風險評估及防范記錄單的使用降低了護理不安全事件的發生。醫療安全是護理工作的重中之重，新入院的患者，由主班護士評估后，對存在風險的患者標識在護理級別牌上，便于護士重點對其進行觀察，及時發現問題，立即采取措施，有效的制止不安全事件的發生。
3.3責任護士每周進行風險評估一次，對患者存在的不安全狀態有一個全面動態地觀察，正確采取護理措施，減少不安全事件的發生。
3.4有效指導護士工作的重點，節約時間，提高了工作效力，減小護理工作強度。
3.5精神病住院患者護理風險評估及防范記錄單的設計，是按2010年衛生部啟動的“優質護理服務示范工程”活動的要求，取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫院結合實際，采用表格化護理的情況下設計與應用的，書寫簡單，減少了護士的書寫量，將更多的時間還給患者。
綜上所述，精神病住院患者護理風險評估及防范記錄單的設計科學，經臨床應用，切實可行，能直觀反映患者可能存在的風險，指出護理工作的重點，減少不安全事件的發生，值得推廣。
參考文獻：
相關因素
支持系統
在精神科疾病中，患有抑郁癥、精神分裂癥，腦器質性精神障礙及病態人格的患者，極易出現自殺觀念或行為。此外，長期患慢性疾病，癌癥，年老體弱等病人缺少社會的支持而產生厭世觀念。
自殺是一種傷害行為，它有二種表現形式。
1 癥狀
病人在病態的支配下，特別是在命令性行為的支持下，患者對此堅定不移。
1.1作態性自殺：多見于神經官能癥患者，認為別人不關心，不重視自己，用自殺手段減輕心理上的壓力，以吸引他人注意，此行為一旦失手，而造成假戲真作。
1.2強迫癥或主觀失眠的病人：感到十分痛苦、焦慮、坐臥不安，無法擺脫而自殺。
1.3在意識朦朧狀態下，病人受豐富的幻覺、錯覺的支配下，無任何準備，目的性，發生沖動性自傷或自殺行為。
2 情緒
2.1抑郁癥患者，對任何事情均無興趣，感到前途渺茫而產生自殺。
2.2恢復期的患者：對精神疾病缺乏正確的認識，認為長期有病，對學習、工作、家庭造成重大損失，生活上缺乏目標，不知如何面對和處理問題，將仇恨轉向自身，為逃避痛苦，而選擇以死求得解脫。
3 預防
3.1做好評估：自殺危險因素的評估，可以幫助我們了解到患者自殺的危險度，根據評估打分的情況，可以有的放矢地開展護理工作，進行護理風險干預。
3.2自殺相關因素：
A：自殺：又稱自盡，自決，自裁，自滅，自終，指殺死自己的行為，自殺又分為：成功自殺，自殺未遂，自殺意念三種。
B：易導致自殺的疾病：精神疾病是導致自殺的主要原因之一；所有自殺患者中約80%患有抑郁；50%以上抑郁癥患者有自殺意念；15%—25%抑郁癥病人最終以自殺方式結束生命。
C：抑郁與自殺：抑郁癥患者心境低落，表現為顯著而持久的悲觀，整日愁眉苦臉。
D：自殺的高危時間：午夜之后頻率最高；午后交接班時間；節假日；春秋兩季。
E：自殺的地點：廁所，病室床上，無人居住的房間，未上鎖的房間（更衣室，洗漱室，洗澡間）。
F：自殺的方式：自縊的占80—90%，吞食異物，割腕……
G：抑郁癥患者自殺，在難以分辨真偽時，寧可信其有，而不可輕率予以否定，可以從以下方面尋找線索：患者平素對穿著，打扮不注意，現突然將新衣服穿上，打扮的漂漂亮亮；言語線索：患者向自己的親屬或朋友交代一些如果自己不在了，對今后的家庭、財產、子女、親人……都一一交待；行為線索：患者有意識地尋找一些自殺工具及場地，如：買老鼠藥；敵敵畏；或找一些繩子；或去一些無人的地方。
4 護理
4.1心理護理：做好病人的心理護理，可減輕或消除病人自殺企圖，阻止自殺行為的發生，取得良好的護理效果。
其次，做好溝通，鼓勵病人抒發內心體驗，護理人員以溫和、平穩的言語及情緒，接納病人對護理人員的傾述，有時也可以讓患者大哭一場，以宣泄內心的情感，最后，護理人員也可以利用肢體方面的語言，如：擁抱患者；握住病人的雙手；給病人以心理上的支持與安慰。護理人員應指導病人處理壓力，給予正確的疏導方式，鼓勵病人建立生活的信心，以發展個人適應客觀實際行為進而取代自殺意圖或行為。
4.2環境的安全：對于有自殺觀念的患者安置于重護病室，對病房做好安全檢查，將病人的危險物品如：刀、剪、玻璃、繩、帶、打火機……拿走，護理人員不要將患者的所有個人物品都拿走，除非病情非常嚴重，因為這樣會加重患者的無用感。
4.3增強患者的自信心：有自殺觀念的患者都比較悲觀、自卑，對任何事情均失去信心，護理人員應挖掘患者的優點，及時給予表揚，以幫助患者建立自信心。此外，向患者強調生活的意義，幫助其建立對現實的期望，可提高患者的自尊。
本組28例，男20例，女8例；年齡18～48歲，平均32歲。結石大小為（2.1cm×1.5cm）～（3.9cm×6.1cm）。合并血尿3例，尿路感染1例。均在全麻下行經皮腎鏡超聲/氣壓彈道碎石取石治療。術后留置腎造瘺管、雙J管及導尿管。
2結果
本組1例術后腎臟出血，經夾閉腎造瘺管，輸血，應用止血藥物好轉。2例出現高熱，經更換抗生素，降溫對癥治療好轉，其余25例恢復均順利。
3術后護理
3.1均采用絕對臥床72h，此種可減少腎臟創口的出血，如患者腎造瘺管引流尿液顏色較深，適當延長臥床時間。
3.2監測生命體征及局部體征監測患者的、脈搏、血壓，注意患者腰腹部有無腫脹，腎造瘺管及尿管引出尿液顏色的變化。
3.3引流管的觀察與護理
3.3.1腎造瘺管護理術后留置造瘺管3～4天，以達到止血目的[1]。（1）防止腎造瘺管脫落，妥善固定各條引流管，引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面，防止管腔受壓或引流液逆流。（2）觀察引流液的顏色、性質、量并做記錄。由于手術腎臟多有創傷，術后腎造瘺管會引流出不同程度的血性液體，應向患者解釋發生的原因，以消除其顧慮。（3）囑患者術后臥床休息，至引流液顏色轉清后再逐漸開始活動，本組1例術后腎造瘺管引出液色鮮紅，經夾閉腎造瘺管24h后顏色轉清。若活動后轉為鮮紅色液體，則應繼續臥床休息。（4）腎造瘺管一般留置3～5天，等尿液顏色逐漸轉清，患者體溫恢復正常后，即可夾閉24～48h，如無不適即可拔除腎造瘺管。（5）保持腎造瘺口敷料干燥清潔，發現敷料滲濕立即更換。拔除腎造瘺管后造瘺口若滲液較多，囑患者健側臥位，通知醫生用無菌凡士林紗布堵塞造瘺口。
［關鍵詞］ 腹腔鏡手術；腹腔惡性腫瘤；高齡；血栓性靜脈炎；肝素
深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手術常見的并發癥之一，國外報道外科手術后DVT發生率為30%~50%［1］，靜脈造影證實開腹膽囊切除術（OC）的病人中7%~10%術后出現DVT。肺栓塞的發生率0.4%~0.7%［2］，由于約70% DVT病人無任何臨床征象［2］，故術后血栓性并發癥的發病率實際上很難估計。腹腔鏡手術中由于氣腹對腹腔內靜脈的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻；有時還要采用頭高足低位，從理論上講術后靜脈栓塞性并發癥的發病率應高于常規手術。由于采取了各種預防措施，因而很難判斷其發病率。但腹腔鏡手術中靜脈淤滯是客觀存在的，這就比常規開腹手術多了一個易發生靜脈血栓形成的危險因素，再由于患者高齡、肥胖、下肢靜脈炎、手術時間長、合并心肺疾患，特別是惡性腫瘤術后DVT發病率明顯增高，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術后并發癥的發生率和死亡率也升高［3］。故對腹腔鏡術后DVT的預防和治療應給予高度重視。本研究總結了我院腹腔鏡術后DVT的治療及預防情況，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院1999~2004年間腹腔鏡術后并發DVT的患者11例（治療組）及2003~2005年間腹腔鏡術后有DVT傾向的患者18例（預防治療組）。治療組發病年齡55~75歲（平均63.5歲）；體重55~90kg（平均63.6kg），惡性腫瘤8例（72.7%），其中結直腸癌4例、膽囊癌3例、闌尾腫瘤1例，良性腫瘤3例；臨床表現為下肢疼痛、腫脹、增粗、皮膚蒼白皮溫低等；發生部位以下肢靜脈多見（81.1%）。預防性治療組年齡53~77歲（平均63.8歲）；體重43.5~80kg（平均62.7kg）；惡性腫瘤17例（94.4%），其中結直腸癌9例、膽囊癌8例，良性腫瘤1例（5.6%）；臨床上無下肢疼痛、腫脹等異常表現。
1.2 方法
1.2.1 診斷方法 （1）對臨床有癥狀的可疑DVT患者，主要通過彩色多普勒超聲（彩超）、同位素Tc掃描或靜脈血管造影等確診。（2）將高齡、肥胖、下肢靜脈炎、合并心肺疾病特別是惡性腫瘤者，歸為有DVT傾向者。
1.2.2 診斷標準 （1）靜脈血管造影：于阻塞部位可見血栓造成的充盈缺損，遠端靜脈擴張，血流緩慢；近端靜脈狹窄，但因阻塞而不顯影，周圍可見增生的側支循環血管陰影。（2）同位素Tc掃描：同位素靜脈血管造影一樣顯示阻塞部位局部充盈缺損和側支循環影像，有時只見側支循環而未見明顯充盈缺損。（3）B超及彩超：B超二維成像顯示靜脈管腔內實性低回聲；彩超顯示靜脈管腔內無彩色血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷。
1.2.3 治療方法 在無抗凝禁忌證的情況下主要采用抗凝治療。（1）低分子肝素（LMWH）治療：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，當患肢與正常下肢周徑相差2cm后改為華法令5mg，每日1次，口服。兩種藥重疊用藥3~5天，療程3~6個月，口服華法令期間監測凝血酶原時間，一般為18~21s，不超過30s，如果口服抗凝藥期間需外科手術應停藥7天。（2）普通肝素抗凝治療：負荷量100u/kg，快速靜脈滴注，維持量為每小時10~20u/kg，持續靜脈泵入，每4~6h三管法監測活化的部分凝血活酶時間（APTT），維持在20~30s為佳，當持續滴注達到治療水平時，APTT的監測期改為1~2次/d，療程通常為7~14天，改為華法令口服并與肝素重疊3~5天。
1.2.4 預防治療方法 于手術中采用下肢間斷加壓裝置和彈性襪等物理方法和對高?；颊哐禾幱诟吣隣顟B采用低分子肝素等抗凝藥物的方法，于手術后第1天（術后約20h）給予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天為1個療程。
1.2.5 監測指標 （1）臨床指標：治療組觀察患側下肢的周徑、皮溫、色澤、多普勒檢查血管變化及有無新血栓形成；預防治療組主要觀察下肢周徑，術后腹腔引流量，有無出血或局部血腫，切口拆線天數是否延長，并選用彩超檢測有無血栓形成。（2）實驗室指標：于治療前、治療第3、10天分別在注射速避凝后3h測定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以及凝血酶時間（TT）；并于治療前和治療后第10天分別測定血常規。
1.3 統計學方法 本研究采用方差分析、方差檢驗。
2 結果
2.1 腹腔鏡術后下肢并發DVT的高危因素 腹腔鏡術后并發下肢DVT的平均年齡為63.6歲；平均體重63kg；原發腹腔內惡性腫瘤85.3%；故高齡、肥胖、原發病為惡性腫瘤等為腹腔鏡術后并發下肢DVT的高危因素。再加上腹腔鏡手術中建立的氣腹使腹內壓超過下肢靜脈回流的壓力，頭高足低，腹腔鏡操作不熟練導致手術時間過長。
2.2 腹腔鏡術后并發下肢DVT診斷與治療 （1）采用彩超診斷8例，占72.7%。采用同位素Tc掃描診斷2例，占18.1%。采用下肢靜脈血管造影診斷1例，占9.1%。其中1例彩超沒有發現靜脈血栓改血管造影確診，本組病例彩超的準確率為87.5%。（2）治療：1例采用手術取栓子，占9.1%，10例采用抗凝治療，占90.9%，術后其他部位又有血栓形成，再次手術。10例采用抗凝治療，占90.9%，其中4例為速避凝治療，6例為普通肝素治療，10例抗凝治療期間無一例有新血栓形成及肺栓塞發生，其中7例治療7~10天，患肢明顯消腫，超聲顯示廣泛側支循環建立，10例治療期間均無出血傾向。
2.3 腹腔鏡術后有DVT傾向患者的預防治療情況
2.3.1 臨床指標 術中使用下肢間斷加壓裝置和彈力襪等物理方法，術后預防性使用速避凝抗凝治療期間，僅1例出現傷口局部血腫，拆線時間延長，無一例引流量增多、肢圍增粗，彩超檢查均為陰性。
2.3.2 實驗室檢查指標 （1）抗-FXa、APTT、TT，于治療第3、10天，在皮下注射速避凝后3h測抗-FXa活性，分別為0.405u/ml和0.455u/ml，兩者比較差異無顯著性（P＞0.05）；APTT分別為43.6s和37.7s，均比治療前（33.0s）延長（P＜0.05）；TT分別為12.4s和13.5s，均較治療前（10.1s）延長（P＜0.05）。（2）血常規變化：血紅蛋白及紅細胞在治療第10天較治療前明顯減少，兩者比較，差異有顯著性（P＜0.05），但在正常范圍。白細胞及血小板在手術前、后無變化（P＞0.05）。
3 討論
3.1 腹腔鏡手術與下肢DVT的關系 多數文獻報道都采取各種預防措施，因而很難判斷其確切發病率。盡管如此，腹腔鏡手術過程中靜脈淤滯是客觀存在的，這就比常規開腹手術多了一個易于發生靜脈血栓的危險因素，根據本研究中治療組病例分析下肢DVT形成的原因：（1）血流改變。本組中考慮多為高齡、偏肥胖，腹腔鏡手術建立氣腹使腹腔內壓超過下肢靜脈血流回流的壓力，使下肢靜脈擴張，血流淤滯，再加上臥床、頭高足低位、手術時間長是血栓形成的重要條件。（2）靜脈血管壁的損傷。靜脈內壓力增高使血管內皮發生微撕裂，膠原纖維暴露，再加上手術操作，尤其是腫瘤手術范圍大，腫瘤組織本身出血壞死后產生大量內源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝狀態。盡管采用彈性襪和下肢加壓裝置等措施，與治療組相比，腹腔鏡術后血液激活的部分凝血活酶時間（PTT）明顯縮短，表明腹腔鏡術后病人處于高凝狀態，我們體會盡管腹腔鏡手術是微創手術，但仍處于高凝狀態。而且腫瘤患者血液本身處于高凝狀態，還有一些病人伴隨下肢血管疾病、心肺疾病、術中出血等?；颊咝g中、術后更易并發下肢DVT，系DVT的高危人群。
3.2 下肢DVT診斷方法的選擇 以往DVT的診斷主要依靠臨床表現，有時診斷相當困難，既往有經驗的醫生也難確診。特征性的臨床表現有：患側下肢水腫、疼痛及不明原因的低熱等，特別是高齡、肥胖、下肢血管炎，腹腔腫瘤患者術后出現上述臨床表現時，應高度懷疑DVT的發生。輔助診斷方法有：（1）靜脈血管造影是DVT的金標準，但有創傷病人不愿意接受，臨床應用較少。（2）核素靜脈顯像，如同位素Tc掃描，病人痛苦少，但圖像分辨率不如X線靜脈造影。（3）注射12I-標記纖維蛋白原后做γ攝像，是檢測腓腸肌、窩、大腿遠端DVT的敏感方法，但也有缺點，如需口服碘化鉀24~36h，并需暫?？鼓委?，如腿部有傷口或血腫，標記的纖維蛋白原會出現，造成假象，且該法不能檢出大腿上部的血栓。（4）多普勒超聲：隨著超聲技術的發展，血管多普勒超聲已成為臨床診斷DVT的主要方法。雖然這種非創性的檢查方法的診斷準確性不如X線靜脈造影，但綜合應用時可檢出90%~95%。采用多普勒超聲時，檢查者可以對肢體的各段血管進行聽診，這樣可提高準確率。彩超血流顯像目前已成為篩選靜脈閉塞性疾病的首選方法。
3.3 下肢DVT的治療和預防 DVT診斷一旦明確，患者應立即住院，絕對臥床休息，抬高患肢，急性期每天用彈力繃帶加壓包扎，待腫脹消退后使用合適彈力襪。并開始治療，治療方法主要有手術取栓、下肢靜脈濾器置入、全身給藥溶栓、介入溶栓、腔內支架成形術、抗凝等，溶栓治療越早越好，血栓形成5天內治療效果好。目前采用的主要方法是抗凝治療，目的是防止血栓進一步發展以及肺動脈栓塞。本治療組病例主要采用低分子肝素治療，抗凝治療可于溶栓前、中、后均進行。低分子肝素皮下注射或肝素靜滴，持續5~10天，以后口服華法令5mg每日1次。檢測凝血4次，PT、FIB（纖維蛋白原）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、TT，治療過程中加強抗生素及輔助活血化淤藥物治療。停藥指征：PT＞對照值2倍，FIB明顯下降或APTT、TT明顯延長，患肢消腫、溶栓治療3天無效。
腹腔鏡手術，再加上患者存在高危因素，易患下肢血栓，因此應采用預防措施。
（1）物理預防方法：腹部手術中應用下肢加壓裝置預防術后下肢DVT和肺栓塞已被證實是行之有效的措施，這種裝置周期性壓迫，促使下肢靜脈的回流，防止靜脈擴張，同時還能激活纖維溶解酶系統［2］，對實施腹腔的大手術的病人有益［1］，而加繃帶不能起到這種作用，它僅適用于無需建立氣腹和改變的手術。氣腹解除后，下肢靜脈血流速和血管截面積迅速恢復到基礎值，使靜脈淤滯迅速改善因而在腹腔鏡手術中多次充氣放氣有可能從某種程度上預防DVT［2］。（2）藥物預防方法：常規在手術后使用肝素可以減少靜脈血栓的發生率。皮下注射肝素常用量是5000u/12h，并可考慮加用麥角胺等從藥理方面預防DVT，肝素可防血塊形成，麥角胺可引起靜脈收縮，減小靜脈直徑，從而減少對血管壁結締組織的刺激及血管內皮的損害。
綜上所述，由于氣腹及等影響，再加上一些高危因素存在，腹腔鏡手術后病人下肢靜脈血流處于淤滯狀態，血液凝固性增高，血栓栓塞并發危險性增大，采用綜合措施，術前2h開始至出院使用長腿彈性襪，術中和術后初期在雙腿彈性襪上使用連續氣壓裝置，對于易患DVT的高危病人皮下注射小劑量肝素等抗凝藥物，由此可望減少腹腔鏡術后下肢DVT的并發癥。
［參考文獻］
