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腹水是肝硬化突出的癥狀［1］由于肝硬化的易復發性，也是進入晚期的表現之一。由于肝硬化腹水的易復發性，不僅給臨床治療帶來一定難度，對臨床護理也提出了新的挑戰。給臨床治療帶來一定難度，近四年來，我院護理人員在主動配合醫生做好各項治療的基礎上，重點加強肝硬化腹水患者的臨床觀察，及時實施與疾病和身心相關的全方位的護理，取得了良好療效，現總結如下：
1 臨床資料
我院2006年7月至2010年6月收治的肝硬化腹水患者106例；其中男91例，女15例，年齡最小25歲，最大75歲，在積極護肝、營養支持、利尿、抗感染、糾正酸堿平衡，預防并發癥等對癥治療的基礎上，及時實施全方位的護理，結果95例患者好轉，6例自動放棄治療，5例死亡，好轉率達89.6％，出院后隨訪半年，腹水再發生率為0。
2 護理措施
2.1 加強病情觀察，護理人員應嚴密觀察患者意識、生命體癥、尿量、性格及行為變化、皮膚色澤及溫濕度變化等，每日定時測量腹圍、血壓、體質量、查看雙下肢水腫情況并認真做好記錄，準確記錄24h出入水量，動態觀察腹水消長情況，遵醫囑采血，定期化驗查患者生化指標，為醫生調查治療方案提供參考，預防肝性腦病的發生。
2.2 加強心理護理，肝硬化腹水患者由于乏力、納差、嘔吐、腹脹腹痛、腹部膨隆等不適和自我形象改變，常有恐懼，焦慮，自卑甚至瀕死感等。因此，我們要關心，理解，尊重患者，告知相關知識，指導患者保持愉快的心情，幫助患者適當參與自我護理，減輕痛苦，增強自信心，提高治療效果。
2.3 加強基礎護理，防止壓瘡的發生，預防口腔感染，要告知患者臥床休息的重要性，定期協助患者翻身，保持床鋪干燥清潔，預防壓瘡的發生。肝硬化腹水患者口腔內常伴有肝臭味，大部分患者存在間斷性牙齦出血，因此應告知患者及家屬注意飲食后及時漱口，或使用軟毛刷刷牙，加強口腔護理，保持口腔清潔無異味，預防口腔感染的發生。
2.4 注意飲食護理，告知患者及家屬聽從醫院營養師的飲食建議，進食高蛋白，富含維生素，低脂易消化低鈉飲食，少食多餐，適度運動，有肝昏迷先兆癥應控制蛋白質攝入，防止肝性腦病的發生，絕對戒酒。
2.5 加強特殊治療的護理,護士應做好腹腔穿刺放腹水術前、中、后的護理。術前應告知患者及家屬腹水穿刺的目的、方法、注意事項以及穿刺放腹水的必要性，消除患者緊張恐懼心理；術中協助醫生抽取腹水，密切觀察患者的面色、神志，監測心率、血壓、腹疼腹脹是否改善及腹水的顏色、性狀、量，如有異常立即配合醫生進行處理；術后立即協助醫生給予穿刺部位腹帶壓迫，觀察是否有滲血滲液、腹帶松緊是否適宜以及患者的全身反應等并做好記錄。
2.6 出院康復指導，告知患者注意休息及飲食，適度活動，保持愉快的心情。定期復查。
3 討論
通過對106例肝硬化腹水患者的護理，深刻地體會到患者的住院需求不僅僅是需要先進的檢查儀器和高超的醫療護理技術，更需要醫護人員的理解、尊重、關懷、健康指導及心理安撫等，因此，我們應在積極做好各項治療的基礎上，嚴密觀察患者，及時發現護理問題，及時處理，確?；颊呖祻?，提高患者生命質量［2］。
參考文獻
作者單位:163712黑龍江省大慶市第四醫院
2006年7月至2009年4月,本科共收治肝硬化患者82例,采用治療配合精心護理措施,明顯提高了其好轉率,取得了較滿意的臨床療效,現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
我科收治的82例肝硬化患者中,男58例,女24例,年齡46~72歲,平均(52.3±5.1)歲。發病原因為肝炎所致50例,酒精所致15例,藥物所致11例,其他因素所致6例。
2 護理
2.1 心理護理 肝硬化患者由于極度乏力、惡心嘔吐、納差、腹脹腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困難等不舒服癥狀和自身形象改變,很容易產生焦慮、煩燥和恐懼的心理,對患者護理人員要給予細致耐心的解釋、鼓勵和安慰,取得患者的好感和信任,消除其顧慮,保持樂觀的心境,樹立戰勝疾病的信心,同時指導家屬給予心理支持,多與患者溝通,使患者處在最佳心理、生理狀態下主動接受治療及護理操作,并鼓勵其說出自己的感受,建立良好的護患關系。
2.2 休息與 輕度腹水患者可采取平臥位,對于大量腹水患者必須絕對臥床休息,可采取舒適或半臥位以降低橫膈緩解呼吸困難或心悸,水腫明顯者可適當抬高雙下肢,以降低膈肌緩解呼吸困難。按時協助患者翻身,觀察受壓處皮膚,定時更換受壓處棉墊、水墊或氣圈等,陰囊水腫者使用陰囊托,保持患者床鋪清潔平整,預防壓瘡的發生[1];有皮膚瘙癢者,可用溫水擦拭以保持皮膚清潔,或遵醫囑涂抹爐甘石洗液止癢,避免抓傷皮膚防止感染的發生,并每日監測體質量和腹圍,并詳細記錄24 h出入量。
2.3 環境準備 室溫保持在25℃左右,濕度保持在40%~60%,為患者創造安靜舒適的環境,保證患者得到充分休息,嚴格控制參觀及探視人員,努力為患者創造良好的休養環境,樹立戰勝疾病的信心。
2.4 飲食護理 正確的飲食護理是緩解穩定肝硬化腹水患者病情的重要手段,進食高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化的低鹽或無鹽飲食;限制水鈉攝入,水限制在1000 ml/d左右,鈉限制在2.0 g/d,蛋白質以1~1.5 g/kg為宜,最好是含有各種氨基酸的牛奶、蛋類、魚類等高價動物蛋白為佳。攝入食物應新鮮可口,柔軟易消化,無刺激性,少食多餐,嚴禁飲酒,勿進食粗糙、堅硬及帶刺食物,防止消化道出血的發生;可進食如香蕉、柑橘等含鉀高的食物,或遵醫囑正確口服氯化鉀,預防低鉀血癥[2];并適量進食瘦肉、蛋類、乳制品等富含優質蛋白質的食物,以利腹水消退和體質恢復,但如有腎功能下降或肝昏迷先兆時應控制或禁食蛋白質攝入,防止肝性腦病的發生。
2.5 排便的護理 便秘可使腹壓增加發生臍疝,宜給患者食用新鮮蔬菜水果及易消化的食物,如若發生便秘,可給予緩瀉劑,忌用肥皂水灌腸,以免誘發肝性腦病。
2.6 皮膚護理 護理上要注意保持皮膚的清潔和完整性,因患者腹部膨隆,皮膚繃緊發亮,變薄,很容易擦傷引起感染等[3],應給患者穿著寬松的棉質內衣,溫水擦浴,出汗多時及時擦干更衣,如有臀部、陰囊、下肢水腫,可用棉墊或水墊墊于此處受壓部位,以減輕局部壓力,改善血液循環,并定時協助翻身,翻身時動作輕柔,以免擦傷皮膚,防止褥瘡發生。
2.7 并發癥的護理 肝硬化合并上消化道大出血患者如若飲食不當,可誘發肝性腦病或再出血,出血時應禁食1~3 d,具體可根據病情適當延長,待出血停止后,應避免給予粗糙、堅硬的食物及刺激性的食物,如酒、辣椒等,給予溫涼流質飲食,少量多餐,進食應細嚼慢咽,防止過熱過量誘發再出血。
2.8 出院指導 指導患者及家屬出院后的注意事項以及定期復查的必要性和重要性,掌握有關本病的一般知識和自我護理能力,指導建立良好的健康行為,合理安排日常生活起居,注意保證充足的睡眠及飲食質量,少食多餐,適度活動,勿生氣、勞累,避免感冒,保持心情愉快,減輕心理壓力,樹立自我護理意識,定期門診復查,發現病情變化及時就診,預防并發癥的發生,改善患者的生活質量。
3 討論
通過恰當合理的護理健康措施,減輕了肝硬化患者的痛苦,改善了患者的心理、生活狀況,提高了患者的生活質量,及時把握治療中的重點環節,加強對患者的臨床觀察,善于發現患者存在的護理問題,及時分析,及時實施與疾病和身心相關的全方位的護理對策,減少并發癥的發生,提高患者的生活質量,提高社會效益,提高臨床好轉率,預防疾病的復發,延長了患者的生命具有重要的意義。
參 考 文 獻
肝硬化是一種臨床常見的、嚴重的、不可逆的慢性肝病，常伴有腹水、消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥[1]。癥狀很難控制，無法治愈，患者容易出現悲觀情緒，其表現為不同程度的失望、恐懼、焦慮、抑郁，甚至產生絕望，影響治療。近幾年來我科采用針對性的心理護理與治療相結合的方法，取得了較好的療效。
1 資料與方法
1.1一般資料 2009年3月～2012年3月本科收治肝硬化患者60例。其中男39例，女21例，平均年齡50.5歲。60例患者均有不同程度的黃疸、腹水、肝腎功能異常、面色晦暗、乏力等癥。
1.2方法 選取肝硬化患者60例，1例患者為1個觀察單位。通過對患者編號、調查日期、姓名、性別、年齡、文化程度、心理狀態及住院天數、疾病的轉歸等項目制定調查表。采取問卷式調查并詳細記錄。
1.3肝硬化患者心理表現 由于不同原因，肝硬化患者健康狀態較差，存在著許多心理問題，患者產生了一定的心理負擔，造成不良影響[2]。
1.3.1恐懼不安 由于其病程呈進行性發展，無法治愈。大多數的患者有較多的思想顧慮和恐懼，性情急躁，情緒易激動；面對現實，感到好像被判了死緩刑；從而產生疑惑、緊張、驚恐等不安心理，感到壓抑，甚至更會導致失眠等神經功能紊亂表現，都可能造成無形的心理壓力。
1.3.2多疑自卑 由于久治不愈，失去治療的信心，對醫護工作者失去信任，變得多疑、敏感。表現為對治療過分關心，如：對醫護人員交談的內容反復揣測；急于了解自己病情，質問醫護人員的檢查、治療，甚至偷看自己的病歷；對別人的關心表示懷疑，甚至冷嘲熱諷。于是產生自卑、怕人嫌棄的心理。
1.3.3悲觀失望 心理壓力很大，當經過多方診治，療效不佳，甚至病情惡化；錢又花了，病又不見好轉；尤其是中年人，承擔著家庭生活的重任，心理反映更為嚴重，久而久之，就會情緒低落、情感脆弱，產生悲觀失望的心理，對治療不積極，對人處事待物不熱心，對人生道路感到悲觀。
1.3.4排斥絕望 肝硬化患者與其他患者相比，很大程度上表現為不愿在眾人面前暴露及訴說，害怕別人譏笑、議論、刻意隱瞞。經過了痛苦、失望感后；會對治療采取消極態度，對事物漠不關心，或不合群，孤獨處事，有一種等死的感覺。故而情緒低落壓抑，以致有的患者出現強烈的身心癥狀及神經官能癥，甚至出現自殺的念頭。
2 護理措施
2.1積極溝通交流，消除不良情緒 首先護理人員要用熱情、友好的態度接待好患者，向患者進行自我介紹和科室環境的介紹，消除患者的陌生感。主動與患者進行親切的交談，鼓勵患者及時說出心中的感覺和異常癥狀[3]。護士要認真地聽取患者的意見，進行適當的勸慰。針對性的對不同患者出現的心理狀況，進行針對性的引導，采取不同的方法進行交流與溝通，預防和消除患者的負面情緒。在治療過程中，患者出現不管多小的好轉也應及時告知，以增強其戰勝疾病的信心，并產生積極的期待效應。
2.2針對患者情況，給予個性化的心理護理 針對患者不同的心理問題實施個性化的心理護理：對恐懼不安心理者，應態度熱情，親切交談，用友好的語氣進行適當的勸慰，幫助患者克服恐懼不安的心理；對悲觀失望者，要循序漸進，耐心引導，為患者舉例以前成功的案例，從而增強患者的信心。對于多疑自卑者，主動與患者進行交談，幫助其面對現實，振奮精神，樹立正確的人生觀，堅定其配合治療的信心。
2.3指導家屬配合治療護理工作 家屬在肝硬化患者的生存質量中起著非常重要的作用，由于保護性醫療措施，我們必須對家屬作更詳細、真實、準確的病情介紹，作為家人往往期待醫護人員具有好的服務態度、高超的醫技和滿意的療效，所以，他們常帶有干預，如對病情的曲解和擴大；對療效的不滿意和挑剔等[4]。對此我們給予充分理解，并耐心、熱情地做好解釋工作，使其放下包袱，共同擔負起關心、照顧患者的責任。另外要讓患者所在單位的領導、同事和好友等常來探望，使患者體會到人間的溫暖和關懷。利用探視時間，護士向前來探視的親友進行教育指導，消除他們對肝病的恐懼，使患者感到有希望、有信心，促進肝硬化早日康復。
2.4加強健康教育 通過治療過程中的醫患交流、開設教育知識的講座、設立健康教育資料取閱欄、查閱網絡信息、鼓勵與友好的病友交流等方式，宣傳肝硬化防治知識，使患者了解肝硬化的病因、檢查、治療方法，結合患者的實際情況，為患者選擇合理的治療措施提供參考?；颊吡私庀嚓P醫學知識，有利于減輕患者的心理壓力，掌握自我保健和防護能力，改變不良生活方式，提高生活質量。
3 討論
隨著現代醫學護理模式的不斷發展，心理護理作為其重要組成部分，在醫學領域引起廣泛的共識，越來越被廣大護理人員所重視。護理人員不僅要有嫻熟的護理操作技能，還要注意培養良好的修養和言談技巧。根據病情和患者不同的心理問題進行具體分析，制定系統的、有效的心理護理計劃，與患者進行真切的溝通，排除患者的思想顧慮，增強其戰勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療，同時加強對患者疾病防治和康復知識教育，從而有利于疾病的好轉、延緩肝硬化的進程及預防并發癥的發生。
參考文獻：
[1]鄭曉琴.肝硬化患者的心理分析及護理措施[J].醫學信息（中旬刊），2010，（3）：614-615.
【關鍵詞】肝硬化腹水;超濾濃縮;回輸;護理
肝硬化腹水是肝硬化失代償的重要標志,大量腹水給患者造成極大的痛苦。腹水濃縮回輸術具有操作簡單、安全可靠、副作用小、適應范圍廣等效果。2008年3月～2010年2月,我科采用腹水超濾濃縮腹腔內回輸治療肝硬化頑固性腹水5例,取得了較好的療效,作者在實際工作中通過臨床細心觀察和護理發現有以下問題值得探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組50例,男34例,女16例,平均年齡51歲;肝炎后肝硬化43例,血吸蟲病肝硬化3例,酒精性肝硬化2例,膽汁性肝硬化2例。均有施行腹水超濾濃縮腹腔內回輸治療的適應證。
1.2 治療方法:常規應用螺內酯(安體舒通)40mg和呋噻米40mg口服,3次/d,在此基礎上采用腹水超濾濃縮回輸腹腔治療難治性腹水,50例行腹水超濾濃縮腹腔內回輸治療287次。
2 結果
本組病人療效顯效28例(56%),有效14例(28%),無效11例(22%),總有效率88%。其中有三例患者嚴重低蛋白血癥腹水生長較快,一般每周需進行兩次治療,目前三例患者通過使用腹水超濾濃縮回輸治療,現由原來每周兩次延長到每2-3 個月治療一次,甚至更長時間,不但減少了昂貴費用,提高了體內蛋白含量,抑制了腹水生成,提高了患者的生存質量。
3 護理問題
3.1 緊張恐懼心理:多見于首次進行腹水濃縮治療的患者。
3.2 腹水引流不暢:①腹水持續時間過長或有感染史,使腹水中的纖維蛋白絮狀物及乳糜樣殘渣增多堵塞管道。②操作者原因 穿刺點選擇過高,放出一定量腹水后低位腹水難以排除。③患者自身原因治療過程中患者自行改變造成多孔套管針扭曲或脫出腹腔。④穿刺進針角度不當穿刺針入腹腔后緊貼腸壁致腹水引流不暢。⑤腹水引流速度過快將大網膜或腹腔內容物吸入多孔針處覆蓋針孔。
3.3 穿刺部位滲血:穿刺時不慎損傷腸壁的毛細血管或小血管,而且肝硬化患者本身凝血機制差。
3.4 血壓降低:主要原因為腹水濾出過量造成腹壓突然降低所致。
4 護理措施
4.1 心理護理:因患者首次接觸治療對此缺乏足夠了解,易產生恐懼及不信任心理,所以治療前應詳細了解病史及心理反應,向患者耐心做好解釋工作,包括術前準備、術中如何配合、術后應注意問題等,消除心里壓力和恐懼,以更好配合治療。
4.2 基礎護理:調節治療室內溫度在25℃,濕度在50%;床單元一人一換,保持整潔;測量并記錄腹圍、體重、心率、血壓、24小時尿量;囑患者排空小便;準備好搶救藥品及器械以及治療中相關藥物和試管。了解患者心理狀態,聽取主訴,如有異常及時做出相應處理[1]。
4.3 保持管道通暢:為保持管道通暢,防止腹水中纖維蛋白堵塞管道,可先用生理鹽水沖洗過濾器;穿刺點盡量選擇在腹水液面的最底處以便充分引流;治療過程中囑患者勿自行改變,以免造成穿刺針脫出腹腔再次穿刺時增加痛苦;對大量腹水者引流速度不可過快,以80ml-100ml/min為宜;正確選擇穿刺針的角度,不可垂直進針,可取25-35度進針以免損傷腸壁;最后待腹水引流完全通暢后再連接管道并加以固定。
4.4 防止滲血:觀察穿刺部位有無滲出,穿刺針有無脫出,管路有無扭曲,受壓,收集袋中有無絮狀物。對少量滲血者,用無菌紗布加壓包扎止血后仍可繼續治療;對滲血不止者除采取明膠海綿壓迫止血外,必要時給止血藥應用,同時囑患者切勿緊張,絕對臥床休息。
4.5 防止低血壓:治療中應密切觀察患者面色、意識、密切監測血壓,聆聽患者的訴說,發現問題及時處理[2]。防止因大量放腹水腹壓下降所致血壓下降。注意每次放液不可超過6000ml,血壓過低者應終止治療。
4.6 正確健康指導:腹水超濾后,由于腹水壓迫癥狀緩解,腹脹減輕,病人饑餓感明顯,囑患者勿暴飲暴食,并嚴格限制鈉鹽和水的攝入,絕對臥床休息,一方面可增加肝血流量,降低肝代謝負荷,促進腹水經隔膜的淋巴間隙重吸收,有利于腹水的消退。另一方面,能使腎血流量增加,改善腎灌注,消除水鈉潴留。
5 小結
傳統的治療難治性腹水的方法是多次反復放腹水,同時補充白蛋白,易造成病人痛苦大,醫療費用高。腹水超濾濃縮回輸腹腔可縮短病人住院時間,安全、有效,減輕痛苦,節約經費。本組病人的總有效率88%,病人生活質量明顯提高。我們通過護理問題探討和護理措施的制定,有效控制了因不規范操作或心理護理不當造成不良問題發生。工作得心應手,既減輕了患者痛苦,又提高了工作質量,更得到了患者的一致好評。
參考文獻
人們生活水平的提高，對醫療服務行業提出了新的要求，患者醫療服務的質量也推出了新的要求。在新的醫療形勢下，衛生部門號召各大醫院開展"優質護理服務"活動，我院領導結合本院實際情況在消化內科建立了試點病房。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2005年1月～2011年12月我科收治的病毒性乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血患者共110例。隨機將患者分為對照組和護理干預組（各55例）。對照組，男性50例，女性5例，年齡38～88歲，平均63歲；干預組，男性47例，女性8例，年齡29～77歲，平均53歲。所有患者均符乙肝后肝硬化診斷標準，主要臨床表現為嘔血、黑便、消瘦、貧血等。出血誘因：主要有飲食不當、過度疲勞、精神刺激等。兩組在性別、年齡、病情、病程等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組實行常規護理，干預組采用優質護理服務示范工程模式進行護理。干預組患者除了積極治療外，患者從入院到出院，由所分管的責任護士負責住院期間所有的護理。包括收集病史，了解病情，根據病因、診斷結果、臨床表現、陽性體征等，對患者進行全面的綜合評價，并結合患者的性別、年齡、文化程度、性格特征、生活習慣等制定護理計劃，給予相應的護理干預措施。在實施干預中注意收集臨床反饋信息再作適當的調整。
1.2.1心理干預 慢性乙型肝炎肝硬化患者心理負擔重病程長，無特效藥物治療，容易復發，反復住院，給家庭增加沉重的經濟負擔?；颊呒纫惺苘|體痛苦，又要接受精神折磨，使患者苦不堪言，產生顧慮及自卑、抑郁心理，加之出現消化道出血，更是緊張、焦慮、恐懼，擔心自己會有生命危險，對疾病的治療護理幾乎喪失信心，從而加重病情。因而做好有效的心理護理尤為重要。責任護士要通過各種方式和途徑，幫助患者創造有利于治療和康復的最佳心理狀態。
1.2.2健康指導 責任護士向患者及家屬講解其最想知道的、最重要的知識和信息，講解本病知識及疾病發生的原因、癥狀、治療方法、護理措施、疾病的轉歸、愈后等。使之對疾病知識及治療過程有一定的了解，取得配合。指導家屬做好消毒隔離方法，重點強調家屬與患者的牙刷、剃須刀等生活用品及用餐、餐具等必須分開。幫助患者及家屬識別早期出血的征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持安靜，減少身體活動和搬動。做好飲食指導，對于急性出血的病員應絕對禁食，對于少量出血或沒有出血傾向的患者，可選用溫涼清淡無刺激性流質，出血停止后的患者，應給予營養豐富易消化的半流質軟食，開始少量多餐，完全正常后改為正常飲食。禁止食用酒類、產氨、產氣過多的粗糙食物，多食新鮮蔬菜水果，多飲水。
1.2.3認真細致觀察病情，做好預見性護理 ①休克：按時測量血壓、脈搏。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現為血壓下降和脈壓差縮小。如患者出現頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗、肢體冷感、血壓下降、脈搏細速等休克表現時，應采取積極措施進行有效止血和搶救?？剐菘?、迅速補充血容量應放在一切醫療措施的首位。輸液開始滴速要快，快速大量所輸入的液體應適當加溫，防止引起不良反應，而且要選擇粗針頭和容易固定的較大血管。要密切觀察整個輸液過程，防止發生肺水腫或誘發再出血。②肝性腦病：主要表現是意識障礙、行為失常和昏迷。是肝硬化伴上消化道出血最嚴重的并發癥，也是最常見的死亡原因。出血、蛋白質食物攝入過多、酒精、感染、便秘、大量利尿及放胸腹水等都是肝性腦病發作的誘因。應及早識別、去除其誘因。讓患者絕對臥床，做好基礎護理和生活護理。因晚夜間是消化道出血的好發時段，故晚夜間護士要加強巡視，做好晚餐飲食指導很重要。此期應限制蛋白質飲食，起病數日內禁食蛋白質，神志清楚后從蛋白質20g/d開始逐漸增加至1g?kg-1?d-1，植物蛋白較好。
1.3觀察指標 觀察兩組患者的基礎護理合格率、護理滿意度、心理問題的改善情況、健康教育知曉率?；A護理合格率：由護理質控組按基礎護理考核標準進行打分；護理滿意度：采用我院自制的《住院患者護理滿意度調查表》；心理問題改善的效果評價：護理前后采用Zung焦慮、抑郁自評量表（SAS、SDS），對兩組患者的焦慮、抑郁的心理問題進行調查測評。SAS、SDS分別有20道題組成，將患者所填寫的各個得分相加之和乘以1.25后所得的整數部分為標準分，兩者標準分的分界值均為50分，≥50分為焦慮、抑郁。健康教育測評問卷共10分，0～3分為不知曉，4～6分為部分知曉，8～10分為知曉。
1.4統計方法 采用SPSS15.0軟件進行統計學分析，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
兩組患者基礎護理合格率、護理滿意度、健康教育知曉率比較，干預組高于對照組，經χ2檢驗，差異均具有統計學意義（P
3 討論
優質護理服務的核心是夯實基礎護理和生活護理，改變過去全部由家屬承擔生活護理的局面；其次是簡化護理文書書寫，所寫內容表格化，提高護士的工作效率，避免了因護士工作忙碌或業務水平低而出現護理工作項目漏項錯項。真正把時間還給護士，把護士還給患者，改變了過去把大部分的時間用于書寫，而忽略深入病房和患者溝通交流、通過給患者洗頭、喂飯等來觀察發現病情變化的重要性，有的因此給患者增加了痛苦和經濟損失，甚至是延誤病情，喪失最佳搶救時機而失去生命。這些慘痛的教訓值得深思，也正是推動護理模式向科學化、人性化發展的重要原因。
優質護理亦更加注重健康教育和心理護理，患者從入院到出院，期間的休息與活動、用藥、飲食、檢查、治療等一系列相關知識，無不有護士一一指導、實施直至完全掌握。焦慮、抑郁、自卑、恐懼、孤獨無不有護士日夜陪伴，適時疏導，反復耐心講解，直至緩解不良情緒，對治療充滿信心。并始終把健康教育和心理護理貫穿于患者整個住院的全過程。
乙肝后肝硬化伴上消化道出血起病急，病情危重，除做好急救護理外，干預組把優質護理服務的理念貫穿在每項護理工作中，把基礎護理和人文關懷貫穿于護理全過程，把患者的需求和利益放在第一位，已取得滿意的效果。
總而言之，乙肝后肝硬化伴上消化道出血的治療和護理工作必須要有針對性，優質護理方案的制定也必須要符合該病癥的特殊情況，進而有效的對疾病進行治療[1-3]。
參考文獻：
【Abstract】 ObjectiveTo investigate psychological problems of patients with cirrhotic ascitesand nursing experience.Methods Psychological problems of 60 patients with cirrhotic ascitesadmitted to a hospital were surveyed and psychological nursings were performed correspondingly.Results Patients with cirrhotic ascites had obvious psychological problems under stress. Effective psychological nursing might relieve the pressure of the patients and improve their mental status .Conclusion Psychological nursing play an important role in patients with cirrhotic ascites. So nurses should attach importance to the theory on psychological health and proveide better psychological nursing to the patients.
【Key words】Hepatic cirrhosis;Ascites;Psychological nursing
肝硬化腹水患者因肝病病史長, 性情暴躁、愛發脾氣,治療過程中常出現多器官功能障礙呈現相應的并發癥[1]。病人容易出現焦慮、恐慌、煩躁易怒、抑郁、無助、失眠、不配合治療,有的甚至出現自殺傾向等應激心理狀態。針對上述情況,護理人員通過與病人交流,及時發現其不良心理動態,采取有效的護理措施,使其樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療,爭取早日康復。
1資料與方法
1.1 臨床資料按照國際腹水協會定義提供的診斷標準,均為經本院確診的60例肝硬化腹水病人,男性40例,女性20例;年齡30～72歲,平均年齡48歲。均為初中以上學歷,檢查配合。第一次發病22例,有類似發病史38例;肝炎后性腹水患者36例,血吸蟲性腹水患者24例;輕度腹水患者12例,中度腹水患者16例,重度腹水患者32例。
1.2方法通過對60例肝硬化腹水病人采用自制問卷調查方式,進行系統的調查評估并實施心理與行為干
預,同時按照焦慮自評量表(SAS)對患者進行測評,所列數據以x±s表示。
2結果
2.1焦慮自評量表調查情況(表1)
表1顯示焦慮和強迫占主要方面。
2.2問卷調查結果(表2)
表2顯示腹水患者主要是擔心影響工作和家屬生活,對經濟條件和預后的擔心也占了相當大的一部分。
3心理護理
3.1爭取患者信任,建立良好的護患關系護理人員在對病人進行護理過程中,盡可能做到技術嫻熟、態度熱情、言辭適度,多與患者溝通,使病人建立親切感和信賴感。
3.2鼓勵和安慰患者,增強患者的信心對于畏懼、憂慮、煩躁和絕望的患者,一定要做好鼓勵和安慰工作:①對患者病情有正確了解,回答詢問時不能含糊其辭。②對診斷、治療、護理及轉歸做好透徹的分析。③介紹成功治愈病例向患者現身說法。④對那些生活、經費及家務上有一定困難的患者,除做好其親友的工作外,還要盡可能幫助其尋找社會支持,使其消除顧慮,能夠積極配合治療。
3.3關心體貼患者,造就和諧的氛圍肝硬化腹水患者,病程較長,易反復,應給予關心:①對病人親切和藹,關心體貼,爭取病人積極配合治療。②想方設法幫助患者消除壓力,緩解各種心理障礙。③改善周邊環境,使之舒適整潔、安靜。④關注患者的飲食起居,盡量給予照顧,使患者安心愉悅地接受治療。⑤合理用藥,減輕患者經濟負擔。⑥幫助建立病友間良好的群體關系,使其互相照顧,消除不安情緒[2]。
3.4積極給予患者健康指導,使其正確面對疾病做好健康知識宣傳,爭取患者的理解支持及配合治療[3]:①幫助患者了解病情,讓患者學習有關疾病的知識,使其積極治療。②幫助患者分析病情,使其自覺克服心理問題,保持樂觀情緒。③做好親屬的宣傳工作,向他們交待疾病的特點,預防復發的知識。④通過醫患交談、衛生教育、護理操作示范等方式將實用性、知識性、易被接受的健康教育貫穿于住院全流程中,使患者真正受益。
3.5采用集體心理治療根據具體情況,責任護士每周把不需臥床的病人召集到一起,進行一次加強身心健康的宣教,講解有關肝硬化腹水相關知識及如何積極配合治療,出院后日常生活中飲食、運動的注意事項等,鼓勵和激發大家的信心,并且組織大家討論,參觀成功病例,可請療效好的病人現身說法。對于需要臥床的病人,護士可在適當的時候和治療效果不錯的病人一起到其床前,鼓勵病人要樂觀、堅強。
3.6調動家庭成員和社會系統的支持作用調查結果表明,肝硬化腹水患者男性比例較大,作為家庭的頂梁柱,既擔心加重家庭經濟負擔,又擔心工作和孩子,常因此而情緒波動很大。責任護士一方面要給予安慰和鼓勵,一方面要爭取家屬及工作單位的合作,特別是協商工作單位能定期安排人員探視病人,使病人得到足夠的心理安慰鼓勵,讓家庭和社會系統的支持作用幫助病人擺脫一定的心理壓力,利于病人更快的康復。
3.7護士首先應取得病人的信任,心理護理才能取得高效每天護士都會進行晨間護理,包括整理床鋪及個人用品,此時與病人適當交流,關心病人,讓病人初步了解責任護士并留下美好的印象。積極幫助病人適應醫院環境,面對現實。病人因肝硬化腹水引起的軀體不適及疼痛甚至出血而煩躁不安,不愿面對現實,有時會出現哭鬧、焦慮、抑郁等心理反應,護士既要考慮病人所面臨的人生挫折,又要考慮病人本身的性格,想病人之所想,急病人之所急,真正理解病人的感受。同時在護理病人時還要注意自身的表情、姿態、眼神等無聲語言的流露,讓病人充分感受到自己被尊重和理解,相信護士,從而建立起良好的護患關系,使護理工作能有條不紊并高質量的進行,做到事半功倍。應經常和病人交流,講解肝硬化腹水的有關知識、心理狀態與康復及預后的關系,同時認真傾聽他們的心理感受,治療前詢問病情,治療中仔細熟練的操作并主動和病人進行合適、藝術性的語言交流,對不同的情況給予針對性的心理護理,鼓勵病人面對現實,學會自我調整,擁有一份健康的心態。同時指導家屬當好病人的知心朋友和守護者,避免發生意外。
4效果評價
通過采取以上護理措施,60例病人中,對有擔心影響工作、擔心經濟問題、擔心子女教育問題者,在動員家屬及親朋好友和單位人員后,病人的情緒明顯好轉,積極主動配合治療,睡眠紊亂等癥狀得到了極大的改善。對于擔心預后不佳及遠期影響者,讓治療成功的病人現身說法,58例表示對治療有信心,2例信心不足。對家人不滿和想引起別人注意的3例,經護理人員及家人陪其聊天,耐心傾聽其訴說,讓其感覺親切的關懷后,情緒好轉。對軀體不適的比較嚴重的病人,在進行有效的藥物治療后,護士進行了耐心的溝通,并與治療成功的病人一起鼓勵開導,同時家人也給予了極大的幫助,結果有4人轉危為安,效果相當顯著。
參考文獻
[1]尤黎明,主編.內科護理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2006:231.
【中圖分類號】R657.3+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0363-02
每年我國肝硬化患者因食管胃底靜脈曲張破裂出血而導致死亡的人數不在少數，其死亡率高達至50%-70%，其特點主要是病發時間短、出血量大、診治難度較大。究其根本原因是因為門靜脈的壓力高于正常壓，壓迫靜脈，使其曲張，破裂出血。文章旨在通過研究肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的原因，進而提出有效的解決措施?，F將研究結果呈現如下：
1資料與方法
1.1一般資料
選取在我院進行診斷治療的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者60例，其中男性患者有32例，女性患者28例，性別比例差異不大，年齡在30-50歲之間，平均年齡為（40.2±1.3）歲。
1.2出血誘因及關系
出血誘因主要包括以下原因：腹壓，飲食，情緒，過度勞累。在60例肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中，有48例出血患者的誘因經考察得出，12例患者的出血誘因經考察未得知。分別占比例約為80%和20%。48例出血患者中，一次出血有29例，可考證誘因患者有15例，約占比50%，二次出血有10例，可考證誘因患者有4例，約占比40%。用統計學數據軟件對上述數據進行分析可看出，出血與誘因有明確的聯系并從中得出結論，出血患者的一次出血一般與飲食勞累有關聯，受勞累影響更大，而在出血則在飲食勞累的基礎之上與情緒、腹壓也有一定的關系。
1.3護理方法
主要依據出血誘因，針對勞累程度 、飲食、情緒及腹壓提出相應的措施。
1.3.1注意日常休息
通過上訴的研究發現，休息是影響肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者出血的一個重要原因。為此醫務工作人員要在日常護理患者的過程中，告誡患者養成有規律的生活習慣，忌長期熬夜，要勞逸結合，避免過度勞累，要養成運動的好習慣。要囑咐患者按時休息，保證患者能夠有充分的休息時間，從而給身體能夠獲得一定程度的休息。既節省體力，又能夠促進身體內部器官的良性循環，改善身體素質，促進造血細胞、肝細胞再生，增加血小板的凝聚力，從而避免出血情況。
1.3.2注意日常飲食搭配
對于患者而言，日常飲食要極其注意，飲食的衛生程度、營養搭配都要注意。應該注意的是，醫務工作人員如若發現患者在出血，在此期間應該禁食。予以治療后，患者出血停止以后，一天后給患者食用流質飲食，要把握流質飲食的溫度，在逐漸過渡到半流食，直至恢復為正常食物。醫務工作人員在對患者進行護理時，要強調飲食不當對與病情治療的影響。使患者對于病情有充分的了解，進而注意飲食狀況。在護理的過程中，向患者家屬傳授與疾病相關的飲食常識，在食物的選擇上要選用高蛋白質、高碳水化合物、熱量充足、適量脂肪，維生素豐富且容易消化的食物?；颊呒覍僭谑澄锏闹谱骱蛯颊呶故硶r應該注意以下幾個方面：①避免將骨頭等不易消化食物咽下；②控制調味品種類，忌飲酒、吸煙，③避免過于油膩且質地較堅硬的食物，如堅果、硬質瓜果、風干肉質產品、油炸面食、等。
1.3.3加強情緒護理
慢性肝病具有易復發、治療時間長的特點，在治療的過程中，患者會出現多種情緒，如緊張、焦慮等，這些不良情緒容易使交感神經興奮性增高，從而再次使治療效果被延誤，有可能加重病情，誘發患者的二次出血。為此，醫務哦你工作人員在日常的護理工作當中，要幫助患者穩定情緒，培養其積極樂觀向上的情緒，并教會患者積極地作心理調整，改變自己的心理狀態，對待疾病的態度，情緒。樹立戰勝疾病的信心，保持樂觀、積極向上的情緒，配合醫務工作人員進行治療。
1.3.4及時處理門靜脈的高壓問題
食管胃底靜脈曲張進而破裂出血的根本原因就是因為門靜脈的壓力高于正常壓，為此，醫務工作人員在日常的護理工作中要及時對患者的門靜脈壓力進行檢測，發現病人有咳嗽、嘔吐等現象，及時對患者進行救治，指導患者服用藥物降低已經升高門靜脈壓力，避免出血現象。
1.3.5強化患者的日常護理意識
患者在治愈之后，應注意日常的飲食狀況，日常的護理狀況，減少引起復發的因素，從而降低復發風險。
1.4統計學意義
采用系統軟件對所得數據進行詳細分析，組間檢驗采用t檢驗，發現具有統計學意義。（P
2結果
60例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經治療之后，有55例患者被治愈，5例患者因其他因素而導致救治無效，失敗死亡。
3討論
肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素較多，但在日常生活的過程中都可以避免，為此，醫務工作人員在日常休息、強化患者的日常護理意識、及時處理門靜脈的高壓問題、加強情緒護理、注意日常飲食搭配的方面要多多注意，從而避免因護理不當，導致患者的食管胃底靜脈曲張破裂出血，從而引發醫患糾紛，破壞患者與醫務工作人員的關系。
4結論
針對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的誘因出發，進而對患者進行診治是保障患者健康的重要前提基礎，上述實驗證明，在對患者的日常休息、強化患者的日常護理意識、及時處理門靜脈的高壓問題、加強情緒護理、注意日常飲食搭配等方面進行及時的注意及合適的護理之后，能夠有效的降低食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險，從而促進患者的身體健康恢復，緩解醫患關系，加深患者與醫生之間的信任。實踐證明，對于治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的誘因及護理分析，可以推廣到日常的臨床應用當中。
參考文獻
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[2] 池肇春，葉維法?新編實用肝病學[M]?北京：中國醫藥科學技術出版社，1994：307?
中圖分類號 R473.5 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）22-0097-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.22.051
肝硬化是由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害，是臨床常見的慢性進行性肝病，在我國大多肝炎發展以肝硬化為主[1]。當肝硬化進展到失代償期時，肝細胞發生炎癥腫脹和壞死等損害時，肝臟攝取、結合和排泄膽紅素的能力明顯下降，出現黃疸，表示肝細胞已發生嚴重損害，提示預后不良。該類患者的并發癥較多，病情比較復雜和嚴重，治療棘手，療效欠佳。同時患者會出現較多不良心理反應，給臨床治療和護理帶來負面影響。集束化護理是指每個元素都經臨床證實，能提高患者結局的一組護理干預措施[2]。近年來，筆者對肝硬化伴黃疸患者實施集束化護理措施，收到了較好的效果，現總結并報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1-12月筆者所在醫院傳染科收治的肝硬化伴黃疸患者60例作為研究對象，均經臨床確診，排除終末期肝硬化，排除合并肝性腦病、消化道大出血、嚴重腹水和感染等并發癥。其中男38例，女22例，年齡49～75歲，平均（59.6±6.7）歲；病程6.5～26年，平均（13.7±4.8）年；肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化4例；TBiL（286.5±78.4）μmol/L，ALT（147.6±53.7）U/L。按患者入院日期的單雙數，經醫院倫理委員會批準，按照隨機抽樣法，將患者分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組 按傳染科常規護理進行。
1.2.2 觀察組 患者入院后對患者進行護理體檢，了解患者病史、病情、個人和家庭等基本情況，并進行心理評分，掌握患者的心理狀態；分析患者目前存在的主要問題、可能發生的并發癥、治療護理難點等情況，制訂個體化集束化護理計劃；在傳染科常規護理的基礎上，實施集束化護理干預措施；并采用PDCA循環作為運轉和檢驗的基本方法，使護理質量得到持續改進[3]。
1.2.2.1 ?？谱o理 動態觀察患者有無思維認知度、理解力和記憶力的減退，有無性格改變和行為異常，謹防發生肝性腦病。合并腹水的患者應取半臥位休息，可使膈肌下降，利于呼吸運動，減輕呼吸困難和對心臟的壓迫。準確記錄患者的出入水量、體重、腹圍等變化，檢測肝腎功能、血清電解質和酸堿的變化，及時發現和糾正水電酸堿平衡失調，積極防治各種感染，以防誘發肝性腦病和肝腎綜合征的發生[4]。按照醫囑規范合理使用藥物治療，嚴格執行護理技術操作規程，藥液應現配現用；密切觀察藥物不良反應，提高用藥依從性。注意做好自身職業性防護工作，特別是銳器針刺傷，患者血液、體液的接觸，醫療廢物的規范化處理等。
1.2.2.2 心理干預 肝硬化伴黃疸患者的病程已久，病情反復多次發作，呈漸進性發展，大多患者出現恐懼焦躁、抑郁不安、悲觀失望等不良心理反應。護士應以熱情的態度，用通俗易懂的語言向患者講解疾病的基本知識、防治要點和注意事項，介紹以往治療成功的病例，減輕患者的恐懼心理。加強護患溝通，多鼓勵和支持患者，盡量滿足患者的合理訴求，緩解患者自卑抑郁的心理。請患者親屬和朋友共同關心和幫助患者，適當增加探視次數，解決醫療費用等實際困難，讓其感受到來自社會和家庭的溫暖，樹立其戰勝疾病的信心[5]。
1.2.2.3 生活指導 患者肝功能較差和出現并發癥時，應多臥床休息，減少體能消耗，減輕肝臟負擔，可促進肝臟血流量，有助于肝細胞的修復和腹水、水腫的消退。病情允許時可適當下床活動或戶外活動，循序漸進增加適宜的體育活動。養成良好的生活飲食習慣，保證充足的睡眠時間；病室應定時開窗通氣，室溫維持在20 ℃～22 ℃，濕度維持在60%～70%，做好消毒隔離工作[6]。根據患者的病情和治療的需要，制訂合理的膳食計劃。以優質蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、低鈉低鹽和易消化清淡飲食為主，營養搭配均勻，合理安排三餐；禁忌進食粗糙堅硬和刺激性的食物，以免刺激食管下段胃底曲張的靜脈叢，引發上消化道出血。
1.2.2.4 皮膚護理 肝硬化伴黃疸患者因膽鹽在皮下淤積，直接刺激皮膚感覺末梢，常引起皮膚頑固性瘙癢。應指導患者保持皮膚清潔，每日用溫水沐浴或擦浴，但避免水溫過高和使用有刺激性的皂類及沐浴露，從而刺激皮膚，加重皮膚干燥和瘙癢；可以適當使用性質柔和的潤膚品，減輕皮膚干燥。被服宜清潔干燥、柔軟寬松、輕暖適宜；臥床患者應定時翻身和更換，以免局部組織長期受壓后發生壓瘡和皮膚感染。皮膚瘙癢嚴重者可適當給予止癢處理，盡量使用藥膏外搽，避免使用對肝功能影響的藥物。因患者血小板低，機體抵抗力差；應剪短患者的指甲，囑患者切記勿用手搔抓，以免皮膚破損引發感染[7]。
1.3 觀察指標
1個月后，統計兩組患者的治療好轉率，新發生腹水、感染、大出血等并發癥發生率，復查ALT、TBiL等生化指標，再次行焦慮自評量表（SAS）；發放問卷式調查表，了解患者對護理工作的滿意度情況。
1.4 統計學處理
采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
兩組患者的治療好轉率、并發癥發生率、SAS、ALT、TBiL和患者滿意度評分等方面進行比較，差異均有統計學意義（P
3 討論
3.1 集束化護理促進了患者的恢復
肝硬化伴黃疸是病情發展到肝功能失代償期的一個比較嚴重的階段，表示肝細胞壞死比較廣泛和嚴重，同時可能會出現腹水、門脈高壓等并發癥，提示預后不良。集束化護理是將循證醫學的文化理念，引入到床邊護理管理中，為重癥患者普遍存在的某種疾病或難治的疾病、可能發生的重點問題等，創造最佳的實踐指南，制訂和全方位科學合理的護理干預措施[8]。筆者分析和患者目前存在的問題和急需解決的重點，特別是對患者治療和預后產生明顯影響的因素；筆者對患者給予專業的護理措施，將分散的護理資源集合起來，對患者采取整體治療和護理，對治療護理中可能出現的問題和難題采取預見性的措施，采取集束化的方式進行實施，可以明顯促進患者肝功能的恢復，提高治療和護理質量。
3.2 集束化護理改善了患者的預后
較多肝硬化合并黃疸患者因為病程較長，多次反復發作和漸進性加重，常會出現恐懼焦躁、抑郁不安、悲觀失望等不良心理反應，不能很好的配合臨床診療和護理工作，治療依從性下降，影響患者的治療和預后，需要給予更為科學合理的護理措施。筆者對每一位肝硬化合并黃疸患者進行護理體檢，詳細掌握患者的生理、病理和心理等方面的情況，并對其日常起居、生活習慣、飲食、康復鍛煉等方面進行健康宣教和指導監督，糾正患者的不良生活習性；對每一位患者根據其不同的心理特點，給予個體化的心理護理干預，顯著改善了患者的不良心理狀態，提高了治療護理依從性，降低各種并發癥的發生率，提高了生活質量，延緩疾病的進展，改善了患者的預后。
3.3 集束化護理提高了傳染科護理質量
通過集束化護理管理的開展，傳染科護理人員加強了三基理論知識和臨床技術操作規范的培訓和學習，增強了人員崗位職責，提高了護患溝通協同能力，增強了團隊合作精神和凝聚力，提高了護理人員發現問題和解決問題的能力，使護理人員的綜合素質和專業水平得到顯著的提高。通過對肝硬化伴黃疸患者開展集束化護理管理，對患者實施人文關懷式和專業的護理措施，加強醫患的互相理解和信任，提高了患者對臨床護理工作的滿意度，建立了和諧的醫患關系，減少和避免了護患糾紛，使傳染科的護理質量得到持續性的改進和提高，有利于護理工作的順利開展。
參考文獻
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Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.110
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2012）01-0122-02
說課，就是教師備課之后講課之前（或者在講課之后）把教材、教法、學法、授課程序等方面的思路、教學設計及其依據面對面地對同行（同學科教師）或其他聽眾作全面講述的一項教研活動[1]。說課是教師口頭表述具體課題的教學設想及理論依據；是對備課進一步的深化和提高。下面，筆者就自己執教的《內科護理》中“肝硬化病人的護理”一節的說課設計與大家共同探討。
1 教材分析
1.1 教材地位和作用?！秲瓤谱o理》是在現代醫學模式和現代護理觀的指導下，研究在內科領域對人實施整體護理的一門臨床護理學科，是理論性和實踐性很強的課程。理論知識強調“必須、夠用”。符合中等衛生職業教育生源的特點和就業需求，課程結構強調“寬口徑、重實用”的思路。優化課程結構，精選教學內容。它是護理、助產專業的一門核心專業課程。該教材編寫根據構建和諧社會對技能型、高素質勞動者的需求、教育部門的培養目標、衛生部門用人要求，緊扣新教學計劃和大綱，貫徹職業教育的本質要求和中等衛生職業教育的目標，突出內科護理對學生能力的培養；體現“以就業為導向、以能力為本位，以發展技能為核心”的職教理念[2]。
1.2 本次說課課題在教材中的地位?！案斡不∪说淖o理”選用金中杰、林梅英主編、人民衛生出版社2008年1月出版的《內科護理學》（第2版）教材的第四章消化系統疾病病人的護理”的第四節（P118）。該教材結構合理，知識點全面且能較好地與全國護士執業資格考試接軌。而該疾病是《內科護理》中一個重要病、常見病。是肝病患者常見的結局，又是常見的癌前病變，因此系統的學習本節課的有關內容對臨床護理工作尤為重要。
2 確定教學目標和重、難點
2.1 根據該課程的要求，結合學生實際情況，從以下三個方面制定教學目標。
（1）認知目標：掌握肝硬化病人的護理評估及護理措施，做好健康宣教。
（2）能力目標：能根據病人的不同情況進行有效的護理并提供合理的指導。培養學生觀察、分析、解決問題的能力。
（3）情感目標：積極宣教我國肝硬化引起的主要原因、用藥指導，樹立高度責任心。
2.2 教學的難點和難點。重點是肝硬化病人肝功能失代償期護理評估、護理措施。難點是肝硬化病人腹水的形成的影響因素，側支循環形成的臨床意義。
3 學情分析
3.1 學生狀況。本次課授課對象為三年制中專護理專業二年級學生，經過一年基礎醫學知識：《人體解剖學》、《病理學》和《生理學》及《基礎護理學》、《健康評估》等專業知識；在本章緒論中學習了消化系統疾病常用護理知識。有了一定的專業基礎知識、理解力和自主學習能力；但是由于缺乏臨床護理實踐經驗，護生的分析問題、解決問題的能力以及對知識技能的綜合運用能力欠缺。心理依賴于老師滿堂灌。不太愛動腦筋，課后不肯鉆研。學習的主動性和自制力差。
3.2 學法分析。應用“理論實踐一體化”的模式，教學觀念“由教為重心轉向以學為重心”[3]。①課前告知學生本節大概內容，布置預習內容，讓學生帶著問題來聽課，比較容易吸引學生的注意力，使學習化難為易，達到事半功倍的效果。②做好筆記，記好教學關鍵詞、護士資格考試考點。③課堂“模擬實踐環節”，使“抽象理論的難學”變為“親臨其境的易學”。④講課中需注意師生互動，調動學生學習的積極性，多啟發引導，歸納總結。⑤注重課后護士資格模擬試題的練習，與護士資格考試接軌。
4 說教法
總體構思根據中職生的文化基礎、已具備的學習能力和前期課程所奠定的基礎，結合教材的特點及本次課的教學內容，科學合理地選用教學方法能起到事半功倍的效果。擬采用以下教學方法和手段：
4.1 情景教學法。開篇結合肝硬化病例將學生導入到新課教學的情景中。
4.2 技巧法。肝硬化的概述采用比喻概括法：把肝細胞比喻成修建房屋的“磚頭”，肝纖維組織比喻成“灰漿”，啟發學生如果“磚頭”少了而“灰漿”多了，那么該“房屋”牢固性可想而知。即：肝細胞廣泛變性和壞死，肝臟纖維組織彌漫性增生，形成再生結節和假小葉。正常肝小葉結構和血管解剖破壞，病變逐漸進展，晚期出現肝功能衰竭。從而導出肝硬化概述。通過比喻概括的方法能加深學生印象，輕松地記住該定義。
4.3 列表對比法。列表對比講授肝硬化病人肝功能失代償期的身體狀況，以幫助學生能更好的掌握具體的表現。使學生記憶更為深刻而不混淆，理解得更為透徹。
4.4 視頻法。一堂課如果全是文字跟語言，顯得有些枯燥，學生容易分神，中間插入幾分鐘“腹水治療及護理知識”的視頻使教學手段更豐富多彩；更為形象、生動。且為學生創造臨床實踐氛圍，加深了學生對知識的記憶以及應用能力，充分調動學生的積極性。
5 教學程序設計
5.1 課前準備環節：學生在教師的指導下，課前復習有關肝臟的解剖和生理知識。預習肝硬化病人的護理這節新課內容。教師課前精心準備好與本次課相關的掛圖、病例、視頻、教案、多媒體課件等資料，并做好教學設計。
5.2 教學思路與環節：總課時2學時80分鐘。（復習舊課4分鐘―導入新課6分鐘-新課教學60分鐘-小結布置作業10分鐘）。
5.2.1 復習舊課，檢查預習：（4分鐘）。結合掛圖，言簡意賅，簡明扼要復習肝臟的解剖與生理知識，腹水的產生。
5.2.2 創設情景，設疑牽引，引入新課：（6分鐘）。例舉肝硬化病例導入新課，采取引導法。首先例舉一典型肝硬化的臨床病例（患者，男性，56歲。面色灰暗，頸部及胸部有蜘蛛痣，腹水，近來食欲缺乏、上腹飽脹不適。實驗室檢查：血紅蛋白75g/L，白細胞3.8×109/L，血小板90×109/L；肝功能：ALT>40U/L，白蛋白36g/L，球蛋白40g/L。[4]將該患者的病例課前發給同學們（人手一份），然后質疑：①該病人是肝硬化代償期，還是失代償期的身體狀況？②根據病情找出護理問題？③制定相應的護理措施？讓學生帶著問題學習新課。使學生能集中精力聽課，同時培養學生分析問題和解決問題的能力，充分調動學生的學習熱情和主動性，構建開放而有活力的教學課堂。使學生盡快地以愉悅的心情進入學習狀態。
5.2.3 比喻概括引出“肝硬化”的概述：講解和板書結合講病因和健康史（3分鐘）。
5.2.4 根據發生的機制及新進展，結合圖片講述并列表板書。有助于學生理解難點：復習門靜脈系統與腔靜脈之間門-體側支循環血液的走向。然后結合圖片，用邏輯推理啟發的形式講述肝硬化病人代償期和失代償期的身體狀況（10分鐘）。
5.2.5 結合臨床病例，精講并發癥和輔助檢查幫助學生記憶。在學生預習的基礎上，請同學回答肝硬化的心理-社會狀況、治療要點。（5min）。
5.2.6 根據其護理評估幫助學生分析并推斷其護理診斷，護理目標。多媒體向學生展示腹水治療；討論學習肝硬化護理措施。（8分鐘）。
5.2.7 角色扮演法學習健康指導。（2分鐘）。
5.2.8 新課小結，鞏固新知，布置作業。（7分鐘）。
“肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。在我們國家最常見的病因是（病毒性肝炎），典型的病理改變是（假小葉形成）。肝硬化突出的表現是肝功能減退和門脈高壓。肝功能減退的一系列表現（四方面），其中要重點掌握黃疸、出血、肝掌及蜘蛛痣（原因）。門脈高壓的表現有三個方面，其中最突出的是（腹水），側支循環的建立和開放包括（食管胃底靜脈曲張、腹部靜脈曲張、痔靜脈曲張）。肝硬化的并發癥主要包括上消化道出血、肝性腦病、原發性肝癌、肝腎綜合征、感染、電解質和酸堿平衡紊亂。其中，最常見的是（上消化道出血），最嚴重的是（肝性腦?。ｋy點：①黃疸和腹水形成的機制。②相關病例分析。”通過以上提綱形式歸納總結回顧本次課的教學內容，首尾呼應并梳理好難重點；與護士資格考試接軌，在新課小結結束時，挑選護士資格考試歷年真題進行課堂測試，檢測本節課學生知識的掌握情況。最后再回到導入的病例分析，組織同學討論同時達到總結效果。指導學生做好下次課的預習。
5.3 板書設計。板書是微型的教案，我在設計時主要采取的是簡明的將講課流程、授課內容、教學目標清晰直觀書寫在黑板上，重點書寫考點、關鍵詞，并用紅色標識；結合幻燈片副板書，將信息傳遞給學生便于學生理解和記憶，充分體現教學過程與教學目標的統一。
隨著教學改革的不斷深化，“說課”能引導教師投身教學改革；學習教育理論、鉆研教材；探討教學方法、實踐教學；訓練教學基本功，深入教學研究，提高教學能力。同時也能促進教師之間教學經驗交流，提高教學質量，適應職業教育發展的需要。
參考文獻
[1] 張廷均.怎樣撰寫說課稿[J].教學與管理，2002，8：31-32
中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）1-199-01
由于肝硬化的難治性和治療的長期性,使許多肝硬化病人甚至部分醫務人員都產生了乙肝無法治療的誤解。部分病人由此放棄了積極的治療態度,不隨訪、不治療,就診時常常已發展成失代償性的肝硬化甚至是肝癌，嚴重影響了患者生活質量[1]。本文旨在探討護理干預對肝硬化病人治療依從性和生活質量的影響研究。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
選擇2010年6月～2011年5月門診就診的肝硬化病人66例，隨機分為觀察組和對照組各33例。觀察組中的男18例，女15例，年齡37～85歲，平均（65.3±6.3）歲，病程1.5～11年，平均（3.5±1.3）年；對照組中的男19例，女14例，年齡35～87歲，平均（64.9±6.8）歲，病程1.6～13年，平均（3.7±1.5）年。對兩組病人的性別、年齡和病程進行統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
觀察組給予精心護理干預，對照組給予常規護理。干預措施：①首先，要加強醫院的防控措施，配置?？谱o士人員，并進行培訓，包括心理學、溝通技巧等，使患者能得到專科專治，從根本上提高患者的依從性。②充分護患溝通，增強患者信心，制定詳細計劃，嚴格隨訪制度。③加強健康教育，避免誘發加重因素。醫護人員應向患者講明利害關系，逐步幫助其糾正不良的生活方式。讓患者認識到合理安排休息，勞逸結合，加強營養，低鹽低脂高維生素飲食，享受生活，保持樂觀，是利于藥物抗病毒，并促進肝功能盡快恢復的重要措施。④充分調動社會和家庭的強大力量。個體患病時，來自社會各方面的支持，包括家庭、朋友及其他人在精神和物質上的鼓勵幫助與支援扶持對患者按醫囑治療有著十分重要的作用。
1.3 觀察指標
1.3.1 治療依從性評價 完全依從：治療中均嚴格遵照醫囑，堅持規范治療者；一般依從：治療中基本遵照醫囑，偶爾不規范治療者；不能依從：治療中時常不遵照醫囑，不能堅持或中斷治療者。
1.3.2 生活質量的評價采用生活質量評定問卷SF-36評價病人的生活質量。
1.4 統計學處理
數據采用t檢驗和x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組病人治療依從性的變化情況見表1。
表1 兩組治療后依從性的情況對比
注：與對照組比較，p
2.2 兩組病人治療前后的生活質量變化的情況
兩組病人治療3個月后，兩組病人的生活質量各項目評分均明顯升高（P＜0.05或P＜0.01），且心理護理組升高幅度較常規護理組更明顯（P＜0.05）。見表2。
表1 兩組病人治療前后生活質量的變化情況
3 討論
肝硬化已成為我國最嚴重的公共衛生問題之一，積極治療肝硬化，防止其繼續發展是廣大醫務工作者的當務之急。在對肝硬化的治療中，除醫生的正確診療外，患者的依從性十分重要，即患者的行為(如服藥、定期門診及改變不良生活方式等)與醫囑的一致性。我國2005年調查顯示，因種種原因，真正接受正規治療的患者僅為19%，有針對性的提高患者的依從性，更好的延緩和控制肝硬化的發展進程，提高肝硬化患者的生活質量意義重大[2]。
首先，要加強醫院的防控措施，配置專科護士人員，并進行培訓，包括心理學、溝通技巧等，使患者能得到?？茖Ｖ危瑥母旧咸岣呋颊叩囊缽男?。加強對肝硬化基本醫療常識的宣傳，使患者對肝硬化的病程進展，對自身危害的嚴重性，遵從醫囑治療的必要性等有較多的認識，主動積極配合診治。肝硬化是一種可治性疾病，保肝抗炎有一定作用，但最根本的是抗病毒治療，放棄該治療則是治標不治本，不能阻止肝硬化向慢性肝纖維化、肝硬化和肝癌的演化發展，終將導致生活能力的喪失，甚至失去生命[3]?？共《局委煴仨氄庍x藥，足夠療程。教育患者不輕信虛假廣告及江湖游醫，不濫用中草藥，不擅自增減及根據自我的感受和認識盲目停藥，停藥需在?？漆t師指導下，嚴密長期隨訪，達到規定的臨床及實驗室指標后方可實施。
充分醫患溝通，增強患者信心，制定詳細計劃，嚴格隨訪制度。研究表明，肝硬化患者往往存在不同程度的認知障礙及乙肝病毒感染相關的心理反應，產生抑郁、焦慮、敵對等表現，導致患者對遵醫行為產生較大的負面影響，而改善心理狀態能大大提高患者的治療效果和生活質量。醫護人員要一對一的溝通，解除他們的心理負擔，使他們認識到乙肝病毒主要是通過血液傳播，而不是通過說話、握手、擁抱等就能傳播的，教育廣大群眾不能歧視乙肝患者，讓患者心情愉快的接受抗病毒治療，并制定簡單詳細的治療復查計劃，建立診治卡并有專人定期電話隨訪監督。
加強健康教育，避免誘發加重因素。調查顯示不良的生話方式在肝硬化的發生、發展方面起著重要的作用，醫護人員應向患者講明利害關系，逐步幫助其糾正不良的生活方式：如飲酒、吸煙、不運動、長時間玩麻將及紙牌等所導致的嚴重休息不足，加重肝臟損傷。讓患者認識到合理安排休息，勞逸結合，加強營養，低鹽低脂高維生素飲食，享受生活，保持樂觀，是利于藥物抗病毒，并促進肝功能盡快恢復的重要措施。有飲酒嗜好的乙肝患者應鼓勵積極戒酒，酒精可加重肝病患者病情，加速病情發展，每個肝病患者都應做到完全戒酒。
調動各方力量[4]。要提高肝硬化患者的依從性，政府、社會、醫護、患者要一起努力來完成。雖然目前還存在諸多的困難，我們仍力求充分利用現有的衛生資源，通過切實可行的干預措施，盡可能提高肝硬化患者的依從性，提高其生活質量。
參考文獻
[1]侯彩秀,趙紅莉,桑亞華,等.肝硬化病人生活質量與社會支持研究[J].護理學雜志,2010,20(3):52-54.
1.1 一般資料：67例有誘因可查的肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中，因飲食不當誘發出血的病例數為36例，其中男性31例，女性5例，年齡25～72歲，平均年齡48.5歲，大多數是乙型病毒性肝炎合并肝硬化，其次為長期酗酒。
1.2 結果：經過患者與醫護人員的積極配合治療，制定合理的護理計劃，采取恰當的措施，36例患者中33例好轉，自動出院2例，死亡1例。
2 急救與護理
2.1 急救措施：迅速建立靜脈通道，備好各種搶救藥品和器械，心電血壓監護，嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志的改變，注意肢體濕度、皮膚與甲床色澤，觀察嘔血、便血的量、顏色，保持呼吸道通暢，給氧。局部用冰生理鹽水或凝血酶口服，可達到收縮血管，促進血液凝固的作用。善寧可選擇性收縮血管，減少內臟血流量，降低門靜脈壓力，該藥止血效果好，副作用少，作為首先藥物，明顯降低了死亡率。三腔二囊管壓迫止血：通過直接壓迫曲張出血的靜脈而達到暫時止血的目的。內鏡治療：采用硬化劑注射，止血率可達70%～90%[1]。如仍無效可行緊急外科手術治療。
2.2 重視飲食指導：因飲食不當是引起上消化道出血的主要誘因[2]，故對患者的飲食指導不容忽視，是減少再次出血的重要環節，尤其對有出血史的患者要反復強調，可以舉些因飲食不當而出血的病例，使其充分認識注意合理飲食的重要性，并向患者傳授與疾病有關的飲食常識，指導患者食物的選擇，原則上采用高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化食物，嚴格禁酒。但根據病情的嚴重程度分別而定：（1）肝功能顯著損害、血氨偏高或有肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質，蛋白質不應超過每天50克，并以植物蛋白為主。（2）食管胃底靜脈曲張病人出血期間應禁食，出血停止24小時后可給溫涼流質飲食，以后逐漸過渡到半流質、軟食。進食時要細嚼慢咽，避免質硬不易咬碎的食物，如油炸食品、果仁、肉干等；避免將雞骨、魚刺等咽下；避免辛辣刺激性的食物或調味品；禁飲酒。
2.3 加強心理護理：慢性肝病病程長，易復發，患者難免出現多種心理問題，如緊張、恐懼、焦慮等，這些不良的心理可加重病情，甚至誘發再出血，故加強心理疏導至關重要。首先，為患者創造一個安靜舒適的環境，避免不良刺激，耐心聽取患者的不滿、不安的訴說，適時開導，教會患者如何作自我心理調整，介紹成功病例，樹立戰勝疾病的信心，保持樂觀情緒，積極配合治療。在治療間隙，給患者讀報，講一些趣聞，既分散了注意力，又愉悅了心情，并可建立良好的護患關系，對解除患者的心理問題也有很好的幫助。
3 小結
3.1 肝硬化合并上消化道出血常有一定的誘發因素，如：惡心、嘔吐、咳嗽、負重等腹內壓增加或粗糙食物機械損傷，胃酸反流腐蝕損傷等。而其中飲食不當占比可達50%～60%，是引起出血的第一誘因[2]。治療上首選血管活性藥物，藥物止血治療無效者可選用三腔二囊管填塞、內鏡下硬化劑注射及外科手術治療[1]。在護理環節，則提出積極的措施，加強病情觀察、飲食和心理護理，有效止血，預防再次出血，是降低病死率，延長肝硬化患者生存期的關鍵。
