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中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）22-0094-02
一、介紹
根據醫學報告，超48.5%的糖尿病患者將發生足潰瘍。糖尿病足潰瘍是眾所周知的許多臨床醫生難以攻克的難關，他們對傳統的治療反應差。各種機制包括神經病變、動脈不足、各種生長因子的減少、持續的炎癥和細胞凋亡的增加可能解釋糖尿病足的難治療。在過去的十年里，巨大的進步已經對糖尿病足的治療有了很大的貢獻，其愈后取決于潰瘍的嚴重性以及感染或缺血的存在。然而，治療糖尿病足潰瘍的基石，無論在過去或現在應該包括以下幾點：（1）合適的清創術；（2）卸載壓力；（3）有效控制感染，（4）局部傷口護理策略。
二、糖尿病足管理
1.適當的清創術。清創是必要的治療手段，提高了糖尿病足的總體治療效果。適當清創術可以激活血小板（PLT）控制出血反應，釋放生長因子，啟動傷口愈合的程序。適當的清創術，可以使組織保持濕潤，防止形成壞死組織和后續深化傷口。
2.有效控制感染。糖尿病足潰瘍作為感染的門戶，其感染途徑有甲溝炎、蜂窩組織炎、肌炎、膿腫、壞死性筋膜炎，化膿性關節炎，腱炎、骨髓炎。糖尿病足的風險因素可以概括如下：出現腫脹，畸形的紅色腳趾，看到或摸到骨頭上精索，當潰瘍面積>2厘米寬*3毫米深，潰瘍發生時間>兩周，潰瘍會出現典型的白細胞增多。最常見引起糖尿病足感染的病原體有氧G（+）細菌（尤其是金黃色葡萄球菌和鏈球菌），而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是一種常見病原體，最近糖尿病患者在醫院接受抗生素治療時，是其中主要的感染源。感染是糖尿病足患者截肢的主要原因之一。因此有效控制和預防是非常重要的減少病人的發病率和死亡率。局部抗菌療法如液體硝酸銀、磺胺嘧啶銀、鍍銀敷料已被證明在糖尿病足消除細菌上有顯著療效。
3.緩解壓力。糖尿病足的患者，鞋子的選擇非常重要，鞋子除了寬松柔軟舒適外，一定要避免擠壓和創傷，不宜穿夾頭鞋，暴露足跟和足趾鞋子，足部皮膚如出現破損，要立即進行清創和抗菌治療，防止繼發感染。如果糖尿病潰瘍復發患者，生活中要穿軟而寬松的棉襪，做到每日更換，保持足部皮膚的干爽、清潔。
4.局部傷口護理策略。（1）皮膚替代品。目前，人造皮膚是一種常用的藥物改善肢體血液循環。它可以選擇性地結合病理變化，提高治療效率。自體富含血小板凝膠是一種凝膠狀物質，可以明顯促進潰瘍組織修復和再生。這種凝膠狀物質提供了大量的生長因子和細胞因子從而刺激血管生成，成纖維細胞增殖和膠原蛋白合成。人造皮膚缺乏朗格漢斯細胞，黑色素細胞（表皮層），任何毛囊、汗腺，內皮細胞、血液細胞（真皮級別）。人造皮膚被認為是一種新型的生物處理材料，可以改善糖尿病足潰瘍的傷口縫合。（2）血庫血小板聚集。使用血庫血小板生長因子集中治療糖尿病潰瘍優點如下。首先，許多糖尿病潰瘍病人血液流動不穩定，反復的血液抽樣可能傷害病人。其次，濃縮血小板可以獲得不需要血小板分離系統。最后，使用血庫血小板結果集中在更低的成本比其他生物技術產品為糖尿病足潰瘍愈合。（3）使用合成生長因子基因治療?；虔煼ㄖ委熖悄虿∽阏诔蔀橐粋€強大的工具。生長因子可以加速愈合通過刺激肉芽組織形成和增強上皮形成。這導致顯著增加血管生成和加厚，促進膠原蛋白的形成。
三、糖尿病足的護理
糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一，有效的護理方法可減少其發生率及致殘率[2]。
1.心理護理。糖尿病是一個難以治愈的慢性疾病，糖尿病出現糖尿病足的患者因為其傷口反復感染、傷口恢復慢等特性，其承受的心理壓力更重?；颊咭蜃≡褐芷陂L，疾病反復發作，往往會有焦慮情緒，同時對疾病的治愈缺乏信心。針對病人的心理過程，護理過程中，要把治療方案和治療進展及時與病人和家屬溝通，讓其對病情有個全面的了解與認識。護理人員要做到多鼓勵、多安慰病人，及時疏導病人的不良情緒，使其更好地配合治療。糖尿病足部一旦感染壞疽，往往會伴有惡臭，病人會出現很強的自卑心理，此時護理工作人員一定要輔以解釋和引導，告知患者壞疽伴惡臭是疾病的一個特性，患者不需要有過多的心理負擔，隨著治療的深入和疾病的康復，一旦控制感染，惡臭也會隨之而消失。在糖尿病足護理過程中，護理人員要具備細心、耐心、愛心，提供全方位的護理措施，對患者提高生活質量有著重要臨床意義。
2.積極控制血糖。血糖高于正常水平是糖尿病的主要原因，所以控制血糖是糖尿病足治療的主要手段，也是護理糖尿病足的最重要工作之一。對血糖的控制其中關鍵一點是對飲食的嚴格限制。患者應根據其年齡、體重、每日活動量來測算其飲食量。飲食要做到攝入熱量與消耗熱量持平，做到這點需要患者在指導下規律進食。每日進食做到定時定量，每天的熱量分配按照早餐1/3熱量，中餐1/3熱量，晚餐1/3熱量進行分配?；颊呤匙V盡量做到種類多樣化，盡可能在不影響治療情況下，滿足患者飲食習慣。胰島素注射劑量準確，嚴格根據血糖值進行調整，有效控制血糖在正常水平。
3.健康教育。以家訪或電話約談的形式給患者行糖尿病健康教育，醫務人員可以面對面地講解疾病的有關知識，告知患者糖尿病的病因、糖尿病的危險因素和并發癥以及治療效果。健康教育中一定要強調定期檢測的重要性，患者需要每三個月檢查項目有：血壓，眼底血管病變，肝腎功能，血脂。在健康教育中，要確保患者可以自我檢測血糖，并囑咐患者做到每周檢測毛細血糖4次，第一次即早晨空腹測血糖，其他三次分別在三餐后2小時測量血糖。
參考文獻：
[1]葉任高.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2001.
世界衛生組織（WHO）規定：糖尿病足是指糖尿病患者合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞[1]。隨著糖尿病發病率的升高， 糖尿病足（diabetic foot， DF）的患病率高達49.5%[2]。糖尿病足在臨床上存在的問題是：感染進展較快， 早期不容易引起患者重視， 導致潰瘍遷延不愈， 甚至引起局部組織壞死， 不得不選擇截肢；療程長， 花費高， 病情反復， 使許多患者苦不堪言。其主要表現為：足局部缺血， 神經營養障礙， 經久不愈且合并感染， 致殘率高， 嚴重者可危及生命[3]。近年來， 本科通過對收住的68例糖尿病足患者采取綜合治療和護理措施， 取得了滿意的治療效果。
1 臨床資料
鄭州大學附屬鄭州中心醫院自2011年5月至2012年11月共收治糖尿病足患者68例， 其中男38例， 女30例， 年齡59～72歲， 平均年齡65歲， 糖尿病病程均超過10年， 均為2型糖尿病患者， 合并糖尿病足病程1個月～3年， 平均9個月。根據Wagner 分級， 其中0級5例， 1級20例， 2級28例， 3級10例， 4級2例， 5級3 例。我們根據每位患者情況， 有針對性的采取抗感染、擴血管、抗凝、營養神經、控制血糖等全身綜合治療措施， 局部及早徹底清除壞死組織， 加強創面護理， 最終療效顯著。53例痊愈；12例足部潰瘍干燥結痂， 瘡面縮??；3例截肢。
2 治療與護理
2. 1 全身治療與護理
2. 1. 1 抗感染。根據創面分泌物細菌培養和藥敏實驗選擇敏感抗菌素控制感染， 合理安排給藥時間， 維持血藥濃度， 最大限度發揮藥物療效， 使感染盡早控制。
2. 1. 2 控制血糖。嚴格控制血糖是治療糖尿病足的綜合措施中必不可少的一項措施。向患者及家屬詳細講解控制血糖的重要性， 囑咐患者定時定量飲食， 按時服用降糖藥或按時注射胰島素， 避免進食含糖高、含油脂高的高熱量食物。老年患者在保持全天總熱量不變的情況下， 可采取少食多餐的方式來控制血糖。除了要求患者規律飲食外， 還要監測其全天血糖變化， 必要時行動態血糖連續監測， 及時了解血糖動態變化， 及時調整控糖方案， 使血糖盡快達到理想水平。
2. 1. 3 營養支持。糖尿病足由于血管病變導致足部供血差， 營養缺乏， 使潰瘍不易愈合。尤其是一些高齡患者， 胃腸功能弱， 消化吸收差；食物營養單一；不注意營養搭配， 所進食物滿足不了機體營養需求；再加上合并感染后消耗增加， 特別需要加強營養。除了在飲食上注意各種營養均衡外， 必要時還可通過靜脈提供胃腸外營養支持。另外， 每天還要配合應用硫辛酸、甲鈷銨等藥物營養神經， 改善神經組織功能。
2. 2 局部創面治療與護理 局部創面處理對糖尿病足患者的康復具有重要意義。首先徹底清潔足部， 如果潰瘍面深， 有膿性分泌物時， 可用3%的雙氧水沖洗創面， 再用0.9%的生理鹽水反復沖洗， 然后， 視創面大小分次清除局部壞死組織， 注意嚴格無菌操作， 動作輕柔， 避免損傷正常組織。如患者疼感明顯， 可應用康樂保清創膠和銀離子敷料來逐步溶解壞死組織， 同時也可配合使用康樂保泡沫貼貼敷創面吸收滲液， 必要時放置引流條引流分泌物。初期感染重、創面分泌物多時， 可每日換藥1～2次。壞死組織清除干凈、新鮮肉芽開始生長時， 可減少換藥次數， 2～3 d換藥一次。如果創面肉芽生長不良， 可涂瘡瘍靈粉， 促進組織再生。囑咐患者臥位時間斷抬高足部， 促使靜脈回流。保持足部清潔， 穿寬松鞋襪， 注意冬季足部保暖。
2. 3 心理護理 糖尿病足患者多存在焦慮、沮喪心理， 護理人員應關心體貼患者， 多和患者交流。特別要對患者及家屬給予疏導和耐心細致解釋， 調動其主觀能動性， 向患者說明積極的生活態度對疾病康復的重要性[4]， 使其樹立戰勝疾病的信心。
2. 4 健康教育 （1）飲食管理是控制糖尿病“五駕馬車”當中的一項基礎措施， 住院期間要教會患者根據自己的身高、體重、活動量制定適合自己的飲食計劃， 既保證了機體營養需求， 又避免了血糖波動。應向患者講解控制飲食的重要性， 因為長期高血糖可使下肢組織產生營養障礙， 導致缺血性壞死[5]。（2）讓患者改掉吸煙、飲酒、暴飲暴食、赤足行走等不良生活習慣。（3）每天用溫水泡足部， 水溫不宜過高， 以38～40℃水溫為宜。泡腳時間不超過20 min， 保持足部皮膚清潔， 腳趾間皮膚保持干燥[6]。（4）每日檢查足部：足底可用小鏡子幫助觀察， 觀察足部皮膚有無紅腫、破裂、胼胝、擦傷、水泡等。（5）避免赤足在室內外行走， 穿棉質、透氣性好的鞋襪。每次穿鞋前注意檢查鞋內有無異物。（6）不使用熱水袋等取暖工具取暖， 以免出現燙傷。（7）皮膚干燥者， 泡腳后涂護膚膏。（8）避免過多活動， 并選擇平坦的場地。糖尿病足危害很大， 如果不重視， 可能引來截肢之禍， 給患者帶來終生遺憾。
3 總結
糖尿病足是糖尿病常見且較嚴重的并發癥。全世界每年約有550 萬例行肢端截除術， 約占全年非創傷性截肢總數的50%[7]， 糖尿病足病程長、愈后差、花費高、危害很大， 多數患者對糖尿病足預防知識缺乏， 出現了糖尿病足沒有引起足夠重視， 往往在家自行處理， 使病變進展很快， 延誤了最佳治療時機。因此， 醫護人員在工作中應加強糖尿病知識的宣傳教育， 使更多的患者掌握預防糖尿病足的知識， 及早采取防護措施， 做好自我防護， 發現足部異常， 及早到正規醫院治療和護理， 從而使他們遠離糖尿病足帶來的危害。近幾年來， 我們科不斷探索治療糖尿病足的新方法， 統計住院的68例糖尿病足患者， 經過我們的精心治療和護理， 療效顯著， 提高了治愈率， 降低了截肢率， 避免了患者更大的精神痛苦及經濟損失。
參考文獻
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【關鍵詞】妊娠糖尿病;飲食控制;空腹血糖;早餐后2小時血糖
妊娠糖尿病(GDM)包括糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病。GDM有害于母嬰健康,尤其對胎兒及新生兒造成嚴重危害。合理的飲食控制能使血糖維持在正常范圍內,是GDM患者的治療方法之一,對降低圍生兒死亡是十分重要的。本文就我院2006年1月――2008年12月GDM與糖耐量異常診療的觀察與護理進行總結分析。
1 資料與方法
1.1 資料來源:收集我院2006年1月至2008年12月間診斷為妊娠期糖尿病32例(包括9例糖尿病妊娠病例和經75克糖尿病異常23例)及41例糖耐量異常。其中初產婦55例,經產婦18例,年齡23~42歲,平均33.23歲,有糖尿病家族史者12例,占16.21%,不良產史41例,占55.41%;妊娠合并高血壓6例,占8.2%;孕婦體重增長過快27例,占36.48%。
1.2 血糖標準:按第三屆國際妊娠糖尿病學術研討會推薦的方法[1],對孕婦于妊娠24~28周進行50克葡萄糖激發試驗篩查GDM,血糖≥7.8mmol/L者,一周內做75克口服葡萄糖耐量試驗,口服葡萄糖耐量試驗,其診斷標準,空腹5.6mmol/L,1小時10.3mmol/L,2小時8.6mmol/L,3小時6.7mmol/L。其中有2項或2項以上達到或超過正常值,可診斷為GDM,僅一項高于正常值,診斷為糖耐量異常[2]。
1.3 方法:對GDM患者進行營養指導,并進行飲食控制,熱能每妊娠早期熱能供給基本不變,妊娠中期每周增加200KJ,主食每日300~400g。含碳水化合物200~250g,蛋白質每月增加25g,妊娠全過程體重增長控制在10~12.5kg,妊娠7各月每周體重增加不超過0.5kg。將GDM患者病例分為單純控制飲食組和飲食控制加胰島素治療空腹血糖及早餐后2小時血糖變化.比較控制飲食前后血糖變化情況。
1.3 統計學分析,X2檢驗。
2 結果
2.1 32例糖耐量異常及10例GDM患者(75g糖耐試驗僅2項稍高的患者)指為單純控制飲食組,其空腹血糖和早餐后2小時,血糖均明顯下降(表1)
2.2 21例在飲食控制+胰島素治療組,空腹血糖及餐后2小時血糖值均明顯下降(表2)。
2.3 飲食控制組于非控制組比較,早餐后2小時糖值下降,空腹血糖值不下降(表3)。
3 討論
改善足部循環的治療與護理
微循環改善劑和血管擴張劑的臨床應用:①前列地爾脂微球載體制劑:治療糖尿病患者下肢血管病變,能夠迅速改善糖尿病患者周圍血管管徑,血流量及相關癥狀,有良好的治療作用。10μg/日靜脈輸注,20天為1個療程。②川芎嗪(TMP)對糖尿病周圍血管病變(PVD)的治療:TMP治療后,患者下肢血管擴張,血流量增加。TMP的應用不僅可改善肢體缺血缺氧,緩解癥狀,促進創傷愈合,其長期應用可望在預防和延緩PVD的發展中發揮重要作用。方法:TMP 160mg加5%葡萄糖250ml加胰島素4U靜滴,每日1次,25天為1個療程。③股動脈注射山莨菪堿加鹽酸普魯卡因治療糖尿病下肢血管病變,對改善下肢血液循環,促進壞疽創面愈合有較好的療效。采用晚間股動脈注射654-2加普魯卡因能有效改善不良反應。④改善微循環:對TMP、654-2、脈絡寧治療糖尿病周圍神經病變的臨床觀察中,比較改善微循環程度,周圍神經病變的癥狀(麻木、涼感、疼痛),其療效為654-2加TMP組>654-2組>脈絡寧組>TMP組。
高壓氧:高壓氧可有效改善糖尿病足患者的供養,加速潰瘍愈合。系統性高壓氧治療有利于改善缺氧狀況。當下肢血管閉塞時,氧合作用指數下降,血乳酸含量升高,且代償性血管舒張等加重了水腫。在30324kPa下吸入100%純氧,可提高組織含氧量,降低血乳酸,并促進血管收縮,有利于控制感染,抑制厭氧菌的生長及其毒素的產生。并通過維持組織氧分壓>4kPa,使組織巨噬細胞帶氧的殺傷活性得以發揮。
抗感染治療
感染是糖尿病足的重要威脅,感染和多藥耐藥可影響感染程度、療效和預后。堅持對糖尿病足感染的病原菌及耐藥性進行監測,可為糖尿病的感染防治提供依據。糖尿病足急性感染期臨床表現為局部紅腫溫度升高,疼痛功能障礙。此期強力抗感染是阻止病情發展的關鍵措施,理想的抗生素是具有高度抗病原菌活性,在感染部位能達到有效濃度,不良反應小且不易導致耐藥菌株的出現。
改善足部微循環的護理措施
保持皮膚清潔,要求患者每日用溫水洗腳以柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦干。同時仔細檢查足部有無紅腫,破損及異樣感覺等。
教患者及家屬按摩足部及下肢,有利于恢復和提高足部感覺功能。局部勿使用刺激性強的藥液,有霉菌感染時涂克霉唑類軟膏,發現任何問題及時聯系糖尿病專科醫生。
注意足部保暖,選擇軟而寬松的棉襪,襪口松緊要適宜,以免妨礙下肢及足部的血液循環,襪子應每天更換,并要保持干爽,清潔。正確修剪趾甲,教會患者及家屬正確修剪趾甲,避免損傷足部組織,造成不良后果。選擇合適的鞋,尺碼略大,穿鞋前要仔細檢查有無異物,裂痕、粗糙等,穿新鞋時在易摩擦的部位放置少許棉花,并逐漸延長試穿時間。
有潰瘍患者的治療與護理
清創:對于糖尿病肢端壞疽(濕性、混合性和干性合并感染)患者,均采用“一消、二減、三清除”的方法。首先消炎(靜滴廣譜抗生素),使局部紅腫消退、局限;其次在局部波動處張力最大低位切開減低壓力、張力;三是清除隔膜,充分引流膿液。同時分次清除壞死組織,去除所有的失活組織和胼胝以全面暴露傷口,祛除感染骨及骨性突出物,以減少潰瘍處壓力,清除感染嚴重的組織,降低細菌菌蛋白酶阻止傷口愈合的作用,根據傷口愈合情況,每天或隔天換藥1次。對水皰和血皰,在嚴格消毒的條件下用無菌注射器由水皰低位將其內容物抽出,并用無菌敷料包扎。
延期切除縫合:在感染完全控制,肉芽組織紅潤后進行。包括傷口的再次清創和進一步骨切除,然后閉合傷口,研究顯示,延期縫合明顯縮短愈合時間。
局部用藥:在清創的基礎上,局部濕敷硫酸阿托品,促進肉芽組織生長、紅潤、豐滿。為上皮組織生長和植皮打下良好基礎。
傷口累及骨及關節常形成骨髓炎:根據分泌物培養及藥物,加大抗生素的應用并用全身支持療法,如1周內為發現好轉跡象便立即轉入外科行手術切除壞骨。對已經發生壞死的足趾而保留其功能,足部分壞疽盡可能只切除足壞疽的部分而保留下肢盡量避免高位截肢,有1例患者右中趾壞疽,經手術截趾后恢復良好。
控制血糖
糖尿病足患者的糖化血紅蛋白水平與糖尿病肢端壞疽的感染程度呈正相關,因此,控制患者血糖水平對于糖尿病足的治療非常重要。每日監測7次(三餐前后及睡前)血糖變化,并根據血糖變化及時調整胰島素用量,將血糖控制在FBG
結 果
經過針對性治療與護理,40例感覺異常的患者無1例發生潰瘍。有2例在家延誤治療,其中1例截趾,1例一側肢體截肢,無其他并發癥。
總結對患者進行糖尿病知識宣教,讓患者了解糖尿病足的危險因素及患者有哪些危險因素,如何來控制與消除這些危險因素。然后讓患者知道如何應付一些特殊情況,如何保護好自己的足,什么情況下及時看醫生等,要告訴患者糖尿病是保護教育的基本原則。關鍵是預防皮膚損傷和感染,其措施包括每日進行足部皮膚的清洗按摩。修剪趾甲略呈弧形,鞋襪平整寬松。動態觀察足部皮膚顏色,溫度和濕度的變化,檢查有無水腫,皮損腳病以及足背血管搏動,足部皮膚感覺等情況,在表皮破損時及時處理。通過以上積極治療與護理,減少了糖尿病足潰瘍截肢的致殘率。
參考文獻
1糖尿病健康教育內容
健康教育是通過有計劃、有組織、有系統的活動，促使人們自愿改變不良的健康行為，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病促進健康，提高生活質量[4]。糖尿病教育內容應包括： 何謂糖尿?。?糖尿病的分型、癥狀； 血糖的產生和利用， 尿糖的生成； 維持血糖相對穩定的重要性；個體化的治療目標； 合適的生活方式飲食方案； 治療中有規律的鍛煉的重要性； 飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素或其他藥物之間的相互作用； 糖尿病的損害； 急、慢性并發癥；血糖和尿糖的自我監測方法、結果的意義以及需要采取的措施； 如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態，足部護理知識等。
2健康教育的重要性
1995年世界糖尿病日宣傳的主題即為“糖尿病教育”，口號是“無知的代價”，指對糖尿病無知將付出高代價，指出糖尿病教育是防治糖尿病的核心。1996年國際糖尿病聯盟把糖尿病教育列為糖尿病防治的五大措施之一，即：飲食治療、運動治療、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監測[5]。Joslin 提出：DM教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療。DM教育不僅能夠幫助患者提高生活質量，減少醫療開支，同時能夠改善代謝控制。已有報道在同等治療條件下，經過教育可使DM 患者更有效地控制代謝異常。有研究表明，通過教育培訓，需要應用胰島素治療的患者對認識和接受胰島素治療的態度有明顯改善，接受胰島素治療的患者由教育前的26.8%提高到教育培訓后的73.2%，87.5%的患者學會了胰島素的保存、混合和抽吸方法，95.1%的患者掌握了胰島素注射部位的選擇和注射方法，80.5%的患者知道低血糖的癥狀及如何防治，32.4%患者主動驗血糖及尿糖，67.6%的患者能主動進行足部檢查護理，比教育前明顯提高。對新診斷的住院DM患者的教育培訓顯示，教育后的糖尿病患者知識總評分比教育前明顯提高，27%的患者達到各級試題的滿分。教育前對DM 知識測試評分的優良率為27.1%，教育培訓后患者對知識評分的優良率達89.6%。對190例DM 患者隨訪1a的研究發現[13]，84%的患者空腹血糖和72%的患者餐后血糖控制良好，接受教育的患者1a內沒有發生酮癥酸中毒。有報告[6]，通過11a 組織兒童夏令營活動，使DM 患兒學會防治DM 的知識和技能，營員中無1 例發生酮癥酸中毒及眼部并發癥。DM 教育減少了老年DM患者合并急性并發癥的發生率;教育干預后，DM 足潰瘍的發生率明顯減低，以高危足最為顯著。有研究對772 例糖尿病患者胰島素泵強化治療者實施健康教育，725 例患者從教育前的被動接受轉變為主動配合治療，并消除了治療前的恐懼、疑慮心理；733例患者能糾正操作錯誤和處理局部皮膚硬結、感染；772 例安全如期按醫囑執行治療；8 例長期帶泵患者，在出院前都能掌握胰島素泵的操作方法，出院后定期復診和電話隨訪，能配合治療護理要求。通過健康教育，提高病人對糖尿病的認識，了解疾病危害程度，明白自我監測、自我護理的重要性，從而增強病人治療的信心和決心。通過健康教育，病人的空腹血糖、空腹胰島素、胰島素敏感指數明顯改善。有助于降低病人餐后血糖，緩解和減輕胰島素抵抗，降低超重和肥胖病人的體重，并可減少口服降糖藥用量[17]。上述研究表明糖尿病健康教育是患者學習DM知識，提高自我管理能力的有效途徑。
3護理模式與治療效果
隨著社會的進步、醫學的發展，人們的健康意識及自我保護意識越來越強，對醫院服務軟環境、硬環境的要求隨之俱增，要求護理工作必須適應社會發展，滿足病人多元化的需求。醫療服務人性化是要尊重以人為本的服務理念，從醫療服務對象的特點和個性出發開展醫院服務，使醫療服務對象享受到物有所值、物超所值的高質量的醫院服務。吳秀媛等，觀察對糖尿病患者開展人性化的服務行為(Humanized Serving Behavior)、人性化的服務流程(Humanized Serving Program)、人性化的服務語言 (Humanized Serving Language)、人性化的服務環境(Humanized Serving Envirorment)、人性化的服務品牌(Humanized Serving Brand “5S”)的護理模式的效果，看到護士在護理過程中始終以病人為中心，從方便病人考慮，隨時為病人提供細致、周到的服務，使病人的需求得到了最大限度的滿足，從而提高了病人及家屬對醫院的滿意度?！?S”護理更注重個性化、人性化服務，對糖尿病病人實施個性化護理服務，可以使護理工作實現“五到位”，即：關心病人到位，了解病人身心狀況和病情變化到位，按護理程序實施護理措施到位，危重和自理困難病人的基礎護理到位，與病人溝通和護理指導到位，提高了護理質量，使護理缺陷的發生率下降至002%?！?S”護理模式有效地促進了護理工作的健康發展。研究顯示：小組化加個體化的強化教育與單純小組化教育相比，具有明顯的優越性，提高了患者對糖尿病的認識，使其更加注重關懷自己；注重患者在與疾病斗爭過程中的實踐指導，強化理論與實踐的結合，增強了患者對醫囑的依從性；通過家訪提高患者家屬對疾病的認識，從而加強在醫療行為及日常生活過程中的看護與督促；加強了醫患之間的交流，改善了醫患關系，利于血糖的控制。
4護士在健康教育中的作用
在糖尿病教育的過程中，護士起著非常重要的作用，這是一種特殊的、專業性很強的職業。在發達國家及一些發展中國家，早已有了糖尿病教育護士協會。護士作為DM患者獲得知識的主要來源之一，必須做好健康教育工作。Waller H等將1395例高危糖尿病人群(有糖尿病家族史、肥胖、IGT、靜坐生活方式者)隨機分為教育干預組和對照組。干預組由接受過專業糖尿病知識培訓的護士對患者進行教育、監督，并由經治醫師進行督促。而對照組護士則不接受任何訓練。3個月后隨訪發現，干預組患者中分別有15%，16%和6%接受了運動、飲食和減重計劃，而對照組中相應的比例分別為2%，3%和2%（p
5健康教育的最終目標
一次詳盡的健康教育效果可能會在6～9 人之后逐漸減弱，故需反復進行鞏固教育。21世紀護理人員將成為患者健康教育的主要力量，通過健康教育的方法將護理學擴展到預防、保健和康復領域是護理學今后發展的方向。護理模式是一種科學的確認問題和解決問題的工作方法，并且是綜合的、動態的、具有決策的反饋功能的過程，把護理模式運用于DM 患者的健康教育中，體現了這一工作的專業性、科學性及獨立性， 形成了科學的健康教育模式。其工作流程如下：
通過確定患者的DM教育需求共同建立教育目標選擇教育方法協同實施教育計劃進行效果評價。
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[3]黃敬亨.健康教育學. 北京:科學出版社，2000，4-5
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.271
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.271
結節性癢疹(PN)是一種以劇癢為特征的慢性炎癥性皮膚病，當糖尿病(DM)合并PN時，由于患者常存在糖尿病微血管和神經病變，以及高血糖引起的滲透性利尿，致使皮膚細胞脫水，皮膚更為干燥，瘙癢更加劇烈，易造成頑固性的皮膚損害。
結節性癢疹(PN)是一種以劇癢為特征的慢性炎癥性皮膚病，當糖尿病(DM)合并PN時，由于患者常存在糖尿病微血管和神經病變，以及高血糖引起的滲透性利尿，致使皮膚細胞脫水，皮膚更為干燥，瘙癢更加劇烈，易造成頑固性的皮膚損害。
2007～2011年收治糖尿病合并結節性癢疹患者23例，應用糖皮質激素的治療。由于精神緊張可使交感神經興奮，血液中兒茶酚胺等抗胰島素激素增多，使高血糖難以控制而影響治療。護士主動與患者溝通交流，做好心理疏導，向患者解釋結節性癢疹和糖尿病的相關知識，使患者消除焦慮、抑郁、恐懼等情緒，從而保持較為平穩的情緒，積極配合治療和護理。經精心治療與護理，本組患者的合并癥均治愈，且血糖控制平穩，未出現明顯不良反應。現報告如下。
2007～2011年收治糖尿病合并結節性癢疹患者23例，應用糖皮質激素的治療。由于精神緊張可使交感神經興奮，血液中兒茶酚胺等抗胰島素激素增多，使高血糖難以控制而影響治療。護士主動與患者溝通交流，做好心理疏導，向患者解釋結節性癢疹和糖尿病的相關知識，使患者消除焦慮、抑郁、恐懼等情緒，從而保持較為平穩的情緒，積極配合治療和護理。經精心治療與護理，本組患者的合并癥均治愈，且血糖控制平穩，未出現明顯不良反應?，F報告如下。
臨床資料
臨床資料
2007年6月～2011年2月收治糖尿病合并結節性癢疹患者23例，女19例，男4例，年齡52～77歲，糖尿病病史8～12年，皮膚病變8～15個月，均為2型糖尿病。
2007年6月～2011年2月收治糖尿病合并結節性癢疹患者23例，女19例，男4例，年齡52～77歲，糖尿病病史8～12年，皮膚病變8～15個月，均為2型糖尿病。
臨床特征：初起為數目不定的淡紅色丘疹，好發于四肢身側及手足背部，逐漸擴大到黃豆大小紅褐色半球形結節。伴有陣發性劇癢，局部皮膚抓撓后破潰、感染，其中15例體溫高達38.5℃以上；發病期間空腹血糖(FPG)15.7～18.6mmol/L。入院后查體，可見四肢多發散在的孤立性結節樣紅色皮疹，結節周圍皮膚表面粗糙呈疣狀，因搔抓而有色素沉著及苔蘚樣變，瘙癢劇烈。
臨床特征：初起為數目不定的淡紅色丘疹，好發于四肢身側及手足背部，逐漸擴大到黃豆大小紅褐色半球形結節。伴有陣發性劇癢，局部皮膚抓撓后破潰、感染，其中15例體溫高達38.5℃以上；發病期間空腹血糖(FPG)15.7～18.6mmol/L。入院后查體，可見四肢多發散在的孤立性結節樣紅色皮疹，結節周圍皮膚表面粗糙呈疣狀，因搔抓而有色素沉著及苔蘚樣變，瘙癢劇烈。
治療措施：入院后均口服降糖藥物和服用營養神經藥物，及皮下注射胰島素控制血糖、使用有效敏感抗生素抗感染、糖皮質類固醇激素的應用等治療，患者血糖及并發癥控制良好；皮疹全部消退，瘙癢完全緩解，破潰處皮膚愈合呈色素沉著。平均住院30天均治愈出院。
治療措施：入院后均口服降糖藥物和服用營養神經藥物，及皮下注射胰島素控制血糖、使用有效敏感抗生素抗感染、糖皮質類固醇激素的應用等治療，患者血糖及并發癥控制良好；皮疹全部消退，瘙癢完全緩解，破潰處皮膚愈合呈色素沉著。平均住院30天均治愈出院。
治療與護理
治療與護理
瘙癢部位的皮膚可用自制中藥無菌溶液消炎止癢，可用黑故子15g，鴉膽子、黃連各9g，冰片、雄黃各6g，輕粉3g，75%乙醇100ml，將前6味(鴉膽子去殼用核仁)搗碎，置容器中，加入乙醇，密封浸泡七天后即可取用，配制成具有解毒、腐蝕、止癢、消炎作用的無菌溶液，只可外用。用棉簽蘸取藥液涂于結節表面，3～4次/日，勿涂至正常皮膚，動作輕柔，勿損傷病變皮膚以免造成破潰。23例患者在涂擦14天后，瘙癢完全緩解。其次，可用0.5%普魯卡因10ml加潑尼松龍5mg，作癢疹結節周圍封閉，每處0.5～1.0ml，每周封閉2次，同樣起到解痛、止癢的效果。
瘙癢部位的皮膚可用自制中藥無菌溶液消炎止癢，可用黑故子15g，鴉膽子、黃連各9g，冰片、雄黃各6g，輕粉3g，75%乙醇100ml，將前6味(鴉膽子去殼用核仁)搗碎，置容器中，加入乙醇，密封浸泡七天后即可取用，配制成具有解毒、腐蝕、止癢、消炎作用的無菌溶液，只可外用。用棉簽蘸取藥液涂于結節表面，3～4次/日，勿涂至正常皮膚，動作輕柔，勿損傷病變皮膚以免造成破潰。23例患者在涂擦14天后，瘙癢完全緩解。其次，可用0.5%普魯卡因10ml加潑尼松龍5mg，作癢疹結節周圍封閉，每處0.5～1.0ml，每周封閉2次，同樣起到解痛、止癢的效果。
控制與預防感染：糖皮質類固醇激素的劑量、療程長短應根據病的性質、病情輕重、治療效果及個體內在的各種因素而有所不同。一般將療程分為階段性，短程用藥可分治療階段和減量階段，長程用藥可分首劑量、控制量及維持量3個階段。此類患者常采用沖擊療法，在確定血糖控制穩定的情況下，最常用甲基潑尼松龍0.5～1g溶于5%葡萄糖溶液或0.9%生理鹽水中靜脈滴注，1次/日，視病情可連用5～7天。同時按時按量使用抗生素，密切觀察皮膚感染的控制情況及體溫的變化，出現異常情況及時通知醫生，及時調整抗生素的劑量或更換抗生素。
控制與預防感染：糖皮質類固醇激素的劑量、療程長短應根據病的性質、病情輕重、治療效果及個體內在的各種因素而有所不同。一般將療程分為階段性，短程用藥可分治療階段和減量階段，長程用藥可分首劑量、控制量及維持量3個階段。此類患者常采用沖擊療法，在確定血糖控制穩定的情況下，最常用甲基潑尼松龍0.5～1g溶于5%葡萄糖溶液或0.9%生理鹽水中靜脈滴注，1次/日，視病情可連用5～7天。同時按時按量使用抗生素，密切觀察皮膚感染的控制情況及體溫的變化，出現異常情況及時通知醫生，及時調整抗生素的劑量或更換抗生素。
胰島素劑量決定于血糖水平，一般從小劑量開始，根據血糖水平逐漸調整［1］。入院后23例患者均給予三餐前30分鐘皮下注射短效胰島素及睡前皮下注射中效或長效胰島素控制血糖。在使用糖皮質類固醇激素后，隨著藥物用量的增加，胰島素用量也逐漸加大。治療期間23例患者短效胰島素從初始用量的18U/日增加至26～30U/日，并且劑量的分配為早餐大于晚餐大于中餐，中效或長效胰島素用量由初始時的10U/日增至14～16U/日，2次/日，或僅睡前1次，在短期內使空腹血糖控制在5.8～6.7mmol/L，皮疹消退后，仍需要嚴密觀察血糖變化，并遵醫囑逐漸減少糖皮質類固醇激素及胰島素用量。皮下注射短效胰島素后，囑患者30分鐘后進餐，以免出現低血糖反應；餐后如出現高血糖，可小劑量追加短效胰島素。使用中效或長效胰島素時，應在每晚同一時間進行注射，以確保基礎胰島素的使用。
胰島素劑量決定于血糖水平，一般從小劑量開始，根據血糖水平逐漸調整［1］。入院后23例患者均給予三餐前30分鐘皮下注射短效胰島素及睡前皮下注射中效或長效胰島素控制血糖。在使用糖皮質類固醇激素后，隨著藥物用量的增加，胰島素用量也逐漸加大。治療期間23例患者短效胰島素從初始用量的18U/日增加至26～30U/日，并且劑量的分配為早餐大于晚餐大于中餐，中效或長效胰島素用量由初始時的10U/日增至14～16U/日，2次/日，或僅睡前1次，在短期內使空腹血糖控制在5.8～6.7mmol/L，皮疹消退后，仍需要嚴密觀察血糖變化，并遵醫囑逐漸減少糖皮質類固醇激素及胰島素用量。皮下注射短效胰島素后，囑患者30分鐘后進餐，以免出現低血糖反應；餐后如出現高血糖，可小劑量追加短效胰島素。使用中效或長效胰島素時，應在每晚同一時間進行注射，以確?；A胰島素的使用。
病情觀察：遵醫囑密切監測血糖及尿常規變化，以防止血糖增高及酮癥酸中毒的發生。皮疹消退后隨著糖皮質類固醇激素及胰島素用量的減少，需密切觀察有無低血糖的發生，低血糖反應是最主要的不良反應，與劑量過大和(或)飲食失調有關，多見于接受強化胰島素治療者。一旦出現低血糖現象，積極采取干預措施：囑患者臥床休息，立即靜脈注射50%葡萄糖20～40ml，并給予進食黃瓜或西紅柿，每30分鐘監測血糖1次，至血糖回升至6mmol/L以上。脈注射50%葡萄糖20～40ml，并給予進食黃瓜或西紅柿，每30分鐘監測血糖1次，至血糖回升至6mmol/L以上。
飲食護理：糖尿病的綜合治療觀點是藥物治療+營養管理(血糖自我檢測、知識教育)+適當運動［2］。血糖主要來源于日常生活中的飲食，飲食的質和量對糖尿病控制極為重要［3］。一般情況下，應按飲食習慣及運動量所需熱量使主食及蛋白質食物較均勻地分配在三餐里，定時定量，1天3餐熱量的分配為早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5或早、中、晚各1/3分配進餐。在嚴格糖尿病飲食基礎上，進食清淡含纖維高的食物，多吃含糖量低的蔬菜及水果，如白菜、冬瓜、黃瓜、芹菜、維生素及胡蘿卜等。
飲食護理：糖尿病的綜合治療觀點是藥物治療+營養管理(血糖自我檢測、知識教育)+適當運動［2］。血糖主要來源于日常生活中的飲食，飲食的質和量對糖尿病控制極為重要［3］。一般情況下，應按飲食習慣及運動量所需熱量使主食及蛋白質食物較均勻地分配在三餐里，定時定量，1天3餐熱量的分配為早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5或早、中、晚各1/3分配進餐。在嚴格糖尿病飲食基礎上，進食清淡含纖維高的食物，多吃含糖量低的蔬菜及水果，如白菜、冬瓜、黃瓜、芹菜、維生素及胡蘿卜等。
出院健康指導：本組23例患者在病情完全控制，結束抗生素治療后出院。據此應對患者或家屬耐心宣教，使其認識到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒，學會監測血糖及尿糖，將血糖控制在理想范圍，空腹要低于7.0mmol/L，餐后控制在10.0mmol/L以內，并隨訪觀察，以防止病情反復，教會患者正確的飲食調配及適量的有氧運動方法，按需調整治療方案，科學用藥，生活規律，忌煙忌酒限鹽，樹立信心，學會放松，保持良好心態，講究個人衛生，積極預防各種感染。
出院健康指導：本組23例患者在病情完全控制，結束抗生素治療后出院。據此應對患者或家屬耐心宣教，使其認識到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒，學會監測血糖及尿糖，將血糖控制在理想范圍，空腹要低于7.0mmol/L，餐后控制在10.0mmol/L以內，并隨訪觀察，以防止病情反復，教會患者正確的飲食調配及適量的有氧運動方法，按需調整治療方案，科學用藥，生活規律，忌煙忌酒限鹽，樹立信心，學會放松，保持良好心態，講究個人衛生，積極預防各種感染。
參考文獻
參考文獻
1 陸再英,鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛生出版社,2008:770-793.
1 陸再英,鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛生出版社,2008:770-793.
2 蔣紅.飲食與腫瘤［J］.實用醫技雜志,2007,3(7):885-886.
2 蔣紅.飲食與腫瘤［J］.實用醫技雜志,2007,3(7):885-886.
2002年6月～2009年6月采用中醫分期治療與綜合護理治療糖尿病足潰瘍（2級濕性壞疽）52例，效果滿意，現報告如下。
資料與方法
52例患者均按1999年世界衛生組織（WHO）確定的糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿??；均參照中華醫學會第一屆糖尿病足學術會議制定的《糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法和診斷標準（草案）》確診為糖尿病足2級濕性壞疽［1］。（）本組52例患者隨機分中醫分期治療與綜合護理治療組和對照組。治療組32例，男18例，女14例；年齡45～70歲，平均54.5歲；糖尿病病程3.2～15.6年，平均8.5年；糖尿病足病程4～80天，平均52.5天；潰瘍面積0.6cm×1.2cm～6cm×10cm；左足20例，右足12例；空腹血糖8.2～18.9mmol/L，平均13.6mmol/L；合并高血壓9例、高脂血癥6例，腎病3例。對照組20例，男12例，女8例；年齡42～71歲，平均55.5歲；糖尿病病程3.0～14.5年，平均9.1年；糖尿病足病程3.5～90天，平均60.2天；潰瘍面積0.8cm×1.4cm～7.5cm×14cm；左足8例，右足12例；空腹血糖8.6～18.2mmol/L，平均13.3mmol/L；合并高血壓4例、高脂血癥5例，腎病2例。經統計學處理，兩組一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
（1）基礎治療：①給予糖尿病飲食，適當運動，檢測血糖，控制體重指數；②消除危險因素，對合并高血壓、高血脂，腎病者，給予降壓、調節血脂，控制蛋白質等治療；有足部水腫者，均適當抬高患肢，必要時輔以利尿藥治療；③用胰島素控制血糖在理想水平；④給予改善微循環、擴張血管和營養神經藥物治療：0.9%氯化鈉注射液250ml+疏血通6ml靜脈滴注，1次/日；腸溶阿司匹林片75mg，口服，1次/日，維生素B12注射液500ug肌注，1次/日；維生素B1注射液100mg肌注，1次/日；⑤根據分泌物細菌培養、藥敏結果，選用有效抗菌藥物。
（2）局部治療：兩組相同。兩組病例在潰瘍發展期均先用碘伏及75%乙醇常規消毒，手術切除壞死組織，徹底暴露傷口，并在上述治療基礎上，外用自備制劑濕敷。制備：慶大霉素注射液8萬U+胰島素注射液10U+山莨菪堿10mg+0.9%氯化鈉注射液20ml，浸泡紗條備用。用法：每天換藥2次，早晚各1次。
（3）對照治療：對照組采取上述治療；治療組在上述治療基礎上采用中醫分期治療與綜合護理治療，連續治療30天，將治療組分潰瘍發展期、潰瘍愈合期、潰瘍恢復期，并予辨證施治，潰瘍發展期用四妙勇安湯加減，藥用：金銀花30g，地丁10g，連翹15g，玄參10g，當歸10g，赤芍10g，牛膝30g，川楝子10g，紅花10g，生甘草6g，赤小豆10g。潰瘍愈合期用托里消毒散合薏苡附子敗醬散加減，藥用：金銀花30g，當歸10g，紅參15g，白芍15g，白術10g，桔梗10g，黃芪30g，皂角刺15g，茯苓10g，川芎10g，薏苡仁30g，敗醬草30g，制附子15g（先煎），甘草8g。潰瘍恢復期用右歸丸加減治療，藥用：熟地30g，山藥30g，枸杞子15g，菟絲子15g，杜仲10g，鹿角膠10g，當歸10g，制附子10g（先煎），肉桂6g，山萸肉10g，太子參10g，白術10g，茯苓10g，甘草6g。整個治療過程中均加用活血化瘀藥丹參30g，莪術10g及隨癥加減。并配合綜合護理治療，包括：①足部護理：每天檢查足部1次，評估足部神經感覺、足背動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度改變，潰瘍面分泌物及新生組織形成變化等的改變。檢查時應注意趾甲、趾間及足底部位皮膚變化，有無胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬、紅腫、青紫、水泡、新的潰瘍、壞死等，如發現異常要及時處理。冬天注意足部的保暖，避免長期暴露于寒冷或潮濕環境；每天進行適度的運動，以促進血液循環；經常按摩足部，按摩方向由趾端往上；吸煙者積極戒煙。選擇合適的鞋襪，避免足部受壓。病人應選擇輕巧柔軟、前頭寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質地為佳。新鞋不可一次穿得太久，最好逐漸增加穿著時間，如第1天只穿半小時，以后每天增加半小時。外出時不可穿拖鞋，以免受傷。保持足部清潔，避免交叉感染，潰瘍徹底暴露；趾甲不要剪得太短，應與腳趾平齊。積極預防足癬，勤換鞋襪，保持足部清潔。預防外傷 教育病人不赤腳走路，以防刺傷。冬天使用電毯或烤燈時謹防燙傷。對雞眼、胼胝、腳癬及時治療；教育患者充分認識糖尿病足的危害性，加強預防、保護意識，重視日常足部護理。②心理護理：調節患者情緒，對未來充滿信心，增強患者自我保健意識，積極配合治療。
療效判定標準：參照1997年衛生部制定的《中藥新藥治療急性瘡瘍臨床研究指導原則》療效標準［2］。①臨床治愈：局部腫脹消失，皮膚顏色復常，潰瘍面完全愈合；②顯效：局部腫脹及皮膚顏色明顯改善，潰瘍面縮小70%以上；③有效：局部腫脹及皮膚顏色明顯改善，潰瘍面縮小30%以上；④無效：達不到有效指標。
結 果
治療組臨床治愈14例，顯效10例，有效7例，無效1例，總有效率96.5%。對照組治愈8例，顯效5例，有效4例，無效3例，總有效率82.2%。兩組總有效率比較，經X>/sup>2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。
討 論
糖尿病足是指糖尿病患者因神經病變而失去感覺和（或）因缺血組織失去活力、合并感染所致的足部疼痛、潰瘍、壞疽等病變的總稱。它是糖尿病的一種嚴重并發癥，具有很強的致殘性和致死性。糖尿病足潰瘍（2級濕性壞疽）是糖尿病足發展比較嚴重的階段，也是一個關鍵階段。如果治療及時、得當，潰瘍可以愈合；否則，病情將向壞的方向發展，潰瘍將加深、加大，進而出現壞疽。本組觀察病例，筆者在西醫治療基礎上，采取中醫分期治療與綜合護理的治療方法，取得較好療效。與對照組不同，治療組體現中醫辨證論治特點，潰瘍分期治療及配合護理相結合的治療方法，明顯提高有效率，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。通過臨床觀察，糖尿病足潰瘍（2級濕性壞疽）在潰瘍發展期，屬毒邪蘊盛時期，宜用“消散”法治療，予四妙勇安湯加減以清熱解毒，活血止痛，消腫潰堅，方中金銀花為“瘡瘍圣藥”，最善清熱解毒，配合地丁，連翹，玄參清熱解毒之力更強，再加活血藥當歸，赤芍，桃仁，丹參，莪術使下肢血運暢通，藥達病所，可加速潰瘍愈合；潰瘍愈合期，潰瘍毒化成膿，膿出毒泄，正氣漸虛，宜用“托”法治療，治療予托里消毒散合薏苡附子敗醬散加減以補益氣血，拖毒消腫，方中人參，黃芪補氣，當歸，白芍補血，川芎活血，茯苓健脾，金銀花，敗醬草清熱解毒，皂角刺軟堅潰膿，薏苡仁健脾利濕，附子補陽，通過扶正祛邪，可使新肉易生，解除血管痙攣，改善微循環，增加組織供血供氧，從而緩解或消除因局部小動脈痙攣所引起的缺血、缺氧，使潰瘍面的疼痛得到緩解，促進創面愈合。潰瘍恢復期毒邪已消，正氣更虛，以陽虛為主，宜用“補”法治療，方用右歸丸加減治療，方中附子，肉桂，鹿角膠培補腎中之陽，熟地，山萸肉，枸杞子，山藥滋陰益腎，養肝補脾，添精補髓，取“陰中求陽”，菟絲子，杜仲補肝腎，當歸養血和血，白術，茯苓健脾益氣，治療后生肌口收，加快組織更新，促進潰瘍得愈；同時，配合護理治療，使患者具有良好自我護理意識，堅持定期測血糖、合理飲食、用藥、運動、具有良好護足習慣，可明顯減少病情惡化，避免壞疽發生，加速潰瘍愈合，提高治愈率。
總之，通過臨床觀察，治療組療效明顯優于對照組，這表明中醫分期治療與綜合護理治療糖尿病足潰瘍（2級濕性壞疽）療效確切，值得臨床應用。
因為胰島素泵能夠更加真實的再現人體對胰島素的分泌，所以抑制血糖升高的效果要更加優于傳統的皮下注射胰島素，并且發生風險的可能性也更低，對于糖尿病患者來說，是一種既安全又便捷的胰島素輸入方式。但是因為各種客觀原因，醫院為糖尿病患者使用胰島素泵的過程中，可能導致出現各種意外發生，對患者造成嚴重的傷害。為了避免使用胰島素泵給患者帶來不必要的傷害，我們對胰島素泵強化治療老年糖尿病護理的研究現狀與進展進行了研究和分析。
1.胰島素泵的定義與分類
1.1 胰島素泵的定義
胰島素泵也被成為“人工胰島”，主要由電腦進行控制，將外源性的普通胰島素按時且定量的使用胰島素泵精確的輸入到患者體內，能夠盡可能真實的模擬人體生理上正常釋放胰島素的過程以及人體正常生理上晝夜分泌的胰島素水平，使糖尿病患者能夠對自身的血糖進行24小時的控制。
1.2 胰島素泵的分類
胰島素泵是一種能夠對胰島素進行連續輸注的裝置，從結構方面來說主要可以分為兩種，一種是“閉環式”，一種是“開環式”。其中閉環式胰島素泵由微機程序來進行控制，胰島素泵中的微小馬達能夠推動泵內藥室中的胰島素，使其通過導管及前端皮下所埋置的針頭將胰島素注入患者體內；開環式的胰島素泵則需要事先為其設定程序，之后胰島素泵就可以根據程序定時、定量的向患者體內輸入胰島素。開環式的胰島素泵目前僅用于臨床，經過培訓的醫護人員能夠直接對患者的血糖進行分析，完全取代了昂貴的葡萄糖感受器，節約了患者治療的成本。并且，根據胰島素泵所在的位置，可以分為植入泵與體外泵兩種，植入泵可用的通路有靜脈內和腹腔內兩條通路。
2.胰島素泵強化治療的護理
2.1 預防低血糖
2.1.1 血糖?z測 糖尿病患者使用胰島素泵，能夠有效的對自身血糖進行控制，并能夠在一定程度上抑制糖尿病并發癥的發生，但是，使用胰島素泵也存在著一定的風險，尤其對于感知度較弱的老年患者來說。在進行治療的過程中，如果患者的血糖過低，同樣會使患者的健康受到威脅，所以在對老年糖尿病患者進行治療的過程中，對老年患者血糖的變化不可忽視[6]。一般來說，對于老年糖尿病患者，護理人員應該為其每天做4～9次血糖檢測，直至患者的血糖完全穩定，才可以將檢測血糖的次數減少到每天3～4次。在進行治療的過程中，如果患者有特殊情況發生，護理人員則應該對該患者進行動態即時的檢查，以便能夠對患者的情況進行更深入的了解，也能夠及時調整對該患者的治療計劃。
2.1.2 胰島素輸注量 患者使用胰島素泵進行治療的時候，應該根據自身的飲食情況及運動狀況對胰島素泵進行控制，除此之外，還需要對胰島素泵為自身注入胰島素的量和頻率進行適當調整。例如患者在用餐前注入胰島素的量應該適量增加以防止餐后血糖升高引起不適，在夜晚入睡之前則應適當的將胰島素的用量降低以避免血糖的變化加大。比如，患者可以對一頓飯的能量進行計算，每6～12g能量對應1個單位的胰島素，以此來對血糖進行良好的控制。
2.2 穿刺部位皮膚護理
2.2.1 穿刺過程中皮膚的護理 進行穿刺應該首先使用安爾碘對患者皮膚進行充分的消毒，之后將軟管置式插頭放在持針器的上頭，用左手緊按住患者皮膚，右手持針頭，迅速將針頭插入，再將針芯拔出，最后使用膠帶將針頭固定好，同時叮囑患者切勿擅自將針頭拔出[7]，并對患者家屬做好適當的健康宣教。
2.2.2 穿刺部位皮膚的消毒護理 使用胰島素泵為患者進行治療，一般治療5～7日之后，應該為患者更換進行注入的部位，同時將使用過的陳舊器械和導管全部以處理醫療垃圾的方式進行處理，并為患者更換上新的注入管，注意應首先將管內的空氣排出干凈，再將針頭插入，且護理人員在為患者進行更換導管時，必須嚴格遵守操作流程。操作結束后，可用皮膚消毒液為患者進行消毒。
2.2.3 穿刺后皮膚的觀察護理 為了避免患者的注射部位發生感染，護理人員應該每日兩次以上對患者胰島素泵輸注的部位進行檢查，仔細查看該部位是否發生紅腫、過敏、脫出等不良反應，一旦發現患者有不良反應發生，護理人員應該立刻為患者更換進行輸注的部位。一般來說，每7～10日為患者更換1次輸注部位為宜，同時患者應注意觀察患者胰島素泵的運行是否正常。
2.3 胰島素泵強化治療的健康護理
2.3.1 使用胰島素泵前對患者進行健康宣教 雖然胰島素泵已經進入我國十余年，并且在各大醫院的糖尿病臨床治療中已經被廣泛的運用，但它對于大多數患者來說，胰島素泵依然是一件陌生的設備，最初進行接觸必然會存在緊張的情緒并且持懷疑的態度。所以，在為患者使用胰島素泵之前，護理人員應該向患者詳細介紹胰島素泵的特殊性和安全性，幫助患者緩解緊張的情緒，并建立患者對胰島素泵的信任[8]。因為面對的患者為老年人，普遍接受能力較差，護理人員必須叮囑其家屬做好陪護工作。
2.3.2 使用胰島素泵后對患者進行健康宣教 在患者接受使用胰島素泵之后，護理人員應該及時向患者及家屬講解胰島素泵的使用方法及注意事項，尤其是患者將胰島素泵脫下時，經護理人員指導后患者家屬應該能夠自行將胰島素泵重新接上；老年患者使用胰島素泵可能會有意外情況發生，所以，護理人員應該在患者使用胰島素泵之前對患者家屬進行指導，以便在老年糖尿病發生意外時，家屬能夠在第一時間給予處理[9]；護理人員還應定期對患者的穿刺部位進行檢查，如果發現患者穿刺部位出現紅腫等現象，應該及時給予恰當的處理；護理人員應對患者及家屬進行心理護理，緩解其緊張、不安的情緒，使患者及家屬能夠保持良好的心態。
2.4 患者的心理護理
一旦患上糖尿病，患者即是處于終身帶病的狀態，在患病的狀態下，如果患者沒能將自己的血糖控制好，心理上很容易出現焦慮、抑郁、甚至恐懼的情緒，在這樣的負面情緒的作用下，患者可能對治療失去希望而放棄治療；尤其老年患者，溝通能力、理解能力較常人都較差，護理人員對待老年患者應該更加的細心并且更加的有耐心，加強與老年患者的交流，及時了解老年患者的想法，詳細為老年患者講解糖尿病相關知識，使患者了解在日常生活中應該注意的事項；適當的為患者介紹胰島素泵的先進之處和使用規范，使患者在能夠完全掌握用法后感到心安。
2.5 患者的自我護理
患者在使用胰島素泵治療期間，應該遵醫囑按時按量服藥，對飲食進行控制，進行適當的體育鍛煉，定期對血糖進行檢測，并且，護理人員應該根據患者的具體情況，為其進行具有針對性的宣教，叮囑患者嚴格遵醫囑服用降糖藥物。
2.6 患者的飲食護理
因為患者處于老年階段，每日必須能夠攝入足夠的熱量和營養元素，所以老年患者應該多食用新鮮的蔬菜、水果，食用高維生素的食物，適當的攝入膳食纖維，保持二便的通暢；老年人是心腦血管疾病的高發群體，為了降低老年糖尿病患者的心腦血管疾病發生率，應該對老年人攝入的脂肪進行控制，老年人每餐攝入的脂肪占全部食品熱量的20%――25%為宜，禁止老年糖尿病患者食用含糖飲料、冰淇淋、巧克力等含糖量很高的食物。
2.7 患者的運動護理
為患者制定運動方案，應該根據患者的自身情況來進行，以患者的性格特點、興趣愛好以及患者的年齡。對于老年糖尿病患者來說，應該避免進行長時間的劇烈運動，所以，為老年糖尿病患者安排的運動項目，應該以散步、打太極之類為主，對于身體素質較好、年紀不是很高的老年患者來說，可以適當的進行慢跑、廣場舞等運動[10]。一般來說，老年糖尿病患者的運動時間，應該以30分鐘以內為宜，運動時間安排在每日上午、早餐后90分鐘后左右為宜。老年糖尿病患者應該注意的是，在進行運動之前，應該首先為自己準備好糖果的隨身攜帶，以防在運動過程中發生低血糖，并且注意防止胰島素泵的針頭脫落。
3.胰島素泵強化治療老年糖尿病護理的研究進展
【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0199-03
糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病變、神經病變引起下肢血液循環不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發感染的一種足部病變，而感染則會使糖尿病加重，導致惡性循環，致使糖尿病患者截肢致殘。臨床表現有下肢麻木和疼痛、雙足痛、溫、觸覺障礙，受傷后足部易破潰，抗感染力下降，傷口愈合慢，容易形成壞疽，導致無法愈合而截肢致殘。因此，必須早期發現、早期治療，消除足部隱患，降低截肢致殘率[1]。糖尿病足流行病學調查可知： 西方國家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國家截肢首位原因。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的40倍。美國每年實施60000例非創傷性手術中，50%為糖尿病患者。我國住院糖尿病患者的糖尿病足患病率為1.6%-6.4%。近年來，糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加。國每年糖尿病的醫療中三分之一花在糖病足病的治療上.截肢的醫療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元。我國2000年，糖尿病足住院患者的人均住院費約為1.5萬元，近些年還呈遞增趨勢，在一些經濟發達地區，這一數字更高。其誘發因素為趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等。國際糖尿病足工作組把糖尿病足發生危險因素歸納為：①周圍神經病變 ②周圍血管病變 ③皮膚異常④足部畸形⑤過去有足部潰瘍或截肢史。⑥ 吸煙糖尿病足的Wagner分級：0級：有發生足潰瘍危險因素，但無潰瘍；1級：皮膚表面潰瘍，無感染；2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級：全足壞疽。筆者2010年3月～2012年3月以來，采用四妙勇安湯加味治療早、中期糖尿病足30例，取得較好療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 60例糖尿病足均為2型糖尿病住院患者，隨機分為2組，治療組30例，男22例，女8例，年齡43～72歲，平均62.5±10.59歲；糖尿病病程2.3～15.9年，平均8.7士2.1年，糖尿病足病程7～87d，平均39.4±14.3d。按Wagner分級標準I級壞疽10例，Ⅱ級1 5例，Ⅲ級5例?；继悄虿∽銜r空腹血糖水平9.5～1 5.7mmo1/L，平均12.5士1.43mmol/L。對照組中男性21例，女性9例，年齡41～75歲，平均63.7士9.47歲；糖尿病病程1.8～16.4年，平均8.1±2.5年，糖尿病足病程9～91d，平均38.1土l 2.7d，按Wagner分級標準I級壞疽9例，Ⅱ級1 6例，Ⅲ級5倒；患糖尿病足時空腹血糖水平9.2～163 mmol/L，平均13.1士l.25 mmol/L。
1.2 分級標準：Wagner分級標準依據剖面的深度和壞疽的范圍分為6級。0級：無潰瘍；I級：潰瘍局限于皮膚；Ⅱ級：潰瘍深達筋膜；Ⅲ級：潰瘍累及骨質，可伴有骨髓炎；Ⅳ級：出現干性或濕性壞疽，可伴有蜂窩織炎；V級：為組織廣泛壞死。我們將糖尿病足I級的病人歸于中醫消渴病足的早期；將Ⅱ級、Ⅲ級的病人歸于中醫消渴病足的中期。60例中，屬于早期的患者1 9例（治療組10例，對照組9例）；中期4l例（治療組20例，對照組21 例），兩組間一般情況及壞疽分級程度基本相似，具有可比性。治療組30例患者采用中國中醫藥學會消渴專業委員會辨證診斷標準[1]進行中醫辨證為熱毒熾盛，氣血瘀阻。
1.3 治療方法
1.3.1 基礎治療：①胰島素控制血糖在理想水平；②根據創面細菌培養和深部組織培養情況，藥物敏感試驗結果選用合適的抗生素；③限制活動，減輕體重，抬高患肢。
1.3.2 擴血管及抗凝治療：山莨菪堿20mg加入生理鹽水500ml靜脈滴注1次/d，阿斯匹林25mg，1d 3次，口服。
1.3.3 外治法：常規消毒后，清除無活力的感染組織，包括壞死的骨質和潰瘍周圍的硬痂，直到出現新鮮健康的組織邊緣。對于較大的潰瘍面，清創在手術室進行，銳性削除壞死組織，創面擴大l～2cm，將周圍過度角質的皮膚組織一并去除，清創后，創面以鹽水紗布濕敷，潰瘍面滲出減少后，可用美寶膏濕潤刨面，促進創面修復。以上治療均與對照組的方法相同。
1.3.4 治療組：在對照組的治療基礎上，加服雙花玄參湯：銀花30g，當歸20g，玄參15g，甘草10g，瘀血重者加丹參15g，紅花、川芎各10g，熱重者加黃柏10g，茵陳20g，氣血虛者加黃芪30g，白術、雞血藤各20g，水煎450ml，1次150ml，1d3次，口服。5周為1療程。
1.4 健康教育[26] 每天檢查足和下肢，每天以肥皂和溫水洗腳，趾甲前端應剪平銼光，穿清潔、干燥的襪子，穿核實、松軟的鞋子，盡早和定期向醫生報告足部的問題，發生足部外傷或感染時，應及早去醫院治療，發生糖尿病足時，要及早去醫院治療。加強糖尿病知識宣傳，積極預防糖尿病足的復發。指導患者及家屬將足部護理視為生活的組成部分。加強足部監護，積極防治誘發因素，培養良好的足部衛生習慣，每日檢查足部，經常用溫水泡腳（水溫在37℃～39℃），注意觀察足部皮膚色澤、動脈血管的搏動、感覺功能、局部溫濕度的變化等。選擇合適的鞋襪保護足部皮膚 ，不能赤腳走路或赤足穿鞋，少穿塑料、硬底拖鞋，防止皮膚受傷，引起足潰瘍。注重修剪趾甲，注意平著剪，不宜剪太短，也不宜剪得有角度，以免損傷甲溝造成繼發感染；不要撕掉或剪掉胼胝周圍的死皮；不要隨意使用足銼、雞眼膏、雞眼水、刀片來自己處理雞眼，應到醫院請?？漆t生治療。指導患者足部按摩改善下肢血液循環：從趾尖向上至膝關節按摩2次/d～4次/d，10 min/次～30min/次，注意動作應輕柔；適當作下肢運動如甩腿運動、提腳跟腳尖運動、下蹲運動。寒冷時注意足部保暖，冬天睡覺時可用棉織護腳套，忌用熱水袋、電熱毯、電燙壺保暖以免燙傷。若發現足部皮膚變紅、疼痛、腫脹、水泡、磨傷、甲溝炎時應及時到醫院就診，防止感染擴散。
1.5 預防護理[3] 糖尿病足預防護理五步曲，第1步 溫水洗足：每日用溫水（低于37 ℃）洗腳5～10 min ，洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間；
第2步 檢查足部：洗足后仔細檢查雙足皮膚，特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等，足背動脈搏動及皮膚感覺是否正常；第3步 涂擦潤膚膏：皮膚干燥者，尤其在冬季，洗足后涂上潤膚膏，以保持皮膚柔潤，防止皮膚皸裂，但注意不要涂在足趾間；
第4步 足部按摩：檢查后，以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下肢的按摩，雙側足部和小腿各按摩3～5 min ，每日早晚各1 次，以促進足部及下肢的血液循環；第5步 進行下肢運動：促進下肢血液循環的運動包括： ①提腳跟：將腳跟提起、放下，重復20 次； ②抬腳尖：將腳尖抬起、彎下，重復20次； ③彎腰：手扶椅子做彎腰運動，重復10 次，彎腰時頭部越低越好，背部盡可能挺直； ④坐椅運動：雙臂交叉胸前，將坐下、起立動作重復10 次； ⑤抗衡運動：患者雙臂平伸扶墻，以不超過肩高為宜，雙腳并攏腳跟著地，挺直身體，身體重心放于雙臂支撐物上，然后將雙臂伸直、彎曲，重復此動作10 次，每日1～2 次。
1.6 心理護理 糖尿病足患者常有不同程度的恐懼、焦慮、沮喪、自卑等不良心理，引起食欲下降、失眠、血糖波動等， 從而影響治療效果。因此，做好心理護理顯得尤為重要。我們通過積極主動與患者及家屬溝通，了解患者的擔憂，適時疏導，耐心解釋病情，進行糖尿病足知識的教育，建立起良好的護患關系，鼓勵患者參與治療方案，支持家屬陪伴，每次換藥將創面恢復好的消息告訴患者及家屬，消除患者不良情緒，使患者保持愉悅的心情，積極配合治療與護理。
1.7 飲食護理 正確合理的飲食是控制血糖的基礎。在護理過程中，讓患者參與治療，使患者了解控制飲食對糖尿病的重要性。指導患者根據個人的飲食習慣制訂相應方案，控制總熱量，一日三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配，食譜可多樣化，鼓勵患者堅持糖尿病飲食，并給予低鹽 、低脂肪、清淡易消化、富含維生素飲食，禁止飽餐，絕對戒煙限酒。足壞疽者適當增加熱量10%～20%，以達到熱量攝入與能量消耗間的平衡。
1.8 癥狀護理[4]
1.8.1 監測血糖，控制血糖 講解控制血糖對疾病恢復的重要性，指導患者及家屬掌握血糖儀的使用方法，自測血糖。注意定時、定量注射胰島素，根據血糖變化及時調整胰島素劑量，將血糖控制在正常水平或接近正常水平，從而積極控制糖尿病，促進足部病變的恢復。
1.8.2 水泡的護理 皮膚水泡一般為圓形或橢圓形，大小不一。處理：大水泡在無菌操作下抽取滲液，小水泡給予無菌紗布包扎，保持局部清潔，水泡干枯后形成的痂皮，不能人為剝脫只能任其自然脫落，以防繼發感染。有足癬者可用1∶5 000高錳酸鉀泡腳，2次/d，不超過1周。
1.8.3 創面處理 皮膚破潰未感染創面：用碘伏消毒3次/d～4次/d，保持創面清潔，抬高患肢，伸直肢體，避免受壓及負重，可用紅外線照射以促進肢端血液回流，亦可局部氧療（吹氧）促進創面結痂。 淺表感染創面：采用有效抗生素控制局部感染，每日清創換藥，換藥應嚴格無菌操作，可用慶大霉素加胰島素加6542或地塞米松紗布濕敷，也可采用一些生物制劑或生長因子類物質如靜脈滴注剩余的白蛋白直接外涂創面，有利于潰瘍愈合。深部嚴重感染、潰爛較深伴有大量膿性分泌物、并有壞死組織者，換藥時應嚴格執行無菌操作規程，用碘伏消毒皮膚及創面后用呋喃西林液或雙氧水、生理鹽水徹底沖洗，剪除壞死組織，局部用紅外線進行燈照射，距離為30 cm～50 cm，2次/d，15 min/次，將創面分泌物送作細菌培養和藥敏試驗，根據結果選用敏感的抗生素加胰島素換藥及外濕敷，并配合全身用藥。
1.8.4 急癥處理 對于小傷口，可以采取以下措施：用生理鹽水清洗傷口；輕輕拭干，不要涂深色藥物，如龍膽紫、紅藥水，因藥品的顏色會覆蓋傷口感染的征兆，避免使用碘酒等強刺激的消毒劑，用醫用敷料覆蓋；每天更換敷料。
1.9 觀察指標：每周空腹抽血，常規氧化酶法測定血糖、膽固醇、甘油三酯的值，以微量氨法測定纖維蛋白原的含量。
1.10 統計學方法：采用t檢驗和x2檢驗。
2 結果
2.1 療效標準 臨床治愈：臨床癥狀消失，I級以上病人創面完全愈合；顯效：臨床癥狀明顯好轉，I級以上病人創面2/3以上愈合；有效：臨床癥狀好轉，I級以上病人創面1/2以上愈合；無效：達不到有效標準者。
2.2 兩組取得臨床療效比較 見表1
2.3 患者治療前后血糖、膽固醇、甘油三脂及纖維蛋白原的含量比較，見表2。
3 討論
糖尿病足的發病機制主要為糖尿病神經病變、下肢血管病變及感染。對于早、中期糖尿病足，針對病因，規范化治療是關鍵，能有效降低截肢比例，提高患者生存質量。糖尿病屬中醫消渴范疇?！吨T病源候論-消渴候》說：“其病變多發癰疽?！笔備?消渴門》也指出：“消渴者……久不治，則經絡壅滯，留于肌肉發為癰疽?！笨梢姲b疽為消渴并發癥。癰疽病機為燥熱內結，營陰被灼，絡脈瘀阻，蘊毒成膿。治療當以清熱解毒，活血止痛。四妙勇安湯是治療脫疽的專方，本方所治脫疽部位在四肢遠端，尤以下肢多見。方中重用銀花，清熱解毒為主，玄參瀉火解毒，當歸括血散瘀，甘草配銀花加強清熱解毒作用，共收清熱解毒，活血通脈之力，能使毒解、血行、腫消痛止。糖尿病足的預防[5]：定期檢查糖尿病足的危險因素，消除已知的危險因素；嚴格控制血糖，加強血糖監測；指導患者進行足部護理；穿著合適的鞋襪?？傊?，良好的護患關系，全方位、系統、精心的護理治療及糖尿病教育可以增強患者對治療的順從性，提高糖尿病足的治愈率，把糖尿病防治的主動權交給患者自己，做到早發現、早治療，從而消除足部隱患，預防糖尿病足的復發，降低截肢致殘率， 減輕糖尿病患者的身心痛苦，提高生活質量[6]。采用本方案治療護理早、中期糖尿病足取得良好臨床療效，值得臨床推廣。
參考文獻
[1] 劉繼前.糖尿病足發病機制與治療研究進展[J]. 疑難病雜志，2007， 6（6）：375-377.
[2] 中國中醫藥學會消渴病專業委員會消渴病（糖尿?。┲嗅t分期辨證與療效評定標準.中國醫藥學報，1993，8（3）：54
[3] 樓青青.沈犁，趙芳，等.糖尿病護理論壇暨STENO中心高級護理教育和實踐課程紀實[J].中華護理雜志，2008，43（11）：1056.
關鍵詞：糖尿??；胰島素泵；臨床觀察；護理
Clinical Observing and nursing Care of Insulin Pump Intensive Therapy in 16 Patients
Abstract: Objective: To study the nursing care characters of diabetic insulin pump therapy and evaluate its clinical significance; promote nursing care levels of special diabetes course. Method: We selected 16 diabetic patients using the insulin pump, and collected the data of colligation nursing such as psychic nursing, technique nursing and dynamic blood sugar monitoring. Results: The blood sugar controlling is well, the number of times of hypoglycemia is apparently decreased, and the patient’s quality of life is developed. Conclusion: Colligation nursing of intensively clinical observation, dynamic blood sugar monitoring and diabetic knowledge educations can ensure the well results of controlling hyperglycemia in patients using insulin pump.
Key words: Diabetes; Insulin pump;Clinical observes;Nursing
胰島素泵是治療糖尿病的一大突破，它模擬正常胰島素生理分泌模式，持續輸注基礎量胰島素和快速輸注追加劑量胰島素，保持體內胰島素水平，提高血糖控制的穩定性，是目前糖尿病胰島素治療的理想方式，我科于2001年引進瑞士海創（H-TRON）PLUS V100胰島素泵以來，先后為16例糖尿病患者采用胰島素泵連續輸注給藥的方法進行強化治療，取得良好的效果，現將臨床觀察及護理體會報告如下：
1 對象和方法
1.1 一般資料：病例16例，均符合WHO糖尿病診斷標準，女性6例，男性10例，年齡11～69歲，平均40歲，病程4～10年，Ⅰ型糖尿病6例，Ⅱ型糖尿病10例。其中酮癥酸中素（DKA）8例，糖尿病足4例，糖尿病腎2例，糖尿病并肺結核2例，空腹血糖13.7～38.4mmol/L，平均26.1mmol/L，病人在泵治療前7d均需先注射短效胰島素3餐前皮下注射。
1.2 安置胰島素泵方法：海創胰島素泵由胰島素的泵容器，一個小型電池驅動的泵，計算機芯片（用于準確控制泵放胰島素劑量）及輸注導管組成，其大小如尋呼機，泵容器通過稱為“注入部件”的細料管向人體釋放胰島素。安裝前囑患者洗澡更衣，患者取平臥或坐位，取腹部（距離臍部至少3cm）為穿刺點，常規消毒皮膚，左手捏緊皮膚，右手持針，將針頭刺入皮下組織，用3m敷貼固定，在安泵過程認真檢查胰島素儲液管和充注導管有無氣體。所有病人均短期帶泵，觀察7d。
2 結果
16例病人經胰島素泵皮下輸注胰島素空腹血糖達到4～7.8mmol/L，血糖水平均明顯低于治療前，并更接近正常，同時也縮短了控制血糖于正常水平的時間，平均為3.1d。全日胰島素總量較治療前減少，低血糖反應明顯減少。如表1所示
表1 16例患者置泵前后1周有關觀察指標比較 略
3 護理
3.1 心理護理：我們觀察16例患者在置泵前均有不同程度的心理負擔，其表現為：① 8例患者擔心血糖控制不好,病情加重。② 5例患者擔心使用胰島素泵會上隱，長期使用經濟負擔重。針對以上各種心理問題，護士耐心向患者及家屬講解胰島素泵的治療目的、意義，并提供相關資料，選擇適當時機與治療成功患者互助交流，消除患者恐懼、焦慮，更好地配合治療。
3.2 疾病知識宣教：責任護士向病人宣講糖尿病的飲食知識、日常保健及自我管理、血糖監測的方法，尤其是飲食治療是糖尿病治療的基礎，應保持多纖維、低碳水化合物、低脂肪飲食，堅持少量多餐。每次快速追加胰島素30min后必須進食，詳述有關低血糖的癥狀及處理措施，并由營養師根據理想體重給予合理配餐?？杀ＷC胰島素泵治療效果的有效性。
3.3 嚴密觀察血糖的變化：由于泵不能使用中、長效胰島，因此泵一旦出現機械故障不能正常輸注胰島素時，人體內胰島素很快被消耗，在缺乏胰島素的情況下，容易使血糖驟然升高，因此要求在接受治療時每天密切監測血糖。置泵后7d每天日監測血糖7次，為醫師調整胰島素用量提供可靠依據。置泵后3～7d為胰島素劑量調整期，容易發生低血糖反應，尤其應密切監測睡前和凌晨前的血糖，可以減少低血糖的危險，并根據血糖的情況指導患者睡前適當加餐。本組病例中14例于置泵后7d內無出現低血糖反應，其中1例餐后血糖曾低于3.2mmol/L，經進食15g餅干及時得到糾正。
3.4 局部皮膚護理：注意觀察置管皮膚有無紅腫、壓痛、過敏反應，注射部位有無疼痛、癢、等不適，如出現上述情況或導管內有回血，應立即更換注射部位。充注軟管在皮下保留5d后，連同舊的裝置一起撥出，常規更換新的充注軟管，新的穿刺部位與原的部位相隔2～3cm以上，注意輕輕將原穿刺點里面的組液擠出，以75%酒精消毒。本組無皮膚感染病例。
3.5 輸注裝置故障處理：輸注裝置故障可導致胰島素輸注中斷，短時間內可出現高血糖，處理不當可導致DKA。在胰島素泵使用過程中，護理人員應定期觀察其運行情況，認真執行床邊交接班，熟悉各種常見故障的警報，報警顯示10，提示胰島素乘畬不足20U，須及時更換新的儲藥器。報警顯示04，提示針頭或輸注管阻塞，應仔細檢查導管是否扭曲或氣泡阻塞，應將空氣排出或及時更換輸注導管。報警顯示06，提示12H沒有關懷胰島素泵。如出現高血糖應及時經其它途徑注入胰島素。本組患者使用泵期間均有出現導管阻塞等故障，由于護理得當，確保治療的順利進行。
4 討論
胰島素泵是目前糖尿病患者強化治療的最佳手段［1］，糖尿病控制與并發癥研究（DCCT）［2］結果表明：胰島素強化治療能有將效地延緩Ⅰ型糖尿病患者慢性并發癥的發生并減慢其進展。UKPDS［3］研究證實這一結果也適用于Ⅱ型糖尿病患者。對應激狀態提供持續的胰島素支持，縮短病人的住院時間，增強療效。.雖然CSⅡ糖尿病治療中的一種安全有效的選擇［4］，但使用時護理人員仍需從患者的心理、糖尿病相關知識指導、臨床的密切觀察等方面的綜合護理來確保胰島素泵的最佳療效。
參考文獻：
［1］Boland E A, Grey M, Oseterle A, et al. Continuons subcutane ous insulin infusion: a new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve meta bolicconerol , and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes［J］. Diabetes Care, 1999, 22(11): 1284-1779.
［2］The DCCT Research Group. The effect of intensive treat ment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus［J］. N Engl I med, 1993，329: 683-689.
［3］Holman RRH for the UKPDS Group. UK prospective diabetes study: 3 year update［A］. Schwartz C J, Borm G V R.Eds. new horizons in diabetes mellitus and cardiovascular disease［M］. London: Cnrrent Scrrent Science, 1995． 193-198.
［4］胡仁明．內分泌代謝病臨床新技術［M］．北京：人民軍醫出版社，2002．535-538．
【關鍵詞】 胰島素
摘要：目的：為探討胰島素泵強化治療糖尿病的護理特點并評價臨床價值，提高糖尿病?？谱o理水平。方法：通過對16例糖尿病胰島素泵治療的患者進行心理、技術，配合動態血糖監測等綜合護理及資料收集。結果：16例患者血糖控制良好，低血糖發生次數明顯下降，生活質量得到提高。結論：加強臨床觀察，動態血糖監測以及相關知識宣教等綜合護理，保證了胰島素泵控制高血糖的良好效果。
關鍵詞：糖尿??；胰島素泵；臨床觀察；護理
Clinical Observing and nursing Care of Insulin Pump Intensive Therapy in 16 Patients
HUANG Shao-wei
(The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041, China)
Abstract: Objective: To study the nursing care characters of diabetic insulin pump therapy and evaluate its clinical significance; promote nursing care levels of special diabetes course. Method: We selected 16 diabetic patients using the insulin pump, and collected the data of colligation nursing such as psychic nursing, technique nursing and dynamic blood sugar monitoring. Results: The blood sugar controlling is well, the number of times of hypoglycemia is apparently decreased, and the patient’s quality of life is developed. Conclusion: Colligation nursing of intensively clinical observation, dynamic blood sugar monitoring and diabetic knowledge educations can ensure the well results of controlling hyperglycemia in patients using insulin pump.
Key words: Diabetes; Insulin pump;Clinical observes;Nursing
胰島素泵是治療糖尿病的一大突破，它模擬正常胰島素生理分泌模式，持續輸注基礎量胰島素和快速輸注追加劑量胰島素，保持體內胰島素水平，提高血糖控制的穩定性，是目前糖尿病胰島素治療的理想方式，我科于2001年引進瑞士海創（H-TRON）PLUS V100胰島素泵以來，先后為16例糖尿病患者采用胰島素泵連續輸注給藥的方法進行強化治療，取得良好的效果，現將臨床觀察及護理體會報告如下：
1 對象和方法
1.1 一般資料：病例16例，均符合WHO糖尿病診斷標準，女性6例，男性10例，年齡11～69歲，平均40歲，病程4～10年，Ⅰ型糖尿病6例，Ⅱ型糖尿病10例。其中酮癥酸中素（DKA）8例，糖尿病足4例，糖尿病腎2例，糖尿病并肺結核2例，空腹血糖13.7～38.4mmol/L，平均26.1mmol/L，病人在泵治療前7d均需先注射短效胰島素3餐前皮下注射。
1.2 安置胰島素泵方法：海創胰島素泵由胰島素的泵容器，一個小型電池驅動的泵，計算機芯片（用于準確控制泵放胰島素劑量）及輸注導管組成，其大小如尋呼機，泵容器通過稱為“注入部件”的細料管向人體釋放胰島素。安裝前囑患者洗澡更衣，患者取平臥或坐位，取腹部（距離臍部至少3cm）為穿刺點，常規消毒皮膚，左手捏緊皮膚，右手持針，將針頭刺入皮下組織，用3m敷貼固定，在安泵過程認真檢查胰島素儲液管和充注導管有無氣體。所有病人均短期帶泵，觀察7d。
2 結果
16例病人經胰島素泵皮下輸注胰島素空腹血糖達到4～7.8mmol/L，血糖水平均明顯低于治療前，并更接近正常，同時也縮短了控制血糖于正常水平的時間，平均為3.1d。全日胰島素總量較治療前減少，低血糖反應明顯減少。如表1所示
表1 16例患者置泵前后1周有關觀察指標比較 略
3 護理
3.1 心理護理：我們觀察16例患者在置泵前均有不同程度的心理負擔，其表現為：① 8例患者擔心血糖控制不好,病情加重。② 5例患者擔心使用胰島素泵會上隱，長期使用經濟負擔重。針對以上各種心理問題，護士耐心向患者及家屬講解胰島素泵的治療目的、意義，并提供相關資料，選擇適當時機與治療成功患者互助交流，消除患者恐懼、焦慮，更好地配合治療。
3.2 疾病知識宣教：責任護士向病人宣講糖尿病的飲食知識、日常保健及自我管理、血糖監測的方法，尤其是飲食治療是糖尿病治療的基礎，應保持多纖維、低碳水化合物、低脂肪飲食，堅持少量多餐。每次快速追加胰島素30min后必須進食，詳述有關低血糖的癥狀及處理措施，并由營養師根據理想體重給予合理配餐?？杀ＷC胰島素泵治療效果的有效性。
3.3 嚴密觀察血糖的變化：由于泵不能使用中、長效胰島，因此泵一旦出現機械故障不能正常輸注胰島素時，人體內胰島素很快被消耗，在缺乏胰島素的情況下，容易使血糖驟然升高，因此要求在接受治療時每天密切監測血糖。置泵后7d每天日監測血糖7次，為醫師調整胰島素用量提供可靠依據。置泵后3～7d為胰島素劑量調整期，容易發生低血糖反應，尤其應密切監測睡前和凌晨前的血糖，可以減少低血糖的危險，并根據血糖的情況指導患者睡前適當加餐。本組病例中14例于置泵后7d內無出現低血糖反應，其中1例餐后血糖曾低于3.2mmol/L，經進食15g餅干及時得到糾正。
3.4 局部皮膚護理：注意觀察置管皮膚有無紅腫、壓痛、過敏反應，注射部位有無疼痛、癢、等不適，如出現上述情況或導管內有回血，應立即更換注射部位。充注軟管在皮下保留5d后，連同舊的裝置一起撥出，常規更換新的充注軟管，新的穿刺部位與原的部位相隔2～3cm以上，注意輕輕將原穿刺點里面的組液擠出，以75%酒精消毒。本組無皮膚感染病例。
3.5 輸注裝置故障處理：輸注裝置故障可導致胰島素輸注中斷，短時間內可出現高血糖，處理不當可導致DKA。在胰島素泵使用過程中，護理人員應定期觀察其運行情況，認真執行床邊交接班，熟悉各種常見故障的警報，報警顯示10，提示胰島素乘畬不足20U，須及時更換新的儲藥器。報警顯示04，提示針頭或輸注管阻塞，應仔細檢查導管是否扭曲或氣泡阻塞，應將空氣排出或及時更換輸注導管。報警顯示06，提示12H沒有關懷胰島素泵。如出現高血糖應及時經其它途徑注入胰島素。本組患者使用泵期間均有出現導管阻塞等故障，由于護理得當，確保治療的順利進行。
4 討論
胰島素泵是目前糖尿病患者強化治療的最佳手段［1］，糖尿病控制與并發癥研究（DCCT）［2］結果表明：胰島素強化治療能有將效地延緩Ⅰ型糖尿病患者慢性并發癥的發生并減慢其進展。UKPDS［3］研究證實這一結果也適用于Ⅱ型糖尿病患者。對應激狀態提供持續的胰島素支持，縮短病人的住院時間，增強療效。.雖然CSⅡ糖尿病治療中的一種安全有效的選擇［4］，但使用時護理人員仍需從患者的心理、糖尿病相關知識指導、臨床的密切觀察等方面的綜合護理來確保胰島素泵的最佳療效。
參考文獻：
［1］Boland E A, Grey M, Oseterle A, et al. Continuons subcutane ous insulin infusion: a new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve meta bolicconerol , and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes［J］. Diabetes Care, 1999, 22(11): 1284-1779.
【關鍵詞】糖尿病；個性化護理；依從性。
糖尿病（DM）是一組與遺傳和環境有關的代謝性疾病，其發病機制為胰島素絕對或相對分泌不足或因機體對胰島素敏感性下降而導致的血糖，血脂及電解質等體內物質代謝紊亂引發的一類臨床綜合癥，臨床上以高血糖為主要標志，故名糖尿病。近年來，我國糖尿病患者數目不斷上升，且發病年齡呈現低齡化趨勢，在糖尿病患者中，尤其是年輕的糖尿病患者往往對醫囑的依從情況不好，或因對疾病認識的不足，不能很好的控制自己的情緒，進而拒絕配合治療或消極對待治療［1］。如何提高患者的依從性，提高患者的生存質量，成為了臨床護理工作關注的重要問題之一。為探索糖尿病整體護理方法，我院自2009年7月始，在收治的糖尿病患者中開展了以患者為中心的個性化護理措施方案，取得了一定成效，并在其中積累了一些經驗，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 研究對象：本文以我院2009年7月至2011年6月間收治的所有2型糖尿病患者為研究對象，共計202人，其中男性患者108人，女性94人，平均年齡（51.9±8.4）歲，所有研究對象被要求為在我院首次被診斷為糖尿病的患者，患者一般狀況可，無其他系統嚴重疾病及長期用藥史。所有對象均被告知實驗目的及方法，并簽署知情同意書。將研究對象隨機分為觀察組與對照組，兩組患者在年齡、性別方面未見顯著差異（P
1.2 研究方法：所有患者均遵醫囑用藥，對照組行常規護理方案，包括糖尿病健康教育、運動鍛煉、以降糖降壓降血脂為目的的生活習慣矯正及病情自我監測項目。觀察組在此基礎上有所改進，于入院伊始即對患者病情及心理健康狀況進行評估，根據患者評估結果對患者施以個性化護理方案，主要內容包括：根據患者實際情況制定飲食及運動計劃；開展小組討論、專題講座等不同形式的健康教育項目，幫助患者了解糖尿病的發生發展與治療策略，消除患者滿不在乎或驚恐萬分等不良心理狀態，并建立正確的康復觀念；在患者出院時，由主管護師對患者及家屬進行有關依從性及心理健康方面的綜合指導，并將護理意見及患者承諾落于書面，以鼓勵患者積極參與到院外治療中。兩組患者在出院時發放隨訪卡，內容包括飲食、運動及用藥情況等，用以評價患者依從性，并于出院三個月后復診時回收此隨訪卡，計算得分，比較兩組患者依從性得分。同時在復診時測量患者各項生理指標情況及心理健康狀態，比較其差異。
1.3 統計方法：所有數據經epidata雙向核查錄入計算機，經SPSS17.0對實驗前后兩組數據的改變值行t檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者依從性比較：經過三個月的院外治療，兩組患者中均有一部分隨訪卡丟失，其中對照組回收有效隨訪卡89份，回收率88.1%，觀察組回收有效隨訪卡92份，回收率91.1%，兩組患者在回收率方面未見顯著差異(P>0.05)，具有可比性。在依從性得分方面，對照組平均分數為72.8±15.1，觀察組平均得分83.6±4.9，兩組患者行t檢驗得P
2.2 兩組患者生化及心理狀況方面的比較：患者出院后三個月對兩組患者進行復診，兩組患者中均未出現死亡或其他嚴重并發癥病例。在各項生理指標的檢測中，觀察組患者血糖、尿微量白蛋白含量（UAER）及總膽固醇（TC）水平均較對照組有顯著差異(P
3 討論
根據相關文獻研究結果，糖尿病的發生與發展與飲食習慣、運動及心理壓力或應激有顯著相關，這些生理或心理活動都可以在一定程度上使胰高血糖素、腎上腺素及腎上腺皮質激素等分泌量增加，使血糖相應升高而引起糖尿病。更為重要的是，糖尿病無法徹底治愈，患者需終身治療，隨著病程的延長，會出現一些對患者造成不可逆轉損害的嚴重并發癥，加之在我國傳統意識及社會保障方面的問題，患者往往會產生焦慮及抑郁情況，更是嚴重的影響到了患者的生活質量［2］?；颊呱砑靶睦頎顟B的惡化，會增加包括下丘腦邊緣系統等在內的神經內分泌及免疫調解系統功能紊亂，更一步影響血糖，加重病情。所以，有效的改善患者生理及心理狀態，是提高患者生存治療的重要途徑。
本研究結果顯示，觀察組患者治療依從性明顯高于對照組，兩組間差異具有統計學意義(P
本研究結果顯示，觀察組各生理及心理指標水平較對照組均有更積極的改善(P
參考文獻
［1］ 《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］北京：北京大學醫學出版社，2004：78-79.
