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1.2數據統計為比較兩種教學方法的教學效果，需要對兩種教學所得的數據結果進行分析，由于是對組間差異進行比較，所以針對計量數據資料，統計分析方法選用t檢驗法[3]；針對計數數據資料，選用的統計分析方法為卡方檢驗，P＜0.05，處理方式使用SPSS11.0軟件進行數據處理。
二、試驗結果
對兩組學生的教學方法滿意度進行調查，結果為：對照組人數為256人，實驗組人數為256人，在激發學習興趣方面，實驗組滿意者占90.6%，不滿意者占9.4%，對照組滿意者占71.9%，不滿意者占28.1%；在提高自學能力方面，實驗組滿意者占85.9%，不滿意者占14.1%，對照組滿意者占68.8%，不滿意者占31.2%；在提高分析問題的能力方面，實驗組滿意者占81.3%，不滿意者占18.7%，對照組滿意者占64.1%，不滿意者占35.9%；在提高解決問題能力方面，實驗組滿意者占82.8%，不滿意者占17.2%，對照組滿意者占67.2%，不滿意者占32.8%。使用卡方檢驗分析，差異顯著。
三、討論
3.1案例教學法的優勢案例教學法，以實際的經典案例為學生展現出了具體、生動、直觀的衛生法律法規現實，是學生對相關方面規范、概念、原理的理解更加深入和確切，提高了學生的學習效率，調動學生積極參與其中，培養了學生自主學習的能力。
3.2案例教學法在衛生法律法規教學中的應用在案例教學法的應用中，需要注意案例的切入點，正確、合理、適時地切入案例，是案例教學實踐中的重要技巧，通過將案例與衛生法律法規理論的結合，打破了原有的枯燥抽象的教學模式，使教學具體化，易于理解和記憶。
1953年，福建省衛生防疫站開始設立衛生組（科），隨后其它市縣亦成立衛生科（股），開展理化檢測。省內高校陸續開設預防醫學、分析化學、食品分析等課程，為我省培養了衛生檢驗人才。分光光度法和薄層色譜法退出微量和痕量分析舞臺，原子吸收光譜法、原子熒光光譜法、液相色譜法和氣相色譜法等在地市級機構得到廣泛應用，色譜光譜與質譜聯用技術、加速溶劑萃取法、凝膠滲透色譜法和免疫親和色譜法在省級機構得到了應用。ELISA等方法被用于獸藥殘留、真菌毒素等的快速篩查。2003年，衛生防疫機構改革，全省各地成立了疾病預防控制中心。2000年開始，福建省疾病預防控制中心的前身福建省衛生防疫站參加全國食品污染物監測網、食源性疾病監測網的工作，并開展治理“餐桌”污染，建設“食品藥品放心工程”。自2010年來，按照食品安全法對衛生部門的職責要求，福建省疾病預防控制中心組織全省九地市及相關監測縣開展食品安全風險的常規監測和專項監測工作，對18大類食品樣品中的有害元素、有機污染物、真菌毒素、農藥殘留、食品添加劑、食品加工過程中形成的有害物質和禁用物質進行監測，監測項目近百個，基本覆蓋國家食品安全風險監測項目，逐步建立了覆蓋全省的食品安全風險監測網絡系統。
全省歷年監測任務的完成率和數據準確率均位居全國前列。針對我省食品安全風險監測中發現的突出問題和存在的食品安全隱患，開展了養殖魚孔雀石綠、硝基呋喃代謝物和氯霉素類藥物等專題研究，加強了全省食品安全風險監測專業隊伍能力建設，提高了業務能力。2010年來，完成淡水魚孔雀石綠、肉制品瘦肉精等食品安全監督檢測，對奶粉三聚氰胺、食品中塑化劑、小龍蝦致橫紋肌溶解事件、長樂市食用鱟食物中毒事故、福州北冬蟲草食物中毒開展應急檢測。完成氰化物、毒鼠強、氟乙酰胺和溴敵隆等二十幾起鼠藥中毒事故的應急檢測。福建省疾病預防控制中心作為全國首批保健食品評價機構，開展保健食品中蘆薈甙、角鯊烯和皂甙等31種功效成分的檢測，開展了原花青素、蟲草素、腺苷和洛伐他汀等功效成分的方法研究。開展30 余項食物營養成分含量的測定，承擔福建省食物營養成分表的研究與制訂工作，并參加國家疾病預防控制中心牽頭組織的重點項目——中國居民營養與健康監測工作。
省疾控中心作為全省疾控系統衛生檢驗工作的技術核心，發揮著業務指導作用，是全省唯一具有保健食品、涉水產品檢測評價資質的機構，在食品安全、保健食品營養與功能、環境健康監測和檢測等的某些方面居國內先進水平。專業人員圍繞氯丙醇、丙烯酰胺、有機錫、多氯聯苯、真菌毒素、貝類毒素、氯丙酯、氯霉素、重金屬、洛伐他汀等污染物、非食用物質和保健食品功效因子進行科研立項，針對檢測技術等開展研究，已承擔國家自然基金、省級和廳級課題15項，合作開展國家科技支撐計劃等課題20余項。200篇以上，其中SCI論文10篇。食品中氯丙醇及其脂肪酸酯污染的檢測能力達到國際先進水平，《典型食品中氯丙醇污染的檢測、評估和控制技術研究與應用》項目獲得省科技進步二等獎和福建醫學科技獎，《二噁英、多氯聯苯和氯丙醇的痕量與超痕量檢測技術的研究》獲得中華醫學科技獎二等獎，《福建省食物營養成分表》等7個項目獲得省科技進步三等獎，食品中瘦肉精檢測技術等約20個項目獲得地市級科技獎勵。修訂了食品中三氯殺螨醇、維生素B1、N－亞硝胺、氯丙醇、黃曲霉毒素和1,3－二油酸－2－棕櫚酸甘油酯等食品安全國家標準約20項，制訂了魚露、蜂蜜等衛生標準或衛生規范7項。合作出版《色譜在食品安全分析中的應用》等著作10部。全省疾控系統每年舉辦各類理化檢測技術培訓班、研討會8～10次，以加強檢驗監測專業隊伍能力建設。
水質與環境理化檢驗
水質理化檢驗是了解水質衛生狀況的主要手段之一，全省各級疾控機構已長期開展飲用水水質監測、突發飲用水污染事故調查和應急監測等工作。飲用水安全是關系到人民健康、社會安定的民生大事。近10年來，隨著理化檢驗技術和分析儀器的進步，以及對水中化學致病因子危害認識的不斷深入，WHO和世界各國修訂了水質標準。自2012年7月1日起，我國正式實施新的《生活飲用水衛生標準》。按照此標準，飲用水監測指標由原來的35項增加到106項，這對全省疾控機構的水質檢測能力提出了更高的要求。我省自2004年開始，開展農村飲用水監測，以掌握農村集中式和分散式供水水質衛生狀況，調查表明我省農村水質安全問題突出，水質合格率偏低，其主要原因是水廠的消毒設施或措施不完善，導致微生物指標的合格率較低。在水質監測的能力方面，省級和部分設區市疾控機構的實驗室水質檢測能力較強，檢測項目達到九十幾項，省級疾控中心的檢測能力在全國居前列，在2012年衛生部與中華全國總工會舉辦的首屆全國衛生監督技能大賽的水質檢測能力比賽中，省疾病預防控制中心的綜合成績排第五名；在CNAS多次能力驗證如水中鉛、鎘和水中無機鹽（四項）等項目檢測中，測定結果接均值，處于全國最好水平之列；在2010年紫金礦業水污染物事故的應急檢測中，水質檢測項目（20余項）與國家疾控中心結果完全一致，為事件的處理提供了堅強的技術支撐。然而，縣級疾控中心的檢測能力較弱。在42項水質常規檢驗項目中，平均每個縣僅能開展27項（占64.6%）。在儀器配備方面，按全國愛衛辦要求調查的27類儀器設備統計，平均每個縣僅購置12類，購置率為43.3%。培養箱、高壓蒸汽滅菌器、萬分之一天平、恒溫干燥箱和酸度計平均每個縣僅有一臺以上，但其它儀器則不足一臺。在被調查的38個縣中，只有2個縣配置火焰原子吸收儀等較為先進的儀器，縣級均未配置氣相色譜/質譜聯用儀、等離子體發射光譜儀、等離子體質譜儀、流動注射分析儀和低本底αβ放射性測定儀。部分縣級機構質控工作待加強，全省38個監測點所在疾控機構中，通過計量認證的僅占81.6%（31/38），未開展計量認證的占18.4%；在砷、氟化物和氯化物盲樣考核中，指標全部合格的機構占80.7%。
2010年起，全省全面開展城市飲用水監測工作，疾控機構根據水質衛生監測方案，對市縣城區市政水廠與自建水廠的出廠水、管網末梢水、二次供水和城市學校自備供水進行監測。省級機構還開展涉水產品衛生學檢驗與評價工作。環境因素對健康的影響日益受到人們的關注。上世紀90年代，省級疾控機構開展居民血、尿、頭發和胃液等人體生物樣品中有害物的監測和暴露評估，完成了《福建人群體內有害物質蓄積水平的動態》、《五氯酚對環境污染及人體健康影響》、《胃癌高發現場化學病因——微量元素與胃癌病因關系》、《福建省正常人群血清、頭發微量元素正常值》、《福州市正常人群血中鉛、鎘含量監測》、《福州地區兒童血鉛水平監測》和《連城鉛鋅礦鎘污染與人群影響研究》等省部級課題研究。
公共場所和室內環境理化監測
公共場所衛生涉及環境衛生學的許多領域，包括大氣、飲用水、室內空氣以及噪聲、采暖、采光、照明、公共用品污染等衛生問題。通過監測，可制訂與實施公共場所衛生標準和衛生要求，評估有關因素對健康的影響，并確定相關措施的有效性，以達到預防與控制疾病、保障公眾健康的目的。公共場所監測包括作業場所、實驗動物環境及潔凈區等場所的46項指標。省級疾控機構每年監測10家省級單位的公共場所衛生，項目有甲醛和微生物等8項。還開展醫院手術部、保健品廠、飲料廠清潔車間的潔凈度監測工作，監測21個理化項目。設區市和縣級疾控機構也開展公共場所的衛生檢驗、衛生學評價。近10年來，隨著居住條件的改善，居室裝修熱的興起，裝飾材料、烹調和吸煙成為室內空氣的主要污染，尤其建筑結構密閉性能的改善，空調的普遍使用，使室內空氣質量惡化，因此，省疾控機構和部分疾控中心開展了新裝修住宅室內空氣有毒有害物質的監測工作。
衛生理化檢驗存在的問題與挑戰
我國環境污染形勢嚴峻、食品安全問題凸顯，濫用非食用物質、食品摻雜摻假現象還未得到根本遏制，食品安全形勢依然嚴峻，水污染事故時有發生，風險監測和突發事故應急檢驗能力無法滿足實際需求。全省衛生理化檢驗儀器設備和檢驗能力與先進省份尚有一定差距，一些關鍵檢測儀器仍然不足，前處理自動化水平不高，非食用物質排查和不明原因食物中毒快速檢測能力不足，食品中化學污染物和有害因素監測的覆蓋面有待進一步拓展。隨著儀器精密度和檢出能力的提高，消費者對生物與環境介質中健康安全指標嚴控的渴求，國與國之間貿易保護的增加，導致食品中很多指標的檢測限由mg/kg降低到μg/kg乃至ng/kg的濃度水平，這導致檢測過程復雜。除了丙烯酰胺、多環芳烴和真菌毒素等傳統食品化學污染物問題外，當前我國禁用化學物質濫用情況尤為突出，這給我省食品理化檢驗帶來較大壓力。水質檢驗方面，專用檢測儀器設備普遍偏少，分析自動化水平不高，檢驗項目離國家的規劃尚有差距，尤其是一些縣級實驗室。水質污染事故應急檢測能力有待進一步加強。
全省水質安全和檢驗技術方面的科研項目開展較少，在水質檢測標準研制上的投入不大。隨著涉水產品種類不斷增多，新的衛生學問題不斷出現。個人生活用品和藥物的廣泛使用，造成對水環境的污染。這些新的挑戰都要求疾控機構開發多殘留、超痕量有毒有害物質檢測技術平臺，進一步做好科研技術儲備。目前公共場所監測的有關法律法規缺乏、不完善，法規、標準和檢驗方法之間不夠配套，甚至時有錯誤。某些衛生指標可操作性不強。全省從事公共場所監測的技術人才偏少、專業技術水平不高、經費投入少，監測設備偏少，購置、更新和維修困難。這些因素影響監測質量和速度，在基層這些問題更加突出。
衛生理化檢驗趨勢與展望
食品衛生檢驗學科將從食品安全與營養學存在的主要問題和監控技術入手，配合國家和省食品安全風險監測與評估規劃的要求，瞄準和跟蹤國內外先進檢測監測技術手段，大力加強食品中化學污染物、有害因素、功效成分的檢測技術與方法研究，加強食品安全監測、預警與評估技術研究，提高檢測方法的通量、精確度和靈敏度等，繼續加強快速篩查方法的研究應用，建立符合省情的食品安全保障技術支撐體系。
2012年7月1日起，我國新版生活飲用水國家標準GB5749-2006全面實施，該標準大幅度增加了檢測指標，由35項增加至106項，新增71項指標，而且一些對健康危害較大的鉛、鎘、砷、四氯化碳、硝酸鹽氮等指標限值更加嚴格。檢驗方法國家標準GB/T5750－2006的要求也更高，對儀器投入、自動化和試驗消耗品等都提出更高要求。隨著國家對飲用水保障工作的重視，經費投入力度的加大，實驗設施和檢測設備的改善，人員技能和隊伍素質的提高，飲用水檢測工作將明顯得到提升，檢測質量再上新臺階，為飲水安全保障提供有力支撐。
今后主要工作：積極爭取相關部門對公共場所衛生監測工作的重視，獲得政府更多的支持和投入，做到監測儀器數量合理、人員操作熟練、維護管理科學。要增加監測人員的數量，加強培訓，提高人員能力與素質。配合實施《國家健康行動計劃》，開展對居民生活區以及公共場所PM2.5的監測。加快研制現場實時監測儀器，建立規范、快速的監測方法，完善和提高現場實時檢測技術，適應現場突發事件應急處理的需求。開展空氣有機污染物的系統監測和研究，開展室內環境和公共場所污染來源、污染物種類、污染程度對人群健康影響的調查研究，建立污染監測和預警系統。
衛生微生物檢驗
1概述
衛生微生物檢驗通過對食品、水、環境、物品及人體等載體中有益和有害微生物進行規范的檢驗和監測，微生物檢驗既集成了各種現代分析技術，也有自己獨特的分析方法和手段，從而形成從外部到內部、從定性到定量、從單一指標到綜合評價的完整的檢驗方法技術體系。
2歷史回顧與現狀分析
我省食品衛生、環境衛生微生物檢驗分別由原省衛生研究所、勞動衛生研究所承擔，環境衛生微生物后由省環境衛生監測站承擔，1983年，這兩項檢驗工作合并到原省衛生防疫站。各地市防疫站也組建相關科室承擔該工作。1976年～1984年間，檢驗人員在工作環境相對簡陋和信息相對閉塞的條件下，初步建立起一套適合我省情況的衛生微生物學檢驗方法，對霉菌和真菌毒素檢驗研究較為深入。1984年，我國《食品衛生法（試行）》公布后，食品衛生微生物檢驗學科得到重視，人員和設備等投入明顯增加，學科進入了快速發展階段，檢測的自動化、儀器化程度越來越高，檢驗工作呈現出全面、快速、定量的發展趨勢。
1984年以來，我省微生物檢驗工作取得較好成績，如完成1985年永安冷飲沙門氏菌中毒、1994年某大賓館群體細菌中毒和1996年某中專學校數百人副溶血性弧菌中毒等數次食物中毒的應急檢驗。2000年前后，各地檢驗機構在人員、環境條件、儀器設備等方面有了很大改善，特別自2000年省疾控中心加入全國食品污染物監測網以來，我省微生物檢驗能力得到全國同行認可；現代檢測設備也有所配備，如全自動微生物鑒定儀和細菌生化快速篩選儀。各地食品微生物檢驗技術水平不斷提升，2011年全省食品中菌落總數檢測能力驗證通過率超過90%，高于全國平均水平。2008年開始，多次舉辦了影響力大的全國性食品微生物檢驗技術培訓班，包括乳品抗生素殘留、維生素、副溶血性弧菌、創傷弧菌、腸道致病菌、飲用天然礦泉水和香港海鷗菌等的檢測。在食品安全國家標準制修訂方面貢獻較大，制訂了GB4789.4－2010、GB/T4789.7－2008、GB/T4789.29－2008和GB/T4789.30－2010等標準，研制了蜂蜜中嗜滲酵母菌的檢測方法。這說明我省食品衛生微生物檢驗能力處于全國中上水平。
自2009年后，隨著《食品安全法》對衛生部門職能的調整，食品衛生微生物檢驗的需求有所減少，環境衛生微生物檢驗的需求逐年上升。全省舉辦了生活飲用水、化妝品、飲用天然礦泉水、公共場所、空氣潔凈度等微生物檢驗技術培訓班，對GB/T5750－2006《生活飲用水標準檢驗方法》和《化妝品衛生規范》進行了宣貫，基層機構環境微生物檢驗能力得到了規范。在滿足環境微生物檢驗需求外，在沙溪口藍藻污染事件、天然礦泉水微生物檢驗方法等飲用水污染事件中，我省也體現出較高的技術水平，所發表的文章被引用率較高。省級單位在全國能力驗證考核中獲得滿意結果。開展了實驗室生物安全柜的監測工作，2010年省級機構獲得集中空調通風系統衛生清洗、監測評價資質，可開展集中空調清洗效果的衛生監測。
3微生物檢驗存在的問題與挑戰
全省農村集中式供水水質合格率比較低，主要原因是水未經消毒出現的微生物問題，總大腸菌群和耐熱大腸菌群合格率僅為50%，縣級機構微生物檢驗能力和質控水平亟待加強。雖然衛生微生物檢驗是基層衛生檢驗機構普遍開展的項目，在實際工作中存在重視程度不夠的問題，在經費人員等方面的投入偏少，儀器設備配置不足，自動化程度低且更新維修難度大，與國家規劃配置要求差距不小。檢驗人員較少、部分為兼職且業務素質不夠高；基層技術人員教育培訓不夠多，獎勵機制不靈活、待遇較低，工作量較大，重復性工作多，開展更高層次研究的機會小，專業技術人員流動性較大。這些都造成基層單位檢驗能力無法滿足現代社會快速發展的需求，對不斷發生的突發事故應急檢測技術儲備不足，一些機構疲于應付，食源性或水源性疾病病因查明率低。
4衛生微生物檢驗發展趨勢與展望
衛生微生物檢驗是保障食品、水等健康相關產品安全和公共場所衛生的重要支撐。要充分發揮衛生微生物檢驗的作用，運用和開發各類檢測新技術，滿足食品等健康相關產品行業發展的需求。衛生微生物檢驗正朝著簡便快速、實時在線、高靈敏度、高選擇性、高通量、自動化、標準化和無損檢測的方向發展，以指示菌代表致病菌及其毒素存在的方法已被直接檢出致病菌或其毒素的方法所代替。發展綠色檢驗技術，研制新型檢驗儀器和方法已成潮流。食品微生物學重點運用基因分型技術研究食源性致病菌的新型檢驗技術，提高致病菌DNA溯源能力，應用免疫學方法拓展生物毒素的研究領域。配合國家標準制修訂工作，及時跟蹤國際國內檢驗技術的發展潮流。推廣應用核酸技術，發展實時在線的快速檢驗技術，研究病原菌的精確定量和溯源技術，為病原微生物風險評估和食物中毒的診斷服務。食源性疾病監控研究的重點是建立起多部門、多層次和從食品生產到銷售多環節的全省食品污染物監測體系，在研究食品中危害因素與暴露水平的基礎上，找出食源性致病菌作用的閾值。
衛生毒理學檢驗與保健食品功能學評價
1概述
衛生毒理學是研究外源化學物質的毒性和產生毒性作用的條件，闡明劑量—效應(反應)關系，為制訂衛生標準及防治措施提供理論依據。保健食品功能學是研究保健食品中活性（功能）組分與機體相互作用，并闡明其作用規律和機制的學科。
2歷史回顧與現狀分析
我省食品毒理學安全性評價工作與國內先進省份一樣，起步較早，始于20世紀70年代末期，經過30多年的發展，目前能夠開展食品安全性毒理學評價試驗的第一、二階段全部以及第三階段部分項目的評價工作。我省食品毒理學學科發展偏向應用性，目前，全省僅省疾控中心從事食品毒理學檢驗，檢驗工作朝著更加嚴謹、規范的方向邁進。省疾控中心多次參加實驗室能力驗證，均獲得優秀的成績。與應用毒理學所取得成績相比，我省在食品毒理學科研、跟蹤國內外最新進展方面，略有不足。健康相關產品的毒理學評價包括化妝品、消殺產品及涉水產品的毒理學檢驗與評價。我省消殺產品的毒理學檢驗與評價發展多年來一直穩步發展，常開展的項目有急性經口毒性、經皮毒性、皮膚刺激、眼刺激、陰道粘膜刺激和皮膚變態等試驗?；瘖y品和涉水產品衛生毒理學檢測項目開展較為齊全，但社會委托樣品較少。我省依山靠海，突發公共衛生的應急毒理學檢測有其特殊性，有毒動植物和微生物毒素中毒在食物中毒中占有很大的比例，近年來海洋生物毒素引起的食物中毒尤為常見，毒素種類和中毒事故數量呈增加趨勢。常見生物毒素有河豚毒素、麻痹性貝類毒素、腹瀉性貝類毒素、雪卡毒素和毒蕈毒素等，中毒食物品種有河豚魚、織紋螺、貽貝和毒蘑菇等。
目前全省開展海洋生物毒素毒理檢測的機構僅少數幾家，但在檢測的規范化方面處于國內先進水平。我省保健食品功能學檢驗始于20世紀90年代中期，為衛生部認定的全國首批保健食品功能學檢驗機構，能開展免疫力增強功能、輔助降血脂、輔助降血糖和抗氧化等21項功能學的檢驗與評價。
我省近年來加大了對衛生毒理學、保健食品功能學科研工作的重視，在全國保健食品功能檢驗方法的建立和完善過程中，做出不少貢獻。參加了國家863項目《功能性食品安全性評價與功能因子關鍵檢測技術》子課題、國家藥監局《對化學性肝損傷有保護功能》、《輔助降血糖功能》等多項保健食品功能學檢驗方法改進等科研工作。注重關鍵毒理學技術的攻關，開展了肺癌胃癌分子流行病學、血清流行病、癌癥早期篩查生物標識技術、致癌化學物的篩查方法和遺傳毒性等方面的研究，申報了致癌物篩查評價技術的國家自然基金項目和省科技計劃重點項目，其中《p53、GADD45a基因表達水平在評價食品化學物致癌性中的應用》獲得省自然科學基金立項，《二丁基錫對人羊膜上皮細胞凋亡的誘導作用及其機制研究》獲得省衛生廳青年科研項目資助。在《CellBiologyandToxicology》、《衛生研究》等雜志發表學術論文100多篇，SCI論文約10篇。
3衛生毒理學檢驗與保健食品功能學評價存在問題
目前全國疾控機構衛生毒理學工作無歸口管理和技術指導部門，沒有專項工作經費和工作會議，缺乏溝通渠道和組織協調，培訓交流少，業務技術提高慢。全省從事衛生毒理學與保健食品功能學檢驗的人員不足，學科發展不快。學科定位和發展方向不明確。衛生毒理學檢驗除少量突發中毒事故應急檢測外，大部分工作都是社會第三方委托檢測，屬于市場調節行為，而保健食品功能學檢驗全部為委托檢測服務，以一類公益性機構從事第三方檢測存在一定困難。中毒事件應急檢測缺少統一的技術規范，檢測工作不夠規范。部分實驗動物和有證毒素標準品難以獲得。應用毒理學技術發展緩慢，未能跟上世界范圍內毒理學學科前沿的迅速發展，毒理學檢驗分支學科的科研工作受到制約。2010年開始，國家保健食品功能學評價機構資質審批機構與檢測機構行政主管機構屬于兩個部門，導致協調溝通難度加大，對檢測工作產生不少影響。
4衛生毒理學與保健食品功能學發展趨勢與展望
毒理學試驗方法朝著人源細胞、特定器官替代法方向發展，研究更靈敏可靠的評價方法、指標以及篩選敏感動物、器官和組織已成主流。保健食品功能學試驗方法將向指標客觀、定量、更加注重人體試驗方向發展。衛生毒理學發展趨勢是分化與綜合相結合、微觀研究與宏觀研究相結合、從整體動物實驗到替代試驗、從傳統毒理學到系統毒理學、從環境基因組學到環境表觀基因組學、從描述毒理學到預測毒理學。我省衛生毒理學科研究新方向包括開展病理常規指標量化、化學毒物聯合毒作用研究，建立毒性病理學的標準檢查程序和診斷方法，提高檢驗結果的可比性，研究人源細胞、特定器官替代法的毒理學新方法。保健食品功能學發展在立足于科學試驗的基礎上，以中國傳統養生保健理論和現代醫學理論為指導，以滿足群眾保健需求、增進人體健康為目的。功能的定位將更加注重調節機體功能，降低疾病發生的風險因素，針對特定人群，不以治療疾病為目的。功能的設立更注重科學性、適用性、針對性。功能評價方法和判斷標準將更加科學、公認、可行。我省將重點開展藥食同源植物安全性毒理學研究、新資源食品的安全性毒理學研究，推廣應用GLP規范，研究新型吸入染毒裝置，開展實驗動物生理生化正常值范圍的研究。開展人體試食試驗規范化、動物試驗條件控制、樣品前處理的科學性及規范化、生物毒素毒力檢測方法的國產化和規范化、重大公共衛生事件應急檢驗經驗探索及毒理學安全性評價等研究，開展對我省影響較大的公共衛生危險因素的風險評估工作。引進基因芯片、基因測序、基因擴增、分子雜交、單細胞凝膠電泳、圖譜圖像分析、轉基因和基因敲除技術。
質量控制
1概述
衛生檢驗機構為衛生執法、疾病控制和健康相關產品服務，因此衛生檢測的生命在于檢測的質量和可靠性。隨著社會各界法律意識的增強，檢驗機構間競爭的加劇，社會對檢驗結果的公正性、準確性、服務效率均提出了更高要求。因此實施規范化的質量管理體系在近年來得到很大重視。通過對人員、環境、設備、物資、信息等技術資源加以管理和控制，使抽樣、樣品保存、前處理、檢測和數據處理等檢測的全過程處于受控狀態，確保最終結果的可信度和準確性，加強全過程的質量管理與控制，并持續改進，使檢驗工作制度化、規范化和科學化。
2歷史回顧與現狀分析
全省衛生檢驗實驗室共91家，61家獲得實驗室資質認定（計量認證），廈門、南平、泉州和三明等9家機構獲得國家實驗室認可（CNAS）。原省衛生防疫站于1994年成立了質管辦，負責計量認證等質量管理工作，1996年獲得省級計量認證，2005年獲得國家實驗室認可，2010年通過國家級計量認證，2012年獲得食品檢測機構資質認定。至2011年底，省疾控中心共參加CNAS的35次能力驗證活動，涉及食品、化妝品、水及涉水產品等，參數80多項，滿意率為96.3%。還參加國家藥監局、中國疾控中心等機構組織的質控考核。食品中黃曲霉毒素（4種）、氯丙醇、氯丙醇脂肪酸酯和氯霉素的國際比對考核，均獲得“滿意”的結果；省疾控中心多年通過世界衛生組織（WHO）、認監委和中國疾控中心食源性致病菌質控考核和能力驗證，參加美國ERA水中菌落總數國際比對,結果為“滿意”。質量控制工作的重要性逐步得到提升，已被各地衛生行政部門擺上重要議程。為提高衛生檢驗實驗室質量管理水平，省疾控中心多次舉辦疾控系統質量管理培訓班，同時組織開展實驗室間水質和食品檢測的比對工作，包括鉛、鐵、錳、氟、亞硝酸鹽氮、二氧化硫、菌落總數、霉菌、酵母、致病菌和金黃色葡萄球菌等項目。省疾控中心組織了全省食品檢驗機構的沙門氏菌和志賀氏菌考核，2011年起作為微生物領域能力驗證提供者單位，組織全省108家食品檢驗機構（疾控、質檢、農檢、藥檢等系統）參加了菌落總數實驗室間比對。廈門、龍巖、三明等部分地市疾控機構針對轄區內機構開展了外部質量控制活動。實驗室除了外部質量控制活動，每年均制定內部質控計劃，在理化檢驗中采用加標回收率、平行試驗、空白對照、實驗室間比對復測、陽性樣品重復測試等多種方式；在微生物檢驗中通過培養基質控、關鍵試劑驗收、陰陽對照等多種方式確保檢測結果數據的可靠性和準確性。按照《食品安全法》的要求，配合國家制定了全省食品安全風險監測質量控制方案。
3質量控制存在的問題與挑戰
①開展能力驗證、實驗室比對和內部質量控制等質控工作的經費缺乏來源。②檢驗人員質量意識還不夠強，質量控制工作不夠規范，未能充分考慮從采樣到檢驗以及報告出具的全過程質量控制，質控措施的針對性不夠強。③體系文件規定與實際檢驗操作協調性不夠強，甚至脫節。④與質控工作相關的有關部門之間溝通協調不夠暢通，物資保障不及時。⑤缺乏激勵機制，檢驗部門和人員參加外部質量控制的積極性不高，甚至有抵觸情緒。⑥質量控制活動覆蓋的項目不夠廣，未覆蓋到子領域，公共場所監測、有機污染物的能力驗證活動少。⑦對能力驗證結果的分析總結不夠，尤其是出現可疑或不滿意結果時，對原因分析的深度不夠。⑧年度質控計劃落實不徹底，質量監督員和內審員在本部門檢驗質控中發揮的作用不夠。
4質量控制的發展趨勢與展望
當前質量管理工作有了很大的發展，但無論是較之實驗室質量保證的需求、政府對實驗室監督管理的需求、還是對于新領域檢測技術的需求都還有一定的距離，需要進一步完善實驗室管理制度，如引進智能化糾錯程序。利用統計技術對檢驗過程進行連續監控，對輸出質量的穩定性進行分析，對過程發展趨勢進行預測等。針對重要的、薄弱的檢測項目，有計劃地組織、參加國內外的檢測比對和能力驗證，選擇性參加國際性比對活動。能力驗證的產品將由單一的食品、水質擴大到衛生檢驗的各個領域，如公共場所、室內環境和集中空調清洗相關衛生指標或者標志物。注重實驗室日常規范化的管理和開展內部質量控制活動，把外部質控所用的技術措施應用于日常檢測，減少質控給檢驗帶來的風險。努力提高實驗室質量控制水平，根據工作需要定期組織開展全省性實驗室能力驗證與比對活動，鼓勵參加國際性質控比對活動和獲得國家實驗室認可，推動縣級實驗室通過計量認證。規范檢驗檢測工作，規范檢驗人員行為，提高檢測質量，保證各項檢驗出證工作的科學性、準確性和及時性。促進質量控制考核工作標準化、常規化，以平常的心態同等對待質控考核和日常檢測工作，對于能力驗證結果不滿意時，應查找原因，并采取措施。學習質量控制先進技術，建立適合我省衛生檢驗實驗室間比對樣品制備的管理體系，滿足質控考核需求。要注重采樣、樣品流轉、前處理、樣品檢驗、數據處理、數據審核、檢驗報告等全過程的質量控制。
福建省衛生檢驗學科面臨的挑戰
1經費投入少、儀器設備不足
政府對衛生檢驗實驗室的投入明顯不如其它系統同類檢測機構，公共衛生經費中用于衛生檢驗的比例也較低，缺少專項工作經費。檢驗收費標準滯后，有償檢測服務收入低，不少項目是賠本檢驗。由于經費不足，導致各級疾控機構開展檢驗技術儲備、人員培訓和質量控制等工作均有困難。“工欲善其事，必先利其器”，儀器設備是開展衛生檢驗的重要保障，全省各級疾控中心都存在不同程度的儀器設備老化、不足和缺乏的現象，省級機構雖然接近國家基本的設備配置要求，但近一半市縣級機構達不到國家要求，這已成為阻礙和制約全省衛生檢驗工作開展的主要因素。氣相色譜儀、蛋白質分析儀和全自動微生物鑒定藥敏分析系統等儀器使用時間長、老化現象嚴重。旋轉蒸發儀、冷凍高速離心機和超低溫冰箱等常用前處理設備數量不足，使實驗室難于應付日益繁重的常規檢測和突發事件應急檢測。省級疾控中心缺乏低本底α、β測量儀、隱孢子蟲和賈第鞭毛蟲快速檢測設備（Filta-Maxxpress）和實時熒光定量PCR檢測儀等必要的儀器設備，使得水質全分析檢測能力達不到106項的要求。用于非法添加物檢驗檢測的高端儀器設備仍為空白。
2人才隊伍素質有待提高
檢驗人員數量不夠、結構不盡合理、培訓機會少，人員業務綜合素質難以滿足快速發展的檢驗市場需求和國家對檢驗工作的要求。人員在開展新項目和掌握新設備方面面臨困難。人員年齡比例不夠合理，有的機構高齡職工比例較高，而有的機構則青年人員比例偏高。學科帶頭人、高水平領軍人物少；團隊協作意識不強，論文水平和質量待加強。對檢測中帶有規律性的東西挖掘不夠。
3對衛生檢驗學科認識不夠
現代衛生檢驗對儀器設備、物資和人員投入要求越來越高。衛生檢驗工作如未科學合理安排和管理，將可能是投入多、產出少，這影響到決策層在經費、人員等方面的再投入。實驗室建設上，存在重硬件投入，輕軟件建設和管理，儀器設備使用和維護管理不到位，部門間條塊分割嚴重，資源共享利用難。部分設備利用率偏低，甚至長期閑置，產出低下，進而影響到設備的維修與更新。設備維修更新經費不足，大型儀器設備投入后，缺乏后期維修經費來源。在檢測能力建設上缺乏統一規劃，未充分考慮地區和需求的差異，應建設區域性實驗室，分工發展各自優勢的檢測領域和項目。
4學科發展不平衡，新技術、新方法應用不夠
檢驗人員多滿足于簡單按照國家檢驗規范或標準進行檢驗，方法驗證等研究工作開展少，對新技術、新方法的研究和使用不夠。食品衛生檢驗研究較多，而公共場所監測、飲用水檢測等方面的技術研究較少。衛生檢驗人員科研創新精神與大學、研究所等機構相比有較大差距，科研立項少，論文深度不夠，衛生檢驗學科建設重視不夠。綜上所述，就我省衛生檢驗總體能力而言，不論是儀器設備、質量控制水平、檢驗項目，還是專業技術隊伍，都難以滿足我省公共衛生事業發展的需求，有待進一步改善和提高。
福建省衛生檢驗學科的主要任務和對策措施
要繼續堅持預防為主、科學防治的工作方針，以人為本，服務于疾控工作的大局，全力滿足社會需求。深化改革，實現疾控資源的科學合理配置與利用，建立功能完善、技術先進、服務便捷高效，與中國特色社會主義相適應的省內一流、全國先進的衛生檢測機構和工作機制，為全省人民的健康服務，為海峽西岸經濟區建設保駕護航。發展思路要正確定位、機制要創新，衛生檢驗部門本質上還是檢驗服務機構，在業務開展、服務、管理等方面應考慮社會第三方中介組織的特點，實現檢測的公正、準確、及時、科學、高效。多探索多研究，逐步形成適合衛生檢驗機構持續發展的制度和工作模式。
1增加投入、改善儀器設備和設施條件
當今檢測水平和效率已經越來越依賴于先進可靠的儀器設備，各級疾控機構衛檢經費都存在較大缺口，儀器設備更新、維修費用不足，基層食品安全檢驗工作下滑嚴重。政府部門要落實工作經費保障機制，切實增加投入，提高檢驗人員待遇，改善儀器裝備和設施條件。
2加強檢測人才隊伍建設，培養高素質人才
衛生檢驗工作的技術性較強，人才是衛生檢驗學發展的關鍵。要培養和建設一支學歷層次高、檢驗技術過硬、管理能力強，具有事業心、責任感、使命感、職業道德高尚的檢驗隊伍是保證學科持續發展不可缺少的前提條件。要提早做好檢驗人才隊伍建設的規劃，重點著眼于中青年專業技術人員的支持培養，鼓勵在崗學習，強化學科帶頭人作用和發揮老專家的傳幫帶作用。要立足于已有人才隊伍，同時有重點地培養領軍人物，鼓勵課題研究和科研協作。爭取優惠政策和提高優厚待遇吸引高學歷、高素質人才和留學歸國人員從事衛檢工作。
3研究公共衛生應急處置、公共衛生風險監測與評估亟需檢驗技術
積極開展食品安全、飲用水關鍵指標檢測方法研究，應用先進檢測技術，做好技術儲備，為全省食品安全風險監測評估、飲用水監測和突發中毒事故應急檢驗服務。針對我省典型公共衛生問題，開展自主檢測技術的開發，如貝類毒素、蘑菇毒素、劇毒鼠藥和易被誤用的劇毒中藥材和野生植物的檢測技術。開發適合于現場快速檢測的便攜式儀器或技術，滿足衛生監管監測工作的需要。加強對農藥與獸藥殘留、食品添加劑、環境持久性有毒污染物、生物毒素、違禁化學品和食源性疾病的監測與溯源技術及設備的研究。
4開展標準制（修）訂，為衛生執法服務
積極參加國家、行業和地方食品安全、飲用水等標準的制（修）訂，使已有成熟、較為先進的技術轉化為國家標準，牽頭制（修）訂食品安全國家標準及衛生規范。鼓勵參加其他機構的標準制訂活動，通過方法驗證、比對等形式，來做好先進實用技術的儲備工作，走出加快檢驗能力建設的新路。
5加強技術交流，促進機構間的合作協作
衛生事業作為一項社會公益事業，它所包括的疾病預防控制、婦幼保健等屬于典型的公共產品，農村和城市社區衛生服務、中醫藥服務、城市大醫院的疑難疾病診治服務等具有比較強的正外部性，社會效益明顯，屬于準公共產品。公共管理理論告訴我們，純公共產品由于“搭便車問題”的存在，人人都不想出錢生產卻想坐享其成；準公共產品的正外部效益可以繞過價格機制直接增進他人的利益，但并未因此得到報酬，導致準公共產品如果由私人生產將遠遠低于社會所需要的數量。由此可見，僅僅依靠市場機制無法實現衛生資源的最優配置，必將大大降低社會公共福利水平。必然導致布局不合理，降低服務可及性、干預重點和技術路線選擇走向高端，降低衛生投入績效以及服務價格攀升等一系列問題；在需求層面，服務需求逐步演變為私人消費品，則必然帶來部分社會成員無力求醫的問題，并會帶來諸多社會矛盾，全社會的健康風險也會進一步加大。中國公立醫院的改革脫不開中國醫療衛生體制改革的大環境，衛生事業都必須堅持公益性質，這是衛生事業發展的內在規律，是不以人的意志為轉移的，醫改的總體走向決定著公立醫院平衡在政府與市場之間改革的具體措施。
但公立醫療機構在堅持公益性質，堅持政府主導，堅持公平優先的同時，當然不能是坐吃山空的機構，更不能是花財掙錢的機器。公立醫院不賺錢，即便是不虧損，那如何發展，財政投入的錢就這樣一直維持現有的規模嗎？醫生同其他行業一樣，上有老下有小，職業風險很大，也要享受改革開放的成果，也要有合理的收入，這就成了醫院的成本。醫療服務還有其他的物質性的成本。公立醫院不賺錢，至少意味著收入加財政補貼與成本相等?！俺杀?收入+財政補貼”的這個公式有三個變量，其中收入這個變量，是與公眾利益相關的。收入低于成本，要把公式兩邊做平，要么就增加財政補貼，要么把成本降低。我們搞了幾十年的計劃經濟的醫療，就是這種思路：財政補貼也補了，醫生的工資水平也通過參照公務員管理的價格也控制了，藥品價格也一降再降，似乎我們應當感到受益了（醫院少收了），但是沒有，那只能是醫院收高了。在這樣的機制下，成本是可以人為搞大的，比如管理不善、浪費、效率不高等，這個收入可能讓老百姓難以負擔。不賺錢的機構，可能是效率極低、浪費很大的機構。
公立醫療機構不賺錢，似乎與堅持公益性質，堅持政府主導，堅持公平優先沒有必然的聯系。那醫院的公益性體現在哪呢？最近，比爾·蓋茨退休拿著畢生賺得的近4000億搞慈善去了，如果中國只有4000萬的窮人，每人可以分到1000元。這1000元可以花多久？他搞了個賺錢的慈善基金，這與慈善不矛盾：4000億與相對于廣大的慈善需求存在巨大的差距。市場機制不可回避，是經濟的固有屬性，是本身存在的。面對目前公益性淡薄的公立醫院，如何處理宏觀公益性與微觀趨利現象的矛盾是公立醫院改革亟待解決的難題。使公益與趨利和諧共存，公立醫院要正確地創新改革，關鍵是要正確對待公益性和趨利性。公立醫院的出資人是政府，政府沒有趨利性，它要求的回報是人民的滿意度最大。公立醫院法人及職工有趨利性，他要求個人利益回報，追求職工利益最大。這就需要進行制度改革和機制創新，也是當前公立醫院改制改造面臨的迫切任務。
我們現在的公立醫院絕大多數是擴張型醫院，政府應創辦節約型醫院，對公立醫院實行總額預算控制，即實行核定收支、收支掛鉤、超收上繳、差額補助。在核定收入之內的結余政府并不要求上繳，超收才上繳，所以此舉并不是恢復大鍋飯、鼓勵懶人，而是要解決讓公益性和趨利性和諧發展的問題。醫院可以在此基礎上追求結余最大化，比如實行以循證醫學為理論基礎的臨床路徑管理和單病種付費制，在總收入不提高的情況下，降低總支出，增加結余，患者的人均醫療花費同時也減少了，達到共贏的效果。一個服務或者商品在公平的市場價格下，如果公眾可以低于這個價格能夠獲得，公眾就受益了，而能夠保證這種獲益的機制才能稱其為具有公益性。至于這是否是合理的價格，就由那個為他報銷的地方和醫院去談吧。因為為他報銷的地方有時間、有精力去和醫院談判，也不存在什么“信息不對稱”，就一定能談出一個公平的價格。公立醫院還是要賺錢的，如果硬要有個公益的標志的話，把賺來的錢別分掉而是用來發展，這就是公益了。因此，我們可以這樣說，公立醫院不以營利為目的，但要以盈利為前提。
選取2009年12月在上海交通大學附屬第六人民醫院眩暈門診就診的BPPV患者30例及2015年1月就診的BPPV患者30例，分別納入2009年患者組及2015年患者組。納入本研究的標準：①短暫的眩暈病史；②Dix-Hallpike試驗及滾轉試驗可以觀察到典型的位置性眼震。③排除其他原因繼發的BPPV。排除標準：①患有其他前庭疾病如梅尼埃病、突發性聾、前庭神經炎；②理解能力欠佳或不能配合者；③有嚴重頸椎病、心功能不全和運動障礙者。
1.2治療方法。
診斷明確的患者初次就診時給予手法 復位或復位椅復位。連續復位3次，具體方法參見2006年貴陽會議提出的BPPV診治指南。
1.3療效評價及隨訪。
患者初診時記錄其基本信息，初診時填寫調查問卷，內容包括：性別、年齡、側別、發病誘因、病程、首次治療后好轉時間、殘留癥狀、復位次數、有無復發、眩暈持續時間、伴隨癥狀、有無基礎疾?。ㄌ悄虿 ⒏哐獕海?、首次就診的醫院、首次就診的科室、所做檢查、就診次數、治療方法（口服藥物、靜脈輸液、手法復位、物理治療）、既往治療費用等。復診前2天電話隨訪患者眩暈變化情況，并囑咐按時復診，復診行位置試驗檢查有無眼球震顫，第1次復診痊愈者則結束治療，第1次復診未痊愈者則預約1周后復診，直至痊愈。療效評價：①眩暈和位置性眼震完全消失為痊愈；②有效：眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉為其他類型的BPPV。
1.4統計學方法。
應用SPSS19.0統計軟件包進行分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用行列表資料χ2檢驗；療效評價為等級資料，采用列表資料χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1治療效果評估。
2009年患者組手法復位后首次治療的總有效率為83.3%，2015年患者組手法復位后首次治療的有效率為90.0%。2009年患者組BPPV確診的平均就診次數為（7.8±2.5）次，平均治療花費5041.8元；2015年患者組BPPV確診的平均就診次數為（2.2±1.1）次，平均治療花費419.5元；患者就診科室為骨科、神經內科、急診科、中醫科、耳鼻咽喉科；所做檢查多為頭顱CT、頭部MRI、頸椎CT、頸椎MRI和頸部血管超聲等。
2.2治療相關費用。
復位費用2009年患者組平均為（220.5±27.2）元，2015年患者組平均（180.4±17.1）元；藥品費用2009年患者組（1380.5±48.3）元，明顯高于2015年患者組（43.2±3.3）元，兩組比較差異有統計學意義（t=15.677，P＜0.05）；檢查費用2009年患者組（3162.3±489.6）元，明顯高于2015年患者組（162.4±22.5）元，兩組比較差異有統計學意義（t=6.987，P＜0.05）；檢驗費用2009年患者組為（278.5±77.9）元，高于2015年患者組（33.5±9.4）元，兩組比較差異有統計學意義（t=5.342，P＜0.05）。就診次數2009年患者組為（7.8±2.5）次，明顯高于2015年患者組（2.2±1.1）次，兩組比較差異有統計學意義（t=6.371，P＜0.05）。
我們認為《條例》囊括的突發公共衛生事件范圍應當更加廣泛，《條例》第二條規定：本條例所稱突發公共衛生事件（以下簡稱突發事件），是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。從這一規定我們可以看出《條例》未將地震、水災、核污染及其他災害事故的醫療問題包括進去。
大家知道傳染病、食物中毒、職業中毒需醫療急救，地震、水災及其他災害事故同樣需要醫療急救。我國現行的《中華人民共和國防震減災法》中對醫療急救問題僅用一條一筆代過，其醫療應急措施的規定不具有操作性。衛生部95年頒布的《災害事故醫療救援工作管理辦法》僅是一個部門規章，難以全面系統的規定突發事件救助工作及各部門的協調。事實上，不管是傳染病的防治，還是災害的救助，醫療衛生工作在其中都占有重要的位置，因此《條例》規定的公共衛生事件未將災害事故涵蓋進來是一個缺憾。
更進一步講，傳染病防治、自然災害等不僅需要醫療救助，還需公安、公交、交通、能源等各部門的系統協調，有些突發事件特別是恐怖事件還有可能危及國家安全，所以我們認為《條例》不僅應涵蓋更多的需救助的事件，還應考慮其他突發災害的可能。因此，國家應將所有突發事件而不僅僅是突發公共衛生事件立法，以備不時之需。
二．預警制度規定欠缺
1、預警機構
《條例》規定“突發事件發生后，國務院設立全國突發事件應急處理指揮部，……”，“突發事件發生后，省、自治區、直轄市政府成立地方突發事件應急處理指揮部……”，
《條例》第十四條第二款規定：縣級以上各級人民政府衛生行政主管部門，應當指定機構負責開展突發事件的日常監測，并確保監測與預警系統的正常運行。
從上述規定，我們可以看出公共衛生事件的應急處理平時沒有常設機構，只有在事件發生后才成立指揮部，日常的監測由縣級以上政府指定機構負責。問題在于各地方政府指定什么機構來負責日常監控，是某級衛生行政部門、還是某醫療機構或是某疾病控制中心？《條例》沒有統一規定。既然沒有統一規定會不會出現不同地區規定不同的機構負責日常監測？若出現這種情況各監測機構的協調就會出現
問題。
從另一個角度講，正常情況下各級醫療機構和疾病控制中心是突發公共衛生事件的最直接觀察者，但在特殊情況下普通百姓也可能并可以成為突發公共衛生事件的報告人。尤其是地方政府隱瞞時，受害人、受害人家屬和普通百姓可以舉報，但向誰舉報、受理機構的名稱和電話如何讓百姓知曉？因此突發公共衛生事件的日常監測機構應全國統一，《條例》這方面的規定不夠詳盡且有可能出現不同地區由不同部門負責監測的情況，這就更不利于突發公共衛生事件的預警、
協調和處理，因此《條例》在這方面需進一步改進。
2、預警網絡
《條例》關于預警體制的建立也需進一步完善，從公共衛生和流行病學的角度，公共衛生突發事件的監測系統應以疾病防疫控制為主線醫療機構為補充的四級網絡，社區及各醫療機構是突發公共衛生事件的神經末梢，區縣是關鍵，市級應擔負起主要責任，省自治區直轄市及國務院是突發公共衛生事件的處理決策者和指導者。這一網絡的建立是公共衛生突發事件得以迅速控制的關鍵，《條例》只規定了事件發生后指揮部的分級建立和責職，卻未對日常監測系統的建立做出
規定。
3、預警反饋
《條例》規定了醫療機構及疾病監測機構的報告義務，但在規定受政府的反饋機制時稍顯欠缺。
《條例》第二十二條規定：接到報告的地方人們政府，衛生行政主管部門依照本條例報告的同時，應當立即組織力量對報告事項核實、確證，采取必要的控制措施，并及時報告調查情況。
“并及時報告調查情況”是向上級報告還是向下反饋，《條例》規定不夠明確。本次SARS流行之初，廣東省從2002年底就出現大面積的感染，廣大一線醫務工作者向有關部門反應后長期得不到疫情的方向性指導，最終導致疫情蔓延，因此我們認為報告制度不僅應包括向上的報告，還應包括對一線工作人員的信息反饋，而且這種信息反饋不應當是向社會公示的大眾信息，應當是有專業指導性的信息反饋。
三、醫療急救制度的規定欠缺
無可否認，在日常生活中，尤其在突發事件中政府的高效運轉無疑會起到很好的作用，但也不應否認良好的制度本身就可以高效地運轉，無需太多外力的介入。
本《條例》大量規定了政府部門的職責，但對于突發公共衛生事件處理過程中醫療急救問題規定卻較少。北京市這次SARS流行過程中出現了首診醫師負責制與定點醫院治療的矛盾，很多非定點、非專業醫院依首診醫師負責制收治病人后，由于不具備起碼的防護設施急需將病人轉出，但什么時間轉、怎么轉都無先例。在已收治SARS病人的醫院中，有的醫院建筑設施的布局根本不宜治療傳染病人，結果造成大面積的院內交叉感染?！稐l例》在制訂時仍未考慮首診醫師負責制與?？漆t院收治這一矛盾，未列明轉診的時限、辦法等，十分令人遺憾。
特別需要指出的是，在突發公共衛生事件中若發生了傳染病事件及時將病人轉診也是對其他病人權益的保障。本次SARS治療中非定點醫院中SARS病人不能及時轉走導致全市很多醫療機構無法正常工作，一些非SARS病人的疾病因此延誤了治療。從這一角度也說明了傳染性疾病發生后定點收治的必要性，以保證其他病人的權利《條例》。
其實這一問題在更深層次上是我國醫療體制問題，是醫療區域規劃設置不合理造成的。我國醫療體制存在很多問題，其中一個現象就是大醫院病人人滿為患而社區醫院醫療資源處于半閑置狀態。正常的醫療資源配置應呈金字塔式，病人求醫應首先到社區醫療服務部門，經初步診療有進一步檢查治療必要時才由社區醫生將病人轉更高一級的醫療機構，這樣才能充分發揮各級醫療機構的職能，緩解二級以上醫院的壓力，保證醫療資源的合理配置。
如果我國醫療衛生體制和區域配置合理的話，就不會出現大醫院全部都接診發熱病人，而普通病人無處求醫這種狀態，通過這次SARS事件，我們應當反思我們的醫療體制并加以逐步改善。
四．醫療授權問題
為了防止傳染病流行，醫療機構在處理突發公共衛生事件時應被授予更大權限。若證實突發公共衛生事件是傳染病，應允許醫療機構在病人死亡后查找家屬一定時間無果的情況下強行火化尸體。
本次SARS流行之初，表現了很強的家庭式傳播，有些患者死亡時其家屬也發病住院治療了。由于找不到家屬，尸體不能火化，增加了尸體存放的時間，不利于傳染的控制。
如果今后出現根本找不到家屬的情況是不是也堅持要家屬簽字這種手續呢？若這樣的話，交叉傳播的后果誰來承擔？因此，我們認為如果突發公共衛生事件是傳染病事件，應授權醫療機構在特殊情況下履行備案手續后強行火化尸體的權限。同樣的道理，死亡病人遺物的處理也應給醫院更大的授權。我們非常主張保護人、包括病人的各種權利，但傳染性疾病是一個特殊問題，患傳染病死亡的患者其遺物仍可能存留細菌或病毒，不予以處理就有可能造成新的疾病傳播，我們認為應授權醫院在查找家屬無果的情況下，登記病人物品后將經濟價值不高的物品火化，貴重物品消毒后暫存。
在突發公共衛生的傳染病事件中，如果某傳染性疾病病因不明，某死亡患者的解剖又具有十分重要的意義的話，應授權醫療機構有強行解剖的權利，當然這應當是在做了大量工作家屬仍不同意之后的最后手段。
五．資格準入規定欠缺
突發公共衛生事件發生后，廣大醫務人員積極救治病人，與此同時醫學科研人員則會開展相應的科研活動以協助一線醫務人員共同戰勝疾病。但是不是所有的科研機構都能開展菌種的取樣、血清的取得呢？若一些不具備條件和科研水平的科研人員在工作過程中過失造成菌種感染、丟失怎么辦？甚至有可能有人借科研之名取得菌種后惡意傳播怎么辦？如何從制度上防止這類事件的發生？
我們認為應建立突發公共衛生事件科研資格準入制度，即只有一定資格的科研機構才能對突發事件、特別是突發傳染病事件進行菌種取得、血清提取等工作。
這次SARS流行衛生部規定只有國家三級實驗才可進行科研活動，但這一規定沒有落實到本《條例》中令人遺憾。
六．醫務人員權益保障欠缺
突發公共衛生事件發生后，醫務人員無疑處在工作的最前沿，這是其職責決定的，是應當的。但是在工作中醫務人員的權益如何保障《條例》沒有明確規定：如醫務人員的安全保障、醫療防護措施的保障、休息的權利等。我們不能在治療傷痛的同時造成新的傷痛，這種社會成本的付出是值得思考的，也是應當避免的，本《條例》對此未做任何規定，是令人遺憾。
1引言
問題發現是指在解決一個已清晰呈現的問題之前經歷的所有活動、過程和事件，它是人類探究未知世界的第一步，也是開展認知活動、創造性活動和解決問題的起點(Csikszentmihalyi＆Getzels，1970)。作為一種復雜的思維活動，問題發現能力的重要性得到了學界的認同(Einstein＆Infeld，1938)，但是在實驗研究方面，比起一些與它聯系密切的領域如“創造性”、“問題解決”等，該領域的研究非常缺乏，在理論與方法上都有待更深入地探索。許多學者都試圖對問題發現過程進行觀察、測量與分析，尋找其中的規律與特征，但由于問題發現過程本身的復雜性、隱蔽性、潛伏性與開放性等特點，給研究的深入帶來了很大的困難與挑戰。已有研究大多考察了問題發現的外部表現(韓琴，胡衛平，2005;肖浩宇，張慶林，史慧穎，2006)、影響因素(Lee＆Cho，2007)、評價方法(Ramirez，2002)及實踐應用(Gautier＆Solomon，2005;Hofstein，Navon，Kipnis，＆Mamlok-Naaman，2005)等，極少能夠深入到問題發現者的內部思維過程，揭示問題發現的認知機制與規律。對知識狀態和思維操作轉化過程的深入研究有助于揭示問題發現的內部認知機制，而問題行為圖則是一種能夠把內部思維序列外顯化和精細分析的有效工具。問題行為圖是Newell和Simon(1972)提出的一種對問題解決過程的口語報告資料進行分析的技術，問題行為圖由知識狀態和思維操作兩個成分組成，在圖形繪制中按照時間先后順序將思維過程中所進行的各種知識轉化和思維操作序列直觀呈現，便于區分哪些是思考內容，哪些是思考方式，以清晰地把握個體思維的發生、發展與變化過程。雖然，已有研究多把問題行為圖技術運用于問題解決領域，但其對內部認知過程的序列分析原理是同樣適用于問題發現領域的。在本研究中，擬借鑒問題行為圖這種經典的研究技術，對問題發現思維過程做深入考察。發現問題的心理實質是個體覺察到現有的某一狀態與預想的目標狀態之間存在差距(Hayes，1981)，這個差距可能是明顯的，也可能是隱藏的，前者代表了矛盾式問題情境，后者則代表了潛藏式問題情境。Dillon(1982)指出，矛盾式和潛藏式問題是現實中最典型的兩類問題發現活動，矛盾式情境本身包含缺陷、不調和或矛盾事物等問題事件，問題發現的任務就是找出這些已經存在的矛盾、錯誤、不足等問題，比如偵探斷案的情境;而潛藏式情境本身不存在錯誤和矛盾，需要個體在不具有任何現成問題的情境中去發現和挖掘潛藏的問題事件，比如牛頓發現萬有引力的情境。Dillon還指出，兩類問題發現涉及不同的認知過程，由于矛盾式情境中存在著明顯的矛盾事件，個體要做的僅僅是去知覺(perceives)、認知(recognize)與辨識(identify)問題;而在潛藏式情境中，問題是潛在的，個體必須去創造(create)、建構(construct)和發明(invent)問題。許育彰(1999)認為，矛盾式情境體現的是聚合式問題發現能力，而潛藏式情境體現的則是發散式問題發現能力。Shepardson和Pizzini(1991)提出，前者需要個體回憶信息，后者則需要個體以新的方式來假設、推測、概括、創造和評價以超越已有信息?；诖?，本研究認為，個體在兩類問題發現情境中的知識狀態運用與思維操作過程可能存在差異，認知過程各有其重點，但已有研究對此缺乏實證分析。此外在對認知過程，尤其是對問題的研究中，一個重要的范式是專家與新手的對比研究。比如林沂升(2003)探討了研究生與小學生科學問題發現的思維模式差異，發現研究生在思維方式的多樣化和復雜性上遠高于小學生。李廣洲、程萍和任紅艷(2002)對比了教學專家和新手解決中學化學平衡問題的思維過程，并把其差異歸結于知識結構化程度和反省認知水平的不同。這種對比研究能夠反映出問題發現過程的認知差異情況，有助于探索問題發現的認知加工機制。因此，本研究也擬借鑒專家－新手對比研究范式，通過比較能力強和弱兩類被試的表現，探索兩者在問題行為圖上的使用異同及其原因。本研究假設，被試在潛藏情境中需要更多結合已有知識積累去深度加工信息以發現問題，因此對內部信息和縱向思維的使用多于矛盾情境;矛盾情境的問題發現更依賴于個體對情境內容本身的認知與加工，因此被試會更多地使用情境信息;高能力被試更擅長于將橫向與縱向思維進行綜合和融匯，因此對縱橫交錯型問題行為圖的使用多于低能力組。綜上，本研究擬在矛盾式與潛藏式兩類問題情境中，用實驗的方法探討高低能力大學生在問題發現過程中知識狀態、思維操作和問題行為圖的使用異同，并分析其原因。研究有助于深入探索問題發現的認知過程和心理成分，為建構科學的問題發現認知模型奠定基礎。
2研究方法
2.1實驗設計實驗采用2(問題情境)×2(組別)的混合設計。其中，問題情境為組內因素，分為矛盾式情境和潛藏式情境兩個水平;組別為組間因素，分為高問題發現能力組和低問題發現能力組兩個水平。因變量是問題發現中的知識狀態、思維操作以及問題行為圖的使用情況。2.2被試在預備研究中，采用團體實驗對620名大學生(男302人，女318人，平均年齡20.82歲)問題發現能力的基本狀況進行考察。從團體實驗得分較高(高問題發現能力組，以下簡稱高能力組)和較低(低問題發現能力組，以下簡稱低能力組)的前后20%大學生中，隨機各挑選出10名參與本實驗。大學生來自華南理工大學、暨南大學、華南師范大學、廣東技術師范學院等四所高校。20名大學生中，男女各半;最大年齡22歲，最小年齡19歲，平均年齡20.4歲。2.3材料與儀器在材料設置上，參考了邵惠靖(2001)和林沂升(2003)的設計。從網絡中收集數十篇候選材料，根據專家建議結合本研究的特點篩選并整理出矛盾式與潛藏式情境備選材料各5段。請20名大學生從難度、啟發性和熟悉性等三個方面對材料進行5點評分，選擇分數適中的材料作為正式實驗材料，以提高研究的區分度。團體實驗中，矛盾式情境材料為一個“斷電盜竊事件”，其中存在多處錯誤與漏洞;潛藏式情境材料介紹一件“善解人意”的襯衫，材料本身沒有任何現成的矛盾和錯誤(見附錄1)。兩段材料的難度(M1=3.15，M2=3.25;t(1，19)=－0.623，p>0.05)、啟發性(M1=3.30，M2=3.40;t(1，19)=－0.525，p>0.05)和熟悉性(M1=3.35，M2=3.30;t(1，19)=0.252，p>0.05)適中，且不存在差異，團體實驗材料沒有在字數上作控制?；趩栴}總數量、核心問題比率、變通性、深刻性、精致性、新穎性和矛盾問題擊中率(僅在矛盾式情境)等7個指標，對大學生問題發現能力做出評價，將這7個指標上的得分轉化為標準分后求和即為總評分，并依據此選擇個別實驗的被試。個別實驗則在矛盾式與潛藏式情境中，分別選取了一個“郵件車廂搶劫案”和一段“58歲上大學”的新聞(見附錄2)作為實驗材料。兩段材料在難度(M1=3.00，M2=2.90;t(1，19)=0.809，p>0.05)、啟發性(M1=3.40，M2=3.55;t(1，19)=－1.000，p>0.05)與熟悉性(M1=3.20，M2=3.35;t(1，19)=－0.567，p>0.05)上得分均為中等，且沒有差異。個別實驗的兩段材料均分為四個段落，包含10句話，477個字。此外，本研究需要對思維過程作詳細分析，因此采用出聲思維的方法，要求大學生在問題發現中“大聲說出”自己的思考過程。為了便于呈現材料并用錄音記錄下出聲思維內容，實驗在帶麥克風的電腦上進行。2.4程序采用個別實驗的方式。主試首先記錄被試的組別、姓名、性別、年級、年齡和學校等信息，然后向被試出示統一的指導語并開始實驗。為確保實驗效果，主試由心理學專業的碩士研究生擔任，并在事前對其進行培訓。為排除主試個人因素對實驗的干擾，對主試在實驗中的行為做了書面上嚴格的規范。實驗分為訓練和正式實驗兩個階段。訓練階段用于幫助被試熟悉實驗流程并習慣于做出聲思維，要求大學生針對一段訓練材料，說出所發現的問題(至少三個)，并同時進行出聲思維報告。在正式實驗階段，則要求被試針對“郵件車廂搶劫案”和“58歲上大學”這兩段材料分別說出發現的問題并進行出聲思維，實驗沒有時間限制。為避免順序效應，每個組別的大學生各隨機分配一半先參加矛盾式情境實驗，另一半先參加潛藏式情境實驗。2.5出聲思維報告編碼由于問題行為圖主要從知識狀態與思維操作兩個方面作分析，因此編碼也涉及這兩個維度。2.5.1知識狀態編碼從兩個維度對知識狀態進行編碼。(1)基于加工性質的差異，參考Gagné和Driscoll(1988)的知識分類標準，把知識編碼為陳述性知識、程序性知識和策略性知識。陳述性知識指關于“是什么”的知識，包括各種事實、概念和原理等(編碼a，在問題行為圖中用虛線框表示)，本研究中表現為陳述一個現象或引用一段事實等;程序性知識指關于“怎么做”的知識，包括如何從事并完成各種活動的行為或操作步驟等(編碼b，實線框表示)，本研究中表現為闡述動態行為、辦事程序等;策略性知識指關于如何感知、如何記憶、如何思維等元認知方面的知識(編碼c，雙線條框表示)，本研究中表現為對自我的認知、體驗和調控等。(2)基于信息來源，參考Hoover和Feldhusen(1994)提出的問題發現過程的信息處理包括問題情境中的數據、經驗或信息，個體已有的知識基礎以及兩者的聯結與整合的觀點，把知識編碼為情境信息、內部信息和推斷信息。情境信息指情境材料中提供的原始信息(編碼A，方形表示)，本研究中表現為對材料內容的直接引用和復述;內部信息指被試頭腦中存儲的信息(編碼B，圓形表示)，本研究中表現為回憶自身已有的知識;推斷信息指被試通過思維活動對情境信息和內部信息進行加工之后得出的新信息(編碼C，三角形表示)，本研究中表現為結合自身知識對情境信息進行理解、加工和整合。2.5.2思維操作編碼由于需要考察各個知識狀態之間的思維關聯和轉換情況，因此，從知識狀態之間的相互關系角度進行思維操作編碼，參考Newell和Simon(1972)提出的問題行為圖繪制遵循橫向操作從左到右，縱向操作自上而下排列的原則，結合學者們對問題發現中元認知思維意義的肯定(Hoover＆Feldhusen，1994;謝居盛，2003;林育秀，2004)，將思維操作分為四類。(1)獨立思維，指相鄰知識狀態之間是相對分離、沒有關聯的(編碼Ⅰ，在問題行為圖中沒有連線進行連接)，本研究中表現為分別闡述兩個獨立的內容;(2)橫向思維，指兩個知識狀態之間是一種平行并列的關系(編碼Ⅱ，橫向箭頭連接)，本研究中表現為闡述內容之間有水平擴展的關聯;(3)縱向思維，指前后兩個知識狀態之間是一種深入和遞進關系(編碼Ⅲ，縱向箭頭連接)，本研究中表現為闡述內容之間有上下位關聯;(4)元認知思維，指思維過程中所引出的知識狀態是針對被試自身思維活動的評價、監控和調節(編碼Ⅳ，雙線箭頭連接)，本研究中表現為闡述策略性知識。對知識狀態和思維操作的編碼是基于大學生的出聲思維報告。將實驗錄音轉譯為書面文字后，以“問題”為單位對文字進行“斷句”和“分段”，每個分段都要表達一個獨立的意義和主題。之后，再以“分段”為單位進行編碼。例如對于矛盾式情境的一段出聲思維報告:“歹徒一進門就將他打倒，那他怎么還有那么多時間去觀察歹徒的眼睛顏色?”。首先將該段報告以逗號為間隔，分解為兩個獨立分段，然后對每一個分段都單獨編碼。第1個分段“歹徒一進門就將他打倒”，是針對情境內容的復述，因此在知識狀態維度編碼為陳述性知識和情境信息;第2個分段“那他怎么還有那么多時間去觀察歹徒的眼睛顏色?”是
3研究結果
運用SPSS14.0統計軟件對數據進行統計分析處理。3.1問題發現中知識狀態的差異比較根據編碼方案，分別統計能力高與低兩類大學生，以及潛藏式與矛盾式兩類情境中知識狀態的使用頻次，結果如表1所示。以大學生的組別和問題情境為自變量，各類知識狀態的使用頻次為因變量進行重復測量方差分析，結果顯示，在矛盾式情境中，大學生使用情境信息的頻次高于潛藏式情境(F(1，18)=5.76，p
4討論
4.1問題發現中知識狀態的使用情況知識對問題發現具有重要影響。Lakatos(1976)指出，問題的出現往往與個體的背景知識相關。Mumford，Roni和Redmond(1994)也提出，問題的形成與知識基礎密切關聯。研究結果顯示，在情境信息的使用上，矛盾情境高于潛藏情境，這與本研究的設想一致。在矛盾情境中，發現問題主要是通過知覺、認知、辨識等找出情境中的錯誤與矛盾(Dillon，1982)，需要個體對情境本身進行細致充分地理解與分析，因此會更多使用情境信息。而在內部信息的使用上，潛藏式情境顯著高于矛盾式情境，這也符合本研究的設想。Hoover和Feldhusen(1990)指出，潛藏式問題發現需要個體將額外的新信息整合到已有知識系統中。在潛藏式情境中，發現問題不但需要個體利用情境信息，還需要更多調用頭腦中已有的知識來幫助理解情境，深入加工和整合信息以挖掘、揭示出潛在的問題線索，因此會比矛盾式情境更多地使用到內部信息。這個結果既反映出問題發現過程對知識和信息的依賴，同時也揭示出不同類型問題對知識需求度的差異，矛盾式問題的發現更需要個體對外部情境信息作出客觀分析與判斷，而潛藏式問題的發現則對個體自身知識基礎的要求更高，后者也印證了一個現象:在某個領域能夠創造性發現有價值問題的人必定是該領域的專家。高低能力組被試知識狀態的使用頻次不存在差異。本研究對知識狀態的考察主要涉及知識的分類，而非知識內容本身，即并非考察知識本身的豐富程度，而是考察了知識類別的出現情況。因此，個體自身知識積累的數量和質量并沒有對實驗結果產生影響。知識狀態在類別上的表現，更多地反映出個體信息加工過程的某些本質特征與規律，具有共通性和普遍性的特點，因此在高低能力被試中沒有出現差異。各類知識狀態的使用頻次存在顯著差異。從知識加工角度，使用率由高到低依次是程序性知識、陳述性知識和策略性知識。Marbach-Ad和Sokolove(2000)指出，問題發現過程需要個人理解當前主題并將知識元素連接起來。Miyake和Norman(1979)認為，發現有意義的問題意味著一個知識結構的形成。問題發現中，需要不斷對知識進行整合、推理、重組等動態地加工，而不僅僅是靜態地復述，因此會較多運用到體現動態過程性的程序性知識。而策略性知識主要起到對問題發現過程進行監督、控制和調節的元認知作用，相對運用得較少一些。從知識來源角度，使用率由高到低依次是推斷信息、情境信息和內部信息。推斷信息是指個體基于情境信息和頭腦中已有的內部信息進行關聯、歸納、演繹等從而得到的新信息。Hoover和Feldhusen(1994)提出，在問題發現過程中個體需要獲取知識或信息，將其整合于已有知識體系之中，并在知識基礎之間建立聯結。推斷信息是建立在對情境信息與內部信息整合、加工基礎上的，它的使用頻率高說明在問題發現過程中，知識是處于一種不斷轉化、發展和演變地動態過程中，只有對知識和信息進行持續地加工，才能完成問題發現任務。4.2問題發現中思維操作的使用情況Dillon(1988)指出，問題是個體思維的模擬。本研究顯示，在橫向思維的使用上，矛盾式情境高于潛藏式情境。矛盾式問題發現，主要依賴于個體對情境信息的分析、推理和判斷，其焦點是找出矛盾與錯誤。在這個過程中，需要將情境中的各種信息進行反復地比較和推敲，因此會更多地出現能夠將知識進行聯結、對比和整合的橫向思維。在縱向思維的使用上，潛藏式情境顯著高于矛盾式情境。在潛藏式情境中，由于問題更具有隱蔽性，需要進一步地發掘，因此必須利用縱向思維對信息進行更深入地探索和精細地加工，才能夠發現潛藏問題。Allen和Rott(1969)的調查發現，科學家們把縱向聚合式思維評價為問題發現中最經常使用的思維操作。Subotnik(1988)對西屋科學天才研究獎獲獎者的研究顯示，縱向聚合式思維對發現問題的作用大于橫向發散式思維?？v向思維的運用可以提高思考的深度，有助于挖掘潛在的問題線索，這對于潛藏式問題發現是非常重要的。高低能力組被試思維操作的使用頻次不存在差異，其原因可能與在知識狀態使用上的差異不顯著相似。即思維操作的類別，反映出個體問題發現的基本認知過程和思維規律，具有普遍性特征。從使用頻率來看，縱向與橫向思維明顯高于元認知與獨立思維。這說明，問題發現過程主要依靠橫向思維的延展和縱向思維的深入，縱橫交錯，在深度和廣度空間同時獲取問題線索。4.3問題發現中知識與思維的加工效率本研究值得關注的一個結果是，單從各類知識和思維操作的數量來看，高低能力組之間差異不顯著。那么，高能力者在認知過程中的優勢體現在何處呢?為此，本研究對知識與思維加工的具體過程作了分析，發現兩組被試在加工效率上存在差異。下面，舉一列說明。矛盾式情境中，高低能力組的各一位被試都發現了同一個問題，即“怎么認出劫匪是英國人?”。低能力組被試的口語報告是這樣的:“1.當事人說進來的是一個胖子，一個瘦子，而且還蒙著面具，———2.那么就是，有而且蒙著面具，———3.瘦子，嗯，不用說了，也蒙著面具，———4.那么當事人怎樣認出他們是英國人?”分析上述報告可以看出，在思維的前3步，被試都在描述情境提供的信息，2和3都只是對1的簡單和低水平地重復，這3個步驟完全可以只用1步就完成。以上說明，這位低能力組被試傾向于反復多次對同一個內容進行表征和描述，多次重復加工一個顯而易見的事實，加工效率比較低。而對于同一個問題，高能力組被試的描述是:“1.佩雷怎么辨認出是英國人的?———2.是通過口音嗎?———3.是通過長相嗎?———4.佩雷怎么通過帶著面具的人臉判斷出是英國人的?———5.怎么通過火車聲大聽不清楚的聲音，判定出是英國口音?”在被試的五步思維活動中，每一個步驟都是非常有針對性的。首先進行了整體上的質疑(第1步);然后通過發散思維描述出兩種可能性(2、3步);之后再分別針對兩種可能性，結合材料中的信息給出了進一步地質疑(4、5步)。在這些步驟之間，邏輯思維清晰、嚴密，每一步的思維進程都是必須和有效的。而在兩組被試發現的另一些共同問題上，也存在類似的情況?；谏鲜龇治隹芍?，量化的研究有時難以完整展現出被試認知過程的全部狀況。對于問題發現這類復雜的思維活動過程，定量研究與定性分析相結合可能會更加合理。4.4問題發現中問題行為圖的使用情況在七類問題行為圖中，獨立操作型、橫向平行型、橫向歸納型和縱向深入型都是線性思維模式，相對來說比較簡單。但縱向深入型可以體現思維的深度，因此相對更占優一些。單維監控型本質上也屬于線性思維模式，只是有元認知思維介入其中。比較復雜的是縱橫交錯型和縱橫監控型，它們都同時涉及了橫向思維和縱向思維，體現出思維在廣度和深度兩個方面的發展，而后者更有元認知思維的參與。矛盾式情境中，個體對橫向平行型和橫向歸納型行為圖的使用高于潛藏式情境，這可能是由于矛盾式情境中問題是已經明顯存在的，需要對情境信息作對比、分析、判斷以找出其問題所在，因此橫向聯結類的行為圖出現頻次較高。潛藏式情境中，個體對縱橫交錯型行為圖的使用高于矛盾式情境。潛藏式情境的問題需要挖掘，不但需要個體對信息進行關聯與整合，更需要結合自身已有的知識作縱向地深入探索，去發掘和創造新的問題，因此更多地用到縱橫交錯型行為圖。高低能力組被試對各類問題行為圖的使用頻次不存在差異。在構成問題行為圖的兩個基本要素，知識狀態和思維操作上組別差異均不顯著，而兩者組合形成的各類行為圖也不存在差異，這與本研究的設想不同。在已有采用專家－新手對比研究范式的考察中，均在兩者身上不同程度地發現了差異。本研究中，差異的不顯著可能是由于考察的指標均屬于認知本質層面，反映出認知過程抽象化后的本質成分，說明個體問題發現的認知過程和心理成分具有共同性。在問題發現中高低能力被試的差異可能并不在于認知的過程和結構，而在于認知的具體內容，對于這種差異性，將來還需要借助更敏感的指標或技術進行研究。各類問題行為圖的使用頻次存在差異。Arlin(1976)指出，各類結構化信息間的復雜關系與交流而構成的系統性思維與問題發現之間存在聯系。本研究中，這種復雜關系展示出的是縱橫交錯型、橫向平行型與縱向深入型等體現思維關聯、擴展的行為圖使用頻率較高。橫向思維指思維在廣度空間上的搜索和擴展，有助于幫助個體廣泛搜尋各種潛在的問題線索，避免信息的疏忽與遺漏;縱向思維指思維在深度空間上的深化和延伸，有助于個體針對其中的某個具體線索展開深入詳細地分析和考察，對問題的科學性、價值性和可行性作出分析與判斷。兩類思維的綜合使用和融會貫通構成了縱橫交錯型的模式，促進問題的產生和發現。本研究顯示，運用橫向和縱向兩種思維模式，以及兩者的相互交織，是最常見的問題行為圖?？梢哉f，問題發現過程就是在廣度和深度這兩維空間上同時對問題線索進行搜尋和操作的過程。綜上，本研究采用問題行為圖技術考察潛藏式與矛盾式兩類典型問題發現任務的認知過程，結果顯示在知識狀態、思維操作和問題行為圖的使用上，兩類任務均表現出各自顯著的差異性特征，反映出兩者可能涉及不同的認知過程和模式，用實驗映證了學者(如Dillon，1988;許育彰，1999)對此的看法。而高低能力組被試在上述指標上均沒有表現出差異，可能與指標反映認知本質特征而非具體認知內容有關，說明不同能力個體其問題發現的基本過程與規律具有共通性，但今后還需借助更敏感的指標或技術作能力差異分析。本研究對問題發現心理成分和認知過程的探索，為進一步認識問題發現的本質規律，建構科學的問題發現認知模型奠定了基礎。
衛生部門貫徹可持續發展戰略，是堅持以人為本，落實科學發展觀的具體行動，是一種最有效利用資源和保護環境的模式，其核心是對衛生資源的高效利用和循環利用，衛生事業可持續發展以提高衛生資源利用效率為基礎，實現人與自然的和諧，推進節約型社會的建設，具有以下五方面的現實意義。
1．是為了落實科學發展觀，實現衛生事業可持續性發展的必然要求，是提前基本實現衛生事業現代化的戰略選擇。結合當前如何解決“看病難、看病貴”問題，在發展中引入可持續發展的概念，提高衛生資源利用率，建立資源節約型、環境友好型醫療衛生。
2．是建設小康社會的客觀需要。衛生事業的良好發展是我國全面建設小康社會的目標之一，衛生事業可持續發展能和諧醫患關系，促進醫療衛生與社會生活、社會經濟的科學、健康、和諧發展，切實改善環境質量，推進環境友好型醫療衛生服務建設。
3．是提高衛生事業經濟效益的重要措施，是增強衛生行業競爭力的重要途徑。能合理配置、有效提高我國衛生資源利用率，解決衛生資源相對匱乏，緩解資源瓶頸制約，降低辦醫成本，增加就診人數，可以提高經濟和社會效益，使衛生單位的競爭力得到增強。
4．是防治污染、保護環境的重要途徑。衛生事業的發展過程中，必然會產生污染物，從源頭上治污，減少污染物的排放，是保護環境的主要措施。
5．是人類健康的需要。衛生事業應以積極促進人民健康，預防疾病的發生，減少藥物治療，尤其減少抗生素的使用為行業特點。
二、采取措施穩步推進衛生事業可持續發展1．完善醫療單位服務功能，實現衛生資源的重新整合，創建“綠色醫院”、“綠色機關”，打造資源節約型單位，全面提升醫療衛生單位的整體綜合實力。立足實際落實“綠色醫院”、“綠色機關”標準，圍繞“環境、技術、質量、服務”指導方針，按“凈化、綠化、美化、亮化”要求，加快創建步伐，增加綠化面積，增加花草樹木品種等，確保單位環境整潔優美。切實提高對建設節約型單位重要性的認識，加快結構調整，推進技術進步，完善政策措施，逐步形成節約型的消耗管理模式，增強全員勤儉節約意識和綠色環保觀念，堅持從現在做起，從點滴做起，養成勤儉節約的好習慣。加大對可持續發展戰略的宣傳，加強節能降耗，減少材料消耗，加強廢棄物回用，加強水資源保護和節約；進行科學規劃、環保建設、垃圾分類回收、生物、醫藥垃圾安全處置、采取節水措施、太陽能利用等；加大對醫院服務流程再造，對一些布局不太合理的就醫程序，重新設計，改善診療環境。對新建的門急診大樓、數字化醫院做到布局合理、功能配套、環境優雅、快捷舒適，為廣大人民群眾提供了質優價廉的服務。認真組織落實相應的政策和措施，及時掌握動態，密切協調配合，切實把衛生事業可持續發展工作抓出成效，努力打造現代化環保型醫療衛生單位。
嚴格控制行政成本，采取有效措施節約水、電、氣、油等資源，減少辦公經費、差旅費等開支。切實做到“五個一”。即：節約每一度電，辦公室場所盡量采用自然光，杜絕長明燈，倡導綠色照明，空調不低于26。C，適當減少電梯運行；推廣使用太陽能供熱水、供電設施，控制使用電話，降低耗能；節約每一滴水，避免長流水現象，提倡水的重復利用，養成人走關水的良好習慣；節約每一張紙，提倡使用電子政務，辦公用品重復使用，鼓勵回收報廢辦公用品；減少行政報刊的訂閱任務，推廣網上查看，按需訂閱，減少浪費。節約每一滴油，加強公車管理，合理安排公務用車，科學核定單車油耗定額；節約每一分錢，精簡會議，從簡接待，減少“白色污染”和一次性制品使用；盡量節約人力物力資源。2．充分發揮衛生行政職能，加大對衛生事業可持續發展的宣傳和督查工作。要以營造和諧的生產環境為重點，加強對廠礦企業的衛生行政監督檢查，同時加強食品衛生、環境衛生、學校衛生、職業衛生、醫療消毒、傳染病防治、計劃免疫等監管。
監督和指導餐飲業、賓招業限制并逐步禁止使用“一次性”。用品，如一次性筷子、不可降解餐盒、塑料購物袋，嚴格消毒殺菌標準，加強對食品安全知識的宣傳，樹立環保意識，減少白色污染。加強對醫療廢水和醫療廢物的處理和監管工作，落實醫療廢物管理制度，科學處置和改進完善醫療廢水廢物處理流程，做到全程監控，特別要重視對社區健康服務中心醫療廢物、廢水的處置。加強對藥品容器的回收利用。加強抗生素使用的監管力度，高度關注藥物與人體平衡的問題，建立臨床藥師和處方點評制度，倡導合理用藥，杜絕濫用抗生素，減少耐藥性的發生。提倡使用節能環保型建筑材料，推廣使用清潔能源。3．要大力推進管理體制創新，探索建立有利于可持續發展的衛生政策體系，使循環利用衛生資源和保護生態環境的行為受到激勵。要堅持開發與節約并舉，把節約放在首位，適度推廣運用先進的醫療技術，在提高醫療技術水平的同時充分考慮老百姓經濟承受能力，逐步構建合理
扶貧開發工作與農村低保工作是相互銜接，相互補充的，只有合理配置二者的社會資源，做到人盡其才、物盡其用，充分發揮兩方面的優勢，才能充分發揮扶貧開發工作和農村低保制度的作用。但是，由于這兩項工作分別屬于性質不同的兩個部門實施，又因部門之間統計口徑不同，實施辦法和方式不同，故而二者在實施的過程中必然存在一些問題。
1、扶貧開發扶持與農村低保對象識別機制有待進一步完善。在扶貧開發扶持和農村低保對象識別過程中，扶貧、民政部門由于受工作經費缺乏、工作人員素質參差不齊及統計口徑不一等影響，很難百分之百準確確定扶貧、低保對象，難免會出現該扶貧而沒有扶貧、該低保救濟而沒有享受低保救濟的現象。
2、現有低保資金有限，不能達到“應保盡?！薄Ｈ缥铱h屬國家扶貧開發工作重點縣，縣財政困難，拿不出更多的配套資金落實農村低保，致使低保標準低。據統計，2008年全縣有貧困人口32041人，占總人口的6.96％；納入農村低保的貧困人口只有18830人，占貧困人口的58.7％，還有41.3％的貧困人口未享受農村低保。另外，低保補差也較低，2008年我縣農村低保人均補差只有52.7元。
3、扶貧開發與低保政策的實施，滋長了部分貧困戶懶惰之風。新階段的扶貧開發工作和現行的農村低保政策，覆蓋面廣，滋長了部分人的懶惰習慣。如有些貧困戶，自定為低保戶以后，每個月都往銀行跑，看政府是否把錢存入折子，一旦進賬則取出消費一空。此舉一方面反映出貧困戶確實貧困，家里的大部分開支寄希望于低保金；從另外一方面反映出部分貧困戶“等靠要”思想嚴重，對發展生產存在畏難情緒，邁不開步子。
二、加強扶貧開發與農村低保相互銜接的對策建議
低保維持生存，扶貧促進發展，兩者相輔相成、互為補充、并行不悖、功能各異，不能互相替代，是今后我國完善扶貧戰略不可缺少的兩個重要組成部分。農村低保是消除絕對貧困現象“兜底性”的制度安排，而扶貧開發則是實現脫貧致富的必由之路。因此，只有把開發式扶貧方針與實現農村最低生活保障制度有效銜接起來，才能解決農村貧困人口脫貧致富的問題，促進農村社會經濟又好又快發展。
1、建立健全貧困識別機制。實現扶貧開發與農村低保兩項制度有效銜接，首先要設計一套統一的貧困識別辦法，確定哪些是低保戶、哪些是扶貧開發工作對象、哪些是低保與扶貧交叉扶持對象；然后通過政策銜接、程序銜接、措施銜接等，分門別類地強化各項扶持措施。如低保標準低的，差口部分由扶貧資金解決；低保指標有限，指標外的靠扶貧資金解決；有勞動能力的貧困人口不能靠低保，而要靠扶貧開發來幫助其發展生產、改善環境、擺脫貧困、走向富裕。
2、農村低保制度的建立應穩步漸進、逐步完善。最低生活保障制度，是一種有限的普遍享受的政策。因此，最低保障標準的確定，既要能保障農村貧困人口的最低生活，又要防止因保障標準過高而養成懶漢的傾向。因此，農村低保制度的建立和實施，必須是有計劃的、漸進的，盲目推進或過快推進，均可能產生較大的負面影響。
3、適時調整扶貧開發政策措施。在全面實施低保這一新形勢下，要按照與時俱進的要求，適時調整扶貧開發政策措施，使之與農村最低生活保障制度相銜接。
1、巧抓關注“點”。從作文教學實踐中發現，學生把“自己有了感想馬上寫”作為作文成功的第一要素，由此，我們的教學要讓學生“以我手寫我心”，“用我文抒我情”，一定要注意學生在關注什么。如果抓得巧，就會“一石擊破水中天”，使學生迸發出智慧的火花，產生強烈的創作欲望，創作出理想的作品。如各種有意義的節日，像母親節，學生暢親情，抒母愛，贊母親，神采飛揚，欲罷不能。我抓住這一“關注點”創設情景，讓學生寫各種暢想，學生的創作熱情異常高漲，寫出的文章真摯感人。再如國內外發生的重大時事，如伊拉克戰爭、奧運會等，學生議論紛紛，各抒己見，到了不吐不快的地步，這時讓他們寫作只不過是情感的自然流瀉。
2、把握感情“點”。學生寫成功作文時，大都伴有強烈的感情，有強烈的表達欲望，因此在作文教學中我注重啟發引導，創設寫作欲望的情感氛圍，把學生帶入創作的情景中，讓他們體驗、感悟生活，使之熱切地投入到寫作之中。如在教師節，用詩向學生傾訴對教育的忠誠、對學生的摯愛，學生被深深的感動了。我及時抓住這一“感情點”，讓學生寫謳歌老師的文章，學生個個充滿激情，創作的油然而生。
3、采集精彩“點”。中學生十分關注生活，喜歡聯想，并迸發出智慧的火花，點燃寫作的欲望。為此我經常把學生放入生活中讓他們去發現生活的美，去領悟生活的情，去體驗生活的理。寫作的范圍，一下擴展了若干倍。經過長期觀察，學生不僅學會了從生活中獲取素材，而且也學會了用自己的眼光去觀察生活，分析社會。這不但開闊了學生的視野，也使學生思想變得更敏銳、更深刻，促進了學生作文的創新。
二、及時引導，激活思維。
1、細點撥。從寫作實踐中發現，大部份學生喜歡老師指導作文，因為初中生尚未形成獨立創作能力，尤其是審題，構思、立意、組材的技巧都需要老師引導入門。因此，教師及時點撥，才能使學生作文向更高層次邁進。
對于小學生學習數學興趣的激發、智力能力的發展，特別是創造性思維的發展，顯然是尤其重要的。而發散思維卻正好反映了創造性思維“盡快聯想，盡多作出假設和提出多種解決問題方案”的特點，因而成為創造性思維的一種主要形式。在小學數學教學的過程中，在培養學生初步的邏輯思維能力的同時，也要有意識地培養學生的發散思維能力。
一、在誘導樂于求異的心理傾向中，培養學生的發散思維能力
贊可夫說過：“凡是沒有發自內心求知欲和興趣的東西，是很容易從記憶中揮發掉的”。贊可夫這句話說明了發散思維能力的形成，需要以樂于求異的心理傾向作為一種重要的內驅力。教師妥善于選擇具體題例，創設問題情境，精細地誘導學生的求異意識。對于學生在思維過程中時不時地出現的求異因素要及時予以肯定和熱情表揚，使學生真切體驗到自己求異成果的價值。對于學生欲尋異解而不能時，教師則要細心點撥，潛心誘導，幫助他們獲得成功，使學生漸漸生成自覺的求異意識，并日漸發展為穩定的心理傾向，在面臨具體問題時，就會能動地作出“還有另解嗎?”“試試看，再從另一個角度分析一下!”的求異思考。
二、在誘導變通中，培養學生的發散思維能力
變通，是發散思維的顯著標志。要對問題實行變通，只有在擺脫習慣性思考方式的束縛，不受固定模式的制約以后才能實現。因此，在學生較好地掌握了一般方法后，要注意誘導學生離開原有思維軌道，從多方面思考問題，進行思維變通。當學生思維閉塞時，教師要善于調度原型幫助學生接通與有關舊知識和解題經驗的聯系，作出轉換、假設、化歸、逆反等變通，產生多種解決問題的設想。
三、在鼓勵獨創中，培養學生的發散思維能力
在分析和解決問題的過程中，學生能別出心裁地提出新異的想法和解法，這是思維獨創性的表現。盡管小學生的獨創從總體上看是處于低層次的，但它卻蘊育著未來的大發明、大創造，教師應滿腔熱情地鼓勵他們別出心裁地思考問題，大膽地提出與眾不同的意見與質疑，獨辟蹊徑地解決問題，這樣才能使學生思維從求異、發散向創新推進。如解答“某玩具廠生產一批兒童玩具，原計劃每天生產60件，7天完成任務，實際只用6天就全部完成了。實際每天比原計劃多生產多少件玩具?”一題時，照常規解法，先求出總任務有多少件，實際每天生產多少件，然后求出實際每天比原計劃多生產多少件，列式為60X7÷6-60=10(件)。
而有一個學生卻說：“只須60÷6就行了”。他理由是：“這一天的任務要在6天內完成所以要多做10件。”從他的回答中，可以看出他的思路是跳躍的，省略了許多分析的步驟。他是這樣想的：7天任務6天完成，時間提前了1天，自然這一天的任務(60件)也必須分配在6天內完成，所以，同樣得60÷6=10，就是實際每天比計劃多做的件數了。毫無疑問，這種獨創性應該給予鼓勵。獨創往往蘊含于求異與發散之中，經常誘導學生思維發散，才有可能出現超出常規的獨創;反之，獨創性又豐富了發散思維，促使思維不斷地向橫向與縱向發散。
四、在多種形式的訓練中，培養學生的發散思維能力
在小學數學教學過程中，教師可結合教學內容和學生的實際情況，采取多種形式的訓練，培養學生思維的敏捷性和靈活性，以達到誘導學生思維發散，培養發散思維能力的目的。
1.一題多變。對題中的條件、問題、情節作各種擴縮、順逆、對比或敘述形式的變化，讓學生在各種變化了的情境中，從各種不同角度認識數量關系。
2.一圖多問。引導學生觀察同一事物時，要從不同的角度、不同的方面仔細地觀察，認識事物，理解知識，這樣既能提高學生思維的靈活性，又能培養學生的發散思維能力。
二、法院對本案的審理情況來源:（）
廣東某區法院經審理后認為，本案中，被告經原告申請，作出了在原保險合同的基礎上同意加保中國境內險及變更部分保險金額的批單，這應視為原告與被告對此達成了協議。此協議的達成是原告與被告的真實意思表示，未違反法律、法規的禁止性規定。此后，被告對被保險車輛在廣東省境外所發生的交通事故進行了“車輛保險勘查”及“保險肇事車輛定損”，對被保險人進行了部分理賠。這表明被告實際上也確認了與原告達成的有關加保中國境內險及增加相應保險金額的約定，將原告發生的上述交通事故列入了保險責任事故的范疇。據此，應認定原、被告之間有關“粵B.J6101小汽車中國境內險”的保險關系成立且發生法律效力。被告在合同約定的保險事故發生時，應對原告及被保險人由此遭受的實際損失進行賠付。由于原、被告之間的保險合同關系中被保險人因事故發生造成一級傷殘，其發生的治療、護理費用將超出合同約定的保險金額50萬元，原告訴請要求被告按合同約定的保險金額50萬元賠付應予以準許。被告應將尚未賠付給原告的保險金34萬元繼續支付給原告。依照《中華人民共和國合同法》第107條，《中華人民共和國保險法》第12條、第23條的規定，判決：被告深圳分公司應在本判決生效之日起10日內向原告周某賠付保險金34萬元。逾期則按中國人民銀行規定同期流動資金貸款利率，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費7610元由被告承擔。宣判后，深圳分公司不服，上“訴人向被上訴人出具書面批單之前，原保險合同尚未變更；上訴人于2001年5月8日即在被上訴人發生交通事故后向被上訴人出具的機動車輛保險批單無效；上訴人對發生交通事故的車輛進行了車輛保險勘查及保險肇事車輛定損以及向被上訴人支付16萬元補助金的行為并不表明上訴人對向被上訴人出具批單的確認，將上訴人向被上訴人支付16萬元補助金視為上訴人就被上訴人發生的交通事故進行賠償的行為是錯誤的”等理由向深圳市中級人民法院提出上訴，請求撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。
廣東某市中級人民法院二審認為，被上訴人在其提出投?！俺丝妥浑U”申請、上訴人作出保險承諾前，其已經發生了交通事故，依《保險法》上訴人不可能對其進行保險。而上訴人仍愿意對被上訴人作出賠付，其已不是依保險行為而為的賠償，而是基于被上訴人是其員工，基于照顧的考慮而為的補償。上訴人“內部工作簽報”及“會議記錄”盡管未向被上訴人明示，但卻反映其不愿給被上訴人50萬元，而愿意在20萬元范圍內對被上訴人予以照顧的意思表示?？紤]到上訴人該行為具有困難救助的性質，且已向被上訴人給付了156536元，二審法院依法確認上訴人還需向被上訴人給付43464元。一審判決對該案認定事實清楚，程序合法，但適用法律錯誤，二審予以糾正。根據《中華人民共和國保險法》第2條、第9條、《中華人民共和國民事訴訟法》第153條第1款第(2)項之規定，判決：一、撤銷深圳市福田區人民法院(2003)深福法民二初字第1451號民事判決；二、上訴人于本判決生效之日起10日內給付被上訴人43464元；三、駁回上訴人、被上訴人其他訴訟請求。本案一、二審案件受理費人民幣15220元，由上訴人負擔7610元，被上訴人負擔7610元。
三、本案評析
本案是一起典型的保險合同糾紛案例。在本案中，周某與被告之間就粵B.J6101小汽車的車輛保險合同關系是否已經變更是最具爭議的問題，而這無疑涉及保險合同法領域的基本知識及原則。來源:（）
(一)周某與被告之間車輛保險合同關系是否成立
有人認為，原告周某在投保時沒有實際交納保險費，原、被告之間的車輛保險合同關系不發生法律效力。
本文不同意這種意見。保險合同往往都有一個從訂立、生效到履行的發展過程。保險合同的成立和生效是兩個不同的階段，只有先成立，才有可能生效。保險合同的成立是一種事實判斷，根據《保險法》第13條規定，投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同的條款達成協議，保險合同成立；保險合同的生效是一種法律判斷，是法律用特定的標準對已存在的保險合同進行的一種價值判斷，標志著國家法律承認并保護保險合同成立這一事實，使當事人雙方受其約束。保險合同生效的一般要件，也即民法通則以及合同法所作出的相關規定。然而，《保險法》也規定了保險合同的特別生效要件，也即《保險法》第12條規定的投保人對保險標的應當具有保險利益；第55條規定投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保；第56條規定以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效；等等。保險合同的雙方當事人還可以約定生效要件，包括約定保險合同的形式、約定生效的條件或者期限。比如，約定保險合同于投保人交付第一期保險費時生效、保險合同于保險人簽發保單時生效等。但如果當事人在保險合同中沒有約定將交付保險費作為生效要件，則它就不能成為保險合同的生效要件，而只能是投保人履行保險合同的表現。正如《保險法》第14條規定，保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費。因此，交付保險費是投保人的合同義務，而合同義務的前提就是存在有效的合同。一般情況下，保險合同沒有生效，也就不存在履行按照合同約定交付保險費之義務。保險實務中，分期交納保險費是極為常見的。如果因為投保人的疏忽，遲延交納保險費，因此而認定保險合同無效是不妥當的。本案中，就粵B.J6101小汽車投保與承保顯然是周某與被告的共同意思表示，被告因為周某是其單位職員，在周某未實際交納保險費的情況下就向其開具保險費收款發票，實質是保險人的一種不規范的經營行為，但不能因此認為保險合同不成立、不生效。
(二)周某與被告之間就粵B.J6101小汽車的車輛保險合同關系是否已經變更
