時間：2023-04-19 16:57:08
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跟隨醫生臨床查房時，應初步掌握患者的病情，查看患者的病歷及藥歷，了解疾病性質、治療方法、生化指標變化的臨床意義等；查看護士工作站患者的用藥記錄，審核輸液單藥名、藥品滴注順序、輸液時間與間隔是否符合時間藥理學，有否配伍禁忌[10]等。并在查房記錄表中記錄重點患者的疾病、用藥情況，用藥解釋等（見圖2）。藥師除了回答醫師的提問外，應對存在的不合理用藥情況提出建議；查房結束后，用藥中存在的疑問可通過查閱資料、在小組內進行集中討論予以解決，而對不熟悉的疾病診斷和治療則需進行系統學習。臨床醫師的?？朴盟幹R可能比藥師豐富，這與其專業醫學知識以及對患者疾病的熟悉程度有關；也與其豐富的臨床用藥經驗有關。如果藥師能多掌握相關疾病的藥物治療方案，就可在?？瓢l揮其應有作用，尤其是在復雜性疾病聯合用藥出現相互作用難以鑒別時，藥師應發揮其專業特長。以中藥注射液舒血寧為例，可以根據臨床用藥習慣，從患者基本情況、臨床診斷、病程、藥品使用情況（包括給藥方式、溶媒、滴速、用法用量、用藥時間、停藥原因、治療效果及是否按中醫辨證給藥等）、合并用藥情況、不良反應[10]等方面進行統計和分析，獲得舒血寧注射液的臨床使用數據及不良反應數據。除了隨醫查房外，應定期進行藥學查房（每周2次），查房前一天藥師應閱讀患者的電子病歷，熟悉患者的基本狀況、病情、用藥情況，做好詳細記錄。查房時，到病床前與患者或其家屬進行交流，了解疾病治療前后的變化、治療過程中是否出現不適癥狀等，并向患者講述基本的用藥知識，回答有關提問，減少因不清楚用藥原因而自動停藥情況的發生，提高藥物治療的效果和患者的依從性。在門診，藥師對患者的病情不了解，回答問題的針對性不太強，只能按藥理作用回答；而藥學查房，不僅為藥師提供了與患者交流的平臺，且可做到將“面向藥品供應”轉變為“面向病人服務”的優質藥學服務。
2參加病例討論
前期參加醫生科室內的疑難重點病例討論，做好相關記錄；隨后科內展開病例討論；通過定期病例討論分析，將經典的、具有中醫治療特色的疑難病例整理成冊，使臨床用藥建議更科學、合理。
3合理用藥宣教
合理用藥的宣教應包括制定基本藥品目錄手冊，并分發給臨床醫師；制定抗菌藥物、高危藥品、精麻藥品管理目錄、中成藥、中藥小包裝飲片目錄；為臨床提供最新藥學知識及本院的用藥情況；每季度制作合理用藥宣傳手冊及用藥小貼士，派發給各個病區。
4設立專門的臨床藥師咨詢窗口
在臨床做好藥學服務工作的基礎上，應增設臨床藥師咨詢窗口，每月定期派臨床藥師為患者進行用藥解答；將具有中醫治療特色的疑難病例整理成冊以供查閱。
5定期總結并改進
對臨床藥學工作應定期進行總結，如對醫護患進行問卷調查，對近階段的藥學服務工作進行分析，找出不足，及時改善，使藥學服務更上一層樓。
倫理審查是開展生物醫學研究的國際通則，中醫臨床研究方案在正式進入臨床實施前必須經過倫理委員對其科學性和倫理合理性進行審查，以充分保護醫學研究中受試者的權益和安全，保障研究的科學性和倫理合理性。對于研究方案的倫理質控要點包括：
1）臨床試驗開始前應獲得本單位倫理委員會的批件，作為參加單位如倫理委員會不要求再次審核的，至少應保留組長單位倫理批件的復印件；
2）批件上標注的版本日期及版本號應與臨床實施的方案版本號和日期對應；
3）臨床實施階段對于方案的各種變更需經過倫理委員會的批準；
4）頒發批件的日期應早于首例受試者簽署知情同意書日期等。
1.2知情同意過程及知情同意書的簽署
知情同意過程作為受試者了解試驗風險和自身受益的重要途徑，應嚴格執行“充分告知，完全理解，自主選擇”的原則，研究者應保證所做出的解釋和說明使得受試者充分知情，受試者最終是否參與臨床研究的決定是在充分知曉整個研究的基礎上做出的。對知情同意及知情同意書的簽署質控要點包括：
1）簽署的知情同意書份數應與篩選的受試者人數一致。
2）簽署時間是否在所有試驗相關檢查之前，但與疾病診斷相關的檢查或醫療機構的常規檢查除外。
3）知情同意書簽署內容應包括受試者（法定人）和研究者的簽名、有效聯系方式、簽署日期。
4）知情同意書的簽署日期、姓名與試驗過程及病歷資料的相符性，如核實知情同意書的研究者簽字是否與研究病歷一致，受試者簽字是否與患者日志一致。原則上必須是受試者本人簽署知情同意書，但對于無行為能力和無法正常書寫的受試者，應確保簽署日期與簽署人與原始文件中記錄一致。
5）應給予受試者充分的時間考慮是否參加該臨床試驗，但受試者與研究者的簽字必須是同一天。
6）給受試者一份簽字后的知情同意書復印件。
7）對于在臨床試驗中變更的知情同意書，需經過倫理委員會的審核，且在此之后入組的受試者應簽署新版知情同意書等。
1.3跟蹤審查
倫理委員會應確保臨床試驗的全過程處于其監管范圍內，定期跟蹤審核研究方案的執行情況，重點關注安全性管理，包括新的安全性信息，嚴重不良事件以及非預期不良反應等，以確定是否需要采取相應措施重新平衡受試者的風險與收益，使得受試者的權利和安全得到持續的保護。對于倫理跟蹤審查的質控要點包括：
1）臨床試驗中發生的嚴重不良事件和方案偏離均應向倫理委員會報告。
2）對于時間跨度較長的研究項目，研究者每年至少向倫理委員會提交一次年度進展報告，并得到倫理委員會的批復意見。如審查意見是需要做必要修正后方可繼續研究，則應制定向相應的修改措施并確保其落實情況。
3）臨床試驗結束后應匯總受試者入組，嚴重不良事件發生以及受試者權益保護情況，向倫理委員會遞送結題審查文件。
2中醫藥臨床研究倫理質量控制量化評價
中醫臨床研究倫理質量控制評估是對以解決中醫臨床問題為目的而進行的科研活動倫理質量的評估，考核的重點是受試者保護的措施及其執行水平。評估從方法上區分，有定性評估、定量評估及定性與定量相結合的評估。定性評估指標測評面較廣，但不能較為直觀地區分課題的執行水平；定量指標不易設置，但可實現對于課題的精確評價?？萍疾俊笆晃濉眹铱萍贾斡媱澲卮箜椖俊爸嗅t臨床研究的方案優化及質量控制研究”課題組對“重大疑難疾病中醫防治研究”項目的全部42個課題的倫理管理水平進行了中期和結題質控檢查，并初步探索了倫理質控評價量化指標.
2.1依此指標對全部課題進行了中期和結題的量化評估數據采集對于有多名測評者參與采集的課題取平均值為其最終數據，同時為了消除定量評價結果在各指標間的數量差異，將各課題數據進行標準化處理，最終以雷達圖的方式進行描述。
2.2根據全部課題質量控制評估指標（12個指標）采集的數據，繪制中期和結題兩階段各課題的質控評估總得分，并將倫理質控評估得分和課題質控評估總得分進行相關性分析。
2.3以倫理質控指標的重要性，即倫理質控得分占質控總得分的比例，分析中期和結題兩個階段倫理
3討論
3.1各課題在x1指標上的得分
全部課題在定性指標倫理委員會批件上的數據顯示，中期和結題兩個時間節點上被評估課題該指標得分均為滿分。結合質控監查的實際情況，所有課題承擔單位在正式進入臨床受試者招募之前，研究方案均經過了本單位的倫理委員會的審核批準，同時參研單位（分中心）至少也保留了課題承擔單位的倫理批件的副本，符合《中醫臨床研究質量控制與質量保證規范》規范要求以及以學倫理學的基本要求，說明研究者重視研究方案的倫理審查，在倫理審查對保護受試者的作用方面認識較為一致。
3.2x2與質控總得分在中期和結題兩階段的變化
對各課題在x2（知情同意書簽署完整規范性）指標的得分以雷達圖表示。雷達圖最內層的圓代表評價對象的最低水平，最外層的圓代表評價對象的最高水平；從圓心引出若干條射線將圓平均分割，每條射線代表一個評價對象，評價對象的實際值按比例標在圖中相應的射線上，然后將實際值用直線連接起來，形成不規則的多邊形，就繪制出了全部課題倫理質控評價的“雷達圖”。我們看到中期到結題兩個時間節點上該指標變化不大，同時課題的總體質控得分也大致相同。同時分析X2的倫理質控評估分數與課題質控總分的相關性，相關性系數從中期的0.26614下降到結題的0.14656，且相關檢驗都沒有統計學意義（P＝0.1063和P＝0.3543），說明倫理質控評估分數和課題質控總分不具有相關性。再進一步分析倫理質控指標的重要性，即計算倫理質控得分占質控總得分的比例，中期的均值為0.1245（95％cI0.1142，0.1347），結題的均值為0.096（95％cI0.0907，0.1013），且二者具有統計學意義（P＜0.0001）。說明倫理質控從中期到結題占質控評估總分的重要性呈下降趨勢，分析原因是在課題前中期入組數量相對較少，質控評估涉及的若干方面（研究記錄質量、真實性、依從性、質量控制、數據管理）剛剛開始或尚未開始，因此分數也相對較低，此時強調研究開展的第一步：知情同意書簽署規范性對于質控評估的總分影響相對較大；而到結題時鑒于前期的要求，知情同意書的簽署已基本規范，各課題在此指標上的水平大致相同，而其他方面如研究記錄質量、數據管理等方面各課題的水平變化差異變大，這些方面的優劣差異決定了質控總得分的差異，而此時倫理質控水平對總體質控得分的影響相對降低。
3.3倫理質控中存在的常見問題
通過中期和結題倫理質控評估數據采集發現各課題普遍缺少倫理跟蹤審查，盡管全部課題在開始試驗之前已經獲得了倫理委員會的批件，但是對于研究周期較長（＞1年）的臨床研究應進行持續的倫理跟蹤審查，以確保方案執行的依從性以及倫理性。對于知情同意書簽署規范性存在簽署時間在篩選檢查之后，知情同意書未交受試者一份，研究者、受試者聯系方式及日期等必要信息缺失等問題。
(一)內容
1、能概括全篇論文主要內容棗全文縮影。
2、包含有關鍵詞(實詞)。
3、應能反映文章的科學假說。
4、準確、易懂的學術語言棗避免文藝性、夸張性、廣告性語言。
(二)要求
1、簡短：一般不超過25個字，簡潔明了，實事求是。例如：益智顆粒治療血管性癡呆的臨床研究。
2、具體：包括具體研究內容，不能抽象、籠統、含蓄和過大。例如：高血壓病的研究、中西醫結合治療腫瘤。
3、引人注目，富有創意，使人看到題目，愿意讀下去，了解具體內容。例如：溫運陽氣藥在急性黃疸肝炎治療中的作用、 復方丹參滴丸治療心絞痛(不穩定、變異、心梗后)。
(三)注意事項
1、動筆前想標題，寫完后定標題。
2、反復推敲，刪除無用虛詞如，“關于”、“研究”、“觀察”、“系統”等。
3、題目中不使用縮寫詞、專用詞、化學分子式等不易看懂的詞。
4、題目中一般不用標點符號。
二、作者和單位
(一)作者資格
1、對課題設想、設計、實施、數據處理及論文學術性解釋有貢獻者;
2、起草論文或作重要、嚴格修改者;
3、對論文內容負責，拍板定稿，可以解釋問題者。
(二)要求
1、真名、全名。
【關鍵詞】 SARS
摘要：【目的】探索中醫藥治療傳染性非典型肺炎(SARS)的有效方法?！痉椒ā繉?1例入院時以衛氣分證為主的SARS患者，治以疏風清熱、利濕解毒法，擬定基礎方(僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g)隨證加減，配合中成藥清開靈、魚腥草注射液及小柴胡片進行治療，按相關標準進行療效分析，并與同期深圳東湖醫院采用純西醫治療的50例作對照分析?！窘Y果】本院收治的61例全部治愈出院，平均退熱時間為(403±394)d，肺部陰影開始吸收時間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時間為(693±402)d，平均住院天數為(905±491)d；與同期深圳東湖醫院采用純西醫治療的50例比較，平均住院時間、胸片病灶開始吸收時間及明顯吸收時間均較短，治愈率較高。60例衛、氣分證患者經治療均未傳入營血分。無1例出現成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥；僅1例使用了面罩持續正壓吸氧；僅5例(占820%)短期應用過地塞米松，無1例出現股骨頭壞死?！窘Y論】對SARS患者早期應用疏風清熱、利濕解毒為主的中醫藥治療，能有效控制病情由衛氣分傳入營血分，療效較單純西醫治療有一定優勢。
關鍵詞：非典型肺炎／中藥療法；疏風清熱；利濕；衛氣營血辨證
傳染性非典型肺炎(簡稱非典)又稱為嚴重急性呼吸系統綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，是一種以呼吸系統結構和功能損害為病變基礎的急性傳染性疾病，其傳播流行已嚴重危害到我國乃至世界人民的健康和經濟建設。據各國醫學專家預計，在今冬明春，SARS卷土重來的可能性極大，因此尋找有效的規范的SARS防治方法迫在眉睫。
迄今為止，各國在SARS防治和研究中的主要成就包括：2003年4月16日世界衛生組織(WHO)正式公布非典的病原體為非典相關冠狀病毒(SARSassociated coronavirus，SARSCoV)，簡稱非典病毒［1］；高效的診斷方法取得快速進展；疫苗的研制正在加緊進行中；目前對于SARS的基本治療方案主要包括試用抗病毒藥物和糖皮質激素，及時應用面罩持續正壓吸氧(必要時氣管插管)，對癥和支持療法等［2］。但是抗病毒藥的確切療效未能得到證實，糖皮質激素的副作用一直是困擾臨床工作者的巨大問題。中醫藥對于SARS取得的療效已得到包括WHO專家在內的廣泛重視。衛生部疾病控制司組織專家制定了“非典型肺炎的防治技術方案(試行)”，該方案根據廣東經驗，提出中藥的治療原則為按溫病衛氣營血和三焦辨證論治。國家中醫藥管理局高度強調發揮中醫藥在SARS疫情控制中的特色優勢，提出了“非典型肺炎中醫藥防治技術方案(試行)”，方案中指出本病屬中醫“溫病”的范疇［3］。因此探索應用中醫溫病學的理、法、方、藥辨治SARS具有重要意義。
為探索中醫藥治療SARS的有效方案，本研究對廣州中醫藥大學第一附屬醫院在2003年1月20日至2003年6月9日收治的61例SARS患者的治療情況進行了分析，并與深圳東湖醫院采用純西藥治療的50例［4］作比較，現總結如下。
1 觀察對象和方法
11 西醫診斷標準
診斷均符合衛生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準(試行)》，并經廣東省非典防治專家組臨床確認。
111 流行病學史
①與發病者有密切接觸史，或屬受傳染的群體發病者之一，或有明確傳染他人的證據；②發病前2周內曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人并出現繼發感染疫情的區域。
112 癥狀與體征
起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般超過38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴重者出現呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞及少許濕羅音，或有肺實變體征(注意：有少數病人不以發熱為首發癥狀，尤其是有近期手術史或有基礎疾病的病人)。
113 實驗室檢查
外周血白細胞計數一般不升高，或降低；常有淋巴細胞計數減少。
114 胸部X線檢查
肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結果陰性，1～2d后應予復查。
115 抗生素的使用
抗菌藥物治療無明顯效果。
臨床診斷標準：符合111①+112+114條及以上，或111②+112+114+115條，或111②+112+113+114條。臨床排除上呼吸道感染、流感、細菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、軍團病、肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現類似的呼吸系統疾患。
12 中醫衛氣營血辨證標準和挾濕標準
參考《溫病學》［5］，具體內容如下：溫病發熱、惡寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脈浮數為衛分證；但發熱、不惡寒、汗多、尿赤、舌質紅、苔黃、脈數有力屬氣分證；若兼見衛、氣分證特點者為衛氣同?。簧頍嵋股?、心煩、時有譫語、舌質紅絳屬營分證；身熱、躁擾不寧、或神昏譫語、出血、舌質深絳屬血分證。挾濕則證見發熱或身熱不揚、脘腹痞滿、苔膩。
13 一般資料
符合上述診斷標準的61例病人中，男37例，女24例，年齡最小者15歲，最大者88歲，平均年齡(3843±1897)歲。所有患者就診時均以發熱為主癥，發熱時間最短05d，最長15d，平均(370±346)d，體溫最低為373℃，最高為42℃，平均(3857±102)℃；惡寒35例(5738%)，咳嗽49例(8033%)，精神疲倦41例(6721%)，納呆、脘痞36例(5902%)，頭身重痛或肌肉酸痛53例(8689%)，苔膩38例(6230%)；血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高者13例(2167%)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高者17例(2833%)，二者均升高者11例(1833%)；外周血分析各指標大多在正常范圍內，淋巴細胞(LYM)偏低者占1404%、偏高者占175%，中間細胞(MID)偏高者2281%、偏低者351%，血小板(PLT)偏低者1579%、偏高者未發現。
61例患者入院時屬衛分證16例(2623%)，衛氣同病證23例(3770%)，氣分證21例(3443%)，營分證1例(164%)，挾濕表現者38例(6230%)，總屬衛氣分證候者60例(9836%)。
胸部X線表現：全部胸片經廣東省非典防治專家組鑒定確認。在整個疾病過程中(從起病到出院時止)，所有患者肺部均出現了不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影，呈多葉或雙側改變，亦有單側病變者。
14 治療方案
141 中醫治療方案
采用疏風清熱、利濕解毒中藥，基礎方：僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g。毒熱壅盛加玄參15g、重樓15g，邪伏少陽或膜原加柴胡10g、黃芩15g，咽痛加崗梅根20g、馬勃10g，濕盛加厚樸10g、法夏10g、竹葉10g，咳嗽加枇杷葉15g、前胡10g、杏仁10g，每日1劑，水煎服。中成藥以清氣泄熱之魚腥草注射液100mL靜脈滴注，2次／d；清開靈注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，1次／d；常規加用小柴胡片(4片口服，3次／d)。
142 西醫治療方案
在常規對癥支持治療條件下常規使用抗生素，我們選用了新大環內酯類與第三代頭孢菌素2聯用藥(阿齊霉素05g靜脈滴注，1次／d；頭孢三嗪1g靜脈注射，每12h1次。嚴格控制糖皮質激素的應用，只在高熱持續3d以上不退，胸片示肺部陰影迅速增多，或陰影密度較快增高有實變趨勢時(肺泡、肺間質出現水腫時)才使用；予地塞米松5～10mg靜脈注射，1次／d，連用3～5d，每天復查胸片，肺部陰影吸收后即減量或停用。
2療效標準及治療結果
21 療效標準
參照《衛生部有關傳染性非典型肺炎病例出院標準》：(1)體溫正常7d以上；(2)呼吸道癥狀明顯改善；(3)X線胸片炎癥病灶有明顯吸收。
22 治療結果
至2003年6月16日，本院所收治的61例患者全部治愈出院。平均退熱時間為(403±394)d，胸片炎癥陰影開始吸收時間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時間為(693±402)d。平均住院天數(905±491)d。
按中醫辨證60例衛氣分證患者經治療均未傳入營血分；1例營分證患者經清營透熱及上述綜合方案(未使用激素)治療后痊愈出院。無1例出現成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥，有1例使用了面罩持續正壓吸氧。
61例患者中，僅5例(820%)短期應用過地塞米松，無1例出現股骨頭壞死。
23 與純西藥治療的50例比較結果
深圳東湖醫院(以下簡稱東湖醫院)2003年2月9日至2003年4月15日共收治50例SARS患者，均采用純西醫綜合治療措施，包括早期使用抗病毒藥，早期使用糖皮質激素，防治細菌感染，機械通氣等［4］。大致與本組處在同一時期，兩組的可比性及療效比較詳見表1～表4。表1兩組病例一般資料比較（略）表2 兩組病例入院時臨床癥狀表現比較（略）表3 兩組相關療效指標比較(略)表4 兩組治愈率比較（略）
表1提示兩組病例性別構成無顯著性差異，我院SARS患者平均年齡大于東湖醫院組。表2結果表明，兩組患者發熱、惡寒、頭身肌肉疼痛等癥狀均無顯著性差異，咳嗽與疲倦兩癥狀東湖醫院組較本組為多。兩組間基本具有可比性。表3顯示，兩組入院后退熱時間比較無統計學意義；我院的平均住院時間、肺部病灶開始吸收時間、肺部病灶吸收好轉時間均較東湖醫院組為短。表4結果則表明，我院的治愈率較東湖醫院高。
3 討論
31本病的發病特點及藥理作用機制
本次發生于2002年冬季至2003年春季的傳染性非典型肺炎，發病急驟，具有極強的傳染性，初起多見發熱、惡寒、咳嗽、舌紅等肺衛風熱證的臨床表現，我院收治的61例SARS患者中有60例(9836%)入院時病變處于衛、氣分階段，僅1例(164%)辨證屬營分證；且6230%的患者兼有肢體困倦、關節酸痛、納呆、便溏、舌苔膩等挾濕的表現。故認為本病的中醫病因主要是風熱挾濕疫癘之邪。按溫病的分類方法，SARS屬新感溫病范疇，其病變基本按衛、氣、營、血的順序傳變發展［5-7］。
清?葉天士《溫熱論》曰：“風邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營”。明確指出：衛、氣分病變失治則病情惡化，傳入營血。針對這一情況，我們強調力爭將病情控制在衛、氣分階段，早期使用中藥，治法以疏風清熱、利濕解毒為主，基礎方劑以僵蠶、蟬蛻為君，主疏風清熱透邪；以銀花、連翹、公英、桔梗為臣，加強清熱解毒，解除疫癘濁氣，桔梗尚能宣肺利咽，扼守肺衛之門戶；以蘆根為佐，一方面輔助疏散風熱，另一方面取其利濕之效，正如葉天士語“……挾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”；甘草作為使藥除能調和藥效外尚能利咽解毒、和胃顧中，起三方面作用，桔梗亦作為使藥載藥上行以達病所［8］?，F代藥理研究表明，方中銀花、連翹、僵蠶、桔梗、甘草、蘆根、蒲公英對病原微生物均有不同程度的抑制作用［8］，是本方抗病毒作用的基礎；銀花、桔梗、蘆根、蒲公英均可增強機體的免疫功能［8］，直接針對SARS相關冠狀病毒引起的免疫功能低下進行治療；銀花、連翹、蘆根、蟬蛻具有解熱抗炎作用，僵蠶、蟬蛻有良好的鎮靜抗驚厥作用［8］，對于SARS患者能起到良好的對癥治療作用；甘草、桔梗、銀花對胃的保護作用［8］有助于消化功能的調節，能減輕SARS引起的消化道不適。魚腥草、清開靈注射液是臨床常用的清熱解毒中成藥，魚腥草尚有利濕作用，切合SARS中醫證候的治療。清開靈主要由板藍根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽酸等組成，現代藥理研究表明其有解熱鎮痛、抗病毒作用［8］。因春季為陽氣生發之時，少陽當令，疏利少陽樞機可使邪有出路，故常規服用小柴胡片。
32 與東湖醫院純西藥治療的比較
關于與東湖醫院組的可比性問題：衛生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準(試行)》中提到年齡大于50歲為重癥SARS的參考指標之一，我院與東湖醫院兩組間年齡構成比較，本組平均年齡稍大，顯示有統計學差異，但不能確定認為有病情偏重趨勢，故暫不考慮這一因素的臨床意義。統計結果還顯示，入院時臨床癥狀除咳嗽與疲倦東湖醫院比我院多外，其余均未顯示顯著性差異。因咳嗽與疲倦這兩種癥狀并非SARS的首要癥狀，不能作為衡量SARS病情的主要指標。故可認為兩組病例基本具有可比性。當然這僅限于與文獻報道出來的資料進行比較。
療效分析結果顯示，我院收治的61例患者中，60例衛、氣分證患者的病情全部得到控制，未傳變入營血分。1例營分證患者經清營透熱及上述綜合方案治療后亦痊愈。與同期深圳東湖醫院采用純西醫治療的50例療效比較，除在退熱時間上無統計學差異外，本組的平均住院時間、胸片病灶開始吸收時間及明顯吸收好轉時間等均短于東湖醫院組，治愈率亦較東湖醫院組為高，提示中醫為主的治療措施較單純西醫治療具有一定優勢。
33關于糖皮質激素的應用
本組61例患者中，僅有5例(820%)短期應用過地塞米松，無1例出現股骨頭壞死。
SARS主要病理改變是間質性肺炎(metapneumonia，MP)及免疫器官如淋巴結及脾壞死。SARS對機體的攻擊，使肺血管充血、滲出、纖維化以及免疫器官出血性壞死，影像學表現及對死亡病例的肺組織病理檢查均提示部分SARS有急進性肺炎機化早期的表現［9］。合理應用糖皮質激素可較快使病毒血癥減輕，體溫降至正常，同時阻止MP的發展，并逐漸吸收，抑制肺炎纖維化形成［10］。然而，廣州市第八人民醫院的研究發現，重癥SARS患者T淋巴細胞中，CD4+和CD8+明顯降低，CD8+T淋巴細胞計數甚至低于艾滋病患者，臨床可見到SARS患者的二重感染，而治愈的SARS患者與死亡患者的CD4+和CD8+T淋巴細胞計數也有顯著性差異，此結果說明本類患者的細胞免疫功能具有明顯的減弱趨勢［11］，提示激素的使用應慎重。因此，對于SARS我們應當從臨床個案角度分析機體的免疫系統是產生了過度反應還是反應不足，謹慎合理地應用激素，平衡抗炎與提高免疫功能，抑制炎癥期肺組織纖維化等的關系，這對于阻抑疾病傳變、逆轉病勢非常重要。據最近報道：北京已出現了SARS痊愈后骨壞死多例，以股骨頭壞死多見。粗略統計，在北京感染SARS的醫務人員，有1／3～1／2已出現骨壞死。廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨科教研室主任何偉教授指出：激素的大劑量使用已成為骨壞死特別是股骨頭壞死的最主要原因。這提醒我們在應用激素控制SARS病情的同時必須警惕其副作用及后遺癥。同時提示探索有效的中醫藥治療措施以減少激素用量，減輕其副作用具有深遠意義。
綜上所述，在SARS治療中我們采用溫病衛氣營血辨證方法，盡可能在衛氣分階段，及早以疏風清熱、利濕解毒之法，遏制疾病向營血分傳變，同時配合西醫常規對癥支持治療、預防繼發感染等，取得了滿意的療效，其原理可能與以下因素有關：①中藥對病原體的抑殺作用；②中藥的免疫雙向調節作用，既提高效應T淋巴細胞的轉化率，又拮抗炎性介質，調節免疫功能，使之趨于平衡，阻斷病情向SIRS(全身炎癥反應綜合征)、ARDS(成人呼吸窘迫綜合征)、MODS(多器官功能障礙綜合征)的發展；③調整機體的內環境狀況，使機體度過病毒的感染自限期。今后我們將從以上三個方面進行更深入的研究。
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關鍵詞：清營涼血法糖尿病并發癥防治
清營涼血法是溫病學家的獨創性成果，具有清營養陰，涼血解毒，散血活絡之功，適應于溫病熱入營血證候。臨床實踐證實本法不僅適用于外感熱病，也廣泛應用于內傷雜病[1]?，F就清營涼血法在糖尿病并發癥防治中的應用作一探討。
糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病，屬中醫學“消渴”范疇。近年來，隨著糖尿病診療水平的提高，糖尿病患者壽命增加，病程延長，心、腦腎血管病變及神經病變等并發癥的出現已成為不可忽視的問題，占糖尿病死亡原因的70％以上。陰虛燥熱是糖尿病的基本病機，如《素問·陰陽別論》說：“二陽結謂之消”。本病日久則熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，甚或引起耗血動血之變而產生一系列證候。燥火傷肺，則肺失宣降，發為咳喘；陰虛火旺，煉液成痰，痰熱內蘊而痰壅氣阻；痰壅日久，化火生風，耗津灼液而成瘀血，痰瘀阻絡，變證叢生；邪熱劫灼營陰，心神被蒙，則出現神識昏蒙、譫語、甚至昏迷。這與溫病營血分證的病理病機非常相似，故清營涼血法可廣泛應用于糖尿病并發癥的防治中。
1糖尿病腎病
糖尿病腎病是糖尿病的常見并發癥之一，病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質。其中糖尿病腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發病，是糖尿病全身性微血管并發癥之一。糖尿病腎病基本病機是肺、胃、腎三臟灼熱傷陰，日久陰損及陽，臨床表現陰虛內熱為主，如有手足心熱、咽干口燥、渴喜飲水、大便干結、舌紅少苔等陰虛癥狀。中醫認為，久病多瘀，且研究發現：腎實質內的瘀滯是腎病發展過程的重要一環，且病程越長瘀滯越顯著，并且瘀久化熱，陰津虧虛，虛火內盛，極易形成陰虧血瘀之證，甚或熱蒙心竅而發為神昏、譫語。因此，陰虛內熱、邪入營陰、瘀血內阻也是糖尿病腎病的病機關鍵。大量實驗[2]證實具有涼血活血作用的大黃提取物能作用于糖尿病腎病的相關細胞因子．改善糖尿病腎病的糖、脂代謝紊亂，調節腎成纖維細胞增殖凋亡，影響腎血流動力學，減輕腎脂質過氧化損傷等。付麗媛[3]等探討清營湯對實驗性糖尿病大鼠早期腎臟病變的防治作用。腹腔注射鏈脲佐茵素(STZ)造成實驗性糖尿病大鼠，成模后8周，觀察各組間腎重／體重、血與腎組織中MDA、腎超微結構的變化。結果發現病理組大鼠腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯升高，而清營湯組的腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯降低，清營湯組基底膜的增厚與系膜的增生不明顯。提示清營湯可能通過抑制大鼠體內脂質過氧化而達到對糖尿病大鼠早期腎臟病變的干預作用。張新義等[4]以涼血活血法為主治療糖尿病腎病30例,完全緩解14例，顯效14例，無效2例，有效率達93％。亓魯光教授等[5]觀察脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病患者的臨床療效。分別用脈通方(治療組40例)和厄貝沙坦(對照組40例)治療Ⅳ期糖尿病腎病患者，療程均為3個月，比較兩組治療前后的臨床癥狀、血糖水平、脂代謝、血液流變學、血壓、尿蛋白等，觀察脈通方的臨床治療效果。結果：總有效率治療組為86.1％，對照組為65.1％。治療組治療后在臨床癥狀、尿蛋白、脂質代謝、血液流變學等方面均較治療前有明顯改善(P<0.05或P<0.01);對照組僅血壓治療一項治療后有改善(P<0.05)，其余指標治療前后比較差異無顯著性。提示具有活血化瘀作用的脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病可減少24h尿蛋白、改善脂質代謝、降低血黏度。
2糖尿病并發昏迷
在臨床中，昏迷是糖尿病的急性并發癥，常由于血糖控制不佳而致酮癥酸中毒或者是糖尿病高滲性昏迷?，F代醫家認為本病為陰虛內熱、劫灼營陰、煉液成痰、濁邪潴留、瘀血內阻，熱閉心包所致。對于此類患者在西醫急救的基礎上，針對其熱入心營的病機，對癥使用清營涼血的方藥或制劑（如犀角地黃湯、安宮牛黃丸、清開靈注射液等），可大大提高臨床療效。程益春教授[6]和林蘭教授[7]均認為對于糖尿病酮癥酸中毒的患者證屬熱蒙心竅者，應予清營涼血、豁痰開竅的方藥，如生地、玄參、連翹、菖蒲、水牛角、安宮牛黃丸等，具有較好臨床療效。
3糖尿病繼發中風
現代醫學認為，糖尿病繼發中風主要是由于高血糖、高胰島素血癥及脂代謝異常所致的動脈粥樣硬化性血管病變血液呈高凝狀態，微血管病變所致。胰島素相對或絕對不足引起的高血糖貫穿于疾病整個過程，這是糖尿病性中風與普通中風的不同之處。中醫學則認為，消渴日久，傷陰耗氣，熱入營血，變生痰瘀，阻于腦脈，竅絡窒塞，神機不利，為糖尿病性中風的主要病機。因此，對于糖尿病繼發中風的患者，在辨證論治的基礎上，需酌加養陰熄風，涼血活血之藥，以養陰為本，以熄風、化痰、活血為標。急性期選用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲或大定風珠加減，恢復期以桑麻地黃湯為主，加用涼血活血之品。如張發榮教授[8]在治療糖尿病性中風的病人屬陰虛風動者，主張加用生地、玄參、郁金等藥，以養陰熄風、涼血活血?，F研究發現臨床廣泛運用的清開靈注射劑（由安宮牛黃丸改制而成），具有改善腦循環和腦細胞功能作用，對急性期中風有較好療效[9]。
1.1凈制法
該方法主要是為了去除藥材的非用藥的部位和祛除部分的毒性。例如：巴戟天的木質中心具有大量的鉛，屬于非用藥的部位，必須要祛除；麻黃的莖有發汗的作用，而根具有止汗的作用，因此必須要分開使用，確保療效；蘄蛇的頭部因為具有毒腺，因此祛除該蛇的頭部，就會消除毒性。
1.2切制法
該方法又稱之為水制法，主要是為了更好的調配和炮制，從而提升煎藥的質量。常見的方法有：淘、洗、泡、漂、浸、潤、水飛等。淘：對附有泥土、砂粒的藥材放在清水中進行攪動、搓擦，利用水的浮力，使輕浮的雜物或者是皮殼祛除，例如：王不留行、菟絲子等。浸泡：將經過清水淘洗后的藥材放進容器內，使藥材中含有的淀粉或者是質地較硬的東西在浸泡之后取出，例如：動物的甲、骨，藥材的根莖分離等。漂：利用水的溶出作用，祛除藥材的一些雜質或者是部分的毒性、揮發性的物質，緩和藥性，降低毒性；例如：附子、川烏、半夏、草烏等。水飛：利用水的懸浮作用，將細粉分離出來的方法；首先將藥材研碎并用篩子過篩；然后，在研缽內加上清水進行研磨，漂浮液面的用手捻去；其次，進行懸浮分離：將碾好藥末放在缸內，倒入清水攪拌，靜止片刻后，取出懸浮于中上部的細粉，將缸底部的粗粉在進行研磨，反復操作，最后將不能懸浮的粗粉祛除；最后，干燥：將水分吸去，放在墊有皮紙的篾器內濾水，再放在太陽下蓋子曬干，得到細粉即可。例如：朱砂、爐甘石、雄黃、滑石等。
1.3炮炙法
又稱之為火制法，借助外力火堆藥材進行加工炮制。該方法使用最為普遍廣泛，常見的有：炒、炙、煅、煨等。炒包括清炒和米炒等，使用文火降低藥材的毒性，增強療效。例如：蒼耳子，味較辛、苦，性溫；有毒。將清洗潔凈的蒼耳子放入鍋內，文火清炒，直到變成焦黃色則可，然后將上面的刺碾去并篩干凈。經過清火炒之后，不僅能降低該藥的毒性，而且還能改變藥性，通鼻竅、止痛、祛風濕等。米炒主要為了矯正藥材的臭味，例如：斑蝥，味辛，性熱；含有大量的毒素。先將米放入鍋內用中火加熱，直到米冒煙，再將斑蝥放入鍋內混合米一起炒，直到米炒成黃棕色再取出，祛除米、足、頭、翅，晾干則行。炙法的方法很多，包括：醋炙法、酒炙法、姜炙法、蜜炙法等。醋炙法：能夠將藥材引入肝臟，緩和藥性；例如：延胡索，味辛、苦，性溫；主要歸于肝和脾；能行氣、活血、止痛等。使用一定量的米醋悶潤延胡索，直到延胡索將米醋吸收完全，然后將悶潤后的延胡索放入鍋內使用文火炒干，取出晾干即可。蜜炙法：益氣補脾、止咳潤肺，矯正辛臭氣味等。例如：甘草，味甘，性平；首先用水稀釋蜜，將蜜汁倒入甘草中，悶潤攪拌，在放入鍋中用文火炒，直至黃色，待不粘手時取出再晾干即可。
2中藥炮制的目的
2.1清潔藥物確保用量
原有的藥材商含有多量的非用藥部位，例如：植物的根、莖、葉、花、果等處包含的部分的雜質、泥沙；動物的角、骨等處有殘留的血、腐肉等。在使用前清除這些雜質、污垢，清潔了藥材，確保了在臨床上的使用劑量。
2.2便于制劑和調劑
植物的根、莖、果實等部位經過炮制后可加工成一定規格的飲片，例如：切成塊、片、段、絲等，有利于在調劑時分配制和配方。又如：牡蠣、磁石、自然銅、石決明、穿山甲等藥物因質地較硬，很難粉碎，不利于調劑和制劑，而且不利于在短時間內煎熬出有效的治療成分，因此，對這些藥材進行炮制，使其藥材的質的變脆、變酥，容易粉碎，使有效治療成分更易于煎熬出。
2.3降低、消除藥材的副作用及毒性
一些中藥材雖有較好的治療效果，但是因有副作用或者是存在一定的毒性作用，在臨床的使用不安全。因此。各種不同炮制方法，最主要的是為了降低或者是消除藥材的副作用或者是毒性。例如：草烏，具有浸、漂、煮、蒸、加輔料等炮制的方法，從而降低該藥的毒性。
2.4增強中藥的治療效果
通過適當的炮制方法，可以有效的提高中藥材的療效。第一種，是提高藥材的溶出率，使溶出物有利于吸收從而增強療效；明代的《醫宗粹言》中寫道：決明子、蘿卜子、芥子、蘇子、韭子、青箱子，凡藥用子者都要通過炒后，煎時方得味出[2]。因為有殼，經過炒之后，皮殼破裂，有效的物質就便于煎出。第二種，藥物之間和協同作用能增效，例如：款冬花和紫苑等能有效的化痰止咳，再經過蜜炙后療效增強。
2.5矯正藥味，有利于服用
有些植物類或者是動物類因自身帶有腥臭氣味，病人很難接受。為了方便患者服用，因此，使用各種方法，如：酒炙烏梢蛇、醋炙乳香等。
2.6利于保存藥效和儲存
經過炮制加工，避免藥材的變質腐爛，非常利于儲存。例如：動物類的藥材經過加熱處理之后，可殺死蟲卵，防止孵化等；植物類的經過加熱之后，防止種子的萌芽變質，利于保存。
3中藥炮制對療效的影響
3.1使有效的成分穩定以提升療效
對于某些含有苷類的藥材，因為這些藥材含有一種酶，在一定的濕度和溫度下容易受到酶的作用而造成分解。因此必須要通過特殊的炮制方法時酶的活性受到抑制或者是破壞，從而防止苷類水解失效。例如：黃芩，在遇到涼水之后由黃色變成綠色，是因為黃芩苷和黃芩酶在一定的溫度下相遇被酶分解成黃芩素，在空氣中久置被氧化變成綠色，使抗菌力下降；對黃芩進行蒸煮法炮制，祛除黃芩內的酶而保苷，達到用藥的要求。又如槐花，若放置過久使蕓香苷被酶分解。降低了止血、涼血的效果；經炒制過后，酶被破壞，穩定了作用，療效提升。
3.2加工改變成分起到新的療效
部分藥材在經過加工炮制過后使原有的成分改變了，有了新的療效。例如：山楂，常用于健胃消食、活血化瘀；但因其味較酸，食之過久會傷筋損齒；經過炒焦之后使有機酸被破壞，從而產生苦味降低了酸味，不僅可以長久服用，還具有止瀉的功效；加之炒焦后的焦香味還能健脾醒脾。再如，何首烏，生瀉熟補；萊菔子，生升熟降等。
3.3添加輔料以提升療效
輔料本身具有不同的歸經合性味，因為與藥物進行炮制要么起到協同的增效作用，要么利用二者之間的拮抗作用來消除其副作用，從而改變藥效的性、味、歸經以及升降浮沉，擴大藥物的使用范圍，增強療效。例如：酒炒當歸、川穹能使溫經活血的作用增強；醋炙柴胡能夠這增強疏肝止痛的功效；蜜炙紫苑、白部使潤肺止咳的功效增強等。
3.4降低或者消除毒性以增強療效
1.2西醫臨床診斷方法理論分析：與中醫診斷理論不同，西醫在進行患者病癥的臨床診斷中，其病癥的診斷是通過對于現代科學理論以及物理、生物、化學、各種儀器設備的應用，在對于患者進行全面檢查的基礎上，實現患者病癥原因與具體情況的確認診斷，同時對于患者病癥發生與變化、病理特征等實現診斷確認，它隨著現代科學技術以及理論的發展成熟，在臨床診斷中的理論技術與經驗也越來越成熟。但是，根據西醫診斷的理論方式，其在實際診斷應用中，也存在著一定的不足，主要表現為西醫診治中過于重視微觀和局部，在人體的整體性上考慮相對欠缺，因此，在實際診斷應用中也存在著一定不足。
1.3中西醫結合的臨床診斷新思路：結合上述中醫、西醫在臨床診治中各自的思路方法及診斷理論，明顯可以看出中西醫是兩種完全不同診治體系，一種以辨病診治為主，一種以辯證診治為主，在實際的診治應用中具有各自不同的特征優勢和不足，有學者根據中西醫診治的不同體系特征，將中醫診治歸結為感應綜合性科學，西醫診治歸結為因果分析性的科學，在臨床診治應用中二者從不同的方法理論出發，但是都能夠獲得同樣的真實有意義的資料。根據各自的特征，又有學者提出在臨床病癥的診治中，以現代西醫的診斷方式進行疾病的診斷，同時通過中醫的辯證理論實現病癥診斷的分型，將兩種診治方式在臨床診斷中相互結合，實現中西醫結合的臨床病癥診斷分型方法，以在臨床中進行應用，提高臨床病癥診斷的科學性與全面性、綜合性，促進臨床醫學的發展進步。
2中西醫結合進行綜合治療的新思路分析
臨床中，在對于患者的病癥原因以及病理變化、特征進行診斷確認后，就是針對患者病癥開展的治療。根據上述對于中西醫進行臨床診斷的特征分析，在患者病癥診斷確認過程中，結合兩種不同診治方式各自的特征優勢。那么，在對患者病癥治療中，可以選擇中醫、西醫或者中西醫結合的方式進行治療，也可以結合患者需要，以中西醫結合診斷分型方式實現患者病癥的臨床診斷，進行兩種或者是多種治療方式的綜合應用，來實現患者病癥的治療控制。其中，中西醫結合為主的綜合治療，在實際應用中，分為中西醫治療方法的綜合應用及中西醫藥物的綜合應用，它們都屬于中西醫結合實現患者病癥綜合治療的范圍。其中，中西醫治療方法結合是中西醫結合綜合治療的一種重要形式。在對患者病癥的臨床治療中，中醫治療辨證論治，同時，還強調“以人為本”、“治末病”、“因時因人因地制宜”的治療思想，中醫治療主要以中藥、按摩、針灸、推拿、穴位等治療方式為主，而西醫則是以藥物和激光、理療、放療、手術等多種治療方式為主，因此，在臨床治療中，可以結合患者病癥情況，選擇兩種或者是多種治療方式。以中晚期食管癌為例，除了手術治療外，局部的放療、化療也是治療手段之一，而作為整體治療的重要組成部分之一的中藥，在手術前后的應用，能加快術后康復，提高免疫力，促進造血機能，清除潛在的殘存的癌細胞，減輕放化療的毒副反應，提高生存質量，延長壽命?？梢姡兴?、手術、放療、化療、免疫治療等多學科的綜合治療將成為腫瘤治療的最佳方法。其次，以中西醫藥物的應用實現患者病癥的綜合治療中，其方式主要表現為兩種，第一種是使用中西醫藥物聯合組成的固定復方制劑，進行患者病癥的治療，比如，在對胃病患者的中西醫藥物結合治療中，可以使用胃仙U進行治療，維C銀翹片也是中西醫藥物結合制成的復方制劑。第二種中西醫藥物結合的綜合治療則是指不固定聯合使用治療形式，比如，在進行上呼吸道感染病癥的治療中，可以使用金銀花和青霉素藥物聯合應用。中西藥物的有機結合，取得了突出的治療效果。
根據中華醫學會胰腺外科組制定的“重癥急性胰腺炎診治方案”的臨床診斷標準判定，本次研究的15例SAP患者均符合該診斷標準。其中男性患者占9例，女性患者占6例，患者年齡段為24～63歲，平均年齡為(33.52±2.69)歲，其中膽源性患者占6例，酒精性患者為4例，高脂飲食患者占3例及原因不明的患者占2例。
1.2臨床癥狀
15例SAP患者具有：腹痛、惡心、嘔吐、同時伴有血尿淀粉酶增高等臨床癥狀，CT檢查顯示胰腺增大、腹腔積液、回聲增強、胰周滲出。15例SAP中，10例臟器功能衰竭，以腎臟、呼吸功能衰竭常見，1個臟器2例，2個臟器2例，3個臟器1例。
1.3治療方法
該次選中的患者中選擇使用非手術治療的有7例，其主要治療手段為：為能夠及早發現心、肺、腎等器官是否產生功能障礙，對心、肺、腎等器官的功能進行密切的檢測；對患者采用禁食、胃腸減壓、管喂及灌腸的方法以達到利膽導瀉的作用；為抑酸抑、制胰液的分泌，也可選擇藥物進行治療，如質子泵抑制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)及生長抑素(奧曲肽)；同時對患者水、電解質失衡進行糾正；積極擴容抗休克；并給予抗感染和營養支持。選用手術治療的有8例，其主要治療手段為：對胰腺及胰周的壞死組織進行清除；對患者進行置管引流，主要含：膽囊、胃及空腸造瘺；對患者腹腔進行灌洗；對患者進行胰腺包膜進行切開術等。
2結果
我院急診科自2006年來，使用FOXPRO軟件對所有來院就診的患者進行了記錄。共有374例急性中毒的患者；男的229例，女的145例；患者的年齡均在1～80歲，平均年齡為36.02歲。其中20～50歲中毒的患者占其總數的85%以上，這些中毒的患者中有乙醇中毒100例、藥物類的中毒121例（安定中毒就64例）、食物中毒66例、一氧化碳中毒11例、農藥中毒74例（有機磷28例）、其他中毒共2例等。不同毒物種類的中毒人數差異有高度顯著性(χ2=8994.13，P<0.001)。
1.2中毒的原因
患者中毒的原因主要是分為過分的飲酒、精神異常、誤服藥物、自殺服毒藥，以及不明原因的中毒；小孩中毒多數是因為對好奇心，對不認識的物品直接就放進嘴里面造成的中毒。
1.3臨床癥狀
中毒的方式不同，對應的臨床癥狀就不同；藥物中毒的主要表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、驚厥；對于農藥中毒的患者主要表現為瞳孔縮小以及劇烈的嘔吐；針對食物中毒的主要以消化道病變為主。發生急性中毒疾病之后，有些患者會并發一些病變如腦水腫、中毒性的肝炎、心肌炎等。這374例患者中有238例惡心、嘔吐、腹瀉等，出現抽搐的有66例，出現呼吸困難、紫紺、胸悶氣短的有31例，瞳孔縮小的有20例，出現頭痛、頭暈的有19例。急性中毒性疾病如若不及時的救治，不僅可能留下后遺癥，甚至還會危及生命；如：癱瘓、植物人、聾啞人等。
1.4治療
當中毒一經確認，應該立即給患者進行洗胃、催吐，然后補液，促進代謝，將體內的毒物及時的排除體外；之后根據中毒的類型運用特效解毒藥，主要為安定中毒、有機磷農藥中毒和蛇咬中毒患者，需要進行血液凈化治療、采用高壓氧治療等。其他的患者均進行對癥治療。在治療的同時需要大量的使用維生素C和保護肝臟、心臟的藥物進行治療。
2結果
本組的374例患者通過門急診留觀治愈或好轉出院347例，急診治愈率為92.78%，需要住院進一步治療者9例，住院率為2.41%；急診死亡6例，急診病死率為0.16%，自動放棄出院5例(預后不詳，占0.13%)。其中有意中毒死亡4例，意外中毒死亡3例。不同中毒類型中，急診住院率居前三位的分別是農藥、藥物和食物，分別占32.35%、19.79%和17.65%。
3討論
2結果
2．1兩組學生學習過程的比較典型案例:在“肺栓塞”病例教授過程中，第一堂課試驗組得到了一個病例的描述:患者青年男性，急性病程，以“咳嗽，咳痰、咯血5d”為主訴入院?；颊?d前出現咳嗽，咳少量白痰，痰中帶血，時有盜汗、無發熱、乏力、消瘦等癥狀。自覺時有胸背部疼痛，咳嗽后加重，無呼吸困難，于當地醫院住院治療，予頭孢、阿奇霉素抗炎治療2d，癥狀未見明顯好轉，為進一步診治來院，病來時有腹脹腹痛，無惡心嘔吐，無反酸、噯氣，精神尚可，飲食及夜眠可，大便稀，色黑，非板油樣便，小便正常，體重無明顯改變;既往體健;查體未見明確陽性體征。提出相關問題:(1)可能的診斷;(2)需要做的相關檢查;(3)還需要進一步追問的病史。第二階段試驗組學生通過互聯網強大搜索引擎(ogle，baidu，yahoo)在搜索詞條中輸入相關詞條進行檢索:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，對病例及相關問題進行搜索。通過專業數據庫(CNKI，維普，pubmed)查找專業文獻。第二堂課試驗組反饋其查找文獻的結果:做出的可能性診斷為:(1)肺炎;(2)支氣管擴張;(3)肺結核;(4)肺癌;(5)肺栓塞。互連網將會為學生們提供豐富的資源并對上述可能性診斷進行反復對比，各個疾病之間有何異同，并針對該病例提出了可選擇的檢查，學生提出追問的病史:患者有無外傷史，有無手術史，患者的工作，教師展示該病例實際進行的臨床化驗及檢查結果，并回答了學生提出的問題，從而最終揭示確定診斷:肺栓塞。而在大課教學中首先告知對照組學生本堂課學習的內容是肺栓塞，教師再逐步介紹了肺栓塞的發病機制、臨床表現、輔助檢查、鑒別診斷、治療。
2．2網絡PBL滿意度評價本研究設計15個問題，讓學生對網絡PBL滿意度進行了評價，結果見表1。
2．3學生們的綜合評價問卷調查顯示51．91%的學生對網絡環境下的PBL教學法持肯定態度，30．48%的學生保持中立，只有17．61%的學生認為效果不如傳統的講授教學法。持肯定態度的學生認為網絡PBL能使同學對所學習的這門課程有更好的了解。能提高同學的參與性和提高解決實際問題的能力，學到了傳統學習方法所學習不到的知識。對于網絡操作的技能也有所提高。持中立態度的學生認為網絡PBL這種教學方法可有可無。持否定態度的學生認為網絡PBL還是比較陌生的事物，它對計算機應用及網絡知識要求較高，因此限制了一部分人的使用。而且，網絡PBL需要學生投入更多的時間和精力。
2．4教師們的評價對這次帶課的老師的調查，90%以上帶教老師對網絡PBL持肯定態度。網絡PBL節省了教師花費在路上的時間使得比傳統的PBL節省1個教師。網絡資源的豐富，查詢的方便，選擇的多元化，交流溝通的快捷是教師認同網絡PBL這種教學方法的主要原因。教師們認為網絡PBL利于發現學生學習中的問題，使得教學更有針對性，更容易調動學生的參與性積極性，PBL討論執行起來也更加方便，也節省了教學的時間。但同時這種方法對教師也是一次挑戰。教師必須對計算機及網絡有扎實的基礎，而且面臨教學環境的改變完成教師身份的轉換。
2．5標準化病人考核在前面所做學生的評價及教師的評價中，網絡PBL這種教學方法基本得到了肯定，但由于這兩種方法對網絡PBL的評價帶有一定的主觀成分，使得評價結果可能偏離實際情況。因此本研究采取了標準化病人考核的方法對網絡PBL進行評價。首先根據學生近期學習內容選取了5個病例，兩組學生隨機抽取，對相應的標準化病人進行問診，以全球醫學教育最基本要求(globalminimumes-sentialrequirementsinmedicaleducation，GMER)為標準設計35道題，分別對醫德醫風，醫學知識，交流溝通，臨床技能，批判性思維5個方面進行考核，由標準化病人及助手進行打分。通過標準化病人考試，試驗組問診部分平均分明顯高于對照組(P＜0．05)。查體部分兩組差異無顯著性意義(P＞0．05)。
3討論
網絡PBL教學更多地應用于醫學基礎教學中，在李稻等的研究發現，網絡PBL在醫學基礎課程的教授過程中可以增加學生獲得知識的途徑并能調動學生的求知欲望。在本研究提到的案例中，從兩種教學模式中不難看出，網絡PBL教學更貼近臨床診斷思維模式，且網絡PBL是以學生的主動學習及探究為主，最終得到正確的診斷，而傳統大課教學模式學生以聽教師為主，是一種被動學習模式，缺乏對疾病的探究過程，并且隨著動態網頁技術逐漸趨向成熟，網絡信息的交互也變得越來越強大，學習者不僅在網絡上可獲得大量的學習資源，而且學習資源的形式也變得越來越生動、感性，學生在獲取這一類信息時，不僅學習興趣巨增，而且對知識的掌握也會更為牢固。教學的第三階段學生們可以通過網絡提供的討論系統，包括電子公告板(BBS)，即時通訊工具(QQ、MSN)，E－mail，視頻會議等實現學生之間及學生與教師之間的交流溝通。
2010年10月~2011年7月期間，因為非意愿妊娠或者合并的高危因素早孕婦女來我院終止妊娠的200例，此對象全部符合以下條件：
①年齡19~41歲，都在月經規則期，身體健康，沒有抽煙喝酒不良嗜好，沒有使用宮內節育器，也沒有對米非司酮和米索前列醇不良反應記錄；
②早孕時間都低于49天，經過檢查確認是宮內妊娠，孕囊的大小都低于2．6厘米；
③導致終止妊娠的高危因素有：6個月以內有人工流產史或者多次人工流產史，子宮疤痕，；
④經檢測，陰道里沒有滴蟲，也沒有霉菌，出血和凝血時間都處于正常范圍。為了研究的需要，把200例婦女全部隨機分組，即為觀察組100例和對照組100例，這兩個小組婦女的年齡、產次、孕囊都沒有明顯的差異。
1．2用藥方法
觀察組服復方米非司酮上午9點時1片／d,2d(每片含米非司酮30mg+雙炔失碳酯5mg，湖北葛店人福藥業有限公司生產)；對照組服米非司酮3片，上午9點給服用，每片含米非司酮25mg，兩組均首次服藥后48h到醫院加服米索前列醇600μg(每片200μg湖北葛店人福藥業有限公司生產產品)，在服用這些藥物時候，前后都進行兩個小時的禁食和禁水。
1．3觀察隨訪
本組所有的患者都服米索前列醇，并且在我院連續觀察六個小時以上，觀察項目為血壓、脈搏、腹痛以及各種不良反應。對于孕囊的成功排出的時間，陰道出血情況包括出血量多少和出血時間的長短都作了細致的記錄。如果六個小時以后還沒有把孕囊排出來的而且沒有明顯的出血跡象的，一周以后到醫院檢查孕囊情況，如果確認需要妊娠停止的并進行人工流產。對所有的終止妊娠的婦女，二周以后都要了解其陰道出血情況，都要經過B超檢查，如果發現出血量過大且多于月經量的或者有宮腔殘留的，要對其進行清宮處理，以及繼續觀察。
1．4效果評價標準
①完全流產：經過服用藥物以后，一個星期以內孕囊自行排出或者沒有看到孕囊排出的，但是B超檢查后孕囊自行消失，陰道也不出血了，可確認自行轉經；
②不全流產：經過藥物的服用，孕囊已經排出，或者沒有看到孕囊排出的，以后的檢查當中發陰道出血過多時間過長的，經檢查發現宮內有積血從而進行清宮手術，后經確認妊娠絨毛或妊娠蛻膜組織；
③失?。航涍^用藥，一個星期后沒有看到任何妊娠物排出，經檢查孕囊仍舊存在于宮腔內的，子宮的形狀沒有發生改變或者發現子宮在繼續發展長大的，血HCG沒有發生任何變化的，最后用人工流產術來進行終止妊娠。
1．5統計學方法
統計資料采用SPSS軟件處理，計數資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗。
2結果
2．1對象特征
兩組研究對象服藥前的臨床特征差異無統計學意義(P>0．05)。
2．2完全流產率
觀察組5例、對照組10例行清宮術，其中各有2例失敗行人工流產術終止妊娠。觀察組的完全流產率（96．8%）高于對照組（90%），但差異無統計學意義(P>0．05)。
2．3把兩個研究組的孕囊排出時間和出時間，以及后來的轉經時間進行比較
觀察組的孕囊自行排出時間為(2．61±1．58)h，對照組孕囊自行排出時間為(3．43±1．87)h,出血時間分別(9．3±3．7),(14．4±5．7),經過比較發現對照組顯然高于觀察組(P<0．05)。流產后轉經時間無統計學差異。
2．4不良反應
復方米非司酮和米非司酮的副反應主要為惡心、嘔吐，腹瀉，可忍受無需處理，復方米非司酮稍輕于米非司酮，但兩組副反應率無統計學差異。
3討論
比較早在臨床上應用來終止早孕的是米非司酮，它的歷史比復方米非司酮早，但是技術不成熟，會有很多的不良反應，如出血時間長，出血的量比較多。據有關專家研究表明，出現這些不良反應的主要是米非司酮具有較強的抗雌激素特性，從而影響到子宮的修復；另外一個原因就是這個藥物會把子宮的敏感性降低，前列腺素對子宮的收縮作用明顯減弱，最終會使蛻膜不容易被排出,留在宮腔時間較長，導致藥流后出血時間延長。因此縮短流產后陰道出血的主要途徑是促進妊娠產物和蛻膜的盡早排出，并促進子宮內膜的修復。
