時間：2023-04-08 11:47:20
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(二)資料處理與分析方法:對定量資料用FOX-PRO6•0建立數據庫,使用SPSS10•0統計軟件包進行處理與分析;定性資料先從錄音磁帶過錄為文本進行整理,通過閱讀過錄文本、編碼、屬性歸類、進行解釋等一系列定性分析步驟,對資料進行解讀。
結果
(一)各類醫務人員接受全科培訓現狀:本次調查的495名CHS職工中,171人為醫生,162人為護理人員,67人為預防保健人員,其他為醫技和管理人員。171名醫生中,接受過全科培訓的占39•8%,中心和服務站醫生的培訓率分別為36•9%、48•8%;成都醫生的培訓率為46•2%,沈陽為26•4%,上海為45•7%。162名護理人員中,接受過全科培訓的占12•3%,中心和服務站培訓率分別為10•5%、20•7%;成都護理人員的培訓率為36•4%,沈陽為29•3%,上海為0•0%。67名預防保健人員,接受過全科培訓的占35•8%,中心和服務站培訓率分別為24•5%、66•7%;成都預防保健人員的培訓率為5•0%、沈陽72•7%、上海28•0%。不同工作類型的醫務人員接受全科培訓的程度不同(經χ2檢驗,P<0•01),醫生和預防保健人員培訓率較高?？傮w而言,三市對CHS人員的全科培訓力度不夠。專題小組分析結果發現,醫務人員認為造成培訓力度不夠的主要原因是由于各方面條件限制而沒有機會培訓(42人次),主要表現在人員不足導致沒時間培訓和缺乏培訓經費兩個方面。接受過全科培訓的醫務人員,平均接受培訓次數為1•2次,人均培訓天數為134天,中位數為80天,不足3個月的占52•4%。其中醫生人均培訓天數為135天,中位數為90天,不足3個月的占49•2%;護理人員培訓天數不足3個月的占60%;預防保健人員平均培訓天數為105天,中位數為46天,不足3個月的占66•7%。
(二)接受過全科培訓的醫務人員對目前培訓效果的評價?？偟目磥?接受過全科醫學培訓的醫務人員對培訓效果的評價并不高。醫務人員認為目前全科培訓中,主要存在以下問題:培訓時間太短(53人次)、缺乏實踐(38人次)、重點不突出(29人次)、課程內容太多(27人次)、形式化氣氛太濃(20人次)、上級部門重視程度不夠(16人次)、學非所用(16人次)、沒有書本與講義(13人次)、培訓速度過快(10人次)及培訓內容缺乏新進展(8人次)。定性訪談資料分析發現,針對于全科醫學培訓中存在的問題,中心及服務站領導與醫務人員所反映的情況基本一致,主要體現在以下方面:①時間安排不合理,培訓方式沒有和中心或服務站的實際工作結合起來,造成缺課人數多,培訓達不到應有的效果(15人次);②實習安排不合理,缺乏社區實踐(13人次);③培訓對象不對口,多數培訓對培訓對象沒有要求,往往是臨床醫生、預防保健醫生還有護士都去參加,因所學專業的差異和基礎不同,造成聽課效果差別大,培訓效果差(13人次);④全科醫生的培訓時間太短,達不到培訓效果,形式化氣氛太濃(10人次);⑤培訓缺乏針對性(9人次);⑥培訓費用高,中心或服務站負擔重,影響培訓積極性(6人次)等。
(三)培訓需求意愿及其影響因素分析:見表2。把醫務人員培訓需求意愿(有較高培訓需求意愿定義為1,無較高意愿定義為0)作為因變量,把所在城市及地區、機構、性別、年齡、學歷、職稱、工作類型、技能勝任程度、是否接受過全科培訓等變量作為自變量,進行非條件逐步logistic回歸分析,其中分類變量均設為虛擬變量引入回歸方程,結果見表3。模型表明,不同城市醫務人員對全科培訓需求意愿存在差別(各城市有較高培訓需求意愿的醫務人員所占比例依次為:成都91•4%,沈陽87•9%,上海66•3%);年齡這一變量的偏回歸系數為負數,表明隨著年齡的增長,培訓需求意愿有降低的趨勢(各年齡段有較高培訓需求意愿的醫務人員所占比例依次為:<30歲為84•8%,30~39歲為81•4%,40~49歲為72•5%,50~59歲為63•3%);是否接受過全科培訓(1是,2否)這一變量的偏回歸系數為負數,說明接受過全科培訓對職工的培訓需求意愿有正效應。單獨對影響醫生全科培訓需求意愿的因素進行非條件逐步logistic回歸分析,結果表明,所在城市、年齡、是否接受過全科培訓等是主要影響因素。
(四)醫務人員對全科培訓知識的需求評估:通過各類醫務人員對全科醫學中部分科目(本次共調查了21項科目)熟悉程度(1~5分評分)的自我評價發現,目前醫生對內科和臨床基礎知識的熟悉程度較高;對外科、慢性病處理、診斷、急診處理和健康教育也較為熟悉;但對精神保健、衛生統計及社會醫學等知識熟悉程度較低。內科、臨床基礎、外科、健康教育是護理人員較熟悉的領域;預防保健人員對各科的熟悉程度均較低。各類醫務人員對全科醫學中部分科目培訓的必要性(1~3分評分)評價結果發現,醫生對內科、外科、心理學、急診處理、診斷、臨床基礎、康復技能、老年保健等知識培訓需求較高;護理人員對心理學、內科、臨床基礎、急診處理、健康教育、外科、兒科、交流技能、康復技能與老年保健有較高的培訓需求;預防保健人員對預防醫學、婦幼保健、心理學、傳染病處理等培訓需求相對較高。
(五)醫務人員對全科培訓的認知和建議:1.對全科培訓的認知:訪談中的大多數醫務人員認為很有必要進行培訓,認為:①培訓能彌補技能的不足(36人次);②培訓有利于提高自身素質和醫療質量(31人次);③培訓有利于所掌握知識的更新(27人次);④開展CHS需要培訓全科醫學知識(9人次)。從醫務人員對培訓的認知來看,主要是從知識、技能和提高自身素質方面考慮,很少有醫務人員能提升到針對中心及服務站服務功能的轉變、服務模式的變化而引發的對知識、技能要求的變化這一高度上來認識。2.對培訓方式的建議:針對目前的全科培訓現狀,多數中心及服務站領導認為,醫務人員的全科培訓應結合實際情況,以分批進行、半脫產培訓、適當延長培訓時間、進行系統化培訓為好,在培訓方法中應增加一些案例討論。
討論
(一)總體而言,三城市對CHS醫務人員的培訓力度不夠。三市五區所調查的醫生,接受過全科培訓的比例均不足50%。也就是說,目前從事CHS工作的醫生尚有一半以上未接受全科培訓。在2000年12月29日衛生部下發的城市CHS機構設置原則等3個文件的通知中,針對于人員配備指出,在全科醫師資格認可制度尚未普遍實施的情況下,暫由經過全科醫師崗位培訓合格、具有中級以上專業技術職稱的臨床執業醫師承擔,醫護人員在上崗前須接受全科醫學及社區護理等知識的培訓。按照這個標準,目前所調查的中心及服務站基本達不到這個要求,特別是由區級或地段醫院轉型的中心,對各類醫務人員的培訓比例均不高。全科知識熟悉程度與需求評價調查發現,醫生的知識面窄,提供綜合有一定的難度,對培訓知識的需求以臨床培訓需求為主。預防保健人員對各科的熟悉程度較低,反映出預防保健人員知識面窄、知識掌握程度低、專業不明顯的特點。由此可見,以目前CHS醫務人員的素質水平,提供高水平、高質量、綜合性的CHS是不現實的。醫務人員全科醫學專業素質不高,已成為制約CHS發展的關鍵問題。因此,要加快我國CHS的健康、持續發展,就必須突破發展過程中人員素質較低的瓶頸問題。
(二)建立全科醫生培養基地,強化對CHS人員的培訓,提高人員素質。要突破發展中的人才瓶頸問題及相關人員的觀念問題[3,4],充分利用CHS職工有較高的培訓意愿,加大培訓力度。對CHS全科醫學的培訓應從系統的觀點出發,進行綜合考慮。
雖說離開家上學也有3年多了，但初到，心情激動的同時還是有著些許忐忑與擔憂，擔心自己能否很好地融入新的環境，能否順利度過自己的實習生活。但從下火車的那一刻起，海淀醫院醫教科馬向濤主任和黃彥老師細致周到的安排與關懷讓我很快打消了疑慮。他們嚴謹的工作態度，輕松愉快的工作心態，求真務實的工作理念，還有獨特的人格魅力為初來乍到的我上了生動的第一課，也讓我對自己在海淀醫院未來一年的實習生活充滿了信心。
急診科固定的15名醫師既是研究對象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任醫師4名，主治醫師8名，初級醫師3名；來急診科工作以前從事其它臨床專業3年～18年，到急診科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病歷質控員、教學干事共3人組成“研究小組”，負責研究方案的總體設計、日常督導、全科性研討和匯總分析；4名二線醫師負責本班組的組織實施。
1．2研究步驟與分組
（1）利用2009年10月～12月共3個月時間，組織急診科醫師反思、歸納急診臨床工作的特點，探尋這些特點對急診臨床決策提出的客觀要求。進而研習有關臨床決策方法的文獻，掌握適合急診臨床需要的決策方法。
（2）在2010年1月～12月歷時1年的日常工作中，強化急診醫學臨床決策方法的訓練和運用。
（3）對比2009年11月～12月（訓練前組）和2010年11月～12月（訓練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經APACHEII評分均≥15分、且最終有確定性診斷。
1．3急診臨床的特點和對策
急診科醫師通過對急診患者、急診科的設施條件和技術能力、急診工作的任務目標等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對于急診工作特點的下列認識：
1．3．1患者輕重混雜：多數患者認為“發生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據傷、病的輕重緩急給予患者及時適當的治療呢？首先需要“獨特的急診醫學臨床決策———優先分揀”［3］。先由分診護士參照《急診科分診標準》進行分診，再由急診醫師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復雜性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多數家屬心情急躁。如何應對？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。
1．3．3患者的信息不充足：
（1）患者突如其來，陌生面孔多，對既往病史常常全然不知；
（2）急性病患者發病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；
（3）生命垂危或“病感”強烈或合作性差，使問診受到很大限制；
（4）由于“時間早”和“時間短”，又限制了輔助檢查的實施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫師的認識過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。
1．3．4病種繁多：據統計，當前已知的人類疾病達1萬種以上，臨床癥狀達10萬種以上。我科奉行“任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態”來者不拒的原則———認識對象和臨床決策內容的多樣性。
1．3．5患者隨機性大：時有“急診風暴”———幾個危重患者接踵而至，診室內一片、呼救聲。應力求做到一個醫生能夠同時處理5個～7個患者［2］———善于“注意”的分配和轉移，熟練、清晰地做出決策。
1．3．6急診科的診療活動處于開放狀態，急診醫師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時有受辱被毆的危險。應努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進行。
1．3．7急診工作目標的有限性：對于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應對確當；對于大多數急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務（目標）是：危重癥的早期識別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫師通常是在“做作業”，環境較安靜，時間較從容；而急診醫師宛如在考場上“答卷”，情勢之急迫和時空之局限又如在索道上的纜車里搶險，局促而危險，其臨床決策理應快捷、優化并能順勢修正。
1．4研習文獻，掌握急診臨床決策的常用方法
基于急診臨床的特點，集體研習有關文獻。其中下列3種為必讀文獻：（1）徐騰達、馬遂：急診醫學臨床決策［2］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實施要領；（2）沈洪主編：《急診醫學》［4］，據以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（3）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［5］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強化了下列4種決策方法的訓練和運用。
1．4．1模式識別法（patternrecognition）：醫師的記憶庫中有相關病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經過“復查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫學》［4］，編制了10個癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識障礙，抽搐，急性過敏反應。每個“信息模塊”由若干體現疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括為“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標記物升高3項中具備2項即可診斷為AMI，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性AMI；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發急性左心衰或嚴重心律失常，原有高血壓病者突然出現血壓顯著下降或休克，突然出現抽搐、意識障礙等。
1．4．2運用規則法（rule－usingalgorithm）：醫師對面臨的臨床問題雖不能馬上識別，但對此類問題有較深入的理解。在此基礎上，運用已有的規則（流程圖、臨床路徑、啟發式方法）循序進行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識別，尤適用于經典病癥的處理。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫學》［4］，編制了20組“流程圖”：心肺復蘇，急性冠狀動脈綜合癥，心房纖顫，寬QRS心動過速，心動過緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發傷，婦產科急腹痛。
1．4．3假設－演繹法（hypothetico－deductive）：根據有限的臨床資料，迅速產生診斷性假設進一步搜集資料，評價假設修正假設假設得到驗證臨床處理。此法嚴謹，但費時過長，僅適用于病情復雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［5］中的部分病例資料，分析其思維過程，探求其決策路徑，習練之用。
1．4．驅動法（eventdriven）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對性治療，力求盡快穩定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進一步完善診察以明確診斷爭取時間和條件。此法最適于病情危急又一時難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險性疾?。ㄈ鏏MI、主動脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴重閉合性創傷、婦產科急癥）等方法。
1．5臨床決策方法的運用與評判
（1）通過經常性復習，熟記上述四種決策方法和相關的“信息模塊”和“信息包”，達到“復現”水平。將“流程圖”的部分內容“上墻”、全部內容裝訂成冊，起碼達到“熟悉”水平。
（2）在每一份搶救病歷的小結部分，增寫分診、診斷、治療、安置諸環節使用了何種決策方法，有何新的體會。
（3）在每日的晨會上，交班醫師介紹有借鑒價值病例的決策方法并現場交流。
（4）在每次主任查房時，梳理決策過程，比較不同病例間在決策方法上的異同。
（5）在每周的病例討論會上，把決策方法的運用和得失作為一項重點內容深入討論。
1．6觀察指標
“研究小組”仔細分析進入急診搶救室后最初2h內的診治流程，參照主持搶救醫師當時標記的決策方法，明確其實際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓練前組”和“訓練后組”的應用比例，并比較兩組決策失誤的發生情況。
1．7統計學處理
采用SPSS11．5統計軟件進行數據處理。訓練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯表卡方檢驗，訓練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
可見，經過1年余的臨床決策方法的強化訓練，模式識別法和運用規則法的使用比例明顯提高，假設－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅動法則無明顯變化，意味著決策效率有了提高。另外，在進入搶救室后的最初2h內的診療中存在明顯失誤者，在“訓練前組”為16例（6．5％），“訓練后組”為15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味著在提高決策速度的同時，決策質量無明顯變化。
1 積極發展全科醫學培訓和建立國家和省市兩級的培訓網絡
2000年1月國家衛生部在《關于發展全科醫學教育的意見》(以下簡稱《意見》)中明確指出：“衛生部計劃用10年時間，在全國范圍內建立起以畢業后教育為核心的全科醫學教育體系，培養一支高素質的以全科醫師為骨干，包括社區護士等其他衛技人員在內的社區衛生服務隊伍，促進社區衛生服務持續、健康發展”。幾年來，與我國衛生體制改革和醫療保障制度改革相配套，全科醫學教育在全國范圍內取得了一定的發展?！兑庖姟分忻鞔_指出，我國全科醫學教育發展的主要目標為：到2000年，構建全科醫學教育體系基本框架。在大中城市積極開展以在職人員轉型培訓為重點的全科醫師崗位培訓工作，開展畢業后全科醫學教育試點工作。到2005年，初步建立起全科醫學教育體系，在大中城市基本完成在職人員全科醫師崗位培訓，逐步推廣畢業后全科醫學教育工作。到2010年，在全國范圍內，建立起較為完善的全科醫學教育體系，形成一支高素質的以全科醫師為骨干的社區衛生服務隊伍，適應衛生改革與社區衛生服務的需要。到目前為止，全國各大中城市，甚至小城市，都已開展了以全科醫學崗位培訓為主的各種類型全科醫學教育工作。
在充分利用現有教育資源的基礎上，選擇有條件的高等醫學院?；蚺嘤栔行模鸩浇⑵鹨試壹壟嘤栔行臑辇堫^，省級培訓中心為骨干，臨床及社區培訓基地為基礎的全科醫師培訓網絡。國家級培訓中心主要負責培訓各省骨干師資和管理人員，省級培訓中心負責全省的培訓工作。全科醫師臨床培訓基地主要設在一級甲等或縣級及以上的醫院，社區培訓基地主要設在一級醫院或社區衛生服務中心和區級預防保健機構。制定臨床及社區培訓基地設置標準，加強基地建設，合理布局，提高效益。全國全科醫師培訓網絡已建立，各省、市、自治區均已成立了全科醫學培訓中心，負責各地全科醫學培訓管理和監督等工作。
2 高等醫學院校的支持是全科醫學教育發展的基石
目前社區衛生服務人力資源問題已經成為制約全科醫學發展關鍵問題。自1998年衛生部提出要在全國范圍內大力培養全科醫師的政策后，各省、市都在高等醫學院校按成人教育模式進行全科醫師培養的試點工作。實踐證明，在衛生行政需求下的成人教育往往和高等醫學院校整合培養有一定距離［2］。成人教育培養的全科醫師有時在理論知識、實踐技能密切結合方面出現空擋，可以看出，高等醫學院校在當前的全科醫師培養中應該充當一個重要的角色。其原因在于：①高等醫學院?？梢猿闪⑷漆t學教學機構或研究機構，有專門的機構才能營造學科氛圍；②高等醫學院?？梢杂袑ｉT的全科醫學師資從事全科醫學理論和技能的教學；③高等醫學院?？梢跃帉懸幌盗械娜漆t學教學參考書，有教材才能提升品質。
在培養層面上，高等醫學院校對于在職非學歷的教育，主要包括地方上社區衛生服務中心的衛生人員，可以采取“缺什么補什么”的培養方式，具體課程包括全科醫學概論、社區衛生服務管理、現代社區醫學等。對于在職學歷的教育，主要培養對象是具有中專學歷較年輕的在職醫生，采取結合臨床實習與社區調查研究實踐的方法，使其達到全科醫生的要求，并授予相應的學歷。具體課程包括全科醫學概論、社區衛生服務管理、社區衛生服務技巧、現代醫學心理學、康復醫學、現代社區醫學等；主要目的是使社區衛生服務工作人員了解全科醫學的理論和思想，具有較好的全科醫學技能。
在實踐層面，總的原則是：臨床技能通科化，社區技能社會化，在職非學歷教育的方式，應該有一定的社會實踐時間，實踐時間由各地具體制定，但目的是使受教育者有一定的社會實踐技能。在職學歷教育的方式要嚴格實踐學習的時間，一般要有1年左右的時間在社區和一定級別的醫院實踐，臨床實習要以大科室為主線，輔以小專業。在社區方面，要加大實習力度，預防機構、科研機構、城市社區等都要作為實習機構，實踐內容應包括家庭病床、遠程會診、社區衛生服務、醫院內感染、信息管理、社區調研和婦幼保健等基本知識。高等醫學院校的學歷培養在實踐方面會更加重視。
3 加強全科醫學教育師資培訓
全科醫學培訓是建立我國新型衛生服務體系的基礎和重要組成部分，而建立一支高素質的師資隊伍，是培養全科醫學人才的重要保證。因此有關專家呼吁目前應盡快開展對全科醫學師資的資格認證工作，實行持證上崗制度，盡快建立師資培訓的管理制度，明確師資培訓的目標，規范師資來源、培訓內容、繼續教育等，從而保證師資隊伍的高素質，保證全科醫學的培訓質量。
從長遠的觀點來看，師資的培養應嚴格遵循全科醫學“三個階段”的教育規律：①學校教育；②畢業后教育；③繼續醫學教育［3］。因為要想讓醫學界接受全科醫學的學術思想，必須在本科階段就向學生灌輸該學科的學術思想和理念，但全科醫學培訓的重點應是畢業后教育。
建立培訓機構：專門的全科醫學培訓機構，是全科醫學師資成長的搖籃，也是他們發展專業技能的平臺和依托。機構是“梧桐樹”，師資是“鳳凰”，沒有前者，就沒有后者。比較完善的培訓機構最好由大學的培訓中心、大型臨床醫院及社區衛生服務機構三部分組成，三者環環相扣，才能為培養全科醫學師資提供廣袤的沃土。如果不具備建設獨立、完備的三層次機構時，應充分利用其他資源，本著互惠互利的原則進行橫向聯合。
制定培訓計劃：培訓計劃應分為現實計劃和長遠計劃，或分為基本培訓和深化培訓兩部分。現實計劃中基本概念是必需的培訓，其他則應本著“急用先學”和“缺什么補什么”的原則；長遠計劃即深化培訓，計劃應該是個體化的，一個計劃不應該適用所有的教師，計劃還應該是循序漸進式的，并需要不斷修改。
制定培訓時間和安排培訓課程：(1)理論課教師：基本培訓應不少于600學時，包括理論課400學時，臨床輪轉200學時。理論課的課程包括：全科醫學基本概念、臨床預防與健康促進、人際交流與溝通、社區衛生服務的基本概念、衛生改革與發展、醫學教育的基本原理與方法、教學方法、科研方法等。臨床輪轉的原則：根據個人的專業情況確定輪轉科室深化培訓應貫穿整個職業生涯。課程包括：臨床教學技巧、門診案例分析、臨床課程評價、接轉診的程序、臨床思維與推理、臨床教學計劃制定、醫患關系(包括倫理、法規)等，臨床輪轉隨時進行。(2)社區師資：同“雙師型”專職教師的基本培訓，即總學時不少于600學時，理論課400學時，臨床輪轉200學時，課程內容重點：①診治病人的基本技能；②評價家庭結構與功能的基本技術；③社區診斷技能(包括人口學知識、社區結構與功能等)；④干預技巧(健康咨詢、健康促進與病人教育等)；⑤現場調查技術；⑥人際交流與溝通技巧。(3)臨床師資：原則上應完成基本培訓的理論課400學時，至少應完成全科醫學基本概念培訓50學時。
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4 綜合性醫院設置全科醫學?？浦陵P重要
全科醫療的大多數臨床知識和技術是從臨床?？铺帿@得。綜合性醫院匯集了內、外、婦、兒等眾多臨床醫學?？坪蜋z驗科、放射科等多個臨床輔助科室，是解決從常見疾病問題到疑難危重病癥的醫學中心，具有較高的臨床診療技術水平，是全科醫療的知識源泉和技術后盾。如今隨著包括基礎醫學、循證醫學等在內的醫學科學迅速發展，臨床疾病診療的觀念和技術也隨之不斷更新，在綜合性醫院設立全科醫學?？瓶墒谷漆t師及時、全面地了解和熟悉臨床醫學的最新進展，不斷更新自己的知識和方法，并有可能因地制宜地把這些新的觀念和方法應用于自己的臨床實踐中，保證了全科醫學所提供的醫療保健是全面的和不斷發展的。
按照我國衛生行政主管部門的要求，全科醫學應當承擔包括預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導在內的六位一體的衛生服務，而要完成這些任務則需要一個工作團隊。全科醫師毫無疑問是這個工作團隊的主體，同時也必定需要包括?？漆t師在內的其他醫務工作者的參與和指導。因此，綜合性醫院設立全科醫學科有利于?？漆t師加入這一團隊，促進團隊的建立和工作人員的相互合作，也有助于醫學中心介入到社區衛生服務中，促進全科醫學的發展。
另外，綜合性醫院往往具有較高的學術水平和學術地位，在這些醫院設立全科醫學?？瓶梢晕哂辛己冕t學教育背景的醫學生和年輕醫師，他們接受過規范化的全科醫師培訓(包括醫院內和社區內的培訓)，有與綜合性醫院的?？漆t師相互學習的機會，可以成為有較強的全科醫學理念和臨床醫療能力，同時又具有社區衛生服務經驗的高質量的全科醫師。綜合性醫院還有強大的科研實力和濃厚的學術氛圍，一些研究所，如中山醫院的肝癌研究所、心血管研究所等設立于綜合醫院內，使綜合性醫院具備了較強的科研能力［4］。綜合性醫院的全科醫師總體素質較高，部分全科醫師擁有醫學碩士學位，有一定的科研能力，因此可以為全科醫學的各項科學研究，包括臨床醫療和全科醫學教育等提供硬件和軟件兩方面的支持。
5 ?？浦疲涌炫囵B全科醫師
全科醫師與其他臨床?？漆t師的最大的區別在于服務的連續性，全科醫師要處理人的生命歷程中不同時間段出現的各種健康問題(而其他?？漆t師可能只要處理其中某一類健康問題)，其專業范圍比任何?？贫家獜V泛，但其工作環境比許多?？频囊唵蔚枚?，沒有眾多高精尖的輔助檢查設備，依靠的是更廣泛的知識和特有的臨床思維及服務模式。從這一角度來看，培養全科醫師比培養其他?？漆t師更富有挑戰性；既需要在大型綜合醫院形成處理健康問題的技能，又需要在基層訓練特有的臨床思維并建立特有的服務模式。
近年來，我國大力發展社區衛生服務的政策使一大批基層醫院(街道醫院、中小型廠礦企業醫院等)轉型為社區衛生服務機構。國家有關部門已經制訂了全科醫學職稱系列，確立了以主治醫師為起點的全科專科資格考試制度，但能夠與其他?？茖Φ?、能與國際接軌、能夠為群眾認同的全科醫師寥寥無幾。在全科醫師專業隊伍真正建立之前，采取“?？浦啤钡慕璐龊５姆绞绞禽^好的選擇，事實證明這一策略已經取得成效，問題就是在“借船出海打到魚”之后，應該不失時機地培養自身的“造船能力”，促進全科醫學的發展［5］。
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重癥醫學科是醫院急、危、重病人集中的地方，收住的病人往往處于生死關頭，病情瞬息萬變，甚至有猝死的危險。重癥醫學科的護士參與搶救的全過程，及時準確完成各項治療護理，并24小時動態監護病人病情。護士嚴密監護的結果和治療經過供醫生作為診療參考，動態調整診療方案。因此，重癥醫學科護士在搶救危重病人中承擔著重要的角色，她們的素質和護理質量直接影響到病人搶救的成功率?，F把我院重癥醫學科護士規范化培訓經驗介紹如下。
1 我院重癥醫學科概況
1.1 我院屬于縣市級三級乙等綜合醫院，編制床位500張，重癥醫學科編制床位10張。年均收治病人1287人，床位使用率達75.8%，搶救成功率87.6%。
1.2 重癥醫學科護理人力資源配備 配備正護士長1人，副護士長1人，護士24名，護理員3名，床護比為1:2.6，符合國家綜合醫院人員配備標準。
1.3 重癥醫學科護理人力結構 配備的26名護士中，本科學歷4人，?？茖W歷8人，中專學歷14人；副主任護師3人，主管護師4人，護師4人，護士15人。
2 重癥醫學科?？谱o士培訓
2.1 護理人員素質
2.1.1 重癥醫學科固定在崗護士條件：①必須取得護士執業證書；②在醫院其它科室試用3個月，經理論、技能考試合格；③在全院內、外大科輪轉滿3年，具有一定臨床護理經驗；④經過三個月的?？茰嗜肱嘤?，培訓結束后經理論、技能考核，成績達標，方可從事重癥醫學科的護理工作。
2.1.2 重癥醫學科收住的均為危重病人，隨機性大，病情嚴重而復雜，病情程度難以估計，往往需要緊急搶救。因此重癥醫學科護士還必需具備以下條件：①專業性強，知識面廣。認真學習護理專業知識，掌握護理新動向，了解各種危重病的臨床表現、搶救程序，熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，有精湛的護理技能和敏銳的觀察力；②鎮定自如，反應靈敏，操作熟練，忙而不亂，爭分奪秒地配合醫生進行及時、準確、有效的搶救。③堅守崗位，嚴格遵守各項操作規程，認真執行“三查”、“八對”。④ 語言要有專業性、邏輯性，符合職業道德要求。具有雙向法律防護意識，既要保護病人的利益，又要有自我保護意識，以免引起不必要的醫療糾紛。
2.2 綜合培訓
在臨床內、外大科輪轉了三年的護士已具有一定的護理臨床經驗和理論知識，但對危重患者的病情觀察、如何配合醫生進行搶救及緊急情況下搶救儀器的使用等方面的知識尚有欠缺，因此，對她們進行重癥醫學科的?？婆嘤柧哂兄匾饬x。
2.2.1 ?？茰嗜肱嘤?培訓時間為3個月，培訓內容如下：第一周：①熟悉重癥醫學科的概況、環境布局；②掌握重癥醫學科的各項規章制度、各班次的工作內容及崗位職責；③掌握特殊感染病人的隔離、護理。第二周：①介紹接、送病人的程序；②在帶教老師指導下看護一個病情較穩定的病人；③講解心電監護儀的使用、消毒及保管。第三周：①熟練掌握病人生活護理及基礎護理；②熟練插胃管、喂食，留取各種檢驗標本。第四周：熟悉外科各類導管相關知識及護理操作規程。第五周：①掌握深靜脈置管護理；②學習動脈血氣分析的采集及血氣分析報告的閱讀。第六周：學習本科表格式護理文件書寫格式，在帶教老師指導下書寫護理記錄。第七周：熟悉有創血壓監測相關知識，掌握有創血壓監測。第八周：掌握輸液泵、微量泵的臨床應用及護理；能獨立進行人工氣道的護理。第九周：①掌握簡易呼吸器使用的相關知識；②學習與患者及家屬溝通的技巧；③掌握醫囑處理流程，熟悉使用電腦處理醫囑。第十周：熟悉呼吸機使用的相關知識及操作技能。
第十一周：熟悉呼吸衰竭及ARDS的診斷、臨床表現、治療及護理。第十二周：學習心電除顫技術，掌握心肺復蘇術。
2.2.2 ?？评碚撝R培訓 科內理論培訓：每月二次業務學習；每月一次護士長晨間提問及護理業務查房；每二個月一次專科、三基理論考試；每季度一次護理疑難病例討論，并做好記錄。護理部理論培訓：①五年以下護士：每月一次護理業務學習，每月進行一次?？?、三基理論考試，成績達標；②五年以上護士：每季度一次護理業務學習、?？萍叭碚摽荚?，成績達標。每季度一次全院護理業務查房和疑難病例討論。 轉貼于
2.2.3 ?？撇僮髋嘤?護理操作是一門實踐性很強的課程，我們通過示教、講解、提問、討論的方法提高護士對護理操作技能的認識，加深對規范化操作流程的印象。最需要接受的操作培訓項目是：簡易人工呼吸器的使用、心肺復蘇術，這也是患者突發心跳驟停后，在醫生未到搶救現場時護士可以獨立完成的急救操作，盡早實施此類操作能為患者獲得成功復蘇奠定良好的基礎[1]。其次是：監護儀的使用、呼吸機的使用、除顫儀的使用、氣管切開護理、氣管內吸痰、經口鼻吸痰、接手術后患者、中心靜脈壓監測、靜脈滴(推)注泵的使用、動脈穿刺術、軸線翻身法、心電圖機的使用等。
科內操作培訓：護士長定期組織全科護士進行?？撇僮髋嘤?，每季度有計劃地進行各項操作考核，并做好記錄。護理部?？撇僮髋嘤枺褐付▽Ｈ素撠熤匕Y醫學科護士進行?？撇僮髋嘤?，每季度有計劃地進行?？聘黜棽僮骺己?，成績達標，與個人年終考核成績掛鉤。
2.2.4 規范交接班培訓 采取主動流程管理模式進行交接班，在交接班過程中，接班護士對患者病情的掌握較傳統的交接班模式更全面，更能發揮護士的主觀能動性，提高護士的風險意識和對患者病情的觀察能力，避免發生護理不良事件[2]。護理部制定交接班制度，每周二次進行跟班檢查，以強化規范化交接班。
2.2.5 專科再培訓 重癥醫學科護士每兩年需參加各級護理學會舉辦的學習班、專題講座或學術論文交流，培訓率達100%；每兩年接受院部?？圃倥嘤枺己顺煽儽匦柽_標，方可繼續從事重癥醫學科的護理工作。
2.2.6 選派外出培訓 為了掌握護理學科專業發展的趨勢，在臨床實踐、管理、教學、科研等方面具有創新能力和解決問題能力，護理部每年選派重癥醫學科優秀護士參加國內各種短期培訓班或進修學習；為了配合醫療開展各種新業務、新項目，選派優秀骨干與醫生同步外出進修學習，以提高專科技術水平。
2.3 科室考核與綜合鑒定
2.3.1 重癥醫學科上崗護士培訓結束后，由科室護理質量管理委員會成員對其進行專科理論知識、?？撇僮骷寄堋⒒A護理操作考試。
2.3.2 護士長組織全科醫務人員根據考試成績和平時工作表現進行無計名投票，對新上崗護士進行綜合鑒定，考核合格者方可從事重癥醫學科護理工作。對確實不能適應重癥醫學科護理工作的護士，由護士長遞交書面報告上交護理部，嚴格把好留用關。
2.4 滿意度調查
2.4.1 護士長帶領科室護理質量管理委員會成員對住院患者每月進行一次滿意度調查，做好記錄，并與個人獎金分配掛鉤。
2.4.2 護理部每月一次對科室住院患者及全院醫生發放問卷調查表，了解病人及家屬對護理服務的滿意度和醫生對重癥醫學科護理工作質量的評價。
2.4.3 將各種問卷調查結果與科室護理質量考核、護士長個人考核及十佳護士考核掛鉤。
3 小結
重癥醫學科在崗護士經過嚴格規范的?？婆嘤柡?，專業理論知識、專科操作技能、配合搶救能力、病情觀察能力及應急處理能力均明顯提高，全面提升了護理質量，病人及家屬對重癥醫學科的護理服務滿意度達99.2%，全院各科醫生對重癥醫學科護理工作質量滿意度達98.7%，在確保醫療護理安全中起到重要的作用。
臨床醫學是一門以實踐為基礎的科學，目前我國普遍的醫學教育模式，以五年制本科為例，即在校期間，前四年教師和學生均投入大量的時間和精力，學習各種醫學基礎課程和專業課程，最后一年進入臨床實習，才真正接觸到醫療環境和醫學實踐。學生從學校環境直接進入醫院工作環境，在此之前，往往對真正的醫療工作和環境缺少清晰的概念，對于未來的職業定位及醫療服務真正的含義是倉促迷惘的，面臨形形的患者及各種緊急、復雜的狀況，往往無所適從，臨床帶教老師由于繁重的工作壓力無暇一一顧及眾多實習學生，更沒有時間系統統一進行臨床技能的培訓，沒有掌握扎實的臨床實踐技能的實習學生，如果直接接觸患者，甚至在患者身上進行檢查操作，都可能存在嚴重的醫療安全隱患。而且，作為民辦醫學院校，學生有很多獨特性，例如，相對缺少自我約束力、學習主動性較差、依賴性強〔1〕等，內在和外在的因素均要求我們針對學生的特點，進一步加強實習前培訓的改革。
1民辦醫學院校實習前培訓中存在的主要問題
1.1對臨床實習和實習前培訓的重要性缺乏足夠的理解和重視
醫學高等教育是屬于職業教育的范疇，其特殊性在于有著突出顯著的實踐性，隨著教育模式由“知識型”向“能力型”轉變，作為民辦醫學院校，尤其需要適應經濟社會發展的需要。注重培養社會需要的實用性人才。眾所周知，醫學科學艱苦、細致，高風險，人才的培養周期長。1999年開始我國實行并逐步規范臨床醫師的準入制度，但每年臨床醫學畢業生醫師資格考試的通過率僅維持在23%-25%之間;另一方面，北京大學國家發展研究院、醫改政策研究專家透露近幾年，我國每年培養的醫學畢業生都在60萬人以上，然而最終從事醫療工作的只有約六分之一，巨大的培養成本被白白浪費;探究根本原因，與重基礎輕臨床、重理論輕實踐的教育培養模式不無關聯，也與長期忽視臨床實習及培訓有不可分割的關系。上至管理者，下至教師及學生自身對于這種重要性均沒有深刻的理解認識。醫學既是一門科學，也是一門深奧高超的藝術，融合了正確的職業價值觀、嚴謹自律的態度、行為和哲學、倫理學等基礎理論，靈活的溝通技能、扎實的臨床技能、及開闊的群體健康、公共信息、批判性思維和研究理念等。只有做好充分的知識儲備和心理準備，學生才有可能適應并真正進入到一種新鮮而完全陌生的狀態。臨床實習及實習前培訓是強化上述學習領域、培養合格醫學生重要的一個階段。但是目前對于這種重要性的認識遠遠沒有達到應有的高度，管理者和教師學生對于實習的概念模糊和倉促，通常對于未來的職業懷有不正確的心理預期，實習期過后，很多學生不能順利完成從學生到醫生的角色轉變，沒有建立起對于醫療工作具體的理解，長期游離于職業角色之外，無法適應醫療工作的繁瑣、細致、單一和相對封閉，無法建立職業榮譽感自豪感，從而造成大量人才流失、醫學人才隊伍培養的斷層和整體素質質量的下降。
1.2實習前培訓教育內容的篩選與編排沒有統一的標準
世界醫學教育聯合會(WFME)和國際醫學教育專門委員會(IIME)制定的本科醫學教育質量改進全球標準(2012年修訂版)和“本科醫學教育全球最低基本要求”，包括7個宏觀的教學結果和能力領域:①職業價值、態度、行為和倫理;②醫學科學基礎知識;③溝通技能;④臨床技能;⑤群體健康和衛生系統;⑥信息管理;⑦批判性思維和研究。包含合格的醫學畢業生應當具備的各方面領域的知識〔2〕，從我國當前醫學院校進行實習前培訓的內容看，培訓內容的廣度和深度沒有做嚴格統一的要求。多數學校由于受到現實條件的制約，僅把臨床技能訓練作為實習前培訓的內容，缺少職業素養、醫學倫理學、醫學人文教育、醫療法律法規相關的內容，因此，容易把實習前培訓當做是有關臨床技能課的重復，而在臨床技能訓練部分，只是將診斷學中的體格檢查部分作為重點，并沒有強化臨床上各個科室最常見及常用的知識技能訓練，例如穿刺訓練、內科問診、病歷書寫規范、外科無菌術、縫合、心肺復蘇、兒科生長發育、婦科檢查等，內容的局限，不利于學生更全面了解醫院的環境和各個科室的區別特點，也無法形成正確的臨床思維概念。
1.3“雙師型”教師人才缺乏“雙師型”教師的概念
最早提出是源于我國職業教育的理念，其初衷是改變教學中長期存在的偏重于理論而忽視實踐能力培養的狀況，旨在強化實踐教學環節，注重理論與實踐在教學中有機結合。具體到醫學教育范疇，“雙師型”教師不僅應當具備深厚的醫學專業理論知識和扎實的教學科研功底，還應具有豐富的臨床實踐經驗。既可從事專業理論課的講授和課題研究，又能勝任臨床診療工作，指導學生進行臨床實習〔3〕。但目前的現狀是，我國的民辦醫學院校及高職高專學校普遍缺少“雙師型”教師，這些學校教師多數是從學校畢業后直接進入學校任教，沒有從事臨床工作的經歷，經驗和實踐能力不足，在教學中也無法突出學生的能力培養。近年來隨著招生規模不斷擴大，專職教師數量相對不足，在教學任務繁重的情況下，加之學校管理者沒有真正認識到“雙師型”教師的內涵，不能為教師提供深造進修的機會。相當數量的民辦醫學院校和高職高專不具備附屬醫院這樣建設“雙師型”教師隊伍的平臺，構成“雙師型”教師的發展的瓶頸。
1.4實習前培訓的效果評價體系需要改進和完善
由于實習前培訓開展的時間不長，目前對于培訓效果尚沒有統一的評價標準，甚至沒有進行正式的考核評價。學校根據具體情況采用考核標準和考核方法，往往重復臨床技能課的考核方法，即由教師對學生的實際操作行為進行考核評分，從可信度與科學性來看，這個分數單一、簡單〔4〕，有局限性，無法全面反映出培訓的效果。因此規范嚴謹的綜合評價體系仍需要完善和改進。
2應對與思考
2.1加強對臨床實習和實習前培訓的重要性認識
學校的領導層管理者都應當認識到實習階段對于每個學生的重要性和關鍵性，從政策上積極支持實習前培訓工作的開展，制度上建立鼓勵教師積極開展實習前培訓工作，在各個專業建立起規范的實習前培訓制度，加強實習前培訓的組織和領導。倡導教學的各級領導和教師積極地參與實習前培訓的各環節和過程，在培訓實踐中不斷地探索、提高和完善，積累經驗，使培訓的質量得以不斷地提高。
2.2根據民辦高校學生的特點，制訂合理的培訓教學計劃，編寫實習前培訓教材
民辦高校的學生具有自身的特點，因此，在培訓的具體內容和方法中應不能完全照搬公立院校，因而應當在選擇編排培訓內容和方法時，充分考慮到民辦高校學生的特點，由于這些學生普遍存在缺乏人際交往，不善與人溝通、有較強的求知欲望但學習主動性差、家庭條件良好依懶性強等特性，對真正進入臨床實習后往往會產生明顯的影響，因此，在實習前的培訓中，不僅從臨床技能上加強訓練，更需要增加有關心理學、醫學倫理學、醫療法律法規、醫患溝通、醫保制度及職業道德的內容，幫助學生樹立正確的臨床觀念，理解臨床醫療工作的真正含義，做好艱苦、冗長、細致瑣碎的心理準備，一方面，將科學文化和人文文化統一，注重學生心靈的潛移默化和人格培養，另一方面，對學校所學的繁雜凌亂和孤立的知識進行梳理、整合和篩選，有所側重，并能夠將書本知識與現實工作聯系在一起。民辦醫學院校及高職高?？梢砸罁陨淼奶攸c，編纂各具特色的實習前培訓教材，使培訓更具有實用性和針對性。
2.3加強“雙師型”師資隊伍建設
遵循吳階平教授提出的，沒有臨床實踐，就沒有臨床思維，重視臨床實踐、重視臨床思維能力培養的醫學教育思想〔5〕，深刻理解“雙師型”教師的內涵，制定出切實可行的培養計劃，充分利用學?，F有的條件，拓展“雙師型”教師的培養途徑，尤其對于新進入教學領域的教師，可以通過學校自身的附屬醫院、臨床實訓基地，或者依托國家教育部已建立的高職高專師資培訓基地或者脫產到醫療衛生機構進修服務、頂崗實踐，促進新教師實踐和教育教學能力的提高。借鑒“雙師型”教師培訓工作的先進經驗，例如有些高校將頂崗實踐經歷將作為教師職稱晉升和崗位聘任的必備條件，保證學校各級職稱教師在任職期內，實踐時間平均每年不少于2-6個月。有些高校則鼓勵臨床醫學專業教師考取執業醫師資格證。借此提高教師的實際操作能力和理論水平。提高“雙師”資格證教師(即教師資格證和執業醫師資格證)占教師總數的百分比。也可通過積極引進既有豐富臨床經驗、又有教學能力的高學歷人才，優化教師隊伍的知識和能力結構。
2.4根據民辦醫學院校特點制定具有自身特色的評價體系
評價體系應當能夠對學生的專業技能、學業水平、綜合素質等方面做出全面客觀的評價。在臨床技能考核部分，可以參照《國家執業醫師考試大綱》，制定出標準評分細則，以小組抽簽的方法進行單項操作、綜合操作及相關理論的考核，以百分制形式記分。除了考核學生的專業能力，同時針對民辦院校學生溝通不良、缺少人際交往、過度依賴等特點，在培訓內容上增加醫學生的使命、醫學生面臨的挑戰與機遇、醫德醫風教育、新頒布的醫療事故條例、醫療安全知識講座等內容〔6〕，培養學生的團隊意識、協作精神;針對學生自覺性不強、學習主動性差的特點，在評價考核體系中有意識地加入出勤分數和完成任務分數;評價體系中還應包括學生對培訓的反饋，可以采用問卷調查等形式，設計調查問卷，及時收集學生的意見建議，進一步完善培訓過程。在學生進入臨床實習后，有目的進行追蹤調查，對學生在實習期間從相關理論、基本技能、綜合能力方面做出綜合評價。總之，實習前培訓教育的意義還應該得到進一步重視，臨床實習是介于理論與實踐之間的橋梁，是醫學生將理論知識實踐于臨床的階段，也是醫學生向醫師角色轉變的階段，更是職業觀形成的重要階段〔7〕，培訓能夠引導并幫助學生順利熟悉并融入陌生的環境和工作狀態，避免因適應不良而引起的挫敗感，對今后的職業性質形成正確的理解認識，并做好充分的知識儲備和心理準備，養成良好的工作態度和工作習慣，規范的實習前培訓將使學生能夠終身受益。
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循證醫學(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循證據的臨床醫學。循證醫學要求醫務人員由以理論為基礎加經驗的醫學模式向以科學證據為基礎的模式轉變，通過嚴格的檢索、挑選和評價文獻來回答臨床醫護人員提出的問題。使臨床醫療人員認識循證醫學在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導臨床醫療人員檢索并利用循證醫學資源，是醫院圖書館員的職責所在。北京大學第一醫院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫學資源的教學與培訓工作，取得了一定的效果。
1醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用
國外臨床教學醫院的圖書館員較早認識到了圖書館在醫院開展循證醫學資源利用的教學中所能發揮的重要作用。近年來在美國的醫院圖書館中開展了基于醫院臨床的圖書館服務。例如，在克里斯蒂安娜醫療健康系統中，學科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫學臨床研究證據的查找，指導臨床醫師利用循證醫學資源川;在田納西州大學醫學中心的臨床教學醫院中，圖書館在指導臨床醫師及實習醫師學習利用循證醫學相關資源也發揮了重要作用。目前，國內已開始認識到了醫院圖書館在循證醫學中的作用，通過收集、檢索多種循證醫學資源，將最佳的臨床研究證據傳遞給臨床醫師等。
從國內外對醫院圖書館在循證醫學實踐中的作用的探討可以看到，醫院圖書館員除了幫助臨床醫療專業人員查找循證醫學資源外，應讓臨床醫療人員體會到循證醫學資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫學資源，這就需要對臨床醫療人員開展相關循證醫學資源的教學與培訓。因此，該院圖書館組織臨床學科館員，開展了針對臨床的循證醫學資源利用的教學與培訓工作。
2開展循證醫學資源利用教學的特色
2.1由臨床學科館員擔任相關的教學工作學科館員制度是以學科為基礎的對口服務模式，是圖書館為開展深層次的學科咨詢而采取的最新服務措施。為更好地開展循證醫學資源的教學，一方面圖書館組織有醫學背景的圖書館員作為臨床學科館員深人到臨床科室開辦循證醫學資源的講座及培訓等，根據臨床科室的時間、不同層次的需求，結合科室的相關臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫學資源，開展與臨床結合的循證醫學資源的培訓。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫師擔任科室兼職學科館員，對這些來自不同科室的兼職學科館員進行包括循證醫學資源在內的常用生物醫學資源檢索等技能培訓，解決各自科室經常遇到的相關問題。至今，該院圖書館的臨床學科館員先后開展了近40次循證醫學資源利用的培訓。通過這些講座，臨床醫師進一步體會到利用循證醫學資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據，開展循證醫學實踐。在開展循證醫學資源利用教學與培訓中學科館員與臨床科室的聯系進一步加強。
2.2不斷豐富循證醫學資源利用教學與培訓內容并進行科學組織除了網絡上大量的免費循證醫學資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫學數據庫。循證醫學資源的不斷豐富為臨床醫療專業人員提供了便利，但也對臨床醫療人員了解和利用循證醫學資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網絡循證醫學資源導航系統并指導臨床醫師使用。目前，因特網上與循證醫學有關的網站已有5 000多個，這些網站的內容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫師使用，該館將常用的幾十種循證醫學網絡資源進行分類整理，并做成網絡循證醫學資源導航系統，放在圖書館主頁上，供臨床醫療人員檢索利用。
2.2.2指導臨床醫師利用循證醫學數據庫。該院先后購置了專門的循證醫學數據庫，如美國臨床醫學事實型數據庫(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循證醫學評論數據庫(EBM Reviews )、臨床實證全文數據庫(Clinical Evidence)，MD Consult數據庫等。這些數據庫在臨床實踐中的應用價值較高，許多臨床醫師卻未曾接觸過。圖書館臨床學科館員結合不同科室的特點，將這些數據庫介紹給臨床醫師并輔導他們使用。
2.2.3指導臨床醫師利用其他生物醫學數據庫查找臨床研究證據。除了專門的循證醫學數據庫外，從常用生物醫學數據庫如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找臨床研究證據。特別是當從專門的循證醫學數據庫中檢索不到相關的循證醫學證據或臨床醫師想更多了解相關臨床研究證據時，可以考慮利用這些數據庫。將利用這些常用的數據庫檢索循證醫學證據的方法介紹給臨床醫師，指導他們查找臨床研究證據。如介紹如何從CBM-disc， MEDLINE等數據庫中檢索系統綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關診斷、治療、病因、預后等循證醫學證據。
2.3多種教學形式并重為更好地為臨床服務，指導臨床醫師利用循證醫學資源，該院圖書館根據需要采取了在全院范圍內開展講座，深人臨床科室教學，舉辦臨床醫師短期培訓班及面向臨床醫師的個性化咨詢輔導等多種教學與培訓形式。
2.3.1開展全院范圍內的循證醫學資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫學資源的相關講座，通過講座對全院醫師進行循證醫學資源檢索與利用的宣傳及培訓。這種形式相對比較固定，參加人數較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫學資源利用的教學。這是最為靈活，也是應用最多的形式。目前該館已經25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業需求及時間安排，該館根據不同科室的時間科學安排講課時間和教學重點。在介紹循證醫學資源當中，結合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫師親身體驗通過查找循證醫學證據來指導臨床決策的制定。這樣教學形式可以在授課過程中隨時進行互動交流，既讓臨床醫師認識到了循證醫學在臨床實踐中的重要作用，又調動了臨床醫師學習利用循證醫學資源的積極性。
2.3.3針對臨床醫師(含進修醫師)舉辦短期培訓班。該院臨床醫師較多，每年進修的醫師也較多，他們大多對生物醫學資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫師及進修醫師舉辦4期生物醫學資源檢索與利用的培訓。針對參加短期學習班的臨床醫師，有重點地介紹循證醫學相關資源。如進修醫師大多來自基層醫院，當地數據庫資源較少，因此以介紹網絡循證醫學資源導航系統中的免費循證醫學資源為主，以便進修醫師返回基層醫院后，能利用自身的網絡條件查找免費循證醫學資源。
2.3.4開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。循證醫學資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結合，僅靠課堂教學與培訓是不夠的。因此該館在日常工作中根據臨床醫師提出的具體問題，開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。如臨床醫師想查找某方面的循證臨床證據，該館會根據其要求，直接指導臨床醫師先利用專門的循證醫學數據庫進行檢索，如果對檢出結果不滿意，再對CBMdisc， MEDLINE，PubMed等進行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內容，然后結合循證醫學篩選臨床研究證據的標準，制定進一步的檢索策略進行組配，并根據檢索出的文獻進行適當調整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關的臨床研究證據，使臨床醫師在臨床實踐中進一步學習掌握檢索和利用循證醫學資源。
口腔修復和正畸模塊包括印模及模型的制?。?、手法的正確和規范、印模和模型變形的控制），鑄造金屬全冠、烤瓷熔附金屬全冠和全瓷冠的牙體制備（牙體預備的手法正確，預備順序和預備量的合理和準確），樁核冠的根管預備，牙列缺損的修復設計，常見錯HE畸形的診斷及設計等。在技能培訓過程中，引入標準化病人（standard－izedpatients，SP））培訓模式，請有經驗的臨床帶教醫師設計臨床常見病例和問題，通過學生之間相互問診和檢查，完成病史采集和病歷書寫。醫師注意引導學生理論聯系實際，復習基本理論和基本知識，提高綜合分析問題和解決問題的能力。同時，結合臨床病例，強化學生人文關懷精神的培養、醫患溝通技巧的掌握及臨床思維能力的訓練。標準化病人的應用有助于充分模擬和再現臨床實際接診情況，提高培訓的針對性和實效性。
實習結束后對所有學生進行實踐技能操作考核，采用多站式考核方法，要求學生通過病史采集與病例分析、體格檢查、基本技能操作、治療設計等四個考站的測試，成績以百分制記，并用SPSS統計軟件進行統計學處理。考核結束后，實驗組學生填寫調查反饋意見表，對專項技能培訓的必要性、實用性、滿意度、對臨床實際操作有無幫助、能否熟練操作以及考核方式的合理性等進行評價。實驗組和對照組的兩組學生在實習結束后的考核成績。可以看出兩組學生的考核成績差異具有顯著性意義（P＜0．001），接受專項技能培訓的學生成績明顯高于未接受培訓的學生。，因考核內容均為要求學生掌握的基本技能操作，所以考核合格分數線定為75分?？梢钥闯鰧嶒灲M和對照組合格人數的差異具有顯著性意義（P＜0．001），通過臨床技能培訓，實驗組的合格人數明顯高于對照組。
通過調查反饋，共收回實驗組學生調查反饋意見表34份，回收率100％。結果顯示：32人（94．1％）認為實習前專項技能培訓有必要開展，29人（85．3％）認為該技能培訓在實用性方面效果明顯，31人（91．2％）認為該專項技能培訓與前期實驗課的操作有明顯不同，28人（82．4％）認為該培訓與臨床實際情況十分相似，25人（73．5％）對技能培訓很滿意，28人（82．4％）通過培訓有很大收獲，26人（76．5％）認為該培訓對臨床實習有很大幫助，23人（67．6％）認為經過培訓，在臨床實習中短期內既能熟練操作，21人（61．8％）認為經過培訓，在臨床實習中能夠很快獨立接診，31人（91．2％）認為專項技能培訓在醫學生培養中有很大的應用價值。個別學生認為開設專項技能培訓實用性不大，對培訓不滿意，可能是因為培訓中帶教醫師對部分基礎較差的學生關注不夠，導致學生學習積極性較低。
住院醫師培訓制度是醫學生踏上工作崗位后繼續教育的重要組成部分，歷史久遠［1］。1995年我國衛生部頒發了“臨床住院醫師規范化培訓大綱”，至今已有十余年的歷史，成果顯著。2007年，衛生部下發了“全科醫學科醫師培訓細則”，但在實施過程中仍然存在很多問題［2-3］。根據我國國情，參考發達國家全科醫師培訓的成熟經驗，研究適合我國的全科醫學住院醫師培訓的實施方案和策略，逐步提高我國全科醫師的綜合水平。本文通過對全科住院醫師規范化培訓醫生和主管人員的調查，分析全科住院醫師規范化培訓實行的實際情況，從中分析和研究改善培養制度的有效方案，進一步提高我國全科醫師的綜合水平。1 對象與方法
1.1 研究對象 2010年1月至今來自6家培訓醫院共45名參加了全科醫學住院醫師規范化培訓。以及參與培訓的主管人員。
1.2 研究方法 ①采用問卷法、文獻分析法了解全科住院醫師規范化培訓的情況。②對主管培訓的的工作人員進行采訪，分析學員和醫院的培訓需求。2 結 果
2.1 全科醫師在我國的現狀 當前我國全科醫師數量嚴重稀缺，“根據《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》提出的配置標準”，全科醫師在社區衛生服務中心應該有一定的比例，2-3名每萬名居民。城鎮居民按6億統計，城市社區約需全科醫師16萬人。按照1所社區衛生院每年需要2名全科醫師，3年大約需要為衛生院培訓12萬名全科醫師。根據衛生部對基層衛生機構的要求，在萬名居民中大約需要護士4名，全科醫師5名，公共衛生醫師1名。
2.2 師資隊伍建設落后，教材質量較差 目前我國還沒有全科醫學師資的認證制度，我國師資隊伍總體水平較低，特別是專職全科資源稀缺。很多師資在教學過程中不重視基礎教學，指導學員無法用全科醫學的方法和思維，經常不自覺地就會用生物醫學的模式來進行討論，而這與全科醫學的整體觀存在很大的區別。
2.3 全科醫師培訓需要大量經費支持 全科醫師培訓經費不足，限制了全科醫師培訓的質量。舉辦各種知識講座，組織各種文體活動，比如邀請國內外專家講座，參加全國學術會議，舉辦各種學術研討會，都需要大量資金投入，醫院不僅要負擔這些費用，還要對學員的住宿，飲食，水電費，確實存在很大困難。我們分析，經費問題應該通過多種渠道解決，比如政府資助，個人贊助，藥廠贊助，醫院節源開流等等。3 討 論
3.1 為了提高全科醫師的綜合素質，繼續再教育非常重要 研究發現，“很多全科醫師平均學歷非常低，分別為大專（30%）和中專(11%)學歷”，全科醫師處理問題的能力就受到了很大的限制。全科醫學的培訓與教育不是短期教育，而是一項長期政策。必須遵循醫學教育的規律，規范培訓大綱、明確培訓的目標，課程設置要科學合理、培訓的教材師資要合格。必須嚴格遵守這些制度，對于全科醫師培訓的制度逐漸完善，最終才能使得培訓取得良好的效果，為我國衛生事業培養一批優秀的全科醫師。
3.2 完善培訓社區和醫院的硬件條件和師資力量的建設 目前我國師資隊伍建設落后，教材質量較差，還沒有全科醫學師資的認證制度，我國師資隊伍總體水平較低，特別是專職全科資源稀缺。目前越來越多的醫師選擇參加全科醫師的培訓，導致培訓中師資不足的問題變得越來越突出?！耙环矫嫘枰嘤栣t院加強師資建設，這方面三級醫院的培訓師資優勢限制，在醫學理論和實踐方面基礎深厚，但教師的教學意識還有待加強，為了提高培訓積極性，社區和醫院可以通過將帶教成績與獎金，與醫師晉級等獎勵制度聯系起來，會起到良好的效果。另外，對于培訓基地或者醫院的師資力量必須加強重視，將發展全科住院醫師的培訓作為基地發展的重要任務，嚴格審核社區師資準入制度，對于培訓基地統一管理，加強監督，定期考核，提高培訓質量?！?/p>
3.3 政府相關部門提供政策扶持 促進全科醫師培訓的發展必須嚴格規范全科醫師培訓相關配套政策，提高全科醫師的待遇、地位，正確引導社會輿論，減輕工作強度，降低醫療風險，考核標準、職稱評定標準的制定要完善，對于優秀人才要提高福利待遇，以免人才流失，保證全可科醫師培訓的可持續發展。對于全科醫師的任職資格制度要改良和完善，建立合理的收入分配制度。經費不足將會導致全科醫師培訓質量不高。舉辦各種知識講座，組織各種文體活動，比如邀請國內外專家講座，參加全國學術會議，舉辦各種學術研討會，都需要大量資金投入，醫院不僅要負擔這些費用，還要對學員的住宿，飲食，水電費，確實存在很大困難。我們分析，經費問題應該通過多種渠道解決，比如政府資助，個人贊助，藥廠贊助，醫院節源開流等等。對于這些問題，政府要加大扶持力度。
3.4 必須改善教育環境，逐步提高教育資源的投入 進行臨床實踐，受訓者需要合理的臨床設施和患者，良好的團隊，科學研究資源，保證出色完成培訓目標。
3.5 全科醫師培訓的教材的質量決定了培訓的成敗 很多研究機構，學校為了完善培訓條件，組織很多相關人員積極編寫全科醫師的教材，但是我們研究分析，這些教材內容相似，結構單調，內容乏善可陳，可讀性不強，水平不高。全科醫師培訓的教材編寫成功與否事關重大，決定了全科醫師崗位培訓質量的高低，將會對全科醫師培訓的成敗起到決定性的作用。全科醫師的培訓需要由專門人才、權威機構組織編寫，為我國的醫療衛生事業打下堅實基礎。
參考文獻
文獻閱讀伴隨著科研活動的全過程，既是科研的基礎，也是創新靈感的來源。醫學生接觸科研的第一步，就是閱讀大量的文獻，從模仿優秀文獻的研究思路開始，發展到批判性的尋找文獻中的不足和瑕疵，再到尋找、提煉創新性的科研思路，可以說，文獻閱讀在科研工作中起著關鍵性、決定性的重要作用。在本模塊中，嘗試引領學生從審稿人的角度出發，審視、判讀雜志上已經發表的文章，分析文章的科研思路和解決臨床難點思路，實驗方法的設計，結構邏輯，實驗結論，甚至可以去對文章的行文表達闡述自己的看法，讓學生將自己的意見以報告的形式寫出來，進行小組討論，最后由教師進行總結、指導。該模塊旨在培養學生閱讀、分析文獻和抓住關鍵問題的能力，能夠對文獻進行有客觀的評價，而不是一味地迷信文獻，對其中的方法、數據、結果進行批判性的吸收，進而提出自己的觀點和思路。需要注意的是在訓練中要涉及盡可能多的文獻類型，尤其是交叉新興學科的新技術、新觀點的文獻，如臨床研究、分子生物學研究、轉化醫學研究等等，結合文獻類型，進行有側重點的學習和訓練。
1．2研究設計模塊
有了初步的科研思路后，需要進一步細化，設計嚴謹、可行的研究方案并將其付諸實踐，才能夠取得理想的、科學的結果。因此，研究方案的嚴謹性、科學性、可行性、經濟性等因素會直接影響研究結果。為訓練學生們的研究設計能力，作者與其所在?；A部神經生物學教研室、中科院神經所及健康所等師生組成轉化醫學團隊，由學生去廣泛搜索文獻，了解如橫斷面研究、隊列研究，對照實驗研究等研究方法在各種文獻中的使用，掌握其應用條件以及存在的各種利弊，各種方法的注意事項等信息，在有了相關概念之后，再由專門的指導教師布置題目或現有臨床實踐中的難點，學生根據相應的題目或臨床難點寫出完整的研究方案并說明理由，最后由指導教師進行評價、指點和修改。研究方法設計是科研過程中的關鍵環節，甚至關系到整個過程的成敗，因此對學生進行這方面的訓練是十分必要的。
1．3實驗技術模塊
現代醫學的發展離不開各種新興實驗技術的迅猛發展，生物芯片技術、高通量測序技術、新遺傳學技術、免疫組化等新技術的日臻成熟，為醫學研究打開了一扇便利之門，將許多不可能變為可能。在該模塊中要求學生通過查閱書籍、網絡資料等初步了解常用的實驗技術，尤其是要了解各種技術的使用范圍，以及某一特定實驗方法所能解決的問題。在理論學習之后，將由基礎部的合作科室———神經生物實驗室的教師帶領學生進入各種實驗室參觀，由技術員為學生講解演示常用實驗技術。在這個模塊中不要求學生去熟練掌握各種實驗技術，了解每項技術的大致操作過程即可，但是對于每一種實驗技術的應用范疇要求能夠熟練掌握，以期在將來的實驗設計中，能夠清楚的知道使用怎樣的實驗方法組合，證明預先設計的研究思路。在此基礎上，引導醫學生閱讀最新的實驗技術發展，探討可行的新興技術應用于臨床科研實踐活動中，依托我國大規模和大樣本的優勢，搶占臨床科研的制高點。
一、當前醫學教師培訓存在的問題分析
1.從個人層面來看，醫學教師對培訓的重要性認識不足，存在功利性色彩
目前，醫學教師對學校組織的師資培訓認識不足，沒有將培訓與專業發展緊密聯系起來考慮，而是被動應付，出現了培訓時缺勤、心不在焉等情況。有的教師存在功利性思想，只選擇自己感興趣或與專業提高有幫助的內容，關于教育理論、人文素養等內容不夠重視。有的重外出培訓而輕校本培訓，重實踐技能培訓如醫院進修而輕理論培訓。
2.從學校層面來看，校本培訓在形式和內容上無法滿足教師個性需求
醫學院校校本培訓存在著培訓形式單一、內容缺乏創新、效率不高等問題。一直以來醫學院校教師培訓存在著形式趨同、結構單一的問題，忽視了教師終身學習、在職學習的需求特點。在培訓內容方面，有的重視對專業知識的培訓，而忽視教育理念和職業道德的培訓;有的忽視對教師進行教育教學能力的培訓;有的未能體現不同學歷、職稱的教師的差異性，不能針對教師多樣化、個性化發展的需要;有的不考慮工作崗位和培訓對象的差異，以致于處于一線教學崗位的教師和教學管理人員的培訓內容沒有區別;有的培訓因為內容陳舊、針對性和實效性較差，考慮到出勤率而采用行政命令等方式，引起了教師的反感等等。
3.從外出培訓層面來看，未能達到專業發展的目的和專業能力提升的效果
醫學院校根據學校的發展和師資隊伍建設的情況，制訂了詳細的師資培訓計劃和方案，其中包括外派教師到其他高校或醫院脫產培訓，時間為半年到一年。但相關調查顯示，培訓效果并不理想。首先，有些醫學教師對外出培訓的認識不到位，紀律觀念淡薄，由于各種原因私自離開培訓單位，導致不能順利完成學習任務。有的老師對外出培訓、進修缺乏周密的規劃，學習和科研工作缺乏主動性、積極性，以致效果不明顯。其次，在外出培訓或進修期間的管理方面也存在一些問題。一般情況下，學校委托進修單位代為管理或讓教師自我管理，學校間接管理。但有的教師沒有按學校的要求，把工作重心放在教學和科研能力的提高上，而是做自己的私事，不能保證脫產學習的時間，只是在開學期間和學期末參加學校學習，科研時間和學習效果得不到保障。而進修單位管理部門也缺乏對參加進修的教師進行定期、及時地追蹤，了解他們的學習、生活情況，導致教師置身于進修單位的管理之外。最后，對教師外出培訓或進修的效果缺乏有效的考核辦法。大部分學校都停留在寫學習心得、學習筆記、填寫培訓記錄，而對學習的流程監控和最終成果缺乏量化的標準，由此影響了考核的實效性。
二、教育生態學視野下的醫學教師專業發展現狀分析
針對醫學教師培訓中存在的種種問題，醫學院校一方面要創新培訓機制，提升培訓效果。另一方面要促進“教師培訓”向“教師專業發展”的理念轉變。下大力氣推進教師專業發展。當前國內研究教師專業發展的視角很多，本文主要從教育生態學視角研究醫學教師專業發展現狀。教育生態學是以教育為研究對象，依據生態學原理研究教育系統內部各種結構及其周邊環境的相互關系，并分析教育的生態功能及教育生態規律的理論。教育生態學的一個重要概念就是生態環境，這種環境是對教育產生重要影響的多元系統，既有自然條件、社會條件等外部環境，又有教師等個體知識結構、教學方法等內在因素的內部環境。從生態學角度分析醫學教師專業發展不能忽視教育生態環境的影響。
1.醫學教師知識結構單薄，人文素養有待提高
教育生態學強調平衡、協調的理念。依據這一理念，醫學教師不僅要有扎實的專業基礎，還要有合理的知識結構、高尚的師德和一定的人文素養，這樣才能適應醫學教育的發展和高素質醫學人才培養的需要。但目前醫學院校教師隊伍中，多數醫學教師從醫學院畢業直接走進學校，缺乏臨床醫學技能和經驗，知識結構不完善，人文素養較為欠缺，由此也影響了教師的專業成長。
2.部分醫學教師工作量繁重，教學技能和效果有待提高
教育生態學強調有序性、整體性和適應性。我校臨床醫學專業進行了教學模式改革，第二年學生在教學醫院上課，教學醫學的醫生既肩負著繁重的臨床工作，又要進行教學工作，大部分醫學教師的工作量很重，如遇突發事件等可能會出現來不及備課、上課遲到等現象。有的教師備課不充分，授課內容隨意性大，案例引用重臨床而輕理論等情況也會出現。這些情況都影響著醫學教育生態的有序性和整體性，也折射出醫學教師適應性不足等問題，有的嚴重影響了教學效果。因此醫學教師的專業發展亟待加強。
3.醫學教師缺乏教育專業知識，教育理念有待更新
從生態學角度而言，教育生態也是個系統工程，需要環環相扣，醫學教育需要基礎知識和專業知識齊頭并進，缺一不可。而部分醫學教師教育學相關知識較為欠缺，教育理論和教育理念有待更新，他們所獲取的教育理論相關知識主要停留在上崗培訓時期，在之后的職業生涯發展和教育教學實踐中，無暇更新的教育理念的學習和更新。有的醫學教師認為醫學課程比較難，傳統教學方式仍具有一定的優勢，在實踐中出現了“滿堂灌式”授課、較少互動等問題。
4.醫學教師職業發展的特點某種程度上制約了專業發展
醫學教師不同于普通高等教育的其他教師，因為醫學教師本身兼有醫生和教師的雙重身份，既需要專業上的不斷學習，精益求精，樹立高尚的醫德醫風，也需要教學上刻苦鉆研教學方法，為人師表，并完成科研任務。這種集醫療、教學和科研于一體的職業生涯發展方式，往往使醫學教師的精力與時間不足，職業生涯發展缺乏合理規劃。加之社會環境壓力較大，容易造成醫學教師的焦慮和職業倦怠。從教育生態學角度而言，外部環境對整個生態系統的影響也是不可忽視的，因此醫學教師需要適應外部社會環境的變化，注重角色轉變，實現專業發展。
三、基于教育生態學視角，統籌教師培訓與醫學教師專業發展
雖然，目前的“教師培訓”正逐漸向“教師專業發展”演變。但我們不能否認教師培訓在教師職業生涯發展中的重要作用，相反，應該創新教師培訓的模式和內容，加強教師培訓質量管理和考核，應該以教育生態學視角重新審視教師培訓，將培訓看做教育生態系統中重要的構成，以培訓促發展，以醫學教師專業發展提升培訓的層次。
1.發展多元化培訓，滿足醫學教師專業發展的個性需求
多元化是教師培訓的方向，多元化包括：培訓途徑多元化、培訓內容多元化、培訓形式多元化、考核形式多元化。針對部分醫學教師學歷高，自學能力強的情況，有些理論知識的培訓可以采用自學與培訓相結合，同時改革培訓考核方式。要將終身學習的理念貫穿整個醫學教師專業發展過程，以此激發教師參加培訓的積極性。要將學歷培訓與非學歷培訓、專業技能培訓、信息技術培訓等相結合，要加強對外交流與合作，促進教師培訓多元化。要根據不同的學歷、職稱、專業等對教師培訓內容、目標進行細分。有條件的院校要設立專門的教師培訓機構，為醫學教師培訓提供有力支撐。要采取各種靈活方式對醫學教師進行培訓和培養提高。要采取定期與不定期、短期培訓與長期進修、校內與校外等相結合的多種培訓模式，加強實踐，注重能力培養。
2.要重視發展醫學教師的實踐性知識，以滿足教師專業發展的需要
以往的醫學教師培訓過于注重系統的專業學科知識、技能及策略的傳授，導致醫學教師被動地接受各種與專業有關的現成知識，教師專業發展被異化為簡單為獲得新知識、技能的過程，因而無法體現教師的主體作用和能動作用。以培訓形式的教師專業發展雖然在一定程度上促進了教師學術性知識和技能的提高，卻未能有效調動教師自主發展的積極性。除了學術性知識之外，醫學教師應通過自主學習和行動研究，不斷發展實踐性知識，包括教師的教育信念、人際知識、情境知識、策略性知識及批判反思的知識。
