時間：2023-04-06 18:49:45
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①對照組成員在急診搶救中實施常規護理措施。②實驗組成員在急診搶救過程中實施綜合護理干預：a.保持呼吸道的通暢：安置患者，一般取平臥位，頭偏向一側，清除患者口腔分泌物，必要時使用舌鉗、吸引器等輔助工具避免窒息的發生。同時給患者吸氧，一般氧流量為2~4L/min，濃度為40%。嚴重呼吸困難者，根據實際情況給患者進行氣管切開，必要時使用呼吸機。b.迅速建立液路：建立兩條以上靜脈通路，使用大號留置針，根據醫囑補充血容量，及時留取血液標本以備檢查。c.嚴密監測患者的生命體征，嚴防休克的發生。對于顱腦外傷的患者極易發生腦疝和休克，接到患者后，護士應嚴密監測患者的生命體征，尤其注意觀察患者瞳孔、意識、神志、面色、血壓的改變，如果患者出現皮膚黏膜蒼白，皮膚濕冷、表情淡漠、神志不清、血壓下降，應考慮發生了休克，此應及時報告醫師，進行抗休克治療。此外，應格外注意患者的尿量，從而對組織灌注量、血容量、腎功能狀態做出準確的判斷。d.傷口處理：首先評估傷口類型，不要隨意搬動患者，配合醫師進行CT掃描，然后進行傷口的包扎，骨折患者進行簡單的固定，有血管破裂導致持續出血可進行加壓止血，并記錄出血時間、出血量，止血時應注意間歇松緩止血帶。e.迅速完成術前準備：迅速進行藥物過敏試驗、血型交叉、留置導尿管、備皮等，并將患者送往手術室。在護送過程中應注意輕搬輕放，避免內出血的發生。在搬運過程中，護理人員應注意導尿管、輸液管道、氧管等管道的安置，并隨時觀察患者的生命體征的改變。f.心理護理：患者面對突如其來的意外創傷，多數會產生焦慮煩躁的情緒，又加之顱腦損傷可能導致意識障礙，患者甚至出現譫妄等病理性的情緒，此時護理人員應及對患者的心理狀態予以評估，安慰患者，緩解其不良情緒。另外，由于患者多數是意外受傷，多數無家人的陪伴，此時護理人員應想辦法和家人取得聯系，并告知其患者正在進行治療，穩定家屬情緒。家屬來院后，護理人員應熱情接待，向其介紹住院環境，盡量滿足需要，做好相應的工作。
1.2觀察指標
①根據受傷患者的病死率和治療后功能障礙發生率評價搶救效果。其中功能障礙包括：語言障礙、智力障礙、運動障礙。②根據患者及家屬的滿意率進行評價，滿意程度分為：非常滿意、基本滿意、不滿意。其中滿意率=（非常滿意例數+基本滿意例數）/總參評人數。
1.3統計方法
將全部數據錄入數據庫。使用SPSS21.0軟件進行數據分析。計量數據用t檢驗，數據比較用χ2檢驗。當P<0.05，差異有統計學意義。
2結果
實驗組死亡發生率為2.2%，治療后障礙發生率為22.9%，明顯低于對照組的3.0%和25.4%，實驗組成員的滿意率為91.8%，明顯高于對照組的85.3%，P<0.05，對比結果有顯著差異，有相關統計學意義。見表1。
2、麻醉選擇及處理
采用連續硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導插管，接麻醉機，機控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫溴銨維持麻醉。手術處理中單純輸入濃縮紅細胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）28例，兩者均輸入19例。術中輸入晶體液（902±271）ml，以復方氯化鈉溶液為主，術畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。手術中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿足手術要求。對重癥休克患者經快速補液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時輔用氯胺酮完成手術。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內插管全麻。
3、分析討論
（1）按照血壓變化，及時調整麻醉方式。宮外孕急診手術病人主要表現為失
血性休克。循環血量相對或絕對減少，因而麻醉前必須抓緊時間補充血容量，穩定血壓，對病人安全渡過麻醉手術關極為重要。對病情輕、血壓無明顯下降者，宜邊補液邊麻醉，對血壓有明顯下降者宜先快速大量補液，血壓回升后再行麻醉。而對血壓下降顯著，休克體征明顯，,經快速補液血壓回升不理想，應立即在局麻下開腹止血。切忌在未進行擴容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環進一步的抑制。
（2）規范操作又不失靈活
失血性休克分級為一級、二級時，應在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎上，選用硬膜外阻滯麻醉。實施硬膜外阻滯時應采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時加強循環動力學指標監測，面罩給氧，術中根據情況予以對癥處理；失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級時，經綜合治療無好轉者，繼續輸血、輸液，并做好循環、呼吸功能監測和抗休克措施，選用氣管內插管全麻。全麻誘導采用對循環抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復合用藥，輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內插管，誘導時要嚴防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復合芬太尼維持麻醉
（3）對失血過多病人要多管齊下
必要時可開放2～3條靜脈，同時注意糾正酸堿平衡失調。由于休克時外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對此類病人，采用18G靜脈套管針作經頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補液，均獲成功。此法簡便，在急診室即可施行，對重癥休克則作頸內靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測定中心靜脈壓等搶救措施的進行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經節前纖維，致麻醉區域內的血管擴張、血液淤積于血管內造成機體有效血容量相對不足，若此作用發生在已有休克的病人身上，則可表現為血壓進一步下降，這是硬膜外麻醉方法應用于宮外孕手術的主要顧慮。但宮外孕患者多數年輕,器質性病變少,機體代償能力強，有些失血已超過1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內，再則宮外孕病人術前多數未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護性反射，不易引起誤吸，對呼吸道的管理較全麻安全方便。
（4）對失學過多重癥病人使用連續分次的麻醉方式
2急診醫學“雙軌合一”培養模式現狀及難點
2.1急診醫學的特殊性急診醫學是一門新興的、多界面的臨床醫學專業二級學科，它與臨床各?？萍让芮嘘P聯，又有自身獨特的理論體系和特殊的臨床醫療范疇。它是一個完整的醫療服務體系，包括院前急救，院內搶救，危重病監護（ICU）等，綜合、整體、全面是急診醫學的基本醫療觀念。急診醫學主要的特點包括：患者發病急，變化快，時間性強；疾病譜廣，病情復雜；具有先保命后治病的逆向思維模式及特殊的臨床實踐規律。作為急診醫師，工作強度大，醫療風險高，同時需要掌握更加寬泛的醫學專業知識，對醫德醫風也有更高要求，職業敏感性亦更突出，對于醫護配合及團隊協作精神的要求也更高[8]。因此，對急診住院醫師及急診醫學專業學位研究生的培訓任務更為艱巨。
2.2急診醫學“雙軌合一”培養模式現狀自2012年《教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》出臺，全國第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校已逐步開始對臨床醫學碩士專業研究生試行規培及研究生培養“合一”的培養模式。首都醫科大學作為試點高校之一，通過整合行規培及研究生培養于2012年制訂了《臨床醫學專業學位碩士研究生輪轉手冊》等一系列輪轉及考核制度。根據急診醫學的特殊性，對于輪轉采取以急危重癥出現概率較高的臨床科室輪轉為主，兼顧其他相關?？?，臨床輪轉總時間為33個月，其中急診科（含急診危重癥監護室）15個月，其他急診醫學相關學科17個月，機動1個月，輪轉科室涉及內科、外科、婦科、兒科、皮科、麻醉科及院前急救等。對于輪轉的質量，采取嚴格的考核制度：每個臨床科室輪轉結束之后均需進行嚴格的出科考試，考試合格后方可進行下一個科室的輪轉。對于研究生的理論課程，采取在輪轉的同時平行進行授課，與模擬培訓、臨床帶教和科學研究相結合，以此加深住院醫師對醫學知識的理解，增強操作能力、科研能力，提升帶教意識。到目前為止，急診醫學“雙軌合一”培養已經進行了2年，在培訓內容標準上建立了公共科目與急救醫學的培訓內容，體現了專業教育與人文教育的有機結合，傳授知識、培養能力與提高素質的有機結合，逐步趨于完善。
2.3急診醫學“雙軌合一”培養模型的難點在急診醫學“雙軌合一”培養模式具體實施的過程中，我們也遇到了不少難點：（1）輪轉科室先后安排的問題。輪轉主要分為急診與非急診兩大部分，對于先輪轉急診科還是先輪轉非急診科，急診輪轉15個月是分兩部分還是一氣呵成，著直接影響急診醫學研究生“雙軌合一”培養的質量。（2）“雙軌合一”培養的目標是讓碩士研究生在畢業時達到并通過規培第一階段的臨床水平，可以獨立、正確的處理常見疾病，應用各種緊急救援醫療技術和方法來挽救病人的生命。而現有的社會環境及研究生培養模式下，研究生的科研任務繁重，這勢必會占據一部分甚至較大部分臨床輪轉的的時間，降低輪轉的質量。（3）目前各三級醫院均設有急診科，但各醫院急診科規模并不完全一致，這就造成急診科輪轉培養的不一致性。例如作為北京市急診醫學規培基地之一的北京朝陽醫院急診科包括急診流水、急診觀察室、急診搶救室和急診重癥監護室4個部分，在急診輪轉時主要在搶救室和重癥監護室輪轉，缺少急診病房的輪轉。（4）急診科繁重的工作及特殊的上班時間，造成在研究生培養過程中，導師及急診帶教老師很難像在普通病房一樣面面俱到，對于疾病的學習多停留在癥狀或搶救層面，難以做到連續性和完整性。（5）急診的特殊性要求在急診實習和工作的醫師具有很好的溝通能力和判斷能力，這對于急診醫學研究生來說具有較大的壓力。以上難點，往往造成“雙軌合一”后的急診科專業學位研究生時間緊、身心雙方面壓力大等問題，從而在培訓過程中臨床能力和科研能力不能同時得到很好的提高。
1.2各項規章制度落實不到位個別護士不嚴格執行交接班制度，由于急救設備多，進行口頭交接，做不到班班親自開啟各搶救設施查看備用狀態，執行各項操作時，由于急救時病情危急，各種記錄、標識不及時書寫，護理文書記錄不嚴密，查對不嚴格，搶救患者使用搶救儀器不嚴格執行操作規程，危重患者的搶救制度落實不徹底，不能及時巡視留觀患者，造成液體外滲、滴空液體等現象，均可造成護理不良事件。
1.3相關科室方面的問題輔助科室如功能科、檢驗科、放射科、收費室、藥劑科等由于急癥患者沒有時間性，隨時來做檢查，中午、夜間或節假日期間找不到人、機器現開機，或是患者未帶足費用，相關科室不予檢查，都會耽誤時間，這些都容易引起糾紛，產生不滿情緒。
2管理對策
2.1成立科內質控管理小組，加強安全管理科內成立質控小組，年資高的護士為質控組成員，按照護理質量標準分工明確，責任到人，互相監督，及時發現問題，隨時告知，每月一次全科護理質量分析會，進行發現問題，分析、整改、反饋、評價，再整改、再評價，建立護理質量持續整改體系，運用現代化質量管理方法，將各種制度真正落實到位，使急診護理質量管理制度化、標準化，真正落實到位，切實為患者提供安全放心滿意的優質服務[2]。
2.2提高科內護士整體的急救護理操作技能重點加強培訓年輕護士的嚴謹慎獨精神：根據能級護士制訂不同的培訓計劃，利用每天晨會交班完畢后組織護士按照培訓計劃進行急救?？评碚摬僮骷寄艿臉I務學習，學習各種急診常見急癥搶救流程，培養每名急診護士的快速反應能力，嫻熟的操作能力，臨危不亂的應急能力[3]，使護理人員在急救時從容應對各種急癥，即使急救時間再緊迫，也嚴格執行各項操作規程，保證護理安全。
2.3保障各項制度的落實，加強規章制度的培訓制度健全，但監督管理不到位，也是影響護理質量管理的因素，要不斷加強規章制度的學習，尤其是對個別護士進行重點幫教，落實制度的自覺性，不定期檢查制度落實情況，特別是查對、交接班制度，與平時工作考核掛鉤，激發大家嚴格按照制度完成每一項護理操作，確保急救設備、器材隨時處于備用狀態。
2.4積極與院領導協調溝通，加強院領導對急診醫學科的重視醫院成立急救小組，遇到大型交通事故和突發意外災害患者多的情況，急診醫護人員應付不了，由院領導或總值班及時抽調備用人員參加搶救，不耽誤任何搶救時機，對沒錢無主患者，院總值班可以先簽字做檢查和入院，輔助科室要制訂嚴格的相關規章制度，夜間節假日須向急診醫護人員說明去向，先做急診再做平診，增添新的搶救設備儀器，爭取在短時間內及時救治急危重癥患者，保證患者的生命安全。
2.搶救及護理措施
2.1.弄清中毒原因，及時進行徹底有效地洗胃。神志清醒又能配合者，在醫護人員監護下進行口服洗胃至水清；神志不清、昏迷或不能合作者，必須進行插管洗胃至水清。病情嚴重者，還要及時給家屬下《病危通知書》。
2.2.開通靜脈管道，靜脈快滴20%甘露醇250毫升，靜推速尿20毫克，以脫水、利尿，有利于防止腦水腫，減少毒素的吸收，并要注意適當補充電解質，維持內環境的平衡，保持生命體征平穩。
2.3.對癥使用保護胃黏膜，以及保護肝、腎的藥物，抑制克感敏對胃、肝、腎的損傷。同時應該注意密切監測肝腎功能。
2.4.對昏迷、神志不清、神志恍惚、小便失禁者，進行留置尿管，以便記錄液體的出入量。
2.5.密切觀察病情變化，注意觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、意識及瞳孔，注意觀察嘔吐物及大小便的性狀、顏色、數量，必要時留取送檢，發現問題及時處理。
2.6.配合化驗、心電圖等相關科室，做好各項檢查。
2.7.對于這些女性青少年學生，進行心理護理非常重要。在治療期間，給予她們呵護關愛，耐心說理開導，使其配合治療。病情好轉后，與她們談心交流，使其看到光明的前途，以后不再做傻事。
3.預防措施
3.1.呼吁全社會都應當重視加強青少年的心理健康教育。
3.2.各級各類學校，都應當真正提倡黨和國家提出的全面的素質教育，別用一兩次的考試分數，把學生壓得喘不過氣來。
3.3.學生家長要根據自己孩子的智商情況制訂措施和標準，不要盲目地揠苗助長，把孩子逼上絕路。
3.4.作為學生本人，應當自覺地培養良好的心理素質，改掉不恰當的任性和好強脾性，同學之間友好相處。在學習方面，要勤奮努力，發揮最大潛能，無愧于社會、學校、家庭對自己的教育和培養。
2理論教學模式的改變
2．1引入案例式教學法
傳統的教學形式是“灌輸式”或“填鴨式”的被動教育，學生只能靠死記硬背，這樣不但容易遺忘，也不能激發學習興趣，更不利于臨床思維的培養。由于在學習急診醫學時學生積累了部分臨床知識，因此在急診醫學理論教學中可嘗試采用案例式教學法。案例教學法是根據教學目的和培養目標的要求，教師在教學過程中以案例為基本素材，把學生帶入具體的問題情境中進行分析問題和解決問題，以培養學生運用理論知識并形成技能、技巧的一種方法。以急診常見的眩暈教學為例，教學大綱要求學生熟悉眩暈病因、發病機制，掌握眩暈的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療。我們可以選取一例典型眩暈病例，告訴學生患者的主訴、年齡、發病時間，實驗室檢查情況及既往病史等信息，要求學生根據這些信息作出診斷，制定治療策略，評估預后發展。通過對典型病例的分析和討論，培養學生運用所學知識分析、解決問題的能力。教師在授課過程中進行引導，授課結束前針對本節課的重點、難點內容加以概括，以進一步促進學生對所學知識的掌握。
2．2多媒體和網絡技術在教學中的應用
多媒體技術隨著計算機軟件和硬件的迅速發展，以及計算機網絡的普及，已經廣泛滲透社會的各個領域。根據急診醫學的教學特點，可將多媒體和網絡技術應用于急診醫學教學中。醫學視聽教育能將復雜、抽象的知識直觀、生動地展現出來，給學生全面、直觀的視聽感受，促進學生主動思考。例如，制作氣管插管的Flas，可直觀反映氣管插管的過程、易發生誤插的原因及避免措施，給學生留下深刻記憶。將臨床操作的網絡視頻鏈接到幻燈片中，在講到相關內容時可直接點擊鏈接播放視頻，讓學生對所學內容有身臨其境的體會。建立急診醫學網絡課程，將課件、視頻、練習題等放入網絡中，并設有留言信箱，學生可隨時請教學習中遇到的問題，教師定期給予解答。這樣能使學生的學習突破時空的限制，增加師生互動的機會。多媒體和網絡技術不僅豐富了臨床課程的教學手段，更重要的是激發了學生的學習積極性，變被動枯燥的學習為積極主動的學習。
3改革教學模式，培養臨床實踐能力
急診醫學是實踐性很強的學科，通過理論學習學生掌握了部分急診醫學知識，有了初步的認識，但這仍然處于感性階段。只有通過臨床實踐，才能促使他們將理論和實踐聯系起來，將感性認識提高到理性認識。急診醫生應以自身成長經歷引導學生，不僅使其掌握熟練的臨床實踐技能，還要能處理好錯綜復雜的各種矛盾，提高學生綜合素質。
3．1實踐教學的規范管理
實習生由專門老師管理，包括實習生接納、分組、出勤檢查、出科考核等，督促實習生嚴格遵守科室各項規章制度，按時查房、規范書寫病歷、參與病例討論、參加教學和科研講座等。帶教老師輪流定期為實習生開展臨床知識講座，介紹規范的操作過程，如心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、呼吸機的應用等，學生產生的疑問可通過老師的解答和實際操作過程的觀察得到解決。結合臨床給學生介紹急診醫學國內外最新發展動態、科研熱點、新技術、新方法等知識，鼓勵學生通過各種途徑查閱文獻資料，從中獲取知識和靈感，培養科研思維能力，開拓視野，為今后成為一名集科研、醫療技術于一身的綜合型高素質急診醫生打下基礎。
3．2加強實踐操作能力的培養
急診患者多發病急、危重、病情變化快，搶救時病人家屬情緒激動，若讓實習生操作，因操作不夠熟練，可能耽誤病情，也易引起醫療矛盾。因此，在實踐能力培養中引入模擬教學和標準化病人的教學方式可有效提高學生臨床實踐能力，避免醫療糾紛的發生。在模擬教學中，利用模擬人組織學生參加急救演練、熟悉各種急救流程和模擬訓練急救技能。掌握氣管插管、心肺復蘇術、電擊除顫及建立中心靜脈通路等急診操作技術，并有教師逐一進行考核。在進一步的臨床實踐操作過程中，教師指導學生在患者身上進行實際操作，使學生熟練掌握氣管插管、洗胃、心肺復蘇術、電擊除顫等急救技術，促進學生動手能力的提高。標準化病人(standardizedpatients，SP)，是指那些經過標準化、系統化培訓后能準確表現病人實際臨床癥狀的正常人或病人。帶教老師具有一定的臨床經驗，熟知應考核學生哪方面的知識，因此帶教老師是最好的SP的扮演者。教師課前收集病歷資料及準備模擬內容，實踐活動中學生扮演值班醫生，教師扮演病人。學生通過語言交流獲得病人的主訴、病史等資料，提出體格檢查的重點及意義，并推論可能的陽性體征，并依據檢查結果得出診斷、鑒別診斷及治療原則。在模擬過程結束后，教師對學生在病史采集、診斷、治療中存在的問題加以糾正。這有利于培養學生語言表達能力、人際溝通能力、獨立思考能力及在未來的臨床工作中解決實際問題的能力，使學生在學習中獲得成就感，激發學生的學習熱情。
3．3加強法律意識和自我保護意識的培養
急診工作是風險性較大的工作，極易引發各種醫療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此應培養學生的法律意識，提高自我保護能力。加強法律、法規知識培訓，向學生普及法律及相關醫療法規知識，增強防范意識;加強醫德醫風建設，學生在實習中要學會傾聽患者對病史的敘述，尊重患者隱私，掌握與患者溝通的技巧以取得信任;加強紀律觀念，明確實習生的法律身份與責任，嚴格執行請示報告制度，明確自己的職責范圍;加強證據意識，讓學生參與實際醫療事故、醫療糾紛的分析活動中，通過具體事例，讓學生生動、形象、具體地認識到證據對于自我保護的強大作用。同時，加強對學生醫療文書的書寫管理，使學生認識到病歷書寫的法律性和重要性，增強規范意識。帶教老師應將法律意識和自我保護意識貫穿臨床實習教學的全過程，提高學生防范和處理醫療糾紛的能力。
2實驗診斷具體方法
2.1實驗診斷前的準備工作
首先實驗診斷技術人員必須提高自己的知識水平，不斷學習，鉆研專業技能，經常去醫院了解醫學發展動態，以便使教學與臨床實踐緊密結合，從而獲得更多、更新的知識。其次，上課前要熟悉每個實驗的目的、要求、試劑配制、用具的準備、提前預示，以掌握實驗診斷的全過程和預計可能出現的問題。例如，微生物基礎實驗課中如果標本制作的結構不清楚、不典型、染色模糊、有人工假象，那么學生觀察起來則很吃力，不能獨立找到所要了解和掌握的結構內容。還有在進行細菌生化鑒定方面實驗時，如果沒有進行預示，不知道細菌培養生長的情況如何，實驗診斷中出現的問題就很難給學生解釋，這就必然影響學生的實驗情緒，影響實驗診斷結果。因此實驗診斷前的準備工作至關重要。
2.2運用實驗診斷教學方案
傳統的教學模式往往是教師牽著學生的鼻子走，多以“滿堂灌”方式指導進行實驗，故導致學生有依賴心理，不動腦思考，對實驗診斷過程及結果不甚明傳統的教學模式往往是教師牽著學生的鼻子走，多以“滿堂灌”方式指導學生進行實驗，故導致學生有依賴心理，不動腦思考，對實驗診斷過程及結果不甚明了，從而使整個實驗課效果不理想。近年來，我們在教學中開展了綜合性實驗診斷教學，即學生獨立設計和完成一次實驗，教師只提供必要的器材和試劑，提出實驗診斷技術要求和操作事項。
2.3做好實驗診斷的考核方法
以往實驗成績的考核，過分依賴報告的優劣，導致學生不注重實驗過程，片面追求實驗結果的正確性和實驗報告的篇幅與整潔程度，嚴重制約了對學生綜合素質的培養，導致學生對實驗課的不重視，不當回事。近幾年我們將實驗課獨立出來，成為單獨的一門課后，學生普遍重視起來，提高了他們對實驗的重視程度，調動了他們學習的積極性，保證了成績評定的客觀和公正、提高了實驗的教學效果。
3展望
2仿真技術的研究進展
系統生物學要使用定量分析來研究生命系統。起因于處理大量數據的需要。學者通過計算機仿真技術，利用定量分析來處理臨床問題，產生了名叫系統醫藥學的新學科。化學工程師長期參與生物學和生物醫學的定量分析。Peppas和Langer認為在20世紀60年代早期化學工程師就參與生物醫藥工程。Bailey和同事研究出一種控制新陳代謝的手段，這種手段不僅可用于生物制造技術，也可用于其他生物問題。2005年，Solis和Stephanopoulos指出了納米級的系統工程需要解決的問題。2006年，Doyle和Stelling回顧了用計算機仿真技術去分析代謝網絡的一些重要的成果。2009年，Eissing、Chaves和Allgower利用仿真模型來分析細胞死亡。近年來，有許多論文概述了計算機工程師和化學工程師在醫療系統中的作用。對化學工程師，尤其是工藝系統工程師來說，免疫系統是一個采用仿真技術的復雜系統，化學工程師能夠研究免疫系統和病毒之間的相互作用。2004-2005年，Deem開發了一種運用計算機仿真技術研究了病毒和疫苗造成的免疫反應的定量模型。Chakraborty在2003年用仿真技術研究了免疫系統的細胞間的通信，以及免疫反應。2006年，Joly和Pinto認為HIV-1發病機理的數學模型優化了藥物治療的方法。這種方法會導致藥物設計和配方設計的改進。Yin在2007年提議把病毒當作一種產品，研究病毒生長和傳播時需要考慮時空的影響。可以預見，將來人們會用生理學模型和計算機技術設計出最佳藥物配方。為了有效地進行仿真，需要根據生物具體的特性建立多種生理學計算模型。幾年前，學者啟動生理組計劃（PhysiomeProject），旨在尋找人和其他真核生物的計算模型。迄今為止，該計劃主要關注使用CellML標準的細胞電生理學的數學模型。CellML標準是一種使用細胞進程模型的生物物理學模型標準。另外SBML標準是一種能夠辨識生物進程的計算機可讀標準。最近，一個名為虛擬生理人的項目進一步促進了歐洲學者研究生物醫學的建模和仿真。學者開發了一些數據庫去存儲生物模型。細胞模型系統和生物模型數據庫是其中兩個重要的數據庫，兩個數據庫都建議使用CellML標準和SBML標準。學者可使用這兩個數據庫來探索復雜的生命系統。生物模型在藥物的使用方面有重要作用，這不僅是一個通用手段，而且對癌癥治療和眼病治療也有特殊的貢獻。2002年，Cstete和Doyle提出一種生物反饋系統的逆向工程分析原理。2003年，Tyson、Chen和Novak回顧一些生物控制模塊的設計原則。
3簡單系統的建模
2001年，Hangos和Cameron強調明確建立模型的目的，模型是在對現象總結的基礎上，用計算機能夠接受的方式反映規律，建模是下一步仿真計算的基礎。對復雜系統來說建模十分必要。復雜系統不可能設計出含所有現象的實驗，因為部分量不可測量，并且幾個現象間很難找到相互關系。盡管學者已經在測量基因與代謝領域取得巨大進展，但仍有許多生物量無法測量，即便能夠測量出一些，測量的準確性也不夠高。下面的例子是倫敦大學研究得到的一種模型，該模型模擬了血流改變時動脈壁內皮細胞的反應。血流改變刺激細胞產生化學信號，而這些化學信號拉長了內皮細胞，在某些條件下，巨噬細胞在動脈壁上增加了，最后導致動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化斑塊的位置與血流改變的區域息息相關。并造成影響。學者研究出兩個模型來探索這種影響。模型一是細胞表面的血液模型，首先把細胞表面分解成許多不同的小三角形區域（0.4um），這個模型可以看成一個斯托克斯公式的邊界積分表達式，通過該模型可以研究在血流作用下細胞的受力情況。模型二研究了力對細胞骨架的影響，細胞骨架保持細胞形狀，可以使用開爾文體模型研究這個問題，它是由1個緩沖器和2個平行的彈簧構成的黏性彈性系統，開爾文體代表一種將機械力轉化成生化信號的細胞成分，這種生化信號會導致Src激酶的活化，Src激酶會調節Rho激酶和GTP酶（Rac和Rho），而Rho激酶和GTP酶可以控制細胞結構和形態。簡單的展示了該過程。此模型可以解釋很多現象，但仍然有一些問題解釋不了，例如當涉及體內細胞間的通信時，該模型不適用。研究人員建立復雜的仿真模型，這些模型涉及化學和機械領域，可以使用這些模型來進一步研究各種生理學和臨床醫學現象。
4復雜系統的建模
生命系統具有很強的魯棒性，生命系統和多反饋的魯棒性系統相似。建模時要識別模型中的薄弱區域，在該薄弱區域模型可能不夠準確，需要用模型進行預測，這要求修改模型。在復雜模型中，特別要注意內部參數不能測量的區域，當處理涉及復雜生理問題時，這些區域變得很重要。原料中包括必要成分A，A和其它成分一起加到反應器。在該反應器上，一些原料反應生成副產物B。在這個過程中，在一定范圍內控制成分A的數量很重要。在反應器上，A在催化劑C的催化下生成B，B在催化劑D的催化下生成A。A的數量決定CSTR產生C或者D的數量。如果A加入很多，將會產生C催化正反應。如果A加入的很少，將產生D催化逆反應。與此同時，膜反應器過濾掉廢物。這個簡單的工藝流程初步反映了血液中葡萄糖調節機制。葡萄糖由腸道進入血液，并供給其它所有的器官。葡萄糖維持在一定濃度很重要，因為維持在一定濃度可以確保人類各種機能的良好反應，這種調節過程稱為葡萄糖穩態。如果葡萄糖糖濃度高，胰腺產生胰島素，指示肝臟把葡萄糖轉化成糖原，如果血液中的葡萄糖濃度低，胰腺產生胰高血糖素，將糖原轉化回葡萄糖。肝細胞還將血液中廢品送入膽汁，并通過膽管過濾并排泄。這是一個涉及多個器官的復雜系統，探索該系統需要考慮許多器官間的聯系，葡萄糖穩態系統可以用7個模型表示。
1）.胰高血糖素受體模型
通過胰高血糖素模擬肝細胞表面受體的活化，受體活化產生三磷酸肌醇。該模型由5個微分方程構成，分別描述受體的各種狀態、G蛋白的活化和三磷酸肌醇的產生。
2）.鈣模型
模擬由三磷酸肌醇活化產生的鈣信號通路。該模型由2個微分方程構成，分別涉及細胞質和內質網中鈣濃度。鈣模型的前提是Hill方程。
3）.環磷酸腺苷模型
模擬受體的活化和環磷酸腺苷的產生。該模型由5個微分方程構成，分別關于環磷酸腺苷的濃度、S-腺苷甲硫氨酸（SAM）的濃度、受體的比例、不活動的比例以及核定位蛋白激酶A的比例。模型遵守Hill方程。
4）.胰島素模型
模擬肝臟對于胰島素的反應，該模型由1個描述糖原合成酶激酶（GSK）活化的微分方程構成。
5）.血液模型
模擬葡萄糖在血液、肝臟和胰腺之間的運輸，該模型由1個描述血液中葡萄糖濃度的微分方程構成。
6）.糖原分解模型
模擬控制糖原分解與合成的4個因素，葡萄糖及6磷酸葡萄糖的控制、鈣離子的控制、環磷酸腺苷的控制、胰島素的控制。該模型是一個模糊邏輯模型，該模型描述糖原合成酶（Sta，控制糖原合成速率）及糖原磷酸化酶（Pho，控制糖原分解速率）的活性水平。該模型由4個微分方程構成，分別關于糖原磷酸化酶（Pho）、糖原合成酶（Sta）、糖原和細胞內的葡萄糖。
7）.胰腺模型
模擬胰高血糖素或胰島素的釋放。該模型由2個微分方程構成，分別關于胰島素和胰高血糖素的血液濃度。每一個微分方程都要遵循Hill方程。上述7個模型共同構成葡萄糖的調控模型，需要軟件管理系統來協調它們。Saffrey等人在2007年描述一種模型管理系統。該管理系統用來存儲模型和數據。在該系統中，上述的7個模型互相聯系，共同模擬出葡萄糖穩態系統。Hetherington等人詳細描述這個葡萄糖穩態系統的模型。
5完善和應用模型
建立模型以后，需要進一步完善?？梢赃x擇各種不同的實驗者，將實驗者分成多個小組，分別觀察和記錄他們的數據，根據這些數據完善和調整模型，甚至改變模型，最終確定適合不同人的具體的模型。通過這些具體的模型可以預測未來的變化情況，為了達到某些目的也可以設計一些干預措施。在其他領域中，學者已經充分研究了基于模型工程的設計方法，利用這些設計方法可以達到一些想要的結果，雖然這些設計方法還不成熟，需要進一步完善，但值得借鑒。在生命科學中，要特別注意干預措施也可能會導致一些危害。這些干預措施包括環境干預、藥理學干預或基因干預。環境干預通過物理或化學因素，藥理學干預主要通過臨床干預。在上一部分描述的復合模型中，廣泛的使用了計算機輔助過程工程技術，和優化技術尋找最佳解決方案，如糖尿病患者的最佳胰島素劑量；使用隨機技術尋找高敏感度模型的解決方案；使用區間方法確定能夠接受的最壞情況。上述方法和模型已經被用來預防一些疾病。如糖尿病患者很可能患非酒精性脂肪肝（NAFLD），利用上述方法可以提出一些措施，有效地避免Ⅱ型糖尿病患者患非酒精性脂肪肝（NAFLD）。基于模型的方法（例如優化、隨機分析、間隔方法）將促進生物學和醫學的發展，并且隨著生物學和醫學的發展，這些方法將更完善。要在生物學和醫學領域中很好地使用這些方法和模型，必須要掌握生命科學的知識和計算機的知識，單個的研究者常常不具有這兩個領域的知識，因此合作很重要。那些希望從事相關研究工作的學者必須合作，例如通過短期或長期項目，建立一個促進合作的機制。
2方法
因疾病期及性質不同采用不同的治療方案。
2.1葡萄胎的排除
采取陰道分泌物和鉗刮吸宮手術，病理報告完全性葡萄胎110例，17例部分葡萄胎，17例的殘留少量滋養細胞病理報告病例，5例惡變。
2.2血清hCG的監測
葡萄胎排出后每周作HcG放免定量測定，3個月內每半個月1次，定量測定放電，如持續一個星期，直至正常，術后1年，然后半秒鐘，為2年。
2.3滋養ceu腫瘤（1）化療
氟尿嘧啶+KSM的聯合治療15例，用藥5一Fu25—28mg／kg•d，l或SM6-8∥kg•d，8d為一療程，間隔3周。
2.4手術
作為輔助治療
3結果
在127例妊娠滋養細胞疾病患者中，小于30歲90人，占70．8％，69％發生在20～30歲生育年齡段。40歲以上者有37例，妊娠滋養細胞疾病患者占同期同年齡段孕產婦的比例為14．58％。因此，40歲以上高齡孕婦各類妊娠滋養細胞疾病的發病率應是最高的。全部患者完全緩解率為81．9％；其中I期和Ⅱ期患者單純化療完全緩解為100％；II期和Ⅲ期患者化療聯合手術治療為89．1％。127例患者中有9例失訪；其中有3例為治療效果不佳自動出院；余病例在隨訪期間有2例復發，均為耐藥病例，可能存在未發現的隱匿性轉移灶。
4討論
細胞遺傳學研究發現，完全性葡萄胎通常是二倍體核型，其中很大部份為46XX，且染色體核基因均為父源性；而部分性葡萄胎核型大部份為三倍體，多由一個卵子與兩個同時受精而成。已證明不論是完全性還是部份性葡萄胎。多余的父源基因物質是造成滋養細胞增生的主要原因。妊娠性滋養細胞腫瘤是一種罕見的惡性腫瘤，但對化療藥物十分敏感，特別是在增殖期的s期，在病理檢查中滋養細胞腫瘤的病灶周圍血運豐富，易于受到藥物的殺傷，由于滋養細胞腫瘤的腫瘤細胞倍增時間短，DNA合成極為活躍，故抗代謝藥物是化療方案的重要組成部份。對滋養細胞腫瘤治療愈早治療效果愈好，有報道其治愈率可達80％一90％。自證實化學藥物對滋養細胞惡性腫瘤有特效以來,妊娠滋養細胞疾病報告率在不同的國家，約有5％至30％，中國14.5％，有高危因素，惡性轉化率顯著提高。預防性化療適應癥：（1）年齡>40歲的病人;（2）檢查時，子宮顯著高于停經前;（3）血HCG>10MIU/ml;（4）葡萄胎為小顆粒;（五）咳血史;（6）刮宮后超過2個月的血HCG的持續正常，（7）隨訪困難的。
4.1年齡與發病、惡變的關系
葡萄胎可發生于任何生育年齡，有學者分析認為：葡萄胎的發生率隨生育年齡的增加而增加，但近年來在國內由于計劃生育，在生育一次后，絕大數采取了避孕措施，今后發病年齡將更集中于20一30歲。但高齡患者，其妊娠絕對數少，但就葡萄胎與妊娠比例而言，則發生機會較多，且惡變率亦高。本組>40歲者占27．8％，<40歲者占13．8％。兩者相比(JP<O．01)有統計學意義。
4.2葡萄胎子宮增大與惡變關系
國務院2003年6月16日頒布的《醫療廢物管理條例》中明確規定：醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或間接感染性，毒性以及其他危害性的廢物。社區門診的垃圾分為感染性廢物和損傷性廢物及部分生活垃圾。由于受地理位置、環境、設施等條件的限制，在醫療廢物規范化管理上存在一定難度和問題，往往容易被忽視。為了加強醫療廢物的安全管理, 保護環境，保護人體健康，防止疾病傳播。為此, 我們對我院8個社區門診部的醫療廢物管理情況進行了現場調查, 并針對發現的問題采取了整改措施，現總結如下。
1. 存在問題及現狀
1.1 醫療廢物未按要求分類??實施醫療廢物環境規范化管理的關鍵環節首先是要做到嚴格分類放置，由于門診流動人員多、少數工作人員對其危害性認識不足, 或是為圖方便，將利器、針頭損傷性廢物放入感染性廢物容器內、感染性廢物放入生活廢物容器內、生活廢物放入感染性廢物容器內等，如使用過的棉球、棉簽、輸液貼膜、采血器、輸液針頭及玻璃安瓿等用物,易出現管理不善的情況[1]。
1.2 醫療廢物收集過程中未嚴格執行規定護理人員偏少，管理意識差，常是忙于配藥、打針而疏于管理。清潔工為圖方便進行憑感覺估算重量,在登記本上寫上稱重時間、重量, 兩人未進行認真核實就簽名字，也常有漏簽或補簽的現象, 存在一定的流失隱患。
1.3??醫療廢物的包裝不規范??為了節約開支管理學論文，減少消耗，醫療廢物的包裝物或容器內存放的醫療廢物過滿，不利于封口,同時標簽填寫不規范,不完整。利器盒不注明啟用時間，未做到定時更換。
1.4 醫療廢物暫存地點管理不規范由于個別門診部離醫院較遠, 每日產生的醫療廢物較少, 不能做到醫療廢物日產日清。通過檢查發現后及時予以批評, 并與經濟處罰掛鉤, 對個別容器不清潔,檢查人員當場督促清潔工人進行消毒、清洗處理, 對醫療廢物管理中出現的缺陷, 及時予以指出糾正。
1.5 社區居民對醫療廢物知識匱乏由于門診人流量大、宣傳不足和缺乏相關知識,對醫療廢物的危害性缺乏足夠的認識, 多數社區居民將拔針時按壓的棉簽隨意扔在生活垃圾桶中或者將用后的醫療廢物帶回用作他用。
1.6 各種應急預案知識了解不夠 不能正確掌握醫療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病傳播或者環境污染時的應急預案，應加強定期學習，同時加強自我防護意識，掌握銳器損傷后的正確處理方法, 切實做好自我防護免費論文。
2. 對策
2.1 建立健全各項規章制度??成立醫療廢物管理委員會,由醫院感染管理科具體負責整體工作的組織與協調, 并制定詳細的管理制度和切實可行的實施細則。各社區門診部設立醫療廢物管理小組, 由負責人任組長,做到分工明確，責任到人，加強環節和終末質控。認真做好醫療廢物的分類、收集、封口、標識, 使用專用容器盛裝，感染性廢物3/4滿時，將塑料袋扎口并標識，損傷性廢物放于符合標準的具有不撒漏、防刺穿、有損傷性廢物標識的利器盒內，3/4滿（48h內）時封閉集中處置。同時由醫院專人專車負責醫療廢物的清運, 每日一次或者至少每兩日一次，做到有章可循，有法可依，真正把制度落實到工作中來。
2.2 加強溝通齊抓共管 根據檢查中存在的問題，認真查找問題的根源，提出整改方案, 同時向上級領導反映，寫出書面報告，與各相關部門及時聯系，加強溝通，相互配合,保質保量的完成醫療廢物的收集轉運工作。
2.3 加強工作人員的專業培訓組織全體人員認真學習有關醫療廢物的各項法律法規, 進行專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。能做到從醫務人員到清潔員, 人人知法律，人人會應用，提高其對醫療廢物管理工作的認識和具體操作。發現問題及時進行有針對性的培訓，采取多種方式確保培訓效果。
2.4 加強環節質控責任到人 制定計劃，每月定期不定期的對各門診部進行檢查，從醫療廢物的分類、容器是否符合要求、收集交接登記是否按規定執行,到醫院專人專車轉運全過程的檢查,認真對醫療廢物管理的各個環節進行細致檢查, 及時發現存在的問題, 并查找相關的責任人管理學論文，對存在的問題不能及時整改的相關責任人給予相應的處罰, 提出通報批評，并有持續改進措施。
2.5 加大醫療廢物管理的投入為使各門診部醫療廢物得到更好的管理, 醫院領導加大了投入力度,配置了專用的醫療廢物儲裝桶，配備專用稱,準確稱量該部位醫療垃圾的重量,制作了醫療廢物的警示標識及宣傳畫，宣傳有關醫療廢物的危害及相關的法律法規,促進人們積極地配合醫療廢物管理。同時增加醫療廢物專用轉運車一輛, 做到日產日清。
2.6 全民動員共同防衛 大力加強對公眾的宣傳教育力度, 提高社會和公眾對醫療廢物危害性的知曉率，同時做好監督工作，使社區居民主動參與和監督醫療廢物的規范化管理, 形成全社會共同參與醫療廢物規范化管理的良好氛圍。
通過對社區門診部醫療廢物管理現狀的調查，體會到醫療廢物分類管理是一項長期而艱巨的任務, 對醫療廢物分類管理要持之以恒, 從它的領取、使用、收集、暫存、運送、上報核實等各環節抓起，才能實現醫療廢物管理的法制化、規范化、制度化。加強社區門診部醫療廢物的規范化管理，不僅是國家法律法規所要求的，更是防止醫療廢物擴散造成疾病傳播、污染環境和維護轄區居民健康安全所必需的[2]。
[ 1 ]劉素球，聶玉蘭，韓永毅，等. 門診公共區域醫療廢物管理存在的問題與對策[ J ]. 中華醫院感染學雜志, 2006, 16(5) : 552 - 553.
2.應急狀態下的醫學護理實踐與探討
3.近五年中國大陸文獻中美國醫學護理的現狀
4.高職醫學護理生生活事件與心理健康的關系研究
5.醫學護理教育的創新思維培養
6.醫學護理觀下的化學教學
7.高血壓病人的醫學護理方法研究
8.醫學護理專業畢業論文改革的研究與實踐
9.醫學護理中無菌技術的使用技巧探析
10.探究應急狀態下的醫學護理實踐
11.分析高血壓患者的醫學護理方法
12.《運動醫學護理》教學模式的構建與實施
13.綜合性醫學護理對脊髓損傷患者并發癥的影響
14.應急狀態下醫學護理實踐探討
15.脊髓損傷運動員營養與醫學護理需求
16.應急狀態下醫學護理工作的實踐
17.醫學護理中無菌技術的使用技巧探析
18.對現代醫院臨床醫學護理工作的初步探討
19.高職院校醫學護理專業“概念圖”教學模式的探索
20.大型綜合性醫院外科系運用循證醫學護理理論控制感染管理體會
21.淺析醫學護理教育中的素質教育
22.論新時期醫學護理工作存在的問題與解決對策
23.本科生導師制在醫學護理領域的研究進展
24.綜合性醫學護理對脊髓栓系綜合征患者并發癥的影響
25.高職醫學護理專業教學方法的改革
26.醫學護理專業開展計算機教學的探討
27.醫學影像科室的護理管理探討
28.生理驅動ECS仿真系統在急診醫學護理教學的應用
29.采用三維質量結構評價重癥醫學科護理質量
30.醫學護理論文的撰寫
31.醫學護理人員的人文素質教育
32.某市護理人員繼續醫學教育需求和科研意向調查分析
33.淺談臨床醫學肝膽的外科醫學護理的研究方法
34.延安職業技術學院醫學護理系
35.高職高專醫學護理專業學生實習存在問題原因分析及對策
36.高等醫學護理教育之我見
37.醫學護理專業大學生在兒童期受虐待情況回顧調查分析
38.中職醫學護理模擬教育及現代護理技能訓練中心建設探討
39.醫學護理專業學生生物安全防護知識調查分析
40.探討新形勢下醫學護理教學模式的重建
41.論醫學護理專業女生運動動機的特點與培養
42.在醫學護理專業開展ESP教學的可行性研究
43.護理專業醫學微生物學實驗中無菌觀念培養的嘗試
44.蒙醫護理與西醫護理醫學護理理念的分析與研究
45.改變醫學護理觀念,突出禮儀發展
46.災難醫學護理教育研究
47.淺談醫學護理專業第一堂見習課的重要性
48.生物心理社會醫學護理建設
49.臨床醫學上的外科護理新技術研究
50.PBL模式在醫學四年制護理專業細胞生物學教學中的應用
51.優化護理專業教師的知識結構是現代醫學護理模式的需要
52.醫學護理學的進展(綜述)
53.論醫學護理?？粕木蜆I心理指導探析
54.論護理學在救援醫學中的地位和作用
55.現代醫學護理中溝通技巧的重要性
56.對涉外醫學護理學生人體解剖學教學工作的探討
57.淺談醫學護理職業高中教師的人格魅力與教學方法
58.分組分層級管理模式在我院重癥醫學科護理管理中的應用
59.淺談醫學護理教育的發展
60.Internet醫學護理資源簡介
61.學習醫學護理雜志 提高護士專業水平
62.怎樣撰寫醫學論文(連載) 怎樣寫醫學護理論文
63.對高職護理專業基礎醫學課程教學改革的思考
64.高職護理專業基礎醫學課程整合教學實踐
65.重癥醫學科護理信息系統應用實踐
66.淺談加強醫學護理教育中的素質教育
67.提高醫學護理實踐能力的探索
68.遼寧省臨床護理人員循證醫學實踐現狀的調查
69.貴州省首屆重癥醫學護理論壇會議論文研究分析
70.INTERNET上的醫學護理資源
71.醫學護理心理學在婦科手術患者中的應用
72.醫學護理職業學院學生心理健康教育研究
73.老年醫學護理專家:是浪費還是必要?
74.關于醫學護理專業教師培養的點滴體會
75.試論轉化醫學在護理學發展中的應用
76.基于循證醫學的頸椎病康復護理方法及體會
77.美學在現代醫學護理中的作用
78.心肌梗死的醫學護理與心理護理
79.實習前臨床醫學生與護理學生患者安全知識調查與比較分析
80.國外醫學護理學分冊稿約
81.高血壓性腦溢血病人的醫學護理常識
82.重癥醫學科護理安全工作環境的創建及效果
83.臨床醫學護理對責任護士的素質要求
84.品管圈在重癥醫學科護理安全管理中的應用
85.從醫學護理模式的轉變談護理教育改革
86.持續質量改進在重癥醫學護理中的應用
87.把握醫學整體觀促進護理管理
88.基于第二課堂的護理醫學生職業素養培養模式、作用機制與認知評價研究
89.淺議醫學護理學繼續教育的必要性
90.護理專業基礎醫學課程設置與教學調查分析
91.康復醫學護理
92.醫學護理女生青春期生理健康知識調查
93.衛生Ⅷ項目醫學護理培訓班學習情況的調查
94.有“血”有“肉”帶心跳,醫學護理模型人出世
95.醫學護理專業醫用化學教學改革初探
96.康復醫學護理
97.蕪湖市某醫學院校護理專業學生專業認同與學習動機的相關性研究
