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作者：楊小麗 賀春香
城鎮居民處于從小康向富裕水平過度的階段，而農村居民處于溫飽向小康水平過度階段；城鄉居民醫藥衛生支出占家庭生活消費支出分別為6.3%和10.2%，是除食物以外居民家庭生活消費支出構成中最重要的組成部分之一。參合情況截止2008年底，九龍坡區參加城鄉居民合作醫療保險的城鄉居民人數為29.86萬人，參保率為81.10%，選擇Ⅰ檔參保的人數為24.71萬人，占參保人數的82.75%。城鎮居民參保率為66.12%，參保者中54.94%的人選擇了Ⅰ檔；農村居民參保率為91.03%，參保者中幾乎所有的人都選擇了Ⅰ檔（97.88%）?；I資來源及籌資水平從調查結果來看，九龍坡區人均籌資116.50元，中央財政、地方財政和個人繳納在籌資總額中分別占36.19%、40.89%和22.44%。城鎮居民的財政補助資金基本上能及時到位，而農村居民的財政補助卻未能及時到位，從而導致Ⅰ檔人均籌資沒能達到90元的標準。基金使用及流向由于統籌層次低，為區級統籌，基金規模小，因此，在制度設計上較為保守，補償比例、封頂線設置較低，起付線設置較高（表略），導致基金使用率較低（67.21%）。補償基金主要流向基層醫療機構（表略）。
在籌資模式上，政府對于城鄉居民籌資水平的投入完全一致，2008年政府對城鄉居民的財政補助人均都是80元，克服了以往城鄉有別的醫療保障投入；在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，而沒有城鄉居民之間身份的差異。整合現有資源，統一城鄉醫療保險經辦操作重慶市自2003年開始建立新型農村合作醫療制度以來，經過5年的發展，已經形成了較為完善的管理體系，積累了低水平起步、有效控制醫療費用和基金風險、銜接醫療救助等成功經驗。2007年，在全國實行城鎮居民基本醫療保險試點時，重慶市結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，依托新農合網絡信息平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度建設與新農合制度銜接，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”，有效地整合了城鎮居民基本醫療和新農合管理機構的行政資源和網絡平臺，提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本。城鄉居民合作醫療的制度框架和運行機制基本形成建立了城鄉居民合作醫療保險管理中心，醫保管理中心通過對街、鎮社保機構人員和街道社區工作人員的培訓，基本建立起了城鄉居民合作醫療保險參保及日常管理體系。試點區確定并完善了定點醫療機構，制定了城鄉居民合作醫療保險定點醫療機構管理辦法，建成了網絡信息系統中心機房，中心機房與試點區各街鎮、社區實現了網絡連接，參保居民直接在戶口所在地的社區，通過網絡進行參保，農村機構在鄉鎮社保機構參保。參保居民抵御大病經濟風險的能力得到增強截止2008年底，九龍坡區農村居民參保率91.03%，與2007年參保率相比增加了7個百分點。2007年底九龍坡區從無到有建立起了城鎮居民基本醫療保險制度，盡管城鎮居民參保率僅為66.12%，但其從根本上解決了城鎮居民無醫療保障的問題。城鄉居民合作醫療基金的4／5用于住院費用補償，這極大地有助于緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的矛盾，增強了城鄉居民抵御大病風險的能力。促進了基層醫療資源的有效利用由于在制度設計時對基層醫療機構設置了低于高級別醫療機構的起付線和高于高級別醫療機構的補償比例，從而有效地引導了參保居民積極利用基層醫療機構提供的服務，實現了基本醫療服務的下沉，增加了基層醫療機構的醫療收入，促進了基層醫療機構人力資源和物資設備的合理利用，提高了衛生資源的使用效率，為基層醫療機構的發展創造了良好的人力、物質條件。
實踐探索中存在的問題政府財政投入未能及時到位，實際報銷比例較低城鄉居民合作醫療基金，由各級政府的財政補助和城鄉居民繳納的參保費構成。這些資金是否及時足額到位，關系到城鄉居民合作醫療的籌資穩定性。各級財政補助資金及時到位，是保障城鄉居民合作醫療保險制度得以存在和發展的必要前提。實踐中由于各級財政撥款滯后，醫保經辦機構擔心基金超支，故對參保城鄉居民的報銷設置了較高的條件，導致參保居民實際報銷比例僅25%左右?；鸪恋韱栴}由于試點區統籌層次低，為區級統籌，基金規模小，因此，在制度設計上較為保守，補償比例、封頂線設置較低，起付線設置較高，導致基金使用率較低（表略）。統籌層次較低，“窮幫富”的現象較為突出由于試點區參保Ⅱ檔的居民人數較少，大約20%左右，基金總體規模較小，因此，在實際操作中有的試點區并未按規定實行Ⅰ檔、Ⅱ檔分別列賬核算，而是不同籌資水平統一列賬核算，從而導致參保Ⅱ檔的相對富裕的人員更多地利用了醫療衛生服務和更多地使用了醫療保險基金（表略）。管理體制不順城鄉居民合作醫療經辦機構究竟應掛靠在哪個政府部門下面，由于缺乏相應的政策依據，實踐中并未形成一致意見，出現了多種管理形式。有的試點區縣將經辦機構掛靠到區衛生局，有的區縣將其納入勞動保障部門的醫保中心，還有的區縣在衛生局和勞動保障部門以外，單獨成立了一個管理機構。但無論哪種形式在業務上都得接受來自市衛生局和勞動保障部門兩個方面的管理，導致實際工作中出現較多的困難。盡管目前重慶市依靠新農合的平臺，通過擴大模塊和整合功能，已實現了城鄉居民醫療保障統一的數據庫平臺和規范的信息化管理，但這種統一管理還是低水平的［5］，對醫療保障制度的行政和經辦管理尚未歸口統一，經辦機構需接受來自衛生局和勞動保障部門的雙重指令，給實際工作帶來了很多困難。因此，城鄉居民合作醫療制度還必須整合現有管理模式，建立統一的管理體制。
一是應保未保人數還有較大比重。2013年，本市常住人口1472萬人，其中，城鎮從業人員664萬人，鄉村從業184萬人。分別剔除再工作的退休人員、從事第二職業人員等其他從業人員18.9萬人，保險關系在外省市的駐津單位從業人員20萬人后，城鎮企業、私營個體經濟組織從業人員中應參保資源為624.9萬人。而同期，職工醫保參保人數493萬人，缺口131.9萬人，參保擴面潛力和空間仍然很大。二是參保結構不合理。2013年底，職工醫保參保繳費人數315.9萬人，退休人員177.3萬人，醫保在職退休負擔比為1.8∶1，低于全國醫療保險平均在職退休負擔比3∶1。參保結構不合理問題加重了醫?；鹬Ц秹毫?。三是中斷繳費人數具有相當的比例。由于國企改制等歷史原因以及個人參保、續保意識不強等諸多因素，仍存在有歷史繳費記錄但現實中斷繳費的情況。本市約有35萬人中斷繳費，其中許多人即將退休，補繳費壓力較大。四是選擇繳費基數下限的人數占比較大。按繳費基數下限（職工平均工資的60%）繳費人員143萬人，占繳費總人數的35%。造成整體繳費基數下降，拉低了基金池的“水面”高度。
1.2居民醫保參保結構有待改善
一是參保的繳費檔次結構不盡合理。城鄉成年居民可以按照高、中、低三檔選擇參保繳費，2013年，按高檔繳費人數8.4萬人，中檔20.2萬人，低檔283.7萬人，三檔結構比為1∶2∶34，高檔和中檔繳費總量小，僅30萬人左右，低檔繳費比重達到90%。由于居民的醫保待遇水平與繳費檔次直接掛鉤，所以往往是參保時選低檔，患病住院時吃后悔藥。二是政府繳費補助比例較高。2014年，居民醫保人均籌資標準為600元，其中政府補助520元，個人繳費80元，政府補助占比86%。2015年，天津將連續第5年提高政府補助標準，由520元提高至670元，個人繳費標準提高到90元。調整后，人均籌資達到760元，政府補助的比重達到88%。三是尚未建立常態化的參保機制。居民醫保參保工作階段性特征突出，每年的第四季度開始組織下年度的參保工作，已經成為慣例。從管理角度看，每年要發文啟動一次，每次要組織行政、經辦、鄉鎮、村居干部集中開展參保推動工作，并同步進行動員、培訓和宣傳，導致參保組織成本高。
1.3職工醫保和居民醫保轉接機制尚未形成
當前，職工、居民兩項醫保制度獨立運行，基金單獨核算，城鄉居民當期繳費、現收現付，沒有年限激勵機制。當居民轉為職工身份參保時不計算之前居民醫保參保年限，城鄉居民通過單位就業、自謀職業、自主創業提高醫保待遇積極性不高，缺乏對擴大職工醫保參保數量，壯大基金規模的正向激勵。
2提升醫保參保規模和質量的對策
黨的十提出，要“建立更加公平可持續的社會保障制度”。解決醫保持續發展面臨的難題，要著眼完善參保機制，在促進應保盡保、公平享有方面下功夫，推進醫保事業的科學持續發展。
2.1深化實施目標責任制考核，提升參保效能
落實推進參保擴面的主體責任，統籌發揮市、區縣各級各類管理部門的職能作用。一是完善目標考核責任制，將擴面指標納入各級政府經濟社會發展考核指標，一級抓一級、層層抓落實。二是增強擴面指標分解科學性，充分考量區域經濟社會發展實際，分行業、分類別下達擴面指標，提升指標針對性。三是加大指標考核督導力度，建立日常檢查推動工作機制，常態化推進參保工作。
2.2強化依法參保，增強參保強制性和約束力
黨的十八屆四中全會確立了依法治國的總方略，推進醫保事業發展也要遵循依法治國、依法行政的總要求。要嚴格落實社會保險法、行政處罰法、行政強制法等法律法規，建立勞動保障監察、社保稽核、醫保監控三位一體的長效行政執法機制，強化與公安、檢察、法院機關的司法聯動，加大對不參保、少繳漏繳行為的執法懲處力度。特別要運用好社保法賦予的查詢賬戶、強制劃撥、擔保以及查封、扣押、拍賣等法律措施，著力解決惡意不參保、少繳漏繳等問題，用法律的剛性約束力，推進制度可持續發展，維護百姓醫保權益。
【關鍵詞】醫療保險改革新醫療制度
一、醫療保險制度的現狀
1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。
2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。
3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。
二、新醫療保險制度中現實存在的問題
1.會帶來醫療風險
新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。
新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。
2.醫院可能拖醫保改革的后腿
醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。
醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。
3.新制度規定中本身的漏洞
依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。
我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案
1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!
2.要保證基本醫療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現代信息技術成果,大力推進醫療保險化進程:在中心城市建立數據庫,通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測:對政策執行情況進行評估。建立醫藥價格數據庫,瞬時向所有計算機聯網的醫療單位發送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫保費用無疑是大有好處的!
3.還應探索建立多層次醫療保障體系,妥善解決有關人員的醫療待遇;積極探索社會醫療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫療問題。醫療保險制度應該是多層次的醫療保障系統。除了政府保障的基本醫療水平之外,還應該有補充醫療保險,商業性醫療保險,醫療救助系統。兒童、失業者、社會貧窮階層應該被納入醫療救助系統。
參考文獻:
[1]陳佳貴.中國社會保障發展報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.77.
[2]宋曉梧.中國社會保障制度改革.清華大學出版社,2000.111.
2結果
2．1問題現狀
2．1．1城鄉醫保制度的認識及了解度
調查數據顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學生通過網絡獲得的有75．8%;通過新聞廣告認識的有43．2%;通過醫療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認為非常了解城鄉醫保制度的學生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數據中可以得出，大學生獲得健康信息的最主要渠道是網絡，參加了城鄉醫保的學生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學生已經參加其他種類醫療保險，有27．6%的不了解該項政策內容、不知如何參加。顯然網絡及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關部門重視，部分學生對現行的醫保制度還是一知半解，這離我國基本醫保100%參保率的目標還存在一定差距。
2．1．2城鄉醫保制度的效果及認可度
調查數據顯示，大學生認為參加城鄉醫保能緩解家庭的經濟負擔的占45．1%;認為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學生對城鄉醫保就制度層面分析，能夠起到減輕經濟負擔的作用。另外，認為推行大學生城鄉醫保非常有必要的學生占59．3%;認為無所謂、有沒有都行的學生占27．6%;還有13．1%的學生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學生認為推行城鄉醫保非常有必要，說明大學生極力推行并相對比較認可城鄉醫保制度。結合實地調研的情況，大學生對城鄉醫保制度制定與運行兩方面的認可是相互矛盾的，被調查的學生普遍反映因為不太了解現行的醫保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對實施中運行效果的認可度相對并不高。
2．1．3城鄉醫保制度的使用及滿意度
調查數據顯示，大學生醫療費用全部自負的占54．4%;部分報銷的占42．5%;全部報銷的只占2．9%，有超過半數的學生醫療費用選擇全部自負。由于醫保報銷的使用率不高，造成大學生對現行制度運行的評價不是很滿意。醫保制度的重要部分是報銷的比例，認為報銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計14．7%;認為報銷比例中等的占37．4%;認為報銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認為報銷比例低的合計為14．4%;與認為報銷比例高的基本相當，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學生認為醫保報銷比例并不算高，對制度實效性的滿意度相對較低。
2．1．4辦理城鄉醫保報銷的情況及評價
調查數據顯示，首先在本地醫保報銷的難易程度，認為很方便的占6．2%，認為方便的占19．9%，認為一般的占23．8%，認為比較方便的占10．3%，認為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產生醫保報銷，認為辦理手續很方便的占3．6%，認為方便的占12．8%，認為一般的占19．1%，認為比較方便的占3．5%，認為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報銷有6成的學生認為比較方便，而在異地辦理報銷手續，有4成的學生認為比較方便?？傮w來說，辦理醫保手續繁瑣，異地辦理比本地更加不便。
2．2原因探討
2．2．1學生參保的可行性與必要性
雖然有超過半數的學生醫療費是全部自負，但那僅僅是醫療費發生較少的情況。對于部分家庭一二百元目前已經不能產生負擔，城鄉醫保的初衷原本也是通過全市的統籌，當遇到大病時能起到救助的作用，如重大疾病門診醫療費，一檔參保學生每人每學年限報10萬元;二檔參保學生每人每學年限報12萬元，當出現這樣的情況時能夠大大的減輕家庭經濟負擔。大學生是一個年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態，近些年來，由于學習、就業及生活等各種壓力的多重影響，身體素質開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫保需求在增長，亞健康問題日益突出，疾病風險正隨著現代大學生的生活環境和生活習慣的改變而改變，大學生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫療保險的重要性。
2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息
由于大學生醫保是由學校統一組織辦理，有其特殊性，大學生又具有聚集、文化水平高等特點，在宣傳上，讓每一個學生都了解，并不是難事。然而，部分大學生反映由于不太了解現行的大學生醫保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學校及相關部門在組織、宣傳城鄉醫保方面還有更細致的工作要做。目前網絡比較發達，大學生又是新生代，對于信息的獲取網絡獲得是很正常的，相對于新聞廣告和醫療書籍等，學校傳統的選修課、講座和報告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫保政策，進一步提高大學生對醫療保險的認知度，使其更進一步的了解和掌握醫保經辦流程及各種業務辦理，有助于實現大學生基本醫保100%參保率的目標，進而推動重慶市醫保事業健康和諧發展。
2．2．3城鄉醫保報銷的效用與水平不高
調查數據顯示，大學生1年內醫療費在100元以下的占38．0%。然而，現行制度中醫保報銷的起付線是100元，直接導致這部分學生只能全部支付，不能享受醫保報銷的優惠。1年內的醫療費在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫保報銷的起付點，由于辦理報銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學生就放棄報銷。所以基于該問題，推高了大部分學生在發生醫療費用時選擇全部自負。據統計，認為繳保費水平很高的占4．9%，認為比較高的占24．3%，認為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認為比較低或很低，還有8．0%的認為不太清楚。大學生不是創收而是消費的群體，繳保費用基本是需要由家庭來支付，在社會上這繳費水平看似很低，對于學生來說，就顯得有點偏高。
2．2．4城鄉醫保報銷的比例不高且繁瑣
因為“報銷金額=(單次醫藥費－自付費用－起付線)×支付比例”中自負費用占的比重較大，由于醫院開藥時并不是只選擇醫療報銷欄目內的藥品，所以有時盡管看病花費大量資金，體現在報銷金額上卻很低，造成部分大學生認為報銷比例不高。調查數據顯示了大學生對醫療費用報銷程序的評價不高，辦理手續復雜繁瑣，這主要是因為辦理時需要出具相關的票據和證明諸多，基本的手續應具有身份證、醫?？ā⑨t藥費用收據、處方等，特別是在外地就醫者，需要的票據和證明更多更麻煩，如出院證明、醫院級別證明、外地就醫相關手續及外地就醫申報登記等。由此可見，醫保報銷手續相對麻煩，尤其外地就醫時更加不方便，大學生在辦理相關的全部手續需要花費的時間和精力較多，難度較大，因此給學生造成選擇困惑。
3結論與建議
3．1結論
通過調查問卷和計量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學歷對參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉醫保的大學生比例并不低，但離我國基本醫保的100%參保目標還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮戶口的參保比例高于農村;第三，辦理醫保報銷時，還不是很方便，而且異地辦理補償手續比本地辦理更加麻煩;第四，大學生對城鄉醫保的了解度并不高，有超過兩成的學生完全不了解重慶市大學生城鄉醫保制度;第五，大學生對城鄉醫保有很多的期待，如提供優質的服務、包含更多疾病種類、政策改進方向、補償比例等方面。
3．2建議
3．2．1加大宣傳教育力度，增強參保意識
有針性地對大學生群體進行醫保知識的宣傳教育，強化基本醫療保險意識，做好城鄉醫保相關的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網絡宣傳為主，同時開設城鄉醫保的知講座、選修課、創辦宣傳欄等，讓每一個大學生都能認識到風險的不確定性，有效地調動大學生參保的積極性，使大學生充分了解醫保政策帶來的好處，通過醫保平臺真實體驗到參保的重大意義。在新學年之際有必要集中開展宣傳教育、醫保辦理、續保繳費相關方面工作，讓大學生了解城鄉醫保政策的特點:如政府補貼、繳費較少、待遇較高等，正確引導并加強大學生的參保意識，使大學生認識到醫保制度對保障學生的利益的重要性，從而形成大學生城鄉醫保工作運行的長效機制［7］。
3．2．2改進補償程序與水平，增強吸引力
城鄉醫保補償程序繁復，導致了報銷難度加大，無疑成為大學生參保的一大障礙［8］。加強制度創新，簡化報銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實發揮城鄉醫保對大學生的健康保障作用。首先，對大學生這一特殊群體，有針對性地制定關于寒暑假期間大學生就醫和跨地區就醫管理辦法:如外地就醫的大學生在辦理報銷補償時，所需的醫院級別證明、轉區外就醫手續或區外就醫申報登記可由學校相關部門代辦，緩解大學生醫療報銷難度;其次，由于大學生極少患病住院，因此要提高門診補償額度，適當降低住院和門診報銷的起付線，提高封頂線，降低自負比例。全面推行以大病住院統籌為主，兼顧門診醫療需求，提高補償水平，使大學生具有更高的參保積極性，增強醫保的吸引力。
3．2．3借鑒國外的成熟經驗，推行強制參保
城鄉醫保屬于社會保險的范疇，從理論上說應該具有強制性［9］。雖然無收入來源的大學生基本上是靠家庭供給，大學生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時段，直接導致參保意識不高，全面推行強制參保無疑具有一定難度，但是針對大學生群體，只有繳納了基本醫保費用，才能更好的明確權利與義務關系，當患病時切實減輕國家、學校及家庭的經濟負擔，使大學生真正體會政策實施的優越性。國外大學生醫保制度幾乎都采取強制參保原則，如德國、新加坡、英國、日本等，這些國家要求大學生必須參加醫療或相關保險才能注冊入學［10］。據以往研究表明，實行強制參保原則，能更好地規避醫療保險中的逆向選擇現象、保證大學生全部參保同時享受相應的優惠政策、使城鄉醫保真正起到分散風險的作用和互助共濟的功能。
二、基金的支付現狀
據統計，在2010年時，灤平縣參保住院病人醫療費用的平均報銷比例為57.4%，2011年度報銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫療費用的平均報銷比例為69%。綜合分析數據，我們可以得知，在醫療保險政策剛開始啟動時，醫療保險制度還不夠完善，能夠報銷的比例超過半數，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達到了69%的報銷比例，同時也說明了國家在醫療保險這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫療保險政策實施過程中發現了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養的情況，這種現象會導致病人的住院費用增加，同時在報銷時也可以增加報銷金額，但是過度醫療和不必要的醫療不僅會造成醫院物資的浪費，還會導致國家醫療保險基金的流失，這就要求我們要加強對醫院的管理。可以考慮由現在的首次支付起付標準調整為分次支付起付標準，比較有利于醫療保險的管理和健康發展。
提高醫保工作人員的專業素質是開展現代繼續教育的最終目的。要充分發揮繼續教育的重要作用，必須完善醫保工作人員開展繼續教育的制度管理問題，幫助他們在工作實踐中開拓新的專業發展方向，引導醫保工作人員的創新能力和前進方向。繼續教育是終身性教育，除了參加必要的繼續教育項目培訓外，更多的是一種知識的再次更新過程，在這個過程中自主學習很重要。目前，大多數醫療保險工作人員為了更好地適應工作崗位要求，主動進行知識的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導組織他們有針對性，有計劃性地學習，就要有一個組織管理的制度出現，而在實踐工作中，由于醫保人員繼續教育還沒有形成一個健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫保人員只為了形式，而忽視學習的目標和過程，影響了醫療保險人員繼續教育的質量。
1.2對參加繼續教育認識不足
目前醫療保險制度在我國尚在起步階段，醫保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術尤顯重要。而我國許多醫療保險工作者對于參加繼續教育的意義和目的認識不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠目標。一些醫療保險工作者認為外出進行醫保知識的學習不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經濟開支，所以放棄了繼續教育學習的機會。提高醫保人員對參加繼續教育的認識，就要廣泛深入進行宣傳教育，樹立終身學習的觀念。
1.3繼續教育考核機制的不完善
我國目前的醫療保險繼續教育剛剛起步，考核機制還不成熟與完善，甚至出現真空。授予醫保人員繼續教育學分，是當前首先要解決的問題，這樣可提高醫保人員參加繼續教育的主動性和積極性。
2醫保工作人員繼續教育的思考
2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續教育
當前，醫療保險工作者繼續教育與現實工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開展繼續教育，適應醫保工作者實際要求。在舉辦各種學習班、培訓班的同時，亦可開展經驗交流、專題講座、學術報告以及優秀論文評選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應了醫療保險工作的要求而且還符合繼續教育的目標與目的。在醫保人員原有知識基礎上結合平時的工作經驗，提高他們的綜合素質。與此同時要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學習的方向和內容，探索解決工作中出現的各種實際問題的方法。
2.2更新繼續教育觀念，提高自我認識
我國醫保工作者繼續教育無法長期正常開展的主要原因在于醫保工作者對于繼續教育的認識和理解不夠，而在當今科技不斷發展和變革的時代，醫學模式也在悄悄地發生著改變，新理論、新知識、新技術、新方法不斷涌現在醫療領域，其中我國的醫療保險制度也在不斷地經歷這種改變和發展，在這個過程中，醫保知識周期不斷縮短，醫保工作人員將要面對更高的知識水平要求和新的挑戰與機遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續教育所取代，所以現在的醫療保險工作者必須要與時俱進，迎頭趕上，只有這樣才不會被時代所淘汰?；谒鎸Φ母鞣N問題，就要更新醫保工作者的教育觀念與想法，強化繼續教育的意識。新世紀，繼續教育已經成為各行業專業技術人員提高自身素質的最有效途徑。醫療保險工作者的繼續教育也逐漸成為培養創新性人才的重要渠道，這與醫院或者醫療機構的健康發展有著密不可分的關系。因此大力開展醫保專業人員的繼續教育關系到我國醫療衛生事業的長遠發展。
2.3醫保制度，完善繼續教育機制
我國對于醫療保險有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國醫療保險制度尚處于起步階段，一些制度需要在實踐中不斷完善。目前我國醫療機構面臨的最大的問題就是我國醫療保險機構缺乏相關的醫療保險激勵制度。針對這個問題，我們所需要做的就是參考相關的規定制度，建立有效合理的醫療保險制度，在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫院和相關醫療機構自身的實際發展情況，不能盲目地只是走形式。在競爭激勵制度的同時，也要建立起考核評估體系，在最短時間內完成組織管理機構的建立和規章制度的確立。在制定了相關的工作計劃后需要落實，進行實踐操作而不是紙上談兵，確保醫保制度與繼續教育機制有效實施，有機結合，使醫療機構的醫保人員通過繼續教育更新知識，更好地規范執行醫療保險制度，做到學用結合、考核客觀、評價合理。
2.4醫保人員繼續教育的創新性
醫療保險工作者繼續教育目的是長遠的是科學的，繼續教育不是浪費時間或者走形式，其在很大程度上需要學習者自主學習，而不是工作單位的強制性學習，醫療保險工作人員進行繼續教育的目標是深遠的，在于更新和鞏固知識，提高醫療保險工作水平，及時了解最新醫療保險理論知識及其發展趨勢，能夠廣泛地吸收相關的科學知識。這種教育的對象、目的、任務決定了醫療保險工作人員繼續教育的內容具有靈活性、實用性、開放性的特點，醫保人員繼續教育的項目要與時俱進，要把握好當前需要與長遠建設的關系，注重先進性和實用性，使醫療保險工作人員的繼續教育內容符合現實醫療工作的發展需求。
資料來源于國家衛生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區)新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對收集的資料進行匯總、整理、分類，數據資料采用Excel軟件進行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數量、定點醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。
2結果
2．1實施方案出臺時間
衛生部于2010年6月《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關文件16份。2012年5月，衛生部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。
2．2實施方案覆蓋病種
根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區結合本地實際，將一些地方病或發病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點醫院的確定
衛生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點醫療機構級別的確定主要包括4種類型。
2．4補償機制
按照衛生部要求，新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買商業大病保險。
2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。
2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。
2．5申報及結算程序
衛生部《意見》要求，各級新農合經辦機構應按照便民、利民原則，簡化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷流程，推行定點醫療機構即時結報和異地結報，推進新農合、醫療救助“一站式”服務。
2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫療機構確診后開具相關證明，經新農合機構審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經辦機構提交申請補償的材料。
2．5．2即時結報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規定，在1個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發生的醫藥費用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領導、確保服務質量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門分別負責實施方案的制定和組織實施與監督;在確保服務質量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環節著手，確保醫療質量，有效控制費用。同時要求各級衛生行政部門及經辦機構組織對救治醫院進行監督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為進行嚴肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標
逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農合大病保障政策的根本出發點?？紤]到新農合基金穩定性和使用效率，優先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數地區的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調了大病補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。
3．2大病保障付費方式
按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質量與住院費用控制方面具有明顯優勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內，同類疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類標準，難以根據不同病種的實際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。
3．3大病分級診療制度
縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務提供網絡的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務，國家鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革等措施引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點機構，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經推行差別化報銷的省份，不同級別醫療機構之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。
3．4醫療服務監管體制
國家要求各省(市、自治區)納入試點的20種大病以循環、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實施方案中提出要求各級衛生行政部門及經辦機構對救治醫院進行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監管職能進行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點醫療機構內部質量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經辦機構尚未充分發揮其作為購買方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協商基礎之上的外部監督機制［6］;同時，定點醫院自身對按病種付費制度下的內部質量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級別定點醫療機構的定位，加快推進差別化報銷政策
應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點醫院的主體地位，并統籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時，以重大疾病的臨床?？颇芰ㄔO為核心，重點提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。
作者：吳曉峰 單位：上海第一婦嬰保健院
社會醫療保險為保證“經營”不虧損，除了力求保費測算準確的同時，只有重視出險前風險的預防和管理，出險后的賠付管理(保險結算)方能合理和節省。那么，如何來做好醫療保險的風險預防和管理呢?所謂醫療保險的所保危險(風險)，是指疾病和因治療疾病而引起的財產上的損失。保險的風險預防在醫療保險中，則直接體現為在尊重疾病這一風險發生的客觀規律的前提下，通過各種科學、合理和有效的方式手段，促使消除(滅)疾病，不發生治療費用，或者即使發生了治療費用，也將其限制在合理的范疇之內。醫療保險重視風險預防，則必然與醫療衛生發生緊密的聯系我們可以看到，“促使不發生疾病及其有關治療的費用”，在醫學上表現對有關預防醫療的研究，屬于醫療衛生的政策決策范疇，如重視預防衛生，加大公共衛生投入等;對“將發生的費用限制在合理的范疇之內”的研究，與如何規范和控制醫患雙方就醫行醫行為及其相關費用的發生有關，則涉及衛生經濟、衛生管理和醫學倫理學等多個角度方面的研究領域，其也與醫療衛生政策決策范疇有所交叉，如醫療機構的經濟補償問題，對醫療機構規范化、制度化管理和建設等。因此，醫療保險對所保風險加強預防管理的發展趨勢，必然會因此而導致與醫療衛生發生千絲萬縷的聯系，它必然也會涉及對醫療衛生政策的研究和制定。正是因為考慮到了醫療保險風險預防的這一特點，政府舉辦國家醫療保險或者是社會醫療保險，應當也必須從公共利益的角度出發，從政策上乃至機制和體制上，在保險方面將醫療保險的風險預防和出險給付進行有機的“統一”，將醫療保險和醫療衛生的發展緊密結合。西方發達國家的醫療保險，在運作體制上堅持醫療保險和醫療衛生的緊密性，在政策上也始終堅持預防(投入)和醫療(投入)的協調，費用保險給付與醫院管理和改革的統一，如美國醫療保險中的健康維護組織(HMO)模式，是私營保險機構在運作體制上追求社會化、一體化的體現。有些國家因為有相當的財力作保障，將預防(公共衛生)直接納入保險范圍中，稱之為健康保險，如1993年美國健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)規定中的免疫接種、身體檢查、健康教育課程的給付。其投入政策將預防和治療一體化，以使在經濟上促使人們更主動地接受各種預防的觀念，“檢點”自己選擇有助健康的行為。
醫療保險與醫療衛生中的現代醫學目的社會發展到今天，許多原有的觀念和理念已經變得傳統，而在醫學領域，這種變化更是明顯。在醫學目的的討論中，我們更能看到這種變化。原先醫學目的明了而直接，即“治病救人”。但現今，由于新老傳染病的不斷出現，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病譜的前列，醫療資源分布和使用極不均衡，使得更多的學者和醫學人士提出了“醫療衛生的優先戰略從治愈疾病和高新科技向預防疾病和公共衛生轉移”的主張。醫學目的轉化，必然影響對醫療保險制度的探討，如保險對象應當是哪些人，是健康人(預防)還是老年人(高發病群體)或是低收入(無支付費用能力)的人;保險范圍應當是高費用疾病還是中低費用疾病，是慢性病還是常見病;基本醫療如何界定，是按照就醫時的舒適程度來界定，還是以接受的醫療服務商品的貴賤來界定。而一旦保險決定給付什么或者給付多少，則必然會相應在衛生資源的配置發揮重要經濟調整手段的作用，從而又加劇、影響或者引導醫學目的的研究和討論，并使之更為深入。例如，在德國，其法定醫療保險的發展目標:“預防優于復原，復原優于賠償”便賴于其新的醫學目的確立［2］;又如我國臺灣地區，其實施的全民健保的目的是提供疾病時免于經濟障礙，又是為得以恢復健康創造條件，故其主張在成本效益的前提下，推行初段、次段、三段預防的可能［3］。醫療保險與醫療衛生中的現代醫學模式醫學目的的轉換和人們健康觀念的轉換是同步的。如今，人們的健康觀念已從傳統的生物醫學模式向生物－社會－心理醫學模式轉化;醫學模式已從原單一的治療向生命照顧的全過程轉變，衛生已是集預防、保健、醫療、康復為一體的概念，在一定發展階段下，治療、預防等已經變得很難區分。如，德國將人與人之間的交流看作人的基本需要，故他們認為護理醫療在疾病治療中必不可少，從而在養老、醫療、失業和意外事故保險4種社會保險外又設立了護理保險［2］。其法定的醫療保險也當然地包括了許多醫療的預防措施，如重視工作能力，增加健康醫療(醫師治療、休息治療、輔助治療、語言治療、疾病療法、專人護理)的費用。同樣，目前在上海推行的面向個體人群、家庭和社區的社區衛生服務以及全科服務，不但是對疾病進行治療，同時還有針對性地對病人進行健康教育，提供健康和疾病的咨詢服務。新醫學模式和新的就醫方式的出現，必然影響著醫療保險，哪些應當納入醫療保險，哪些不應納入，標準如何界定，納入與否對它們的發展有何積極或者消極影響，都需要醫療保險管理者和衛生管理者進行思考和決策，而這種思考和決策決不能是互相孤立和割裂的。醫療保險與醫療衛生中的現代醫學技術現代科技正在日新月異地向前發展，作為科學技術中的生力軍，醫學科學技術的進步也是大勢所趨。目前，現代醫療技術在分子生物學、電子技術的綜合應用、介入治療和大器官移植等方面已經有了突破性發展，在肯定其積極療效的同時，也面臨著在一定發展階段的醫療成本的大量增加。現代醫學技術特別是高新、高費用技術發展，必然會引起醫療保險的高度“警覺”，必然會進行選擇。但醫療保險如何進行取舍，則不但是涉及到經濟上的問題，還會涉及醫療質量和醫療技術發展等醫療衛生問題。片面或者簡單地將這些技術拒之于保險給付之外，可能會求得保險給付的一時平衡，但單純為節約成本而不考慮療效的提高，則低療效的醫療技術服務往往會需要額外的醫療服務(發生額外費用)來彌補。譬如一些用于預防接種，如針對“慢性支氣管炎”的生物疫苗(生物制品，藥品中的一種)，雖然價格較貴，但對比所預防的疾病的治療費用，經濟效益顯而易見，降低醫療費用的作用就很大。此外，高療效的現代科學技術如得不到臨床上一定范圍的應用，也會失去其降低成本取代陳舊技術的機會，其本身的價值也無從體現。
因此，醫療保險與醫療技術發展間的關系并不是絕對的、簡單的，而是相互關聯的。醫療技術的發展離不開醫療保險的經濟保障，因為目前的醫療保障水平是在過去資源保障體系下的產物，而現有的醫學技術發展又時刻“困擾”著醫療保險的決策。醫療保險與醫療衛生中的現代醫院管理醫療消費行為的最大特點在于第三方付費，醫療保險的人群覆蓋率多少和給付范圍的大小，將直接影響公立醫療機構的現有收入結構;針對醫療行為的不確定性和以往給付無法合理監督而采取的第三方的監督控制手段(解決“如何支付”)如包干人頭的方式定額給付，總額預算，按項目、服務量付費等，必然會使今后的醫院改變管理的價值取向。同時，在醫療保險的直接和間接作用下，還會強調醫院的區域規劃布局，改變服務體系和功能定位，加強醫院內涵建設，推廣醫院信息化建設，變革醫院的價格服務體系等，從而實施更深層次的醫療改革。當然，醫療保險與醫院管理的作用影響也是雙向的，如高覆蓋率和高給付當然能解決醫院的補償，但經濟上是否允許，從生產力水平上是否可行，同時給付方式在什么階段以服務后收費為主，何時以總量控制為主，何時以點數方式支付，都應當根據醫院管理的不同階段的特點而定，而不能脫離醫院的現狀。綜上所述，筆者認為，從保險風險防范的角度而言，一個先進、有效和成熟的醫療保險制度在發展到一定的階段，為減少經營損失和保險給付，必當重視保險風險的預防和防范，并必定會由此與醫療衛生發生不可分割的聯系，甚至達到最終的整合。而且，保險制度對風險的預防和防范，也在自覺或者不自覺地追求著“消滅疾病”這一風險管理最終淵源的目的。從這點看，它同醫療衛生發展的目標又可說是殊途同歸的了。同時，醫療衛生在就醫模式、醫學目的和醫療技術發展的趨勢，決定了醫療衛生的發展應當尊重社會的經濟性，醫療保險的發展也應當順應醫療衛生發展本身的科學性方向。
加強醫院管理，主要在于管好人和管好錢。培養和吸引人才，決定醫院能否提供優質的醫療服務，而管好錢，決定醫院服務是否物美價廉。大多數醫院的多數服務為普通醫療服務，同樣是治療感冒，很難區分不同大醫院的醫療質量，類似商場的同類同質商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫療市場是計劃經濟的產物，是一種賣方市場，醫療費用的赤字由國家承擔，醫院可以通過擴張(包括規模、設備、收費項目等)滿足自身發展的需求。另外，醫院業務的復雜性導致管理的復雜性。工廠每生產一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫療行為的復雜性很難準確計算出每一項服務的成本，很難象工廠一樣，將產量、質量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產業的共同特點，是我們醫院管理研究的基本問題。
在我們研究醫院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規類問題，另一類為技術實施類問題。傳統的手工管理模式建立在金字塔型管理結構上，通過制定規章制度實現管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經不能適應管理細化和應變的要求，因此，管理結構扁平化與信息化成為必然趨勢。醫院管理的復雜性和競爭壓力，對醫院管理創新提出了迫切的要求，而醫院管理結構扁平化與信息化將成為醫院管理的主流趨勢。醫院管理的創新包括組織創新、制度創新、基層管理創新、管理技術創新等內容。面對醫保改革的挑戰，我們的管理創新能力，將成為我們醫院求生存、求發展的基礎，成為醫院科技創新、市場創新的堅實基礎。
當然，醫院在"節流"的同時，更應該重視"開源"。醫療保險制度的改革將會重新劃分醫療市場，相應的商業醫療保險也會不斷發展，患者對醫療服務的需求也更趨多樣化。醫院在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，應該提供不同層次的醫療保障服務，通過增加非醫療保險的收入提高醫院的經濟效益。
二、醫保改革形式分析
根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則?？傮w看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當然又有細化和改進。第二類為細目審查制，類似于北京過去實施的大病統籌，臺灣的全民健保是典型的細目審查制。
不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫保后，對大型醫院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應該是普通病人數量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數量影響不大。一般醫院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫院的總收入有較大影響。
對于大型醫院，醫保對于住院病人數量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫療時只能在小醫院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫院對疑難復雜病人診治的積極性，因為醫院水平越高，復雜疑難病人就越多，醫院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫療成本較高，如果與中小醫院處于同樣的付費標準，大型醫院將無法生存。包干制對醫療成本控制差的醫院將構成嚴重威脅。在醫療質量、知名度相似的醫院和相應科室之間，單病種平均費用的指標將成為患者選擇就醫的重要指標，醫院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復雜度較大，對醫療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫院建設相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設相應的數據采集處理系統。
醫療保險賠付封頂的政策雖然會影響醫院的收入，但重病患者仍會自費就醫，患者會對不必要的醫療檢查和治療十分敏感，醫院需要靠高質量的醫療服務吸引這部分患者。
隨著醫保改革，商業醫療保險會不斷發展完善，醫院將面對一種全新的醫療保險給付體系。三、醫保對醫院信息系統(HIS)建設的要求不管那種醫保政策，都對醫院建設HIS提出了很高的要求。醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院配合，做大量的工作。
從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時連網的收費系統，起到了實時反饋參?；颊哔M用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是在大型城市。大型醫院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫保部門的通訊發生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結果。一個年收入兩億的醫院，日門診收入近50萬元，誰負責補償這種損失？
IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。
1．建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂嬎銠C病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目?；颊叱仲M用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。
4．當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。
一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰
即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。
面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。
五、對醫保政策和實施方案的一些建議
1．醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。
2．細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。
3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比較大包干制具有明顯的優勢，可以提高醫院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫囑細目的繁重工作。為了防止醫院小病大治，醫保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫囑，工作量小得多。
問題是如何制定疾病分組分類標準，這需要大量的基礎數據進行測算。不同規模醫院、不同地區醫院、?？婆c綜合醫院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標準，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫保部門都需要擁有一套自己的DRGs標準，而且需要每年更新，以適應形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現。
可能的方案是：通過醫保的實施積累原始數據，在有條件的地區試點，逐漸推廣。社保部在制定標準化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。
4．加強標準化建設。不管哪種醫保方案，醫院均需要向醫保管理部門上報數據。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標準化編碼。否則，醫保部門將無法識別、統計匯總。隨著醫療費用合理性審查的不斷深入，需要醫院上報患者的全部醫療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執行醫囑的細目，審查人員會被龐大的數據量弄得無所適從；如果僅上報住院醫囑，審查人員很難與收費標準聯系起來，準確快速的計算出費用的準確性和合理性。只有通過建立一套標準化的醫囑字典，通過程序自動分解和匯總醫囑，才能靈活地分析醫囑和費用的合理性。當然，最理想的目標是，醫院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫療費用發生的合理性，但電子病歷的標準化是十分困難的，實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術水平、投入/產出情況看，建立醫囑標準化字典還是切實可行的。
國內外的研究進展
關于社會保障對消費的影響最早研究社會保障對消費的影響的理論模型是消費和儲蓄的生命周期假說。該假說認為：人們在中年期勞動獲得收入并將一部分作為儲蓄是為年老提供經濟保障，所以社會保障對個人儲蓄，進而對當期消費有很大影響，即社會保障能促進當期消費[1]。在生命周期假說理論以及持久收入假說（Permanentincomehypothesis，MiltonFriedman）基礎上發展而來的預防性儲蓄理論。預防性儲蓄一般指由于不確定性而導致的消費者超出平常水平的儲蓄，是指風險厭惡的消費者為預防未來不確定性導致的消費水平的急劇下降而進行的儲蓄，這種不確定性主要來源于收益以及支出的波動[1]。居民家庭面臨未來經濟的不確定性，對于這種經濟上的風險，可以去儲蓄和保險兩種方式區規避風險。謹慎的家庭采取增加儲蓄的方法自我保險即預防性儲蓄[2]。事實上，預防性儲蓄理論建立在在理性消費者和消費效用最大化前提下的，它的內涵和消費儲蓄生命周期假說是一致的。隨后一些關于社會保障是否能刺激消費的實證研究所得的結果并不完全同預防性儲蓄理論一致。支持者如Feldstein認為社會保障對儲蓄的影響存在雙重效應，即資產替代效應（資產替代效應是指社會保障財富作為家庭財富的一種形式，使得人們在退休之后仍然可以獲得收入）和退休效應（退休效應是指社會保障激勵那些本領愿意工作更長時間的人提前退休，這意味著有收入的時間縮短，因而需要在工作期間增加儲蓄、減少消費）。他利用美國近四十年的時間序列數據預測了社會保障總給付，進而分析得出社會保障大幅度能降低儲蓄額，對居民消費的促進作用十分顯著。反對者如JonathanGruber認為，失業保險福利能夠幫助失業者在失業期間平滑其消費。但失業保險福利的這種積極作用只是在一段時間內有效，在最初失業期間能夠平滑消費，對消費水平沒有永久的影響。關于醫療保險對消費的促進以上有關社會保障對消費的影響都是側重對收入不確定性的研究，然而未來支出的不確定性也會影響儲蓄和消費。而在未來支出中最具不確定性因素的就是醫療費用。所以基于醫療保障體系對消費的刺激效果的研究也很多。比較有影響的研究如kotlikoff于1989在生命周期的基本框架下，基于經典的凱恩斯的消費儲蓄理論，分四種情況對不同醫療保險制度影響消費水平進行分析，得到的結論是只有當醫療保險制度很完善的條件下，最優消費水平才會提高[3-4]。Shin-YiChou基于1995年臺灣出臺全國醫療保險（NationalHealthInsurance，簡稱NHI）制度進行實證研究，得出結論NHI能大幅度降低居民對未來醫療支出的不確定性，從而大大減弱預防性儲蓄動機[5]。北京大學光華管理學院劉國恩教授等人針對中國現行的社會醫保體系中的三大保險城鎮居民基本醫療保險（URBMI）、城鎮職工基本醫療保險（UEBMI）新型農村合作醫療（NRCMI）是否能有效促進居民消費進行了實證研究，結論顯示城鎮居民基本醫療保險的推行能顯著提高居民消費。
研究內容和方法
一、基本概念
基本醫療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t療保險是醫療保障體系的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則，個人帳戶與統籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用?；踞t療保險費用由用人單位和職工共同繳納。
大病醫療統籌制度屬于基本醫療保險的補充形式。采取“互助互濟，風險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家、企業、個人三者合理負擔?！钡脑瓌t，實行基金制度。大病醫療統籌費由用人單位與參保人員共同繳納。
二、費用規定
1.基本醫療保險繳費和個人帳戶管理
①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。
規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。
②用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。
③基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
④基本醫療保險個人帳戶由下列各項構成：職工個人繳納的基本醫療保險費；按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。
⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。
⑥失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。
2.大病醫療統籌費用
①企業繳費標準：（不含外商投資企業）以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業在職職工人數按月繳納；外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業中方在職職工人數按月繳納。企業職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數，按前述規定的規定繳納。
②個人繳費標準：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費，由企業從職工工資和退休人員養老保險金中代為扣繳。
三、報銷范圍
1.基本醫療保險
基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，按照本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準報銷。
個人帳戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。
基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。
基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的。
企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。
基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定?；踞t療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
在一個結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。）內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按比例分擔。
為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔，保證其基本醫療，某些藥物將由基本醫療保險統籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優惠的條件，精神病患者在精神病定點?？漆t院及綜合醫院精神科病房住院，一年內只收取一次統籌基金起付標準費用，并減收起付標準的50%。
2.大病醫療統籌報銷范圍
職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬于大病醫療費統籌范圍。
但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬于大病醫療費統籌范圍：未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外)；患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自殺導致治療的（精神病發作除外）；因醫療事故造成傷害的；按國家和本市規定醫療費用應當自理的。
大病醫療費統籌基金支付醫療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。醫療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。
