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1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現:一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫?？閰⒈Ｈ藛T套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。
2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫?？ㄞD借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫?；鹆魇?。
(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況
1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。
2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。
二、信息化條件下醫療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化?，F在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。
(二)進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統
針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參?；颊叩拈T診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫?；鸬陌踩?。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。 另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。
(三)加強對定點藥店的監督管理
對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。
三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管
(一)加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理
可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。
(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用
針對醫?；鸸芾磉\行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。
一、回顧我國養老保險近年來取得的成就
一是實現了由國家包攬費用向國家、企業、職工個人三方面共同分擔養老保險費用；形成了費用合理負擔和基金穩定籌集的新機制，減輕了國家、企業負擔，增強了職工的投保、繳費、積累等自我保障意識。
二是實現了由“企業自?！毕颉吧鐣y籌互濟”轉變，在較大范圍內實現了社會互濟，體現了分散風險和均衡負擔的“大數原則”。
三是實現了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優先，兼顧公平”轉變。新制度確立了社會統籌與個人帳戶相結合的原則，其中個人帳戶體現的是勞動者的貢獻大小相聯系的效率原則，而社會統籌部分則是貫徹了公平原則，以保護勞動者的基本生活權利，將效率原則和公平原則有機地結合起來。
二、我國養老保險制度存在的問題
（一）覆蓋面太窄，農村的社會成員不能融入到社會保障體系中
中國是一個農業大國，農村人口約占全國人口的80%左右，但是長期以來，農民并未被納入到社會保障的范疇中去，相較于城市人口的社會保障由國家和社會承擔，農村人口則由農村家庭和農村集體經濟承擔。然而隨著經濟的發展，人們的價值觀念和道德觀念發生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現象。同時，土地不再是維系家庭的主要生產對象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農村的老年父母的生活出現了困難。幾千年遺留下來的“養兒防老”的家庭保障體系已難以適應社會發展的需要。而農村的集體經濟只能在有限的范圍內提供保障，很難滿足農民養老的需要。
（二）資金的籌集和管理存在漏洞
養老保險主要有三種模式：一種是用一部分在勞動者退休期間正在工作的一代人創造的財富來支付養老金，由此形成現收現付制；一種是勞動者通過在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個機構集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當期繳納的養老保險一部分用于當期養老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個人賬戶當中去。但是當前實施部分基金制面臨的一個主要問題就是空賬問題，即不光企業繳納的社會統籌基金用來支付當期退休人員的養老金，就連個人繳費也被用于發放養老金，個人帳戶有名無實，是空帳戶。
另外，養老保險基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規范，各地區的籌資等級和籌資比例各有不同，造成了不同地區之間負擔水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應有的法律保障，在籌資過程中，拖欠、不繳或少繳統籌金的現象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養老保險資金不能真正做到?？顚Ｓ茫洺１慌灿?，為部分管理者的腐敗創造了條件。
三、完善我國養老保險制度的主要措施
（一）擴大養老保險的覆蓋范圍，解決廣大農村人口的養老問題
首先，應該繼續維護家庭養老這一傳統。雖然隨著社會經濟的發展、計劃生育政策的推行和家庭結構的變化，家庭養老的功能有所弱化，但是無論是幾千年文明古國的優良傳統還是我國現行的法律的規定，子女贍養老人都是一種美德，一份義務。因此，在養老保險制度未健全之前，仍應該努力維護家庭養老這一傳統，加強青少年尊老孝敬的思想教育，維護良好的社會道德規范，保障老年人的權益。其次，推行社會養老保險制度。按照城鎮人口的模式給農民建立個人賬戶，讓農民為自己投一份養老保險，資金來源可由集體、個人和國家三方負擔。這樣的好處在于，當農民喪失勞動力時，如果子女有能力履行贍養義務時，參加養老保險可使農民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養老金可向老人提供基本的生活費用，使老人能夠安度晚年。第三，發揮商業保險的儲蓄功能，鼓勵農民中收入較高的群體參加商業保險。
（二）做實養老保險的個人賬戶
隨著我國進入老齡化社會的高峰期，養老保險的負擔日益增大，如果按照現行的養老保險制度的規定，即繳費8%和企業繳費的3%全部進入養老保險的個人賬戶，做實個人賬戶必然是困難重重?？梢赃x擇一種折中的做法：將人繳費的8%部分做實，進入個人賬戶，企業繳費的3%可以進入社會統籌基金，應付當期退休人員的養老金的支付。減輕政府的壓力。
（三）健全籌資模式，進行多渠道投資
首先，將現行的社會保險費改為社會保險稅。我國的養老保險資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強制力不夠。企業拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問題嚴重，而通過開征社會保險稅的方式籌集資金比繳費具有更強的約束機制，也更能體現出養老保險資金籌集的嚴肅性和強制性。其次，變賣部分國有資產充實養老保險基金。第三，開征一些新稅種，如遺產稅、贈與稅、奢侈品的消費稅等，不但可以充實養老保險基金，還可以防止兩級分化、縮小貧富差距，促進社會公平和穩定，能夠更好的完成財政的收入分配功能。此外還可以考慮發行一些長期國債補充養老保險資金的不足。
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南音生南國，曲曲寄深情。
海外尋故舊，泉城有知音。
這是原福建省委書記項南為泉州南音所題的詩。詩中的“南國”，即指南音的發祥地，有“溫陵”之稱的福建泉州?！澳弦簟币辉~，古代就有，泛指音樂或南方音樂。而南音作為一個樂種的名稱，是1952年“泉州南音研究社”成立時才出現的。泉州南音的演奏演唱形式為右琵琶、三弦，左洞簫、二弦，執拍板者居中而歌，與漢代“絲竹更相和，執節者歌”的相和歌表現形式一脈相承。南音的文化歷史價值在于，它是中國最古老的樂種之一，被譽為“中國音樂歷史的活化石”。2009年9月30日，聯合國教科文組織正式將南音（泉州弦管）列入人類非物質文化遺產代表作名錄。
泉州南音的文化價值愈發受到社會的重視，保護這項非物質文化遺產也成為了世人的職責。根據聯合國教科文組織第32屆大會所通過的《保護非物質文化遺產公約》，所謂保護，是指確保非物質文化遺產生命力的各項措施，包括這種非物質文化遺產各個方面的確認、立檔、研究、保存、保護、宣傳、弘揚、傳承和振興。
進入數字化時代，圖書館迎來了服務方式的革命，傳統的圖書館提供紙質書籍的服務，而現在，音視頻、網絡等方式都可以成為圖書館為公眾服務的新型載體。數字圖書館的理念由此誕生。數字圖書館是以信息化思路為核心建設理念，以數字化服務為主要手段的網絡信息服務體。它誕生于工業社會向信息社會轉型的時期，并將在信息社會中承擔重要的信息和知識服務功能。
那么，在非物質文化遺產的保護中，數字圖書館可以扮演什么樣的角色呢？下面，筆者結合對泉州南音的田野調查，闡釋數字圖書館在非物質文化遺產保護中的作用。
1 泉州南音的傳播與傳承概況
1.1 對南音演出團隊的調查：年輕傳承人少
在泉州工人文化宮和府文廟廣場經常有南音演出隊的表演。這些年輕的表演者，有的是在鄉鎮里學南音，有的則是附近藝?；驇煼对盒Ｄ弦魧I的學生。關于南音有這么一個現象：解放前，只有男性才有資格學習和表演南音，女性是被禁止的；解放后，女性才有了學習表演南音的權利。南音在當前還未發展為以盈利為目的的商業演出，承擔養家重任的男子也就不學習南音，在學習的年輕人中以女性居多。泉州南音具有輝煌的發展歷史，現在卻不得不面對這樣一個尷尬的現實：年輕人喜歡流行樂，南音似乎成了老人家才聽的音樂。
1.2 曲簿：手抄和印刷的紙質載體
曲簿是保存南音曲目的重要載體，有曲詞、工乂譜、琵琶指法、撩拍符號，能夠有效地把各首曲的樂音記錄下來。在錄音錄像技術發明之前，它是記錄弦管音樂最完善的手段。民間多用普通紙張抄寫曲簿。印刷術發明后，才有了刊刻本。南音的歷代傳承除了師徒之間的口傳身授，另外一種方式就是依靠曲簿。透過紙間，曲詞、琵琶指法等得以一一傳播開來。
1.3 卡式磁帶：老年人的娛樂
音像技術問世之后，開始有南音卡式磁帶的出現。南音老藝人通常都收藏有磁帶，閑暇時間播放磁帶聽聽南音已經成為老人家的一種娛樂方式。另外，南音磁帶在傳播上還有一個重要作用。在閩南方言區，各地有不同腔調，而南音唱語以泉州“府城音”為準，又稱“泉腔”。閩南各地的南音愛好者們，正是通過磁帶逐字較音、逐音練習地道的“泉腔”。因此，磁帶還發揮了校準唱音的作用。
1.4 網絡：跨越空間的影音體驗
網絡也參與到南音的傳播中，現有泉州南音網和福建南音網兩個較大的南音網站。在這兩個網站上，有關于南音近期活動比賽的新聞報道、已出版的南音影像資料的查詢，更可以收聽和下載到一些南音經典曲目，南音的概說、樂器介紹、傳承人風采、以及當前南音的一些學術研究論文都有收錄。值得一說的是可以收聽和下載到的南音經典曲目，這極大地方便了各地聽者利用網絡收聽南音。有些網友把錄制的南音表演的音視頻上傳到網上，在泉州網溫陵社區，就有網友展開關于南音的討論。
1.5 眾聲喧嘩：各種社會活動以及傳媒的關注報道
從1981年元宵節開始，泉州南音大會唱已先后舉辦了十屆。可以說，歷屆的南音大會唱為海內外弦友交流南曲和情感提供了舞臺。報紙、廣播、電視、網絡等新聞媒體都對此做了相關報道。南音的歷史、演奏演唱形式、傳承人、南音社團的演出、南音入選人類非物質文化遺產代表作名錄等都會成為媒體報道的熱門話題。
在對泉州南音傳播傳承狀態的田野調查中，我們不難發現泉州南音在傳承保護中的幾個問題：
傳承人大多年老，而年輕人愿意學習泉州南音的甚少；
曲簿仍是學習南音的重要載體，而個人收集大量曲簿的能力有限；
分布于網絡的各種南音曲目良莠不齊，需要收集整理出大量且唱音規范的曲目；
各路媒體對泉州南音的報道信息紛繁復雜，受眾面臨信息選擇焦慮，需要一個系統實時更新信息的網站；
泉州南音在全社會的推廣宣傳仍有限，對其文化歷史價值的挖掘有待深入系統地進行。
2 數字圖書館建設在泉州南音保護中的優勢
數字圖書館建設依托于公共圖書館這一載體，以文化共享工程的地方特色文化信息資源為基礎，借助于公共圖書館的資源、人員、設備、場所優勢，在對非物質文化遺產的保護中擁有各方面的便利條件。
2.1 資源優勢
一些圖書館，尤其是省、市級公共圖書館，還承擔著從民間收集整理地方文獻的工作。經過長時期的積累，福建省圖書館、泉州市圖書館已經從民間收集整理大量與泉州南音相關的文獻資料，包括曲簿以及各種研究文獻。這為曲簿的系統化整理工作以及泉州南音研究工作的開展提供了極大的資源便利。
2.2 人員優勢
圖書館的人員中有大批是圖書館學專業人才，他們經過文獻資料的收集整理加工方面的專業培訓，因此在文獻分類、編目、索引、古籍文獻的整理中發揮了很大的作用。近幾年來，隨著文化共享工程的開展，很多圖書館吸收了一批年輕的廣播電視專業人才，他們在拍攝反映地方特色文化的電視片中，承擔著策劃、拍攝、剪輯的職責，為圖書館系統創作影視作品提供了專業人才隊伍。這一切為泉州南音的文獻分類整理和電視片制作工作提供了專業人才。
2.3 設備優勢
目前，福建省圖書館配置有文獻信息資源采集設備、傳統載體資源的數字化轉化所需攝像機、掃描儀，以及專業影視制作所需的攝像機、攝影機等設備，這為圖書館從事泉州南音古籍文獻的數字化以及電視專題片的制作提供了設備上的便利。
2.4 場所優勢
各級公共圖書館作為公益性事業單位，免費向社會大眾開放。在非物質文化遺產的保護中，首先，圖書館向全社會提供借閱非物質文化遺產研究文獻的便利；其次，可以利用圖書館的空間舉辦非物質文化遺產主題攝影展、邀請專家學者做講座報告、邀請非物質文化遺產傳承人做展演等相關活動，向社會大眾宣傳推廣非物質文化遺產。
3 數字圖書館在保護泉州南音中的實踐成果
3.1 文獻資料的搜集整理對泉州南音的系統研究起到基礎性作用
目前，福建省圖書館館藏泉州南音文獻資料共計有60余冊，包括有指譜、教程及各類研究文獻。目前能找到的關于南音的最早刊刻本，是兩部從海外回歸的明代刊本：《荔鏡記》和《明刊戲曲弦管選集》，館藏提供有影印本。
3.2 電視專題片《古樂南音》的攝制對南音起到宣傳推廣作用
福建省圖書館從2007年底起拍攝，歷時一年，攝制組奔波于閩南各地，采訪專家、老藝人、國家級大師和傳承人100余位，完成了反映閩南文化的十八集電視專題片《閩南文化》，并制作成光盤用于保存以及文化交流。其中就有揭示泉州南音的專題片《古樂南音》，該片時長30分鐘，從歷史淵源、技藝、傳承等各方面向世人介紹了泉州南音的文化意蘊。攝制組在拍攝過程中，同時采集有大量的泉州南音圖片。該系列電視專題片作為文化共享工程地方特色資源建設成果，在全國乃至海外地區宣傳地方特色文化，泉州南音也得此便利，在更大范圍內通過官方路線宣傳自身的歷史文化價值。
3.3 數據庫建設為泉州南音曲目以及各種動態信息提供系統化整理
目前，福建省圖書館建設有“閩南文化”專題資源數據庫和“福建文化記憶”福建省非物質文化遺產專題資源數據庫。數據庫通過文字、圖片、音視頻等各種載體，從南音的歷史淵源、器具、技藝、傳承譜系等方面介紹泉州南音，同時有圖片薈萃、精選曲目、視頻《古樂南音》、學術研究、新聞動態等相關資訊，數據庫旨在為受眾提供集泉州南音重要信息為一體的信息集合。
3.4 通過邀請民俗專家做講演、非遺傳承人做展演等活動在全社會宣傳泉州南音
走出閩南地區，福建其他地方的人們對泉州南音充滿各種未知。這幾年來，福建省圖書館通過閩圖講壇平臺，先后邀請過福建省藝術研究院等機構的學者專家介紹包括泉州南音在內的非物質文化遺產的文化歷史價值；與相關攝影機構合作，開展包括泉州南音在內的非物質文化遺產項目的攝影展；與相關單位合作，開展包括泉州南音在內的非物質文化遺產項目進校園、進社區活動。這為在全社會宣傳推廣泉州南音，尤其是吸引大批年輕人了解甚至是學習泉州南音提供了重要的渠道。
非物質文化遺產的保護工作在近年來受到各方的重視，一方面是因為非物質文化遺產面臨著消亡的危機，另一方面則是非物質文化遺產是一個族群乃至一個國家文化記憶的重要組成部分，對國家乃至整個人類都有重要的意義。各級圖書館在非物質文化遺產保護中理應義不容辭承擔起傳承和保護的作用，數字圖書館建設為這種保護提供了各種可能和便利，我們應當善用并用好數字圖書館這一平臺，為我國非物質文化遺產的傳承和保護盡力。
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妥善解決失地農民問題，已經成為一個事關各地經濟發展和穩定大局的重要課題。從得到的信息來看，全國許多地方都在市、縣一級層面上進行了失地農民社會保障方面的探索。浙江省作為長三角經濟發達地區，城市化進程很快，失地農民問題尤為突出，有關失地農民社會保障(主要是養老保障)的探索與實踐開展的也較早。臺州作為浙江省經濟較為發達的新興地級市，自1994年撤地建市以來城市化進程很快，農民失地多，矛盾突出，妥善安置失地農民的要求迫切。從2003年開始該市政府組織有關部門和專家廣泛考察和論證，探索建立失地農民養老保障體系，其制度設計較其他地區有獨創性，但實行三年來，也出現了一些問題，亟待理清思路，進一步完善。本文旨在介紹臺州市的制度創新，并把重點放在實證數據測算上，通過總結現行失地農民養老保障制度的一些問題，提出針對性建議。
一、臺州市土地征用、補償及失地后的現實問題
(一)土地征用的基本情況
該市自1994年底撤地建市以來，城市化發展的步伐進一步加快，土地征用的數量也日益加大。按照現有趨勢，測算出2003～2012年，市區新增建設用地將在28萬畝左右，平均每年新增建設用地2．8萬畝左右，除去國有農場、河道、灘涂以及產權未界定等無須征用的土地(以占總建設用地數的15％～20％計)，20032012年征地面積將高達21萬22．4萬畝，按市區人均耕地面積0．4畝計算，涉及被征地人口47．25萬50．4萬人，平均每年新增被征地人口約5．4萬人。
(二)土地征用后的現實問題
土地被征用以后，農民面臨征地補償費用的分配、使用，以及今后如何生計的現實問題。
1．征地補償費的分配與使用。對于征地補償費的分配問題，各村各不相同，有的全部留村，有的部分到戶，有的人地對應到戶，有的平分到戶，等等。大多數農民對“此費不能全額到戶，留一部分發展壯大村集體經濟，用于今后村級公益福利事業”的做法都能予以理解，但也普遍擔心村級集體資金的管理缺乏嚴格而有效的措施。對于加強征地補償資金集中管理與確保集體資產保值增值，雖然個別地方有好的經驗，但普遍沒有找到有效的方法。
2．失地農民的收入來源。據調查，在失地農民中除了一部分從事他業或出租房屋等有穩定收入外，其他相當一部分無穩定的經濟來源，而且失地農民的就業渠道也較為單一，企業務工成為首選。據估算，在已就業人員中，企業務工的約占65％左右，從事第三產業如個體運輸、建筑裝潢、小商小販等，約占25％左右，其他約占10％。這其中又受到區域位置、經濟發展差異的影響，相對來說靠近市區的近郊村從事第三產業的比例相對較高，失業人員相對較少。另外，失業人員存在結構性差異，主要集中于40周歲以上的人口及女性，尤其是30～40周歲的女性。
3．集體保障水平存在差異。村集體經濟的發展受到該村區位、投資環境、村集體經營能力等各種因素的影響，使得各地集體經濟發展存在明顯差異，導致失地農民享受到的集體保障水平存在差異。
二、臺州失地農民養老保障制度的創新與問題
(一)臺州失地農民養老保障制度的創新
臺州保障制度覆蓋的對象主要是臺州市區土地全部或部分被征用的人員以及經批準“村改居”的行政村18周歲以上居民。參保人員的繳費基數為上年度全省職工平均工資的60％或100％，可由村集體經濟組織自行選擇。參保人員的年繳費額按照以下公式計算：年繳費額=年繳費基數×繳費比例。繳費比例將根據國家有關規定進行調整，2003年的繳費比例定為24％，其中村集體經濟組織負擔17％，個人負擔7％。參保人員的繳費年限由補繳年限和續繳年限兩部分構成。補繳年限由各村委會在10年以上的年限中選定，不同年齡段的人員適用不同的補繳標準，補繳費用原則上在參保時一次性繳清，有特殊困難的，允許分次繳付。續繳年限是指從參保后的次年起，未達到養老年齡的人員，要持續逐年繳納到養老年齡。所有參保人員都將建立養老保險個人賬戶，個人賬戶按照繳費基數的11％計人。參保人員養老保險基金按照個人、集體、政府三方共同負擔的原則籌集。集體和個人負擔的資金尉于參保人員規定繳納的保險費，政府負擔的資金用于繳納的養老保險費不敷使用時的養老金支付。村集體資金來源為村建設留用土地開發增值、土地補償費和集體經濟積累等。個人支付來源為安置補助費、青苗補償費和個人積累等。市、區兩級政府將建立“村改居”養老保險風險資金。該資金來源為：在土地使用權有償出讓和新增建設用地土地行政劃撥時，按每平方米10元標準提取的資金；每年土地使用權出讓收益中按10％比例提取的資金；市、區兩級財政每年在預算中安排的資金。養老風險資金主要用于繳費資金不足時養老金的支付。
采用保守估計，繳費基數按照上年全省職工平均工資的60％確定，假定全省職工平均工資年均遞增5％，補繳年限選擇10年。男滿60周歲、女滿55周歲的失地農民采用一次補繳，不再續繳，以補繳10年為基數，每超過1年遞減7％，一直到男滿79周歲、女滿65周歲。經測算，各年齡段補繳情況如表1、表2所示。
到達養老年齡時，參保人員的養老金一般由基礎養老金和個人賬戶養老金兩部分組成。基礎養老金月標準為參保人員辦理享受養老待遇時上一年度全省職工月平均工資的20％。個人賬戶養老金月標準為個人賬戶儲存額的1／120。參保人員在繳費期內死亡，其個人賬戶儲存總額可全額退還法定繼承人。已開始領取養老金人員死亡的，其個人賬戶按結存余額退還法定繼承人。經測算各年齡段續繳金額和到期養老金如表3所示。
從表3可以看出個人續繳年金呈遞增趨勢，這既考慮到了通貨膨脹的因素，又符合個人收入增長的規律。年齡越小、續繳越多，到期養老金也就越高，這也符合未來生活水平的需要，促進了青年農民積極參保。相比其他地區實行的“土地換保障”政策，臺州市的失地農民保障制度無疑更加靈活，更具有前瞻性。其他地區的“土地換保障”政策普遍采用一次繳納、不再續繳封閉式的運作模式，無論年齡大小，投保金額都相同，只要達到最低參保年齡的(16周歲以上)，到享受年齡后其待遇也一樣。這樣規定，其結果是年紀輕的農民積極性就很不高，缺乏激勵機制，沒有體現年齡差別化的設計原則。被保障人員年滿后的養老金都只有區區幾百元，從目前來看這些養老金還勉強可以維持生計，但對于目前正處于青壯年的失地農民來說，未來十幾、幾十年后的幾百元能否保障老有所養就顯得不可預知。
現在理論界和實務界有個通病，偏愛于根據不同的弱勢群體或生活風險要求建立不同的獨立的社會保障項目，而脫離原有的社會保障的制度框架。這不僅沒必要，也會造成社會保障項目林立，破壞體系的完整性和協調性，也給運行操作帶來不便。在筆者看來，失地農民的社會保障必須與當前城市的社會保障制度銜接起來，保留一定的相通性或兼容性，而不宜完全獨立于現行制度。因此，在設計失地農民社會養老保障體系時，必須為將來可能的對接預留端口。我國城鎮職工社會養老保險實行的是國家、企業、個人三方面合理分擔的籌資原則，因此臺州失地農民養老保障制度也采取了這個原則，以便兩者之間的銜接。該制度最大的特點就是建立參保人員個人賬戶與社會統籌相結合的制度，并且個人賬戶是開放式的，個人賬戶資金隨著每年續繳金額的流人不斷擴充。這一辦法不但極大加強了對參保人員的保障能力，更為與城鎮職工社會養老保障體系對接提供了保證。
(二)制度本身的問題
臺州保障制度規定，參保人員養老保險基金按照個人、集體、政府三方共同負擔的原則籌集。集體和個人負擔的資金用于參保人員規定繳納的保險費，政府負擔的資金用于繳納的養老保險費不敷使用時的養老金支付，這也就意味著政府暫時不準備拿出現錢來參保，政府希望先以農民和村集體繳納補繳和續繳的資金進行運作，實現保障資金平衡，等若干年后保障資金無法平衡時再進行注資。為了測算在政府不注資的情況下養老基金的收支平衡及延續時間，我們以市經濟開發區日山份村的1106名人口為樣本，按照臺州制度所提出的方案，測算封閉條件下養老基金的收支平衡狀況。對于其中的18周歲以下人口，按照省勞動和社會保障廳等部門聯合頒發的《關于建立被征地農民基本生活保障制度的指導意見》的精神，應當作為城鎮新生勞動力納入相關的社會保障體系，因而不在本次測算的范圍之內。測算采用保守估計，繳費基數按照上年全省職工平均工資的6o％確定，補繳年限選擇l0年。測算結果如下表：
通過以上測算我們可以看到，在完全靠失地農民補繳和續繳的情況下，在養老基金運作23年后出現赤字，需要政府注資，僅日山份村一個村到2030年就需要政府一年近300萬元的出資。這么一個巨額的直接顯性債務，會給未來的政府留下巨大的財務隱患。
(三)實行三年來發現的問題
自2003年實行該制度以來，對推進臺州的城市化進程、緩解由征地引發的社會矛盾起到了積極作用，但在實際操作過程中也發現了一些問題。
1．零星征地以戶為單位參保政策尚需完善。目前不少村土地只有部分被征用，未能符合整村參保條件。雖然臺州市區規定可以以戶為單位參保，但實際操作可行性較小。按照制度設計，被征地農民基本生活保障資金按照“政府出一點，集體出一點，個人出一點”的原則籌集，按戶為單位參保，就意味著村集體要為一部分農民繳納養老資金，對于未參保的農民來說有失公平。實際操作中參保村傾向于年齡較大的村民先參保，致使參保對象也難于確定。利益的博弈，致使無法確定參保范圍和參保對象，參保手續難于操作，從而，未能實現征地后失地農民即參保的制度設計。
2．參保人員的保險關系轉移規定不夠明確。失地農民參加被征地人員養老保障后，尚未達到養老年齡的人員，必然要流動轉移。實施細則規定，已經參加被征地人員養老保障的，就業后按規定參加企業職工基本養老保險。其繳納的被征地人員養老保障金按繳費當年城鎮個體工商戶繳費標準折算成繳費年限與參加企業職工基本養老保險繳費年限合并計算(推算至不小于16周歲)，個人賬戶按城鎮個體工商戶養老保險記入的比例劃入，并終止被征地人員養老保障關系。這里雖對參保人員的轉移有一定的規定，但不夠詳細，具體的操作依據也不夠合理。其中養老保障金按繳費當年城鎮個體工商戶繳費標準折算成繳費年限與參加企業職工基本養老保險繳費年限合并計算，對于被征地首次繳費按15年補繳的參保人員，折算成繳費年限可達到25年左右，明顯不合理；對轉移人員也沒有作出具體的限制。由于被征地參保人員符合享受養老待遇年齡女性為55周歲，而城鎮職工法定退休年齡女性為50周歲，按此政策規定，可能造成被征地參保人員的女性參保人員將被征地人員養老保險關系轉至城鎮職工養老保險關系后，享受了比被征地人員養老保障提前5年領取養老金的待遇。
3．部分村民“續?！崩щy。臺州制度規定，未到退休年齡的失地農民除了“補繳”以外還要“續繳”。調研中筆者發現，部分偏遠地區以及年紀偏大的失地農民由于所處的區位遠離市區以及文化、技能、年齡上的原因，失地后在創業、就業方面處于劣勢，很難找到穩定的收入來源，在首次繳費后，無力長期持續的“續繳”，影響了退休時養老金的領取，引起了一些矛盾。
三、完善失地農民養老保障制度的對策建議
針對臺州市失地農民養老保障制度本身以及實行三年來出現的問題，筆者在對臺州市部分失地農民以及相關主管部門進行訪談的基礎上，提出以下建議：
(一)采取有效措施，確保政府出資到位
目前浙江省各級政府債務已相當可觀，要讓各級政府一次性地認繳，估計每個地方都有一定的難度，也是每個地方政府所不愿意的。但為了不給未來政府支付帶來壓力，應該規定政府出資分期分批緩繳到位的時間，且對緩繳的資金(遲于農民繳納資金截止時間的即視同為緩繳)要繳納滯納金，并要對此進行專項檢查，從而確保各地失地農民社會保障資金真正落實到位。對于政府出資的來源，可以考慮省政府出臺硬性政策要求各級基層政府從土地出讓金中按一定比例列支。在目前我國失地補償明顯不合理，土地出讓金與征地補償金存在巨大差異而《土地法》對于失地補償標準沒有變更的情況下，讓政府從土地出讓金中列支一部分用于失地農民養老保障體系的建立，對于失地農民不失為公平合理的補償。
(二)引導失地農民成立互助合作組織
失地農民本質上還是農民，分散而弱勢，在農村征地制度安排上處于不利的地位。而且農民失地后如何實現可持續收入是任何保障體系都無法回避的問題。引導失地農民成立互助合作組織可以從某種程度上解決以上問題：一是通過“組織”可以實現土地征用中農民與政府的直接對話，提升土地征用中農民自身的談判能力，使農民在土地征用中能夠直接發出與他們人口比例相對稱的聲音，最大限度地爭取自身利益。二是通過“組織”來協調失地農民在創業和就業過程中的諸多問題。筆者認為，第一，“組織”要具有金融服務功能，可以進行資金互助合作，給失地農民創業進行融資和提供擔保，緩解失地農民創業遇到的信貸“歧視”。第二，要發揮“組織”的行業合作或社區合作功能，來引導、組織、協調失地農民創業，實現資源、信息共享。另外，還可以根據崗位需要，對失地農民進行“訂單式”的就業培訓，這樣比政府組織的大眾化普及培訓更能激發失地農民的興趣，效果更好。第三，通過互助合作組織，對轉變原有村集體經濟職能，發展集體經濟，實現留村補償款的保值增值，具有一定意義。
(三)完善參保人員的轉移政策
疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農合在幫助低保人員克服疾病的過程中發揮了應有的作用，但是新農合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農村低保群體的基本醫療需求雪上加霜。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要積極發展商業健康保險。論文寫作，農村低保群體。鼓勵商業保險機構開發適應不同需求的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。在確?；鸢踩陀行ПO督的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。當前政府為農村低保群體購買商業醫保是在制度上的創新，它能較好地利用商業保險的優勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農村低保群體。
1.當前農村低保群體醫療保險所存在的問題
農村低保對象參與新農合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農合和醫療救助按規定共同解決醫療費用。對于低保對象來說，新農合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農村低保群體的基本醫療需求。首先體現在補償比例上，一般大額醫療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫療費用和迅速增長的醫療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標難以實現。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛生部門缺乏專業技術人才和風險控制能力，技術無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫療服務行為的激勵措施會導致基金使用無效率。
2.商業保險參與新農合的成功經驗
商業保險參與新農合的成功經驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經辦服務，并收取適當的管理費用。新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金結余轉入下一年度。政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作。論文寫作，農村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現了新農合的“征、管、監”分離。保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，這樣既可有效利用保險公司現有資源和技術，又能促進政府職能有效轉變。第二，降低了新農合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農合日常報銷等事務的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉市農村合作醫療移交中國人壽新鄉市分公司后，全市從事這項工作的財政供養人員從544人減少到50人，運營經費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農合的業務管理和服務水平。論文寫作，農村低保群體。保險公司利用管理經驗和精算技術及風險管控技術，規范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務質量。論文寫作，農村低保群體。[3]
3.政府為農村低保群體購買商業醫保的方案設想
在借鑒了商業保險參與新農合的成功經驗基礎上，提出商業保險參與農村低保群體醫療保險的方案設想，即政府制定政策，民政部門負責監管和資金籌集，保險公司經辦業務，定點醫療機構提供服務的“征、監、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農村低保群體醫療保險的方案，承擔低保戶醫?；鸬某嘧趾屯钢эL險，并組織相關部門配合有關工作的落實；民政部門與財政部門設立低?；饘簦瑢嵭袑？顚Ｓ?，用財政性經費支付參保費和管理費，民政部門還應該監督整個業務操作流程，保證農村低保戶的權益，同時與衛生部門共同確定試點醫療機構；保險公司成立專業服中心，負責報銷、結算、審核等業務，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務預算，并定期向民政部門報送相關報表。
4.商業保險參與農村低保群體醫療保險所存在的問題
作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業保險是一種福利性質的保險，這會造成政府養懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農村醫療保險市場的風險控制問題，商業保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預。
5.商業保險參與農村低保群體醫療保險的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商業保險參與社會保險
盡快通過法律形式，明確“征、管、監”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權利、義務及責任，同時對基金的運作和監管作出相應規定。保險公司應該保持有限參與的原則，積極接受有關部門的監督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優惠政策，并寫入稅法中。
5.2建立保險公司和醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制
保險公司應該在有關方面加強與醫院的合作，建立起保險公司與醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協商以及保險公司可以利用自身優勢幫助地方醫院來加強合作。
5.3完善保險機制，推動模式創新
在商業保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫院難以監控，并且保險公司的支付業務很可能受到政府的干預。[4]]為此，應該進行制度創新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農村低保群體?；颈ｋU層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫?；鸢瓷虡I化模式運作，由保險公司承擔風險，自負盈虧。[5]
參考文獻：
[1]夏莉艷．我國商業保險公司參與新型農村合作醫療問題研究[J]．經濟縱橫，2006；（01）．
[2]關于保險業參與新型農村合作醫療情況的函保監廳函[2005].152號，2005.8.19.
[3]鄒龍.商業保險參與新型農村合作醫療的現狀與思考[J]．金融經濟，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型農村合作醫療商業化保險運作模式探討[J]．投資于理財（理論版），2007，（05）．
【中圖分類號】G640
一、關于對山西高校大學生參保情況的調查
為保證本課題的研究質量以及抽樣調查的數據的可靠性，筆者在調查問卷的各個環節都采取了嚴格的管理措施，這樣可以最大限度地保證回收的問卷質量。
（一）研究對象
將山西省太原市高校按照綜合類、理工類、獨立學院、民辦院校四類，選擇山西大學、太原理工大學、山西工商學院、山西大學商務學院四所高校的學生為研究對象。四所院校分別抽取100名學生進行問卷調查。為了降低調查結果的偏差，大學生醫療保險參保情況調查問卷的所有問題都經過反復推敲與討論。
（二）研究內容與方法
調查內容包括大學生的經濟來源、家庭收入水平、健康狀況、參保意愿以及對現行醫保政策的了解度等情況。本次調查共發放調查問卷400份，收回有效問卷360份，回收率為90%。
采用SPSS13.0軟件建立數據庫，并統計分析。
（三）調查數據統計
調查數據1：大學生經濟狀況和主要來源
學生是個很特殊的群體，人數多，經濟不獨立。本次調查數據顯示，四所高校所被調查學生中只有8%的學生經濟來源于自己在外兼職打工、獎助學金以及社會資助，而92%的學生經濟來源依靠父母或親友?？梢?，父母的收入水平對大學生自身醫療保健的消費情況有著直接的影響。
調查數據2：大學生的就醫渠道和醫療費用
在接受調查學生中，山西大學有37.5%的學生患病后態度為小病不處理，其他三所高校的學生患病后以就近治療為原則，首選校醫院、學校附近藥店或診所。在醫療費用方面，46%的學生的醫療費用在50-200元之間，14%的學生醫療費用在200-500元之間，500以上的學生只占3%。同時，42%的學生認為患重病后，自己所負擔的醫療費用比較貴，超出了自己的承受能力?？梢?，盡管大學生殊重病情況比較少，但隨著藥品價格和就醫費用的上漲，學生們更如意接受就近治療，而不去選擇定點醫院。
調查數據3：大學生對新醫保政策了解度
據調查，只有4%的人對于大學生醫療保險的相關知識比較熟悉，而64%的人對于自己參加了什么醫保，有什么政策規定等則完全不了解。
調查數據4：參加醫保意愿
在被調查的學生中，9%的學生認為參加醫療保險不能給自己帶來實際作用，認為自己身體很健康沒有必要參加任何醫療保險。76%的學生認為有必要參加醫療保險，能夠規避風險。剩余學生認為入不入醫療保險無所謂。
調查數據5：參加醫保情況
在此次被調查的學生中，有253名學生有醫療保險，占70%，沒有醫療保險的人占30%。在有醫院保險的同學中，完全由學校代辦投保的占93%，靠家庭自行購買的占3%，親友饋贈的占2.4%，其他方式獲得的占1.6%。
二、山西高校大學生醫療保險制度中存在問題分析
通過問卷調查結果顯示，山西省大學生醫療保險在運行工作在運行過程中仍有不足，值得我們關注。
（一）大學生自身參加醫保的積極性不高，參保易重復，造成資源浪費
國家在相關文件上明確要求了要采取自愿參加的原則，但在各省的文件中則明顯忽略了這項規定，很少提到在自愿的原則下，各個管理部門和學校等執行單位也都是強制學生參加，并且在執行過程中只注重結果，并沒有對醫療保險制度進行宣傳講解。這也使得大學生對醫療保險制度沒有太多的認識和關注，甚至一些學生還有部分誤解，導致參加保險的積極性很低。
（二）大學生在寒暑假假期期間的醫療費用報銷困難
在我國，高校大學生的來源是全國各地都有，但是由于醫保政策規定，大學生不在學校期間，如果需要進行醫療，產生的醫療費用只能先由個人墊付，最后再到學校所在地報銷。但實習期、寒署假發生的異地醫療費用報銷不便，程序較為繁瑣和復雜，這對無力墊付的非本地，尤其是對家庭困難的大學生來說，這無疑是一種負擔。
三、完善大學生醫療保障制度的建議與對策
（一）建立政府的監管機制
政府在大學生醫療保險制度實施中有不可推卸的管理監督責任。政府要使這項制度真正發揮作用，就必須根據大學生的特點，建立健全各種組織。政府為了保證參保的大學生得到及時合理的醫療服務，所以加大了對醫療機構和醫生的監管力度，另外，政府還應對建立大學生醫療保險基金負責，并監管基金的合理運營和收益，使越來越多的大學生受益。
（二）建立與異地協調與銜接機制
當前的大學生醫療保險存在時間斷檔、制度間銜接困難和地區間流轉手續繁瑣等問題，因此，銜接機制與異地協調的建立就顯得尤為重要。在這方面可以借鑒法國大學生社會醫療保險體系的制度，在大學生畢業到正式工作期間，學生只需要繳納一定的費用，就能享受和原來一樣的醫保條件?？梢砸幎ㄔ谛Ｆ陂g的連續參保年限與其就業后參加的職工醫保相銜接，或進行相應的折算。這樣，大學生從學校步入社會的過渡階段也能享受到醫療保障，提高其參保的積極性。
（三）加強宣傳力度
學校應通過各種形式和途徑進行宣傳，重點放在讓學生明白風險的不確定性上，這樣一方面可以調動大學生參保的積極性，另一方面可以使大學生對現行的醫保制度的內容及作用有一個全方位的了解。
一是可以印制知識手冊，將相關知識內容包含其中發放給學生；二是可以通過網站、學生會等進行大力宣傳；三是可以請專業人士不定期的舉辦專題講座，使大學生對于參加醫保的權力和義務都有正確的認識和理解，提高參保積極性。
（四）積極了解醫保政策
大學生對當前的醫療保障制度不夠重視，對相關政策知識的了解也很少。這就使得大學生醫療保險的作用不能有效得以發揮其作用。一些學生不知道自己參保后的權力，不去定點醫院就診，自己去藥店買藥，這樣就可能延誤病情，也增加了自己的經濟負擔。也有一部分學生由于不了解保險的具體內容以及報銷規定等問題，因而即使去了定點醫院，也得不到及時的賠償。因此，大學生應積極主動地去了解各類醫保政策，維護自身的權利。
【關鍵詞】醫療保險制度;發展趨勢
隨著我國醫療保險制度的改革以及相關法律的頒布施行,我國的醫療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫療保險制度以來,經過八年的努力,取得了快速的發展。一是建立了溫州市醫療保險的基本框架;二是逐步擴大醫療保險覆蓋面;三是醫保基金收支總體平衡,為醫療保險事業的可持續發展打下了良好的基礎?，F對本地區醫療保險基金運行情況進行回顧及今后發展趨勢作出如下報告:
1基本情況
我溫州市區醫療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫?；说戎攸c工作,以構建和諧醫保、服務參保人員為目標,突出重點、狠抓落實,確保醫保經辦工作平穩進行。自2000年10月至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計結余155721萬元,其中一次性繳費結余122660萬元,占結余總額的78.8%,實際結余33061萬元,占結余總額的21.2%。統籌基金實際累計結余金額33061萬元,人均累計結余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。
2具體做法
為確保溫州市區醫療保險工作平穩運行,我地區按照省、市的政策要求,結合實際制定了實施方案和操作規程,具體可歸納為五點:即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調查。促:即制度保障,督促落實?；I:即籌集醫療的運轉基金。審:加強醫療費用審核稽核工作。包:加強醫療費包干制。
3取得的成效
3.1參保積極,運行機制平穩:①經過八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴大了醫療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經辦機構全面啟動,展開醫療基金審核工作,對各級醫院進行網絡互聯,隨時掌握參保病人就診、用藥、監控基金的使用、結余等情況。
3.2醫療費負擔減輕:我們對2007年溫州市區醫保住院病人醫療費用進行了分析,參保住院病人的醫療費用自己負擔比例大幅度降低,醫保使病人真正享受到參保帶來的益處。
3.3強化資金監管,提高使用效率:至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運作安全,①各部門不定期對醫療基金進行監督檢查,審計部門年終對該項基金的使用情況進行審計;②對醫療基金建立專戶管理,封閉運行,切實堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報表,直接撥付定點醫療機構,真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”。③嚴格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費用清單及病人真實身份等,嚴防醫?；鸬拿邦I虛報,有效防止資金的低效使用。
4存在問題及建議
4.1結算方法單一:目前我市除精神病按病種付費外,其余醫保結算都是按項目付費,過度醫療現象普遍存在。下階段,我們應做好醫療費用分析工作,研究探索新的結算方式,適時推進按病種付費、定額包干、總量控制等結算方式,以優化醫療費用結算。
4.2擬設置專職稽核科,加強對醫?；鸬谋O督管理:稽核管理人員是控制不合理醫療費用安全網的“守護神”,要建設一支思想好,作風硬,業務精的稽核管理隊伍?？蓪崿F醫療經辦機構與定點醫療機構數據庫的網絡對接,直接在網上辦理審核手續,簡化中間環節,防止違規操作。
4.3加強定點醫療機構醫保網絡建設:定點醫療機構醫保管理人員是我們醫保管理工作的“候補隊員”。定點醫療機構醫保管理力量可以彌補醫保管理機構的稽核管理力量的不足,可以在醫保經辦機構、醫院、醫務人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫療服務管理的延伸和補充。
5發展趨勢
5.1醫療基金管理需要廣泛參與:目前醫療制度是政府主導型,政府不僅管規劃、管融資,還直接管操作、同時監督。這在試點的初期可能難以避免,但是,如果不從現在開始就重視參保人員民主參與的問題,不注意將參保人員參與決策和監督作為試點的重要方向,那么,新型醫療制度即使設計管理得再好也難持續。
中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）01-120 -03
一、大學生醫?，F狀
進入21世紀，中國正在加強建設覆蓋社會各層次人民的醫療保障體系。其中，全民醫療保險體系基礎主要為新型農村醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險三類。“新醫改”背景下，大學生社會醫療保險作為城鎮居民基本醫療保險的重要組成部分，其目的是為全體在校大學生的衛生醫療、健康事業提供必要的保障，使大學生能夠積極應對疾病風險，切實減輕大學生因病造成的經濟負擔。根據目前實踐的情況來看，大學生醫療保險取得了一定的成效，但依舊存在一些亟待解決的問題。
大學生群體關系著國民經濟的可持續發展，在大學生醫療保險制度實施過程中，面臨著諸如風險等問題。為了更加準確地了解大學生對醫療保險的滿意度，本論文通過調查問卷的方式來進行。問卷內容主要包括大學生基礎信息調查、學生使用醫療保險基礎狀況調研以及大學生對現行醫療保險滿意度研究。
二、樣本與方法
（一）樣本
問卷調查面向廣州市高校學生，包括“985”或“211”重點高校、普通重點高校、普通二本高校、三本高校甚至?？圃盒＃w大一、大二、大三、大四甚至本科以上學生；被調查大學生月消費水平合理分布在各個層次，涵蓋范圍為500元以下至1200元以上，樣本發放400份，收回395份，有效率為98.75%。
從表1可看出，樣本包括各大不同層次的高校，并收集各消費層次不同的大學生?？偟膩碚f，普通二本高校樣本量偏多，占了62.5%。
（二）調查問卷與變量
采用自編問卷，變量內容包括在校就醫滿意度、轉診定點醫院滿意度、住院報銷滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學生醫?？ㄊ褂脻M意度等方面。組織學生無記名方式網絡在線調查，確保調查結果的保密性和真實性。對調查結果簡歷數據庫進行統計分析，確保錄入結果的準確有效性。采用spss進行描述統計與多元回歸分析。
三、調查結果與分析
（一）大學生醫保的基本使用情況
從表2可以看到，問卷樣本中，大學生已購買醫保部分占73.2%，大學生中就醫時每次都使用醫保的占了30.1%，幾乎不使用的占了25.8%，整體來看，就醫時會選擇使用大學生醫保的頻率分布比較均勻。大學生醫保使用占比最多的是校衛生所，占一半以上，其余占比較小。
綜合來看，大學生買醫療保險的占了73.2%，而基本上不使用醫療保險的卻占了25.8左右，由此可見，大學生夠買醫療保險率較低，使用醫療保險率更低。
（二）大學生對醫保的基本了解情況
大部分大學生處于較不了解的狀態，完全不了解的人比比較了解的同學要多。結算了解程度和報銷規定的調查中，選擇偏重不了解的仍超過一半。這三個問題反映了學生群體對醫保的了解模糊，也是導致購買欲望不強的原因之一。
總體來看大學生醫療保險的普及率較高，但是續保率卻相對較低，主要原因除了大學生自身對醫療保險的認知度低以外，還有相關體制機構不健全因素，導致大學生對醫療保險的滿意度低，所以續保率也很低。
（三）醫保滿意度調查分析
1. 統計描述
表4中包含了本文所有變量的描述性統計分析。因變量為大學生對大學生醫保的總體滿意度，包括宣傳講解、繳費標準、待遇標準、就醫流程、服務水平、服務態度、使用便民度、結算效率。五個自變量依次為大學生在校就醫滿意度、轉診定點醫院滿意度、住院報銷滿意度、門診特定項目滿意度、指定慢性病滿意度、醫保卡使用滿意度。
2.相關性分析
結果表明，在校就醫滿意度、轉診定點醫院滿意度和住院報銷滿意度與大學生對大學生醫?？傮w滿意度有非常顯著的正相關關系。另外，由系數的絕對值大小可知，住院報銷滿意度對因變量大學生醫?？傮w滿意度影響較大。
四、管理對策與建議
（一）建立大學生醫療保險參保地和就醫地之間的協作機制
將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫療遠程化中存在的問題，促進國家醫療保險政策與人民群眾生活實際相結合，具有深遠的意義。
一、職工醫療保險遠程化相關概念
(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業或單位可以建設個人與單位就醫保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫療費用，然后由指定的醫療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項?；踞t療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫療保險
遠程醫療，指的是通過網絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術為載體，最大限度地挖掘出大醫院或?？漆t療中心的相關技術與優勢，如一些先進的醫療技術以及具有優勢的醫療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進行醫療服務。遠程醫療保險醫療健康行業的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫療健康作為一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫療健康中一個最大的變化是遠程醫療正在經歷快速增長，并且在許多行業中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫療報銷不足
遠程醫療實施的主要障礙就是醫療報銷不足，醫療報銷不足主要原因在于遠程醫療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現適用范圍不明確、醫務人員的積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。
(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業職工基本養老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網絡為主要平臺的遠程醫療技術并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫院對于系統所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續向前發展，反而會出現止步不前的現象。相比之下，在發達國家，它們的遠程醫療、在線醫療早已憑借著信息技術的發展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫療服務，也應該提供一些特殊遠程醫療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業員工自身醫療保障的滿意度以及遠程醫療事業得以發展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫?？▍s刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費；有的醫院因醫?；鸩荒芗皶r足額結付，不愿接收醫保病人；有的大病職工醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫療保險遠程化解決方案
(一)提升醫療報銷比率
隨著目前遠程醫療不斷發展變化，許多醫療機構已經意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿意度。從企業機構以及政府來講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫療實施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫療企業為職工提供遠程醫療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫療報銷比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫療保障覆蓋面
擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫院開始啟動網絡信息技術，來改善醫療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫療衛生服務。例如現在，很多國家的遠程醫療服務技術十分成熟，可以采用遠程系統來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫療信息系統，來構建職工醫療保障服務功能。在信息高度發展的現今，應該將計算機應用技術與醫療體系相結合，這樣的技術革新可以大大改善我國醫療保障制度，并且促進我國衛生保險行業革新發展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規范管理、防止項目濫用、確?；鸢踩?。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務項目，應在全省統一的遠程醫療專網下，通過省級遠程醫療平臺開展。二是定點醫療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫療服務價格項目規范，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務必做好及時結付醫?；鸬墓ぷ鳌Ｍ瑫r，還要加強對遠程醫療服務項目的監管和費用審核，規范醫療服務行為，維護醫?；鸢踩\行。然而，有時候還存在著職工醫療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務對醫保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會診、遠程醫學教育及其醫護協作。綜上所述，提高職工醫療報銷效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫療保障發展，進而提升社會整體醫療服務水平。
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關鍵詞：
社會醫療保險;道德風險;風險規避
一、我國社會醫療保險下道德風險的產生以及表現形式
道德風險是社會醫療保險下普遍存在的問題，從根本上來說是市場失靈的一種表現形式。道德風險是在某種保險機制下，由于人和委托人之間的信息不對稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風險的產生源于社會醫療保險制度本身的缺陷。目前我國在社會醫療保險制度提供方面采用的是第三方付費的模式，這種模式下使得參保人員和醫療機構在服務交易過程中缺乏規避和防范道德風險的動力，容易滋生雙方過度醫療的動機，因此造成道德風險問題。具體來說，這種模式下造成道德風險產生的原因包括以下幾個方面：1.信息不對稱造成對醫療保險參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機會”?，F實環境下，不同行為人所掌握的信息不對稱，掌握信息多的一方往往利用信息優勢制定更有利于自己利益的決策，從而造成對他人利益的損害；2.道德風險產生的心理基礎來源于人的機會主義，個人機會主義的存在使得行為人更容易產生投機取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當手段追逐利益最大化。雖然從經濟學角度來說，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來看則是不道德的行為；3.社會保險制度本身所存在的漏洞也為道德風險的發生提供了機會。醫療保險制度的缺陷為醫患雙方的道德風險提供了現實的土壤。在我國社會醫療保險制度體系下，道德風險從表現形式上來分主要包括需求方道德風險、供給方道德風險以及醫患合謀道德風險三種具體形式。其中，需求方道德風險主要是指患者對醫療服務的過度消費，造成醫療保險費用的不合理增長，如患者消費更多的不必要的醫療服務、藥品等醫療資源；供給方道德風險則主要體現在醫療服務機構對于患者的誘導需求行為，致使醫療費用不合理增長，如為患者開大處方、開高價藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監管，還會存在醫患合謀騙保詐保的現象，如為吸引患者就醫，醫方為患者開營養方、串通騙保等問題。
二、醫療保險中道德風險的防范與規避對策分析
在現行的醫療保險體制下，僅僅依靠道德約束是不可能完全解決醫療保險下的道德風險問題的。而應該從法律法規、醫療衛生職業道德建設以及醫療保險體制改革等多個方面采取綜合措施，多管齊下，共同治理。1.應進一步完善醫療衛生信用體系，建立健全的醫保信用檔案。根除社會醫療保險下的道德風險問題，應集中于事前的防范和規避，加強道德約束。只有使醫療保險體系下的各方都真正意識到騙保行為的非道德行為特征，從自身受制于常態的道德標準，才能夠有效的降低醫療保險道德風險發生的概率，逐漸形成各方誠信的行動標準和社會風氣。通過健全完善的投保人就醫信用檔案對投保人的信用分值和信用等級進行累計，同時輔以適當的獎懲制度，能夠有效的約束和限制信用等級低的參保人員的保險權利，進而形成具有普遍約束力的全民范圍的保險信用體系。2.樹立正確的職業道德認知，提升醫務人員職業道德水平。醫務人員的職業道德更多的體現在醫務人員在工作過程中對于患者及其家屬所應盡的義務和責任。對于一個醫務人員來說，其最基本的職業道德就是在為患者提供服務過程中，通過醫務人員的專業技能和專業素養為患者提供最優質的醫療服務，幫助患者盡快恢復身體健康。建立正確的職業道德認知首先要來源于對醫療供給服務公平性的維護，不能因人而異提供不同的醫療服務，同時，還要建立對醫務人員的職業道德考核和評價制度，對醫務人員的服務進行定期或者隨時的考核，形成職業道德考核檔案。3.對于社會醫療保險制度體系的具體運行過程應通過各方努力，齊抓共管，強化道德風險監管體系的建設。社會醫療保險體系的健康運行應強化對信息的公開透明，建立并及時更新網絡信息平臺，是參保人員和患者能夠及時的了解到最新的醫學常識和醫療機構在管理方面的信息，形成健全的信息公開制度。此外，在信息公開的基礎上還要積極引入各方監管制度，通過政府、社會團體、醫療機構自身等多方的齊抓共管，規范醫療保險體系各方的行為，尤其是醫療保險機構應當充分發揮其政府監督職能，對醫保經辦人員、醫療機構以及參保人員等各方的實際情況進行監督，建立分層審批和內部審核制度，從而減少人為因素對醫保基金流失和醫療資源浪費的影響。
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