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[關鍵詞]中藥；飲片；鑒別
中藥飲片的真偽，直接影響到臨床療效的發揮及患者的用藥安全，因此熟練掌握中藥飲片的鑒別方法，特別是鑒別要點，有助于快速、準確地與偽品區分，從而保證藥品的質量與臨床用藥的安全，具有非?，F實的意義。本文列舉了幾種常見中藥飲片的鑒別要點，對于臨床用藥具有指導意義。
1材料與方法
1.1牛黃
1.1.1性狀鑒別
1.1.1.1正品：天然牛黃可分蛋黃及管黃。蛋黃：多呈卵圓形、不規則的球形、方圓形，大小不一。表面黃紅色至棕黃色，有的表面掛有一層黑色光亮的薄膜，習稱“烏金衣”；有的表面粗糙，具疣狀突起，有的具龜裂紋。體輕，質酥脆，易分層剝離，斷面金黃色，可見細密的同心層紋，有的夾有白心。氣微清香而略腥，味微甜而苦，入口后無清涼感，嚼之易碎，不黏牙。
1.1.1.2偽品：偽天然牛黃多呈不規則碎塊，大小不一[1]。表面棕黃色，粗糙，體輕，質輕脆可分層剝離，斷面可見同心層紋。氣腥，味微苦，無清涼感，嚼之易碎，不粘牙。
1.1.2理化鑒別
1.1.2.1正品：取少量天然牛黃樣品，水合氯醛液裝片，在顯微鏡下觀察，發現迅速溶解，顯鮮明的金黃色，久置后變為綠色。取少量上述粉末樣品，加氯仿1ml搖勻，再加硫酸與濃過氧化氫（30％）各2滴，振搖，正品天然牛黃顯綠色。取上述粉末0.1g，加鹽酸1ml，氯仿10ml，充分振搖，混勻，正品天然牛黃氯仿層呈黃褐色。分取氯仿層，加氫氧化鋇試液5ml振搖，正品天然牛黃可生成黃褐色沉淀。分離除去水層及沉淀，取氯仿層約1ml，加醋酐1ml，硫酸2滴，搖勻放置，正品天然牛黃溶液則呈綠色。
1.1.2.2偽品：取少量偽品牛黃樣品，水合氯醛液裝片，在顯微鏡下觀察，發現迅速溶解，同樣顯鮮明的金黃色，但是久置后變為黃色。取少量上述粉末樣品，加氯仿1ml搖勻，再加硫酸與濃過氧化氫（30％）各2滴，振搖，偽品天然牛黃則顯桃紅色。取上述粉末0.1g，加鹽酸1ml，氯仿10ml，充分振搖，混勻，偽品天然牛黃氯仿層呈土黃色。分取氯仿層，加氫氧化鋇試液5ml振搖，偽品天然牛黃不生成黃褐色沉淀。分離除去水層，取氯仿層約1ml，加醋酐1ml，硫酸2滴，搖勻放置，偽品天然牛黃溶液則無色。
1.2何首烏
性狀鑒別如下：
1.2.1正品何首烏為蓼科植物何首烏（PolygonummultiflorumThunb）的干燥根[2]。直徑4～12cm，表面紅棕色或紅褐色，皺縮不平，有淺溝，并有橫長皮孔及細根痕，質堅實，不易折斷，斷面淺黃棕色或淺紅棕色，顯粉性，皮部有4～11個類圓形異型維管束環列，形成云錦狀花紋，中央木部較大，氣微，味微苦而甘澀。制何首烏為何首烏片或塊，用黑豆汁拌勻后，經過燉法或清蒸法制得，表面黑褐色或棕黑色，凹凸不平，斷面角質樣，棕褐色或黑色，氣微，味微甘而苦澀。
1.2.2偽品偽品制何首烏為0.7～1.0cm不等的厚片，黑色或棕黑色，圓形或橢圓形，切片呈不規則的皺縮及周邊翹起，表面平整，斷面角質樣，用水浸泡后變軟，脫色，有黏性，橫切片可見規則的筋脈點，氣微，味甘甜，粉末在顯微鏡下可見大量類圓形或扁卵形的淀粉粒。經鑒別染色，偽品制何首烏為薯類蒸制后的切片干燥，以炭黑與黑豆汁等染色而成。
1.3血竭
1.3.1性狀鑒別
1.3.1.1正品：為棕櫚科植物麒麟竭，圓四方式或肉包形，表面暗紅色，附有摩擦的紅粉[3]。破碎面黑紅色，有光澤與細孔，質脆易碎，手捻染指血紅色，為其鑒別要點。氣微，味淡微成，咀嚼有砂樣感。
1.3.1.2偽品：偽品百合科植物龍血樹脂或稱索科特拉血竭，呈不規則塊狀。表面黑紅色，破碎面平滑有玻璃樣光澤，質脆，手捻染指紫棕色。味微澀，咀嚼有粘牙感。
1.3.2理化鑒別
1.3.2.1正品：取粉末置燒杯中，加沸水半杯，水液不著色為正品；火燃之冒煙嗆鼻，伴有苯甲酸香氣者正品。
1.3.2.2偽品：取粉末置燒杯中，加沸水半杯，水液呈紅色，并有油樣物浮水面則為偽品；火燃冒黑色濃煙，有明顯松香味者，則為松香加入紅色染料等物制成偽品。
1.4檀香
1.4.1性狀鑒別
1.4.1.1正品：為不規則薄片或碎材粗末，片常卷曲，棕黃色，木纖維紋理順直。特有檀香清香氣，味淡，嚼之微有辛辣感。
1.4.1.2偽品：扁柏木片，黃棕色，縱向紋理多彎曲，具香氣，味微苦。
1.4.2理化鑒別
1.4.2.1正品：檀香燃燒較快，香氣濃烈，并發出油性嗤嗤聲，燃盡為止；取片加水適量煮沸數分鐘，蒸氣芳香，水澄清透明無色。主以火試特征為其鑒別要點。
1.4.2.2偽品：燃燒緩慢，香氣微弱，極易熄滅；取片加水適量煮沸數分鐘，蒸氣無顯著芳香味，水色稍混濁。
1.5大黃
1.5.1性狀鑒別
1.5.1.1正品：大黃為蓼科植物掌葉大黃RheumpalmatumL.唐古特大黃RheumtanguticumMaxim.exBall.或藥用大黃RheumoflicinaleBaill.的干燥根及根莖，前兩種習稱“北大黃”，后一種習稱“南大黃”[4]。大黃呈類圓柱形、圓錐形或塊片狀，表面黃棕色至紅棕色，可見類白色網狀紋理，或有部分棕褐色栓皮殘留。質堅實，斷面淡紅棕色或黃棕色，顆粒性。橫切面根莖髓部較大，其中有星點（異常維管束）環列或散生。根形成層環明顯，木質部發達，具放射狀紋理，無星點，氣清香，味苦微澀，嚼之粘牙，有沙粒感，唾液染成黃色。
1.5.1.2偽品：土大黃為蓼科植物土大黃RumexmadaioMak.的根。山大黃為蓼科植物波葉大黃RheumundulatumL.的根及根莖。土大黃根肥厚粗大，外表暗褐色，皺折而不平坦，殘留多數細根。一般切成塊狀，斷面黃色，可見有由表面凹入的深溝條紋，味苦。山大黃呈不規則圓柱形，外表紅褐色而黃，無橫紋，質堅而輕，斷面無星點，無錦紋，有細密而直的紅棕色射線。氣不香，味苦而澀。
1.5.2理化鑒別
1.5.2.1正品：大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴散后呈黃色至淡棕色環，置紫外光燈下觀察，呈棕色至棕紅色熒光(蒽醌衍生物)。大黃粉末微量升華，可見黃色菱狀針晶或羽狀結晶。取粉末0.1g，加水50ml，置水浴上加熱30min濾過，濾液中加稀鹽酸2滴，用乙醚提取2次，每次20ml，除去乙醚層，水層加鹽取5ml，置水浴中加熱30min冷卻后，用乙醚20ml提取，分取乙醚層，加碳酸氫鈉試液10ml振搖，水層顯紅色。
1.5.2.2偽品：土大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴散后呈黃色至淡棕色環，置紫外光燈下觀察，土大黃顯亮藍紫色熒光。山大黃粉末的稀乙醇浸出液，滴于濾紙上，再滴加稀乙醇擴散后呈黃色至淡棕色環，置紫外光燈下觀察，山大黃顯亮藍紫色熒光。
2結果
通過性狀鑒別、理化鑒別等鑒別方法，能對常見中藥飲片牛黃、何首烏、血竭、檀香、大黃的正、偽品進行較為清晰的區分。
3討論
中藥為中華民族的康復保健、防病治病起到了重要作用，因此對應用于臨床的中藥飲片的真偽鑒別直接關系到人民群眾的身體健康。如何在鑒別過程中采取簡單易行、快捷準確的方法，對保證中藥飲片應用于臨床就顯得尤為重要。本研究通過對常見中藥飲片牛黃、何首烏、血竭、檀香、大黃的正、偽品的性狀鑒別和理化鑒別進行比較，尋找適合的鑒別方法以便于區分正品、偽品。但這些鑒別方法需要中醫藥工作者在實踐中不斷摸索，以保證患者的用藥安全。
[參考文獻]
[1]周元芬.天然牛黃的鑒別要點[J].實用中醫內科雜志,2007,21(6):95.
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個既古老又新穎的課題，也是醫院藥學工作者永恒的話題。醫院藥學工作的宗旨是以服務患者為中心、臨床藥學為基礎，促進臨床科學用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認的合理用藥的基本要素：以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟及適當的使用藥物［2］。
下面結合臨床工作實踐，并結合文獻，淺談一下臨床常見的藥品不良反應與安全用藥問題。
1抗生素濫用，導致藥物的不合理應用
現如今醫療糾紛頻發、醫源性或藥源性事件居高不下、醫療以及用藥成本過高等，已成為多數國家、地區面臨的問題，我國在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實踐步履艱難，進展遲緩，遠未引起人們的足夠重視。實際上，藥物不良反應已成為危及人類健康的主要殺手，而抗生素的濫用現象在我國臨床中已非常普遍。有資料表明，我國三級醫院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫院為80%，一級醫院為90%［3］?？股氐臑E用，不僅使藥物使用率過高、導致醫藥費用的急劇上漲，同時也給臨床治療上帶來了嚴重的后果。現在，很少有醫生對抗生素進行過系統、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時不加思考，不重視病原學檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時應用，致使大量耐藥菌產生，使難治性感染越來越多，醫療費用也越來越高。臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥感染使用抗生素無效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數。濫用的后果是在宏觀上造成細菌的抗藥性增強，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導致人類無藥可用；在微觀上會對患者的身體造成藥源性損害。由于人體內部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過細，醫師缺乏正確的抗菌藥物知識；正確的藥品信息獲取困難；醫師缺乏全面的藥學知識等，也是導致用藥錯誤的重要原因。長時期以來，人們已經習慣把抗生素當作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費和細菌耐藥的發生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫學問題，也不僅僅是臨床醫師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協作才能得以實現。
2提高自我保護意識，防止藥品不良反應的發生
導致ADR的原因十分復雜，而且難以預測。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素（1）藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當用于防治支氣管哮喘時可引起失眠。（2）不良藥理作用：有些藥物本身對人體某些組織器官有傷害，如長期大量使用糖皮質激素能使毛細血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現瘀點、瘀斑。（3）藥物的質量：生產過程中混入雜質或保管不當使藥物污染，均可引起藥物的不良反應。（4）藥物的劑量：用藥量過大，可發生中毒反應，甚至死亡。（5）劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會引起不良反應。
2.2患者自身的原因（1）性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細胞減少癥則女性比男性多。（2）年齡：老年人、兒童對藥物反應與成年人不同，因老年人和兒童對藥物的代謝、排泄較慢，易發生不良反應；嬰幼兒的機體尚未成熟，對某些藥較敏感也易發生不良反應。調查發現，現60歲以下的人，不良反應的發生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）［4］。（3）個體差異：不同人種對同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個體對同一藥物的反應也不同。（4）疾病因素：肝、腎功能減退時，可增強和延長藥物作用，易引起不良反應。
2.3其他因素（1）不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當等，均可發生不良反應。（2）長期用藥：極易發生不良反應，甚至發生蓄積作用而中毒。（3）合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應的發生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應發生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應發生率為80％［5］。（4）減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應。例如治療嚴重皮疹，當停用糖皮質激素或減藥過速時，會產生反跳現象。
各種藥品都可能存在不良反應，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發生的幾率不同。出現藥品不良反應時也不必過于驚慌，患者用藥時，一定要仔細閱讀說明書，如果出現了較嚴重或說明書上沒有標明的不良反應，要及時向醫生報告。
3怎樣做到安全用藥
（1）不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對藥品的不良反應卻只字不提，容易造成誤導。（2）不要盲目迷信新藥、貴藥、進口藥。有些患者認為，凡是新藥、貴藥、進口藥一定是好藥，到醫院里點名開藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當的。（3）嚴格按照規定的用法、用量服用藥物。用藥前應認真閱讀說明書，不能自行增加劑量，特別對于傳統藥，許多人認為多吃少吃沒關系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個重要原因。（4）藥品消費者應提高自我保護意識，用藥后如出現異常的感覺或癥狀，應停藥就診，由臨床醫生診斷治療。這里需要告誡藥品消費者的是，有些人服用藥品后出現可疑的不良反應，不要輕易地下結論，要由有經驗的專業技術人員認真地進行因果關系的分析評價。
隨著人們對健康和生活質量問題的日益關注，藥品不良反應的危害已經越來越引起全社會的重視。國家正在建立、健全藥品不良反應監測報告制度，盡量避免和減少藥品不良反應給人們造成的各種危害。因此，人們應抱著無病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對待藥品的不良反應的態度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達到真正的安全、有效、經濟、適當地合理用藥。
【參考文獻】
1徐年卉，林國生，付潔，等.合理應用抗菌藥物管理工作的經驗探討.中華醫院感染學雜志，2002，12（2）:143-144.
2唐鏡波.合理用藥的評價與實踐要點.全軍臨床合理用藥研討班論文摘要匯編，1990，64.
藥物是治療．預防和診斷老年疾病的重要手段之一，老年人常多病共存，社區用藥情況很普遍。本文旨在通過調查社區老年人用藥情況及存在的問題，為老年人安全用藥提供依據以進一步促進老年人健康。
一、資料與方法
1．1一般資料選取2008年3月～2009年7月我社區老年人190例，年齡均在6O歲以上，男77人，女110人。平均年齡69．1歲，文化程度高中以上39人(20．8％)，高中以下人88(43．7％)，初中以下68人(35．5％)，月收入在800—3500元之間，享受醫療保險17O人(91％)，無工作和未享受醫保者17人(9％)。
1．2方法
自制調查表，發給社區里的老年人共246人，收回調查表15份，數據缺損3份。調查內容包括：一般情況；所患疾病；用藥種類；用藥后出現的不良反應；藥物的保管；用藥前是否閱讀說明書；不良反應的認知情況；藥物依從性；廣告藥品的選用情況等3O余項進行調查。凋查獲得的資料采用統計學方法統計。
二、結果
2．1主要患病情況調查結果
190名老年人，171人患有急慢性疾病(9O％o主要患病情況為高血壓40．6％，冠心病23．7％，糖尿病12．8％；呼吸系統疾病13．8％消化系統疾病7．8％；泌尿系疾病5．8％。心血管疾病與其他疾病比較差異有顯著意義(P<O．05)。同時患有兩種疾病的占48％；3種以上疾病的占32％；4種以上的占20％：
2-2主要用藥情況調查
心血管類50．6％；抗生素類占23．4％；維生素及微量元素類18．9％；消化系統類占13．2％；內分泌類占15．6％；呼吸系統類占23．4％；泌尿系統類占8．6％。白調查之日前兩月起被調查的老年人中服藥率為78．9％，其中長期用藥(半年以上)者159人(83．7％)，短期用藥(半年以下)62人(16．3％)，平均每人服藥3-4種。藥品來源醫生處方為主要來源(47．9％)；藥店自購(36．3％)；來自親友或病友(6．8％)；廣告(8．9％)。
安全用藥問題涉及到諸多方面，例如：消費者自我保健意識低，假劣藥物的流通使用，藥物缺乏療效，藥物的濫用和誤用，藥物配伍禁忌等方面。［2］那么藥品的安全性就直接關系到人民的身體健康乃至生命安全。下面，筆者主要從藥品分類管理現狀中存在的一些不足之處來淺析安全用藥問題。
1藥品分類管理發展進程
世界上最早實行OTC的國家是美國。美國工會于1951年通過一項修正案，規定了處方藥與OTC的分類標準，創建了藥品分類管理制度。凡是處方藥，都必須由生產廠家在藥品標簽上印上“RX Only”字樣，同時也方便對處方藥加強管理。［3］相對于非處方藥，管理則較為寬松。2000年1月1日，我國藥品分類管理辦法開始實行，到了2005年年底，藥品分類更加規范。全部藥店銷售的處方藥必須憑醫生處方購買。國家實施藥品分類管理的決心可見一斑。藥品分類管理意義重大，是醫藥衛生事業發展、醫療衛生體制和藥品監督管理深化改革的一件大事，對促進我國藥品監督管理模式與國際接軌，保障人們用藥安全有效，增強人們自我保健、藥療意識。合理利用醫療衛生與藥品資源，將產生重要意義。［4］
2對處方藥監管尚未到位，尤其是抗生素用藥執行不到位，人民群眾用藥安全存在隱患
藥品分類管理的核心在于加強處方藥的管理，處方藥是否憑醫生處方銷售是衡量藥品分類管理制度實施成功與否的主要標志?？股貞{處方銷售不到位，給群眾用藥安全帶來極大的危害性，而老百姓也幾乎視抗生素為“萬能藥”，不管什么疾病癥狀，就連小小的普通感冒也會用上抗生素而安心，癥狀嚴重一些的疾病更是聯合使用抗生素，正是如此的濫用抗生素，使越來越多的細菌產生耐藥性，因此產生了不可預知的嚴重后果就可想而知了。雖然，國家規定從2004年7月1日開始，未列入非處方藥目錄的抗菌藥物必須憑處方銷售，但是有些藥店在利益的驅動下違規銷售處方藥，抗生素的應用前程令人十分擔憂。僅通過藥品監督管理部門有限的人力、物力將處方藥按規定管理存在一定的困難。
3執業醫師的數量不足，分布不合理，無法真正承擔起指導群眾安全、合理用藥的作用
我國執業藥師近年來人數雖有大幅度增加，但整體數量依然很少。目前，執業藥師考試內容比較單一，主要涉及四門課程，通過考試的執業藥師在日常執業中面對消費者還是心有余悸，難以結合病人的實際情況綜合給予恰當的用藥指導和健康咨詢，多數仍不能勝任其職位。大部分執業藥師不在藥品零售企業第一線服務，未能真正承擔起用藥咨詢、用藥指導的作用，影響了藥品分類管理工作的質量和實施。
現在盲目用藥的問題比較大，有的農民看鄰居用藥，而不是看作物所發生的病蟲正確選擇用藥，有的農民往往是防治霜霉病用了防治灰霉病的藥，有的則是防蚜蟲、螨蟲、白粉虱和防夜蛾科幼蟲用同樣的藥，防效不好還埋怨是假藥、不好使。
2.不能適時適期用藥
有的農民在防治作物病害時不是以預防為主，發病初期不用藥，等到病害嚴重時才用藥，特別是象瓜類霜霉病等流行性病害，到后期就很難控制。在防蟲時有的見蟲就打藥，根本達不到防治指標，也有的蟲子小時不打藥等蟲齡大了之后才用藥，掌握不好防治適期。
3.藥械質量不過關，嚴重影響防效
現在農民多數使用的都是塑料噴霧器，成本低，每臺僅25元，但它的質量不好，水滴比較大，不是霧狀，稍多噴一點就會順葉面流下去，作物著藥不均，而且漏藥，造成很大浪費。
4.施藥質量不好
在施藥作業過程中，機械和人工施藥都存在達不到技術要求的問題，噴藥時走的快或是風天噴藥都存在噴不到、漏施面大的問題，達不到細致、全面的要求，所以形成不了保護膜，出現了噴完除草劑之后還有草或病害病斑處不萎縮的現象。
5.隨意加大藥量
這種現象比較普通，我們下鄉時多次看到農民把農藥的使用倍數壓到說明書要求的一半，說明中要求用800倍液的他們只用400倍。例如在羅羅堡鄉春天玉米田使用封閉除草劑，每畝要求不超過4兩，農民們加到每畝8兩，結果使玉米出苗之后就全部死亡，毀種其它作物。不管是殺蟲劑還是殺菌劑也都存在這樣的問題。
6.假藥多，藥的質量保證不了
我們在2003年抽檢農藥標簽100個，不合格率占42%，2004年抽檢標簽92個，不合格率占43%，這是僅從標簽上檢查的情況，由于設備不全，未能做質量上的分析檢測。大量的假藥在標簽上都不合格，很多都是小廠的混配劑，它的質量、含量更是無從談起。在材料上看到通過農藥檢定部門檢測，標簽合格的農藥中也存在著含量不夠等問題。
7.隨意混用，造成很多不良后果
在農藥的使用中，多數人都喜歡混用，而且都是不科學的混用，有的把殺蟲、殺菌、葉面肥等5－6種混到一起用，有的把銅制劑與不該混的摻到一起用，結果造成很多藥害。今春這樣的藥害我們處理的有4起，五糧有一戶農民5個暖棚麻辣椒，正在大量開花結果時，把6種藥摻到一起噴到葉面上，結果使秧苗停止生長，花蕾不開花，小椒總是不見長，造成2萬多元損失。
8.激素問題
激素出現的問題較多，主要是沾花座果和膨大促早熟一類，在經銷上與使用中發生糾紛很多。
9.除草劑的問題
近幾年來使用作物多，使用量大，出現的問題最多，約占每年農藥糾紛中的一半，比較突出的問題有：（1）對周邊作物飄移形成藥害；（2）農藥加量使用；（3）不按農藥說明中的作物和范圍用藥；（4）畝用藥液量不夠。
10.農藥利用率低
農藥在使用中由于機械質量、施藥技術等原因，造成農藥使用量大、利用率低，浪費現象嚴重，防治效果不理想，現在農民防病防蟲中實際防效僅為80－85%。
11.安全間隔期的問題
這類問題主要表現在蔬菜、水果上，由于用藥比較頻繁，往往是頭一天打藥，第二天就賣，最多的間隔1－2天，達不到安全間隔期的要求，所以致使農藥殘留嚴重超標，危害人們身心健康。通過我們從2003年以來的檢測分析，殘留超標的蔬菜以葉菜最為嚴重，果菜、根莖菜次之。
每年因農藥使用不當造成損失約近百萬元，從今春至現在發生了損失較大的幾起事故，其中：曹屯的葡萄150畝二年絕產，產量損失60萬公斤，價值約60萬元，今年全部砍掉，每畝四年栽培投入約有6500元，血本無歸。羅羅堡鎮200畝玉米毀種，每畝損失115元，共1.3萬元。保護地中每年也損失很大，全市約在30萬元左右，所以農藥安全使用中存在的問題，
已是群眾呼聲最大、應引起各級領導重視的大事。
二、解決措施
1.穩定基層植保推廣隊伍，在改革中保證編制，穩定人員，保持縣級5人以上、鄉級要有1名植保技術人員，負責本轄區內的病蟲情況調查、防治指導、農藥安全使用及管理等項工作。
2.提高隊伍自身素質，加強法律法規及業務學習，不斷提高自身業務素質，加強病蟲預報，及時指導防治，指導農民科學用藥。
3.加強對病、蟲、草、鼠的統防統治工作，完善機防隊，積極推廣精、準的施藥技術，大力推廣WS-16型手動噴霧器和泰山牌18型機動噴霧器，提高防效和農藥利用率。
4.加強對農民科技培訓，安全用藥知識培訓，每年對農民都要培訓1－2次，參加培訓面達到95%以上，提高技術入戶率。
5.對農藥銷售人員也要進行農藥使用與貯藏知識的培訓，提高他們的專業水平，在銷售農藥的同時要進行安全用藥的指導，避免錯誤指導造成事故。
6.建立安全控害示范區，按照安全控害技術規程進行標準化生產，以此來帶動周邊的農戶，提倡生物、物理及栽培等綜合防治措施，提高產品質量，減少農藥殘留。
7.對于高毒農藥實行定點銷售，按照農業部的規定，對于高毒農藥根據不同的作物產區進行定點銷售，在銷售中要有銷售檔案，同時植保部門定期監督檢查。
通過以上的措施，可以杜絕農藥在安全使用中存在問題的發生，盡量避免和減少用藥事故和所造成的經濟損失。
【摘要】本文系統討論了遼寧省農藥安全使用存在的問題及解決措施。
【關鍵詞】遼寧省農藥安全問題措施
參考文獻：
[1]農藥手冊.中國農業出版社.
鑒定意見認為:V醫院在大劑量使用阿司匹林的同時使用東陵克栓酶,違反該藥的臨床用藥原則。V醫院認為東菱克栓酶的藥物說明書中雖明確寫明不能與阿司匹林同時使用,但在臨床實踐中確系兩種藥物同時使用并取得療效的情況,向法庭提供如下醫療文獻:《巴曲酶(即東菱克酸酶)、阿司匹林和脈絡寧聯合治療急性腦梗塞40例》,專家網絡會議簡報等。
法院判決
患者死于腦出血、腦疝可能性大,不排除V醫院的醫療過失行為與患者死亡之間的因果關系。本例構成一級甲等醫療事故,V醫院承擔次要責任。
被告醫院所提供的科研文獻不能經國家藥物管理部門批準的藥物說明書,及依據該說明書得出的鑒定結論。V醫院賠償患者家屬各項費用共計24萬余元。
案例點評
徐璐璐:學術論文的證明效力有限
本案例的爭議點主要集中在醫療機構超范圍用藥后,醫方提供的醫療文件(國際上權威雜志的研究論文)是否具有法律效力,能否證明醫療機構的超范圍用藥是安全的。
V醫院提供的研究論文是醫療文件的一種,在醫療糾紛中具有一定的證明效力,但這種證明效力是非常有限的,只能起到輔助證明的作用。醫療文件不能單獨作為判斷醫療行為正確與否的依據。是否存在醫療過錯,不能單憑書本或任何一個醫學文件就能判斷,這也是為什么醫療糾紛要依據鑒定得出結論的原因。而且單憑醫學文書,并不能醫療鑒定結論。
我們常說醫療要有個體性和針對性,同樣的疾病,但患者情況不同就可能導致治療存在較大差異。鑒定是針對某一個病例進行分析,而醫療文獻一般是針對某一類問題進行分析,即使是針對個別病例的分析,二者之間也會因患者的身體差異而存在差別,所以不能簡單地以一個病例分析作為另一病例分析的依據。所以,學術論文的證明效力有限。
結合本案例,也許這種超范圍用藥已經在臨床上實行多年,但因個體差異及學術論文的證明效力有限,并不能醫療事故鑒定結論,V醫院仍要擔責。
張寶偉:學術論文不能對抗藥品說明書
藥品說明書里已經規定了藥物的安全范圍和合理的給藥劑量,醫療機構超范圍用藥導致醫療糾紛,不可以用臨床的學者研究和發表在權威雜志的論文來對抗藥品的使用說明書。目前為止,這種前沿性的研究和臨床實踐是不能對抗藥物說明書的效力的。
美國臨床藥學的開展始于20世紀40年代，經過70年的發展，已經到了一個比較成熟的階段，藥師幾乎都是臨床藥師[2]。美國的學位要求較高，學制也較長，一般為6～8年，只有獲得藥學博士學位（Pharm.D.）者才有資格參加執業藥師資格的考試，而只有獲得Pharm.D.學位和執業藥師資格證的才能成為臨床藥師[3]。因此，在美國Pharm.D.學位是臨床藥師的崗位準入學位。美國臨床藥學學生在第6學年開始藥學實踐，但不是所有的學生都能參加，只有基礎課和藥學專業課都合格后才能進入實踐階段。學校在實踐完成時不僅授予學位，還頒發實習畢業證，而實習畢業證是能否順利就業的關鍵之一[4]。美國臨床藥學學生的實踐課并不比理論課輕松，而且實踐范圍很廣，專業方向各大學也有所側重。如：肯塔基大學的實踐范圍集中在醫院、社區門診以及特殊人群服務機構，專業方向主要在急救藥學、社區藥學、老年藥學、藥物經濟學4個方面；而加州大學的實踐主要在醫院、門診、戒毒中心、家庭護理機構、藥物信息中心、慢性病護理中心等，專業方向以藥學服務、藥學健康政策與管理、藥學研究為主。
2我國臨床藥學的實踐情況
20世紀80年代，我國提出了臨床藥學的概念。隨著醫療體制改革的不斷深入和《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》等藥事法規的相繼出臺，國家對臨床用藥也越來越重視，在醫院等級評價中，明確要求各級醫院需配備專職的臨床藥師[5]。然而，醫院臨床藥學工作仍存在很多問題，許多三級醫院的臨床藥學開展得不夠理想。除了受我國臨床藥學起步較晚、學制較短的客觀條件制約以外，筆者認為也與高等學校對臨床藥學實踐的重視不夠、學生畢業的考核標準不夠規范有關。美國已經形成了以醫院為中心的臨床藥學實踐體系，在這個體系中，合格的、有經驗的臨床藥師是核心人物，他們帶領學生進行各種藥學實踐活動，其專業水平以及工作能力對學生的藥學實踐有深刻的教育意義。而在我國，目前能夠帶領學生進行有效的臨床藥學實踐的臨床藥師少之又少，臨床藥師的培養還處于探索階段[6]。如果完全照搬美國的臨床藥學實踐體系，將很難達到預期的實踐目的。
3建立我國國情下的臨床藥學專業學生實踐模式
3.1臨床輪轉實踐階段
根據衛生部《醫療機構藥事管理暫行規定》的有關要求，針對臨床藥學是應用型學科[7]、醫療機構急需的是技能型人才的特點，我校首先安排臨床藥學專業的學生進行臨床輪轉實踐。臨床輪轉實踐的目的不僅按照醫學學生的模式學習疾病的診斷、治療和處方書寫，更重要的是學習掌握患者整體狀況的能力和技巧，學習各個科室的用藥常規，與臨床醫師就患者的具體情況討論用藥方案，并向患者解釋最佳個體化用藥方案。因此，臨床藥學專業學生的臨床輪轉既類似于醫學學生，但又有所區別。這一階段我校制定的教學計劃為26周，結合我校附屬醫院的各科特點，實踐重點在心血管科、神經內科、呼吸內科、消化內科、手外科。這5個科室在我院是省市重點學科，患者多、用藥復雜，因此這5個科每個科的實踐時間為4周，腦外科、婦產科、兒科各2周。臨床輪轉實踐中，要求學生以常見病、多發病為主線，以疾病的藥物治療為核心，制定用藥方案。每個科至少要跟蹤1位患者從入院到出院，全程負責指導和解決所有藥學相關性問題，協助醫師篩選最佳治療方案，及時向指導老師報告用藥問題，包括藥物相互作用和副反應等。臨床輪轉實踐結束后，學生必須向指導老師提交一份包括病例分析和用藥分析在內的總結報告。我校規定，總結報告等同畢業論文，不得少于3000字，分為4個等級[8]：優秀、良好、合格、不合格，需要經過答辯論證，合格后方可通過。這類似于美國的實習畢業證，是畢業的必需條件。例如，有一個同學在呼吸科實踐時，遇到這樣的一個病例：一位65歲的女性患者，臨床診斷為支氣管炎，醫師的用藥方案是5％葡萄糖250mL+阿奇霉素0.5g，靜脈滴注，qd；0.9％氯化鈉250mL+克林霉素0.6g，靜脈滴注，bid。學生看到這一用藥后，認為阿奇霉素與克林霉素均作用于細菌核糖體50s亞基，干擾細菌蛋白質的合成，二藥作用的靶位相同，聯合使用會產生藥理拮抗作用。學生把自己的想法與當班醫師進行了交流，最后修改了用藥方案，取消了克林霉素的使用，同時書寫了一份完整的合理使用抗生素的技術報告。經過類似的臨床實踐，我校臨床藥學學生畢業后基本能夠獨立完成臨床工作。
3.2藥學各環節實踐階段
藥學各環節實踐主要包括藥品采購、藥品調劑、藥品儲存、藥品效期、藥品制劑、藥品檢驗、不良反應的報告、治療藥品濃度監測、特殊藥品的管理等，實踐時間為14周。其中藥品調劑、藥品檢驗、治療藥物濃度監測為實踐的重點，每個環節3周，其他崗位為1周。藥品調劑是醫院的重要窗口，學生在藥品調劑實踐時發現，由于患者較多，用藥交待流于形式，就有學生提出，建議開設用藥咨詢窗口，并配備相應的設施，如計算機、復印機等，設專職高級藥師負責各類人員的藥物咨詢。為增強門診調劑窗口不良反應的監測力度，也有學生建議咨詢窗口增設退藥服務，這樣既方便患者，也為不良反應的監測提供了資料來源[9]。醫師在臨床中由于門診患者多、處方量大，存在處方診斷、規格、用法空項，也有學生發揮特長，修改微機程序，增設了“如果處方不規范，將自動退回，請醫師補充”的環節。學生的個人能力也在實踐中得到了發揮，受到臨床醫師的好評。學生在實踐中全面了解了醫院藥學的全部工作，以藥品的安全、合理使用為核心，強化藥品質量和安全意識，了解了新藥臨床試驗和藥品療效評價工作，掌握了醫院藥房工作現狀及發展方向、醫院制劑工作的任務和特點，醫院購入藥品的質量控制方法和醫院常規治療藥物濃度的監測方法，為患者做好信息咨詢服務，學會了建立藥歷和處方點評分析，并能結合臨床合理使用藥物，學會收集藥物安全性信息等。藥學實踐不僅強化了學生的藥學功底，還為其更好參與制訂個體化給藥方案和撰寫畢業論文打下堅實的基礎。
3.3畢業論文撰寫階段
隨著社會的進步和醫療科技的發展，患者對醫療服務的要求越來越高。而且隨著藥品種類日益增多，藥物不良反應也有增多的趨勢。臨床醫師不可能掌握所有藥物的各種信息，也不可能向患者逐一詳細說明，因此藥師的作用日益重要。另外部分藥品生產廠家的說明書內容專業性較強，醫學用語使患者不易理解。種種原因都要求醫院藥師開展藥學服務，指導患者安全合理用藥。
由于兒童身體各部組織處于發育成熟階段，藥物在體內的吸收、分布、代謝及排泄與成人相比有明顯差別，加之兒童個體差異大，對藥物的反應各有不同，因此，合理用藥在兒科尤為重要，直接關系到兒童用藥的安全、有效［1］。
如何指導患兒正確使用藥物，提高藥物的安全性和有效性，降低藥物不良反應的發生，是每一個藥師在調劑配方時應重點注意的問題?，F在的醫院藥學工作模式已由傳統的“保證藥品供應”轉變為“以病人為中心”的藥學技術服務模式，由被動式服務轉向主動式服務。門診藥房是連接醫患的一個紐帶，是直接面向患者的重要崗位，對患者用藥的正確指導可提高藥物治療的有效性，也使藥師的價值得到體現［2］。針對兒童這一特殊群體，在配發藥物時應對家長詳細指導合理用藥，指導時應注意以下幾個問題。
1 對家長詳細交代藥物的使用方法 2 對家長準確交代藥物的使用劑量
病人能正確服用藥品，較好地完成治療過程，就可以加快病情的好轉。但多數患兒家長對醫學知識的了解有一定的局限性，因此藥師要給予患者主動的用藥指導。對于劑量的交待應做到語言平實易懂，清楚明了，盡量避免使用太專業化術語。目前市場上適用于兒童，特別是嬰幼兒的藥物劑型比較缺乏，在使用成人藥物劑量時，嬰幼兒有時只需成人藥物劑量的1/3甚至1/10，所以必須向家長交待清楚劑量、用法，以免發生用藥差錯。 3 明白告知家長特殊藥物的貯存方法
一些特殊的藥品需要有特殊的貯存條件。如白蛋白、干擾素等生物制品，雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片、雙歧桿菌三聯活菌散等微生態制劑，重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液等藥物，貯存條件一般是在2℃～8℃冷藏，如果溫度過高或冰凍環境會使藥效降低，影響療效，因此在發藥時應特別提醒家長注意保存溫度。左氧氟沙星滴眼液是消旋體氧氟沙星的光學活性部分（左旋體），具有約2倍于氧氟沙星的抗菌活性。為了避免其化學活性的降低，應注意避光保存，在配發藥物時要向家長交待清楚。
4 其他應注意的問題 總之，保證兒童安全、合理用藥，促進兒童健康成長是我們藥師的責任。在配發藥物時，藥師要運用高度的責任心和扎實的專業知識給予患者主動的、詳細的用藥指導。藥師還應不斷加強學習，為患者提供綜合性的、全方位的優質服務。
疾病是制約養雞業發展的重要因素，藥物預防是雞場防疫的重要輔助手段，只有科學合理地用藥，才能避免因盲目用藥使飼養成本上升、病原抗藥性增強、肉蛋產品含有藥物殘留等一系列問題的發生，從而不斷提高養殖效益。養殖戶在投藥時應掌握以下六性：
一、階段性。某些疾病具有特定的易感日齡、發病季節或環境條件，根據這種規律應有針對性地在容易發病的日齡、季節、時機來臨之前開始用藥。例如：防雛雞白痢應于1周齡內開始，防球蟲病應于3周齡以前開始；氣候變化大的季節應注意預防毒形體病和大腸桿菌感染；轉群或接種疫苗前2-3天應喂服維生素類及抗應激藥物等。
二、時效性。用藥時機至關重要，在雞感染疾病的初期用藥較好，若出現明顯癥狀后或疾病流行后才用藥效果則欠佳。為此，要求飼養者隨時掌握雞群健康動態，在發現異常、顯示感染跡象時及時用藥。
三、準確性。目前藥品種類繁多，同類疾病的可選藥物往往有多種，但對于一個特定的雞群來說其效果會不同。做好藥敏試驗再用藥是解決用藥準確性的切實可行的辦法。
四、合理性。使用藥品必須嚴格按照說明書的要求操作，包括用法、用量、療程等。如果不是獸醫根據病情有目的地加量使用的話，平時最好不要超量用藥和長期用藥。目前，一些藥物的商品名雖異但有效成分相同，使用時務必查清，以防止隱性超量。規模養雞常采用拌料或飲水方式投藥，用于拌料的藥物必須是細粉沫狀且分級預混的，飲水中摻藥應充分混勻，以防沉淀或漂浮。
魚藥選擇正確與否直接關系到疾病的防治效果和養殖效益。下面把魚病防治選藥四性介紹給大家：
一、有效性
為使病魚盡快好轉和恢復健康，減少生產上和經濟上的損失，在用藥時應選擇療效最好的藥物。例如對魚的細菌性皮膚病，用抗菌素、磺胺類藥、含氯消毒劑等都有療效，但應首選含氯消毒劑（如滅菌王、消毒靈等），可同時直接殺滅魚體表和養殖水體中的細菌，且殺菌快、效果好。如果是細菌性腸炎，則應選擇喹諾酮類藥、磺胺脒，制成藥物餌料進行投喂；也可據病情在投喂藥餌時選擇適宜的消毒劑進行潑灑。如果同時防治細菌性、病毒性疾病，可內服“克瘟靈”及一些中草藥制劑。但是有些疾病可少用藥或不用藥，如魚缺氧浮頭、營養缺乏癥和一些環境應激病等。
二、安全性
“是藥三分毒”。有的藥物療效雖然很好，只因毒性太大在選藥時不得不放棄，而改用療效居次、毒性作用較小的藥物。如殺滅魚體上的錨頭鳋不首選敵敵畏，而選用敵百蟲或乙酰甲胺磷；治療草魚細菌性腸炎病，選用抗菌內服藥，不選用消毒內服藥。魚藥的安全性應著重注意三點：
1、因藥物而致的對水產動物本身的毒性損害。
2、對水域環境的污染，尤其是那些能在水生動物體內引起“富集作用”的藥物，如含汞的消毒劑和殺蟲劑，含丙體六六六的殺蟲劑（林丹）堅決不用。
3、對人體健康有影響的藥物，在魚類等水產動物被食用前應有一個停藥期，并要盡量控制使用藥物，特別是對確認有致癌作用的藥物，如孔雀石綠等，應堅決禁止使用。
三、方便性
1.冬前麥田化學除草的好處
1.1節省農藥。冬前除草時，雜草小，麥苗對雜草的覆蓋度小，從而減少了藥液用量。
1.2除草效果好。冬前雜草組織幼嫩，抗藥力差，麥瓶草，麥家公，婆婆納等一些越年生惡性雜草，春天防治十分困難，冬前除治效果好。
1.3農藥殘留量少。冬前除草由于距下茬作物種植時間相對較長，除草劑可以在土壤中充分分解，從而減少了除草劑在土壤中的殘留量，確保小麥下茬套播或輪作的花生、棉花或蔬菜等敏感作物的安全。
1.4操作方便、省時、省工。由于冬前麥苗和雜草處于幼苗狀態，噴灑藥液行走沒有阻力且直觀性強，便于操作，并可避開春季農忙時期用工高峰，節省大量勞動力。
2.防治方法
根據雜草種類、種群不同，選擇不同的除草劑。以闊葉雜草為主的麥田畝用75%苯磺隆干懸浮劑1～2克或10%苯磺隆可濕性粉劑10～15克或15%噻吩磺隆10克；防除野燕麥、雀麥等禾本科雜草畝用6.9%驃馬水劑60～70毫升，以節節麥為主的麥田畝用3％世瑪乳油30毫升；對豬殃殃、婆婆納發生嚴重的麥田畝用20％使它隆乳油每畝50～60毫升；對闊葉雜草和禾本科雜草混發的麥田，可根據雜草種類選用上述對路除草劑混合噴灑。以上藥劑均兌水30～45公斤均勻噴灑。
3.注意事項
3.1嚴格掌握用藥時間。一般在小麥播種后40天左右（11月中下旬至12月上旬）施藥。即小麥3-6葉期，禾本科雜草2-5葉期，土壤墑情好時使用效果最好，土壤封凍前停止用藥。
3.2嚴格用藥劑量。冬前防治，可以減小用藥量，為春季常規用藥量的2/3即可。
