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由于消費者訴訟與通常一對一對抗式訴訟的顯著區別,為了充分保護消費者的合法權益,同時有效打擊違法經營者,各國針對消費者權益的保護都規定了特殊的訴訟救濟方式。
1.集團訴訟。就語意而言,所謂集團系指成員間彼此利害關系相同的團體。此種集團并非由受害人刻意組成,而系純因利害關系相同,法院為求一次實現多數人利益,而使其在訴訟上結合為團體,但此種集團的成員對其他成員的長相姓名甚至完全不知。集團訴訟制度肇端于英國,植根于19世紀英國的衡平法。除1966年美國《聯邦民事訴訟規則》對集團訴訟的規定外,美國的很多州也都以該規則為基礎制定了自己的集團訴訟規則。此外,英國、加拿大也都相應地設立了自己的集團訴訟制度。它具有兩大優點;(1)與消費者個人單獨提訟相比,能簡化訴訟程序,節約時間與費用,給予消費者程序的保障;(2)因集團人數眾多,聲勢較大,容易引起公眾注意,從而喚醒消費者的自我保護意識,威懾違法的經營者。但同時,集團訴訟存在著當事人的適格、當事人范圍的確定以及法院的通知能否保障程序的正當性等問題。
2.團體訴訟。此處的團體系指相對穩定的,有一定組織形式、章程的社會團體。例如,消費者保護協會以及其他福利性社團。團體訴訟是指為了使某一團體組成成員的利益能夠得到司法保護,法院規定該團體組織有權代表成員或應訴,其判決對團體組織的成員有拘束力的一種訴訟制度。團體訴訟的意義在多數人受害的場合,最能顯現。(1)能有效地實現司法保護。團體訴訟以團體為他人利益之代表或代辦人來操作訴訟程序,不僅可以使受害人的合法權益得到維護,也可以使加害人受到民事制裁;(2)使多數人訴訟更加經濟。它將因同一事實或法律上的原因而有共同利害關系的多數人分別提起的多個訴訟變為由團體統一提起的單一訴訟,大大減少了訴訟開支,節省了法院和當事人的人力、物力和時間;(3)團體訴訟避免了因適用代表人訴訟而帶來的大量的復雜的訴訟技術問題。團體訴訟以團體組織為當事人,訴訟實質上仍是一對一的結構,只存在對外的單一關系,不存在內部關系,避免了代表人訴訟中遇到的通知、送達、訴訟費用的分擔、和解、上訴等方面的問題。但團體訴訟也存在著對損害賠償的救濟無能為力、適用范圍過于狹窄以及團體資金籌措方面的難題。
3.選定當事人訴訟。選定當事人制度系利用英國法之訴訟,以信托法之原理而制定之制度。我國臺灣地區消費者保護法第五十四條規定:“因同一消費關系而被害人之多數人,依民事訴訟法第四十一條的規定,選定一人或數人請求損害賠償者,法院得征求原被選定人同意后公告曉示,其他之被害人得于一定之期間內以書狀表明被害之事實、證據及應受判決事項之聲明,并案請求賠償。其請求之人,視為已依民事訴訟法第四十一條選定”。此項規定要求受訴法院,應更積極對于因同一消費關系而被害的多數利害關系人,賦予相當機會,使其能及時參與訴訟程序,即利用選定形式上當事人之方法,使自己成為訴訟進行實質上當事人,以防免自行時所可能蒙受之程序上不利益,而平衡追求實體利益,致力于克服消費者訴訟所遇勞費上障礙及訴訟進行資格短缺等難題,并且與消費者保護團體賠償訴訟制度并存,擴充了消費者選擇程序的機會,可被評價為同時具有認知程序選擇權法理的意義。但因其以每一消費者個人損害賠償請求權分別構成訴訟標的并轉讓訴訟實施權為前提,引發了同團體損害賠償訴訟中同樣存在的資訊不足、證明困難及勞費負擔過重等問題。
4.小額法庭。最早倡議建立小額索賠法庭的是美國社會法學派的法學家龐德。目前,美國、加拿大的很多州都建立了小額索賠法庭;創立小額索賠法庭的原意是為了幫助消費者,但是在實際審理中卻出現了兩大問題。(1)商店和公司反而利用這種法庭來催收賬單,它們成了原告,消費者反而成了被告。為了解決這一問題,美國的一些州、加拿大的魁北克省以及澳大利亞的一些州完全禁止工商業主在小權利索賠法庭;(2)小額索賠案中,消費者一般沒請律師,而工商業主則聘請了律師,因而消費者在訴訟中處于不利地位、能言善辯、諳熟法律的律師出庭肯定會影響到審理的最終結果。因此,有些國家禁止雙方當事人在小額索賠法庭中聘請律師。
除了以上幾種制度以外,為減少訴訟上的障礙,方便消費者,一些國家還進行了其他一系列訴訟程序上的改革,如允許檢察長或官方的消費者保護機構代表消費者提訟等,使消費者索賠權的實現要有法律上的保障。
二、我國的消費者訴訟救濟方式
我國的消費者權益保護法沒有對消費訴訟作特殊規定,實踐中解決消費爭議除單個消費者提起的普通民事訴訟之外,主要適用的是代表人訴訟。
隨著中央與社會對“三農”問題的重視,對“農民工”應當予以社會關懷、權利保障的話題越來越多。筆者認為,對于“農民工”這樣一個在特定歷史時期形成的社會群體多一些人文關懷,無疑對于幾乎處于困境的農村進城務工人員會起到雪中送碳的效果;但是,如果農民工的社會地位、法律上的權利得不到保障,從根本上改變農村進城務工人員的困境卻無疑于杯水車薪。從我國法治建設的角度來看待這個問題,關鍵是:為什么“農民工”會成為一個需要社會予以特殊人文關懷的群體?“農民工”的權利得到保障,是一種應然的權利,還是城市對其賜予的恩惠?
一、農民工權益法律保護的現狀
改革開放后農村率先實行改革,打破了傳統集體化生產經營方式,實行。土地對農民的束縛逐漸削弱,出現了剩余勞動力。與此同時,沿海開放城市通過大量引進外資獲得了飛速發展。尋找出路的農村剩余勞動力開始涌向迅速發展的新興城市,成為農民工。在未來的發展中,城鎮化、規模化是一個主流方向。“大城市不僅將繼續是人居中心和經濟增長的極核,而且仍將是知識、技術創新的中心和參與國際競爭的‘航空母艦’。面對繁重的城鎮化任務和經濟全球化的挑戰,我國不僅需要大大增加中小城市的數量,而且需要大大增加大城市的數量?！盵1]在這種條件下,農村剩余勞動力向城市的轉移也必然加劇?！鞍凑找幠＝洜I的要求,我國實際需要的農業勞動力僅為4,000萬至5,000萬人。據此測算,在未來20年中,將有3億左右的農村勞動力流向城鎮。若加上需要贍養的人口,則將有4.5至5億的農村人口轉入城鎮。2002年我國的城鎮化率達到39.1%,比前年提高了1.4個百分點。這意味著當年新進入城鎮就業的農村轉移勞動力超過1,500萬人。”[2]目前,全國農村勞動力到鄉以外的地方就業人數在一億人左右,且平均每年以500萬人左右的規模迅速增加。但是,對照《勞動法》的有關要求,當前農民工合法權益法律保護的現狀十分堪憂,主要表現在:
1、勞動合同簽訂率低。在湖北鄂州汀祖鎮,有小鐵礦17家,500多名礦工,簽了勞動合同的不到一半。去年11月,一名李姓礦工在井下被砸傷,律師和勞動部門前后調查了半個月,才弄清礦工是誰。類此事件,在其他地方也比較普遍。這為雇主逃避責任提供了極大的方便。
2、工資增長緩慢。在我國南方外來勞動力集中的某省,過去10年農民工年工資增長率不足百元。有的地方農民工10年間月收入幾乎沒有什么變化,甚至還有倒退,“過去在東莞打工,月工資一般600-1000元,如今降到了500-800元。”這么微薄的工資,還被拖欠克扣。2002年全國各地累計拖欠農民工工資達400多億元,當年勞動監察部門僅追回14億元。許多農民工辛辛苦苦干一年,連過年回家的錢也得不到,更不用談養家糊口了。
3、培訓參加率低。楊葉鄉某廠的50名技術工人,只有10人有資格證書,培訓率僅為20%;有的根本就不對農民工進行培訓。
4、安全防護措施差。漢口永清片一民工在拆遷舊房時,被水泥樓板砸中頭部,不治身亡。據該工地工頭姚安友介紹,去年11月,該工地就曾發生了起事故,造成兩死一重傷。
5、勞動時間被無限延長。在不太規范的中小企業打工的農民工基本沒有休息權的概念,每天平均工作時間在10小時以上。如一家生產季節性產品的小廠,本小利大,產品暢銷時為擴大生產量,農民工工作長達十五六個小時甚至十七八個小時。
6、社會福利和保險無著落。按照規定,用人單位要向勞動保障部門支付每人一年1000元的社會福利保險金。為了不出這筆錢,有人就瞞報、少報人數。如某鎮容器廠,實際用工120個,但向勞動部門只報20個,社會福利保險金的繳納僅為1/6。
7、亂收費現象嚴重。城市政府為自身管理利益出發,對農民工的進城設置了種種制度上的障礙,主要是各種各樣的亂收費,如暫住費、衛生費、治安費等。例如,南京市政府于2002年取消了針對農民工的7項行政性收費,其中僅暫住人口管理服務費、就業調節金和就業管理費三項金額就達4500萬元之巨,從中可見農民工面對收費承擔了何種巨大的壓力。
二、農民工權益受損的原因
當前,在一定程度上存在農民工權益保障受損和缺失的現象,原因大體有以下幾方面:
1、不足的立法制度供給。第一,缺少保護的基點和制度支撐。導致農民工權益的法益缺位、權利受損、救濟不暢,表面上是現行法律政策的問題,更深層次的原因則是作為限制公民流動的戶籍制度的合法存在。沒有法律保障下的遷徙自由,使農民工成為城市中的二等公民。農民工即便進入城鎮,其擇居權、就業權、受教育權、社會保障權等也存在諸多限制。第二,法律條文的制定過于原則,缺乏可操作性。由于《勞動法》規定的過于原則給執法帶來很大的困難,也使勞動法的許多規定難以落到實處。有關違反《勞動法》行為所應承擔的法律責任偏輕,對違法行為懲處不夠嚴厲,使《勞動法》在許多嚴重違法行為面前顯得執行不力。第三,從法律體系上來看,目前尚未形成種類齊全、層次分明、結構嚴謹和協調統一的法律體系。由于與《勞動法》配套的法律法規的欠缺,涉及到勞動關系運行的重要領域尚無相關的法律法規予以明確規范,導致勞動者權利受損后尋求救濟困難重重。
2、無為的行政執法手段。首先,執法體系的城市主位傾向使一些城市將農民工僅僅當作勞動力,而不是城市社會的一員,個別地方政府甚至制定出侵犯農民工合法權益的政策,對農民工流動、進城就業實行限制。近幾年,情況雖有好轉,但在一些地區和某些環節仍然存在問題。其次,在執法過程中,一些行政機關存在“行政不作為”問題,即當出現侵犯農民工權益問題時,往往盡不到依法查處的職責,更少有事先預警機制,甚至自身的一些行政行為也在侵犯著農民工的合法權益。
3、阻滯的司法救濟渠道。司法保護是農民工權益實現的最后保障手段。但目前我國農民工權益的司法保護卻存在諸多弊端,不能很好地發揮其保障功能。其一,勞動爭議“先裁后審”的體制越來越不適應爭議處理的需要。其二,勞動爭議案件屬民事案件范疇,適用《民事訴訟法》有關“誰主張誰舉證”的訴訟原則,而農民工大多數文化素質不高,取證、質證能力有限,使農民工無法舉證或舉證無力。其三,法律援助手段乏力。
4、缺位的工會維權組織。農民工權益之所以被侵犯,其中很重要的一個原因是農民工權益代表主體缺失。農民工由于缺少一個真正代表自己利益、能為自己爭取并維護自身權益的組織,使得農民工權益保護中話語權較小。目前我國各類企業的工會只有少數農民工得以加入,大多數農民工并未被發展入會。正因為缺乏有效的組織,農民工在自身合法權益受到侵犯時,往往各謀其策,各行其是,一盤散沙,難以形成維權合力。
農民工合法權益得不到法律的及時和強有力地保護,所產生的后果是十分嚴重的:農民的不滿情緒在增長。當前進城打工的基本上是青年農民,他們民主意識和反抗意識強,對社會不公平的忍耐性差,思想上容易走上極端。農民怨言:在家里沒有出路,而進城又無門路,干的是臟、累、險的活,受到的卻是歧視待遇;遇到困難沒人管,打官司又沒有錢。甚至有人公然地說:“我們的生命本來就像垃圾一樣,生不如死,不如轟轟烈烈干一場?！?000年發生的震驚全國的湖南常德張君案就是一個典型案例。這不能不要求我們的政府引起高度的重視與警惕!
三、維護農民工權益的對策
應當看到,農民工權益保障缺失背后潛伏著巨大的社會隱患。越來越多的農民工除關心自身經濟利益外,開始關注社會公平,關注自己的社會地位,甚至關注民利。農民工追求平等就業、分配公平和合理分享經濟發展成果的愿望日益強烈,必然帶來由過去單純追求經濟收益向追求安居樂業轉變?？梢?建立起公平對待農民工的法律法規政策體系,已是國家和社會不容回避的、也必須盡快解決的、且關涉社稷民生的大事業。
(一)立法保護——加快制度創新。
首先要改革戶籍制度,逐步建立城鄉統一的就業體系。當前,城鄉分割的二元結構已成為農民進城的一道門檻,戶籍世襲制度不僅限制了農民自由遷徙的權利,也使農民失去了平等就業的機會和享受社會保障的權利。因此,要改革城鄉分割的戶籍制度,打破城鄉壁壘,使各種生產要素自由流動,逐步建立城鄉統一的就業體系。要將農民就業納入整個社會就業體系通盤考慮,有關部門要為農村勞動力轉移創造良好的體制環境,如以居住地登記制度或身份證管理制度替代戶籍管理制度,把進城農民的職業培訓、子女教育、勞動保障、社會保障以及其他公共服務納入正常的財政預算等,清理針對農民在城鎮就業、上學、醫療等方面的歧視性政策等,讓農民逐步融入城市。
其次是構建完善的勞動法律體系?，F行《勞動法》對農民工權益的一些規定相當籠統與原則,可操作性不強,從而給有些用人單位留下可乘之機。解決的途徑就是在具體的勞動立法中加以細化。其中如下幾方面迫切需要解決:一是盡快制定《反就業歧視法》,明確禁止包括勞動力城鄉歧視在內的一切與能力無關的就業差別待遇,保證農民工平等的就業權。二是加快制定《勞動合同法》、《集體合同法》,強化農民工利益的形式保障和手段保障。三是抓緊制定《工資支付條例》,建立企業欠薪保障基金制度。四是盡早制定《社會保障法》,將農民工的社會保障納入城市社會保障的范疇。
(二)執法保護——制約行政權力。
要確立對政府有關部門及其工作人員違法行使或者不行使公權力的行為造成的后果承擔相應法律責任的制度。我國法律對行政權力制約的乏力,造成一些人濫用行政權力,行政工作人員侵犯農民工權益而得不到應有的法律制裁。因此必須明確監督主體的職責和權限,建立嚴格而科學的執法監督機制。
要加強勞動監察部門在人力、物力、財力、技術等方面的配備和支持,加強勞動處罰力度。勞動行政部門執法不力是導致農民工權益問題不斷的重要因素。所以,應加大勞動執法力度,明確勞動部門的責任并賦予其強制執行權。
(三)司法保護——確立司法特護制度。
設立勞動法院或勞動法庭專事勞動審判。借鑒國外勞動爭議司法機構的做法,設立由專業法官和兼職法官組成的特別勞動法院或勞動法庭,按照特殊的勞動訴訟程序處理勞動爭議案件。勞動法律關系有其明顯的特殊性,勞動關系不同于平等主體之間發生的民事關系,勞動關系雙方是管理與被管理、雇傭與被雇傭的關系,因此,用民事程序解決勞動爭議并不恰當。建立專門勞動法院或勞動法庭有利于提高法院處理案件的專門化程度。同時加快案件審理的節奏,縮短案件審理周期,逐步建立相關案件的快速裁判機制。
規定較為特殊的勞動爭議處理程序。與民事、行政訴訟程序不同,勞動爭議訴訟程序有其特殊性,因此,應在現有的訴訟制度基礎上制定特殊的規則。第一,改變現有的“先仲裁,后訴訟”的制度,建立類似商事仲裁的“或裁或審”制度,以便節約成本,提高解決勞動爭議的效率。第二,擴大勞動爭議舉證責任倒置的適用范圍,加重在各種資源上均占優勢的用人單位舉證責任。第三,在訴訟費用的承擔上,以法定方式明確規定農民工勞動爭議案件一律緩交案件受理費、申請執行費,改由判決時由敗訴方一并承擔。盡量降低農民工獲得司法救濟的門檻,從而降低訴訟成本,使農民工能夠切實、方便、快捷、經濟地獲取公正的司法保護。
搭建法律援助通道。解決農民工權益的法律援助,需要政府和社會組織共同承擔。第一,政府相關職能部門要成立專門的農民工法律援助中心,給農民工更多的事前法律援助。第二,政府要為農民工維權提供財力保障。第三,建立公益基金等民間慈善團體。通過廣泛的社會捐助,解決法律援助資金不足問題。第四,各類法律援助機構應當簡化手續,及時受理農民工的申請,支持農民工權益的司法救濟行為。
由于《消費者權益保護法》為消費者權利特別保護之法，我國幾乎所有經濟法學著作中談到消法時也只強調和解釋“消費者的權利”和“經營者的義務”。然而，隨著科技與商業的發展，雇“托”消費、店內盜竊、退貨、促銷欺騙等消費者欺詐和消費者知假買假或參與黑市交易等嚴重損害經營者權益的消費行為時有發生。誰來保護和怎么保護經營者的權益?著名民法專家江平教授明確指出，消費者法律體系仍有不協調和空白之處，維護經營者與消費者的利益平衡，加強經營者權益保護理應引起立法者的重視。中國
一、經營者權益保護的理論基礎：平等權的尊重
生產與消費的分離產生信息不對稱，使生產者與消費者的支配關系代替了平等關系，但是，他們之間在市場交易和消費環節中的平等權都應得到尊重。
(一)民事主體平等權。在交易過程中，無論經營者還是消費者都可能因為某種利益驅動產生欺詐心理，從而出現針對交易相對方的消費欺詐或消費者欺詐。但是，消法對消費欺詐與消費者欺詐分別采用了不同的標準，而使之承擔了不同的責任，如對經營者的消費欺詐使用懲罰性賠償和嚴格責任，而消費者欺詐則適用過錯責任。事實上，經營者與消費者在交易中處于平等的民事主體地位，因此欺詐應該受到相同的處罰。
(二)公平交易權。誠實信用原則不僅作為一種習俗和倫理準則為交易雙方平等地遵守，而且作為一種“帝王條款”式的法律規則，保護交易者和競爭者的公平。因此，消費者有權拒絕經營者的強制交易行為，經營者也有權拒絕消費者的強制消費行為，二者均享有公平交易的權利。
(三)信用權。信用“是指一個人具有受托人品格中所包括或要求的有關信任、信賴和謹慎善意、坦誠的品格”，“或企業或個人及時借款或獲得商品的能力，是特定出借人等債權人或其他權利人一方對于對方有關償債能力和可靠性所持肯定性意見的結果”。可見，信用兼有道德性和經濟性特征，前者主要指個體在人格與美德上的信譽；后者主要指一種特殊的財產利益，即交易中的特殊經濟能力。但是人們在談論信用時往往會偏重于信用的某一方面。如顧客信用，側重信用的道德性，指的就是顧客在交易中的信譽；而消費信用，側重信用的經濟性，是指對消費者進行信用供給。事實上，信用既表現為一種人格利益，也表現為一種財產利益。作為一種獨立的權利，經營者和消費者因擁有信用權而受到法律的平等保護。
(四)自由選擇權。經營者享有自由選擇權，其擁有在法律范圍內自主選擇有利于其經營方式、經營條件、經營理念和特色、市場定位的選擇權；而消費者享有自主選擇權，能夠自主選擇商品或服務。盡管二者“自由”的界限(義務)仍有著根本的差異：作為享受主體的消費者可以自由選擇服務主體，但不可將這一“選擇權”擴張為一種不平等權，如欺凌其所選擇的服務主體；而作為服務主體的經營者可以自由選擇服務內容或服務方式，但不可選擇服務的對象或對之加以分類，予以歧視性的區別對待。但是，經營者與消費者之間是服務與被服務的關系，從社會地位上看，他們有著平等的自由選擇權。
(五)公平競爭權。消費者欺詐還體現在其他經營者做“托”上。如一些商場或私立醫院等經營者經常雇傭“消費者”(通常謂之“托”)進行虛假消費而損害其他經營者的公平競爭權。這種虛假消費行為具有兩面性：一方面表現為經營者的“消費欺詐”，從而增加消費者的風險和不確定性；另一方面，表現為消費者的“消費者欺詐”，從而降低消費者與經營者的信任度，損害經營者的利益。而在一個文明的社會——國家對實施市場法律負有最終責任——不能對社會的底層人民撒手不管。因此，在競爭與壟斷、形式正義和實質正義的沖突中，必須保護公平競爭權，對欺詐進行規制，以達成社會弱者與強者之間的平衡。
因此，尊重平等權，將消費者與經營者的關系建立在一種平和而非對抗的基礎之上，本身有利于確立不同“人格體”參與社會生活時的基本規范與價值觀念，奠定相互交往中的基本模式和基調，也為經營者權益保護提供法理依據。
二、經營者權益保護的現實需要：消費者不當行為
(一)消費者不當行為的原因分析
1、立法滯后。隨著社會轉型期內“知假買假”、教育消費、醫療服務消費和雇“托”消費等各種新的消費現象的出現，消法有必要進行修正，對消費者、消費者行為、消費者欺詐的界定作出明確的、具體的規定。立法的滯后，特別是消費者義務、經營者權利和救濟條款的缺位，使得“盜版”消費規制和經營者維權無法得到應有的保護。
2、科技進步。計算機和互聯網技術等科技高速發展，促進銷售與經營方式的革新，不僅使傳統的店鋪交易走向規?；藴驶?，而且出現了電子商務，實現有形經濟向無紙化交易發展。如上門直銷、電視購物、網上訂購等商業經營模式和交易形式上的變化，既方便了消費者，也增加了經營者的銷售或服務成本，極易引發交易安全，經常導致信息的截取、竊取、篡改、假冒、交易抵賴等等各種消費者欺詐行為發生。
3、消費心理。消費信息不對稱，使商家往往能夠掌握顧客受益的信息而顧客卻毫不知曉商家的信息。于是，一部分消費者出于不當得利的趨利性或對經營者不滿的報復心理而不得不采用欺詐來損害經營者利益。
(二)消費者不當行為的具體表現。立法滯后、科技進步、消費心理不僅產生消費者不當現象，而且也使經營者開始在交易中處于不利的地位。具體來說，消費不當行為表現為：
1、濫用實體權利。主要表現為濫用法律賦予消費者的求償權、監督批評權、知情權和產品“三包”規定等。如弄臟弄壞超市試穿、試用商品，故意制造產品缺陷或服務不滿事件，漫天要價，強制退貨，索賠無度，甚至惡意敲詐或請求賠償精神損失費等，這些行為不僅引起經營者的不安，而且對經營者有失公平。于是，消費者的權利擴張與濫用必然造成對經營者權利的擠壓，它不僅使經營者的利益受損，而且有違我國民法通則、消費者權益保護法規定的“誠實信用”和“公平”原則，最終嚴重損害消費者和經營者的和諧關系。
2、濫用訴訟權利。近年來通過網絡成名的“芙蓉姐姐”、“天仙妹妹”等現象如同商業領域一個新產品之所以能迅速獲得廣泛的知名度和關注度，是因為通過新聞媒體或互聯網，以某種事件為載體，將特定的人或物聚焦于社會公眾的關注下，這就是“炒作”。同樣，個別消費者也借助“極端性維權”等濫用訴訟權利的方式，甚至不惜損壞或詆毀經營者的商業信譽，以“炒作”自己，達到其不可告人的目的，這很顯然不符合訴訟法律的原則和消費者權益保護立法精神。
3、實施消費者欺詐。一是實物消費欺詐。主要指店內盜竊、退貨欺騙、服務購買、促銷欺騙等等店鋪交易中各種有損經營者利益的欺詐行為。二是信息消費欺詐。如電子商務、電視購物等無紙化交易極易導致信息的截取、竊取、篡改、假冒、交易抵賴等等消費者欺詐發生。三是競爭消費欺詐。如在醫療、培訓和商業促銷等方面，具有競爭性的同業經營者，通過雇傭“托”，進行不正當競爭性的虛假消費。
由此可知，消費者行使權利必須有個邊界，以維持消費者與經營者之間的利益平衡。過度地保護經營者，使廣大消費者的合法權益受到嚴重侵害，會造成消費萎縮；過度地偏向消費者，使經營者無利可圖，必然損害到經營者的合法權益，導致經濟衰退，最終也將損害消費者的合法權益。
三、經營者權利的確立與我國《消費者權益保護法》的完善
(一)我國消費者權利保護法的立法缺陷。相對經營者來說，消費者的“弱勢地位”使消費者受到消法的特別保護，這也使我國消法存在以下方面的缺陷：
1、消費法律關系主體的權利與義務不對等。法律的價值應當體現公平與正義。德國歷史學家德里?！み~內克曾指出：“一個被授予權力的人，總是面臨著濫用權力的誘惑，面臨著逾越正義和道德界限的誘惑。”而在消費關系中，經營者與消費者的自利性及權力的本質特性都極易導致二者的行為超越界限。而權利(力)與義務是相關聯的，沒有無權利的義務，也沒有無義務的權利。但是，我國現行消法卻沒有體現權利與義務的一致性，犧牲了經營者權益，賦予消費者權利，消費者權利和經營者義務被放大。如消費者權利的種類及范圍不斷擴充，消費者權利逐步發展成為一個內容豐富、獨具特色的權利束。經營者的義務也不斷延伸，如具有建議和咨詢義務、發貨義務、保證義務、安全義務和信息披露義務，等等。整部法正如它的標題一樣就是一部消費者權利保護法，消費者的義務和經營者權利的條款缺位，具體表現為：
一是消費者義務沒有具體化。作為一種民事行為的主體，消費者在消費活動中應擔負兩方面的義務：(1)消費者負有對于消費行為相對方，即生產經營者的相關義務。(2)消費者從事民事活動時負有對于整個社會的義務。前者屬于合同義務的范疇，主要包括給付價款、受領標的物和拒收時的保管義務等，后者屬于消費者的社會義務，如誠實信用等道德規范。但是，我國消法并沒有具體規定消費者義務，只是部分地方性消費者權益保護條例有消費者義務的規定，如《河南省消費者權益保護條例》(1995年7月5日起施行)第7條規定“消費者在行使權利的同時，應當相應履行下列義務：(1)尊重經營者的勞動和合法權益；(2)挑選商品時應當愛護商品；(3)遵守營業服務秩序；(4)投訴、舉報應當實事求是?！哆|寧省消費者權益保護規定》(2004年8月1日起施行)也規定消費者承擔下列義務：(1)講究文明禮貌，尊重售貨、服務人員的勞動；(2)遵守營業場所的秩序；(3)選購商品時愛護商品；(4)投訴必須符合事實，并提供購物憑證及有關證據。這樣，消費者義務不是通過消法而只能通過合同法上的消費者合同或民法上的誠實信用原則等來確定。
二是經營者權利沒有特定化。在民事領域，作為經營者權利之“經營權”只是作為財產權或經營自較之人身權更受關注。而經濟法的國家適預性特征使得經營者的權利不局限于民事領域，如在商業領域，我國《全民所有制工業法》《反不正當競爭法》和《消費者權益保護法》分別規定了自主經營權、自主定價權、公平競爭權和公平交易權等多項經營者權利。但是，經濟法“以公為主、公私兼顧”的理念使得經營者的權利須從公共領域著手方能周全。而作為經濟法律體系中的消法不僅沒有對經營者公平交易權特別化，也沒有設專章或專門的法條規定經營者權利?？梢姡洜I者的權利既未成體系，其權利也沒像其義務那樣受到理論研究和立法實踐的重視。
2、消費者行為和欺詐界定不合理。整個消法沒有對“消費行為”和“欺詐”作出科學明確的界定，不僅引起了學術紛爭，也使經營者權利受到消費者的欺詐時無法進行救濟。
一是消費行為界定。消法第2條所規定的消費行為以“為生活需要”作為消費動機明顯過窄。它無法解釋現存的“知假買假”、金融服務、醫療服務、法律服務、會計師服務，甚至教育培訓、商品房投資等各種消費行為。就國外消費者立法來看，消費者行為并沒有嚴格“生活需要”，而是指“當消費者為了滿足其需求和欲望而進行產品與服務的選擇、采購、使用與處置，因而所發生的內心里、情緒上以及實體上的活動”。事實上，消費動機有多種，既包括生活需要，也包括生產需要，還包括投資需要等等，一個人無論在不同還是相同的環境下均可能會因需要不同而采取不同的消費行動。因為，若不能正確界定消費行為，不僅降低消費者權益保護的效率，而且也會傷害經營者的利益。
二是欺詐的界定。法國、德國民法典圍繞意思表示規定欺詐，而英國《錯誤陳述法》和美國《統一商法典》將欺詐與錯誤性陳述相聯系。盡管各國對欺詐的界定沒有統一的標準，但是均規定因欺詐而訂立契約“可撤銷”。我國《民法通則》《合同法》和《消費者權益保護法》都有關于欺詐的規定，但均沒有給欺詐一個明確的定義。因此，學者們對我國消法上的“欺詐”有不同的理解。一種是主觀標準，認為我國《消費者權益保護法》第49條、《民法通則》第58條和《合同法》第52條上的“欺詐”概念應采取同樣的文義、同樣的構成要件。具體應當參考學說解釋和最高法院的解釋，以“故意為構成要件”，“過失”即使“重大過失”也不構成“欺詐行為”。另一種是客觀標準，認為基于消費者與經營者在交易過程中的實質不平等性，法律對消費者實施傾斜保護，即無需考慮經營者的主觀狀態，也無需考慮消費者是否基于欺詐陷入錯誤判斷并且為錯誤的意思表示，只要經營者實施了欺詐行為，就可以認定《消費權益保護》中規定的“欺詐”已經成立。我們認為，在法律解釋上，要求對三部法律上的欺詐概念作統一解釋。
3、經營者的救濟手段缺失。消費者權益受到經營者侵害，可通過消費者協會、懲罰性賠償或向行政部門申訴等方式獲得權利救濟，而經營者的權利受到消費者的侵害則沒有任何的規范。作為一個普通的經營者來說，特別是小商人、商合伙等經營者，面對“王海”等專業消費者，若完全以私法上意思自治為基礎或因民事訴訟而索賠，不僅經營者在扣留、搜查和消費者侵權的風險很高，而且影響生產者的聲譽和信譽，浪費經營者的經營機會，甚至會放松和縱容對經營者利益的侵害。在這方面，美國部分州的立法可以借鑒，如在美國每個州都有商業保護法，如果商家為其扣留、搜查和個人提供合適的理由，該法為商家提供“條件性特權”或民事責任豁免權。除了刑事，有50個州已經實施了商業民事補償法，允許商家向那些在店里偷竊被抓獲的人收取服務。該法的實施不僅可以遏制消費者欺詐行為，而且很好地保護了經營者的權利。
(二)確立經營者權利與完善我國消費者權益保護法的法律對策。日本學者星野英一認為，現代民法對權利的抽象把握，已轉變為坦率地承認人在各個方面的不平等、根據社會經濟地位把握具體的人、對弱者保護的年代。從消費欺詐角度看，消費者是弱者，但是從消費者欺詐的角度看，經營者是弱者。實際上從平等權上分析，無所謂強者與弱者，權利的保護與義務的履行是相對應的。我們認為；消法應當突出權利本位，但不可忽視消費者義務，在加強消費者權利保護的同時，也應該彰顯經營者權利。具體來說，應該從以下幾個方面完善我國現行的消費者權利保護法。
1、立法理念上應該承認消費者與經營者在法律地位、市場交易和消費環節中的平等權。作為交易中的平等主體，應該平等保護經營者和消費者的權利，將消費者欺詐和消費欺詐納入經濟法的調整范圍。即使是對消費中的信息不對稱所造成的不平等問題，合同法自身沒有作任何的涉及，這也不是合同法的功能，只能借助經濟法的力量，對信息優勢者直接限權和對信息劣勢者的信息服務來完成。
二、建立健全各項規章制度
并把制度的落實當作重中之重來抓，用制度來實現醫院醫療安全。經過數十年的實踐，總結出了一整套完整有效的規章制度，這些制度在保證醫療安全中起到了很大的作用，但是因形勢的發展，有些制度已不適應需要，有些制度還不盡完善。因此，一是要盡快完善制度，使之有較強的可操作性。二是要抓制度落實，再好的制度如不抓落實，則等于廢紙一張。三是制度的執行重在領導，重在醫院的管理者，管理者應率先垂范，自覺遵守制度，并在管理中堅持執行制度，敢于負責，不怕得罪人，尤其對個別責任心不強，違反操作規程，造成醫療安全隱患的人，要嚴肅查處，絕不手軟，確保制度的嚴肅性。四是廣大醫務工作者要學法、守法、用法，自覺遵守《執業醫師法》，《護士條例》及醫院的各項規章制度，增強遵紀守法意識，把遵守規章制度變成自己的自覺行動。
三、加強醫護人員的再教育、再培養
不斷提高業務水平和操作技能，杜絕醫療不安全事故發生。要通過培訓使醫務人員及時了解掌握醫療新知識和新的治療方法，學習新的醫學理念和護理理念，逐步提高醫務人員整體醫療護理水平，提高醫護效果，避免因醫技水平低而造成的不安全隱患。
本文中,筆者結合信托的特點,就信托當事人及其權利義務內容作如下闡述:
一、信托當事人
根據《中華人民共和國信托法》(以下簡稱“信托法”)第三條的規定,信托法律關系的當事人應該分別是:委托人、受托人、受益人。
我國立法機關對此所作的釋義是:“信托是一種特定的理財制度,信托法律關系中的當事人有三個,即:委托人、受托人、受益人。這是信托制度的一個特點。在信托法律關系當事人中,受托人是以自己的名義管理、處分財產的,這又是一個特點。”[見:《中華人民共和國信托法釋義》(以下簡稱“信托法釋義”)]
具體而言,信托當事人中的委托人是信托財產原本的所有權人,他通過將信托財產委托給受托人,從而達到了對財產所有權權四項權能的處分和管理、并實現受益人受益的目的,受托人取得其中的占有、使用和處分的權能,受益人取得其中的受益權權能。即:“受益人的權利和受托人的權利加起來等于是所有權?！盵見:臺灣中正大學法律系教授謝哲勝的《信托的法律關系》]
雖然在自益信托中的委托人也享有信托權益,在指定受托人為受益人的信托中受托人也可以享有信托權益,但上述兩種情形下,委托人或者受托人均是以受益人的特定身份享有信托受益權的,并不能表明是以委托人或者受托人的身份享有信托權益,顯然,在信托關系中:“受益人成為信托當事人中不可缺少的一方,這是信托制度的一個重要特點,信托關系就是以信托財產為中心,由委托人、受托人、受益人三方面組成的法律關系,三者缺一不可?！盵見:《信托法釋義》]
上述信托法律關系中確立的當事人及其對財產所有權權能的分配,“體現了信托的特點,反映了信托的本質屬性?！盵見:《信托法釋義》]
二、信托當事人的權利和義務
根據信托法的規定,信托當事人分別具有如下的權利和義務:
(一)委托人的權利和義務
1、權利
(1)知情權,即委托人有權了解其信托財產的管理運用、處分及收支情況,并有權要求受托人作出說明;委托人有權查閱、抄錄或者復制與其信托財產有關的信托帳目以及處理信托事務的其他文件。[見:《信托法》第二十條]
(2)變更信托財產管理方法權,即委托人對設立信托時未能預見的特別事由,致使信托財產的管理方法不利于實現信托目的或者不符合受益人的利益時,委托人有權要求受托人調整該信托財產的管理方法。[見:《信托法》第二十一條]
(3)撤銷權、恢復原狀請求權和賠償損失請求權,即受托人違反信托目的處分信托財產或者因違背管理職責、處理信托事務不當致使信托財產受到損失的,委托人有權申請人民法院撤銷該處分行為,并有權要求受托人恢復信托財產的原狀或者予以賠償。[見:《信托法》第二十二條]
(4)解任受托人權,即受托人違反信托目的處分信托財產或者管理運用、處分信托財產有重大過失的,委托人有權依照信托文件的規定解任受托人,或者申請人民法院解任受托人。[見:《信托法》第二十三條]
2、義務
信托法并沒有以單列規范標明委托人的義務內容,根據信托設立的基本要求,委托人應該承擔的主要義務可以歸納如下:
(1)保證信托財產合法性的義務,即必須保證設立信托的信托財產是委托人合法所有的財產。[見:《信托法》第七條]
(2)不損害債權人利益的義務,即委托人設立信托不得損害其債權人利益。[見:《信托法》第十二條]
(二)受托人的權利和義務
1、權利
(1)取得報酬的權利。[見:《信托法》第二十六條]
(2)優先受償的權利,即受托人因處理信托事務所支出的費用、對第三人所負債務,以信托財產承擔。受托人以其固有財產先行支付的,對信托財產享有優先受償的權利。[見:《信托法》第三十七條]
2、義務
(1)為受益人的最大利益處理信托事務的義務,即受托人應當遵守信托文件的規定,這為受益人的最大利益處理信托事務。[見:《信托法》第二十五條]
(2)誠實、信用、謹慎、有效管理信托財產的義務,即受托人應當遵守信托文件的規定,為受益人的最大利益處理信托事務。受托人管理信托財產,必須恪盡職守,履行誠實、信用、謹慎、有效管理的義務。[見:《信托法》第二十五條]
(3)不利用信托財產為自己謀取利益的義務,即受托人除依照信托文件的規定取得報酬外,不得利用信托財產為自己謀取利益[見:《信托法》第二十六條]
(4)不混同信托財產和自有財產的義務,即受托人不得將信托財產轉為其固有財產。受托人將信托財產轉為其固有財產的,必須恢復該信托財產的原狀;造成信托財產損失的,應當承擔賠償責任。見:《信托法》第二十七條]
(5)不擅自利用信托財產進行關聯交易的義務,即受托人不得將其固有財產與信托財產進行交易或者將不同委托人的信托財產進行相互交易的義務,除非信托文件另有規定或者經委托人或者受益人同意的除外[見:《信托法》第二十八條]
(6)對信托財產獨立財務處理的義務,即受托人必須將信托財產與其固有財產分別管理、分別記帳,并將不同委托人的信托財產分別管理、分別記帳。[見:《信托法》第二十九條]
(7)保存處理信托事務完整記錄的義務,即受托人應當每年定期將信托財產的管理運用、處分及收支情況,報告委托人和受益人及受托人對委托人、受益人以及處理信托事務的情況和資料負有依法保密的義務。[見:《信托法》第三十三條]
(8)向受益人支付支付利益的義務,即受托人以信托財產為限向受益人承擔支付信托利益的義務。[見:《信托法》第三十四條]
(三)受益人的權利和義務
1、權利(1)享有信托受益權,即受益人自信托生效之日起享有信托受益權。[見:《信托法》第四十四條]
(2)放棄信托受益權,即受益人通過放棄信托受益權導致信托終止或者重新確定信托受益權歸屬的法律后果。[見:《信托法》第四十六條]
(3)轉讓信托受益權,即受益人的信托受益權可以依法轉讓和繼承。[見:《信托法》第四十八條]
(4)受益人可以行使委托人的法定權利,即委托人同時享有《信托法》第二十條至二十三條規定的委托人享有的權利。[見:《信托法》第四十九條]
2、義務
受益人的法律地位在信托法中被確定為是在信托中享有信托受益權的人,受益人主體及權利確立與信托文件的規定有關,信托文件無論是以信托合同或者是其他契約形式的法律文件表現,根據契約當事人不能為第三人設定義務的基本締約原則,受益人只能是單純的受益人,而不能對其附加義務,根本上說,受益人的法律地位正是由于他所享有權利決定的,或者說,受益人身份和他所享有的權利是密不可分的。因此,信托受益權是信托受益人依法享有的、不能附加任何義務的權利。
三、信托文件和普通合同的區別
首先,法律關系主體的區別:根據《信托法》第九條的規定,信托文件是由委托人和受托人作為訂立人設立(簽署)的,而受益人并不作為訂立主體體現在信托文件當中,即信托文件契約訂立主體和信托當事人并不完全一致(除自益信托外,但自益信托中委托人和受托人的法律主體身份依然是要區分的);而合同作為當事人合意的契約性文件,根據合同法的規定,其契約訂立主體和合同當事人是完全一致的。
其次,財產權利確立基礎的區別:信托當事人與合同當事人權利義務承載的依據是不同的,合同當事人的權利義務內容、財產權利(債權)實現是以契約形式約定的方
法取得,即通常所說的合同自由原則;而信托當事人的權利義務內容、信托財產所有權及所有權權能的分配是直接根據法律規定實現的。比如信托財產獨立性的問題,突破了我國傳統合同法、民法對契約取得財產所有權方式的理解,即:“信托法以強制性的條款規定了信托財產的獨立性以及信托當事人對外的有限責任。信托財產的獨立性和信托當事人對外的有限責任使信托財產具有主體性格,
使信托關系產生對抗第三人的效力。信托法對信托財產獨立性的規定無法用契約取代,所以成為信托法的核心和功能所在。”[見:《信托法釋義》]
第三,法律關系生效條件的區別:根據合同法的原則。依法成立的合同即為契約法律關系的建立和生效,合同所確立的財產法律關系即成為有效的法律約束文件;而信托法規定信托財產法律關系的生效并不與信托文件成立一致,信托法律關系的有效建立是以信托財產的合法交付作為判斷依據。
二、醫院安全生產管理的實施策略
（一）事前加強安全教育，層層落實責任
隨著醫療產業的不斷發展，醫院安全生產管理在傳統上的醫療安全、消防安全、財產安全、以及突發性事件處理的基礎上所涉及的因素增多，如醫院空間動線規劃、設備儀器保養、耗材物資補充、信息系統安全等因素。面對諸多安全管理的事項，必須樹立良好的安全意識，才能自覺、嚴謹、可靠、全面地貫徹執行一切安全措施，時刻保持對各類安全的高度警覺。醫務人員要不斷加強學習，強化法律意識，轉變服務觀念，落實全程質量管理措施，為患者提供多層次的優質服務，使醫療工作更加貼近臨床，貼近患者。同時，醫務人員要學會運用社會、心理、公共關系的理論和技巧輔助診療，確保各項軟環境的安全。
1.完善安全生產組織機構與簽約
通過成立安全生產領導小組與建立安全生產管理制度與網絡，全面貫徹安全生產管理的重要性，并在實踐中加以落實。重視工作制度及程序，將責任制采用合約書形式落到實處。實踐中，街道社區衛生服務中心與虹口區衛生局簽訂了安全生產工作責任書、消防工作目標責任書、安全干部承諾簽約書、特種設備和重點危險源安全承諾書；與警署簽訂企事業單位內部治安安全工作目標協議書；與全院職工簽訂“班組安全生產目標責任書”電工、消毒等人員簽訂特種設備操作、安全生產責任書；與物業簽訂安全責任書。衛生中心也積極參加由虹口區衛生局創建的安全文化各項活動，根據要求“安全生產月”購買、張貼、懸掛橫幅、宣傳畫等各項安全生產宣傳活動。
2.完善預案，組織演練
針對醫院安全生產管理中的薄弱環節，積極組織員工開展演練。做到工作預案到位，黨政領導臨場指揮，全員職工共同參與，從而提高醫院對突發事件的處置能力、應對能力，協調能力和管理能力。
（二）事中加強安全監督、落實隱患整改
通過定期和不定期的安全生產監督檢查，及時發現事故隱患，并根據具體情況，抓住檢查的重點，切實做好防火、防盜、防臺、防汛、鍋、容、管、特安全。
1.加強醫院特種設備的安全管理
加強醫院各種特種設備,包括醫院的客梯、雜貨梯、高壓消毒鍋、醫用氧氣的安全管理。醫院電梯實行定期保養和維修，做好保養記錄；醫院高壓消毒鍋由專人負責，定期保養；醫用氧氣定點放置，放置部位嚴禁煙火，置換氧氣瓶時嚴禁非規范裝卸，防止發生意外。每年對特種設備進行多次全面檢查，發現問題隱患及時通知保修單位即刻上門維修整改，并保證整改經費，避免安全責任事故。
2.加強防火、防盜安全管理
醫院每年召開專題防火、防盜安全會議，播放防火警示專題片，提高防火意識。開展自查自糾，對全院各樓層和重點部位都加裝了防盜實施、監控設備，110報警、切實落實防火、防盜安全防范措施，確保醫院防火、防盜工作萬無一失。
3.加強防臺防汛安全
全力做好防汛防臺準備工作，成立防汛防臺領導小組，及時召開中心中層干部會議，制定工作預案，把防汛防臺工作納入到重要議事日程，按照天氣變化無常的特點，做到思想上、物質上有準備，及時落實各項預案準備工作。在臺風到來之前，全面疏通地下水道，確保汛期下水道通暢。對房屋頂層認真檢查、清理雜亂堆物，確保臺風期間安全。落實具體工作，加強值班巡邏，隨時根據區局要求確保各網絡的信息暢通。
4.加強醫療危險品安全管理
加強對醫院醫療危險品的安全管理，從領取、使用、處置做到專人負責，嚴格按照操作規程和流程進行管理，并做好督查和反饋，以便及時整改，避免醫療危險品的泄漏和傷害事故的發生。
5.加強院內醫療廢棄物的管理
為了加強院內醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，醫院成立廢棄物管理小組，制定醫療廢物安全處置的規章制度、應急方案。醫療廢棄物的管理和處理要嚴格按照市、區、局所頒布的標準執行處理、排放。醫院感染科要不定時的對收集情況進行監督檢查，嚴防院內感染和院內傳播性疾病的發生和流行，保障人身健康。
（三）事后嚴格責任追究、及時總結提高
在安全生產管理工作中，要注重事后復查，對每次安全生產檢查中發現的問題和隱患以及整改情況，要對照安全生產規章制度等有關規定進行分析評估，以確保問題和隱患得到全面徹底的整改。對已發生的安全事故，要按照“四不放過原則”嚴格責任追究，切實做到：“事故原因未查清不放過、事故責任者未受到處罰不放過、群眾未受到教育不放過、防范措施未落實不放過”。
2高血壓患者的發現和血壓的測量
隨著我國覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的逐步建立，各地社區衛生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛生服務，特別是在社區衛生服務機構施行的首診測血壓、為轄區居民建立居民健康檔案，為診斷和發現高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發現高血壓患者的重要途徑之一。患者的檢出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經驗，然而建議明確指出：血壓測量是執行的“最不準確”的測量之一，故全科醫師在發現和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規范操作，準確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫師應加強對高血壓的測量和記錄的質控意識，指式或腕式血壓計可能不準確，應避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規格不當帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數偏好的發生，鼓勵動態測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發性高血壓患者應及時轉診至專科醫院進一步明確診斷。
3高血壓患者的社區群組干預
高血壓的社區管理是一項長期而系統的工作。傳統的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續，患者缺乏主動性，未能充分利用社區資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國全面實施城鄉基本公共衛生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區衛生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區綜合管理模式，國內外實踐表明，在社區進行規范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發生率和死亡率。組建全科醫生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統的臨床藥理學、護理、公共衛生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現效率和效益優先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫師、社區護士、公共衛生醫師及全科醫師助理(社區義務社工)組成全科醫生團隊，實行網格化管理。因此，全科醫生團隊和患者都是社區高血壓管理的主體，全科醫生在管理高血壓患者過程中要充分調動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區衛生服務發展不均衡，相當的農村社區高血壓等慢病管理仍有村醫承擔，如何彌合城鄉高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。
4高血壓患者的社區治療
就我國高血壓防治現狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛生行政部門和疾病預防控制機構制定了對高血壓實施規范化管理的標準，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關指標，而社區醫生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達標凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達標盲目轉診等問題。應從循證醫學角度出發、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達標率，是全科醫師在指導高血壓患者合理用藥的根本出發點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統，進行風險評估，制定個體化的綜合干預方案并進行系統化的管理。全科醫師要注意到：在藥物干預過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強運動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運動和科學飲食控制體重，力求將體重指數(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數直接相關，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進行并堅持體力運動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經常運動者的靜息血壓低于不經常運動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預有非常重要的意義。上述高血壓相關危險因子調節，高血壓基層實用規范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫生團隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業特點、生活環境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現有效地知信行相統一。對于非藥物干預不能達標的高血壓患者，要本著小劑量開始、優先選擇長效制劑、聯合及個體化的原則指導患者用藥。選擇藥物干預要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現的不良反應；特別應當注意到有些患者同時服用的非常規降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應選擇直接擴張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應考慮藥物經濟學和該藥能否改善其預后及減少心血管事件的發生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復或漏服抗高血壓藥的風險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監護人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達標但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫生還應當警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強監測，必要時及時安排轉診，若發現降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機能亢進癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應向上級醫院轉診，隨訪患者中規律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩后再度波動且難以控制、出現新的嚴重臨床癥狀或靶器官損壞、出現不能解釋或處理的不良反應應及時向上級醫院轉診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應現場邊做緊急處理邊聯系轉診。
5關注社區失訪漏管的高血壓患者
由于我國經濟、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進程快速發展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據國家統計局的2010年全國第六次人口普查數據1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉鎮街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區內人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛生服務項目資金也是按照居住地戶籍人口數補助，加上現階段居民醫保異地結算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統仍不能互聯互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛生服務服務能力而拒絕全科醫生者、特殊職業群體如船民等也是社區高血壓漏管或失訪的關鍵因素。因此全科醫生更要本著高度重視的職業責任感，關注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關注的問題，全科醫生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關政策的支持，以及盡快實現網絡信息平臺的互聯互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區域內流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫生義不容辭的責任。
1）利用物聯網理念實現工業設備的遠程控制?？赏ㄟ^手機客戶端軟件發出工業控制指令，遠程控制位于監控中心的工控服務器，從而向工業設備終端發出指令。實現生產設備的遠程控制。達到人與設備，設備與設備，手持終端與設備間的互聯互通，實現智慧的礦山。
2）利用智能分析對采集到的設備運行信息進行處理，并對其報警信息主動發送到相關人員的手機上。系統具有信息功能，系統進行相應的數據處理，并以多種形式供移動辦公的人員，通過手機客戶端軟件調??；企業可以通過該系統對員工安全教育信息、會議通知、生日祝福等內容，提升企業生產效率。
3）應用視頻壓縮技術，對生產監控視頻進行壓縮后，供手機視頻軟件調取，該系統可以將礦方原有監控系統的主要場景，轉移到手機端，管理層可以通過手機實現對井上、井下主要工作面的實時查看或監控。
2系統創新點
煤礦安全管理信息移動傳輸技術系統利用移動通信網絡技術，將礦山企業內部現有的各種數據信息（包括井下礦壓監測系統、水文監測系統、人員定位系統、生產調度報表數據、礦井安全日報表等數據等），進行數據的采集、分析和相關處理，將礦領導和相關科室技術人員需要的數據提取后通過系統移動公司的無線網絡通過客戶端的形式提供給相關領導和部門，供他們隨時隨地的進行查詢。通過后臺可以進行系統配置、系統性能檢測、故障診斷、用戶管理、業務員管理、數據管理操作，大大降低了系統維護和管理的復雜程度，而通過前臺，可以實現井下作業人員管理系統、視頻監控系統、安全日報表和調度日報表等數據的查詢，煤礦領導和各級管理人員不在生產一線的情況下，可以實現對礦安全生產信息和情況的及時掌握和了解，大大提升了企業工作效率。本信息化管理系統建立了用戶鑒權訪問機制，各項數據經過嚴格的加密算法進行傳輸，同時配有專線與運營商之間進行連接，保證了數據傳輸的實時性、安全性、以及穩定性。同時也提供相關報表的導出為Excel報表的功能，并且在淄博礦業集團許廠煤礦局域網內的任何地點通過聯網的電腦均可上網查詢課題主要具有如下5個關鍵技術創新點。
1）引入第三代移動通信技術和移動智能終端，實現了生產設備運行狀態的實時監測，并可對生產設備進行移動遠程控制。
2）應用物聯網技術，進行煤礦安全生產相關信息的傳輸。物聯網就是利用局部網絡或互聯網等通信技術把傳感器、控制器、機器、人員和物等通過新的方式聯在一起，形成人與物、物與物相聯，實現信息化、遠程管理控制和智能化的網絡概念。在煤礦企業中應用就是將井下各種傳感器、測量設備及井上各種數據進行交互，并集中呈現在指定位置，例如WEB、終端等。
3）利用智能分析對采集到的設備運行信息進行處理，并將其報警信息主動發送到相關人員的手機上。
4）應用視頻壓縮技術，對生產監控視頻進行壓縮后，供手機視頻軟件調取。煤礦井下作業場所遠離地面，環境惡劣、地形復雜多變，現場生產環境隨時都有可能發生變化，利用井下工業電視系統，對井下工作現場進行實時的監控，并將現場圖像上傳到地面礦調度監控指揮中心，可以讓地面人員能夠實時監控記錄井下作業環境和設備的運行狀況，對出現的事故苗頭及時發現和制止，即使出現了生產事故，也可以對事故分析提供第一手的資料。該系統可以將礦方原有監控系統的主要場景，轉移到手機端，管理層可以通過手機實現對井上、井下主要工作面的實時查看或監控。
5）研發煤礦安全管理信息軟件系統。自主研發煤礦安全管理信息軟件分析系統。系統平臺客戶端采用連接池連接業務系統數據庫，以及http解析xml文件的方式，將煤礦內網的各個業務系統后臺和手持終端進行聯系；通過業務的處理分析支撐整個移動監控系統的運行?？蛻舳塑浖蠡贑#或java環境開發，移動監控平臺和移動終端之間采用C/S架構的方式連接。數據庫：開放式，無容量限制，與分析軟件自動連接。
二、合同履行中的抗辯權
抗辯權，是指在雙務合同中，一方當事人有依法對抗對方要求或否認對方權利主張的權利。合同法規定了同時履行抗辯權、后履行抗辯權、和不安抗辯權三種。（一）同時履行抗辯權?！逗贤ā返?6條規定：“當事人互負債務，沒有先后履行順序的，應當同時履行。一方在對方履行之前有權拒絕其履行要求；一方在對方履行債務不符合約定時，有權拒絕其相應的履行要求?！边@叫同時履行抗辯權。同時履行抗辯權的行使，須具備以下條件：1、須基于同一雙務合同。雙方當事人因同一合同互負債務，在履行上存在關聯性。這是同時履行抗辯權成立的前提條件。單務合同因依法負有債務，因此不會發生抗辯權。2、根據合同約定或合同性質要求當事人同時履行合同義務。同時履行是指合同訂立后，在合同期限內，雙方當事人不分先后地履行各自的義務。3、當事人互負的債務已到清償期。當事人行使抗辯權必須雙方債務都已到清償期，否則不能抗辯。
（二）后履行抗辯權?！逗贤ā返?7條規定：“合同當事人互負債務，有先后履行順序，先履行一方未履行的后履行一方有權拒絕其履行要求。先履行一方履行債務不符合約定的，后履行一方有權拒絕其履行要求。”這是后履行抗辯權。后履行抗辯權的行使需具備以下條件：1需基于同一雙務合同。2該合同由一方當事人先履行，另一方后履行，存在履行的先后順序。3應當先履行的當事人不履行合同或不適當履行合同。4或履行抗辯權的行使人是履行義務順序在后的當事人。
（三）不按抗辯權。不按抗辯權，又稱中止履行權?；蚍Q先履行抗辯權，是指雙務合同成立后，應當先履行債務的當事人，又確切證據證明對方不能履行債務或者又不能履行債務的可能時，在對方沒有履行或者沒有提供擔保之前，有中止履行合同義務的權利?！逗贤ā返?8條第一款規定：“應當履行債務的當事人，又確切證據證明對方有下列情形之一的，可以中止履行：（一）經營狀況嚴重惡化；（二）轉移財產，抽逃資金，以逃避債務；（三）喪失商業信譽；（四）有喪失或者可能喪失商業信譽的其他情形。”不安抗辯權對于債權人自我保護，以對付利用合同履行的時間差騙錢片貨動情況和有意義，然而，行使不當又會給相對方造成損失。所以，法律對該權利的行使規定了一定的條件和程序?！逗贤ā返?9條規定：“當事人依照本法第68條規定中止履行的，應當及時通知對方。對方提供適當擔保時，應當恢復履行。中只旅行后，對方在合理期限內未恢復履行能力并且未提供適當擔保的，中止履行的一方可以解除合同。”（1）行使該權利要又確切的證據。對交易約定有先后順序的，本應先履行的一方發現對方是皮包公司，自己先履行后會蒙受不應有的損失，比如先履行的一方在履行前發現對方根本就沒有履行能力，這時就有權不履行，中止履行，也不向對方支付違約金。在操作中不能濫用不安抗辯權來逃避違約金，反而提出對方沒有履行能力，從而中止履行。并不支付違約金，這是不行的。因此，行使該權利，要有確切證據?！爱斒氯藳]有確切證據中止履行的，應當承擔違約責任?！保?）中止履行應及時通知對方?！逗贤ā返?9條規定：“當事人依照本法第68條的規定中止履行的，應當及時通知對方。（3）中止履行后應要求對方提供相應的擔保。中止履行后有兩種后果：①對方提供擔保，合同恢復履行；中止履行方給對方造成損失的要賠償。②對方不能提供擔保，中止方有權解除合同，并不支付違約金。以上三種抗辯權，與合同當事人權利的存在是一致的，也隨權利的轉移而轉移。《合同法》第403條第3款規定：“委托人行使受托人對第三人的權利的，第三人可以向委托人主張其對受托人的抗辯。第三人選定委托人作為其相對人的，委托人可以向第三人主張其對受托人的抗辯以及受托人對第三人的抗辯?！边@一條是關于中三方關系人都享有的抗辯權。《合同法》第82條規定：“債務人接到窄權轉讓通知后，債務人對讓與人的抗辯，可以向受讓人主張?！薄逗贤ā返?5條規定：“債務人轉移義務的，新債務人可以主張原債務人對債權人的抗辯。”這兩條規定抗辯權隨著債權債務的轉移而轉移。
三、代位權
《合同法》第73條規定：“因債務人怠于形勢到期債權，對債權人造成危害的，債權人可以向人民法院請求以自己的名義代位行使債務人的債權，但該債權專屬于債務人的除外。代位權的行使范圍以債權人的債權為限。債權人行使債權的必要費用，由債務人負擔?！边^去我國民事立法中并未有代位權制度。從實踐看，確有建立代位權制度的必要。行使代位權的條件是：（1）必須是能夠代位的債權。專屬于債務人自身的債權、具有人身權性質的債權、債權人不能代位。這些權利與債務人的人身密不可分、緊密相連，它缺乏可分離性、可替代性，因而不能成為代位權的標的。（2）債權人的債權、債務人的債務均已到履行期限。沒有到期的債權、債務不能行使代位權。（3）債務人怠于行使到期債權。債務人怠于行使到期債權是指債務人應行使且能行使而不行使其到期債權的狀況。如果債務人已經行使權利，不管行使的方式、效果如何只要行使了，債權人就不能行使代位權。（4）債權人行使代位的額度應與債權的額度大致相等。法律規定代位權有利于債權的實現，減少三角債，減少債務糾紛。
四、撤銷權
撤銷權是指債權人對于債務人所為危害債權的行為，有請求人民法院撤銷的權利。撤銷權不同于代位權，它不是債權人針對債務人的消極行為而行使的權利，而是針對債務積極行使的權利?！逗贤ā饭惨幎艘韵聨追N撤銷權：（一）要約撤銷權?！逗贤ā返?8條規定：“要約可以撤銷。撤銷要約的通知應當在受要約人發出承諾通知之前到達受要約人?！保ǘ┖贤ЯΥǖ某蜂N權?！逗贤ā返?7條規定：“相對人可以催告法定人在一月內予以追認。法定人未作表示的，視為拒絕追認。合同被追人之前，善意相對人有撤銷的權利。撤銷應當以通知的方式作出?！薄逗贤ā返?8條第2款規定：“相對人可以催告人在一月內予以追認。被人未作表示的，視為拒絕追認。合同被追認之前，善意相對人有撤銷的權利，撤銷應當以通知的方式作出。”對限制民事行為能力的人訂立的合同，無權的行為人以被人名義訂立的合同，法定人、被人有權追認或不追認，善意相對人也有撤銷或不撤銷的權利。善意相對人向對方當事人為通知，合同就撤銷。（3）無償法律行為的撤銷權?！逗贤ā返?92條第1款規定：“受贈人有下列情形之一的，贈與人可以撤銷贈與：①嚴重侵害贈與人或者贈與人的近親屬；②對贈與人有撫養義務而不履行；③不履行贈與合同約定的義務。”《合同法》：第193條第一款規定：“因受贈人的違法行為致使贈與人死亡或者喪失民事行為能力的，正與人的繼承人或者法定人可以撤銷贈與?！备鶕@兩條規定成立對贈與行為，如果無償受讓人不履行義務、或者損害贈與人的利益，贈與人、贈與人的繼承人或者法定人有權撤銷。（4）意思表示瑕疵的撤銷權《合同法》第54條規定：“下列合同，當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷：①因重大誤解訂立的；②在訂立合同時先失公平的。一方以欺詐脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或撤銷?！睂σ蛑卮笳`解、顯失公平、受欺詐等而訂立的合同，受損方有權向法院或仲裁機構提出撤銷。但不得自行撤銷；當事人沒有請求變更的，人民法院或者仲裁機構不得撤銷。（5）債務人規避債務的撤銷權?！逗贤ā返?4條規定：“因債務人放棄到期債權或者無償轉讓財產，對債權人造成損害的，債權人可以請求人民法院撤銷債務人的行為。債務人明顯以不合理的低價轉讓財產，對債權人造成損害，并且受讓人知道該情形的，債權人也可以請求人民法院撤銷債務人的行為。撤銷權的行使范圍以債權人的債權為限。債權人行使撤銷權的費用，由債務人承擔?！?/p>
行使撤銷權的三種法定情形是：①債務人放棄到期債權，對債權人造成危害的。②債務人無償轉讓財產，對債權人造成危害的。③債務人明顯以不合理的低價轉讓財產，對債權人造成危害的，受讓人知道該情形的。債務人免除其債務人的義務，而損害其債權人的利益的，債權人有權要求法院撤銷債務人的行為。這種撤銷權只能向法院提出，不得向仲裁機構提出。原因是法院審理案件可以有第三人，而仲裁機構審理，不能有第三人。《合同法》第75條規定：“撤銷權自債權人知道或者應該知道撤銷事由之日起一年內行使。自債務人的行為發生之日起五年內沒有行使撤銷權的，該撤銷權消滅?！痹凇逗贤ā芬幎ǖ奈宸N撤銷權中，前三種是當事人自己撤銷，后兩種是當事人請求人民法院予以撤銷。
五、解除權
《合同法》第及93條第一款規定：“當事人協商一致，可以解除合同?！苯獬贤侵负贤闪⒑?，因雙方約定的事由的發生，一方當事人的意思表示而使基于合同發生的債權債務歸于消滅的行為?！逗贤ā返?3第2款規定：“當事人可以約定一方解除合同的條件。解除合同的條件成就時，解除權人可以解除合同。”《合同法》第94條規定：“有下列情形之一的，當事人可以解除合同：1、因不可抗力不能實現合同目的；2、在履行期限屆滿之前，當事人一方明確表示或者以自己的行為表明不履行主要債務；3、當事人一方遲延履行主要債務，經催告后在合理期限內仍未履行；4、當事人一方遲延履行主要債務或者其他違約行為致使不能實現合同目的；5、法律規定的其他情形?！钡?3條第2款規定是約定解除合同，及雙方訂立合同時約定的解除條件成就時，合同就解除。第94條規定的是法定解除合同，及雙方訂立合同時沒有約定解除條件，只要出現《合同法》第94條規定的事由一方當事人就有解除合同的權利。《合同法》第95條規定：“法律規定或者當事人約定，解除權行使期限，期限屆滿當事人不行使時的，該權利消滅，法律沒有規定或者當事人沒有約定解除權行使期限，經對方催告后在合理期限內不行使的，該權利消滅?！苯獬龣嗟钠谙奘浅馄陂g，過期無效。解除權的期限，有約定的從約定，無約定無法定的，享有解除權的一方經對方催告后在合理期限內未行使權力的，解除權消滅?！逗贤ā返?6條規定：“當事人一方依照本法第93條第2款、第94條的規定主張解除合同的，應當通知對方。合同自通知到達對方是解除。對方有異議的，可以請求人民法院或者仲裁機構確認解除合同的效力。法律行政法規規定解除合同應當辦理批準，登記手續的，依照其規定?！痹摋l是合同解除權行使方式。這里法官或者仲裁員只是認定解除權行使合法不合法，其解除是有效還是無效。他們不能行使解除權，解除不解除合同由當事人決定，解除權由當事人行使。法院認定行使解除權有效地時間，解除合同的時間是當事人發出的通知書上確定的時間。另外，無論是約定解除還是法定解除，如果是執行國家指令性計劃的合同，都應取得計劃批準機關的同意。如果是要求辦理登記的，都應辦理有關手續。否則，不發生有關法律效力?！逗贤ā返?7條規定：“合同解除后，尚未履行的，終止履行；已經履行的根據履行情況和合同性質，當事人可以要求恢復原狀、采取其他補救措施，并有權要求賠償損失?！睂Σ糠忠呀浡男械暮贤慕獬?，有的可以恢復原狀，有的不可以恢復原狀。合同法有關解除權的規定，目的在于使無法履行，履行達不到合同目的的合同盡快解除，保護債權人的利益，促使新的合同關系盡快產生，促進交易的盡快進行。由單方行使的解除權，其效力與單方行使撤銷權、或向法院、仲裁機構請求撤銷合同的效力相同，但程序更為簡單，更利于當事人行使。
六、違約金
所謂違約金是指當事人在合同中約定的或者由法律所規定的，一方違約時應向對方所支付的一定數量的貨幣。《合同法》第114條規定：“當事人可以約定一方違約時應當根據違約情況向對方支付一定數額的違約金，也可以約定因違約產生的損失賠償額的計算方法。約定的違約金低于造成的損失的，當事人可以請求人民法院或者仲裁機構予以增加；約定的違約金，過分高于造成的損失的，當事人可以請求人民法院或者仲裁機構予以適當減少。當事人就遲延履行約定違約金的，違約方支付違約金后，還應當履行債務。”該條規定將原違約金做了以下修改：1、違約金不是法定的，而是約定的。當事人沒有約定違約金，就只賠償損失而不支付違約金。2、違約金不具有懲罰性而具有補償性。約定了違約金，對方違約了又給相對方造成了損失，就應給相對方支付違約金。違約金過高過低可以調整，以損失額為準，違約金與損失額有密切的關系。3、違約金與發生的損失額應大體一致。違約金過高或者過低，當事人可以要求增加或者減少。4、違約金具有免除債權人舉證責任的作用。如果當事人不是約定違約金，而是約定因違約產生的損失額的賠償辦法，那么，案件的審理，首先要認定違約方應該承擔的損害賠償責任，必須有損失、有違約、有因果關系，三者具備方能承擔損害賠償責任。如果當事人沒有約定違約金，也沒有約定損失賠償額計算辦法，要求對方賠償損失就是損失多少賠償多少，舉證責任就更麻煩。請求賠償的舉證責任是受損方，提出索賠就要證明，這是比較麻煩的，因此，合同簽訂之時，就約定違約金。違約金同損害賠償的計算辦法一樣，約定了違約金，一方違約，就支付違約金，相對方不必證明有損害、損害的大小以及違約與損害之間的因果關系，不再考慮其他要件，相對方不舉證，這在程序上很簡便?？梢?，違約金是預定賠償額，其作用在于可以免除債權人的舉證責任。5、違約金具有解除合同的功能，違約金與實際履行分開。一般的違約金是對不履行合同造成的損失的補償，得到違約金后，原則上不能再要求實際履行。及支付違約金解除合同。違約金是賠償性的，承擔了違約金合同就不再實際履行了。但是，當事人在合同中專為合同的履行期限約定的違約金不是賠償性而是懲罰性的，懲罰性的違約金在得到違約金后，還可以要求損害賠償，要求強制實際履行，因為，它的性質只是對違約行為加以制裁，它沒有包括賠償。專為履行期限約定的違約金，不是為了解除合同，而是促使對方加快履行合同。這兩種違約金我們要區別對待，正確使用。
七、賠償金
《合同法》第113條第1款規定：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失?！钡?13條1款適用的情況是雙方當事人沒有約定違約金，也沒有約定賠償額及賠償辦法的情況。沒有約定則按法定，該條規定了兩個規則：一是全部賠償規則。該規則的賠償，及包括直接損失，同時也包括間接損失。直接損失包括實際損失和“合同履行后可以獲得的利益。”實際損失，就是財務的毀損、費用的支出，是現實財產的減少。合同履行后可以獲得的利益，是平時所說的利潤。二是可預見規則。一方違約，賠償對方的損失不得超過違約方訂立合同時應當預見到違反合同可能造成的損失，這叫可預見規則。一方違約給對方造成的危害是多少就賠償多少，及按實際損失加以賠償，這是原則。實際損失包括可得利益在內?？傻美娴挠嬎悖谀骋粋€具體的合同關系中，可能很大，這樣可能不符合平等公平原則。合同任何一方，總是在交易前就要考慮合同履行要獲得多大的利益，合同無法履行要承擔多大的風險。一個交易是否發生，取決于交易者對風險及利益的預測，交易者對風險無法預測，就不敢貿然從事交易。法律規定可預見規則，就是用來平衡雙方的利害關系，限制賠償金，使雙方利益均衡。如何判斷違約方造成的損失時訂立合同時就預見的可能造成的損失，其裁判權在于法官?！逗贤ā返?19條第1款規定：“當事人一方違約后，對方應當采取適當措施防止損失的擴大，不得就擴大的損失要求賠償?！币环竭`約，相對方有義務采取適當措施避免損失擴大，盡量減少損失。這個損失不僅是違約方的，也是受損方的，如果受損方沒有采取措施，致使損失繼續擴大，對于擴大的部分，違約方不賠償。防止損失擴大，也是限制損害賠償金額。法律為了平衡雙之間的利害關系，這樣規定既保護了受損方的利益，也減少了違約方的責任。
八、定金
所謂定金，是指合同當事人為了確保合同的履行，依據法律規定或者當事人雙方的約定，由當事人一方在合同訂立時或者訂立后履行前，按照合同標的額的一定比例，預先給對方當事人的金錢或其替代物?！逗贤ā返?15條規定：“當事人可以依照《中華人民共和國擔保法》約定一方向另一方付定金作為債權的擔保。債務人履行債務后，定金應當抵作價款或者收回。給付定金的一方不履行約定的債務的，無權要求返還定金；收受定金的一方不履行約定的債務，應當雙倍返還定金?！倍ń鹱鳛橐豁椇贤贫?，既有履行擔保功能，也有違約救濟功能?！逗贤ā返?16條規定：“當事人即約定違約金，又約定定金的，一方違約時，對方可以選擇適用違約金或者定金條款?！备鶕撘幎ǎ诤贤锛纯梢兰s定定金也可以約定違約金，但是，在適用時，定金和違約金，或者適用定金，或者適用違約金，二者只能選擇其一。不能同時并用。這體現了定金也是擔保方式，是促使當事人履行合同，不是僅僅具有懲罰性。一方違約，由不違約方選擇定金或者違約金，這就從程序上方便了債權人，有利于債權人利益的保護。
參考文獻：
1、中華人民共和國合同法
2、中華人民共和國民法通則
由護理部-科室安全管理組織負責對護理安全進行有效管理。同時，完善風險管理制度和建立科學的差錯報告系統，保證不良事件處置有序有效。定期討論護理不良事件發生原因并將改進措施書面反饋到各科室。執行非懲罰性不良事件管理，鼓勵上報身邊的各種不良事件。
1.2編制危險因素名錄
分析護理工作中存在的不安全因素，包含法律法規、制度不掌握或執行不到位，醫院環境設施、急救藥品、物品不全或損壞未能及時維修補充可能導致的安全問題；匯總醫囑執行、藥品使用、治療護理操作過程和環節、器械物品管理，患者期望值、依從性、自理能力，護理人員的職業素養，護患關系等存在的風險因素及來自各方面不良事件的討論、分析，然后編制護理危險因素名錄，供護士學習和培訓用。提醒護士時刻關注影響護理安全的風險點，并注意規避。
1.3制定安全管理規范性文書，并結合患者實際加以應用
護理規范性文書的使用可以糾正護士素質差異帶來的工作偏差。如：“新技術和侵入性操作知情告知書”、“入院患者評估表”、“患者風險評估表”、“難免壓瘡申報表”、“壓瘡報告表”、“不良事件上報表”等。管理人員定期和不定期檢查文書記錄的規范性，對存在的問題及時追蹤解決。
1.4加強護士培訓
對護士進行法律法規、制度職責、理論知識及技能、人文、倫理、護理工作風險識別與處置等知識培訓，豐富和提高護士的理論知識及技能，為防范護理風險提供智力保障。
1.5建立護理人力資源庫
護理人力資源庫由2～5年工作經驗的護士組成。自然災害或公共衛生突發事件等致科室護理工作量短期急劇增加，護理部應根據患者增減動態調整護士數，使之達到床護比1∶0.4的要求。并加大后勤保障力度，除危重癥患者外出檢查外,做到一般事務護士不出科，做到以患者為中心，保障患者安全。
2科室管理
2.1建立健全的科內護理安全管理組織
科內建立由護士長和1～2名經驗豐富年資較高的護士組成的護理安全管理小組，負責督促護士嚴格執行醫院相關管理制度及護理核心制度、個人職責和崗位職責。定期和不定期檢查督促護理風險防范措施的落實情況，對危險因素進行分析評估，提出改進措施。做到依法依規執業，實習生進修生專人帶教，嚴禁無證上崗。
2.2護士分層次培訓，多途徑提升護士綜合素質
培訓內容包括：法律法規、制度職責，危險因素啟示錄，急救技能、護理理論及技術規范，新進物品器械使用方法、性能、適用范圍、故障識別，新到藥品適應證、毒副作用，新引進技術等內容。分層次培訓主要以逐級負責為主，即副主任護師負責主管護師培訓，主管護師負責護師培訓，依次類推，護士長定期考核。還可利用護理查房、護理會診、案例分析等形式，對護理疑難問題，急、危、重癥病例，死亡病例進行討論分析，提高護士的綜合分析能力、判斷力和應急處置能力。
2.3工作模式
2.3.1采用APN排班及夜間雙班制
保障醫囑執行雙人核對的有效落實，護士長根據護士能級與患者護理難易程度對應分配護理人員工作，有變異因素及時調整。
2.3.2護士執行床邊工作制
即每位護士負責6~8個患者所需的治療護理、病情觀察、健康教育等工作；促進護患溝通，增進護患間感情，有利于患者的依從性培養。改變功能制護理中所有的護士都負責，患者卻找不到真正關心他的人。這樣的工作模式更有利于護理管理者發現問題時查找責任人，改進力度得到加強，護理質量更優。
2.3.3加強重點環節和薄弱時段管理
夜班、節假日，實習生、進修生、新入科人員在崗時，有帶病工作、家庭突遇變故人員在崗時，存在護理力量薄弱、人員經驗缺乏、心理不穩定、體力下降等不利因素，護士長應做到心中有數，給予必要的提醒和監管。遇突發事件患者劇增時，利用科內人力資源調整上班人數，使之與工作量相適應，必要時上報護理部取得醫院護理人力資源庫資源的支持。
2.3.4警鐘常鳴，適時干預
常進行科內不良事件、新聞事件等的討論分析，從中吸取經驗與教訓。在危重患者多、護理薄弱時段和進行高風險操作前（如：輸血、搶救、侵入性操作），管理人員及時預警，提醒護士嚴格執行相關制度和操作規程，指出存在的突出危險因素及應對辦法。護士遭遇家庭變故及情緒劇烈變動時及時給予心理疏導和必要的精神或物質上的鼓勵與支持，減輕其心理負擔，提示其保持清醒頭腦，全心投入工作。及時的預警讓護士提高安全意識，適時的干預有效地規避風險從而達到護理安全。
2.4患者的管理
患者身份確認是杜絕發錯藥、輸錯液等不良事件發生的根本保障。因此，強調治療護理必須通過詢問式、反問式，核對床頭卡、手腕帶及待接液體與前一瓶液體的患者信息，選擇其中兩種以上方法進行患者身份確認，要求清醒患者用反問式核查，昏迷患者必須核準手腕帶內容。重點患者管理，對列入重點管理的患者進行危險因素評估及床頭標識，嚴格交接，防止自傷、自殘、自殺、走失、傷人、脫管等的發生。生活不能自理者注意防范壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈栓塞、關節功能退化和肌肉萎縮等并發癥。同時加強護患溝通，努力做好患者的健康教育工作，對情緒激動不配合治療護理者安排科內權威人員解釋與處置，盡可能用愛心和耐心去感化患者及家屬。對仍有糾紛傾向的患者及家屬除耐心做好知情告知及嚴格遵守操作規程外，應注意取得患者或家屬簽字。必要時逐級上報，取得多方支持，多管齊下消除患者的疑慮。
2.5環境及物品管理
保持護理工作環境布局合理、固定、規范，藥品物品分類放置并做好標識；容易致傷的物品、器械要妥善安放；損壞的物品及器械及時維修；科室物資按基數配置，使用后及時補充，尤其是急救物品使用后應及時補充完善；同時要加強相關科室之間的協作，做好物資配送和環境的維護工作。
本院是1所三級甲等綜合性醫院，設有1個總院、7個分院（兒童、精神、傳染、康復、口腔、腫瘤、急救7個?？漆t院）、71個護理單元，開放床位3000張；護士總數1655人，其中男89人、女1566人；年齡19～59歲，平均（31．78±9．67）歲；中專140人，大專958人，本科557人；護士829人，護師465人，主管護師280人，副主任護師77人，主任護師4人；身體基本健康。
1．2方法
1．2．1完善護理安全管理組織機構
按照新三級甲等標準，建立由院長、護理部主任、護士長、各職能科室正主任組成的護理質量安全管理委員會，各臨床科室設立護理安全管理小組，安全管理委員會辦公室設于護理部，配備3名專職人員（副主任1名）負責全院護理安全信息的收集、整理、分析、反饋、整改、督查與追蹤工作。實施護理部－總（科）護士長－病區護士長三級質量控制和護士自我控制的護理安全管理體系，遵循PD－CA循環程序開展集團醫院的護理質量控制，促進質量持續改進。
1．2．2完善護理質量標準及工作流程
護理工作流程應以最短的時間、最小的范圍、最有效的措施，減少護理安全隱患對醫院、患者及護士造成的傷害。集團護理部對全院護理缺陷進行原因分析，將差錯原因看作質量持續改進要點及護理風險預警項目。護理部針對因護理質量標準及護理流程等方面的缺陷而造成的護理差錯事故，按照新三級甲等標準及重慶市規范，結合本院實際修訂的集團醫院統一的護理質量標準，進一步完善了重點環節標準化工作流程。
1．2．3排查安全隱患，制訂預警控制方案
護理安全管理委員每月定期進行護理安全評估，按科室、崗位仔細評估護理工作各方面的安全漏洞和隱患，對評估發現的問題和隱患及時反饋給臨床科室落實整改，將實施整改后仍存在的不安全因素確定為對護理安全具有警戒或防范意義的預警信號，并針對每一個預警信號制訂出預警控制方案下發相關科室。
1．2．4分級實施護理安全巡查與安全信息網絡直報及反饋機制
由護理部制訂電子版的護理安全信息周報表，該表包括護理核心制度的執行、技術操作規范、設施與設備管理、藥品管理、病區環境、投訴與糾紛、醫療費用等項目。按照周報表項目分級實施護理安全巡查、安全信息網絡直報及反饋機制。（1）臨床一線護士：每班進行崗位隱患巡查，發現隱患立即列出相關護理安全預警內容，及時落實整改，并以書面形式交班，對各班護士進行預警；（2）臨床護士長：每天對本科室進行安全巡查，及時處理安全隱患，將巡查結果每周上報護理部，對本科室不能解決的問題則列出預警內容以書面形式上報相關職能部門協調解決；（3）總（科）護士長：每周對分管區域進行安全巡查1次，指導并協助臨床科室解除安全隱患，并追蹤整改效果，每月將本片區巡查結果上報護理部；（4）護理部：每月對全院護理單元進行護理安全巡查1次，并將本月全院上報的安全信息進行歸納分析，按安全隱患的性質、級別啟動安全預警機制，進行安全防范部署。
1．2．5實施患者風險預警評估，落實安全防護措施
按新三級甲等標準對患者實施風險預警評估，患者入院時立即給予入院評估（含生理、心理）、疼痛評估、跌倒／墜床及壓瘡、管道滑脫危險因子評估等?；颊咦≡浩陂g護士會根據其用藥及病情變化對上述危險因子實施動態評估，根據評估結果有針對性地制訂并實施風險預警方案，落實安全防護措施。
1．2．6完善設施設備，打造安全環境
在醫院建筑設計中全方位體現安全理念，病區地面全部安裝防滑地板，墻面安裝有扶手，配備有多功能雙側床欄的病床，病區廁所、盥洗間鋪設防滑墊并安裝防護窗，電梯及樓道安排保安人員保護患者行走的安全，醫院的各種服務設施均貼有醒目的標識及使用說明，為行動不便的患者配備了手推車、輪椅、徒手電梯等。醫院在硬件配備上處處體現了保障患者安全的人文服務理念，力圖營造以患者為中心的安全療養環境。
1．2．7實施護理人力資源的彈性調配
人力資源管理缺陷也可構成護理安全隱患，屬于安全預警范疇。合理排班，實行彈性排班制、層級管理制、新老護士搭配制，以減輕超負荷工作狀態、減少職業倦怠、提高護理質量，使患者安全系數增加。護理部以新三級甲等標準為依據制訂了各病區護士配備原則和緊急狀態下護理人力資源調配預案，并根據各病區實際床位使用率、患者護理等級比例、工作量進行人力資源彈性調配，做到合理、靈活、高效，以達到人力資源利用的合理性和均衡性。
1．2．8落實安全警示教育，提升護士風險防范意識
實施科室、片區及護理部三級護理安全警示教育?？剖易o士長每周五組織召開安全教育會，對本周安全問題進行總結分析，提出下一步安全預警內容，布置整改方案；總（科）護士長每月組織分院（片區）安全警示教育會，對分院（片區）存在的安全預警問題進行分析點評，提出管理對策，并部署安全預警控制方案；護理部每季度召開全院護理缺陷總結暨安全警示教育會議，對季度護理缺陷的性質、類別、發生率等進行系統講評，對護理不良事件典型案例進行原因分析，制訂切實可行的安全預警方案，下發臨床科室落實整改。通過分級安全警示教育，以警醒全體護理人員吸取教訓，做到警鐘長鳴，提升護理風險防范意識。
1．2．9評價方法
將2011年（實施前）與2012年（實施后）護理缺陷發生率及上報率、護理質量及患者滿意度進行比較。護理缺陷包括警告事件、意外事件、不良事件、未造成后果事件、隱患事件5項內容，每周上報統計1次；護理質量包括基礎護理、特級和一級護理、優質護理、護理文書、病區管理、急救物品、消毒隔離7項內容，使用本院統一的護理質量評價標準，每月檢查1次；患者滿意度包括對服務技能、服務禮儀、人文關懷、生活照護、心理支持、安全保障、健康指導的滿意度及對護理工作的意見和建議等8項內容，使用本院統一的患者滿意度調查表，每季度調查1次。護理質量及患者滿意度以分值表示，護理缺陷發生率及上報率以百分率表示。
1．3統計學處理
采用SPSS19．0統計軟件進行分析，計量資料符合正態分布、方差齊的數據用x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1護理缺陷
護理安全預警機制實施后較實施前護理缺陷發生率明顯下降，上報率顯著提升。
2．2護理質量
護理安全預警機制實施后較實施前護理質量評分全面提升。
2．3患者滿意度
護理安全預警機制實施后患者滿意度得到明顯提高。護理安全預警機制實施前后者滿意度分別為（91．72±3．27）分、（97．64±2．36）分，兩者比較差異有統計學意義（P＜0．01）。
3結論
識別護理風險是確保護理安全的前提，護理風險始終存在于操作、處置、配合搶救等環節中，作為管理者應不斷發現護理安全的薄弱環節，評估風險管理的重點，識別并確定現存的和潛在的護理風險，制訂護理風險管理計劃和護理風險防范等措施?，F代護理安全管理強調實施前瞻性管理和全程動態管理，這對降低護理缺陷發生率、提高臨床護理質量和節約衛生資源具有重要意義，也體現了護理質量管理預防為主的原則。近年來，如何保證患者安全已受到世界衛生組織和各國的廣泛關注，美國醫療機構評鑒聯合會（JCAHO）在促進患者安全方面有更具體明確的做法。我國三級綜合醫院評審標準（2011年版）已將護理安全管理列為獨立評審標準。如何在集團化醫院中同質化實施新三級甲等安全管理標準，最大程度地減輕損失，是醫院護理安全管理的最終目標。
3．1健全的管理體制是保障集團化醫院護理安全的關鍵
管理體制不健全、規章制度不完善、管理監督不得力等影響護理安全的組織管理因素，是對患者安全的最大威脅。護理風險管理是一項長期、持續工作，需不斷更新、完善安全管理制度，健全安全管理組織機構。只有建立完善護理安全管理體系，才能有效地防范不良事件的發生，提高護理質量、患者和護理人員的服務滿意度。本院按照新三級甲等標準，進一步完善了護理安全管理組織機構，強化了各級安全管理職能，實現了分級護理安全預警的管理體系，切實發揮了個人護理風險預控的主觀能動性，從而達到了規避風險的目的，與傳統方法比較，護理缺陷的發生率顯著下降（P＜0．01）。
3．2無懲罰性護理不良事件報告機制在集團化醫院標準化的實施，可提升護理安全的預警作用
無懲罰性護理不良事件呈報機制的標準化實施，有利于消除護理人員抵觸情緒，體現了管理者和被管理者的和諧一致，增強了護理人員參與安全管理的責任心與主動性；使護理人員在缺陷發生時均能以積極、輕松的心態應對，自覺分析護理程序中發生安全事件的原因，并對系統和流程提出改進意見，變被動管理為主動參與，能盡早發現隱患苗頭并及時報告與處理。與傳統方法比較，全院護理缺陷發生率顯著降低、上報率顯著上升（P＜0．01），表明無懲罰性護理不良事件呈報機制的標準化實施，可實現集團化醫院護理安全管理質量的同質化提升，有效控制護理風險的發生，使安全關口前移，起到安全預警的作用。
3．3護理安全信息網絡直報系統及反饋機制的建立與實施，可實現護理風險的前饋性控制
集團化醫院護理安全信息網絡中心的建立使總院護理部及相關職能科室能及時收到全院各護理單元的安全信息，在第一時間給予歸納、分析與處理，并迅速提出預警項目與控制方案反饋給相關科室實施。同時，對預警控制方案的實施進行追蹤評價，在風險可能發生前及時采取前瞻性預警干預，實現了護理風險的前饋性控制，與傳統書面護理不良事件報告方法比較，上報率顯著上升。
