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【關鍵詞】 SARS
摘要：【目的】探索中醫藥治療傳染性非典型肺炎(SARS)的有效方法。【方法】對61例入院時以衛氣分證為主的SARS患者，治以疏風清熱、利濕解毒法，擬定基礎方(僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g)隨證加減，配合中成藥清開靈、魚腥草注射液及小柴胡片進行治療，按相關標準進行療效分析，并與同期深圳東湖醫院采用純西醫治療的50例作對照分析?！窘Y果】本院收治的61例全部治愈出院，平均退熱時間為(403±394)d，肺部陰影開始吸收時間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時間為(693±402)d，平均住院天數為(905±491)d；與同期深圳東湖醫院采用純西醫治療的50例比較，平均住院時間、胸片病灶開始吸收時間及明顯吸收時間均較短，治愈率較高。60例衛、氣分證患者經治療均未傳入營血分。無1例出現成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥；僅1例使用了面罩持續正壓吸氧；僅5例(占820%)短期應用過地塞米松，無1例出現股骨頭壞死?！窘Y論】對SARS患者早期應用疏風清熱、利濕解毒為主的中醫藥治療，能有效控制病情由衛氣分傳入營血分，療效較單純西醫治療有一定優勢。
關鍵詞：非典型肺炎／中藥療法；疏風清熱；利濕；衛氣營血辨證
傳染性非典型肺炎(簡稱非典)又稱為嚴重急性呼吸系統綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，是一種以呼吸系統結構和功能損害為病變基礎的急性傳染性疾病，其傳播流行已嚴重危害到我國乃至世界人民的健康和經濟建設。據各國醫學專家預計，在今冬明春，SARS卷土重來的可能性極大，因此尋找有效的規范的SARS防治方法迫在眉睫。
迄今為止，各國在SARS防治和研究中的主要成就包括：2003年4月16日世界衛生組織(WHO)正式公布非典的病原體為非典相關冠狀病毒(SARSassociated coronavirus，SARSCoV)，簡稱非典病毒［1］；高效的診斷方法取得快速進展；疫苗的研制正在加緊進行中；目前對于SARS的基本治療方案主要包括試用抗病毒藥物和糖皮質激素，及時應用面罩持續正壓吸氧(必要時氣管插管)，對癥和支持療法等［2］。但是抗病毒藥的確切療效未能得到證實，糖皮質激素的副作用一直是困擾臨床工作者的巨大問題。中醫藥對于SARS取得的療效已得到包括WHO專家在內的廣泛重視。衛生部疾病控制司組織專家制定了“非典型肺炎的防治技術方案(試行)”，該方案根據廣東經驗，提出中藥的治療原則為按溫病衛氣營血和三焦辨證論治。國家中醫藥管理局高度強調發揮中醫藥在SARS疫情控制中的特色優勢，提出了“非典型肺炎中醫藥防治技術方案(試行)”，方案中指出本病屬中醫“溫病”的范疇［3］。因此探索應用中醫溫病學的理、法、方、藥辨治SARS具有重要意義。
為探索中醫藥治療SARS的有效方案，本研究對廣州中醫藥大學第一附屬醫院在2003年1月20日至2003年6月9日收治的61例SARS患者的治療情況進行了分析，并與深圳東湖醫院采用純西藥治療的50例［4］作比較，現總結如下。
1 觀察對象和方法
11 西醫診斷標準
診斷均符合衛生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準(試行)》，并經廣東省非典防治專家組臨床確認。
111 流行病學史
①與發病者有密切接觸史，或屬受傳染的群體發病者之一，或有明確傳染他人的證據；②發病前2周內曾到過或居住于報告有傳染性非典型肺炎病人并出現繼發感染疫情的區域。
112 癥狀與體征
起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般超過38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴重者出現呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞及少許濕羅音，或有肺實變體征(注意：有少數病人不以發熱為首發癥狀，尤其是有近期手術史或有基礎疾病的病人)。
113 實驗室檢查
外周血白細胞計數一般不升高，或降低；常有淋巴細胞計數減少。
114 胸部X線檢查
肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結果陰性，1～2d后應予復查。
115 抗生素的使用
抗菌藥物治療無明顯效果。
臨床診斷標準：符合111①+112+114條及以上，或111②+112+114+115條，或111②+112+113+114條。臨床排除上呼吸道感染、流感、細菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、軍團病、肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現類似的呼吸系統疾患。
12 中醫衛氣營血辨證標準和挾濕標準
參考《溫病學》［5］，具體內容如下：溫病發熱、惡寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脈浮數為衛分證；但發熱、不惡寒、汗多、尿赤、舌質紅、苔黃、脈數有力屬氣分證；若兼見衛、氣分證特點者為衛氣同??；身熱夜甚、心煩、時有譫語、舌質紅絳屬營分證；身熱、躁擾不寧、或神昏譫語、出血、舌質深絳屬血分證。挾濕則證見發熱或身熱不揚、脘腹痞滿、苔膩。
13 一般資料
符合上述診斷標準的61例病人中，男37例，女24例，年齡最小者15歲，最大者88歲，平均年齡(3843±1897)歲。所有患者就診時均以發熱為主癥，發熱時間最短05d，最長15d，平均(370±346)d，體溫最低為373℃，最高為42℃，平均(3857±102)℃；惡寒35例(5738%)，咳嗽49例(8033%)，精神疲倦41例(6721%)，納呆、脘痞36例(5902%)，頭身重痛或肌肉酸痛53例(8689%)，苔膩38例(6230%)；血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高者13例(2167%)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高者17例(2833%)，二者均升高者11例(1833%)；外周血分析各指標大多在正常范圍內，淋巴細胞(LYM)偏低者占1404%、偏高者占175%，中間細胞(MID)偏高者2281%、偏低者351%，血小板(PLT)偏低者1579%、偏高者未發現。
61例患者入院時屬衛分證16例(2623%)，衛氣同病證23例(3770%)，氣分證21例(3443%)，營分證1例(164%)，挾濕表現者38例(6230%)，總屬衛氣分證候者60例(9836%)。
胸部X線表現：全部胸片經廣東省非典防治專家組鑒定確認。在整個疾病過程中(從起病到出院時止)，所有患者肺部均出現了不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影，呈多葉或雙側改變，亦有單側病變者。
14 治療方案
141 中醫治療方案
采用疏風清熱、利濕解毒中藥，基礎方：僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g。毒熱壅盛加玄參15g、重樓15g，邪伏少陽或膜原加柴胡10g、黃芩15g，咽痛加崗梅根20g、馬勃10g，濕盛加厚樸10g、法夏10g、竹葉10g，咳嗽加枇杷葉15g、前胡10g、杏仁10g，每日1劑，水煎服。中成藥以清氣泄熱之魚腥草注射液100mL靜脈滴注，2次／d；清開靈注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，1次／d；常規加用小柴胡片(4片口服，3次／d)。
142 西醫治療方案
在常規對癥支持治療條件下常規使用抗生素，我們選用了新大環內酯類與第三代頭孢菌素2聯用藥(阿齊霉素05g靜脈滴注，1次／d；頭孢三嗪1g靜脈注射，每12h1次。嚴格控制糖皮質激素的應用，只在高熱持續3d以上不退，胸片示肺部陰影迅速增多，或陰影密度較快增高有實變趨勢時(肺泡、肺間質出現水腫時)才使用；予地塞米松5～10mg靜脈注射，1次／d，連用3～5d，每天復查胸片，肺部陰影吸收后即減量或停用。
2療效標準及治療結果
21 療效標準
參照《衛生部有關傳染性非典型肺炎病例出院標準》：(1)體溫正常7d以上；(2)呼吸道癥狀明顯改善；(3)X線胸片炎癥病灶有明顯吸收。
22 治療結果
至2003年6月16日，本院所收治的61例患者全部治愈出院。平均退熱時間為(403±394)d，胸片炎癥陰影開始吸收時間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時間為(693±402)d。平均住院天數(905±491)d。
按中醫辨證60例衛氣分證患者經治療均未傳入營血分；1例營分證患者經清營透熱及上述綜合方案(未使用激素)治療后痊愈出院。無1例出現成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥，有1例使用了面罩持續正壓吸氧。
61例患者中，僅5例(820%)短期應用過地塞米松，無1例出現股骨頭壞死。
23 與純西藥治療的50例比較結果
深圳東湖醫院(以下簡稱東湖醫院)2003年2月9日至2003年4月15日共收治50例SARS患者，均采用純西醫綜合治療措施，包括早期使用抗病毒藥，早期使用糖皮質激素，防治細菌感染，機械通氣等［4］。大致與本組處在同一時期，兩組的可比性及療效比較詳見表1～表4。表1兩組病例一般資料比較（略）表2 兩組病例入院時臨床癥狀表現比較（略）表3 兩組相關療效指標比較(略)表4 兩組治愈率比較（略）
表1提示兩組病例性別構成無顯著性差異，我院SARS患者平均年齡大于東湖醫院組。表2結果表明，兩組患者發熱、惡寒、頭身肌肉疼痛等癥狀均無顯著性差異，咳嗽與疲倦兩癥狀東湖醫院組較本組為多。兩組間基本具有可比性。表3顯示，兩組入院后退熱時間比較無統計學意義；我院的平均住院時間、肺部病灶開始吸收時間、肺部病灶吸收好轉時間均較東湖醫院組為短。表4結果則表明，我院的治愈率較東湖醫院高。
3 討論
31本病的發病特點及藥理作用機制
本次發生于2002年冬季至2003年春季的傳染性非典型肺炎，發病急驟，具有極強的傳染性，初起多見發熱、惡寒、咳嗽、舌紅等肺衛風熱證的臨床表現，我院收治的61例SARS患者中有60例(9836%)入院時病變處于衛、氣分階段，僅1例(164%)辨證屬營分證；且6230%的患者兼有肢體困倦、關節酸痛、納呆、便溏、舌苔膩等挾濕的表現。故認為本病的中醫病因主要是風熱挾濕疫癘之邪。按溫病的分類方法，SARS屬新感溫病范疇，其病變基本按衛、氣、營、血的順序傳變發展［5-7］。
清?葉天士《溫熱論》曰：“風邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營”。明確指出：衛、氣分病變失治則病情惡化，傳入營血。針對這一情況，我們強調力爭將病情控制在衛、氣分階段，早期使用中藥，治法以疏風清熱、利濕解毒為主，基礎方劑以僵蠶、蟬蛻為君，主疏風清熱透邪；以銀花、連翹、公英、桔梗為臣，加強清熱解毒，解除疫癘濁氣，桔梗尚能宣肺利咽，扼守肺衛之門戶；以蘆根為佐，一方面輔助疏散風熱，另一方面取其利濕之效，正如葉天士語“……挾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”；甘草作為使藥除能調和藥效外尚能利咽解毒、和胃顧中，起三方面作用，桔梗亦作為使藥載藥上行以達病所［8］。現代藥理研究表明，方中銀花、連翹、僵蠶、桔梗、甘草、蘆根、蒲公英對病原微生物均有不同程度的抑制作用［8］，是本方抗病毒作用的基礎；銀花、桔梗、蘆根、蒲公英均可增強機體的免疫功能［8］，直接針對SARS相關冠狀病毒引起的免疫功能低下進行治療；銀花、連翹、蘆根、蟬蛻具有解熱抗炎作用，僵蠶、蟬蛻有良好的鎮靜抗驚厥作用［8］，對于SARS患者能起到良好的對癥治療作用；甘草、桔梗、銀花對胃的保護作用［8］有助于消化功能的調節，能減輕SARS引起的消化道不適。魚腥草、清開靈注射液是臨床常用的清熱解毒中成藥，魚腥草尚有利濕作用，切合SARS中醫證候的治療。清開靈主要由板藍根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽酸等組成，現代藥理研究表明其有解熱鎮痛、抗病毒作用［8］。因春季為陽氣生發之時，少陽當令，疏利少陽樞機可使邪有出路，故常規服用小柴胡片。
32 與東湖醫院純西藥治療的比較
關于與東湖醫院組的可比性問題：衛生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標準(試行)》中提到年齡大于50歲為重癥SARS的參考指標之一，我院與東湖醫院兩組間年齡構成比較，本組平均年齡稍大，顯示有統計學差異，但不能確定認為有病情偏重趨勢，故暫不考慮這一因素的臨床意義。統計結果還顯示，入院時臨床癥狀除咳嗽與疲倦東湖醫院比我院多外，其余均未顯示顯著性差異。因咳嗽與疲倦這兩種癥狀并非SARS的首要癥狀，不能作為衡量SARS病情的主要指標。故可認為兩組病例基本具有可比性。當然這僅限于與文獻報道出來的資料進行比較。
療效分析結果顯示，我院收治的61例患者中，60例衛、氣分證患者的病情全部得到控制，未傳變入營血分。1例營分證患者經清營透熱及上述綜合方案治療后亦痊愈。與同期深圳東湖醫院采用純西醫治療的50例療效比較，除在退熱時間上無統計學差異外，本組的平均住院時間、胸片病灶開始吸收時間及明顯吸收好轉時間等均短于東湖醫院組，治愈率亦較東湖醫院組為高，提示中醫為主的治療措施較單純西醫治療具有一定優勢。
33關于糖皮質激素的應用
本組61例患者中，僅有5例(820%)短期應用過地塞米松，無1例出現股骨頭壞死。
SARS主要病理改變是間質性肺炎(metapneumonia，MP)及免疫器官如淋巴結及脾壞死。SARS對機體的攻擊，使肺血管充血、滲出、纖維化以及免疫器官出血性壞死，影像學表現及對死亡病例的肺組織病理檢查均提示部分SARS有急進性肺炎機化早期的表現［9］。合理應用糖皮質激素可較快使病毒血癥減輕，體溫降至正常，同時阻止MP的發展，并逐漸吸收，抑制肺炎纖維化形成［10］。然而，廣州市第八人民醫院的研究發現，重癥SARS患者T淋巴細胞中，CD4+和CD8+明顯降低，CD8+T淋巴細胞計數甚至低于艾滋病患者，臨床可見到SARS患者的二重感染，而治愈的SARS患者與死亡患者的CD4+和CD8+T淋巴細胞計數也有顯著性差異，此結果說明本類患者的細胞免疫功能具有明顯的減弱趨勢［11］，提示激素的使用應慎重。因此，對于SARS我們應當從臨床個案角度分析機體的免疫系統是產生了過度反應還是反應不足，謹慎合理地應用激素，平衡抗炎與提高免疫功能，抑制炎癥期肺組織纖維化等的關系，這對于阻抑疾病傳變、逆轉病勢非常重要。據最近報道：北京已出現了SARS痊愈后骨壞死多例，以股骨頭壞死多見。粗略統計，在北京感染SARS的醫務人員，有1／3～1／2已出現骨壞死。廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨科教研室主任何偉教授指出：激素的大劑量使用已成為骨壞死特別是股骨頭壞死的最主要原因。這提醒我們在應用激素控制SARS病情的同時必須警惕其副作用及后遺癥。同時提示探索有效的中醫藥治療措施以減少激素用量，減輕其副作用具有深遠意義。
綜上所述，在SARS治療中我們采用溫病衛氣營血辨證方法，盡可能在衛氣分階段，及早以疏風清熱、利濕解毒之法，遏制疾病向營血分傳變，同時配合西醫常規對癥支持治療、預防繼發感染等，取得了滿意的療效，其原理可能與以下因素有關：①中藥對病原體的抑殺作用；②中藥的免疫雙向調節作用，既提高效應T淋巴細胞的轉化率，又拮抗炎性介質，調節免疫功能，使之趨于平衡，阻斷病情向SIRS(全身炎癥反應綜合征)、ARDS(成人呼吸窘迫綜合征)、MODS(多器官功能障礙綜合征)的發展；③調整機體的內環境狀況，使機體度過病毒的感染自限期。今后我們將從以上三個方面進行更深入的研究。
參考文獻
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2不同實習期的心理問題
2.1中醫中專護士在臨床實習初期（1～3個月）的心理問題
2.1.1心理壓力過大
不同學歷年齡的實習生心理壓力不同，普遍都有焦慮、恐懼。從校園學習到醫院工作，對于醫院及不同科室的陌生環境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同，實習生在臨床護理實習工作中害怕擔心中藥記不住，擔心穴位找不準，護理操作怕出錯。擔心老師會訓斥自己，害怕與帶教老師交流。擔心與病人交流怕病人說自己是實習學生不讓自己護理學習，有很大的心理壓力。
2.1.2對中醫護理中藥好奇心心理
從理論學習中到臨床護理工作實踐，護理實習生感到中醫醫院的各項操作和綜合醫院不一樣，對中醫穴位注射操作就比較陌生，穴位注射操作難度大，因中醫穴位注射承擔的風險較大，一般老師也不會讓實習生動手。對實習生來說很好奇
2.1.3急于求成心理
中醫中藥藥名較多針灸掌握比較難，實習護士急于求成想在最短時間內掌握，想讓老師多講解，多示范。實習護士有較高的求知欲，迫不及待地希望能理論聯系實際。得到老師的認可。有時科室較忙老師講解的不是很仔細或講的太快實習生還沒有理解，實習生感到很困惑。
2.2中醫中專護士在臨床實習初期（4～7個月）的心理問題
2.2.1動手欲望心理
通過前幾個月的學習，基本學會了一些簡單的中醫操作的流程和注意事項。到了輪到新的科室，就會問老師哪項護理操作自己能動手，護理實習生會自信的告訴老師自己掌握那些中醫知識以及技能，實習生對自己能勝任護理工作的自信心大大增加。
2.2.2滿足心理
護理實習生有滿足心理，對于中醫護士來說，她們認為，臨床中醫護理工作每天基本都是一樣的，沒有她們想象的難，只看事物的表面，在實習中她們已經基本能夠掌握一些中醫護理技術操作，有自滿的心理不需要再學習中醫新的知識想法，中醫中藥精髓博大不是在很短時間能夠掌握的，實習學生要虛心學習中醫的精神及精華。
2.3中醫中專護士在臨床實習初期（8～10個月）的心理問題
2.3.1厭煩心理
當中醫?？谱o士實習到此階段時，覺得護理工作繁重、乏味，疲憊，每天重復一樣的護理工作：打針、發藥、貼敷＋TDP、拔罐、護理健康宣教。再沒有剛實習的新鮮感。
2.3.2不穩定及矛盾心理
此階段中醫醫院實習生面臨找工作的問題，感覺中醫護理工作與學校想象的有實際上的差距，加上社會傳統對護士的偏見，時常會有不想做護士想法，影響到最后階段的實習。對于醫院來說，中專護士的文憑太低，中醫學院相對較少，所以聘用的機會較少。在投完簡歷屢屢被淘汰時，她會著急，無法正常的實習。本科實習生通過一年的實習又感到自己選錯了專業有不想干護士的想法出現了不穩定及矛盾心理。
3實習生在不同實習期的心理對策
3.1護士在臨床實習初期（1～3個月）的對策
對于剛剛進入臨床護理工作的實習生，首先帶教老師應該態度和藹了解實習生的需求了解實習生心理需求，帶領她們熟悉病區工作環境，尊重學生，這樣實習生才不會對帶教老師產生害怕的心理。帶教老師也要認真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫中藥知識。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼，讓實習生做力所能及的事情。
3.2中醫中專護士在臨床實習初期（4～7個月）的對策
此階段的實習護士她們對臨床護理工作一知半解，自信心高，甚至達到自滿心理。帶教老師應該以身作則，嚴格要求實習生，將中醫中藥以及中醫穴位系統給她們進行講解，并要求實習生掌握的內容。對于她們出現的問題要及時講解，以便改掉實習生的不良習慣，養成良好護理操作的習慣，讓同學了解中醫護理工作不是簡單的工作，它需要不斷努力不斷學習，同時帶教老師也要積極鼓勵護生參加各類護理學習班，鼓勵實習生去提高學歷層次的學習，以提高自己的學識水平。帶教老師要培養實習學生對護理工作的責任心和興趣，培養新型高素質護理人才。并且注重實習生愛崗敬業精神的培養。
[關鍵詞] 以問題為基礎的學習；腦血管??；理論教學
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（b）-0147-04
Application of problem-based learning method in cerebrovascular disease theory teaching for foreign students
XUE Shouru HAN Xuefei CAI Xiuying DUAN Xiaoyu DONG Wanli
Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of problem-based learning （PBL） teaching method on cerebrovascular disease （CVD） theory teaching for foreign students. Methods In theory teaching of CVD for foreign students education， the method of problem-based learning （PBL） was introduced to evaluate the teaching quality. PBL teaching mode was designed to follow the case as a guide and the problem as a basement， with the full combination of theory and practice. The application effect of PBL teaching method was investigated. Results PBL teaching method could help to manipulate the primitive of foreign students （98.3%） and improve foreign students' comprehensive ability to analyze and solve problems related to CVD （95.0%， 94.2%）. Foreign students could master CVD diagnosis and treatment by using PBL teaching method. Conclusion PBL teaching model has also improved the teaching quality of CVD course， and it is worthy of recommending.
[Key words] Problem-based learning （PBL）； Cerebrovascular disease （CVD）； Theory teaching
[基金項目] 蘇州大學校級教改項目（編號2009-sz-027）。
[作者簡介] 薛壽儒（1967.4-），男，醫學博士，主任醫師，博士生導師，蘇州大學附屬第一醫院神經病學教研室副主任；研究方向：腦血管病和神經變性病的基礎和臨床。
國內腦血管病具有發病率高、致殘率高和死亡率高的特點，給人類健康和生命造成極大威脅，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，腦血管病教學內容極其重要，占據臨床神經病學教學的核心地位。在傳統教學中，遵循“灌輸式”教育，即“教師為中心，課堂教學和教材為主”模式，該教育模式培養的學生存在思維不夠活躍、動手創造能力不夠強、探索未知領域意識薄弱等缺點，其特征是理論教學與實踐教學脫鉤。而以問題為基礎的學習（PBL）教學法是一種全新的教學方法，是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、教師為導向的小組討論式的教學方法[1-3]。PBL教學方法有效地解決了傳統教學的弊病。其特征是教學效果得到質的飛躍。由于腦血管病教學內容繁多，涉及的各種癥狀體征復雜，采用傳統的灌輸教學，留學生常常感到枯燥難懂，教學效率低，因此，十分有必要應用PBL教學方法改善腦血管病教學內容，提高教學效果。
1 對象與方法
1.1 對象
對接受該教學方法的132名留學生（共4個班）課后隨機發放120份調查內容相同的問卷，并全部回收，回收率為100%。
1.2 PBL教學對象及實施方法
1.2.1 留學生課前預習 上課前2周告知留學生腦血管病課的學習目標，學習內容。通知學生課前認真學習腦血管病課的內容，主講教師通過校內局域網發送腦血管病章節的學習目標和相關問題，讓留學生（每班分5組）圍繞學習內容查閱資料，并鼓勵留學生上互聯網查詢腦血管病最新進展信息。由學生分組討論（每5～6人一組）并制作多媒體課件。課件內容主要有：①如何問診，即詳細的病史詢問應該主要包括哪方面內容？②如何體檢，即針對病史體格檢查主要包括哪方面內容？可能的體征是什么？為什么？③如何輔助檢查，為了進一步明確診斷，按輕重緩急順序，主要安排哪方面實驗室與輔助檢查？實驗室與輔助檢查的可能結果是什么？④如何診斷，腦血管病的的臨床診斷標準為何？應該如何與其他疾病進行鑒別診斷？⑤如何治療，腦血管病的臨床治療原則是什么？每一小組負責制作并講解其中的一部分幻燈片。對小組講者的要求：幻燈片張數適中，每張幻燈數不能超過5張，每張幻燈字數不能超過20個；要求其思維清晰，語言流利，講解完需準確回答聽者提出的問題。對聽者的要求：積極配合提出問題，并可能回答講者不能回答的問題。
1.2.2 教師教學素材的收集和教學課件制作 應用我院神經病學教研室多年來在腦血管病教學研究工作中收集的大量典型病例、腦CT、MRI、MRA、MRV、DSA、CTA、SPECT、PET等典型影像資料，結合既往典型病例的腰穿腦脊液資料作為素材。以PBL教學方式為先導，圍繞腦血管病的兩大要素：主要腦血管分布和腦功能區分布及構造設計學習目標的問題，并圍繞腦血管病的兩類主要問題，即缺血性腦血管?。òX血栓和腦栓塞）和出血性腦血管?。òX出血和蛛網膜下腔出血）等精心制作多媒體課件。
1.2.3 知識梳理安排 各組分別展示課件，講述有關內容。鼓勵學生提問，教師可針對一些關鍵知識點提出問題，以突出重點，加深印象。例如：有肢體癱瘓的患者一定就是腦血管病嗎？回答問題以學生為主體，對于學生回答不出的問題，教師根據情況決定由自己回答或將問題布置為課下作業，由學生借助各種學習工具獲得答案。教師對學生課件制作的質量、講授水平、課堂提問與回答的踴躍程度等進行簡要小結。
1.3 臨床PBL課實踐
病史詢問：指導1名學生按時間順序，沿邏輯思維進行問診，其余同學傾聽。教師需在病史詢問過程中對學生的病史詢問方法進行必要的引導，如病史詢問所用詞語不能過度專業化，詢問順序不能雜亂無章，不能偏題，不能有重大遺漏等。病史詢問結束后可由其他學生補充。
體格檢查：指定1名學生進行神經系統針對性的體格檢查，注意神經系統體格檢查的前后上下順序、手法以及查體過程中愛傷觀念的體現。查體結束后首先體檢者匯報神經系統體格檢查的陽性結果，然后由其他學生進行神經系統查體部分的補充與糾正。
實驗室及輔助檢查：由指定學生根據前述的病史詢問及神經系統體格檢查結果，提出為確立臨床診斷進一步需要的實驗室及輔助檢查，由學生進行分析。其中，腦CT、MRI、MRA等典型影像資料與腦脊液結果的分析是重要基本功，教師要結合病例，對典型影像資料的臨床意義、腦脊液結果的判斷與臨床價值、腦CT和MRI的閱讀順序及異常表現進行必要的講解。
診斷的提出：指導學生用專業語言精簡總結，并提出臨床診斷及其依據。
鑒別診斷的分析：由指定學生提出主要的臨床鑒別診斷及其依據。
治療原則：由指定學生根據臨床資料，制訂下一步的治療方案，包括用藥原則和一般治療，要求注意觀察判斷病情進展的指標及必要的處理方法。例如：1例腦血管病患者，如考慮缺血性腦血管病，首選的治療措施是什么？如果用藥3 d以后效果不佳，應考慮有哪些惡化的原因？應給予患者哪些檢查？如何調整用藥？對于學生回答不了的問題，教師可布置為課下作業，并推薦主要的參考文獻或網絡資源供學生查閱參考，待下次課由學生做出回答。
討論總結：討論圍繞臨床腦血管病病例引導出來的學習目標進行，留學生和教師一起分析病例的臨床特點，最后提出診療意見。如出血性腦血管病主要臨床表現是頭痛、嘔吐和肢體癱瘓，相應提出如下問題：出血性腦血管病發病原因、癱瘓血管分布特點及如何處理等。留學生圍繞問題運用新學知識綜合分析、判斷，經過討論做出正確的處理。討論過程中注重充分運用教學課件演示腦血管構造及分布。對課堂上尚未解決的學術問題通過局域網進行交流探討，以彌補課堂教學在時間上的不足。
教師對學生表現的評定：對學生的良好表現予以充分肯定和鼓勵，同時對存在的問題做出小結，并指導學生解決問題的方法。
2 結果
PBL教學法在腦血管病理論教學中效果問卷調查結果表明，留學生對PBL教學形式與效果普遍評價較高，大多數留學生認為PBL結合多媒體教學法能很好地調動學習積極性，有助于知識的理解和記憶，提高綜合分析解決問題能力和理論實踐相結合能力。見表1。
3 討論
3.1 我校留學生的教學特點
我校自2006年起開始招收臨床醫學類留學生，我校留學生主要來源于巴基斯坦、印度、尼泊爾、馬來西亞、文萊、印度尼西亞等亞洲國家和極少數歐美國家的應屆高中生，目前在校生400余人。我校留學生的基本情況是：①具備一定的科學文化知識，留學生之間科學文化知識水平差異較大，但其醫學知識相對匱乏；②來自亞洲國家的留學生主要受英聯邦國家語言環境的熏陶，他們的英語水平尤其是英文閱讀和寫作水平普遍較好，雖然大多數留學生入學時能用英語交流，但由于留學生受當地方言的影響，帶有濃重的地域口音，而英語畢竟不是他們的母語，表達相對不夠規范，這在一定程度上影響著師生之間的互動式交流；③這些學生大多信仰印度教或伊斯蘭教，他們的生活、學習和思維深受該文化背景影響；④他們思維活躍，自學能力強，課堂氣氛熱烈，隨時可能會打斷教師授課而提出問題，但組織紀律性較差，上課遲到、早退時有發生；⑤大多數學生畢業后將回國參加本土醫師執業資格或執照考試。盡快熟悉這些情況，使教師在教學中做到心中有數，尤其是在授課前應該熟悉和尊重來華留學生所在國的國體、政體、民族、文化、宗教、歷史等特點，并將這些融入日常教學活動，減少師生間的陌生感，建立師生友誼，為對外醫學專業教學的順利開展營造一個親切和諧的師生氛圍，這是取得留學生信任和認可教師教學權威性的重要途徑，同時也有助于利用有限的高校資源改善留學生的教學效果。因此，對留學生用英語授課，要求任課教師同時具備豐富的專業理論知識和良好的英語溝通能力[4]。目前神經內科留學生的授課教師主要由具有博士研究生學歷和出國留學經歷的中青年教師擔任，這些教師在語言、多媒體課件制作等方面具有較大優勢，較易與留學生溝通，且愿意嘗試新的教學模式。而腦血管病理論教學時間達4課時，占整個神經病學理論教學的1/8。因此，選擇腦血管病內容進行教學模式的探索，其目的是以病案為基礎、問題為核心，培養留學生運用理論和實踐知識的綜合分析能力，達到熟練掌握腦血管病診斷和治療的目的。
3.2 PBL教學法在留學生腦血管病理論教學中的意義
PBL最早始于1969年，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議得到推薦，此后在國內各醫學院校開始嘗試，并得到較快發展。與傳統教學方法相比，PBL是以重視能力培養代替重視知識傳授、以綜合課代替以學科為基礎的課程，以學生為中心代替以教師為中心的一種教學方法，PBL教學有利于培養學生獨立思考問題、理論聯系實際、靈活運用知識方面的能力，有助于培養適應生物-心理-社會醫學模式的醫學人才。PBL教學需要教師與學生之間以及學生與學生之間的配合互動，因此密切了他們之間的關系，提高了人際交往和互助共事的交流能力；同時，PBL教學還可以提高組織調查能力、交流合作能力和創造開拓能力等。在腦血管病教學中應用PBL教學，并結合多媒體教學手段，可以充分調動留學生的學習興趣和積極性，提高自主學習能力，使留學生對腦血管病內容產生深刻準確的記憶，加深對腦血管病知識的理解。
3.3 PBL教學法體會
PBL教學的特點是在教師指導下，以學生為主體，小組討論為主要形式，以某一醫學專題或具體病案等問題為核心進行的研究性學習，旨在培養學生的探索意識、創新和實踐能力。它彌補了傳統教學重知識輕能力的弊端，是醫學教育改革的一個重大進步。它推動高等醫學教育理念的變革，成為近年來高等醫學教育教學改革的趨勢和熱點[1，4-5]。留學生由于思維較為自信活躍，敢于發言提出問題等特點，采用PBL教學非常適合留學生的學習特點，有利于激發留學生學習的主動性和積極性。但是神經病學理論教學內容枯燥難懂，尤其腦血管病理論教學更加如此，PBL教學結合多媒體教學匯集了圖片、錄像、動畫等音頻及視頻材料，使抽象、枯燥難懂的腦血管病內容變成生動形象、直觀易懂，有利于學生對腦血管病各類抽象癥狀體征的理解。
PBL教學強調“學生主動學習”，學生在主動學習中發現問題并且自己解決問題。每個學生都要積極主動、勇于參與、善于表達、樂于自覺完成學習任務，并分享學習體會。因此，PBL教學能夠提高學生的學習興趣和學習激情，充分調動其交流積極性。研究中有98.3%的學生認為PBL教學能夠提高其自身主動積極學習的能力和學習興趣，可見其調動了其學習的主觀能動性，變被動為主動，充分激活學生的科學思維精神，活躍課堂學生的學習氣氛。在PBL教學中，學生針對提出的問題進行自學，查閱資料并加以歸納整理、分析總結，加深了對所學知識的理解認識和記憶，強化專業知識的吸收，進一步提高了學習效果。研究中，有91.7%的學生認為PBL教學有助于知識的創新和理解記憶。在臨床實踐工作中，對臨床表現不典型的病例，需要全面詳細的病史詢問和完整的體格檢查，合適的實驗室和輔助檢查結果，才能做出正確的臨床診斷。采用PBL教學后，學生需要自己發現臨床疾病的不典型性，并加以鑒別診斷，最后才能形成準確的臨床診斷。95.0%的學生認為PBL教學有助于增強創造性思維和綜合分析能力。雖然在基礎學習階段，學生習慣了課堂上被動聽教師上課的學習方式，但對于充滿激情活力的PBL教學，絕大多數學生還是愿意接受的。研究結果中，有95.8%的學生覺得能夠適應PBL教學?？梢?，PBL教學在臨床神經病教學中是值得推廣和實踐的。
傳統教學中，整個教學活動的主導是教師，教師是知識的傳授者，學生是知識的被動接受者。而在PBL教學中，教師和學生的作用發生了角色互換，教師的角色轉變成了組織協調和指導幫助學生的主動學習，課堂教學中充分發揮學生學習的積極主動性和開拓創造性，達到使學生有效掌握當前所學知識的目的?？v觀整個教學過程，教師的作用主要體現在PBL教學法的組織設計和有效管理以及對學生積極參與的幫助和激勵促進。因此，PBL教學法對教師的綜合素質提出了更高要求，要求教師不斷學習新理論和新技術，不斷提高理論水平和實踐教學能力。
目前PBL教學雖然在國際上發展較為成熟普遍，但在我國高等醫學教育尚屬起步階段，而且各個醫學院校實施的方法也不同，目前在我國高等醫學教育中普及該方法還有諸多急需解決的問題[5-7]，包括：①全才型的優秀教師嚴重缺乏，全才型師資力量薄弱。②缺乏系統有效的PBL教學教材和配套培訓資料。③典型病例難易程度的控制。病例過于簡單，不能激發學生的學習興趣，病例過于復雜，使學生產生畏難情緒。④有些學生對PBL教學法不適應。⑤傳統教學觀念根深蒂固、PBL教學經驗不足等問題。長期以來，學生已經習慣了傳統的灌輸法教學，突然轉變教學方法，有些學生感到學習負擔加重，不能有效適應。
總之，PBL結合多媒體教學應用于腦血管病教學，有利于調動留學生學習積極性，這對解決當前醫療環境下教學資源短缺具有十分重要的意義[8-10]。該教學模式的有效應用依賴于教師素質的提高、PBL教材及配套培訓資料的開發和典型病例難易程度的控制[5，11-13]。該教學模式彌補了目前醫學教育存在的動手能力較差和創造性思維不強的問題，值得在臨床教學中推廣。
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主管單位：國家中醫藥管理局
主辦單位：中國中西醫結合學會;中國中醫研究院
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1.1過敏食物過敏常常是慢性結腸炎發病的致病因素。比較普遍的過敏源是異體蛋白過敏，也就是因為食用魚蝦、牛奶等高蛋白食物導致的腸道過敏反應。過敏反應引起的腸道水腫較為嚴重。
王羽豐（2013）[1]采用八味結腸湯對于慢性結腸炎的脫敏輔助治療效果進行了較為全面的研究，在八味結腸湯的支持下，地塞米松的脫敏效果得到了較為顯著的鞏固，有效的防止的病情的反復。
1.2感染因為致病菌、病毒、真菌等感染源造成的腸道炎性反應，是慢性結腸炎的最典型癥狀。當患者免疫力下降時，其炎性反應就可能造成腸道炎性反應的加強。炎性反應帶來的充血、潰瘍及出血等癥狀較為嚴重。
王平（2013）[2]研究了滯留灌腸法在炎性慢性結腸炎的治療中的必要性，認為配合滯留灌腸法對于炎性慢性結腸炎的治療具有較為顯著的促進作用。且滯留灌腸法可以有效的降低抗生素和沙星類藥物的用量。
1.3免疫隨著現代醫學的發展，因為人體免疫質量造成的慢性結腸炎癥狀正在從非典型癥狀向著典型臨床癥狀轉化。特別是對于自身免疫、體液免疫、細胞免疫等臨床癥狀的研究，已經在目前的西醫病理學研究中逐漸成熟。
王平（2012）[3]在食療的角度研究了通過飲食調節防止慢性結腸炎復發的569例臨床數據，實踐證明，通過合理的控制飲食，可以較為有效的降低慢性結腸炎的復發率。
趙紅（2012）[4]也提出了情緒管理對于慢性結腸炎的有效輔助治療效果，通過心理介入合理的誘導慢性結腸炎患者在治療期的情緒，可以使得慢性結腸炎患者的治愈率。同時，通過情緒訓練，減少患者的不良情緒對于病程的影響，可以較為有效的降低慢性結腸炎的復發。
2中醫對于慢性結腸炎的辨證
傳統醫學對于慢性病癥的辨證治療一直是傳統醫學用于中西醫結合的主要途徑。而中醫對于慢性結腸炎的辨證治療，主要分為四個方向：
2.1肝氣侮脾型肝主情緒，因為情緒變化造成的慢性結腸炎發作，在中醫上一般辨證為肝氣侮脾型慢性結腸炎進行治療。
2.2脾虛夾濕型脾主運行，因為過度疲勞、頻繁應酬導致的慢性結腸炎發作，在中醫上一般辨證為脾虛夾濕型。
2.3脾腎兩虛型脾主運行，腎主藏精，脾腎兩虛造成的免疫能力下降是目前炎性結腸炎的較典型中醫辨證方法。
2.4濕熱下注型因為發熱等癥狀引起的并發性和原發性結腸炎性改變是濕熱下注型結腸炎的辨證方向。
范春華（2013）[5]就慢性結腸炎的中醫辨證法進行了較為全面的總結，同時以341例患者的臨床辨證資料進行了分析，指出了中醫在慢性結腸炎辨證過程中的問題和解決方案。
3中西醫治療方法研究
在目前的中西醫結合治療慢性結腸炎的臨床實踐中，通常使用西藥進行抗炎和脫敏治療，同時使用西醫方法改變腸道內的菌群環境以達到短期內恢復腸道環境的治療目的。與此同時，根據中醫辨證的結果，有針對性的使用中藥滴注、湯劑、成藥、滯留灌腸等給藥方式對于患者的免疫力進行調節，從而達到標本兼治的治療目的。
黃美娜（2013）[6]采用歸脾丸為主要藥物對于514名慢性結腸炎患者進行了臨床試驗，從而證實了歸脾丸配合西醫方法調節腸道菌群的試驗做法具有較好的治療慢性結腸炎的療效。
宋銀雪（2012）[7]研究了多種中成藥對于慢性結腸炎的分別治療效果，研究證實了中西醫結合模式下，配合西醫的脫敏和抗炎治療，正確辨證使用中成藥進行免疫調節可以更加有效的提升慢性結腸炎的治愈率并有效杜絕病情反復。
楊小波（2013）[8]研究了中藥滯留灌腸配合雙歧桿菌療法對于慢性結腸炎間歇期治療的臨床效果，通過慢性結腸炎發病間歇期的調節治療，可以使慢性結腸炎的復發率得到較為顯著的控制。
徐振（2012）[9]研究了某醫院1157例患者的中西醫結合與純西醫治療慢性結腸炎的臨床資料，通過統計分析，充分驗證了慢性結腸炎的中西醫結合療效超過純西醫治療的療效。
4結論
目前在慢性結腸炎的臨床方案研究中，中西醫結合療法已經成為了絕大部分醫療機構的首選方案，通過本綜述的分析，我們可以看到，不同的專家學者對于相關臨床課題的研究和數據分析，均傾向于選用中西醫結合的治療方法。中西醫結合治療慢性結腸炎，可以有效的提升治愈率，降低復發率，是目前較為成功的系統的治療慢性結腸炎和急慢性結腸炎的臨床方案。
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[6]黃美娜．514名慢性結腸炎患者采用歸脾丸為主要藥物的臨床試驗[J]．慢性病學研究，2013（4）：57-58.
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Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)
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【正文快照】：
腦梗死是一種常見的神經內科疾病,對人們的生活質量和身體健康造成了嚴重影響[1],具有發病率高、病死率高、致殘率高的特點[2]。目前,對于腦梗死還沒有有效完善的治療方法。臨床治療腦梗死的藥物種類較多,治療效果也有一定的區別[3]。筆者對收治的70例腦梗死患者進行分組研究
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【參考文獻】
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2 衛國;阮波群;;銀丹心腦通軟膠囊治療急性腦梗死患者80例[J];中西醫結合心腦血管病雜志;2013年03期
3 黃丹丹;鄧耀芳;黃漢寧;邱觀養;;小劑量尿激酶聯合低分子肝素鈣治療急性進展性腦梗死的臨床研究[J];中國臨床保健雜志;2010年06期
4 程愛旭;代景惠;;銀丹心腦通軟膠囊治療中度急性缺血性腦卒中臨床研究[J];現代中西醫結合雜志;2008年05期
5 趙紅領;杜秦川;;早期進展性腦梗死患者血漿D-二聚體水平變化[J];新鄉醫學院學報;2010年03期
6 閻偉;賈曉穎;劉百巖;耿光三;;銀丹心腦通治療腦梗死的臨床觀察[J];中西醫結合心腦血管病雜志;2007年02期
7 楊淑娟;;銀丹心腦通軟膠囊治療急性腦梗死60例觀察[J];中西醫結合心腦血管病雜志;2008年11期
[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.
[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy
一、前言
世界衛生組織最新的全球疾病狀況的最新評估報告顯示，心血管疾病是當前導致人類死亡的三大主要原因之一，占全球總死亡人數的29%。在我國，26%的人存在心血管病高危風險，每年死于心血管病的人數為250萬至300萬。隨著對心血管疾病認識的不斷加深，對心血管疾病的防治水平也在不斷提高，各種規范化治療指南相繼出臺，各種新藥物的開發以及新的治療方法的開展，為心血管病患者帶來了福音。
中醫藥防治心血管疾病頗具優勢，其獨特的整體觀念、辨證論治以及治未病的特點在心血管治療方面發揮著重要作用。辨證論治是中醫認識和治療疾病的特色，證候是中醫辨證的對象和論治的依據，對心血管病的中醫證候認識的深入研究有助于提高中醫藥防治心血管病的臨床療效；在辨證論治的基礎上指導臨床用藥；治法及藥物的作用是否有效只有通過療效才能證明。本文旨在從上述幾個方面對近幾年中西醫結合心血管病研究進行概括。
二、中西醫結合心血管病研究近況
冠心病領域：1、在辨證論治方面的探討：冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，冠心病中醫辨證分型與冠狀動脈造影的關系是近年來研究的熱點。邢雁偉等[1]收集了1069例經冠脈造影證實的冠心病患者，分析其冠脈病變程度與中醫證候要素的內在聯系，以期知道中醫冠心病診療。研究結果顯示：冠脈硬化組中與中醫證候要素最密切的是氣滯；冠脈A型病變（特征：長度≤10mm，局限無鈣化）與中醫證候要素最密切的是痰濁；冠脈B型病變（特征：病變長度10～20mm，中度鈣化，或完全閉塞90。）與中醫證候要素最密切的是血瘀。即：隨著冠脈病變加重，氣滯、痰濁、血瘀證和陰虛證與冠脈病變的程度的相關性越來越強，證候之間的組合趨于復雜化。王階等[2]提取了8個冠心病心絞痛最主要的證候要素，并將這8個因素和冠脈病變的程度和范圍進行分析，試圖總結出冠心病心絞痛的病機變化規律。最后得出結論：冠心病心絞痛的基本病機是陽微陰弦；其病機隨著冠脈程度和范圍的變化成規律性變化。管恩澤等[3]觀察了冠心病患者造影結果和血脂水平與中醫辨證分型的關系，隨冠脈病變部位及程度不同，冠心病的證型分布各有特點，造影結果及血脂水平與中醫證型有一定的相關性，但并未發現其規律所在。
冠心病中醫辨證分型與細胞因子、粘附分子、炎癥反應標志物等的關系研究方面，頊志兵等[4]將152例冠心病患者按中醫辨證分型進行分組病檢測患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作為冠心病的辨證分型的客觀依據之一。在治療方法上心腎陰虛、氣陰兩虛兩型治宜補虛；而心血瘀阻、痰阻心脈則治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中醫證型與血清可溶性細胞間黏附分子的相關性研究，氣虛血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脈和氣陰兩虛型，痰阻心脈患者slCAM水平高于氣陰兩虛型，提示我們sICAM可作為我們辨證分型的一種參考，同時提示我們中醫辨證分型可反映冠心病患者體內的炎癥程度，為其預防治療提供依據，并阻止冠心病的發生和發展。
2、對藥物作用機制的研究：研究焦點主要集中在細胞信號轉導通路上，林桂永等[6]對丹參、香丹注射液干預與冠心病血瘀證內皮細胞損傷的關系進行了研究，實驗發現在丹參液、香丹注射液是通過改善內皮細胞的活性，促進其增殖等發揮活血化瘀治療冠心病作用的；李霽等[7][8]總結了細胞凋亡在冠心病中的作用，同時指出，活血化瘀藥物對冠心病中多種細胞的凋亡影響是通過其多靶點多途徑實現的。
3、對臨床療效的觀察：氣滯、痰濁、血瘀與冠心病的發生發展關系密切，因此具有活血化瘀作用的藥物近年來成為研究熱點，武宇洲等[9]觀察了銀杏葉提取物對患者冠脈血流的影響，超聲心動圖顯示，銀杏葉提取物可以顯著增加冠心病患者左前降支舒張期峰值流速、收縮期峰值流速和舒張期時間速度積分；周端風[10]觀察了益氣化瘀祛痰方治療心絞痛的療效，其總有效率達95%；童文玲等[11]觀察了注射用丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛療效，其總有效率達81.2%。
高血壓領域：1、在辨證論治方面的探討：中醫證型與臨床證候、診斷參數的相關性研究可以提示疾病的發展及預后。李蓮靜等[12]收集了739例高血壓患者的四診信息，建立數學模型，進行證實私分析，得出結論，高血壓病臨床當分為肝腎陰虛、陰虛陽亢、肝陽上亢、痰郁氣虛及痰濁壅盛5個證型；林曉忠等[13]又對3155例高血壓病住院患者的中醫辨證與患者的臨床癥狀、年齡、血壓等因素進行分析，認為高血壓病患者中醫證候主要為氣虛型，且老年高血壓患者比例相對較高，中青年組則以肝腎不足相對偏高，肝陽上亢證型中老年住院患者比例相對偏低，符德玉等[14]檢測了409例高血壓患者的心血管易損性危險因子，探討其與高血壓中醫分型的相關性，提出中醫證型可在一定程度上預測高血壓患者的心血管危險，痰濕、血瘀即是高血壓病的病理產物，同時又是致病因素，痰瘀互結是高血壓心血管損害的重要病理因素，有更高的危險性。
2、對藥物作用機制的研究：高血壓病在中醫中屬“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風”等范疇，因此，近幾年的研究圍繞著鎮肝熄風、清肝明目等藥物進行。李承德等[15]探討了地龍降壓蛋白對自發性高血壓大鼠降壓機制，認為地龍降壓蛋白可能是通過降低自發性高血壓大鼠血漿、腎臟的醛固酮水平，同時升高6-酮-前列腺素-F1α發揮降壓作用的；張曉鳳等[16]發現菊藤膠囊可通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ的含量，改善血液流變和細胞流變性降低應激性高血壓大鼠的血壓。
3、對臨床療效的觀察：現代中醫根據高血壓病的主要表現，不斷總結經驗，發現用中醫方法確實在一定程度上可以降低血壓，同時還發現中西醫結合具有可以更好地改善癥狀，調節相關代謝障礙，發揮靶器官保護等優勢。余軍等[17]對清眩降壓湯的臨床療效進行了觀察，發現其與西藥合用具有更好的降壓作用，提高患者的生存質量，改善患者左室舒張功能，減輕高血壓早期腎臟損害趨勢；方偉等[18]發現，患者在口服絡活喜和洛丁新基礎上加用杞菊地黃丸可以使患者晨起血壓較單純口服西藥下降，有效率為95.3%，中西醫結合療法在控制高血壓晨峰方面療效優于單純西醫療法。
心力衰竭領域：1、在辨證論治方面的探討：近幾年圍繞著心功能分級，心超EF數值等方面與中醫證型的相關性進行研究。朱紅俊等[19]研究心力衰竭病人血漿BNP水平與心功能分級之間的關系，以及作為心力衰竭中醫辨證分型客觀化指標的可行性。發現心力衰竭病人的血漿BNP水平與中醫證型顯著相關。各證型之間血漿水平由低到高依次為：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證，與證型輕重演變順序基本一致；馮小平等[20]研究發現，心衰患者血漿BNP水平隨著心氣虛證一兼陰虛證一兼血瘀證一兼水腫血瘀證逐漸升高。
2、對藥物作用機制的研究：近年來，中西醫結合治療舒張性心力衰竭在理論和臨床上都積累了不少經驗，運用中醫藥治療舒張性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孫元瑩等[21]對比參烏合劑合西醫常規治療與單純西醫治療，觀察治療后癥狀積分、超聲心動圖E/A值，結果參烏合劑合西醫常規治療舒張功能不全心力衰竭較單純西醫常規治療的療效為優，并可改善舒張末期心肌的順應性，改善心功能；另外，中醫藥可發揮整體調節的特色，在調節患者神經內分泌網絡方面發揮作用治療心衰。
3、對臨床療效的觀察：中醫藥治療心力衰竭還處于輔助地位，在西醫常規治療的基礎上，經過整體的辨證，選擇合理的藥物進行調節。王玉英等[22]采用常規西藥治療基礎上配合中藥辯證施治治療慢性心力衰竭，并與單純西藥治療進行比較，結果：治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為87.5%，兩組綜合療效比較，差異有顯著性（P
血脂異常領域等其他領域：血脂異常、心律失常和與心臟瓣膜疾病研究領域的中西醫結合研究近幾年也取得一定的進展，如中藥方劑對血脂的影響[23]、益氣活血法治療房顫的中醫證型及對相關纖溶指標的影響[24]、參松養心膠囊治療心律失常的機制、療效等的研究[25]，這些新的研究成果對于我們更好地防治心血管疾病將起到積極促進作用。
三、國內外研究現狀對比
在基礎醫學研究方面，心血管病發病機制的探討深入到了分子水平，流行病學研究不斷更新了心血管病的臨床概念，心梗新定義的出臺、“降低血壓”和“降壓達標”之核心理念的提出，新的影像學技術的發展等為心血管病的定性和定量診斷提供了可靠的手段；中醫在心血管病基礎研究方面也取得了一定成績，以活血化瘀、通絡益氣等治療原則為指導的基礎研究在內皮功能、易損斑塊、血小板活化、缺血再灌注、缺血預適應、左室重構、血管重構、血管新生以及微循環等熱點領域廣泛開展，并取得了長足的進步。隨著理論研究不斷深入，更加重視中醫的辨證分型與西醫診斷依據、輔助檢查之間的關系，以及中藥的作用機制的研究，但是扔缺乏統一規范的診斷及治療標準。
在臨床療效觀察方面，國際大規模臨床試驗為心血管病的防治開辟了新的途徑，更加重視藥物的安全性及副作用的評價，強調心血管病的分級預防，這點與中醫倡導的“治未病”不謀而合；近年來，循證醫學的方法逐步開始應用于中藥的臨床研究，使得中藥的臨床研究更加科學化、規范化。血脂康、通心絡等中成藥進行了大規模的前瞻性、多中心、雙盲、隨機對照研究，帶領中醫藥走向循證醫學之旅。其良好的臨床療效體現了中醫藥在心血管疾病的一級預防、二級預防和三級預防方面具有良好的作用，充分體現了中醫藥“治未病”的特色優勢。然而，在中醫藥研究領域存在著研究相同水平的重復，缺乏基于循證醫學的科學研究，臨床診斷與治療的缺乏規范化，中藥方劑藥味復雜，成分多樣，作用機制難以闡明等問題，使得中醫藥的特色與優勢難以最大發揮，中醫藥目前仍只能作為西醫治療的輔助手段。中醫藥走向現代化和國際化的道路任重道遠，需要付出不懈的努力。
四、展望
中醫在治療疾病方面具有整體觀念的優勢及個體化治療的特色，在一定程度上彌補了現代醫學的不足。但是，其在理論研究、中藥現代化、人才培養等方面略顯不足，這使中西醫結合面臨著現代醫學的巨大挑戰。運用生命科學帶來的先進技術，研究傳統醫學理論與現象；采用循證醫學的方法，推進中醫藥證候與臨床療效研究；中西互補，交叉創新將成為21世紀中西醫結合發展的新局面。
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【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0091-01膿毒癥（sepsis）是指機體由感染引起的全身炎性反應。它是一種發生在創傷、感染、缺血、燒傷、休克、外科大手術后受到感染的比較常見的并發癥。腹部外科膿毒癥患者有較高的發病率，且死亡率也居高不下，國際方面歐洲急重病醫學會、危重病醫學會和國際膿毒癥論壇在2002年10月提出了巴塞羅那宣言，共同呼吁采取措施，爭取在今后5年內將膿毒癥的死亡率降低25%，國內一些權威性研究者提出在中醫的基礎上結合西醫進行膿毒癥的救治，得到了廣泛的驗證和肯定。
1 腹部外科膿毒癥中西醫結合技術特征
在探索治療腹部外科膿毒癥中西醫結合適宜技術時，先要了解膿毒癥的病理，從而實施一系列綜合治療措施。本研究的技術路線是在常規綜合治療的基礎上，結合膿毒癥治療指南來探尋中西醫結合救治適宜技術，主要包括：1、采用序貫性抗生素。根據不同的治療階段控制使用不同抗生素的成分和用量，這個治療方案食欲膿毒癥治療指南的方案相一致的，并取得良好效果。2、用中醫來調節全身炎性反性及免疫機制。本研究在中醫理論和方法的基礎上采用“解毒固本湯”作為調理全身炎性反性，改善機體免疫紊亂狀態的配合治療方法。3、采用分階段代謝營養支持及免疫營養支持治療保護和支持器官，推進各種代謝通路，緩解患者的高分解代謝，降低危病患者的死亡率。4、以短程山莨菪堿、地塞米松為主的綜合救治方案，能改善組織供氧及微循環，減少微血栓的形成。
2 研究結果
本研究有腹部外科膿毒癥患者160名，隨機分成治療組和對照組，治療組包含80名，主要采用常規西醫治療+短程山莨菪堿、地塞米松綜合救治+免疫營養支持治療+解毒固本湯的中西醫結合救治方法，對照組包含80名，采用西醫常規治療。通過研究錢和研究后的對比，治療組80例患者，27例死亡，死亡率為39%。對照組80例患者，死亡率40例，死亡率為50%。兩組經過對比，有顯著差異。
3 討論
首先，免疫營養支持治療。采用分階段代謝營養支持及免疫營養支持治療，補充谷氨酰胺來降低感染的發生率，進而強化胰島素治療，使嚴重患者的血糖水平保持在正常的水平。。第一階段就是在患者的高度應激狀態、有效循環量等得到初步處理后，床位功能仍存在明顯障礙時，每日從中心靜脈或周圍靜脈注入營養液，從而實現提高機體免疫能力的目標。第二階段是當患者病情有所緩解，且患者的胃腸道功能得到明顯的修復時，可以用能全素、安素、艾倫多等易于消化和吸收的要素飲食供給腸內營養。第三階段是當病情得到完全控制時，此時腸道功能也得到充分的修復，逐步過渡直至全部應用腸內營養。
其次，采用“解毒固本湯”牌配合治療調理全身炎性反應?！敖舛竟瘫緶钡某煞职S連、梔子、玄參、僵蠶、知母、羌活等，是和解為主與瀉下并用的方劑，臨床和實驗證實，它具有多途徑、多靶點、多環節發揮治療作用的特點。在實證中，標準治療組入院后在進行手術、抗炎、禁水、補液等綜合性治療以后被給予口服解毒固本湯，兩組病例在接受14天治療之后，臨床報告顯示治療組80例中治愈率為60%，顯效率為9%，有效率為6%，無效率為4%，顯示總有效率為92.3%。而對照組80例中治愈率40%，顯效率5%，有效率6%，無效率8%，總有效率為78%。由此可見，在常規西醫治療過程中加以中醫“解毒固本湯”配合治療，能緩解膿毒癥患者的癥狀。
最后，采用序貫性抗生素。這個過程包括三個階段，首先采用對肝、腎功能影響較小的抗生素覆蓋腹部引起感染的致病菌，如抗厭氧菌的甲硝銼等。其次經3―4d取得藥敏報告后，再對原來的抗生素做出調整，選用針對性較強的抗生素來救治，救治過程中要注意預防二重感染的發生。最后在抗生素治療5―7d，患者情況好轉可改用口服治療。這個治療方案食欲膿毒癥治療指南的方案相一致的，并取得良好效果。本研究180例腹部外科膿毒癥患者，隨機分為兩組，其中治療組80例采用序貫性抗生素治療，死亡8人，死亡率為10%。常規治療組80例，死亡12人，死亡率為15.4%。兩組經過檢驗，差異有顯著性意義。
4 腹部外科膿毒癥中西醫結合技術的意義
腹部外科膿毒癥是最常見的并發癥，其發病率和死亡率一直居高不下，是當前醫學學術界廣泛關注的重大問題之一。隨著科學技術的發展，我們逐步探索到一套可行的中西醫結合技術路線來救治膿毒癥患者，包括“解毒固本湯”以及山莨菪堿、地塞米松等的應用，對降低腹部外科膿毒癥患者的死亡率有積極意義。
參考文獻
中圖分類號 R684.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）13-0108-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.13.054
一般來說膝關節骨性關節炎為一種因膝關節的局部損傷、炎癥以及慢性勞損造成膝關節軟骨變性與活動障礙的慢性、退行性骨關節病變，膝關節骨性關節炎在很大程度上影響了患者的生活質量，因此對膝關節骨性關節炎的研究勢在必行[1-2]。文章將以中醫藥治療膝關節骨性關節炎研究進展作為切入點予以深入的探究，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽取2010年8月-2012年6月來筆者所在醫院進行治療的58例膝骨性關節炎患者，將上述患者按照隨機數字表法分成治療組與對照組，每組29例患者。上述58例患者其中包括男30例，女28例；患者的平均年齡（48.2±8.7）歲，平均病程（62±7）個月；根據骨性關節炎放射學病情分級指標評價為1級10例，2級12例，3級 27例，4級9例。兩組患者性別、年齡、病癥與病程等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組給予關節穿刺治療與口服藥物療法：對此組29例患者進行一般消毒、鋪無菌巾，用（2±0.4）%利多卡因實施浸潤麻醉。以內外膝眼緊貼髕骨下端以及髕骨上放平行線和髕骨外端垂直線的交點做為穿刺位，予以11號針頭邊向內下端進針邊抽吸，針位以關節間隙為準；若出現關節積液患者，抽到積液后再加深一點，多角度吸取積液，在此過程中要避免傷及關節軟骨，護理輔助人員要幫助按壓髕上囊位置，予以關節積液檢查以排除其他疾??；將玻璃酸鈉（1.5±0.5）ml注入關節腔中，注射后被動屈膝部（3±1） min。每7天進行1次，每5次為一個治療循環；在上述基礎上對患者使用口服藥物：塞來昔布膠囊，（188±30）mg/次，每天服用1次；硫酸氨基葡萄糖，（87±16）mg/次，每天服用2次。治療組在對照組的基礎上再使用中藥方劑進行深入治療，處方包括地黃（28.8±4.2）g，山茱萸（13.1±2.2）g，山藥（17.8±2.3）g，
川牛膝（16.3±1.5）g，菟絲子（11.4±3.3）g，鹿角膠（9.5±2.7）g，龜板膠（8.6±0.4）g，桑枝（9.7±1.2）g，川芎（11.4±1.1）g，地龍（9.6±0.9）g，延胡索（11.2±0.6）g，獨活（9.4±0.5）g，桑寄生（11.9±1.5）g，炙甘草（5.8±0.9）g。每天兩次一劑用水煎服，（289±12）ml/次，一周為1個治療循環。
1.3 統計學處理
采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用字2檢驗。P
2 結果
通過1～2周的治療，治療組與對兩組患者分別予以隨訪觀察，隨訪時間為180～400 d。通過隨訪結果表明，治療組的治療總有效率為93.33%，而對照組的治療總有效率為77.67%，治療組的治療效果顯著的超過對照組，差異有統計學意義（P
表1 兩組治療效果對比
組別 無效
（例） 有效
（例） 顯效
（例） 臨床治愈（例） 總有效率（%）
治療組（n=29） 1 3 13 12 93.33
對照組（n=29） 7 7 6 9 77.67
3 討論
相關資料顯示膝關節骨性關節炎在中醫中屬“痹證”范疇：“風寒濕三氣雜合人授，經絡氣血不暢，閉阻阻塞而為“痹”[3-4]。由于肝主筋，腎主骨，膝是宗筋之所集合，如果肝腎異常，氣血阻滯，同時伴隨感風寒濕熱之邪，造成經絡氣血不暢，長此以往，邪實正虛日益加重而形成骨痹癥候，所以，此病屬本虛標實、本賡標痹的典型。也就是肝腎虧虛、筋骨失養是導致此病的病理基礎，而氣機不暢、濕淤內積、經絡阻滯是腫痛的核心所在[5-8]。
此次研究中藥方藥中的熟地黃甘柔可以補血，同時還可滋腎填精；在此基礎上加用山茱萸滋養肝腎而固腎氣，山藥則可以健脾益氣，菟絲子補腎固精，鹿角膠補肝腎、益精血，龜板膠益腎健骨加強主藥的藥性，川牛膝補肝腎引藥下行，桑枝祛風通絡、可以改善關節，獨活、桑寄生祛風濕、止痹痛，川芎、地龍、延胡索行氣活血、通絡止痛，炙甘草調以及諸藥[9-12]?？偟膩碚f，中醫療法在理論上是十分有效的。
此次研究利用對58例患者施以內服中藥方劑以及塞來昔布膠囊，在此基礎上配合關節內注射玻璃酸鈉等中西醫治療，獲得了非常理想的治療效果，同時也印證中醫治療膝關節骨性關節炎效果頗佳，在臨床值得廣泛推廣。
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