時間：2023-03-30 11:38:15
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1.醫院出院病歷質量不高。
醫保經辦機構撥付醫院醫保墊付資金是以審核完定點醫療機構的出院報銷病歷為前提，因此醫院出院病歷質量的高低直接影響醫保墊付資金的回款速度。
2.醫保辦與財務部門對賬機制不健全。
在醫?；颊邔崟r結算的過程中，涉及醫技、臨床、財務等多個部門，但是以醫保辦（全稱為醫保新農合辦公室，下同）與財務部門的協作最為重要，財務部門負責對醫保墊付資金賬目進行記錄和核銷，醫保辦負責向醫保經辦機構報送材料，申請墊付資金的撥付。由于雙方缺乏完善有效的對賬機制，隨著時間的推移和人員的更迭，這可能會導致財務信息的失真，不能準確及時地反映醫院醫保墊付資金的綜合信息。
3.醫保辦人員財務方面綜合素質不高。
醫保辦財務人員主要是學會計出身，缺乏對醫保政策和理論知識的掌握；人員配備上沒有中高級職稱的財會人員，忽略了對整個醫保墊付資金的分析、管理、預算和控制，還有對時間價值上的考慮。
4.財務部門資金往來賬目不清晰。
收付實現制給醫院收入的確認和賬務處理增加了難度，表現在：一方面是時間上的差異，醫院醫保的資金墊付和醫保經辦機構資金的返還時間上不一致，返還時間更是存在不確定性；另一方面是金額上的差異，醫院醫保墊付資金和返還資金不一致，醫保經辦機構是在扣除不合理費用和預留10%的保證金等金額后，將剩余部分撥付給定點醫療機構；還有醫保經辦機構撥付資金的項目分類較細，其又將各撥款項目歸口于不同的管理科室，然而各歸口管理科室管理水平不盡相同，這也給醫院的回款速度增加了難度。
5.醫院信息化建設落后。
隨著醫保改革的逐步推進，統籌區域的不斷擴大，異地就醫實時結算的人群越來越多，這對醫院信息化建設的要求越來越高，但是大部分醫院對信息化建設方面的人、財、力投入重視程度不夠，軟硬件配套設備跟不上醫保經辦機構信息系統升級的步伐，有時會造成醫院HIS系統和醫保經辦機構信息系統結算金額的不一致，而系統誤差一般都由醫院來承擔，給醫院帶來了無形的損失。
三、醫院醫保墊付資金管理對策
1.加強專業培訓。
一是通過培訓提高醫院出科病歷的質量，確保醫療收費公平、合理、準確和有效；二是通過培訓提高財會人員的分析、管理、預算和控制等能力，提高資金周轉速度；三是通過培訓增加醫保辦人員對醫學知識和物價收費的理解，減少醫保經辦機構的不合理扣款。
2.建立健全醫保辦與財務部門的長效對賬機制。
建立醫保辦與財務部門的月、季度和年度財務對賬制度。醫保辦積極將當月（季度或年度）發生額、醫保經辦機構撥付金額和預留保證金、不合理扣款金額等與財務部門主動溝通，建立詳細的資金明細賬目，找出結算差額的原因，并就其產生原因進行剖析和制度完善，及時徹底解決其存在的問題，確保財務數據和醫保提供的數據完全一致；同時兩個部門相互學習，工作目標統一，避免賬目差錯發生，通力合作，共同提高醫院醫保墊付資金的管理水平。
3.大力推進醫院信息化建設。
醫院信息化建設不是一蹴而就的，它是一個長期復雜而系統的工程。醫院在編制年度預算時，需要充分考慮到醫院醫保信息化建設資金的安排，確保HIS與醫保各系統的安全對接，準確對接，避免系統系風險，并培養專門的醫保信息系統管理人員，既要落實好各項醫保政策，又要優化醫院的各項流程。
資金是我國社會保障體系建設的重要組成資金，醫保資金主要來源于企事業單位和職工繳納的醫療保險，主要用于職工個人的醫療資金支出和均衡社會資源，幫助更有需要的人民群眾享受國家醫保福利待遇，不斷提升人民群眾的生活質量與水平。在我國醫改逐步深入的背景下，醫保資金的管理越來越成為社會關注的熱點，將有限的資源用于人民群眾的生活需要中去，發揮醫保資金資源的有效性，使得醫保資金能夠最大限度的提升人民群眾的普遍福利待遇，是醫保資金管理的主要目標。會計管理體系的建設是醫保資金管理的重要手段與抓手，是能夠全周期提升醫保資金管理水平的主要工具。醫保資金會計管理體系建設是醫保資金管理提升的基礎，同時也將進一步促進我國醫保資金對于人民群眾的使用效率提升。
一、醫保資金會計管理體系建設的重要意義
（一）會計管理體系建設是醫保資金全周期管理的必然選擇。醫保資金在我國社會保障體系中重要的組成部分，對于人民群眾享受醫療保障待遇起著關鍵的重要作用。醫保資金也是均衡我國醫療資源，優化配置醫療資源的重要支撐。對于醫保資金的管理，在我國的管理體系建設中往往存在很多制約因素與不確定因素，如資金的征繳問題、資金的使用效率問題等等。醫保資金的有效使用需要從全周期加強管理，并不斷提升醫保資金的管理質量。會計管理體系建設是醫保資金全周期管理的主要抓手，通過發揮會計在經濟活動反應與監督職能的基礎上，以醫保資金繳納、使用、監督等流程為管理對象，實現對醫保資金的全周期管理，進而優化醫保資金的使用與配置，提高醫保資金在社會發展中的重要作用。（二）會計管理體系建設是提高醫保資金使用效率的必然選擇。醫保資金是我國在社會主義初級階段發展的社會保障體系的主要內容，醫保資金通過對企事業單位的征繳規定與要求，將資金集中起來，并通過制度體系建設，將資金用于人民群眾，提升社會整體醫療保障水平。這其中醫保資金資源的配置是醫保資金管理的最終目標。在醫保資金的管理過程中，會計管理體系建設是醫保資金使用效率提升的必然選擇。當前，我國會計管理已由核算型向管理型轉變，并在進行著深刻的變革，管理會計已成為我國會計人員未來發展的主流方向，特別是在會計信息系統快速發展的情況下，建立會計管理體系，將會計的管理職能充分發揮出來，能夠對醫保資金管理質量與效率的提升起到促進與支撐作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）醫保資金會計管理體系建設是提升國家治理水平的必然選擇。醫保資金在我國醫療服務質量的提升與人民群眾福利待遇的普遍提升中發揮了重要的基礎作用，是我國國家治理水平能力質量不斷提升的重要支撐。醫保資金的有效使用是人民群眾對國家信任與依賴的重要基礎。醫保資金會計管理體系建設是對我國醫保資金的系統化管理，特別是會計在對經濟活動的全方位呈現和全過程監督的作用發揮，將進一步幫助我國醫保體系建設者與管理者充分掌握醫保資金的征繳與使用情況，并在會計分析判斷中發現醫保資金管理中存在的主要問題，為國家不斷提升醫保資金在人民群眾中的重要作用發揮更大的效能，指導我國醫保資金管理制度，乃至國家治理層面提升，起到更大的促進作用。
二、醫保資金會計管理體系建設的主要問題
（一）醫保資金會計管理體系基礎建設仍需提升。醫保資金會計管理體系是對醫保資金全周期管理的體系，覆蓋資金的征繳、政策的制定、資金的投入、資金的劃撥等流程。在醫保資金的會計管理體系建設中，不同的區域發展并不均衡。有的區域在醫保資金會計管理體系的認識方面較為初級，會計管理仍然停留于會計核算，沒有在會計數據整理與分析上下功夫，使得醫保資金的使用效率較低。也有的區域在國家政策執行方面沒有應用會計管理體系這一有力抓手，沒有通過會計反應與監督，發現政策制定中存在的主要問題，難以對國家政策制定提出有改進意義的建議，使得醫保資金使用政策的改進與提升缺乏抓手。還有的區域沒有建立會計管理體系系列制度，在醫保資金的核算與管理方面，特別是程序流程方面缺乏制度規定，造成無規可依的尷尬局面。（二）醫保資金會計管理體系有效實施仍需提升。醫保資金會計管理體系建設的重要意義在于有效實施，通過實施會計管理，促進醫保資金用到最有需要的地方，以提升資金的使用效率和人民群眾的生活質量水平。在我國醫保資金會計管理體系建設實施中，有的區域醫保資金會計人員安于現狀，對于資金的管理停留于最基本的會計核算，沒有發揮會計對政策制定乃至實施的促進與決策依據作用。也有的區域在醫保資金會計管理體系實施中，沒有建立完善的信息化系統與平臺，在醫保資金使用方面的數據集成與分析作用發揮較弱，難以對實踐提升產生積極的促進作用，同時會計管理的效率相對較低，難以達到預期。（三）醫保資金會計管理體系評價改進仍需提升。醫保資金會計管理體系是一個不斷提升與改進的體系，需要依據國家發展政策導向不斷完善，以發揮醫保資金的最大效用。在醫保資金會計管理體系建設與發展中，有的區域對于會計管理體系沒有建立評價改進機制，使得會計管理體系常年保持一個狀態發展，沒有與時俱進，難以發揮預期效果。也有的區域在會計管理體系評價中，走馬觀花，流于形式，沒有發現實際存在的問題，沒有對問題提出有效的實施改進意見，使得評價效果甚微。還有的區域在醫保資金會計管理體系改進提升中，缺乏決策機制建設，對于發現的問題，停留于紙面，沒有通過集體決策，采取正確的措施，將會計管理體系改進完善意見落實到位，使得評價機制有始無終，沒有發揮應有的效果。
1997年7月16日《國務院關于建立統一的企業職工基本養老保險制度的決定》中規定：“基本養老保險實現收支兩條線管理，要保證?？顚Ｓ?，全部用于職工養者保險，嚴禁擠占挪用和鋪張浪費?；鸾Y余額，除預留相當于2個月的支付費用外，應全部購買國家債券和存入專戶，嚴格禁止投入其他金融和經營性事業?！?/p>
由以上可以看出，根據規定養老保險基金只能存入銀行或購買國債以保值增值。然而，這兩種方式都無力達到保值增值的目的。首先從銀行存款來看，在1985—1995年的11年間，銀行存款一年期定期整存整取加權利率低于當年通貨膨脹率的就有7年(1985，1987，1988，1989，1993，1994，1995，詳見表1)，保值都談不上，更無法增值。然后再看國債，由于國家債券品種較少，收益率雖一般高于同期銀行存款利率約一個百分點，但因缺乏完善的二級市場反而不如銀行存款有吸引力。養老保險基金的運用現狀也說明了這一點。如1994年養老與失業保險基金累計結余額為376．99億元，其中購買國債僅81．98億元，占結余額的21．74％；1995年我國國債年末余額3300．3億元，而當年購買國債僅90．5億元，僅占當年基金結余額的16．58％。國債品種偏少，收益偏低是其主要原因。而且相對通貨膨脹，國債的保值能力令人懷疑。以國庫券為例，在1985—1995年的11年間，國庫券收益率超過當年零售商品價格指數的只有5年，其他6年(1985，1988，1989，1993，1994，1995)國庫券的收益率均低于物價上漲率(詳見表1)，可見養老保險基金用于購買國債也難以保值增值。
資料來源：根據《中國統計年鑒》有關數據整理得出；銀行存款利率數據來自(1)周忠明，戴文桂．實用利率知識．南京大學出版社，1992．(2)中國人民銀行計劃資金司．利率實用手冊。中國金融出版社，1997．P41—42。
注：①為消除復利與單利對計算結果的影響，本文取一年期數據，而不是看上去更高的較長期限的以單利計的數據(一年期利率復利計算后實際收益率不低于相同期限的較大數據的單利的實際收益率)。
②1990年1月1日至4月15日，年利率為11．34％，4月16日至8月21日，年利率為10.08％，8月22日至12月31日，年利率為8．64％，9．99％為其加權(以天數為其權效)平均年利率，本表括號內數據均為加權平均年利率。
②一年期利率按復利計算得出，其中1979年取3．96％，1981年為5．04％，1982年為5．58％，1983，1984年均為5．76％。
總體分析，目前由于我國養老保險基金投資運用的途徑所限，基金的收益率偏低，這一方面使基金呈逐漸貶值的趨勢，另一方面使得目標替代率(我國目標替代率的確定以養老基金收益率等于工資增長率為假設前提)無法實現，從而動搖我國社會養老保險制度。從表1可以看出，養老保險基金的收益率遠低于工資增長率，個人賬戶實際積累額達不到目標積累額，如不及時調整養者保險基金的投資組合，提高收益率，我國的養老保險在不久后將陷入“被迫提高繳費率——企業不堪重負，個人無力投?！B老保險制度崩潰”的危機之中。
二、調整機構：提高我國養老保險基金投資收益率的前提
1．調整機構的總體構想
從我國養老保險基金運用現狀可知，其運用途徑僅限于存入銀行和購買國債，收益率低而且由基金所有者直接運用養老保險基金，在生產關系高度發達、生產分工日益精細的今天已經力不從心。故基金所有者委托基金運營者基金投資運營業務顯得十分迫切和必要。為此我們有必要引入委托一關系來分忻提高養老保險基金收益的切實途徑。
以前我國養老保險基金的運用僅限于購買國債和存入銀行，根本不需要專門的投資機構。而將委托一關系引入養老保險基金投資，首先應從調整機構入手。
鑒于我國尚不具備專門的養老保險基金的投資機構，而且資本市場合適的投資工具的數量有限，養老保險基金營運增值的渠道亦受到限制。調整機構不應是局部的修補，而應是全局性的變革(參見圖1)”
首先我們對我國城鎮養老保險制度改革作一簡要歷史回顧。我國是從1984年國有企業推行退休費社會統籌開始的。近年來這千變革取得了三次重大進展。一是1991年6月國務院了《關于企業職工養老保險制度改革的決定)，明確實行養老保險社會統籌，費用由國家、企業、職工個人三方負擔，基金實行部分積累。二是1995年3月國務院了《關于企業職工養老保險制度改革通知》，明確基年養老保險費用由企業和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合的制度，并逐步形成包括基本保險、企業補充保險、個人儲蓄性保險的多層次養老保險體系。三是1997年7月國務院的《國務院關于建立統一的企業職工養老保險制度的決定》，有效地解決了基本養老保險制度不統一和管理的分散化等問題，適應了建立社會主義市場經濟體制的要求，適應了社會保險走向法制化相加強宏觀調控的需要。
1997年的這次統一改變了養老保險群龍治水的混亂局面，有效地解決了政了多門、管理費用高等問題。新成立的勞動與社會保障部(以下簡稱勞社部)作為全國性的社會保險管理機構，行使著養老保險基金所有人的職能，亦即擔負著基金法人主體的角色。勞社部作為社會保障的最高權力機關，肩負著養老保險的行政管理和事業管理的雙重責任。前已述及，勞社部缺少投資專家和系統的投資學知識，直接投資必然要成立自己的投資機構，加大基金的管理成本。而直接利用資本市場中的專門投資機構，既能有效地轉移風險，也有別于節省成本。委托專門機構投資可以增加服務的競爭性，增加管理的透明度。
這樣，養老保險基金投資所面臨的基本問題之一是如何選擇適當的投資人?？晒B老保險基金法人選擇的投資機構主要是資本市場的金融中介機構，如銀行，保險公司，信托投資公司，證券經紀公司等。而在我國，由于金融市場尚不發達，為有效降低養老保險基金的投資風險，宜運用大的銀行，保險公司等合資入股的方式組建股份制非銀行金融機構——社會保障基金管理局(AdministrationBureauofSocialSecurityFunds／ABSSF)(以下簡稱為社基局)作為養老保險基金的專門投資者，該局可作為國務院直屬的與光大、中信集團并列的單位，屬于有限責任公司，完全實行企業化運作，自主經營、自負盈虧、獨立核算。社基局實行董事會領導下的總經理負責制，并可以根據各地的養老保險基金的規模，在全國經濟活躍、養老保險基金結余較多的省設立分支機構，直接協調該省養老保險基金的運作。經濟欠活躍、養老保險基金規模較小的西部地區，可以考慮在西安、成都等經濟中心城市設立分文機構，負責幾個省的基金運作，以節省不必要的設立新機構的開支。同時，在社基局內設立監事會。作為社基局的監督機構，監督資金使用狀況和資金經營狀況，但不干涉社基局的具體業務。當然因社基局的股東系大的銀行及保險公司等，經濟實力雄厚，投資經驗豐富，一般不會有因營運不善而破產之虞。
此外，為確保養老保險基金投資及養老保險各項管理工作順利進行，可以考慮成立社會保障行政監督委員會(以下簡稱行監會)和社會保障社會監督委員會(以下簡稱社監會)。行監會由政府審計、監察部門牽頭，有財政、銀行、勞社部等機構的人員參加，掛靠于審計部門。社監會由人大、工會牽頭，吸收企業代表、職工代表、民主人士和專家參加，掛靠于各級人大常委會。兩大監督機構的職責都是負責監督包括養老保險在內的社會保障政策制定、執行和基金的運營。兩個監督委員會與社基局的監事會從內外監督社基局，確保養老保險基金保值增值和社會保障事業順利進行。
養老保險基金事關全國企業職工衣食住行，國家政策理當扶植，可以考慮效仿農業發展銀行的操作，成為社會保險銀行(BankofSocialSecurity／BOSS)(以下簡稱社保行)，作為支撐全國社會保障事業的專門性政策銀行，并按照人民銀行的機構設置在上海、廣州、西安、南京、天津、成都、武漢、濟南、沈陽等地設立分行。養老保險基金用于存款的部分可存入該銀行，并給予養老保險基金較優惠的利率，并按復利計息，對養老保險基金存款給予保值貼補，社保行在無力支付貼補額時可由財政彌補虧損。養者保險基金收益率較高時，可從其超過當年通貨膨脹率的部分中按一定比例提取養老保險投資風險準備金，該準備金存入社保行并享有優惠利率。中國人民銀行對社保行運用養老保險基金存款發放貸款的利息收入，應該減免營業稅，為社保行給予養老保險基金優惠利率提供實際支持。用養老保險基金購買國債，雖然其回報率一般高于銀行存款，但在通貨膨脹盛行的今天，至少應對這一部分國債給予保值貼補。可以考慮由社保行發行特種國債，專門由社基局用養老保險基金認購，并給予較高收益率。出現意料之外的高通貨膨脹時，給予保值貼補，確保養老保險基金保值。社保行的利潤可用于支持與養老保險密切相關的事業，如社基局的辦公設備的添置等。
2．委托一的博弈分析
基金所面臨的最大問題是如何保證這些投資機構能夠按照基金所有人的投資意愿或策略行事，這里牽涉到委托一關系中的幾個基本問題。一般認為，存在信息不對稱的委托人和人之間要達成對雙方有約束力且有效的合同，需滿足以下三個基本條件：(1)人以行動效用最大化原則選擇具體的操作行動，即所謂激勵相容條件；(2)在具有“自然”干涉的情況下，人履行合同責任后所獲收益不能低于某個預定收益額，是為參與條件；(3)在人執行這個合同后，委托人所獲收益最大化，采用其他合同都不能使委托人的收益超過或等于執行該合同所取得的效用，是為收益最大化條件。
但是，在委托一合同不完善時，有四個難以克服的困難，使勞社部與社基局的委托一存在潛在的風險。一是利益不相同。社基局為了追求自身利益最大化，有時會采取短期行為或過于冒險的行為。二是責任不對等。人掌握著養老保險基金的經營權，但只承擔有限盈虧責任，作為委托人的勞社部失去了基金的經營權，卻最終承擔盈虧責任。這種責任的不對等，使得人可能不負責任地決策。第三是信息不對稱。由于人的信息優勢，以及獲取信息的邊際成本是遞增的，掌握基金經營權的社基局既有動機又有可能欺騙委托人(勞社部)，而且委托人還很難監督和約束人。第四是契約不完全。在不完全的合同下，人總有空子可鉆。強化委托人對人的激勵機制，將使人經過收益成本比較后，自覺地按照委托人的意愿行事。假設委托人的目標函數為Y＝Y(x)；人的目標函數為：X=X(a，W)，a為人的決策變量，可代表他的努力程度。W為不受委托人、人控制的外生隨機變量。這意味著人的經營好壞由其努力程度和外界不確定因素共同決定。1996年諾貝爾經濟學獎得主莫里斯(Mirrless)指出：如果W具有一定的邊界，即W對x的影響是在一個可觀測的區間里，即便信息不對稱，委托人可以通過事前的警告或鼓勵，使人不會選擇較低的努力水平，并且使委托人、人均獲得滿意的收益水平。
資本市場不發達時，市場上可供選擇的投資工具少，而且風險不易分散和轉移，此時政府多采取嚴格的控制措施，對養老保險基金的運用規定途徑及比例。如果資本市場是發達的，人主要將養老保險基金采取三種投資方式：一是通過某些形式的延期年金政策向保險合同支付保險費，即將養老保險基金用于購買壽險保單。二是把基金會成員的繳費轉移進某種資產的組合，這叫做“分離基金”。三是與其他的基金結合投資于一個單獨的資產組合，這叫作“共同基金”。事實上，成功的人會尋求以上三種投資形式的一定比例的組合。
假定社基局通過權衡比較，能夠選擇其中最為有利的一種投資方式，又假設養老保險基金僅存入銀行和購買國饋會貶值，凈收益為-10，設自然的狀態有好與不好兩種，由于我國宏觀經濟定勢良好，好的狀態出現的概率為0．8；設社基局在經營養老保險基金以外，無論如何努力工作所能獲得的最大收益為40、而努力工作需要支付20的成本，其凈收益為20。在委托一關系中，基金所有人與運營人有比例分成(為分析方便，本文暫以五五分成為例)和固定收益兩種利益分配方式。其支付矩陣如圖2：
比例(五五)分成
注：①運營人的收益分布是努力程度與自然的函數。為分析方便，本文忽賂了努力程度一般的情形，假設運營人只有努力和不努力兩種策略，努力指運營人殫思竭慮，并總能實現最優投資組合策賂；不努力指運營人仍將基金存入銀行和購買國債。兩種情況下，運營人付出的勞動分別為20和5。為簡化問題，設基金收益在“好，努力”的搭配下為100，“不好，不努力”時為-50，其他兩種情形(好，不努力；不好，努力)時均為0。并假設所有人將養老保險基金委托給人后，不從事盈利性的活動，基金收益來自于運營人投資所得。運營人不努力時因合同約束，無暇從事其他盈利活動。
②30＝50-20，20為運營人努力工作的成本。
③-15＝(-10)+(-5)，其中-10表示養老保險基金僅用于銀行存款和購買國債時的實際收益，因本文主要研究委托的情形，故在基金不委托專門機構投資而僅用于銀行存款和購買國債時，省略了“自然”好與不好的差異。5表示運用養老保險基金于以上兩種方式時所進行管理等付出的勞動。
④40＝60-20，經濟環境好時努力工作收益為100，運營人支付給所有人40以外的60扣除努力工作的成本20即得到40。
⑤-60=0-40-20，40為運營人支付給所有人的固定額，20為運營人努力工作的成本。
可以看出，在圖2中的比例分成或固定收益的利益分配方式下，無論自然出現好或不好的情形，只要運營人接受了委托一合同，運營人努力總是好于不努力，即不努力戰略相對于努力而言是可剔除的嚴格劣戰略。在固定收益方式下，所有人的收益40大于-15，故“委托，努力”是精練貝葉斯納什均衡點。在比例分成方式下，由于運營人會選擇努力工作，所有人的預期收益＝0．8*50+O．2*0＝40。而且50，0也都大于-15，我們可以做以下結論：無論采取何沖利益分配方式，“委托，努力”是所有人和運營人的必然選擇。我們進一步研究可以發現，在以上兩鐘情形下，運營人的預期收益(指凈收益)均為20。然而運營人從事養老保險基金運營以外的工作最多也能獲得20的凈收益，理性的運營人不一定會接受委托一合同。而且越是風險厭惡的運營人更可能拒絕這一合同。
明智的所有人可以將五五比例分成改為四六比例分成，以提高運營人的預期收益，而所有人仍將獲得遠遠高于自己經營(不委托)時的收益?？梢钥紤]將所有人的固定收益下調為35，使運營人預期收益增加為25。理論上可以進行—九比例分成或將所有人固定收益下調為5或更低，也可以五五比例分成或將所有人固定收益定為40。
從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫療保險體系，構建了較完備的醫療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現象也是屢見不鮮。碩士論文，醫療保障。
一、低保群體醫療保險的基本狀況及分析
現以豐城市原始調研數據為依據，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫療保障體系中存在的問題。
1.調查基本情況與初步分析
我們共調查了豐城市100戶低保家庭，城市和農村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家帶來低保救濟和老人供養的雙重壓力。碩士論文，醫療保障。碩士論文，醫療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發放的低保金及子女給予的贍養費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫療費用：在100戶被調查低保戶中，有一半以上的被調查者的年平均醫療費用在500元左右，超過四分之一的被調查者的年平均醫療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調查的100戶中，平均每年的醫療費用支出在1000元左右，而這些醫療費用支出是在城鎮基本醫療保險、新農合和城鄉療救助報銷之外的。據被調查的低保戶反映，其醫療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫院才能報銷。報銷醫療費用的范圍僅僅局限于國家規定的醫藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫療費用，而住院各項醫療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫院偏少，僅有豐城市人民醫院、豐城市中醫院以及豐城市紅十字會醫院三家是醫療保險定點醫院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農村地區來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫療保障。（3）報銷手續過于繁雜，報銷花費時間過長。調查發現，低保戶對現行醫療保險體制不滿意的一個主要原因是手續太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續，減少程序。比如，豐城市的醫療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉鎮、縣市民政以及醫保、新農合等相關部門的審核，手續繁瑣，審批時間長達一個多月。
二、政府為低保群體采購商業醫保的政策設計
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農村醫保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償的方案，太?？梢詮尼t保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監督三權分立。（2）河南新鄉模式：自04年起河南新鄉的新農合作就委托中國人壽保險公司新鄉分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉開始將城鎮居民和職工基本醫保委托給壽保公司經辦或部分經辦。
2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據各地的實際情況采集原始數據并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監”分離制度，政府負責醫保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規定保險公司可以從醫?；鹬刑崛?%—10%的管理費用，具體比例由各地根據實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫保基金劃撥到保險公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現醫?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統一管理，實現專項資金和分公司其他費用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業醫保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低?？側藬禐?107萬人，根據豐城市的調查數據，低保戶期望的醫療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫療費用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮基本醫保和新農合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補充，如城鄉醫療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）
商業醫保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實行為低保群體采購商業醫保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財政可承受性分析
低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節省財政經費：按河南新鄉模式，工作人員由544人減少到50人，財政經費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以降低不合理的醫療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節省額至少有1千萬元。
其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫療保障。
則政府財政還需負擔7.32573億元。
可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。
《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。
參考文獻:
1強化各級地方政府對醫保的責任是提高醫保水平的基礎
為了實現醫改的目標，經初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫療服務公益性的制度和物質基礎。為了全民醫保目標的實現，首先，必須強化地方政府對醫保的投入責任。新醫改方案在加快推進基本醫療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫療保障覆蓋面、提高基本醫療保障水平、完善城鄉醫療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民的目標就不能實現。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫保資金運行的監管。加大政府投入是全民醫保的重要保障，但是，如果不加強監管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫保資金使用過程進行全面監管，明確醫保資金的投入數額、使用去向、落實情況，確保醫保資金不被挪用或貪污。
2醫保投入既要因地制宜，又要體現公平性
新醫改方案提出了“全民醫?！钡哪繕耍仨毭鎸Φ貐^問發展不平衡的現實。中國地域廣大，各地經濟發展水平和居民收入差距大，實現全民醫保難度很大，在全國建立起統一的、城鄉一體化的醫療保險制度更不可能在短期內實現，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經濟發展水平相匹配。
首先，醫保投人要因地制宜。在有限的醫療資源里，應優先保證偏遠農村和經濟落后地區。對于貧困地區，應加大中央財政的支持力度，同時監督地方政府優先保證醫保投入，這樣，才能保證貧困地區的群眾也能有醫療保障，實現醫保的公平性。
其次，醫保資金統籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫保水平，但全國統一的比例實際上使經濟發展水平低的地區和農村地區居民所能享受的醫保待遇低于經濟發展水平高的地區和大城市，使本來就不均衡的地區和城鄉間的醫療待遇更加懸殊。因此，應該結合各地的平均工資和城鄉差異制定不同的參照倍率，讓農村地區和平均收入較低的地區提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區提高的倍率稍小一些。
第三，醫保制度既要因地制宜，又要逐步實現三種醫保的統一。我國現有的種基本醫保制度，在制度設計上分別以城鄉不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫保體系，造成了不同醫療保障制度之間的不銜接，增加了醫保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫改方案設計的全民醫保早13實現，應根據各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉居民一體化的醫療保障制度。城鄉經濟差距不太大的地區應該優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；城鄉條件差距大的地區，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強醫保機構自身能力建設是提高醫保水平的關鍵
新醫改方案對醫保報銷上限的提高，意味著醫保水平的提高。但是，醫療保障本身改變的是醫療費用的分攤方式，并不具備降低醫療費用的功能，如果對醫療機構缺少有效的監督，有限的醫保資金必將不能應對醫藥費用的增長。伴隨城鄉居民醫療保障制度建設，經辦機構能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫保機構的能力建設，是醫保水平能否提高的關鍵。首先，要加強醫療保險專業人才的引進，實現醫療保險經辦機構管理的科學化、制度化、規范化。其次，加強醫保工作人員管理，加強工作指導和業務培訓，不斷提高業務素質和能力。第三，改善服務態度，加強對醫保的宣傳，像商業保險那樣，上門服務，使醫保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規范醫生的醫療行為和藥品供應商的行為，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。
4發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫
有評論認為，姑且不論歸口的實際操作難度(醫保歸人力資源和社會保障部管，藥價歸國家發改委管，醫院歸衛生部管)，只就這種設計本身就頗為可疑。既然是讓醫療的供需兩方(醫保機構和醫院)博弈，那么統統歸于一個婆婆門下怎么會合適?
筆者認為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時也在于責任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛生部除了要監管醫衛領域的行業準入等外，還應該對醫保機構運行、醫保費用管理負有責任，制定醫保政策，管理醫保費用，并與管辦分開后的醫院進行購買醫療服務時的付費協商。但值得注意的是，醫保的設計一直以來是個世界性難題，歐美發達國家也沒有找到完美的解決辦法，對于中國醫療環境而言，大部門體制將是中國政府改革的趨向，人們的健康問題未來勢必由一個綜合部門統一管理。那么，醫療保險歸衛生部門管理應在情理之中。
(特約評論專家 李 玲)
醫保互通堪稱惠民舉措
從12月1日起，滬杭兩地正式實施委托結報對方參保人員醫療費用的做法。這意味著，凡在當地參加醫保的人士，可以持當地的醫?？ㄔ趦傻鼐歪t報銷醫療費。
滬杭兩地實施“醫?；ネā钡南⒅鴮嵶屓烁吲d。隨著經濟活動交流日益廣泛，人們因各種原因流動越來越頻繁，已經在當地參加了醫保的人士如果在外地臨時患病或到外地就醫，就會因為“醫保不通”而帶來醫療費用無法隨時報銷的麻煩，甚至影響及時就醫。實現了“醫保互通”，這個難題就解決了?！搬t保互通”堪稱一項實實在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。
筆者認為，盡管各地醫療保險在收費和支付的標準上不盡相同，但都實行實賬結算方式，零星購藥，可隨時隨地刷卡，住院就醫按既定標準即時結算報銷。異地互通，只要網絡互聯，委托承辦即可，與國家商業銀行異地結轉大同小異。在目前現代化水平高度發展的情況下，實現異地聯網已非難事，即便全國聯網也是容易辦到的。關鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網絡工程建設。實現“醫?；ネā笔且豁楋@見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時完全符合當前中央“拉動內需”、“構建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。
(評論員 石 飛)
基層醫生職稱評定宜與工作掛鉤
搬入新辦公樓后積極為各科室安裝網線、電話線，提供質優價廉的辦公家具和電腦，組織全所固定資產的登記、報廢申報工作。對防火、防盜等安全工作做到警鐘常鳴，凡重要節假日都有布置、有值班、有檢查;同時，積極配合鄭州市消協進行每年一次的防火、防盜知識講座，為大家創造了一個安穩、舒適、干凈、整潔的辦公環境。
(二)在完善制度方面：
為提升本所和企業集團kt250.com的管理水平，完善了各種規章制度，修訂了《安全、消防制度》、《崗位紀律規定》等一系列管理制度，使本所和企業集團步入管理制度化、規范化的現代管理模式。
(三)在科研服務方面：
組織、協調國家部委、省科技廳、省院合作、院專項資金等科研項目的招標、申報、總結等工作;組織院、所優秀科研成果、論文的獎勵工作;規劃和承辦梨試驗站等工作會議和學術交流活動;負責本所種質資源庫管理和知識產權保護的工作，共累計整理、收集多份種質資源。
(四)在檔案整理方面：
為使本所和企業集團各類檔案、文件資料的管理，做到不遺失，查閱方便、迅速。健全了檔案管理制度，嚴格按照上級規定整理文件、資料，收到上級文件后先進行登記，經請示領導批閱后，及時裝訂、存檔，真正做到了手續程序化，累計接受上級文件余份，移交院里檔案余件。
(五)在開發服務方面：
組織、協調科普、扶貧、新農村示范基地建設等示范推廣項目的招標、申報、總結等工作;今年我所共承擔科普項目項，扶貧項目項，新農村示范基地建設項目項;在我所領導的支持和同事們的共同努力下，今年我所被河南省科學技術協會評為河南省農村科普工作先進集體;在我院展覽廳籌建中，組織、上報關于園藝成就的文字、圖片、實物共計份。
(六)在人事醫保方面：
工資和醫保是關系到全所每位職工的切身利益，為了工資和醫保數據的準確性，累計多次到省人事廳和省醫保中心核對數據，完成了全所職工的工資晉升、新參加工作人員的
醫療保險基金是根據國家的有關法律、法規和政策的規定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。醫療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫療制度的創新和機制轉換，是改變過去國家和企業包攬職工醫療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現了權利與義務的統一；由過去國家承擔無限責任改為保障職工基本醫療，實現福利保障到社會保障有限責任的轉變，采取了醫療保險基金統籌調劑，共同防范風險的方式運作。從招遠市醫療保險制度改革四年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩過渡的關鍵。隨著經濟結構調整和企業改制、破產等改革力度的進一步加大，醫療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫療保險制度改革工作就會前功盡棄。
對醫療保險基金運行風險的分析
醫療保險基金穩定的資金來源和科學的管理手段，對實現基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經建立了新的醫療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區，普遍缺乏費用意識和基金的風險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫的無限費用矛盾逐步顯現。
目前，我們的醫療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫療消費“需方患者”的費用分擔機制，監察手段不夠，對不規范的就醫行為監管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫療保險制度改革初期，多數參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區短時間內是無法解決的。一些單位把基本醫療保險理解為醫療消費的全部，抱著過去“公費醫療”、“勞保醫療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫患合謀騙取醫療保險基金。再加上一些定點醫療機構管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規范的就醫行為開了綠燈，造成了資金的流失。論文大全。
從醫療保險制度改革幾年多的實踐看，有一些企業繳費意識差，欠費現象時有發生，或是對基本醫療保險的現收現付制認識不足，權利和義務分不清，不是先盡義務后享受，而是不盡義務也享受或少盡義務多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風險能力差。
中央和省屬單位執行屬地管理原則性不強，影響了醫療保險統籌地區的擴面和社會醫療保險大數法則難以體現，互助互濟優勢難以發揮。
我國加入世貿組織后，經濟發展面臨的國際環境更加嚴峻，改制和破產企業增多、特別是困難企業職工的醫保問題日益突出。這些問題只靠短期內積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。
對抵御醫療保險基金風險的幾點建議
醫療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫療消費地費用分擔機制，控制不規范的就醫行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結余太多，不利于改革的深入。確定一個適當的保障水平，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。
加強基金支出控制?；踞t療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準等“三個目錄”的建立，是基本醫療保險基金收支平衡的保證。所以，醫保管理必須以“三個目標”為核心。醫療保險部門要通過與各定點醫療機構的配合，加強對醫務人員醫療保險政策方面的培訓，強調醫務人員嚴格執行國家規定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務。在使用目錄以外的藥品、診療和服務項目時要事先征得參保人員同意，教育醫務人員自覺遵守醫療保險有關規定。利用各種宣傳手段及時將有關醫保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫的有關權利和義務。論文大全。同時醫療保險部門，要加大醫療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫藥費時提供必要的手續，按規定比例核定、嚴格控制就醫行為，做到費用與病情相符。保證醫患保三方共同遵守醫保政策規定，使參保人員醫療費用負擔控制在合理的范圍內，使醫療保險基金實現“收支平衡”，減少人為因素，消除風險。
進一步完善和強化醫療服務管理。建立定點醫療機構和定點零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結構上不合理現象。要從促進充分競爭、完善醫療服務功能體系，降低醫療服務成本，方便廣大參保人員就醫選擇為出發點，把符合條件的醫療機構納入定點范圍；醫療保險經辦機構要根據目標管理的要求，細化各項醫療服務和費用定額指標，明確費用結算依據，將各項管理指標和措施細化到定點管理協議中，以協議為依據，規范醫療服務和經辦管理行為；加強監督檢查，使醫療服務監督制度化，充分利用信息管理網絡進行動態監控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統，發揮全社會的作用，
確?；鸩涣魇?。
推行“三項制度改革”，早日實行醫藥分離。在醫療保險制度運作中，要真正解決“醫藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫療機構之間的利益關系。如果醫療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫療水平、拓寬服務項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫療保險機構就會實現用有限的資金為廣大參保職工購買到最優質的醫療服務。所以，實行醫藥分離，勢在必行。
加強計算機網絡建設，建立健全醫療保險基金監測預警系統，確保基金的安全運行。醫療保險管理十分復雜，是一個龐大的系統工程，靠傳統的手工操作已經無法完成。所以，必須實現管理手段現代化，建立計算機預警、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、政策調整一致、費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，防止個人行為的隨意性，保證執行政策的嚴肅性。
改變出資方式，解決好困難企業職工醫療保險問題。目前，大批困難企業和過去改制企業職工的參保問題日漸突出。按現行的醫療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業職工的參保，醫療保險系統是不完整的。論文大全。鑒于目前情況，單憑醫療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫保基金的安全運行。
將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫療遠程化中存在的問題，促進國家醫療保險政策與人民群眾生活實際相結合，具有深遠的意義。
一、職工醫療保險遠程化相關概念
(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業或單位可以建設個人與單位就醫保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫療費用，然后由指定的醫療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項?；踞t療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫療保險
遠程醫療，指的是通過網絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術為載體，最大限度地挖掘出大醫院或?？漆t療中心的相關技術與優勢，如一些先進的醫療技術以及具有優勢的醫療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進行醫療服務。遠程醫療保險醫療健康行業的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫療健康作為一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫療健康中一個最大的變化是遠程醫療正在經歷快速增長，并且在許多行業中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫療報銷不足
遠程醫療實施的主要障礙就是醫療報銷不足，醫療報銷不足主要原因在于遠程醫療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現適用范圍不明確、醫務人員的積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。
(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業職工基本養老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網絡為主要平臺的遠程醫療技術并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫院對于系統所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續向前發展，反而會出現止步不前的現象。相比之下，在發達國家，它們的遠程醫療、在線醫療早已憑借著信息技術的發展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫療服務，也應該提供一些特殊遠程醫療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業員工自身醫療保障的滿意度以及遠程醫療事業得以發展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫?？▍s刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費；有的醫院因醫?；鸩荒芗皶r足額結付，不愿接收醫保病人；有的大病職工醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫療保險遠程化解決方案
(一)提升醫療報銷比率
隨著目前遠程醫療不斷發展變化，許多醫療機構已經意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿意度。從企業機構以及政府來講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫療實施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫療企業為職工提供遠程醫療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫療報銷比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫療保障覆蓋面
擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫院開始啟動網絡信息技術，來改善醫療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫療衛生服務。例如現在，很多國家的遠程醫療服務技術十分成熟，可以采用遠程系統來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫療信息系統，來構建職工醫療保障服務功能。在信息高度發展的現今，應該將計算機應用技術與醫療體系相結合，這樣的技術革新可以大大改善我國醫療保障制度，并且促進我國衛生保險行業革新發展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規范管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務項目，應在全省統一的遠程醫療專網下，通過省級遠程醫療平臺開展。二是定點醫療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫療服務價格項目規范，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務必做好及時結付醫?；鸬墓ぷ?。同時，還要加強對遠程醫療服務項目的監管和費用審核，規范醫療服務行為，維護醫保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務對醫?；鸬膲毫Γ欢ǔ潭壬峡梢越鉀Q隱性債務的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會診、遠程醫學教育及其醫護協作。綜上所述，提高職工醫療報銷效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫療保障發展，進而提升社會整體醫療服務水平。
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【關鍵詞】醫療保險制度;發展趨勢
隨著我國醫療保險制度的改革以及相關法律的頒布施行,我國的醫療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫療保險制度以來,經過八年的努力,取得了快速的發展。一是建立了溫州市醫療保險的基本框架;二是逐步擴大醫療保險覆蓋面;三是醫?；鹗罩Э傮w平衡,為醫療保險事業的可持續發展打下了良好的基礎?，F對本地區醫療保險基金運行情況進行回顧及今后發展趨勢作出如下報告:
1基本情況
我溫州市區醫療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫保稽核等重點工作,以構建和諧醫保、服務參保人員為目標,突出重點、狠抓落實,確保醫保經辦工作平穩進行。自2000年10月至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計結余155721萬元,其中一次性繳費結余122660萬元,占結余總額的78.8%,實際結余33061萬元,占結余總額的21.2%。統籌基金實際累計結余金額33061萬元,人均累計結余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。
2具體做法
為確保溫州市區醫療保險工作平穩運行,我地區按照省、市的政策要求,結合實際制定了實施方案和操作規程,具體可歸納為五點:即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調查。促:即制度保障,督促落實?；I:即籌集醫療的運轉基金。審:加強醫療費用審核稽核工作。包:加強醫療費包干制。
3取得的成效
3.1參保積極,運行機制平穩:①經過八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴大了醫療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經辦機構全面啟動,展開醫療基金審核工作,對各級醫院進行網絡互聯,隨時掌握參保病人就診、用藥、監控基金的使用、結余等情況。
3.2醫療費負擔減輕:我們對2007年溫州市區醫保住院病人醫療費用進行了分析,參保住院病人的醫療費用自己負擔比例大幅度降低,醫保使病人真正享受到參保帶來的益處。
3.3強化資金監管,提高使用效率:至2008年6月底,市區基本醫療統籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運作安全,①各部門不定期對醫療基金進行監督檢查,審計部門年終對該項基金的使用情況進行審計;②對醫療基金建立專戶管理,封閉運行,切實堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報表,直接撥付定點醫療機構,真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”。③嚴格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費用清單及病人真實身份等,嚴防醫?；鸬拿邦I虛報,有效防止資金的低效使用。
4存在問題及建議
4.1結算方法單一:目前我市除精神病按病種付費外,其余醫保結算都是按項目付費,過度醫療現象普遍存在。下階段,我們應做好醫療費用分析工作,研究探索新的結算方式,適時推進按病種付費、定額包干、總量控制等結算方式,以優化醫療費用結算。
4.2擬設置專職稽核科,加強對醫?；鸬谋O督管理:稽核管理人員是控制不合理醫療費用安全網的“守護神”,要建設一支思想好,作風硬,業務精的稽核管理隊伍。可實現醫療經辦機構與定點醫療機構數據庫的網絡對接,直接在網上辦理審核手續,簡化中間環節,防止違規操作。
4.3加強定點醫療機構醫保網絡建設:定點醫療機構醫保管理人員是我們醫保管理工作的“候補隊員”。定點醫療機構醫保管理力量可以彌補醫保管理機構的稽核管理力量的不足,可以在醫保經辦機構、醫院、醫務人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫療服務管理的延伸和補充。
5發展趨勢
5.1醫療基金管理需要廣泛參與:目前醫療制度是政府主導型,政府不僅管規劃、管融資,還直接管操作、同時監督。這在試點的初期可能難以避免,但是,如果不從現在開始就重視參保人員民主參與的問題,不注意將參保人員參與決策和監督作為試點的重要方向,那么,新型醫療制度即使設計管理得再好也難持續。
財務風險是醫院不能償還到期債務而面臨的風險。醫院在財務活動中，由于各種難以預料或無法控制因素的作用使實際收益與預計收益相背離而存在著蒙受損失的可能性，面對瞬息萬變的醫療市場競爭環境和隨之而來的財務風險，應加強醫院財務風險管理。
（一）正確識別經營風險，增加抗風險能力
醫院財務人員必須正確識別、了解醫院內外經營風險，把握資金市場的發展及變化規律，遵循風險與收益平衡原則，處理好資金市場與財務風險、風險投資與風險報酬的內在聯系，運用財務杠桿的調節功能，建立科學的財務風險管理機制，開展有效的風險預警、監控、評價、分析、處理等工作，不斷優化資本結構，降低籌資成本，加快資金周轉，加強財務監督控制，實現國有資產的保值增值，防止資產流失，增加醫院抗風險能力。
（二）注重財務信息的收集和分析，增強財務預警能力
醫院財務部門要根據醫療、藥品、器械、材料等價格和現金流量變化趨勢的預測，提出合理建議，為醫院投融資決策提供依據，增強醫院投資、籌資、用資、收益等決策的科學性和可行性。財務人員不僅要對未來的風險進行分析，還要對風險信號進行檢測，對所發現的異常情況，如對庫存藥品或材料激增、各類資金比例關系失衡、業務量下降、成本上升等，應及時向醫院有關領導反饋，以便采取措施，防止造成不良后果。
（三）嚴格控制資產負債率，防范財務風險
根據負債警戒線確定自有資金和借入資金的合理比例，通過財務杠桿適度負債經營，優化資金結構，節約資金成本，并注意資金籌集與使用的平衡，既要取得收益，又要防范財務風險，避免因經營性現金流量不足以抵償現有到期債務而陷入財務危機。如果負債率過高，舉債過多，一旦投資收益率下降，利息負擔過重，形成“財務懸崖”就會威脅醫院財務的安全。
（四）強化項目投資決策，降低投資風險系數
醫院為適應醫療市場需求，擴大醫療服務范圍，爭取效益最大化，經常需要投資新項目，更新醫療設備，對外開展醫療合作項目投資，投資決策已成為財務管理的一項重要內容。醫院項目投資前要進行財務可行性分析，對投入成本及其可能產生的社會效益、經濟效益、市場份額、項目回收期進行可行性論證，建立投資分析、論證、報批制度，避免投資的盲目性，降低投資風險，減少投資損失，確保投資的安全性和收益性。項目投資財務可行性分析要引入貨幣時間價值和現金流量概念，考慮因時間差存在的投資運營風險，使用投資決策的分析方法，如凈現值法（NPV）、現值指數法（PVI）、內含報酬率法（IRR）和等年值法等折現現金流量法，以及投資回收期法、投資報酬率法等非折現現金流量法進行分析，評價和選擇最佳投資方案，獲取投資風險價值，利用風險投資收益補償.
（五）加強資金管理，提高資金使用效率
醫院開展業務的過程，就是資金運動的過程，資金是醫院業務活動得以持續運行的基本保證，如何對資金的籌集、投放、使用、分配和收回進行有效監督管理便成為醫院經營管理的重要內容。醫院作為獨立經濟實體，資金收付量大而且頻繁，為此，醫院要健全資金管理體系，在財務收支上要實施嚴格的財務監控制度，強化內部約束機制，合理安排資金調度，確保重點項目資金需求，提高資金使用效率和效益。醫院要挖掘內部資金潛力，狠抓資金回籠，調整材料物資和藥品庫存結構，壓縮存貨資金占用，增強支付能力。醫院要注重市場信息的收集和反饋工作，盡可能地作到及早發現問題，及早處理；要強化信息反饋力度，并根據市場信息的變化，及時調整本單位的經營策略金投入的不足，不斷開展醫療新技術和新業務，降低醫療風險損失。
二、加強醫保運行管理
鎮江市作為最早的醫保試點城市，已實現全民醫保，包含的醫保制度有“統帳結合醫?！?、“居民醫?！薄ⅰ疤厥馊巳横t?！比N形式，每種保險形式都有相對應的考核辦法，醫院資金結算中醫保份額越來越大，往往占到醫院經濟總量的70%-80%，醫保運作如何對醫院的生存與發展至關重要。對此，醫院實行醫保運作的過程化管理：
（一）制定方案，進行事前控制
鎮江醫保結算中心對二級以上定點醫院，實行“總額預算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結合”的復合式結算方式，在總額費用、人均費用、藥品比例、彈性決算間形成互相關聯的勾稽關系，在實際運作中各指標執行往往會顧此失彼，因此，事前控制顯得尤為重要。年初，財經部根據市醫保結算中心下達的預算指標，進行分解，制定方案，事前控制。各科室指標計算公式：
（1）病區平均每出院人次費用指標=下達結算指標/醫院上期出院人均費用*該病區上期每出院人次費用
（2）病區檢查治療費指標=該病區上期平均檢查治療費/該病區上期平均出院病人人次費用*該病區平均每出院人次費用指標
（3）病區藥品費用指標=該病區上期平均出院病人藥品費用/該病區上期每出院人次費用*該病區平均每出院人次費用指標
（4）病區每出院病人平均住院日指標=病區平均每出院人次費用指標/該病區出院病人平均住院床日指標
（5）病區每出院平均住院日指標（根據上期限實際住院天數，剔除不合理因素確定）
（6）病區手術室費用指標=病區上期平均每手術費用/該病區平均每出院人次費用*該病區平均每出院人次費用指標
指標測算完成后，按照診治三合理原則，結合各科室歷史狀況、發展趨勢， 討論分析指標的可行性和合理性，并對指標進行修正，將確定好的指標納入到《科室綜合目標責任狀》中，以文件的形式下發放給各病區科室，并簽訂協議。通過，績效分配形式予以落實。
（二）密切合作，進行事中控制
1、加大信息系統建設，實時監控
積極發揮醫院HIS系統的功能，采用多層次、多角度相結合的考核方式；強化對各項醫?？己酥笜藞绦星闆r的控制，時刻掌握全院及各臨床科室醫保的運行動態，并對存在的問題進行適時調整。同時，財經部十分注重與各臨床科室之間的溝通與交流，通過與科主任的共同分析和探討，幫助各臨床科室執行好各項醫?？己酥笜?。每隔10天檢查醫保政策的貫徹落實情況，以保證醫保工作的有序規范運行。
2、完善醫保制度管理，規范運作
由于，市醫保結算中心每月按患者住院清單、處方進行審核，如有不規范行為按一定比例予以處罰。對此，醫院建立了醫保運行情況定期通報制度、門診處方質控制度、病歷審核抽查制度、參保費用報銷審核制度、轉卡審批制度、獎懲制度、公示通報制度、參保病人轉診審批制度、參保人員病歷記錄規范和保存制度等針對性制度規范。通過，醫務部、藥劑科、財經部定期聯合檢查，規范了臨床各科的醫保行為。醫院處方評價小組、醫改督查小組定期或不定期對“IC卡”的把關情況、門診處方及門診病歷書寫規范化等情況進行抽查，并將檢查結果在院內進行公示，納入科室綜合考核分數。醫院醫保管理考核組定期組織有關人員對醫保各項指標的執行情況進行評估、分析，提出整改意見，為醫院及時調整醫改運行方案提供可靠依據。
（三）嚴格考核，進行事后控制
將醫保各項考核指標，通過與個人績效掛鉤，確保醫保政策執行到位。所有的考核指標均按照醫保規定，予以反映，從源頭上控制醫生的筆，減少開大處方、過度醫療現象，激勵科室合理診治。針對臨床各科執行醫保指標的實際情況，采取月度考核與季度考核相結合方式，給科室自我調整的空間。但醫?？己艘宦砂茨瓿踔笜藬祰栏駡绦?，改變一般執行時“鞭子高高舉起，輕輕落下的現狀” 加強管控，狠抓落實。同時，醫院每季度召開一次醫保運行分析會，對全院和各科室的各項醫保指標執行情況進行分析，總結經驗，找出差距，提出改進措施，促進醫保工作的良性運轉。（如圖1所示）
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圖1 院科二級醫保管理流程圖
三、實施全面綜合預算管理
預算管理是醫院財務運營的薄弱環節，編制預算要么流于形勢，要么缺乏必要的科學依據，而全面綜合預算管理是一種集戰略、綜合、全員、指導、約束和效益等多種屬性于一體的管理方法，是經過實踐的能把組織關鍵問題融合于一個體系中的管理控制方法之一，對醫院提升整體管理水準至關重要，以下是我院實施全面綜合預算管理的具體做法：
（一）實施體系
全面綜合預算管理體系是全面預算管理過程中相互療養院的因素構成的一個有機整體，是一個復雜的系統工程，一般由預算編制、預算執行、預算監督、預算調控四個環節組成。
1、預算編制
預算編制首先要構建組織構架。醫院全面綜合預算管理組織由預算管理委員會、預算管理辦公室、預算責任中心三個層面組成：
預算管理委員會是管理預算事務的最高權力機構，由院長任主任，各分管副院長任副主任，包括財務、人事、總務、資產、信息等各相關部門負責人。
預算管理辦公室是預算管理委員會的常設機構，負責各預算責任部門提供的預算草案的初步審查、日常預算事項的處理、處理、協調，確保預算機制的有效運作。
預算責任中心是醫院內部具有一定權限，并承擔相應經濟責任的內部單位，是責、權、利相結合的中心，包含臨床科室、職能部門等各類組織。
預算編制的流程為：
醫院將全年目標根據歷史數據、科室現狀通過“三下二上”流程分解到各責任中心，適當引入談判協商機制，樹立科室運行目標，并將科室運行與醫院戰略目標有機結合，真正使醫院預算從基層層層匯總，自下而上編制，增強了預算編制的科學性、減少以往編制預算的盲目性，從而，使預算執行落到了實處。對費用支出也一改過去“用了算”為“算了用”。使醫院有限的經濟資源使用計劃性得到加強，便于發揮更大的綜合效益。
國內醫院現有的預算編制流程，大多依靠手工完成，由于缺乏大量可靠的數據支撐，預算編制往往是“拍腦袋”，存在科學性欠佳，主觀性強的特點。醫院與南京凱唱公司在成本管理系統基礎上，進一步開發預算管理系統，通過軟件程序，分部門、分項目、分步驟反映出預算編制流程，全院預算已實現按科室、按收支明細編制，通過，數據在院科之間的傳遞交流，使預算編制有據可依，自下而上體現了，誰花錢、誰預算、誰控制、誰負責的原則，提高預算編制的科學性、可信度。同時，將人員需求、設備購置、科研課題、滿意度、論文篇數等項目一并納入，形成綜合預算管理系統，如設備購置時，將設備運行效率與預算數比較結果作為購置排序的重要指標，真正讓預算管理成為提升醫院管理實力的重要抓手。
2、預算執行
預算執行是按預算管理要求，就預算管理責任中心的目標在實現過程中所進行的核算，我院在預算管理系統中，嵌入網上審批程序，將內部控制、預算執行、會計處理有機結合，將醫院經濟運行由結果管理轉向預算管理。首先，規范報銷單據式樣、費用摘要明細，其次，將預算指標數列入網上審批程序，使費用提請人員、費用審批人員一目了然，對部分費用也做到事前控制。同時，將網上審批程序與會計記帳進行對接，免去重復錄入，提高工作效率。同時，網上審批設立預警功能，如各責任中心的支出接近指標數，用醒目標志予以反映，便于各責任中心自主控制。流程圖如圖2所示。
3、預算監督
預算管理辦公室，根據預算指標對各責任中心各類預算事項的執行進度、執行差異及實際運行數據對預算目標的影響等信息，定期不定期地開展預算監督，糾正各責任中心的預算偏離行為，如在設備購置時，將設備運行效率、效益與預算指標對比作為下年購置設備的重要依據。此外，通過預算管理系統的子系統醫院運營分析系統，如實反映科室的保本工作量，直觀地體現科室運行效率，使各考核科室對自身運作有著清醒認識，（如圖3所示）
4、預算調整
醫院正式下達的預算指標，一般不予調整。如遇特殊情況對收支影響較大的，確需調整的，由各責任中心出具書面報告，詳細說明調整理由，預算管理辦公室提出調整初步建議，統一提交到預算管理委員會審議，對未納入預算管理的特殊重大項目支出，須經醫院最高決策機構審議通過。
（二）實施體會
1、突出全面性
我院實施全面綜合預算管理，充分體現了全面預算管理的理念，核心在于“全面”二字，具有全員、全程、全額的特點?！叭珕T”是指預算過程的全員發動，將“預算目標”層層分解，讓每一個參與者建立起成本、效益意識；“全額”是指預算管理的總體性，不僅包含財務預算、還包含經營預算、資本支出預算、人才資源預算、科研項目預算等全院的方方面面，具有高度的綜合性；“全程”是指預算管理的過程化，通過預算編制、執行、監督等流程，使預算目標得到落實，將科室目標融入醫院發展戰略中，同時有利于醫院健全內部控制體系。
2、重視基礎性
全面預算編制需要大量來自于醫院內部與外部各類信息，只有強化醫院各個方面的基礎工作，如各科配置水電表，氧氣計量表，以完善醫院對各種信息的收集、整理和分析，為實施全面預算管理水平奠定基礎。
3、體現科技性
