時間：2023-03-30 11:37:41
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二、結果
1.實驗組與對照組學生的男、女性別比沒有差別，摸底考核顯示兩組學生對臨床技能（包括理論考試及實踐操作）的掌握程度無明顯差別，但實驗組的學生在進行了ECS教學后，無論在理論知識或臨床實踐操作較之以前都表現出明顯的進步，其臨床技能考核成績顯著高于本組學生之前的摸底考核成績，也顯著高于對照組的臨床技能考核成績，差異均具有統計學意義，而未參加ECS教學的對照組學生在臨床技能方面進步不明顯。
2.閱卷調查顯示，參加ECS教學后，絕大多數（80%以上）學生自我感覺臨床技能（包括病史采集、體格檢查、臨床操作方面）有所提高，團隊合作意識有所增強。在“愛傷意識”培養方面，有70%的學生認為ECS模擬人能促進其“愛傷意識”的培養，20%的學生則認為ECS模擬人教學不利于“愛傷意識”的培養，另有10%的學生表示不太確定。課后100%的學生都表示愿意接受這樣的教學形式且要求更多的開展ECS模擬人教學課程。
三、討論
新疆醫科大學第一臨床醫學院臨床教學樓臨床技能培訓中心考核站。
操作項目
對象由專職學生擔當，基本知識技能操作在仿真模型上進行，影像組和心功能組分別在自己的考核站進行。
多站式分組同步實施
要求每位同學在規定時間內完成相關體格檢查和基本操作（外科以及四穿中選一），并講述相關理論知識。結合閱讀X線片及心電圖并完成報告，隨機抽簽后即刻進行考核，考核時間每次為10分鐘。
考核過程
考生在做體格檢查和基本操作時根據操作步驟邊操作邊講述理論，考核教師主要考核學生講述理論知識以及操作的規范性。在考核過程中同時又向學生提出相關的理論問題，考察考生的臨床實踐思維能力。閱讀X線片和心電圖時要求學生指出異常之處，并結合臨床資料做出初步診斷。
分值比例
體格檢查和基本操作各占40%分值，輔助檢查各占10%分值，共100分。
結果
2006級五年制和2005級七年制實習生的臨床基本知識技能考核結果分別見表1、2。顯示在新疆醫科大學第一附屬醫院實習的試驗組學生的各項成績均高于在其他附屬醫院實習的對照組學生，差異有統計學意義（P<0.05）。
討論
臨床醫學專業是為社會培養高級臨床醫學人才的專業，臨床技能和職業素質是培養臨床醫學專業人才的重要組成部分，也是臨床教學質量的重要保證，我們在臨床教學過程中要注重培養臨床技能和職業素質都高的一體化人才，因為臨床教學質量的高低直接關系到醫學畢業生的質量，醫學畢業生的質量又關系到廣大人民群眾的生命健康，因此提高臨床教學質量是目前擺在我們面前的重要任務。眾所周知，一個優秀的臨床醫師不僅要有敏捷的臨床思維、嚴謹的工作作風和職業素質，還應掌握過硬熟練的實踐操作技能，如基本的體格檢查和基本的操作方法（腰穿、骨穿、胸穿、腹穿等）以及外科洗手、消毒、鋪巾、換藥拆線以及心肺疾病的急救復蘇等，這就要求醫學生學習期間多看，多練，反復強化操作，要求規范熟練，從而在實踐中提高臨床思維能力。筆者的研究與實踐證明醫學生在臨床實習階段進行全面規范化的培訓是畢業后做合格醫師的基礎和保障。
1加強臨床教師培訓
教師的教學水平決定了帶教的質量，臨床教師從醫多年，一般有較高的業務水平，但臨床帶教水平差別較大。有教學傳統的附屬教學醫院帶教水平稍高，操作規范化、標準化，能夠將理論與實踐緊密結合[2]。要提高所有教學基地的帶教教師水平，需要進行定期和系統的統一培訓。因此醫科院校附屬醫院可以定期舉行各科青年教師臨床知識技能培訓班，其中由學校臨床教學學院督導專家進行監督，教學骨干對每個醫院的骨干教師進行規范化培訓后，再由骨干教師對醫院的其他教師進行培訓。這樣反復多次培訓，能提高各附屬醫院臨床教師的臨床知識技能素質水平。另外對我院青年教師要實施臨床實習帶教前的培訓，作為規范化培訓制度，并長期堅持下去。只有提高了臨床教師的綜合教學水平，才能培養出人民滿意的高素質醫學人才。
2完善臨床教師的評價體系
實習帶教教師水平參差不齊，如何評估帶教教師以及教學基地的帶教水平，必須建立合格的師資帶教評價體系。各附屬醫院需定期評價帶教水平，發現問題及時糾正，以便提高帶教水平。除此之外，學生對帶教教師的反饋信息將是評價教師的重要參考依據。同時還可建立一個臨床實習教學的測評管理制度，依據良好的測評管理制度，對一線教師提出要求[3]，從而不斷提高臨床教師的帶教水平和實習生實習期間的學習水平。
2實習生在臨床實習期間定期臨床理論知識技能和職業素質培訓考核
對實習生的臨床思維培訓必須要與臨床日常工作相結合，使得學生鞏固所學的專業知識和技能，這是畢業前集中培訓的基礎。學生進入臨床實習期后，我們有計劃的定期進行臨床理論和臨床實踐結合的日常病例討論，討論時應以學生為中心，內容應與臨床疾病密切相關，討論中要求學生對疾病提出診斷和鑒別診斷，提出診療措施等。除此之外，還定期進行考核，試題形式與執業醫師考試形式相似，以便于在日常的臨床工作中隨時了解學生在實習中的學習情況，這種措施的實施在日常臨床實習中培養了學生的基本理論、基本技能和職業素質，提高了臨床思維能力。
由項目主持者制作急診醫學臨床思維課件，根據急診醫學思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓的病例，針對每一病例，設置5-8個問題。結合國內外進展制作相關內容診治進展課件，進行一次小講座。
(二)教學方法
1．授課:將進入急診科的住院醫生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉醫師及急診科進修醫師作為研究對象，在入科的第一周由指導教師集中授課，講授“急診醫學的臨床思維方法”。
2．自學:每兩周一次將急診科典型病例，事先發給每位醫師，針對提出的問題，要求每位學員運用急診臨床思維方法，查閱相關文獻資料，進行思考。
3．集中討論:兩周后將學員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環節進行討論，隨后由指導老師結合病例進行一次小講座。
4．測試:兩月為一培訓周期，在第一次集中時及5次集中后分別進行題型及難易程度相當的測試，每次測試要求學員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉醫師或進修醫生。
5．統計學方法:將兩次的測試得分匯總，進行比較，運用SPSS17．0統計軟件進行統計學分析，P＜0．05為有顯著統計學意義。
二、研究結果
本研究共納入學員34人，其中研究生8人，輪轉住院醫生21人，急診科進修醫生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統計學差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學員之間無顯著差異。
三、討論
急診醫學的臨床思維模式與?？频乃季S模式有著很大的不同，這取決于急診醫學的范疇和特點的不同。急診醫學的范疇包括現場急救，危重病醫學，災害醫學及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內急救的重要一環。醫療事故和糾紛往往發生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機，導致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫師階段，不論是否為急診專業的醫師，對他們進行急危重癥工作理念的培養，使他們認識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關，提高年輕醫生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫學的培養首先應從急診醫學思維方式的培養入手，使住院醫師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫學思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩定生命體征為主的思維方式。(2)動態的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業的專家進行過深入的總結和闡述，為廣大急診工作者所認可。本研究針對急診醫學臨床思維特點，通過病例討論形式，結合國內外相關進展舉辦系列小講座，讓學員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫學專業最前沿的基礎和臨床知識。通過為期2月的住院醫生培訓，取得了滿意的效果，培訓前后兩次測試得分有顯著差異。
本研究以病例為切入點，事先設置若干問題，讓學員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質上類似于以問題為主導的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學生對PBL教學法滿意度較高，當學生或住院醫生接受調查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學生的學習效率和學生的滿意度。我國學者也進行了以臨床問題為主導對實習醫師及低年資住院醫師的臨床思維培養的探索，取得了一定的經驗和效果。盡管有許多優點，PBL教學法也有其缺點。研究表明部分學員難以將從一個案件中學到的基本概念推廣應用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學法的優點，Ghosh對一年級學員的生理課課程突破傳統教學模式，采用課堂集中授課與病例導向的教師指導下解決問題的模式相結合，使學員既學到了生理學基礎理論又使之與臨床相結合，解決實際問題，此種教學模式很受學員歡迎。本研究結合國內外專家的教學經驗，對住院醫師急診醫學臨床思維方式的培養也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫生未能判斷病情的嚴重性，而延誤搶救時機，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫生有沒有責任?(2)醫生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導學員正確有序的思考與處理，最后由指導教師進行膿毒癥治療新進展講座，重點是與急診相關的6小時內集束化治療，強調急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學員對膿毒癥有一系統了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫師的病例分析能力，較好的掌握了急診領域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進行受訓學員的臨床實踐能力的測評，有待今后進一步完善。
2做好住院醫師崗前培訓工作
所有入選的住院醫師在入科接受培訓前，都要先進行崗前培訓。對于住院醫師來說，一旦入科，就意味著從學生到醫生身份的轉變，必須盡快熟知科室相關工作流程、醫院各項規章制度及醫療相關法律、法規等；同時要了解住院醫師規范化培訓的內容和要求，盡早明確培訓目的、流程、考核方法及相關政策、法規，做到學習目標明確、方法得當。
2.1了解學習目的和特點
入科后，首先要了解住院醫師的基本概況，包括年齡、畢業院校、工作經歷、主要工作及興趣方向，同時要了解其學習目的。由于住院醫師本人及所在醫院的要求不同，其輪轉目的也各不相同：（1）已有接收醫院和接收科室的住院醫師，學習目的性較強，除了學習階段考核所必須的各種理論知識和技能外，主要對即將從事的專業表現出極大的興趣，以便輪轉結束后能夠快速適應工作；（2）目前尚無接收醫院和接收科室的住院醫師，學習積極性較高，對各方面知識都比較感興趣；（3）少數住院醫師學習目標不明確，學習積極性不高，需要督促。
2.2考查基礎理論知識
除了入選考試外，住院醫師在崗前培訓期間還要進行醫學影像學專業知識及相關臨床醫學基本理論知識測評，以試卷或口頭提問等方式進行，目的是了解其基礎理論知識掌握情況，然后根據測試結果制訂相應培訓計劃，既要“查漏補缺”，使大多數住院醫師知識結構得到鞏固和提升，又要避免“拔苗助長”，使某些基礎相對薄弱的住院醫師接受困難。因此，培訓計劃既要有共性，所有規定的二級科室都要輪轉完，同時又要根據每位住院醫師的特點，在不影響整體輪轉計劃的前提下，適當調整輪轉科室的先后順序，相對增加某一學科的輪轉時間及學習難度。
2.3考查臨床實際工作能力
選擇臨床常見病例、多發病例讓住院醫師進行實際診斷分析，考查其對不同影像診斷技術的認識程度、圖像存儲和傳輸系統應用的熟練情況、病例診斷分析能力及影像診斷報告書寫是否規范等方面的情況。通過考查，可以初步了解住院醫師是否具備一定的臨床經驗和基本操作技能。對于基礎較好、有一定臨床工作經驗的住院醫師，要求其在完成基本專業知識培訓和臨床工作能力培養的同時，增加一些新知識及新技術的學習；而對基礎較差、缺乏臨床工作經驗的住院醫師，則著重對其基礎知識和基本技能進行培訓。
3實行共性與個性兼顧的培訓方案
住院醫師學歷不同、基礎不同，興趣和發展方向也不盡相同，這就要求規范化培訓既要顧全大局，按計劃要求輪轉完相應科室，同時又要兼顧每位住院醫師的特點。為此，科室進行了一系列探索和嘗試。
3.1引入導師機制
為提高住院醫師培訓質量，科室借用研究生培養模式，為每位住院醫師安排一位導師，選擇業務水平高且有帶教經驗的副高以上職稱的高年資醫師擔任，并由其負責制定住院醫師個性化培訓方案。根據住院醫師的要求，導師可以有針對性地安排住院醫師的學習。同時，為保證教學質量，科室還設定了如教學講課次數、簽片數量和疑難病例會診次數等量化指標來考核導師。每期住院醫師輪轉結束時，還要通過量化表為各導師及帶教教師打分，作為其年終評優指標之一。對于考評分數較低的導師和帶教教師要限期改正，對屢教不改者，則采取撤銷其帶教資格，并在科室教學會議上予以通報批評等懲罰措施。
3.2實施案例教學
住院醫師輪轉是為了更系統地學習，尤其要在基本理論、基本技術以及科研和教學等方面進行系統的培訓與學習。案例教學法采用對話式、討論式、啟發式等教學方法，引導學生對實例中出現的各種問題進行深入思考、探討，從而培養學生分析與解決問題的能力。我院案例教學是住院醫師在導師指導下，選取典型病例，利用每日晨讀時間展示患者病史及影像資料，并進行病例分析，最終通過討論、整合做出確定診斷。住院醫師通過上述病例分析過程，實現了從理論到實踐、從實踐到理論的提升，也增加了向其他住院醫師學習的機會，提高處理實際問題的能力。案例教學將理論知識與臨床實踐緊密結合，充分調動了住院醫師的主觀能動性，提高其邏輯思維能力，拓展診斷與鑒別診斷視野，加深對影像學知識的理解。
3.3實施混合培養
混合培養就是將住院醫師與在讀碩士、博士研究生安排在一起工作和學習。由于研究生科研和教學意識較強，英語水平較高，對住院醫師科研和教學意識及能力的提升有促進作用。另外，在導師指導下，住院醫師要搜集相關臨床資料，查找文獻，制作教學幻燈片，積極參與全科病例討論，并進行小范圍的繼續教育授課。通過上述培養，住院醫師在輪轉結束時都會具備一定的科研和教學能力，為其今后的工作打下堅實基礎。
3.4加強信息及學術交流
科室配備了放射科信息儲存和調用系統及PACS系統，可供住院醫師根據自身興趣隨時在網上調閱近6年間所有影像報告及圖像資料（包括X線、CT、MR、DSA、超聲、核醫學圖像以及病理圖片等）。同時配備嘉禾電子病歷系統，可供住院醫師隨時查閱住院患者的既往或現病史、住院病程、手術記錄以及各種檢查、檢驗報告，可隨時掌握病情，進行綜合分析。我院圖書館以及首都醫科大學圖書館均為住院醫師開放，提供中、外文學術性全文電子期刊及電子圖書、紙質版醫學圖書、國內外醫學雜志，可供住院醫師檢索、下載和閱讀。除此之外，為加強學術交流，科室每周安排一次醫療或科研學術講座，講座內容可根據住院醫師的要求和興趣進行調整。每日晨讀時間，組織住院醫師結合典型病例進行診斷和鑒別診斷以及相關基礎知識培訓。每周四定期舉行手術核對，給住院醫師提供更多影像與病理相結合的學習機會。同時，科室還提供各種信息及便利條件，鼓勵住院醫師參加醫院相關科室、其他醫院影像科或學會舉辦的各種學術講座或疑難病例討論會。
3.5專業與人文素養并重
住院醫師通過對基本理論、基本知識及技能的學習和掌握，專業素養得到提升，達到“業有所進”的目的。同時，住院醫師自身職業素養也很重要。因此，在提高住院醫師業務技術的同時，應加強對其醫德醫風和人文素養的培養。指導教師要言傳身教，以良好的職業道德、高度的責任感和使命感、高尚的人格魅力去吸引、影響及教導住院醫師，使其醫德醫風、工作方式、診斷思維乃至行為舉止等在潛移默化中得到提升。
3.6建立考核及獎勵制度
在住院醫師培訓期間及培訓結束時，由科室主任及各專業組組長組成考核小組，對住院醫師培訓的全程表現、基礎理論、基本技能、服務態度、醫德醫風等方面進行綜合考核。這次考核要比入科考核嚴格，涉及的內容和知識面更為廣泛，考核合格者才能輪轉下一個科室，并允許其參加北京市住院醫師統一考試；對輪轉期間工作學習表現突出的先進個人予以獎勵，并頒發榮譽證書，對其別優秀者可以推薦其攻讀碩士研究生。出科考核的目的，一方面是考評住院醫師的學習效果，督促其認真學習；另一方面也是對導師的教學成果進行客觀評價，為今后的培訓工作積累經驗。這一制度的實施，對提高住院醫師培訓質量、保證醫院醫療質量和安全、提供優質服務起到了積極作用。上述多種方式為住院醫師的學習提供了便利，使其能夠較快地對本專業基礎理論知識和學科前沿有較為系統的掌握，專業理論水平在短期內有較大幅度的提高。住院醫師學習結束回到原單位工作時，我院會與其單位或本人保持長期聯系，通過遠程會診、學術交流等機制，建立長期合作關系，解決其后顧之憂。
當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性?！跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫師仍然單純依據主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數據為依據，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫學思路整合現代腎內科教學實踐，才能在繼承和發揚前人優秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現代腎內科各類疾病的診斷治療發展需求。
1.2以循證醫學理念推動腎內科教學實踐發展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專業知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高?！爆F舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現，根據患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃凇！笨梢?，我們應當利用循證醫學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發性還是繼發性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫學證據資料，有效的將醫學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫師的培訓方面，我們應當促使年輕醫師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫師利用循證醫學方法行醫治病的技能性。導師應當訓練年輕醫師查閱各類醫學文獻的技能技巧，幫助年輕醫師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫師發現問題和解決問題的能力。在利用循證醫學方法獲取醫學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫師灌輸循證醫學思想是進行醫療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫師向患者實施醫療行為的前提。只有學會以自主尋求醫學實證性證據來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫學在理論和實踐方面更上一層樓。
1.3依據循證醫學思路進行腎內科醫師培訓實踐的注意事項
盡管循證醫學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫師打著循證醫學幌子行經驗醫學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫師“穿新鞋走老路”的現象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執行卻忽略揚棄思想指導下的發展思想。其次，導師應當告誡年輕醫師學會醫學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果?！靶隆笔菍煈敃r刻告知醫師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發展壯大的，醫學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫師掌握一種以上的醫學專業外語。事實上，我們所倡導的循證醫學中援引的證據資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫學專業外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫學專業外語而坐等翻譯現成的醫學資料，將會大大限縮醫師循證醫學過程援引有力證據資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫師循證醫學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫師在臨床實踐方面的循證醫學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫療決策的精準程度，提升醫師整體的責任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉撌茄C醫學過程中必須具備的科學態度。塑造醫師循證醫學的科學態度，改善已有的循證醫學資料儲備，養成醫師良好的行醫習慣，都是導師應當著力培養的內容。
1．1醫院信息化發展趨勢
我國醫療信息化經過30多年的建設，從無到有、從單機到多服務器、從單位到區域，已發展成為醫療衛生服務體系必不可少的一部分。目前，大部分二三級醫院已經建設了比較完善的HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等系統，隨著業務的發展和精細化管理需求，正在逐步建設醫務、護理、感染控制等各類管理系統。醫務部作為醫療質量管理的重要部門，承擔著醫院醫療業務管理的重要職責，對內需要監管好醫師的日常醫療行為，對外負責業務聯絡和數據上報。因此，為醫務部構建一套專業的管理系統對于一家三級甲等綜合醫院顯得非常重要。
1．2外科手術管理需求
目前，大部分醫院的手術管理流程是：外科醫師在住院醫師站填術申請單，經過審核后傳送到手術室管理系統，當班護士進行排班后將時間、臺次反饋給外科醫師［2］。由于實際開展的手術名稱跟申請手術名稱可能存在不一致，在患者病案首頁上對手術進行歸類時也有差別，導致數據上報需要病案室進行手工匹配調整，工作效率相對較低［3］。因此，醫務部迫切希望構建的管理系統中有專門的手術資質管理模塊：首先，它具有查詢醫院所有外科醫師手術資質權限及相應報表，包括手術申請日常管理、審批、現場考核、綜合評分等流程。其次，能按照特定條件，對專類的手術（比如二進宮手術、重大手術、并發癥手術，等）進行統計，然后，通過數據抽取工具ETL將數據整合，與手術麻醉系統、病案首頁數據進行對比分析。最后，系統能對手術申請及系統操作時進行相應的控制，能維護不同等級人員權限［4］。
2功能設計與實現
該系統對系統業務流程和數據格式盡量參照標準規范，通過WebService方式與醫院HIS系統進行集成，日常手術管理的基本數據來源于住院醫師站和手術麻醉臨床系統的手術記錄［5］。該系統主要功能設計體現在三方面：①對外科醫師基本信息和手術資質進行管理，在醫師進行手術申請和系統業務操作時會有相應的控制；②外科醫師手術申請和審批流程管理；③月度考核和綜合評估在線開展，為醫師能力評價和職稱晉升提供依據［6］。
2．1系統架構設計
系統整體設計主要通過ETL工具從醫院的各個業務數據庫抽取各種數據到數據中心服務器，通過數據整理、清洗等操作后，手術資質管理服務器從數據中心獲取數據，終端用戶通過瀏覽器（B／S架構）進行日常操作［7］。系統基礎數據主要來源于HIS、CIS、LIS、PACS、EMR，等，ETL工具提取的數據包括手術名稱、手術等級、實際開放總床位、出院患者平均住院日、住院費用、手術費用、抗生素使用情況等［8］，抽取到的數據放入數據中心主數據庫中，這些數據存儲在醫院核心機房的存儲設備。存儲設備使用磁盤陣列的方式，磁盤等級RAID5，具有比較高的安全性。
2．2業務流程設計
該系統的關鍵流程圖有兩個，首先是手術資質申請審批功能（如圖1所示），主要是操作SS＿YSZZSQ（手術資質申請表）表中的SQZT（申請狀態）及保存每一步驟的操作人，還需要控制每一步的前置和后置任務［1］。因此，在界面設計開發的時候，需要看到不同階段審批進展，用戶可以在前臺操作界面上看到不同角色對應的系統業務模塊功能對照情況，當手術資質審批通過后，這些數據將保持在員工基礎表中的SSJB（手術級別）。其次，能對系統中SS＿SSDM中的SSJB（手術級別）進行日常維護，手術中手術級別是國家統一的屬性項目，需要醫院管理人員進行維護。而醫師的手術資質根據手術資質申請進行管理，兩者匹配后就能判斷出是否擁有該資格，具體實現方法在接口中體現。最后，根據所需要的內容特別是對外籍患者、并發癥手術、二進宮手術、重大手術進行統計分析，還包括根據不同的維度進行查詢的功能，如級別、類別、完成情況、科室查詢，等。手術資質管理系統提供給業務控制系統的主要是針對手術申請的控制，如手術本身的等級和醫師的資質等級是否匹配、手術與醫療技術的關聯限制，即如果是醫療技術的手術申請必須綁定醫療技術、醫療技術與手術醫師的限制關聯，選擇醫療技術的時候必須選擇所屬的醫師范圍［9］。手術本身的等級和醫師的資質等級，在手術申請的時候根據手術ICD值關聯到手術等級，再輸入醫師，根據工號查詢得到醫師等級，然后看其是否匹配，它的接口實現流程如圖2所示。
2．3功能模塊設計
該系統主要功能模塊設計根據業務操作分為手術總目錄和手術資質申請，手術總目錄包含所有的手術圖2手術等級業務控制流程內容，醫務部管理員能對其進行手術等級維護［10］。手術資質申請包含手術資質申請、科室考核、醫務部審批、現場考核評分、院質量委員會考核、手術資質公示所有不同操作階段的界面。對于醫務部時時關心的手術項目單獨建立一個菜單欄（包含外籍患者手術申請、手術并發癥登記表、手術室申請二進宮、重大手術申請表），對于這些日常的數據通過ETL工具實現5min抽取一次，并保存在數據庫中，基本上做到及時更新。對于外科醫師手術資質和能力全面分析主要包括：手術例數分布、級別分布、患者術后分布、類別分布、費用分布、環比同比分析，等，還要組織專家組進行打分評比，以便得出公平公正的考核結果。系統總體功能模塊結構如圖3所示。
2．4系統功能實現
手術資質從步驟來說分申請、科室考核、醫務部審批、現場考核評分，由現場考核小組、院質量委員會對手術資質進行公示。每一步驟都是對SQZT狀態標志的修改及相關人員和日期的保存。手術審批狀態過程標志，代碼如下：publicenumSurgeryAuditState｛Temporary＝0，／／待提交Apply＝1，／／科室待審核DepartReject＝2，／／科室未通過DepartAgreed＝3，／／醫務部待審核YwkReject＝4，／／醫務部未通過YwkAgreed＝5，／／現場待審核WyhReject＝6，／／現場未通過WyhAgreed＝7，／／委員會待審核WyhZrReject＝8，／／委員會未通過WyhZrAgreed＝9，／／待公示Ygs＝10，／／已公示GsReject＝11，／／公示未通過GsAgreed＝12，／／公示通過｝其中，科室考核審批的步驟保存關鍵代碼如下：［AcceptVerbs（HttpVerbs．Post）］publicActionResultSurgeryKskhEdit（SurgeryApplysurgeryApply）｛varnewSurgeryApply＝querySurgeryApplyService．FindSurgeryApplyWithId（surgeryApply．Id）；／／申請狀態newSurgeryApply．SQZT＝surgeryApply．SQZT；／／科室考核人newSurgeryApply．KSKHR＝queryEmployeeService．FindEmployeeWithEmployeeId（surgeryApply．KSKHR．Id）；／／科室考核日期newSurgeryApply．KSKHRQ＝surgeryApply．KSKHRQ；newSurgeryApply．KSKHYJ＝surgeryApply．KSKHYJ；updateSurgeryApplyService．UpdateSurgeryApply（newSurgeryApply）；returnRedirectToAction（＂SurgeryKskhList＂）；｝外科醫師如果對手術資質進行變更或者進行高級別申請，首先由其本人填寫詳細的申請單，經過科室內部考核通過后，科主任同意并上報醫務部。醫務部根據醫師歷年手術開展情況，組織專家組進行綜合評估考核，大家一致認可其手術能力后，將評分結構報醫院質量委員會通過，再進行公示。日常操作界面如圖4所示。
3應用效果分析
外科手術及手術醫師資質管理系統已在該院上線使用近兩年，隨著醫務部對外科醫師手術資質的嚴格管理，從資質申請、考核、審批、現場觀察及醫師綜合能力評估都實現信息化管理，規范了住院手術管理，并為后續醫師手術級別和職稱申報提供了數據支撐。醫師在住院工作站中進行手術申請時，將根據所申請的手術等級與其資質相比對，防止了低級別的醫師申請高等級手術，極大地輔助了醫院醫療管理，提高了醫療質量。通過全面評估手術醫師實際手術能力，并將手術權限授予與個人職稱評定及聘任工作相結合，激勵醫師積極開展高難度手術。該院2015年9月三四級手術例數1230臺，與去年同比增加6．9％，較上月環比增加14．6％，促進了手術科室業務的發展。鑒于我國各地衛生技術條件參差不齊，建立統一的手術準入標準具有相當的難度，該院根據衛生部《醫院分級管理辦法》標準指導，通過實行手術分級目錄的細化、手術醫師資質的分級、手術年度評價和再授權的開展、廢除職稱決定手術資質等措施，明確了各級醫師可開展的手術項目及手術范圍，避免了醫師盲目超過自己實際能力開展手術，給患者帶來潛在的風險。這對于適應醫院快速發展的需要、確?；颊呤中g安全起到了積極作用。使其更好地服務于醫院的質量管理。今后，還需要根據醫務部和科室發展情況進行逐步完善。
作者:夏新 陳金磊 劉博 朱亞玲 李朋海 單位:同濟大學附屬東方醫院（上海市東方醫院）
參考文獻
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長期以來，大多數醫院更為關注如何提升工作效率、提高診斷、治療效果、更新醫療設施、改善護理質量和預后水平，并將專業能力作為唯一的績效考核標準，而忽視了青年醫師的職業道德和素質教育，這也使青年醫師的工作熱情、自我認同感、職業自豪感明顯下降，同時也變得更為功利，定位出現偏差，而在極少的醫療貪污、受賄等行業亂象的刺激下，也更能使其思想素質、職業道德出現問題，使整個醫院的和諧氛圍受到威脅。
1.2對青年醫師的思想問題普遍缺乏調研、溝通、反饋
由于對德育教育缺乏重視，因此相關醫療機構也極少關注青年醫師的生活現狀、經濟情況、思想活動、職業規劃和關注焦點，更不會對其進行心理疏導、職業指導和及時的反饋，同時在購房壓力、低收入、工作壓力、利益刺激、不良競爭等因素的共同作用下，青年醫師的道德觀、人生觀、價值觀會發生顛覆性改變，而這種改變也將直接影響到青年醫師的工作態度和工作熱情，造成人才流失，影響我國醫療事業發展。
2結果
針對上文分析的在青年醫師職業道德、思想素質教育建設中存在的突出問題，特提出下述建議。
2.1醫院需建立青年醫師思想素質、職業道德、法律知識的培訓制度
醫院應對青年醫師、實習醫師進行統一的思想道德培訓，培訓的內容包括醫師職業道德、從業法律常識、社會主義核心價值觀(三個代表、榮辱觀、思想等)，培訓方式包括演講、視頻講座、會議討論、卡片宣傳等，通過培訓在主體層面上為青年醫師樹立正確的人生觀、價值觀、道德觀，將以人為本、救死扶傷作為青年醫師的主導思想和精神支柱，有助于提升青年醫師的職業認同感，并指導其以相關法律作為規范青年醫師職業行為的重要標尺和約束工具，以上措施可初步建立青年醫師的職業道德和職業規范價值體系。
2.2將思想道德、患者滿意度納入績效考核項目
以往對于業績的單一評價標準、相對不合理的分配制度并不利于提高青年醫師工作的積極性，并容易對和諧的醫療關系造成影響，通過實行按勞分配、責任制分配，并將患者滿意度、職業道德水平、專業能力作為業績考核標準，真正做到了公開、公正、公平，同時也能促使青年醫師更加關心患者、提高工作的積極性、端正工作態度，并最終起到促進良好醫德形成、減少人才流失的作用。
2.3建立思想交流平臺，給予青年醫師心理指導
青年醫師價值觀、道德觀尚未完全形成，容易受到各種因素的干擾和影響，因此給青年醫師思想交流的空間和平臺，一方面可以緩解其現實壓力，另一方面也有助于收集、了解青年醫師的實際需求、關注問題，并針對性地予以其心理疏導、職業指導，以便解決其實際問題、及時糾正其不良思想、引導其端正態度、努力工作。具體來說，可以通過定期討論議的形式建立這種平臺，參與人員包括青年醫師、心理指導專家等，在會議中青年醫師之間可以進行交流、溝通，而心理指導專家則負責收集青年醫師的煩惱、實際問題如購房、經濟壓力、情感狀況、工作建議、生活現狀等，并對青年醫師的心理健康情況進行客觀評價，對精神壓力較大、具有抑郁情緒特征的青年醫師應立即予以專門的疏導、指導，并努力滿足相關需求，通過組織文體活動、聯誼活動等方式緩解其壓力、幫助其宣泄不良情緒。另外也可結合自身經歷對醫師進行職業規劃指導、思想道德教育，幫助其樹立職業自豪感、消除職業倦怠感，上級領導也應多與青年醫師相互溝通、聽取青年醫師的合理建議，這樣也能提升青年醫師的自信心，從而從醫德、專業兩個角度全面培養和儲備人才，為我國醫療事業的改革和進步提供強大的推動力。
二、如何發揮政府的監督作用？
1.1 畢業論文相關知識欠缺
多數本科護理專業學生是首次接觸畢業論文，在這之前他們從未受過相關的完善而系統的寫作訓練，致使不少學生一時無所適從。而且，醫學護理學專業學生畢業論文的設計通常在進行臨床實踐實習的前期，而這一時期通常正是重要的專業課學習階段；同時，這一時期的學生又面臨著各種考試以及就業單位的種種考核等實際問題，缺乏足夠的時間和精力去系統地研究和準備畢業論文課題的設計。
1.2 教學管理質量有待進一步提高
近年來，高等教育的規模呈膨脹性發展，學生數量增加迅猛，而相關的管理人員有限，管理水平又參差不齊，面對各種變化的新情況，不能與時俱進地迅速做出應對。南陽理工學院作為一所綜合性高等院校，學科門類較多，各學科對畢業論文的要求大多不同，這給管理工作更增添了難度。而且，個別管理人員辦事推諉、拖拉、不負責任，導致教學文件不能迅速有效地傳達到指導教師手中，統計數據不準確、不及時，對學生完成畢業論文影響較大。
1.3 指導教師投入精力有限
由于學生數量猛增，師生比例存在著嚴重的失調現象。就我院醫學護理專業而言，每位指導教師帶有十多個畢業學生，而且多數教師都承擔有大量的科研和教學任務，投入指導畢業設計的精力明顯不足。個別教師對工作相當不負責，甚至有的教師連學生的畢業論文都沒有仔細地審閱，致使論文中出現大量的低級錯誤。在開題和答辯時，一些教師既不提問也不指正，或者教師自身的知識面較窄、知識層次較低，這些問題的出現也造成了畢業論文質量的嚴重下滑。
1.4 部分學生缺乏進取精神
畢業論文設計時期也是教學管理上相對松散的時期，盡管這段時間事情比較多，但教學內容的時間性要求不像課堂教學那么嚴格，這使得有些自控能力較差的學生，對自己放任自流；有的學生文字表達和綜合分析能力較差，卻不虛心請教；有的學生不擬定提綱，寫論文時東一句、西一句，不能合理、正確地描述課題內容和自己所從事的臨床實踐工作。
2.論文改革的探索與實踐
2.1建立全過程動態監管體系
為確保畢業論文設計的質量，加強對畢業論文設計的規范管理，筆者設想構建出一套包括4個層次（教師一專業系一學院一專家組的動態管理模式，并從我院醫學護理本科畢業設計開始實施，可以較好地解決學生、指導教師及院系之間的協調與監管問題，從而取得良好的效果。從圖中可見，監控體系主要包括論文選題與設計、設計的實施與督查、成果評估3個核心環節，過程嚴謹，工作量飽和。各環節的具體特征如下。
2.1.1 論文選題與設計 這一環節從臨床實踐前4周開始進行，采取“題目公開、雙向選擇、院系調控”的方法，指導教師結合臨床實踐需求、醫院實際狀況、科研項目、教學改革與管理、學生自身素質水平等情況設計題目，題目要求本著目標明確，難易度適中，可控性強的特點，特別要注意結合具體臨床實踐。既可以由導師親自設題，也可以充分發揮學生的積極主動性，根據所查文獻資料等自己進行選題，選題可全方位、多角度涉及。設計完畢的課題由導師匯總至系里，由系審核評估小組對每一個課題進行“盲審”，包括題目的方向、深度、廣度及工作量等，對不合格的課題堅決予以退回，要求重新修改完善直至達到標準要求。最后，由系審核評估小組將合格的課題送交學院教學督導小組，后者對所選課題進行總審把關后，上網公示。需要特別指出的是，這一環節要有一個發動宣傳時期，針對全系護理專業將要進行畢業論文設計的全體學生，邀請經驗豐富的專家進行寫作和培訓指導，從而使護理專業學生了解本專業的新知識、新動態，開闊學生的視野，培養學生的科研使命感和責任感，激發其求知欲和科研興趣。還應組織指導學生閱讀專業刊物，在校園內創造良好的科研氛圍，并向學生介紹成功者的典型事例，樹立信心，激發興趣。最后，將選題表和任務書分發給每位學生，并要求其撰寫課題大綱并將選題表和任務書填好，交給指導教師，指導教師修改后再將以上材料返回給所指導的學生，使其能夠有針對性地參與到臨床實踐之中。
2.1.2 設計的實施與督查 這一環節是完全的動態流程，從資源的合理組織（包括查閱文獻資料、應用相關的實驗設備、收集病例、論文的設計規范等）到設計任務的完成，涉及的各種相關表格和項目的填寫，學生是主要實施者，指導教師負責指導、解惑和把關，學院督導小組進行全過程監控。
學生根據課題設計任務書的要求仔細規范地收集病例，分析總結，找出其中的規律。其中病例的收集是關鍵，要盡可能多地去收集病例，對所收集到的病例要盡可能詳細地進行記錄，做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。對患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等都要做到認真、仔細地記錄。在這一過程中，學生要隨時和導師進行交流溝通，并在導師的指導下做好開題報告的撰寫工作。開題報告撰寫完畢，由系審核評估小組再組織相關方面的專家對開題報告進行評審，特別是對開題報告中相關內容的創新性進行嚴格評估。評審完畢，將需要補充修改的意見及時反饋給學生，讓其根據專家指導意見進行下一步的工作。隨后，學生根據設計任務書擬定各周計劃進行前期具體的課題設計工作，主要涉及細節方面的完善等內容。
學院督導小組要嚴格進行監督管理，包括嚴格執行教師和學生的考勤和請假制度。督導小組應定期聚會，反饋意見，提出建議，及時解決問題，特別是對學生在臨床實踐中遇到的一些實際困難和心理問題更應該特別關注，確保學生安心順利地進行臨床實踐和畢業課題設計。為保證畢業論文保質保量地完成，根據周進度計劃表，要在中期進行一次全面系統的檢查工作，并將所發現的問題及時進行總結和通報，多方溝通以確保問題通過最有效的途徑得以迅速解決。
臨床實踐后期，要求學生抓緊時間完成畢業論文，并深入總結探討，將所遇到的具體情況隨時和導師溝通交流。待論文寫作完成之后，要求學生特別仔細地去審核其中的關鍵詞、統計數據表、圖表、參考文獻等相關內容，注意其中的規范書寫方式，避免學生養成粗枝大葉、馬馬虎虎的寫作習慣。隨后，進入-到畢業論文的結題審核和專家評定階段。要組織相關領域的專家進行嚴格仔細的審核評定工作，在選擇專家時，必須邀請課題專業相關領域的專家，專家組的成員不得少于7人，其中校外專家不少于2人，副教授以上職稱的專家不少于5人，專家評審小組的主席必須是取得教授或主任醫師職稱的人員。畢業設計的實施與督查這一環節是畢業論文最主要和最核心的環節，整個過程大約歷時18周。
2.1.3 成果評估 畢業論文質量評價包括：畢業論文設計過程中臨床案例收集、整理及分析、解決問題的能力；設計方案和結構的合理性、創新性；獨立工作能力；文字綜合表達能力的準確性、規范性；圖表的美觀和質量；整個設計寫作過程的工作態度。其中導師和評審小組成員的意見各占20%，答辯小組意見占60%。答辯內容包括個人對論文的設計撰寫的全過程、遇到的難題及解決辦法；論文形式的規范性以及內容的質量高低；論文答辯過程中回答問題的嚴謹性和正確程度等。由答辯評委會小組教師根據學生的答辯情況分別打分，最終得出平均答辯成績。綜合導師和評審小組成員給出的成績以及最終答辯成績，得出綜合成績，并經學院教學評審委員會進行最終審核和驗收后，將成績在網上進行公示，并以此來評估導師教學和學生培養目標相符合的程度。對于特別優秀的畢業論文，由學校推薦并提供經費在相關專業期刊發表，為提升專業品牌和研究成果服務于社會做貢獻。同時，對畢業論文的作者及其指導教師頒發榮譽證書并給予一定的物質獎勵，從而在全院范圍內起到示范帶動作用。畢業設計成果評估這一環節大約歷時2周。
2.2 建立學生論文意見反饋統計數據庫
在學生完成畢業論文答辯之后，根據我院護理專業本科生培養計劃和相關文獻資料，設計一些調查問卷，如調查學生對畢業論文的認知和態度，包含是否有必要寫畢業論文、寫作態度是否認真等多個選項以及學生在撰寫畢業論文前、中、后期遇到的各種困難和問題，建議的解決辦法等。前者可以采用半開放問卷，而后者可采用開放性問卷，允許學生自由回答。通過發放調查問卷，再次和學生進行互動交流。一方面，可以真實而充分地反映撰寫畢業論文是否在學生中起到積極的效果，另一方面，也可以從交流中發現存在的問題，通過積極地探索研究，找到相應的解決辦法，為之后的畢業生論文設計的順利進行做更為完善和充分的準備。同時，將這些調查資料建立數據庫，其中成功的經驗和失敗的教訓既可以在整個學院內部之間進行有效交流，也可以在兄弟院校之間進行交流，以實現成果和經驗共享，為整個高等院校的教學科研水平的提高做出貢獻。
自從國家1977年恢復高考之后，我國的教育事業掀開了新的一頁，研究生教育也隨之蓬勃發展。經過多年的努力，醫學研究生教育為國家的醫藥科研和臨床工作輸送了大量的既有臨床工作能力又有高水平科研素質的臨床醫生，為我國醫學事業的發展培養了許多優秀人才?；謴透呖己?，最初的臨床醫學研究生教育主要是科研和臨床結合，招生對象也大多針對有過數年臨床經驗的醫生,不招收應屆畢業生，目的是對已經有一定臨床經驗的醫生進行科研素養教育，培養出既能從事臨床工作，又能從實踐中發現問題，或將自己的理論研究用于臨床的高素質醫務工作者。1998年，為適應社會對高層次臨床醫師的需要，國務院學位委員會正式頒布《關于調整醫學學位類型和設置醫學專業學位的幾點意見》，同時出臺了《臨床醫學專業學位試行辦法》，改變了過去臨床醫學研究生培養的單一學位制，完善了我國臨床醫學專業學位研究生的培養制度。其目的是逐步完善醫學學位制度，加快培養臨床醫學高層次人才，提高臨床醫療隊伍的科研素質和臨床醫療水平。2009年，本科全日制專業學位研究生制度實施，專業學位研究生制度得到更快的發展。自從科學型和專業型臨床醫學研究生培養制度設立和試行以來，為我國醫療衛生事業培養了大量高層次應用型醫學人才，但由于各院校、各專業、導師對于兩類醫學研究生的要求不同，國家也沒有統一的培養要求和畢業標準，在培養過程中存在一些問題，影響了我國臨床醫學研究生的培養質量。臨床醫學專業學位教育以學術為依托，是學術性的職業教育，主要目標是提高研究生的臨床醫學實際工作能力，學生在學習少量課程后大部分時間在臨床實習轉科，同時根據各院?；驅煹囊?，從事部分科研工作。而科學型學生任務較重，一般都需要承擔導師的課題任務，同時也要參加臨床實習。前者學習任務輕，學校要求所學的學分少，后者需要付出更多的精力和時間。對于專業型的研究生，多數學校沒有嚴謹的臨床技能考核標準、臨床工作中忙于應付大量的日?，嵥楣ぷ鳎嬲呐R床技能培訓欠缺，最后導致臨床技能提高不大，科研能力更無從談起。少數導師不重視臨床技能培訓，要求專業型的研究生必須進入實驗室從事科研工作，造成培養目的不明確，專業型和科學型不分，達不到國家設立兩種學位的初衷。少數專業型的學生因為畢業論文的要求也相應偏低，對于科研課題被動應付，未能真正提高自己的科研能力，最后的結果是專業學位的培養和住院醫差不多，有研究生之名，無研究生之實。對于科學型研究生，由于社會資源的分配并不一致，今后從事科研為主的職業和臨床醫生之間的收入存在一定差別，絕大多數招收為科學型的研究生，今后的人生計劃還是以做臨床醫生為主。很多進入臨床醫學攻讀學位的研究生，因為專業型學位有指標數量限制，是被動地被招收為科學型研究生，其目的是“曲線”進入臨床，而不是真正地喜歡基礎研究，拿到研究生學位就業時，即轉入臨床崗位，因此在校學習期間，用于科研實驗和臨床工作的時間有所偏倚，多數研究生希望更多地在臨床工作中接受鍛煉。這樣就造成臨床醫學研究生用于實驗的時間偏少，科研素質得不到應有的提高。為了使科學型的臨床醫學研究生能踏實地進行科研工作，國家也出臺了科學型研究生不能以該學歷報考執業醫師的規定，然而這一規定并不能限制具有本科臨床醫學學位的研究生報考，反而會使科學型研究生更加不重視研究生期間的教育，從而將研究生學習作為跳板，而不是踏踏實實地專心于科學研究。
（二）數量和質量的矛盾
研究生的培養要建立一套有針對性的考核制度，加強培養過程中的科研管理，這就需要一些科學嚴謹的考核制度和考核指標。考核指標可有很多項目，例如文獻閱讀和綜述、外文水平、科研能力和工作量等方面?？蒲心芰凸ぷ髁渴强己搜芯可闹饕獌热?，它表現形式有畢業論文和。由于畢業論文的彈性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求學生必須發表1~2篇論文，甚或必須發表在SCI收錄的期刊，才能畢業并拿到畢業證書。是經過期刊編輯部、審稿專家審閱，同時要面對廣大讀者和科研工作者的評判，故而這一指標較畢業論文更為客觀。這一考核指標無疑對導師和研究生造成了很大的壓力，提高了導師和學生對科研的重視程度。醫學院校中，尤其是臨床科室的導師忙于臨床工作，能直接參與實驗的時間有限，研究生是實驗研究的主力軍，對研究生畢業設立這樣的硬指標，無疑會提高導師的科研成績和產出量。同時，科研實力是高校之間的評比和競爭的重要一項。很多院校也樂此不疲，出臺相應的政策和制度，通過對研究生畢業發表的論文增加砝碼，來增加學?？傮w的科研產量，進而提高學校的軟實力?？蒲谢顒佑衅鋰乐斝院涂茖W性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是醫學科學研究，臨床觀察和隨訪需要有一定的周期，基礎研究也需要一定的時間去進行選題、實施。如果不能科學地制定研究生質量的評判指標，單純地以作為畢業的條件，反而會出現不利影響。研究生為了畢業，把精力放在寫論文上，而不能專注于具有實際意義的科研活動上。臨床醫學研究生由于需要臨床實習，實驗時間多在一年左右，時間較短，難以完成高水平的課題。要么采取短平快的辦法，尋找一些較小的、先進性不足的課題；要么只能拼湊一些數據，難以形成深入、重要的醫學成果，寫出的論文質量也不高，只好找一些質量低劣的期刊來發表文章濫竽充數，實際上造成國家財力和人力的浪費。
（三）研究生擴招和質量的矛盾
最初大學生的擴招，有很大成分是為了緩解高中畢業生的就業壓力，將高等教育作為“就業蓄水池”；研究生擴招，也有將研究生教育作為大學本科生“就業蓄水池”的考量。碩士研究生的報考人數從1999年的31.9萬人上升到2010年的140萬，錄取人數從1999年的6.5萬人擴充到2010年的46.5萬人，十二年期間翻了七倍多。研究生人數的增加一方面促進了整個國家科研水平的提高，為國家的發展儲備了大量的人才；另一方面，研究生人數的增加也對研究生教育制度與管理以及教學等方面提出了巨大的挑戰。我國的經濟在改革開放后快速發展，每年為社會創造了大量的就業崗位，但面對如此龐大的畢業生群體仍顯不足，大學畢業生人數增加，報考研究生的考生數量隨之增加，很多畢業生攻讀碩士學位甚至博士學位不是因為他們喜愛科學研究，而是希望通過研究生學習增加自己的就業機會，這就導致了一部分學生學習不認真、不刻苦，在很大程度上浪費了國家教育資源。有高素質的生源，才能有好的研究成果。由于研究生規模不斷擴大，一些高校為了完成招生任務而降低錄取分數線，招收一些基礎薄弱、學科知識不扎實的學生，也難以培養出高質量的科研人才。
二、提升臨床醫學研究生教育質量的對策
（一）加強研究生導師隊伍建設
高質量研究生的培養需要有高水平、高素質的研究生導師隊伍，臨床醫學研究生導師隊伍建設,是提升醫學研究生學術水平和育人水平的重要因素?，F階段，由于研究生的擴招和授予學位的細化，導師隊伍也不斷擴大，但是，導師隊伍的擴大不能以質量下降為代價。我們的研究生導師遴選制度仍在不斷完善，各種規章制度也不斷健全。但是仍然存在一些問題，比如具有正高級職稱的導師比例偏低、具有博士學位的導師比例偏低、導師隊伍年齡仍然偏大、學科建設中近親繁殖現象嚴重等。另外，臨床研究生導師多集中于大型三甲醫院等高一級的醫院或高校的附屬醫院，現階段醫療制度的缺陷又使這些醫院患者愈來愈多，使作為醫生的導師疲于應付臨床工作，對研究生的指導和教育所分配的時間明顯減少。因此，有必要通過制定更嚴格的導師隊伍建設機制，提高導師遴選門檻，廢除導師終身制，擴大導師隊伍、提高導師自身的素養，進而建設高水平的導師隊伍。
（二）增加科研投入，完善教育設施
伴隨著學校合并、研究生的擴招，研究生教育投入相對不足。一些學校和專業實驗設施不全，經費不足。由于醫學研究自身的特點，決定了其課題資金投入多，一個試劑盒就可能需要數千元至上萬元，而產出少甚至無產出。個別導師申請課題不積極，手中無課題無經費無實驗場地，研究生做實驗像游擊戰，到處找實驗室，甚至自籌實驗經費。其次，國家將醫療服務定位于醫療消費，將醫院推向市場，由市場經濟推動醫療服務的發展，勢必造成醫院追求利潤最大化，同時節制成本和支出。醫院管理部門對于支出多產出少的科研活動，自然會持消極態度。對于科研設備的購買、日常維護常常吝于投入，使院內實驗室的科研環境惡化，甚至難于維持正常的實驗。
1醫療事故定義及構成要件
醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。構成要件主要包括：1、主體為醫療機構及其醫務人員2、醫療行為具有違法性3、醫療行為存在過失且造成患者人身損害4、過失行為與人身損害后果之間存在因果關系。
2個案分析
案例1，患者女，31歲，因孕足月、陣發性腹痛2h入院。產科情況：骨盆外測量各徑線均在正常范圍，宮高33cm，腹圍110cm，胎方位LOA，胎心音156次/min，預測胎兒體質量3830g，肛診：宮口開大5．0cm，未破膜，S=-4。入院診斷：1胎0產孕40+3/7縱產式左枕前位臨產，給予試產。入院后5h科主任查房，胎心音161次/min，肛診：宮口開大8．0cm，S=0，已破膜，胎方位為左枕橫位。給予5%葡萄糖500ml加縮宮素2．5U緩慢靜脈滴注。于9時宮口開全，9時50分胎心音突然緩慢，86次/min，因胎兒宮內窘迫及持續性枕橫位，決定行會陰側切術及胎頭吸引術，在會陰側切、胎頭吸引術助產下順利娩出男嬰1名，臍帶饒頸1周，1min評4分。立即清吸呼吸道，正壓給氧同時請兒科醫師到場協助搶救，5min后評6分，后轉入兒科搶救治療。新生兒頭CT檢查提示有蛛網膜下腔出血。臨床診斷：新生兒重度窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒蛛網膜下腔出血、右頂枕頭皮下血腫、呼吸衰竭?；挤秸J為：院方沒有足夠重視高齡初產和胎心異常兩個異常情況，對出現胎兒宮內窘迫未能采取積極有治療措施，對家屬提示胎兒存在臍帶繞頸沒有給予重視，對巨大兒產前預測不準，產程監護不到位，觀察產程不細，分娩方式選擇不當。經鑒定,構成二級乙等醫療事故，醫方承擔主要責任。
3導致醫療事故發生的原因分析為
院方對孕婦住院時經胎心監測已存在胎兒宮內窘迫沒有重視，未給予處理，對于家屬提示有臍帶繞頸未予重視。胎兒相對較大，宮口開大5．0cm而胎頭S=-4cm，錯誤采取繼續試產方式，未及時行剖宮產，最后導致新生兒重度窒息、腦癱。院方的醫療過失行為與嬰兒腦癱有因果關系。
案例2，患者女，27歲，因“孕39+4/7周，陰道流液1h”入院。有不規律宮縮。查體：T36．5℃，P80次/min，BP100/70mmHg，一般狀態尚可，心肺聽診無異常，腹部膨隆，呈單胎足月腹形。產科情況：宮高33cm，腹圍107cm，預測胎兒體質量4031g，胎位ROA，胎心148次/min，骨盆外測量：骼棘間徑25cm，骼嵴間徑29cm，骶恥外徑24cm，肛診：宮頸容受100%，開大3．0cm，胎膜已破，可見羊水流出，色清，S=-2。B超提示：末期妊娠、頭位。臨床診斷：孕1產0孕394/7周ROA待產、胎膜早破。治療原則：臀高位，注意胎心，計劃分娩。入院后2h產婦有規律性宮縮，胎心良好，給予地西泮10mg緩慢靜推促進宮頸擴張。規律宮縮9h后，胎心140次/min，宮口開大9．0cm，宮頸前唇水腫，羊水清，靜脈滴注地西泮10mg消除宮頸水腫。又過1h30分宮口開全，入產室后出現子宮收縮乏力，立即靜脈滴注5%葡萄糖500ml+催產素5．0U，行會陰側切術，自然分娩一女性活嬰，新生兒皮膚軀干紅，四肢青紫，2minApgar評分10分，新生兒哭聲較弱，故給予吸氧，吸氧約30min后，哭聲響亮，故停止吸氧。新生兒生后第4天因反應差，拒乳4d轉入本院兒科治療，此時，患兒四肢肌張力減低，擁抱反射、吸吮反射及覓食反射均消失。頭部CT示：雙側額、顳、枕、前后分水嶺區見有大片狀低密度灶，邊緣尚清，鄰近腦溝消失。臨床診斷：新生兒缺血缺氧性腦病。經營養腦細胞、預防感染、支持對癥治療后，癥狀改善，家長要求轉院治療?；挤秸J為：患兒顱內出血，缺血、缺氧性腦病是院方在產婦分娩過程中未采取正確、有利的分娩方式造成的，是醫院的責任，屬于醫療事故。醫院對新生兒產后評分判斷錯誤，造成對孩子監護不利，忽略對新生兒及時、有效的治療，未對新生兒缺血缺氧性腦病采取措施、監管不當，延誤病情，錯過了最佳治療時間，導致新生兒病情加重。經鑒定，構成四級醫療事故，院方負主要責任。
