時間：2023-03-29 09:26:56
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2提高個人素質是防范差錯事故的前提
醫院是個特殊的環境，護士是特殊環境下的特殊群體，作為護理人員，與患者接觸最多，最密切，護士應主動與患者溝通，并注意溝通的方式、方法和技巧。在許多的醫療糾紛過程中發現，很醫療糾紛的發生并非醫療技術問題的原因，偏差往往出現在醫務人員的言談舉止上，交流方式的不當，語言表達的不確切等都會造成醫患溝通的阻塞，隔閡的加深。因此在和患者談話時要有主題，要有針對性，不同性格選擇不同的談話方式緊緊圍繞病人的病情及治療，盡量用通俗易懂的語言表達疾病中的相關問題。因此，加強自身素質十分重要。通過素質培養做到“五心”：熱愛本職工作，對工作有強烈的事業心；忠于職守，對工作有高度的責任心；刻苦鉆研、精益求精不斷創新的信心；保持高度的工作熱情，做好服務工作，使服務對象舒心；發揚積極向上的團隊精神，使領導、患者放心。
2．1護理道德規范是護士的具體行為準則，護士應嚴格執行。要求護士具有高度的責任心，以病人為中心，加強與患者的溝通，改善服務態度，規范語言行為，做到“十聲”（接待病人有親切稱呼聲、操作前有解釋聲、操作中有安慰聲、操作失誤有致歉聲、配合操作有真誠感謝聲、親人來或節日時有祝賀聲，走有送聲）“四心”（實行關心、愛心、細心、耐心）服務，實施人性化護理。
2．2工作認真細心，對患者熱情親切。認真細心指的就是在操作過程中要嚴格三查八對，避免差錯。還有就是在工作中對患者及其家屬要熱情親切，患者因疾病的影響心情會有一些焦慮和緊張，甚至暴躁易怒，護理人員應給予必要的心理支持，理解和疏導病人。
2．3嚴謹求實，勤奮博學，熱愛護理事業，刻苦鉆研技術，適應醫學觀念向生物－心理－社會模式的轉化，重視人的心理因素，堅持原則，不徇私情，樹立整體觀念，團結協作，互相支持，高尚的職業道德，良好的工作作風和服務質量是防范醫療糾紛發生的根本所在。要定期開展醫德醫風教育整頓月活動，教育他們遵守職業道德和職業紀律，自覺抵制各種不正之風的侵蝕。在日常的護理工作過程中，不僅要用醫療法規規范自己的醫療行為，又要用法律維護醫務者的合法權益使之了解自己的權益的重要性是醫務人員養成自覺遵紀守法的習慣，提高預防差錯糾紛的警覺性和責任感以防范由于法制觀念不強所造成的的醫療糾紛。
3加強護理責任心，嚴格執行操作規程，是防止差錯事故的根本保證
嚴格落實各項規章制度，強化醫療安全教育。建立健全以崗位責任制為中心的各項規章制度，明確各級各類人員職責，綜合目標責任制及各種防范措施。建立激勵約束機制和獎懲制度，自覺遵守各項規章制度，嚴格執行技術操作規范。定期組織法律法規制度學習，使大家自覺遵守診療常規和工作守則，注意醫療活動中的動態分析，及時發現不安全因素的苗頭。
3．1責任心不強，安全意識淡薄，護理人員在工作時沒有強烈的責任感就不可能做到認真細致一絲不茍，就不可能有嚴謹的工作作風，就會出現作風粗暴、粗枝大葉，導致差錯事故的發生。
3年間，我院共處理各種醫療糾紛38起，其中:服務問題11起，占28.9%;技術問題8起，占21%;費用（價格）問題6起，占15.7%;醫保問題5起，占13.1%;差錯過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。
2根據糾紛的結構和特點進行客觀分析與反思
客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫療機構及醫務人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務（知情權）有關，注意義務就是醫務人員最基本的義務［1］。當病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達到預期愿望加之與醫師的承諾出現偏差或服務時受到冷遇、人格尊嚴未得到尊重時，才反映出對醫療機構及醫務人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認為:“病人永遠是對的”這與“顧客永遠是對的”同出一轍，應成為醫師的座右銘。
2.1服務問題“服務”一詞最早應用于商業或消費，現在已普遍應用于醫療，形成了“醫療服務”。當病人邁進醫院（有人提出掛號后）服務與被服務的關系就成立了。病人到醫院就診都希望自己得到醫護人員的關注，盡快解除病痛，醫務人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產生一定的心理反應。醫務人員在整個診療活動中應對患者盡到最善良的謹慎和關心，從而避免可能出現的對患者的身心傷害。這就需要我們醫務工作者在服務質量、態度、方式上下功夫，把這些內容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫務工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫械或手伸到病人的體檢區;術后病人因切口疼痛而，護士不進行安慰，卻厭煩地訓斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩，才介紹一兩句病情，醫生的處方或檢查單就已經開出。部分醫務人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫患溝通和交流，如:一些產婦作產前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫生身邊，又要按醫生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產生糾紛。這類因服務問題引發的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質性傷害，卻在病人心理上造成了對醫院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務態度好的醫護，即使在工作中出現一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態進一步的發展。所以服務問題作為醫院管理因得到特別重視和加強。服務水平的高低是展示醫院人文素質、美譽度的窗口，也是醫院管理水平的縮影。
2.2技術問題最多見的是院內感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產，產婦腹部切口感染，致發熱不能哺乳;骨科手術切口化膿，致內固定手術失敗等。這類糾紛雖不屬醫療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時間，醫藥費驟增，出院結帳時，患者或家屬不認可多出的費用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫源性感染外，不排除個體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫院或醫務人員應從內部查找原因，會同院感科和質控部門認真梳理操作過程中的每一個環節，及時找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設法降低院內感染發生率。
2.3費用問題勿容置疑，醫療成本的增加或社會價格因素，導致病人就醫費用攀升為主要原因，還有部分醫務人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫院變相鼓勵醫生多開大型醫械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報酬，這些問題也是費用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫務人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結果在出院或疾病轉歸結帳時，患者或家屬對高額藥費不予認可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫費用不斷攀升的現實，不僅是醫院和醫務人員本身自律的問題，還應得到政府和全社會的關注，從體制、機制上著手，引入先進的行之有效的管理模式。2.4醫保問題根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實施辦法。由于醫保政策強、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫保與非醫保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫患雙方不僅要熟知規則，還要相互理解和配合。醫院是醫保運作的主要載體，所以，醫保初級階段出現的問題和矛盾聚焦在醫院，這類糾紛中顯現的問題值得政府及有關部門思考。
2.5差錯過失個別醫務人員工作責任不強，不執行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時，藥劑人員錯將長效降糖制劑配成短效制劑，結果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業務技術基本功不夠扎實，手術帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術，術中分離前列腺時用力過大，加之解剖生疏，結果導致“膀胱直腸瘺”，多次修補失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時，術中患者心跳、呼吸驟停，盡管經CPR搶救復蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準“植物人”狀態。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費時間、精力，干擾了醫院的正常工作。這兩起醫療過失給醫院造成不可估量的損失，發人深省。醫療安全是醫院管理永恒的主題，醫療安全與否從廣義上講維系著社會的進步與安定，所以醫務人員不僅要有高度的工作責任心，還要具有一種社會的責任與使命感。
3防范與措施
對3年38起醫療糾紛進行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫務人員沒有牢固樹立為病人服務的思想;對病人缺乏人文關懷;工作責任心不強;業務素質不高;法律法規意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發生，我院著重做了以下幾個方面工作。
一、關于醫患關系的法律屬性
醫患雙方在提供和接受醫療服務的過程中到底是一種什么性質的法律關系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫患雙方的地位、權利、義務出發進行分析，認為醫患關系應該是民事法律關系［1］。而眾多衛生法學界人士對于醫患關系的法律性質提出不同的觀點，認為“在醫患關系中，由于患者對于醫學知識的缺乏，治療方案完全由醫生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則?！薄Ｒ虼?，雙方的法律地位并不平等，醫患關系不是民事法律關系，醫患關系不應受民法調整，而應由《醫療事故處理辦法》為代表的衛生法來調整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫事法律行為與民事法律行為有本質的不同，應當按特殊的衛生部門法來調整”［3］
醫患關系的法律屬性直接決定了醫療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫療糾紛的處理模式，因此，對于醫事法律而言，醫患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。
醫患關系中，醫患雙方就醫學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說在民事法律關系中，當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優越地位而主張其在法律地位上的優越性，是法律所不容許的。正是由于醫生掌握了醫療技術，構成了患者給付金錢購買醫療服務的基礎，雙方在此過程中，醫務人員掌握了醫療技術，為患者提供醫療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是一種典型的醫療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫生在制定和實施醫療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規和操作常規，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務，醫生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫療體制改革的形勢下，很多醫院推出了患者選醫生的制度，患者在醫院、醫生和醫療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國，醫事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關系分屬不同的部門法來調整，如衛生行政法律關系歸屬行政法調整，醫患關系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫患雙方在醫療服務合同的訂立、履行和終止上，完全體現了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關系的基本特征，因此應該納入到民法的調整體系。在國外，醫患關系基本都是歸屬民法調整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現實。
二、關于醫療事故鑒定的法律效力
醫療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，認為“醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛生界有相當的代表性。
醫療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫療技術事故鑒定委員會對醫療部門在醫療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫療行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據，但并不是法院審理醫療糾紛案件的唯一依據。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構成醫療事故，不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據，是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據，應當經過法庭質證”。［4］
之所以有人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，其根本原因乃是將醫療侵權簡單等同于醫療事故，認為如果醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，則同樣不構成醫療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區別。
按照1987年6月月9日國務院《醫療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規定，醫療事故是指醫務人員在診療、護理過程中，由于醫務人員的責任和技術上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發生的原因，又可區分為醫療責任事故和醫療技術事故。按該“辦法”第六章的規定，醫療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級：
一級醫療事故：造成病員死亡的。
二級醫療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。
三級醫療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規定不難看出，構成醫療事故的，必須是醫務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構成，否則屬于醫療差錯或醫療意外，不屬于醫療事故的范圍。因此，只有構成嚴重的醫療侵權時才可能構成醫療事故，而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。
國務院之所以僅僅將嚴重的醫療侵權行為定義為醫療事故，主要是因為醫療事故鑒定的目的所決定的。醫療事故鑒定系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，構成醫療事故的，醫療行政部門依法要對醫療部門及相關責任人員進行行政處罰，包括醫院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的，要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫療事故鑒定主要是醫務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據，不構成醫療事故，則醫務人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫療事故以外的醫療差錯和一般侵權行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調整之內。
醫療侵權行為從性質上而言屬于民事侵權行為的一種，按照民事侵權行為的概念：“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫療侵權行為，是指醫務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫療差錯，以及既不屬于醫療事故和醫療差錯的一般侵權行為。因此，醫療侵權的內涵和外延均大于醫療事故，兩者是包容與被包容的關系。
也許有人會有疑問，醫療糾紛既然不是醫療事故和醫療差錯，怎么可能構成醫療侵權呢？這是因為患者權益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權和健康權，而且還包括財產權、知情權、隱私權等一系列權益，而《醫療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內，所以醫療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關系時，便可能構成醫療侵權。例如，精神病醫院在對精神患者進行電休克治療前，按衛生部的《醫療機構管理條例》第三十一第規定，應在術前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發癥而造成死亡。盡管醫院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫療常規，患者出現并發癥時搶救措施正確及時，但因為醫院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構成了醫療侵權，應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫院就診，診治醫生未注意遵守保密義務，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權?；蛘哚t務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產賠償責任。上述例子中，醫療單位的行為按照“辦法”的規定均沒有構成醫療事故，但按照民法有關侵權的法律規定，都構成了醫療侵權，應對患者及其家屬承擔賠償責任。
綜上所述，醫療侵權和醫療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構成要件，一起醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，不等于不屬于醫療侵權，醫療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照，只要是具備侵權的要件，即使不是醫療事故，醫療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫療事故鑒定結論不是醫療糾紛訴訟中的唯一證據。
三、關于目前醫療糾紛現狀的幾點思考
醫事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫療單位的不正當的部門利益。
部分衛生界人士之所以堅持醫患關系不屬于民法調整，主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數額都遠遠高于《醫療事故處理辦法》的規定?！夺t療事故處理辦法》沒有對醫療事故的補償標準做出規定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫療事故處理辦法》的規定，一級醫療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準，醫院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產損失以及精神損失費，賠償數額動輒上萬元甚至數十萬元。醫患關系若不歸屬民事法律關系，則醫療糾紛自然就可免受民法調整，醫療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫療事故鑒定體制上的缺陷，醫療技術事故鑒定委員會的成員都是由當地醫院的醫生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫療事故甚至是一級醫療事故的醫療糾紛被鑒定為醫療差錯或醫療意外（按照《醫療事故處理辦法》的規定，這兩種情況均屬于醫療部門的免責事項），如果確立醫療事故鑒定結論在醫療糾紛中的唯一證據性，則不構成醫療事故自然就不構成醫療侵權，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫療部門同樣可以降低賠償的數額了。
以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫院似乎可以降低賠付數額，而將更多精力投入到醫療服務的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫療事業的發展和我國法制社會的建設。
1、不利于規范醫院的服務。雖然我國對于醫院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫生的活動，旨在提高醫院的服務質量，但是這還是不能從根本上解決目前醫院存在的醫務人員的服務質量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫患關系的法律屬性，提高患者在醫療服務中的自，健全醫療侵權的賠償制度，真正做到權利和義務的統一，使那些不負責任的醫院和醫務人員承擔起相應的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫療侵權行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫療部門的服務問題。
2、對國家的法制建設和醫院的正常工作造成負面影響。由于醫療技術事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現醫療糾紛后不申請做醫療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫學知識的專業性很強，法官對于醫療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現醫療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫院大鬧，對醫務人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫院的正常工作，直到醫院拿出錢來么私了才就罷，有些醫院每年用于私了的錢已經遠遠大于正常醫療賠償的數目。
眾所周知，醫療行為是一項高風險性的工作，由于醫學上仍有很多未知領域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫務人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發癥所致，完全屬于醫療意外的范圍，醫院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫療賠償的現有體制下，患者家屬出現醫療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規定處理，醫院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫療侵權，而是由患者家屬人數的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數十萬元，過高的賠償數額無疑將制約我國醫療事業的發展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規定的那樣，醫療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。
參考文獻：
［1］梁慧星，醫療賠償難點疑點剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］張贊寧，論醫患關系的屬性及處理醫事糾紛的特有原則，醫學與哲學，2000年第4期
［3］胡志強，論醫療行為的法律界定，中國衛生法制，2000第8卷第2期
［4］瞭望新聞周刊，突破民事審判新難點，2000年12月4日第49期，第24頁
1明確工作職責和工作范圍
根據工作性質制定各級工作人員的崗位職責，使醫護人員做到職責分明、相互協調，確保醫護工作的連續性、時間性、科學性、準確性，使急救工作在相對穩定的情況下能夠隨時接診救治患者，達到急救工作組織嚴密，井然有序，真正做到人在其位，各負其責。
2全科室管理制度，嚴格科室管理
（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應的時間要求，工作中應特別強調時間的觀念性，諸如醫護人員的接診時間、值班時間、搶救起止時間、治療處置時間、留觀后確診時間、轉入病房或轉院時間、患者死亡時間等均要有準確的時間記錄。（2）要求醫師嚴格執行首診負責制，及時書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細、全面、系統，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉軌情況要在病歷上準確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫師應承擔主要診治責任，負責及時邀請有關科室會診。對生命體征不穩，需轉科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩后再轉入行相關科室，并做好轉科記錄。如需轉院要電話通知相關醫院做好搶救準備，必要時請醫院派救護車急診患者。
2.4搶救工作應注意的問題（1）醫護人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護理要嚴肅認真、迅速及時、準確，以高度負責的態度和責任感執行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師，匯報給醫院負責人協助解決；（3）一切搶救記錄均應書寫準確、清晰、不能有涂改并詳細注明執行時間和執行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應集中存放，以便于統計查對，避免差錯事故的發生；（5）搶救時醫護人員要密確配合，執行口頭醫囑時護士必須口述一遍醫師確認后再執行，并及時記錄在病歷上，事后由醫師記。
2.5對留觀患者應做到以下幾點（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫師應及時查看患者，做好病情變化的記錄和處理經過。（2）護士要及時巡視病房，進行重點觀察，對發現的病情變化及時匯報醫師，協助醫師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫師要詳細向患者說明注意事項和隨診時間，并請患者簽字。
2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號后需在5min內出診，出診的醫護人員要通過電話及時和患者聯系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時，可做出初步處理的決定；（2）到達現場后要根據患者的情況進行就地搶救和送往醫院救治，遇有特殊情況要及時與醫院急診科聯系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫護人員在積極救治的同時，要增強法制觀念，提高警惕，及時通知110、122工作人員到達現場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時，需與陪送者共同檢查其財物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護士保存。
3以預防為主，將防范措施納入急診管理中
（1）為確保急診患者的就醫安全，從患者到達就診科或接到急救電話開始，醫護人員就應樹立為患者服務的急救意識，積極采取措施進行急救，防止差錯事故的發生。（2）針對工作實際找出急診科易發生差錯事故的原因和薄弱環節，在日常工作中經常向醫護人員敲警鐘，不斷增強醫護人員的工作責任心。主任、護士長在排班時要注意新老搭配，充分調動醫護人員的積極性，避免醫護人員長期處于緊張疲勞狀態而發生查錯事故。（3）防范措施：充分發揮工作中把關者的積極性，科內要重點抓好差錯好發人員、好發時間的管理，營造好的工作環境，做到工作分工協調“兩不誤，兩促進”，在易發查錯事故的時間段（中午、夜間、清晨）及時提醒醫護人員注意工作質量，為防止各種遺忘性差錯的發生，醫護人員要自覺進行交接班前的自查，以便于及時發行問題進行糾正。
4急診工作中應講究語言藝術的作用
（1）醫護人員應盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫護人員的語言中得到安慰和鼓勵，以更好地配合醫生治療。（2）醫護人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時請示上級醫師，更不能在患者面前談論有關治療護理中的缺點和醫護人員的作法，以免產生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫護人員應以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態度穩定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現實，積極配合治療。（4）醫護人員在回答患者的問題時一定要注意語言的審慎性，要實事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個復雜多變的過程，還要看以后的進展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫療糾紛埋下隱患。
5加強消毒隔離工作，防止院內感染的發生
（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫護人員在工作中不嚴格執行無菌技術操作規程，很易發生院內感染，引起醫患糾紛。為此，醫護人員進行的每一項操作都應做到操作前后洗手，必要時進行手的消毒，嚴格執行無菌操作原則和操作規程。（2）對急救物品均應注明消毒日期，定期進行消毒處理，消毒液及時檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進行空氣培養，保證室內環境達標。
6加強急救知識培訓，避免技術性差錯的發生
（1）有計劃的組織醫護人員學習急救知識，經常組織急救技術培訓，尤其是最常見的氣管插管、心肺復蘇、電擊除顫等以提高醫護人員的業務水平和實際操作能力。（2）定期選派醫護人員外出學習新的急救知識和技術，不斷拓寬急救業務，提高急救水平。
（3）要加強醫護人員工作責任心的培養，使他們養成良好的服務意識、自覺的慎獨工作精神和技術操作能力，從而避免一些因責任心不強而造成的差錯事故發生。
7正確對待工作中出現的差錯
一、關于醫患關系的法律屬性
醫患雙方在提供和接受醫療服務的過程中到底是一種什么性質的法律關系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫患雙方的地位、權利、義務出發進行分析，認為醫患關系應該是民事法律關系［1］。而眾多衛生法學界人士對于醫患關系的法律性質提出不同的觀點，認為“在醫患關系中，由于患者對于醫學知識的缺乏，治療方案完全由醫生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫患關系不是民事法律關系，醫患關系不應受民法調整，而應由《醫療事故處理辦法》為代表的衛生法來調整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫事法律行為與民事法律行為有本質的不同，應當按特殊的衛生部門法來調整”［3］
醫患關系的法律屬性直接決定了醫療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫療糾紛的處理模式，因此，對于醫事法律而言，醫患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。
醫患關系中，醫患雙方就醫學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的?？梢哉f在民事法律關系中，當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優越地位而主張其在法律地位上的優越性，是法律所不容許的。正是由于醫生掌握了醫療技術，構成了患者給付金錢購買醫療服務的基礎，雙方在此過程中，醫務人員掌握了醫療技術，為患者提供醫療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是一種典型的醫療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫生在制定和實施醫療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規和操作常規，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務，醫生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫療體制改革的形勢下，很多醫院推出了患者選醫生的制度，患者在醫院、醫生和醫療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國，醫事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關系分屬不同的部門法來調整，如衛生行政法律關系歸屬行政法調整，醫患關系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫患雙方在醫療服務合同的訂立、履行和終止上，完全體現了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關系的基本特征，因此應該納入到民法的調整體系。在國外，醫患關系基本都是歸屬民法調整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現實。
二、關于醫療事故鑒定的法律效力
醫療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，認為“醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛生界有相當的代表性。
醫療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫療技術事故鑒定委員會對醫療部門在醫療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫療行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據，但并不是法院審理醫療糾紛案件的唯一依據。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構成醫療事故，不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據，是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據，應當經過法庭質證”。［4］
之所以有人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，其根本原因乃是將醫療侵權簡單等同于醫療事故，認為如果醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，則同樣不構成醫療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區別。
按照1987年6月月9日國務院《醫療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規定，醫療事故是指醫務人員在診療、護理過程中，由于醫務人員的責任和技術上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發生的原因，又可區分為醫療責任事故和醫療技術事故。按該“辦法”第六章的規定，醫療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級：
一級醫療事故：造成病員死亡的。
二級醫療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。
三級醫療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規定不難看出，構成醫療事故的，必須是醫務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構成，否則屬于醫療差錯或醫療意外，不屬于醫療事故的范圍。因此，只有構成嚴重的醫療侵權時才可能構成醫療事故，而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。
國務院之所以僅僅將嚴重的醫療侵權行為定義為醫療事故，主要是因為醫療事故鑒定的目的所決定的。醫療事故鑒定系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，構成醫療事故的，醫療行政部門依法要對醫療部門及相關責任人員進行行政處罰，包括醫院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的，要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫療事故鑒定主要是醫務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據，不構成醫療事故，則醫務人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫療事故以外的醫療差錯和一般侵權行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調整之內。
醫療侵權行為從性質上而言屬于民事侵權行為的一種，按照民事侵權行為的概念：“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫療侵權行為，是指醫務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫療差錯，以及既不屬于醫療事故和醫療差錯的一般侵權行為。因此，醫療侵權的內涵和外延均大于醫療事故，兩者是包容與被包容的關系。
也許有人會有疑問，醫療糾紛既然不是醫療事故和醫療差錯，怎么可能構成醫療侵權呢？這是因為患者權益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權和健康權，而且還包括財產權、知情權、隱私權等一系列權益，而《醫療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內，所以醫療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關系時，便可能構成醫療侵權。例如，精神病醫院在對精神患者進行電休克治療前，按衛生部的《醫療機構管理條例》第三十一第規定，應在術前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發癥而造成死亡。盡管醫院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫療常規，患者出現并發癥時搶救措施正確及時，但因為醫院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構成了醫療侵權，應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫院就診，診治醫生未注意遵守保密義務，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權?；蛘哚t務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產賠償責任。上述例子中，醫療單位的行為按照“辦法”的規定均沒有構成醫療事故，但按照民法有關侵權的法律規定，都構成了醫療侵權，應對患者及其家屬承擔賠償責任。
綜上所述，醫療侵權和醫療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構成要件，一起醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，不等于不屬于醫療侵權，醫療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照，只要是具備侵權的要件，即使不是醫療事故，醫療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫療事故鑒定結論不是醫療糾紛訴訟中的唯一證據。
三、關于目前醫療糾紛現狀的幾點思考
醫事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫療單位的不正當的部門利益。
部分衛生界人士之所以堅持醫患關系不屬于民法調整，主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數額都遠遠高于《醫療事故處理辦法》的規定?！夺t療事故處理辦法》沒有對醫療事故的補償標準做出規定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫療事故處理辦法》的規定，一級醫療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準，醫院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產損失以及精神損失費，賠償數額動輒上萬元甚至數十萬元。醫患關系若不歸屬民事法律關系，則醫療糾紛自然就可免受民法調整，醫療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫療事故鑒定體制上的缺陷，醫療技術事故鑒定委員會的成員都是由當地醫院的醫生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫療事故甚至是一級醫療事故的醫療糾紛被鑒定為醫療差錯或醫療意外（按照《醫療事故處理辦法》的規定，這兩種情況均屬于醫療部門的免責事項），如果確立醫療事故鑒定結論在醫療糾紛中的唯一證據性，則不構成醫療事故自然就不構成醫療侵權，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫療部門同樣可以降低賠償的數額了。
以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫院似乎可以降低賠付數額，而將更多精力投入到醫療服務的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫療事業的發展和我國法制社會的建設。
1、不利于規范醫院的服務。雖然我國對于醫院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫生的活動，旨在提高醫院的服務質量，但是這還是不能從根本上解決目前醫院存在的醫務人員的服務質量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫患關系的法律屬性，提高患者在醫療服務中的自，健全醫療侵權的賠償制度，真正做到權利和義務的統一，使那些不負責任的醫院和醫務人員承擔起相應的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫療侵權行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫療部門的服務問題。
2、對國家的法制建設和醫院的正常工作造成負面影響。由于醫療技術事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現醫療糾紛后不申請做醫療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫學知識的專業性很強，法官對于醫療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現醫療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫院大鬧，對醫務人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫院的正常工作，直到醫院拿出錢來么私了才就罷，有些醫院每年用于私了的錢已經遠遠大于正常醫療賠償的數目。
眾所周知，醫療行為是一項高風險性的工作，由于醫學上仍有很多未知領域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫務人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發癥所致，完全屬于醫療意外的范圍，醫院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫療賠償的現有體制下，患者家屬出現醫療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規定處理，醫院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫療侵權，而是由患者家屬人數的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數十萬元，過高的賠償數額無疑將制約我國醫療事業的發展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規定的那樣，醫療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。
參考文獻：
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［2］張贊寧，論醫患關系的屬性及處理醫事糾紛的特有原則，醫學與哲學，2000年第4期
1醫療美容糾紛概述
1.1美容醫療糾紛現狀近年來隨著物質文化生活質量大幅提高，人們對美的追求日益強烈，我國的醫學美容也進入了一個前所未有的發展階段。雖然，醫學美容的主觀性是積極的，但是由于社會背景不同，接受的教育層次不一，個體和心理因素差異較大，對美的認知標準也相差甚遠。故在對美容就醫者個體差異及社會環境不了解的情況下盲目開展美容治療，會導致醫患之間的糾紛。據有關統計資料顯示,我國的美容機構已逾百萬,從業人員也已達數百萬,然而10年來,我國已發生各類美容毀容案件20多萬起。2003年全國一、二、三級醫院發生的醫療糾紛(包括醫療美容糾紛在內)與2000年初比普遍上升。其中三級醫院上升17.9%,二級醫院上升34.7%,一級醫院上升12.9%,其他未評定等級醫院上升4%。醫療糾紛成為國民投訴最多的項目［1］。因醫學美容行業是面臨著巨大的風險行業，故也是美容醫療糾紛逐年呈上升趨勢的一個原因。
1.2美容醫療糾紛原因醫療美容糾紛產生的原因是復雜的,存在有多方面的因素。(1)醫源性因素：首先是醫療美容機構方面的原因，表現為管理不力、技術薄弱、設備簡陋、虛假宣傳等；其次是美容醫務工作者方面的原因，表現為服務態度差、缺乏與美容就醫者溝通意識、美容技術低下、經驗缺乏、醫德缺失等因素。(2)非醫源性因素：首先是美容就醫者方面的原因，由于美容就醫者及家屬過失導致的糾紛，表現為有意或無意隱瞞病情或病史，美容受術者因缺乏醫療美容知識,術后護理不當,造成毀容等不良后果，更有甚者，有的美容就醫者有意嫁禍栽贓醫方而引起糾紛,以達到拖欠或拒付醫藥費甚至索賠的目的。其次，是由社會環境引發的原因，如醫療美容主管部門監管乏術給醫療美容糾紛的發生留下隱患；不客觀的新聞媒體的報道導致社會對醫療美容行業不滿情緒增加、規范醫療美容行業的法律、法規不健全等因素，均是引發美容醫療糾紛的原因。當務之急針對美容醫療糾紛的原因提出可行性的防范措施，對預防、減少美容醫療糾紛的發生具有深遠意義。
2美容醫療糾紛的防范措施
2.1針對醫方的預防措施(1)加強醫療美容機構的管理,重視醫德醫風建設：病人在醫院所得到的服務過程的優劣,管理起主導作用。新加坡國立大學楊威容教授曾說“在美國,90%的糾紛不是技術問題而是服務,流程管理得好,大部分糾紛是可避免的?！眹鴥日{查也發現,病人對醫院的抱怨,七成是與醫療品質無關,而與服務品質相關［1］。這就要求在醫療工作中要貫徹“以病人為中心”。領導要高度重視醫療美容安全工作，將防范醫療美容糾紛納入醫院目標管理,作為醫院管理的一項重要內容來抓［2］。①嚴格美容醫療查對制度：要求醫務人員把查對意識和醫療責任結合在一起，貫徹于醫療活動中，成為醫護人員的基本素質；②執行美容醫療檢診制度：漏診是由于診療經驗、技術和責任心等綜合因素造成的。美容醫療管理有接診、三級檢診、大查房、會診及病歷討論等制度，嚴格執行這些制度將會使誤診率、漏診率降低；③健全美容臨床病歷管理制度：從病歷的書寫到病歷的歸檔，美容醫院應有一整套病歷管理制度，可減少美容醫療糾紛。因病歷在司法程序和行政調解中充當不可或缺的證據作用，具有重要的法律地位；有利于及時解決醫患糾紛，減少醫患糾紛發生，維護醫患權益；有利于提高美容醫療機構的服務質量和管理水平，促進美容醫學科學的發展。④完善美容醫療儀器設備檢修制度：預防美容醫療糾紛的發生，要嚴格執行醫療美容器械保養檢修制度，購進合格醫療美容器械，維持儀器的良好狀態。同時重視醫德醫風建設，加強美容醫務人員醫德教育,提高醫療美容服務質量。對美容醫務人員進行敬業的思想教育和醫學倫理教育,不斷提高美容醫學醫師的醫技和道德水平,培養他們審美及良好的溝通能力。(2)提高美容執業者的職業素質：醫療美容行業對醫師有非常高的要求。不僅應具有扎實的醫學美容手術知識,而且要掌握醫學和美學學科知識,熟悉醫學心理學、醫學倫理學、醫學法學等相關知識,對哲學、數學等一般科學知識亦應有所了解,同時還應學習素描、雕刻、攝影等方面的知識。此外,創造力和想象力是美容醫師應具備的［3］。而我國現階段的狀況是經過嚴格正規訓練的從業人員甚少,因此美容從業者素質和修養亟待提高。伴隨專業技術的細化,要求美容執業者不僅應具備美容外科的全面技術和原則,同時還要求具備優良的學術作風和心理學、美學、外科學的理論與實踐技能,特別是能將各種倫理原則自覺的滲透于每一例診療的全程。比如在施術對象適應范圍與時機的選擇時要嚴格遵循有益與最小傷害、與病人溝通中的尊重與知情同意、效果評估時公正與客觀真實等［4］。隨著法制社會建設的逐步完善，醫務人員的法律意識也要隨之加強，在履行責任的同時，也要學會用法律武器保護自己，樹立維權意識。只有在細節上提高修養,就會減少、預防美容醫療事故和糾紛的發生。(3)美容執業者要加強與美容就醫者溝通并給予正確的引導：目前，醫療行政部門和法律界的許多人士普遍認為，有效地溝通是減少醫療糾紛，化解醫患矛盾，構筑醫患和諧關系的重要手段。希波克拉底說過“了解病人是什么樣的人，比了解病人患什么樣的病更重要”［5］。一方面美容醫生對每一位想通過美容手術重建信心或追求美的就醫者，要充分了解、掌握其精神世界，應用醫學、心理學、美學等綜合知識，幫助他們理解手術，正確對待手術效果，建立自己的審美標準；判斷、總結并靈活運用溝通技巧，讓就醫者在輕松的環境下接受治療意見或手術。對于那些存在心理障礙而要求進行美容手術的就醫者，對其心理狀態一定要有一個清醒的認識，在接受醫學美容手術的同時，也是對其心理障礙的一種治療，能否達到最終的滿意程度取決于自我認識的過程。在術前耐心做好降低過高期望值的心理疏導工作，使其正確認識到美容醫學的風險性，做到科學與真實的告知。另外，對于不客觀的新聞媒體的報道，要正確看待與引導，在現實情況下，一些對醫方不正確的報道是因為醫方自身欲蓋彌彰的做法造成的，醫療美容機構應加強行業自律,采取自覺自愿的辦法,聯合工商行政部門開展評選“放心美容醫療單位”活動,通過媒體向社會公示,公開接受社會監督,爭取樹立幾個美容行業的品牌,以推動美容行業健康有序的發展。
.2針對就醫者的預防措施對于美容就醫者進行美容醫療保險宣傳、進行美容醫學知識的宣傳，使其了解醫療美容手術的風險；美容術前履行告知義務，使美容就醫者明確隱瞞病史所應承擔的責任；進行全社會的精神文明建設，提高全社會公民素質。
2.3針對行業主管部門方面的措施(1)完善醫療美容法律法規：近年來為了規范醫療美容市場,國家衛生部于2002年頒布了《醫療美容服務管理辦法》，其配套文件《醫療美容機構、醫療美容科(室)基本標準(試行)》、《醫療美容項目(試行)》、《臨床技術操作規范·美容醫學》分冊等相繼出臺。配套文件中規定了醫療美容主診醫師、醫療美容技師和從事醫療美容護理工作的人員應具備的基本條件［6］。這些從法律法規上將生活美容與醫療美容做出了嚴格界定,杜絕無資質人員從事醫學美容,從法律層上對遏制醫療美容糾紛發生起到了積極作用。但隨著醫療美容市場的不斷發展變化,有關醫療美容服務的法規需進一步完善。政府要加快醫療美容立法的步伐，提高美容立法的層次，制定一部操作性強的醫療美容法。重點要明確美容執業者執業活動、醫患雙方的權益、醫療糾紛處理范圍,并對醫療美容事故鑒定、申訴和民事補償計算方法作出新的規定和調整。同時呼吁建立美容醫療事故保險制度,使美容醫療機構、美容醫務人員、美容就醫者三位一體參與醫療保險。(2)規范美容醫療行業行為，加強美容市場的監管：在加強立法、完善法律法規的前提下,由行政主管部門依法管理,衛生、公安、工商等部門協作配合、協同管理,通過行政監管不斷規范美容市場,使合法經營、正規運作的美容醫療機構得以健康發展。同時對違法經營的機構及時通過行政手段依法堅決予以取締。對美容執業者進行嚴格的資格審查,嚴格執行準入制度,采取長效機制,加強對違法者的打擊力度,加大違法機構及個人的違法成本。教育美容從業者加強行業自律,樹立正確的價值觀和人生觀,恪守醫學職業倫理道德。
【參考文獻】
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一、當前法醫參與醫療糾紛鑒定的情況
鑒定是指有專門知識的人對客體本質特性的識別和判定。涉及人身死、傷、病、殘和生理狀態、個體認定及其他醫學問題，屬法醫學專門性問題，經指派或聘請有專門知識的人進行檢查、識別與判定，為法醫學鑒定。法醫學涉及兩個學科，顧名思義為法學和醫學，法醫學鑒定要求在具備一定法律知識的基礎上，再進行醫學檢查和判定。在訴訟和一些執法活動中，司法或執法人員能力上無法解決的科學技術方面的專門性問題就要求進行法醫學鑒定。同時，在非訴訟的活動中，如各種人身傷害事故，醫療糾紛和事故中的鑒定，保險理賠中的人身傷害程度和等級問題都涉及法醫學鑒定的內容，應聘請有專門知識的人進行鑒定。
法醫病理學鑒定是法醫鑒定的重要內容，在法醫學鑒定中起著重要作用，隨著我國經濟社會的發展和人民生活水平的不斷提高，人民法律意識和維權意識不斷增強，各種糾紛和矛盾層出不窮，法醫病理鑒定的利用率大大提高，但隨之而來的也是不斷增加的法醫病理學鑒定糾紛，使得其鑒定工作者也面臨更多的挑戰。隨著醫療糾紛成為了近幾年的熱門問題，涉及醫療糾紛的法醫學鑒定也是不斷地被批判被指責，鑒定工作者稍有不慎就容易導致醫療糾紛的發生。作為法醫學鑒定重要方法之一的法醫病理學鑒定常常是作為鑒定結論的重要依據，但是不可否認，由于鑒定者的技術限制、人員素質、學術沖突等諸多方面因素的影響，其作出的鑒定結論和推斷有時不夠準確，多次鑒定或重復鑒定的結論常有差異。
法醫病理學鑒定畢竟只是在病理表面進行查驗和判定，對于臨床病學沒有相當的知識和經驗，對于醫療器械問題、醫療用藥不當等外在物質性的條件是否合格標準更是無法準確判斷，而這些對于一起醫療事故和糾紛的發生都是很重要的一個考察口。因此，如果完全由僅有法醫來判斷一起醫療中涉及糾紛的醫務人員是否盡到自己的義務職責，是否在醫療事故中存在過失，由此判定醫療糾紛事故的責任方這會讓大眾覺得法醫不過專業不夠全面，對結論也會充滿質疑。所以，在當前的醫療鑒定過程中，法醫鑒定者也是為了避免自己的技術不夠全面，在鑒定過程中常和和醫學臨床專家經常一起鑒定，共同商討，雙方進行有效的溝通，在專業技術的結合后再來分析醫療機構的治療在程序上、治療中和各種醫療儀器上是否存在明顯瑕疵。
二、法醫參與醫療糾紛鑒定存在的問題與不足
（一）人員素質和技術方法問題
如上所述，法醫鑒定者參加醫療技術鑒定，會給鑒定帶來新鮮血液，融入其充分的法學和醫學知識，發揮鑒定者的雙重技術職能。法醫鑒定客觀上對鑒定者要求很高，我國對司法鑒定者要求其具備相應的專業職業資格、職稱、以及符合一定的學歷和實務要求，可見，我國的規定對司法鑒定者的“入門門檻”不高，對學歷和實務工作方面的要求不夠具體，更不方便進行實質性審查。而法醫學之所以不同于醫學，因為其具有法學的一定知識，可是我國的法醫鑒定者在此方面相對薄弱，其專業資格和職稱也甚少在法學一方面有所體現，所以，對于法醫鑒定者，筆者認為為了和其將來要從事的工作相適應，其要具備醫學和法學的雙重職稱才能進行相應工作。而從我國現有情況來看，由于各地發展不一，具體的任職資格也有所不同。申請人進行學歷和實務情況的造假、專業資格不具備，相關業務水平不高的申請人，輕而易舉的直接申請登記為司法鑒定人。這樣就給以后的鑒定糾紛埋下了巨大風險。
同時，在法醫學鑒定中，鑒定方法多種多樣，這豐富了鑒定的種類，也擴大了鑒定的范圍，但是正是由于鑒定方法的多樣化，由于鑒定人員技術水平的不同，鑒定手法的不同，很容易造成幾次鑒定就有幾個鑒定結論的荒唐結果，給司法判定帶來更多的不便。
（二）鑒定程序不規范
遇有醫療糾紛，傷病員及其家屬可向醫療單位提出查處的要求，當病員、家屬和醫療機構對醫療事故的認定和處理有爭議時，則向醫療事故鑒定委員會提出要求進行鑒定。法醫學機構受理醫療糾紛或事故后，要充分具體的實現要求鑒定人一方的知情同意，知情同意在醫療糾紛中發揮著重要作用，在醫療中是指醫患雙方達成對治療手段方法、治療時間和可能醫療責任的一致意見。雖然司法鑒定中也有司法鑒定協議書，但是對于法醫鑒定中會出現的一些問題進行溝通時不可或缺的，只有向對方說明相關情況，說明鑒定可能達到的目的和可能發生的結果，得到當事人或委托方的理解，同時要對學術前沿有充分的認識，要向當事人或委托方作細致的說明，才能在一定程度上避免鑒定糾紛的發生。
（三）法律制度不健全
立法總是滯后于社會發展，我國目前對法醫醫療糾紛技術鑒定立法規定尚沒有明確，這沒有為我國法醫司法鑒定作出一個法律上的認可和規范，這很大程度上牽制了法醫司法鑒定的發展。對法醫鑒定工作者的鑒定啟動程序，鑒定者與相關當事人的規避制度，對不同結論的采信要求都沒有嚴格的統一規范，這些都必須在以后的司法鑒定的立法過程中做出明確的立法規范。從而更好的從制度上推進司法鑒定歷程。
三、法醫病理司法鑒定糾紛產生的原因
（一）司法鑒定人自身原因和技術限制
《關于司法鑒定管理問題的決定》對司法鑒定人資質做出了規定，但是如上所述，由于我國的國情和制度不健全，目前還沒有形成對司法鑒定人員統一的資格考評制度和審核制度，導致司法鑒定隊伍混亂，這也是導致鑒定者的水平和層次也高低不一一個重要因素，不同鑒定人員進行的鑒定結論五花八門也是情理之中了。部分法醫鑒定者不重視案情了解，簡單的認為只要把技術性東西完成就能滿足鑒定的需要。尸表和解剖不夠細致、全面，鑒定程序存在瑕疵，而在鑒定書的寫作不規范，論證及分析不全面、結論的得出也粗糙。同時，正如上文所述，司法鑒定方法的多種性，使用不同的技術方法或儀器就會有不同的鑒定結論，司法鑒定本來就是個“精細的學科”，常常會“差之毫厘，謬以千里”。由于我國現有的司法鑒定技術還不夠完備，對于有些問題，通過司法鑒定還不能得出相對準確的結論，不符合當事人的期待，容易造成司法鑒定糾紛。
（二）檢驗對象客觀的原因
科學技發展的速度令人驚訝，但是不是所有的問題都能考技術解決，技術也存在一定的局限性，不可能完全適應社會現實。在現實實踐中，涉及鑒定的各方通常都對司法鑒定抱著過高的期望，他們想要對以此來完全判定事故責任。但是，不如當事人所想，科學的鑒定不是萬能的，僅僅就死亡原因而言，即使是國內再高明的法醫病理學家，通過尸體檢驗也能完全明確案件的死亡原因。至于死亡時間推斷、致傷工具確定、死亡與醫療行為之間關系的確定等問題，不可能僅僅通過一個小小的司法鑒定就得出所有結論，否則鑒定機構就可以承攬公安機關的所有職責了，由此可見司法鑒定只是一個輔助的判斷手段，并不是終極結果。
（三）請求鑒定的當事人的逐利性
此處的逐利性是指請求鑒定的當事人一定要達到自己所期待的鑒定結果。鑒定結論出來后，鑒定人拿到一份與自己利益不相符的鑒定結論時，可以申請任何一個鑒定機構進行重新鑒定，大有一副“不達目的誓不罷休”的態勢。結果就很容易造成多頭鑒定和重復鑒定的混亂局面，有的鑒定結論甚至完全相反。這大大浪費了司法鑒定資源，浪費大量人力物力財力。在以后的法庭審判中，面對如此五花八門的結論，法官將難以采信，導致案件更加復雜。而且鑒定結論只是而且只能對一方有利，因此，很有可能將會引發另一方當事人的不滿，從而對司法鑒定提出質疑以泄不滿，引發糾紛。
四、完善法醫參與司法鑒定的對策
（一）提高鑒定水平，恪守職業道德
法醫病理司法鑒定需要較高的司法鑒定技術和專業水平，司法鑒定人員自身的素質不過關、技術水平不過硬，始終是鑒定糾紛產生的重要原因。國家要盡快完善對司法鑒定工作者統一的考評和審核制度，同時司法鑒定工作者也一定要提高自身的技術素質，作為一名合格的鑒定工作者，必須具備全面完善的知識體系、扎實的專業理論功底，不斷學習新技術和新知識，走在學術前沿的同時更要注重實踐經驗的累積。除此之外，鑒定者還要熟悉相關而當法律法規，其職業特點決定了他們要比一般的醫學者懂得更多的法律知識。法醫鑒定工作者必須認識到其鑒定工作的重要性，充分認識鑒定一旦錯誤所造成的嚴重后果，工作中必須“公平、公正、客觀、求實”，嚴格按照司法程序辦事，從案件的整體性出發，有的放矢，最大程度的減少或避免失誤。
（二）統一技術規范，規范鑒定程序
法醫學鑒定方法技術多樣，建立統一的法醫病理司法鑒定技術規范勢在必行，應該明確每種鑒定方法技術的操作規范和流程，明確法醫鑒定的程序和規范要求。應當在法醫鑒定行業內建立統一有效的鑒定準則，統一鑒定的檢查方法和鑒定時間的選擇，對鑒定材料的可采性進行明確的說明和解釋，同時要完善現有法律，實行“兩鑒終鑒制”的鑒定制度，建立初級鑒定機構和二次鑒定機構的兩級鑒定機構。在鑒定程序方面嚴格規范，在申請鑒定的主體要求和程序做出明確的規定，這樣就會避免過多地當事人不停的申請鑒定，造成鑒定技術的浪費和結果的多重化。其次要完善規范鑒定前知情同意的協議書的簽訂，這樣鑒定才有了一個透明的規范的開始。最后在二級鑒定的啟動方面也要做出詳盡的規定，在初級鑒定明確不符合相關要求時，符合條件的主體才能提出進行二次鑒定。
1成本管理的概念
成本管理在本質上是“管理”而不是“控制”。對于“管理”,學術界的看法基本上是一致的,即管理是通過計劃、組織、控制、激勵和領導等環節來協調人力、物力和財力資源,以期達成組織目標的過程。而“控制”則是通過對實際工作運行情況的檢查,看其是否按既定的計劃、標準和方法進行,發現偏差,分析原因,進行糾正,以確保組織目標的實現。顯然控制職能是管理活動的五大基本職能之一。其二,成本管理是以成本信息的產生和利用為基礎而進行的管理活動。
因此,成本管理是以成本信息的產生和利用為基礎,按照成本最優化的要求有組織地進行預測、決策、計劃、分析和考核等一系列的科學管理活動。成本管理本質上也不是關注成本,而是要注意識別那些企業成功的關鍵因素。
2醫院成本管理現狀
2.1以不完全成本核算為主
醫院目前開展的核算基本上都是不完全成本核算,主要是對直接成本計算,沒有做到間接成本和費用的合理分攤。少部分醫院嘗試進行全成本核算,主要是通過醫院內部的歷史數據和人工經驗進行成本費用分攤,而且不少醫院推行全成本核算的目的也主要是為了獎金分配,因此這項工作也具有暫時性,容易受不同時期管理目的和各方壓力而對相關系數作出調整。
2.2領導和職工觀念上存在的誤區
醫院成本管理的推行是一個領導掛帥,全員動員的工程,只有這樣才能真正深入實行,但現在存在一些認識上的誤區:
(1)認為成本核算的結果不能作為醫療定價依據,虧損結果得不到有效補償。搞成本核算勞民傷財,得不償失。
(2)全員成本管理意識淡漠,認為成本、效益都應由醫院領導和財務部門負責。
(3)認為成本核算不能立竿見影產生效益,不如購置一臺設備來得直接。
(4)對現代成本管理對象與內容認識不清,仍將成本管理局限于傳統的“節約一度電、噸水”的簡單、狹隘的思維之內。成本控制偏重于事后的反饋。而對事前、事中缺乏有效的控制.成本控制環節質與量均缺乏合理的系統流程。
(5)有部分醫院管理者甚至財務人員對于醫院是否需要進行成本核算本身也抱懷疑態度。他們認為由于醫院的情況特殊,與企業相差很大,并不需要成本核算,只要注意費用控制即可。
2.3醫院信息系統建設不完善
醫院各科室、各收費項目種類繁多,有效的成本管理必須通過完善高效的信息系統才能快速、準確的完成,但不少醫院各科室、各費用或項目之間的代碼不統一,造成信息數據的孤島現象,形成數據流程、上報的斷裂,無法形成完整統一,可以比較和合并處理的成本信息,對成本核算和成本管理形成很大障礙。
2.4成本管理工作的組織機構設置不盡合理
多數醫院設置的經濟管理辦公室與財務部門的角色有分工又有合作,但部門的分離造成工作上的溝通不便。
總之,目前公立醫院基本都己遵循責任會計思想,制定了相關的成本中心、利潤中心,建立了科室兩級核算體系。但由于成本核算基礎薄弱,以及觀念不到位等原因,造成目前的醫院成本核算主要是為了獎金核算,或者科室直接費用的簡單控制,加之管理上的種種原因,醫院成本管理離成本預測、成本目標、成本決策等階段還相距甚遠。
3醫院成本管理對策
3.1強化全員成本意識
成本意識是推動成本管理的前提,也是現代成本管理最為基本的出發點。要形成全院上下每個員工、每個角落對成本管理和控制都有足夠的重視。不受成本無法再降的傳統思維定勢的束縛,充分認識到醫院成本降低的潛力是無窮無盡的。醫院利用院刊《醫院文化》這一載體向全體員工灌輸成本意識;采取辦公用品“零庫存”的形式節約了幾乎全額的庫存;通過舉辦醫院人力資本與經營戰略研討會把先進的成本意識作為命題供大家討論。醫院成本管理如果失去職工群體的參與肯定難以真正取得成效。
3.2建立成本效益理念
成本效益理念可以通俗地表述為“為了省錢而花錢”的思想,即為了長期地、大量地削減開支(或者獲得利益)而應該支出的某些短期看來似乎是高昂的費用。現代成本管理不能局限于傳統的模式之內,而應重視潛在的損失和利益。比如:設備投入、人才培養等都涉及這一理念。近年來,醫院對每月、每年的相關成本都進行仔細分析,研究當前成本和長遠成本、可控成本和不可控成本的關系并評價其對經營活動產生的影響,為院長決策提供客觀依據。大家都知道醫院最不賺錢的科室是小兒科,所以鮮見有民營醫院爭辦小兒科的。但從成本效益理念看,小兒科對公立醫院至少有三大貢獻:第一,降低了全院出院病人的平均費用。第二,縮短了全院出院病人的平均床日。第三,更為重要的是:假定醫院的技術、服務、價格都得到公眾認可,就培養了一批對醫院有好感的潛在人群,等于在培育未來市場。還可形成醫療服務鏈。既產生了社會效益又符合“能獲得未來利益”的成本效益理念。
3.3注意研究隱性成本
所謂“隱性”成本是指平時看不見摸不著而又的的確確在耗費著的支出。一是醫療設備的日常維護、保養可以延長其使用壽命,如若忽視則會產生高于日常維護、保養成本幾倍乃至幾十倍的隱性成本。為此,醫院建立了10萬元以上大型設備的使用、維護、保養檔案,以確保設備的完好率。二是醫院的人力成本是除藥品成本外的第一大成本,存在著嚴重的隱性耗費。不論哪個行業惟一真正的資源是人,一方面人是收入的源泉,是需開發的對象;另一方面人又是消耗費用的一部分,是需要節約甚至減少的對象?！白尯线m的人在合適的位置上”工作,這就是最大的節約。因此在成本管理中“管人”是最重要,也是最困難的任務之一。
3.4確保數據真實有效
針對成本管理基礎工作薄弱、原始數據失實的頑癥,醫院領導適時提出了盡快實現信息資源的共享性、正確性、實用性,建立信息數據下的成本體系及反饋通報制。充分利用計算機醫院管理系統,力爭達到事前預測、事中控制、事后評價,從而掌握工作上的主動權。這也是建設現代化醫院的重要保障。
3.5落實成本管理措施
成本管理中任何的松懈都會對醫療經營活動產生巨大影響。醫院管理層以科學與實際相結合的態度對原重疊而復雜的科室、行政組織結構進行調整。降低成本是調整過程中著重考慮的重要因素之一。一是科室調整通過建立學科板塊把性質相同、相近的科室合并歸類,盡可能縮減行政后勤人員,醫院運作成本大為降低。二是制訂醫院資產管理辦法。明確全院所有物資統一采購、統一配送,減少浪費,盡可能使各分院、診所達到零庫存。三是規范采購行為。建立醫療器械和醫用材料申購的逐級審批制度,將各科室器械材料的使用情況納入日常管理。四是加強物資管理。為控制成本費用,切實降低病人費用,院部要求各住院病區及醫技科室對使用的單價在500元以上的醫用衛生材料、人體植入材料建立臺帳,每月上報。院部實施全程監控。
隨著醫院全成本核算的最終實行,醫院成本管理的必將向著戰略成本管理的方向發展,將會引入各種最新的會計核算理論和方法工具,以及管理會計的最新成果,如:人力資本會計、社會責任會計,在醫院領域的應用前景都將非常廣泛。
參考文獻
[1]李淮涌,王燕燕,何宏梅,等.基于SWOT分析的醫院戰略成本管理[J].醫院管理雜志,2008,(10).
患者的知情權與隱私權是醫患關系中的兩項重要的基本權利。不過,在醫療過程中,患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上,權利與權利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題,同時,它也是學術界關注的焦點。
一、知情權概述
(一)知情權是什么
知情權(righttoknow)又稱為了解權或知悉權。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關情況的權利;就狹義而言則僅指知悉官方有關情況的權利。知情權的法律根據是憲法,也就是說,知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規定這一權利的則是1949年實施的聯邦德國基本法,該法第5條中規定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發表、傳播其言論的權利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權利。一般情況下,患者的知情權主要包括真實病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫療風險知情權、醫療費用知曉權等,確立和保護患者的知情權是誠實信用原則在醫療關系中的體現,是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規范醫患雙方的關系。
(二)患者享有哪些知情權
那么,患者享有哪些知情權?筆者歸納出以下幾點:1,基本信息了解權;我國相關法律規定:患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫療風險知情權;患者有權知道醫師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發癥、療效、危險性、可能發生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權和選擇權;患者有權同意或者拒絕進行醫師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個治療方案時,有選擇權。4,其他權利:醫療費用知曉權;患者有權知道醫院診療秩序和規章制度;知道看病時應尊重醫護人員診治權;知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續;知道發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。我國現行的《醫療事故條例》中明文規定了“病人有知情權”,病人有權要求充分了解病情與一切醫療措施。遺憾的是目前大多數醫生尚不理解,未予重視。這也是現時醫療糾紛發生的重要原因之一。
(三)醫師在知情權保護中的義務
關于患者的知情權,《執業醫師法》第22條明確規定:關心、愛護、尊重患者,保護患者的隱私是醫師在執業活動中應履行的義務。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權,相應的鏈接上了醫師對患者的告知義務。即醫師有依據相關法律、法規履行向患者進行告知的義務;有經患者同意后才可進行相關檢查、治療的義務;有解答患者對告知相關問題的義務;有告知避免患者產生不利影響的義務;在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規定的關系人進行告知的義務。
但是,醫師在對患者履行告知義務的時候,也要適度,要注意避免不利后果?！恫v書寫基本規范(試行)》第10條中明確規定,對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等),應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時,根據法律規定,為避免因手術簽字而給患者造成不良影響,上述規范還規定,因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現臨時變更手術內容或方式的情況。在這種情況下,醫療機構及其醫務人員仍應征得患者本人的同意,在患者無法行使該項權利時,應及時征得患者家屬的同意。醫療事故處理條例規定:“在醫療過程中,醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答咨詢;但是,應當避免對患者產生不利后果?！眻虡I醫師法也有此規定。這包含兩層含義:首先,醫院必須確?；颊叩闹闄?其次,醫院確保患者知情權應當注意方式,避免不利后果發生。在某些特殊情況下,醫護人員可選擇適當的時機或方式,以避免對患者的疾病治療和康復產生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權保護的延伸。
二、醫療糾紛概述
(一)對醫療糾紛的法律界定
醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定,醫療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件;另一類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關,但發生的原因不同,前者致害的原因是以發生醫療事故為前提,后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。
(二)目前醫療糾紛的原因
1、醫務人員方面的原因
1.1醫務人員法制觀念薄弱,缺乏服務意識,在具體工作中表現為嚴重的不負責任,擅離職守、的情況造成病員不良后果,雖然只占醫療糾紛中較小部分,但對整個醫療衛生行業造成了極壞的負面影響。
1.2醫務人員專業不精、操作不當,出現漏診、誤診、誤治,在醫療糾紛中占有較大比例。
1.3醫院管理不善,如:病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒,對煩躁患者管理不善而導致墜床,等等。
1.4醫療單位服務態度差:醫務人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠,引起患者的誤會和不滿。
1.5還有一些不具備大型、復雜、疑難手術條件的醫院在不具備必要的儀器、設備以及相當業務素質的醫務人員的條件下,盲目開展業務引起的醫療糾紛,等等。
2、病員及其家屬方面的原因
2.1病人及其家屬缺乏醫學知識
2.2病員及其家屬在治療前存在不切實際的、過高的期望,忽視了醫學本身的復雜性和風險性,當出現與自己預期結果不同的結果時,就認為醫務人員有過失,從而引起糾紛。
2.3也有極少數病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧,故意挑起糾紛的情況。
(三)醫療糾紛的司法處理
1、醫療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則
所謂舉證責任倒置,指基于法律規定,將通常情形下本應由提出主張的一方當事人(一般是原告)就某種事由不負擔舉證責任,而由他方當事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任,如果該方當事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據規則中,“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則,而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》(以下稱《規定》)9月份正式實施,其中第四條第八項規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”,即醫療糾紛舉證責任倒置。回顧《規定》實施以前,由于醫療過程技術性強,信息不對稱,患者絕大多數情況下是處于不利地位的,在醫療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫患沖突在近年愈演愈烈。《規定》實施以來,取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護。
2、對醫療糾紛的司法處理機制的意見
不過,也有人認為舉證責任倒置會增加醫療機構的責任,導致醫生趨利避害,影響了醫務人員對醫學新知探索的積極性。這在現實生活中確實容易存在,醫生們由于對責任的畏懼,防止異常情況的出現,于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫生不輕易確診,凡事都打太極,這個說“可能”,那個說“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護。這樣,最終的受害者還是病患者?？偠灾?給予醫生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫務人員自身的醫療道德,還要使其嚴格遵守有關規定和操作規范,同時醫務人員還要尊重患者的知情權。而現實生活中醫療糾紛的矛盾有著復雜的原因,某些醫學上的未知難題,就是醫生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學技術的原因,使得審判人員在審理此類醫療案件時遇到很多困難。為改進醫療糾紛處理機制,公平解決醫療糾紛,筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫療糾紛案件的司法認知能力上進行改進:
(1)統一醫療案件的審理法官,即在醫療糾紛案件中統一由具備醫學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理;
(2)若統一醫療案件中的審理法官難以實施,則可以統一醫療案件中的人民陪審員,即在醫療糾紛案件中統一由具備醫學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。
三、患者知情權的法律保護
患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關部門,以及社會各界的關注。那么,患者的知情權究竟應該由誰來保障呢?
(一)為何患者的知情權會被侵犯?
患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫學知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時,人們有病都喜歡往大醫院擠,造成大醫院人滿為患。而這些大醫院的醫生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊,最后卻被醫生三言兩語給打發了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權被剝奪,專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫生有著下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關系,使醫生的隱瞞變得輕而易舉。同時,在目前醫療管理的有關法規中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫療糾紛,病人即使是花費極大代價換來病愈,也會因為病情的緩解而缺少追究的意識,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次,從心理學角度而言,一個人在患病的狀態下,其主觀判斷力會相應地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強烈的恐懼,也會對醫生有著強烈的依賴性。在這種心理優勢下,醫生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現了。有的醫生把患者當作門外漢,認為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說?！庇袝r甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫院有一案例:患者是在手術的前一天,才從主刀醫生遞給他的“手術同意書”中得知實施該手術的風險。至于治療的細節,包括檢查、治療、藥品等項目,患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用,需要治療多長時間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫生“擺布”。還有一些醫生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯失治療時機”?；颊叩闹闄嗑驮谶@種有意或無意的情況下被剝奪了。
(二)完善對患者知情權法律保護的幾點建議或改革的方向
1、應進一步完善各種制度規范;
如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權利,在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無從實現。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權的對象,公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。
醫方制度不夠完善,管理不夠規范。醫療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料,其書寫應當慎重準確。而部分案件在質證中所反映出的病案書寫不規范以及涂改、補記、漏記等現象較多,這些病案資料在診療過程中又實行由醫院方單方保管,患者一旦發現涂改等現象,就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫院辯稱的理由產生懷疑。在醫療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續發生,是質量不好、安裝不當還是患者未按醫囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內,甚至是椎體內,確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂,醫院應加強對鋼釘質量的把關和解決技術上一些問題。無論是患者知情權的落實還是同意權的履行,我國醫方都做得不夠,醫方沒有下功夫去琢磨。目前,“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”?
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）08（c）-0164-03
A literatures review of medical quality management and regulation based on Bibliometrics methods
AN Yanfang
The Affiliated People′s Hospital of Hubei Medicine University, Hubei Province, Shiyan 442000, China
[Abstract] A long time the medical quality management and regulation has been a weak link in medical management system. In this study, Bibliometric analysis is employed to review the research status, topics, medical quality management and regulatory theory of medical quality regulation. The results show that: as the literature number, the medical quality management and regulation is one of the international main research areas, but the number of closely literature in china is fewer; as the research topic, in the international main research focuses on terms of quality, service, costs, standards, but domestic mainly concentrates in the necessity, importance and concepts, and the regulatory mechanisms, the regulatory system, regulatory content are still a lack of systematic and empirical research. This Bibliometric analysis is helpful for scanning the topics of medical quality control system in-depth study.
[Key words] Medical quality; Management and regulation; Bibliometrics
改革開放以來我國在醫療服務供給主體、醫療保障、融資機制、付費方式、治理以及監管體制等領域都開展了重要改革和探索，推動和促進了醫療衛生事業發展。但是對醫療服務的監管長期以來一直是我國醫療管理體制的一個薄弱環節，主要表現中醫療體制不協調、改革措施不配套、醫療市場扭曲、醫療機構治理失靈、政府職能“缺位、錯位、越位”等各種弊端，居民“看病難、看病貴”問題十分突出。政府相關部門醫療服務缺少有效監管手段，醫療行業整體監管滯后，醫療政策決策規制化程度低、醫療服務監督制度缺位[1]。新一輪醫藥衛生體制改革需要全面推進醫療服務治理機制、供給籌資機制、競爭機制、監管體制等方面的改革[2]?？紤]到目前我國醫改工作的現實需要，在系統比較和深刻理解各國基本醫療服務監管體系的基礎上，完善和創新我國基本醫療服務監管機構的設置，基本醫療服務監管的工具，以及重要監管內容（如基本醫療服務質量和收費）如何監管，是一個現實而迫切的重大課題。醫療質量監管是一個龐大而復雜的體系，本研究基于文獻計量分析方法對醫療質量監管的研究背景、意義、研究現狀及主要概念等方面進行文獻內容分析，對目前已經形成的監管理論進行歸納，為深入研究我國醫療質量監管體系提供理論基礎。
1 文獻數量分析
1.1 中文檢索
選擇《CNKI中國學術期刊全文數據庫》、《中國優秀碩博士學位論文庫》、重慶維普《中文科技期刊數據庫》和《萬方數據》，檢索1989～2009年的數據。文獻檢索具體情況及結果見表1。
表1 醫療質量監管文獻檢索結果
注：檢索式中“+”表示邏輯或（.or.），“*”表示邏輯與（.and.）
［中圖分類號］I206．09［文獻標識碼］A［文章編號］1672－2426（2013）07－0076－02
遼寧文藝批評的現狀同中國當代文學批評的現狀是相似的，但從遼寧文藝批評主體的情況來看則有自身的特點，簡單概括起來主要表現在以下兩個方面：
1．從事文藝批評的學者多向發展
據調查統計，遼寧從事文藝批評的學者處于自然狀態的多向發展。其中一些學術帶頭人和文藝批評骨干長期積累，取得了顯著的成果。他們的批評文章在內容、邏輯等各方面都是佳作，再加上一些學校的特聘教師都是全國著名的學者，這些人代表了遼寧批評的最高水平，如遼寧大學的王向峰、高凱征、王純菲的文藝批評理論研究成果獲得了國家最高獎——魯迅文學獎。也有一些活躍在文藝批評領域的學者在對本地區的文藝研究中發揮著積極的影響作用，如高校的周景雷、張學昕、張偉、宋偉、王衛平、胡玉偉、張冬梅、姜桂華、韓春燕、李萬武等，協會和研究所的洪兆惠、王曉峰、古耜、秦朝暉、劉恩波等。這些學者以他們的文藝批評成果對遼寧的文藝發展發揮著積極的影響作用。他們也構成了遼寧文藝批評隊伍的中堅力量。但是，遼寧還沒有形成文藝批評隊伍發展的良好的生態環境，還有大批從事文藝專業教學與研究的學者沒有能夠顯露頭角。原因是多方面的，其中一個重要的原因是大家在學術方向上、研究方法上、審美趣味上、批評觀念上都存在著多向發展的傾向。有一些批評家的批評并不是精品，他們的個別論文有生搬硬套之嫌，并且不乏阿諛之詞，并沒有深入到文學的本質問題，也沒有體現文藝應有的精神，是為了或夸某部作品或某位作家而寫論文。即使是上述提及的學術骨干，多數也在沿著自己確定的方向努力。這就出現了遼寧文藝批評隊伍發展水平不平衡、整體方向不夠集中的現象。
2．從事文藝批評的學者多采用文化視角
近年來，遼寧文藝批評者對遼寧本土文藝還是較為關注的。但從近些年來遼寧文藝批評者發表的針對遼寧文藝研究的文章來看，主要對消費時代的遼寧文藝、文藝評論的精神價值和發展策略、回顧與反思30年來遼寧文藝的發展進程、工業精神與遼寧文藝，以及遼寧文學創作等重大問題展開了理論研討。但是必須承認，遼寧文藝批評者對于遼寧文藝的研究缺少有深度、有廣度的系統研究和專門研究，也缺乏對遼寧文藝的引導性、前瞻性的研究。
此外，遼寧的文學批評隊伍還存在著一些其他問題，弄清這些問題，也就找到了遼寧文學批評隊伍走向繁榮的突破口。
1．自然分散，所屬不同單位而造成的行政關系局限
遼寧文學批評者以散在、孤立的方式自然生長著，沒有組織起來、聯合起來，還不是真正的群體，不成系統，沒有形成合力。文藝批評需要交流、溝通、碰撞、交鋒，文藝批評隊伍需要合作、協調，形成團隊，從系統論的角度講，一加一的結果是大于二的，如果遼寧的文學批評者真的建立一個學術研究基地，定期或不定期、定點或不定點舉辦一些活動、交流一些信息、研討一些作品、共同完成一些項目，遼寧文學批評的繁榮景觀也許真的會早一天到來。這不是什么理論問題，它需要的是拿出方案，立即行動。
2．未形成真正的多元化批評格局
遼寧文藝研究中的主旋律批評、學院派批評、媒體批評發展很不均衡。在這些批評中，又有兩種傾向：一是大眾化的傾向，這主要是指批評在多元價值體系的文化現狀中，呈現為一種通俗化、商業性、娛樂性為價值主導的批評話語，具有鮮明的大眾色彩，關注當下文學現實和熱點問題，注重感性的體味；二是學院化的努力和特色，這主要是從文學批評內在本質來說的，它具有文學批評的精英理論建構色彩，注重批評的學理性和深度訴求。
此外，從文藝批評對象來看，文學批評較為發達，對大眾具有較大影響的電影、電視、網絡文藝批評較為薄弱。這是因為從事文學理論研究和批評的學者注重理論研究，形成了文學研究的專業團隊和理論研究與批評的傳統。而其他藝術形式的學者更注重藝術本身的實踐性，缺乏理論研究的傳統，因而從事批評的隊伍沒有成規模地建立起來，藝術評論的成果顯得較為缺乏。
3．文藝批評隊伍的理論資源有限
遼寧乃至全中國的文學批評要發展，除了關注現實、關注文學創作之外，要認真研究、學習文學批評、中國古代及現當代文學批評、外國文學批評尤其是西方現當代文學批評。積極地吸收一切優秀的文藝思想、理論遺產，達到與中國的文藝實際相結合，在融會貫通中開展我們的文藝批評，是絕對繞不過去的途徑。只要我們在研究、學習的過程中警惕教條主義、復古主義、西方中心主義的陷阱，本著與時俱進、推陳出新的原則，就能夠收獲新的批評話語、范式、角度和方法?？梢哉f，“新時期”以來，在中國文學批評界取得顯著成績的批評家，都是善于學習古今中外經典批評理論、方法并在融會貫通的基礎上有所創新的人。根據這個經驗，遼寧的文藝批評理論工作者必須加強專業理論學習和研究，為文藝批評奠定深厚的理論基礎，真正掌握和運用先進的文藝思想和理論，為建設和發展遼寧的文藝事業服務。
4．缺少對遼寧文藝事業發展的系統研究和理論闡述
如前述，遼寧文藝批評者對本土文藝研究是有限的，特別缺乏的就是系統的、全面的、富有歷史意識與思辨力的理論研究。例如，在較為有限的對遼寧文學現象的批評中，大部分批評家對于作家作品的選擇、研究角度比較能夠達成一致。研究遼寧文學現象的成果主要關注以下幾方面內容：鄉土寫作、東北作家群、民間風俗、滿族文化、生態文學等。這些內容都是東北或者遼寧所特有的文化現象，批評家們所關注的遼寧文學現象并不是從作品的文學性為出發點的，而是看重其中所反映的文化特征，乃至人類學方面的特征，一定程度上淡化了文本本身以及文學的色彩。
5．對遼寧的文藝創作實際不熟悉，信息不對稱
遼寧的批評家們不同于遼寧的作家群體，遼寧作家群體大多數背景一致，即他們都植根于遼寧土地，受遼寧文化滋養。而遼寧批評家構成主要有兩種：一種是土生土長的本地人，他的文化和心理背景都是屬于遼寧的，另一種是“外省的”，即那些任職于遼寧的各大高校和研究機構，他們的生活環境與生活經驗與中國很多學者一樣，并不是植根于某一地，因此他們的批評方向更廣泛，并且少有對遼寧文學的研究。我們能在遼寧批評家的評論中看到對遼寧文學的研究，但是這種研究無論在數量還是質量上，都不占優勢。因此說遼寧的文學批評者并沒有鮮明地關注遼寧文藝現狀。
總之，遼寧的文藝批評雖取得了一些成績，但從總體來看，遼寧文藝批評隊伍在理論研究與批評實踐方面，仍存在一些局限與問題。我們期望在發現遼寧批評隊伍的存在問題基礎上，通過努力，提出建設性意見，最終改變遼寧文藝批評隊伍的現狀。
