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保險合同的全部意義就在于完全履行，因為它不僅是當事人滿足自己需要的重要手段，也是全體投保人精誠合作、分擔危險之必要途徑。依照各國保險法的規定，享有賠償請求權的人必須是受到實際損害的人，因為補償是保險的基本職能。那么，保險上的損害是以什么形式表現的呢?又如何來量化呢?這涉及到保險制度的核心內容——保險利益原則。
所謂保險利益（Insurableinterest）,又稱可保利益，立法上首見于英國《1774年人壽保險法案》。該《法案》第一條要求被保險人對被投保的生命具有可投保利益，也即保險利益。[1]但英美成文法上對保險利益的含義并無界定。大陸法系國家立法中均沒有保險利益這一用語，但在理論上卻對保險利益制度有系統研究。就我國研究現狀來說，理論上將保險利益描述為投保人或被保險人對于保險標的所具有的一種利害關系，即投保人或被保險人因保險事故的發生而受損，或因保險事故的不發生而受益的損益關系；同時將保險標的根據其性質不同分為財產及人的壽命和身體，并相應地把保險分為財產保險和人身保險。我國《保險法》第十二條明確指出，“保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益”，以此涵蓋財產保險和人身保險保險利益，但并未就兩者做出進一步詳盡規定。
一、保險利益制度的起源
保險制度發端于貿易發達、風險巨大的海上運輸。在13世紀末意大利的海上保險中，保險人假裝稱已從被保險人處受領一定金額之貸款或以信用方式賒購被保險人之貨物，約定若船舶未安全抵達時，將該款項返還給被保險人或支付價金。實際上是使被保險人在貨物損失時可從保險人處獲得一定金額之價款。這種約定中，未來船舶是否發生危險事故無法安全抵達或危險事故何時發生不確定，保險人是否給付保險金取決于保險事故是否發生，因此具有射幸性。射幸性使得這種所謂的保險和賭博有著相似的機理。兩者都決定于偶然事件的發生。顯然，賭博是為社會公益所排斥的。它變一定（原有之賭本）為無定（輸或贏），[2]是一種參加者創造風險的活動，鼓勵利己主義、貪婪和不勞而獲，使偶然性成為人們行為的主宰者，破壞生活道德秩序。[3]因此產生這樣的問題：被保險人是否必須是船舶未安全抵達會受損之人？被保險人獲得的價款是否應不超過其貨物損失？據此，有學者提出，因保險行為而請求保險金額的，被保險人應證明保險利益之存在，強調約定保險事故發生后受損害者才能獲得價款且價款不得超出損害金額，以區別于賭博。從此建立了真正意義上的保險，即填補損害制度。[4]保險利益理論也由此開始發展。
二、保險法上對保險利益的概念定位
財產上的保險利益是指投保人對于特定財產所具有的實際和法律上的利益，人身上的保險利益對于投保人本人為其主觀價值，對于第三人則為投保人和該第三人之間的相互關系。我國《保險法》第12條規定：“保險利益是投保人對保險標的具有的法律上承認的利益”，實際上只是將法律上權利稍稍擴大至法律承認的權利和利益，對保險利益并沒有給予充分說明，只能是知其然不知其所以然，因此，有必要從理論上對保險利益給予分析。
理論上，學者眾說紛紜，可概括為以下兩種學說：
第一種是價值說，或稱經濟利益說。此學說認為，保險的本質乃在于補償經濟損失。換言之，即在于填補所滅失或所減損物上之價值。因而認為有利益才有損害，有損害才需要補償，故認為保險合同之對象為保險利益，即保險利益就是保險標的物上的價值，或指投保人或者被保險人對于保險標的所具有的經濟利益，即投保人或者被保險人因為保險事故的發生，以致保險標的物不安全而受損，或者因為保險標的物不發生損害而受益。[5]依價值說，構成保險利益需具備三個要件：(1)須為經濟利益。保險是以補償被保險人所受損失為目的，保險利益須屬于經濟上的利益或以與經濟上利益有密切關系且可以貨幣量化為限。(2)須為確定的利益，即指其利益已確定或可確定。(3)須為合法利益，即其利益合乎法律的規定。價值說對財產保險的保險利益能進行科學的解釋，國內學者多持此學說。[6]價值說比較重視保險標的物的價值因素，突出了保險合同的經濟補償功能。第二種是關系說。在人身保險中，由于人的生命、身體、健康為人格權的內容，無法以金錢價值對其加以衡量，故價值說無法解釋人身保險的保險利益，于是關系說乃應運而生。該說認為，保險利益乃是被保險人對于保險標的所具有的利害關系，此種利害關系，包含有經濟上之利害關系及精神上之利害關系兩種。德國及我國臺灣學者一般持此學說。[7]關系說與價值說相比，其獨到之處是不拘泥于經濟價值上的解釋，而是從關系的角度來分析，為人身保險獲得了一席之地。
筆者認為無論贊同哪種學說，有幾點我們是必須認可的，也是各國對保險利益內容界定一致的地方。第一,保險利益必須是合法的利益。不合法的利益不能作為保險利益為保險合同或保險法所保障。如對盜竊、搶劫之財物的占有利益,走私、販毒的經濟利益,劫匪對劫持的飛機或者人質的期待利益等,均不能構成保險利益。第二,保險利益應為經濟上的利益。所謂“經濟上的利益”,是指可以體現為貨幣形式的利益或稱為“金錢利益”,保險是以補償損失為目的,以支付貨幣為補償方式的制度,若損失不是經濟上的利益,就不能用金錢來計算,則損失無法補償。第三,保險利益是可以確定的利益。惟有保險利益這種經濟利益是確定的利益,在實踐上才具有可操作性,在保險標的發生損失時,保險人才可以據此進行補償。所謂“可以確定的利益”,是指被保險人對保險標的的現有利益或者因現有利益而產生的將來預期利益可以確定。對于人身保險而言,可以確定的利益也可以稱為法律規定或合同約定的利益?；剡^頭來看我國保險法對保險利益的界定，概念定位上并不是很清楚，邏輯不夠嚴謹，不利于實務操作。這些缺陷對于保險法的實踐以及我國保險業的發展有著不利的影響，這可能也是我國保險業發展緩慢的原因之一。因此，在以后的社會發展中，明確相關概念的任務任重道遠。
三、保險利益原則的立法意義
保險制度因其“分散危險和補償損失”的職能而具有積極意義,并得以存續和發展,任何人均不應通過保險而獲得無損失的利益或者超過損失的利益。確立保險利益原則的價值亦在于能有效地防止將保險作為賭博的工具。保險利益的存在，能防止道德危險的發生。道德危險與保險相伴而生，似乎從保險誕生的那一天起，就一直讓人們頭痛不已。如以與自己毫無利害關系的他人財產、身體、生命或健康為保險標的，則實為賭博。就財產保險而言，如以無保險利益之他人財產投保，因為他人財產即使發生危險，投保人并無損失發生，如能獲得賠償，則與賭博何異。其更甚者，投保人為圖早日實現其不當利益，必不會等待被保危險之自然發生，而將設法造成被保財產的損失，其所誘發的道德危險，實不言而喻。例如，保險標的物價值100萬，所有者的保險利益即為100萬，保險合同的保險金額最高不得超過100萬，發生事故保險人的賠償額最多100萬，身心正常者，不會為以100萬的投入換取100萬的賠償而鋌而走險，這純粹是基于經濟利益上的考慮。就人壽保險而言，若無保險利益規定，后果更無法設想。如果投保人與被保險人之間沒有保險利益限制，任何人都可以以他人的生命或身體作為保險標的而訂立合同，則投保人可能采取各種手段傷害被保險人，以謀取保險金的給付。17世紀英國保險法因沒有保險利益的規定，就出現過殺害被保險人的情況，造成社會的極大不安定，立法機關遂在《1774年人壽保險法》中首次確立人身保險必須具有保險利益的原則，明確規定：人壽保險的投保人與被保險人之間必須有保險利益，否則合同無效。旨在消除以他人生命、健康為賭注，博取非法利益的壽險保險單，該法因而被譽為“禁止賭博法案”。可見保險和賭博在目的、效果、及社會評價(包括道德和法律等角度)方面均存有差異,但最根本的區別在于保險中有保險利益的存在。保險利益原則不許可隨便以他人的財產或人身作為保險標的投保,便有效地防止了不受損失而獲利,從而保證了保險的損失補償職能,遏制了賭博。
保險利益原則之創設的根本目的在于防止發生道德危險，道德危險是保險術語,是指投保方為獲保險賠償而故意促使保險事故發生或在保險事故發生時放任損失擴大。堅持保險利益原則,無損失則不賠償,損失多少賠償多少,有效地防止了為獲得不當利益而發生道德危險。在保險實務中,保險賠償的最高額以保險金額為限,保險金額是以保險利益為基礎的。這體現了保險的“補償”性，從而更好地實現保險“分散危險，補償損失”的職能道通過保險利益原則來設置屏障防止發生道德危險，并限制保險賠償的額度，從而保障保險市場健康有序地發展。
參考文獻：
[1]Malcolm·A·Clerke.何美歡，吳志攀等譯.保險合同法[M].北京：北京大學出版社，2002.
保險利益是構成保險關系的主要條件，是保險合同的客體，其成立之要件及意義因觀點較為一致不再述及。
以下先就財產保險中的保險利益有關問題稍事論述。
財產保險中的保險利益
〈一〉保險利益的主要樣態
個人認為可加以列舉為
〔1〕因物權而生之利益，又細分為
a、因自物權即所有權而生的利益，即所有人依法對自己的財產享有占有、使用、收益和處分的權利；
b、因他物權而生之利益；
他物權又可分為用益物權和擔保物權。
投保人可因對特定所有人的特定財產進行依法利用和用益即有用益物權而對特定財產有保險利益，其中的典權尤其應予以注意，雖《民法通則》無規定而欲以消滅，但實際存在而使出典人對出典之房屋有其保險利益〔有關典權問題兩岸存在較大差異，于此不再論述〕。
投保人亦可因擔保物權中之抵押權、質權中之動產質押、留置權而對特定財產有保險利益。
c、因準物權即占有而生之利益；
占有分合法占有和非法占有，合法占有有其保險利益自不待言，非法占有則應加以分析。它屬于無效民事行為。無效民事行為包括確定無效的民事行為和可撤銷的可變更的民事行為即相對無效的民事行為，后者在《民法通則》第59條規定為行為人對行為內容有重大誤解的和顯失公平的。相對無效并非當然無效，如當事人一方不申請變更或撤銷，民事行為仍然有效，對因之取得之特定財產具有保險利益。
〔2〕因債權而生之利益
a、因有效合同而生之利益；
b、因不當得利或無因管理行為而實現之利益；因《民法通則》而對特定財產具有保管和保護的責任，因而具有保險利益。
〔3〕因現有利益而生之期待利益，又可分為：
積極之期待利益：指有利于投保人的利益。如有財產所有權或其他物權而生之盈利收入利益；
消極之期待利益：指期待某項責任不發生而有之利益，但應以現有之利益為寄存，若僅為一個希望或凌空之期待而在法律上不確定者則不得為之，如遺產繼承之期待不得為之。
〔4〕因特定法律關系而生之利益
投保人因對特定財產有承攬、運送、保管等責任而生之利益；
海上保險中從有利于保障投保人或被保險人角度出發規定有可廢止利益〔可撤銷利益〕和或然利益〔或有利益〕?？蓮U止之利益指對某種財物之權益尚未經法律最后認定之前而的先行之利益，如于戰時所獲敵船，若經法院判為戰利品則利益完整；若判須釋放。則利益被廢止?；蛉焕嬷赣捎谂及l或意外而來之利益，如買方以規格不符或其他理由拒付款同時退貨賣方因風險回歸而又有之保險利益雖無現有權利或利益、但依法律關系法律上確定的權利將因之滅失，此情況為主合同債務人向債權人提供債權擔保之抵押物，保證人應合同債權人的合同請求代主合同債務人履行義務而對抵押權隨之轉移的抵押物具有保險利益。
這里介紹一種勞合社可承保的保險利益，有時人們以為勞合社經常簽發一些古怪的似乎是具有賭博性質的如承保一次選舉結果的保險單，這是由于人們不大了解勞合社承保的根據加上媒體的錯誤渲染而生的錯覺，勞合社的會員是曾為一次選舉的結果而承保，但同樣要求投保人必須具有保險利益，就是如一個純粹受政治因素支配的員工，如果另外一個政黨在選舉中獲勝他就會失去他的工作，那么他就可以以此以選舉的結果投保。而如果只是以選舉的結果投機的人，則不會成為勞合社會員承保的對象。這種保險利益似可歸為因現有利益而生之期待利益。
〔二〕保險利益何時具有
財產保險在保險事故發生時，被保險人對保險標的應具有保險利益，這是各國保險界認定須堅持的一項重要原則。但投保時是否應具有則有不同觀點。
a、為有利于最大限度地防止賭博或道德危險行為的發生須強調在保險單簽訂時投保人須具有保險利益。因為顧慮事后核實的困難和某些對保險了解較深之不法分子的存在；
b、為避免交易呆滯，且發揮人類之互助精神而未有此限。
我國保險法雖未作明確規定，但多有學者認為應如前項而行。依我看法，嚴格限制保險利益應在投保時具有在保險業起步之時尚未昌盛之際有其一定必要，但隨經濟發展交易頻繁保險業騰飛之際則應放開此限，以免保險反成經濟活動之制。但于貨物運輸、海上保險中因實際要求而無兩種觀點之爭，均認為只須損失時有保險利益即可，因在貨物運輸、海商活動中，合同成立物權的轉移均較復雜，機械要求訂立合同時物權一定要轉移到投保人手中，是不合實際的。
1906年英國海上保險法第六條還規定了另一種情況，即保險標的以“損失或不損失”進行投保時，除訂立時被保險人已知其損失發生而保險人不知其發生，即使被保險人于標的物滅失后方獲得保險利益亦為有效。此條款系因彼時通訊設備缺乏、被保險人無法知悉遠隔重洋之標的情況，為保障被保險人計而規定此有追溯力之條款。另有“以保險單證明保險利益”之保單即ppi保單，但于英國海上保險法第四條列為無效不受保護，故乃為全憑誠信為信賴之保險，應慎為之。
在保險有效期內是否需一直具有保險利益或可包括偶經轉移而后于損失前又再回歸，于法上并無明文規定，但依業界統一認為應在有效期內均應一直具有。香港保險總會之《個人保險》認為，在保單有效期內，投保人對標的物的關系可能會中斷，那么“可保利益”便隨之消失而保單亦自動終結，可作參考。
三〕保險利益的變更
保險合同的主體、標的變更時，保險標的亦隨之變動，因而附著在標的之上的保險利益亦隨之發生改變，如依我國保險法之定義，保險利益是投保人對保險標的具有的法律上承認的利益，由此可知，保險利具有專屬性屬于投保人所有，如投保人轉移其保險標的，保險利益當然消滅，如無保險人同意認可，保險合同終止。但在一些情況下，多數國家的法律承認保險利益并不當然消滅而繼續存在，新的關系人代替了投保人的地位，這種情況即為保險利益的變更。這些情況包括保險利益之移轉與處分。
〔1〕保險利益之移轉，分三種情況討論：
a、繼承
被保險人死亡時，保險利益是否應繼續存在？財產保險中各國法例大都采取同時移轉主義，即保險合同仍為繼承人之利益而存在。我國保險法并無規定，但依《保險法》第十三條“保險標的的轉讓應通知保險人，經保險人同意后依法變更”類推之亦應保險人同意方可。此舉我認為不妥。因為若繼承開始時繼承人尚未決定是否接收繼承時保險事故發生，若以此拒賠，一方面于死者生前之愿有違，又一方面會給積極之投保人帶來消極之影響;
b、轉讓
保險利益附著于保險標的，保險利益是否隨保險標的之轉讓而同時移轉各國立法有其不同之處。有采用同時移轉主義，即所有權移轉時保險標的亦隨之移轉于受讓人，如德國商法、日本瑞士保險契約法、法國保險契約法、韓國商法、日本商法；有采用不動產移轉主義即認為保險利益之移轉僅限于不動產之移轉，如奧地利保險契約法。我國保險法第三十三條規定須經保險人同意方可移轉，而臺灣地區之保險法第十八條規定：被保險人死亡或保險標的物所有權移轉時，保險契約除另有規定外，仍為繼承人或受讓人之利益而在。此系采用同時移轉主義。我認為，日本商法之規定有其可取之處。日本商法地六百五十條規定：被保險人將保險標的轉讓他人時，推定其同時轉讓保險契約權利；于前款情形，保險標的的轉讓顯著變更或增加危險時，保險契約即喪失效力。我國保險法并未加以規定，臺灣地區之保險法第二十八條規定：要保人破產時，保險契約仍為破產債權人之利益而存在，但破產管理人或保險人得于破產宣告三個月內終止契約，其終止后之保險費已交付者，應返還之。此規定有利于投保人之債權人，同時又有恰當時間予保險人和破產管理人可慎慮行使終止權，有其可借鑒之處。我國《破產法》第二十八條規定在破產宣告到破產程序完成時依法可得的財產列入破產財產，而投保人若依保險法有其因合同約定外而可解除合同而得返還部分保費之權利。此保費當然為依法而得。
〔2〕保險利益之處分
合伙人或共有人就合伙之財產或共有物為標的時，合伙人或共有人其中一人或數人可否讓與其保險利益于他人。我國保險法并未規定。《民法通則》第七十八條規定按份共有人可將自己的份額分出或者轉讓，最高人民法院關于貫徹執行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見則規定共同共有人處分共有財產應得有其他共有人的同意。若合伙人或其他共有人中一人或數人因有此權而轉讓而使保險合同失效或定需由保險人同意方可則有損其他共有人之利益。臺灣地區于其保險法第十九條承認保險合同不因之失效，我國立法者應加以注意。
〔四〕有關重復保險之問題
保險利益如上所述有其多樣性，因而在財產保險合同中，既如一投保人亦有可能對同一標的有多個保險利益。若同一投保人就保險標的之不同保險利益投保則表面觀之不違有關重復保險之規定而有超額得賠之可能。因而如此情況應依權利混同或吸收之原則，僅得就較大一項之利益而為投保。但多數學者并未考慮，應予討論認定。
人身保險中的保險利益
人身保險的保險利益
在人身保險的保險利益方面，較早的觀點認為，如果他人的生存可以給我帶來現實的或預期的經濟利益，那么，我對他人就具有保險利益，這一點可以大致適用于除以自身為被保險人的人身保險，這是為了自身的經濟利益而投保，而以自身為被保險人的人身保險，因為一般要指定他人為收益人，所以這是為他人的經濟利益投保。這種觀點以經濟觀點來解釋人的生存所具有的利益，并不恰當，因為有時人的繼續生存并不能帶來經濟上的利益的增加，反而帶來經濟上的利益的減少，這一點在失去工作能力或者因為年老或疾病而不適合工作的人的身上可以得到解釋。再而言之，人的不再生存所帶來的不管是經濟上的利益的增加或者減少，都會給親人帶來心靈上莫大的哀痛，這心靈上的哀痛是金錢所無法彌補的，因而從經濟利益的觀點去看投保人對被保險人有保險利益是不適宜的。所以現在則進一步認為：親密的血統關系或一定的法律關系就可以構成保險利益，而不用關心他們之間的金錢關系。但是這個觀點也有其商榷之處，因為有的雖然具有親密的血統卻是沒有了情義存在，希望對方早點不再存在，若以此親密的血統關系投保則投保人希望被保險人的早日不復存在而獲保險金，這是與被保險人的愿望所不相符合的，而有的雖然沒有親密的血統關系卻情同手足或如同親出，若是因此卻沒有保險利益不可投保，這與被保險人的愿望也有所不相符合同時也有違世上公理。就一定的法律關系而言，這種法律關系必須同時也經濟上的關系即對方的繼續生存可給自身帶來現實的或預期的經濟利益，如雇主對其重要的雇員的生存具有經濟利益，合伙人或共有被人對其他合伙人或共有人有保險利益，債權人對債務人有經濟利益，擔保人被擔保人有經濟利利益。但是，若是以具有親密的血統或一定的法律關系就可投保，難免會滋生對被保險人不利之現象，所以一般國家都規定，以他人為被保險人而訂立人身保險合同，需要得到被保險人的同意，但是如父母以子女為被保險人或夫妻以對方為被保險人訂立人身保險合同，就不必經過被保險人的同意，因為其間天地至情相融，一般不會有道德因素夾雜其中，但是也不排除意外因素有些利欲熏心之輩置此情此愛于不顧企圖得獲巨額保險金，因此在如果是金額過大的保險合同一般要經過保險業監督部門的批準。
我國保險法第五十二條規定：投保人對下列人員具有保險利益：一、本人；二、配偶、子女、父母；三、前項以外與投保人有撫養、贍養或者扶養關系的家庭其他成員、近親屬。除了上述人員，還規定：除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。這里有一點值得注意的是，我國保險法中出現了“視為投保人對保險人具有保險利益”的字眼，這個做法是較具特色的，它把投保人具有保險利益和保險合同的有效揉和在一起。其他國家鮮有此做法者。關于投保人以他人為被保險人而訂立人身保險合同時，投保人應具有保險利益的性質，有以下幾種規定：
臺灣地區所列舉的具有保險利益的投保人為：
①本人或其家屬，
②生活費或教育費所仰給是之人，
③債務人，
④為本人管理財產或利益之人。
其中所謂家屬，是指以永久共同生活為目的而同居之一家人。應而可知，在臺灣地區，投保人并不能為已出嫁獨立生活的女兒訂立人壽保險合同，應為并無保險利益的存在。
在人身保險保險利益的限制上還有一種觀點要求以他人為被保險人之保險合同要求受益人亦需具有保險利益，即通常所謂的sob法則(sobject-owner-beneficiaryrule),s是指保險標的(sobjectmatter),o是指保險單所有人(ownerofpolicy),b是指受益人(beneficiary)，這個法則要求保險單之受益人、投保人對被保險人需具有保險利益，尤其是以他人為被保險人的保險合同。
人身保險因為其自身特點而與財產保險有其不同之處，在保險利益何時存在的限制上，有不同的觀點存在，我國保險法同樣沒有規定。一般的看法是財產保險的保險利益不必嚴格限制于投保時存在，但必須于損失時存在，因為財產保險的功能在于填補損失，若沒有利益，就談不上損失。利益歸屬于何人，事故發生時，何人就有損失。人身保險的保險利益則于投保時應存在，在事故發生時不必存在。原因是由于人身保險只要在投保時對保險利益詳加考慮，若保險單訂立后沒有保險利益關系亦少有道德因素之影響，同時，一定要求在損失時有保險利益也有違社會公平(雖然社會其實并不公平)，依英美慣例，夫妻以對方投保而后離異，保險合同能屬有效，被保險人死亡后，其妻或夫依保險合同之規定，亦可從中受益。公司為其職工投保，而后職工離職死亡，保險合同亦屬有效。
在保險利益的變更問題上，人身保險與財產保險亦有不同之處：
在保險利益之移轉上，同樣可分三種情況討論。
①繼承
人身保險是以人身為保險之標的，而人身當然無所謂移轉的問題，被保險人的死亡，使保險合同因而終止，但如投保人為被保險人而死亡，存在一種情況，即投保人為債權人，被保險人為債務人時，保險利益移轉為投保人之繼承人所有，合同為投保人之繼承人而存在。
②轉讓
人身保險之保險利益不隨保險標的之變更而變更，但是存在隨投保人的變更而變更的問題，如債權人轉讓其債權與他人，保險利益因而隨之移轉。
③破產
在人身保險方面，投保人破產時，如合同有受益人，保險利益不發生移轉。
在保險利益的處分上，投保人可以經被保險人同意后，以保險金額的一部或全部，給付予其指定受益人，而指定受益人的行為，即是投保人處分保險利益的體現。保險法第六十條規定：人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人是須經被保險人同意。投保人經被保險人同意后也可變更受益人。保險法第六十二條規定：被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。同時規定：投保人變更受益人時須經被保險人同意。但是值得注意的是：
保險利益原則
保險利益原則是保險法的一個基本原則，又稱“可保利益”或“可保權益”原則。所謂保險利益是指投保人或被保險人對其所保標的具有法律所承認的權益或利害關系。即在保險事故發生時，可能遭受的損失或失去的利益。《中華人民共和國保險法》第12條規定：“保險利益是指投保人對保險標的具有法律上承認的利益”。保險利益是保險法的一項重要原則。正如一位英國學者所說：“保險利益是產生于被保險人與保險標的物之間的經濟聯系，并為法律所承認，可以投保的一種法定權利。投保人對保險標的必須具有可保利益，將與自己無關的項目投保，企圖在事故發生后獲得賠償，是違背保險損失補償原則的，對此法律不予保護”。
保險利益對保險合同的影響
（一）保險利益原則是保險合同生效的重要條件
保險利益是構成保險法律關系的一個要件，保險利益是保險合同有效的重要條件，保險合同有效必須建立在投保人對保險標的具有保險利益的基礎上。具體構成需滿足三個條件：可保利益必須是合法利益。在英國，一般稱為“被保險人與保險標的物之間的關系是法律所承認的”。保險利益作為投保人或被保險人享有的利益，必須是符合法律法規，符合社會公共利益，為法律認可并受到法律保護的利益，對不法利益和違反善良風俗所產生的利益，不需問投保人是善意還是惡意，均無可保利益，因為這些利益是違反法律和公共利益的，雖然簽定了合同，但合同一律無效。
可保利益必須是有經濟價值的利益。這樣才能使計算做到基本合理。如果損失不是經濟上的利益，便無法計算。如所有權、債權、擔保物權、精神創傷、政治打擊等，難以用貨幣衡量，因而不構成保險利益。
可保利益必須是可以確定的和能夠實現的利益。“確定利益”指被保險人對保險標的的現有利益或因現有利益而產生的期待利益已經確定。所謂“能夠實現”是指它是事實上的經濟利益或客觀利益。保險利益可以是現有利益和直接利益，也可以是預期利益和間接利益，現有利益比較容易確定，期待利益則往往引起爭議。
許多國家的法律都明文規定，無保險利益的保險合同不發生法律效力，各國法律都把保險利益作為保險合同生效的重要條件。英國早在1745年的《海商法》中就規定：“沒有可保利益的、或除保險單以外沒有其他合法利益證明的、或通過賭博方式訂立的海上保險合同無效”。1774年的《人壽保險法》也確立了保險利益原則，該法規定：“人壽保險的投保人與被保險人之間必須具有保險利益，否則合同無效。1906年的《海上保險法》將沒有保險利益的保險合同視為賭博合同而無效。我國《保險法》第12條也規定：“投保人對保險標的應當具有保險利益。投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效”。
（二）保險利益原則決定保險合同的主體
保險利益學說發展初期，保險利益的目的在于區分有社會經濟作用的保險關系與純投機的賭博行為，技術性保險利益學說將其功能轉換為區分同一物之上各種不同保險利益，使在一物上可多重保險而并不構成復保險。而20世紀誕生的經濟性保險利益學說更強調保險的補償作用。保險利益解決的是投保人的主體資格問題。誰有權投保，誰就有資格成為被保險人，而且只能以保險利益作為衡量標準。現代各國保險立法均確立了一個基本原則，即只有對保險標的物有保險利益的人，才具有作為投保人或被保險人的資格，否則所訂立的保險合同無效。
（三）保險利益對保險合同效力的影響
保險利益對保險合同效力的影響表現在：保險合同的標的是保險利益，就一般合同理論而言，欠缺標的合同為無效合同，因此，如果保險合同中沒有保險利益則保險合同無效。保險金額不能超過保險利益，超過部分應當為無效。在保險期間喪失保險利益，如果是全部喪失，則保險合同全部解除，如果是部分喪失，則保險合同部分解除。例如一批貨物全部或部分交付給他人的同時，風險全部或部分轉移給買受人承受，保險合同的效力就全部或部分喪失。限制保險補償金額。保險利益是確定保險金額的基礎，發生保險事故后，保險人補償金額不能超過原有利益，被保險人不可因投保而得到額外利益。保險利益的現實意義
（一）保障保險活動的健康發展
保險利益的存在，能防止道德危險的發生。道德危險與保險相輔相成，就財產保險而言，如果以自己沒有保險利益的他人財產投保，他人財產即使發生危險，投保人也并無損失發生，但卻可獲得賠償，這樣就與賭博無異。更有甚者，投保人為了早日實現其利益，不去等待被保危險的自然發生，而是去設法造成被保財產的損失，其所誘發的道德危險，是不言而喻的。但有了保險利益的規定后，雖不能完全杜絕但卻可以大大減少道德危險的發生。
就人壽保險而言，如果沒有保險利益的規定，那后果不堪設想。如果投保人與被保險人之間沒有保險利益的限制，任何人都可以以他人的生命或身體作為保險標的而訂立合同，則投保人可能會采取各種手段傷害被保險人，以謀取保險金的給付。17世紀英國保險法就曾因沒有保險利益的規定，而出現殺害被保險人的情況，造成社會的極大不安定，英國立法機關遂在《1774年人壽保險法》中首次確立人身保險必須具有保險利益的原則。旨在消除以他人生命、健康為賭注，博取非法利益的壽險保險單，該法因而被譽為“禁止賭博法案”。
（二）保險利益原則隨保險業的發展而發展
現代保險業的發展使人們對保險利益產生了深刻的理解。目前有一種趨向，即財產保險的可保利益只要求在損失發生時必須存在，特別表現在澳大利亞保險法的有關規定上，《1984年澳大利亞保險法》第16條第1款規定：對于一般保險合同，保險人不能僅僅以被保險人簽訂保險合同時對標的沒有保險利益為由使合同失效。該規定不適用于人壽保險和意外傷害保險。
（三）對我國保險業發展的意義
從我國保險業即將全方位對外開放的趨勢看，在我國的保險立法中應進一步明確保險利益原則，對外可使我國的保險立法進一步與國際接軌，有利于提高我國保險企業的國際競爭力，對內可以進一步完善保險立法，解決保險業務中產生的法律問題，改變立法滯后于實踐的狀態。
結論
自1745年英國確立保險利益原則以來，保險利益就一直是構成保險制度最基本的原則之一，它經過兩百多年的發展，不僅被各國立法確定為保險法的基本原則，而且在保險合同法、保險業法和保險監管法中都得到了貫徹和彰顯。在人類越來越尋求安全和保障的今天，保險業更加蓬勃地發展，保險利益原則在新的歷史條件下，將更加具有重要的地位。
參考文獻：
1.2投保人、被保險人與保險利益原則分析在投保人與保險人簽訂保險合同過程中，投保人具有支付保險費義務。保險利益原則主體并不僅僅是投保人,在保險標的利益過渡過程中，任何受益者都可以視為投保人。在單一保險利益轉讓過程中，偶然保險事故損失主要由保險標的方承擔，而具有保險利益的一方才能獲得保險金賠償請求權。從本質上來講，投保人是保險利益原則控制對象。但是在實際過程中，保險金請求權不是投保人所有。在保險合同中，投保人主要是義務的承擔者，而不是權利的享有者。基于保險合同的保障作用下，被保險人作為保險金請求權的享有者，是保險合同中受約束的主體之一，在實際上與保險標的不存在利益關系。
2財產保險合同中保險利益原則適用問題
2.1財產保險合同中保險利益界定在財產保險合同中，保險利益界定不明確，當前保險法沒有具體闡述財產保險中的保險利益定義。通常情況下，財產合同保險中保險利益判斷標準主要可以從三個方面來闡述：第一，從形式上來講，保險利益主要體現的是利害關系；第二，從經濟學角度出發，保險利益表現的是一種經濟利益；第三，從法律角度來看，保險利益屬于合法利益。由此可知，我國保險實務沒有對保險利益作出具體的概述，判斷標準不夠明確?；谶@種狀況，在簽訂保險合同過程中，容易造成歧義。例如在倉儲責任保險合同簽訂過程中，由于沒有明確保險利益，標的可能以倉儲物為主，與投保人投保倉儲責任的目的相違背。
2.2財產保險合同中保險利益轉移在財產保險法中，若投保人對保險標的沒有保險利益，那么保險合同將會失效。因此，在簽訂保險合同時，投保人以及被保險人必須要確保保險利益，當發生保險事故時，有助于依據保險利益原則得到相應的賠償。但在實際司法實踐過程，即使投保人或者被保險人沒有訂立相關的保險合同，保險利益不明確，但當保險事故發生時，雙方卻享有保險利益。按照相關的保險利益原則規定，財產保險利益能夠進行轉讓，但是對轉讓時間卻沒有相應的標準規范，因此導致發生糾紛的概率高。
3財產保險合同中保險利益原則適用完善策略
3.1重新界定財產保險利益定義首先要界定保險利益的性質，明確人身保險的保險利益與財產保險的保險利益，從而具體分析被保險人或者投保者對保險標的所具有的法律利益關系。在現階段，由于人們的法律文化程度有待提高，在進行保險合同的簽訂過程中，投保人以及被保險人必須要明白保險利益的科學內涵，了解以及掌握保險利益范圍以及種類。對于保險利益范圍而言，在確定的過程中，主要的依據有四個：一是標的物，二是被保險人，三是賠償項目，四是投保人。在保險合同上，投保人以及被保險人首先要確認投保財產保險利益，說明保險利益的合法性。當不按照規定來進行時，財產保險合同將會失效。具體而言，在實際的保險實務中，大部分的財產保險合同在性質上屬于不定值保險合同。如果發生保險事故，那么將會損害保險標的，因此相應的保險人要依據市場價格做出一定的賠償。對于特殊保險標的而言，當事人要首先掌握財產保險標的價格，進而進行定制保險合同的訂立，出現保險事故時，按照財產保險合同明確價格，從而實現賠償。其次，要掌握保險利益種類以及范圍，主要體現在七個方面：第一，財產法律享有者；第二，保管者所保管財產；第三，占有者所占財產；第四，股東財產；第五，合同產生利益；第六，經營者對經營事業所期待的利益；七是財產保險標的其他相關利益。
3.2完善保險人的保險利益告知義務規定在保險法中，保險利益原則占據著十分重要的地位。在保險合訂立過程中，對于保險人的保險利益而言，首先要規定告知義務。當保險事故發生時，保險人基于履行告知義務的基礎上可以承擔賠償責任。在一定程度上，完善保險人的保險利益告知義務規定，有助于實現社會公共利益。
3.3強化財產保險利益轉移規定首先，要明確保險轉讓定義。在我國保險法中規定，只有在完成物權占有轉移下才能進行標的物轉讓。在具體標的物轉移過程中，要以實體利益為核心標準，明確轉讓定義。其次，保險利益轉移手續繁復，隨著保險標的的轉移，保險利益也會發生轉移，為了確保保險人利益，要及時告知保險人保險利益轉移狀況。再者，要掌握保險標的轉讓時間。標的物在轉移前，標的物所有人承擔風險。而標的物發生轉移時，風險也將會發生轉移，買受人承擔風險，因此要明確保險標的轉讓時間。
保險利益是投保人或被保險人對保險標的所具有的合法的經濟利益，無論財產保險還是人身保險，投保人對保險標的具有保險利益原則上都是保險合同生效的前提條件。保險利益原則產生的原因是基于保險合同的射幸性，即保險合同是一種機會性合同，投保人購買保險后能否獲得保險金的賠付取決于在保險合同有效期內保險事故是否發生，這在財產保險合同中表現得尤為明顯。正因為保險合同具有這一特性，在保險業務的發展過程中，為了避免不法之徒利用他人的財產或人身進行賭博而獲利，防范道德風險的發生，各國保險立法一般都將保險利益原則作為保險合同產生法律效力的條件。同時，隨著保險業的發展和保險活動的日趨復雜，各國在保險立法中不斷對該原則進行修正和完善。
《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第11條規定：“投保人對保險標的應當具有保險利益。投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效。保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益。保險標的是指作為保險對象的財產及其有關利益或者人的壽命和身體?！?/p>
顯然，我國《保險法》將保險利益原則在保險合同一章的“一般規定”中加以規定，是將保險利益原則視作財產保險合同和人身保險合同都適用的原則。我國《保險法》雖對保險利益作了原則性的規定，但規定過于籠統，未體現保險利益原則在財產保險合同與人身保險合同中適用的差異性。隨著保險業務的發展，保險實務中出現的保險利益的一些問題沒有法律依據。如：是否所有的保險合同都嚴格要求投保人對于保險標的必須具有保險利益？財產保險的保險利益如何認定？保險利益存在的時間有何要求？保險利益是對投保人的要求，還是對被保險人或受益人也有要求？以上這些問題《保險法》沒有作出明確的規定，完全照搬《保險法》關于“投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效”的規定在保險實務中易引起保險合同糾紛，有違保險合同的公正，甚至會損害被保險人的利益。為此，有必要分析財產保險與人身保險保險利益的差異性，根據保險實務做法，并借鑒其他國家保險法律有關保險利益的規定，完善我國的《保險法》。
二、財產保險利益和人身保險利益之比較
（一）保險利益的認定
雖然一切保險利益均來源于法律、合同、習慣或慣例，但由于兩大險種保險標的的性質不同，保險利益產生的條件各異。
一般來說，財產保險的保險利益主要產生于投保人或被保險人對保險標的的各項權利和義務。它主要包括現有利益、期待利益和責任利益?，F有利益是投保人或被保險人對保險標的現在正享有的利益，包括所有利益、占有利益、抵押利益、留置利益、債權利益等，是保險利益最為通常的形態；期待利益又稱希望利益，是指通過現有利益而合理預期的未來利益，如盈利收入利益、租金收入利益、運費收入利益等；責任利益主要針對責任保險而言，是指民事賠償責任的不發生而享有的利益。但基于財產保險保險標的的可估價性和保險合同的補償性特點，保險利益的成立要求符合以下條件：（1）可以用金錢計算；（2）必須是合法利益；（3）必須是確定的利益，即無論是現有利益還是預期利益，都必須在客觀上是確定的，能夠實現的利益，而不是憑主觀臆測或推斷可能獲得的利益。
各國保險立法對人身保險利益的規定有共同之處-即投保人對自己的壽命和身體具有保險利益。但當投保人為他人投保時保險利益的認定，采取了不同的方法：（1）利益主義。以投保人和被保險人之間是否存在金錢上的利害關系或者其他利害關系為判斷標準，如英美的保險法以此方式認定保險利益；（2）同意主義。不論投保人和被保險人之間有無利益關系，均以取得被保險人同意為判斷標準，如韓國、德國、法國等的保險法以此方式認定；（3）折衷主義。將以上二者結合起來，如我國臺灣地區的保險立法。
我國《保險法》第52條規定：“投保人對下列人員具有保險利益；（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前款以外與投保人有撫養、贍養或者扶養關系的家庭其他成員、近親屬。除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益?！?/p>
從以上規定可以看出，我國《保險法》在人身保險保險利益的規定上將投保人與被保險人具有利害關系和被保險人同意二者結合起來，既可以有效的防范道德風險，也具有靈活性，因此筆者認為該項規定是非常合理的。但對財產保險保險利益的認定沒有作出規定。
（二）保險利益的量
財產保險保險標的具有可估價性，決定了投保人或被保險人對保險標的的保險利益都有量的規定。投保人或被保險人對保險標的的保險利益，在量上表現為保險標的的實際價值，如果保險金額超過保險標的的實際價值，超過部分將因無保險利益而無效。這是因為財產保險合同是補償性合同，投保人以其財產向保險公司投保的目的，在于財產因保險事故受損時能獲得補償。如果補償金額不受保險利益的限制，被保險人以較少的損失獲得較多的賠償，則與損失補償原則相悖，也易誘發道德風險。因此，財產保險的損失補償，以被保險人對保險標的具有的保險利益為限。
人身保險的保險標的不可估價，因此保險利益一般沒有客觀的評判標準。投保人為自己投保，保險利益可以無限，但要受到繳費能力的限制；投保人為他人投保，保險利益的量取決于投保人與被保險人法律上的相互關系或經濟上的相互關系和依賴程度，但除法律或保險合同對保險金額有限制外，保險利益一般沒有嚴格的量的規定。
（三）保險利益的存在時間和歸屬主體
此問題既涉及到保險利益是在簽約時存在，還是在保險合同有效期內和保險事故發生時皆應存在？也涉及到保險利益是對誰的要求，是對投保人還是被保險人？人身保險合同的受益人對保險標的是否應具有保險利益？
1.財產保險利益在保險合同訂立時不一定嚴格要求投保人必須具有，但保險事故發生時被保險人對保險標的必須具有保險利益？
財產保險保險利益的規定，主要目的在于衡量是否有損失以及損失的大小，作為賠償計算的依據，防止道德風險。因此財產保險強調保險事故發生時被保險人對保險標的必須具有保險利益。如果簽約時投保人對保險標的具有保險利益，而保險事故發生時，被保險人對保險標的不具備保險利益，意味著被保險人無損失，依據補償原則的規定保險人將不負賠償責任；反之，即使在某些情況下簽約時投保人對保險標的沒有保險利益，但只要保險事故發生時被保險人對保險標的具有保險利益，保險人仍要承擔賠償責任。這種情況在海上保險中比較典型，在其他財產保險合同中也可能出現。比如，在國際貿易中以CFR條件進行貨物買賣時，買方在接到賣方的裝貨通知后即可投保海洋貨物運輸險。但此時買方并未取得作為物權憑證的提單，嚴格說來對貨物不具有保險利益，但只要保險事故發生時對保險標的具有保險利益，保險人就要承擔賠償責任，這在世界各國基本上是一條公認的準則。
從另一個角度分析，財產保險合同多數情況下投保人與被保險人為同一人，但在特殊的情況下投保人與被保險人不是同一人，比如在保險實務中出現的商場為購物顧客附贈財產保險、單位為職工購買家庭財產保險等。類似這種投保人與被保險人不是同一人的情況，投保人對于保險標的實際上并沒有保險利益，保險合同是否有效關鍵看被保險人對保險標的是否具有保險利益。因為在此情況下投保人只有繳納保險費的義務，一旦保險標的發生保險事故，投保人無從獲取非分之利。只要被保險人對保險標的具有保險利益，就可以有效的防范道德風險。
2.人身保險著重強調簽約時投保人對保險標的具有保險利益，至于保險事故發生時是否存在，并不影響保險金的給付
當投保人為自己買保險時，當然對保險標的具有保險利益，在保險合同有效期內也具有保險利益。但人身保險合同投保人與被保險人不是同一人的情況比較多見，如丈夫為妻子投保、企業為職工投保等。如果投保人簽約時對被保險人具有保險利益，那么保險合同生效后即使投保人與被保險人的關系發生了變化，如夫妻離婚、職工離開原單位等，投保人對被保險人沒有了保險利益，也不影響保險合同的效力，保險事故發生時保險人應承擔保險金給付責任。因為：首先，人身保險合同不是補償性合同，因而不必要求保險事故發生時投保人對保險標的一定具有保險利益。人身保險保險利益規定，其目的在于防止道德風險和賭博行為，如果簽約時作了嚴格的控制，道德風險一般較少發生于保險合同有效期內。第二，人身保險合同的保險標的是人，且壽險合同多數具有儲蓄性，被保險人受保險合同保障的權利不能因為投保人與被保險人保險利益的喪失而被剝奪，否則，有違保險宗旨，也有失公平。
人身保險合同除要求投保人對保險標的具有保險利益外，受益人是否應對保險標的具有保險利益？我國《保險法》沒有規定受益人對保險標的應具有保險利益，只是對什么是受益人作了界定?！侗ｋU法》第21條規定，受益人是指人身保險合同中由投保人或被保險人指定的享受保險金請求權的人，投保人、被保險人可為受益人?！侗ｋU法》界定的受益人是廣義受益人，這里討論的受益人是狹義的受益人，即死亡保險金的領取人。英美的保險立法為防止道德風險，不僅要求合同當事人對保險標的具有保險利益，還要求受益人對保險標的具有保險利益。一般來講，在保險合同訂立時，受益人對保險標的沒有保險利益，并不影響保險合同效力，只是受益人不得享有保險金請求權。我國《保險法》規定受益人可由投保人或被保險人指定，為防范道德風險，避免受益人為得到保險金而對被保險人的生命或健康造成威脅，保護被保險人的生命安全，以死亡為給付條件的人身保險合同，應規定受益人必須對被保險人有保險利益，否則不得享有保險金請求權。
三、修改《保險法》的幾點建議
1.明確規定保險利益分為財產保險利益和人身保險利益，并對其分別作出解釋。建議將《保險法》第11條第3款“保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益?！备难a充為“保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益。保險利益分為財產保險利益和人身保險利益，前者指投保人或被保險人對保險標的具有的法律上承認的可以估算的利益，后者指投保人對保險標的具有物質上或人身上的合法利害關系。”
作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會保障廳
完善預警體系的基本原則
當前，我國的醫療保險制度建設正從“量的擴張”向“質的提升”轉型。要實現“質的提升”就必須做到“精確管理”，而構建完善的醫?；痫L險預警體系是實現“精確管理”十分重要的一環，是從“經驗管理”向“科學管理”的重要轉變，是整個醫保體系安全運行、健康發展的重要保障。根據現代風險管理理論和我國醫保制度建設的現實狀況，構建完善的醫?；痫L險預警體系應當遵循一些基本原則。科學性預警體系應當能夠準確把握醫?；鸬倪\行規律，通過量化的數據指標來判斷客觀運行狀態，盡量避免主觀影響，用嚴格的管理制度保障體系的順暢運行。及時性預警體系應當能夠在問題發生的第一時間或者是風險即將出現的時刻，及時預報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發現、早處理，防患于未然。動態性我國建立基本醫保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩定，但具體的政策標準仍在不斷探索和調整當中，如籌資模式、付費方式。另外，與醫保體系密切相關的醫療服務體系、藥品供應保障體系等也在改革當中。因此，預警體系應當是一個動態的、開放的系統，能夠通過指標項目、界限數值等的調整，適應醫保政策的變動、運行環境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫保管理部門的工作基礎，指標設置不宜過于復雜、項目不宜過多，系統操作應當簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預警體系的順暢運行。
完善預警體系的主要工作
統籌地區經辦機構作為預警體系的管理主體，要將這項工作列為業務管理的日常內容之一，明確承擔這項職能的部門，確定工作人員、建立相應的工作制度，為體系的正常運轉提供組織保障。構建監測預警一體化的指標體系對醫療保險運行過程的監測是預警的基礎，預警是監測的進一步應用。預警的目的是防止基金發生赤字風險；監測的重點是定點醫療機構住院和門診大?。圆。┽t療費支出，而這也是預警體系的重要內容之一。因此，應當構建監測預警一體化的管理體系。構建預警體系的第一步也是核心內容，是建立科學的風險預警指標體系。就是通過對醫療保險的社會經濟環境、政策設計和歷史運行效果進行深入剖析，分析產生基金風險的各類因素，提取若干可以量化的指標，建立預警指標體系。隨著市級統籌的實現，醫療保險在一個省域內地區間的政策差異正逐步減小，因此應當建立全?。ㄊ小^）統一的預警指標體系，以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫保理論專家、風險預警專家、醫療管理專家和醫療保險業務骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規范、基礎數據齊全、運行時間較長的若干統籌地區，以其近年的運行數據為基礎，結合文獻數據，制定科學的基金風險預警指標體系。指標體系應當包括三個部分：一是警情指標，現階段一般將基本醫保統籌基金累計結余可支付月數作為核心。二是警兆指標，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數、住院率、次均住院費用、人均統籌基金支出額等指標。三是警源指標，主要包括費率、財政收入和補助水平、統籌基金支付比例、最高支付限額等指標，人口年齡結構和預期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫療服務價格等外部環境指標。眾多指標中，有的與風險形成的關系密切，即導致風險的概率高，有的與風險的形成不太密切。因此，還需依據指標與風險成因的關聯度確定每一項指標在基金綜合風險值中的權重。對每一項指標還必須確定警限，也就是“閾值”，當這項指標的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風險信號進行預警。根據各項指標的權重，測定基金綜合風險的“閾值”。開發應用軟件在確定風險預警指標的基礎上，要建立預警模型，開發應用軟件?？刹捎脙煞N方式：一種是開發獨立的醫保基金風險預警信息系統，預警體系與醫保業務管理系統應當兼容，通過交換庫從業務系統中提取所需數據，與其他外部數據共同建立預警數據庫。這種方式的好處是有獨立的數據庫，便于全省聯網，但操作起來不太方便。第二種是在醫保業務管理系統中增加預警模塊，好處是與業務系統結合緊密，操作簡單，但對外數據交換比較復雜。綜合比較，第一種方式具有一定優勢。建立警情分析和報告制度統籌地區經辦機構應當定期制作基金風險預警報告書，召開風險研判會，對基金征繳收入、統籌基金支付及結存等靜態狀況作出判斷，對變化趨勢作出預測，對可能的風險發出警示并提出應對措施。要建立公開、透明的醫保基金風險報告系統。省級經辦機構應當收集基金運行過程中的各種風險案例，通過案例研究，分析判斷基金風險的成因、危險程度，再通過采取相應的預警措施防范基金風險，保障基金安全運行。還應當建立基金風險的輔助報告系統，就是參保人員和基金利益相關者對威脅基金安全事件的舉報系統。這兩個報告系統的基礎不同，傾向性也有所區別，可以相互補充，確保相關信息的完整搜集。重視風險預警結果的應用高度重視風險預警結果，及時采取應對措施，化解或緩解風險。這是建立風險預警體系的目的所在。對政策設計因素引起的風險（如繳費比例過高引起的靈活就業人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應當及時調整相關政策規定；對制度運行因素引起的風險（如實行總額預付方式引起的轉外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費基數降低），要及時研究改革運行機制，加強稽核檢查和內控建設；對外部環境引起的風險（如醫療服務價格上漲，退休人數快速增加），要及時向同級政府提出應對建議。另外，對相關措施的實施效果要進行跟蹤評價，總結經驗，不斷完善基金風險預警體系。
一、我國醫療責任保險開辦的情況
醫療責任保險，在我國由于受到經濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀80年代末期，個別地區開辦了地方性的醫療事故責任保險。真正大規模地開展此項業務，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內推出了“醫療責任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫療機構人員的觀點代表醫療界普遍的想法。
1.醫院地位高，敗訴幾率小
在執行舊的《醫療事故處理辦法》的10多年間，醫療機構一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛生行政部門設置的“醫療事故技術鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫院的專家，鑒定結果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫學的復雜性和專業性使醫患雙方處于嚴重的信息不對稱狀態。醫生在診療過程中出現了技術性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關物證而無法。讓一個外行在短時間內掌握醫學專業知識，還要大量搜集有利于自己的證據，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結果、單證材料又都保存在醫院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫院內部有人向患者通風報信?！钡谌?，司法方面也幫了醫療機構不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫療訴訟也不例外。醫院接觸并提供證據就比患者容易得多，當然就更方便說服法官，也就難怪醫院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫學的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風險可言，投保醫療責任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在醫療過錯承擔舉證責任，即“舉證責任倒置”。2002年4月14日由國務院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》，對醫療事故的含義、醫療機構的責任、醫療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權，病人可以復印病歷；參加醫療事故鑒定的專家，由醫患雙方在處于中立地位的醫學會主持下從專家庫中隨機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認為醫政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫患糾紛與事故，使患者的權益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應增加。
2.賠償金額少，風險可自擔
在一起復雜的醫療糾紛中，患者最關心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫療事故賠償標準是根據國務院1987年頒布的《醫療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當時可能還算是一個不小的數字；對于醫院，覺得這一標準也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風險及保險的壓力。例如在2002年新法規公布之前，北京市有179家二級以上醫院，參加醫療責任保險的只有12家；河北省有醫院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫院特別是甲級醫院認為自己的事故率很低，即使發生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫院，其從業人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現。
隨著我國經濟發展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經完全不能滿足解決醫療糾紛的需要，特別是在經濟發達地區。新《條例》中對醫療事故賠償詳細羅列了11項內容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫學界卻掀起了軒然大波。我國的醫療機構多數還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫生掏腰包根本不可能，醫院的經濟負擔也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫務人員帶來了沉重的精神壓力。醫院、醫生恐怕以后再也不會因為賠款少、風險小而無動于衷，畢竟約束醫方的法規已經開始逐步完善，患方尋求權益保護的意識已經普遍覺醒，途徑也越發通暢。
3.風險保障少，保險交費高
根據中國人民保險公司2000年1月實施的《醫療責任保險條款》，在一個保險年度內，醫療事故每人最高賠償10萬元，醫療差錯每人最多承擔5000元的賠款。保險費根據醫院病床數和不同風險崗位的醫務人員數交納。據北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫院負責人介紹，按規定他們醫院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫院才賠了4.8萬元，這就產生了保險是否值當的問題。從保險賠償角度看，醫療機構認為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責任承擔下來。當然，無論是保險范圍還是收費標準，保險公司都是參考了1987年的《醫療事故處理辦法》、新產品初期投入的成本以及其他相關因素而制定的。
隨著新法律法規的出臺，百姓維權意識的提高，加之目前醫療事故與糾紛的日趨增多，醫療損害索賠數額的加大，醫療機構對于自身風險的認識有所提高，化解風險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結了前兩年的保險經營情況并結合了醫療機構、醫務人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當的修改，新產品將更加貼近市場需求。大概而論，醫療責任保險的主要內容包括：
被保險人：依法設立、有固定場所并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構均可參加此保險。醫院投保后，其正式在職醫務人員將自動獲得保障。
保險責任：被保險的醫務人員在診療護理工作中，因執業過失造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任；此外還承擔一定限額的法律訴訟費用。
責任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規、違紀行為造成的損失；以及明顯不屬于職業責任保險應當保障的范疇的損失。
索賠程序：當發生醫療事故時，患者或其家屬向醫療機構索賠，然后由醫療機構根據保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫療機構和保險公司三方協商確定；（2）由仲裁機構或衛生行政部門裁定、調解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫院和醫生關心的損害賠償金額也根據新《條例》的規定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。
二、參加醫療責任保險的積極意義
1.轉嫁執業風險，減輕財務負擔
俗話說“人無完人”，即使是醫術再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業當中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產科等具有高風險性科室工作的醫護人員。根據美國保險行業的統計，醫院的婦產科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產科醫生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復雜性，醫生一旦發生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據我國《民法通則》119條規定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應當支付喪葬費、死者生前撫養的人必要的生活費等費用?！眹鴦赵?002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標準；第52條規定：“醫療事故賠償費用，實行一次性結算，由承擔醫療事故責任的醫療機構支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫療責任保險可以減輕醫院的財務負擔，醫療機構只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風險保障，從而保障了醫院經營的穩定性和營業秩序的正常進行。
2.解除后顧之憂，提高業務水平
醫生的醫術之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當的經驗，才能做到心中有數，手下有準。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優秀的醫生，不僅在于7年、8年基礎醫學理論的認真學習與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發事件或急診狀態。在新《條例》出臺之前，醫務人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫務界的不少人士表現出了擔憂甚至恐懼的心理。因為有些醫療事故的發生并不是醫生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫生還愿意再冒風險接收高危病人，嘗試新式療法，醫學何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關注。
引進國際通行的醫療責任保險，讓醫生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業，如果醫務人員整天擔心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫療安全意識，勇于知難而上、改革創新，提高業務質量，促進醫學技術水平的不斷發展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫生進行治療，早日康復，畢竟醫患雙方的目的是一致的。
3.減少醫患糾紛，增強公眾形象
醫療糾紛已經成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫療糾紛的大量涌現，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫學院附一醫院的血液病專家王萬林，被他親手醫治的患者，在治療達不到預期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫患矛盾在醫院里一直存在，但演變為殺人事件，是醫生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫患糾紛和保護醫生生命安全敲響了警鐘。
據國外的保險同行介紹，他們的醫生和患者也會有摩擦，但情節很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業已經很完善，醫院買醫療機構責任保險，醫生買醫務人員職業責任保險，患者買醫療、住院意外事故保險。一旦出現問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔責任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。
由于醫療信息化建設逐漸推進，我國的城鎮居民醫療保險檔案已經初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現一個問題，即我國沒有形成規范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫院都依自己的需要建立信息化檔案。不規范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現丟失數據的問題。
1.2操作化尚未實現
相關的部門領導有時對檔案管理的認知出現問題。他們認為要做好檔案管理就只需要被動的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術性，于是他們將不能勝任第一線的工作人員調到檔案管理辦公室讓他們繼續發揮余熱。然而隨著經濟的發展和社會節奏的加快，人們對檔案管理的質量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫療保險檔案信息化建設來說，人們要求醫療保險檔案的工作人員要熟悉網絡，以信息化的思路看待醫療保險檔案建設的問題；要求他們熟悉計算機操作，能夠準確的錄入檔案資料；能夠從醫療保險檔案的數據中提煉出更多的有用信息等。
1.3共享化尚未進行
醫療保險檔案資料是帶有隱私性質的檔案資料，在未經持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫療保險檔案的資料。然而隨著我國信息化建設的推進，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫療保險檔案共享平臺一個安全的保障，那么醫療保險檔案共享化就難以持續。
2做好醫療保險檔案信息化建設的對策
2.1完善信息化檔案的標準
要讓醫療保險檔案信息化實現，就要在全國的范圍內統一一個科學的醫療保險檔案建立標準備，它必須要能準確的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標準的、錄入的格式必須是統一的、使用的標簽必須是科學的。如果不能做好這一系列的基礎建設工作，那么醫療保險信息化建設的根基會非常薄弱。要確保這個環節能夠順利進行，我國相關的部門要統一建設意見，督促執行過程、嚴格審核結果。
2.2培養現代化管理的人才
醫療保險檔案建設能不能順利進行，與執行該建設的一線工作人員的素質有很大的關系，為了讓醫療保險檔案信息化建設能順利的推進，相關部門的領導必須拋棄陳舊的觀念，用現代化信檔案管理的方式看待醫療保險檔案建設的工作。為了確保一線工作人員的素質，相關部門的管理人要從招聘、培訓、考核這三個方面確保人才的素質。即人力資源管理部門要招聘具有現代化管理經驗、具有較大發展潛力的檔案人員；錄取適當的人選以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓，讓他們能擁有現代化的管理意識和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標考核工作人員的成績，讓他們的成績與經濟收入掛勾。
2.3做好安全化平臺的建設
雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會比較困難，可是利用先進的科學技術，依然能夠提高醫療保險檔案的保密性。比如醫療保險檔案建設部門要使用先進的網絡技術杜絕有人入侵信息檔案建設的平臺；要求醫療保險檔案持有人牢記調閱醫療保險檔案的密碼，并用多重驗證的方式確保其機密性。
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險?；仡櫛本┦醒a充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹?，承保價格較高。
3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。
4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。
2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。
北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。
北京市補充醫療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。
（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。
2、醫院因素
（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。
（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。
（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理
與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰略”的失誤
承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。
4、對補充醫療保險的規律認識不足
由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。
（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。
外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。
（一）樹立科學發展觀
發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落。考慮到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。
（二）加強對基礎數據的分析
補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。
（三）加強風險管控
補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。
l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。
3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風險
在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.
（七）加大服務投入，提供優質服務
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。
（八）實行第三方管理模式
二、新時期社會醫療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式
為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時期以來，我國改革了社會醫療保險管理制度，根據不同級別的社會醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫療保險在險種上也實現了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門，其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮，對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫療保險服務，必須對醫院的醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性，我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。
3.社會醫療保險中的道德因素管理
我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
為了展望補充醫療保險的發展，有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家（機關、事業單位108家，企業81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機關和事業單位為3：l，企業為5：2），離退休人員占職工總數的25％（機關和事業單位為24％，企業為26％）。81家企業單位中經濟效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機關和事業單位7337．80元，企業5633．21元）。通過對調查結果的分析，關于補充醫療保險，我們得出如下幾點印象和結論（不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。
（一）大多數單位（機關和事業單位占93．l％，企業占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位（機關事業單位為67％，企業為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此，補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。
（二）愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充，除具有得天獨厚的優勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。
（三）大多數職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業醫療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明，商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點，但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。
二、補充醫療保險發展趨勢試析
（一）補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況，即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段，在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養老保險和醫療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優勢；相反，無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
（二）補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。
1．時間上的相關性。
從實行補充醫療保險地區的情況看，補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是，在整個醫療保險制度改革的大背景之下，基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫療保險制度改革的啟動，補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步，如廈門市。可以預計，在全國范圍內，補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2．補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。
