時間：2023-03-24 15:22:03
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本院在2012年3月~2014年5月收治的癲癇持續狀態患者中選取40例患者,均符合《神經疾病》診斷標準。40例癲癇持續狀態患者中,男37例,女3例,年齡18~70歲,平均年齡(47.2±7.3)歲,發病時間2~3h。
1.2排除標準
①有惡性腫瘤、全身感染和自身免疫性疾病的患者；②6個月內受過重傷或有手術史的患者；③不接受配合本次研究的患者。
1.3基本方法
密切注意癲癇持續狀態患者的生命體征變化情況,并做好相應的患者神志、血壓、心率、呼吸頻率和節奏的記錄,有效防止腦水腫和腦疝的形成,同時嚴密監測并記錄患者癲癇發作的持續時間、間隔時間、部位和次數。為患者選擇環境安靜、光線較暗的病房,減少外界刺激,做好咬舌患者口腔護理,及時更換長時間不清醒患者的,保持大小便失禁患者衣物及床鋪的清潔。裝床欄,避免患者因墜床發生意外。
1.3.1發作護理
發作時及時讓患者平臥并將頭偏向一側,在患者上下臼齒間放置開口器或壓舌板,并給患者松衣領腰帶,為避免骨折和脫臼,不可強行按壓患者肢體,尤其是特殊部位。
1.3.2建立靜脈通道
用比較柔軟的管針快速建立靜脈通道,以方便及時給癲癇持續狀態患者用藥,控制病情發作,在建立靜脈通道過程中,選擇前壁粗大的部位而非關節處,減少因穿通靜脈壁和多次穿刺給患者帶來的痛苦,靜脈用藥時還需避免藥物外滲等意外的出現。
1.3.3用藥護理
治療癲癇持續狀態患者的關鍵在于及時控制患者抽搐癥狀。安定作為一種常用注射藥物,可有效降低血壓,抑制呼吸道分泌物的增加?？刂品€定病情后的口服用藥主要有卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥安納、拉莫三嗪等,具體用藥根據患者情況而定。用藥期間,嚴密監測患者生命體征及其病情變化,定期檢查,了解藥物療效,如有肝、腎功能損害,白細胞減少,嗜睡等不良反應,需及時采取有針對性的治療干預措施。
1.3.4呼吸道護理
及時清理患者口腔分泌物和痰液,若出現舌后墜阻塞呼吸道的情況,則需要用舌鉗拉舌或者放置口咽通氣導管,以保持呼吸道的暢通。另外,還需對患者腦部及其他組織進行持續低流量的吸氧,嚴重情況下應插氣管甚至切開氣管,若仍出現換氣不足的情況,則進行氣囊人工呼吸。1.3.5腦保護急救護理癲癇持續狀態患者出現高熱癥狀的情況比較多,腦組織代謝增加和顱內壓升高等問題也會隨之出現。腦保護急救護理是通過物理方式進行降溫,在大血管部位放置冰塊或進行擦浴和用冰帽降溫等都是可行的辦法。
1.4觀察指標
①護理效果；②患者生命體征變化情況。
1.5療效評定標準
本次研究護理效果有4個程度,即痊愈、顯效、有效和無效,具體評定標準如下。痊愈：患者癲癇發作得到完全控制,無復發狀況出現。顯效：癲癇發作次數減少,發作次數在70%以下。有效：癲癇發作次數減少,在20%~70%之間。無效：癲癇發作次數沒有明顯的減少,甚至有升高的情況出現?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。
2結果
采用急救護理后,40例癲癇持續狀態患者中,痊愈27例(67.5%),顯效8例(20.0%),有效3例(7.5%),無效2例(5.0%),即護理總有效率為95.0%,無效率僅占5.0%。
1爭取時間，提高出車效率
院前急救最重要的是時間效率，當接到呼叫電話時必須認真做好記錄：接電話的時間、詳細地址、電話號碼、患者主要表現及癥狀、意識是否清醒、出車時間、到達時間、搶救時間、回院時間等。必要時電話指導現場人員在救護車到達之前采取一些簡單有效的救治措施，為搶救贏得時間，避免盲目、隨意的處理使病情加重，甚至危及生命、喪失搶救時機。立即通知司機、醫生、護士、擔架員，在2～3min內出車。
2現場評估
（1）護士到達現場后應配合醫生迅速對患者判斷有無威脅生命的征象，在急救現場應按照以下順序及時檢查與優先處理以下存在的危險因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困難，反常呼吸，骨折。（2）在轉運途中進一步檢查，在轉運途中可進行病史采集，通過詢問護送人員，事故目擊者了解受傷機制，以發現一些隱蔽部位的傷情，進一步處理，減輕患者傷情，進一步為患者贏得搶救時機。（3）轉運途中密切觀察患者的瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血情況，以及加壓包扎部位的末梢循環情況等，以便及早發現問題，及早做出相應的處理。
3急救與護理
3.1保持呼吸道通暢，保障氧氣順利輸入嚴重多發創傷患者大多合并呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要，檢查呼吸頻率、深度及規則性，若病人沒有呼吸或呼吸緩慢時（＜6次/min），護士應立即開放氣道，對口、鼻腔內有分泌物、嘔吐物及血凝塊或其他異物者應迅速給予清除,平臥，解除束縛，并將頭偏向一側,防止胃內容物倒流至口腔引起窒息,對舌后墜患者應側臥，并將舌體暫時拉出固定,保持呼吸道通暢,并給予氧氣吸入，準備氣管插管用物、車載呼吸機以及除顫監護儀，監測血氧飽和度，護士應熟練掌握氣管插管術，緊急情況下能夠獨立進行操作。要提防頻繁的嘔吐或胃內容物反流引起氣道阻塞。
3.2妥善處理出血創口，防止創面二次損傷嚴重多發創傷患者大多有開放性傷口,應密切觀察出血情況。迅速處理活動性出血,較淺血管破裂出血可直接鉗夾結扎止血,創面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血。對于四肢開放性骨折大動脈損傷、皮膚撕脫傷者，可用大拇指壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，及時加厚敷料加壓包扎傷口或上止血帶加壓止血，上止血帶之前用紗布、毛巾等軟墊保護受傷皮膚，止血部位上肢在上臂上三分之一處，下肢在大腿中上三分之一處，以防損傷神經，并標明包扎時間，每小時放松一次，并用簡易夾板妥善固定骨折肢體。對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情許可宜將頭部抬高以減少出血量。對于腹腔臟器外露者，先無菌敷料覆蓋，再用盆扣上，外用繃帶固定。
3.3迅速建立靜脈通道，確保液體順利輸入嚴重多發創傷患者病情復雜，出血量大，緊急情況下患者的血壓值可由周邊血管脈動來推測，以食指及中指輕觸橈動脈，摸不到表明血壓不超過60mmHg，頸動脈若10s內摸不到任何搏動，有出血性休克征象則立即給予胸外按壓。護士必須馬上選用12#～16#留置針頭建立2～3條靜脈通道快速輸液，快速補充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環，有顱內血腫患者應給予20%甘露醇，地塞米松，速尿等降低顱內壓、改善腦組織供血、供氧，對于躁動患者不宜給鎮靜劑，以免掩蓋病情。準備除顫電復律用物，必要時進行心臟除顫電復律，監測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。
3.4密切觀察病情變化，做好院前搶救工作搶救同時通過向現場人員詢問，了解致傷原因，判斷有無其他部位傷情，防止隱匿傷情繼續發展，并應用車載監護儀，注意密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、末梢血管充盈情況，發現異常及時處理。如患肢末端蒼白、溫度降低或不能自主活動，皮膚感覺減退或被動活動劇烈疼痛，應及時處理；如呼吸、循環異常應隨時準備搶救；創面是否繼續出血，出血量的多少等，并認真詳細做好記錄。同時準備好各種搶救設備。
3.5確實保障途中安全，提高患者生存質量經過現場緊急處理后,在患者呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下,立即轉回醫院搶救。對于多發性骨折的患者，為避免途中骨折斷端移動臨近血管、神經再次損傷，須用夾板或石膏托暫時固定，搬運時要小心，以免誘發更多出血。顱腦損傷伴昏迷患者易將異物吸入呼吸道導致窒息，在途中應讓患者平臥，頭偏向一側，及時清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。對脊椎損傷患者，首先復位固定按脊柱損傷的原則搬運處理，對頸椎損傷的患者嚴禁隨意轉動頸部，必要時可施行牽引，以免再次損傷脊髓，造成嚴重的呼吸肌麻痹，加重呼吸功能障礙。如無禁忌，應使傷員平臥，保暖。抬擔架時盡量保持水平位。車速要平穩，不要急剎車或突然提速，途中保持輸液通暢，及時補充血容量，備好搶救藥品和器械。轉運途中一旦出現心搏停止，立即停車就地復蘇搶救，切忌不作搶救繼續轉運以致失去搶救時機。做好護理記錄及初步檢查記錄，準備、通知院內領導和相關科室，暢通綠色通道，作好搶救工作，到達醫院后與急診室醫護人員做好交接班工作，詳細說明負傷時間、原因、意識、瞳孔、合并損傷、現場及途中呼吸情況等。
4搶救小組的溝通
2結果
經分析,本院在2004~2014年院前急救中常見隱患主要包括：
①出診前：出診前隱患主要包括呼救電話接聽不清,未對患者具體地址詳細詢問,或對于假診不能正確辨別,導致救護車延時到達或空跑；出診速度較慢,部分司機、醫護人員急診意識有待進一步加強,不符合急救出車相應時間要求；在出診時搶救物資的準備不全,或出診前未詳細詢問患者病情,導致患者所需搶救器械、藥物漏帶或少帶,可導致搶救不及時,甚至可引發醫患糾紛。
②現場搶救：部分醫護人員缺少應有責任心,在患者搶救過程中輕言放棄,中途醫療護理中,醫護人員不在患者身邊,以致患者疾病發生改變時未能及時處理；急救醫護人員對急救技術的掌握程度不足,如部分醫護人員未能熟練掌握氣管插管、心肺復蘇、止血、包扎等急救技術,護理人員在搶救現場條件較差情況下,靜脈穿刺的成功率較低等,均會對院前搶救質量造成影響；由于急救本身具有現場救治條件差、情況緊急等特點,易出現醫護人員對患者的檢查不全面或不仔細,可能會出現病情遺漏,導致患者在轉運過程中病情加重或發生繼發性損傷；在轉運前未詳細告知患者家屬具體病情及轉運中可能出現的問題,引發醫療糾紛。
③轉運途中：轉運中對患者固定不牢固時,易造成患者傷情加重或意外受傷,對院前急救效果造成影響；在轉運途中,救護車內空間狹小且光線較暗,容易導致醫護人員對患者觀察不全面,或患者出現緊急情況時未能及時處理。
④文書書寫：院前搶救時間記錄不準確、文書書寫不規范,未詳細記錄病情,患者病情改變記錄不全等,可對患者入院后的進一步治療造成不利影響。
3討論
在我國醫學科學逐漸進步背景下,急診醫學這一與內科、外科、兒科及婦科等臨床學科并列的二級學科得到了迅速發展。院前急救作為急診醫學中患者生命保證鏈的最重要、最初環節,主要包含患者自現場到醫院前的就地搶救、轉運途中監護及運送至醫院的整個過程,對患者的急診搶救具有重要意義。若缺少快速、有效的院前急救措施,大多數危重患者將難以得到成功救治,其生命安全也就得不到有效保證。院前急救護理工作具有任務繁重、時間緊迫、隨機性強、工作壓力大等特點,在護理工作中存在一定隱患。作者通過對本院近十年來院前急救護理工作進行總結,發現院前急救中常見隱患為出診前的急診電話接聽不清、出診不及時、急救物品準備不全等,現場搶救中醫護人員責任心不強、救治措施不當、未告知家屬轉運途中可能出現的情況等,轉運途中患者固定不牢、未仔細觀察患者病情變化等,文書書寫不規范、病情記錄不全等。為最大限度消除護理隱患,進一步提高本院院前急救護理質量,作者認為應從以下幾方面展開防范：
①建立院前急救管理制度并不斷完善：為盡可能降低院前急救護理中安全隱患發生的風險,醫院應制定科學而明確的規章制度,對急救工作各流程予以明確,同時將責任落實到個人,增強醫護人員責任心。定期對制度落實情況展開檢查與考核,建立合理的外部監督機制。
②合理分配人員：選擇具有較強獨立工作能力、熱愛急診工作、業務技術熟練、具有高度責任心、服務態度良好,對突發事件的應變能力較強、有綜合處理問題能力的護理人員參與到院前急救護理工作中。
③對急救電話加強管理：保持急救電話暢通是院前急救的開始,醫院應加大急救電話配備力度,定期對線路進行檢查,以確保電話暢通。提高出診護士的職業素質,督促其認真接聽急救電話,使之在盡可能短的時間能搜集充分的急救信息,以確保接診的高效性與準確性。
④加強出診時間管理：對出診時間進行嚴格規定,在院前急救各環節中落實出診規章制度,并將具體工作向各班中每個人進行逐一落實。
⑤確保急救物品及用具準備充分且完好備用：每班對各種器械與藥品進行仔細清點,確保儀器使用功能正常；在出診時及時補充用完的物品及藥品,定時清潔并嚴格消毒。在班班交接時展開定人管理,定期展開維修保養,建立急救物品質量報告制度,確保有質量問題的物品得到及時發現與及時處理。
⑥不斷提高急救人員急救技術：定期組織急救人員開展相關業務技術知識的學習,督促其不斷提高自身護理技能,對急救操作規程熟練掌握,不斷提高其急救水平。同時科室內應加強急救護理人員氣管插管、心電監護等固定操作培養,展開定期考核。
1.2手術方式38例產婦首先進入介入室,放射科醫生對產婦實施局部麻醉,然后進行雙側明膠海綿栓塞,以防手術中出血；最后進入手術室,在腰麻下行剖宮產術。7例患者由于失血過多、止血困難,需要進行子宮切除手術。首先患者在蛛網膜下腔腰麻后取膀胱截石位,泌尿外科醫生對產婦進行雙側輸尿管插管；然后患者改為平臥位,行腹部直切口進入腹腔,外科醫生解剖腹主動脈下段與內動脈；最后產科醫生迅速剖開子宮,取出胎兒,然后立即阻斷腹主動脈、內動脈,切除子宮。
1.3護理方法
1.3.1手術前護理記錄患者病史：患者有剖宮產史,盆腔粘連嚴重,手術中分離膀胱困難系數增加,造成手術過程中大出血的狀況。因此了解患者的病史有助于醫生和護士的治療和護理。護理人員要對患者的病史有一個詳細的了解并記錄下來,以便主治醫生對其進行有針對性的治療。了解患者病史包括了患者以往剖宮產、流產、早產等情況,向患者家屬說明病情存在一定的危險性以及手術存在一定的風險性,讓家屬做好簽字工作,做好心理準備。心理護理：患者的產前心理護理十分重要?；颊咴诋a前會有很大的心理負擔,這不利于剖宮產術的成功進行。為此,護理人員要積極主動為患者講述病情,多舉一些相同病情且痊愈出院的例子；護理人員應該將患者安置在較為安靜的病房,保持環境的安靜有利于緩解患者的心理負擔；護理人員要交代親友盡量避免談論增加孕婦煩惱、影響孕婦心情的話題,以保持孕產婦的情緒平和?；颊叩男睦碜o理既需要護理人員的真誠關心,又需要家屬的積極配合。手術物品準備。手術室的護理人員要密切配合醫師的手術過程：護士提前調節手術室室溫,檢查搶救所需物品是否齊全、剖宮產手術包以及其他必要的器械是否工作正常。護理人員提前與血庫聯系用血情況,以便發生大出血意外時,能夠以最快的速度獲得血源。產婦被推進手術室后予以輸氧和靜脈輸液。最后要密切觀察產婦的生命體征、胎兒的胎心率等。
1.3.2術中護理監測生命體征：行剖宮產過程中大出血的產婦,會伴隨心率加快和血壓下降的癥狀。護理人員在發現產婦出現這些危險的情況下,要第一時間向主治醫師報告,給予產婦實施補液擴充血容量和輸血等抗休克治療。同時,護理人員把產婦的液體出入量詳細記錄下來。觀察術中出血情況。在剖宮產中,護士要密切觀察患者的陰道出血情況,及時做好大出血的搶救工作。胎兒分娩后,對部分胎盤取出困難的患者,會發生產后大出血,為了促進子宮收縮,需要給患者注射縮宮素。麻醉配合：護士應協助麻醉師擺放孕婦的麻醉,配置物,與此同時密切觀察生命體征。當胎兒分娩時,立即協助麻醉師對孕婦進行全身麻醉插管。兒科醫生的配合：前置胎盤剖宮產術中常常會出現胎兒缺氧、新生兒窒息以及早產兒的情況,對此,護理人員要提前聯系兒科醫生前來配合。對新生兒的呼吸道進行清理,以保證呼吸的順暢；拍打新生兒的足底,刺激新生兒發出哭聲,正確包扎母嬰的臍帶免受感染。
1.3.3術后護理繼續監測生命體征：產婦在離開手術室回到病房后,并不意味著產婦已經脫離危險期。術后對產婦的護理工作不能忽視,尤其是要繼續對產婦的生命體征進行密切的監測,監測內容包括子宮收縮、陰道出血量等。減少術后并發癥：考慮到產婦的情緒變化會影響到子宮的收縮,在手術后,護理人員要向其家屬說明目前的情況,盡力消除產婦的緊張心理,保持平和的心態,以減少產后并發癥的發生。為了避免下肢靜脈血栓,產婦要適當下床活動；產婦在排氣后要進食易于消化、蛋白質含量高的食物等。
2結果
本院45例患者經過治療和護理均痊愈出院,母嬰的死亡率為0。
選取本院急診醫學科2012年1月至2013年12月開通創傷急救綠色通道患者92例作為研究對象，男60例，女32例，年齡14～72歲，平均38．2歲。致傷原因：交通傷57例，高空墜落傷32例，打架斗毆致傷3例。受傷部位以顱腦損傷為主者42例，以胸部損傷為主者13例，以腹部損傷為主者25例，以多發性骨折為主者12例。
1．2方法
為做好創傷急救綠色通道相關工作，保證嚴重創傷急救綠色通道的有效實施，患者得到快速高效的救治，科室護理組在護理管理及人員素質培養方面總結出了一套自己的做法，具體實施如下。
1．2．1制度建設及規范流程（1）加強制度建設。根據全面質量管理要求，嚴格執行各項規章制度，健全崗位責任制度，優化搶救流程，加強醫護技術訓練，抓好質量檢查等，為急救綠色通道的開展打好堅實的基礎。（2）規范流程，急事急辦。危急重癥患者到達急診醫學科后由分診護士直接送入搶救室處置，搶救室醫護人員評估患者病情后，立即上報二線醫生或創傷中心醫生，由二線或創傷中心醫生啟動綠色通道?？剖覍⑾嚓P表格包括病情記錄單、檢查單、手術通知單、手術同意書、入院證等右上方均蓋上“創傷救治急救綠色通道”印章，其他救治科室接到蓋有印章的相關表單后，急事急辦，一律執行“先處理后交費”的優先政策。在運行過程中，出急診醫學科后病情記錄單由每個環節的醫生進行填寫和移交，要求護士填寫好病情觀察表。原始醫療資料應妥善保管，專人負責，詳細記錄好患者出入急診醫學科及各項輔助檢查室的時間節點，便于總結和分析，查找不足，及時整改。
1．2．2人員管理（1）定人定時。創傷急救工作隨機性強、無規律，傷病員時多時少，病情輕重不一，難以預測。針對此特點，護士長合理安排搶救人員，提高工作主動性，面對批量傷員時做到忙而有序。具體做法是以人定事，誰值班，誰就負責到底，時刻不離崗位，全天24h安排護士機動班、120值班等。（2）增強急救意識，提高護理質量。急診醫學科具有工作繁忙、勞動強度大等特點，加之護士人力不足，經常處于超負荷狀態，“嚴重創傷急救綠色通道”對護士提出了更高的要求。為確保救治的質量和成功率，科室積極開展“假如患者是我親人”的活動及醫德醫風教育，增強護士的急救及服務意識，熱心為患者提供服務，把握“社會效益第一、經濟效益第二”的原則。（3）加強在職訓練。為了提高創傷急救護理的質量與水平，不貽誤患者搶救時機，本科室嚴格按《嚴重創傷院內急救綠色通道管理手冊》上的要求演練，并不定時進行抽查。采用操作訓練、授課、教學查房、晨間提問、情景模擬演練等多種培訓方式提高護士的應急能力。使護士均能熟練掌握各種危重患者的搶救程序，并了解國內外急救醫學的新進展。在搶救過程中變被動為主動，迅速而有條不紊地參與搶救工作。
1．2．3物資管理（1）樹立“五常法”管理意識。為了改善工作環境、提高工作效率，科室利用業務學習時間請專業講師開展專題知識講座，向全科護理人員講解“五常法”管理內容與標準，提高認識。五常法包括常組織：根據急救物品的使用率進行分層管理，重新擺放，做到物必有名，物必有家；常整頓：是現場所需物品放置方法的標準化，培養護士養成物歸原位的好習慣；常清潔：保持搶救室內整潔，發現臟亂及時整理，發現損壞的儀器設備和物品及時維修，做到人人參與，人人監督，共同完成；常規范：制訂搶救室相關管理規定和搶救制度與流程，對照標準自評互評；常自律：是五常法的最高境界，它要求護士能夠自律，通過自律摒棄壞習慣，養成好習慣。（2）物資齊全，確保各種搶救儀器處于功能備用狀態。搶救室的急救物資做到專人專管，各班認真檢查并交接，發現問題及時處理。減少因物資不足、儀器設備未處于功能備用狀態而耽誤患者的搶救時機，保證搶救效果及提高搶救時效性。
1．2．4把握環節質量，提高搶救時效性（1）醫護一體化。強調醫護之間的配合，進行醫護一體化教育。護士長定期召開質量分析會，采用PDCA循環管理對搶救過程中醫護配合的薄弱環節進行總結，制訂改進計劃和進行針對性培訓，保證護士能夠掌握與醫生溝通合作的方法，形成規范性、程序化的醫護配合流程。（2）溝通與協調。各個救治環節的有效溝通，各項制度的執行力度，也是嚴重創傷院內急救綠色通道很重要的環節，當遇到批量傷員或科室人員緊張時，應通知相關人員支援，電話通知相關科室會診并參與協作搶救。
2結果
通過規范建設搶救相關制度與流程，進一步加強人員及物資管理，有效縮短了患者在急診醫學科停留及獲得確切性治療的時間，提高了搶救成功率、降低了傷殘率。
2．1顱腦損傷患者在急診醫學科停留時間由原來平均20min下降到現在15min內，得到確切手術治療時間縮短5min。
2．2胸、腹部損傷患者在急診醫學科停留時間縮短8min，得到確切性治療時間縮短5min。
2．3多發性骨折患者整體救治時間縮短6min。
3討論
急診醫學科是搶救急、危、重癥創傷患者的重要窗口站，在院內救治的最前沿，護理質量的高低是直接關系到嚴重創傷疾病搶救成功的關鍵，護理人員必須提高自身的道德修養、業務素質和作風建設才能適應嚴重創傷院內急救綠色通道工作的需要。“嚴重創傷院內急救綠色通道”是急診醫學科對急、危、重癥創傷患者在接診、檢查、住院、手術等環節上實施一系列快捷有效的全程急救服務。其目的是讓患者快速通過，縮短在院內各救治環節中的處置或停留時間，從而提重創傷患者的救治成功率。
3．1護理隊伍的建設在嚴重創傷院內急救的初期階段起到了舉足輕重的作用，本科室基本保證了參與創傷急救的護理人員工作年限在5年以上，其業務能力精、服務意識強、急救水平高、綜合素質好。
3．2嚴格護理管理，實行時限服務，要求嚴重創傷患者在急診醫學科處置停留時間不超過15min，為患者提供快捷、優質的急救服務。
2009.11.1～2013.11.1來我院急診科就診的110例重癥有機磷農藥中毒患者，年齡35～57歲，平均年齡（44.83±6.45）歲。根據護理方法的不同進行隨機分組：治療組、對照組，每組分別有55例患者，對兩組的一般情況進行統計學處理，差異沒有統計學意義（P>0.05）。
1.2方法對照組
使用一般傳統的護理措施進行護理；使患者迅速遠離毒物，通過患者的家屬了解患者接觸的毒藥種類及劑量，根據患者的個體情況，使用清水或1:5000高錳酸鉀進行反復洗胃；對患者的生命體征進行密切檢測，對各項指標進行詳細記錄，在使用阿托品的過程中，要注意阿托品中毒現象；對患者呼吸道進行相應護理，防止呼吸衰竭的發生；定期囑家屬給患者翻身及拍背，促進痰液排除。治療組：使用一般傳統的護理措施，詳細見對照組，并輔以護理干預，包括飲食護理、心理護理。由于對患者的洗胃、導瀉等操作，導致患者的消化功能受到影響，因此，要及時給患者補充營養，防止負氮平衡的出現，給予患者高蛋白、高能量、高維生素的飲食；對患者的心理進行護理，增加與患者的交流，贏得患者的信任，勸導患者摒棄自殺的念頭，對患者的心理障礙進行排解，在生活及精神上對患者進行幫助，囑家屬多安慰患者，關心患者，使患者感受到家庭的溫暖，并提高患者對治療的依從性，爭取早日康復。
1.3指標觀察
在對重癥有機磷農藥中毒的患者中采用不同的護理措施后，對治療組及對照組的滿意程度進行比較。
1.4統計方法采用
SPSS17.0統計學軟件對研究的結果進行統計分析，以P<0.05為具有統計學意義的指標。
2結果
通過對治療組與對照組進行不同的護理后，結果顯示治療組的滿意度為96.36%，對照組的滿意度為72.73%，對兩者的護理后滿意度進行統計學統計，差異具有統計學意義(P<0.05)。
3討論
重癥有機磷農藥中毒是一種發病急，進展快的兇險疾病，如不及時治療，容易導致死亡，致死率非常高,在搶救的過程中，成功的關鍵在于進行及時的急救處理及良好地護理干預，在本研究中，使用護理干預的措施對重癥有機磷農藥中毒的患者進行護理，結果顯示患者的滿意程度顯著地提高。重癥有機磷農藥中毒的急救關鍵是快速達到阿托品化，在此過程中，要對患者做好護理工作，對患者的生命體征進行密切的監測，對發現的異常及時進行處理，使用和藹的語言與患者進行交流，努力對患者進行勸解。對患者的飲食進行合理安排，使患者早日康復出院。
1.2急救方法
1.2.1清理呼吸道首先在胎頭娩出、胎肩未娩出之前接生人員用手擠凈鼻咽部粘液和羊水，然后再娩肩，接著用備好的紗布清理口腔內的分泌物和羊水。在斷臍的同時，搶救人員在新生兒第一次呼吸之前，用吸痰管或電動吸痰器吸出口、鼻腔、咽部等呼吸道內的粘液和羊水。新生兒取仰臥位，頭略向后仰，頸輕度后伸。搶救時，應注意保暖,因為所有新生兒都容易丟失熱量而受抑制,處于窒息狀態下的新生兒其調節功能不穩定,更容易成低溫狀態。低溫會導致低氧血癥、高碳酸血癥及酸中毒,妨礙有效的復蘇［2］。娩出后應迅速擦干全身皮膚，減少蒸發散熱，有條件的最好在遠紅外線輻射臺上進行復蘇，溫度調至37-38℃，它能保持新生兒恒定的正常體溫。
1.2.2刺激自主呼吸如果呼吸道通暢后仍無呼吸，應立即促進自主呼吸，可快速摩擦背部，如果仍無呼吸，應立即按新生兒重度窒息的搶救。
1.2.3人工呼吸輕度窒息處理無效或開始即為重度窒息者，在患兒呼吸道通暢后即給口對口人工呼吸。取一塊無菌紗布，覆蓋在患兒口鼻部，搶救者將患兒頸部托起，頭部后仰，另一手輕壓腹部，防止氣體進人胃部，將口對準患兒口鼻部輕輕向內吹氣，用力要均勻，不可過大，當患兒腹部微微隆起時停止吹氣，放在腹部的手輕壓腹部，協助氣體排出。如此一吹一壓20-30次/分，每做4次人工呼吸，給胸外心臟按摩一次，至患兒建立自主呼吸為止。
1.2.4胸外心臟按摩如心率少于60次/分或心跳停止，應立即給予胸外心臟按摩。兩手指按壓胸骨下1/3，如新生兒小，也可用兩個拇指重疊在一起，按壓深度為1.5-2cm，頻率為120次/分。經上述搶救，多數患兒能在短期內建立自主呼吸，然后給氧吸人。
1.2.5氣管插管氣管內插管的指征為：有羊水胎糞吸人需吸凈者；重度窒息需要較長時間加壓給氧人工呼吸者，或是極低出生體重兒；經人工呼吸胸廓不擴張或者仍然紫紺；需要氣管內給藥；擬診隔疝兒[3]。如有以上指證者，則采取氣管插管。
1.2.6藥物治療如果吸氧后心率仍少于80次/分，給1：1000腎上腺素0.5-1m1臍靜脈注射。窒息后無氧代謝易發生酸中毒，常用5%碳酸氫鈉按3－5ml/kg臍靜脈注射，用等量葡萄糖或生理鹽水緩慢靜脈注射。
2護理
2.1復蘇方法按ABCDE復蘇方案。A是保持呼吸道暢通，是搶救的根本。B是建立呼吸，是搶救的關鍵。C是維持循環，保證足夠的心輸出量。D是藥物治療。E是評價。
2.2分娩前搶救準備工作由宮內窘迫所致窒息者，應在胎兒娩出前就做好搶救準備工作。搶救準備包括人員、遠紅外線輻射保暖臺、氧氣、吸痰管、復蘇器、喉鏡、氣管導管等儀器設備及復蘇所需藥物，注意藥物劑量及其他提示亦應貼在急救臺旁，以供快速參考。搶救要及時，動作要迅速、準確，避免損傷患兒，應熟悉急救藥品的用法、濃度、劑量。
2.3保暖新生兒出生時室溫比宮內溫度低，體溫明顯下降，加之新生兒體溫調節中樞發育不夠完善，新生兒寒冷時通過增加氧耗來提高代謝，增加產熱。最好把新生兒放人溫箱中，使患兒體溫維持在36.5℃左右的中性溫度，同時應做好皮膚及眼部護理，給患兒取側臥位，有利于口腔粘液流出。
2.4觀察病情注意患兒面色、哭聲、呼吸、心率、嘔吐物、大小便等情況，如果出現煩燥而顫抖的尖聲哭叫并有難產或分娩損傷者，常提示顱內損傷；加之前囪飽滿，瞳孔不等大，提示顱內出血。如出現哭聲弱，狀伴有面色發紺、呼吸急促、心音弱、四肢抽搐，應提示有心肺功能異?？赡?。如出現以上癥狀應立即報告醫生，積極配合醫生一同搶救。護士應細心觀察，根據患兒哭聲原因給予處理，常能挽救新生兒生命。
2.5繼續吸氧新生兒復蘇后24h內，隨時可能再次發生窒息，所以需專人護理，給氧至皮膚紅潤，呼吸平穩后30分鐘。注意給氧時取側臥位，防止口鼻粘液及嘔吐物吸入呼吸道再度引起窒息或并發肺炎。
2.6預防顱內出血給抗生素預防感染，給維生素K1預防顱內出血。同時盡量避免搬動患兒，注意動作要輕柔，可在床上進行新生兒油浴或擦浴[4]。
2.7喂養窒息患兒應酌情延遲開奶時間，重癥患兒適當考慮縮短靜脈營養時間，盡早開始胃腸內喂養以補充營養。復蘇的新生兒應延期哺奶，以免嘔吐。嚴密觀察患兒輸液滴速及入量，同時對患兒母親做好母乳喂養的宣傳和指導工作。
2.8預防院內感染病室內定時做好通風換氣和空氣消毒，減少人員探視，加強對患兒口腔、皮膚等基礎護理，嚴格無菌技術操作，避免院內感染的發生。
參考文獻
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[2]劉陶,王以新,王惠.新生兒復蘇進展.中國醫刊,2002,37（5）:2931.
[3]金漢珍，黃德氓，官希吉.實用新生兒學.3版，北京:人民衛生出版社［M］，2003:400-405.
本組入選對象70例，選自本院收治的老年重癥哮喘患者。均經CT、X線確診。均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的相關診斷標準?；颊呔騽×疫\動、刺激氣體與飲食、過敏源、上呼吸道感染、藥物因素的等因素發生哮喘。臨床表現為胸悶、大汗淋漓、呼吸困難、喘息，伴有不同程度的咳嗽、咳痰等。其中男例，女例，年齡63～90歲，平均年齡(76.5±5.1)歲;所有患者均有支氣管哮喘病史。隨機分為對照組和觀察組，每組各35例，兩組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)。
1.2護理方法
觀察組給予急救護理，具體如下:在急診到達現場后，評估患者情況及收集的資料，取半臥位或坐位，保持其呼吸道通暢。重癥哮喘患者因痰液黏稠，痰液不易咳出，加上患者呼吸困難，更不易出痰。若痰無法排出，咳嗽又無力，可用負壓吸引器輔助吸痰。防止舌后墜，堵塞呼吸道。并立即給予吸氧，糾正低氧血癥。吸氧的同時應注意氣道濕化，保持呼吸道濕潤防止痙攣。對患者的生命體征進行監測，若患者出現呼吸＞30次/min，提示有呼吸衰竭的早期跡象。觀察患者的意識，患者若出現嗜睡、性格改變反常的情緒等則需觀察是否為電解質紊亂，應立即查看準確的出入水量。當患者出現頸靜脈怒張及下肢水腫，應考慮患者是否出現心力衰竭，并及時告知值班醫師進行對癥處理。應建立2條以上的靜脈通道，并預留靜脈留置針。給予糖皮質激素、支氣管擴張劑以解除支氣管痙攣。糖皮質激素宜在飯后服用，服用應立即用清水漱口，防止口腔感染。β2－受體興奮劑可舒張支氣管平滑肌，緩解哮喘癥狀，但患者偶出現頭痛、心悸、手指震顫等不良癥狀，應提前告知患者。茶堿類藥物使用時，應注意個體差異，嚴格控制好滴注速度，并觀察患者有無惡心、嘔吐、心律失常等不良反應。抗生素類藥物，應結合細菌培養及藥敏進行，選擇廣譜、高效、低毒的藥物，注意藥物的配伍與禁忌。對照組采用常規護理，具體如下:為患者創造一個良好生活的環境，讓患者有足夠的睡眠，同時要保持室內的空氣流通，溫度保持在25%，相對濕度為85%。飲食上應保證患者能每天飲水＜2500ml，不可超過3000ml，注意酸堿平衡，飲食上要多食高蛋白、易消化的食物，適量的補充維生素，盡量不食過咸或過甜的食物，少食或不食辛辣、刺激、過冷的食物，適當吃些新鮮水果，禁食蝦、花生、雞蛋、牛奶、豆類等易導致哮喘加重的食物。老年患者因疾病重，加上自身的反應不舒服，經濟方面不寬裕的老人，更容易出現焦慮、恐懼等情緒，因此護理人員應及時開導患者，通過鼓勵、暗示、說服等方面勸患者積極面對生活，打消不良情緒。
1.3療效標準
經護理后患者哮喘癥狀及肺鳴音疾病消失，PEF增加35%以上為臨床控制;哮喘癥狀及肺鳴音顯著減輕，PEF增量30%以上為顯效;哮喘癥狀，肺鳴音緩解，PEF增加15%以上為好轉為好轉;未達上述標準為無效。
2結果
2.1兩組總有效率比較
觀察組護理后總有效率達97.1%，顯著高于對照組的77.1%，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2.2兩組患者對護理服務滿意度比較
觀察組患者對護理服務非常滿意29例，滿意6例，不滿意0例，滿意度100%。對照組患者對護理服務非常滿意12例，滿意16例，不滿意7例，滿意度80%。觀察組患者對護理服務滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。
2急救護理
2.1立即給予去枕平臥，頭偏向一側，吸氧(4L/min)，多功能心電監護，以隨時監測患者的生命體征的動態變化，建立靜脈通道，給予生理鹽水1000ml靜脈滴注，迅速補充晶體，快速補充血容量，其他長期醫囑以患者心臟承受力快速靜脈滴注，限制滴速的藥品除外，因女性患者其有高血壓病史，平素血壓為150～160/90～100mmHg，男性患者平素血壓為130～150/80～90mmHg，應激性血壓下降，密切觀察血壓變化，有變化及時報告醫生，備好急救藥品。
2.2嚴密觀察病情:15min，女性患者心率降至90次/min，血壓升到113/82/mmHg，意識仍不清，呼之眼瞼微顫，出汗停止，男性患者心率105次/min，血壓95/55mmHg，意識清楚，但出汗未停，密切觀察生命體征，意識表情，皮膚及溫度，注意做好基礎護理。30min后女性患者呼之能應，但不語，生命體征平穩，男性患者出汗停止，自述癥狀減輕。40min后男性患者再次大汗淋漓，心率112次/min，其他無不適，生命體征平穩。60min后女性患者意識清楚對答如流，能清楚表達意愿，生命體征平穩，可自行飲水，無其他主征。男性患者因剛剛術后不久，自行安睡，出汗停止，無其他主征，生命體征恢復平素水平。24h患者如常。
2.3做好患者及家屬的心理護理:患者為老年女性，用藥后突然出現意識不清，血壓下降，心率加快，家屬自然有很明顯的質疑，醫護人員要主動熱情地向患者家屬解釋藥物的反應及效果，排除患者及家屬的不信任心理，積極配合治療，青年男性在科室ICU，因剛剛做完手術，精神壓力大，要做好患者的心理護理，減輕心理負擔，予以正面信息。
3討論
3.1藥物劑量與年齡，臟器功能狀態有關并存在個體差異:藥物劑量為藥物的常用量，但因年齡偏大，臟器功能減退，當鹽酸哌替啶注射液用藥后，致使藥物蓄積，產生嚴重不良反應，因此，臨床上老年人用藥要嚴格執行老年人用藥原則，掌握老年人的藥動學，藥效學及不良反應相關知識，根據病情準確用藥，一般為成人的1/2～3/4，青年男性出現此類不良反應為典型的嚴重不良反應。
3.2用藥后嚴密觀察患者用藥后反應:鹽酸哌替啶注射液所致嚴重不良反應，雖然少見但發作迅速，如不及時對癥處理患者會因循環衰竭而危及生命，因此醫護人員必須準確，及時，有效，才能使患者轉危為安。要養成用藥后常規巡視病房的好習慣，出現藥物相關反應才能第一時間發現，才能做到及時有效，快速處理，保護患者安全，避免不必要的糾紛。
1爭取時間，提高出車效率
院前急救最重要的是時間效率，當接到呼叫電話時必須認真做好記錄：接電話的時間、詳細地址、電話號碼、患者主要表現及癥狀、意識是否清醒、出車時間、到達時間、搶救時間、回院時間等。必要時電話指導現場人員在救護車到達之前采取一些簡單有效的救治措施，為搶救贏得時間，避免盲目、隨意的處理使病情加重，甚至危及生命、喪失搶救時機。立即通知司機、醫生、護士、擔架員，在2～3min內出車。
2現場評估
（1）護士到達現場后應配合醫生迅速對患者判斷有無威脅生命的征象，在急救現場應按照以下順序及時檢查與優先處理以下存在的危險因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困難，反常呼吸，骨折。（2）在轉運途中進一步檢查，在轉運途中可進行病史采集，通過詢問護送人員，事故目擊者了解受傷機制，以發現一些隱蔽部位的傷情，進一步處理，減輕患者傷情，進一步為患者贏得搶救時機。（3）轉運途中密切觀察患者的瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血情況，以及加壓包扎部位的末梢循環情況等，以便及早發現問題，及早做出相應的處理。
3急救與護理
3.1保持呼吸道通暢，保障氧氣順利輸入嚴重多發創傷患者大多合并呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要，檢查呼吸頻率、深度及規則性，若病人沒有呼吸或呼吸緩慢時（＜6次/min），護士應立即開放氣道，對口、鼻腔內有分泌物、嘔吐物及血凝塊或其他異物者應迅速給予清除,平臥，解除束縛，并將頭偏向一側,防止胃內容物倒流至口腔引起窒息,對舌后墜患者應側臥，并將舌體暫時拉出固定,保持呼吸道通暢,并給予氧氣吸入，準備氣管插管用物、車載呼吸機以及除顫監護儀，監測血氧飽和度，護士應熟練掌握氣管插管術，緊急情況下能夠獨立進行操作。要提防頻繁的嘔吐或胃內容物反流引起氣道阻塞。
3.2妥善處理出血創口，防止創面二次損傷嚴重多發創傷患者大多有開放性傷口,應密切觀察出血情況。迅速處理活動性出血,較淺血管破裂出血可直接鉗夾結扎止血,創面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血。對于四肢開放性骨折大動脈損傷、皮膚撕脫傷者，可用大拇指壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，及時加厚敷料加壓包扎傷口或上止血帶加壓止血，上止血帶之前用紗布、毛巾等軟墊保護受傷皮膚，止血部位上肢在上臂上三分之一處，下肢在大腿中上三分之一處，以防損傷神經，并標明包扎時間，每小時放松一次，并用簡易夾板妥善固定骨折肢體。對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情許可宜將頭部抬高以減少出血量。對于腹腔臟器外露者，先無菌敷料覆蓋，再用盆扣上，外用繃帶固定。
3.3迅速建立靜脈通道，確保液體順利輸入嚴重多發創傷患者病情復雜，出血量大，緊急情況下患者的血壓值可由周邊血管脈動來推測，以食指及中指輕觸橈動脈，摸不到表明血壓不超過60mmHg，頸動脈若10s內摸不到任何搏動，有出血性休克征象則立即給予胸外按壓。護士必須馬上選用12#～16#留置針頭建立2～3條靜脈通道快速輸液，快速補充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環，有顱內血腫患者應給予20%甘露醇，地塞米松，速尿等降低顱內壓、改善腦組織供血、供氧，對于躁動患者不宜給鎮靜劑，以免掩蓋病情。準備除顫電復律用物，必要時進行心臟除顫電復律，監測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。
3.4密切觀察病情變化，做好院前搶救工作搶救同時通過向現場人員詢問，了解致傷原因，判斷有無其他部位傷情，防止隱匿傷情繼續發展，并應用車載監護儀，注意密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、末梢血管充盈情況，發現異常及時處理。如患肢末端蒼白、溫度降低或不能自主活動，皮膚感覺減退或被動活動劇烈疼痛，應及時處理；如呼吸、循環異常應隨時準備搶救；創面是否繼續出血，出血量的多少等，并認真詳細做好記錄。同時準備好各種搶救設備。
3.5確實保障途中安全，提高患者生存質量經過現場緊急處理后,在患者呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下,立即轉回醫院搶救。對于多發性骨折的患者，為避免途中骨折斷端移動臨近血管、神經再次損傷，須用夾板或石膏托暫時固定，搬運時要小心，以免誘發更多出血。顱腦損傷伴昏迷患者易將異物吸入呼吸道導致窒息，在途中應讓患者平臥，頭偏向一側，及時清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。對脊椎損傷患者，首先復位固定按脊柱損傷的原則搬運處理，對頸椎損傷的患者嚴禁隨意轉動頸部，必要時可施行牽引，以免再次損傷脊髓，造成嚴重的呼吸肌麻痹，加重呼吸功能障礙。如無禁忌，應使傷員平臥，保暖。抬擔架時盡量保持水平位。車速要平穩，不要急剎車或突然提速，途中保持輸液通暢，及時補充血容量，備好搶救藥品和器械。轉運途中一旦出現心搏停止，立即停車就地復蘇搶救，切忌不作搶救繼續轉運以致失去搶救時機。做好護理記錄及初步檢查記錄，準備、通知院內領導和相關科室，暢通綠色通道，作好搶救工作，到達醫院后與急診室醫護人員做好交接班工作，詳細說明負傷時間、原因、意識、瞳孔、合并損傷、現場及途中呼吸情況等。
4搶救小組的溝通
現場急救另一重要原因是搶救小組間的默契配合與溝通，護士應及時向醫生匯報患者的病情變化、生命體征，醫生也要及時將體查情況
1.2護理方法對照組患者接受常規護理,觀察組患者接受全面的護理,具體護理如下。
1.2.1急性心臟壓塞急性心臟壓塞會引起患者的胸悶、胸痛、呼吸障礙,臨床總護理人員需要留意患者的病情,測量患者的心率、呼吸和血壓,如果患者有上面的癥狀出現,應該要及時通知醫生進行處理。搶救時,協助醫生為患者調整,將患者固定好,做好輸液、輸血等工作,改善患者體內電解質平衡狀態。
1.2.2心室顫動心室顫動患者會有抽搐,意識不清,脈搏、心律降低等癥狀,嚴重的還會有大小便失禁。所以,護理人員應該要對各項監測設備進行密切的留意,當患者的心率變化時,及時的使用腎上腺素注射治療,給臨床治療提供機會。
1.2.3反射性低血壓心臟介入治療會引起患者的反射性低血壓,該癥狀臨床中比較多,患者會有血壓降低、心率減速的癥狀,護理人員需要對患者的臨床指征進行觀察,提前準備好急救藥物,比如多巴胺、阿托品等,以便及時為患者注射,改善血液循環能力。
1.2.4氣胸其發生率在國外報道中為1.5%,其危險性與穿刺者的經驗和鎖骨下靜脈穿刺孔有關。氣胸多范圍較小,無癥狀,往往胸透時發現。氣胸是由鎖骨下靜脈穿刺損傷了靜脈引起的。臨床中患者的癥狀是脈搏加速、胸痛、呼吸困難,其他的體征不是非常明顯,所以,護理人員應該仔細的留意患者的呼吸情況,聽取患者主訴來進行判斷,搶救時配合醫生幫助患者抽出氣體。
1.2.5房室傳導阻滯對患者的心電圖和生命體征進行監測,當患者有眩暈的癥狀產生時,使用糖皮質激素改善心肌水腫癥狀,等患者的病情穩定后準備進行心臟起搏器手術治療。
1.2.6其他并發癥手術后常見并發癥還有褥瘡、下肢靜脈血栓和化膿性腮腺炎。褥瘡和下肢靜脈血栓均與術后臥床、缺乏活動有關。一般手術患者均應鼓勵于術后24~48h內下床活動,但循環呼吸功能不穩定、合并休克、極度虛弱,或是血管手術、成型手術、骨關節手術后患者應根據情況選擇活動的時間。下床活動要循序漸進,可由第1天在床上坐起開始,逐漸增加活動量至坐床邊椅上數分鐘,然后再開始床邊、房間內和走廊走動。
1.3統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
本研究中,觀察組患者成功搶救32例,搶救成功率為100.00%,對照組患者成功搶救26例,死亡6例,搶救成功率為81.25%,觀察組患者搶救效果明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。
