時間：2023-03-23 15:22:52
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2.社區藥師的工作職責分析
2.1社區藥師應提供全方位的藥學服務隨著醫療及醫藥改革的不斷深化，國家藥品的監管體制得到了進一步完善，促進了社區藥師職責的根本性變化。社區藥師原有的工作內容主要是生產制劑和調配處方，現在的工作方向卻是為病人提供臨床應用等全方位的藥學服務。醫院藥劑科在進行定期的藥品采購中，要求藥師保障臨床用藥的采購、庫存、調劑的安全合理以及確保藥品的質量等。其中，藥師在調劑過程中的準確配方以及耐心的講解顯得至關重要，尤其是針對藥品的注意事項，必須及時向病人說明并交代清楚，幫助病人掌握整體用藥情況，做到心中有數，以免因用藥不當而出現不良反應，并使病人產生消極情緒，降低了對藥品的依從性。例如在應用阿托品類藥物時，社區藥師應該提醒病人使用該類藥品會出現的具體反應，如心跳加快、皮膚潮紅、口干和瞳孔放大等。因此，在治療期間，病人應盡量避免行車和進行高空作業，以免出現車禍和工作失誤。
2.2社區藥師應充分了解藥物知識目前，藥品更新換代的速度在逐步加快，社區藥師應該不斷學習進步，使自我的藥學知識得到充實。在藥學中，要想充分了解一種藥物的知識，必須清楚認識藥品的藥理作用和性質、藥物吸收和代謝情況以及與其他藥物配伍時的變化情況等。其中，藥物的注意事項是門診調劑以及臨床實踐中必須重視的關鍵知識。例如生脈注射液和燈盞花素注射液的說明書上都注明不能和其他藥物搭配使用，避免發生配伍變化。然而，臨床上經常將這兩種藥物混用或和其他藥物一起使用，醫務人員對此也沒有給予足夠重視。臨床上觀察藥物搭配是否合理的指標為渾濁現象的出現，但是由于社區條件、設備和人員有限，很難做到用試驗方法去解決藥物搭配的問題。因此，作為社區藥師，應該根據藥物說明，堅持科學合理用藥的原則。
2.3社區藥師應把藥學知識及時提供給臨床對于臨床醫生來說，對藥物理化性質的熟知程度相對比專業藥師低下。因此，藥師應該把自己掌握的藥學知識及時的提供給臨床醫生，以便進行更好的治療。例如，外科經常采用紅霉素軟膏及氧化鋅軟膏對滲出性傷口進行抗菌收斂，但是油性軟膏不能夠和滲出液有效融合，使得軟膏中的有效成分滲入不到傷口內，致使微生物的大量且快速的繁殖，嚴重影響了傷口的恢復。此時，藥師可以建議醫生采用甘油劑、粉劑或濕敷的方法進行治療，效果更佳。
2.4社區藥師應全面了解藥房用藥情況開展臨床藥學服務屬于社區醫院門診藥房的基礎性工作，同時也成為了藥師和病人進行良好溝通的平臺。臨床藥學服務工作有利于醫院經濟效益和社會效益的提高，保障醫院在行業競爭中處于有利的地位。此外，醫院門診窗口的藥學服務質量會受到藥師素質高低的影響，所以藥師應該全面了解和掌握藥房的用藥情況，對藥品信息做到心中有數，并做好專業的臨床用藥咨詢，例如向病人說明藥品的服法、具有的毒副作用、藥物禁忌、不良反應癥狀的預防措施以及藥品儲存等信息。社區藥師只有具備較高的職業素質、廣博的專業知識、豐富的藥房工作經驗且樂于服務于病人，才能真正發揮出藥學服務的作用，并促進藥學服務質量的提高。除此之外，社區藥師應該提高藥學知識宣傳的意識，做好宣傳工作。藥師不僅要全面掌握藥學知識，而且還應該對常用藥學知識進行宣傳和教育，使病人能夠整體了解使用藥物的基本知識，有效避免藥物之間或藥物與食物之間相互作用后發生的不良反應，且有助于病人增加對藥物使用的依從性，提高了治療效果和有效預后。
2通過尋找藥學服務的切入點，培養兒科臨床藥師參與藥物治療的能力
2.1促進抗菌藥物合理應用
靜脈注射是兒童藥物治療的重要手段，具有不可替代性和明顯的優勢，但同時存在不良反應增加，發生輸液反應及藥物濫用等問題。我院1996～2010年門急診輸液比率接近30%，2006年-2009年臨床藥學組監測與上報的不良反應發生率都高于0.13%，其中80%以上與輸液相關。感染性疾病是我國小兒發病率及病死率最高的一類疾病，抗菌藥物作為抗感染的首選藥物，已成為兒科治療領域中使用最廣泛的藥物之一，但抗菌藥物在兒科的濫用已帶來許多不良后果，特別是一些藥源性疾病的出現，給患兒帶來嚴重和不可逆轉的傷害。2010年以前我院門急診抗菌藥物使用率分別接近40%和70%，其中70%為輸液用藥，住院病人則更高。自2011年“抗菌藥物專項整治活動”以來，醫院采取了一系列加強輸液及抗菌藥物管控的措施，要求臨床藥師發揮專業特長，參與抗菌藥物臨床應用管理的全部環節。每周組織臨床藥師對抗菌藥物處方及醫囑，特別是輸液處方進行初步點評。對于篩出的疑問處方及醫囑，聯合感染、呼吸、ICU、感控、微生物等相關科室專家集中點評并反饋臨床科室;臨床藥師還參與了特殊級抗菌藥物的醫囑審核與點評工作。利用醫院大查房、義診、藥物咨詢等開展針對醫務人員、患者及公眾的輸液及抗菌藥物合理應用培訓、宣傳和教育活動，促進了抗菌藥物規范使用。2012年以來我院門急診、住院病人抗菌藥物使用比率全部達標;輸液比率逐年下降，控制在10%以下，因輸液引發的藥物不良反應也隨之降至0.05%。
2.2促進醫生規范用藥行為
糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是兒童1型糖尿病(T1DM)最常見的急性合并癥，初次診斷就合并DKA的情況約占50%。若合并有嚴重感染，在糾正DKA時就會更加兇險。因此，臨床習慣預防性使用抗菌藥物。我院內分泌遺傳代謝中心在兒童T1DM治療領域處于國際先進水平，但在DKA合并感染時的抗感染用藥是否規范尚無調查和評判。臨床藥師通過參與抗菌藥物及合并用藥介入該專業疾病的用藥治療。首先回顧性調查并分析了2009年12月－2010年11月期間收治的53例DKA合并感染的患者抗菌藥物使用情況。發現T1DM患兒初診時抗菌藥物使用過于積極，缺乏病原學依據或實驗室檢查結果支持而應用抗菌藥物的情況較普遍，且使用級別偏高，換藥過于頻繁，聯合用藥較多。據此，專業醫師與臨床藥師討論制定了新方案，即在DKA患兒急診住院的當日，若缺乏用藥指征，則采取觀察和延遲使用的原則，24小時后復查原指標，無好轉再考慮使用抗菌藥物。干預兩年來取得了可喜的成果:患者預防性使用抗菌藥物的比例從25%降為0;應用第三代頭孢菌素的比例從73.6%降至3.4%;應用過兩種以上抗菌藥物的比例由49.1%降至2.1%。臨床藥師的參與改變了以往醫師經驗用藥的習慣，減少了醫藥資源的浪費和藥物不良反應的發生。獲得臨床醫師認可的同時，臨床藥師的臨床思維得以培養，解決問題能力得到了鍛煉，參與用藥熱情和職業自豪感因此提升。如今，作為治療團隊一員，參與查房、審核醫囑、會診、特殊病例用藥方案的制定與藥學監護、監測治療藥物毒性、承擔出院帶藥教育，提供藥學情報等，臨床藥師的作用越來越不可替代。
2.3規范哮喘患兒用藥
哮喘是兒科常見慢性呼吸道疾病，具有反復發作性和慢性持續性的臨床特點，若不采取有效防治措施將嚴重影響患兒的身心健康。規范的藥物治療是控制哮喘的重要手段，而吸入療法是目前治療哮喘的首選給藥途徑，但影響因素較多。2009年臨床藥師對我院101例門診未控制和部分控制的哮喘患兒的調查顯示:僅4.0%患兒和/或其家長認識到哮喘需要長期規范地控制治療。完全遵醫囑用藥、偶爾不遵醫囑用藥和經常不遵醫囑用藥各36.6%、27.7%和35.7%。75%的調查者不能正確使用吸入裝置，不能定時定量給藥。擔心不良反應，不能堅持用藥;不能定期復診;依從性差，導致哮喘得不到有效控制。據此，藥劑科與呼吸科、哮喘中心合作探索醫護藥一體的哮喘綜合治療和教育模式。2010年以來臨床藥師加入治療團隊，承擔管理和規范哮喘患兒的藥學服務。在調配發藥窗口和用藥咨詢室，藥師向患者演示吸入裝置的用法，告知哮喘長期規范治療的必要性、正確區分和使用緩解藥和控制藥、正確認識藥品不良反應。參加義診及世界哮喘日活動，制作專業藥師指導吸入裝置用法的視頻，宣傳哮喘和治療藥物相關知識，解答用藥咨詢問題，促進了哮喘患兒用藥的規范化和標準化。抽查顯示，30%患兒和/或其家長認識到應長期規范地控制治療，并能遵醫囑用藥。
2.4兒科治療藥物監測(TDM)
兒童的生理狀況及生化指標具有明顯的年齡相關性，特別是新生兒、嬰兒，改變顯著而快速，從而導致其藥動學及藥效學參數與成人明顯差異。各個生長發育時期對藥物的藥動學行為也存在差異，因此相對于成人其TDM的臨床指導價值更大。我院常規開展監測的藥品有:萬古霉素、丙戊酸鈉、卡馬西平、環孢素、FK506、地高辛、氨茶堿等。在觀察患兒臨床療效的同時，監測肝腎功能、血常規等指標，參考TDM結果，臨床藥師與醫師討論進行劑量調整，優化治療效果和減少毒副作用。針對特殊藥品和患者開展了2項相應研究，并通過藥物基因組學的前瞻性研究了解患者的代謝類型。
2.5促進兒童安全用藥
安全用藥關系到每個家庭的健康幸福，兒童用藥安全更是重中之重。臨床藥師在急診開展藥學服務的過程中，經常遇到因中毒來急救的患兒，據統計每年約200例是因誤服藥物而中毒。由臨床藥師與急診科醫護人員聯合進行的調查顯示:兒童誤服藥頻發的原因在于監護人隨意加大給藥劑量或者使用成人藥及劑量;孩子自己誤服家中大人藥品;更多的是因家中老人或保姆錯誤的給孩子服用了家庭藥箱中的藥品，多發生在遠郊區縣，或者民工家庭。為了減少因家庭誤服藥對孩子的傷害，我院臨床藥師正在與中國OTC協會聯合開展“中國家庭藥箱調查———兒童安全用藥調查”。除了在本院，臨床藥師還走到基層醫院、學校、幼兒園宣傳安全用藥知識，提升家長和兒童的用藥安全意識，指導合理安全用藥。3.6創建兒科特色用藥咨詢中心隨著藥學服務模式轉變，我院藥物咨詢從窗口式、柜臺式、咨詢室到現在的用藥咨詢中心，配備了自助用藥查詢設備等硬件及合作研發的適合兒童用藥咨詢服務的軟件系統。培訓上崗的臨床藥師們，通過面談、電話、微博、微信、郵件、多媒體、網站、電視、廣播電臺及報刊雜志、手機軟件等多種途徑提供兒科用藥咨詢服務，宣傳兒童合理用藥!根據兒童性格特點設計了涂鴉墻和患者聯系卡，編寫、制作、發放宣傳冊和《兒童合理用藥早知道》系列期刊，設計和制作合理用藥視頻短片，提供更專業的用藥指導。每天平均接待咨詢40人次，微博粉絲一萬多，兒科特色的用藥咨詢越來越專業，十多家醫院藥師前來參觀學習。兒科用藥咨詢工作極具挑戰性，臨床藥師除了要具備扎實的兒科醫學、藥學知識和良好的溝通能力，還要應對不同年齡段的患兒，及其父母、祖父母、外祖父母等家人的需求。為做好兒科用藥咨詢工作，科室定期組織咨詢藥師培訓與考核，鼓勵參加心理咨詢師的培訓與考核。
3其他能力的培養
作為治療團隊一員，兒科臨床藥師除了要具備豐富的專業知識和技能，還應有團隊精神和合作精神，臨床溝通能力和人際溝通技巧;需要學習兒童心理學，用患兒及其家長能夠理解的語言溝通交流，以便融入臨床一線，贏得信任，更好地發揮作用。此外，科研能力的培養也必不可少。文獻顯示，目前兒科臨床使用的50%藥品說明書缺乏兒童用藥的科學依據或實驗數據;兒童臨床試驗標識率僅為2.1%，兒童藥代動力學標識率僅為17.3%。兒科臨床藥師有責任有義務參加相關科學研究，補充兒童用藥信息，為合理用藥提供參考。近年來，我院臨床藥師參加了科技部重大專項，衛生部、國家藥監局、聯合國兒童基金會委托課題，中國-WHO合作課題等10項，今年又獲得1項國家自然科學基金;為政府出臺和落實兒童用藥政策提供了詳實數據和資料，同時培養了自身嚴謹的邏輯思維，提高了綜合素質，成為兒科藥學后備軍。
本文作者：宋曉勇劉瑜新張永州焦麗萍工作單位：河南大學淮河醫院藥劑科
新上市的藥品太多，并且新上市藥品書本上是學不到的，大多是通過藥物研發公司進行的講座來了解，這種講座大多針對臨床醫生，臨床藥師很少有機會聽到[4]。因此，藥師要走向臨床，其藥學知識離需求還相差很遠。由此可見，臨床藥師的知識水平直接影響其在醫療團隊中的地位和其作用的發揮[5]。臨床藥師必須具有豐富的藥動學、藥效學、臨床藥理學等知識，同時，臨床藥師對說明書中的內容應相當熟知，特別是禁忌證、相互作用、注意事項、不良反應等。只有這樣，臨床藥師才有可能在參與臨床查房時，做好醫生的幫手，參與藥物治療方案的制定；在醫生開具藥物醫囑時，才能夠提醒醫生關注藥品不良反應，及時調整藥物治療方案消除不良反應；才能在護士給藥過程中做好靜脈用藥的安全指導，如提供藥物配伍反應的藥學知識，選擇正確的溶媒、合理安排用藥順序等。這樣才能發揮自身優勢，協同醫療團隊制定個體化藥物治療方案，促進臨床合理用藥和醫療質量的提高。
我國的臨床藥師培訓對學員的藥學知識培訓并沒有一個明確的目標，學員藥學知識的積累大多情況下是根據臨床需要和自己的興趣，從跟醫師查房、聽病例討論開始，一點一滴地學習積累，通過查閱相關資料、參考書及文獻有針對性地學習，自學充實必要的知識。但是這樣的藥學學習是不系統的，是支離破碎的，可見這種藥學知識儲備方法是不完善的和不科學的。如何科學地儲備藥學基礎知識，關系到臨床藥師學員將來獨立的臨床藥學工作的深入開展，值得探討。帶教老師為學員指出重點帶教老師應及時為學員指出學習的重點，臨床藥師培訓學員在剛進入培訓期間，帶教臨床藥師應向學員指明所在科室的臨床用藥基本情況，如對于感染科的臨床藥師培訓學員，應要求學員掌握抗菌藥物的分類、常見抗菌藥物的藥理作用與抗菌譜、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等知識。對于這些知識的學習可以有兩種方式，一種是作為學員進入培訓的考核內容，讓想學習本專科的臨床藥師學員在進入培訓之前對相關的藥學基本知識進行學習，通過考試后方可具有培訓資格；一種是通過帶教臨床藥師的講授，帶教臨床藥師往往是在臨床藥學崗位上工作多年，對所在專科的用藥情況較為了解，因此可以有目的地引導培訓學員對藥學知識的學習，避免了培訓學員漫無目的地學習，提高了他們的學習效率，為下一步的臨床查房儲備了一定的藥學知識。但由于現階段臨床藥師培訓時間較短，在短短的一年時間內如何分出適當的時間使培訓學員快速有效地學習相關藥學知識是我們面臨的又一問題。這就需要帶教臨床藥師更為專業、更為深入的臨床藥學知識。鼓勵臨床藥師培訓學員自學自學是臨床藥師培訓學員藥學知識積累的主要途徑，臨床藥師網的一項調查顯示，臨床藥師藥學知識的積累有24.32%是通過自費購買的各種書籍、雜志、報刊，有13.98%是通過單位購買的各種書籍、雜志、報刊，有39.89%是通過臨床藥師論壇及其他網絡免費下載的資料，18.86%是通過其他途徑獲得的。可見自學是臨床藥師學員非常重要的途徑，臨床藥師培訓學員可以通過提出問題———查找問題———解決問題的思路，對藥學知識進行全面的學習，但是由于沒有一定的方向性，所學知識在臨床實踐過程中可能并無所用，這就需要學員在自學過程中有自己的學習計劃，具有一定的系統性，比如：對于感染科的臨床藥師培訓學員，可以以抗生素的不良反應作為學習的主線對抗生素進行全面的學習和掌握，或者可以以抗生素的聯合應用問題作為學習的主線進行學習和掌握。在自學的過程中，學員應該避免傳統的死記硬背的學習方法，而應該結合臨床需要，系統地學習。通過實踐學習實踐出真知！在實踐中學習藥學知識雖然是有限的，但是卻是最有效的方法，臨床藥學培訓學員在培訓過程的臨床查房是必不可少的，在臨床查房過程中，學員對藥物作用機制、藥物相互作用、不良反應等方面的知識，有時可以很直觀地進行理解，如藥物在使用過程中，預測、觀察和分析可能或已出現的藥物相互作用和不良反應，并對已出現的藥物相互作用和不良反應，分析其可能的原因并采取及時、適當的處理措施，在這樣的過程中，學員就會對此藥物的不良反應有較為深刻的認識。此外，臨床藥師培訓學員在查房過程中，臨床醫師會指導性地問一些關于藥品知識的問題，也存在患者提問的情況，對于這些問題，培訓學員一方面可以對自己所學藥學知識進行復習，另一方面通過尋找答案，可以更深刻地學習相關藥學知識[6]。但是由于臨床醫師往往臨床工作非常忙綠，很少有機會對臨床藥師培訓學員進行引導式的提問，也很少有患者會直接對他們提出問題，這就需要臨床藥師培訓學員在查房學習過程中，善于發現問題，并將問題記錄，并進行系統的總結，這樣才能將所學知識統一起來，也才能在將來的臨床藥學工作中隨手拈來。綜上所述，針對學員藥學知識的培養值得臨床藥師培訓基地單位廣泛關注，專業化和系統化的藥學知識的形成與否關系到培訓的質量甚至決定其成敗，因此對于各培訓基地來說，在重視醫學基礎知識的培養下，應重視藥學知識的培養。臨床藥師培訓機構應重視帶教臨床藥師的作用，可以以藥學的服務與咨詢、抗菌藥物與臨床應用、抗菌藥物治療學、用藥糾紛典型案例評析、合理用藥評價、實用藥品名稱用途用法用量速查手冊、中國醫師藥師臨床用藥指南、臨床實用藥物手冊等作為臨床藥學培訓學員學習藥學知識的途徑。
二、實踐教學的改革目標和措施
《臨床中藥學》課程涉及知識面廣，內容龐大，根據專業理論以“必需、夠用”為原則，淡化《臨床中藥學》課程中一些非重點藥物的講授，集中課時用于《臨床中藥學》實踐環節的教學。目前國際先進高等教育著重于對學生分析問題、解決問題能力的培養，側重于實踐技能訓練。因此，我們實踐教學的目標就是要著重關注科研和職業兩大技能的實踐培訓，并根據醫藥類專業的不同，靈活選用各種合適的實踐教學模式，各有側重，從而強化學生各種科研創新和職業實訓實踐能力。
1.科研技能。
《臨床中藥學》作為中醫專業基礎課，其教學內容主要體現以中藥基礎理論、基本知識技能為主體的特征，要求學生牢固掌握臨床中藥學藥性和藥效，以發揚中醫藥的特色和優勢?？紤]到中醫藥專業類的學生后期會學到藥理學、中藥藥理學等藥效相關課程，為避免重復性實驗，因此在科研技能實踐環節中我們主要強調中藥藥性理論。中藥藥性即中藥性能，是中醫藥理論對中藥作用（主要是功效）性質和特征的高度概括，也是在中醫藥理論指導下認識和使用中藥，并用以闡明其藥效機理的理論依據。中藥藥性實驗研究，是對臨床中藥學總論部分的補充，是整個實踐教學的基礎，對中醫學類專業學生在臨床實踐中有較高的指導性，有助于學生在未來從事臨床工作時更好、更準確地處方用藥，提高行醫的能力，同時對中藥學類專業學生后期開展藥效實驗或進一步科研深造也打下良好的基礎。具體實踐實施中，我們采用啟發式、引導式等實踐教學方法，因材施教，增設緊貼學生相關專業要求的操作簡便、效果顯著的經典中藥藥性實驗，制定中藥性能理論實驗講義，同時也增加部分探索性實驗，在教師指導下，由學生自行選擇規模較小，周期較短、難度適中的題目或結合教師科研課題，由學生獨立完成，增強學生發現問題和解決問題的能力，培養學生初步形成良好的科研意識和科研習慣。最后通過研究報告、實驗設計標書或者畢業論文的撰寫來評估學生綜合運用藥性理論的實踐教學效果。以大學生實踐科研創新訓練計劃項目等系列大學生科技創新活動為載體，作為主要指導老師，我們已經指導數名本科生獲得省級和國家級大學生創新科研項目，主要圍繞藥性理論的五方面展開：①四性，如選用寒熱兩性不同的中藥附子、干姜和知母、石膏分別觀察對發熱動物解熱或導致動物體溫升高等作用。②五味，如觀察辛味中藥紫蘇與紫蘇芳香揮發油在辛味“能散能行”（刺激汗腺分泌、擴張皮膚毛細血管、抗菌、擴張血管、改善血循環等）的區別。③歸經，如選用示蹤劑，經尾靜脈注入動物體內，不同時間取動物器官組織，測定各器官組織的放射性強度，將其換算成示蹤劑含量，即可反映藥物在體內的定位分布及特點，間接提示其作用于機體內敏感的靶器官，驗證其歸經部位。④升降浮沉，如觀察黃芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法對升降浮沉的影響。⑤毒性，如選用附子、細辛等有毒中藥灌胃實驗動物，觀察其毒副作用。
2.職業技能。
今年6月國務院印發《關于加快發展現代職業教育的決定》，提出以促進就業為導向，引導普通本科學校轉型發展為應用技術型高等學校，加快培養技術技能人才?，F代職業教育改革的核心在于注重培養實踐能力的同時，兼顧知識、能力和素質的協調發展，培養全面發展的復合型人才，提高學生的就業競爭力和發展潛力。響應國家號召，我們按社會對中醫藥類技術崗位的要求，采用虛擬和現實相結合的方法，成功建立以培養職業技能為目的的實踐教學模式。首先，考慮到真實工作環境的局限性，我們采用現代創新教育技術的方法和手段，結合《臨床中藥學》課程的特點，建立生動形象的多元化模擬實踐教學環境———互動式模擬中藥房，并配合計算機軟件應用，讓學生身臨其境，就像在真實的工作環境下參與相關工作，真正體會到所學專業知識在實際工作中的作用，可以大大激發學生的專業興趣，并為學生走上社會和工作崗位做好充分的準備?；邮侥M中藥房就是仿真中藥房架構空間布置，將中醫師用藥處方和中藥師調配等一系列過程融為一體，既節省教學時間，又降低教學成本。利用互動式模擬中藥房交互特性，首先在CNK“I中國典型病例大全數據庫”搜集典型病例，把一些真實的典型問題展現在學生面前，“患者”提出所患疾病的不適，“中醫師”推薦正確的中藥，“中藥師”鑒別、炮制等調配和制備中藥。對中醫學類專業學生來說，互動式模擬中藥房是培養臨床應用能力和自主學習能力的好辦法，能夠讓學生對所示病案進行分析、確立治法、選擇用藥，使學生提前進入中醫師角色，加深理解選擇用藥的技能，體會到中藥運用的規律性和靈活性。對中藥學類專業學生來說，利用互動式模擬中藥房交互特性，熟悉如何審方，如何規范拉斗、如何抓藥、稱量和倒藥等，對中藥的動植物形態、中藥飲片的形狀、中藥炮制的具體操作方法、注意事項及中藥湯劑的制備方法、特殊中藥的煎服方法等有基本的認識了解，讓學生能更好記住中藥的性能、功效及主治。為使臨床中藥學的實踐教學模式不僅僅拘泥于模擬實踐環境，真實環境下的社會實踐和畢業實習兩個階段對鍛煉學生的職業技能必不可少。社會實踐階段，主要利用課余時間去藥用植物園辨認中藥，熟悉中藥的形狀和功效，或利用寒暑假時間，組織學生到野外開展中藥資源分布調查，辨認采集動植藥物并制作成標本或建立宣傳中醫中藥的社會服務實踐平臺，向社會大眾介紹中藥相關的知識，弘揚中藥文化，將知識運用于實踐，并在實踐中收獲課堂上所沒有的知識。畢業實習階段主要指加強與醫藥企業的聯系，開展產學研合作教育，建立校外大學生教育實踐基地，有目的有計劃地安排學生深入到實習基地，使學生在真實的環境下，獲得第一手感性知識，真正體會到所學專業知識在實際工作中的作用，以進一步提高學生實際工作的能力。最終，通過資源調查研究論文、研究調查報告或者畢業論文的撰寫來評估學生職業技能培訓的實踐教學效果。
2臨床藥學實踐模式與探索
2.1藥師培養?？苹R床實踐專業化
臨床藥師在選定的內科范圍中先對?？扑幬镏委熯M行專業知識學習，定向培養。主要包括每天由固定專科副高職稱醫師帶教，參與查房、會診和疑難病例討論，針對?？瞥Ｒ姴『投喟l病，重點學習掌握臨床?？萍膊≡\療指南及進展，結合典型病例進行藥歷書寫，及時了解臨床醫護人員在藥物治療中存在的問題。通過醫藥專業人員互相學習交流，藥師的?？婆R床用藥知識與技能迅速成長。經1年的學習，除繼續在該?？粕钊雽W習實踐外，另對所負責各院區的與其專業相近的外科系統進行臨床用藥監測、評價和干預。例如：神經內科臨床藥師負責聯系神經外科，負責處方點評監測網日常工作；呼吸內科臨床藥師負責聯系胸外科、重癥加強護理病房（ICU）、麻醉科等，并負責麻醉臨床應用監測及處方專項點評工作；血液腫瘤內科臨床藥師負責聯系骨科、微創外科，并負責抗癌藥、糖皮質激素和血液蛋白類輔助治療藥物臨床應用監測和專項處方點評；內分泌科臨床藥師負責聯系心血管內科、老年病科、皮膚科、中醫科、康復科，并負責全院ADR監測報告以及中藥注射液等其他高風險藥物臨床應用監測和專項處方點評；消化科臨床藥師負責聯系胃腸血管外科、肝膽外科，并負責抗菌藥物監測網日常工作；腎內科臨床藥師負責聯系泌尿外科并協助ADR監測報告工作。臨床藥師參與國家處方點評監測網、抗菌藥物臨床應用監測網工作，及時掌握全國及我院臨床合理用藥各項評價指標，實現醫院合理用藥評價的高標準。通過負責相關監測工作，工作領域由?？葡驅I擴展，工作范圍由總院向分院擴展，并覆蓋全院5個院區，實現了全院合理用藥評價標準統一，藥學服務從?？谱呦驅I化，促進了醫務人員合理用藥意識的提高。
2.2臨床藥師日常工作量化管理
臨床藥師日常工作包括：（1）每周在病房與醫護人員訪談、訪視患者，并對所負責科室出入院患者進行用藥安全教育和咨詢服務。特別是重點慢性病患者出院后的藥學追蹤服務、門診處方和住院處方點評、典型教學藥歷與專項處方點評、藥品使用動態分析報告等工作，上述工作均規定了量化考核指標。（2）每周1次參與所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供藥學服務的重點患者的情況。每周至少藥學查房2次。對新入院患者針對用藥風險和依從性進行合理用藥知識宣教。（3）每周需主動與所負責科室的不同級別醫護人員訪談不少于5人次，重點收集對藥品供應、質量和療效的意見與建議，針對性地提供藥物信息咨詢服務。（4）與醫護人員討論藥物治療方案，協助報告藥品不良反應。（5）對使用化療藥物、胰島素、中藥注射液等高危藥品和使用麻醉、遇光熱不穩定、易變色變質的特殊藥品以及每日聯合用藥品種＞5種的患者進行重點訪視，積極干預不合理用藥現象。（6）每月至少完成3篇針對專科疾病藥物治療的典型藥歷的書寫，分析臨床治療過程，總結藥物治療效果，評價用藥合理性，積累?？扑幬镏委熃涷?。
2.3臨床藥學服務與參與醫療質量綜合目標管理一體化
我院建立了醫療質量管理、醫?？刭M和臨床合理用藥監測管理的聯動機制，詳細制定了合理用藥監測內容、考核細則和不合理用藥的干預流程。臨床藥學室作為醫務處所屬部門，重點評價不合理用藥現象，重點監測藥品的臨床無指征用藥、超說明書適應證用藥、違反禁忌證用藥、違反規定聯合用藥、無指征聯合用藥、重復用藥、不適當使用小規格制劑增加患者費用、擅自改變給藥途徑和其他不合理用藥等，并將不合理用藥考核與醫?？刭M指標相結合納入醫院綜合目標管理。醫院合理用藥聯合辦公室為臨床藥師配備了臨床藥學管理系統（四川美康醫藥軟件研究開發有限公司PASS.PHARMAs-sist），臨床藥師每天查房后利用電子病歷質控系統查閱監測患者用藥情況，并利用該系統對各自負責的臨床科室進行處方點評。每周在科室業務學習時針對典型用藥問題或病歷進行交流討論，提出干預措施，并由上級藥師負責溝通和干預?？浦魅蚊吭聦εR床藥師監測發現的臨床用藥問題集中進行點評后通報全院。
2.4藥物利用監測信息化，處方點評靶向化
醫院臨床合理用藥軟件針對醫師處方或醫囑發生的潛在藥物不良相互作用，以藍、黃、紅、黑燈給予不同級別的警示。醫院臨床藥學管理系統實現了醫院門診處方和住院醫囑合理用藥的程序化預判，對抗菌藥物、國家基本藥物的臨床使用指標進行統計分析，對藥品費用、消耗量等使用動態進行監測評價等。臨床藥師利用軟件定期分析不合理處方的發生頻率，進行處方、醫囑全樣本監測和評價，對科室藥物進行利用分析，對醫院每個臨床科室和醫師個人的合理用藥各項指標實現精細化管理。針對藥占比＞40％、住院患者抗菌藥物用藥頻度＞40、抗菌藥物使用率＞60％以及Ⅰ類切口手術病歷抗菌藥物使用＞30％的科室進行重點檢查，檢查抗菌藥物的選擇是否合理規范、用藥是否有病原學檢查依據、醫師處方是否超權限、用藥指征是否明確、用藥療程是否合理等；另將藥品銷量動態超常預警系統發現的浮動率＞30％的藥品以及銷售金額排名前50位或排名出現異常變化的藥品作為重點監測對象，重點監測臨床使用適應證、用法用量是否超說明書用藥等現象。發現問題時可以進一步按科室、醫囑、診斷和入出院日期等的檢索功能，針對具體超常使用藥品、問題頻發科室和普遍發生的重點問題進行專項點評，提高處方點評的靶向性。
3臨床藥學工作成效
近5年來，我院每月診療人數超過13萬，出院人數超過6千人次。臨床藥師除參與日常查房、會診和咨詢服務外，每月人均評價病歷＞400份，通過與醫護人員溝通交流、點評通報等形式干預不規范或不合理用藥100多次，極大地促進了臨床合理用藥與用藥安全。
3.1合理用藥監測數據質量可靠，用藥金額明顯下降
我院為原衛生部抗菌藥物臨床應用監測網、處方點評監測網和國家合理用藥監測網的首批成員單位，每月有大量的藥品使用和臨床病例資料需要提取、評價、整理和上報。同時需根據監測網反饋的各種用藥監測信息，及時分析醫院藥物利用的宏觀趨勢，比較我院與全國同級同類醫院用藥情況，發現問題并及時制訂干預方案。據國家合理用藥監測辦公室年度監測報告顯示，2013年我院合理用藥監測數據綜合評定為優。據國家監測網反饋數據分析，與2012年相比，2013年我院藥品使用總金額年增加19.1％，遠低于本區（寧夏回族自治區）監測點醫院水平，詳見表1；2012年，我院藥品使用總金額占本區監測點醫院使用總金額的28.56％，2013年下降為24.46％，中西藥均明顯呈現下降趨勢。
3.2抗菌藥物專項治理成效初顯
抗菌藥物監測網處方監測數據顯示：2013年我院門診處方平均用藥1.93種、門診處方抗菌藥物使用率為12.75％、抗菌藥物的總金額占處方總金額為8.31％，就診使用基本藥物目錄品種為31.38％；住院患者抗菌藥物使用率為56.6％，抗菌藥物使用強度由45下降到41。全院抗菌藥物病歷微生物標本送檢率達30.2％；外科手術預防使用抗菌藥物的比例也明顯下降，尤以眼科醫院最為明顯，其圍術期抗菌藥物預防使用率從90％下降至10％以下。3.3ADR監測報告數量和質量提升我院規模擴張多院區結構形成早在2011年底，因此選取5年時間內醫院ADR，對其上報質量及數量進行分析。結果顯示，2013年上報ADR271份，較2012年增長33.58％；其中嚴重ADR報告13份，說明書未記載的新的、一般的ADR11份，報告數量較2012年同期增長38％，詳見圖1。
4討論
臨床藥理學是一門藥理學和臨床醫學緊密結合，研究藥物與人體間相互作用及其規律的新興學科。它以人為對象，以藥理學和臨床醫學為基礎，并吸收利用其他鄰近學科的知識，內容涉及臨床用藥實踐與研究的各個領域，是藥學專業學生最重要的一門必修課。臨床藥理學發展歷史不長，其教學內容和形式仍處于探索階段，特別是實驗課，目前沒有正式出版和統一的實驗教材，各個學校根據本校教學條件各自編寫教材，教學形式也基本是傳統的以教師講授為主的“填鴨式”教學。在傳統的教材、教師和課堂為中心的繼承性教學方法下，學生易產生畏難甚至厭學心理。如何開展臨床藥理學的實驗教學，注意理論與臨床用藥實踐的緊密結合，激發學生的主動性和創造性，培養學生分析問題、解決問題的能力，使藥學專業學生成為合格的未來臨床藥師是現今臨床藥理學教育工作者面臨的重要問題。這幾年，我校藥理教研室根據藥學專業學生的培養要求和本學科的特點，在臨床藥理學實驗教學方面進行了一些嘗試性改革，現介紹如下。
一、根據培養目標，精心編寫、修改實驗教學內容鑒于目前沒有統一出版的臨床藥理學實驗教材，在我校藥理教研室以往開設的實驗教學的基礎上，參考了國內兄弟院校開設的相關實驗內容，自編了新的實驗教材。
根據我校藥學專業學生的培養目標———醫藥復合型人才及藥學專業學生今后的就業方向大都是做臨床藥師，要求他們必須熟悉藥物的臨床應用和不良反應，能夠指導醫生、護士和患者的合理安全用藥，并能開展臨床藥物科研工作，為此我們精心挑選了臨床病例用藥討論、藥物不良反應（ADR）相關知識討論、藥物人體生物利用度實驗、藥物臨床雙盲雙模擬實驗設計4個內容，每個內容6學時。重點培養學生對臨床藥物合理、安全應用的能力，提高其對藥物不良反應的認識與藥物臨床研究的能力。
我校以往的臨床藥理學課程開設的實驗內容主要是臨床病例用藥討論。根據現在藥師的工作職責范圍，這些內容已經遠遠不能滿足對未來藥師的培養。藥師的職責已由簡單的配方發藥擴展到走向臨床，直接參與臨床用藥與科研。且理論課學時有限，主要是教師講授為主，涉及的知識面有限，同時學生的自主性發揮受到限制。如在學習新藥的臨床研究設計要求章節時，共4學時，學生對于一個完整的藥物臨床實驗方案的具體設計、注意事項、流程等認識不足，有必要開設這方面的實驗來彌補。且我校的附屬醫院是新增的國家心血管藥物臨床研究基地，有開展實驗的很好條件，故我校藥理教研室開設了藥物人體生物利用度實驗、藥物臨床雙盲雙模擬實驗設計。ADR危害日益成為社會的焦點，提高對ADR的認識也是我們醫藥工作者工作的重要部分。我們挑選了2個關于ADR的專題節目視頻錄像作為教學材料，引發學生的討論，進一步提高學生對ADR的認識和理解，我們到臨床上挑選一些與理論教學內容相關的典型病例作為臨床用藥分析討論的病例，讓學生根據醫生的診斷和治療計劃制訂藥物治療方案。這種病例既真實又具體，培養了學生對藥物合理、安全運用的能力。通過問卷調查，學生對實驗內容設置滿意度達到了100％。
二、選擇適宜的開課時間，挑選合適的教學人員各院校藥學專業的臨床藥理學，一般都在大三下學期或大四開設。我校藥理教研室選擇在大四學生下臨床實習之前開設臨床藥理學。
因為此時學生已經學習了基礎藥理學和臨床醫學概論，具備了一定的藥物和臨床醫學知識，能夠把藥物知識與醫學知識有機結合起來運用，更好地學習、理解藥物在臨床的合理、安全使用，更重要的是對即將到來的實習起到一個很好的過渡作用。如通過對臨床病例用藥的討論，學生提前熟悉了醫囑的書寫和臨床上常用藥物的商品名，進入臨床實習后能夠很快適應實習工作。我校臨床藥理學共72學時，理論占42學時，實驗占30學時，實驗課的比重較大，這在很大程度上提高了學生對理論知識的運用、掌握。學生對此表示很滿意。
臨床藥理學是一門邊緣應用型學科，要求教師必須要有非常扎實的醫學和藥物學知識，還要熟悉臨床上使用的藥物。很多學校的臨床藥理學教師就是基礎藥理學教師，對臨床上使用的藥物不熟悉，存在著臨床與教相學脫節現象。鑒于這種情況，我校藥理教研室這幾年引進了一些獲得藥理學碩士學位的臨床醫生組成臨床藥理學教學組，這些教師本科學的是臨床醫學，并從事過臨床醫療工作，有著扎實的臨床醫學知識和一定的臨床用藥經驗；通過三年的藥理學碩士課程學習，其掌握了豐富的藥物知識，能夠很好地把醫學與藥物知識以及臨床用藥經驗靈活地結合運用，并在教學中充分地發揮此特長。
三、以學生為主，開展研討式教學，培養學生運用知識的能力既往的臨床藥理學教學大體上是以教師為中心、以傳授知識為主，它以在“封閉式”的課堂教學中獲得間接經驗為特點，課堂基本是教師的“一言堂”，學生處于消極接受的地位，對開發學生的智力、培養學生的創造能力重視不夠，不利于學生的發展。為此，我們在實驗教學中積極推行研討式教學。
研討式教學模式是在教師的具體指導下，充分發揮學生的主體作用，通過自我學習、自我教育、自我提高來獲取知識、強化能力與提高素質的一種教學方法。這種教學模式打破了教師講、學生聽的傳統的“填鴨式”教學模式，它通過教師指導選題、學生獨立探索、小組交流、班內講評、總結提高5個環節，學生自主學習、共同討論、各抒己見、互相激勵，從而加深了對所學知識的理解，強調了學生在學習過程中的主體地位。這種教學模式把學習的主動權交給了學生，而教師的指導則表現為示范性講授，平時啟發思維、答疑解難等。這種教學模式不僅能夠培養學生分析問題、解決問題的思維能力，而且還可以培養學生的自學能力、口頭表達能力、文字表述能力、研究與創新能力等。下面以病例用藥討論為例，講述我們如何在臨床藥理實驗教學中開展研討式教學。
我們把每個實驗分為兩次課，每次課3學時，學生6人一組。要求學生提前預習病例，根據病例中提供的診斷和治療計劃原則，每組學生通過查閱資料共同探討、制訂一套藥物治療方案。要求收集好治療方案中所用藥物的類別，藥理作用、臨床應用、用藥注意事項等方面的資料。上第一次課時，每組派代表用多媒體課件的方式匯報本組的治療方案及用藥選擇依據，全班學生討論該組的用藥方案是否合理，應如何改善該組治療方案，教師在其中起組織者和引導者的作用。學生通過藥物治療方案的制訂，加強了對理論課中所學藥物的藥理作用、臨床應用及藥物合用方面知識的理解、掌握，并大大開闊了視野，拓寬了知識面，短時間內接受了較多的信息，了解了新藥的臨床應用情況及同一種藥物的不同商品名，盡快適應了當前臨床用藥，跨越了教科書上所講述的藥物與臨床實際用藥間的“鴻溝”，提高了盡快適應日新月異的臨床用藥變化的能力。治療方案討論后，教師再把臨床醫生的藥物治療方案發給學生，讓學生在課后查閱臨床醫生所用藥物的信息，評價臨床醫生的治療方案和用藥有無合理性。上第二次課時，同樣每組派代表發言，就臨床醫生的治療方案做出評價。通過對臨床醫生治療方案和醫囑的學習、評價，學生提前熟悉了醫囑的書寫，對以后作為臨床藥師參與臨床患者治療方案的制訂、指導醫務人員及患者合理用藥是一個很好的訓練，提高了學生分析和解決臨床用藥問題的能力。
研討式教學模式，強調了對學生主動獲取知識能力、動手能力的培養；發揮了學生的學習主動性和能動性，活躍了課堂氣氛；密切了師生間、學生間的關系，培養了學生人際交流和合作共事的能力；也突出了實用性很強臨床藥理學的特色。對學生的問卷調查結果顯示，學生對本課程采用研討式教學的滿意度達到了100％。
1建立培訓和考核體系
對參與臨床試驗的醫師、護士、技師、藥師等各級人員進行GCP及試驗技術培訓，組織相關人員參加院外GCP和臨床試驗相關技術培訓班，定期組織全院的培訓并進行考核，使從事臨床試驗相關人員的GCP知識和臨床試驗技能不斷更新，為保證臨床試驗質量打下堅實的基礎。同時加強主要研究者對臨床試驗相關指導原則的培訓，使研究者在臨床試驗準備階段熟悉相應的指導原則和臨床試驗方案設計規范，科學設計試驗方案，對藥物/器械的安全性、有效性和不良反應進行科學評價。
2加強啟動會培訓在臨床試驗
開始之前，對主要研究者、參與試驗人員、研究護士和試驗藥物管理人員進行項目培訓。機構要求在啟動會上對以下內容進行培訓，包括臨床試驗方案、標準操作規程、原始病歷及病例報告表填寫要求及注意事項、試驗藥物管理及使用注意事項、預期不良事件及處理方案、嚴重不良事件的處理、報告和記錄、合并及禁忌用藥、隨訪要求、血清保存等，使研究者熟悉掌握研究的具體操作，以確保試驗項目高質量的完成。
二建立及完善臨床試驗質量保證體系
1研究團隊的一級和二級質控臨床試
驗實施過程中，加強臨床試驗的質量控制與實時監管，嚴格規范臨床試驗的各個環節，進一步提高臨床試驗的質量。由于整個臨床試驗項目實施過程往往涉及到多方的參與，為了做好項目質量管理，在整個項目的組織架構中，要建立對項目質量管理負責的團隊及其相關的工作流程，明確職責。強化研究團隊的有效一級和二級質控，每個專業有1～2名質控人員負責本專業所有在研項目的質量檢查(二級質控)。在試驗準備階段，每個項目指定1～2名質控人員負責項目的質量檢查(一級質控)，向申辦方提供專業科室相關研究者的簡歷，根據藥物適應證及研究者的研究任務，協助主要研究者選擇較為合適的研究者參與臨床試驗;全面熟悉臨床試驗方案，制定具體研究計劃;針對方案和GCP與申辦方共同對全體試驗的參與者進行培訓;試驗期間，對試驗原始數據的采集做到相互質控，確保每一步驟試驗數據的真實、完整;督促申辦方在試驗初期及時安排監查，以便及早發現問題;配合監查員的監查工作，及時聽取監查員的匯報，對發現的問題及時處理解決;試驗結束，檢查全部試驗資料，經藥物臨床試驗機構審核后方可歸入機構檔案室。
2藥物臨床試驗機構不定期的稽查
在研究團隊的一級和二級質控后，藥物臨床試驗機構每年對所有臨床試驗專業參照CFDA的資格認定及復核檢查的要求進行全面的檢查;同時對在研試驗項目進行常規檢查，并對個別試驗項目進行不定期的檢查。藥物臨床試驗機構也可聘請第三方的稽查，對CFDA已批準專業和擬申請資格認定的新專業進行稽查，根據稽查中發現的問題及時整改，從而保證臨床試驗數據的可靠性、可溯源性及試驗研究的規范性和可信度，提高臨床試驗水平。
1.1試驗用藥品基本信息藥物臨床試驗項目啟動后，藥師將項目的試驗用藥品基本信息輸入系統，包括項目名稱、藥物名稱、規格、劑型、儲藏條件、生產廠家等。項目名稱及申辦方自動從機構辦公室系統管理員用戶傳到藥師帳戶，藥師只需要自動選擇即可；藥師輸入的試驗用藥品信息將被永久保存在系統中，研究者開具處方時，只要輸入項目編號，系統將自動出現藥品的信息，減輕了研究者的工作量。
1.2藥品驗收入庫臨床試驗用藥品由國家藥物臨床試驗機構中心藥房（簡稱GCP藥房）專職主管藥師負責接收，審核內容包括該項目的臨床研究批件、項目名稱；試驗用藥品的藥檢報告、運貨單；檢查藥品外包裝是否完好，藥品是否在有效期范圍內，藥品的名稱、代碼、數量、批號、有效期是否與運送清單一致等；所提供的試驗用藥品包裝與標簽是否適當，是否有臨床試驗標記；檢查試驗用藥品與對照藥品或安慰劑在外形、氣味及包裝上是否一致；檢查藥物運送過程是否符合保存條件，有附溫度計的檢查顯示溫度是否超標。驗收合格后，在系統輸入該項目編號，找出該項目界面，一次性錄入該批次藥品。操作藥師只需要填寫接收數量、藥品有效期、藥品批號3項，其他項會自動跳出或者供選擇。為方便統計入出庫藥品，系統可將藥物信息一鍵導出為Excel表格，方便盤點統計。藥品入庫界面示例見圖2。
1.3藥品發放藥品發放分為GCP藥房發藥與科室發藥。臨床試驗用藥品主要由GCP藥房儲存保管，個別特殊藥品放在專業科室。研究者開具臨床試驗專用處方時，可以選取GCP藥房發藥或科室發藥。當選擇GCP藥房發藥時，發藥信息即時傳遞到GCP藥房的藥師帳戶，便于藥師提前準備、核驗受試者的試驗藥品。只有被系統管理員授權的藥師帳戶才具有發放藥品的資格，藥師發藥后，可將領藥狀態“未發藥”轉為“已發藥”；科室研究人員核對所發試驗藥品無誤后，需要在此界面中輸入核對人的系統工號與密碼，藥品才能成功發放。GCP藥房發藥核驗界面見圖3。
1.4藥品回收與退還臨床試驗用藥品在受試者隨訪時由研究護士清點，患者取藥時將回收的臨床試驗用藥品退還GCP藥房，藥師負責核對剩余藥品的數量和登記，并于系統中記錄回收數量、受試者姓名。無論是由GCP藥房發藥還是由科室發藥，最后剩余的藥品都是由機構藥房退還申辦方，院內銷毀的臨床試驗用藥品出具銷毀記錄。藥品回收管理界面見圖4。
1.5查詢分析功能我院目前已有19個開展藥物臨床試驗的專業科室，年均在研藥物臨床試驗項目100余個，臨床試驗用藥品300多種。為方便日常管理，筆者在系統開發過程中加入了若干個輔助功能，便于日常查詢與提示。
1.5.1藥品庫存查詢。經過反復實踐，在本功能設置了關鍵字搜索，操作者可以通過項目編號、項目名稱、藥品名稱、科室等關鍵字進行藥品庫存的查詢。藥品的庫存直接與處方開具掛鉤，藥師定期盤點臨床試驗用藥品的庫存，如出現藥品實際庫存與系統不一致或者即將用完等異常情況也便于及時處理。
1.5.2科室藥品庫存查詢。對于存放在科室的特殊藥品，藥師可以根據研究者的處方情況獲知科室剩余的藥品數量，及時跟蹤?？山y計科室的發藥情況，包括具體項目，具體患者，所發藥物的具體情況，科室剩余藥品的庫存、批號、有效期等，做到對科室的藥物進行實時監控。
1.5.3近有效期藥品。為確保臨床試驗藥品的合理使用及受試者的權益，系統設置了近有效期臨床試驗用藥品提醒，有效期3個月內的臨床試驗用藥品將在每次登陸系統后彈出警示框。
1.5.4藥品統計。由于臨床科室多、在研項目多、信息量大、手工統計耗時費力，系統在藥品管理模塊增加了藥品統計的功能，方便統計一定時間范圍內各專業科室的藥品基本情況。在選定的時間范圍內，可統計藥房臨床試驗用藥品的接收情況，包括接收次數、藥品數量、項目數量、每個項目接收藥品的次數、發放藥品的次數及具體藥品名稱數量、某個科室的所有項目的藥品接收發放情況。
1.5.5提示功能。當有研究科室為患者開處方時，系統會自動彈出一個提示窗，這樣藥品管理員就可以提前打開該電子處方配藥，減少患者取藥等候時間。
①試驗組與對照組樣本含量按3︰1的比例分配；②樣本含量的初步估算：根據統計學要求，采用雙側檢驗，α=0.05，β=0.2（功效=80%），預設試驗組體溫改善總有效率95%，比對照組優10%，用DAS2.2.1軟件估算其樣本量為試驗組282例，對照組94例。根據《中藥品種保護審評技術指導原則》試驗的樣本數應符合統計學要求，且試驗組病例數一般不少于300例。同時考慮脫落因素，擬定本次試驗例數為試驗組360例，對照組120例。
2隨機化分組
按中心進行分層，運用SAS6.12ProcPLAN程序步，給定種子數480例，產生隨機數及相應的藥物及病例分配方案。隨機號采用不透光信封密閉，由8個試驗中心分別集中管理，每個中心60例。
3對照藥的選擇
根據《中藥品種保護指導原則》關于臨床試驗設計的要求，選擇陽性對照。根據陽性對照藥的選擇原則“公認、同類、擇優”的要求，選用銀柴顆粒為陽性對照藥。銀柴顆粒由太極集團重慶中藥二廠生產，國藥準字：Z50020382，由忍冬藤、柴胡、枇杷葉、薄荷、蘆根組成，輔料為蔗糖、糊精。具有清熱、解表、止咳功效，用于風熱感冒、發熱咳嗽。
3.1倫理要求
本試驗遵循赫爾辛基宣言和中國有關臨床試驗研究的法律法規。臨床試驗方案經臨床試驗負責單位四川大學華西醫院倫理委員會批準后實施。每位受試者入選前均簽署知情同意書。
4試驗分組、試驗用藥、給藥方法及療程試驗組
柴胡滴丸（天津天士力制藥股份有限公司生產，0.551g/袋，國藥準字Z19990024；生產批號：100203）0.551g/次，3次/d，口服；銀柴顆粒模擬劑（天津天士力制藥股份有限公司提供，12g/袋）12g/次，3次/d，溫水沖服。對照組：銀柴顆粒（太極集團重慶中藥二廠生產，12g/袋，國藥準字Z50020382；生產批號：1005008）12g/次，3次/d，溫水沖服；柴胡滴丸模擬劑（天津天士力制藥股份有限公司提供，0.551g/袋）0.551g/次，3次/d，口服。療程均為3d，觀察1個療程。臨床試驗期間，兩組受試者均不能使用其他治療普通感冒的藥品。服藥24h后體溫≥39℃者，可加服酚麻美敏片（商品名：泰諾）并在病例報告表中詳細記錄，作為無效病例處理。
5觀察項目及方法
5.1癥狀、體征
給藥前及給藥后第2、4天詳細觀察受試者的癥狀、體征變化并記錄分值。癥狀：發熱微惡寒、咽部不適或咽痛、肢體酸痛、頭痛、身熱面赤、鼻塞、流涕、口渴、咳嗽。體征：舌象、脈象。
5.2實驗室檢查
給藥前行胸部X線片檢查，育齡期婦女行尿妊娠實驗；給藥前及停藥后行血及大小便常規、肝腎功能（谷丙轉氨酶、血尿素氮、肌酐）和心電圖檢查。5.3不良事件和不良反應的觀察密切觀察各種不良事件和不良反應，詳細記錄其發生時間、表現程度、處理經過及結果，注意有無嚴重不良事件和不良反應的發生。
6療效判斷標準
普通感冒療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定，并經臨床協調會議討論通過，按痊愈、顯效、有效、無效4級評定。痊愈：治療3d以內體溫恢復正常，普通感冒癥狀積分減少≥95%；顯效：治療3d以內體溫恢復正常，普通感冒癥狀積分減少≥70%；有效：治療3d以內體溫較前降低，普通感冒癥狀積分減少≥30%；無效：治療3d以內體溫未恢復正常，普通感冒癥狀積分減少＜30%。
7不良反應
判斷標準不良事件與試驗藥物關系的因果關系判斷按原衛生部藥品不良反應監測中心制訂標準進行評定。
8統計學方法
分析數據集的選擇包括FAS、符合方案集（PPS）、安全數據集（SS）。統計軟件采用SAS9.3軟件。對計量資料采用均數±標準差進行描述，對計數資料采用頻率（構成比）進行描述。計量資料采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用Cochran-Mantel-Haenszel（CMH）檢驗。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。為消除不同醫院的中心效應混雜因素對兩組總療效比較的影響，通過SAS軟件進行CMH統計分析，對中心效應進行校正。
二結果
1研究對象的納入
本臨床試驗共入組普通感冒（風熱證）病例479例，其中試驗組359例，對照組120例。剔除病例2例（1例入組時尿糖陽性，1例入組時谷丙轉氨酶207U/L，均未用藥），均為試驗組。脫落病例16例，其中試驗組13例，對照組3例。完成觀察的合格病例461例，其中試驗組344例，對照組117例。
2一般資料的比較
試驗組與對照組在性別、年齡、體溫、病程、病情嚴重程度指標的比較，組間差別無統計學意義（P＞0.05）。入組前中醫證候積分兩組比較差異有統計學意義（P=0.011），但病情嚴重程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可認為兩組基線具有可比性。
3普通感冒療效評價
試驗組和對照組的痊愈率分別為32.4%、20.2%（FAS分析）和32.6%、20.5%（PPS分析），總有效率分別為96.3%、87.4%（FAS分析）和96.5%、87.2%（PPS分析），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。
4安全性評價
4.1安全性檢測
服用柴胡滴丸后受試者血尿常規、肝功能、心電圖檢測結果無明顯異常。
4.2不良事件
試驗組共有2例不良事件。1例受試者服藥后當天出現陣發性輕度牙痛，繼續用藥，持續2d后癥狀消失無后遺癥；另1例受試者服藥1d后出現陣發性輕度尿頻，稍有排尿灼熱感，繼續用藥，持續3d后癥狀消失無后遺癥。上述2例受試者均未破盲，未退出臨床試驗，與試驗藥物因果關系判斷為無關。
臨床藥理學是一門藥理學和臨床醫學緊密結合，研究藥物與人體間相互作用及其規律的新興學科。它以人為對象，以藥理學和臨床醫學為基礎，并吸收利用其他鄰近學科的知識，內容涉及臨床用藥實踐與研究的各個領域[1]，是藥學專業學生最重要的一門必修課。臨床藥理學發展歷史不長，其教學內容和形式仍處于探索階段，特別是實驗課，目前沒有正式出版和統一的實驗教材，各個學校根據本校教學條件各自編寫教材，教學形式也基本是傳統的以教師講授為主的“填鴨式”教學。在傳統的教材、教師和課堂為中心的繼承性教學方法下，學生易產生畏難甚至厭學心理。如何開展臨床藥理學的實驗教學，注意理論與臨床用藥實踐的緊密結合，激發學生的主動性和創造性，培養學生分析問題、解決問題的能力，使藥學專業學生成為合格的未來臨床藥師是現今臨床藥理學教育工作者面臨的重要問題。這幾年，我校藥理教研室根據藥學專業學生的培養要求和本學科的特點，在臨床藥理學實驗教學方面進行了一些嘗試性改革，現介紹如下。
1根據培養目標，精心編寫、修改實驗教學內容鑒于目前沒有統一出版的臨床藥理學實驗教材，在我校藥理教研室以往開設的實驗教學的基礎上，參考了國內兄弟院校開設的相關實驗內容，自編了新的實驗教材。根據我校藥學專業學生的培養目標———醫藥復合型人才及藥學專業學生今后的就業方向大都是做臨床藥師，要求他們必須熟悉藥物的臨床應用和不良反應，能夠指導醫生、護士和患者的合理安全用藥，并能開展臨床藥物科研工作，為此我們精心挑選了臨床病例用藥討論、藥物不良反應（ADR）相關知識討論、藥物人體生物利用度實驗、藥物臨床雙盲雙模擬實驗設計4個內容，每個內容6學時。重點培養學生對臨床藥物合理、安全應用的能力，提高其對藥物不良反應的認識與藥物臨床研究的能力。
我校以往的臨床藥理學課程開設的實驗內容主要是臨床病例用藥討論。根據現在藥師的工作職責范圍，這些內容已經遠遠不能滿足對未來藥師的培養。藥師的職責已由簡單的配方發藥擴展到走向臨床，直接參與臨床用藥與科研。且理論課學時有限，主要是教師講授為主，涉及的知識面有限，同時學生的自主性發揮受到限制。如在學習新藥的臨床研究設計要求章節時，共4學時，學生對于一個完整的藥物臨床實驗方案的具體設計、注意事項、流程等認識不足，有必要開設這方面的實驗來彌補。且我校的附屬醫院是新增的國家心血管藥物臨床研究基地，有開展實驗的很好條件，故我校藥理教研室開設了藥物人體生物利用度實驗、藥物臨床雙盲雙模擬實驗設計。ADR危害日益成為社會的焦點，提高對ADR的認識也是我們醫藥工作者工作的重要部分。我們挑選了2個關于ADR的專題節目視頻錄像作為教學材料，引發學生的討論，進一步提高學生對ADR的認識和理解，我們到臨床上挑選一些與理論教學內容相關的典型病例作為臨床用藥分析討論的病例，讓學生根據醫生的診斷和治療計劃制訂藥物治療方案。這種病例既真實又具體，培養了學生對藥物合理、安全運用的能力。通過問卷調查，學生對實驗內容設置滿意度達到了100％。[論/文/網LunWenNet/Com]
2選擇適宜的開課時間，挑選合適的教學人員各院校藥學專業的臨床藥理學，一般都在大三下學期或大四開設。我校藥理教研室選擇在大四學生下臨床實習之前開設臨床藥理學。因為此時學生已經學習了基礎藥理學和臨床醫學概論，具備了一定的藥物和臨床醫學知識，能夠把藥物知識與醫學知識有機結合起來運用，更好地學習、理解藥物在臨床的合理、安全使用，更重要的是對即將到來的實習起到一個很好的過渡作用。如通過對臨床病例用藥的討論，學生提前熟悉了醫囑的書寫和臨床上常用藥物的商品名，進入臨床實習后能夠很快適應實習工作。我校臨床藥理學共72學時，理論占42學時，實驗占30學時，實驗課的比重較大，這在很大程度上提高了學生對理論知識的運用、掌握。學生對此表示很滿意。
臨床藥理學是一門邊緣應用型學科，要求教師必須要有非常扎實的醫學和藥物學知識，還要熟悉臨床上使用的藥物。很多學校的臨床藥理學教師就是基礎藥理學教師，對臨床上使用的藥物不熟悉，存在著臨床與教相學脫節現象。鑒于這種情況，我校藥理教研室這幾年引進了一些獲得藥理學碩士學位的臨床醫生組成臨床藥理學教學組，這些教師本科學的是臨床醫學，并從事過臨床醫療工作，有著扎實的臨床醫學知識和一定的臨床用藥經驗；通過三年的藥理學碩士課程學習，其掌握了豐富的藥物知識，能夠很好地把醫學與藥物知識以及臨床用藥經驗靈活地結合運用，并在教學中充分地發揮此特長。
3以學生為主，開展研討式教學，培養學生運用知識的能力既往的臨床藥理學教學大體上是以教師為中心、以傳授知識為主，它以在“封閉式”的課堂教學中獲得間接經驗為特點，課堂基本是教師的“一言堂”，學生處于消極接受的地位，對開發學生的智力、培養學生的創造能力重視不夠，不利于學生的發展。為此，我們在實驗教學中積極推行研討式教學。研討式教學模式是在教師的具體指導下，充分發揮學生的主體作用，通過自我學習、自我教育、自我提高來獲取知識、強化能力與提高素質的一種教學方法。這種教學模式打破了教師講、學生聽的傳統的“填鴨式”教學模式，它通過教師指導選題、學生獨立探索、小組交流、班內講評、總結提高5個環節，學生自主學習、共同討論、各抒己見、互相激勵，從而加深了對所學知識的理解，強調了學生在學習過程中的主體地位。這種教學模式把學習的主動權交給了學生，而教師的指導則表現為示范性講授，平時啟發思維、答疑解難等。這種教學模式不僅能夠培養學生分析問題、解決問題的思維能力，而且還可以培養學生的自學能力、口頭表達能力、文字表述能力、研究與創新能力等[2]。下面以病例用藥討論為例，講述我們如何在臨床藥理實驗教學中開展研討式教學。
我們把每個實驗分為兩次課，每次課3學時，學生6人一組。要求學生提前預習病例，根據病例中提供的診斷和治療計劃原則，每組學生通過查閱資料共同探討、制訂一套藥物治療方案。要求收集好治療方案中所用藥物的類別，藥理作用、臨床應用、用藥注意事項等方面的資料。上第一次課時，每組派代表用多媒體課件的方式匯報本組的治療方案及用藥選擇依據，全班學生討論該組的用藥方案是否合理，應如何改善該組治療方案，教師在其中起組織者和引導者的作用。學生通過藥物治療方案的制訂，加強了對理論課中所學藥物的藥理作用、臨床應用及藥物合用方面知識的理解、掌握，并大大開闊了視野，拓寬了知識面，短時間內接受了較多的信息，了解了新藥的臨床應用情況及同一種藥物的不同商品名，盡快適應了當前臨床用藥，跨越了教科書上所講述的藥物與臨床實際用藥間的“鴻溝”，提高了盡快適應日新月異的臨床用藥變化的能力。治療方案討論后，教師再把臨床醫生的藥物治療方案發給學生，讓學生在課后查閱臨床醫生所用藥物的信息，評價臨床醫生的治療方案和用藥有無合理性。上第二次課時，同樣每組派代表發言，就臨床醫生的治療方案做出評價。通過對臨床醫生治療方案和醫囑的學習、評價，學生提前熟悉了醫囑的書寫，對以后作為臨床藥師參與臨床患者治療方案的制訂、指導醫務人員及患者合理用藥是一個很好的訓練，提高了學生分析和解決臨床用藥問題的能力。
研討式教學模式，強調了對學生主動獲取知識能力、動手能力的培養；發揮了學生的學習主動性和能動性，活躍了課堂氣氛；密切了師生間、學生間的關系，培養了學生人際交流和合作共事的能力；也突出了實用性很強臨床藥理學的特色。對學生的問卷調查結果顯示，學生對本課程采用研討式教學的滿意度達到了100％。[論-文-網]
藥物臨床試驗信息化管理系統(簡稱系統)是一款基于網絡操作的規范化、集成化的項目綜合數據管理平臺，主要包括項目管理、受試者管理、質量控制、藥物管理、AE/SAE(AdverseEvent/SeriousAdverseEvent)管理、經費管理和系統管理等模塊。
1.2系統的應用
系統采用用戶權限管理的模式，實現用戶與權限的邏輯分離。系統管理員可根據機構的實際情況對用戶的權限進行個性化設置，以解決試驗中用戶多樣化和不定性(工作變遷等)問題，實現系統的通用性。系統支持不同IP地址的訪問，可為機構辦人員、研究者、申辦者、合同研究組織(contractresearchorganization，CRO)等用戶提供經授權后的安全訪問服務，防止數據的擴散，保障了數據的安全性、真實性、完整性，解決臨床試驗中普遍遇到的協調困難、管理混亂、信息封閉和決策遲滯等問題，實現全面規范化、信息化管理。
2結果
2.1項目申報與基本信息填寫
申辦方/CRO在系統中申報項目時填寫試驗相關的信息數據，通過系統的數據共享功能，既可以減少倫理辦公室及機構辦人員重復錄入的工作量，又能有效降低數據多次錄入而發生的錯誤率。申辦方/CRO通過系統可以實時查看到倫理審核的進度，便于后期工作的安排。項目啟動后，申辦方/CRO可以及時、準確地了解項目最新進展情況，將發現的問題在第一時間與研究者進行溝通交流。對臨床試驗項目進行稽查或監查時，與紙質化管理相比較，申辦方/CRO無需翻閱大量資料，即可方便了解到相關信息，提高了工作效率。
2.2項目審核
2.2.1倫理審核
在系統中，倫理秘書可以查看到申辦者填寫的倫理審查申請是否通過項目負責人(principalinvestigator，PI)的審核，以對項目進行倫理審查工作，減少了紙質版傳遞需要的時間，加快了倫理審核速度，提高了工作效率。項目實施中，倫理秘書可以查看到是否有發生SAE、項目中止等情況，以及以上情況是否及時在倫理管理模塊填寫相關的報告，保證了臨床試驗嚴格按照GCP的要求進行。
2.2.2機構審核
機構人員根據申辦方/CRO填寫的項目信息、倫理審核結果和試驗前相關資料遞交等情況，判斷是否可以簽署項目協議，完成項目啟動前的項目審核工作。
2.3項目管理
2.3.1研究者
根據GCP法規的要求，只有符合條件的專業人員才可以由PI授權為項目研究者。與紙質化管理相比較，研究者在系統各模塊及時補充項目信息使得試驗數據得到實時更新，保證項目所有參與者可以及時了解受試者入組情況、AE/SAE、合并用藥等項目的實時動向，避免了紙質化數據管理中出現的項目協調困難、管理混亂等情況，保證了項目完成的進度和質量。項目方案、病例報告表(casereportform，CRF)和知情同意書等變更版本在系統中及時錄入的管理，可以讓研究者一目了然地知道是否有最新版本的相關資料。研究者及時掌握其中變化的內容，可以避免違背方案或病人簽署錯誤版本知情同意書等情況的發生。
2.3.2質控員
質控員的工作內容包括核查方案執行的符合率、知情同意書簽署是否規范、藥物使用和受試者入組等。根據系統管理權限中的項目人員分配設置，質控員可以查看到機構對本科室的每月質控安排，并能較快捷地查看到需要質控的內容，較快的完成質控表。與紙質化管理相比較，質控員不再需要翻閱大量資料才能完成每個月的質控安排，提高了工作效率。根據系統中設置的電子簽名功能，質控員在完成質控表格后采用用戶名和密碼的再次驗證即可實現電子簽名，完成數據的審核。所有質控表都設有打印功能，可以根據需要打印存檔。系統采用具有較好靈活性和通用性的審核管理功能，可以完成需要有多人(質控員、研究者、PI等)逐級審核的質控表。審核過程中，審核人員能夠查看審核的內容但不能對其進行刪改，且只能看到正在審核的對象，確保提交數據的準確性和真實性。質控員查看倫理管理模塊，可以督促研究者將項目受試者發生的SAE按照CFDA的規定及時上報給申辦方、CFDA、倫理委員會等部門。
2.3.3藥物管理員
藥物管理員由符合GCP要求的醫生或護士承擔，并由PI授權。試驗中，藥物管理員要定時抽查試驗用藥物的情況以保證存儲環境等符合GCP要求。根據研究者在系統受試者管理模塊中已經輸入的藥物發放和回收數據，藥物管理員填寫試驗用藥物質控表時，只需要選擇藥物名稱和批號即可自動生成藥物接受、使用、剩余和回收數量，從而快速完成質控表，有效減少藥物管理員清點藥物的工作量和出錯率，提高工作效率。另外，藥物管理員應當注意系統中的藥物有效期和剩余藥物數量，要求在藥物到期前一個月或剩余藥物量不足一個月使用時，應及時通知機構人員或臨床監查員(clinicalre-searchassociate，CRA)準備提供新的藥物，以確保藥物的質量和數量，從而保證受試者用藥的有效與安全性。
2.3.4機構辦人員
項目管理中，機構辦人員涉及到多個方面，包括項目信息、受試者管理、質控工作、項目結題、人員管理、藥物管理、標準操作規程(standardoperatingprocedure，SOP)管理、檔案管理和經費管理等。利用計算機網絡和數據庫技術，改變傳統的手工、分散管理的模式，可以有效實現資料的信息化控制和調配，優化臨床試驗的機構工作流程。機構辦人員可以及時查看到項目的受試者入組情況，以確認受試者的安全和權益是否得到保障。在系統的試驗藥物管理模塊可以查看試驗用藥物的接受、發放和回收情況，但藥物的發放和回收只能夠查看，不可以做隨意修改，保證了藥物的規范化管理。在AE/SAE管理、人員管理、經費管理、檔案管理和信息通知等模塊，機構辦人員可以快捷地查看到需要查詢的信息，極大的提高了工作效率。以上模塊都設有查詢統計功能，可以對需要的數據進行篩選進行制表、制圖，從而完成對試驗項目中的相關數據的匯總和統計。
