時間：2023-03-23 15:19:57
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1.2神經內科護理巡視現狀
1.2.1分析黃玉春等關于《護理巡視記錄表的設計及應用》、黃安桃等《分級護理巡視記錄單存在的問題及對策》、孫愛玲等《分級護理巡視單的設計與應用》等研究成果，我們可以發現，專家們對護理巡視單的意義、巡視內容、巡視記錄的方式等方面進行積極探索，但在如何根據神經內科特點開展符合患者需要的護理巡視，提高護理巡視記錄效率、效用以及減少不必要的護理工作量等方面，尚缺少更明確、更具實踐意義的闡述。
1.2.2目前神經內科病房的臨床護理巡視工作各家醫院的要求并不一致，有的醫院側重患者剛入院時的入院評估記錄，加強了對重點人群皮膚、跌倒的安全評估及交接記錄，執行分級護理制度，但對巡視記錄沒有明確要求；也有一些醫院圍繞患者臨床護理有關的翻身叩背、皮膚、口腔、會陰、發熱、疼痛、管道、病情觀察、心電監護等內容，及健康教育有關的入院宣教、飲食、、活動、術前、術后、用藥、出院指導等內容制定成分級護理執行單24h使用，要求護士簽字執行，旨在通過護理活動結合病情觀察，以體現護理巡視。這些舉措一定程度上對神經內科患者的巡視起到強化推動作用，但對于一些病情復雜、變化快、有合并癥的患者，巡視的要求及記錄沒有明確，也沒有考慮到晝夜因素、持續巡視結果等必要項目的影響。
2探索
我院從2012年初開始對神經內科護理巡視工作提出明確要求，要求根據每位患者入院的評估結果開展護理巡視工作，在巡視中運用更多的病情觀察技能，將病情觀察與日常治療護理工作結合起來安排巡視時觀察重點，根據觀察的結果，做好記錄及交接工作。各班次人員須根據前一班次患者的總體情況，安排確定本班巡視重點，動態調整實施每位患者的病情觀察。對護理人員進行神經內科疾病觀察要點的培訓，利用信息系統的先進技術，設計出簡單便于護理人員操作的晝夜兩種巡視記錄單。
2.1白天的護理巡視記錄護理巡視是護理工作的一項重要內容，白天集中更多的治療護理任務，護士如能做到及時巡視病房，不僅對患者的病情變化有所觀察，而且可對本班次的治療護理措施落實情況起到督導作用。安排白天巡視工作時需注意①要充分利用、合理安排巡視時間，在執行護理操作（如交接班、發藥治療、口腔護理、輸液等）時應根據實際情況開展巡視工作實施病情觀察，如發藥時可觀察了解患者吞咽功能；輸液時觀察患者肢體活動情況；健康教育時了解情緒狀態等。②根據病情輕重緩急，有的放矢實施規范的巡視，如患者輸液時需加強巡視次數，有的患者輸液時容易睡覺，經常巡視可及時發現藥液量、滲漏和用藥后的不良反應。③簡化記錄，利于操作，我們將輸液、翻身卡、吸氧卡整合于一張護理記錄單，加強皮膚、病情及不適主訴的巡視，利用信息技術采集日期、藥名數據，制作電子輸液巡視卡，每床1份（病危、病重患者記錄危重病護理記錄單，無需在本單記錄）。責任護士按照要求填寫護理巡視卡，臥位欄：用“√”示落實，如氧流量、滴速需具體注明；皮膚完好用“√”表示，如破損需注明部位、面積；巡視病情欄：針對神經?？苾热?，無特殊時用“√”示落實，有特殊時須注明；患者主訴則需注明有無，有需寫清具體內容等；填寫時7：00~19：00之間用藍筆，19：00~7：00之間用紅筆；停止用氧時，只需在氧流量欄注明停止及具體時間即可；余根據患者病情選擇填寫。護理巡視卡每日收回，按床號順序裝訂并保存至患者出院后1周。
2.2夜間的護理巡視記錄夜間護理占全天護理工作的1/2，工作任務獨立性強，加之值班人力資源少（以年輕護理人員居多）等原因，因此加強規范夜間護理巡視工作是提升夜間護理質量的關鍵環節。巡視時需注意①考慮夜間工作特點如夜間環境、光線、患者睡眠情況、夜間睡姿，安全護欄使用，如廁情況（神經內科患者如廁時容易發生意外），防盜安全等問題。②要充分利用白天的巡視觀察結果，有計劃地安排夜間巡視工作，做好輕癥患者重點情況及重點人群的巡視工作。一般來說新入院的、特殊治療的、輕微不適主訴的老年人、無法安靜睡眠的、病情變化的、有治療護理任務的、患有其他疾病及易出現并發癥的患者等，是夜間病情觀察的重點人群。③根據神經內科患者具體情況，結合白天的巡視結果，采用信息技術手段自動采集等級護理數據，將夜間病情觀察護理巡視記錄單設計為表格（電腦根據病員數量調整打印頁數）正反面使用（反面時間不同01：00~07：00，其余各項相同）。夜間使用時根據填表說明及具體情況（病危、病重患者記錄危重病護理記錄單，無需在本單記錄），執行分級護理巡視制度，做好巡視記錄；觀察病情巡視：“√”以示落實，19：00~7：00之間用紅筆填寫；有其他情況：①表示病情變化；②晚間護理；③翻身護理；④晨間護理；⑤治療；標入序號即可，兩點之間需注明具體時間的，執行體溫單時間記錄規范；必要時根據患者病情和實際情況變化動態調整增加巡視次數。
3應用實施
神經內科護理巡視時必須結合有效的病情觀察，如運用基礎護理技術觀察患者生命體征、瞳孔、出入量、意識情況；了解掌握患者有無惡心、嘔吐（嘔吐物的性狀與量）、頭痛（缺氧及窒息情況）等癥狀；觀察血管通路[留置針、經外周穿刺中心靜脈置管（PICC）、深靜脈管道等]、胃管、尿管、腦室引流管等管道情況；觀察患者皮膚、、用藥及電解質等檢查結果；觀察神經專科情況如肌力、肢體功能狀態、感覺障礙、活動步態、進食、吞咽功能、口角歪斜、語言表達能力等；在臨床實踐中，患者主訴對病情觀察有重要意義，應重視運用根據主訴內容實施觀察技能。但神經內科部分患者會有語言表達障礙，在日?；顒又袘蛹氈氯胛⒌赝ㄟ^患者的神態、情緒狀態、自理活動能力情況，及通過日常護理接觸建立熟悉的溝通方式實施專科觀察?；加衅渌膊〖耙壮霈F并發癥的患者也是觀察的重點人群，而對這些特殊的有合并癥的患者則需運用交叉學科的知識進行觀察。另患者因疾病原因會出現心理情緒狀態異常，易引起意外事件如跳樓、走失、跌倒、病情加重等安全情況，應加強護理重點監護。應將觀察的結果及時記錄于護理巡視單，特殊的、需重點觀察的內容可用紅筆記錄。
2細化績效管理
由護士長每月對護理的工作進行考評，考評內容包括護理技能、護理差錯發生情況、護理文書的書寫規范情況、護理工作實施情況等，按照優、良、中、差對護士進行評分，對于當季評估均為優者，給予一定金額績效獎勵，對于每季度中有一次以上“中”、“差”的護士，則從其績效獎金中扣除一定金額。1．3評價指標科室考核小組每季考核一次，內容包括健康教育、護理安全、文書書寫、基礎護理、特級及一級護理、急救技術考核，考核采取量化評分的方式進行，考核評分每項滿分為一百分，得分越高則表示實施的內容越好;采取我院自制量表在患者出院時對護理滿意度進行調查評分，問卷由患者自行填寫，當場回收，滿分一百分，得分越高表示越滿意。1．4統計學分析采用統計學軟件SPSS22．0處理數據，計量資料采用t檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。
3結果
結果顯示，細節管理模式實施后各項目考核評分均顯著高于實施前(P＜0．05，表1);觀察組患者對護理工作的滿意度評分為(95．33±3．18)分，對照組為(85．35±4．74)分，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=14．418，P＜0．05)。
選取第四軍醫大學2009級、2010級臨床醫學專業五年制實習學生共60人，按照抽簽隨機原則將學生分為試驗組和對照組，每組各30人，在神經內科實習教學中試驗組學生接受BBL教學法，對照組學生接受傳統法教學，兩組學生在年齡、性別和既往學習成績等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2教學法
1.2.1試驗組采用BBL教學法，將30人分成5個組，每組6人，每組分配一張病床，指定組長和記錄員，分別履行組織討論和記錄職責。教學實施步驟簡述如下：
（1）確定課程內容，由教師在課前精心挑選患有符合教學大綱要求病種（如腦血管病、重癥肌無力）的住院患者，其選擇標準為：①具有某種疾病特征性的臨床癥狀、體征但又有一定迷惑性；②醫患關系融洽、患者對問診、查體配合度較好。
（2）第一次病床旁教學：在教師的引導下，由學生完成臨床資料采集、查體及書寫病歷，提出在疾病診斷及治療中存在的問題，教師根據情況可補充1-2個問題。整個過程需要1-3個學時，學生課后查閱文獻尋求最佳答案，鼓勵學生利用網絡醫學資源，如Pubmed數據庫、萬方醫學網、丁香園、中國知網、維普數據庫等。
（3）第二次病床旁教學：由學生輪流提出對患者相關問題的解決方案，陳述初步診斷、鑒別診斷、擬采用的治療方案及國內外研究進展，組內成員通過討論，形成綜述性的結論，本次教學需1-3個學時。
（4）第三次病床旁教學：了解患者的病情變化及治療效果，提出新的質疑，在教師引導下進行組內討論或組間交流予以解決，并討論是否需要調整治療方案，對于不能達到共識的問題，安排課后查閱文獻，組內形成一致意義。
（5）第四次病床旁教學：針對患者的病情變化，各組學生推選代表發言并進行組間討論，以回答既往遺留的問題并完成新知識的學習。最后由教師進行總結，對各組情況進行詳細點評。教師可根據每種疾病的復雜程度、病情進展情況、病程長短等靈活安排教學時間，每個病種安排3-4次教學。
1.2.2對照組傳統法教學主要采用啟發式教學，學生在對臨床典型病例完成問診、查體及病例書寫后，教師結合多媒體課件、教具等完成對相應知識的講授。
1.3教學效果評價
臨床實習結束后，采用試卷考試和問卷調查形式來評價兩種教學法的教學效果，其中試卷考試總成績為100分，分為基礎理論知識、病例分析、病歷書寫3部分，分別總成績的40%、40%和20%?；A理論題旨在考察學生對教學大綱要求的基礎知識的掌握情況；病例分析題主要采用啟發式和開放式命題方式，旨在考察學生的臨床思維及分析、解決問題的能力。調查問卷包括教學效果評價及對學生實習興趣、自主解決問題能力、團隊協作能力、靈活運用知識能力、人文關懷意識等方面的評價。
1.4統計學分析
所有數據用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料數據用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料的組間比較采用X2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1考試成績
試驗組和對照組的試卷考試成績見表1。由表可見，兩組學生的基礎理論知識和病歷書寫成績比較并無明顯差異，但試驗組在病例分析成績和總成績方面均顯著優于對照組（P<0.05）。
2.2調查問卷結果
實習結束后共發放無記名調查問卷60份，回收有效問卷60份，回收率為100%。試驗組學生對BBL教學法的效果評價明顯優于傳統教學法，兩者比較有統計學意義（P<0.05，X2=15.546，）。對學生各項能力的調查分析結果顯示，試驗組學生在實習興趣、獨立思維能力、自主解決問題能力、團隊協作能力、靈活運用知識能力、人文關懷意識等方面均得到了明顯提升。
3討論
將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。
二、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法
在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：
1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。
2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。
3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。
4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。
5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。
6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。
1.2護理方法：對兩組患者均給予了神經內科疾病的常規護理，康復組在基礎護理的基礎上加用了康復護理，采用的具體康復護理方法如下。
1.2.1心理康復護理：大部分腦卒中患者一般表現為偏癱、失語等神經功能缺損癥狀。面對疾病殘酷的打擊，患者往往受到了極大的心理打擊，因此醫護人員應當保持與患者的良好溝通。醫護人員應當耐心和患者及患者家屬進行溝通，幫助他們了解疾病相關知識，并盡可能滿足患者提出的合理要求，目的在于環節他們自身的壓力，鼓勵他們主動配合治療，并提升他們的自信心。
1.2.2運動護理：減少腦卒中患者致殘率的關鍵之一就是知道他們盡早接受功能康復鍛煉，其中肢體鍛煉十分，需要保持被動和肢體功能位置，按關節活動范圍和方向進行被動活動鍛煉。例如指導患者采用側臥位臥躺，這樣一來能夠使癱瘓的關節和肢體承受到足夠的壓力，增加肢體輸入本體的感覺，以實現對肢體緩解的刺激并抑制痙攣。
1.2.3并發癥的觀察及護理：加強對患者的口腔護理工作，確保他們呼吸道通暢，且能夠及時吸痰。護理過程中還應當密切注意導尿管及尿液顏色的變化。除此之外，還應當積極預防應激性潰瘍的發生，關于輸液部位也應當注意更換。
1.3療效標準判定：嚴格按照衛生部病科質量控制標準對患者的恢復情況進行評定：①基本痊愈：表示病殘程度0度，神經功能缺損評分減少91%～100%。②顯著進步：病殘程度1～3度，神經功能缺損評分減少46%～90%。③進步：神經功能缺損評分減少18%～45%。④無效：神經功能缺損減少低于18%。⑤惡化：神經功能缺損評分增加高于18%。經過護理治療后，對患者治療效果進行評定。
1.4統計學分析：使用SPSS19.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
經過3個月的護理治療后，兩組護理后臨床療效比較。對照組患者出現惡化情況1例，無效情況8例，康復組惡化情況0例，無效情況2例。康復組和對照組的有效率分別為94.8%與76.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）。
1.2方法試驗組患者運用規范化的健康教育護理方式，對照組患者運用傳統護理措施。對于試驗組來說，應該先對護理人員進行培訓，使其對相關的健康知識進行熟知和了解，并對操作方法進行掌握。按照相應的經驗和資歷，把護理人員分為兩個小組，讓資歷高以及經驗豐富的護師作為護理組長，年輕并且經驗相對較少的護理人員擔任責任護士，對相關的健康知識進行宣傳。護理組長以及責任護士需要每天對病房進行深入的查看，并單獨向家屬以及患者進行健康宣傳。具體如下：①教學態度。護理人員應該運用比較周到的服務理念以及熱情來開展健康教育工作。在與患者交流和溝通時，應該專注、隨和并且平易近人，將健康教育的重點用比較簡單明了的方式進行表達，面對患者時一定不能急切。在整個護理過程中，將各個肢體進行鍛煉的方法向患者進行講解，使其在鍛煉的過程中更加快速康復。②正確進行評估。在確定患者需要進行住院治療時，應該與家屬以及患者做好溝通工作，并對其基本信息進行掌握，比如患者的病史、文化程度以及飲食習慣等。系統并全面的檢查患者的情況，比如陽性體征、反射以及肌力等，從而使資料掌握快速和及時。③宣傳和教育。對家屬以及患者講解相關的注意事項，比如患者的病情、藥物具有的不良反應、預后、治療方法以及治療效果等。并對檢查前的注意事項以及飲食等方面進行告知。④出院指導。在患者確定要出院時，應該對相關事項進行說明，并對良好生活習慣以及飲食的重要性進行講解，告知患者應該適當進行肢體功能鍛煉，需要養成良好的飲食以及生活習慣，這對于病情的好轉是非常重要的。
1.3統計學分析對本次研究的數據運用SPSS19.0統計軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
1.4觀察指標利用自制調查問卷調查兩組患者知識掌握情況，分為良好、中等、差，并比較兩組患者滿意度。
2結果
在兩組患者中，試驗組對疾病掌握程度良好占87.3%，中等占6.4%，對照組掌握程度良好占50.9%，中等占33.6%，試驗組比對照組的掌握程度要好；試驗組滿意度為95.4%，明顯高于對照組87.3%。兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。
隨著我國教育事業的蓬勃發展，高校已成為科學研究的重要領域，科研項目在高校的管理模式及科研經費的規范使用備受關注。如何加強和推動高?？蒲许椖恳幏豆芾恚ＷC科研經費合理、合法、高效使用，從根本上形成制度約束和透明操作，是高校內部審計人員值得思考的問題。
1加強高?？蒲薪涃M內部審計的必要性
1.1預防腐敗需強化高?？蒲薪涃M內部審計
近年來，隨著科研經費投入的逐漸加大，高校的學科建設和科學研究有了長足發展，高校實驗室涌現出了大量科研成果，培養出了大批科學研究骨干，高?？蒲腥藛T為提高人民的生活水平發揮了積極作用，為社會進步做出了巨大貢獻。與此同時，高校也一度反映出科研投入與產出比例失調和效率低的問題，科研經費在支出使用上的腐敗現象露頭，部分科研經費支出不能與被國人所期望的科研成果產出相匹配，沒有相應的科研經費投入與使用過程監管，致使科研經費腐敗有可乘之機。
1.2內部審計可為高?？蒲薪涃M管理把關
高校內部審計監督的最終目的是規范高校的經濟活動，為高校的發展保駕護航。在對科研經費管理監督服務過程中，內部審計可對科研經費使用過程進行跟蹤，隨時了解管理中存在的問題及原因，及時提出整改方案，把違規問題消滅在萌芽之中。充分發揮高校內部審計監督的積極作用，以強化財務、項目、預算、資產等方面的管理力度。
1.3科研經費管理實行相互制衡需要審計監督
科研經費就是用于科學研究的費用，與科研無關的，不能擠占成本，必須避免部分科研經費流失于研究之外。但在現有的科研項目立項、審批、經費使用過程中，還是受到各方利益牽制影響，監督仍不能到位，相互制衡機制不完善。內部審計應從監督制衡方面發揮積極的協調配合作用。
1.4內部審計能監督（規范）高?？蒲薪涃M使用行為
科研經費如何規范合理的使用，高校需結合國家現行政策與相關規定制定切合實際的內控制度，完善項目課題組、責任人、財務、資產、審計等各部門之間的有效合作。規范科研經費支出行為，嚴格審批手續，規避科研經費使用的隨意性和違規性，防止專項資金不專戶核算、科研經費被挪作他用及超預算支出等。及時啟動以預防為主的內部審計，是科研經費的合理使用和項目準確結題的重要保證
2高?？蒲薪涃M內部審計難點剖析
2.1科研項目類別繁多以及經費來源多元加大了內審難度
高?？蒲薪涃M按財務核算科目分，主要有科研經費撥款﹙又稱縱向科研經費﹚和科研事業收入﹙又稱橫向科研經費﹚。高?，F有縱向科研項目主要包括中央財政科研項目、國家自然科學基金項目、國際科技合作與交流專項、教育部科技三項費用項目等［1］。此外，還有學校與社會其他部門及企業進行科研合作的科技咨詢或科研成果轉讓所獲得的科研經費、高校自籌的配套科研經費等。不同的科研類別其經費來源也不同，且有不同的管理、使用、核算要求，經費管理制度﹙辦法﹚各有側重點。如何正確判斷科研經費使用合理、合規，達到有效監督，是內審人員對其管理尺度把握的挑戰。
2.2科研經費管理可進一步細化
我國目前科研項目管理﹙制度﹚辦法，基本上是按項目類別建立的，辦法之多，內容重疊，過于粗放，且更多強調的是指導性原則，缺乏細節流程和有效措施，各級主管部門及高校制定的管理辦法由于依托部門不同，在實際應用中往往存在相互重疊甚至相抵觸的環節。沒有標準的操作程序和方法供科研人員、財務人員和審計人員有效地掌握運用。
2.3部分科研人員缺乏法律意識
高校對科研經費管理大多實行課題負責人負責制?？蒲许椖控撠熑耸强蒲薪涃M使用的直接責任人，按照國家各級科技計劃經費管理制度﹙辦法﹚和項目任務書﹙合同﹚要求，明確規定了對科研經費使用的合規性、合理性、真實性和相關性承擔法律責任。但是，部分項目負責人對科研經費管理的法律意識仍然淡薄，認為科研經費是自己爭取來的，擁有對課題經費不受任何約束的絕對使用權，高校各科研管理職能部門為了提高科研積極性，也有不同程度上的認同。如不采取措施，掌握科研經費的教授群體可能淪為新的腐敗高發人群。
2.4科研經費使用中的問題多發點
在高校內部審計中常見問題主要表現在四個方面。其一，在科研經費管理方面的問題。單位內控管理不健全，會計核算不規范，未按要求進行專戶核算，課題承擔單位對合作單位資金使用缺乏有效管理，重大事項報告制度執行不到位。其二，在科研經費使用方面的問題。編制虛假預算騙取項目經費，虛報、冒領套取項目經費謀取私利，虛假發票、白條列支經費，截留、挪用、違規轉撥經費，避開依托單位財務部門監管，未經批準擅自增加或變更“承擔單位”“合作單位”，對項目進行“轉包”“分包”，對外撥經費缺乏監管。其三，將項目經費用于與研發無關的支出。不經審核審批擅自調整項目經費預算，超預算、超范圍、超標準列支項目經費。其四，大額支出審批程序不嚴格，手續不完備，項目支出相關附件不完整，部分費用列支依據不充分，大額支出現金結算，突擊購買大額材料，會計資料信息不全，賬證、賬實不符，大量科研材料使用沒有入賬領用備查記錄等問題。上述問題都需加強科研經費使用過程中的規范化。
2.5科研經費預算編制與支出控制主觀性較強
編制科研經費預算是整個科研過程的重要環節，部分課題負責人在缺乏管理理念、財務知識的基礎上，憑主觀意識編制收支預算，使之不能準確地反映需求結構。為了盡可能多地爭取到課題經費，通常會夸大成本預算，經費來源部門也不能科學合理的判斷預算編制的正確性［2］。預算管理與成本管理脫節，預算編制一定程度上存在盲目性。在課題經費的使用過程中也會出現缺乏計劃性、前緊后松，年底突擊花錢、結題前突擊購買設備等現象，導致經費整體支出不合理。這既不利于課題結題和今后的課題申報，也容易導致科研腐敗的發生。由此可見，預算執行過程中的防控顯得尤為重要。
2.6高校內部審計缺乏準確的績效評價指標體系
高?？蒲薪涃M的使用效益是科研主管部門和社會關注的重點，但從高校內部審計實際而言，科研經費使用效益審計并沒有擺在重要位置。一方面體現在績效評價指標體系的缺乏，還達不到有效正確評價水準；另一方面開展科研經費績效審計需要對效益性、效率性、效果性進行評價，效益性評價包括經濟效益、技術效益和社會效益。而技術效益的評價往往超出審計人員的專業范疇，怎么評價研究成果的實質性貢獻和作用，評價研究成果的原創性和科學價值，對學科發展的推動作用和國際影響，審計人員似乎是難以做到的。科研人員的自我評價只能作為科研經費審計的參考內容，而不能作為審計依據。切實可行的績效評價指標體系的空白，導致無法有效開展科研經費績效內審工作。
3加強高?？蒲薪涃M內部審計的對策探討
3.1建立健全科研經費管理體系
加強高?？蒲薪涃M管理，制度要先行。財政部、教育部陸續制定了多項科研管理制度和辦法，各高校結合自身實際情況不斷完善建立操作性強、行之有效的科研經費管理辦法和財務管理制度，把各級部門與高校對科研經費的法規、制度、辦法科學有效地結合起來運用于操作過程中，由制度制約經費開支，不讓科研經費使用行為游離于法律制度之外，切實實行科研經費管理責任追究制。避免制度重疊繁索，注重管理辦法可操作性，便于層層把關，確保內控制度的有效實施，從而形成用制度管事的良性循環。
3.2加強科研經費預算執行內部審計，完善成本管理機制
高校內部審計是嚴格科研經費預算和支出管理的監督環節，管理過程中既要有利于保證科研活動按計劃有序開展，也要有利于嚴格控制科研經費的開支范圍和標準，還要強化預算執行的約束力，維護其嚴肅性［3］。首先從科研經費的預算管理入手，保證科研經費的各項開支按預算執行。其次是對科研經費收入的進賬管理，不管是縱向課題經費，還是橫向科研課題經費，都必須納入學校財務部門統一管理，按項目要求進行獨立會計核算，?？顚Ｓ茫沤^科研收入形成體外循環脫離學校監管。再是建立和完善科研經費成本核算體系，有效防止科研經費使用過程失控現象的發生。對財政撥款科研經費，必須完善經費使用規程，規范費用支出管理。最后是關注預算結構與科研活動無關的成本支出，通過對項目成本支出的監督，保證數據的真實準確性，杜絕弄虛作假、截留、挪用、擠占科研經費等違法違紀行為的發生。
3.3重視科研經費使用的事前和事中跟蹤審計
科研項目立項后，高校相關部門﹙科研、財務、審計﹚就應該開始對其進行關注，突出以防為主觀念。通過認真閱讀科研項目任務書，開始指導課題研究人員科學合理地編制經費預算，建立管理、咨詢、服務平臺，全方位的做好事前的準備工作，為事中跟蹤審計打下基礎。在項目研究經費支出過程中，督促科研人員從項目合同、經費預算內控到規范成本支出，層層跟蹤把關，從源頭上堵塞違規行為，嚴控與科研無關的費用列支。通過與財務數據聯網，對重大科研項目資金使用情況實行實時監控，對資金運行中出現的問題，及時與相關人員溝通，提出合理建議，保證科研經費的支出安全，防范于未然。
3.4建立科研經費管理宣傳指導平臺，營造良好的審計氛圍
在高校，科研人員對項目申請、技術攻關、科研任務比較熟悉，而對科研經費的預算編制、支出控制、成本核算、規范支出的具體做法相對陌生。于是，建立科研經費規范化管理制度，規范操作支出過程，合理使用科研經費，優化固定資產管理等宣傳指導平臺尤為重要。形成科研管理部門、課題組、財務部門、審計部門、資產管理部門交流溝通平臺，加強各方在預算編制與執行過程中的密切聯系。用面對面的咨詢、交流、服務方式，使管理人員對科研經費預算、實際開支等情況得到即時了解，發現問題，解決問題，使科研人員對研究過程和經費支出中遇到的問題能及時找到答案和解決方案，共同關注經費管理薄弱環節，增強風險意識。真正讓科研人員意識到離不開我們的服務，從而營造良好的審計氛圍。
3.5轉變工作思路，強化內部審計管理效能
努力提高高?？蒲薪涃M內部審計的工作效率和質量，實現內部審計與社會審計相結合開展科研審計業務。內部審計應注重以“管”為主，偏重對審計工作質的把控工作模式，最大限度地發揮內部審計服務效應。將審計整改工作落到實處，避免“屢審屢犯”現象，實現審計整改閉環管理。同時，要以審計整改為契機，分析原因、舉一反三，注重長效機制建設，深入研究從源頭上解決審計查出問題的根本措施，真正做到用制度管權、用制度管事、用制度管人，提高內部審計監督的透明度和工作質量。
3.6加強審計隊伍建設，提高內部審計水平
現代風險導向對審計人員提出了更高的要求，審計人員不僅要具有審計理論和實踐知識，還要具備管理理念，掌握信息化處理技能和高水平的業務素質。因此，大力培養審計人才，提升職業判斷能力，提升錯報、錯判風險的分析能力，制定和完善繼續教育體系，豐富審計人員的業務知識點及綜合服務指導能力，使內審人員知識結構多元化。同時要強化審計職業道德準則和法制意識，加強審計信息化建設，運用審計軟件建立科研項目數據庫，以自身優勢的知識集合高質量地服務于科研內部審計工作。
作者:李安娜 柳蓓麗 李曉 曹潔瑞 單位:東華大學
參考文獻：
神經內科是臨床醫學的一個分支，主要內容就是研究神經系統疾病的病因、癥狀、診斷、治療及預防措施。 進入神經內科的患者其病情往往較重，有的甚至意識模糊或存在意識障礙，容易在住院期間出現很多的并發癥。因此，對這樣的患者做好安全預防工作，是提高醫療衛生整體服務質量、避免發生醫療事故糾紛的主要手段。本文針對目前醫院中護理安全問題提出了一些作者自身的認知，并相應的提出了一些有關防范措施的建議，希望以此能夠真正做到保證患者的權益。
1 對現階段神經內科護理安全問題的分析
1.1 對于現在很多醫院的神經內科來說，安全設施不完善，導致了很多的患者出現不同程度的肢體癱瘓，行動非常不方便。如果我們能夠在醫院的病區里安裝上一套完整的安全設施，那么出現摔傷、墜床、滑倒這些意外情況的概率就會大幅度的減少。
1.2 現階段很多醫院的管理者對法律的重視程度不夠，這方面的意識也比較淡薄，患者更是缺乏自我保護意識，護理人員做的都是簡單的日常功能護理工作，對住院的患者進行治療護理時，沒有盡到相應的告知義務，忽視了患者的知情權這一基本權利，對患者住院期間的病情隱私等問題也不注意保護，隨意談論患者的病情，不能堅守住自己的原則，只是簡單機械的執行醫生口頭醫囑，一旦出現護理方面問題，護士不懂得保存相應的證據，導致在很多醫患糾紛中舉證倒置不力，為醫院的工作帶來很多麻煩。
1.3 醫院中的各種制度落實不到位、對操作流程簡單化?，F階段很多醫院的護士為了自己方便，對操作流程進行簡化，工作態度也不夠認真，規章制度遵守上也缺乏自覺意識，未能按規范化操作，造成很多的不良后果，最終導致一些患者對我們工作的不信任。還有一部分護理人員不重視學習，單獨工作時較難勝任，這都是導致護理過程中醫患糾紛的隱患所在。
1.4 現階段很多醫院的護理工作中，醫務工作者和病人溝通環節上都十分欠缺。據我們的臨床研究調查結果顯示，很多醫院的醫療糾紛，尤其是護患糾紛都與服務態度有著直接的關系。在這些服務欠缺方面的糾紛中，溝通不足最終引發事故的比重又占到了第一位。
1.5 現階段醫院中對病人的護理記錄不詳細，坦白的說，我們的醫務工作者工作確實不輕松，為患者做了大量的工作，但就是對記錄工作忽視了，最后病人對很多工作存在疑問。醫療護理上的事情大部分都會牽連到法律等方面的事項，一旦發生醫療糾紛，最有效力的法庭舉證就是我們對病人的病情治療記錄。
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引言
數據顯示，在綜合性醫院的住院患者中，發生心理障礙的患者占到患者總人數的25%～35%，而在神經內科的患者中，這一比例更是高達39%～55%[1]。心理問題會嚴重的影響患者的住院治療效果，延長患者所需的治療時間，并且增加住院費用，更嚴重的是會導致患者的致殘率、死亡率上升，以及患者的社會回歸率的下降。
癥狀自評量表，（the Symptom Checklist 90，簡寫為SCL-90），是目前世界上最為著名、應用最為廣泛的心理健康的測試量表之一。SCL-90適用于16歲以上的人群。SCL-90從感覺、情感、意識、思維、行為和生活習慣、飲食睡眠、人際關系等多個方面對一個人的心理狀況進行評定和調查。對于存在心理疾病、不良的心理癥狀的人可以進行較好的區分。
1 資料和方法
1.1 一般資料
研究對象為2013年6月至2014年2月在我院神經內科住院接受治療的患者。我們對患者進行了問卷調查，調查的進行都是在取得患者及家屬的同意的情況下進行的?；颊叩哪挲g在21～76歲之間，男女比例為1：1.2，患者總人數為80。在接受住院治療之前，均未服用神經精神類的藥物，填寫調查問卷時精神狀態正常。 研究方法
采用SCL-90量表，對患者進行問卷調查。SCL-90共有九個測驗因子：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、焦慮、抑郁、恐怖、敵對、偏執和精神病性。將各個因子的嚴重程度進行設置，從1（無癥狀）到5（極其嚴重）共5種級別。得分≥2者，視為陽性患者。9項因子的綜合反應出患者的綜合癥狀。對于綜合評分，與常模值進行比較[2][3]。 結果
表1 住院患者SCL-90的九個因子均分與全國常模的比較
項目
樣本均分
常模均分
t
P
軀體化
1.89
1.42
18.00
0.00
強迫癥狀
1.89
1.60
10.55
0.00
人際關系敏感
1.75
1.59
5.06
0.00
焦慮
1.70
1.36
12.40
0.00
抑郁
1.82
1.48
11.23
0.00
敵對
1.80
1.52
12.50
0.00
恐怖
1.55
1.22
10.89
0.00
偏執
1.70
1.40
5.70
0.00
精神病性
1.56
1.28
12.90
0.00
注：P<0.05，具有統計學意義。
從表1可以看出，在我院神經內科接受治療的80名患者的SCL-90的評分均高于全國常模。
表2 不同性別患者的SCL-90得分比較
性別
軀體化
強迫癥狀
人際關系敏感
焦慮
抑郁
敵對
恐怖
偏執
精神病史
男性（n=44）
1.72±0.51
1.91±0.71
1.90±0.23
1.72±0.22
1.56±0.66
2.23±0.81
1.70±0.14
1.34±0.87
1.55±0.50
女性（n=36）
2.33±0.48
2.11±0.28
1.50±0.47
1.83±0.25
2.80±0.67
1.30±0.44
1.69±0.25
2.01±0.139
1.56±0.51
注：P<0.05，具有統計學意義。
從不同性別的角度來對SCL-90得分進行分析，得到的結果如表2所示?？梢钥闯?，男性患者的抑郁和敵對兩個因子的得分明顯高于女性患者，而女性的焦慮得分則高于男性患者。 護理建議
在患者入院之初，護理人員要為患者和家屬詳細的介紹醫院的情況、主治醫師、負責護士等，幫助患者盡快適應住院環境，減輕患者對醫院、病房的陌生感和排斥感。要注意態度的溫和與親切，言辭要懇切，舉止禮貌。對患者的疑難問題要進行耐心的聽取、詳細的解答，盡量為患者解決問題。對于患者的睡眠要保證，幫助、促進同病室的患者的交流溝通，共同營造一個良好的修養環境。良好的睡眠是保證患者配合治療、取得良好治療效果的必要保證。對于患者在治療過程中出現的各種心理情況要進行密切的觀察，及時發現異常情況并予以合理的處置。對于患者的抑郁、痛苦要理解，體諒。對家屬進行寬慰，爭取患者、患者家屬與醫生、護士的配合。減輕患者在治療過程中因為病情好轉慢、病情反復而產生的不良情緒。鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，用積極、堅強的態度面對疾病。給予患者合適的飲食、日常起居的科學建議。建議患者培養個人的興趣愛好，增加業余生活的豐富度。加強陪護，保障患者在住院期間的安全，確保患者不因安全措施不到位而發生人身傷害[4]。 討論
從問卷調查的結果可以看出，住院患者的心理狀況明顯處于亞于正常人群。神經內科的患者，可能由于長期的神經系統疾病的折磨，其生理、心理狀態都發生了不良的改變。疾病的折磨和頑固使得他們的內心壓力加劇。另外，很多的患者對于經濟問題的擔心也值得關注，高昂的治療費用使得患者們的心理負擔增加，憂慮情緒明顯。來自家庭的關注度不足，缺乏人文關懷，也是患者心理發生變化的原因之一，在老年患者的群體中尤為明顯。對于神經內科患者的心理情況進行分析，有利于更好的進行治療，提高患者的配合程度，改善醫患關系。加強對神經內科住院患者的護理，特別是人文關懷，有利于加快患者的康復進度。
參考文獻：
[1] 張慶元.綜合醫院神經內科住院患者心理狀況分析.大連醫科大學.碩士學位論文.2004年.
【中圖分類號】R471【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0466-02
1引言
隨著社會經濟的發展以及文明程度的提高， 患者對醫療護理安全提出更高的要求， 醫患糾紛呈上升趨勢， 成為困擾醫院管理者和醫務人員的難題之一。因此， 減少護理不安全因素，提高護理服務質量， 已成為當前醫院護理管理面臨的迫切問題。做好安全隱患的防范管理機制， 是提高醫療服務質量， 防止發生醫療糾紛的重要保證。分析護理安全隱患的原因， 探討減少差錯發生， 保障患者安全的措施， 是護理人員尤其是護理管理人員面臨的嚴峻課題， 具有較大的臨床意義。
2內科護理中存在的安全隱患
2.1由于護理人員工作不到位可能帶來的安全隱患：就從內科護理人員的工作來看其隱患主要是因為醫護人員的護理操作不規范、專業技術不過硬、缺乏應有的責任心或者對病人的人文關懷比較缺乏以及醫護人員的法律意識比較淡薄等等這些都是帶來安全隱患的原因。其中醫務人員不規格的操作行為主要表現在沒有按照醫生的要求來嚴格的執行工作，發生越級代簽的情況，或者沒有及時、準確的記錄病人的情況，沒有及時的反映病人的病情。有的醫務人員缺乏責任感甚至擅自的修改護理記錄，導致記錄不清晰帶來護理的麻煩。法律意識淡薄主要表現在缺乏應有的衛生法律意識和醫務人員自我保護意識，由于護士過多的關注病人的病情，而忽視了病人的感受以及病人的合法權力，比如隱私權、知情權等等造成對病人的傷害。
2.2由于管理不善導致的安全隱患：內科護理的管理制度直接影響到護理質量和安全，如果醫院的管理者相對缺乏護理管理的意識，管理者自身的管理經驗和素質不夠，那么必然缺乏應有的風險防范意識，這樣就會使得醫院的安全管理工作非常的薄弱。這樣就會使得醫院制定的護理管理制度也不會健全，對醫護人員的護理工作無法有效的控制和監督，其管理上的漏洞會使護理工作的安全隱患無法得到有效的控制。
2.3由于患者自身缺乏相應的知識導致安全隱患的存在：一般而言患者以及患者家庭或是社會都會對醫院給予較高的期望，如果出現患者或者患者的家屬對其醫院的治療表示不滿意，那么他們往往會失去對醫務人員以及護士的信任，這樣他們就很可能不按照醫生的要求來進行護理活動。正是因為這樣不規范和不科學的自我行為導致了安全隱患的存在。我們知道對于患者而言由于其疾病的原因往往會導致其心理發生相應的變法，往往會出現患者對自己的疾病的認識不足，心理的承受能力差，這樣就極容易產生焦慮不安的心理，導致做什么事都是心煩意亂，無法鎮定，從而給護理工作帶來無限的隱患。
3安全隱患的消除及防范措施
3.1努力提高內科護理人員的專業技術水平和綜合理論知識。一般而言內科患者的病程是比較長的，大多的內科患者都需要長時間的住院治療，這樣的話就對護理人員提出更高的要求，需要護理人員有足夠的耐心、愛心以及責任感，只有這樣才能給患者始終如一的照顧和護理。在工作中要不斷的提高護理人員的專業技術能力，增強醫護人員的風險防范意識，要不斷的學習，不斷的更新觀念，不斷的擴展自己的知識，只有這樣才能有能力面對各種突發狀況，更好的完成護理工作。
3.2不斷的加強和提高內科護理的管理水平。通過研究表明，內科護理的管理水平的高低直接影響到了安全隱患發生的次數。醫院的管理者必須要不斷的加強安全防范意識教育，規范管理工作，對醫護人員提供必要的培訓和法律法規教育，提高其安全意識。同時可以采用績效考核與獎懲制度結合的管理方法，定期的組織護理理論與技術的學習，提高護理人員的水平。同時要不斷的致力于護理規章制度的建立健全工作，努力建立健全護理管理制度，加強控制與監督工作，只有這樣才能保證各個崗位的工作人員各司其職，做好本職工作，有效的減少醫療安全事故的發生。
3.3不斷的加強患者以及患者家屬的教育指導，建立良好的護患關系。護理人員和患者良好的溝通與配合可以有效的減少安全隱患的發生，在這個過程中護理人員必須要轉變思想觀念，必須要樹立良好的服務意識，做到以患者為本。要尊重患者以及患者家屬的知情權、隱私權等等。必須一絲不茍的把本質工作做好，注重護理工作中的語言行為的適當，要努力為患者創造一個良好和諧的就醫環境。給予患者以及家屬溫暖與關懷，只有在這樣融合的護理關系中才能降低安全隱患，才能保證患者的早日康復。
4結束語
護理安全是指在實施護理的全過程中， 患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙或死亡。在護理安全管理中， 必須抓好護理人員的安全質量教育， 提高護士對護理安全重要性的認識， 增強護理人員的法律意識和自我保護意識， 加強質量控制， 嚴格控制護理差錯事故的發生。我科通過對存在隱患因素的認真分析， 并制定有針對性的防范措施， 加強護理安全隱患的干預能力與預見能力， 建立長效防范管理機制， 持續整改， 防患于未然， 大大降低了醫療事故和醫療糾紛的發生。
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