時間：2023-03-22 17:44:44
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關鍵詞:年輕醫生,臨床科研,課題,科研素質
Abstract:Becausemostofyoungdoctorsdonotknowhowtodotheresearchwork,weputforwardtheimportanceoftheresearchwork.Inthearticle,weexplainhowtodoclinicalresearchworkfromfiveaspects,therearecombineresearchsubjectwithclinicalpractice,newideasandpracticality,thequalitiesoftheresearcher,abilityinscientificresearch,cooperationinresearchwork.Forthesakeofthedevelopmentofclinicalmedicine,youngdoctorsmustdowellinclinicalresearchwork.
KeyWords:youngdoctor,clinicalresearch,subject,qualityfortheresearcher
在當前醫學發展中,面對眾多的醫學難題,為了更好地服務于廣大患者,大家都在強調加強科研力度。醫學的科學研究分為基礎科學研究和臨床科學研究。臨床科學研究是指以病人為研究對象的科學研究,其目的是提高診斷水平、治療效果,改善預后和進行疾病病因的宏觀研究。隨著臨床流行病學的發展及循證醫學的興起和應用,臨床科研由經驗醫學向循證醫學的轉變,臨床科研不應只是認病例報告、病例分析的方式來總結臨床經驗,很多其他方法如隨機對照研究、交叉研究設計、病例對照研究、診斷研究、醫學序貫分析等方法來研究臨床問題,所采用的統計分析方法也不局限于單因素分析,多因素分析更適用于臨床問題的研究。臨床科研就是從臨床需要出發提出問題,用可靠的方法進行研究,已得到可靠證據回答所提出的問題,解決臨床問題,再用于指導他人的臨床實踐。臨床與科研是相互促進的,臨床為科研提供研究的方向,為科研提供樣本,是對科研成果的檢驗;科研為臨床提供了新的理論和新的方法,提高臨床醫生的分析能力,可以改變臨床醫生的思維方式。有的年輕的臨床醫生不免疑惑,我們是把知識應用于實踐的醫生,我們的工作主要是面對病人、為病人服務,我們沒有時間也沒有科研基礎,如何進行科學研究尤其是臨床科學研究?
1科研選題要緊密結合臨床實際
任何科研都從選題開始,好的選題是成功的一半?？茖W研究的目的不外乎驗證已知、探索未知。因此科研工作者一定要會發現問題和提出問題。要對事物有仔細的觀察和深入的了解才能提出問題。要善于捕捉臨床實踐中的研究課題:課題最好出于自己比較熟悉的、與工作實踐緊密相關的領域,不要超出距離當前工作太遠的范圍,或是探討自己一無所知的問題。臨床人員從事實驗室研究應緊密圍繞臨床,密切聯系實際去選題,希望最終能用于臨床實踐或解釋疾病的某個問題。科研選題的基本過程就是在工作中、學術交流中、意外事件中發現問題,再大量查閱文獻資料,進行可行性分析,確定課題。如在老年病房的工作中發現老年心力衰竭的患者較多且難于治療,經過查找文獻知道,心力衰竭是大多數原發心血管疾病的嚴重或終末階段,在心力衰竭的治療中,目前仍存在許多疑惑和難點,資料表明隨著社會的老年化及醫學的進步,心衰的發病率也逐年上升。根據Framingham研究,心衰2年的病死率在男性為37%、女性為33%,而心衰6年的病死率則分別達到82%和67%,病死率甚至高于多數常見惡性腫瘤。這樣就對老年心力衰竭的研究產生了一定的興趣,同時也認為對心力衰竭的研究會對臨床治療帶來益處。
2醫學科研選題強調創新與實用的原則
醫學科研選題的基本原則是課題要具有重要性、創新性、科學性、實用性及可行性。創新性是臨床研究的“靈魂”,創新首先要有創新意識,不能只滿足于緊跟和填補空白;要有辨證思維,敢于懷疑,修正過去的常規及定律;要有魄力和毅力,敢于冒險,能持之以恒;要有明確目標———提高診療水平。這就要求花費時間看國內外在此領域的進展,若國外有而國內沒有,則可將相關技術引進并加以改進,若國內外都有,則可研究是否能夠突破。在進行老年心力衰竭的研究中,通過大量檢索文獻,發現目前對心力衰竭的研究已從研究血流動力學異常轉變為研究神經內分泌激活,而目前對全身炎癥反應的研究也涉及到循環系統,因此在課題的選擇上對心力衰竭的研究著眼于其與炎癥反應的關系上,從而探討新的治療方法。
創新是一個過程,提出問題,進行實驗,得出結果,加以驗證。創新包括:(1)研究問題的創新:科學的解釋研究中遇到的現象,針對已有問題提出新的解釋,發現新的現象,并提出科學合理的解釋;(2)研究方法或技術的創新:新方法或技術的建立,已有方法或技術的改進,已有方法或技術的新應用;(3)研究材料的創新;(4)研究模式的創新:把復雜問題簡單化,在復雜系統中把發現的問題科學解釋,發現新的實驗系統,進行學科交叉,在選題上瞄準各學科的結合點,進而積極探索。
實用性是醫學研究的“價值”體現,科研要有明確的研究目的,以解決特定的醫學問題,具有理論意義或應用價值,有社會效益和經濟效益。
醫學科研選題應注重創新性、科學性、實用性。這三項是評價研究項目的意義和價值的指標。同時又要權衡科研選題的創新性和實用性。
3醫學科研需要的科研素質
臨床科研是醫學工作者,主要是臨床醫生把臨床實踐中存在的問題,通過科學研究找到解決辦法,再應用于臨床,使廣大患者受益,擺脫疾病的痛苦。這就要求臨床醫生既具有基本的科研素質,即濃厚的研究興趣、端正的科學態度、嚴謹的工作作風,又要掌握基本的科研技能,即具備一定的知識背景、科技技能、英語能力及網絡應用能力及具備良好的個人品質。作為科研工作者的基本素養包括很多方面,但最重要的是有事業心、具備一定的基本功、有創新精神、力爭第一、善處逆境、團結人、體魄健壯、經得起長期艱苦磨練等。“嚴謹”是最重要的基本功,尤其是嚴謹的學風、寬廣的知識面、扎實的專業基礎和表達的基本功[3]。表達的基本功也就是文字表達的基本功,文字表達的基本功的練習可以從寫科普文章練起,要善于總結,提高論文的寫作能力。
4培養獨立從事臨床科學研究的能力
臨床科研工作涉及基礎與臨床的諸多方面,要求一個人既要有臨床工作經驗,又要掌握基本科研技能,還要有一定的組織、協調和中英文寫作、表達的本領。基本科研技能包括標本采集、試劑配制、切片制作、免疫組織化學染色及鏡下觀察等等。這就要求必須盡快掌握實驗操作技能,及時與實驗室技術員有效溝通,并及時與導師和同事交流,匯報實驗進展情況和遇到的問題,不斷修正實驗方案以獲取必要的協助,必須善于發現問題,依靠自己解決問題。年輕醫生,包括一些碩士生、博士生,過于重視理論而輕實際操作,或者說不屑于做些“小事”,殊不知,正是通過“做”而不是“說”的過程才會不斷的發現問題、思考問題并找出解決辦法,從而提高獨立臨床科研能力,這也是科研能力訓練方面的薄弱環節。
5充分利用優勢科研資源,加強科研合作能力的培養
科學研究是一門專業化的學科,需要科學的氛圍和環境,需要專業化人才,醫學研究也需要職業化,這就要通過學習達到職業研究人員的水平或聘請職業研究人員加入研究隊伍或與職業研究單位進行合作。臨床醫生對疾病的認識過程經常會遇到局部與整體、外因與內因、分析與綜合等復雜的認識問題,所以醫生除了運用醫學知識之外,還必須與人文科學相結合,與社會科學工作者一起研究臨床上隨時遇到的思維邏輯及心理行為問題。多學科的結合及相互滲透,對解決臨床難題十分重要,常被視為醫生的基本素質。臨床與基礎也需要合作,這就要有共同的科研興趣,具有相同的研究領域或研究興趣。要有合作的基礎,具有良好的科研背景,優勢互補。要有合理的利益分配協定,簽訂符合國際慣例合作協議(包括知識產權的歸屬,成果及利益的分配)。
臨床研究更需要團隊精神,要凝聚力量,在臨床科室內部要鼓勵醫生多參與科研工作,有時要激勵,有時要推動,努力營造好的學術氛圍。合理配備科研資源,統籌協調,揚長避短,努力爭取,量力而行。要加強對外交流,對學術動態要高度敏銳。
總之,臨床科研意義重大,臨床科研能力的培養是臨床醫學繼續教育的重要內容,在臨床實踐活動中占有重要地位。只要我們采取嚴謹求實的科學態度,樹立求真務實的科學精神,就能不斷改善和加強年輕醫生臨床科研能力的培養,從而更好地促進臨床醫學發展。
參考文獻
實習醫生進入兒科前必須掌握規范的診療技術，即實習醫生必須進行入科前的培訓，其內容為兒科常用藥物及計算方法、兒科常見病、病歷書寫及相關醫療制度。病歷書寫是對實習醫生臨床思維能力的考核，包括：采集病史時，進行診斷和鑒別診斷的意識；歸納病例特點時，概括能力；診斷分析中的診斷思路、推理層次、邏輯性判斷和文字表達等，它能夠有效反映實習醫生的臨床思維活動[4]。因此，在臨床實習帶教中，教師應教導實習醫生重視病歷書寫，充分認識病歷的價值，病歷既是確定診斷和制定防治措施的依據，又是臨床科研的重要資料，更是一種法律文書，即解決醫患糾紛的重要法律依據。所以，實習醫生必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真書寫病歷。帶教教師要及時糾正病歷書寫錯誤，提高實習醫生書寫醫療文書的效率和質量，并對其進行常用診療技術的培訓，讓實習醫生熟練掌握換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技術，強化無菌觀念。實習醫生在臨床實踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實習醫生順利完成實習工作的保證。實習醫生應具備良好的醫患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動配合，達到治療疾病的目的。兒科因其特殊性，要求實習醫生不僅要和家長溝通，還應掌握兒童心理，學會與患兒交流，盡可能地為患兒解決一些實際問題，取得患兒和家長的信任和配合。實習醫生在溝通中既要善于傾聽，又要善于提問，以營造寬松和諧的談話氛圍。從患者直接獲得的第一手資料，是醫生進行臨床思維的根據[5]。醫生收集病史，本質上就是一種探索的過程。詳細掌握疾病的相關信息是形成臨床思維的關鍵。帶教教師要有足夠的耐心，運用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助實習醫生學會正確的病史采集方法。充分運用自己所學知識，調動全部感知能力，高度集中地從患者的體型、姿態、面色、語調、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料。有時一個小發現，都可能是明確診斷，縮短診斷時間的關鍵。通過收集病史，醫生對病情已有初步了解，進一步通過查體尋找陽性或陰性體征，可使診斷更加接近實際病情。臨床帶教教師應幫助實習醫生掌握對患者的癥狀分析方法，教會他們準確地進行體格檢查，然后就患者的特點進行總結，理順其間的邏輯關系，從而得出初步的診斷結果和處理方案。同時，引導實習醫生掌握橫向思維方法，學會相關疾病的鑒別與診斷方法。
改革實習教學模式，采用多種教學方式
傳統的教學模式是以學科為基礎、教師為中心、實習醫生被動的接受灌輸式教學，往往使實習醫生失去主動學習的積極性和創造性。近年來，武漢市某醫院兒科學教研室在實習帶教過程中，通過不斷摸索、改進、實踐，逐漸形成了一套較為成熟的教學方法。其中，以問題為基礎（problem-basedlearning，PBL）的臨床教學方法，作為臨床教學的手段之一[6]，收到良好的效果。PBL教學法強調以實習醫生的主動學習為主，鼓勵實習醫生自主探究和對所學的基礎理論及基礎進行反思，強調帶教老師的引導作用等[7-8]。在臨床實習時，教師應選擇一些典型病例，以實習醫生為主體，帶教教師為主導，引導實習醫生圍繞教師所提出的與診斷、鑒別診斷及治療等密切相關的問題為中心，在完成病歷作業過程中主動思考、廣泛查閱資料、分析并判斷，從而逐步養成良好的臨床思維和分析能力。例如學習兒童腎病綜合征時，教師選擇好典型病例后，首先，提出水腫常見病因、蛋白尿常見原因、尿的生成等問題。其次，提出腎病綜合征臨床特點、病因、常見并發癥、相關實驗室檢查及診斷、鑒別診斷方法。第三，提出腎病綜合征腎活檢指征、病理分型、治療原則及影響預后的因素。實習醫生會圍繞這些問題結合病例資料，查閱教科書及相關文獻。通過這3次提問，實習醫生對腎病綜合征已熟練掌握。PBL教學法能給實習醫生更多的主動權和發揮空間，使其對專業知識學習的興趣和主動性得到明顯提高。生動、互動的形式既充分調動了實習醫生的學習熱情，又提高了實習醫生的臨床思維和技能。
自從國家1977年恢復高考之后，我國的教育事業掀開了新的一頁，研究生教育也隨之蓬勃發展。經過多年的努力，醫學研究生教育為國家的醫藥科研和臨床工作輸送了大量的既有臨床工作能力又有高水平科研素質的臨床醫生，為我國醫學事業的發展培養了許多優秀人才?；謴透呖己?，最初的臨床醫學研究生教育主要是科研和臨床結合，招生對象也大多針對有過數年臨床經驗的醫生,不招收應屆畢業生，目的是對已經有一定臨床經驗的醫生進行科研素養教育，培養出既能從事臨床工作，又能從實踐中發現問題，或將自己的理論研究用于臨床的高素質醫務工作者。1998年，為適應社會對高層次臨床醫師的需要，國務院學位委員會正式頒布《關于調整醫學學位類型和設置醫學專業學位的幾點意見》，同時出臺了《臨床醫學專業學位試行辦法》，改變了過去臨床醫學研究生培養的單一學位制，完善了我國臨床醫學專業學位研究生的培養制度。其目的是逐步完善醫學學位制度，加快培養臨床醫學高層次人才，提高臨床醫療隊伍的科研素質和臨床醫療水平。2009年，本科全日制專業學位研究生制度實施，專業學位研究生制度得到更快的發展。自從科學型和專業型臨床醫學研究生培養制度設立和試行以來，為我國醫療衛生事業培養了大量高層次應用型醫學人才，但由于各院校、各專業、導師對于兩類醫學研究生的要求不同，國家也沒有統一的培養要求和畢業標準，在培養過程中存在一些問題，影響了我國臨床醫學研究生的培養質量。臨床醫學專業學位教育以學術為依托，是學術性的職業教育，主要目標是提高研究生的臨床醫學實際工作能力，學生在學習少量課程后大部分時間在臨床實習轉科，同時根據各院校或導師的要求，從事部分科研工作。而科學型學生任務較重，一般都需要承擔導師的課題任務，同時也要參加臨床實習。前者學習任務輕，學校要求所學的學分少，后者需要付出更多的精力和時間。對于專業型的研究生，多數學校沒有嚴謹的臨床技能考核標準、臨床工作中忙于應付大量的日?，嵥楣ぷ鳎嬲呐R床技能培訓欠缺，最后導致臨床技能提高不大，科研能力更無從談起。少數導師不重視臨床技能培訓，要求專業型的研究生必須進入實驗室從事科研工作，造成培養目的不明確，專業型和科學型不分，達不到國家設立兩種學位的初衷。少數專業型的學生因為畢業論文的要求也相應偏低，對于科研課題被動應付，未能真正提高自己的科研能力，最后的結果是專業學位的培養和住院醫差不多，有研究生之名，無研究生之實。對于科學型研究生，由于社會資源的分配并不一致，今后從事科研為主的職業和臨床醫生之間的收入存在一定差別，絕大多數招收為科學型的研究生，今后的人生計劃還是以做臨床醫生為主。很多進入臨床醫學攻讀學位的研究生，因為專業型學位有指標數量限制，是被動地被招收為科學型研究生，其目的是“曲線”進入臨床，而不是真正地喜歡基礎研究，拿到研究生學位就業時，即轉入臨床崗位，因此在校學習期間，用于科研實驗和臨床工作的時間有所偏倚，多數研究生希望更多地在臨床工作中接受鍛煉。這樣就造成臨床醫學研究生用于實驗的時間偏少，科研素質得不到應有的提高。為了使科學型的臨床醫學研究生能踏實地進行科研工作，國家也出臺了科學型研究生不能以該學歷報考執業醫師的規定，然而這一規定并不能限制具有本科臨床醫學學位的研究生報考，反而會使科學型研究生更加不重視研究生期間的教育，從而將研究生學習作為跳板，而不是踏踏實實地專心于科學研究。
（二）數量和質量的矛盾
研究生的培養要建立一套有針對性的考核制度，加強培養過程中的科研管理，這就需要一些科學嚴謹的考核制度和考核指標。考核指標可有很多項目，例如文獻閱讀和綜述、外文水平、科研能力和工作量等方面?？蒲心芰凸ぷ髁渴强己搜芯可闹饕獌热?，它表現形式有畢業論文和。由于畢業論文的彈性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求學生必須發表1~2篇論文，甚或必須發表在SCI收錄的期刊，才能畢業并拿到畢業證書。是經過期刊編輯部、審稿專家審閱，同時要面對廣大讀者和科研工作者的評判，故而這一指標較畢業論文更為客觀。這一考核指標無疑對導師和研究生造成了很大的壓力，提高了導師和學生對科研的重視程度。醫學院校中，尤其是臨床科室的導師忙于臨床工作，能直接參與實驗的時間有限，研究生是實驗研究的主力軍，對研究生畢業設立這樣的硬指標，無疑會提高導師的科研成績和產出量。同時，科研實力是高校之間的評比和競爭的重要一項。很多院校也樂此不疲，出臺相應的政策和制度，通過對研究生畢業發表的論文增加砝碼，來增加學校總體的科研產量，進而提高學校的軟實力。科研活動有其嚴謹性和科學性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是醫學科學研究，臨床觀察和隨訪需要有一定的周期，基礎研究也需要一定的時間去進行選題、實施。如果不能科學地制定研究生質量的評判指標，單純地以作為畢業的條件，反而會出現不利影響。研究生為了畢業，把精力放在寫論文上，而不能專注于具有實際意義的科研活動上。臨床醫學研究生由于需要臨床實習，實驗時間多在一年左右，時間較短，難以完成高水平的課題。要么采取短平快的辦法，尋找一些較小的、先進性不足的課題；要么只能拼湊一些數據，難以形成深入、重要的醫學成果，寫出的論文質量也不高，只好找一些質量低劣的期刊來發表文章濫竽充數，實際上造成國家財力和人力的浪費。
（三）研究生擴招和質量的矛盾
最初大學生的擴招，有很大成分是為了緩解高中畢業生的就業壓力，將高等教育作為“就業蓄水池”；研究生擴招，也有將研究生教育作為大學本科生“就業蓄水池”的考量。碩士研究生的報考人數從1999年的31.9萬人上升到2010年的140萬，錄取人數從1999年的6.5萬人擴充到2010年的46.5萬人，十二年期間翻了七倍多。研究生人數的增加一方面促進了整個國家科研水平的提高，為國家的發展儲備了大量的人才；另一方面，研究生人數的增加也對研究生教育制度與管理以及教學等方面提出了巨大的挑戰。我國的經濟在改革開放后快速發展，每年為社會創造了大量的就業崗位，但面對如此龐大的畢業生群體仍顯不足，大學畢業生人數增加，報考研究生的考生數量隨之增加，很多畢業生攻讀碩士學位甚至博士學位不是因為他們喜愛科學研究，而是希望通過研究生學習增加自己的就業機會，這就導致了一部分學生學習不認真、不刻苦，在很大程度上浪費了國家教育資源。有高素質的生源，才能有好的研究成果。由于研究生規模不斷擴大，一些高校為了完成招生任務而降低錄取分數線，招收一些基礎薄弱、學科知識不扎實的學生，也難以培養出高質量的科研人才。
二、提升臨床醫學研究生教育質量的對策
（一）加強研究生導師隊伍建設
高質量研究生的培養需要有高水平、高素質的研究生導師隊伍，臨床醫學研究生導師隊伍建設,是提升醫學研究生學術水平和育人水平的重要因素?，F階段，由于研究生的擴招和授予學位的細化，導師隊伍也不斷擴大，但是，導師隊伍的擴大不能以質量下降為代價。我們的研究生導師遴選制度仍在不斷完善，各種規章制度也不斷健全。但是仍然存在一些問題，比如具有正高級職稱的導師比例偏低、具有博士學位的導師比例偏低、導師隊伍年齡仍然偏大、學科建設中近親繁殖現象嚴重等。另外，臨床研究生導師多集中于大型三甲醫院等高一級的醫院或高校的附屬醫院，現階段醫療制度的缺陷又使這些醫院患者愈來愈多，使作為醫生的導師疲于應付臨床工作，對研究生的指導和教育所分配的時間明顯減少。因此，有必要通過制定更嚴格的導師隊伍建設機制，提高導師遴選門檻，廢除導師終身制，擴大導師隊伍、提高導師自身的素養，進而建設高水平的導師隊伍。
（二）增加科研投入，完善教育設施
伴隨著學校合并、研究生的擴招，研究生教育投入相對不足。一些學校和專業實驗設施不全，經費不足。由于醫學研究自身的特點，決定了其課題資金投入多，一個試劑盒就可能需要數千元至上萬元，而產出少甚至無產出。個別導師申請課題不積極，手中無課題無經費無實驗場地，研究生做實驗像游擊戰，到處找實驗室，甚至自籌實驗經費。其次，國家將醫療服務定位于醫療消費，將醫院推向市場，由市場經濟推動醫療服務的發展，勢必造成醫院追求利潤最大化，同時節制成本和支出。醫院管理部門對于支出多產出少的科研活動，自然會持消極態度。對于科研設備的購買、日常維護常常吝于投入，使院內實驗室的科研環境惡化，甚至難于維持正常的實驗。
2研究生招生和導師隊伍建設
臨床醫學科學學位研究生是醫學科研工作的主力軍和新生力量，吸收高質量的生源報考是研究生培養單位的重要工作，對學科科研工作的發展具有重要影響。在當前越來越多的單位獲得研究生培養資格的形勢下，各個院校、醫院間同樣存在競爭關系。作為研究生培養單位和導師應當努力去發現和吸引優質生源，通過多種渠道開拓生源和主動聯系學生報考。每年暨南大學針對在讀本科學生設立數百項本科生創新科技項目，臨床醫學專業本科生通過參與這些創新項目，可以早期接觸到科學研究，對實驗研究形成初步認識，也通過跟指導教師做實驗產生科研興趣，成為將來潛在的研究生報考生源。另外，暨南大學附屬第一醫院面向重點醫科院校在讀的臨床醫學等專業的大四學生舉行夏令營，介紹醫院和專業的基本情況并與導師見面座談，對獲得保送資格并通過面試考核的學生直接錄取為免試研究生。目前已經有不少院校采用這種模式吸引免試生報考，收到不錯的效果。另一方面，研究生導師隊伍建設在研究生培養體系中是非常關鍵的一個環節。要打破以往對研究生導師的錯誤認識，導師是一個工作崗位，意味著責任和義務，而不是一種地位和身份的體現。對于臨床醫學科學學位導師的遴選，應當更加注重科研素養和基礎研究工作經歷，保證研究生在就讀期間得到導師有效的指導和幫助。對于只從事臨床工作的導師，可以轉為專業學位導師。暨南大學在這一方面做出了頗有成效的改革，為科學學位導師的遴選制定較高的科研業績標準，打破了導師終身制，改為定期審核制，實施動態管理，只有通過審核的導師才能進入招生目錄，獲得招生資格，極大提高了導師隊伍的整體素質。
3研究生課程安排與設置
以往的研究生課程設置上普遍存在知識結構陳舊、應用性不強的問題。許多研究生在入學階段選修的課程只是為了滿足學分的需要，而進入研究工作后會發現所學課程用處不大。因此，針對臨床醫學科學學位研究生的培養目標，應當在課程設置上更加注重實用性，特別是對于研究過程中所必須的實驗操作技術和文獻管理技能，應該給予格外重視。近年來研究生招生對報考生源本科專業的要求也日益嚴格。為適應衛生部關于臨床醫師資格考試報名資格的要求，暨南大學自2012年起要求報考臨床醫學專業的研究生，無論科學學位還是專業學位，本科所學專業必須是臨床醫學。這一規定也逐漸在越來越多的醫科院校實行。這一規定帶來的結果就是將來生物類及其他相關專業的本科生將不能攻讀臨床醫學研究生。盡管臨床醫學本科生具有良好的醫學專業知識，但由于本科課程設置的緣故，絕大部分臨床醫學本科生接觸的實驗課以形態學和動物實驗為主，在細胞及分子水平的實驗技能方面比較欠缺。考慮到這一實際情況，在研究生課程設置方面除了基礎理論課程之外，更應該側重實際操作的實驗課程，使學生在課程中能夠掌握生物醫學研究中常用的細胞和分子生物學的實驗原理和操作技術，并且能夠分析和解釋實驗結果。為了能及時了解最新研究進展，跟蹤最新研究技術，文獻檢索、管理和閱讀是研究生必須掌握的一項基本技能。只有熟練掌握了這一技能，才能在海量的科研文獻中快速找到相關結果，為科研選題、研究方案設計做出正確的決定。有條件的綜合性大學可以通過開設公選課的形式幫助研究生盡快掌握這些技能，在專業的醫科院?；蛘哚t院，則可以通過聘請專家講座等形式來實現。暨南大學是一所綜合性大學，圖書館在每個學期面向全校研究生開設文獻檢索、Endnote軟件操作等培訓班，開通了著名的文獻出版機構湯森路透的在線教程，并且提供了許多培訓教程PPT下載，使研究生可以通過多種渠道學習，取得了很好的效果。
4科學研究的指導與過程管理
臨床醫學科學學位的研究生導師主要來自醫院的臨床醫生，也有少量導師來自大型教學醫院中設立的研究所。根據筆者觀察在研究生指導方面主要存在以下幾個問題：①臨床工作太忙，沒有時間指導學生。許多導師擔任臨床科室的主任或者副主任，每天門診、病房以及手術等臨床工作非常繁忙，可能幾個月都沒有時間跟學生深入交流研究課題，指導就無從談起。②科研經歷欠缺，指導能力不足。由于歷史原因，現有的很多研究生導師本人在讀書和工作期間一直從事臨床工作，未曾接受過正規的科研訓練，沒有建立科研思維方式和掌握常用的科研技術方法，因此很難給學生提供切實有效的指導。③責任心不強，指導方式欠合理。有些學術成就較高的導師，本身有行政職務或者很多學術兼職，經常開會、出差等，而且同時指導的碩士、博士研究生很多，為了省事就采用了博士指導碩士，師兄指導師妹的方式，這樣無疑使學生失去了接受導師直接指導的機會。因此，在提高導師指導效果上可以采取多種措施。首先，建立定期交流和指導的機制，比如每周舉行課題組的周會，討論最新的相關領域研究進展，匯報實驗結果和總結經驗教訓等。其次，培養團隊協作精神和合作意識。同一課題組內可以將常用的實驗技術建立規范的操作流程，減少在技術摸索上需要花費的時間，提高科研效率。對于以臨床工作為主并且缺少科研經驗的導師，可以與基礎研究的教師建立導師組聯合培養和指導研究生。最后，要注重研究生科研素質和能力的培養，使研究生在讀期間能夠較好地掌握專業外語、文獻檢索、統計分析、生物學軟件等必備技能，并且鼓勵學生積極參加跨學科的學術沙龍、國內外著名學者的專題演講、前沿研究熱點以及最新實驗研究技術的報告和講座等，這樣可以很好地開拓視野，有助于啟發科研思維。
5研究生培養質量的考核評價與激勵措施
2013年7月中旬，教育部下發了《關于深化研究生教育改革的意見》，特別提出對研究生實行嚴格的中期考核和論文審核制度，加大淘汰力度；同時也要改變單獨評定研究生導師資格的做法，防止形成導師終身制。這表明教育部已經把提高研究生培養質量放到了重要位置。科學學位的研究生教育以培養研究生具有獨立從事科學研究的能力為主要目標。研究生的科學研究能力體現在以下幾個方面：一是發現科學問題的能力；二是科學實踐的能力；三是撰寫科學論文的能力。作為科研成果的重要表現形式，科研論文在研究生培養質量的考核中占有重要作用。隨著國內整體科研水平的提高，對研究生也提高出了更高的要求。目前越來越多的培養單位鼓勵研究生發表SCI論文，有的單位甚至把發表SCI論文作為獲得學位的必要條件。20世紀80年代后期，南京大學首先將SCI（Science Citation Index，科學引文索引）引入科研評價體系后，現在SCI已經成為國內學術界重要的評價指標之一。每個被SCI收錄的期刊有對應的影響因子（Impact Factor，IF），它是通過對期刊引文進行統計分析得出的數值，將其作為衡量期刊影響力的一項指標。期刊的影響因子越高，表明該刊物對其學科領域越具影響。盡管SCI作為一項學術評價指標存在一定的局限性和不足之處，但是同時它在推動我國近年來科學技術國際化發展道路上發揮了巨大作用，是目前較為公正合理的評價標準之一。當然，應該拋棄唯SCI論的觀點，在學術評價中考慮具體學科的實際情況，結合具體論文的引用情況、期刊的特征因子等其他評價指標等，建立更為合理的評價機制。學?；蛘咴合祵用嬖O置適當的獎勵措施對于提高研究生積極性具有很好的提升作用，常見的方式有設立優秀研究生論文獎和優秀畢業研究生獎等。暨南大學研究生院在鼓勵和推動研究生發表高水平研究論文方面制定了一系列的政策，根據中科院學術期刊分區，對于以第一作者發表一區論文的研究生，給予高達5萬元的獎勵，同時給導師提供10萬元研究經費。
大連市金州區第一人民醫院是二級甲等醫院，是金州區的醫療中心，是大連醫科大學的教學醫院，是金州區的高校畢業就業見習基地。醫院每年承擔大連醫科大學一個班的臨床畢業實習任務。臨床實習的教學是醫學大學學習的繼續，是醫學生走向工作崗位之前必須經過的實踐過程，此階段是醫學生的醫學教育理論知識聯系實際的最好途徑，是培養學生獨立分析問題、解決問題能力的第一步，是培養學生運用科學思維方法，鞏固和提高所學的基本理論知識、臨床知識和基本技能操作的能力。對于從學院課堂走向臨床實習的學生．盡管心理上有準備。但對醫院的工作對象和環境，醫療流程，各項規章制度還是陌生的。如何讓學生適應新的工作環境，熟悉醫院的流程和了解醫院的各項規章制度，為他們實習期間乃至以后走上工作崗位打下堅實的基礎至關重要?，F將醫院的具體做法小結如下：
1領導重視，保障臨床教學工作的順利和實施
院領導對教學工作高度重視，分管領導明確，組織機構健全。院內成立由院長、主管副院長、科教科、護理部、醫務科和各教研室主任、教學秘書、專家組成教學領導小組及教學委員會，負責對全院教學工作的領導、管理和質量監控。教學領導小組下設辦公室(科教科)，具體負責醫院教學日常事物性工作；執行醫院教學委員會的決議和工作任務；制訂教學計劃、教學管理及各項規章制度，合理安排院內教學活動，組織開展檢查評教工作．促進教學工作任務的落實。
醫院從主管領導到各帶教老師，都有明確的責任，各負其責。學生上崗前，主管部門科教科，組織各有關科室，分工對學生集中進行崗前培訓，使學生盡快適應醫院的規章制度?？平炭贫ㄆ谙蛑鞴茉洪L匯報教學工作進展情況，針對教學中出現的問題．主管院長有針對性地做出部署，以保證臨床教學工作的順利和實施。
2嚴格執行教學大綱的要求，保證教學質量
2．1臨床帶教老師是實習生專業實踐的啟蒙者，他們自身素質的高低直接影響教學質量
當學生在進入臨床實習后，教師的言傳身教，為人師表對于學生影響十分重要。鑒于此，醫院對帶教老師的挑選嚴格把關．高標準要求。要求帶教老師以嚴謹的作風帶教，以嚴格的標準要求學生，以積極向上的思想影響學生，同時以父母般的溫暖關心學生，使學生在即將走上社會、服務社會時受到好的感染。因此．醫院在帶教老師的選擇上，按照要求，經過多年考核、考查，著重選擇工作能力強，有豐富臨床經驗，醫德醫風好的主治醫師以上職稱人員擔任教學任務，科教科組織他們認真領會教學大綱的要求帶教。
2．2建立監控機制，競爭上崗
老師的挑選不是一成不變的，帶教過程中，科教科根據教學管理辦法實施動態監控管理考核。定期召開學生座談會，及時聽取學生對帶教老師的反應及評價，對帶教老師進行監督，擇優選拔優秀臨床醫生帶教，以保證教學質量。
2．3理論與實踐相結合
按照教學大綱的要求，安排教學講座與教學查房。在教學講座方面，醫院以多媒體教學為主。在教學查房方面，科教科定期組織教學查房競賽，請大醫知名教授來作點評，規范了醫院的臨床教學，著重培養和鍛煉學生的分析問題和解決問題的實際工作能力，這對醫院臨床教學有具體的指導意義，同時也培養和鍛煉了一批臨床教學骨干，保證了臨床教學工作的順利進行。
在教學過程中，教師經常結合患者具體情況為學生灌輸理論與實踐相結合的觀點，全面發展的觀點，對立統一的觀點，內因是根據外因是條件的觀點．抓住主要矛盾分清現象與本質，幫助學生形成科學的思維方法，不斷培養學生獨立思考問題、分析問題、解決問題的能力。
近幾年，隨著醫療制度的各種改革．醫療市場經濟的不斷發展與完善，患者就醫有了很大的選擇性，對醫院和醫生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性．人們法律意識和自我保護意識也在不斷增強。因此，在日常醫療和教學活動中，醫院和臨床醫生必須尊重患者的選擇權、知情權、隱私權等一些有關權利，合理處理這些不利因素，提高法律意識，正確處理好醫療與教育的關系，取得患者及家屬的配合來積極開展臨床教學，在臨床教學過程中，不斷培養醫學生的法律意識和自我保護意識。
2007年l0月，大連醫科大學出版了《實習醫師臨床技能與操作指導》一書。這本書的出版，使醫院在規范實習醫師掌握臨床基本技能操作方面有了理論指導，為醫院深入開展臨床實踐教學打下了堅實的基礎。為適應臨床實踐教學的要求，醫院在教學硬件方面購買了教學模具：中心靜脈穿刺插管模型、胸腔穿刺引流模型、骨穿刺及股靜脈模型、心肺復蘇術模型，建立了臨床技能實驗室。
在臨床技能實驗室里，醫院主講教師充分利用情景教學法，逐漸深入開展臨床實踐教學，取得了良好的教學效果。各教研室還根據學生輪轉病房的專業，組織多形式講座，強化學生“三基”訓練，著重做好各種基本技能操作訓練，使學生的理論與實踐有機結合起來。
醫院還定期與大連醫科大學附屬第一醫院聯系，學習先進的教學理論與方法，及時總結經驗教訓。更好更有效地做好教學工作。
作者：滕紅林 王靖 王健 朱旻宇 陳鑫 楊勝武 陳雷
雖然入學前都經過中文培訓，而且同學已經在中國生活5年，部分同學普通話已經非常流利，但總體上，留學生的漢語水平參差不齊，且溫州本地方言與普通話相去甚遠，很多留學生無法與部分講方言的中老年患者交流，留學生在詢問病史的過程中將面臨著更大的挑戰。所以在選擇典型病例的時候，除疾病本身之外，更應該考慮到患者的交流能力。此外，留學生課前預習的內容除課本知識之外，還要學習一些在問診過程中常用的漢語句子。為了達到更好的學習效果，帶教老師通常將留學生分為幾個小組，選擇漢語口語基礎較好的學生作為組長，讓留學生分組帶著問題去采集病史，進行體檢，讓他們接觸患者，學習醫患交流的技巧，提高問診技巧。每次采集病史均由懂當地方言和英語口語較好的帶教老師陪同在場，便于順利和深入地交流。例如：對于骨科腰腿痛的患者，除了詢問既往史、個人史、家族史外，還需要圍繞著疼痛的部位（腰痛為主還是腿痛為主）、性質（鈍痛、刺痛或是放射痛），病史的長短及每次發病的持續時間以及是否伴有間歇性跛行等。詳盡的病史有助于對可能存在的疾病進行鑒別診斷。骨科學影像學教學醫學影像學是介于基礎與臨床的橋梁學科，在骨科的臨床和教學中有著非常重要的意義。很多教學內容結合影像學資料進行講解，更加形象生動，容易被學生理解和掌握[3]。老師注重借助于電腦、影像歸檔和通信系統，收集和整理好各章節教學所需的醫學影像資料并進行分類總結，建立骨科影像學資源庫，豐富了教學內容，使實習學生獲得了全面的知識；再帶領學生到患者的床旁，采取由簡單到復雜的順序，讓他們結合實際病例，結合影像學表現，得出診斷；然后點名提問，請一位學生提出診斷和處理意見，并說出理由；進而讓其他學生提出補充；最后由老師點評。在此過程中，盡可能對學生的回答給予鼓勵和肯定，以激發其參與的興趣。在實踐中發現，這種教學方法效果非常好。
通過教學評價，留學生對骨科帶教的滿意率超過90%，臨床帶教效果考核優秀率超過80%，表明通過PBL教學模式能夠取得滿意的教學效果。但在諸多方面都還需要改進與提高。首先，留學生不遠萬里來到中國，陌生的環境及宗教文化上的差異使其在生活與學習過程中會有一些不適應的地方。帶教老師不僅需要淵博的醫學專業知識，更需要相應的人文精神，在傳授專業知識與技能之余，更重要的是要培養留學生探索、求是、進取與頑強奮斗的精神。在教學過程中，要從課程內容設計、效果評價標準等各個方面，不斷對留學生進行強化，同時也應該更多地了解他們各自的文化與宗教，更多地給予他們理解與包容，潛移默化地實現人性化培養。其次，帶教老師的英語口語水平仍是關系到教學質量的一個關鍵因素。目前，能在帶教過程中使用英語流利地與學生交流的老師并不多，而隨著學院招生規模的擴大，從第一屆的36人到第二屆的100多人，并逐年增多，這勢必進一步造成師資力量的匱乏。
科室除了聘請外教，更應注重培養口語較好的青年教師，每周舉行英語授課、英語業務學習、英語教學查房，并鼓勵留學生積極參加全程活動，充分調動和提高年青醫師專業英語的學習熱情，使他們逐漸成長為留學生教學的主干力量。第三，PBL教學法能避免傳統教學法的不足，其啟發式教學有利于提高和發揮留學生學習興趣，強化對知識的記憶和理解。有個別老師因為聽力稍差，懼怕和留學生口語交流，有怕聽不懂學生的提問而不回答留學生提問的現象。如遇這樣情況，建議可以叫學生寫下來進行提問，避免問題得不到解決的現象發生?？剖覒M量多提供機會，讓留學生積極開展骨科的病例討論，自己分析、歸納、總結病例，得出診斷并提出診療計劃等，為臨床工作打下堅實基礎?？傊?，骨科學內容具有很強的專業性，留學生學習起來存在相當難度。一方面，如何盡快提高授課教師的英語水平，特別是口語表達和專業英語能力是亟待解決的問題；另一方面，留學生教學和以往大家熟悉的大課教學差異較大，在PBL教學法的基礎上，需要不斷摸索、總結和完善出一套適合留學生特點的教學方法和教學模式。
以首都醫科大學各臨床醫學院七年制、五年制的大四年級臨床專業學生和在校學習的大三年級臨床專業醫學生為研究對象，共計798人。
1.2研究方法
1.2.1測量法。
按2014年新《國家學生體質健康標準》的要求，采集學生身體機能、身體素質與運動能力等方面的測量數據。
1.2.2統計法。
使用新《標準》測試數據采集軟件生成excel原始數據，將數據導入SPSS軟件對其進行相關統計學分析。
1.2.3比較分析法。
通過比較各組數據，分析學生體質健康的各項差異性。
1.2.4文獻資料法。
收集國內外的相關文獻與資料，了解大學生的體質健康現狀與對策。
2結果與分析
2.1《國家學生體質健康標準》（大學生部分）的測試項目
2014年是新《標準》試行的第一年，大學生測試內容包含7個項目，分別是BMI（15分），肺活量（15分），50米跑（20分），耐力男子1000米、女子800米（20分，附加10分），立定跳遠（10分），座位體前屈（10分），男子引體向上、女子仰臥起坐（10分，附加10分），合計100分，附加20分。
2.2初下臨床與未下臨床醫學生整體體質情況比較
大四年級初下臨床醫學生的體質健康整體評價為優秀6人，占1.5%；良好84人，占21.3%；及格281人，占71.1%；不及格24人，占6.1%；平均分74.36，標準差為7.89。大三年級未下臨床醫學生體質健康整體評價為優秀3人，占0.7%；良好95人，占23.6%；及格284人，占70.5%；不及格21人，占5.2%；平均分74.45，標準差為8.14。在進行獨立樣本t檢驗中發現，平均分所對應的相伴概率值為0.875，大于顯著性水平0.05，因此，兩個年級的總平均分方面不存在顯著性差異，即初下臨床的醫學生與在校的臨床專業醫學生相比，體質健康沒有出現明顯的變化。
2.3初下臨床與未下臨床醫學生各單項成績平均分比較
初下臨床醫學生的BMI平均得分為95.29，標準差為10.71；肺活量83.65分，標準差11.61；50米跑68.37分，標準差9.13；耐力67.54分，標準差13.59；體前屈81.2分，標準差11.95；立定跳遠67.16分，標準差15.44；男子引體向上（女子仰臥起坐）54.59分，標準差31.22。未下臨床醫學生的BMI平均得分為94.49，標準差為11.03；肺活量13.01分，標準差0.712；50米跑68.42分，標準差10.97；耐力68.91分，標準差13.57；體前屈79.21分，標準差11.8；立定跳遠67.24分，標準差16.87；男子引體向上（女子仰臥起坐）55.78分，標準差31.66。在各個單項進行獨立樣本t檢驗中發現，僅體前屈的平均得分存在顯著性差異，其成績對應的相伴概率值為0.018，小于顯著性水平0.05，說明初下臨床的醫學生在柔韌性方面要明顯好于未下臨床的醫學生，其它項目沒有明顯差異。臨床學生有著共同的體質特征。BMI反應的體重指標為優秀，代表身體機能的肺活量為良好，身體素質方面除了柔韌性略好以外，其它素質均表現不佳，速度、耐力、彈跳素質均在及格檔，而引體向上和仰臥起坐則在不及格檔。
3結論與建議
3.1結論
通過比較分析，可以看出，2014年新《標準》測試，初下臨床學生與在校臨床專業學生的體質整體情況不存在顯著性差異。但是在各個評價指標方面，身體形態表現最好，身體機能表現良好，身體素質明顯偏弱。
3.2建議
2靈活多樣，結合臨床，增強學生的主觀能動性
教學方法的選擇應根據不同的認知對象、不同的學科、同一學科的不同內容從而選擇不同的方法，但不管采取何種教學方法，關鍵在于把課上活，充分調動學生參與教學的積極性。因而根據教學內容的不同，我們采取了多種教學方法。如對于細菌的形態和結構這一章節內容，采用直觀的多媒體教學可以讓學生形象地看到各種細菌的形態、基本結構及特殊結構;在細菌各論部分，選取部分教學單元由學生自主教學。教師事先根據教學目的、教學內容提出授課提綱、學習重點及難點并確定人員分組。小組成員細致分工、相互協作，在課后完成資料素材收集及教學課件的準備。在此期間，教師與學生進行充分溝通，及時為學生排疑解惑，引導學生在教學大綱的框架下安排課堂講授內容，并傳授講課技巧及注意事項。同時設計《學生自主學習實踐評價標準》，由學生從教學內容安排、課件制作、語言表達等多方面互相進行評議、分析和總結，教師最后進行點評總結。這種教學方式一方面活躍了課堂氣氛，加深學生對所學知識的理解，增強了學生的團隊意識，另一方面也可以讓教師在與學生的互動中、從學生獨特的視角中發現許多平時不會思索的問題;在學習引起人類疾病的常見病毒這一部分內容時，采取專題討論方式進行學習。專題討論式學習由教師提出專題，分組學生在本專題內提出應深入討論的問題，查資料，作綜述，課堂進行討論。例如“人類免疫缺陷病毒”的討論式教學，學生提出一系列問題，如HIV－1感染的分子機制及免疫反應、T細胞功能受損的疾病、HIV疫苗的研究等，經過討論，不僅全面完成了教學內容，而且為學生提供了一次“綜述訓練”的機會，教學效果令人滿意。此外，作為一門與臨床學科關系十分緊密的基礎課程，我們在教學過程中十分注重微生物學知識的臨床應用，采用PBL教學法將臨床病例分析引入課堂討論教學，由病引入菌，菌中解析病，菌病結合，解除病菌。如此，在整個講授過程中就將病原微生物的生物學特性、致病物質與致病機制、檢查及防治原則講解清楚。
3反映前沿，開闊視野，培養學生創新能力
在教學過程中，既要將教材中最基本、最核心的理論知識傳授給學生，為學生自主學習打下堅實的基礎，同時要補充一些開拓性、時代性和應用性較強的學科前沿內容。如微生物的耐藥性這一章節，我們為學生播放與耐藥機制相關的視頻和短片，引導學生就微生物耐藥機制的產生及防控進行積極的討論，鼓勵學生查閱耐藥機制最新的高質量學術論文并就學習心得進行討論交流，取得了良好的效果。此外，在授課過程中結合教研室老師的科研方向，為學生講授該領域的研究進展，如人體微生態學與免疫性疾病的相關性研究進展、新出現的傳染病病原體、流行性感冒病毒的研究進展等教材中鮮有介紹的前沿動態，從而啟迪學生思維，拓寬學生的知識面。同時鼓勵學生積極參與教師的科研課題，通過進行科學實驗研究進一步激發學生學習微生物學的興趣及愛好，培養學生發現問題、解決問題的能力和創新能力，全面提高學生綜合素質。
二、我國臨床醫學本科生以“早臨床”為核心的教學改革
(一)高等醫學院?！霸缗R床”制度的推行
隨著社會的發展，我國的高等醫學院校都認識到當今時代迫切需要高素質，綜合能力強的醫務人員。而我國傳統以“學科為中心”的醫學教育模式造成的基礎與臨床嚴重脫節，不利于培養高素質、綜合能力強的醫務人員。近年來，許多高等醫學院校推行的臨床本科生“早臨床”教育，仍停留在學生自愿進行臨床見習的階段，學生不夠重視，其成效不顯著。因此，推行臨床本科生“早臨床”制度，將在學習基礎課的低年級學生推向臨床是必不可少的舉措。
(二)醫學院校與附屬醫院實踐平臺的打造
醫學高等院校應與附屬醫院達成共識為醫學生提供最直接的實踐基地。附屬醫院也借助醫學高等院校的醫學人才資源和科研優勢更好地開展醫療服務與科研工作，雙方相互促進，共同發展。
(三)臨床實踐基地教師隊伍的建設
高等院校附屬醫院作為實踐教學基地，則附屬醫院的教師隊伍建設是教學改革中最重要的一環。臨床實踐基地教師隊伍帶教質量直接影響學生“早臨床”的培養質量。學校和實踐教學基地要讓臨床教師明確自己的責任與義務，對臨床教學職稱的聘任制度要嚴格把關，建立臨床教師評價體系，評價教師的理念，臨床操作標準化，臨床能力，講解能力。有些教師在帶教過程中，由于學生處于低年級的學習，未學習專業課，不熟悉臨床工作，教師更愿意將機會給高年級的學生或選擇自己完成工作。因此，臨床教師的理念和責任義務的明確，決定帶教質量和學生臨床學習效果。另外，教師帶教時對于教學內容的講解方式決定學生對臨床知識的接受程度。在此問題上，可采取臨床教學實踐基地師資培訓制，以提高教師的教學水平。同時選派學校經驗豐富的教授或講師到附屬醫院進行示范教學，與附屬醫院的臨床教師隊伍互動交流，讓臨床教師充分了解低年級醫學生與高年級醫學生對知識接受方式的不同，便于教師帶教時調整自己的講解方式。
醫學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀律松懈
醫學生進入醫院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。
2影響臨床實習的因素
近年來，隨著醫療體制的改革、高校擴招及就業壓力等因素影響，使醫學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發現影響醫學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓不足
醫學生實習前學校一般都組織實習動員和培訓，教學醫院也有崗前實習培訓，但培訓內容大多為醫院規章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統性培訓，更缺少轉入不同科室前該科室獨特診療常規及注意事項培訓。使實習生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數量地逐年增加，醫學院校招生規模更是不斷擴大，進入臨床實習醫學生不斷增多，而相對穩定的實習醫院承擔的臨床實習任務越來越重，醫院教學資源則難以滿足不斷增多的實習生學習需求，臨床老師帶教也難以對成群結隊實習生逐一指導。這樣，通過臨床實習也難以培養出技術精湛的臨床醫學人才。
2.3醫患關系影響
由于不斷增多地醫療糾紛報道，醫患關系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學生親自操作。調查顯示，1/3的實習生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學生只是偶爾操作。隨著相關醫療法規的頒布，患者維權意識日益提高，有些患者拒絕實習生對其檢查，甚至個別患者對醫生帶著成群的實習生查房也產生反感，使學生在臨床實習中顯得無所適從，嚴重影響了醫學生臨床實習的教學質量。
2.4升學、就業壓力
調查顯示，醫學生中25%的本科生放棄實習，全力準備考研；30％的?？粕e極準備升本考試。他們平時加緊學習英語及醫學理論知識，參加考研或升本輔導班。75％的實習生在春節前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業招聘會，甚至有些學生因實習期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學生根本無法專心臨床實習。
3臨床實習中的教學管理
為了培養合格的臨床醫學人才，順利通過由醫學生到臨床醫生的轉變，保證臨床實習教學的質量，下面就臨床實習中的教學管理加以探討。
3.1加強崗前培訓
醫學院校在學生到醫院實習前進行實習動員和培訓，實習動員師生共同參與，調動學生實習興趣，了解實習的目的、意義及程序；培訓為實訓教師和臨床經驗豐富的帶教老師指導，帶教老師重點就臨床實習中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學習方法及相應法律法規進行培訓，實訓教師重點對臨床實習中的常用診療技能進行規范化指導、強化模擬訓練，提高學生到醫院的臨床動手能力。帶教醫院培訓應分階段進行，進入實習前醫院醫教科對實習生進行醫院管理、整個實習流程、轉崗程序、規章制度等大體培訓，讓學生盡快熟悉實習環境和流程，避免進入新的學習環境而茫然無措。轉崗實習前相應科室應對實習生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫患關系，影響學生實習。
3.2加強實習期間管理
建立實習雙重分級管理制，一是“學校-教務處實習科和系部輔導員-實-實習學生”分級管理，教務處實習科定期進行實踐技能考核，結合醫院醫教科選擇患者進行現場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學生開展病例討論；系部輔導員密切聯系實，對學生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫院-醫教科-帶教醫生和實-實習學生”分級管理，醫教科結合帶教醫生對實習中的病歷書寫、動手操作進行指導，組織醫生、學生共同開展病案討論；結合實和帶教醫生對學生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習管理中起著重要作用，是學校、醫院與實習生之間的橋梁。應選用管理能力和溝通能力強的優秀學生擔任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習管理。
3.3嚴格畢業考核
學生實習結束返校進行畢業考核，畢業考核應著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習效果的檢驗。我校畢業考核是模擬臨床執業醫師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行?？荚嚥煌ㄟ^不予畢業。實踐證明，嚴格畢業考核，是促使學生重視臨床實習、加強技能訓練的有效途徑。
本文選取了2010年1月～2011年到我科室進行膽石癥手術的35例患者，患者在術前右上腹均出現腹疼痛，并且反復發作。其中有11例患者伴有發熱、黃疸癥狀。在35例患者中，有20例男性患者，15例女性患者；患者的年齡為35～72歲，平均年齡為53.5歲。有29例患者在之前并沒有手術史，4例患者有過一次膽道手術史，2例患者有過二次膽道手術史。有手術史的患者之前的多為膽總管切口取石“T”管引流及膽囊切開取石蕈狀管造瘺。與上次進行手術的時間間隔：最短的時間是2年，最長的時間為17年，平均時間為9.5年。在術前對所有患者都進行B超或CT監測，由此來證明出結石的分布位置。其中，有7例患者是屬于單純膽囊結石，2例患者屬于單發結石，其結石直徑為2.4cm，5例患者屬于多發性結石，其結石直徑為0.5～2.0cm；5例患者屬于單純肝內外膽管結石；16例患者屬于膽囊結石合并肝內外膽管結石。
1.2手術方法
在進行手術時，根據結石的分布位置，選擇保膽手術、膽總管切口探查取石術及腹腔鏡膽囊切除術。
1.2.1保膽手術
行人工氣腹，并且按照腹腔鏡常規方法進行攝像系統及冷光源的置入，置入方式為：劍突下及右鎖骨中線肋緣放入5mm和10mm穿刺套管，將膽囊底縫吊。用電凝將膽囊底切口約0.8cm，待到將血止住以后再進行輸尿管鏡以及經皮腎鏡、1.5mm中空超聲探針的置入，使用負壓將擊碎后的結石殘渣吸出以后對膽囊進行沖洗，并立即給予止血處理，同時對于未吸干凈的殘石要帶保護套進行全面清除，膽囊管開口處有膽汁流入后，再使用3-0可吸收腸線對膽囊切口進行間斷全層縫合，經測試未見膽囊切口有滲漏，方進行術野清洗，將腹腔積液吸盡，排氣，切口縫合。
1.2.2膽總管切口探查取石術及腹腔鏡膽囊切除術
術前需保留導尿管和胃管，對患者進行全身麻醉，后于劍突下及右鎖骨中線肋緣放入5mm和10mm穿刺套管，將膽囊先切除，然后將膽總管切開約2～2.5cm，最后在取結石時使用取石鉗將能取的取出，不能夠取出的結石，將輸尿管鏡以及經皮腎鏡由切口置入，并且使用1.5mm或3.3mm的超聲探針進行邊碎石邊吸引，術后要留置“T”型引流管。
2結果
使用保膽手術取石的患者均1次成功。使用腹腔鏡膽總管探查手術取石的患者中，有18例患者1次成功，6例患者在術中轉開放手術1次成功，只有3例患者沒有1次成功。造成其無法1次成功的主要原因是由于患者體質較差，對于長時間手術無法忍受，肝內外膽管存在結石量過大，并且大部分的分別部位是二級膽管以上。在患者術中及術后均經過B超或造影證實有結石殘留，1個月后使用同樣的手術再次取石，全部取盡。本組患者使用超聲碎石取石成功率達到100%，手術使用時間90～240min，平均時間為158min?；颊咦≡?～10天，平均天使7.5天，術中的出血量為50～100ml。術后均沒有感染、膽漏或出血等并發癥的發生。35例患者來院復查均在術后2～12個月，經B超檢查膽囊收縮功能良好，膽囊壁沒有出現水腫，肝內外膽管沒有結石復發。
