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2001年3月～2002年2月在我科住院的老年糖尿病患者85例，男49例，女36例，年齡60～85歲，其中糖尿病合并高血壓35例，糖尿病性心臟病28例，糖尿病性腦血管病16例，糖尿病腎病12例，糖尿病周圍神經病變18例，糖尿病合并眼底病變15例。糖尿病病史2個月～32年。
2心理問題及護理對策
2.1老年糖尿病主要心理問題老年糖尿病患者心理問題的典型發病特征有［4］:高抑郁、回避痛苦、注意力分散、對應激的喚醒水平低，不善于延遲的需求，要馬上得到滿足，以及記憶力下降、注意力難集中、智力下降、疑慮、憂郁、自卑等表現，主要是情感、性格的異常和自我保健能力下降。常見為以下幾種情形［5］:（1）憂思過度。有些患者對疾病不是積極地就醫治療，而是思慮重重，整日擔心治不好怎么辦?出現并發癥后怎么辦?陷入苦惱煩悶和憂郁之中，對疾病的治療很不利。（2）心煩不安。有些患者對糖尿病知識了解甚少，對疾病缺乏正確認識，希望一吃藥就能藥到病除，一旦病情沒有馬上控制或出現并發癥，就煩躁不安、夜不能寐，不利于疾病的治療。（3）緊張恐懼。有的病人把糖尿病理解為不治之癥，整天害怕，擔心并發心臟病和腎衰怎么辦?要是截肢?眼睛失明怎么辦?（4）急躁易怒。有人得了糖尿病后，不能接受現實、積極主動地改變生活方式或習慣，以適應病情需要，而是對周圍事物和環境厭煩、急躁，遇人遇事易動肝火，總認為別人對自己照顧不周。（5）悲傷易泣。有些糖尿病病人，尤其是患有多種合并癥，家庭經濟狀況不良，醫療保障不遂心意，家人的關心照料不周，心境不好的病人，容易對前途喪失信心，對治療感到無望，甚至產生輕生的念頭，對醫護人員的治療不能積極配合，一般不易控制病情，對這種病人一定要耐心勸導，只有排除心理障礙，才能取得較好的療效。
2.2護理對策
2.2.1增加護患溝通，建立良好的護患關系例如有1例60多歲的退休干部，糖尿病6年，住院20天，平時性格稍內向，生活規律，血糖控制較好，突然有一天出現心胸煩悶，心悸易驚、失眠多夢、不言語，喜嘆氣，食欲減退，甚至不食不睡，不按要求服降糖藥，護士為病人測早餐前血糖14.60mmol/L，尿糖（++++），經耐心詢問患者后得知，原來幾天前患者的一位老友因糖尿病并發急性心肌梗死突然去世，對患者打擊太大，使患者對自己的疾病失去信心，產生悲觀、消極的心理，認為糖尿病太可怕，無法抗拒死亡的時刻威脅，了解這一情況，護士每天抽出時間與病人交談，耐心解答問題，并給予鼓勵和支持，使病人重新樹立自信，血糖得到較快控制。通過這一事例，也使我們認識到建立良好的護患關系，體貼病人，隨時發現患者細微的心理、行為異常，以便采取相應的護理對策。
2.2.2糖尿病知識宣教向患者解釋糖尿病是老年人的常見疾病，系與生活方式不良有關的疾病，其主要危害是長期高血糖引起的各種慢性并發癥，并且導致生活質量下降，甚至生活能力的喪失。目前尚無法根治，但象高血壓等慢性病一樣，可以在醫護人員的治療和指導下得到有效地控制，故不可悲觀無藥可根治。關鍵是需要患者調整不良的生活方式，正確認識糖尿病，配合醫生積極地控制好血糖水平，盡早消除引起并發癥的因素，定期監測血糖、血脂、血壓、尿微量白蛋白等相關指標，定期復查眼底、心電圖等，及時發現并發癥產生的跡象，盡早消除隱患，就能避免危險發生，許多患者可以擁有和正常人一樣的生活能力和壽命。糖尿病并發急性心梗是糖尿病心臟病變的一種，危害較大，但并非每個人都會發生，根本原因還是與長期血糖控制不良有關，需要早期預防。
2.2.3針對性的心理疏導和鼓勵性的心理暗示向患者分析目前的心理緊張狀態和不接受合理的治療對病情不利，會導致病情的不良發展。引起精神緊張的因素有很多，一般分為內因、外因，內因多由病人自己引起，如有些病人認為得了不治之癥，把糖尿病看得過于嚴重而緊張;有些人急于求成，因病情沒能及時控制好或病情反復，也會產生緊張情緒，有些人看到其他糖尿病患者出現視網膜病變而失明，或下肢血管病變而截肢等，聯想自己的前途，也憂心惆悵，倍加緊張等。外因方面主要是工作的壓力、人際關系的復雜、不被別人理解等造成的緊張心理，均不利于病情的控制。故應針對具體情況和原因調整心理狀態，正確對待疾病，積極接受治療，才是防止病情加重，避免并發癥出現的良策。至于有些糖尿病患者出現較重并發癥，則首先是因為病情控制欠佳，如果正規治療，糾正體內糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂，完全可以防止或延緩并發癥的發生、發展。另外，對老年患者而言，病情控制穩定，不僅事關個人身心健康，還能緩解家庭經濟負擔及子女思想負擔，對全家生活都有重要影響。
2.2.4住院指導住院期間，一方面對其病情進行全面檢查和診斷，給予合理的飲食調配和運動指導，與其他糖尿病患者一起參加每天的運動鍛煉如廣播操、太極拳等，形成規律有序的生活節奏，并暗示患者醫生一定會使疾病得以控制，穩定其焦慮無助的情緒，逐漸通過調整藥物劑量并針對并發癥的具體情況，予以中藥辨證治療，從而使病情得到顯著改善，減少低血糖的發生;另一方面，通過觀看有關糖尿病宣教資料，參加糖尿病知識講座，與其他患者交流病情及經驗，對其目前病情進行分析解釋，使其認識到糖尿病及其并發癥的危害，從而提高其對糖尿病及其并發癥有效治療的重視程度，讓其對目前病情有足夠的信心和樂觀的態度積極配合治療;以克服精神緊張對血糖的不利影響，又使患者不會過于輕視疾病，以免放松飲食和運動治療的堅持，有利于培養良好的生活方式，也為以后在家中的長期治療打好基礎。
2.2.5對家屬配合的指導做好家屬及周圍人員的思想工作，經常讓患者接觸到生活中令人快樂、開心的事情，讓其感到生活的樂趣;正確對待病人的不正常的心理，不能拋棄、置之不理，更不要施加壓力，要多關心患者的病情和心理狀況，并有效疏導，讓其感到被重視和關注，要熱情支持、鼓勵并幫助他們運用保健手段控制糖尿病，發現病情異常，及時送其就診。家屬也要熟練掌握如何進行飲食治療，督促并協助病人適當運動，同時做好病情監測，協助病人完成自我保健計劃，給患者一個充滿溫情的家庭生活氛圍，安享晚年。
2.2.6社會參與對來自外界因素引起的精神緊張，需要社會各方面的配合，為病人營造一個寬松、和諧的生活、工作環境，以解除精神緊張。通過讓患者參加糖尿病病友會組織，與其他病友進行病情經驗交流，建立正常的人際往來和社會關系，使其走出個人患病的陰影，避免自閉、自卑傾向，認識到大多數患者仍可通過努力獲得正常的生活，并通過豐富多樣的病友會活動，發展和培養個人興趣愛好（打門球、登山、下棋、書法、繪畫、養花等），充實退休后的精神文化生活，分散對疾病的過分注意，形成有規律的良好生活方式。
隨著我國居民生活水平的提高和人口老齡化，老年糖尿病患病率逐年上升，60~80歲為糖尿病患病年齡高峰[1]。臨床發現，糖尿病患者常因精神緊張、焦慮、發急、恐懼、孤獨、絕望、沮喪或激動使病情加重，甚至發生酮癥，目前已公認，心理社會因素對糖尿病的發生、發展及其轉歸都有一定影響，心理護理可以提高部分患者的治療效果，對患者不同的心理實施不同的護理干預，對糖尿病的代謝控制能收到良好的效果，對改善患者的生存質量具有重要意義[2]。我們對120例老年糖尿病患者的心理問題進行分析，并采取相應護理干預，取得較好的效果?，F報告如下。
1資料和方法
1．1臨床資料2004年1月至2006年6月住院的老年糖尿病患者120例，男69例，女51例，年齡60~85歲，平均71歲，糖尿病病史1個月至40年。其中合并高血壓66例，合并心臟病33例，合并腦血管病22例，合并腎病36例，合并周圍神經炎病變20例，合并眼底病變54例，糖尿病足5例，糖尿病病史6個月至30年。
1．2資料收集方法利用自行設計的問卷調查表，采用一對一的護患溝通方式收集資料。問卷涉及：①基本情況；②病情及健康情況，包括糖尿病病程、治療方式、遵醫行為、是否出現并發癥、對糖尿病的認識、了解疾病的知識程度、健康狀況；③社會家庭環境，包括職業、醫療費用、家庭經濟情況、住院陪護、家人關心程度、是否獨居、生活地區、社會功能、精神健康等。
2存在的心理問題
2．1抑郁和焦慮部分老年糖尿病患者，因長期用藥以及病程纏綿的痛苦等應激因素的刺激易產生抑郁和焦慮情緒。文化程度越低，抑郁和焦慮越輕；社會支持越多，抑郁和焦慮就越輕。其顯著特點是心情低落，表現在對治療喪失信心，回避或拒絕治療，常常感到無助感。
2．2悲觀失望部分老年糖尿病患者認為自己患了糖尿病是“絕癥”，要終生服藥，生活質量下降，同時因為病情經常反復，并發癥越來越多，缺乏自信，常有不安全感而產生悲觀失望。表現在對疾病缺乏正確認識，因而背上了沉重的心理負擔，變的猶豫不決，懷疑自己的能力。
2．3輕視疾病的心理部分老年糖尿病患者認為糖尿病就是血糖高，無其他不適癥狀，不影響飲食，不需治療，即使治療也不規律。有的病程長的患者不聽從醫囑，自行安排用藥和飲食。
2．4孤獨感部分老年糖尿病患者缺乏社會支持與家庭關懷，患病后無法與家人、朋友及時溝通，感到無助，寂寞，空虛。表現在事事謹慎小心，不主動與醫護人員說話，不愿與人接觸，有問題不感問，不隨便與病友交談，盼望親友早來探視，病未痊愈就想回家等。
3護理干預
3．1支持心理療法通過傾聽、解釋、說理、疏導、安慰等進行支持心理治療，幫助消除各種消極情緒反應。
3．1．1建立良好的護患關系，用親切、和藹、誠懇的語言取得其信任，耐心傾聽患者的主訴，然后與患者進行心與心的交流，利用語言技巧盡快安定患者的情緒，轉移其消極情緒，積極配合醫生的治療。3．1．2適時做好知識宣教，充分利用電視、多媒體、幻燈片、墻報等，向患者講解疾病，糾正患者對疾病的錯誤認識，解除其精神壓力，克服心理失衡狀態，樹立戰勝疾病的信心，消除不良心理情緒。
3．2認知療法幫助患者對糖尿病基本知識進行了解，消除不適當的預測、誤解和錯誤信念，提高治愈疾病的信心：①要使患者認識到目前糖尿病雖然不能根治，但能夠控制發展，延緩并發癥的出現。如控制良好，對老年糖尿病患者的壽命影響不大，從而增強信心，有助于藥物治療;②告知患者要用樂觀主義精神與疾病作斗爭，既不要對疾病無所謂，不控制飲食，不重視體育鍛煉與藥物治療，也不要對疾病過分擔心，終日焦慮不安，也不在治療中一遇到病情波動就喪失治療信心，這些都可以加重病情。
3．3行為療法幫助患者遵從藥物治療和飲食控制計劃，包括血糖自我監測、行為強化、行為塑造療法等。
3．3．1給予健康指導指導患者正確進行血、尿糖監測和記錄，合理飲食和運動治療；指導患者正確使用口服降糖藥物以及胰島素，包括劑量、時間、次數。首次使用胰島素的患者多存在顧慮，認為胰島素會“成癮”，產生依賴，或存在嚴重反應而拒絕使用胰島素。對上述患者應耐心教育，同時可讓正在使用胰島素的患者進行現身說法，以消除疑慮，并告誡他們如何識別和應付可能出現的低血糖。
3．3．2對焦慮患者進行音樂治療動員患者餐后到活動室聽音樂，每次30min，2次/d，或看一些內容活潑的電視，引導和鼓勵患者多進行適當的放松運動，包括靜養片刻，深呼吸，小睡幾分鐘，聊天等活動。也可以與患者進行有目的的談心和治療性觸摸，國外Turner等[3]報道，使用治療性接觸，對燒傷患者的疼痛和焦慮有改善，還可加強免疫功能。
3．3．3為患者營造一個寬松的生活環境讓患者參加糖尿病病友會組織，與其他病友進行病情經驗交談，建立正常的人際關系，發展和培養個人興趣愛好(登山、下棋、書法、繪畫、養花等)，充實退休后的精神文化生活，分散對疾病的過分注意，形成有規律的良好生活方式。
3．3．4做好家屬的思想工作正確對待患者不正常的心理，不能拋棄，置之不理，更不要施加壓力，要多關心患者的病情和心理狀態，有效疏導，讓其感到被重視和關注；指導家屬熟練掌握如何進行飲食治療，督促并協助患者適當活動，同時做好病情監測，給患者一個充滿溫情的家庭生活氛圍。
4討論
糖尿病是一種心理社會因素在其發生、發展、治療、康復起重要疾病的心身疾病。大量研究表明憂郁、精神緊張、悲觀憂愁等情緒波動，可以干擾神經內分泌的功能，導致某些應激激素的分泌增多，如垂體分泌的生長激素、腎上腺分泌的腎上腺素、胰島A細胞分泌的高血糖素等,可以使血糖升高[4];再者,處于焦慮狀態時,人體血清胰島素含量會明顯減少,也會使血糖升高,這些心理因素均可促發和加重糖尿病,對患者的健康極為不利,因此心理治療及心理干預愈來愈受到廣泛重視,成為飲食、運動療法并重的三大基礎治療。對糖尿病患者實施護理干預后有85．4%的患者血糖平均降低3．02mmol/h，由于血糖下降，疾病控制，癥狀緩解，減輕了因疾病引起的抑郁和焦慮等心理障礙，提高了生活質量,故良好的情緒可使患者有一個平和心態，有利于疾病的康復。
參考文獻
［1］許曼音.糖尿病學.上海科技學技術出版社，2003：548.
1.1 一般資料
選取2011年1月-2013年12月126例筆者所在醫院就診CHD合并T2DM的老年患者為研究對象，其中男71例，女55例，平均（67.8±6.3）歲，均簽訂知情同意書。入選標準：（1）CHD診斷依據ACC/AHA制定的冠心病診治指南；（2）符合WHO的2型糖尿病診斷標準；（3）患者年齡大于60歲。排除標準：（1）伴有NYHA分級2級以上的心衰；（2）隨訪資料不齊全的患者；（3）合并有嚴重的肺、肝、腎等重要器官功能不全。
1.2 分組
所有患者按照隨機數字表法分成研究組62例和對照組64例。研究組中男35例，女27例，平均年齡（65.6±6.1）歲；對照組中男36例，女28例，平均年齡（70.1±6.7）歲。兩組患者年齡、性別比、體重指數、內科基礎疾病等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 護理
對照組予以常規護理措施治療，研究組予以循證護理措施治療，具體循證護理措施如下。
1.3.1 盡早識別及處理急性冠脈綜合征與應激性高血糖 循證證據：冠心病病情嚴重程度與年齡有相關性，同時2型糖尿病又是ACS發生的獨立危險因素，因而較易發生急性冠脈綜合征（ACS），且患者的臨床表現多不典型，如無明顯胸痛，故較易漏診。加之老年患者的心臟代償能力顯著降低，因而冠心病合并2型糖尿病的老年患者一旦發生ACS極易誘發心源性休克[5]。循證護理措施：（1）護理人員要嚴格定期的床邊巡視，著重觀察并記錄病人的表情、神志、面色、皮溫、四肢末梢循環狀態以及尿量等癥狀；（2）給予心理支持以減輕患者的恐懼、緊張、煩躁等負性心理狀態，給予耐心的言語交談，用專業知識解答患者的問題，贏得患者的支持。對于存在情緒過度緊張的患者必要時可按醫囑給予適當的安定等鎮靜劑；（3）加強血壓定期監測，持續心電監護，警惕血壓的過快波動，若患者血壓在1 h內快速下降20%以上，即便患者即時血壓正常，也應及時向醫師匯報，并盡早予以處理。（4）監測血糖，一般檢測血糖間隔時間為2 h，對出現的應激性高血糖必要時可應用正規胰島素降糖，控制血糖在正常范圍；（5）對于發生急性ST段抬高型心梗的患者應盡快配合醫生實施急診PCI或溶栓準備工作[6]。
1.3.2 盡早預防與治療干預心力衰竭 循證證據：臨床研究證實冠心病合并2型糖尿病老年患者心功能儲備顯著降低，在緩解期時機體組織的代謝需求能基本滿足，但是當出現應激狀態，如：血壓波動過大、低血糖、感染、情緒激動等，心功能不能滿足機體增加的耗氧量，易誘發急性心力衰竭，嚴重影響患者預后結局。循證護理措施：（1）加強冠心病與2型糖尿病宣傳教育，使患者了解2型糖尿病的相關知識，指導患者正確的飲食習慣；（2）隨訪期應注意避免各種誘發因素的發生，如感染加重、情緒激動、輸液滴速過快、便秘等；（3）強調患者出院后平時的自我監測習慣，監測血糖、血壓變化，防止波動過大；（4）急性心力衰竭發生時要持續心電監護，密切監測患者心率、血壓、肺部體征，應用Killip分級來評估急性心衰程度；（5）日常應用洋地黃類藥物時要注意監測血鉀及心電圖，防止洋地黃中毒[7]。
1.3.3 預防與有效治療院內感染 循證證據：由于老年患者本身抵抗力低下，而2型糖尿病又致使機體免疫功能低下，加之需要長時間多次住院，因而冠心病合并2型糖尿病老年患者易并發院內感染。此類患者泌尿道及呼吸道正常定植的病原微生物會大量繁殖，進而引起泌尿系統及肺部的感染。同時院內感染又是一種應激反應會誘發機體血糖升高，導致血糖控制不佳，甚至能誘導發生心肌梗死。循證護理措施：（1）病房環境均應保持良好的通風，濕度及溫度應保持在適度舒適狀態，每日應定時進行有效空氣消毒，每天至少一次使用含氯消毒液對病房進行表面消毒；（2）要求患者采取側臥位或側俯臥位，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸發生；（3）計算24 h液體出入量，保證機體產生充足尿液，以達到尿道沖洗的作用，減少細菌附著；（4）每天患者的使用鹽水棉簽進行鼻腔護理1～2次，口腔護理2～3次[4，8]。
1.4 臨床療效指標分析
所有患者在隨訪期間清晨空腹抽取3～5 ml肘靜脈血，應用全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FBS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平并記錄；分析并記錄兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等血壓值；應用心臟彩色超聲多普勒儀檢測LVEF、心臟指數（CI）等心功能指標。
1.5 預后指標分析
所有患者出院后均隨訪1年時間，隨訪間隔為2月，記錄并計算患者的服藥依從性、血糖達標率、2型糖尿病并發癥發生率以及生活質量綜合評分（QOF）。其中1年內MACE定義為：心源性死亡、非致死性心梗、靶血管血運重建術；2型糖尿病并發癥主要為：酮癥酸中毒、低血糖、糖尿病神經病變、糖尿病視網膜病變等。
出院后均采用服藥依從性調查表進行測評，共分為3個方面，即定期復診依從性、藥物治療依從性、飲食控制依從性，每個方面4分，總分12分。采用生活質量綜合評定問卷行生活質量（QOF）綜合評分，分5個部分，共25個條目：家務活動、休閑及戶外活動、工作及經濟狀況、家庭關系、心理評估，依據六級評分，分數越高，QOF越好。
1.6 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者臨床療效指標
研究組患者治療后的FBS、HbA1c、SBP、DBP明顯低于對照組，而LVEF及CI顯著高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。
2.2 預后指標的分析
隨訪1年期間共有18人因各種原因失訪，有效隨訪率為85.71%（108/126）。在108名有效隨訪對象中，MACE發生率、2型糖尿病并發癥發生率較低，分別為：2.78%（3/108）、5.56%（6/108）；而服藥依從值、血糖達標率、QOF分值較高，分別為：（9.3±1.9）分、70.37%（76/108）、（88.3±3.2）分。
3 討論
冠心病合并2型糖尿病老年患者均存在著病程較長、反復住院、病情復雜等特點，并且較易發生急性心衰、急性冠脈綜合征、心源性休克、應激性高血糖以及院內感染等一系列并發癥，因此此類患者的預后結局不良[1，9]。國內外已有臨床研究證據認為，加強護理管理、給予適宜的護理措施干預患者的并發癥，能有效改善患者的臨床癥狀，但是具體的護理措施目前尚沒有定論[10]。近年來臨床開始推廣循證醫學的診療方法，因而循證護理概念也被護理工作者提出[11-12]。目前循證護理的定義是指，根據充分的科學的臨床研究證據，指導護理工作者對患者提供科學有效的護理服務，目的是最大限度的降低患者的并發癥，改善患者預后結局[13]。目前循證護理理論在冠心病合并2型糖尿病老年患者的臨床護理上已得到應用，對于患者的臨床癥狀有很好改善效應，但是對于患者的預后結局的改善程度目前尚沒有充分的臨床護理研究[14]。因此本研究通過對冠心病合并2型糖尿病老年患者開展一系列的循證護理措施，來判斷對于患者臨床療效及預后的作用。
本研究中根據臨床研究證據，著重對冠心病合并2型糖尿病老年患者最可能存在的三個危險因素，如：發生ACS與應激性高血糖、誘發急性心衰以及院內感染，進行循證護理干預，為了解這一系列的循證護理措施的效果如何，本研究重點選取了反映血糖控制水平的指標（如：FBS與HbA1c）、血壓控制水平指標（如：SBP與DBP）以及反映心功能水平的指標，如：LVEF、CI等。結果顯示給予循證護理措施后隨訪一年，患者的血糖、血壓控制更加理想，并且心功能的改善也更加顯著，也證實了循證護理措施的臨床療效顯著。在本研究中選取MACE發生率、2型糖尿病并發癥發生率以及服藥依從性、血糖達標率、QOF等指標做為反映患者的預后結局的因素，結果顯示患者的心血管系統并發癥以及2型糖尿病并發癥發生率均顯著降低，而血[DyLw. Net專業提供寫作醫學論文的服務，歡迎光臨Www. DYlw.NEt]糖達標率顯著提高，患者的服藥依從性以及生活質量也均顯著提高，這表明循證護理措施能過顯著改善冠心病合并2型糖尿病老年患者的預后結局，故循證護理理論對于冠心病合并2型糖尿病老年患者的護理干預措施適合臨床推廣。
參考文獻
[1] Berra K.Does nurse case management improve implementation of guidelines for cardiovascular disease risk reduction[J].J Cardiovasc Nurs，2011，26（2）：145-167.
[2]汪志青.循證護理對冠心病經皮冠狀動脈介入術患者醫囑依從性及生存質量的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27（22）：1-3.
1 理論基礎
1.1認知干預理論 認知干預是指通過改變或影響個體已有的認知思維模式來影響個體的（運動）行為水平的各種主動措施。Clare[3]將認知干預分為三個不同內涵的概念：①綜合認知刺激（Generalcognitive stimulation）：強調以一種非特異性的方式進行一系列千預活動，旨在提高目標人群的認知和社會功能。②認知訓練（Cognitive training）：主要包括使用一系列標準化工作任務，針對特定方面的認知進行指導性訓練（如記憶、語言、注意力和執行能力等）。認知訓練通常是在一個小群體中通過一系列標準化的程序進行干預。③認知康復（Cognitive rehabilitation）：主要針對特定日?；顒幽芰Φ囊幌盗袀€體化干預方案，旨在改善與日?；顒酉嚓P的實際困難。
1.2自我效能理論 自我效能理論是指人們對自己實施和堅持某特定行為且達到預期期望的能力的主觀判斷，即個體履行某種能力的自信心[4]。美國心理學家班杜拉提出人類的行為受人的認知形成對自我行為能力與行為結果期望的影響。
1.3自我管理理論 糖尿病遵醫行為的概念經歷了從依從性、遵守性到自我管理的演變過程。社會生態模型是Glasgow等[5]對糖尿病遵醫行為研究提出的最新理論模型，用以解釋糖尿病患者的自我管理行為。2000年，Glasgoe等[6]對該模型進行了修正，提出四水平層次金字塔型社會支持和影響模型。四個水平層次代表了社會支持的資源，包括應對、親密關系、環境、文化四個方面。其中應對是指個體的內部因素，包括遺傳、態度、信念和人格等。
2 自我效能在心理認知、自我管理行為中的應用
2.1自我效能相關影響因素 糖尿病控制成功的關鍵在于良好的自我護理和自我管理，自我效能是影響患者自我護理、自我管理和治療依從性的關鍵。
2008年，馬愛霞[7]對糖尿病患者的自我效能水平及其影響因素分析的研究顯示，治療措施、提高疾病知識水平能提高患者自我效能水平，而心理狀態中抑郁的存在明顯地降低患者的自我效能水平。劉維維[8]對135住院2型糖尿病患者調查結果為，影響自我效能的因素有血糖控制的感知和病程。朱紅等[9]的調查顯示，14.4%的調查對象在規律鍛煉方面自我效能水平較低。
2.2不同人群間自我效能狀況 對社區、門診及住院糖尿病患者自我效能研究表明，門診及住院患者在飲食控制、規律鍛煉和預防處理高/低血糖方面自我效能較低；而年齡越大，自我效能越高；病程越長，規律鍛煉和足部護理的自我效能越低[9]。男性糖尿病患者在醫療控制自我效能方面比女性患者高[8]。
2.3自我效能與心理認知相關性 健康教育理論的四種模式，健康教育信念模式、動機訪談技術、跨理論模式、授權教育模式與自我效能的應用研究指出，干預組患者自我效能水平提高，并促進了患者的行為改變[10-13]。
農村老年糖尿病患者疾病知識、自我效能感與自我管理行為呈顯著正相關關系[14]。而焦慮、抑郁心理狀態與自我效能感、社會支持、主觀支持等呈顯著負相關，調查顯示，糖尿病患者在面對日常生活的各種刺激時采取了較多的消極應對方式，使其獲得的主觀支持較少，且對支持的利用也較低[15]。
對糖尿病患者心理狀態的研究指出，因糖尿病導致的與生活規律相關的痛苦表現較明顯，自我效能水平與心理痛苦程度呈負相關[16]。
2.4自我管理與心理認知相關性 對自我管理態度積極的患者是指擁有技能、知識、信心且有動機參與成為有效照顧團隊成員的患者[17]。石蓮桂等[18]對2型糖尿病患者自我管理行為與積極度的研究顯示兩者之間呈正相關，2型糖尿病患者總體自我管理行為平均得分為71.52分，積極股總體平均分為54.56分，缺乏自我管理的知識和信心。趙海燕等[19]的研究也表明，2型糖尿病患者自我管理行為與心理一致感呈正相關，2型糖尿病患者心理一致感處于中等偏低水平。
3 認知干預在糖尿病中的研究
目前針對糖尿病患者的認知干預研究的干預措施主要有干預訓練[20]、有針對性的健康教育[21]、專科護士知識認知干預等幾方面。具體為對患者進行一對一的個體化教育，鼓勵家屬參與溝通，采用現代信息技術，社會干預，成立糖尿病健康俱樂部等。
觀察指標包括記憶狀況[20]，遵醫行為、焦慮、抑郁心理狀態、血糖控制療效，接受胰島素治療率、空腹血糖正常率[21]，藥物治療依從性[22]等幾個方面。
對2型糖尿病患者進行認知干預后，患者在遵醫行為、藥物治療依從性、接受胰島素治療率、血糖控制正常率等方面與對照組相比有顯著差異。
4 結論
通過以上研究，提示在健康教育過程中，通過個體化、同伴、集體教育，提高患者對控制疾病的信心，增強患者對疾病的理解，關注疾病對個人的心里影響，幫助患者正確看待疾病對生活的影響，從而幫助患者采取積極的應對方式。但由于上述目前的研究中存在的問題，在借鑒和使用研究結果時要慎重，建議對特定的研究人群進行持續的、反復的評估作為干預的指導基礎。
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Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數據顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩,需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復具有重要的現實意義[4]。其中以中醫理論為指導的中西醫臨床護理路徑,將優化的中醫單病種護理方案進一步規范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導與監督,同時突出中醫特色[5],對老年人較規范的常見病和多發病的臨床治療和護理應用效果較好[6]。
1、 老年慢性病患者特點
1.1、 生理特點
世界衛生組織將慢性病定義為病情持續時間長、發病緩慢的疾病[7]。中醫認為慢性病具有病程時間長、病情反復、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節,稍有不慎則易出現病情加劇,增加治療難度以及減緩康復進程[11]。
1.2、 心理特點
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質量下降,這都會導致老年患者產生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環,即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復。
老年慢性病管理中中西醫臨床護理路徑的運用綜述
2、 中西醫臨床護理路徑
臨床護理路徑是針對特定的患者群體設定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預后時,護理人員需采取必要干預措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫臨床護理路徑結合中醫“治未病”、整體觀等預防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統護理模式由被動轉為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現護理工作的連續性、準確性和高效性,符合我國當前醫療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應用中其內容一般包括四步:成立專業小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監測、評價以及改進。
3 、中西醫臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應用現狀
3.1、 對治療依從性的影響
2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養的總體水平為6.84%,其中慢性病預防素養最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據自身“經驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現有研究證明,中西醫臨床護理路徑中系統化的健康宣教、康復流程講解、服藥注意事項及膳食指導等有序的護理過程,不同于在常規護理中將所有知識和注意事項在短時間內一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。
3.2、 對住院時間和住院費用的影響
WHO統計發現,在中國醫療費用預計中,慢性病的防治費用將占據80%,其帶來的社會負擔及經濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經濟壓力更是不言而喻。研究發現,在臨床工作中按照中西醫臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續性和及時性,能夠有效降低醫療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]?？捎行У靥岣呦誓坎20]、糖尿病周圍神經病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫院住院床位的周轉率[23],較好地體現了衛生資源的合理利用,與我國醫療衛生改革的總體目標相符合[24]。
3.3、 對并發癥發生率的影響
老年患者自護能力較差,病情易發生變化,而緊湊、有序的中西醫臨床護理路徑使護理人員能盡早發現病情變化,盡快采取相應的護理措施,減少并發癥的發生[25]。例如,研究發現帕金森患者常并發抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續反復的健康教育使患者學會主動預防并發癥,從而避免或減少并發癥的發生[26]。還有研究表明,中西醫護理對策在心血管病患的壓瘡預防中起到了很好的護理預防效果,在降低壓瘡發生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。
3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響
對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結果顯示,中西醫臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫臨床護理路徑可使中醫辨證施護與西醫護理程序相結合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調節膳食結構以及如何進行情志疏導,提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業務水平低、經驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。
3.5、 對護理人員的影響
中西醫臨床護理路徑其內容包含參考標準和結果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應該實施的內容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業責任感、提高工作效率,從而節約人力資源,符合當前我國護士短缺的現狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫護理技術和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據路徑表的內容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領導管理質量。
4、 中西醫臨床護理路徑在臨床應用的影響因素
4.1、 社會認同不足
根據對我國14個省份進行的調查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫醫院進行治療,對中醫相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應用中醫藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應用中醫進行治療[20]?？傮w上,大部分患者對于應用中醫防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]?；颊卟粌H會對中醫護理技術本身的療效存在疑慮,還會對護士執行中醫護理操作技術是否可靠存在質疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫護理技術操作對患者進行治療、護理,中醫護理技術操作應用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫中藥,消除患者對中醫護理技術操作的不信任感[32]。
4.2 、臨床護士中醫知識水平有限
有研究顯示,護理人員中醫底蘊欠缺成為制約中醫護理服務水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術的培訓需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫院校畢業,中醫院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫院校畢業的護士,培養過程也存在培養目標不明確、課程設置不合理、培養內容西化等現象,導致畢業生的中醫理論基礎薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構架未能顯現中醫特色,中醫思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫和西醫不同,中醫的理論知識在中醫的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫院中會接受短期培訓,但這對中醫來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫院共同努力,培養一批理論扎實、技術嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫臨床護理路徑的發展。
4.3 、中醫飲食調護未能落實到位
中醫講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結構合理的飲食。然而大部分醫院的營養食堂目前尚不能提供特色的中醫辨證膳食,具有中醫特色的飲食調護僅局限于健康指導層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應的飲食調護指導,但患者能否按健康指導內容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調護也只能僅限于健康指導這一層面。
4.4 、醫護協作的一致性有待提高
雖然中西醫臨床護理路徑強調的是護理工作,但檢查類、醫囑類等項目的順利進行同樣離不開醫療小組、醫技部門等相關專業的支持。在制定中西醫臨床護理路徑前,首先需要研究醫生版的中醫臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫囑類項目進行篩選和規范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫生評閱,避免由于醫護之間的工作不夠統一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫生很少開出中醫護理技術的醫囑是影響中醫護理技術開展最主要的原因[35],但護士實施中醫護理技術必須遵照醫囑[34]。因此提高臨床醫生對中醫護理技術的重視,提高醫護協作的一致性才更有利于中西醫臨床護理路徑在臨床上的開展。
5 、小結
《中國慢性病防治工作規劃(2017—2025)》強調應加強現代醫學與中國傳統醫學之間的交流,同時以醫養結合、中醫養生保健為措施降低老年群體慢性病發病率與死亡率,實現將中醫藥理論技術應用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫情志護理、飲食調護、耳穴壓豆等多種傳統特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發癥等目的,有一定的應用價值。但該護理路徑還在初步發展階段[38],仍存在著專業護理人員缺乏、醫護協調不一致等諸多問題。這需要學校、醫院以及社會的共同努力,從而構建適合我國的中西醫臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質量。
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臨床研究
(1617)tessier3型顱面裂患兒圍術期的護理 宋麗娟 翟鳳英 張廣霞
(1618)經口內鏡甲狀腺手術的護理配合 姚嬌 陳純清
護理管理研究
(1620)助孕夫婦“三證”審核護理管理標準化流程的研究 舒軍萍
(1622)重癥監護病房護士分層管理模式的實施及效果分析 王理瑛 張莉 顏萍 劉暢 汪惠才
無
(1623)法令條例著錄格式 無
護理管理研究
(1624)減少急診兒科護士針刺傷的臨床路徑管理 劉迎春 于穎 李新紅 趙曉甦
(1625)醫護協作一體化模式在推進責任制整體護理中的探討 李育玲 李麗紅 張利 張敏
(1627)我國?？谱o士發展中主要問題分析 高青 許翠萍
護理教育研究
(1629)pbl教學模式對高職護生學習積極主動性及學習投入的影響 穆曉云 臧爽 李丹
(1631)支架式教學對本科實習護生自我概念的影響 葉艷勝 曹群英 丁芳 鮑翠玉
(1634)五年一貫制護理專業課程體系的構建 陳麗霞 洪迎迎 李輝 林佩璜
(1636)高級助產專業實踐教學體系的構建及評價 鄭長
花 趙國璽 彭慧蛟 何小玲
(1638)理實一體化教學法在護理專業《基礎護理學》教學中的應用 梁春光 仝慧娟
(1640)加強高職護生畢業實習期間隱性護理知識管理的探究 滿力 郭宏
(1642)淺談醫療改革視角下高校社區護理專業教育模式的構建 李瑜 董釗楊 吳小婉 黃紅 呂文文
(1643)典型工作任務分析在護理專業人才培養改革中的實踐研究 李為華 左鳳林
無
(1645)辭書著錄格式 無
護理教育研究
(1646)地方綜合性大學構建國際型護理專業人才培養方案的探索 李雪莉 劉幼昆 鄧三妤
社區護理
(1648)雙軌道互動護理干預模式在社區糖尿病病人護理中的應用 胡明 李小明 鐘美容 林何梅 任潔娜
(1649)應用握力圈擴張手背淺表靜脈的實用性研究 朱惠瑛 李玉梅
量表研究
(1651)本科護生網絡課程學習適應性量表的編制及信效度檢驗 李鴻艷 劉宇 馮瓊 畢瑞雪 章潔 周湖燕 雷瓊瓊
(1653)老年綜合征評價量表的性能實測分析 劉祚燕 龍納 淳雪麗 陳 胡秀英
(1655)護理人員激勵問卷的編制 樊現崗 王維寧 孟繁潔
專利及獲獎產品介紹
(1657)一次性多功能無菌物品存放盒的研制 王宇 胡雪慧 王倩 周琛
個案護理
(1658)1例橈動脈穿刺后并發骨筋膜室綜合征護理 沈磊 溫媛 王磊
(1659)1例全胸主動脈置換加左肺切除術的術后護理 陳林 鄭靜
(1660)維生素k1與鹽酸消旋山莨菪堿聯合應用引起肢體麻痹1例 鮑隆梅 劉俊
專利及獲獎產品介紹
肝臟移植的歷史、現狀及未來朱志軍(421)
信息窗
世界首個血管抑制素抗癌新藥上市(418)
水果樹莓可抑制肝癌細胞生長為果蔬預防肝癌提供重要理論依據湯月欣衣曉峰(448)
肝臟最怕的五種情況忠享(450)
俄羅斯將積極推進癌癥防治項目忠享(464)
皮膚癌被證實遺傳馬寅(468)
“垂直傳染”殃及胎兒伊凡(482)
知識窗
膳食不要太油膩合和(433)
數字醫學方興未艾伊凡(436)
日常生活中的抗癌食物（一）合和(456)
日常生活中的抗癌食物（二）合和(460)
器官移植伊凡(466)
癌癥的診斷忠享(471)
論著
經顱多普勒對高血壓病檢測臨床分析潘瑞洪(434)
創傷后毛細血管滲漏綜合征的血流動力學變化規律及意義楊萬杰任朝來張如梅(437)
糖利平膠囊對2型糖尿病患者肺通氣功能影響的臨床研究王海英王德惠(442)
學術論文
不同糖耐量人群血清E選擇素及其相關因素分析劉艷韓影石節麗任郁龍雪徐福娟李瑞霞(446)
急性梗阻性化膿性贍管炎58例治療體會杜云有王金江楊洪德(449)
腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術98例臨床探討史博宏郭爽梁立娟(451)
醫院管理
基于期酬的醫院戰略控制方法研究華夏醫藥 劉蘭生(453)
RFID技術醫療安全信息系統應用病人醫療安全信息系統RFID解決方案魏健(457)
淺議網絡版醫院財務管理系統中的數據安全問題史恩良(461)
護理研究
對急癥留觀患者進行健康教育的護理體會白潔(463)
CCU病房81例主動脈球囊反搏術后觀察和護理高寧程曄(465)
一例韋格納肉芽腫合并心肌損害和急性腎功能衰竭的護理胡欣(467)
綜述
胰島素類似物的臨床研究進展王桂林(469)
針刺治療小兒腦癱研究進展張連城(472)
當歸芍藥散的藥理作用與臨床應用研究進展金貞姬楊長青(476)
病例報告
多模式CT指導下4．5小時rt—pA靜脈溶栓治療急性腦梗死1例報告顧紅菲董宏李斌魏健(479)
腹腔鏡下盆腔取環術2例報告史博宏(483)
稿約
稿約(484)
醫藥園地
食療不愈，后乃藥爾——從古到今話食療徐麗(485)
無
《華夏醫藥》刊登廣告價目表(487)
2009國際華夏醫藥學學術大會紀實張永賢(488)
撰稿要求(494)
通向北歐友誼之旅——國際華夏醫藥學會北歐醫學考察團活動紀實(F0002)
心血管危險因素控制目標的健康號碼胡大一(313)
控制高血壓預防心腦血管疾病王薇(317)
急性冠脈綜合徵的雙重抗血小板治療陳步星謝文麗(320)
缺血性腦卒中的二級預防與抗血小板治療英勇(324)
腦血管病的預防鮑遠程(327)
世界衛生組織頒布《WHO傳統醫學國際標準術語》張永賢(333)
世界衛生組織（WHO）公布《WHO國際針灸標準穴位》張永賢(334)
關于韓國韓醫的供求狀況的研究李炫知[韓國]洪勝杓[韓國](335)
稿約
稿約(332)
無
美利用納米技術檢測癌細胞柳暉(342)
解決降脂西藥配伍難題齊齊(351)
《華夏醫藥》刊登廣告價目表(357)
可抑制食欲的激素維芬(371)
論著
腎上腺素在蛛網膜下腔麻醉中的價值徐朝輝王久榮(343)
布托啡諾與芬太尼用于剖宮產術後靜脈鎮痛（PCIA）臨床效果觀察王久榮徐朝輝林林陳志勇王子千(346)
學術論文
急性肺栓塞的早期診斷及治療體會——附25例分析楊魁程兵(349)
甲亢合并周期性麻痹35例臨床分析趙學軍楊魁(352)
負壓吸引套扎術治療各期內痔239例療效觀察陳怒戈(354)
糖尿病足潰瘍的皮辦修復——附35例分析程兵尹軍(356)
華夏醫藥 淺談兒童單純性肥胖李曉紅張瑩暉楊夢莉(358)
知識窗
中醫養生與保健齊齊(353)
蔬菜不要帶皮吃馬因(383)
藥業論壇
NIR技術在丹酚酸B提取在才質量監控中的應用劉巖張延瑩張金巍(359)
醫院管理
2000例門診復診患者未攜帶病歷行為的調查徐霞(364)
護理研究
呼吸衰竭患者急救、插管、連接呼吸機的治療及監測護理張緒紅(367)
兩種方法對老年護理病房院內感染現狀的分析萬曉芳應文君狄春明衛志華(369)
200例乳腺癌病人的情感障礙及疏導邢玉英譚玉蓮伊秀英(372)
綜述
CRT治療慢性充血性心力衰竭徐剛張春輝聶文寶(374)
生物可分解吻合環在消化道重建中的應用李智勇李仲宏(376)
《中醫內病外治學》的繼承與應用郝秋來(380)
信息窗
兩種芬太尼鼻噴劑可明顯緩解疼痛維芬(375)
會務通訊
2009國際華夏醫藥學學術大會邀請信(384)
在循證醫學原則的指導下構筑心血管疾病的全面防綫胡大一(3)
補腎法延緩免疫衰老的研究沈自尹鄭振(6)
合并使用ECMO和Drotrecoginalfa于重癥病人的成功經驗蔡宗博吳怡良余榮敏黃漢斌曹世明陳國勛翁國昌(9)
經顱超聲溶栓治療缺血性卒中的研究進展華夏醫藥 郎鴻志黃壽吾(14)
強度調控放射治療合并同步化療對下咽癌保存聲帶的貢獻劉文山蘇茂昌郭祥吉李輝(18)
顱內良性腫瘤之放射手術治療黃全福涂獻堂羅秀冠王高倫劉文山(23)
氟-18去氧葡萄糖正子斷層造影于孤立肺結節的診斷效力——中山醫學大學附設醫院的經驗李永康孫辰明田雨生(25)HttP://
中醫藥在癌癥治療中的不可替代性及其正確應用策略王守東(26)
東亞傳統醫學與西方醫學之間的交融和沖突洪勝杓李炫知劉長林(28)
會務通訊
《華夏醫藥》2006年各期重點內容預告(5)
稿約(64)
2006國際華夏醫藥學學術大會邀請信(70)
參觀考察活動簡介(71)
2005國際華夏醫藥新技術新管理高峰論壇會議紀要(72)
撰稿要求(76)
信息窗
女性心臟病常被忽略馬因(8)
卵巢癌前先腹痛喬文(17)
中青年患囊性白內障增多聞之(24)
基因檢測方法早期篩查大腸癌維維(51)
知識窗
述“藥谷”聞之(13)
錯覺幫助大腦--鏡子療法治療中風維維(22)
膽固醇過低可致腦溢血馬因(73)
國際交流
從中西醫學探討內經、難經、中藏經之三焦實質王人澍林昭庚張賢哲蘇奕彰陳光偉謝慶良陳明豐(33)
提高中醫藥治療病毒感染的療效必走現代化道路繆植堅(41)
華夏醫藥 一指刀手法治療肱骨外上髁炎（網球肘）王嘯平(42)
針灸預防偏頭痛的有效性和耐受性——與美托洛爾比較的隨機試驗DieterMelchart(45)
論著
邁普新對老年糖尿病合并肺部感染患者T細胞亞群的影響王鴻博(46)
不同生化標記物在經皮冠狀動脈介入后的對比分析王艷黃敏(48)
剖宮產423例手術指徵分析李怡(50)
學術論文
EBS在血管外科急癥手術的應用寧肇基(52)
中西醫結合治療非穿通性外傷性前房出血118例張瓊(54)
區域性白介素-2輔助免疫治療對T3胸段食管癌的臨床意義王志敏(55)
大承氣湯在腹部手術中的應用羅建華蘇愛梅(56)
淺談胃脘痛的分型論治王章云(57)
高原地區急性腎衰12例救治體會渠敬峰楊雪林(58)
鋼絲環形捆扎治療髖骨骨折的臨床分析李管生龍堅剛李莉(59)
腹腔鏡輔助下結直腸腫瘤切除術邸旭李彩霞(60)
醫院管理
談抓好服務質量創建文明窗口的做法與成效溫芳妹陳海濤關春保廖麗瓊(62)
護理研究
腹腔鏡腎囊腫去頂術的圍手術期護理王立波張東航張穎田甜馮新華(65)
醫藥園地
國內藥品檢驗行業信息化的現狀與展望王萌(66)
臨床經驗
陳師運用乳核散結片辨治乳癖的經驗劉曉聰黃從強(67)
病例報告
救治血栓性血小板減少性紫癜1例報道張麗紅(69)
東菱克栓酶治療腦梗死36例體會華夏醫藥 李玉紅(16)
圖婷在預防化療引起胃腸道反應中的療效觀察與分析丁伶俐閻淑偉周曉秋(17)
YX-Ⅱ型牽引床治療腰椎間盤突出癥500例王義學黃松王妮娜劉磊吉延文(18)
按壓牽板旋加火罐治療腰椎間盤突出癥趙輝德黃惠亮林宣趙宏達(19)
滴蟲性及念珠菌性炎局部治療550例觀察魯明珍陳光蓮(20)
米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠臨床觀察張清秀謝成香(21)
中醫睡眠療法治療紅皮型銀屑病58例報告易愛茹閆凱夏冬青孫長柱(22)
急性創傷性液氣胸仰臥位胸部平片X綫分析徐茂盛黃向明楊文德林堆賢曾艷(23)
開博通與黃芪丹參注射液聯合用藥對糖尿病腎病治療的觀察降文蘭(25)
高血壓病防治前后的調查段燕霞(27)
醫學教育
淺談醫學院校學生的人文素質教育楊連庚(29)
護理研究
手術室開展整體化護理的體會遲淑君(30)
食管癌切除術病人的護理張巖(31)
全髖關節置換術的手術配合遲淑君趙丹(33)
醫院管理
華夏醫藥 預防醫院交叉感染的關鍵措施一凡(33)
讓醫保推動醫院管理王建國張東航(34)
早在《黃帝內經》時代便對消渴發病機理作了較為系統的闡述，經后世醫家不斷補充而逐漸豐富?！饵S帝內經》論述本病的發生與過食肥甘、形體肥胖以及情志不遂有關外，特別提出與五臟柔弱，"脾脆""腎脆" 有密切關系。如《靈樞?五變》中所說："五臟皆柔弱者，善病消癉"。《靈樞?本藏》篇曰："腎脆善病消癉易傷"。《靈樞?本藏》篇曰"脾脆則善病消癉"，強調了五臟虛贏、脾腎不足在發病中的重要性。
張仲景認為人體正氣虛弱，腎虛胃熱是導致本病的主要病機。如《金T要略?消渴篇》中所述"寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭"。說明了虛勞、榮衛氣血俱虛是產生本病的內在因素；《金T要略》"男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之"，說明腎虛陽氣衰微，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣攝水是消渴之根源，腎氣丸溫腎以化氣，故而能愈消止渴，成為溫陽治消之代表方。"趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相搏，即為消渴。"說明了胃中燥火亢盛亦是本病發病的病理基礎。
隋唐時期強調"燥熱"和"腎虛"在消渴病理機制中的重要地位。隋?《諸病源候論》消渴諸論中指出："由少服五石諸丸散，積經年歲……使人下焦虛熱"而致消渴，認為燥熱傷腎，虛熱上炎是消渴的病理機制。又云："若臟腑因虛實而生熱者，熱氣在內，則津液竭少，故渴也"。強調熱又可分為實熱和虛熱，實熱多由飲食不節，多食肥甘厚膩之品，久而醞釀化熱；或由服石不當，及至年老時下焦虧虛而石熱獨盛所致；"虛熱"又多由房勞過度，或服石傷腎，腎陰虧損，終成虛熱耗津之熱。唐?孫思邈《備急千金藥方》立清熱瀉火、生津止渴之大法，創玉泉丸、黃連丸，建立了清熱滋陰治療消渴的基本法則。唐?《外臺秘要》云："消渴者，原其發病，此責腎虛所致……腰腎既虛冷則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便也。"指出消渴病病機在于腰腎虛冷。
時至宋代，"三消"理論逐漸形成。金元時期的劉河間、張子和等發展了三消理論，劉河間《三消論》曰："五臟六腑四肢百骸，皆察受于脾胃，行其津液，以濡潤養之。然消渴之病，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛故也?！艨识嬎唤^，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消?！擞植恢市”愣嗾?，蓋燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理怫郁結滯，致密壅塞，而水液不能滲泄浸潤于外，以養乎百骸。故腸胃之外燥熱太甚，雖多飲水入腸胃之內，終不能浸潤于外，故渴而不止而小便多。"劉氏認為糖尿病之病機在于燥熱傷中，消爍津液，傷及腎臟所致。張子和不僅完整保存了劉河間的《三消論》，而且提出"三消當從火斷"的學術思想，明確提出了并發癥，關注消渴發病與體質的關系，強調消渴的康復須經藥物治療、食療護理、養生保健等多方面結合。
元?朱丹溪《丹溪心法?消渴》說："人惟欲態情，酒面無節，酷嗜炙乖閆桑咸酸酢醢，甘肥腥膻之屬，……于是炎火上薰，腑臟生熱，燥熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁。其熱氣
上騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁，舌赤唇紅，此渴引飲常多，小便數少，病屬上焦，謂之消渴。熱蓄于中，脾虛受之，伏陽蒸胃，消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉，此渴亦不甚煩，但欲飲冷小便數而甜，病屬中焦，謂之消中。熱伏于下，腎虛受之，骨節i疼，精走髓空，飲水自救，此渴水飲不多，隨即溺下，小便多而濁，病屬下焦，謂之消腎。"朱氏以滋陰立論，對糖尿病病機認識重在飲食不節，積熱傷中，熱伏于下，導致腎陰不足，消渴乃成。
明清時期醫家對消渴的認識和治療，既吸取前人的精華亦有所創獲。明?張景岳對陽虛火虧致消有獨到認識，創用溫補腎陽治消之法，為后世開創益氣溫陽法治療消渴之先法；唐容川《血證論?發渴》論述："瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血交會轉運，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布。但去下焦之瘀，則水津上布而渴自止。"開近代活血化瘀治消渴病（糖尿?。┲群?。程鐘齡《醫學心悟?三消》篇說："治上消者宜潤其肺，兼清其胃"；"治中消者，宜清其胃，兼滋其腎"；"治下消者，宜滋其腎，兼補其肺"。黃坤載認為消渴之病責之于肝，成為本病從肝論治的理論依據；費伯雄對消渴的治療補充發展了化痰利濕之法，《醫醇騰義?三消》曰"上消者……當于大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品。蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也，逢原飲主之；中消者……痰入胃中與火相乘，為力更猛，食入即腐，易于消爍，……宜清陽明之熱，潤燥化痰，祛煩養胃湯主之。"
2現代中醫對糖尿病腎病的認識
隨著對DN研究的深入，現代中醫專家對DN病機又有多種學說提出。彬，呂仁和[2]認為，DN的病機特點為：病變初期，陰虛為本，涉及肝腎，以肝腎氣陰兩虛、絡脈瘀阻為主；病變中期，陰氣損耗及陽，傷及脾腎，以脾腎陰陽兩虛、絡脈瘀阻為主；病變晚期，氣血陰陽俱虛，五臟功能受損，濁毒內停，水濕儲留，變證峰起。曹和欣等[3]認為DN的病機是一個動態演變過程，病變早期陰虛為本，日久耗氣，致氣陰兩虛，病變后期陰損及陽，陰陽俱虛，氣虛運血無力，陽虛血行澀滯，久病入絡皆可形成血瘀，瘀血既是DN的病理產物，又是致病因素，瘀血貫穿于DN始終。馮建春，時振聲[4]認為，DN的基礎是陰虛，病機的演變為陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛。
標實有風寒、風熱、濕熱、水濕、氣滯、瘀血、濁毒等。邵啟慧[5]則提出DM各種并發癥皆為陰虛血瘀。鄒麗華等[6]通過大量的臨床治療和實驗研究觀察，總結DN病機特點以脾腎（或肝）氣陰兩虛夾血瘀為主，早期以肝腎氣陰兩虛為主，中、晚期則以
脾腎氣陰兩虛多見，瘀血是在脾腎（或肝腎）氣陰兩虛的基礎上發展而成的，陰虛、氣虛是血瘀形成的重要基礎。張永華[7]認為消渴為病，肺脾腎三臟俱損，關鍵在腎，氣虛血行無力必致瘀血內生，故腎虛血瘀為DN的主要病理基礎。劉洪陸[8]認為DN始終貫穿"虛"、"瘀"、"水"三大病理基礎。周則衛[9]認為本病的
病機為氣虛血瘀、腎陽虧損。
張家慶[10]等則認為經脈枯澀、瘀血阻滯是其主要病機，同時濁毒內停，阻遏氣機升降，使病情進一步加重。周玉蘭[11]提出"濕熱"、"燥熱"、"瘀熱"內滯，津液難以輸布，同時，陰虛津不化氣，進而氣陰兩虛。張宗禮等[12]認為病機為虛、瘀、濕、逆，腎虛血瘀貫穿了DN始終。宋述菊等[13]則認為脾虛是關鍵，腎虛是易感因素。鄭弼芳等[14]提出脾腎氣陰俱虛，瘀血阻滯為病機，因此在補腎活血方藥中重用活血化瘀藥。張澤生等[15]認為病因病機主要是脾不升清，腎不藏精，瘀血阻絡，濁毒內停，并指出脾腎兩虛為DN病理基礎，瘀濁內停為病理產物，主要的病理關鍵在于本虛標實。張福生[16]認為，瘀血是本病的發病根源，同時由于濕濁溺毒內停，阻遏氣機升降，使病情進一步加重而成惡性循環。
關于DN的分型論治，現許多學者參照Mogensen分期方法的進行辯證分型論治，張瑞彬[17]將其分為三型：①氣陰兩虛，損及肝腎，為糖尿病腎病早期。②脾腎陽虛，水濕內停，為糖尿病腎病臨床期。③陰陽俱虛，濁陰上逆癥，本型為糖尿病腎病尿毒癥期。張琪教授[18]將糖尿病腎病分了三主型、三兼證。三個主型是：①氣陰兩虛型，多見糖尿病腎病早期②脾腎兩虛型，多見糖尿病腎病臨床期及平素體質極度虛弱者，③脾腎虛衰型，多見糖尿病腎病晚期，腎功能損傷明顯，血清肌酐、尿素氮持續不降；并針對三個兼證瘀血、濕濁、濕濁（毒）瘀血壅結加減用藥論還認為糖尿病腎病發病與肝郁（證）相關。
李大鈞[19]等認為在糖尿病腎病發生發展過程中較常見的中醫證候類型有四型，而氣陰兩虛，是糖尿病腎病早期多見的證候類型，以脾氣虛兼肝腎陰虛為多見，治宜益氣養陰，滋補肝腎，方用生脈散合六味地黃湯加減；總之許多學者[20-23]認為氣陰兩虛應是早期糖尿病腎病最常見的癥候。喬玉秋[24]等認為痰濁是主要致病機制，主張從痰分型論治。痰濁中阻，治宜燥濕祛痰，方用半夏白術天麻湯加減；痰熱內蘊，治宜清熱化痰，方用黃連溫膽湯加減；氣虛痰阻經絡，治以益氣化痰、活血通絡，方選參芪溫膽湯加減。
綜上所述，現代學者多認為本病是以虛為主，又兼夾有水濕、痰濁、瘀血等的本虛標實之證，虛、濕、痰、瘀是消渴病病機的四大關鍵。而其治療也應首先確立補虛的治則，在此基礎上再衡量濕、痰、瘀的輕重緩急而用藥。始于陰虛燥熱，肺陰虛，虛熱灼津，津不得布則多飲；胃陰虛，虛火消食，則多食易饑；腎陰虛，熱迫膀胱，則尿多頻數。然大多消渴病患者的"三多一少"癥狀持續時間是非常短暫的，繼之則以神疲乏力、倦怠懶言為主要見癥，是因為熱耗陰傷，使化氣不足，加之虛火灼氣，則氣耗更多，導致病機逐漸向氣虛轉化，進入氣陰兩虛階段，而隨著氣虛由微至甚，漸損及陽，最后將進入陰陽俱虛階段。
參考文獻
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[2]高彥彬，呂仁和，王秀琴，等.糖腎寧治療糖尿病腎病的臨床研究.中醫雜志，1997，38（2）：96.
[3]曹和欣，何立群.糖腎寧對早期糖尿病腎病大鼠腎臟高過濾的影響[J].上海中醫藥雜志，2001（5）：19-21.
[4]馮建春.時振聲教授治療糖尿病腎病學術思想和經驗.第二屆糖尿病國際學術會議論文集.北京：中國中醫藥出版社，1996.103.
[5]邵啟慧.滋腎活血法在治療消渴兼證中的運用.遼寧中醫雜志，1986，10（5）： 19-21.
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[7]張永華，裴林.糖尿病腎病血液流變學改變及桃紅四物湯的治療作用.浙江中醫雜志. 1995，30（2）：88-89.
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[9]周則衛.2型糖尿病發生胰島素抵抗機理的中醫探討.天津中醫，2002，19（4）：39.
[10]張家慶，郭賽珊，何國芬，等.關于糖尿病并發癥中西醫結合治療及研究.中國中西醫結合雜志，1996，（1）：3.
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[12]張宗禮，司福全.中藥配合西醫療法治療糖尿病腎病42例[J]月.四川中醫，2001，19（12）：33-34.
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[21]王立新.楊霓芝主任醫師治療糖尿病腎病經驗拾萃.中醫藥研究，2000，16（6）：36.
3.復方魚腥草液超聲霧化吸入治療急性咽炎63例第一軍醫大學分校學報 胡若琪
4.河南省密縣金銀花揮發油化學成分研究刑學鋒，陳飛龍，安春志，羅佳波，XINGXue-feng，CHENFei-long，ANChun-zhi，LUOJia-bo
5.住院病人92674例住院費用的影響因素分析閻玉霞，YANYu-xia
6.釉基質蛋白和骨形成蛋白對牙周膜成纖維細胞增殖活性的影響劉蘭寧，張世華，王湞，LIULan-ning，ZHANGShi-hua，WANGZhen
7.釉基質蛋白和骨形成蛋白對牙周膜成纖維細胞礦化能力的影響徐誠，劉蘭寧，張世華，王湞
8.釉基質蛋白對牙周膜成纖維細胞增殖活性的影響劉蘭寧，張世華，王湞，LIULan-ning，ZHANGShi-hua，WANGZhen
9.兩種全血基因組DNA提取方法的比較史艷萍，鐘曉紅，SHIYan-ping，ZHONGXiao-hong
10.復方魚腥草袋泡茶的制作與應用張鑫，萬新祥，何素暉
11.在護理實驗教學中學生管理能力的培養與實踐曾麗芳，黃謹耘，陳瑜
12.《護理學基礎》實驗課教學的經驗探討陳瑜，史瑞芬，黃謹耘
13.政治理論課教學生動化的做法毛圣泰，劉湘云，徐芳
14.強化臨床醫學大專生醫療風險意識教育初探陳景良
15.臨床帶教助產士學生的體會宋梅，付玉珍，簡麗群，易娜
16.民辦高校班主任管理工作探討劉瓊
17.激勵理論與成本管理王秀珉，莊江梅
18.我校中藥專業發展的SWOT分析劉強，易延逵，張璐
19.普米克聯用喘樂寧治療哮喘6個月療效觀察黃海蓉，歐陽萬青，王煜，HUANGHai-rong，OUYANGWan-qing，WANGYu
20.武警新兵1028名口腔健康調查報告何光偉，張萍，張茂運，HEWei-guang，ZHANGPing，ZHANGMao-yun
21.小兒胸腔積液150例病因及診斷分析張偉新，Zhangwei-xin
22.臍血流檢測與胎心監護聯合應用預測圍生兒結局郭秋瓊，周曉莉，袁雪蓉，GUOQiu-qiong，ZHOUXiao-li，YUANXue-rong
23.肺癌患者12項血液生化檢查結果分析黎永新，莫建坤
24.香羌飲治療風寒咳嗽68例臨床觀察王紅愛，徐冀文，王妍，王宏偉
25.早期應用燈盞花治療腦出血臨床研究鄭子亭，劉亞杰，黎洪展，向遠湘
26.新生兒肺出血32例的早期觀察和護理趙雪婷，方曉虹，李小娥，傅萬海，游楚明
27.中晚期鼻咽癌新輔助和/或同期化放療的護理張力，周麗華
28.急診胃鏡硬化治療消化性潰瘍大出血的護理王敏，梁少萍
29.妊娠糖尿病30例孕期護理體會何紅艷
30.維持性血液透析患者植入人造血管內瘺的護理許鳳英
31.開展產后親情家庭服務的嘗試陳寶紅，潘繼紅
32.愛嬰醫院消毒效果監測分析與評價陸麗屏，LULi-ping
33.應用數碼圖像與多媒體手段,加強中藥品種鑒別教學陳興興，劉強，魏輝
34.筋骨跌打丸質量標準研究梁發華，張坤，LIANGfa-Hua，WANGKun
35.馬齒莧多糖提取方法的比較李海燕，王旭深，LIHai-yan，WANGXu-shen
36.酸性染料比色法側定小兒止咳合劑中鹽酸麻黃堿含量蕭燦宏，梅清華，勵石寒，XIAOCan-hong，MEIQing-hua，LIShi-han
37.文摘
38.紫外分光光度法測定芐索氯銨插層蒙脫土中芐索氯銨的含量葉思款，邱玉超，韋莉萍，何才育，YESi-Kuan，QIUYu-chao，WEILi-ping，HECai-yu
39.強化護士在健康教育中的主動意識孫玉蘭
40.細菌生物膜的形成及其耐藥性研究進展周潔，韋莉萍，ZHOUJie，WEILi-ping
41.中藥指紋圖譜的現狀和研究進展安春志，劉莉，刑學鋒，羅佳波，ANChun-zhi，LIULi，XINGXue-feng，LUOJia-bo
42.第一軍醫大學分校學報 口腔頜面部復合組織異體移植研究進展李清，廖貴清，LIQing，LIAOGui-qing
43.釉基質蛋白與牙周再生張世華，劉玲，ZHANGShi-hua，LIULin
44.異搏定靜脈注射致休克1例歐陽新華
45.右腎結石、積水并自發性腎破裂1例李煜罡，韋安陽，于大鵬
1.SP600125對多巴胺能神經元的保護作用王文雅，朱小南，陳汝筑，黎明濤
2.胃癌及腸上皮化生組織中P53、C-myc蛋白表達周潔，李華仁，董紅林，張錦波，權莉
3.鵝不食草化學成分的初步研究張鑫
4.抗濕熱膠囊對熱損傷大鼠β-內啡肽的影響趙志遠，徐剛
5.人殺傷抑制性受體CD158bcDNA的克隆及其在大腸桿菌中的表達曹東林，周思朗，白英明，何肖娟
6.可作藥物緩釋基材的PLA的合成朱志博，李良，蔡玉春，許宏，路新衛
7.UPI測偽題選擇率高的原因分析張茂運，李瑛，姚晨光
8.復方硫磺洗面奶的研制與質量評價高林烽，萬新祥
9.靈芝孢子粉及靈芝孢子蜂膠對急性胃潰瘍形成的影響郭家松，沈志勇，詹朝雙，李艷，李振林
10.首屆衛生士官生心理健康狀況的調查分析張茂運，朱文昌
11.醫用聚氨酯彈性體的合成及性能研究朱志博，許宏，路新衛，蔡玉春
12.探討軍醫四年制本科人才培養模式汪初球，繆小勇，楊華才，汪俊
13.交際法在中國英語課堂上的應用王承君
14.病案教學在《傳染病學》教學中的應用韋莉萍
15.關于《生藥學》課程中的人文教育初探杜志敏，魏輝，陳興興
16.《醫學免疫學》課堂上學生主體作用的發揮白英明，肖浩文，陳玉濤，齊錫位
17.如何避免使用英語中的性別歧視語言徐佳歡
18."五步"培訓法提高新護士套管針穿刺成功率體會林華，魏革
19.體育訓練在人材素質培養中的作用與地位李萍，魏汀，宋琳
20.斜帶石斑白細胞cDNA文庫的構建殷志新，翁少萍，葉巧真，何建國
21.消痔靈囊內注射治療鼻前庭囊腫的臨床療效觀察黃若葵，肖芳興
22.膝關節骨性關節炎診治探討劉強
23.孕婦血清銅、鋅離子含量的結果分析李亞紅，雷達
24.放射治療中多葉光柵適形效果分析及優化洪文松，王順官，蔡長青
25.戊二醛消毒劑在內鏡消毒的效果觀察王敏
26.移植神經干細胞促進脊髓全橫斷大鼠結構與功能HttP://修復的研究郭家松，曾園山，李海標，丁英，吳立志，陳穗君
27.針刀治療頸源性頭痛的臨床分析劉強
28.甲狀腺良性結節手術后復發的探討龐偉林，容偉杰，何銘鈞，池健志
29.嚴格病案管理的法律意義洪霞，張慕貞
30.應用大孔吸附樹脂技術分離皺瘤海鞘的水溶性成份原頌欣，胡文軍，萬新祥
31.薄層掃描法測定參芪培元口服液黃芪甲苷含量盧慧勤，段文軍，何肖娟，石澄寧，徐麗華
32.斜帶石斑β-珠蛋白cDNA的克隆和序列分析殷志新，何建國
33.毛細管電泳高頻電導法檢測游離氨基酸的條件考察周瓊，夏筆軍
34.農村老年高血壓病患者150例的健康教育唐迎紅
35.人p58.2重組逆轉錄病毒載體的構建及穩定包裝細胞系的鑒定曹東林，郭刊元，李江琪
36.糖尿病人極端行為的護理干預第一軍醫大學分校學報 王勤，王平
37.抗腫瘤藥致惡心嘔吐的臨床觀察及護理吳麗
38.榆柏燒傷霧劑在放射性濕性皮炎中的應用和護理吳軍
39.內鏡經鼻安置小腸營養管術的護理配合王敏
40.傳染性非典型肺炎合并胸腔積液的護理黃惜華，何東紅，唐迎紅
41.督脈電針治療大鼠全橫斷性脊髓損傷的實驗研究郭家松，曾園山，陳班玲，李海標，吳立志，丁英，陳穗君
42.中國大學生常見健康問題及其危險因素的研究進展王平，王勤
43.沙棘的研究進展楊芳
44.第一軍醫大學分校舉辦實習基地臨床師資培訓班陳君，劉克榮
45.糖尿病酮癥高滲性昏迷誤診為肝昏迷1例黎洪展
46.利多卡因致特異質反應1例陳森東，張榮漢
47.第一軍醫大學分校2004年碩士研究發論文答辯會圓滿結束許宏
48.縱隔巨大淋巴結增生癥1例李明耀，王建華
49.科技論文前言的存在問題及作者、編輯的職責何尚寬，柏林
50.PBL:一種新型的醫學教育模式李曉丹，張少林
1.具有自主知識產權的心電監視體外除顫系統辛學剛，聶邦畿
2.痤瘡凝膠劑的研制與質量評價劉海華，萬新祥
3.克癬靈凝膠劑的研制與質量評價曾凡林，萬新祥，楊芳
4.新生兒窒息后膽紅素水平的變化阮繼鋒，譚清，譚紹平，許文才
5.心電圖正常的冠心病心絞痛患者冠狀動脈造影分析張洪欽，李公信
6.神經外科ICU病房銅綠色假單胞菌感染調查白英明，賴富才
7.戒指卡住手指2例徐洪璋，余斌，李玉萍
8.網絡環境下計算機課堂教學模式初探王清，郭文明，肖烈虹，蔡譜，莫小紅
9.生物機能實驗系統在生理學實驗教學中的應用柏林，尹艷茹
10.PACS系統在影像診斷教學中的應用段剛，陳衛國，黃信華，王勇，劉民英，葉楠，湯飚
11.英語口語的訓練和語言創造能力的培養古莉
12.淺析英語閱讀能力的培養賀劭丹，周偉
13."小教員"在單兵戰術基礎動作教學中的作用黃麗娜，彭本穩，汪靈，王濤
14.學員隊如何對實習學員實施有效管理劉仲義
15.我校實驗室物資采購的做法與體會曾莉，辛學剛，曹旭
16.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對高血壓病左室重構的影響呂永恒，左強
17.頸椎病60例的診斷和治療體會劉強
18.通心絡膠囊治療腦梗死120例的療效觀察黎洪展
19.硬膜外鎮痛分娩對母嬰的影響賈曉江，李玉萍，李春梅
20.第一軍醫大學分校學報 針刀為主治療腰椎間盤突出癥36例劉強，李樂平
21.重視"信任度"的作用促進醫患關系改善李軍
22.宮內節育器取出困難26例分析鄧忠莉
23.在診療老年人疾病過程中應注意的問題陳琪，黎洪展，董文平
【中圖分類號】R656.2 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0199-01
1臨床資料
1.1 一般資料 自2011年6月至2012年6月，外科此類患者24例，其中男性23例，女性1例，年齡1～78歲，平均年齡40歲，斜疝17例，直疝7例。其中嵌頓性腹股溝疝2例，術后患者下床活動時間為6～10h，進食時間為6～12h，住院時間為5～10天，均治愈出院。術后隨訪6～12個月，無一例復發，無補體排斥病例。
1.2 手術方法 均選擇硬膜外麻醉。采用成形補片，按手術關鍵三步驟（即游離、回納高囊置入充填物放置補片），完成無張力腹股溝疝修補術
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 由于該手術是將外源性補片植入人體缺損部位，又為一種新的手術方法，一般患者了解少，患者均有不同程度的緊張、焦慮情緒，擔心手術成功率及異物對人體是否有害。因此，我們采取以下措施：詳細講解該手術的有關醫藥知識，與傳統手術方法的區別及優點，新材料的特點；介紹病區成功病例的患者現身說法；介紹醫學資料中的相關論文摘要。并告知患者目前尚無因手術引發患者合并癥的發作，讓患者了解此手術的安全性，使其以積極、健康的心態配合新術式開展。
2.1.2 詳細的體格檢查 做好心、肺、腎、凝血功能檢查，積極治療控制各種原發病，使患者的身體處于最佳生理狀態，以保證手術的順利實施。
2.1.3 手術區域準備 皮膚護理是防止切口感染，避免疝復發的重要措施，所以手術區域的準備是非常重要的術前護理。常規做到：（1）術前一天下午手術區常規備皮。由于手術切口距會較近，容易污染，備皮須徹底且防止損傷皮膚，患者在備皮過程中應注意保暖，防止受涼誘發呼吸道感染致咳嗽增高腹壓。（2）備皮后請患者淋浴、更衣。（3）協助醫師以龍膽紫和碘酊在手術處畫出站位時疝囊的輪廓和臥位時腹壁缺損區及手術切口。（4）對慢性肝炎、呼吸道感染、糖尿病及有手術區皮損的患者按醫囑給以預防性抗生素。
2.2 術后護理
2.2.1 密切觀察病情變化 術后6h常規監測生命體征，原有心血管疾病者，術后24h內觀察生命體征變化，并給予連續心電監護。
2.2.2 并發癥的觀察、預防及護理 患者若出現陰囊水腫積液，給予穿刺抽液；用棉墊、陰囊托托起陰囊及熱敷等。鼓勵老年患者早期活動，預防下肢深靜脈血栓形成；腹股溝區持續疼痛者，術后局部理療和封閉法可緩解疼痛。
2.2.3 傷口的護理 術后切口用1kg重沙袋壓迫30min，以利于止血及補片組織黏合。[2]此術式創傷小，出血少，不需每日換藥，如有滲濕、污染應立即更換，術后1周拆線，術后常規使用抗生素1～3天，預防切口感染。如有咳嗽用手按扶傷口。
2.2.4 活動與休息 由于均采用硬膜外麻醉，常規去枕平臥6h，6～8h后鼓勵患者早期下床輕微活動，如排便、室內行走，老年患者不能下床者鼓勵其多翻身，多做手腿伸縮動作，應注意動作輕柔，不能負重，活動時間不宜過長，并防止受涼感冒，3～5天逐漸恢復日常生活。
2.2.5 飲食與營養 術后6h即進流質飲食，術后第一日進半流質，第2天飲食恢復正常，宜選高蛋白、高熱量、高營養的食物，多吃粗纖維的蔬菜，以保持大便通暢。
3出院指導
3.1 2個月內避免增加腹壓的因素 防止受涼、感冒、咳嗽；加強營養，多進粗纖維及潤腸食物，保持良好的排便習慣，保持大便通暢；積極治療前列腺肥大；戒煙等。
3.2 活動指導 1周后日常生活可自理，但應避免各種體力勞動；2～3個月可恢復正常生活和工作；術后3個月盡量避免重體力勞動和劇烈運動。
4 體會
疝環充填式無張力疝修補術為逐步開展起來的一種新手術方法，同時也從根本上改變了術前、術后護理及健康教育內容。因此認真做好圍手術期的護理，對提高手術成功率，減少并發癥，縮短住院時間，減少護理強度，確?；颊唔樌祻陀兄鴺O其重要的作用。
參考文獻
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㈠、科學性所謂科學性就是要求論文資料詳實、內容先進。科學性是醫學論文的生命。如果論文失去了科學性，不管文筆多么流暢，辭藻多么華麗，都毫無意義，只能是人力和時間的浪費。
資料詳實，指論文內容、材料、結果必須是客觀存在的事實，能夠經得起科學的驗證和實踐的考驗。要對每一個醫學概念、數據等準確無誤的理解和運用，堅持唯物辨證法的立場，實是求是，保持嚴肅認真的態度，做到立論客觀，論據充分，論證嚴謹。不能主觀意斷，更不能為達到“預期目的”而歪曲事實，偽造數據。
內容先進，要求論文理論和實踐水平能夠代表當今國內外醫學發展水平，如果失去了這一點，論文也就失去了價值。
㈡、創新性創新是醫學論文的靈魂。能否為促進醫學發展作貢獻是衡量論文水平的根本標準。醫學論文非常重要的一點就是要有新創見、新觀點。醫學論文不同于教科書及綜述講座之類的文章，而是在于學術交流，報到新發現，發表新方法、新理論。因此在內容中必須突出“新”字，對于已為人知的觀點不必復述，而應突出闡明自己新的觀點。
㈢、理論性醫學論文不僅是醫學科學研究的總結，而且是一個在創造的過程。它不同于一般的科研記錄或實驗報告，而應提煉出指導醫學科研活動及臨床實踐的經驗教訓，發現規律，并上升為理論，反過來指導實踐。
㈣、簡潔性醫學論文要求簡潔，這不同于一般的文學作品，需要各種修辭手段和華麗的詞藻，它要求行文嚴謹，重點突出，文字語言規范、簡明，能用一個字表達清楚的就不用兩個字，不濫用同義詞和罕見詞。文章盡可能簡短，材料方法部分應簡明扼要，結果部分可用較少的圖表說明較多的問題，討論部分不贅述已公認的東西，不重復已有的討論。總之，用最短的文字說明要闡述的問題，以減少閱讀時間，使讀者用較短的時間獲得更多的信息。
㈤、邏輯性論文的邏輯性是指論題、論點、論據、論證之間的聯系一環扣一環，循序撰寫，首尾呼應，順理成章，并做到資料完整，設計合理，避免牽強附會，虎頭蛇尾，空洞無物。
㈥、可讀性寫論文的目的就是進行學術交流，最終是給人看的，因此，論文必須具有可讀性，即文字通順，結構清晰，所用詞匯具有專業性，而且是最易懂，最有表達了的字眼。使讀者用較少的腦力和時間理解所表達的觀點和結論，并留下深刻的影響。
醫學論文范例欣賞：
【摘要】目的轉變患者對高血壓的認識，提高患者戰勝疾病的信心。方法收集xxxx9年1月—xxxx0年1月之間我院收治的104例高血壓患者的臨床資料對患者心理狀態進行分析，從而有針對性地制定具體護理措施。在護理過程中，注意建立護患關系，親切而又耐心的解釋并盡可能地解決患者存在的思想問題，創造良好的醫療環境，鼓勵患者自覺配合各種治療。結果患者由最初對疾病認識不足出現異常到引導患者對疾病的正確認識，樹立戰勝疾病的信心，從而提高護理質量。結論良好的護理指導對防止血壓升高起著重要作用。
【關鍵詞】高血壓；心理護理；措施
高血壓病是指在靜息狀態下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmhg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。休息5分鐘以上，2次以上非同日測得的血壓>=140/90mmhg可以診斷為高血壓。高血壓是中老年常見病、多發病。是常見的代謝失常動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險因素。積極防治高血壓是防治心腦血管疾病的重要環節，應對患者實施有效的護理指導。
1.臨床資料
我國高血壓患者每年以300萬例的速度增長，使許多人深受其害，即我院從xxxx9年1月～xxxx0年1月共收治104例高血壓患者，其中男64例，女40例，年齡40～50歲38例，50～60歲52例，60歲以上14例，如何做好患者的心理護理及措施，可將其危害降至最低點?，F將對高血壓患者的心理護理及措施淺談如下：
2.心理護理
2.1心理護理基本概念
心理護理與心理治療既有聯系又有區別。心理護理強調運用心理學的理論和方法緊密結合護理實踐，發揮護士與患者接觸最密切的職業優勢，注重心理護理，使之成為心身康復的增強劑。心理護理與軀體護理的目的都是促進康復和增進健康。實踐證明，心理護理只有與軀體護理緊密地結合，才能在護理的全過程中增進服務對象的身心健康。但心理護理不同于軀體護理，例如腹壁結腸造口的護理，要求護士教會病人自行處置腹壁腸造口的操作技巧（軀體護理），并對病人關心、體貼（心理護理）。
2.2心理護理的重要性
人的心理因素與全身生理活動有密切的聯系，情緒能影響免疫功能，如恐懼、緊張可使機體的“免疫監視”作用減弱，反之，良好的心理因素具有治療價值。因此從整體看待病人是護理工作的基本出發點；重視對病人心理的研究，做好心理護理是提高護理質量的重要環節。高血壓患者的心理表現是緊張、易怒、情緒不穩，這些又都是使血壓升高的誘因?；疾『?，由于生理功能的紊亂，大都存在情緒穩定性降低，暗示感受性增高，對自身行為控制能力降低等傾向。因此，患者容易出現消極反應。心理護理的目的就是要通過美好的語言、愉快的情緒、友善的態度、優美的環境、使緊的心理狀態得到松弛，增強機體抗病能力?？梢允够颊呖赏ㄟ^改變自己的行為方式，培養對自然環境和社會的良好適應能力，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著；當有較大的精神壓力時應設法釋放，向朋友、親人傾吐或鼓勵參加輕松愉快的業余活動，將精神傾注于音樂或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，從而維持穩定的血壓。使患者對疾病有一個正確認識，對待已出現的癥狀進行解釋。讓患者解除由疾病伴隨而來的不愉快情緒和各種顧慮，積極配合治療。
2.3心理護理措施
護士要必須做到對病人家庭環境、文化水平、生活習慣、病情變化、思想情緒等有所了解，在護理過程中采取疏泄、勸導、解釋、安慰、暗示、保證等手段，并要因人而異、因勢利導、有的放矢，進行心理護理。還必須十分注意自身的素質修養，通過語言、表情、態度、行為來影響患者的感受和情緒，使之感到溫暖，增強信心，減少顧慮，振奮精神，從而在治療過程中保持最佳的心理狀態。這就是良好的醫德在護理工作中的重要價值，也是對一個責任護士的嚴格要求。
2.4.樹立良好的醫德醫風，建立良好的護患關系
尊敬患者、愛護患者、耐心宣講住院規則、周圍環境、作息時間。部分患者的隱私要保密、解除思想負擔，使患者感覺到住院如在家里一樣。視患者為親人、朋友，從而使患者對醫護人員產生信任、理解，對患者不論身份、文化水平、社會地位高低均應同等對待。良好的護患關系是一切治療成功的保證。
2.5創造良好環境
病房舒適、環境幽雅，給患者以賞心悅目的感覺，病房要求清潔、整齊、舒適、美觀、空氣清新，盡量做到輕重患者分開，以免互相干擾?；謴推诨颊卟》靠膳潆娨暬蚴找魴C以分散患者注意力，使患者感到生活在富有生活氣息的環境里，增強患者對生活的熱愛和與疾病作斗爭的信念，使患者早日恢復。
3.護理措施
3.1適量運動
有句話說：“年輕時，用健康換取金錢，年老時，用運動換取健康?！边\動除了可以促進血液循環，降低膽固醇的生成外，并能增強肌肉、骨骼與關節僵硬的發生。運動能增加食欲，促進腸胃蠕動、預防便秘、改善睡眠。但高血壓患者不宜進行劇烈活動，以免血壓突然升高而加重心臟負擔，可根據患者的體力、病情、心功能情況量力而行，開展適合自身活動的有氧運動項目。堅持長期做有氧運動同減肥一樣可以降低血壓促進血液循環，提高機體抗病能力。如：散步、慢跑、太極拳、騎自行車和游泳等有氧運動。但患者在進行運動的時候應注意勿過量或太強太累，要采取循序漸進的方式來增加活動量。進行運動時，切勿空腹，以免發生低血糖，應在飯后2小時。
3.2戒煙限酒
吸煙會導致高血壓。研究證明，吸一支煙后心率每分鐘增加5-20次/分，收縮壓增加10-25mmhg。這是為什么呢？因為煙葉內含有尼古丁（煙堿）會興奮中樞神經和交感神經，使心率加快，同時也促使腎上腺釋放大量兒茶酚胺，使小動脈收縮，導致血壓升高。尼古丁還會刺激血管內的化學感受器，反射性地引起血壓升高。長期大量吸煙還會促進大動脈粥樣硬化，小動脈內膜逐漸增厚，使整個血管逐漸硬化。同時由于吸煙者血液中一氧化碳血紅蛋白含量增多，從而降低了血液的含氧量，使動脈內膜缺氧，動脈壁內脂的含氧量增加，加速了動脈粥樣硬化的形成。因此，無高血壓的人戒煙可預防了高血壓的發生，有高血壓的人更應戒煙。
與吸煙相比，飲酒對身體的利弊就存在爭議。不時出現各種報告，有的說飲少量酒有益，有的說有害，但可以肯定的一點是，大量飲酒肯定有害，高濃度的酒精會導致動脈硬化，加重高血壓。
3.3自我管理
患者應學會自我管理，應定期測量血壓，1-2周應至少測量一次。
治療高血壓應堅持“三心”，即信心、決心、恒心，只有這樣做才能防止或推遲機體重要臟器受到損害。定時服用降壓藥，自己不隨意減量或停藥，可在醫生指導下根據病情加予調整，防止血壓反跳。條件允許，可自備血壓計及學會自測血壓。除服用適當的藥物外，還要注意勞逸結合、注意飲食、適當運動、保持情緒穩定、睡眠充足。老年人降壓不能操之過急，血壓宜控制在140-159mmhg為宜，減少心腦血管并發癥的發生。如患者服藥后出現血壓升高或過低，血壓波動大并伴有出現眼花、頭暈、惡心嘔吐、視物不清、偏癱、失語、意識障礙、呼吸困難、肢體乏力等現象應立即到醫院就醫。如病情危重，請求120急救中心救助。
3.4合理膳食
“民以食為天”。合理的膳食可以使你不胖也不瘦，膽固醇不高也不低。要做到合理的膳食，首先要控制能量的攝入，提倡吃復合糖類，如：淀粉、玉米等。少吃葡萄糖、果糖及蔗糖。這類糖屬于單糖，易引起血脂升高，限制脂肪的攝入。烹調時，宜選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風，還含有較多的亞油酸，對增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發癥有一定的作用。其次，還要適量攝入蛋白質。高血壓患者每日蛋白質的量為每公斤體重1g為宜。每周吃2-3次魚類蛋白質，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如果患者高血壓合并腎功能不全時，應限制蛋白質的攝入。多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。含鈣高的食品有牛奶、酸牛奶、蝦皮。少吃肉湯類，因為肉湯中含氮浸出物增加，能夠促進體內尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負擔。再次，要限制鹽的攝入量。如每日應逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g。這量指的是食鹽量包括烹調用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當的減少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內的鈉水滯留。最后，應多吃新鮮蔬菜。水果每天人體需要b族維生素、維生素c，可以通過多吃新鮮蔬菜及水果來滿足。每天可吃1-2只蘋果，有益于健康，同時，水果還可補充鈣，鉀、鐵、鎂等。每天吃新鮮蔬菜不少于8兩，水果2至4兩。最好在適當增加海產品攝入，如海帶，紫菜，海產魚等。
3.5預防并發癥的發生
高血壓病患者由于動脈壓持續性升高，引發全身小動脈硬化，從而影響組織器官的血液供應，造成各種嚴重的后果，成為高血壓病的并發癥。高血壓常見的并發癥有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、腎病、周圍動脈疾病、中風、左心室肥厚等。在高血壓的各種并發癥中，以心、腦、腎的損害最為顯著。如有頭暈、頭痛、心慌、手指發麻、心動過速等一系列癥狀時，應及時配合醫生給予及時處理，同時要防止院內交叉感染
小結：
高血壓是一種典型的身心疾病，對其進行心理護理與藥物治療在我們護理工作中是同等重要的，家屬也要與之密切配合，共同營造一個溫馨和睦的家庭，以緩解患者緊張、焦慮、孤獨之情緒。同時要細致觀察患者的不同心理，在病情許可的條件下投其所好，教會患者進行自我心理調適，幫助指導其建立健全的人格與正常的情緒反應，生活規律，以便早日康復。
【參考文獻】
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