時間：2023-03-21 17:16:11
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中圖分類號G633．8
人類以其科學技術改造自然，推動社會進步，但同時卻給自身帶來環境污染的不幸．近代屢屢發生的公害事件終于使人們承認了這一事實，并發現化學品造成的環境污染最為嚴重．治理已發生的污染固然重要，而根本大計還在防患于未然，要使人們在建設的同時考慮到環境的影響，樹立“環境意識”．可見，在中學向學生介紹有關環境化學與防止環境污染的知識是非常必要的．
1加強中學生環境化學教育的重要性
我國屬于發展中國家，改革開放以來，鄉鎮企業異軍突起，在帶來巨大的經濟效益的同時，也給我國廣大農村這塊凈土帶來了新的環境污染和勞動保護問題．“八五”期間報道，當時我國大氣污染程度已相當于世界發達國家50～60年代污染最嚴重時期，每年的排塵量為2300萬噸，年排放SO2量達14610萬噸．到本世紀末，燃燒煤和機動車輛排放出的廢氣將對大氣造成更為嚴重的污染．面對如此嚴峻的形勢，若不加強環境管理，讓不斷增加的工業“三廢”繼續污染環境、破壞生態平衡，就會給我國社會主義建設、經濟發展造成嚴重的后果．所以對全民族進行環境、生態知識的宣傳教育是不可缺少的，務必從中學教育抓起．
2結合化學教學對學生開展環境化學教育
2．1通過課堂教育把環境保護作為小公民自覺行動
環境化學重要內容之一，是研究化學污染物在環境中的變化規律，即在原子、分子的水平上用物理化學等方法去研究環境中化學污染物的來源、遷移、轉化過程中的化學行為，以及反應機制、積累和歸宿等．由于我國公民環境意識較差，這和日趨嚴重的環境問題是不相適應的．要提高全民的環保意識，使保護環境成為每個公民的自覺行動，首先就要從學生做起，從課堂做起．當學生在做制取Cl2，NO2，H2S等有毒氣體實驗時，應強調學生注意對制取氣體裝置氣密性的檢查、化學藥品用量的適當（盡量采用微量，只要達到實驗效果明顯即可）、以及設計吸收尾氣的裝置等．實驗完畢，還應將廢液集中倒入廢液缸中，可回收的盡量回收，以養成保護環境的良好習慣．
2．2通過實驗開展環境化學知識教育
中學教育目的之一，就是為社會造就合格的后備勞動者．中學化學教育對環境科學的學習將起著啟蒙作用，應很好地利用這門實踐性很強的學科，通過實驗使學生掌握一定的環保知識．中學實驗室的污染源多，國家提出居民區大氣中的有毒物質有21種，中學化學實驗室里就有14種．例如，制取溴苯實驗過程中逸出的臭味是溴蒸氣，它既污染了教室環境又嚴重地影響了師生的身體健康．針對這一問題，利用所學知識引導學生認真分析，找出原因是制取溴苯的裝置不夠嚴密，因此在反應過程中逸出的Br2通過長玻璃管時不可能完全被冷凝成液體，因而會從導管口逸出．要避免實驗中Br2的逸出，就應設法改進實驗裝置，使整個涉及Br2的反應過程在一個密閉系統內進行，即將反應安排在“Y”形管內進行．在反應裝置和HBr氣體的吸收裝置間串聯一個洗氣瓶，內裝四氯化碳以吸收氣體中的Br2．
3理論聯系實際提高學生學習環保知識的認識
3．1從人類與大自然的協調中激發學生的學習積極性
新的《化學教學大綱》明確指出：“在教學過程中要十分注意聯系實際，以使學生更好地掌握所學的知識和技能，以及這些知識和技能在工農業生產、第三產業、科學技術和日常生活的應用．隨著科學技術的發展，聯系實際的教學內容應有所增加，可以充實包括環境保護、新內容、新能源、海洋、衛生保艦食品等方面內容，但應限于有關的化學基礎知識范圍之內”．可見，環境化學基礎理論知識和原理的學習是十分重要的，并應著重于理論聯系實際和基礎知識面的擴展上．要以地球化學知識為基儲生態系統中物質循環和能量流動為線索，講授空氣、水體、土壤、森林、植物與人類的關系，展示好的生態小環境和污染嚴重區的對比，簡明介紹當今世界關注的環境問題，以講座、競賽等形式讓學生提高認識，使學生深切地感到環境化學就在自己身邊．
3．2針對溫室效應引導學生分析此類生態問題
運用學生所獲得的知識，引導分析“溫室效應”，使他們了解到由于大氣層CO2濃度逐年上升，太陽能輻射的一部分——地球紅外輻射熱不能透過大氣層，因而造成“溫室效應”，使地球表面升溫、冰川溶化，直接影響著現代文明社會發展的情況．以提高對控制“溫室效應”等生態問題的認識．還應讓學生通過討論分析得出人類必須控制戰爭和固體廢物燃燒、大力發展森林等結論，以利于生態環境的改善．
3．3結合現有法律法規的宣傳加深學生對環保意義的認識
組織學生參加環保法律法規的宣傳，利用3月12日植樹節、5月31日世界無煙日、6月5日世界環境日等紀念日，取得當地環保、水保、森保等部門的支持，讓學生們在宣傳中了解我國有關這方面的規定和常識，以提高學生在環境管理環境文化方面的認識．
3．4結合第二課堂教學提高學生的學習興趣
2、保險公司（農業保險供給方）行為對農業保險的影響首先，純商業化的農業保險面臨虧損困境。這主要是由農業風險復雜多樣，危險概率高、損失程度大，不是純粹的可保標的；農業保險承保數量少，不能發揮保險的“大數法則”，不能有效分散風險；農業保險保戶零星分散、展業和理賠成本較高；農民的“道德風險”和“逆向選擇”增加了保險的成本等原因引起的。虧損困境導致保險機構開展農業保險的積極性下降。其次，保險公司的逆向選擇使農業保險難以有效發揮風險保障的作用。保險機構為了追求利潤最大化，開展農業保險的目的只是希望能夠“以險養險”，利用農業保險達到獲取在農村市場開展其他經濟效益好的保險險種（如家庭財產險、人壽保險等）的“優先權”，農業保險成為搶占農村市場的“敲門磚”和“有效工具”。在開展農業保險時，也必然將發展重點放在營利大、風險小的農業險種，而不會考慮到對農民的風險保障。
3、政府（農業保險推動方）行為對農業保險的影響政府支持“三農發展”的主要方式有農產品價格支持體系、農民收入保障機制、農業生產補貼；以及政府補償機制、受災救濟。目前農業危險損失補償中僅有10%來源于保險公司的賠償，而且這個比例隨著中國人民財險公司的股份制轉型越來越低，90%仍然來源于政府補償，農業保險對農業危險的損失補償作用并未得到有效發揮。這一方面造成了政府財政壓力過大，政府不能為經濟發展集中資金，另一方面造成了政府災害救助對農業保險的“擠出效應”，也不利于促進農業保險作用的發揮。
二、我國政策性農業保險發展的問題———利益相關者視角分析
1、農民（農業保險需求方）存在的問題分析在主觀上，農民對農業保險和保險機構缺乏清晰的認識。農民不了解農業保險、不清楚農業保險的作用、看不到農業保險的收益、看不清農業保險較政府救濟的優勢，不信任保險公司，不明白一旦發生農業危險能否得到賠償、賠償多少、什么時候賠償等問題降低了農民對保險的需求。在客觀上，保險產品不符合實際需求，農民想保的保險公司不提供；保險金額過低，不足以補償生產成本；保險費過高；農業保險保障風險范圍狹窄，難于全面覆蓋農業危險；索賠難，手續繁瑣，歷時“悠久”；理賠結果不公開、暗箱操作等影響了農民的積極性。尤其是補償算不合理，起賠點過高。按照《河南省2010年農業保險工作方案》和保險條款規定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、內澇、風災、雹災、凍災造成損失且損失率達到30％起賠，或者旱災、病蟲草鼠害造成損失且損失率達到70％起賠，賠款時對每次事故扣除10％的絕對免賠率，這極大影響了農民投保積極性。
2、保險公司（農業保險供給方）存在的問題分析一是保險公司借虛假承保和虛假理賠套取政府補貼資金。保險公司伙同相關職能部門、鄉鎮政府（村委會）聯合造假，虛假承保，套取各級財政配套資金；或者虛報、夸大風險損失，進行虛假理賠；或者聯合鄉鎮政府（村委會）均攤理賠款。二是保險公司基層隊伍不健全。目前，保險公司的基層機構一般只設到縣級，鄉鎮或者村級沒有保險公司網點，而且公司人員較少、力量薄弱、服務意識不強、服務水平有限。沒有足夠的力量進行逐地、逐戶、逐項的宣傳、展業和理賠，只能夠借助基層行政組織來動員開展保險、上報損失情況、發放保險賠款，不可避免的產生賠款不能及時足額到位的現象。三是保險公司的逆向選擇問題。出于利潤最大化的目的，保險公司愿意開展利潤較高的農村家庭財產保險、機動車輛保險和人身保險等險種，或者提供農業干旱、洪澇保險，或者只能提供成本保險，而不愿或不能提量保險和收入保險。
3、政府（農業保險推動方）存在的問題分析一是政府保費補貼規模有限，面對保險深度和廣度不斷擴大的農業保險市場，中央和地方財政面臨著巨額的保費補貼缺口，這將極大增加政府財政負擔。個別地方政府不夠重視農業保險或者財政困難，難以落實財政配套資金，影響保險公司開展農業保險的積極性。二是農業保險運行機制不健全、相關職能部門配合不力目前農業保險由各級財政監督，由各級政府和財政、農業、畜牧、水利、氣象、保險公司等相關部門組成農業保險工作領導小組，下設領導小組辦公室。但有些地方尚未成立農業保險工作領導小組辦公室，農業保險工作交由鄉農業服務中心負責；有些地方雖成立了班子，但人員不固定，不作為、“不管事”，形同虛設。三是監管缺失。保險公司上報的種植業保險、養殖業保險的投保檔案，相關部門不詢問、不調查、不核實，就想當然地蓋章確認，使得保險公司產生投機獲利心理，出現虛保、騙保、冒保、替保、墊保等違規行為。農業保險監管缺失是導致農業保險種種違規行為的根本原因。
三、我國政策性農業保險發展的改進建議———利益相關者視角分析
1、采取措施增加農民的農業保險需求（1）加強宣傳力度，向農民普及農業保險知識。通過政府工作人員下基層，保險公司人員深入農戶定期開展宣傳教育工作；宣傳方式多樣化，利用報紙、電視、網絡等媒介，通過制定專欄、植入宣傳、海報宣傳等方式，普及農業保險知識。（2）要針對農民群眾需求，開發滿足農民需要，適合當地經濟發展需要和地方風險特色的保險產品；開發多種風險組合的“套餐”，滿足農民對保障農業收入、營業收入和其他收入、財產的多樣化保險需求。（3）降低農民繳費壓力。各級財政承擔適當增加保費補貼標準，進一步減輕農民負擔，提高農民參保積極性。
2醫療保險管理工作有效措施
第一，在醫保定點單位管理上，醫保管理部門要不斷的進行督察，一旦發現問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規章制度，從根本上防止醫保定點單位的不規范行為。還要對醫保定點單位出售的一些不規范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。
第二，在醫保管理政策不斷改進的同時，醫保管理部門要把醫保政策的教育與培訓作為重要任務，盡量讓醫保定點單位與參保者做到自行控制。對醫保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫保制度，為醫?；颊咛峁┖玫木驮\條件和質優價廉的藥品，避免不規范的行為出現。對參保者要提倡“不亂就醫，不亂拿藥”的原則，使其了解醫保政策，有原則的使用自己的個人醫療帳戶。
人類文明的進化，取決于文化的創造、保存和交流。城市是文化的載體和容器，城市的發展是循序漸進、有機更新的過程。吳良鏞教授指出：“一個城市是千百萬人生活和工作的有機的載體（livingorganism），構成城市本身組織的城市細胞總是經常不斷地代謝的”。因此應按照城市內在的發展規律，順應城市之肌理，在可持續發展的基礎上，探索城市的更新與發展。工業遺產保護也應遵循這一理念，實現工業遺產保護與經濟社會發展的平衡互動與和諧共存。既要注重工業遺產保護對于城市長遠利益的重要性和不可替代性，又要注重合理利用和可持續發展，盡量發掘其在歷史、社會、科技、經濟和審美等諸多方面的價值，賦予工業遺產以新的內涵和功能，注入新的活力，實現與城市經濟社會環境的互動發展。
1、工業遺產的普查與認識
工業遺產作為一種特殊的文化資源，它的價值認定、記錄和研究首先在于發現，而普查是發現的基礎和保證。我國計劃啟動第三次全國文物普查工作，進一步摸清文物家底，工業遺產應列為重要普查對象。面對數量龐大的工業遺產，通過普查及時準確地掌握第一手資料，進而建立起我國的工業遺產清單。同時普查與認定、記錄和研究的過程，也是宣傳工業遺產重要價值和保護意義的過程，是發動企業和相關人員投入工業遺產保護的過程?！断滤獱枴吠怀鰪娬{了工業遺產的認定和搶救性整理工作的重要性，提出“各國必須對其需要為后代保留下來的工業遺跡予以認定、記錄和保護”?！皩Φ貛Ш筒煌I形態的調查必須確定工業遺產的范圍。在這一信息的基礎上，必須為所有得到認定的遺址創建編目”。同時，認定、記錄和研究工作相輔相成，不可分割，互為補充和支持。
科學認定是準確記錄的前提。首先應在充分研究的基礎上建立工業遺產的價值評估標準，并與國際標準具有兼容性，用以認定不同類型的工業遺產。工業遺產的認定應積極動員社會公眾廣泛參與，使合理、統一的認定標準得到公眾的普遍認同。應注意工業遺產的認定標準與其他文化遺產，特別是古代文化遺產認定標準的差異。工業遺產應是在一個時期一個領域領先發展、具有較高水平、富有特色的工業遺存。這樣界定，既注重了工業遺產的廣泛性，避免因為認識不足而導致文化遺產在不經意中消失，又注重了工業遺產的代表性，避免由于界定過于寬泛而失去重點，保證把那些最具典型意義、最有價值的工業遺產保留下來。在歷史價值方面，對形成年代應給予合適的尺度，如建國以來，在國民經濟和社會發展中發揮過重要作用、有過重要貢獻和影響的企業遺存，盡管歷史時間不長，也應在工業遺產中占有一席之地。
準確記錄是深入研究的基礎。對工業遺產地的各類不可移動現狀遺存應進行準確勘察、測繪，對各類可移動實體檔案應進行系統的發掘整理，并以文字、圖紙、照片和錄像等形式進行記錄。不同工業領域的生產工藝流程具有多重價值，是工業遺產完整性和真實性的重要組成部分，其中的科學技術與人工技藝是重要的遺產資源，一旦失傳不可替代，應詳細記錄并加以傳授。記錄還應包括收集口述歷史在內的信息，當事人的記憶是一種彌足珍貴的獨特資源，應盡可能加以記錄。同時應注意在昔日就業者中廣泛征集可移動的工業歷史文物，并納入記錄檔案。綜合上述記錄成果，建立起完整的工業遺產記錄檔案，并將數字化及網上查詢方式作為重要目標，以作為未來研究和保護工作的依據。工業遺產完整的外觀特征和遺址保存狀況應在受到任何破壞以前載入記錄檔案，因為如果在生產活動停止或者工業場所關閉之前做好記錄，將可以獲得并保留更為真實的信息。
深入研究是科學認定的保證。工業遺產保護需要制定系統的研究計劃，以通過對不同區域和不同類型的工業遺產調查，判別工業遺產的保護范圍。有必要對工業遺產的歷史沿革進行考察，我國工業化時間雖短，但是經歷了復雜的發展過程，近代早期工業就有外資工業、民辦工業和洋務工業等，建國以后，不少企業又先后經歷過私營、公私合營、國營、中外合資、股份有限公司等豐富歷程，通過分析上述演變過程，有利于工業遺產的科學認定和不同階段的遺存和信息的保護。保護工業遺產還需要對其曾有過的用途有透徹的認識，它們往往隨歲月的流逝發生過變化，因此需要對每次變更都給予關注和評價，使工業遺產的真實性和完整性得到充分保證。對工業遺址進行考古調查是對工業遺產開展認定、記錄和研究工作的基礎，其重要意義已經得到普遍承認。必須按照與其他歷史時期的遺址相同的高標準來開展考古研究，包括工業廢料區所具有的潛在考古價值和生態價值也應得到重視。工業遺產研究需要從事歷史、建筑、工業設計等多領域專業人員的參與，同時，由于眾多工業活動之間所具有的相互依賴性，需要通過不同工業領域研究成果的資源共享、協調行動實現工業遺產的綜合研究。
2、工業遺產的立法和保護規劃
現行文化遺產保護法規在有關工業遺產的保護方面不夠明確和完善，有待在進一步研究、論證的基礎上加以充實。因此應盡快開展工業遺產保護相關法規、規章的制定工作，使經認定具有重要意義的工業遺產通過法律手段得到強有力的保護。同時，鑒于工業遺產既是文化遺產的不可缺少的組成部分，又有其自身的特點，因此在立法保護方面應充分考慮其特殊性，以使其完整性和真實性得到切實的保護。并應設立專家顧問機構對工業遺產保護的有關問題提出獨立意見。當前，工業結構調整速度加快，必須對這類調整給工業遺產帶來的潛在威脅進行預測，同時制定能夠快速應對的各項程序，以防止工廠關閉停產后導致重要遺產元素被拆改、損毀或破壞。在未進行認定的情況下應立刻停止正在發生和計劃中的對工業遺產的拆改行為。一旦工業遺產受到威脅，文物行政管理部門應該具備法律保障的權利加以干預、制止。
在將工業遺產的保護納入國家各項經濟社會發展政策的同時，應將工業遺產保護納入城市和地區的發展規劃，調整完善工業遺產保護的各種社會關系。而制定工業遺產保護專項規劃，是工業遺產保護的關鍵措施。西澳大利亞遺產委員會的A．麥格斯（AlisonMaggs）先生認為：“為了找尋恰當的用途，人們必須首先通過制訂包括管理政策在內的保護規劃確定場所的重要意義。保護規劃將有助于界定場所的文化意義，并將它與未來的有關問題相聯系。政策也能為某一場所的恰當用途提供建議，這些用途必須考慮諸如法規控制和經濟可行性等其他因素”。編制工業遺產保護規劃應注意與保護年代更為久遠的文化遺產所采用的理論和方法之間的區別。特別是工業遺產在材料和結構方面的特點，為保護規劃的編制工作帶來新的挑戰。對經認定具有重要意義的工業遺產應及時明確界定保護范圍和控制地帶，并應針對機械設備、地下設施、地面構筑物、綜合性建筑群以及整體工業景觀制定相關保護規定，針對其未來適應性改動制定修復與合理利用導則。
鑒于工業遺產保護具有的公益事業性質，保護目標往往需要通過資金援助和稅收激勵來實現。要將工業遺產保護納入各級政府的財政預算，確?；颈Ｗo資金的落實。除國家撥款支持外，還可以通過相關政策和獎勵等手段對保護措施予以鼓勵，同時出臺有利于社會捐贈和贊助的政策措施，通過各種渠道，籌集資金，促進工業遺產保護事業的發展。還應出臺稅收、財政、土地使用等鼓勵社會力量參與工業遺產保護的經濟文化政策，引導社會團體、企業和個人參與工業遺產的保護與合理利用。如美國“1976年制定的《稅收改革法》，激勵了人們改建歷史建筑的意識。20世紀70—80年代，美國公眾對于老工業建筑的態度也發生了根本轉變。根據最近的一項調查表明，美國建筑業70％以上的工程與歷史建筑的再利用有關。這反映了發達國家的建筑行業對于能源、經濟、建筑功用和歷史特色所持的慎重態度”。
3、工業遺產的搶救性保護
具有重要價值和意義的工業遺產一經認定，應當及時公布為文物保護單位，通過強有力的手段使其切實得到保護。工業遺產同其他文化遺產一樣，具有不可再生性，只有認定和保護工作先行，才能防止對其隨意廢棄和盲目拆毀。因此，由各級政府按照法律程序核定公布為文物保護單位，有利于使工業遺產的價值得到社會各界和廣大民眾的確認。工業遺產也應根據其價值大小和重要程度明確不同保護級別，列入相應級別的文物保護單位。國家則選擇價值特別重大者列入全國重點文物保護單位，按照最高級別進行保護和管理。在公布各級文物保護單位的基礎上，逐漸形成一個以全國和省級文物保護單位為骨干的各個時期和各種工業門類較為齊全的工業遺產保護體系。
對于列入文物保護單位的具有重要意義的工業遺產，應最大限度地維護其功能和景觀的完整性和真實性，原狀保護必須始終得到優先考慮。特別是在考慮適應性改動的過程中，要慎重對待工業建筑或機械設備的每一個組成部分?！霸谥贫ūＷo規劃過程中應解決如下問題：預期的用途將會產生何種影響？將會出現的變化是否會影響該場所的文化價值？變化是否達到最小或可逆？”必須認識到，為滿足當前需要而對其實施的任何拆改，或對某些附屬成分或輔助設施的隨意處置，都可能影響其整體風格和質量，使工業遺產的完整性和真實性受到傷害。在一般情況下干預行為應具備可逆性，產生的影響必須降到最低程度。必須實施的任何更改都應得到記錄，被拆卸的重要元素也必須得到妥善保存。
當前應盡快甄別和搶救瀕危工業遺產，以便采取措施降低其繼續破壞的風險。對已面臨危險的工業遺產，應迅速采取必要的補救措施，制定相應的保護修繕以及合理利用的方案。必須注意到近現代工業遺產所用材料相對于歷經風雨的古代文化遺產，往往性能壽命更短，老化的速度更快。沒有適當的保護措施，體現工業遺產重要價值的一些因素就得不到妥善的保護。目前，在發現問題和尋求可行的解決方案方面我們還缺乏經驗，在一些領域至今還沒有研究出能夠實現長期保護目標的維護或修復技術。如在工業建筑中廣泛使用的鋼鐵、混凝土、馬賽克，以及化學材料等，在工業檔案文獻中廣泛使用的紙質材料、感光材料、電磁材料和電子信息材料等多種物質載體的保護問題方面，還缺乏知識和技能加以解決，這對于工業遺產的保護來說無疑是嚴重的問題。因此，在保護工業遺產方面，我們同時需要應對實踐和技術兩方面的問題，需要組織跨學科、跨領域、跨部門的力量，分類研究保護工業遺產的辦法。
4、工業遺產的保護性再利用
工業遺產不是城市發展的歷史包袱，而是寶貴財富。只有把它當作文化資源，人們才能珍惜它、善待它。更重要的是通過持續性和適應性的合理利用來證明它的價值，進而使人們自覺地投入保護行列，并引導社會力量、社會資金進入工業遺產保護領域。“城市中所謂''''衰敗地區''''（blightedarea），由于地區物質環境的衰敗等導致地方稅收之減少與市政補貼之增加，作好城市更新，有助于提高地區的經濟活力，復蘇經濟，增加城市的繁榮”。工業遺產保護只有融入經濟社會發展之中，融入城市建設之中，才能煥發生機和活力，才能在新的歷史條件下，拓寬工業遺產保護的路子，繼續發揮其積極作用并得到有效保護。
保護性再利用是賦予工業遺產新的生存環境的一種可行途徑。對于未列入文物保護單位的一般性工業遺產，在嚴格保護好外觀及主要特征的前提下，審慎適度地對其用途進行適應性改變通常是比較經濟可行的保護手段，可以為社會所接受和理解。在制定保護性再利用方案時，對于工業遺產中的每一區域和每棟建筑都應經過仔細甄別和單獨評估，并在考慮它與整個遺址聯系的基礎上，確定其最恰當的用途。同時，保護性再利用方案應對不同工業遺產地段和工業建筑設立明確的限制要求，新的用途必須尊重工業遺產的原有格局、結構和材料特色，維護原始的人流活動，并且盡可能與初始或主要用途兼容。當保護性再利用方案中的利用功能與工業建筑和用地的遺產價值明顯不相適應時，應重新進行調整。并應創造條件保留一定能夠記錄和解釋原始功能的生產區域，用于展示和解說曾有的工業生產用途。
工業遺產保護性再利用不應作為商業性房地產開發項目，重點應用于文化設施建設。根據工業遺產原有產業及產品性質，設立各種門類的工業技術博物館、廠史展示館、企業紀念館或專題博物館是工業遺產保護利用的重要途徑。如利用紡織廠房建設成為展示古代服飾，民族服裝和國際時裝的專題類服裝博物館等。但是A．麥格斯先生提醒我們：“而事實上，任何一個地區能夠保持活力的博物館數量都是有限的，愿意參觀博物館的旅游者數量也是有限的”。因此，設立各種類型的博物館只是保護工業遺產的方法之一。要保護大量工業遺產，就必須根據不同工業遺產的性質，探索更為合理而廣泛的利用方式，如美術館、展覽館、社區文化中心等，也可以針對工業遺產建筑所特有的歷史底蘊、想像空間和文化內涵，使之成為激發創意靈感、吸引創意人才、集聚創意產業的文化產業園區，開展美術創作、產品研發設計、科學普及教育等，既體現工業遺產特色，又使公眾得到游憩、觀賞和娛樂。
工業遺產旅游是一種從工業考古、工業遺產保護而發展起來的新的旅游形式。其特點為在廢棄的工業舊址上，通過保護性再利用原有的工業機器、生產設備、廠房建筑等，形成能夠吸引現代人們了解工業文明，同時具有獨特的觀光、休閑功能的新的文化旅游方式。首要目標是在展示與工業遺產資源相關的服務項目過程中，為參觀者提供高質量的旅游產品，營造一個開放、富有創意和活力的旅游氛圍。通過尋求工業遺產與環境相融合，成為工業遺產保護的積極因素，從而促進對工業發展歷史上所遺留下來的文化價值的保護、整合和發揚。在工業遺產分布密集的地區，可以通過建立工業遺產旅游線路，形成規模效益。在旅游者為工業遺產地帶來利潤的同時，工業遺產管理部門也必須平衡每年大量游客給工業遺產帶來的一些負面影響。
對于大型和特大型工業遺產的保護，設立工業遺址公園可以成功地將舊的工業建筑群保存于新的環境之中，從而達到整體保護的目的。要對工業遺址公園及其環境進行統一設計，努力創造和設計出既屬于現在和未來、同時也記錄和體現過去工業成就的空間形態，在傳統中融入新的形式和功能，使工業遺址公園充滿濃厚的文化氣息。工業遺址公園內幾乎所有的景觀都可以向公眾開放，通過引導式通道、視聽同步裝置、位置圖、出版物和光盤逐步進行講解和說明。由于在南方傳統工業區往往依托天然河流或運河形成規模布局，因此，可以結合這些地區的整治，依托其人文資源，以穿城而過的河道為軸線，修復沿岸廠房、倉庫、商鋪和其他歷史遺存，再現河道兩岸傳統風貌，形成工業景觀與河岸風光交相輝映的文化景觀帶。
5、工業遺產的宣傳與教育
公眾的關注和興趣是做好工業遺產保護工作最可靠的保證。如果沒有全社會對于保護工業遺產重要意義的廣泛共識，說服公眾認可工業遺產的多重價值是很困難的，工業遺產將依然面臨危險。一些國家和地區的成功經驗顯示，要想獲得所期望的公眾支持，就要使人們分享對工業遺產認定、記錄和研究方面的知識和興趣，因此，宣傳和教育非常必要。所有業經認定的工業遺產清單，均應及時向社會公布。文化遺產保護機構要經常舉辦論壇、講座等學術活動，對工業遺產的意義和價值進行積極地介紹，使公眾更多地了解工業遺產的豐富內涵。工業企業的在職或離退人員在工業遺產的認定和保護中可以發揮不可替代的重要作用，是工業遺產保護中不可或缺的力量。他們對企業和職業的忠誠與眷念將使工業遺產的形象更加鮮活，他們的現身解說可以幫助更多的人參與工業遺產的保護行動，形成保護工業遺產的良好社會氛圍。
專業性工業技術博物館和處于妥善保護和開放狀態下的工業遺產地都是宣傳工業遺產價值和保護事業的重要場所。要保證社區居民和參觀者方便地接近工業遺產，利用各種類型的工業建筑和豐富的工業文物精心設計各類專題展覽，提高博物館的展示水平，使學術性、知識性、趣味性、觀賞性相統一，在具有獨特氛圍的場所中向觀眾直接形象地展示相關工業的發展歷程，展示企業和產業工人的歷史貢獻，展示工業社會生活的某一個方面。這些工業遺址和工業文物可以用自身的獨特方式向觀眾述說歷史，使工業遺產的形象更加生動活潑，從而吸引更多的觀眾前來，起到更好地教育展示作用。當今社會，隨著信息技術的高速發展，工業遺產宣傳展示的途徑和手段獲得極大的豐富。要借助各種現代傳播手段，采取多渠道的形式來展示、宣傳工業發明創造，使不同年齡、學歷背景、職業背景的人群都能通過電子出版物、互聯網以及其他媒體方式獲得工業遺產的知識。
要使全社會的每一個人都了解保護工業遺產的意義，教育部門負有重要責任。應將有關內容納入教學計劃，從小學、中學開始傳播關于工業歷史和保護工業遺產的知識，針對中小學校教育為學生編寫具體教材。近代以來，我國涌現出大批富于創業精神的優秀企業和杰出企業家，孕育了具有鮮明地方特色的工商文化，凝聚為一種尚德守信、務實創新的人文精神，這些都應進行深入挖掘和整理后納入教材。學校應組織工業遺產參觀學習活動，通過工業遺產中蘊含的偉大智慧和創造力，激發青少年的愛國熱情，增強民族自豪感和自信心。高等教育則應在技術學院和綜合大學中開設關于工業遺產保護方法、理論和歷史方面專業教育的課程。如美國密歇根理工大學社會科學系建有工業考古學專業，設置了工業考古學碩士和博士課程，受到青年人的歡迎。工業企業應該是工業遺產的保護主體和重要力量，因此有必要增強工業遺產保有者和使用者對這類特殊遺產的保護意識。
6、“為了明天保護今天”
當前，我國經濟社會正在經歷著前所未有的深刻變革，新興工業迅猛發展，新技術、新材料在生產和工程領域廣泛應用，不斷實現前所未有的業績，尤其在一些大型國家重點工程項目中，取得舉世矚目的成果。如當今世界最大的水利樞紐工程——三峽工程，其建設規模、施工難度、發電量和防洪效益等多項指標都突破了世界水利工程的紀錄；如迄今為止世界上最遠距離、跨流域調水工程——南水北調工程，貫通長江、黃河、淮河、海河，兼有調水、防洪和生態環境等多種效益；如我國目前線路最長、管徑最大的天然氣管道工程——西氣東輸工程，途經10個省市區，干線全長4000公里，輸氣量大、施工條件復雜，實現了多方面的技術突破；如世界上海拔最高、線路最長的高原鐵路——青藏鐵路，全長1956公里，克服了常年凍土、高寒缺氧、生態脆弱的嚴峻挑戰。這些舉世矚目的大型工程都堪稱為人類的奇跡，應當與阿斯旺水庫、蘇伊士運河、塞默靈鐵路等一樣成為標志一個時代的工業遺產。
文化遺產的內涵不斷發展變化，每個時代人們的文化建樹都應在歷史的長河中留下印記，不斷創造新時代的文化遺產。隨著時光的流逝，曾經在我們生命中所親身經歷和感受的一些事物也將成為珍貴的文化遺產而傳之后世，其中工業遺產無疑也是具有標志性的時代記憶。充分考慮創造和保護未來的工業遺產，是實現可持續發展的需要。因此，在三峽水庫、南水北調、西氣東輸和青藏鐵路等工程項目的建設和使用過程中，不僅要重視其經濟價值，更要充分認識到其現實和潛在的文化價值。在注重工程的建設質量和運行效益的同時，注重收集和保存這些工程項目建設和使用過程中的重要信息和實物，提高工程的文化含量，延續和發展歷史文脈，使它們成為未來全人類共同的文化遺產，這也是我們這一代人的文化責任。
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。
2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。
I．2受到職工醫療制度效應，很多參保人員思想仍然是過去老觀念，導致產生如今錯誤觀念，人們普遍認為如果醫藥費超過了起付錢，就可以入院進行消費，簡單說就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀念影響了現代人的醫療保險觀，人們缺少醫學知識以及醫保知識，通常會無理提出很多不必要的醫療需求，提高了醫療費用，造成浪費。為了獲取不正當的利益，惡意消費、騙取保金的現象也常常發生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現象，這種行為給醫療資源帶來了很大的浪費。
1．3醫保制度處于摸索階段，國有體制以及計劃經濟給醫保制度帶來一定消極影響，導致醫保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫保制度經驗不足。定點的醫療機構大多數屬于企業內部醫院，很多醫療保險往往是內部運行，而不是參加地方統籌，這種現象不能保證醫療機構的服務水平，也不能滿足醫療消費的需要。醫保部門監督管理有限，醫療機構在不斷的變化，管理系統不能滿足現代人們就醫的需要。
2加強醫療保險管理的措施
2．1醫療保險難度在于它有很多特殊性，最主要表現在醫療保險不像養老保險一樣，可以通過經辦機構就能給參保人一定的補償，而是經辦機構要根據醫療機構對參保人實施補償。這種方式受到利益驅動，醫療結構必須加大醫療服務度才能保證經濟收入，但是經辦機構為了保證收支的平衡性，必須對醫療機構的醫療服務量加以控制，然后就出現了醫療服務控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強對醫療保險監督管理。為此，可以提高服務協議管理，將協議內容進行細化，對管理重點加以明確。其次可以構建監督考核制度，強化監督力度，構建定期檢查政策。對結算方式和工作方法加以改變和優化。確保醫生、患者和保險這三方面互相制約，加強醫護人員學習醫保政策積極性、自覺性以及理解性。加強醫保政策的宣傳度，對參保人員權利以及義務加以明確，讓參保人員可以對就醫規定和醫保政策加以了解，提高參保人員醫保意識和費用意識，幫助參保人員去除舊觀念，預防違規現象發生。
2．2加強醫療保險管理信息化建設，提高醫療保險信息化管理水平，確保醫療管理機構跟定點醫療結構信息高度暢通性，參保人員可以對自己醫療消費以及個人賬戶有所了解。構建醫療保險信息化合理化流程，護士可以在患者住院期間完成病案所有環節，對其進行嚴格把關，將病案提交給病案室。建設科學信息化管理概念，規范標準化建設，加強醫療保險法制化建設，完善信息化管理機構，加強信息化管理教育力度。結合現在時期特點，完善信息化管理學習內容，擬定教育大綱，加強法制法規以及職業道德建設。
2．3提高患者保健意識，消除患者對醫保的不良認識，加大醫保宣傳力度，增強個體需求。提高群眾醫保意識，讓群眾可以主動參與進來。剔除任何破壞到醫?；鹦袨楹蛺阂怛_取醫?；鹦袨?，規范參保人員就醫行為。
異地就醫，即是指醫療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統籌地區就醫以及由此而產生醫療費用的行為。異地就醫的產生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經濟社會的迅速發展加快了異地就醫的進程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。
(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。
二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策
實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。
(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重
目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。
(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。
(四)異地醫療保險管理、監督成本極高
由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫?；鸬膰乐負p失。
除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]
目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。
三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫療保險統籌層次仍然偏低
當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。
(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通
當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
四、完善異地醫療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫療保險統籌層次
逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。
(二)建立異地就醫費用結算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向。現階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。
(三)統一異地醫療保險管理流程
制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。
(四)完善異地醫療保險的監管體系
我國當前大部分優質醫療資源與優秀的醫療人才都集中于經濟發達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優的心理的存在，就會導致前往醫療水平發達城市就醫的人數不斷增加，導致醫保基金受到影響。
2.異地就醫監管難度較大
由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策
1.全面提高醫保統籌層次
相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關系轉移體制
由于異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關系面十分復雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網絡
我國各城市地區的醫保管理網絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網絡。完善合理的醫保網絡體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網絡維護成本，還能夠對醫?；鹆飨蚣搬t保管理部門進行有效及時的監督。除此之外，統一完善的網絡體系還可以使相關部門及時掌握醫?；疬\行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。
1.1醫療機構收費項目、名稱不規范醫保政策實行住院醫療費用后付制，并在各定點醫療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現費用總控。當患者完成就醫過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫內容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫療機構中的諸多不規范、不符合醫保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發生。患者不同意支付，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。
1.2醫保意識淡漠，服務態度不積極基本醫療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫療機構中的醫保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫院中的其他部門對“醫保”均感生疏，進而“敬而遠之”。遇有醫?；颊叩奶釂?、質詢等不問原委一律請他們到醫保辦公室解決，造成推委現象的發生，矛盾隨之而來。
1.3對醫保工作重視不足，宣傳、監督管理不利醫保是醫療衛生事業改革的方向。在醫療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施不力，各相關科室、部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策的盲點和誤區。一些科室、人員對醫保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫療機構中的醫保工作變被動為主動，即緩解醫患雙方的矛盾，又減少患者-醫院-醫保三方的經濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結所在，并找尋出合適的醫保工作的切入點。
2費用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經手術治療脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結算時卻拒不結帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫保報銷范圍外用藥，因醫生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2案例分析(1)為推進醫保政策的順利實施，規范醫療機構的醫療行為，市醫保中心與各定點醫療機構均簽定《服務協議書》。其中明確規定：醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫療、大病統籌時期，患者在就醫過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續或由醫生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫保施行住院醫療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y算的同時，就完成了其醫療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫?；鹬Ц督o患者的費用，由醫院先行墊付。不屬醫保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數交納現金給醫院。結算方式大異于公療時期的三聯單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。
2.3結論在醫保政策制約下的就醫行為中，醫生的醫保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫術，輕算帳而較少考慮患者的經濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3費用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫院的醫保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費?；颊哒J為處方的書寫與自己無關，是醫生的行為，所以只能找醫院解決問題。
處方存在問題：一張處方超量開藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張處方疾病診斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質疏松并多發骨折、癌癥骨轉移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫生陳述：當時該患者以自己是特殊醫療照顧人員為由，要求醫生為其超量開藥。另外醫生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫療，是政策制約醫學發展。
3.2案例分析(1)醫保中心與各定點醫療機構簽定的《服務協議書》中明確規定：定點醫療機構收治享受公費醫療人員及參加醫療費用統籌管理的企業離休干部，應嚴格執行《服務協議書》的有關條款。(2)醫保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節約有限的醫療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫療時期一人看病，全家保健的不正規現象。所以上至北京市醫保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫療衛生事業步入一個有序的良性循環。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫生在他們長期的從業經驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經驗（亦稱“經驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學醫院始終以醫療、教學、科研一條線貫穿整個醫院的管理體系。在我國醫生的傳統觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫療的全部內容。所以醫生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了目前醫保政策的基本出發點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結論基本醫療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。
4費用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術后出院的醫?；颊?，在完成其住院費用結算月余后，又找回醫院，要求退還其手術費用。理由是：醫生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫院結算錯誤。
經了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫保報銷目錄庫，所以不能通過醫保的政策單機板進行分割結算，系統自動將其劃歸為自費內容。
醫生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術”在1998年《北京市統一收費標準》中和醫療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫療機構中被應用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫保中心進行“新診療項目”申報的手續。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫院在經營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現行的諸多診療、服務設施等項目所執行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關科室的經濟效益，導致在一些醫院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規定的現象較為普遍。
4.3結論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫生對物價原則、合理收費、醫保報銷間的相互聯系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現行的物價政策。
5對策
目前，我國對于醫療保險的宣傳工作不到位，形式過于單一，使國家的利民的政策未能很好的進入千家萬戶，對于我國目前的醫療保險的意識不強烈，導致了我國目前的城鎮居民的參保率不到50%。
（二）我國醫療保險的的管理機制的欠缺
鑒于我國目前的管理機制不夠完善，大多數的群眾到了有病才知道參保的重要性，網絡平臺建設的體系也存在滯后的現象，各個醫院、冒名頂替住院、掛床等等一系列的現象逐漸出現。
（三）提高工作人員的素質
我國關于醫保局的改革時間較短，成立時對于工作人員并未實行公開招聘，很大的一部分是關系戶或是有關的單位抽調組成，與此同時也沒經過專業的培訓，從而導致了對于這項業務不熟悉，工作中也會出現許多的誤差。
二、我國醫療保險中的醫保檔案資源分析
（一）醫保檔案信息資源建設的現狀
1.檔案的管理觀念較落后，導致了檔案的利用率過低。一方面醫院管理人員的傳統思想過于落后，認為檔案的信息資源建設工作不能直接帶來經濟效益，因此忽視了檔案資源的作用；另一方面，對于檔案的信息資源的開發利用的程度較小，從而導致了大部分的檔案材料閑置了，使這些檔案本身失去了在醫院建設發展所提供的價值和實際的意義。2.醫療信息檔案資源的管理制度不健全。目前，大部分的醫院對檔案的管理缺乏統一的管理標準，都是根據自己的實際情況進行管理；有的醫院雖然建立了一些管理制度，只是拘泥于形式上，執行卻是不嚴格。而目前，信息化的時代，檔案的信息資源逐漸的規范化、標準化，但是醫院人事考核的方案中，尚未將檔案的管理納入考核之中，致使檔案工作人員缺乏激勵性，無法做到檔案信息資源的管理統一化的標準。3.檔案信息化的進展速緩慢。由于國家對于檔案管理的軟硬件的設施基礎、技術保障、以及信息化的建設體系尚未健全，醫保檔案的信息化較為落后。對于檔案的管理沒有獨立的檔案管理網，檔案的信息化資源更新的周期較長，信息化的內容和形式過于單一。
（二）面對醫保檔案信息資源這種狀況，做出的措施
1.從思想上改變觀念。醫保的檔案信息資源與人的意識是緊密聯系的，因此更應該觀念上改變傳統的思想意識，逐步認識到檔案信息對于醫院的服務的重要性，從而更加的提高了檔案管理工作的工作效率。確立以檔案信息服務于醫院的思想，逐步的開發關于檔案信息資源的利用。2.逐步的完善關于檔案信息的設施。檔案信息資源的建設，基礎設施是最基本的物質條件，確保了檔案實體的存在不受人為或自然災害的影響，完善檔案管理的設施能夠更好的適應現代化科技的發展需求。3.完善和健全醫院檔案信息資源的管理制度。只有健全完善了醫保檔案的管理制度，才能更好的使檔案信息資源運作有序，適用于醫院。真正的實現工作的規范化、管理方法的科學化，使檔案信息資源工作做到統一的標準，更加的利于電子文檔的歸檔、管理，進一步的完善的檔案信息資源的開發和檔案數據的建設，從而保證了檔案工作統一管理。
三、開發利用醫療保險檔案資源，對城鎮居民和各單位職工帶來的作用
1.我國的城鎮居民和單位的職工生活能否安康最基本的保障就是醫保措施的實行，這種措施改善了人們的生活，同時也促進社會經濟的穩定。2.醫保檔案信息化的開發，是參保單位和人員最真實的記錄，也是醫保相關的數據錄入唯一的依據，有效的確保了資金的使用權。
承包方的預期利益又叫預期可得利益。指承包人按合同完成所發包內容后原本可以獲得的利益。在合同的履行中若發包人不履行或不當履行施工合同，致使承包人本可以實現和取得的財產增值的利益不能實現和取得，給承包方造成了預期利益的損失，則視發包人違約，承包人可向發包人提出的索賠。
從立法上看，發達國家及大多數發展中國家都非常注重對預期利益或期待利益的保護，國際咨詢工程師聯合會（縮寫為FIDIC）制定的新版《施工合同條件》在第12.4款明確規定：“當對任何工作的刪減構成一項變更的一部分（或全部），而其價值未達成一致時，如存在下列情況:(1)如果該工作未被刪減，承包商將（或已）招致的費用，本應包含在中標合同金額的某部分款額中；(2)刪減該工作將（或已）導致此項款額不構成合同價格的一部分；(3)此項費用不包括在工作的估價中；承包商應根據此向工程師發出通知，并附相應的詳細資料。工程師收到通知后，應按照第3.5款的規定，商定或確定此項費用，并計入合同價格?！睆囊幎梢钥闯鲈诎l包人刪除或變更合同工作內容的情況下，承包人可以索賠相應部分工作的預期利益。我國的相關法律也明確了對預期利益的保護，指出違約方就其違約行為給守約方造成的間接損失，也要承擔賠償責任。從我國《民法通則》第117條規定的精神看，被侵權人預期利益的損失或間接損失已經列入法律保護的范疇。根據1999年10月1日起實行的《合同法》，第113條規定：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失?！彼援敯l包方違反合同規定，將原合同范圍內的部分工程另行發包、變更、取消等致使承包方預期利益損失的，承包人提出預期利益索賠是有法可依的。
然而在什么情況下發包方可以進行預期利益索賠呢？
首先我們必須了解建設工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用條款的法律條文，在簽署合同時注意索賠事項，避免出現當合同終止時承包人的索賠僅限于直接損失等不利于承包方的條文，在合同上要明確圖紙上所有設計內容均在發包范圍內。因為合同是雙方自愿簽訂的，業主單方面提出變更合同是無效的，需要雙方同意更改才有效。有些定額從總包角度規定分包內容可計總承包管理費或配合費，但是有時候配合費和損失的管理費、利潤比起來，會有很大差額，所以預期利益受償更合理一些。
在建設工程施工合同履行過程中出現以下情況發包方就可以提出預期利益索賠。
第一，因發包人原因引起的合同解除，包括發包人拖欠進度款，承包人停止施工，且超過56天，發包人仍不支付的；或者是因發包人違約（包括因發包人原因造成工程停建或緩建）致使合同無法履行，承包人經預先通知后有權解除合同。在上述情況下，承包人除了可索賠已完工程價款、前期投入，大型機械進出場、人員窩工、遣散，機械折舊、銀行貸款利息，已付貨款及退貨費用，不可退貨的原材料外，還應包括因發包方違約給承包方造成的損失，該損失包括預期可得利益的損失。
第二,發包人單方面取消、變更合同工程內容，或將合同中的部分工程內容另行發包。如將某工廠的廠區砼道路大面積縮減，將某小區建筑保溫節能取消，將某辦公樓的精裝修變更為毛面，將住宅樓外墻涂料、門窗、屋面防水等分項工程，指定分包給某勞務公司，將網架屋面、鋼結構工程從施工合同中分離出來發包給專業公司等。承包人均可向發包人提出索賠預期利益，因為發包方的行為剝奪了施工總承包單位的既得利益，總承包單位有權利要求取得原發包范圍內的管理費、利潤、風險費、稅金。例如對于瑞平電廠配煤場工程項目來說，總包單位就是看中了其發包范圍內的200厚鋼筋砼地面，大加優惠，低價中標承攬此工程，在實際施工中發包方卻要求改換爐渣，爐渣地面由發包方自行處理，盈利項目突然沒了，盡剩下保本或虧損項目，很大程度上損害了承包方的預期利益。承包方有權利要求按照原合同的發包范圍計算工程造價，將直接工程費退減給發包方。
第三,發包方在合同中未明確約定供應材料設備，而在實際施工中發包方指定供應主材設備。根據《建設工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用條款第27條“實行發包人供應材料設備的，雙方應當約定發包人供應材料設備一覽表，作為合同附件，一覽表包括發包人供應材料設備的品種、規格、型號、數量、單價、質量等級，提供時間和地點”。所以在合同未約定甲方供材時，近期當鋼材水泥等大宗原材料價格下跌嚴重時，發包人要求甲供，會使承按慣例視為承包人自主采購，在施工中可以拒絕發包方的供材要求。特別是包方承擔主材漲價所帶來的風險，卻沒有獲得主材降價所帶來的利潤，損害了承包方的預期利益，承包方可以要求索賠，或拒絕使用甲供。當承包人愿意接受發包方的供材要求時，發包人有義務將其所供材料設備運至承包方指定地點，并支付相應的工地保管費用。
預期利益是合同利益的有機組成部分，承包方理應提出索賠，當然對于預期利益的索賠由于工程施工的實際情況的復雜性和技術難度，某些預期利益難以量化測算，但只要承包方能把握好時機，把握住問題的主動權，透徹研究招標文件和建設工程施工合同，建筑施工圖紙，提供完備的資料證據還是會索賠成功的。
在提出索賠需要提供以下證據:
1.招標文件、施工合同文本及附件及其他各補充協議。這些是索賠計算預期利益的主框架。
2.經認可的施工組織設計、工程實施計劃、工程圖紙、施工技術規范、計量計價規則等。這些索賠的依據可在索賠報告中直接引用。
3.會議紀要、工程聯系單、技術核定單、隱蔽工程驗收記錄、施工日志，信息價格、照片、錄音視頻等。這些都是合同履行中要求索賠第一手資料。
索賠費用的計算包括未完工程的總部管理費、風險費（如果預計的風險沒有發生，剩余工程對應的風險費將成為承包人的利潤）及利潤。因為預期利益的計算復雜，情況有多種多樣，這里就不做敘述了。當發生預期可得利益索賠時要按下列程序以書面形式通知發包人。
1.索賠事件發生后28天內，向發包方發出索賠意向通知。
2.發出索賠意向通知后28天內，向工程師提出延長工期和（或）補償經濟損失的索賠報告及有關資料。
3.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后，于28天內給予答復，或要求承包人進一步補充索賠理由和證據。
4.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后28天內未予答復或未對承包人做進一步要求，視為該項索賠已經認可。
5.當該索賠事件持續進行時，承包人應當階段性向工程師發出索賠意向，在索賠事件終了后28天內，向工程師送交索賠的有關資料和最終索賠報告。
在預期利益的索賠中，經常會有索賠談判，為了能爭取更大的利益，取得更多的經濟補償，我們必須做好談判的心理準備。在參加談判會議之前要制定一個使談判主題得以達成協議的框架。盡量使談判程序明確、簡單化，抓住問題關鍵，取大放小。每次只談一個問題，討論詳盡，解決徹底。若某一問題出現重大矛盾或分歧，確實不能再進行時，再討論其他問題，以致全部解決。
要取得良好結果就必須做到：
1.確定目標及實現步驟。確定哪些目標是在任何情況下都不能讓步的？哪些目標可以讓步及讓步的程度？哪些目標可能需要讓步或者完全放棄的？
2.知己知彼，百戰百勝。準備好支持己方觀點所需的所有數據、證據、政策規定及法律等文件。預測對手的立場，以及是否存在可能及可能影響達成協議的法律、法規、規章、政治和公眾壓力等方面因素。
3.高額索賠，嚴把底線。高額費用索賠可以作為討價還價，互做讓步的一種交易?？雌饋碜尡舜硕寄芙邮苷勁薪Y果。
4.隨機應變，靈活機動。談判過程中也需察言觀色，掌握說話的分寸，盡量在和諧的氛圍中爭取。有機會也可以和對方共進餐飲，私下溝通。
另外承包方還可以咨詢或聘請專業律師，承包方有法可依，發包方有法必依。當雙方產生不可調解的矛盾，都竭力爭取己方利益、各不相讓，就需要律師出謀劃策、化解糾紛。若承包方聘請了法律顧問，對于經常涉及合同效力、質量糾紛、工期延誤、違約責任、索賠證據等事實；涉及已完工程價款、退場費用、材料款、保證金、違約金等款項，專業律師都梳理事實，收集證據，參與調解或訴訟，維護好承包方的權益。
參考文獻：
[1]建設部:建設工程施工合同示范文本GF1999-0201.兵器工業出版社，2001[S]
[2]中國工程咨詢協會組織專家編譯:施工合同條件.機械工業出版社.2002[S]
