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1.1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8%;
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;
1.1.3近幾年以來,關于醫?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫?？〒Q現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫?？▊€人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;
1.2.3社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫?？▊€人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫?？ā钡臄祿x寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生;
1.2.4醫?？▊€人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫?？ㄉ夏怖?出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫?？▊€人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險。
2針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;
1.1一般資料本組108例新生兒黃疸干預指標,均符合2000年9月全國新生兒黃疸與感染學術會議(廣州)建議的足月兒和早產兒推薦干預方案[1]。108例中,男56例,女52例,足月兒66例,早產兒42例。3~d34例,6~d46例,10~15d28例。血清總膽紅素≥205.2mmol/L65例,≥256.5mmol/L38例,≥300mmol/L5例。隨機分為治療組56例,對照組52例。2組病例在性別、年齡、病程等方面比較,差異均無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。
1.2治療方法2組均給以對癥、支持、糾正缺氧、糾正酸中毒、保暖、有感染者抗感染等綜合治療。對照組在綜合治療基礎上給白蛋白1g/kg,1次/d共5d。治療組在綜合治
療基礎上給茵梔黃注射液(江蘇常熟雷允上制藥有限公司,批號ZZ-4717,蘇衛藥準字(1999)第168502號)每d10ml加入100g/L葡萄糖溶液中靜脈滴注,1次/d,5d為1療程。
1.3療效標準顯效:治療5d,皮膚粘膜黃染消失,血清總膽紅素正常;有效:治療5d,皮膚粘膜黃染減輕;無效:不符合上述標準。
1.4治療結果見表1。2組顯效率比較,差異有統計學意義(P<0.05),但2組總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。
2討論
新生兒黃疸,即新生兒高膽紅素血癥,是指新生兒期由于膽紅素在體內積聚并致皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床現象,是新生兒期、尤其是新生兒早期的常見癥狀。輕度黃疸對新生兒無害且可能有益,因為膽紅素是一種有效的抗氧化劑[2]。本但若血中間接膽紅素濃度過高,則可使基底神經節黃染,引起膽紅素腦病,造成不可逆性中樞神經系統損害、致死或致殘。因此,應積極查找引起黃疸的原因并清除體內過多的膽紅素,防止膽紅素腦病的發生。祖國醫學認為新生兒黃疸為“胎黃”,系由娠母感受濕熱,傳于胞胎,故面、腿、身皆如黃金色,或由于小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,脾運不佳,濕熱內蘊不得輸泄,以致濕熱毒邪留在體內,透發于外而面部皮膚發黃[1]。所以治療應以利濕清熱退黃為要。茵梔黃注射液主要從茵陳、梔子、黃芩、二花中提取而來。方中茵陳利膽退黃,黃芩清熱燥濕,二花清熱解毒,梔子中含有梔子素、紅花素,黃酮類等,能減少血中膽紅素,加強膽囊收縮,促進膽汁排泄。茵陳除濕利膽退黃,其中所含茵陳酮、β-蒎烯等,除能顯著增加膽汁分泌和利膽外,還能拮抗溶血,改善丙氨酸轉移酶及退黃等作用[3]。全方共奏利濕清熱、解毒、保肝、利膽、退黃之功能。能迅速緩解癥狀,可使血中膽紅素得以控制。有效防止膽紅素腦病的發生,達到預期的治療目的。超級秘書網
結果表明,新生兒黃疸在綜合治療的基礎上,加用茵梔黃注射液,比對照組顯效快,能迅速降低血中間接膽紅素濃度,有效防止膽紅素腦病的發生,且價格低廉,藥源充足,無毒副作用,為治療本病較理想的方法,尤其適用于基層單位。
在近年來，隨著新醫改的不斷深入，我國的基層醫療機構也逐漸開始建設與發展。同時，由于基層醫療機構作為醫改政策推行的前沿，出現了不同程度的變化，為了能夠實現新醫改背景下基層醫療衛生機構的可持續發展，就要對其發展中存在的成本控制問題進行研究，并制定積極的解決措施，從而不斷完善基層醫療機構財務管理體制，有效的提升資金使用效率。
一、新醫改背景下基層醫療衛生機構成本控制存在的問題
首先，因為政府的財政投入對基層醫療機構的建設有重要的影響，在建設基層醫療衛生機構時需要政府的大力支持。但是，在實際基層醫療衛生機構建設的工作中，由于政府的財政投入不足，且在區域內存在資金分配模式不均的現象，這往往就對基層醫療機構的生存與發展造成嚴重的影響，使基層醫療衛生機構在發展的積極性與生存上存在較大的問題。一些地區為了能夠保證各醫療機構不出現虧損對其資金進行分配，但是往往就會形成大鍋飯的局面，醫護人員的積極性較差，醫療服務的質量較差。其次，有很大一部分的基層醫療衛生機構尚未形成系統的成本預算編制工作。在新醫改背景下，基層醫療衛生機構在其建設發展中應用了“統一領導，集中管理”的財務管理機制。但是，在實際的應用中，由于財政投入不足，且相關的工作人員與領導的成本控制意識不強，甚至在一些醫院，其財務系統的成本控制的工作人員是醫護人員承擔的，這就使得成本控制的相關數據的采集也存在一定的誤差，對成本控制造成影響。最后，尚未形成明確的成本核算觀念。在大多數的基層醫療衛生機構中進行成本核算往往是對其實際工作中產生的成本和費用進行管理與控制，但是尚未形成明確的成本核算觀念與體系。在基層醫療衛生結構建設發展中，科學的成本控制與核算，可以提升對已有資源的使用效率，并減少消耗，創造出更大的社會價值。但是，有很大一部分的基層醫療機構的領導在其管理中重視收入，尚未認識到加強成本核算與控制的重要性，尚未在其內部構建起合理的成本核算機制，這也使得該基層醫療衛生機構中的相關工作人員的成本控制意識比較薄弱，這往往也會造成鋪張浪費的現象。
二、新醫改背景下加強基層醫療衛生機構成本控制的對策
（一）加強成本預算編制工作，實現全面預算。在新醫改背景下基層醫療衛生機構的發展中，為了能夠加強成本控制工作，需要不斷加強其成本預算編制工作，在其財務管理中能夠推行全面預算，對其建設發展中的財務活動進行約束與管理。細化預算編制工作，推行全面預算管理。而且就目前推行的《基層醫療機構財務管理制度》中的第七條來看，基層醫療衛生機構的預算是根據其發展管理中的收入預算和支出預算構成。為了能夠加強其成本控制，就需要管理層認識到加強預算對成本控制的重要性，能夠根據基層醫療衛生機構的職責、發展建設計劃以及各項財務活動計劃，尤其是費用支出等編制合理的預算[2]。并保證制定的預算能夠在實際的工作中執行，將預算應用到基層醫療衛生機構醫療活動的各個項目與環節，避免其流于形式，失去約束作用，產生不必要的成本。（二）加強醫院的內部財務控制體系，加強成本核算。在新醫改背景下，根據《基層醫療衛生機構財務制度》中相關條例，要求基層醫療衛生機構能夠實現“統一領導、集中管理”的基本財務管理制度。因此，就可以在其財務管理時通過對某一區域內的基層醫療衛生機構進行統一的管理。對該區域內的基層醫療衛生機構的收入、支出、固定資產以及流動資金進行細化與規范。還要在其內部建立起完善的預算執行情況監督部門，避免出現預算執行不力的現象。同時還要建立起與之匹配的考核制度與獎懲制度。這樣就可以較好的保障將成本控制管理落實到實際的工作中，對基層醫療衛生機構中的各個科室與崗位都進行考核與監督。這可以促使基層醫療衛生機構內部的工作人員能夠樹立起良好的成本控制意識，并在其工作中盡可能的規避與杜絕不必要的支出。（三）積極應用信息技術，加強對基層醫療衛生機構的資產管理。在新醫改背景下加強基層醫療衛生機構的成本控制，需要不斷提升資金的使用效率。而且，就我國目前的基層醫療衛生機構的實際發展情況來看，其在成本控制管理中仍舊有較大的發展空間。因此，可以通過不斷加強其流動資金的管理，保證其資金周轉的安全性與合理性對實現有效的成本控制管理有積極的促進作用。因為基層醫療衛生機構往往是承擔基本的醫療服務，為了對其進行成本控制，就可以對某一地區內的相關醫療業務進行規范。例如可以要求該地區的幾家公司向其提供定向的業務，這樣不僅可以使其采購等業務更加簡化，形成良好的合作關系也能更好的管理其成本，也能避免藥品、器械等出現囤積與過期的現象，降低儲備的數量，減少對資金的占用，可以將結余資金用于其他業務的發展，從而有效的降低其成本，加強成本控制。這就要求政府能夠定期對基層的醫療衛生機構的固定資產進行鑒定，并能對其財產內的相關設備進行報廢批復?；鶎俞t療衛生機構在其購置相關的儀器設備的時候，還需要參考實際需要與可能產生的社會效益，避免盲目的投入，加強對成本的控制。（四）加強對相關財務管理人員的專業素養。首先就要求醫院的財務管理人員能夠不斷提升成本控制的意識，能夠認識到加強成本控制在基層衛生醫療機構建設中的重要性，醫院與相關的政府部門可以加強對醫院的財務管理工作人員的培訓，使其專業知識得到更新與發展，使其能夠學習先進的成本控制與管理的知識。在日常的資金管理中能夠樹立起良好的成本控制意識，并能與實際結合起來。在面對新醫改背景下出現的新現象與新問題要進行積極的分析，從而能夠解決遇到的成本控制問題，從而提升資金的使用效率，提升基層衛生機構的資金管理質量與服務質量，更好的滿足社會的發展。
新醫改在我國社會發展的過程中為醫院發展帶來機遇的同時也帶來了一定的挑戰，對醫院的資金管理、成本控制都提出了更加詳細與具體的要求。在醫院的資金管理中，成本控制是管理的重點與中心，為了能夠更好的促進醫院的發展，需要根據新醫改政策的變化與醫院的發展需要，及時的對成本控制工作進行改進與調整。這樣才能促使醫院更好的適應時代的變化與發展。醫院也要不斷加強醫院的成本控制意識與成本控制工作管理技能培訓，從而不斷提升醫院的成本控制質量，促使醫院實現其社會效益的同時也能實現其經濟效益。
作者:陳穎 單位:北碚區基層醫療衛生機構會計核算管理中心
中圖分類號：C912.81 文獻標識碼：A
文章編號：1674-4144（2012）-06-47（4）
聊城地處魯西，南濱濟水（今黃河），北臨御河（今衛運河）。元代開鑿的大運河會通河段穿城而過，溝通了濟水和御河，給聊城帶來了數百年的繁華和富庶，聊城的運河文化也隨著運河的開通而走過了一段從繁榮到衰落的發展過程。而光岳樓和山陜會館作為聊城標志性的古建筑，在某種意義上可以看作是聊城運河文化發展的標本。
1大運河與聊城城市發展
聊城歷史悠久，戰國時期著名的魯仲連射書救聊城的故事就發生在這里，自秦漢至宋金時期，聊城也一直是州郡治所。但就實際情況而言，聊城僅是地域性的政治中心城市，其經濟文化發展水平及城市影響力亦相當有限。且聊城地處黃河下游，因河患數次遷址，宋淳化三年（992年）遷至孝武渡西（今址），熙寧三年（1070年）才修筑土城，城市的規模也只有一平方公里。
元朝定都北京，為了把江南地區生產的糧食、絲織品、瓷器等運往北京，于至元二十六年開鑿了南起安山北至臨清的會通河，避免了中途盤駁之勞，大大提高了運輸效率。會通河從聊城繞城而過，使得聊城的地位陡然提升，原因在于聊城段運河連接了濟水和御河兩大河流，且聊城地處河段的中間位置，其重要性不言而喻，即所謂“漕挽之咽喉，天都之肘腋”，[1]“戰守必資之處”。[2]但元朝時運河河道初開，岸狹水淺，不任重載，故元代會通河每歲漕運不過數十萬石，其對地方經濟文化的拉動作用也就十分有限。
洪武初年守御指揮僉事陳鏞把聊城土城改建為磚城，洪武七年（1374年）又為了“嚴更漏而窺敵望遠”，[3]用修城余木在城中央建造了高達33米的光岳樓。重修后的城市布局方正嚴謹，城墻邊長一公里，城中央為制高點光岳樓，往外分別是四口、四門、四關，街道布局呈棋盤狀，府治、縣衙、衛所、府學、縣學、考院等依例布置其間。這時的聊城城高池深，易守難攻，仍然是一座典型的“城”而非“市”。 （圖1，圖2）
但永樂以后運河的年漕運量已達三四百萬石，且為了鼓勵漕運，嘉靖（1522－1566）年間曾準許每條漕船攜帶貨物二成，自由在沿途販賣；并允許漕船沿途招攬貨源，代客運輸酒、布、竹木等大宗貨物，往來貿易，運河沿岸的諸多城市因此迅速崛起。至康乾時期，聊城“廛市煙火之相望，又不下十萬戶”。[4]此時的會通河上帆檣林立，商賈云集，而其中又以山西、陜西商人為主，“東郡商賈云集，西商十居七八”。這些商鋪大多散布在運河兩岸，逐漸成為了一個獨立于古城之外的新城，其街道和建筑多隨坡就勢，依河而建，布局極其隨意，與古城區的嚴謹形成了鮮明的對比。同時各地客商紛紛在運河沿岸建立會館，當時有山陜、江西、武林、蘇州、贛江等會館，其中始建于清乾隆八年（1743年）的山陜會館是規模最大、建筑最精致的，也是唯一保存下來的會館建筑。
中國早期的城市“政治及軍事因素的決定性更強。經濟功能有時是附加的，有時是后來追加的”。[5]而光岳樓和山陜會館正分別是這兩種功能的產物，其代表意義不言而喻。
2市民文化的發展和繁榮
經過明朝和清初二三百年的發展，聊城的手工業和商業已達到極盛，大量脫離土地的城市居民的出現，極大的推動著運河沿岸市民文化的發展。他們的文化生活需求與農民或士人都有著很大的不同，他們不善清談，而長于行事；他們行以利涉，卻是見利思義，誠信戒欺；他們平日不喜吟詩作賦，卻雅愛聽戲唱曲。山陜會館精工細作的戲樓，是他們經常光顧的地方，原來只在勾欄瓦舍演出的戲曲已登堂入室，同治元年（1862年）八月初一至初五，東昌萬慶班在此演出了滿堂福、雙富貴、萬壽亭、忠義圖等三十多個劇目，可見當時活動之盛。
此外，會館建筑的木、石、磚雕及彩繪的題材多取自神話傳說與小說戲曲故事，世俗化傾向十分明顯。如獻殿四根檐柱上鑲有三塊木質透雕額枋，中間一塊刻有老子和八仙人物，左邊刻有“神仙傳”故事，右邊刻有“行孝圖”，額枋的上方還繪有六幅《西游記》故事工筆畫。這些都是當時市民文化繁榮的旁證。
3士與商的分野和溝通
在傳統的士、農、工、商序列中，士與商分別處于首尾兩端，二者的身份和社會地位乃至興趣、愛好都有著很大的區別。
光岳樓本是為了“嚴更漏而窺敵望遠”興建的更鼓樓，但自建成以后，其軍事功能少有機會得以體現，卻日漸成為一處景觀建筑，成為士人們的舞臺。士人們在這里把酒臨風，登高抒懷，吟詩作賦。所表達的要么是對古圣先賢的追慕，要么是對于人生的感慨和理想抱負的抒發。對其的管理和使用也一直由官府和士人掌握，維修均由士人出身的知府倡修，大小官員、士大夫多參與其事。同時由于士人們不事鬼神，在光岳樓上除了供奉魯班外，只有文昌帝君，體現了士人們祈求功名的心態。（圖3，圖4）
山陜會館則是山陜兩省商人聯系鄉誼、會聚公議、祭祀神靈、聚歲演戲及各種慶典活動的場所。至今在會館夾樓的墻壁上還保存有清道光二十五年（1845）到民國八年（1919），山西、山東各地的戲曲班社和教育部的易俗社演出過的120多個京劇、山西梆子、河北梆子等劇種的傳統劇目。對其的管理和使用也是由山陜商人負責，建設和維修均由兩省商人集資進行。而其供奉的神靈則相對較多，既有作為山陜同鄉的關圣帝君及陪侍的關平和周倉，也有文昌火神、財神趙公明和水神，這體現了商人們濃重的鄉土意識和求財、求福的思想。
但士與商之間也并非老死不相往來，在某種程度上他們彼此需要，相互聯系。一方面士人缺乏經濟資源，在很多事情上不免需要商人的資助。如光岳樓的歷次維修所需經費也多取之于社會，除去主事者和當地士民的捐款外，商人的捐款也必不可少，即所謂“太守、明府以下及西商之懋遷于吾郡者皆捐金有加”。[6]這些甚至可能是主要來源，如民國二十八年重修時收入共計3355.8元， 其中純信堂捐675.8元，懿壽堂捐1000元，樓底商戶捐100元，商人捐款超過半數。另一方面是商人們雖然瞧不起一身窮酸、百無一用的書生，①但在重農抑商的社會大環境下，商人也必須結交士人，其文化品味也逐漸向士人靠攏，如會館內雕刻、繪畫、楹聯，都稱得上美輪美奐的藝術精品，體現了商人們不同流俗的藝術眼光。而且商人們雖“行以利涉”，②但他們同樣供奉文昌帝君，期望子弟能博取功名，只是對他們而言，不僅只有學而優則仕一條路而已。
4社會審美觀的嬗變
光岳樓和山陜會館的興建，其間雖僅隔短短的三百余年，但兩座建筑在用料、色彩、建筑手法等方面都有著明顯的差異，清晰的折射出那個時代人們審美觀所發生的深刻變化。
光岳樓建于明初，是宋元建筑向明清建筑過渡的典范，但除卻清代曾經改動過的地方，就其基本建筑特點而言，還是宋元建筑的因素居多。其在用料上多順其自然，32根直達三層的金柱僅是略加修整，仍可以看到略有彎曲的自然形態；斗拱體量碩大，配置疏朗；多數建筑構件不加雕飾，自然天成；在色彩的搭配上，只用藍、綠、紅三色，青磚、紅墻、灰瓦，簡單而不草率。整個建筑給人以質樸、莊嚴的美感，與嚴謹整肅的古城格局相得益彰。
山陜會館建于康乾盛世，此時封建文化迎來了最后一個，就建筑技術而言，已臻于完美，制作精細，無以復加。會館的興建歷時六十余年，耗銀60465.69兩。其用材講究，斗拱纖麗細密，戲樓、大殿等建筑的藻井、梁檁等部位通體彩繪，山門、戲樓、大殿屋頂使用黃綠二色琉璃瓦。同時會館建筑大量使用磚、石、木雕構件，現存石雕方檐柱三十根，浮雕、透雕的精密木質額枋四十二方，作為柱礎的石雕獅子、大象、麒麟等十六座，照壁、折壁人物、花鳥、山水等石刻畫十三幅。這些作品取材豐富、構思巧妙、刀法精湛、玲瓏剔透，凸現出形象的立體感和空間氣氛，給人以身臨其境的審美感受。所有這些都給整個建筑群涂上了一層奢華、秾麗的色彩，與光岳樓的質樸、莊嚴形成了強烈的對比。
咸豐五年（1855），黃河在銅瓦廂決口，奪大清河（濟水）入海，運河被攔腰斬斷。雖然聊城運河的部分河段斷斷續續一直通航至上世紀五十年代，但運量和繁華程度遠不如以前，聊城的運河文化也步入了低谷。
注釋：
①山陜會館關帝殿外柱楹聯：“非必殺身成仁，問我輩誰全節義；漫說通經致用，笑書生空讀春秋?！?/p>
②山陜會館財神殿內檐柱楹聯：“德北阜財，萃萬國物化天寶；行以利涉，慶一時海晏河清?！?/p>
參考文獻：
[1]（明）于慎行．東昌府城重修碑[M]//聊城市史志辦．聊城舊縣志點注．長春：吉林人民出版社，2006：751．
[2]（清）顧祖禹.讀史方輿紀要(卷三十四·山東五) [M].出版者不詳.
[3]（明）梁璽．修東昌樓記[M]．出版者不詳.
一、城鎮居民醫療現狀及存在問題
(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：
第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。
第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。
第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。
(二)社區醫保管理平臺建設滯后
職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區醫療保險工作的對策思考．
城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。
(一)城鎮居民醫保試點基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。
第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。
第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。
第四，統籌協調原則。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。
(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系
1．建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。
2．按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。
3．完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。
(三)建立執法、維權機制。
1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。
2．建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。
3．完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。
(四)強化基礎設施，提高服務能力
據美國物理學家組織網，7月7日（北京時間）報道，以色列魏茨曼科學研究所開發出一種新的生物分子計算機，可以自動檢測出許多不同類型的分子。這一成就標志著生物分子計算機研究與發展邁出的重要一步，預計在未來把探測能力和生物醫療知識結合起來，用以診斷疾病、控制藥物釋放，實現診斷治療一體化。研究在近期《納米快報》上。生物分子計算機是一種生物分子組裝成納米計算機的設備，，將其植入人體能自動掃描身體信號、檢測生理指標、診斷疾病并控制藥物釋放等。但研究人員指出，要實現這個愿景，必須克服許多障礙。
研究小組此前曾演示過一種二態系統（two-state system）生物分子計算機，由DNA（脫氧核糖核酸）和一種限制酶制成，能根據mRNA（信使RNA）的表達水平和變異來探測疾病指標，但每一步計算只能檢測一種疾病指標。在新研究中，他們擴大了計算機的能力，根據的miRNA（小分子RNA），蛋白質，小分子如ATP，而其他指標來檢測多種疾病。這種方法比以前更簡單，而且只需檢測更少的成分，便能更敏銳地發現疾病指標。研究人員解釋說，，探測幾種疾病信號的組合，比單純探測一種信號更有用，能更精確地診斷疾病，比較不同疾病之間的差別。比如甲狀腺癌有甲狀腺球蛋白和降血鈣激素這兩種指標，就比僅用一種指標作出的診斷要準確得多。 “根據我們的設想，納米計算機可以徜徉在人體，及早期檢測疾病。他們可以檢測疾病的指標，疾病的診斷，并能激活藥物分子實施治療。也可以將它們送入血管、植入某個器官或組織細胞內部，用作預防護理。”論文作者之一賓雅明•吉爾說。然而，生物分子計算機在生物活體技術、程序控制藥物釋放方面還有許多挑戰，他表示：“最大的挑戰是如何在活體環境中，如血管或細胞質里操作這些設備。目前我們正在開發更簡單的、不需要限制酶或者能依靠細胞自身運作的機器。”
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【正文快照】：
盆腔炎性疾病后遺癥是婦科常見病,多發病,其臨床表現為下腹部疼痛,痛連腰骶,可伴有低熱起伏,易疲勞,勞累則復發,帶下增多,月經失調,不孕等。中醫古籍無此病名,可散見于“帶下病”、“痛經”、“月經失調”、“無子”、“腹痛”、“腰痛”等病證中[1]。有關資料報道其發病率有
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【參考文獻】
中國期刊全文數據庫 前8條
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據有關資料顯示，德國在推行森林康養項目后，國家醫療費用總支出減少30%。根據這一國際健康潮流，2016年5月6日，國家林業局印發《林業發展“十三五”規劃》?！兑巹潯诽岢鲆罅ν七M森林體驗和康養，發展集旅游、醫療、康養、教育、文化、扶貧于一體的林業綜合服務業，強調重點發展森林旅游休閑康養產業。
近年來，森林康養的理念已被很多人所接受，并在國內引起廣泛關注，特別是當前我國經濟新常態下，森林康養釋放出誘人的市場空間和巨大的商業機會，各地勢必競相開始探索建立森林康養基地，大力發展森林康養產業。但是，森林康養畢竟是一個新事物，其療法機理和產業模式既是一個市場問題，又是一個理論問題，為避免開發不當給森林生態環境造成破壞性影響，建議加強森林康養的科學性研究，構建森林康養產業發展的市場理論指導體系。
其一，透析國際森林康養旅游發展的經驗。日本、韓國和歐洲等發達國家早已開啟了森林與健康的研究與實踐，在森林公園散步或者進行“森林浴”在許多國家越來越受到大眾歡迎。數據統計表明，德國有40%的人每月都要去林區游憩一次。迄今，德國已建立了350處森林康養基地，每個森林康養基地都配備專門執業資格的醫生和理療師。
截至2011年底，日本林野廳已構建了“醫療福祉型森林”“療養保養型森林”和“預防生活習慣病森林”3種森林康養基地48處，還有300余處森林在申請認證過程中。目前，日本把15%的國土面積劃為森林公園，每年約有8億人次去林區游憩、沐浴。因此，應加強國際交流和合作，尤其通過對德國、日本等發達國家的“森林浴”“森林康養”項目的研究，積極借鑒其先進經驗，揚長避短，探索建立一個符合中國國情的森林康養產業發展新模式。
其二，探索森林開發與保護的平衡機制。森林物種豐富、生態系統類型多樣，具有涵養水源、調節徑流和保護環境的重要作用。國家明確提出，在保持林場生態系統完整性和穩定性的前提下，鼓勵社會資本、林場職工發展特色產業，有效盤活森林資源。
我國森林旅游發展也面臨粗放發展等一系列問題，重開發輕保護的弊端凸顯。如何平衡生態效益和社會效益，如何做好開發與保護的平衡，成為迫切需要破解的難題。需要指出的是，在看到森林康養旅游發展迅猛的同時，也應看到森林康養旅游業對生態可能帶來的潛在影響。
其三，探究森林康養旅游的作用機理。森林康養主要針對與精神壓力有關的疾病，它利用了森林和林產品帶來的緩解生理或心理緊張的效果。芬多精（植物殺菌素）在森林康養中發揮著重要作用，目前針對芬多精的研究取得了顯著進展。日本學者研究發現，針葉林中的芬多精主要是單萜類化合物，包括α-蒎烯、莰烯和β-蒎烯，在日本扁柏和柳杉林中α-蒎烯含量特別高，而在赤松林中α-松油烯則為主要組成成分。
森林康養旅游的可持續發展，依賴于因地制宜建立康養基地，在我國仍需要探究森林康養旅游的機理。例如，何種樹種益于減少人體產生應激激素、增強副交感神經活動（控制平靜期生理活動）；何種森林成分利于減弱交感神經活動、降低血壓和心跳數、緩和心理緊張，何種森林與旅游體驗互動可以增加人體活力、提高免疫力、增加抗癌蛋白質數量等。
其四，論證森林康養旅游實證效果。森林康養的效果初步被國外醫學專家證實，但森林康養旅游的實證效果仍需進一步論證。國外研究初步證實了森林相關臨床實驗在改善精神病治療（含情緒失常兒童）、酗酒者以及具有其他臨床心理健康問題之人行為的價值；嗅覺森林環境因子——芬多精能使人心理處于放松狀態，并且通過NK細胞能消滅腫瘤細胞，推斷森林浴可能具有預防癌癥發生及發展的效應；森林環境要素會帶來生理效應，研究表明植物精氣的生理功效有鎮痛、驅蟲、抗菌、抗腫瘤、促進膽汁分泌、解毒、降血壓、松弛神經、消除緊張，使注意力集中等作用。未來研究要多方論證森林在增進健康、預防疾病等方面的作用及其機制，并制定森林康養的生理評價體系、森林康養的設計技法等，論證森林康養對提高人體抗癌能力、免疫力的實證效果，為森林康養旅游的開發方式和推廣形式提供參考。
其五，加強森林康養旅游政策法規研究。森林康養是大健康產業的重要組成部分，其特點是多元組合，涉及文化、歷史、地理、生態及多種產業業態。韓國于1982年提出建設自然休養林，2005年制定了《森林文化·休養法》，并成立了國立自然休養林管理所，2008年把森林休養列為全體國民的福祉。2010年，韓國國民會議對《森林文化及休閑活動法》進行修正，修正法中引入對人類健康定義。
我國“森林康養旅游”涉及林業、旅游、醫療、體育和養生等產業，法律法規也亟待完善與創新。建議以國家法律法規形式確定森林康養旅游為大健康產業重要組成部分，明確森林康養旅游為國民福祉。此外，要加強對森林康養旅游保護性開發，確定森林康養旅游為林業經營轉型的目標，進一步加強森林旅游環境的評價和管理，以法律、法規的形式體現對森林康養旅游領域的重視。
[中圖分類號]G650 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2014）11-0076-01
教育的根本目的是育人。國學大師梁啟超說得好：”教育是教人學做人――學做‘現代’的人。”馬克思也持這種觀點，教育的目的是人的全面發展。廣義的教育是指能夠增進人的知識與技能，影響人們思想和體質的活動。狹義的教育即學校教育?！吨杏埂飞险f：“天命之謂性，率性之謂道，修道之謂教。”孟子說：“得天下英才而教之，三樂也。”
我國改革開放以來，教育事業尤其是高等教育事業發展迅猛，但是，問題很多，積弊已久。最突出的問題是，高校發展過快、太濫，教學質量難以保證。從思想觀念上，“唯文憑論”“教育產業化”猖獗，貽害無窮。據報載，我國目前擁有大學本科以上學歷的人口超過兩億人，每年招收的博士生數量世界第一，堪稱文憑。高校盲目擴張，“合并風”“改名風”“升格風”（學院升大學、專升本）日盛，幾股風吹走了高校應有的學術空氣、嚴謹風氣、求實風氣，本該幽靜、典雅、樸實的校園變成了喧囂、浮躁、熱鬧的名利場。教師學術造假、道德失范，學生投毒殺人、抑郁跳樓等有悖大學稱謂的現象屢見不鮮。教育家朱家新先生認為：“教師是一個冒險甚至是危險的職業，偉人和罪人都可能在他的手中形成，因此，教師必須如履薄冰，盡最大努力讓自己和自己的學生走向崇高?！备叩冉逃饕袃纱蟊锥耍?/p>
首先，高校行政化、官本位十分嚴重，行政機構過多、過濫，機構重疊，職責不清，行政人員過多，人浮于事、扯皮推諉、效率低下，浪費了大量教育經費，行政成本過高。有著名高校竟有十幾位校長助理。有人調侃：校長一走廊，處長一禮堂，科長一操場。還有人戲言：社會上有的，大學都有，除了監獄和火葬場。
護理風險管理是指醫院有組織有系統地消除或減少護理風險的危害和經濟損失,通過對護理風險的分析,尋求對護理風險的防范措施,盡可能減少護理風險的發生。醫療風險無處不在,輸液過程中的護理風險在一定程度上占有很大的比例。隨著醫療技術的迅猛發展,多種輸液工具如留置針,經外周中心靜脈置管,鎖骨下置管,輸液港等新技術在臨床上已得到普遍應用。大部分護理人員卻對多種輸液工具的適應癥掌握不全面,操作不規范,對各種藥物的用藥途徑不了解,造成輸液安全不能得到有效的控制。因此原有的護理管理模式以遠遠不能適應臨床護理工作的需要。成立靜脈輸液小組勢在必行,其目的是加強輸液安全管理,提高護理人員風險管理的防范意識,提高輸液質量,使輸液治療程序化、規范化,發現并解決臨床輸液中的疑難問題,做到預防為主,減少輸液風險發生率。
1方法和步驟
1.1靜脈輸液小組的人員構成 小組成員共14名,組長由護理部副主任擔任,經外周靜脈中心靜脈置管的專職護士長擔任副組長,科室護士長擔任小組成員,均為主管護師以上職稱。
1.2培訓方法 由護理部制定培訓計劃,定期對靜脈輸液小組成員進行護理風險防范意識的教育,了解靜脈輸液過程中存在的危險因素,進行靜脈治療理論知識與技術操作的培訓考核,內容包括相關靜脈輸液的基礎知識;各種藥物的PH值、滲透壓、配伍禁忌;應用化療藥物的注意事項;化療藥物外滲的處理;輸液性靜脈炎的預防;靜脈留置針的規范使用;PICC置管、維護及并發癥的處理;CVC的日常維護;各種敷貼的選擇及應用。安排小組成員到上級醫院參觀學習,交流經驗。定期邀請專家到院授課等多種形式,提高小組成員的專業知識。
制定明確的靜脈輸液小組職責:負責全院靜脈輸液隊伍的管理建設,制定并完善靜脈治療相關流程、操作標準及相關準入制度,建立靜脈輸液不良事件上報制度,組織醫院疑難靜脈輸液病歷討論,對院內院外疑難靜脈輸液病歷進行護理會診,解決臨床靜脈輸液中的疑難問題,定期進行質量監督檢查,通過以上措施做到預防輸液過程中存在的不安全事件,降低護理風險。
1.3選擇2010年1月至2010年6月份在我院腫瘤科住院的472例患者作為對照組,所有患者均行化療,而且為初次行第一療程的化療,多次化療者排除,無靜脈輸液小組參與;選擇2011年1月至2011年6月份患者534例作為試驗組,所有患者均行化療,而且為初次行第一療程的化療,多次化療者排除,由靜脈輸液小組進行輸液管理。觀察接受化療藥物的病人輸液途徑的變化,靜脈炎,輸液外滲發生情況。
1.4另外選擇2010年1月至2010年6月份在我院腫瘤科住院的104例患者作為對照組,所有患者均采用PICC進行化療,無靜脈輸液小組參與;選擇2011年1月至2011年6月份患者78例作為試驗組,所有患者均采用PICC進行化療,由靜脈輸液小組進行輸液管理。將兩者進行比較,觀察PICC留置情況。
2結果
2.1普通化療患者輸液途徑比較,結果發現由靜脈輸液小組對輸液進行管理,輸液途徑可采用技術性高,留置時間長的輸液方式,各項比較差異均有統計學意義,p<0.05,見表1
表1 靜脈輸液小組成立前后化療藥物輸液途徑比較
輸液途徑 對照組 占總人數% 試驗組 占總人數%
CVC 10 2.1 36 6.7
PICC 105 22.2 234 43.8
留置針 126 26.7 183 34.3
鋼針 231 48.9 81 15.2
合計 472 99.9 534 100
2.2普通化療患者靜脈炎、輸液外滲發生率比較,結果發現由靜脈輸液小組對輸液進行管理,靜脈炎、藥物外滲發生率明顯降低,差異有統計學意義,p<0.05,見表2.
表2 靜脈輸液小組成立前后靜脈炎、藥物外滲發生率比較
組別 靜脈炎、藥物外滲例數 占總人數百分比(%)
對照組 125 26.65
試驗組 65 12.32
2.3 PICC情況比較:將采用PICC行化療的患者分別進行比較,結果發現由靜脈輸液小組進行管理的試驗組PICC的留置時間明顯延長,非計劃性拔管率下降,差異有統計學意義,p<0.05,見表3
表3 PICC非計劃性拔管率、導管留置時間比較
組別 導管平均留置時間d 非計劃性拔管例數 占總數百分比(%)
對照組 126±8 8 7.69
試驗組 212±26 6 2.56
3討論
靜脈輸液是最常見的護理工作內容之一,目前各級醫院普遍存在靜脈輸液多,工作量大,因靜脈輸液引起醫療糾紛增加的現象[1]。有報道顯示,靜脈輸液是發生護患糾紛最多的治療環節[2]。本試驗結果顯示,輸液小組成立前,輸液質量差,輸液并發癥多,考慮原因為輸液小組成立前護理人員輸液知識相對缺乏,操作不規范,特殊藥物的給藥途徑不了解,出現靜脈炎、藥物外滲,甚至局部皮膚壞死等嚴重并發癥,給病人造成不必要的痛苦。有 研究指出,靜脈輸液小組可參與改善腦出血病人的預后情況[3]。本研究顯示,靜脈輸液小組成立后,各項指標明顯改善,與既往研究相符,主要因為護理人員能夠熟練掌握各種輸液工具的優缺點及高度危險藥物的藥理特征,正確評估患者的治療、給藥、輸液工具的選擇是否合理,專職護理人員進行PICC置管,對護理過程中的更換敷料、輸液局部和整體情況的觀察、導管維護進行全程質量監控,識別早期并發癥,采取合理的干預措施,規避不必要的護理風險。通過在輸液治療過程中發生的不良事件的上報,對治療過程中疑難問題、護理難點及時與靜脈輸液小組成員進行溝通,共同探討解決方案,使我院靜脈輸液治療的不良事件明顯減少,患者滿意度明顯提高。
靜脈輸液小組的建立,明確了小組的管理職責, 提高臨床靜脈輸液的品質和內涵,給臨床提供了專業性指導和支持,使護理人員的風險意識逐步提高,全院靜脈輸液操作達到高度的統一和規范,輸液途徑選擇的安全系數明顯提高,護理風險發生率明顯下降,是確保靜脈輸液安全的有效手段。
參考文獻
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關鍵詞:診療決策,價值觀,個體化,經驗醫學,循證醫學
Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.
KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine
隨著醫學人文水平的發展和患者自利意識的提高,醫師在疾病的診療決策過程中不僅僅依據單純的醫學規律,而且要融入患者的價值觀,但在實踐過程中如何具體實施,這還是一個值得深入探討的問題,我們將個人的一點淺薄認識提出來供大家參考。
1診療決策應當充分融合患者的價值觀
1.1患者的價值觀與醫師的價值觀
患者的價值觀與醫師的價值觀是趨同的,但又存有差異。醫護人員往往認為,醫學對疾病的現象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學和真實,一切都應當按照醫學的原則行事。然而不同的價值觀念使得不同的患者對其責任和醫療取舍的決定可完全不同。有人認為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質量,只要活得精彩就行,而不苛求長久;有些人在決策時看重獨立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價值趨向上對疾病的診療取舍也產生很重要的影響。例如:一位患者對于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來去,因此,那就會在很大程度上影響他是否會采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會因堅信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。
1.2理解患者的信念
人們在經歷疾病之后,會獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對健康理解的差異卻使得不同的患者對醫療職業的看法有所不同,而這些元素決定和構成了患者本身、他的疾病經過和他對醫師的期望高低,因此,醫師在將那些有關的醫學知識以及對治療有促進作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經存在的那些觀點和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點,認為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數年堅持服用阿司匹林的結果。他的這個觀點顯然來自于不全面的醫學信息,醫師要解決這個問題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個不同的概念,在人體中是兩個不同的生理體系;接下來要告訴患者,他已經患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應用阿司匹林。
1.3在交流中評價患者的判斷能力
尤其是當患者拒絕了在醫師看來是很有益的醫療建議時,美國健康倫理委員會建議醫師應當通過下面四條內容來評價患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會出現不同的結果;(4)患者必須能夠邏輯地評價有關信息和比較不同的選擇。
在這里,區分邏輯和正確是十分重要的,一個患者由于其健康觀點和價值觀與大多數人不一樣,并以此為依據可能會得出一個非常邏輯的決定,但這個決定從我們的觀點來看卻是明顯錯誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過學習和祈禱來改正的。故而教徒們會邏輯地得出這樣的結論,醫學治療并不是他們最感興趣的。
2患者的價值取向應當遵從醫學客觀規律
2.1要避免患者自限的盲目過度
現代醫學倫理、尤其是西方文化強調患者的自,由醫師提供醫療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫療人員與患者已成為醫療照顧提供者與醫療消費者的關系,為了尊重患者的自,醫療人員在為患者提供醫療活動前,必須先向患者說明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見,傾聽并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權思想的高漲,再加上目前醫患關系緊張的情況下,不少患者質疑和不信任醫生所提供的信息和治療,這便會使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫師的解釋來全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽醫院分院發生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產同意書,眼睜睜看著懷孕九個月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽醫院就診,由于其病情嚴重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書。這起案例在中國引發了大眾的震驚與輿論的關注,更讓醫學人文社會學家們深思難表。
2.2要防止醫師過度尊重患者的看法而造成治療不足自,二則也同時也為了保護自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導致最佳的診療決策未能實施,這是否也違背了醫療的仁愛原則呢?曾幾何時,“防御醫學”(預防醫療糾紛)又讓醫師們增添了新的含義?而且在行當里大書特書。可是,我們在批評醫師的同時,社會如何去做才能讓醫師們心無旁騖地去堅持其醫療仁愛原則呢?這恐怕更值得我們深思。
2.3患者的自限與醫師仁愛原則的沖突調和患者強調應有的自主、知情同意、或拒絕治療等權利,而醫療專業人員在其專業職責上亦有自主與醫療權,并且有仁愛、不傷害、公益等基本責任與美德。仁愛原則是基于醫療人員為增進患者福祉、減少對其傷害所執行的德行?；诖嗽瓌t,有時候醫療人員會一心為了醫學仁愛而干預甚至違背患者的意愿去執行其認為對患者有利的醫療活動,此情況即產生了仁愛與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無法忍受手術所造成的身體形象改變而拒絕接受手術。對此患者而言,其價值觀認為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫療人員認為的可拯救患者寶貴生命的切除術卻并不被患者所接受。此時,醫療人員應依據各種不同的價值觀,將醫療活動對患者的益處與可能造成的傷害,做優先級的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。
2.4走向共同的價值觀
目前我們必須得承認,讓醫患雙方的價值觀走向一致還僅僅是一個理想的期望,尤其是在醫療產業化、醫師看病講究績效的今天。但是,從醫學倫理學的追求來講,讓醫患雙方的價值觀走向一致才是和諧醫患關系的最佳體現,應當是醫學社會追求的最佳目標。
3患者家屬的決策權不得損傷患者的最佳利益
傳統的醫事父權以及家屬父權深植的結果,使得醫師與家屬已然成為目前醫療決策的中心。這樣一種對患者自利不重視的態度,在醫學人文如此快速發展的未來可能會產生更大的沖突?；颊呓邮茚t療時,家屬決定權的過度擴張,在中國是個特殊的現象。在目前實際的醫療現狀里,由于現行的社會認知廣泛地賦予了家屬對患者醫療行為的決策權,而往往阻撓了患者本身自主參與到醫療決策中的機會。
應當說,傳統家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經濟支付者、以及家屬是醫療糾紛的主要發動者這四個因素是造成家屬決策權過度膨脹的緣由。從醫學倫理學的基礎上講,家屬的決策權應僅僅是一種在尊重患者自的前提之下的補充,必須當患者欠缺決策能力時,家屬決策權始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫師可以將患者的醫療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫療行為,應該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫療做決策時,應該以患者的最佳利益為考慮出發點,做出符合患者最佳利益的醫療決定。
同時,醫師也不應該與家屬“串通”起來、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時,如何保護患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長卻認為孩子可能會因此而造成智力減退,在將來與其他孩子的競爭中起跑線上落后,故最終無奈放棄了這個生命。
4患者的自不得威脅到社會的整體利益
4.1社會和醫學對某些烈性傳染病有強制性處理權
由于較強傳染性的傳染患者會危及到社會他人的生命健康,因此,無論其本人如何認為,醫學都有權進行強制性的診療決策的實施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現公安人員不得不介入的情況。
4.2醫學對某些遺傳性疾病有干預權
某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類優生優育的生育原則,理應不能以患者的個人意志為轉移,醫學應該具有其特殊干涉權,患者應當理性接受。
4.3急診情況下醫師有優先決策權
醫學的古老核心總是仁愛的,并被一個牢固的保護主義所覆蓋,此模式對緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫師必須對患者的需要做出迅速的決定時,患者的拒絕或協商的選擇很快就會遭到拋棄。也就是當一位患者到達急診室時,關于照護的決定幾乎是沒有時間對話,在這里患者棄權的模式總是假設生命應該被保護的,即使有部分的患者反抗,判斷有關患者能力的證明時間經常是不存在的,在這樣的情勢里擁護生命的“錯誤”總是適當的。
4.4要避免過度治療和無效治療,以免浪費有限的醫療資源
對于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長部分患者的生存時間,但是對于病期很晚的患者則難以延長生存。終末期癌癥患者延長生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無價,臨床上“不惜一切代價,盡力搶救”,似乎成為規矩。生命無價,但醫療作用有限,醫療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現實,同時警示晚期癌癥治療決策需謹慎權衡利弊,避免資源浪費。認識到確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,接下來的問題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長更好?
總之,作為臨床醫學的關鍵環節,診療決策的過程被賦予了越來越多的考慮因素,有些值得醫師學習與提高,有些則需要社會的變革支持。
