時間：2023-03-21 17:14:54
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調研本院2012年11月~2013年12月收治的99例再次實施婦科手術治療的患者,均接受過剖宮產,年齡23~47歲,平均年齡(35±4.0)歲。99例患者隨機分為甲、乙、丙三組,各33例。比較三組患者的一般臨床資料,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
初次剖宮產時,實施硬膜外麻醉,取仰臥。甲組于腹部做出縱切口,乙組于腹部做出橫切口,丙組將皮膚切開,撕開皮下脂肪并剪開筋膜層,對腹直肌進行鈍性分離,縱行將腹膜剪開、膀胱子宮反折腹膜,子宮操作方法與前兩種剖宮產手術方法相同,并對腹膜、筋膜、皮下脂肪以及皮膚進行逐層縫合。再次婦產科手術實施對癥治療。觀察統計三組患者的手術治療時間、術后排氣時間、術中出血量以及切口感染發生情況。
1.3腹腔粘連情況評定標準
根據孫紅霞等參考標準將腹腔粘連劃分為五個等級。0級：無腹腔粘連；1級：切口于網膜之間較少粘連,容易分離且分離時無血狀；2級：切口與網膜之間多處發生粘連,且分離時有溢血發生；3級：粘連面積>3/5,較難順利進行分離,分離時出血量較大；4級：粘連面積>7/10,且粘連緊密不能進行分離。
1.4統計學方法
研究統計數據資料采用SPSS11.5統計學軟件進行處理分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1三組患者粘連發生情況
甲組33例,0級2例,1級7例,2級19例,3級3例,4級2例；乙組33例,0級3例,1級7例,2級18例,3級4例,4級1例；丙組33例,0級7例,1級8例,2級17例,3級1例,4級0例,研究表明,丙組患者的總體粘連發生情況明顯優于甲、乙兩組,差異有統計學意義(P<0.05),但甲、乙兩組粘連發生情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。
2.2三組患者的各項指標情況
丙組患者手術時間與其他兩組相比,差異有統計學意義(P<0.05),但三組患者的術中出血量、術后排氣時間以及并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。
3討論
隨著當前醫療技術水平的不斷進步發展,剖宮產手術被廣泛用于臨床治療中,在婦科治療中比較常用,對于治療胎兒宮內窘迫以及其他原因而導致的難產等治療效果顯著。但隨著剖宮產在婦產科的廣泛應用,其并發癥發生情況也有所增加,腹腔粘連發生會影響產婦的身體健康的恢復,且一些學者指出剖宮產術后再次婦產科手術的危險性以及難度均會有所增加。傳統的剖宮產術是在腹部做出一個縱行切口,所需手術時間較長,且對患者造成的機械牽拉刺激大,極易導致腹腔粘連發生。新式剖宮產術實施后不利于腹膜早日愈合,所采用的鈍性分離機械刺激,切口游離錯位等情況也會導致腹腔粘連發生。臨床在此基礎上進行改進,實施改良新式剖宮產術,該方法可有效避免對筋膜造成的牽拉刺激,在進行縫合時,采用的可吸收縫線較寬針距進行縫合,可有效減少皮膚壞死以及炎癥反應發生。本次研究中丙組采用改良新式剖宮產術,實施后腹腔粘連改善情況優于其他兩組,且手術時間大大減少,與其他兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)；而三組患者的術后排氣時間、術中出血量以及并發癥發生情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。
資料隨機選取2013年10月~2014年10月于本院接收的健康產婦91例,采用隨機數字表法分為對照組(45例)和研究組(46例)；對照組年齡23~35歲,平均年齡(26.23±3.57)歲；分娩方式：剖宮產25例,自然分娩20例,文化程度：大專及以上14例,中學16例,小學及以下15例；研究組年齡22~34歲,平均年齡(26.13±3.63)歲；分娩方式：剖宮產25例,自然分娩21例,文化程度：大專以上15例,中學17例,小學及以下14例；兩組產婦年齡、分娩方式以及文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組予以常規護理：了解產婦及嬰兒基本資料,對產婦進行常規知識培訓并發放健康教育知識手冊。研究組選擇經過專業訓練的護士進行整體護理,護理內容包括：①心理護理：與產婦建立良好關系,并對產婦心理進行評價,以此來制定科學合理且具有針對性的護理方案；②健康教育：選用宣講、多媒體影像播放等形式對產婦進行產后注意事項教育,如飲食、性生活、自身清潔、母乳喂養以及避孕等方面的知識和技巧,以提高產婦掌握孕產知識的程度；③環境護理：營造舒適、安靜且和諧的病房環境,以保障母嬰睡眠質量。
1.3觀察指標
采用SDS、SAS對產婦護理后的焦慮抑郁情緒進行評定,有抑郁癥狀為SDS標準分≥50分,有焦慮癥狀為SAS標準分≥50分；統計兩組產婦自身保健、母乳喂養以及新生兒護理等孕產知識掌握率情況。
1.4統計學方法
采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組產婦孕產知識的掌握情況比較
研究組產婦孕產知識掌握率86.96%高于對照組66.67%,差異具統計學意義(P<0.05),
2.2兩組產婦SDS、SAS評分情況比較
護理后,研究組產婦的SAS和SDS評分均低于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05),
3討論
產科護理是醫院日常診療以及護理的重要組成部分,不僅對產婦及嬰兒身心健康造成影響,還對產婦及其家庭生活質量造成影響,因此在圍生期對產婦予以科學合理的整體護理具有重要作用。本研究可得護理后兩組產婦的SDS、SAS評分以及產婦對孕產知識掌握率兩項結果,其中分析兩組產婦對孕產知識掌握率情況,可知研究組產婦對孕產知識掌握率為86.96%,顯著高于對照組66.67%,說明予以整體護理干預可促進產婦對自身保健知識、母乳喂養知識以及新生兒護理知識方面掌握程度的提高。分析其原因在于,整體護理干預除對產婦進行常規護理外,其選擇受過專業培訓的護士進行護理,可有效為產婦提供更為專業的孕產信息以及護理。此外,通過宣講、多媒體教學等形式對產婦進行健康知識教育,即飲食健康教育、性生活教育、自我保健教育以及母乳喂養教育等產后注意事項方面的知識和技巧,可有效消除初產婦產后的困惑和疑慮,進而實現提高產婦對孕產知識掌握率的目的。同時進一步分析兩組產婦護理后的SDS、SAS評分情況,可知經護理后研究組產婦SDS評分為(36.57±2.53)分、SAS評分為(37.58±2.24)分,顯著優于對照組(45.77±2.01)分、(47.76±2.65)分。該結果表明予以整體護理后產婦未出現焦慮、抑郁等負性情緒,本研究結果與鄭巧玲等的研究結果相似。分析其原因在于,產婦產后由于性激素、社會角色以及心理變化給身體、情緒以及心理等方面的變化,產婦可能會出現產后憂郁癥,其不僅對產婦的身心健康造成影響,還會對產婦及其家庭生活質量造成影響。整體護理干預及時地對產婦進行心理評價,并針對產婦的性格特點、心理狀態等制定相應的護理方案,可以為產婦提供科學、合理的指導,進而對產婦的不良心理情緒進行調節。
調查對象為某婦產醫院的200名護理人員，隨機抽取，均為女性；年齡21～52歲，平均年齡（32．4±4．9）歲；學歷方面，中專及以下54人，大專139人，本科7人；職稱方面，護士及助產士69人，護師107人，主管護師24人。
1．2調查方法
采用問卷形式進行調查。問卷自擬，內容包括是否接受過職業防護培訓、工作中有無防護措施、是否接觸過傳染病患者、是否在工作中受到過器械損傷、是否接觸過化療藥物等。共發放問卷200份，收回200分，收回率100％，有效率100％。
1．3統計學處理
采用SPSS15．0進行統計學處理，計量資料用χ±S表示，組間用t檢驗，P＜0．05為具有顯著性差異。
2結果
2．1職業防護培訓情況
調查結果顯示，僅有7名護理人員接受過系統的職業防護培訓，占3．5％；未接受過職業防護培訓的護士占96．5％（P＜0．05）。
2．2工作中的防護措施
職業防護措施包括操作前后洗手、戴手套、戴口罩等。結果顯示，處理患者排泄物時采取防護措施的共172人，占86％；進行終末處理時會采取防護措施的91人，占45．5％；而進行患者生活護理時采取防護措施的49人，僅占24．5％。三者對比，具有顯著性差異（P＜0．05）。
2．3傳染病接觸狀況
調查顯示，接觸過傳染病患者或病毒攜帶者的占88％，其中采取防護措施的僅23人，僅占總數的13．1％。
2．4工作中器械損傷情況
有過被針頭等醫療器械刺傷、劃傷的198人，占99％。其中被無菌針頭刺傷的132人，占66．7％；被污染針頭刺傷的162人，占81．8％。
2．5化療藥物接觸情況
接觸過化療藥物的112人，占56％，其中，采取正確防護措施的僅43人，占38．4％。
3職業安全防護分析與對策
職業危害問題已經是當前社會的一個熱點話題，在醫療衛生行業中，職業危害往往涉及的范圍更大，危害因素也更加復雜。對于工作在臨床的一線人員而言，每天必須面對大量的患者，在進行各種醫療活動時都存在職業暴露的危險。但是由于職業危害相關知識的缺乏，許多醫護人員并沒有意識到職業防護的重要性。在護理工作中，一些導致護理人員產生職業性感染的危險因素是客觀存在的，從本次調查結果來看，曾有過被針刺傷或劃傷的護理人員占總數的99．0％，這說明護理人員器械損傷發生率極高，加上防護意識淡薄，風險性較大。有文獻報道指出，患有血液性傳染病的醫護人員有85％以上均是由于針刺損傷所造成，而這其中很大一部分都是臨床護理人員。有關流行病學資料顯示，被污染針頭或醫療器械刺傷感染乙型肝炎的概率為6．0％～30．％，丙型肝炎的概率為0．4％～6．0％，艾滋病的概率為0．25％～0．40％。這些數據使我們認識到護理人員在工作中存在很大的職業危害風險，必須采取正確的防護措施才能夠防止職業性感染發生。對于婦產醫院護士而言，由于缺乏必要的職業防護培訓，護士們的職業防護意識十分淡薄，在工作中處理前置胎盤、子宮出血、產后出血等問題時往往會接觸到患者的血液和體液，這些都是造成護理人員職業暴露危險的因素。從本文調查結果來看，接觸傳染病或病毒攜帶者的護士占總數的88％，而護士們由于缺乏必要的防護知識，只是根據自身的判斷來進行防護措施，導致在處理患者排泄物、終末處理、生活護理時采取防護措施的比例分別為86％、45．5％、24．5％。這些數據充分說明了婦產醫院護理人員的職業防護意識淡薄，不能夠正確認識到職業暴露的危害。美國疾控中心對于醫護人員職業暴露接觸感染提出的兩個預防標準中提到，醫護人員都要嚴格執行消毒隔離制度，在工作中必須嚴格按照防護操作規程來進行，這不但是對于醫護人員的保護，同時也是對患者健康的一種負責。標準中提到在整個醫療活動中醫護人員不用考慮患者的疾病種類和診斷結果，而是一視同仁地進行微生物傳播的預防。對于婦產科護理人員而言，應當在接觸患者血液、體液時戴手套，接觸前后進行洗手，接觸需要隔離的傳染病患者時穿隔離衣，被醫療器械損傷后迅速擠壓出血再進行清洗和消毒，要有血液是潛在危險物品的意識，及時對污染物進行處理，減少接觸可能。本次調查結果顯示56．0％的護理人員都有過化療藥物接觸史，而在工作時會采取正確防護措施的僅38．4％。臨床大量研究結果顯示，化療藥物對于操作人員存在十分嚴重的危害，這些藥物能夠通過皮膚、呼吸以及經口吞入等多種途徑進入人體，即使低劑量的藥物也會對人體產生影響，具有致癌、導致臟器功能衰竭等危害。因此醫護人員在工作中接觸此類藥物時應當采取必要的防護措施。一般而言接觸化療藥物主要通過配置藥物、執行化療、處理藥物溢出狀況以及處理患者排泄物等途徑，因此醫院應當針對這些途徑設立必要的管理措施，為接觸化療藥物的醫護人員進行定期體檢，安排合理的休息時間，避免藥物對護理人員造成明顯影響。本次調查共200名護理人員，其中僅7名護理人員接受過職業防護培訓。這說明，絕大多數護理人員缺乏相關的職業防護知識。為此，必須加強護理人員的職業防護教育，廣泛設立培訓平臺，全面提高護理人員的職業防護意識。可采取講座、發放資料等，增強護理人員的知識獲取量，也可在院內建立防護機制，定期進行相關知識考核，進一步加強護理人員對職業防護的重視。
2月經前后諸證
月經前后諸證指女性月經期前后或月經期間，身體周期性出現明顯不適，對患者日常生活和工作產生極大影響。楊景霞［8］在治療月經前后諸證過程中，采用補中益氣湯加炒山藥、茯苓、葛根、炒白芍、焦神曲、車前子及木香治療泄瀉患者的脾胃虛寒和中氣下陷證，取得顯著效果。胡章如采用補中益氣湯加防己、澤瀉及大腹皮等治療女性經期浮腫，臨床治療過程中取得顯著的療效。侯英慧采用補中益氣湯來治療氣虛所導致的經前期頭痛，并以養血祛風止痛法輔助治療，臨床效果較為顯著。
3帶下病
女性會因脾胃氣虛、氣不舌禁、濁清不分而引發帶下病，該疾病臨床表現為帶下量多、神疲乏力、下腹墜脹、舌淡及脈細虛等。楊戈等治療中氣下陷、脾虛帶下過多患者，采用補中益氣湯加山藥、白芍、杜仲、山茱萸等補中益氣健脾止帶藥物治療，效果顯著。吳開明［9］根據女性帶下病的特點將其劃分為脾虛內濕型、脾虛肝乘型及脾虛陽衰型等，針對脾虛內濕型帶下病采用補中益氣湯加厚樸、茯苓治療，針對脾虛肝乘型帶下病采用補中益氣湯加青皮、吳茱萸治療，針對脾虛陽衰型帶下病采用補中益氣湯加黃芪、干姜治療，臨床療效顯著。
4妊娠病
女性懷孕期間由于氣血衰弱、勞累過度等會引發胎動不安、滑胎等妊娠病，采用中醫補中益氣湯治療均取得顯著的療效。葉永菊等［10］采用補中益氣湯加菟絲子、茯苓等藥物治療40例胎動不安患者，臨床總有效率達86％。趙曉莉等采用補中益氣湯輔以壽胎丸治療因勞累過度而引發胎動不安患者，效果顯著。楊景霞等采用補中益氣湯加郁李仁、生地、炒白芍、木香及谷芽，治療妊娠期中氣不足、推動無力及腸道失潤所導致的便秘患者，均取得顯著的療效。
5產后病
產后缺乳、產后惡露不覺等為女性產后常見疾病，而女性產后哺乳期內乳汁過少或沒有乳汁稱為產后缺乳。王燕等采用補中益氣湯加炮山甲、王不留行、路路通及桔梗，加七孔豬腳之蹄甲、八爪魚治療產后缺乳60例患者，外治采用紅外線熱療儀對每側進行30min左右的熱療，并采用揉抓排乳法幫助患者將郁積的乳汁排除。經治療，40例患者痊愈，15例患者有不同程度的好轉，總有效率達92％。張琦教授采用補中益氣湯加荊芥炭、枸杞、炒蒲黃、茜草炭、炒山藥、女貞子、金櫻子、制首烏、山楂、生麥芽等藥材治療產后厭露不絕患者，臨床療效顯著。
2、討論
婦產科屬于醫院內風險較高的科室，如若產科病房護理中出現差錯，極易造成嚴重的影響。本次研究結果顯示，50起婦產科醫療錯誤年度分布，2010年8例，2011年11例，2012年14例，2013年17例，可見婦產科醫療事故呈逐年增多趨勢;50起婦產科醫療錯誤過失環節分布，醫療技術不足是婦產科醫療錯誤發生的主要原因，其中手術操作不當14例，28．0%;產前觀察不力未能適時終止妊娠10例，20．0%;術前準備不充分3例，6．0%;術后觀察不當4例，8．0%。其他原因病史詢問模糊2例，4．0%;病例書寫不合理3例，6．0%;醫院管理疏忽2例，4．0%;責任意識欠缺5例，10．0%;漏診、誤診7例，14．0%。本次研究發現，婦產科病房診療錯誤原因主要為:①醫患雙方所了解的醫學護理診療不對等，造成產婦及其家屬對診療效果期望過高，如果產婦出現異常狀況，產婦及其家屬難以理解、接受，并將異常狀況視為醫療事故從而與護理人員產生糾紛;②缺乏實際診療工作經驗，對臨床生理、病理產科缺乏足夠認識，面對產生的異常情況無法及時辨別，從而延誤處理時機;③行為不規范，婦產科診療工作相對復雜，醫師行為不規范，造成產婦及家屬對診療工作不滿。針對上述婦產科醫療錯誤過失環節，要求:
(1)增強法制教育，提升醫師法律觀念。醫師欠缺相應的法律觀念，不懂法，面對一些臨床診療操作僅根據臨床經驗而不遵守操作規程，造成各類醫療錯誤等的發生。婦產科醫療事故呈逐年增多趨勢，其中由三生(實習醫生、進修醫生、研究生)參與診療過程引發的醫療錯誤最為明顯［1］。由實習醫生、進修醫生展開的醫療活動及診療操作，受病史記錄未得到上級醫生及時簽名影響，一旦發生醫療錯誤，將出現無證行醫的困境，對醫院形象造成不良影響。醫院各級領導應注重對醫護人員衛生管理法律法規的培訓，提升其自我保護意識。嚴格推進《中國人民共和國執業醫師法》，加強對實習醫生、進修醫生以及研究生的管理工作［2］。
(2)提升診療技術能力。加強診療常規操作、技術原則力度，手術操作要求快、準、穩，降低組織損傷;對手術參與醫師進行有效分工，積極配合手術執行者，確保手術有序開展。醫師要密切關注產婦的體溫變化，產婦出現體溫偏低的情況，醫師要及時采取保暖措施，輸入產婦體內的液體要經過恒溫處理等。醫護人員要及時對產婦進行抽血，送樣檢驗，和護理人員有效合作，查找產后出血原因及立即止血［3］。
(3)嚴格把握診療操作步驟。借助規范化的診療操作，嚴格的控制各項監管工作，有效的避免了各種不正規的診療操作，綜合提升了醫師的整體協調能力，保證各項工作有效開展，完善各個工作責任和工作操作方式，使得診療工作能夠更加的人性化、有序化，保證優質診療工作的良好有序開展。
2基層婦產科醫師常見醫療差錯原因分析
2．1醫療技術因素
（1）誤診誤治。
由于基層醫院的條件所限，醫療設備往往較為落后，醫師的技能水平也存在瓶頸，臨床診斷上誤診的情況時有發生，因而導致的醫療差錯屢見不鮮。部分醫師在診斷時僅僅注重了患者的表面癥和局部的檢查結果，而忽視了疾病整體的發展過程和患者的個體情況，過于依賴儀器檢查結果或化驗結果，或是對臨床經驗過于依賴，存在難以克服的主觀臆斷等不良習慣，這都是導致誤診誤治的重要因素。
（2）醫療操作違規。
由于對醫療過程沒有一個充分的認知，醫師在進行醫療操作時往往不認真執行，從而造成不良的醫療結局。在婦產科工作中要求醫師熟練掌握各類疾病的指征，對患者情況認真分析、全面考慮，迅速作出準確判斷，防止出現差錯就會釀成不可挽回的損失。
（3）技術操作失誤。
婦產科手術患者較多，在醫療操作中多數為有創性操作，需要嫻熟的手法和必要的臨床經驗，同時要求工作中醫務人員集中注意力，因為一旦松懈就會關系到患者的安危。
2．2醫療設備因素
隨著社會的進步和人們對就醫質量要求的進一步提高，目前一些基層醫院的現有醫療設備和技術已經不能滿足患者就醫需求，而限于醫院經濟條件，又往往無力更換和引進新設備。例如新生兒常見的臍帶繞頸及胎盤因素等，在彩色多普勒超聲檢查下能夠清晰發現，而黑白超聲儀則對于臍帶或胎盤的異常不能及時發現，導致醫療差錯的發生。
2．3醫務人員因素
基層醫院婦產科醫師往往存在學歷較低、基礎知識不扎實、缺乏臨床工作經驗，導致產前評估不足，尤其是對于一些高?；颊叩南嚓P因素考慮不周全，導致出現異常情況時不能及時應對，難以實施正確處理措施。此外，醫師的不良職業道德導致工作中的疏忽失職也是常見因素，少部分醫師工作責任心不強，在與患者發生爭執后帶有不良情緒，疏忽大意未嚴格執行查對工作或進行違規操作，導致對于患者存在的不安全因素缺乏必要的預見性，出現問題時不能及時、正確的處理，導致差錯的發生。
2．4組織管理因素
醫院管理不規范，婦產科工作重點不突出，人員安排不合理，工作繁重，醫師心理壓力大，科室內人員對于醫院的各項規章制度執行力度不足等因素都普遍存在，婦產科無專職的新生兒醫師，當新生兒一旦出現問題往往不能及時進行處理。就管理層面而言，目前醫療差錯主要是由于醫療保健系統內部的結構不合理，組織協調能力較差，僅僅依靠操作者個人的技術、經驗來支撐是導致醫療差錯頻繁出現的必然因素。
3防范對策與建議
3．1加強職業道德培養
要加強婦產科醫師的職業道德觀念培養，要求醫師在工作中注意自身言行和職業素質，提倡文明行醫，以溫和、禮貌、關切的態度對待患者。要對患者的健康高度負責，在工作中認真觀察患者病情，耐心與患者進行交流，及時了解患者情況并調整治療方案。
3．2加強業務學習
基層醫院技術限制只是一個方面，對于婦產科醫師而言，應當隨著社會的進步和醫療衛生行業的發展不斷進步，要做到與時俱進。必須加強自身的業務學習，提高醫療技術水平，牢固掌握基礎知識，充分認識到婦產科的高風險性和復雜性，重視技能訓練和新知識的學習。醫院可以在條件允許情況下有計劃的進行醫師培訓，使培訓和繼續教育做到制度化、全面化、規范化，鼓勵低學歷醫師通過自學考試等形式提高自身的學歷層次，掌握更多的理論知識，避免醫療差錯的發生。
3．3嚴格遵循規章制度
要求醫師嚴格按照規章制度執行操作，病歷書寫規范，定時查房，及時發現問題及時處理，加大檢查力度，設立獎懲制度，與醫師的經濟收入掛鉤，提高醫師的積極性。加強科室間的相互配合，尤其是和兒科的相互協調工作，及時聽取專業意見，作出準確判斷和處理。
3．4消滅高危因素
對于危重癥的患者應當密切觀察，作為醫療事故防范的重點。在診療過程中注意各個科室間的相互協作，不但要重視個人技術的發揮和臨床經驗的展現，同時也要全面的考慮患者病情，要思路清晰，記錄準確，搶救及時，處理妥當，對于各種預后有著充分的預估，發揮團隊協作精神，在對疑難雜癥和危重癥患者搶救中堅持執行住院、主治、主任醫師的三級查房制度，提高醫療質量。
3．5建立安全文化氛圍
醫院整體的安全文化氛圍是各個科室的安全風向標，要在整個醫院范圍內建立一個有創造性、主動性的安全學習環境，增強所有醫務人員的安全意識，盡量淡化處理個人差錯，不但要求當事人學習到這個教訓，同時要求其他相關人員吸取教訓，避免同類事件的發生。盡可能少使用懲罰手段，避免重壓導致醫師畏懼醫療差錯而不上報，形成一個開放、輕松而不失嚴謹的報告系統，為婦產科醫師提供良好的心理環境，創造婦產科的獨特安全文化氛圍，達到減少醫療差錯發生的目的。
3．6創造良好工作環境
婦產科醫師工作特殊，工作時間無規律，工作量大，醫務人員往往面對的是母嬰兩條生命，心理壓力較大，加上婦產科患者多為育齡期女性，就診患者以孕產婦為多，在這個過程中一旦發生意外，不但對患者身體健康造成影響，同時也會影響到患者的心理健康，甚至危及母嬰兩條生命，無形中給醫師造成了很大的壓力。要重視醫師的承受能力和自我調節能力，為醫師創造一個良好的工作環境，減輕工作壓力，也是避免醫療差錯發生的一個重要途徑。
作者：魏珊 單位：湖州市練市醫院婦產科
進入21世紀，醫學教育改革不斷深化，各醫學院校都更重視學生實踐能力的培養。實驗教學是醫學教育的重要組成部分，是理論聯系臨床實踐的橋梁。婦產科是一門動手能力很強的學科，但是臨床實習
操作容易被患者拒絕，所以提高婦產科實驗教學質量就更加重要。近年來我們通過不斷改革教學方法來提高教學質量?，F將具體做法介紹如下:
一、加強實驗室建設，促進教學質量提高
要提高婦產科實驗教學質量，首先要加強實驗室建設。我校積極籌措資金先后購置了一批婦產科實驗教學比較先進的儀器和設備。如多功能產床，孕期腹部檢查模型，胎心聽診模型，高級分娩模型，透明刮宮模型及現代婦產科常用手術器械等。以滿足各專業婦產科實驗教學任務提高教學質量。
二、改革教學方法，提高教學質量
2.1課前做好各項準備工作。首先在實驗課前要保證實驗設備性能完好，實驗用物齊備充足。其次實驗指導教師在課前必須認真備課，要緊緊圍繞實驗教學大綱，把實驗目的，實驗內容，實驗要求及實驗技能要點落實，做到胸有成竹。并且要把當前臨床的新技術新進展融人實驗課教學中。最后同一操作項目必須制定統一標準和操作程序，以避免學生無所是從。
2.2提高學習興趣，端正學習態度。教學過程是師生互動共同邁向目標的過程。學生是核心和主體，學習的學習興趣越高，學習效率就回越好。傳統的婦產科實驗教學是教師在模型上講解，學生在旁邊聽和記，學習興趣不高?，F在我們進行教學改革，采用模擬臨床診療和操作，學生在教師指導下親自在模型上進行操作訓練。如在講“新生兒沐浴”實驗項目時，教師可以拿著新生兒模型及新生兒用品:洗澡盆、洗澡網架(或是洗澡網兜)、嬰兒浴巾，小毛巾及嬰兒衣物來配合講解，學生肯定會饒有興趣接受這一內容。通過調動學習興趣，使學生對教學內容有深刻印象。在上實驗課過程中有的學生覺得好玩，有的學生覺得操作模型是假的，態度不認真等是當前的普遍現象。要提高實驗課教學質量，端正學生學習態度非常重要。我們可以讓學生進行換位思考，各位學習的女生將來都要經歷生育過程。假如你是一位產婦，你希望醫生是馬虎還是認真，是技術嫻熟還是操作不當。通過換位思考激發學生同情心，懂得關愛患者，只有現在在模型上反復操作練習，將來在工作中才能技術熟練，減少患者痛苦。
2.3教師指導規范，嚴格要求，提高操作準確率。規范性操作應貫穿實驗全過程。教師在示教時要做到聲音洪亮，語言清晰，要講解清楚實驗步驟及注意事項。在學生練習時認真巡視耐心指導，對不規范操作應給與及時糾正，提高學生動手操作的準確率。
2.4實驗記錄客觀真實，實驗報告準確規范。在實驗課中要培養學生嚴謹的科學態度，養成良好的實驗習慣。認真觀察詳細記錄實驗的結果及出現的問題，并且要把實驗結果與理論知識進行對比，加以分析。有的學生雖然實驗結果不正常，但能依據所學知識分析原因，思考“為什么實驗失敗”的同時對教學內容也有了深刻掌握。實驗課結束后，指導學生根據實驗記錄進行整理，分析，歸納，總結認真書寫實驗報告。有的學生對實驗報告不重視，以致照抄現象嚴重，這主要是學生不明白實驗報告寫作的重要性。因此要告訴學生實驗報告的寫作與以后的科研論文寫作密切相關，并且有助于邏輯，語言等素質能力的培養，提高學生在思想上的重視。:
2患者的隱私受侵原因
2．1缺少保護患者隱私權的法律
在我國，對患者隱私雖然有明文規定，但缺少在護理過程中隱私保護方面的具體法規，現有法律規定比較籠統，對于隱私沒有明確的范疇，沒有規定在什么樣的情況下，病人隱私權受到法律保護［3］，缺少針對患者隱私進行明確保護的立法。這一法律現狀使得護理操作中對患者的隱私保護缺乏法律依據。
2．2護士缺乏法制觀念
護理人員與患者的隱私接觸最多，是病人隱私的保護者，在執業過程中保護病人的隱私是護理人員的義務。在工作中部分護理人員由于缺乏必備的法律知識，因而對自己已經侵犯了患者隱私而渾然不知，或雖然已經意識可能侵犯患者隱私，但為了達到便于護理操作的目的則仍然未實施任何改正措施，沒有將維護患者權利放在工作首位。研究表明，正由于我國以往不健全的護理管理模式才最終導致護理工作者對患者隱私缺乏必要保護，認為護理業務及技能培訓是護理教育的重中之重，忽略甚至完全忽視培養法制觀念。
2．3醫療機構缺乏相應的管理制度
病房中病床頭及護理站均放有涉及患者姓名、年齡、病情等基本資料，目的在于患者家屬及護理人員均可準確掌握患者相關信息。隨著患者隱私保護逐漸受到重視，目前部分醫院改革后取消床頭卡書寫患者疾病診斷結果，但仍在護理站患者資料中醒目標出，方便護理人員提供針對性的護理措施。但絕大多數醫療機構中均設立開放性護理站，由于工作人員對上述資料未規范管理，使得侵犯患者隱私的情況時有發生。
2．4病歷保管不當
患者住院病歷涉及其姓名、性別、年齡、診斷結果、治療方法、聯系方式等多方面詳細資料，甚至部分病歷還將涉及婚史、家族史、傳染病等特殊資料，尤其是比較隱私的信息例如月經、性生活等，如果護士缺乏對病歷的保管，記錄病歷后隨意亂放，就容易泄露病人的隱私。
3保護婦產科病人隱私的措施
3．1加強護士對病人隱私的保護意識
病人有權要求護理人員對自己的病情保密，護理人員要重視患者的隱私權，醫院也需要對護理人員進行培訓工作，建立相應的規章制度保護患者隱私，臨床護士首先自身應要樹立良好的法律意識，將保護患者隱私作為日常護理工作的一部分［4］。以免病人在就診時出現尷尬，讓病人放心和醫生進行溝通，避免出現糾紛［5］。
3．2注意溝通技巧，提高服務質量
在對病人問診時一般會問及病人的人流、性傳播疾病等情況，對患者有較大影響，故在對病人進行詢問時應讓其他無關人員離開診室，避免泄露病人隱私而造成患者出現家庭與社會方面的矛盾、問題。
3．3對患者進行健康教育工作
婦產科病人會存在羞恥及焦慮的心理，護理人員與病人接觸時間多，多與病人及其家屬溝通，幫助病人早日走出心理陰影，并進行疾病的健康宣教。進行健康教育時要講究語言藝術，采用一對一的方式，也可以發放宣傳資料進行宣教，對病人提出的疑問及時積極、有效的進行答復，使患者產生被尊重的感覺。
3．4護理人員工作時應保護患者隱私
護理人員在臨床護理操作時態度要嚴肅，在對病人隱私部位進行操作時盡量給予病人一些遮擋，在進行導尿術時，對于能夠活動的患者讓其到操作室中導尿，無法自由活動的應利用屏風或者床間簾進行遮擋。在對患者診治時要采取醫生、患者、病室一對一的模式，避免病人在回答問題的時候出現尷尬，消除病人疑慮，保護患者個人隱私［6］。
3．5改善診療環境
患者在進行醫療工作時，可將診療室、檢查室、住院病房、手術室等特殊場所視為私人空間，除了在此進行的診斷、治療、護理等相關工作的醫生、護士外，其他人員(包括與本次診療無關的醫護工作者)均無權介入［7］。保護患者隱私，努力完善醫院硬件環境，例如提供病床間作為阻擋的布簾;掛號、收費等機構設置隔離帶;提供及時有效的導醫服務，就診時盡量配備一(患者)對一(醫生)私密空間;如醫療機構條件有限無法提供獨立診室，應設置相對獨立的間隔診區;獨立診區應設置不同規格以滿足患者不同需求。
3．6加強病人資料管理
2、結果
2.1B超檢查結果
在178例藥流后不規則出血患者中，其中出血8～14天72例，15～30天49例，30天以上的12例，有133例宮腔內出現直徑＞0.5cm的混合性回聲或欠均勻、不規則的增強回聲，占排出孕囊藥流患者的20.85％。有45例出現直徑＜0.5cm混合性回聲或較小的點狀增強回聲，占7.05％.
2.2處置結果
本文研究資料為我院2012年2月~2013年8月婦產科240例產婦臨床資料。年齡在18~38歲，平均年齡27.6歲；初產168例，經產72例；孕期36~40周；新生兒體重3.4~8.2kg。將這些患者隨機分為對照組與實驗組，每組120人。兩組孕婦在年齡、病史、生育狀況等均無顯著差異（P＞0.05）。
1.2方法
對照組予以常規護理，依據患者的具體情況，制定相應的護理方案。實驗組給予人性化護理。具體措施為：（1）根據患者個性化的需求，創造溫馨的病房環境，讓患者有家庭般感受，同時強化病房個性化管理。（2）努力提高護理人員自身專業素養，所有護理人員均參加過專業的培訓，著溫馨的粉紅色工作裝。尤其重視護理人員與患者的交流與溝通，要求護理人員隨時關注患者的需求情況，及時有效并有針對性的與患者進行人性化的溝通。（3）積極開展身心健康教育。一方面是給患者發放身心健康宣傳手冊，讓患者對生殖生育健康有一定的了解，耐心解答她們提出的各種問題；另一方面對患者有目的性的進行心理干預，最大限度讓患者心情舒暢。同時還加強與患者家屬的溝通。（4）患者日常生活干預。盡量鼓勵協助患者參與一些簡單的體育健康運動，對患者的日常飲食制訂科學的計劃，有目的的調整她們的飲食規律。
1.3觀測指標
觀察對比兩組分娩方式與過程，自制問卷對患者在住院期間的滿意度，應用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價護理前后患者的心理狀況，評分在35分以上者為重度抑郁，在20~35分之間者為中度抑郁，在8~20分為輕度抑郁，8分以下者正常。共計發放問卷240份，收回240份。
1.4統計學分析
所得數據均運用SPSS18.0進行統計與分析，各組間比較采用t檢驗，P<0.05為顯著差異。
2分娩方式與產程的比較
2.1分娩方式：
觀察剖宮產與自然分娩的在本組中所占比例，實驗組自然分娩的比例要顯著（P<0.05）高于對照組；從生產出血量來看，實驗組的出血量也要明顯少于對照組（P<0.05）。產程的觀察:兩組間的痛疼分級情況及產程時間，實驗組在分娩時痛疼分級（輕度、中度及重度）所占比例與對照組有顯著差異，具有統計學意義（P<0.05）；實驗組在整個生產過程時間要比對照組短，統計結果有顯著差異（P<0.05）。
2.2兩組患者住院期間滿意度及心理情況的比較
滿意度的比較從護理滿意率及日均家屬陪護率來觀察，實驗組護理滿意率要顯著高于對照組，日均家屬陪護率實驗組則明顯低于對照組，兩項指標相比，實驗組都要優于對照組，數據統計且具有顯著差異（P<0.05）；兩組患者心理狀況的比較，應用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價護理前后患者的心理狀況，在剛入院時兩組間評分無明顯差異，而在出院時的評分，則實驗組要低于對照組，表明人性化的護理對患者有很好的心理暗示作用，統計結果有顯著差異（P<0.05）。
3討論
在護患關系較為尷尬的今天，特別是婦產科的臨床護理，開展優質服務，提高護理質量，既是護理學發展的趨勢，也是我國醫改的方向。近幾年來，我院在婦產科實行人性化護理服務模式，不僅有效的緩解了護患關系，而且隨著人性化護理模式的推廣，我院住院患者自身保健意識得到了加強，術后康復情況良好，并得到了患者、家屬及社會的一致好評。
1.1實踐應用
婦產科教學對學生的操作技能要求十分嚴格。在授課中，教師要教會學生準確地進行婦科檢查、產科檢查、正常接生等，但由于受時間、地點、條件限制，如正常接生，教師就不可能將大批學生帶入產房中觀看正常分娩及接產技術的操作過程。那么如何使學生很好地學習分娩及接產技術的具體操作運用呢？情境教學法可解決這一問題。在具體教學實踐中，講解了正常分娩期的臨床經過及相關護理后，就可以安排一次情境教學，具體要求及操作規程如下。
1.1.1準備及引導階段
在授課前，教師要先布置好模擬產房、模擬待產室；在授課中，教師創設情境：一位接近預產期的孕婦以“見紅”收入院，但由于恐懼分娩而緊張不已，其家屬也很焦慮，害怕孕婦和胎兒有生命危險，從而不停地催促醫護人員檢查孕婦和胎兒的情況，要求盡快進產房或手術室。接診的醫護人員十分氣憤，大聲訓斥該孕婦及其家屬。
1.1.2情境教學實施階段
說明具體情境后，選出4~5名學生自由分工，分別扮演接診醫生、護士或助產士、患者及患者家屬。“護士”或“助產士”首先進行護理評估，包括詢問“患者”健康史、推算其預產期、給“患者”進行身體狀況評估及心理社會評估，還包括全身檢查，重點測量其血壓和體重，尤其注意下肢有無水腫；腹部檢查：測量宮高、腹圍，四步觸診，聽胎心音；骨盆外測量：測髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節間徑；肛查：胎先露下降情況、宮口擴張情況。根據評估結果提出護理診斷、制訂基本護理措施。“接診醫生”需要詳細進行問診和查體，做出臨床診斷，對護理評估結果做出判斷，確定“患者”預產期；對胎產式、胎先露、胎方位做出判斷，并判斷胎心率是否正常，骨盆外測量結果是否正常“，患者”是否進入產程等。“患者家屬”向“接診醫生”及“護士”或“助產士”提出一些疑問，進行健康知識咨詢。然后展示矛盾發生的過程。
1.1.3討論點評升華階段
在角色扮演后，讓其他學生思考并分組討論“醫護人員”的行為是否恰當？如果自己是醫護人員應該怎樣對待患者及其家屬？如果自己是患者和患者家屬，會有什么樣的心理反應？“醫護人員”的操作是否存在問題？何種情況是將孕婦送進產房的指征？何種情況是進行剖宮產的指征？討論過后，選出4~5名學生，按照討論結果重新表演，然后讓“演員”說出自身感受，其余學生再次分組討論，最后教師點評。如果條件允許，還可以繼續安排情境：該產婦宮口開大2cm，由于逐漸加強的宮縮痛而哭鬧不止，產婦家屬不知所措，產程進展緩慢；醫護人員進行監測、給予安慰，讓產婦放松。再次選出4~5名學生參與角色扮演，讓其自由發揮，余下學生從表演中發現問題、分組討論、解決問題，接著教師點評。還可以繼續增加情境：該產婦宮口開大5cm時出現胎心率異常、宮口開全但沒有正確使用腹壓等，仍找學生表演，然后討論、教師點評。最后進行綜合實踐能力評價（以小組為單位進行，分數占期末成績的一部分）。
1.2應用特點
1.2.1理論與實踐相統一
將情境教學法應用到婦產科臨床教學中，比較真實地再現了臨床護理工作中評估、檢查、分析、護理、保健指導及醫護患溝通的過程，使學生理解了妊娠期、分娩期及產褥期中常見疾病的表現，了解了臨床中在遇到具體婦產科疾病時，如何運用所學知識解決問題，將平時枯燥乏味的基礎理論知識以情境演繹的方式展現，使得理論與實踐相結合，使學生快樂而主動地學習婦產科知識，同時也增加了學生投入醫療事業的信心。
1.2.2變被動為主動
情境教學法摒棄了傳統教學中“填鴨式”的教學模式，能夠充分發揮學生的主觀能動性，使學生加深了對專業知識的理解和記憶，同時能夠提高學生的基本操作以及臨床實踐能力，學生由被動接受轉變為因產生濃厚興趣而主動探索、求知更多知識。倡導以學生為中心，教師在具體教學活動中扮演引導者的角色。在運用該教學法的過程中可以看到，全體學生幾乎都融入其中，真正成為了教學的主角，充分調動了學生學習的熱情，讓學生在興趣中學習。與此同時，在情境中，學生會發現與“患者”建立良好的溝通很重要，這樣可以贏得患者的信任，自覺自愿地讓醫護人員檢查操作。在情境教學法的應用中，即使是理論基礎較薄弱的學生，也能主動認識和領悟到醫護職業道德素養的重要性、良好的溝通與應變能力對日后工作的重要性。
