時間：2023-03-21 17:14:37
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2實現最優化
醫學行為的最優化包括決策的最優化和決策者自身素質的最優化.循證醫學以科學研究的最佳結果為證據,以實現臨床診療決策最優化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實踐循證醫學可在有限的時間內,使臨床醫生迅速掌握當前專業研究最新進展,及時發現和糾正診療中存在的問題.循證醫學為提高醫務人員的整體水平,最大限度地使每個醫療單位、每位醫生都跟上醫學發展的步伐,達到一個共同的水準創造了條件,這也是當代醫學道德進步即實現當代醫學道德本質的一個充分必要條件[10].開展循證醫學可使臨床醫生發揮出求知的積極性,由獲取知識轉變為探究知識和創造知識,由階段性受教育者自覺轉變為追尋終身教育,提高和維系其專業素質,實現職業行為的最優化.
3生命倫理學觀念下的循證醫學教育
3．1教學目的
在生命倫理學傳統教學的基礎上,通過實習期間的循證醫學教育,使帶教者和實習醫師進一步明確臨床實踐與生命倫理學的關系,專業素質與道德觀念的關系,現代醫學的辯證思維方法等.促使醫學生在開始面對現實病例之初,就能對專業知識及技能的運用進行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內化為醫德素質,為日后在工作中合理應用醫療資源,善待病人,預防和減少醫療糾紛,贏得社會信任打好基礎.
3．2教學方法
3．2．1師資培訓在既往循證醫學教學的基礎上,首先組織教師重點學習“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學的基本原則,因為基本原則是構建醫學道德規范的最根本、最一般的道德根據,被視作評估醫療行為的基本倫理規則.圍繞著這四條原則詮釋開展循證醫學和循證醫學教學的意義,力求刪繁就簡地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫學的倫理含義.3．2．2崗前講座在實習醫師進入臨床的崗前教育中加入“循證醫學及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實習”的理念.3．2．3聯系實際以課堂為基礎的循證醫學教學對增進技能幾乎沒有作用[8].崗前講座只限于基本概念的復習或強化,并不能解決實際問題,更重要的是在實踐中由有經驗的老師指導反復操作.通常采用PBL或病床邊隨機教學模式,由帶教老師或實習醫師提出問題,首先闡明問題的性質、解決問題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學生感到與以往的教學方式不同,產生強烈的好奇心與求知欲,共同分析問題后,尋找解決問題的信息資料,并按證據的等級給予篩選評價,然后結合臨床問題制定診療方案.3．2．4網絡查詢查詢信息的第一步是在老師指導下,登陸院內局域網的西文生物醫學文獻數據庫(康健)或中文醫學期刊檢索系統(清華同方).兩套檢索系統均為集文獻檢索、知識評價、全文揭示等多種服務為一體的醫學文獻知識情報服務平臺,且內設循證醫學專版.如欲擴大搜尋范圍,則通過Internet網鏈接Cocbrane圖書館、Medline數據庫、EmGbase數據庫或其他循證醫學網站.同一條檢索主題詞常能獲取多個結果,教會學生識別和選擇是保障信息質量關鍵.
3．3教學效果
為了解實習醫師對倫理學和循證醫學的認知現狀和教學效果,我們曾針對性做了調查,158份學生答卷結果見表1.在我院實習的本科實習醫師來自青島大學醫學院、南京醫科大學、濰坊醫學院和泰山醫學院等,普遍綜合素質好,醫學專業基礎知識堅實,英語水平較高,接受能力強,對所學知識有清晰的辨別能力.從調查表和課后交流可知,他們對這種內容和形式的教學感到新奇而充滿興趣,給予較高的評價.在意見欄中絕大多數學生表示,將兩門內容生澀的課結合起來,形式新穎且易懂實用,受啟發,有意義.個別學生畢業工作后還表示,該課是實習期間最好的課.教師的主要反映為“應從實驗性教學上升為普及性教學,可提升教學醫院的水平”,但也提出“因無大綱要求,隨意性較大,對教師要求較高。
3．4教學調整
近年來面對擇業、考研等競爭,實習醫師自主意識均較強,學業上多有偏重,對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態度.如何讓他們對看起來“與專業無關”的課程感興趣,教師的態度和方法起到決定性的作用.將循證醫學和醫學倫理學的核心內容進行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征.一個拔新領異的講壇才能激發學生的好奇心,滿足其求知欲.多學科交叉尤其是醫療和倫理并重是現代醫學的特征,也是臨床教學的難點,需要教師有較高的綜合素質水平.教學中多采用對醫療措施提出針對性循證依據和倫理問題共同討論,力求使實習醫師在互動中不斷地感悟,逐漸養成循證思維的習慣.也需要經常性檢查和督促實習醫師的循證實踐,必要時作為實習考核內容之一,在一定的壓力下強化其職業的責任感,培養良好的個性品質.
2采用可視化圖形操作分析技術
可視化分析技術能夠整合各式不同的數據來源或數據倉儲系統，利用MicrosoftSQLServerAnalysisServices構建多維結構數據庫(Cube)，而后存取、分析商業數據，通過鼠標的拖、拉、點、選，操作各種維度與量值，迅速產生各式的分析圖表與統計結果?？梢暬膱D形操作能為用戶迅速提供決策報表與在線分析處理(OLAP)等重要分析功能。運用專業工具所提供的報表(Reports)、實時查詢(AD-HocQuery)、聯機分析處理(OLAP)等重要商業智能的強大分析功能，使醫院獲得最全面、迅速的數據洞悉能力。具體功能如下：
（1）表定制及報表的整合，在報表靈活性和報表開發易用性等方面具有突出的優勢，其報表是通過圖形界面下的鼠標拖拽操作來直觀的完成的，無須編寫任何腳本或者代碼，即可實現復雜格式的報表。
1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。
1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。
2中醫藥臨床試驗的方法學問題
隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。
2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。
2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。
2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。
2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫藥臨床試驗的統計學問題
3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。
4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。
4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。
4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。
2將循證醫學應用于中醫教學實踐的思考與途徑
2.1對中醫學循證的思考
中醫學與西方醫學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫學建立于臨床經驗之上，而后有理論；西方醫學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫學興起于西方，是西方醫學對其基礎———自然科學的尊敬；中醫學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫學被引入國內以來，中醫學界對中醫學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫專家認為，循證醫學就是要完全摒棄醫生的個人經驗而遵循所謂的經過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。相對于西醫來說，中醫師更加重視經驗在治療中的作用，原因是中醫強調辨證論治而輕視現代檢查技術，這就要求醫者具備豐富的臨床經驗。另一方面，循證醫學的核心是證據，但是中醫領域的研究成果、文獻數量有限、質量也并不高，故而容易出現無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫根本無法循證。但是循證醫學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫生在醫療過程中具備這樣一種思維：根據醫生的經驗和醫學文獻，尋找最佳的證據，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經驗醫學，而是提高了證據的可信性。中醫作為經驗醫學的代表，從來都是重視證據的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫學所循的證，部分來自經典古籍，部分來自古時的醫家醫案，甚至有些屬于“祖傳秘方”。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經過系統的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據”在現代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫想要適應時代生存發展，只有通過提升自己證據的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開來，不斷創新，在中醫的教育實踐領域提出適應時代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫學應用于中醫的教育實踐
2.2.1培養中醫學生的循證思維
以前的中醫教育傳承，大多是學徒制，經驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫學院，中醫教育進入了正規教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫的特殊性，導致我國這些年來培養的中醫藥人才專業水平普遍不高，中醫行業也青黃不接。循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養不出一批具有循證思維的高素質中醫師，那么我們將永遠在中醫學循證之路上原地踏步。我國循證醫學的教育現狀并不樂觀，很多醫學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結合。循證醫學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結合起來，才能真正培養出具有循證思維的中醫生。教學不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。
2將循證醫學應用于中醫教學實踐的思考與途徑
2.1對中醫學循證的思考
中醫學與西方醫學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫學建立于臨床經驗之上，而后有理論；西方醫學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫學興起于西方，是西方醫學對其基礎———自然科學的尊敬；中醫學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫學被引入國內以來，中醫學界對中醫學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫專家認為，循證醫學就是要完全摒棄醫生的個人經驗而遵循所謂的經過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。相對于西醫來說，中醫師更加重視經驗在治療中的作用，原因是中醫強調辨證論治而輕視現代檢查技術，這就要求醫者具備豐富的臨床經驗。另一方面，循證醫學的核心是證據，但是中醫領域的研究成果、文獻數量有限、質量也并不高，故而容易出現無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫根本無法循證。但是循證醫學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫生在醫療過程中具備這樣一種思維：根據醫生的經驗和醫學文獻，尋找最佳的證據，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經驗醫學，而是提高了證據的可信性。中醫作為經驗醫學的代表，從來都是重視證據的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫學所循的證，部分來自經典古籍，部分來自古時的醫家醫案，甚至有些屬于“祖傳秘方”。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經過系統的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據”在現代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫想要適應時代生存發展，只有通過提升自己證據的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開來，不斷創新，在中醫的教育實踐領域提出適應時代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫學應用于中醫的教育實踐
2.2.1培養中醫學生的循證思維
以前的中醫教育傳承，大多是學徒制，經驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫學院，中醫教育進入了正規教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫的特殊性，導致我國這些年來培養的中醫藥人才專業水平普遍不高，中醫行業也青黃不接。循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養不出一批具有循證思維的高素質中醫師，那么我們將永遠在中醫學循證之路上原地踏步。我國循證醫學的教育現狀并不樂觀，很多醫學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結合。循證醫學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結合起來，才能真正培養出具有循證思維的中醫生。教學不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。
研究對象為我院2010級本科臨床醫學專業學生，共16個班，每班學生平均65人。循證醫學是臨床醫學專業的專業基礎課，大三開設，此時學生已完成流行病學、醫學統計學及文獻檢索等基礎課程的學習，具備學習循證醫學的基礎。開設時間具體為大三第二學期，開設9周，2學時/周，共18學時。
1.2研究方法
在循證醫學教學中對所有學生采用形成性評價，具體包括平時表現評價、作業評價、教學實踐活動評價（主要是根據循證醫學實踐的五步法完成一個循證病案撰寫）和學生自我評價。此外，教研室建立了循證醫學網絡課程，開啟循證醫學課程資料查閱公用郵箱，創建各授課班級的QQ群，通過多種途徑給學生提供網絡學習溝通的平臺，以便及時反饋，適當調整教學內容和進度。
2結果
2.1平時表現評價
平時表現從以下3方面綜合評價。
（1）課堂出勤：隨機點名并進行相關章節理論知識提問，并做相應記錄；
（2）課堂表現：教師進行課堂觀察，主要觀察師生互動效果，每次課進行相應記錄；
（3）小組學習：分組完成一個主題的循證學習，每名學生參與討論，最后形成小組學習書面記錄。結果顯示，學生課堂出勤率接近100%，課堂紀律良好，互動效果良好，各小組學習報告詳細、清楚。
2.2作業評價
在學習過程中，教師在講授完相應理論知識后，給學生布置了3次作業并進行批改。結果所有學生都認真完成了3次作業，約50%的學生作業質量較好。
2.3教學實踐活動評價
教學實踐活動評價是讓學生利用課外時間查找自己感興趣的病案，提出臨床方面的問題，然后針對所提問題查找文獻、篩選文獻并評價文獻質量（主要根據課堂上所學理論知識評價文獻，即從文獻的真實性、重要性和適應性3方面進行評價），最后分析總結病案，按照格式及要求完成循證病案撰寫，裝訂成冊，于學期結束前上交，由授課教師仔細批改，給出相應反饋意見。結果100%的學生在規定時間（4周）內完成，所有學生的案例撰寫沒有雷同，循證病案撰寫過程中體現了循證醫學實踐的五步法，有50%以上的學生查找的是英文文獻，且能根據證據的分類、分級標準篩選文獻。
2.4學生自我評價
最后一次理論課結束后給學生發放自我評價調查問卷。該問卷采用序列法（即選擇題的所選答案具有不同程度的差異并排序，學生選出適合自己的答案）和自由式（即開放性問答題，學生自由回答）相結合方式，調查學生基本情況、課程認識程度、各章學習效果評價、形成性評價反饋、學習收獲、困難或困惑及對教學的建議等。結果100%的學生都認真完成了自我評價調查問卷，并對教學情況進行了反饋。調查結果顯示，73%的學生認為循證醫學對自己以后的學習、工作很有幫助，25%的學生認為可能會有幫助，2%的學生認為無幫助或不知道。調查結果還顯示，對于形成性評價效果，92%的學生認為優秀，7%的學生認為良好，1%的學生認為一般。關于教材，這幾年我們已先后換了3版教材，現在2010級臨床醫學專業學生使用的教材是李幼平教授主編的《循證醫學》第2版，我們對授課內容進行了選擇及調整。
3討論
將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。
二、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法
在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：
1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。
2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。
3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。
4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。
5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。
6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。
統一對兩組學生進行理論測試，成績以百分制評分。與傳統教學比較，P<0．05
（二）開題報告評價
對兩組學生規定時間內完成的開題報告進行評價，評價結果以優秀、合格、不合格表示。與傳統教學比較，P<0.05
二、討論
（一）循證醫學指導下CBL教學能有效提高教學效果
GreenML將循證醫學描述為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”。現代醫學教育因為循證醫學的出現而出現了一種新的教學模式，循證醫學應用于臨床教育時，會提供一種以問題為基礎的自我教育學習方式，其基本的解決步驟包括：依據臨床病歷資料提出需要解決的問題；依據提出的問題尋找最好的臨床證據；評價證據的真實性、合理性和實用性；結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中。循證醫學可為多因素疾病的預后及有效治療提供有力的指導，眾多研究者認為循證醫學是臨床醫學教育發展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統的經驗醫學。以病例為基礎的學習(casebasedlearning，CBL)模式是基于以問題為基礎的學習(problembasedlearning，PBL)模式發展而來的全新教學方法。1969年Barrows教授首先創立了以學生自學為中心，老師為引導者，自我指導學習及小組討論為教學形式的PBL教學法。循證醫學和CBL教學都強調：尋找發現問題、查找參考資料、解決問題的循環式學習方法。因此循證醫學導向下采用CBL教學是打破傳統教學模式，提高教學效果的有效方法。
（二）循證醫學指導下CBL教學可激發學生創造性思維
目前我國的醫學教育，無論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學習、臨床見習再臨床實習，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進的道理，但是卻忽略了理論和實際結合思維能力培養以及學生自己分析解決問題能力的培養。而且目前我們的教材大多落后于實際醫學前沿發展，傳統的理念固然重要，但是接受醫學最前沿發展動態對于醫學生，特別是研究生是不可或缺的。因為只有了解和掌握了最新的知識才能激發其創造性思維。缺乏創造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經外科專業而言其醫療技術和理念更新很快，如果僅僅是停留在書本上的知識，那將永遠不可能有自己的創造性成果和獨特的見解。因此而對于神經外科研究生來說重要的是要學會查閱并運用最新的醫學證據來驗證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對傳統經驗積累的思考。這正符合循證醫學的理念和要求。而對于導師，也不能再停留在傳統的教學模式，而是要運用更為開放和互動的教學方式，例如CBL、PBL等教學法進行授課，這樣才能“授之以漁”。有學者在本科臨床教學中運用循證醫學取得了良好效果，也說明了循證醫學對于醫學教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實踐教學中引用CBL教學法也取得了良好效果。
本組研究對象都為我院2009年1月～2011年7月在我院就診治療的114例上呼吸道感染發熱的患兒，其中男78例，女36例，年齡4個月～7歲，平均年齡3.4歲。發熱最高溫度為39.8℃，最低38℃，平均溫度為38.6℃。所有患兒都排除合并其它疾病。將114例患兒隨機分成兩組，觀察組與對照組，每組57例，兩組患兒一般資料比較無明顯差異，無統計學意義（P>0.05).
1.2方法
1.2.1對照組按常規醫學護理方法進行護理，包括觀察病情及對癥處理等。
1.2.2觀察組在對照組的基礎上，護理人員要認真學習并掌握循證護理實踐程序的實施步驟,根據患兒疾病過程中所涉及的問題進行系統的文獻查詢,以求實證,并對證據的真實性、可靠性和實用性進行評估,確定最佳護理方案。
1.3統計學方法采用SPSS12.5軟件對所有數據進行分析處理，采用t檢驗，率的比較用x2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。
2循證醫學護理實踐
2.1循證支持
通過查閱文獻及召開護患座談會，及患者滿意度調查，收集分析家屬反饋的意見，發現工作中存在的問題：（1）退熱藥在服藥后30分鐘，體溫下降的非常不理想，家屬非常不滿意。（2）護士在給患兒測體溫時，通常采用測量肛溫，對患兒休息會有打擾，不利于患兒疾病的恢復。需要解決的問題：（1）腋溫與肛溫的差異有多少；(3)對于有感染患兒的發熱，選用哪種降溫措施是最佳的；（3）應用降溫措施后多久才能起效。
2.2醫學護理干預
①隨訪時間有限，最長隨訪終止時間為18個月，而腦癱及精神運動發育遲緩多在兒童期出現，是否減輕早產兒遠期神經預后需隨訪更長時限，結果可能更有意義；
②在臨床應用中，已經發現硫酸鎂治療組存在一定的不良反應，如面色潮紅、惡心、頭痛、乏力和視物模糊、低血壓、心動過速等，因不良反應而終止治療者明顯增多，因此探索最小有效治療劑量尤為重要；
③忽略了不同早產原因對硫酸鎂發揮胎兒神經保護作用的影響，部分臨床研究以子癇前期作為硫酸鎂用藥指征，部分以早產/胎膜早破作為用藥指征；
④未按胎齡及出生體質量分層進行亞組分析，無法明確哪個孕周使用硫酸鎂可以達到其神經保護作用的最大化；
⑤目前隨機對照研究均將腦癱發生率作為觀察指標，但未對腦癱的類型、定義及嚴重程度等做出評估和細化。
2產后促紅細胞生成素干預
EPO不僅在腎臟中表達，并有改善貧血的作用，近年來發現，EPO及其受體在腦組織中也均有低水平的表達，并在腦缺氧或者腦損傷后表達增加，可能對神經系統發育有重要作用。對多種神經系統損傷動物模型的研究顯示，EPO對發育期腦損傷有神經保護作用。
2.1EPO神經保護機制
EPO的腦保護作用機制是多靶點的，主要包括：
①促進抗凋亡基因表達和促凋亡基因的下調，抑制神經細胞凋亡；
②血管新生有利于腦保護和腦損傷后的功能恢復，促血管新生是EPO發揮腦保護的又一作用靶點；
③EPO具有促進神經干細胞增殖以及向損傷區域遷移，并能促進向神經元和少突膠質細胞分化；
④EPO的抗炎作用能降低炎癥細胞浸潤及炎癥細胞因子的表達，對腦損傷有保護作用。
2.2EPO用于早產兒的安全性
早產兒應用EPO預防貧血的劑量一般是每次250~500U/kg，每周3次，療程6周，未增加早產兒驚厥、出血、凝血或死亡的風險性。但早期的動物實驗顯示，只有應用大劑量的EPO才具有明顯的神經保護作用。美國一項早產兒應用不同劑量EPO(500U/kg、1000U/kg和2500U/kg，共3次靜脈注射)的研究顯示，大劑量EPO無明顯不良反應。德國的研究也證實早產兒應用大劑量EPO(3000U/kg，共3次靜脈注射)是安全的。提示大劑量應用EPO防治早產兒腦病是可行的。早產兒視網膜病(Retinopathyofprematurity，ROP)是與胎齡高度相關的早產兒視網膜血管增生致盲性的常見疾病，鑒于,EPO具有促進血管增生的作用,有研究提出EPO可能導致ROP發生風險增加。目前有關EPO與ROP的關系仍然沒有明確的結論。新近的一項meta分析顯示，EPO有增加ROP的風險。由于EPO對ROP的影響尚無確切的結論，因此用EPO防治早產兒腦病尤其是應用大劑量EPO時要特別注意眼底的檢查。此外，EPO可引起紅細胞增生、高血壓、血液粘滯度增加等潛在不良反應。雖然新生兒應用EPO尚未見促使血液粘滯度增加導致栓塞的道，但已有應用EPO導致新生兒高血壓的個案報道。因此早產兒大劑量應用EPO時應監測血壓、紅細胞和血紅蛋白、血粘度等。
2.3臨床療效
對預防性給予EPO治療貧血的早產兒臨床隨訪發現，EPO早期干預可以改善早產兒認知功能，并發現早產兒的智能發育指數與應用EPO的累積劑量相關。德國的一項長期回顧性研究證實，EPO能改善極低出生體質量早產兒的神經發育，在學齡期進行的整體發育評估和心理發育測評中均顯示，EPO干預的極低體質量早產兒優于非EPO干預組，而且發現EPO對顱內出血的極低體質量早產兒具有神經保護作用，提示EPO對高危早產兒腦病有防治作用。2014年的meta分析顯示，EPO可顯著提高早產兒18~22月齡時的MDI(weightedmeandifference,加權均數差WHD=7.77，95%CI：3.49~12.06，P=0.0004)及PDI得分(WHD=3.85，95%CI0.62~0.79，P=0.02)，但在改善腦癱、視力受損、聽力受損方面無明顯作用。同年另一項meta分析顯示，EP0治療組神經發育不良的發生率顯著降低(RR=0.77，95%CI：0.60~0.99)，死亡率、腦癱發生率、聽力損傷、視覺障礙及MDI和PDI評分沒有顯著差異。2個meta分析所納入的文獻均只有2篇隨機對照試驗(RCT)文獻，納入的文獻大多樣本量小，劑量差別大，沒有對胎齡或體質量進行分層分析，主要觀察結果不一致，對觀察結果的評價指標不一致。因此上述meta分析結果并不能證實EPO治療早產兒腦損傷的效果。且上述meta分析均未納入最新的一項針對出生體質量<1250g的早產兒的RCT。該項研究提示，生后48h給予EPO(400U/kg，每周3次，至糾正胎齡34周)能夠顯著改善早產兒糾正胎齡18~22月齡時的認知功能。瑞典的一項以大劑量EPO(3000U/kg，共3次)預防早產兒腦損傷RCT研究中期結果顯示，EPO治療組早產兒MRI腦白質損傷評分降低、腦室周圍白質損傷和灰質損傷減輕，提供了EPO腦保護的影像學證據。
1循證醫學與數據證據
循證醫學，簡之就是“遵循證據的醫學”，又被稱為實證醫學。循證醫學重視醫生的臨床經驗，即傳統意義上的經驗醫學，同時又強調診斷、治療等決策應在臨床證據最為符合病癥的基礎上作出[1]。在循證醫學的創立、發展與傳播方面，英國的科克倫(ArchiebaldL.Cochrane)、美國的費恩斯坦（AlvanR.Feinstein）以及薩克特（DavidL.Sackett）做出了重大貢獻，成為循證醫學的奠基人?？瓶藗悘娬{大規模隨機臨床試驗的重要性。他認為只有在大規模臨床試驗中使用隨機分組策略，才能避免因樣本分組而產生的選擇性偏差，保持對照組和試驗組樣本的背景因素平衡，從而才能做出最終正確的比較與評價。他建議及時將切實醫學證據傳播給使用者，接受專家評估并對可信度進行適當分級，以使醫學證據能被及時整理、歸納與更新。費恩斯坦奠定了現代流行病學的數理統計與邏輯基礎。從1970年到1981年，他在美國《臨床藥理學與治療學》雜志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“臨床生物統計學”（ClinicalBiostatistics）為題連續發表了57篇論文，將數理統計學和邏輯學導入到臨床流行病學，科學系統地建立了臨床流行病學的有關理論體系。薩科特則為循證醫學的傳播與發展做出了巨大貢獻。他發起并主編了與循證醫學有關的兩本著名雜志：《美國內科醫師學會雜志俱樂部》和《循證醫學》。
1997年，他還主編出版了《循證醫學》一書，該書被譯為多種文字并在世界上廣為傳播。正是在《美國內科醫師學會雜志俱樂部》上，加拿大蓋亞特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循證醫學一詞[3]。從循證醫學與數理統計和邏輯學的淵源，便可以看出循證醫學注重證據的內涵。它是一門非常強調證據制作的學科，同時又非常重視醫學證據的傳播和評估，這正是它區別于以往醫學的特點。通過評估產生可信證據，通過傳播發揮證據價值。醫生在診斷與治療過程中，不僅基于經驗直觀判斷，而且結合證據科學決策，更加客觀地進行診斷與治療。短短十多年的時間，在世界各國醫學研究與臨床實踐中，循證醫學得到了廣泛深入的應用。科克倫最初創建的世界循證醫學協作網已經包括約50個專業協作小組，所收集的醫療證據幾乎覆蓋所有臨床醫學領域。1996年，我國華西醫科大學建立了中國循證醫學中心，并于1999年正式加入世界循證醫學協作網；2001年，中國循證醫學中心創辦了《循證醫學》雜志，發表在各類雜志的循證研究論文達45842篇。但是，循證醫學也有其面臨的問題，如對證據進行科學評價等問題。臨床證據目前還沒有完整、科學的定義，證據評價標準及推薦級別尚未完全統一，不同國家不同疾病的證據質量分級不盡相同。而且，隨著人類對疾病認識的加深以及診療手段的革新，評價標準還會隨這些因素的變化而變化。
循證醫學的基礎是數理統計學，要求RCT的實驗樣本及環境一致，以便排除個體差異及環境干擾，但這在現有條件下近乎不可能實現。號稱大規模隨機對照實驗的樣本偏少，對照組和試驗組難有條件一致的個體，環境隨時間空間變化造成實驗對照控制困難。目前，大規模的醫學樣本采集困難，幾百個樣本已經算是比較大的樣本了；而根據統計理論如要達到90%的敏感度，至少需要約1300個的數據樣本。為了克服RCT樣本不足的問題，Meta分析方法得到了廣泛應用：通過綜合已有研究多個樣本集的結果，可以推得大規模樣本集的綜合結果。Meta分析取得了很多有價值的研究成果，但是，Meta分析的基礎也是數理統計學，其運用的前提是樣本及實驗環境一致，正是在這一點上它備受質疑。首先，不同樣本集的權重控制難于完全公正，因為其實驗環境難于恰當評價和把控，實驗結果難免有過度包裝和偏頗之嫌。Meta分析存在的另一個問題是：它所依賴的數據往往不是最新的即時案例，制作的證據可能因環境與氣候的變化而失去應用價值。總之，循證醫學所面臨的問題包括：證據的稀缺性、偏倚性、可靠性、及時性、公正性，以及環境的一致性等方面的問題。由于證據的一致性和及時性存在問題，基于歷史數據進行Meta分析備受質疑。2014年，《英國醫學雜志》在名為《循證醫學瀕臨破產》的文章中指出[5]：循證醫學的證據屬于間接證據，基礎建立在已經發表的研究文獻上，利益沖突容易影響證據的公正性，證據環境與臨床決策環境存在距離；循證醫學助長了過度診斷、過度治療，并可能存在淪落為利益集團代言人的危險。
2大數據對循證醫學的影響
大數據（Bigdata）又稱巨量或海量數據，是指數據規模巨大以至在合理時間內，無法通過當前主流軟件工具，獲取、處理、分析以便決策的結構復雜的數據[6]。大數據如下具有4V特點：Volume（巨量）、Velocity（瞬速）、Variety（多樣）、Value（價值）。巨量是指已經不能再用GB（即1024MB）和TB（即1024GB）為單位，來衡量大數據的存儲容量或規模，而要以PB（即1024TB）、EB（即1024PB）乃至ZB（即1024EB）為單位來計量數據容量。在巨量的醫療大數據中，各種條件的樣本都會存在，因此，證據的稀缺已經不是問題。瞬速是指兼具方向的快速變化，即數據隨時間和空間快速變化。大數據中的樣本通常是全空間的、多維度的、全時間的及瞬時變化的。由于大數據地域環境廣，數據樣本量巨大、正反樣本齊全，證據的“制作”已不再必要，而是隨時隨地客觀地存在。瞬速性通過可佩戴健康監測設備體現，這為及時獲取病患信息提供了極大便利。多樣是指數據的種類繁多、結構復雜、因果并存、甚至同一數據表現出不同形式。數據的多樣性對數據的理解和分析是一個巨大挑戰，但同時也為樣本分析結果的驗證帶來便利。因此，在醫療大數據環境下，不僅隨時可以采集樣本進行分析處理，還能對分析得到的結果馬上進行驗證，從而能夠保證醫學證據的可靠與可信。
價值是指相比小規模、歷史數據而言，大數據具有更高的研究和使用價值。由于任意時刻任意地點都有大量樣本，樣本的稀缺性和及時性已經不是問題，這為醫學研究掃清了采樣障礙；同時由于樣本豐富冗余多樣，也為研究結果的驗證提供了便利；大數據除具有巨量歷史數據外，還有不同地域環境的巨量即時數據，這使循證決策更具應用價值和時效性。大數據將首先改變醫學數據的采集方式。大數據的形成往往依靠自動采集技術，隨著可佩戴監測設備如iWatch等的出現，醫學數據的采集及積累速度將出現爆炸性的增長。以往的數據同大數據相比，如同滄海之一粟。且以往的數據往往靠手工采集完成，普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及時、公正等問題，這樣采集的證據必然會影響醫學研究的結論?；谑止ぷC據進行決策，其結論未必準確及時公正可靠。醫療大數據不間斷地在不同地點同時采集，不僅包含歷史數據以及即時數據，甚至還可能包含未來需求信息，例如，ogle就是通過人們對感冒藥品的搜索來預測流感的。大數據的出現將改變醫學數據的管理方式。在網絡數字化高度發達的今天，盡管已經出現了電子病歷，但紙張病歷在數據管理中仍然重要。然而，紙張病歷有其固有缺陷，如容易破損或丟失、整理歸檔的周期過長、借閱的時間成本極高、研究采樣的工作量巨大等等。伴隨大數據出現的數據融合技術能將不同醫院的電子病歷整合在一起，并同可佩戴健康監測設備的數據及時集成，大大減少了電子病歷的整理、借閱和數據采集時間，這不僅對病人的疾病診斷和預警監控更加有利，同時也對醫生的臨床及醫學研究更有幫助。通過語音和可視眼鏡等現代化的數據瀏覽設備，醫生在查房間隙就能獲知下一病人既往病情，從而能大大減少醫生的勞動強度，使醫生有更多時間治療病人，有更多的時間進行醫學研究。
大數據的出現將改變醫學數據的分析方式。以往在收集樣本數據以后，通常使用SAS或SPSS等軟件，對采集的數據進行統計分析，發現相關病因或建立決策模型。這些軟件受計算能力及內存容量的限制，只能處理樣本量不大的數據，并且處理的數據維數有限，例如，SPSS不能超過40維，而醫療大數據的維數成千上萬。通過手工或統計軟件的計算方法，將無法滿足醫療大數據的分析需要。
當維數超過30個致病因素時，可能要考慮230種因素組合，普通統計軟件已無法計算和處理，必須依靠內存及速度“無限”的云計算。必須研究與開發基于大數據和云計算的分析與挖掘技術如深度學習技術，使其能夠自動完成高維病因數據的分析與主要病因的提取?？傊t療大數據的采集、整合、分析、處理、研究完全靠人工完成已極其困難，沒有利用云計算的統計分析軟件也難于完成醫療大數據的分析和處理。在大數據時代，必須借助深度學習等技術完成醫療大數據的分析和挖掘。雖然醫療大數據能夠彌補數據樣本的不足和不公，但只有借助更為先進的分析工具和軟件，才能為循證醫學帶來進一步的變革和發展。
3大數據對循證醫學的變革
證據制作是循證醫學的核心，證據能為醫生的診治提供參照，因此，循證醫學得到了快速發展。但是，矛盾、偏頗、過時的證據也使循證醫學備受質疑。首先是證據及其結論存在大量的矛盾，使人們對循證醫治的結果產生懷疑；其次是證據偏頗使其成為利益代言人的工具；其三是證據時過境遷使醫治達不到預期效果。而醫療大數據的出現恰好能夠彌補以往證據采集與制作的不足。首先，醫療大數據使證據的稀缺問題得到解決；其次，隨大數據廣泛匯集的醫生及病人評價，可有效避免證據成為利益代言人的工具；其三，可穿戴等自動采集設備可保證證據的時效性。這將有助于循證醫學同中醫的結合。中醫的治療過程通常比西醫長，其證據采集及療效評估存在很大問題，而隨著可穿戴健康監測設備等技術的發展，長期持續采集治療證據及療效將不再困難，從而有助于循證醫學在中醫等領域發展壯大。此外，隨大數據興起的先進數據分析與挖掘技術，將對循證醫學起到巨大的推進作用。臨床決策分析評價是確定循證治療方案的關鍵步驟，現有的決策分析評價模型包括決策樹、Markov過程等一系列模型，這些模型在面臨高維大數據時力不從心，難于繼續提供較高的決策精度，使醫生對醫治方案是否有效失去信心。隨著大數據深度學習技術的出現，病因的分析和提取已完全自動化，且大大降低了建立決策分析模型的工作量，提高了治療方案的決策精度。對于任何疾病診治方案，考慮的疾病致病因素越多，即證據或特征維數越多，得到的參考信息就越多，診治的準確性就會相應提高。但是，醫生在遇到大量高維的證據數據時，往往面臨從中選擇少數有效證據的難題。例如，假定要考慮30個致病因素或檢驗指標，建立決策模型就要考慮230種因素組合，從中篩選一個最優因素組合作為模型輸入的工作量是巨大的。因此，要得到由若干最優證據構建的最佳決策分析模型，醫生們所投入的研究精力可想而知。
篩選最優因素組合是醫生們最費精力的工作，目前這項工作可以被深度學習自動完成了。深度學習最早由Hinton等人在2006年提出，它是一種無監督的特征學習和提取技術，它通過低層特征的組合構建更加抽象的高層特征。2012年，Lecun等人利用卷積神經網絡真正實現了高效的多層深度學習。傳統的神經網絡學習只有單向認知過程，通常只包含一個隱含層，因層數較少而被稱為淺層學習。深度學習則包含認知和生成兩個過程，并且每個過程都包含多個隱含層，其模型的總體框架如圖1的虛框部分所示。如圖1所示，深度學習的“輸入層”可以理解為各種致病因素以及各種檢查化驗結果，例如遺傳環境因素以及肝功全套指標等；自底向上的箭頭表示認知過程，自頂向下的箭頭表示生成過程，即深度學習由兩個互逆的過程構成；認知權重向量WnT和生成權重向量Wn表示深度模型的知識。原始“輸入層”經“隱含層H0”認知得到輸出，輸出又經“隱含層h0”生成得到新“輸入層”，如果原始“輸入層”和生成的“輸入層”完全一致，則說明認知產生的輸出是完全正確的。根據信息論的有關理論，學是會產生損失，新舊輸入不可能完全一致。因此，只要兩者近乎一致就可以了。認知和生成權重同隱含層的每個輸出相關聯，wake-sleep深度學習算法用于雙向調節權重：(1)利用下層輸入和認知權重向量WiT產生輸出表示，然后使用梯度下降法調節生成權重向量Wi；（2）利用輸出表示和生成權重向量Wi產生輸入表示，然后使用梯度下降法調節認知權重向量WiT。通過逐層學習最終得到頂層的認知和生成權重向量WnT、Wn。在深度學習完成后，如果要建立決策分析模型，只需將頂層輸出即自動提取的特征，作為分類模型如支持向量機的輸入，并用類別標記如肝硬化分級訓練支持向量機，就可以得到用于決策分析的精確分類模型，分類模型如圖1的虛框外部所示。2014年，香港中文大學湯曉鷗教授領導計算機視覺研究組(mmlab.ie.cuhk.edu.hk)，開發了一個名為DeepID的深度學習模型，在LFW數據庫上識別5749個人臉的準確率已達99.15%，其精細和準確程度已經超過了人眼和大腦。醫療大數據及深度學習必將為循證醫學帶來一場新的革命。不僅數據缺失、偏頗以及過時等問題會被迎刃而解，而且證據收集、制作以及診治方案的決策都將會自動化，這將擴大循證醫學在所有領域包括中醫等領域的應用范圍，大大降低醫生在證據制作、治療方案決策與療效評估等方面所付出的精力，推動循證醫學向更深更廣更加現代化的方向發展。
4總結
醫療大數據帶來的變革將是全方位的，它不僅為醫學研究和證據制作帶來便利，同時也將促進中醫等替代和補充醫學的發展。作為大數據采集的一項關鍵技術——便攜式/可佩戴健康數據自動采集技術，將大大提高醫療數據采集以及證據制作的效率，解決中醫等療效數據需要長期采集觀測的難題，彌補循證醫學存在的證據偏頗、不公、過時等缺陷，促進循證醫學更加客觀、公正、可靠地在臨床治療中應用。在循證醫學的證據評估以及利用方面，伴隨大數據出現的云計算能夠提高證據分析與處理的效率，大大節省醫生臨床應用和醫學研究所需要花費的時間；面向大數據的深度學習能夠從浩瀚的高維醫療數據中，自動完成疾病致病因素及環境因素等的篩選與提取工作，并能建立精度遠遠超過人腦的決策分析模型，從而大大提升醫生建立和應用循證治療方案的信心，有助于循證醫學被各科醫生更加廣泛地接受和應用。盡管深度模型包含更多的隱含層，其學習時間要遠遠長于淺層學習，但兩種模型的決策時間相差不大，因此，這并不妨害深度模型的有效應用。特別值得一提的是，深度學習將證據提取與決策分析兩個過程合二為一，大大降低了醫生在臨床及醫學研究中應用循證醫學的勞動強度?；诖髷祿⒃朴嬎愫蜕疃葘W習的循證醫學，由于能夠降低勞動強度、提升工作效率、提高決策精度，因而將具有更加廣闊的應用前景和發展方向。
