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疲乏、倦怠，尿量增多，口渴，飲水量增加，易饑餓，飯量增加，但是體重減輕。簡言之為多尿、多飲、多食及體重減輕，即“三多一少”。
1.2病理變化
血管病理變化（糖尿病視網膜病變）目前威脅糖尿病病人生命最嚴重的病理為心血管病變，約70%以上病人死于心血管性病變的各種并發癥。
2血脂異常特征
糖尿病患者典型的血脂特征為：高密度脂蛋白膽固醇降低，甘油三脂升高，低密度脂蛋白膽固醇正?；蛏撸《艿牡兔芏戎鞍妆壤?。以上這些異常都有致動脈粥硬化的作用，并共同構成一組相關的危險因素，其中小而密的低密度脂蛋白最危險。應為它更容易被氧化，更容易被巨噬細胞吞噬；另一方面，體內低密度脂蛋白被糖基化，糖化密度脂蛋白也易被氧化，并且加強內皮受損。
3血脂的降脂策略
首先要降低低密度脂蛋白膽固醇；使低密度脂蛋白膽固醇＜100毫克∕分升，其水平降低30%～40%。其次要升高高密度脂蛋白膽固醇。然后是降低甘油三酯，措施包括控制血糖；當甘油三酯在150～199毫克∕分升時，其治療措施是：非藥物性治療。包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等。
4降脂的治療
低密度脂蛋白膽固醇是動脈粥硬化斑塊形成的最主要因素。在臨床上多用他汀類的降脂藥物。因為該類藥物在使用起來安全、有效、價廉，屬于廣譜的調節血脂的藥物，對動脈硬化的防治具有重大意義。下面介紹兩種常見的降血脂藥物：他丁類和脂比妥。
4.1他丁類
目前國內外常用的他汀類藥物有6種。在相同劑量下其調脂強度依次為瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。
洛伐他?。河赏燎咕囵B液提取，是世界上最先上市的HMG-CoA還原酶抑制劑?？诜?/p>
辛伐他?。嚎诜樟己茫练ニ∈桥R床上應用最廣泛的調脂藥物，有良好的安全性。對糖尿病、心肌梗死和腦卒中等高?；颊哂休^好的效果。
普伐他汀：為半合成品，是不經肝臟CYP450酶代謝的親水性他汀藥物，對肝臟的毒性小，具有更好的安全性。普伐他汀降低膽固醇的作用較明顯，但降TG作用較弱。
氟伐他?。簽槿斯ず铣傻挠H水性他汀類藥物，口服吸收迅速且完全（98％），幾乎全部經肝臟代謝，因此，其為輕、中度腎功能不全患者的首選調脂藥。氟伐他汀親水性強，不良反應及肌病發生率遠較其他他汀類藥物小。
阿托伐他?。簽樾滦烷L效他汀，近年來廣泛用于臨床調脂，多數人用藥10mg/d即可得到較滿意的療效，最大用量可為80mg/d。阿托伐他汀是唯一被證明在減少心血管事件方面優于血管重建術的調脂藥物。
瑞舒伐他?。簽樾滦透咝MG-CoA還原酶抑制劑，調脂作用為目前上市藥品中最強。
其中，對于治療糖尿病的降脂處理的，唯有辛伐他丁效果甚佳。下面對其進行詳細的介紹。
4.1.1治療
對53例患者進行詳細的治療與觀察。男3O例，女23例，年齡(61.7±9.71)歲；對照組60例，男3O例，女30例，年齡(58.1±7.89)歲。口服辛伐他汀20mg/d。服藥前及服藥后八周對患者分別測定TG（甘油三酯），TC（膽固醇），HDL-ch（高密度脂蛋白），LDL-c（低密度脂蛋白）。治療前TG為1.95±1.09，治療后為1.57±0.90，P值為0.02；治療前TC為4.13±1.10，治療后為3.47±1.05，P值為0.0004；治療前HDL-ch為1.01±0.30，治療后為1.12±0.26，P值為0.03；治療前LDL-c為2.07±0.99，治療后為1.78±0.94，P值為0.04。結果證實了患者在口服了辛伐他汀8周后，可見，TG，TC，LDL-c水平降低，HDL-ch水平升高?；颊呓涍^一定時期的治療后，均療效甚佳。
4.1.2功能
辛伐他汀對患糖尿病高脂血癥，尤其是高膽固醇血癥及LDL-c升高有明顯降脂作用，對三酰甘油也有降低作用?？诜樟己?，1～2h血藥濃度到達峰值，肝內廣泛首過代謝，蛋白結合率高達95%，半衰期為3h。辛伐他汀是臨床上應用最廣泛的調脂藥物。常用量為10～20mg/d。辛伐他汀40mg/d降低TC、LDL-c、TG的幅度明顯優于20mg/d，達標率明顯提高，且均有良好的安全性。對糖尿病、心肌梗死和腦卒中等高?；颊叩钠鹗紕┝靠烧{整為40mg/d。
4.2脂比妥
4.2.1治療
對30例高脂血癥患者，進行12～24小時禁食后的采血檢測確診，其年齡均在68±3歲?？诜韧祝ㄖ袊茖W院成都地奧制藥公司生產）1.05g，每日3次口服。治療期間均保持日常飲食。治療八周過后：治療前收縮壓為18.6±1.8，治療后收縮壓為17.9±2.2；治療前舒張壓為11.0±1.5，治療后舒張壓為10.8±1.3；治療前心率（次∕min）74±4，治療后心率（次∕min）76±8。治療前后的血脂變化：治療前總膽固醇為6.7±1.1，治療后總膽固醇為5.8±0.9，P值＜0.01；治療前甘油三脂為3.4±0.9，治療后甘油三脂為2.1±1.1，P值＞0.05；治療前高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.08±0.11，治療后高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.31±0.17。經過一段時間的治療：顯效為19，有效11；無效0?？傆行蕿?00%。
4.2.2功能
脂比妥是一種降脂新藥，含有甲基羥戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑，它對HMG-COA還原酶有特異性的競爭抑制作用，能抑制肝臟HMG-COA還原酶催化的HMG-COA向甲基二羥戊酸合成TC的前體物質變化，從而使血清中的膽固醇（TC）和甘油三脂（TG）水平降低，并明顯升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch）[3]，而HDL-ch已被證實對冠心病有預防作用，從而對糖尿病也具有預防作用。該藥在使用后血壓及心率明顯的下降。另一方面，脂比妥是中藥紅曲制劑，有健脾消食，除濕祛痰，活血化瘀。用于脾瘀阻滯，癥見氣短，乏力，頭暈，頭痛，胸悶，腹脹，食少納呆等；也可用于高血脂癥及動脈粥樣硬化引起的其他心血管疾病的輔助治療。其效果顯著。
4.3結果
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本組45例患者，男33例，女12例，年齡48～67歲，病程10+5年。均為2型糖尿病患者。
病因分析
（1）血管病變長期血糖控制不理想，糖脂代謝紊亂，機體處于高糖、高凝、高粘狀態而發生管壁增厚、管腔狹窄，下肢供血逐漸減少。
（2）神經病變高血糖微血管病變導致神經內膜缺血缺氧而發生神經病變，導致周圍感覺神經缺失，肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失，周圍運動神經病變，骨間肌萎縮，足部脂肪墊變薄，跖骨頭突起。
（3）合并感染因神經病變患者痛覺減低或消失。當外界因素損傷局部組織造成傷口感染，引起糖尿病足，嚴重者導致壞疽。其次，糖尿病患者的白細胞功能障礙，多核細胞的移動趨化功能降低，噬菌能力下降，是導致感染的另一重要原因。{3}
（4）其它誘因
①患者缺乏糖尿病相關知識，對末梢神經病變如肢體麻木，蟻走感、灼痛感等不及時就醫，足部潰爛不及時診治而造成糖尿病足。
②生活習慣不良，如嗜酒，不講衛生，不注意防范。
③忽視足部護理，只注意心腦腎的防護。
治療方法
（1）控制血糖：
使FPG控制在4.4～6.1mmol/L
PPG控制在4.4～7.8mmol/L
（2）控制感染
根據藥敏結果或經驗用藥選用兩種或以上抗生素聯合應用。
（3）傷口處理
清創去膿，每天換藥1～2次，局部用紅外線照射，及濕敷，濕敷液配制：生理鹽水100ml,胰島素8u，慶大霉素8萬u，654-210mg，局部壞死嚴重者，可予以祛腐生肌藥外敷。
（4）擴管改善微循環
（5）營養神經
（6）降低血脂，抑制血小板聚集，促纖溶
（7）營養支持
（8）截肢：病變嚴重損壞骨質感染擴大明顯，及時截肢。
護理方法：
（1）糖尿病知識教育
（2）戒煙
（3）每天檢查足，看足底有無大皰，割傷或跛足，尤其是要注意足趾之間。
（4）每天洗足，仔細擦足，特別是足趾之間。
（5）避免溫度過高或過低，洗澡前手試水溫。
（6）不要赤足。
（7）不要使用化學制劑。
（8）不使用足操作的一些工具。
（9）經常檢查鞋內有無異物。
（10）對干燥的足，可以在洗澡后稍擦護膚油。
（11）直著修前剪趾甲。
（12）確保每次就診時均檢查足。
（13）足皮膚有大皰或潰瘍時均看醫生。
參考文獻
記錄兩組患者進行護理前后的血糖平復情況、眼病臨床癥狀、臨床治療方案實施時間以及治療結束后患者的低血糖癥狀復發率，根據兩組患者的身體指標情況，評價兩組患者的護理效果。糖尿病眼病患者的糖尿病臨床癥狀和眼病臨床癥狀基本消失，低血糖癥狀完全消失，臨床效果評定為顯效?；颊叩奶悄虿『脱鄄“Y狀明顯減輕，低血糖情況明顯改善，臨床效果評定為有效?；颊叩乃信R床癥狀均無明顯改善，臨床效果評定為無效。
1.2統計方法
該研究治療過程中所得數據均采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料用百分比（%）表示，用χ2進行檢驗。
2結果
兩組患者在接受護理治療一段時間后，兩組糖尿病眼病患者的血糖情況得到了明顯改善，與接受護理前相比，存在明顯差異，差異有統計學意義（P<0.05），護理治療結束后，治療組患者的血糖情況要明顯好于對照組患者，兩組患者血糖改善情況，存在明顯差異，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者的臨床護理總有效率為95.5%，對照組患者的臨床護理總有效率為71%，兩組患者臨床護理總有效率存在明顯差異。
選取2013年1月~2014年6月在本院行動態血糖檢測的300例老年T2DM患者。T2DM診斷符合WHO相關診斷標準。300例患者中男223例,女77例；年齡60~87歲,平均年齡(73.29±10.22)歲；病程6~27年,平均病程(17.07±8.94)年；體質量指數(BMI)：23.4~27.5kg/m2,平均(24.8±2.83)kg/m2；糖化血紅蛋白(HbA1c)：6.5~8.4%,平均(7.09±1.23)%。共有160例患者存在血糖波動異常。分析老年T2DM患者血糖波動的相關影響因素,對160例血糖波動患者隨機分為對照組和觀察組,每組80例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2觀測方法
1.2.1動態血糖監測(CGM)
所有入選的300例老年T2DM患者均進行CGM(美敦力動態血糖監測儀)。動態血糖監測儀每10秒接受一次信號,每5分鐘存儲一個平均值,每天記錄288個血糖測定值。共佩戴72h,72h后進行數據分析。
1.2.2血糖波動幅度指標
①血糖標準差(SDBG)：動態血糖監測獲得血糖值的標準差。②平均血糖波動幅度(MAGE)：動態血糖監測期間,當血糖波動幅度大于SDBG為一次有效波動,此次波動的峰值與谷值的差值為波動幅度；所有波動幅度的平均值為MAGE。
1.2.3血糖波動幅度評價標準
參照2011年版《中國血糖監測臨床應用指南》：血糖波動正常范圍為：SDBG<1.4mmol/L和MAGE<3.9mmol/L；SDBG≥1.4mmol/L和MAGE≥3.9mmol/L作為異常血糖波動。
1.3護理方法對照組患者給予常規護理措施。觀察組采用針對性護理模式,干預周期為1個月,具體如下。
1.3.1制定合理的健康教育計劃
①向患者講解疾病發生發展及預后,增強患者對疾病健康知識的認知程度,告知患者遵醫行為對疾病治療效果的影響,使其認識到遵醫行為的必要性和重要性；②向患者詳細講解各種降糖藥物的保存、使用方法、低血糖等副作用表現及處理方法；③根據患者的具體情況,制定個體化的飲食療法和運動療法方案；④出院前向患者講解血糖儀的使用方法及血糖正常范圍,告知來院復查時間；⑤電話回訪,了解患者的遵醫行為情況,強化以上健康教育內容。
1.3.2心理干預
①了解患者的負面情緒原因,給予合理的解釋,解除患者心理壓力,樹立患者戰勝疾病的信心,使其積極配合治療；②糖尿病患者的焦慮、緊張情緒一般是由于對疾病認知的不足造成,應及時對患者進行健康知識宣教,告知其治療方案、效果評價方法及治療進展等,緩解其因對疾病的未知而造成的恐懼心態。③糖尿病患者大多具有自卑心理,容易受到傷害,因此應給予其足夠的尊重,幫助其面對現實,接受疾病的挑戰,積極配合治療；④做好患者家屬工作,使其配合醫護人員,鼓勵患者戰勝疾病,配合治療。
1.3.3工娛療法
活動內容一般包括手工藝勞動、文娛活動、體力勞動等,應由醫務人員按病情選擇進行。
1.3.4放松療法
又稱為松弛療法,首先為患者提供一個安靜、整潔、舒適的環境,最初在護理人員指導下進行全身肌肉放松練習,掌握后自主進行放松練習。
1.4統計學方法
采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,實施t檢驗；計數資料以率(%)表示,實施χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1異常血糖波動檢出率比較
300例老年T2DM患者中,共有160例患者存在血糖波動異常。女性和男性異常血糖波動檢出率分別為71.43%、47.09%,女性異常血糖波動檢出率明顯高于男性,差異具有統計學意義(χ2=3.946,P<0.05)；不同年齡和不同體質量指數患者異常血糖波動檢出率比較,差異無統計學意義(χ2=1.047,P>0.05);病程<10年、10~20年和≥20年患者的異常血糖波動檢出率分別為(26.67%VS50.0%VS78.13%),病程≥20年患者異常血糖波動檢出率最高,病程10~20年患者次之,病程<10年最低(χ2=4.874,P<0.05)。糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%和≥7.0%患者的異常血糖波動檢出率分別為40.53%、66.67%,HbA1c≥7.0%患者的異常血糖波動檢出率明顯高于<7.0%患者,差異具有統計學意義(χ2=4.077,P<0.05)。
2.2兩組血糖控制效果比較
干預前,兩組患者的FBG、2hBG及HbA1c水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)；干預1個月后,兩組的血糖指標均較干預前明顯改善,觀察組患者改善程度明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。
3討論
血糖波動是指血糖水平在波峰值和波谷值之間變化的不穩定狀態。研究發現,糖尿病慢性并發癥不僅與遺傳因素和血糖控制水平有關,并且與血糖的波動關系密切。有研究發現血糖波動對糖尿病慢性并發癥發生發展的影響程度超過了血糖絕對水平升高造成的影響。王國鳳等對674例2型糖尿病患者進行隨訪,發現血糖波動是外周神經損害和血管病變的獨立危險因素。但是,也有部分研究質疑血糖波動與糖尿病并發癥之間的關系。糖尿病與并發癥流行病學研究(EDIC)對T1DM患者進行長期隨訪,采用MAGE和SDBG作為血糖波動指標,結果顯示視網膜和腎臟病變與HbA1c水平關系密切,而與血糖波動無關。因此,目前血糖波動與糖尿病慢性并發癥關系的爭議主要集中在T1DM,原因可能與T1DM和T2DM不同的病理機制有關,T1DM是由于胰島β細胞的功能衰竭造成,血糖波動主要原因是低血糖,而低血糖對并發癥的影響主要是活化凝血功能,而激活氧化應激卻并不明顯；T2DM是由于胰島素抵抗造成,血糖波動主要原因為餐后高血糖,對并發癥的影響主要為激活氧化應激,因此血糖波動與T2DM更為密切。目前,有關血糖波動相關影響因素研究報道尚比較少見。本研究對行CGM的老年T2DM患者的臨床資料進行回顧性分析,調查老年T2DM患者血糖波動的影響因素,結果發現老年T2DM患者的血糖波動與性別、病程及HbA1c水平有關,與年齡等無關。女性T2DM患者的血糖波動異常的檢出率高于男性的原因目前尚不完全清楚,部分學者認為,絕經后女性的雌激素水平降低,胰島素敏感性下降,缺乏胰島素對血糖的精細調節,因此老年女性糖尿病患者的血糖波動增加。目前,尚缺乏糖尿病的病程長短對血糖波動影響的研究報道,本研究結果顯示T2DM病程的延長是血糖波動異常的獨立危險因素。血糖波動的主要原因有藥物引發的低血糖和餐后高血糖,兩者均和胰島素抵抗和分泌不足有關,隨著T2DM患者病程延長,胰島β細胞的功能逐漸減退,胰島素分泌不足和胰島素抵抗更加嚴重,因此血糖波動幅度增大。此外,本次研究發現HbA1c水平是血糖波動的影響因素,HbA1c越高發生異常血糖波動的風險越高,具體的原因尚不完全清楚,有待進一步深入研究。本研究還發現,年齡并不是老年T2DM患者的影響因素,年齡的增加與異常血糖波動并不相關?；谝陨嫌绊懸蛩?臨床護理人員應認識到初發2型糖尿病患者的心理特征,在強化健康宣教的同時,重視心理干預,使患者擁有一個積極正面的心理狀態具有重要的臨床意義。本研究采取綜合護理模式對初發2型糖尿病患者進行護理,在重視健康宣教和心理干預的基礎上又引進了工娛療法和放松療法,研究發現工娛治療轉移病態注意力,減輕病態體驗,克服焦慮、抑郁或恐懼等負面情緒,糾正病態行為；放松療法可以抑制交感神經功能,增強副交感神經功能,調節內分泌及植物神經系統,主要可用于治療各種焦慮性神經癥及恐怖癥。
該組患者240例，均為我院收治的糖尿病住院患者，均符合1999年美國糖尿病協會的診斷標準，其中1型糖尿病44例，2型糖尿病196例。年齡在17-79歲，平均年齡49歲，其中男134例，女106例，農民44例，工人70例，干部、知識分子126例。該組患者中120例實施了臨床護理路徑記為觀察組，其余120例為對照組，兩組患者在年齡、性別、病情、病程等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組患者采用常規的糖尿病藥物治療方法，觀察組按照健康教育的臨床護理路徑，從入院一直到出院進行有計劃、有規律、有次序的健康教育。自行設計糖尿病相關知識問卷，滿分100分，得分≥80分的病人視為健康教育達標，以及工作滿意度問卷，對兩組患者對糖尿病知識的掌握程度，滿意度、平均住院時間、住院費用、自我控制及監測血糖的能力以及并發癥的發生情況進行比較。
1.3臨床護理路徑
1.3.1入院時
觀察組在患者入院時，向患者或家屬介紹住院的環境與一些醫療設施的使用方法，消除患者的陌生感和恐懼感，建立良好的護患關系，講解與讓其學習入院介紹手冊，醫院的病房部的作息制度，探視制度以及主治醫生和主要護理人員的聯系方式，以備突況發生時，及時聯系。了解患者的一般情況和對疾病及健康知識的認識，特別是對糖尿病藥物、飲食治療的認知度，發放醫院的醫學DM健康教育手冊，介紹糖尿病的相關知識，讓患者充分認識到糖尿病是一個終身性疾病，但堅持規律用藥，合理飲食是可以控制病情的。
1.3.2入院第2d
在進行各項檢查前，要告知患者檢查的時間、目的、意義及注意事項。由床位護士對患者糖尿病知識及用藥知識進行評價，了解其對糖尿病及所用藥物、飲食知識的掌握程度和遵醫行為，針對患者的掌握情況介紹糖尿病的基本知識，對其病因、癥狀、體征進行詳細的講解，重點強調長期規律用藥，特別是所用藥物的名稱、作用、不良反應及用藥時間、方法、劑量、注意事項，必要時可用大號字體簡單標明或給予藥物說明書[2]。如：磺脲類和格列奈類促胰島素分泌藥物的不良反應主要是低血糖，吃藥后會出現心慌、出汗、有饑餓感癥狀，嚴重者甚至會出現意識障礙，有時也會出現皮疹等過敏反應以及肝腎功能的損害，為減少雙胍類藥物對胃腸道的刺激，其應在飯前30min口服。在產生低血糖癥狀時，及時補充糖分，如喝一杯含糖飲料或口服葡糖片，5min內無法改善可再吃些糖。在日常生活方面，要注意宣傳教育保持正常生活規律和合理睡眠的重要性。在此期間還要宣傳糖尿病的自我保健，該部分包括主要有皮膚、足部、眼睛以及口腔護理等。糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的主要原因[5]。預防皮膚損傷和皮膚感染，保持足部清潔，每日進行足部按摩，鞋襪合腳，穿棉織襪，軟底布鞋，洗腳水不宜超過患者體表溫度，防止燙傷，劇烈運動，經常檢查足部有無危險因素等。早中晚三餐后注意刷牙，保持口腔衛生及時進行常規檢查。眼部可以進行日常按摩等。
1.3.3入院3-5d
飲食治療則是糖尿病的基礎治療，醫護人員要向患者介紹飲食控制的原則、重要性。應避免攝入高糖飲食(淀粉類)和高脂飲食，不飲含糖飲料，使血糖、血脂控制在理想水平[3]。要戒除飲酒，刺激性食物如辣椒應少吃，其能量的攝入要根據病人的標準體重和機體狀態性別、營養狀況、年齡、體力活動及有無并發癥來計算。避免過多攝入多糖(麥芽糖、蔗糖)和單糖(葡萄糖)等純糖制品。蛋白質的攝取則要以豆類及動物性蛋白為主，讓患者對植物替代法有個簡單的了解，營養值基本相等的食物，可以互相交換。如：綠豆、小麥、大米、高粱米25g，馬鈴薯100g，生面30g，饅頭35g，這幾種食品是可以互換的。注意控制體重，其可以控制血糖，改善甚至恢復正常的耐糖量。標準體重(kg)=身高(cm)-105。判斷消瘦或超重常應用體重指數(BMI)即體重／身高的平方=(kg/m2)判斷。18-25之間都屬于健康的標準體重。一般說來，DM病人的體重下降7%后各種代謝紊亂的成分才能得到改善。且要定時、定量，如按早中晚的分配方案，分別應占1／3、1／3、1／3或1／5、2／5、2／5，冬季可按2／5、2／5、1／5的比例分配，分別在早晨、中午、下午、臨睡前進餐。飲食中要注意對鹽的攝入量。食物以偏淡為好，每日食鹽量控制在6g以下，若是DM病人并發腎病、冠心病，更要控制鈉鹽的攝入，一般每日在2g左右。
1.3.4入院6-10d
⑴血糖檢測：長期有效控制血糖可明顯降低或延緩DM病人并發癥發生率，提高生活質量。在次期間主要是指導患者監測血糖、尿糖的意義，血糖的控制的正常值以及其合理的波動范圍。有條件的病人可自備血糖監測儀，可使糖尿病病人每個人隨時了解自己的血糖狀態。血糖的檢測有利于對于疾病的評估以及制定進一步的治療方案有重要的意義。控制血糖：空腹血糖在3.8-6.1mmol/L，把餐后2h血糖在7.8mmol/L以內[4]。若是病情穩定的患者，則每周測清晨測一次空腹血糖，若是病情不穩定者則需要每天測一次血糖，血糖控制不理想的建議每周測4次。⑵運動療法：運動對糖尿病患者是有益的，在某種程度上其比藥物治療更為有效，不僅能強身健體，還能防止發胖、血管硬化導致疾病的進一步惡化。運動采用強度較小有規律的有氧運動，運動時要注意放松性、循序漸進、持之以恒，強度控制在最大心率的70-80%（最大心率=170-年齡），要使肌肉達到一定的刺激強度，運動中不要感到心慌、氣短，比如散步、太極拳、競走、慢跑等。
1.3.5出院3d前與出院后
出院3d前要確?；颊邞泴W會自我檢測血糖、尿糖，以及如何對并發癥進行預防，發生低血糖時應該怎樣處理，交代家屬經常關心患者，促其按時用藥并監督飲食控制情況。告知患者出院后要堅持藥物、飲食、運動治療和定期進行血糖監測，出院后，分別于1周、1個月和3個月后進行跟蹤隨訪或電話聯系，提醒和督促定期復查，生活有規律，保持樂觀的情緒。
1.4統計學處理
用SPSS11.0統計軟件。記數資料采用均數±標準差表示，組間計量資料采用t檢驗，計數資料比較用2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。
2結果
兩組患者平均住院時間、住院費用、自我控制及監測血糖的能力以及并發癥的發生情況4項指標比較。
選取2012年2月至2014年4月在我科住院的老年糖尿病患者120例，其中男73例，女47例;年齡65～88歲，平均年齡77．6歲;病程3～20年，所有病例均符合WHO糖尿病診斷標準。將其隨機分為觀察組與對照組，每組60例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
對照組采用傳統的常規護理服務模式，由護士給予患者常規護理和一般健康教育。觀察組在對照組基礎上，采用“優質護理服務”下的責任制整體護理模式實施全方位的護理。
1．2．1深化“以患者為中心”的理念:
將“以患者為中心”的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業技術服務的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務?？评锒啻握匍_護士會議，學習優質護理精神，深入了解護理內涵，建立優質護理小組，由資深主管護師或護師任組長，選取業務技能水平較強的護理人員組成小組，對每個患者實行專人負責到底。熟悉掌握患者的飲食、運動計劃以及血糖控制情況，根據自身情況指導治療與開展健康教育。
1．2．2夯實護理基礎:
住院期間對患者進行規范、系統的治療與護理，基礎與?？葡嘟Y合，了解患者的需求，為患者提供及時、個性化的基礎護理服務。嚴格執行分級護理制度，對生活不能自理及部分自理的患者，依照基礎護理服務內涵，為患者實施生活護理、健康指導等，如對糖尿病患者每天給予擦身、泡腳等，操作期間注意觀察患者皮膚及末梢血液循環情況，嚴防糖尿病并發癥的發生。固定的護士負責固定的患者，能夠為患者提供連續、全程的護理服務，增強護士的責任感，同時也拉近了醫患關系，使患者易于交流，易于掌握相關的疾病知識，提高遵醫行為。
1．2．3注重細節管理:
改善病房環境，創造溫馨、舒適的氛圍，保持室內溫濕度適宜及空氣清新。在多功能廳為患者設有糖尿病食物模型、糖尿病雜志、VCD光盤等，供患者學習、休閑。病區走廊墻上，張貼糖尿病教育展板，包括糖尿病基礎知識、控制目標、飲食運動療法及控制并發癥等知識，供患者學習參考。為方便患者，病區設有微波爐、坐便椅、針線盒等。對待患者要來有迎聲，去有送聲，檢查有人陪，服藥有人送，用愛心、耐心、細心和責任心全程為患者服務。
1．2．4加強健康宣教:
我們通過責任護理小組對患者從入院一開始即進行全方位的健康教育，并根據患者的個體差異進行重點宣教，通過一對一的護理服務，對飲食、體育運動、心理、用藥等方面進行全方位的健康教育。鼓勵患者主動參與治療、護理，加強自我管理、自我監控，提高遵醫行為，為有效控制血糖打下堅實基礎?；颊叱鲈簳r，為患者制訂出院計劃，我們為患者發放自制的愛心健康卡片，標注糖尿病飲食、運動、用藥及相關知識。建立出院隨訪電子檔案，定期對患者進行隨訪，了解患者的健康信息，為健康宣教奠定基礎。
1．2．5提升護士綜合素質，完善護理質量管理:
護士要掌握扎實的醫學知識和?？浦R，擁有精湛的護理技術。根據患者病情及時有效的完成治療、?？谱o理、健康指導等，使其盡快恢復健康。完善護理質量管理，建立護士績效考核。將護理工作質量以及住院患者滿意度與護士的獎懲、評優相結合，激勵護士的主動性，保證護理工作及時、有效進行，真正讓患者得到實惠。
1．3評價方法
患者出院后3個月，比較2組在治療依從性方面的差異。采用自制問卷表進行調查，問卷內容分為飲食依從性、運動依從性、用藥依從性、自我監測4項共20題，每題按照總是(5分)，經常(4分)，有時(3分)，很少(2分)，沒有(0分)，分別計分，滿分100分。得分60～100分為遵醫囑，0～59分為未遵醫囑。該問卷信效度經檢驗均在0．8以上，符合要求。調查時責任護士采用談話溝通方式進行解釋，患者自填問卷調查表。
1．4統計學分析
計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
開展優質護理服務后，糖尿病患者在飲食、運動、用藥、自我監測等治療方面依從性明顯提高，2組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。
2觀察指標
觀察患者護理后血糖水平變化情況和有效率、對糖尿病相關知識掌握情況和對護理滿意度。判定標準①顯效：經過治療和護理后患者FPG水平達到3.9~6.0mmol/L（70~108mg/dL）；好轉：經過治療和護理后患者FPG水平達到6.1~6.9mmol/L（110~125mg/dL）；無效：經過治療和護理后患者FPG水平仍然高于7.0mmol/L（126mg/dL）。顯效率加好轉率為總有效率。②糖尿病知識掌握率判定標準：通過量表結果來評定，其中高于20分者為良好，15~20分者為一般，低于15分者為差。掌握率為良好率加一般率。③護理滿意度評價：采用我院設計的護理滿意度調查問卷進行評定，護理人員發放并向患者說明填寫方法及注意事項，問卷填寫完畢后按時收回交予相關負責人員，然后對資料進行統計。調查問卷中每個條目分為不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意4項，分別賦予1~4分，滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數×100%。（總分≥80分為非常滿意，70~79分為滿意，55~69分為基本滿意，<55分為不滿意）
3統計學方法
計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
4結果
4.12組患者護理后FPG水平比較試驗組患者中護理前FPG（9.3±2.7）mmol/L，護理后FPG（5.9±2.0）mmol/L，治療前后比較，差異有統計學意義（t=11.80，P<0.05）；而對照組患者護理前FPG（9.2±2.6）mmol/L，護理后FPG（7.0±2.0）mmol/L，治療前后比較，差異有統計學意義（t=7.99，P<0.05）。2組患者治療前FPG水平比較，差異無統計學意義（t=0.25，P>0.05）；2組患者治療后FPG水平比較，差異有統計學意義（t=4.26，P<0.05）。
4.22組患者護理后總有效率比較試驗組患者護理后顯效者29例，好轉者22例，無效者17例，總有效率為75.0%（51/68）；而對照組患者護理后顯效者15例，好轉者24例，無效者29例，總有效率為57.4%（39/68）。2組患者總有效率比較，差異有統計學意義（χ2=4.73，P<0.05）。
4.32組患者護理后糖尿病知識掌握率比較試驗組患者護理后對糖尿病知識掌握良好者33例，一般者19例，差者16例，掌握率為76.5%（52/68）；而對照組患者護理后對糖尿病知識掌握良好者15例，一般者25例，差者28例，掌握率為58.8%（40/68）。2組患者護理后糖尿病知識掌握率比較，差異具有統計學意義（χ2=4.84，P<0.05）。
4.42組患者護理滿意度比較試驗組患者中非常滿意者30例，滿意者19例，一般滿意者9例，不滿意者10例，護理滿意度為85.3%（58/68）；對照組中非常滿意者8例，滿意者18例，一般滿意者18例，不滿意者24例，護理滿意度為64.7%（44/68）。2組患者護理滿意度比較，差異有統計學意義（χ2=7.69，P<0.05）。
基本知識教育主要有：糖尿病的基本知識，運動、藥物、飲食、病情的監測、并發癥的預防及治療，足部護理的相關指導知識。向患者發放糖尿病的知識手冊便于患者學習。護理前及護理干預9個月后對患者的資料信息進行檢查、收集和評價。實驗組患者在上述常規治療的基礎上進行糖尿病的護理知識及行為方式轉變等健康教育，遵循一對一、個性化的教育原則。向患者詳細講解該病的危害性、發病原因、篩查的方法及意義；指導、示范足部護理的方法及步驟；通過保護性的襪、鞋等實物向患者講解鞋襪的選擇方法及原則，指導患者選擇大小、厚底、寬頭、柔軟的鞋子。結合照片、圖片等向患者指導、示范修剪腳趾甲的正確方法。發放糖尿病足的護理知識學習手冊，便于患者學習并鞏固學習的知識。實驗組患者在護理干預后的1、3、6、9個月到醫院進行復診，復診時對患者的糖尿病足的認識、護理知識的認識及掌握程度、足部護理方式的改變、存在的問題、改進的方法，并繼續進行相應的指導及健康教育。
1.2觀察指標
對比兩組患者護理干預9個月后的血糖水平、空腹血糖、日常生活能力及認知能力。1.4統計學處理對所得數據以SPSS20.0軟件進行處理分析，對計數資料以χ2進行檢驗，以例數百分比的形式表示，對計量資料以t進行檢驗，以（x±s）的形式表示。
2結果
護理干預9個月后，實驗組的血糖水平及空腹血糖顯著低于對照組，日常生活能力及認知能力顯著高于對照組，P<0.05，差異具有統計學意義。
【關鍵詞】糖尿??；腦梗死；護理
糖尿病并發腦梗死約占腦梗死患者的14%，老年糖尿病患者發生腦梗死較非糖尿病老年人更為嚴重，病死率也較高，約1/3患者腦梗死發病前不知患有糖尿病，僅于全面檢查或出現合并癥時才被發現。但因常用藥物，如靜滴葡萄糖、甘露醇及低分子右旋糖酐等與治療非糖尿病腦梗死相同的藥物都含有葡萄糖，如未查出原發病，機械應用上述含糖藥物就會加重病情。所以及時診斷關系到患者的治療及預后。為此對腦梗死患者入院后及時排除有無糖尿病甚為重要。實施護理時要根據腦梗死伴糖尿病患者的特點，重視對原發病的護理。
1臨床資料
我院于2000~2002年共收治糖尿病并發腦梗死老年患者56例，男40例，女16例，年齡63~82歲，平均73歲，均為2型糖尿病。其中患糖尿病≥10年28例，＜10年20例，起病前未診斷糖尿病8例。參照WHO診斷及分類標準，所有患者均行頭顱CT確診為腦梗死，其中癱瘓肢體肌力0級7例，Ⅰ級9例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例，Ⅳ級20例；伴高血壓23例。
2護理
2.1飲食護理糖尿病飲食治療是一項基本治療措施，不論糖尿病的類型、病情輕重、有無并發癥、是否應用藥物治療，都應嚴格控制飲食才能穩定病情。護理時要注意以下幾點：（1）根據患者的標準體重、病情輕重、營養狀況及飲食習慣，估計出每日所需總熱量，合理安排飲食。一般按早、中、晚1/5、2/5、2/5的規定，定時定量供給患者應攝入的食物。并仔細檢查熱量卡的過量與不足；（2）腦梗死患者多系在動脈硬化的基礎上形成，故應少吃或不吃含膽固醇高的食物，如蛋黃、黃油、甲殼類魚和動物內臟，特別是心、肝、腎、腦等，應選用瘦肉、魚、禽類。禁用動物脂肪，食用不飽和脂肪酸含量多的植物油，以降低膽固醇，可有利于疾病的恢復和減少復發；（3）腦梗死患者多有吞咽難而需鼻飼，故應準時、定量，保障供給所需熱量，避免引起餐后高血糖及空腹低血糖，以能調整代謝的紊亂及控制病情；（4）腦梗死患者多長期臥床，易造成排便困難及便秘，故主食應用高纖維素飲食，通過胃排空延緩，腸蠕動時間改變，可溶性纖維在腸內形成凝膠等作用，使糖吸入減慢，還可通過減少腸激素，減少胰島素釋放及增高周圍對胰島素的敏感性，使葡萄糖代謝加強。此外，還有軟化大便，減少膽固醇被腸道吸收的作用［1］。
2.2嚴密觀察病情注意患者生命體征的變化，隨時觀察瞳孔的改變，如患者出現瞳孔不等大，并伴有呼吸節律的改變如：節律加深加快，或變慢變淺且不規則甚至發生陳—施呼吸等，則應考慮腦疝的發生，應立即報告醫生，采取緊急措施。
2.3密切觀察血糖的變化定時監測血糖，靜脈應用胰島素者，要做到：（1）嚴格控制輸液速度，若血糖高于25~30mmol/L，即采用小劑量胰島素6~12u/h加于生理鹽水中靜脈滴入；血糖為20~25mmol/L時，按5~6u/h滴入；血糖在20mmol/L以下，可按糖∶胰（2~4）∶1的比例加于糖鹽水滴入，逐漸使血糖控制在8mmol/L。（2）觀察低血糖反應，腦組織的糖原貯量極少，需從血中攝取葡萄糖。腦組織缺糖、缺氧、缺能量，會引起腦組織功能失調，出現低血糖癥狀。低血糖＞6h，即會有不可逆的腦組織損害，病愈后可遺留各種腦病后遺癥。當患者出現心慌、心悸、饑餓、無力、手足顫抖、皮膚蒼白、出汗、心率增加、精神不集中、反應遲鈍、頭暈、惡心、煩躁、嗜睡甚至昏迷、瞳孔對光反射消失時，應考慮是否有低血糖的發生。一旦發生則應立即停用降糖藥物，輕者食用糖、進餐即可，重者應靜脈注射葡萄糖。
2.4口腔及預防褥瘡的護理糖尿病患者免疫力低下，口腔黏膜易被細菌感染，為了減少口腔內細菌的繁殖，可用漱口液漱口。對伴有意識障礙及吞咽困難患者要及早鼻飼，并做好口腔護理。保持床鋪清潔、平整及皮膚干燥，并勤翻身按摩，避免骨骼隆突處長期受壓，尤其對潛在性皮膚損害要及時發現并加強護理。
2.5心理護理由于糖尿病合并腦梗死患者恢復較慢，有的會遺留不同程度的后遺癥，少數患者悲觀失望。應根據慢性病的特點使患者對自己的疾病有正確的認識，及時告訴他們目前的狀況、化驗數據及預后，依據個人背景不同，采取患者能接受的形式做好思想工作，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。
2.6功能鍛煉應視患者的年齡、性格、愛好、病情特點選擇安全、簡便的肢體功能訓練及恰當的活動方式。長期體育鍛煉可增強體質，改善肌糖原的氧化代謝，使最大攝氧量增加，肌肉活動能力增強，鍛煉可使肥胖患者的體重減輕，胰島素的受體數可上升。相反，長期休息可引起胰島素抵抗及葡萄糖耐量減低。鍛煉可使肌肉更多地利用脂肪酸，降低血清甘油三酯，極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇［2］，這樣極有利于糖尿病腦梗死患者的防治。運動也是促進癱瘓肢體功能恢復的重要手段之一。
一、糖尿病基礎知識的宣教
糖尿病是一種常見病，多發病，尤其在我們國家，因為生活方式的改變，生活水平的提高，人口的老齡化而迅速增加，估計大約全國有三千萬患者，居世界第二位。糖尿病的發病原因復雜，不是單一原因，我們不細說，在臨床上主要分四型，最常見得就是1型和2型，1型指的青少年，2型指的成人的患病，我們重點說一下2型糖尿病，在臨床上已經確診的病人。
二、做好患者的心理護理
對糖尿病患者的心理護理，是中醫從整體觀念出發，觀察病情，進行身心護理，以組織患者情緒生活為主要內容的一種護理方法。中醫學認為，人有七情，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，其太過則為病。不正常的心理狀態在某些患者中，形成病理心理和病理生理之間的惡性循環，從而加大了情志為病的因素，因此減輕患者心理壓力，減少“情志為病”的因素，則成為治療糖尿病的關鍵之一。首先糾正患者對此病的錯誤認識，講清楚糖尿病并非不治之癥，以解除其精神壓力，克服心理失衡狀態，樹立起戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理，達到最佳效果。
三、糖尿病的飲食治療原則
1飲食分配
(1)每日總熱量攝入的原則
依據病人的年齡、性別、標準體重、實際體重、有無合并癥及體力活動情況而定。
(2)標準體重與實際體重的計算法
標準體重=身高(cm)—110；
肥胖度(或消瘦度)=(實際體重—標準體重)/標準體重×100%；
注：實際體重超過標準體重的10%為超重，超過20%為肥胖，超過40%為重度肥胖。實際體重低于標準體重10%為體重不足，低于20%為消瘦。
(3)成人熱量計算(按標準體重，而不是實際體重計算)
休息時：20—25卡/日/每公斤體重。
輕體力勞動(腦力勞動)：25—30卡/日/每公斤體重。
中度體力勞動：30—35卡/日/每公斤體重。
重體力勞動：40卡/日/每公斤體重。
(4)總熱量的營養分配
(4.1)碳水化合物攝入量占總熱量的55%—75%(平均60%)；
(4.2)蛋白質的攝入量占總熱量的(無腎臟損害時)10%—20%；
(4.3)脂肪的攝入量占總熱量的20%—30%。
建議控制早、中、晚餐的量，三餐攝入量分別占總攝入量的比例：1/5、2/5、2/5。
2膳食舉例
患者，男性，50歲，身高165cm，體重65kg，輕體力勞動者?？崭寡?.88mmol/L，餐后兩小時血糖16mmol/L。
假設該患者體重仍在理想體重范圍：
(1)總熱量計算
按每日每公斤體重攝入熱量30卡計算，則每日所需總熱量為1800卡。
(2)總熱量分布
(2.1)碳水化合物占總熱量的60%，則為1080卡，折合碳水化合物270g。
(2.2)蛋白質：按1.0g/kg計算，則為60g，折合熱量240卡，占總熱量的13%。
(2.3)脂肪：需要53g，約占總熱量的27%。
因此，該患者每日應攝入碳水化合物270g，蛋白質60g，脂肪53g.。
(3)總熱量的每餐分配情況
按三餐制，早、中、晚分別占1/5、2/5、2/5計算，則三餐的攝入熱量分別為：
早餐：1800卡×1/5=36卡；
中餐：1800卡×2/5=720卡；
晚餐：1800卡×2/5=720卡。
(4)三餐膳食的熱量組成
按照每餐均有碳水化合物，蛋白質和脂肪的原則，三餐膳食中熱量的組成應大約為：
早餐：碳水化合物54g，蛋白質12g，脂肪12g；
中餐：碳水化合物108g，蛋白質24g，脂肪21g；
晚餐：與中餐相同。
(5)參照食物的分類，將各餐熱量換算成相應的食物
(5.1)碳水化合物主要由主食中供給
如大米中碳水化合物含量為77%，則54g碳水化合物折合大米為70g。
(5.2)蛋白質主要從肉、蛋、奶類食品及主食中供給
如瘦豬肉含蛋白質為18%，吃50g瘦肉可提供約9g蛋白質。
(5.3)脂肪由烹調油及肉、魚、奶、豆類食品中提供
如瘦豬肉中脂肪含量約為30%?；颊邞灾参镉蜑橹鳌?/p>
四、糖尿病的運動治療
糖尿病運動療法是糖尿病治療的兩大基石之一。其原則是：因人而異，量力而為，循序漸進，持之以恒。糖尿病運動療法應做“有氧運動”，每周3～5次。推薦運動有——快慢步行：步行速度可采取快慢結合的方式，先快步行走5分鐘，然后慢速行走(相當于散步)5分鐘，然后再快行，這樣輪換進行。步行速度亦可因人而異。身體狀況較好的輕度肥胖患者，可快速步行，每分鐘120～150步；不太肥胖者可中速步行，每分鐘110～115步；老年體弱者可慢速步行，每分鐘90～100步。開始每天半小時即可，以后逐漸加大到每天1小時，可分早晚兩次進行。室內運動：蹲下起立——開始每次做15～20次，以后可增加至100次。仰臥起坐——開始每次做5次，以后逐漸增加至20～50次。床上運動：分別運動上、下肢，做抬起放下、左右分開等動作。適合體質較弱的患者。身體條件好的患者，可以慢跑、跳繩、上樓梯、爬山、騎自行車、游泳、跳韻律操。
五、糖尿病的藥物治療
具體方案如下：
1級治療方案選用一種能改善胰島素抵抗的藥物，這些藥物包括雙胍類(二甲雙胍等)及胰島素增敏劑(文迪雅、艾汀等)。2級治療方案聯合應用胰島素增敏劑(文迪雅等)和餐后血糖調節劑(拜糖平等)。3級治療方案用胰島素增敏劑及餐后血糖調節劑，再配以磺脲類促胰島素分泌劑，適用于胰島功能降低至正常人1/2的病人。4級治療方案胰島素補充療法，即口服降糖藥與胰島素聯合治療，適用于胰島功能降低至正常人1/3的病人。根據胰島素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效胰島素。5級治療方案胰島素替代治療(每日注射2～4次)，停用促胰島素分泌劑。
六、糖尿病患者的自我監測
糖尿病是種終身性疾病可導致多種并發癥，但糖尿病是可以通過調節血糖飲食運動并加以藥物及糖尿病知識的宣教得到良好控制的疾病，而如何觀察病情控制的情況就要教會病人怎樣自我監測及自我監測的意義。
(一)化驗血糖的意義
1反映出采血時的血糖水平。2診斷糖尿病的標準。3可以反映出糖尿病的程度。4直接反映糖尿病的變化規律。5可反饋糖尿病的治療效果。
(二)哪些患者應經常監測血糖
1型糖尿病患者，用胰島素的2型糖尿病患者。2妊娠糖尿病患者合并感染的患者。3當血糖大于12mmol/L或上兩次血糖大于16.7mmol/L。
(三)操作血糖儀的注意事項
1采血前應囑病人先用溫水洗手并擦干以防止病人手部接觸了過甜的東西影響血糖值。
2讓采血的手指下垂10-15秒并用酒精消毒手指待干。
3在指端兩側部位采血(此部位神經末稍分部較少疼痛較輕。
4不涂血以免手上的油脂影響血糖值。
5避免觸摸到試紙的測試區和采血區。
6避免檢測時血糖儀發出生移動或傾斜。
(四)糖化血紅蛋白監測的意義。
1糖化血紅蛋白代表了近期2-3個月的血糖平均值。
2一次的血糖高而糖化血紅蛋白正常代表平時血糖控制良好。
