時間：2023-03-20 16:24:28
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2護理
2.1采血前護理獻血環境盡可能做到使無償捐獻者感到安全、舒適、方便。工作人員要衣帽整潔，態度和藹，并做好相關知識的宣傳，認真回答獻血者提出的問題。仔細核對體檢表，根據其獻血經歷、體重、身高、血比積、血小板計數等決定能否捐獻血小板及捐獻量。對害怕捐獻者要關心他們的感受，做好解釋工作，消除他們的緊張情緒。并詢問是否休息好，有無服用阿司匹林等抗血小板凝集藥品的情況。同時告之不能空腹獻血，對女性獻血者主要詢問是否在月經期、妊娠期、哺乳期，囑咐其要避開這些特殊時期。
做好采集前的一切物品準備工作，認真檢查耗材，查看其有效期，有無滲漏；生理鹽水、抗凝劑有無渾濁。進行耗材安裝，做到準確到位。
2.2采集中護理再次核對獻血體檢表，根據獻血者的體質及血小板計算、血比積、身高體重等情況，征得本人同意，決定采集一個或兩個單位。在采集前常規給獻血者服用10%葡萄糖酸鈣溶液20毫升。做好靜脈的選擇，要選擇粗大飽滿有彈性的靜脈進行穿刺。嚴格無菌操作。穿刺成功后，按采血鍵采集。對第一次捐獻血小板者，我們采血護士要多關心他們的心理感受，介紹我們整個機采血小板的工作流程。隨時觀察獻血者的面部表情，同時和他們談論開心的話題，營造良好的獻血氛圍。使獻血者的心理放松，輕松愉快完成捐獻。在采集過程中，如遇機器報警，要及時妥善處理。并向獻血者解釋清楚對身體無任何影響。解除他們的疑慮，消除他們緊張情緒。
2.3采血后護理血小板采集完成后，指導獻血者用三手指并壓針眼的準確位置，力度適宜，時間不少于十分鐘，囑其稍作休息，并注意觀察捐獻者的面色和情緒，詢問是否口渴饑餓，若需要，及時送上牛奶、餅干等食品。待其休息半小時后再離開，以避免性暈厥及獻血遲緩反應的發生。
2.4獻血反應的處理
2.4.1輕度反應處理在采集過程中，如出現輕微心慌、頭暈癥狀時應采取平臥位，雙腿屈曲，囑咐獻血者做深而慢的呼吸并全身放松，閉目休息10分鐘后癥狀即可消失。如出現面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐等癥狀時立即終止采血，按回輸鍵回輸。平臥位，雙腿屈曲，并按壓人中、內關穴位，癥狀緩解后給予飲料。
2.4.2中、重度反應的處理若出現暈厥、抽搐、大小便失禁等反應，立即停止采血，給予回輸，采取頭低腳高位，雙腿屈曲，協助醫師進行急救，密切觀察生命體征，防止舌咬傷，待其清醒恢復后才能在同事或家人的陪同下回家休息。并做好解釋工作。
2.4.3低鈣反應的處理低鈣反應的原因是在血小板采集過程中，每個循環回輸血液中混入了8.33%—12.50%的ACD—B血液保存液，回輸速度為80至90ml/min。由于回輸速度快，進入體內的枸櫞酸、枸櫞酸鈉來不及經肝臟解毒[1]，使血液中的鈣離子快速降低，當血鈣降至正常值以下時就會發生低鈣反應。有效的預防措施是在采血前給捐獻血小板者口服10%的葡萄糖酸鈣溶液20毫升。在采集過程中再次口服10%葡萄糖酸鈣溶液20毫升，同時飲用牛奶250毫升。并隨時觀察口唇發麻癥狀，若出現口唇發麻癥狀，則適當降低回輸速度，一般不會出現嚴重的低鈣抽搐現象；但若出現嚴重的低鈣反應，則應停止回輸，保護好獻血者，防止舌咬傷和肢體受傷；從另外靜脈推注10%葡萄糖酸鈣溶液10毫升，切不要在采集血小板的管路中推注10%葡萄糖酸鈣溶液，以免管路中出現凝血塊，給獻血者身體造成危害。經過上述處理，獻血者很快就恢復正常，視其情況，并征求其意見是否繼續或者終止獻血。
3獻血后的相關注意事項
3.1告知獻血者獻血后，當天避免做劇烈活動，穿刺部位針眼24小時內避免被水浸濕，保護好針眼處，避免感染。若針眼處有血腫發生，則在24小時內采取冷敷，24小時后采取熱敷，手臂不要負重等措施即可。
3.2告訴獻血者捐獻當天適當休息，多飲水，不飲酒，避免重體力勞動，有利于血容量恢復。
3.3宣傳無償獻血的好處，鼓勵他們積極參與到固定無償獻血者隊伍中來，并帶動身邊的人，為需要幫助的人獻出自己的愛心和勇氣。
參考文獻
一、構建中國特色護理理念的合理性
中國傳統護理理念實質是中醫護理理念。大量的醫學經典著作《黃帝內經》、《傷寒雜病論》、《千金方》、《溫疫論》等中,多方面強調“三分治,七分養”的天人合一的辯證整體護理的作用。
中國傳統護理理念的基本特點首先是整體觀。重視人本身的統一性、完整性和內在臟腑器官之間,心理、生理功能活動之間,以及人與社會、人與自然之間的相互聯系。其次是辨證論治。傳統護理根據陰陽、五行、四診、八綱、臟腑辨證的理論和方法進行針對性的辯證施護。再次是“天人合一”的人文主義色彩。儒道釋養生護理理念把人生命看作是天人和諧的社會的、自然的、精神的存在,強調人的重要性和價值。
中國傳統護理理念總結了中醫學中整體辯證施護的特色,形成中醫護理學治療和護理不分、預防與護理不分、養生與護理不分的特點。中國傳統護理把人看成社會的人、道德的(精神存在)人、自然的人、整體的人,強調辯證協調護理,對構建“以人為本”的整體護理理念有著積極的意義。
實質上現代護理理念以整體人為核心,從生理、心理、社會的角度,肯定人的健康在其生命過程中的意義和價值,這與中國傳統護理理念中“天人合一”的整體辯證和諧的養生觀是相通的。
二、構建中國特色護理理念的必要性
十九世紀中葉,南丁格爾首創了科學的護理專業,掀開了現代護理學的歷史。中國現代護理學的形成和發展,在后,很大程度上受到西方護理理念的影響,至今還沒有自成體系的先進護理理念。
在生物醫學模式統治時期,醫學領域內形成了技術至上、技術萬能的觀念,未能對人的心里、精神和價值、尊嚴給與充分的關注。
二十世紀60年代受西方人本存在主義思潮的影響,護理工作的重心由“疾病護理”轉變為“以服務對象為中心”甚至“以人的健康為中心”的護理。護理活動更注重人的整體性、自主性、權益性及價值意義。目前,現代護理理念的發展趨勢是注重護理技術的同時越來越注重整體人的辯證和諧的生命價值。
中國特色護理理念應融合中國傳統護理理念中的辯證和諧的人文精神和西方現代護理理念中的人性、人道、人權的人本主義精神,注重人文精神與科學精神的互補,把病人看成是具有生理、心理、社會、文化、信仰等各種需要的整體的人,在維護人的健康權力和人性的完善中構建中國特色的“以人為本”的整體護理模式。
三、構建以人為本的中國特色護理理念
(一)構建中國特色護理理念的人文思想基礎
隨著生物-心理-社會-環境醫學模式的發展,實施“以人為本”的整體護理,要求更加注重對生命的內在質量的關懷和人格尊嚴的完善,使護理理念中的人性化護理更加突出,“以人為本”的人文思想成為中國特色護理理念的內在動力。
黨的十七大報告指出:“以人為本”的實質是以廣大人民群眾為本。堅持以人為本,……就要堅持在全國人民根本利益一致的基礎上關心每個人的利益要求,體現社會主義的人道主義和人文關懷,滿足人們的發展愿望和多樣性的需求,尊重和保障人權;就要關注人的價值、權益和自由,關注人的生活質量、發展潛能和幸福指數,最終實現人的全面發展。
隨著人類對自身價值的不斷認識和尊重,中國特色護理理念將會更加珍愛和敬畏生命;更加關注人們的身心健康,提供更為人性化的服務;更加注重從倫理學、心理學、美學、法學等人文社會科學角度提高人性化護理服務水平,最終將“以人為本”的人文精神滲透到護理實踐的各個領域,推動我國護理事業全面、健康、可持續發展。
(二)構建中國特色護理理念的主要內容
以人為本觀。“以人為本”是構建中國特色護理理念的根本出發點和落腳點。以人為本觀是一種以人為中心,以廣大人民群眾的健康為中心,對人的生存意義、人的價值以及人的自由和發展的珍視和關注的思想。中國特色護理理念發展方向就是要重新認識人的社會價值和個體價值,理解生命的意義,充分體現人文關懷,加強人性化服務。
整體護理觀。整體護理觀是以人為中心,以現代護理觀為指導,以科學護理程序為工作方法,以獨立地為服務對象解決健康問題為目標,充分展示護理專業的社會價值和護士自身價值的原則。整體護理的目標是根據人的生理,心理、社會、文化、精神等多方面的需要,提供適合人的最佳護理。
辯證施護觀。辯證施護觀是根據每一護理對象的不同情況,予以針對性的不同護理。因人施護是根據病人的年齡、性別、體質、生活習慣、心理和精神狀態、文化背景的不同采用不同的護理方法;因時制宜護理是根據四時氣候,采用不同的護理措施;因地制宜護理是根據環境地域的不同,采用不同的護理措施。
依法施護觀。整體護理是程序護理、規范護理、責任與權利護理,也就是法治護理。依法施護觀就是護士依法辦事,依法護理,明確護患雙方的責、權、利,更好地為病人服務。在保證病人生命和健康權的同時,確保護理人員的利益不受侵犯。
和諧施護觀。和諧是對立事物之間在一定的條件下辯證的統一,是不同事物之間相輔相成、共同發展的關系。和諧施護觀要求醫學、藥學、護理學和諧發展;臨床、社區、家庭護理和諧發展;傳統護理和西方現代護理融合發展;技術護理和人性關懷協調發展;醫護患和諧相處,人與自然和諧相處。
人道施護觀。人道施護觀就是關愛生命、敬畏生命,強調尊重個體的生命本身,尊重和愛護他人,強調人的價值,尊重人的權利,維護人的自由和尊嚴,關心人的幸福。它是救死扶傷、無私奉獻的人道主義護理。人道主義精神應貫穿人生的生老病死四大環節,包括臨終關懷護理。
循證施護觀。循證護理定義為:“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好研究依據,并根據護理人員的個人技能和經驗,考慮病人的價值、愿望和實際情況,將三者完美地結合,制定出完整的護理方案?！彼且环N“遵循證據的護理”,將不可避免地取代經驗護理,從而有效推進護理專業獨立健康發展。
理念創新觀。要達到全面建設小康社會的要求和國際先進護理理念的要求,理念創新的任務較重,必須堅持求真務實之風,弘揚與時俱進精神,大膽吸收、融合和借鑒中西方人文護理理念的合理因素,適時地構建中國特色的護理理念,為護理實踐提供科學指導。
實施整體護理是護理改革的根本任務,以人為本是內在動力,辯證施護是科學方法,依法施護是制度保障,和諧施護是必要條件,人道施護是道德要求,循證施護是技術要求,理念創新是先導。
堅持“以人為本”的科學發展觀,用中國特色“以人為本”的整體護理理念武裝學生頭腦,培養社會主義和諧社會人民滿意的“白衣天使”。
2護理
2.1采血前護理獻血環境盡可能做到使無償捐獻者感到安全、舒適、方便。工作人員要衣帽整潔，態度和藹，并做好相關知識的宣傳，認真回答獻血者提出的問題。仔細核對體檢表，根據其獻血經歷、體重、身高、血比積、血小板計數等決定能否捐獻血小板及捐獻量。對害怕捐獻者要關心他們的感受，做好解釋工作，消除他們的緊張情緒。并詢問是否休息好，有無服用阿司匹林等抗血小板凝集藥品的情況。同時告之不能空腹獻血，對女性獻血者主要詢問是否在月經期、妊娠期、哺乳期，囑咐其要避開這些特殊時期。
做好采集前的一切物品準備工作，認真檢查耗材，查看其有效期，有無滲漏；生理鹽水、抗凝劑有無渾濁。進行耗材安裝，做到準確到位。
2.2采集中護理再次核對獻血體檢表，根據獻血者的體質及血小板計算、血比積、身高體重等情況，征得本人同意，決定采集一個或兩個單位。在采集前常規給獻血者服用10%葡萄糖酸鈣溶液20毫升。做好靜脈的選擇，要選擇粗大飽滿有彈性的靜脈進行穿刺。嚴格無菌操作。穿刺成功后，按采血鍵采集。對第一次捐獻血小板者，我們采血護士要多關心他們的心理感受，介紹我們整個機采血小板的工作流程。隨時觀察獻血者的面部表情，同時和他們談論開心的話題，營造良好的獻血氛圍。使獻血者的心理放松，輕松愉快完成捐獻。在采集過程中，如遇機器報警，要及時妥善處理。并向獻血者解釋清楚對身體無任何影響。解除他們的疑慮，消除他們緊張情緒。
2.3采血后護理血小板采集完成后，指導獻血者用三手指并壓針眼的準確位置，力度適宜，時間不少于十分鐘，囑其稍作休息，并注意觀察捐獻者的面色和情緒，詢問是否口渴饑餓，若需要，及時送上牛奶、餅干等食品。待其休息半小時后再離開，以避免性暈厥及獻血遲緩反應的發生。
2.4獻血反應的處理
2.4.1輕度反應處理在采集過程中，如出現輕微心慌、頭暈癥狀時應采取平臥位，雙腿屈曲，囑咐獻血者做深而慢的呼吸并全身放松，閉目休息10分鐘后癥狀即可消失。如出現面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐等癥狀時立即終止采血，按回輸鍵回輸。平臥位，雙腿屈曲，并按壓人中、內關穴位，癥狀緩解后給予飲料。
2.4.2中、重度反應的處理若出現暈厥、抽搐、大小便失禁等反應，立即停止采血，給予回輸，采取頭低腳高位，雙腿屈曲，協助醫師進行急救，密切觀察生命體征，防止舌咬傷，待其清醒恢復后才能在同事或家人的陪同下回家休息。并做好解釋工作。
2.4.3低鈣反應的處理低鈣反應的原因是在血小板采集過程中，每個循環回輸血液中混入了8.33%—12.50%的ACD—B血液保存液，回輸速度為80至90ml/min。由于回輸速度快，進入體內的枸櫞酸、枸櫞酸鈉來不及經肝臟解毒[1]，使血液中的鈣離子快速降低，當血鈣降至正常值以下時就會發生低鈣反應。有效的預防措施是在采血前給捐獻血小板者口服10%的葡萄糖酸鈣溶液20毫升。在采集過程中再次口服10%葡萄糖酸鈣溶液20毫升，同時飲用牛奶250毫升。并隨時觀察口唇發麻癥狀，若出現口唇發麻癥狀，則適當降低回輸速度，一般不會出現嚴重的低鈣抽搐現象；但若出現嚴重的低鈣反應，則應停止回輸，保護好獻血者，防止舌咬傷和肢體受傷；從另外靜脈推注10%葡萄糖酸鈣溶液10毫升，切不要在采集血小板的管路中推注10%葡萄糖酸鈣溶液，以免管路中出現凝血塊，給獻血者身體造成危害。經過上述處理，獻血者很快就恢復正常，視其情況，并征求其意見是否繼續或者終止獻血。
3獻血后的相關注意事項
3.1告知獻血者獻血后，當天避免做劇烈活動，穿刺部位針眼24小時內避免被水浸濕，保護好針眼處，避免感染。若針眼處有血腫發生，則在24小時內采取冷敷，24小時后采取熱敷，手臂不要負重等措施即可。
3.2告訴獻血者捐獻當天適當休息，多飲水，不飲酒，避免重體力勞動，有利于血容量恢復。
3.3宣傳無償獻血的好處，鼓勵他們積極參與到固定無償獻血者隊伍中來，并帶動身邊的人，為需要幫助的人獻出自己的愛心和勇氣。
參考文獻
1.2方法：對照組給予手術室常規護理，護理內容包括環境、飲食、心理、術后康復等方面。試驗組應用循證護理的概念和步驟，制定針對性的整體護理措施。主要包括：①術前護理。加強對患者的訪視頻率，多與患者溝通，認真傾聽患者訴求，建立信任關系；針對不同患者的文化知識背景，將手術室環境、手術過程、手術時間向患者進行講解；針對患者術前出現的焦慮、不安、恐懼等不良情緒及時進行心理疏導，消除負面情緒。②術前準備。核查患者術前用藥情況，幫助醫師對患者身體狀況進行檢查；告知患者術前注意事項，是否進食進水；根據患者手術范圍做好術前皮膚的清潔消毒；開始手術前為患者建立靜脈通路，以保障麻醉、輸血、補充電解質和給藥需要，嚴密監控術中患者生命體征變化。③術中護理。保持手術室安靜、整潔，空氣新鮮；做好手術室的消毒滅菌工作，嚴格保持手術室無菌；根據患者情況時刻調整輸液和輸血速度；輔助麻醉師和手術醫師的工作；保證手術器械無菌，保證術野清潔、清晰。④術后護理。防止引流管脫落，保持引流管暢通；幫助患者保持正確，防止切口破裂或者發生感染；給予飲食指導，術后早期應禁食，嚴禁禁食易致腹脹的食物，以高纖維、高蛋白食物為宜；鼓勵患者盡早進行下床活動和進行功能康復訓練。⑤出院指導。建立患者院外護理檔案，告知患者出院后的注意事項以及復診時間，定時進行隨訪以督促患者按時按量服藥和了解患者預后。出院后隨訪6個月后，比較兩組患者和家屬對護理質量的滿意度。
1.3統計學方法：使用SPSS17.0對各項資料進行統計、分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
試驗組患者和家屬對護理質量非常滿意48例（占70.59%），滿意17例（占25.00%），一般2例（占2.94%），不滿意1例（占1.47%），整體滿意度為95.59%；對照組患者和家屬對護理質量非常滿意36例（占52.94%），滿意21例（占30.88%），一般7例（占10.29%），不滿意4例（占5.89%），整體滿意度為83.82%。試驗組患者和家屬的滿意度顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
1 營造人文氛圍
馬克思說：“人的本質并不是單個人所固有的抽象物。在現實性上，它是一切社會關系的總和?！币蚨?，人文關懷是人的本質的需求，那么什么是人文關懷呢？通俗地講，人文關懷就是關注人、關心人、重視人的個性、滿足人的需求、尊重人的權利。我院在開展整體護理過程中，將人文關懷參與到以人為主體的護理活動中，使人文精神在護理工作中得以充分體現。
1．1 營造舒心的住院環境 建立花園式的住院部：在病房大樓周圍建造了噴泉、亭臺供患者散步、鍛煉。建立賓館式的病房、開放式的護士站，便于護患之間面對面的溝通，病房內設有微波爐、冰箱、電視機、電話、沙發、浴室等，解除患者的不便，根據患者的喜好在病房內可擺上自帶的鮮花或其他植物。設立病房便民角，備有針線包、老花鏡、紙、信封、筆等，供患者隨時取用。
1．2 創建方便、溫馨的工作流程 實行首問負責制，提供方便、快捷的“一站式服務”，簡化工作流程，為新入院患者送上第1瓶水、落實第1碗飯、協助第1次檢查、指導第1次用藥、做好第1次入院宣教。詳細介紹床位醫師及護士、病區環境、同室病友，為出院患者辦好出院結賬手續，聯系交通工具，護送患者上車等。
2 以人為本，推行人性化服務
我院不斷轉變服務理念，始終堅持“以人為本”，將整體護理與個性化護理相結合，制定了“五心服務”：接待患者熱心、護理工作細心、解釋工作耐心、聽取意見虛心、整體護理專心。要求全體護理人員在工作中充滿熱情，不斷提高自身的理論知識、?？茦I務、操作技能水平及語言溝通技能，為患者提供優質服務。
2．1 推行心理護理 制定心理護理路徑，培養專門的心理管理人才，啟用專職心理管理護士，在整體護理過程中，運用心理學的理論與方法，面對面解決患者的心理問題，對患者的心理產生積極的影響，促進患者的心理健康和生理疾病的康復。
2．2 加強健康教育 為使患者能夠在疾病的各個階段獲得相關的健康知識，我院各病區均制定了各種疾病的健康教育計劃，除由專職的健康教育護士定時進行健康教育外，各位臨床護理人員在護理活動中為患者提供及時、適時的健康教育，使患者得到及時的指導，掌握促進康復的知識及建立良好的衛生行為方式。
2．3 延伸護理服務 筆者目前的護理服務已不僅是局限在醫院內的患者，而早已不斷向外延伸，擴展至家庭、社區至整個社會。我院適應新形勢，不斷拓寬服務領域，延伸護理服務，如出院患者的電話隨訪、家庭訪視、與街道、居委會掛鉤進行定期社區服務，為大型企業的職工義診等。
3 強化人文知識的學習
隨著醫學模式及健康觀念的轉變，人們對健康服務提出了更高的要求[1]。為了適應社會的發展，提高護理服務水平，我院普外科病房于2000年7月開展了新型的三級護理查房，以借此來推進整體護理的深入開展。收到了滿意的效果，現總結如下：
1病房的護士編制
在護理部及科主任的支持下，本病房共有在編護士19名。其中主管護士1名，護師6名，護士13名。大學本科生1名，大專學歷者5名，大專在讀者3名。
2查房的組織形式
2.1護理部主任或副主任護師以上查房,每季度一次
由護理部定期組織副主任護師職稱以上的人員進行高級的護理查房,起著指導和示范的作用.這種查房每三月進行一次,要求全院所有護士長參加.而護理部對三級護理查房則起著行政監督以及檢查落實的作用.
2.2護士長查房,每兩周一次
亦稱中級查房.護士長根據病區?？铺攸c或護理薄弱環節,有傾向性地選擇病例.這種查房每兩周一次,必要時可增次數.全病區半數以上護士參加.有時還要求護理部老師或其他相關人員參加.
2.3病區主管護士初級查房,每日一次
本病區病員總數50人,分兩組.每組各設一名主管護士,其余均為分管護士.主管護士負責統籌安排本組的護理事務.上午對每一位病員進行評估后,開出護囑,具體由分管護士執行.下午在完成各項常規護理工作后,主管護士帶領分管護士對本組所有病員進行護理查房.
3護理查房內容
3.1全體病員的整體護理質量
由分管護士口頭熟練匯報病人九知道,提出病人目前存在的護理問題(包括依據)和護理措施(包括措施落實情況).主管護士根據病情分析護理問題是否恰當正確,護理措施是否切實可行,并當場反饋護理效果。
3.2護理規章制度和技術操作常規的執行情況
要求分管護士要有熟練的操作技術,掌握操作的目的步驟,預見可能出現的問題及應變措施.如護理體檢歷來是護理工作中的薄弱環節,也不為臨床護士所重視,臨床護士往往有抄襲醫生體檢記錄的傾向.為了強化護理體檢意識和統一規范程序,我們在三級護理查房中加入了護理體檢的內容,收到了良好的臨床效果.
3.3有關疾病和手術前后以及出院康復的健康教育
健康教育是醫院工作的重要組成部分，也是臨床護士的基本職責之一[2]。我們要求分管護士在查房前完成各種宣教工作。護理查房時請病人復述有關疾病和手術前后以及出院康復的健康教育知識,或者演示床上翻身活動及咳嗽咳痰的正確方法等等.以檢查臨床健康教育的實效，達到查漏補缺的目的。
4.特色和創新
4.1打破了查房前通知病區護士分頭準備資料的慣例.要求做到"平時和查房一個樣",病人九知道了然于胸,相關理論知識熟練掌握.大大提高了護士的學習主動性.本病區99%的護士表示“三級護理查房是壓力，更是學習專業知識的巨大動力”。
4.2實現“主任-->護士長-->主管護士"式的新型三級護理查房.三者各司其職,重點各有偏頗.最大限度地發揮了各級護士技術職稱的作用。
4.3使臨床護理工作更趨于系統化，明顯提高了臨床護理質量.護士通過當天“評估-->下診斷-->上措施-->反饋"的方式,使瑣碎的臨床工作變得有計劃性,做到忙而不亂，從而大大地降低了護理差錯的發生率。本病區連續11個月未發生護理差錯。
4.4將病人作為整體護理效果的反饋點,糾正了護理措施僅僅停留在書寫的缺陷，有力地糾正了整體護理在具體運作中出現的不足。
5.體會
5.1有利于整體護理的深入開展
三級護理查房對整體護理工作是一個集體評價和總結提高的過程.從如何得出護理問題-->如何制定護理計劃-->如何將護理措施落到實處等方面展開討論.注重護理計劃的動態性對整體護理的深入開展能起到積極的推動作用.
5.2有利于提高臨床護士的專業素質
三級護理查房可促使護士加強醫學基礎理論和護理基礎理論的學習,豐富了專業知識[1].另外在三級護理查房的過程中還能培養有關整體護理的正確思維方式,做到“活學活用勤思考”,而不是生搬硬套一些標準護理計劃.從而大大地提高了臨床護士的專業素質.
5.3有利于護患關系的融洽
三級護理查房尤其是主管護士的初級查房,將護患雙相溝通作為一個必不可少的工作環節,以工作職責的形式明文規定下來。并且以病人對宣教知識的掌握程度為評價溝通效果的唯一標準.滿足了病人的健康教育需求，使健康教育形式由單相轉向雙相。有效地糾正了臨床“重操作輕溝通"“只有溝通形式，沒有溝通實效”的不良風氣,融洽了護患關系，滿意率由原來的92%升高到99.5%。
綜上所述,開展新型的三級護理查房,促進了護理計劃落實,提高了護理質量,促進了整體護理的深入開展,激發了護士的求知欲,提高了護士的臨床專業水平,提高了病人滿意率,值得臨床推廣.
糖尿病是一種常見的代謝內分泌疾病，是由遺傳和環境因素相互作用而引起的臨床綜合癥(慢性、全身性、代謝性疾病)，是由于人體內胰島素絕對或相對缺乏所至，以高血糖為主要特征，是一種終身疾病。糖尿病發生后，引起糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂，糖大量從尿中排出，并出現多飲、多尿、多食、消瘦、頭暈、乏力等癥狀。如得不到很好的控制，進一步發展則引起全身各種嚴重的急、慢性并發癥，可導致眼、腎、神經、皮膚、血管和心臟等組織、器官的慢性并發癥，以致最終發生失明、壞疽、尿毒癥、腦中風或心肌梗死，嚴重威脅身體健康。
糖尿病具有家族遺傳易感性，但這種遺傳尚需外界因素的作用，這些因素主要包括肥胖，體力活動減少，飲食結構不合理，病毒感染等。由于生活方式的現代化，人口老齡化進程的加速，糖尿病尤其是老年糖尿病的發病率和致殘致死率已躍居威脅人類生命和生活質量的第四位。老年人群體中糖尿病患者的比率在逐年增加。然而老年糖尿病患者實際在醫院病房中的時間卻是比較少的，因此糖尿病患者在家中的護理和自我保健就顯得尤為重要，但往往人們缺少這方面的知識或缺乏對糖尿病主要癥狀的了解，因此就需對糖尿病患者的家庭護理進行合理有效的安排，包括飲食結構，體育鍛煉，精神神經因素，化學物質和藥物，血糖監測和控制，預防和定期檢查等內容。
一、合理的飲食結構
無論在我國還是在西方，人們的飲食結構都以高熱量、高脂肪為主，而熱量攝人過多超過消耗量，則造成體內脂肪儲積引發肥胖。同時，高脂肪飲食可抑制代謝率使體重增加而肥胖，肥胖引發Ⅱ型糖尿病。老年人肥胖，尤其是腹型肥胖更易使胰島素的敏感性降低，并易并發心血管病。常年食肉食者，糖尿病發病率明顯高于常年素食者，主要與肉食中含脂肪、蛋白質熱量較高有關。所以飲食要多樣化，以保持營養平衡，避免營養過剩。糖尿病患者常有高血脂癥，高血脂促使大血管并發癥的發生，發展。
老年人新陳代謝減慢，碳水化合物代謝也減慢，飲食中碳水化合物攝入量減少，致糖耐量減退，另一方面也可能食人過多，轉變成脂肪儲存下來。在飲食上要以清淡為主，多吃粗糧，粗糧可減少患糖尿病的危險。一定要注意每日的熱量攝入量不能超過人體需要量，對含糖量多的食物絕對不吃。避免貪食，少吃動物脂肪和精制食品，多吃魚類、蔬菜、豆制品和水果，水果最好只吃含糖量在4％以下的，如橙、西瓜、杏、草莓、菠蘿、檸檬、李子、西紅柿、黃瓜等，而且每天的攝入量不要超過400克。含糖量在10％以上的不能吃，它們是蘋果、柑桔、香蕉、水蜜桃、石榴、荔枝、梨、龍眼等，吃水果最好在進食后約2小時左右。老年糖尿病患者應做到不吸煙、不喝酒，與不吸姻的糖尿病患者相比，吸煙的糖尿病患者發生大血管病變，如動脈粥樣硬化、腦中風、心肌梗死、下肢脈管炎和壞死的危險性大大增加；酒會加重糖尿病病情或引起低血糖并掩蓋低血糖癥狀，使甘油三脂和乳酸水平增高?？刂企w重增加、防止肥胖，但控制體重不宜提倡節食的方法，而采用少吃多餐等方法，糖尿病的自我保健和食物療法比藥物治療更重要。
二、適當體育鍛煉
體力活動可增加組織對胰島素的敏感性，降低體重，改善代謝，減輕胰島素抵抗，使高胰島素血癥緩解，降低心血管并發癥，因此體力活動減少已成為Ⅱ型糖尿病發病的重要因素。老年糖尿病患者應安排適當的體育鍛煉，每天早、中、晚散步30分鐘，也可視條件開展其他健身活動。可選擇適合自己的運動方式及運動量，以不感到疲勞為宜，體育鍛煉要持之以恒，否則無法取得良好的效果。同時，為了避免低血糖的發生，可隨身攜帶一些食品備食。特別是飯后應進行室外活動，不宜立即臥床或睡覺。總之，運動是糖尿病人的輔助治療，它能促進糖的氧化作用，增加胰島素的敏感性，而達到降低血糖的作用。
三、精神神經的因素
在糖尿病發生、發展過程中，精神神經的因素所起的重要作用是近年來中外學者所公認的。因為精神的緊張，情緒的激動，心理的壓力會引起某些應激激素分泌大量增加，而這些激素都是升血糖的激素也是與胰島素對抗的激素，這些激素長期大量的釋放，勢必造成內分泌代謝調節紊亂，引起高血糖，導致糖尿病。老年患者必須學會精神放松，遇事不急不躁，保持情緒穩定，大喜大怒會升高血糖。
四、化學物質和藥物
已經查明有幾種化學物質能引發糖尿病，兩種臨床用藥，戍雙咪(用于治療肺炎)和左旋門冬酰胺酶(一種抗癌藥)也能引起糖尿病。
老年人過去有肝炎、腎炎史，在用藥前應先查肝腎功能，在肝功能異常時不能用雙胍類及胰島素增敏劑，否則易產生肝功能衰竭，許多降糖藥在肝內代謝，經腎排出，所以在肝腎功能不良時應慎重選藥。在老年糖尿病肝腎功能不良或血糖控制不好時，應及早應用胰島素治療，但是用胰島索更要防止低血糖，劑量不可過大，尤其是要防止老人視力不好或注射器刻度不清而搞錯劑量。作為一名糖尿病患者，應該及早制定好長期的控制目標，對糖代謝，脂代謝，血壓等指標做到心中有數，特別是出現眼底病變，腎臟病變，心腦血管病變等各種并發癥患者，一定要嚴格控制各種危險因素，以防病情變化。這包括必須戒煙，控制飲食，保持適當運動和采用藥物治療。
五、血糖監測、控制、預防和定期檢查
老年人雖然易患糖尿病，但如果能進行積極的預防，其發病率是能得到一定的控制。
5.1保持心情舒暢，心胸開闊，有利于防止血糖升高。
中圖分類號：G122 文獻標識碼：A 文章編號：1002－6959(2009)05－0049－05
聯合國教科文組織提出并推行的非物質文化遺產保護工作中始終貫穿著一種整體論思想，不僅將非物質文化遺產本身視為一個綜合的整體，而且提出要保護非物質文化遺產及其環境。如《保護非物質文化遺產公約》要求締約國竭力采取種種必要的手段，以便“促進對表現非物質文化遺產所需的自然場所和紀念地點進行保護的教育?！薄兑了固共紶栃浴分赋稣斜匾安扇詻Q行動來保護非物質文化遺產得以表現和傳播的環境。”劉魁立先生則提出“我們對于非物質文化遺產的保護應該有一個整體性的原則。從整體上加以認識，在整體上進行關注和保護?！辈⒅赋鲞@一整體性原則包括：“既要保護文化事象本身，也要保護它的生命之源；既要重視文化的‘過去時’形態，也要關注它的‘現時’形態和發展；既要重視文化的價值觀及其產生的背景和環境，又要整合和協調各方面的關系及其利益訴求；還要尊重文化共享者的價值認同和文化認同等。這是做好民族民間文化保護和搶救工作的重要保證。”“劉先生的觀點高屋建瓴，全面概括了非物質文化遺產保護工作中需要考慮的各個方面，給我們很大的啟發。此后，伴隨著我國非物質文化遺產保護工作的逐步推進，整體性保護理念逐漸被廣泛接受，成為非物質文化遺產搶救和保護中的一項重要原則。然而，有關這一理念的來龍去脈以及其具體所指仍有必要進一步梳理和闡釋，下文試詳論之。
非物質文化遺產的提出是人類保護文化遺產的一次巨大飛躍，是對過去只局限于保護物質文化遺產的修正與補充。后出轉精，人類對非物質文化遺產的保護自然地吸收了先前保護文化遺產的所有經驗?？梢哉f，非物質文化遺產的整體性保護理念是積極借鑒學術研究和人類遺產保護實踐經驗的結果，既吸收了人類學、民俗學的學術成果和研究方法，又大量繼承了人類保護自然、文化遺產的有益經驗。筆者認為根據非物質文化遺產自身的整體性特征，吸收人類學、民俗學等學科的“整體論”思想，并借鑒人類此前保護文化遺產的有益經驗，非物質文化遺產的整體性保護理念應該是涵蓋非物質文化遺產本體、相關環境和人這三項要素，從歷時性和共時性(時間向度和空間維度)對非物質文化遺產進行的綜合、立體、系統性保護。具體來講，非物質文化遺產整體性保護理念包括以下幾個層面。
一、非物質文化遺產整體性保護首先是對一個個具體文化表現形式的完整保護
非物質文化遺產的顯著特性則是活態流變性，它本質上是條流動的文化“河”，是過去的記憶、現在的實錄和未來的表征，反映的是人類的過去、現在和未來的創造力。因此，保護非物質文化遺產不能像保護物質類文化遺產那樣簡單的采取博物館和檔案館的收藏、記錄式保護，不能將文化傳統固定在既有時態上，割裂它的發展和流變，將非物質文化遺產人為“化石化”，而應該既重視非物質文化遺產的歷史變遷，又關注其現時狀態，同時還著眼于其未來的可持續發展，從時間向度上對非物質文化遺產進行歷史內涵、現時狀態和未來發展的全面把握。
非物質文化遺產自身是一個復雜的綜合體，蘊含豐富的歷史文化內涵，承載著廣大民眾積蘊已久的情感需求和價值觀念，通常表現為一種過程或活動，由多道工序或多種形式共同構成，這就決定了其內涵的豐富和構成的復雜性，需要我們審慎地從歷時性和共時性的多重維度全面、系統地對其進行完整保護。以“一口敘說千古事，雙手對舞百萬兵”的皮影藝術的保護為例，作為我國一項重要的非物質文化遺產，皮影藝術有著悠久的發展歷史，內容上包括皮影的制作工藝、皮影戲的演出道具、演出劇本、音樂的伴奏、演員的表演藝術(包括演唱和操作皮影技藝)以及與觀眾的現場互動等多個組成部分，割舍任何一部分都會直接影響皮影藝術的完整性和生命力。我們對皮影藝術的保護也應是既從時間上關注其演變規律與文化內涵，又從結構上對其制作、演出的所有工序和要素的全面保護。
對具體的文化表現形式進行完整保護是我們實現非物質文化遺產整體性保護的基礎，這對于我國目前的非物質文化遺產保護工作尤有意義。我國的非物質文化遺產保護現在已經公布了兩批國家級非物質文化遺產代表作名錄，初步建立了國家、省、市、縣四級保護名錄體系。建立保護名錄只是我們非物質文化遺產保護工作的第一步，接下來就需要對進入名錄體系的一個個具體的非物質文化遺產項目實施有效保護，激發其可持續發展的活力。在這一過程中，我們需要對具體項目進行具體分析，既重視其時間向度上的歷史內涵和演變規律，又關注其空間維度上各個方面、各道工序互相配合的復雜性，既不割裂其發展和流變，也不人為將其復雜存在過程簡單化和平面化。唯有將一個個非物質文化遺產的具體細胞保護完整，我們才談得上對非物質文化遺產整個龐大肌體的良好保護。
二、非物質文化遺產的整體性保護是對彼此關聯的多種遺產類型的完整保護
劉魁立先生指出：“非物質文化遺產的非常重要的特點就在于它的發生和構成中的混元性、現實存在的共生性以及和生活的不可分割的關系?！狈俏镔|文化遺產不僅多種文化表現形式常?；烊谠谝黄?，難以截然分開，而且還常與物質文化遺產、自然遺產有著密切的關聯。民間舞蹈既離不開音樂的伴奏，又大多與特定的民俗、禮儀相關；很多民歌同時也是人們生產、生活知識、民間傳說等內容的表現；傳統手工技藝表現的題材也許正是流傳千年的民間故事與傳說；少林武術一直依存于嵩山少林寺的建筑和自然環境；梁祝傳說也伴隨著梁祝冢、梁祝讀書臺、梁祝井等一系列物質遺存。因此，我們不能因為非物質文化遺產的分類法而在保護中同樣地將非物質文化遺產人為分割進行單獨保護，而應該充分考察非物質文化遺產之間的相互關聯性，對之實施共同保護。如此既可以避免單獨保護導致的人為割裂或重復工作，也在尊重現實的基礎上達到完整保護的效果。
三、非物質文化遺產整體性保護是對非物質文化遺產承載的優秀文化整體的全局保護
我國的非物質文化遺產是中華民族在幾千年的歷史發展中積累下來的優秀文化，是各民族精神、情感和智慧的結晶。保護非物質文化遺產即是保護我們的優秀文化傳統，守護我們共有的精神家園。目前，我國已初步建立了國家、省、市、縣四級非物質文化遺產代表作名錄體系。作為一項積極有效的保護措施，名錄的設立對推進我國非物質文化遺產保護、提升民眾對非物質文化遺產的熱愛和自豪感都起 面，整體性保護理念可以作為一種認識論和方法論為我們提供整體的思維和方法，可以有效幫助我們避免狹隘的目光而獲得寬廣的思路，從時間和空間的立體角度，宏觀與微觀相結合，立足全局，通盤考慮，對非物質文化遺產現狀的保護和未來的發展做出有益的思考和探索。人類學家堅持用整體論思想來觀察人類社會文化，取得了舉世矚目的成果，對人類科學和社會、文化的發展影響深遠。我們也要將非物質文化遺產的整體性保護理念作為―個重要的原則來指導我們的思考和具體工作。也許我們可以將人類學家的自省反過來說：整體性保護理念雖是不可能完全實現的美好理想，但它仍然十分重要并且必要。
其二，非物質文化遺產整體性保護涉及內容廣泛，然而絕不是面面俱到，仍要根據保護對象的主次不同和輕重緩急采取不同的措施。
非物質文化遺產整體性保護理念反對單一、平面、孤立、機械的保護方式，強調綜合、系統地對非物質文化遺產與相關的環境和人進行共同保護。這決定了非物質文化遺產的保護是一件內容復雜、牽涉頗廣的工程，然而這絕不等同于我們的保護是面面俱到、無所不包。非物質文化遺產整體性保護絕不是囊括宇宙，照臨八方，涵蓋自然和社會的一切，它做不到，也沒有必要做到。非物質文化遺產整體性保護理念只是盡可能全面地對非物質文化遺產及對其產生影響的因素加以考察，區分輕重緩急，從中找出最需保護的方面進行重點保護。我們要堅持一種主次分明的辯證整體觀，唯有如此，我們才不至于茫然無從措手，而是有的放矢地采取措施，盡可能使保護效果接近非物質文化遺產的原真性和完整性。
其三，非物質文化遺產整體性保護不是僵化保護，而是發展中的保護。
非物質文化遺產的整體性保護希望從時間向度上全面考察保護對象的過去、現在和未來，這不是提倡重新恢復非物質文化遺產的所有歷史，更不主張全盤復古，一味將過去的奉為珍寶。我們珍愛傳統節日，專家學者也不斷呼吁要挖掘傳統節日豐富的文化內涵，但這并不意味著有必要將有史以來所有的傳統與活動重新演練一遍。隨著社會的發展，傳統節日的很多習俗已逐漸喪失其功能意義，轉而在符號意味和娛樂性上有所強化。由此，民俗學家提出傳統節日要進行適應現代生活的繼承與革新，要具有足夠強的現代性；提議政府和民間可以創新過端午節的活動方式，可以通過開展多種多樣的活動，來激發人們對端午節以及過節的興趣。
1．1．1確定訪視時間、對象根據手術通知單在術前1d的上午或下午(避開午休時間)由擔任此臺手術的巡回護士到病房，首先要仔細查閱病歷全面理解患者的情況，包括年齡、病情、術前診斷、擬手術名稱、手術部位等。根據病情的輕重、麻醉方式、年齡、文化程度等采取不同的交談方式[2]，使得患者及家屬能夠理解并給予配合。
1．1．2訪視內容巡回護士在與患者及家屬交談前首先要自我介紹，說明來訪目的，介紹手術過程中的護理人員，并介紹手術對病情轉變的重要性及手術的安全性，詳細說明術前的注意事項及術中的相關情況：①術前1d洗澡更衣，成人術前6~8h禁食，術前4h禁水,小兒術前4h禁奶制品，術前2h禁水,并說明禁食、禁飲的目的是防止麻醉后引起嘔吐導致誤吸;②術晨洗漱但不可飲水，不可戴手表、首飾等金屬物品，目的是防止術中用電刀時燙傷皮膚，取下假牙并不要帶任何物品進入手術室;③保證睡眠，避免著涼,如有發燒或月經來潮要及時通知醫護人員;④因手術需要將實施導尿或灌腸以及插胃管等特殊操作;⑤各種手術的配合及麻醉的配合;⑥不化妝、不涂口紅，以免影響病情的觀察,頭部手術需剃發等;⑦術晨排空大小便，更換病號服，臥床靜候;⑧手術間各手術儀器會發出聲響，請不要緊張?？傊?，通過術前訪視使得患者在心理上能夠對手術及種種問題有正確的認識和充分的準備，加強護患之間的合作[2]，以確保證手術的順利完成。
1．2術中關懷
1．2．1巡回護士在手術室門口迎接患者，使患者一進入手術室便有親切感和安全感。同時詢問術前針的執行情況，禁食禁飲的執行情況，通過簡單交談發現問題并及時解決。
1．2．2進入手術間后，告知患者手術床較窄，不可隨意翻身，以免墜床。同時安撫患者，以消除他們的緊張感。在每項操作前均做好解釋工作，解除患者的顧慮,體現“人性化服務，以人為本”的護理理念。
1．2．3手術結束后,患者清醒時巡回護士及時詢問患者的感受,同時解釋術后的不適感屬于正常情況,并做好心理護理。
1．3術后隨訪
1．3．1在術后第2天巡回護士到病房看望患者,告知下床活動的時間,同時該注意的問題,如排氣后方可進食,有些手術術后需取半臥位等。
1．3．2術后第3~4天巡回護士再次進行術后隨訪,觀察切口愈合情況,并了解患者及家屬對此次手術的滿意度,對有疑議的患者及時做好解釋和溝通工作。
2討論
整體護理將傳統的手術室護理人員工作方法進行了轉變，護理人員深入病房與患者直接接觸并進行交流，了解患者的需求并將患者的需求放在第一位，促進護患和諧，改善護患關系，體現了“人性化服務，以人為本”的護理理念。護理人員在術前訪視的過程中與患者進行心靈的溝通，減輕患者對手術的恐懼。術中的人文關懷消除患者的緊張，讓患者得到安全感，提高手術的成功率。術后的隨訪讓患者得到術后指導，通過患者的意見和建議也讓手術室的護理工作更加完善。同時護理人員在整個護理過程中面對面跟患者直接交流溝通，可促使她們不斷學習以便提高自身的理論知識，也增強護理人員的語言表達能力與應變溝通能力，使得護理人員的整體素質都得到提高。
1病例介紹：
1.1主要病史介紹：
患者女性，33歲，因233/7W，因頭暈眼花、胸悶氣急于2000.5.31外院就診,因先兆子癇、腎病綜合癥由我院會診而急診于收治入我院，入院當天主要體格檢查：神清，BP：170/110mmHg，尿蛋白（++），四肢浮腫（+++），HR：120次/分，律齊，未及病理雜音，腹部膨隆，移動性濁音（+）；腹部肝腎B超示：腹腔積液(肝前腹水)；產科B超示：胎兒畸形（腦膜膨出、腦膨出；眼底檢查：雙眼底動脈痙攣滲血。給予吸氧、心電血壓持續監護、24小時出入量監測、解痙降壓、擴容利尿、補充白蛋白等治療。6.1因主訴胸悶，胸片示：雙側胸腔積液、心界左移；EKG示：竇速、竇不齊；實驗室檢查：明顯的低蛋白血癥（白蛋白：23.3g/l)，血尿酸(，血脂(，考慮疾病程度嚴重，有心肌嚴重受損及心衰征兆，故急診在全麻下行小型剖宮產術終止妊娠，術后24小時持續心電血壓氧飽和度的監護、24小時出入量監測，氣管插管持續給氧，抗感染，降壓，擴容利尿，同時予西地蘭強心治療，配合積極有效的搶救護理。于6.1日（術中），6.2分別放腹水，胸水:3000ml,1200ml,減少壓迫癥狀，同時于6.2晨8AM因生命體征平穩拔除氣管插管該面罩吸氧，2天后為一般低流量給氧，2天后停氧。期間經積極治療和精心護理，病人病情穩定好轉訊速，于2000.6.9出院，只住院9天。
1.2入院后前三天和后三天的主要監測比較
針對病人情況在心率、血壓、呼吸、SaO2、尿量和中心靜脈壓（CVP）等前三天（5.31-6.2）和后三天(6.3-6.5)比較，見表1
1.3入院后前三天和后六天的主要實驗室檢查比較
針對病人的病情在尿素氮、肌苷、尿蛋白、總蛋白、白蛋白和白細胞計數等方面的比較，見表2
2護理體會
2.1術前護理
2.1.1一般護理：
病人應絕對臥床休息半臥位（因腹水），可根據病情適當進行四肢被動操的運動,以防肢體血栓形成；同時保持病室安靜，避光，避免噪音刺激，可以戴上深色墨鏡,以減少光源刺激；控制家屬的探視，減少對外界的接觸以防感染；床旁桌上備好急救物品，如：開口器，壓舌板，拉舌鉗，10%的葡萄糖酸鈣等。
2.1.2飲食護理：
宜予清淡可口、易消化、低鹽、高營養的飲食，如：魚、肉、蛋、奶，蓮子，赤豆等；根據水腫、血壓情況確定鈉鹽、蛋白及水的攝入量：食鹽控制在3g/日，若浮腫明顯者應無鹽飲食<2>，根據患者飲食習慣，勸之不吃腌制食品，如咸肉、火腿、咸蛋、榨菜、雪里蕻咸菜等，蛋白控制在2g/kg/日，以優質蛋白為主，如禽肉、魚類等；調整脂肪攝入量，少吃動物性脂肪以植物性油脂代替；增加鈣鋅的攝入，如多吃海產品和奶制品。
2.1.3心理護理
患者由于妊娠和疾病，造成身體上的嚴重癥狀，且胎兒又為畸形兒，感到恐懼、悲觀。我們應該及時疏導，告之患者疾病與妊娠的關系，使其對我們的治療有信心；同時要她接受喪失胎兒的事實，并積極鼓勵她家屬給予她心理支持和疏導，取得患者的合作，以防精神緊張、恐懼、疲勞及不良刺激，這些不利因素易導致大腦皮層功能失調，使體內加壓素，兒茶酚胺分泌增多，使血壓增高而加重病情。該患者在入院時曾出現一度精神高度緊張和抑郁的情況，使血壓和心律間接出現持續上升和變化不穩，經過護士的耐心勸導和有效的護理，使病人以比較平穩的心態進入手術室。
2.1.4觀察護理
嚴密監測生命體征，尤其是血壓和心率的變化，認真聽取和觀察病人的主訴和癥狀，如有頭痛、惡心、嘔吐、明顯的心悸等癥狀立即報告醫生；同時密切觀察腦水腫，心力衰竭，腎功能變化可能出現的臨床表現，如眼花、血壓下降和尿量減少（警惕急性腎功能衰竭）等；注意先兆流產的癥狀（如宮縮，見紅及胎膜早破等），一旦有臨產征象，做好及時終止妊娠的準備。同時正確記錄24小時出入量，尤其是每小時的尿量，每天測尿蛋白（必要時每1-2小時測），同時測腹圍，體重，了解腹水的增長情況和腎功能代償情況。該病人由于病情變化需要進行急癥小型剖宮取胎術，故不僅要及時有效的進行術前準備，而且要在不增加任何不良刺激的情況（包括治療和護理操作）下進行各項觀察護理。
2.2術后護理
2.2.1一般護理
去枕平臥位，頭偏向一側，12小時后可半臥位。麻醉未清醒前禁食，6小時后可進流質?半流質（排氣后）?軟食（通便后）。由于術后子宮收縮痛及切口的疼痛，使體內的兒茶酚胺分泌增加，使血管收縮，血壓升高，故要保持病室安靜，減少噪音，繼續給患者戴上墨鏡，醫護人員動作輕柔，各種治療、護理操作相對集中，清除誘發抽搐的刺激因素，并且注意保暖和少動。
2.2.2.心理護理
患者由于術后留置氣管插管，極度煩躁不安，應做好解釋工作，這是因為病情需要，一旦病情好轉，可及早拔除插管，讓病人懂得厲害關系，取得積極合作，故予術后第二天上午由于病人的恢復較好及時拔除氣管插管。
2.2.3.藥物護理
患者術后應用降壓藥（硝普鈉），利尿劑（速尿），西地蘭等，我們應掌握藥物的用法，主要藥用原理，按醫囑準確給藥，硝普鈉應避光，由于作用強而降壓速度快，故開始劑量要小，10?15ug/min，以后逐漸增加，以免引起低血壓，應嚴密觀察血壓；利尿劑應用后，應觀察尿量，尿量過多應及時和醫生聯系；西地蘭靜脈推注時要慢，至少5min以上。必要時應用輸液泵和推注泵，以利有效控制。
2.2.4.重癥監護護理
2.2.4.1吸氧
氧流量4-6L/min,使氧飽和度維持在95%以上。表1得出:通過有效的氧療，病人的氧飽和度從原來的89%(均值)上升到96.3%(均值)。
2.2.4.2保持呼吸道通暢
患者應呼吸道插管，呼吸道護理尤為重要，嚴格無菌操作，氣管插管內吸痰時，應按無菌操作原則，每吸一次痰，更換一根吸痰管，吸痰前鼓勵病人咳嗽，根據氧飽和度的測定和按醫囑抽取血液監測血氣分析，及時了解病人是否缺氧。插管拔除后要幫助病人翻身、拍背，以防發生墜積性肺炎。
2.2.4.3必要時的有創監測
患者因妊高癥和腎臟疾病，大量的胸腹腔積液，而使心肌有不同程度的損害，故應在中心靜脈壓（CVP）的監測下，用輸液泵嚴格控制補液的總量和滴速，持續監測心率，每小時測尿量，如發現心率>120次/分或<40次/分，胸悶氣促，CVP>12cmH2O，尿量<30ml/h應及時報告醫生，患者在入院后三天的CVP控制在9-16cmH2O（均值在14.5cmH2O），但患者的其他指標控制良好并無不適主訴。
2.2.4.4各項指標的密切觀察
對血壓的控制波動不能太大，舒張壓控制在95-100mmHg左右較為理想，下降過快可能促使發生子癇及腦血管意外。從表1得到:血壓均值165/100mmHg(入院三天)至143/97mmHg(四至六天),控制下降的比較穩步；患者產后仍有可能發生子癇和先兆子癇的危險，故護理人員仍應嚴密監測血壓的變化，重視患者的主訴癥狀，如有異常，及時報告醫生，做好搶救準備；另患者因合并腎病綜合癥，故產后仍應定時測尿蛋白，做蛋白定量，記錄24小時尿量，并按醫囑定時送檢尿常規；由于擴容，利尿劑的應用，應注意電解質是否異常，及時抽取血電解質，根據報告及時補充電解質。
2.2.5胸腹水護理
患者因有嚴重的胸腹水，要定期測體重，腹圍，正確記錄24小時出入量。保持皮膚的清潔，干燥，避免擦傷，受壓，定時翻身。同時保持一個舒適和耐受的，放腹水時要注意無菌操作，速度要慢，一次放腹水<300ml，放腹水后腹部要放置沙袋，以免腹壓驟降引起的低血壓。
2.2.6產后護理
觀察子宮收縮情況，及時應用宮縮劑，以防產后出血，應及早應用中藥皮硝給患者回乳，不能用苯甲酸雌二醇（因妊高癥患者有不同程度的肝損），配合麥芽煎茶飲用，減少患者乳脹痛苦，以免加重病情。
2.2.7.基礎護理
認真做好早晚兩次的基礎生活護理（包括會陰、導尿護理，頸靜脈留置和氣管插管的護理等），保持口腔和皮膚的清潔，使病人擁有一個舒適的感覺，同時又預防感染，引起并發癥。
2.3健康指導
該患者入院9天，恢復良好，于2000.6.9上午出院。護士為了是患者能夠保持生理的健康和良好的心理狀態，準備下次順利的孕育，為患者進行了細致詳細的健康的健康指導。具體包括：飲食、休息、活動、衛生、復診和隨訪、檢查治療、避孕方法、受孕前的準備、受孕時機等等。
3.小結
這例妊高癥合并腎病綜合癥的病例，在臨床上較少見，面對這種重癥病人，護士一定要有高度的責任心，豐富的臨床經驗，和扎實全面的業務知識，以及熟練掌握各種觀察技術，能夠及早及時地發現異常病情。我們的護理和醫生的治療配合得當，是重危病人轉危為安的關鍵。
隨著醫學從單純醫學模式到今天的社會—心理—生物醫學模式，護理模式也發生了根本轉變，已由單元化護理向多元化護理發展，注意以人為本，以病人為中心的全過程整體護理模式。外陰癌在我國較少見，約占女性生殖系統腫瘤5%左右，多見于絕經后的婦女［1］，手術是主要的治療方法，但是，手術范圍對患者的創傷較大，絕大多數傷口不能一期愈合，傷口愈合后使外陰嚴重變形，對性生活或心理影響較大［2］。針對以上問題，我們對20例外陰癌患者術后實施了整理護理，現將其護理體會介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組患者20例，均來自我院婦科，年齡45～69歲，平均53歲。
1.2手術方法連續硬膜外麻醉下行外陰廣泛切除加雙側腹股溝淋巴結清掃術。
2護理評估及診斷
對外陰癌患者術前、術中、術后3個時段進行評估。擬定的護理診斷如下。
2.1角色紊亂確診初期，一個健康的人對自己成為患者感到突然，針對其否認行為護理人員要幫助患者盡快轉變角色，使患者正視疾病，重視疾病，從而配合治療。
2.2焦慮手術是一種強烈的應激源。術前患者由于環境、角色、情緒處于調整狀態，加之對手術的信息不了解，常導致患者產生以焦慮為主的心理應激反應［3］。當反應過于強烈時會影響手術的順利進行和術后的恢復。
2.3恐懼由于軀體疾病導致患者心靈上的脆弱和隱痛，常造成患者情緒不穩定，而不良的情緒反應將影響治療效果，甚至使病情惡化。
2.4知識缺乏20例患者都來自農村，文化層次低、醫學知識缺乏，對手術感到羞愧和恐懼，害怕失去女性特征及性生活能力，心理壓力很大。
3護理措施及目標
針對患者的護理診斷，采取了以下整體護理措施。
3.1術前護理措施及目標
3.1.1心理干預為了減輕患者的心理負擔，對患者進行了積極的心理護理，除了進行常規的術前患者的心理護理外，還采用了以現代護理觀為指導，運用支持、疏導、保證等心理護理方法，解除了患者的心理障礙。醫務人員不回避性生活問題，給患者講解外陰切除只是部分性感帶喪失。通過與配偶的交談對他所顧慮的問題進行解釋，并要求其配偶積極照顧患者，對患者給予鼓勵、支持，使其明白患者不僅是日常生活需要照料，性的需要對健康也十分重要。護士主動為患者及家屬提供各方面知識，鼓勵夫妻雙方坦誠相待，為將來達到性生活和諧共同努力。
3.1.2術前準備協助患者完成術前常規檢查。進行外陰及陰道沖洗，及時清除腫瘤表面破潰處的分泌物；術前1周進低渣飲食，術前3日進無渣飲食；術前晚保證睡眠；手術前夜及當日晨肥皂水清潔灌腸；術區皮膚準備（上至臍水平，下至膝關節），防止皮膚刮傷。參加術前討論，熟悉該手術的操作規程和要求，了解患者病情及術后可能出現的并發癥。
3.1.3術前訓練訓練患者床上大、小便。因術后外陰及雙側腹股溝創面大，患者約1周時間不能下床，需訓練患者習慣床上用便盆進行大小便。
3.1.4情感交流傳統的手術室護士身處一個相對隔離的環境。很少與患者接觸，加上因無菌技術的需要，戴上口罩、帽子，將面部遮得嚴嚴實實，無形之下增加了患者與護士的距離，增加了患者的恐懼感，開展整體護理后，要求手術室護士術前一天對患者進行訪視，了解患者的基本情況，通過交談減輕患者對手術的恐懼及工作人員的陌生感，增強戰勝疾病的信心。
3.2術中護理措施及目標創造清潔舒適的手術環境：一般患者對手術室的環境均有一種陌生而恐懼的感覺，當患者進入手術室后，看到一個優雅、整潔、溫馨的環境，通過感知能改善自身的生理功能，有利于生命力的發揮，并對手術成功增添了信心［4］。規定由術前訪視的護士接患者，以減輕患者緊張和焦慮的情緒，術中嚴密觀察患者的生命體征，特別注意患者血壓的變化。
3.3術后護理措施及目標
3.3.1一般護理注意觀察患者的生命體征情況，尤其是創面有無滲血，尿管、引流管是否通暢。
3.3.2傷口護理腹股溝傷口術后并發癥主要為傷口裂開，感染壞死，致使切口延期愈合，發生率在50%以上。術后當日雙側腹股溝切口分別用1kg砂袋壓迫12h，以防出血，密切觀察切口有無滲血、滲液，換藥時嚴格遵守無菌操作規程。每日5%碘伏清洗傷口，每日用熱輻射烤燈距創面30cm照射5min，以保持創面干燥及促進傷口愈合。會陰傷口呈環形，內放2根橡皮引流條，密切觀察切口滲血滲液情況，保持無菌敷料干燥。局部組織紅腫可用50%硫酸鎂濕熱敷。為預防陰道粘連，陰道內放置碘仿紗條，每日用碘伏棉球擦洗外陰，及時清除分泌物，尤其是尿管周圍，臀部墊清潔中單，有污染及時更換。本組無一例傷口感染。
3.3.3皮膚護理患者術后需平臥1周，臥床2周，故應做預防壓瘡護理，協助患者兩腿屈曲，用軟枕放在膝部下，以減輕傷口張力，防止活動時過度牽拉引起出血，根據病情及年齡，必要時用氣墊床。經過上述的護理，20例患者無一例出現壓瘡。
3.3.4功能鍛煉及康復指導患者因手術切除大量組織，易致切口瘢痕或攣縮引起陰道口狹窄。因此，術后7～10天后盡可能行功能鍛煉，如雙腿合攏、分開、前屈、后伸、外展、內收等每日2次，每次10～20min左右，動作輕、柔緩慢，活動范圍由小到大。根據年齡及病情不同指導患者行外陰肌肉鍛煉（即屏氣收縮尿道、直腸和陰道括約肌，然后放松）。通過上述積極有效的治療，出院后我們對以上20例患者隨訪6個月，所有患者在經過積極的康復鍛煉后，雙下肢活動均不受影響，15例患者認為手術后的性生活沒有受到影響，4例患者因為狹窄的陰道口，恢復早期性生活不能正常進行，但經過對癥處理后，感到基本滿意。1例患者因喪偶，對性生活無法評估。
4效果評價
通過實施整體護理增加了護士與患者的溝通，縮短了護患之間的距離，密切了護患關系，提高了護理工作質量和效率，同時也減輕了患者的焦慮、恐懼心理，使其配合順利完成手術，如期康復出院，提高了臨床治療效果，真正體現了人性化護理。
【參考文獻】
1彭素蓉.52例外陰癌臨床分析.江蘇醫藥，1998，24（11）:860.
