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合作醫療是由體現互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮重要的作用。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫療業務的特點，結合自身優勢積極參與新型農村合作醫療建設，發揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的作用
(一)有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫．各定點醫院設立工作站，專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰略目標。
(二)有利于政府發揮指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新型農村合作醫療保險辦公室，負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構參保病人的醫療行為。加強對農?；鸬谋O督，真正做到農?；鹑≈诿瘛⒂弥诿?。衛生行政部門不參與農?；鸬倪\作和結報補償等日常性事務工作，只負責監督管理和政策的調研與完善，真正實現監督管理與具體經辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。
二、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的方式
我國建立新型農村醫療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉鎮政府重要財政收入來源的農業稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫療建設的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。
(二)“風險管理”模式。完全按照商業保險規律運作，根據雙方協商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發揮商業保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區進行初期探索。
(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。
三、保險公司參與新型農村合作醫療存在的問題
(一)缺少積極的新型農村合作醫療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發生任何改變。上世紀90年代由衛生醫療部門主導重建農村合作醫療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫藥費的現象。因此，農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策的規范與支持。
(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設，缺少針對農村地區整體人群的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在附加效益。再次，對醫療機構在醫療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督，往往只能依托政府的監督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程、業務系統網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。
四、對保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的建議
(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫療制度的宣傳平臺。發揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫療。
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期,65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%,60歲以上的老年人口已達1.43億,占總人口的11%,21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家,中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂,三級醫療網絡瀕臨解體,鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓,1/3僅能維持生計,1/3能夠發展(國務院發展研究中心,2005),農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構,城鄉居民收入差距甚大,國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理,而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用,造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明,醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質,農民對醫療存在著潛在需求,但是受到目前收入水平的制約,醫療需求的滿足尚處于從屬的地位(衛龍寶,2005)。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問,結果顯示,有79.7%的調查對象反映,他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象(岳書銘,2005)。國家衛生服務調查的結果顯示,在中國農村的貧困戶中,因病致貧的戶數占了很大的比例,該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%(衛生部統計信息中心,2004)。更有學者認為,在中國的不同地區,疾病導致了20%~70%的貧困(Jiang,2004)。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性,這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務,與自費看病相比,參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查,合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率,他們的經濟負擔(個人在醫療方面的支出占其總收入的比重)也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性,以及整個社會的福利水平。另外,以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進,發現合作醫療符合我國的實際情況,并且執行層有歷史經驗可循,在制度探索方面可以總結經驗,少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定,農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障,防止農民因看不起病而陷入貧困,有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為,農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利,同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題,長期以來一直有所爭議,筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型:建立三維坐標體系,分別以X軸表示參合的居民人數,Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用,Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X(參合的居民人數)軸與Y(社會平均單位參合人員醫療費用)軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金;在X(參合的居民人數)軸與Z(社會平均單位參合人員福利效益)軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q(社會總體福利效益);Y(社會平均單位參合人員醫療費用)軸與Z(社會平均單位參合人員福利效益)軸所構成的二維平面中,把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用,假設Y(社會平均單位參合人員醫療費用)=0時,Z(社會平均單位參合人員福利效益)=0;根據邊際效用遞減的原則,確定Y(社會平均單位參合人員醫療費用)與Z(社會平均單位參合人員福利效益)之間的函數關系Z=Yb,其中(0b,Z(社會平均單位參合人員福利效益)=(A/B)b,社會總體福利效益為Z(社會平均單位參合人員福利效益)在X(參合的居民人數)軸上的積分,Q1(社會總體福利效益)=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式,醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B,其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值(0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制,造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線,只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示,中國農村人口住院率只有3%左右(劉軍民,2005)。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加,而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務,在自愿參加的條件下,即使參加以后也會有人不斷退出,最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性,同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病,保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以,要根據我國實際國情和生產力發展水平,充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異,采取不同的醫療制度安排,在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式,在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式,確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始,國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準,中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元,地方財政也相應增加10元,這樣政府給每位農民補助提高到40元,而農民繳費標準不變。然而,即使政府給每位農民補助提高到40元,仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出,全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元,其中發達地區120~270元,經濟欠發達地區100~119元,經濟貧困地區60~99元(王向東,2004)。農村醫療費用仍然存在較大缺口,如何解決這一問題成為目前的一個焦點,農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看,中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市,表現為勞動積累和資本積累,以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后,農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化,在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力,所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺,應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制,認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金(朱四海,2005)。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業(改制后的全民所有制企業)利潤分紅,同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出,工商業為農業提供生態投入,生態消費者支付生態生產成本,這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會,隨著經濟的發展,生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高,生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言,農業對工業具有正的外在性,農民在進行農業生產的同時,不僅在從事生產實際的農業產品的工作,而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性,農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受,因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金,城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作,以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金,更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本,有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時,工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本,差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本,而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本,外在性造成了社會生產的無效率,增加了社會總成本。同樣道理,農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率,增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變,工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
(一)宋灣村醫療機構數量及輻射區域
(1)村級衛生室。該村有一個衛生室，接待能力在五人以內，同時也對外開放。主要輻射區域除本村外還有鄰近村莊，一般在2～3公里的范圍。(2)私人衛生所。主要是持有醫師資格證的人開辦的私人衛生所，這種性質的衛生所雖然對外開放，但是由于區域的局限性，主要輻射區域為本村范圍內，該村之前有一家私人衛生所但目前已經關閉，所以宋灣村沒有私人衛生所。鄰村有一家私人衛生所，平時也會有少量宋灣村人去看病就醫。該村衛生室有一名村醫，他是從部隊退伍多年的衛生員，不具備專業的醫學知識，雖然了解范圍較廣，但大多方面不夠專業，主要治療日常生活中的小病，如:感冒、發燒、腹脹及簡單的傷口處理等。護士一職基本由村醫兼職或者由其家庭成員不定時兼任，他們并不具備基本的護理能力，因此，宋灣村衛生室的護理人員為0人。
(二)衛生室及硬件配備狀況
醫療室包括藥房、觀察室、診斷室、治療室、值班室總面積50平方米，內部主要放置桌子、椅子、放藥支架、病床以及電視機、空調等電氣設備。衛生室沒有任何大型醫療設備。中小型醫療設備種類十分有限。主要包括:血糖監測儀、體重身高測量器、血壓計。日常小型醫療工具如溫度計、聽診器等較為齊全。
(三)藥品配置狀況
衛生室里的藥品主要是一些日常用藥，完全以西藥為主，包括治療感冒、發燒、咳嗽，以及用于消炎、降血壓、降血脂等方面的藥物，除此之外還有少量的注射類常用藥。藥品數量有限，適用人群以成年人為主，老年人及兒童用藥較少。
(四)資金來源狀況
第一，村醫轉移支付。村醫出錢將所購藥物買回，然后從看病開藥的費用中拿回屬于自己的部分，同時獲得自己的勞動報酬，以此作為村衛生室的首批主要周轉資金。第二，國家或政府撥款。這部分資金是由政府提供用于改善農村基本醫療狀況。這部分資金十分有限，同時也很難到位，容易被政府部門轉用于其它方面。通過與村醫談話得知政府部門提供給本村的資金雖然已經公布但是并沒有到位。第三，本村投入。本村投入的資金并不是直接用于看病或購置藥物而是以實物的形式配給衛生室免費使用。
二、宋灣移民新村醫療資源存在的問題
(一)醫護人員短缺，診療方法落后
移民新村有嶄新的硬件設備，比附近其它村子硬件設備要好得多，但村醫仍然是原來的村醫，沒有新補充的技術人員。村醫沒有接受過正規的醫學教育，也沒有經過專業的培訓，靠自身學習和積累的經驗進行診治，因此對藥量的控制和藥品的配置不夠科學準確。他的知識結構陳舊，獲得培訓機會很少，對急性和慢性病人的處置欠規范，甚至可能拖延最佳治療期限使病情加重。村民們只在村里看一些頭疼發熱的小病，嚴重一點的疾病去縣城醫院就醫。新村衛生所的護理人員都由村醫的兒子和其他家庭成員臨時擔任，家庭成員的所有診療知識都來自于村醫的口頭傳授，在自己勞動之余，幫助村醫護理病人。移民新村中醫生的待遇不高，沒有充足的資金保障，因此，村醫年齡已經偏大，也沒有合適的繼任者。
(二)床位數量有限，使用緊張
新村衛生室原本只有一個床位，是醫生自己配置，搬入移民新村之后，村里給衛生所配置了兩個床位，2012年，全國每千人平均床位為3.05，但宋灣村只有1.74。緊張的床位嚴重影響到衛生室的服務接待能力，特別是冷暖交替的季節，生病就診率比平時高，床位緊張狀況更加突顯。過度的床位緊張會造成病人臨時外流，這將不利于流行性傳染病的防治工作，雖然在一定程度上暫時減小了本村的壓力，但必將增加社會整體的防疫投入，從整體角度看弊大于利。平時床位使用率較低，但每當流行性傳染病較多的月份床位使用率最高，因此每年都會出現一段時間床位空閑而另一段時間床位緊張的尷尬局面。
(三)醫療設備短缺，缺乏維護
移民新村里，大型醫療設備一直是空白，中小型醫療設備種類有限，例如打吊針的掛吊瓶的支架，病人的病床，小孩子吃藥時候可以把藥磨碎的小電器等，都是移民新村建設時候新添置的。在沒有移民的時候，原來的村醫療室比這個簡陋，這些設備也是沒有的。但日常必備的醫療工具使用頻率最高，因此這些醫療工具的受損程度較高，再加上這些工具使用時間過長，缺乏必要維護，精準程度已經不能保證。這會影響到村醫對病情的判斷，容易造成誤診甚至釀成嚴重的醫療事故。村民缺乏疾病防治和自我診斷的知識，大多數患者都是感覺身體出現較嚴重的癥狀時才到大醫院檢查，村衛生所必要醫療設備不全或者不準確，會給患者帶來更大的痛苦也必然增加病人的經濟負擔。
(四)藥品種類有限，數量不足
藥品種類配置不夠合理，適宜各年齡段適用的藥物分配不夠科學，兒童、老年人、高發病癥藥品嚴重不足，而這些人群抵抗能力最差，村衛生所沒有適宜的藥物，這給他們的正常生活帶來許多不必要的麻煩，甚至讓他們的處境十分危險。
(五)醫療資源缺乏協調
新村的移民大都集中在南陽市淅川縣，該縣位于豫鄂陜三省七縣(市)結合部，地理環境大體為七山一水二分田，村民世代以務農為主，依然保持著厚重的鄉土文化這種時代積淀下來的文化，一方面使鄉土社會更加穩定，另一方面使村民與外部社會適應困難。移民新村的衛生所資源有限，例如村衛生室的床位，平時床位使用率較低，但每當冷暖交替的季節，或流行性傳染病較多的月份床位使用率最高，因此每年都會出現一段時間床位空閑而另一段時間床位緊張的尷尬局面。由于村里藥品的購買和配置都要由村醫自己出錢購買，僅僅依靠國家所撥付的有限的工資，明顯不能保障藥品的種類和數量。尤其一些價格較高的藥品，更加難以保證。南水北調中線工程的非自愿性移民到遷入地后，明顯表現出種種不安與不適應，移民新村的村民們與外部社會接觸較少，生活相對隔離，沒有和遷入地的居民建立密切的聯系。村衛生所也沒有和其他相鄰衛生所積極地展開溝通協作，醫療資源不能合理協調共享。
(六)醫療資金來源單一
過于單一的資金來源必然影響農村醫療資金的籌集，就宋灣村而言，資金來源主要依靠村醫支付，政府的補助資金不過是杯水車薪，并且發放困難。根本解決不了資金緊張狀況。村醫在救死扶傷之余，還要解決自己的生存和報酬問題。因此村醫在決定資金用途時首先考慮自己的利益，使一些重要但資金緊缺的項目留置，另外一些村醫不能治療的疾病，為了追求經濟利益，村醫也可能大膽地治療，給村民的健康帶來不可挽回的損失。這將大大制約移民新村醫療水平的改善和更好發展。
三、針對宋灣移民新村醫療資源存在問題的建議
(一)加強對村醫的管理和農村醫療隊伍的發展
提高移民新村醫護人員專業化水平。村醫全科化、專業化是必然趨勢。只有對村醫進行定期考核和培訓才能了解村醫的診療水平是否跟進，能否適應農村不斷提高的醫療需求水平，根據考核結果，對不合格的村醫進行必要的培訓，使他們不至于在社會整體醫療水平不斷提高的情況下固步自封，落伍于醫療隊伍。解決好農村執業(助理)醫師的編制和待遇，切實維護好農村基層醫療機構醫務人員的切身利益，將物質激勵與精神激勵相結合，切實提高村醫的工作積極性。
(二)實現床位的合理配置與利用
床位是衡量一個醫療機構服務接診能力的重要指標，農村衛生室床位數量參差不齊，有的剩余有的不足，只有根據每個村的人口多少和大病人數合理配置床位才能從根本上解決農村床位緊張狀況。如果可以使鄰近村莊的床位實現資源共享并形成醫療規則將大大緩解部分農村床位不足的壓力。
(三)完善并提高藥物的可及性
1.提高基本藥物的可及性基本藥物是那些滿足大部分群眾的衛生保健需要，在任何時候均要保持足夠的數量和劑量，并使其價格能被農村老百姓承受得起。提高基本藥物的可及性，即人人可以承擔的價格、安全地、實際地獲得適當、高質量的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關信息。2.加快推進藥品價格統一性、合理性藥品價格受到生產成本和市場狀況的影響，不同的地方價格差異較大，要改變這一局面就必須借助市場和政府的力量將藥品價格控制在統一的范圍內，而且要特別照顧農村的經濟條件和地域限制，將農村藥價合理的加以調整。
(四)逐步推進醫療設備的優化配置
醫療設備的檢測結果是醫生判斷病情的重要依據，適當為新村衛生室配備各型醫療設備?？梢酝ㄟ^以下三種方式:第一，由縣鄉兩級衛生機構逐漸將自己的一些醫療設備下分到農村或者由衛生部門統一采購統一配備給村衛生室，并將這些設備作為國家財產登記。第二，由上級衛生機構與財政部門結合為農村購買醫療設備，然后每年從收費中扣除一部分先行償還直到全部還清，這些財產劃歸村集體所有。第三，吸引社會資金購買醫療設備，然后每年從中抽成，抽成比例不得超過該醫療設備收費總額的30%，以免抽成過高影響農村醫療衛生的整體發展，抽成總額不得超過購買資產的150%，之后該財產所有權歸村衛生室所有。
(五)促進交流融合，共享醫療資源
新村移民已經百分之百加入新農村合作醫療保險，醫療保險可以幫助移民減輕家庭負擔，解除后顧之憂。因此精神上的孤單無助是移民面臨的一個更緊要的問題。加強移民與本地文化交流，強化移民對當地村民文化的認同。移民在與當地居民交流的過程中，學習了解當地文化，自覺調節原有文化和當地文化的沖突，最終促進移民和本地居民文化的融合。如新村在2011年新春之際舉辦的文化晚會中，當地的旱船文化令移民耳目一新，移民新村的村干部登臺演唱也令當地居民備感親切。當地居民的行為被移民認同后，移民的心理芥蒂就會減弱，進而增加了兩地居民的認同感。在當地政府和新村干部的組織下，移民和當地居民的交流不斷加深。如在農忙時相互之間借農具時常發生。在生病治療的時候，可以互相分享醫療信息等資源，這種相互之間的幫助大大提升了移民和當地村民之間的相互認同，為醫療資源的協調打基礎。例如新村衛生所床位不足問題，可以使鄰近村莊的床位實現資源共享并形成醫療規則將大大緩解床位不足的壓力。新村衛生所和鄰近村莊衛生所協調配藥，保證基本藥物是能夠滿足大部分群眾的衛生保健需要，在任何時候都可以保持足夠的數量和劑量，并使其價格能被農村人口承受得起。
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
1.新型農村合作醫療試點取得的成效
1.1農民的醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農合制度的規定，參合農民患病后在鄉鎮衛生院住院治療可以得到至少40%以上的醫療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農民患大病住院只需要自負少部分的醫療費用，而大部分醫療費用由新農合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農民平均每次住院得到的醫療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現逐年增長的趨勢。
1.2農民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫療衛生需求逐步釋放出來。
開展新農合之前，由于醫療費用高、收入水平低，因此很多農民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫院抬”。開展新農合以后，農民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農民的住院數是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農合推動了農村衛生事業的發展。
新農合對農村衛生事業的推動作用，首先，表現在整個農村醫療市場的擴大和衛生業務收入的迅速增長，這為農村衛生事業的穩定發展奠定了堅實的基礎。其次，農村鄉村衛生系統的服務條件、藥品供應和監管等衛生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮、賓川的州城鎮等衛生院在開展新農合以前醫院設備落后、從沒做過手術，在開展新農合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉鎮都增加了至少50萬元以上的衛生投資，改善了醫療衛生條件，醫院的業務收入大幅度增長。另外，新農合的開展還優化了農村衛生結構，促進了縣鄉村之間衛生資源的合理分工，提高了各級醫療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農村合作醫療發展中存在的問題
新農合的啟動和發展是一件復雜的系統工程，其運轉和作用發揮涉及到參合農民、醫療單位、衛生主管部門及各級政府等多方面的關系協調。存在的問題主要有：
2.1新農合的籌資成本高，辦公經費得不到保證，影響了衛生部門的積極性。
目前，新農合籌資成本很高。據測算，籌得每位參合農民10元醫療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉鎮的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經費也基本到位。但在后續發展中，由于貧困縣財政困難，辦公經費難以足額落實，只好由衛生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛生部門繼續開展新農合的積極性。
2.2醫療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩定性和農民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農民的受益面和受益程度，也不符合新農合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對衛生服務行為的監管力度不夠，醫藥費用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農民和村級衛生所的積極性。
醫療機構以藥養醫的現象仍然嚴重，醫院誘使參合農民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規范行為依然普遍。醫藥費用的上漲，部分抵消了新農合制度在減輕農民醫療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續繁多和宣傳不到位，很多農民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉鎮報賬點，由于管理人員較少往往會導致門診減免資金不能及時下撥，造成衛生所因流動資金不足嚴重缺醫少藥，影響了農民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農合的效果受到影響。
3.完善新型農村合作醫療制度的法律對策
3.1探索創新機制，降低新農合的籌資成本。
針對當前新農合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預繳存和村衛生所包片制度。經過四年多的全面宣傳，新農合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預繳存和包片相結合的制度。對于當年發生疾病報銷醫療費用的農民，在自愿的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金。對于未參保的農民，委托各村衛生所包片宣傳發動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續費。因為村級衛生機構與農民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調動村級醫務人員的參合積極性，進而形成衛生部門與參合農民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫療基金的運行管理，落實管理經費。
新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農合的辦公經費問題：通過法律法規強制規定，各地財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下撥中央及省的新農合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下撥專項新農合管理經費，以確保貧困縣新農合工作的正常管理。
3.3強化衛生服務行為監管，嚴格控制醫藥費用上漲，保護新農合成果。
由各地醫改辦或衛生局統一建立新農合醫療監督委員會，定期到各地審查定點醫院對參合農民采取的醫療方案或醫生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執行情況等，對違規醫療單位和個人實行從重處罰，追究法律責任。
3.4科學確定門診、住院費用補償標準，監控醫療基金運行。
新農合制度要逐步穩定醫療費用的補償標準，避免頻繁變動。補償標準以“量入為出”原則為指導，通過科學測算來確定。當前，一些試點縣在補償標準的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現象，導致當年醫療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強監控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風險準備金，用于平衡以后年度可能出現的財務虧空，同時要適當提高補償比例，保證在一個較長的時期內實現醫療基金的收支平衡。
參考文獻：
[1]衛生部、財政部、農業部．關于建立新型農村合作醫療制度的意見．國務院公報．2003年6月．
一、新型農村合作醫療制度的概念
2003年1月，衛生部、農業部、財政部制定的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農村合作醫療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結合，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
二、新型農村合作醫療制度的內容
（一）自上而下的管理模式
新型農村合作醫療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛生部、農業部、財政部等國務院相關職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農村合作醫療協調小組，負責該制度運行中的業務辦理，成員由衛生、財政、農業等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫療管理委員會，負責落實縣級衛生行政部門制定的相應方案，以及運行中的組織協調工作。此外，合作醫療管理委員會可選出參加農村合作醫療的的農民代表，共同組成合作醫療監督委員會，負責監督基金運行及使用情況。最后，醫療管理委員會下設經辦機構，負責具體業務的實施。這些管理委員會及其下設單位成員由衛生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛生行政部門負責，不能從農村合作醫療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見》明確規定，新型農村合作醫療制度采取農民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農村合作醫療以縣為單位進行統籌，中央政府只負責給中西部貧困地區提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內運行，2012年地方政府對農民的補助標準提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補償標準
由于我國的基本國情，新型農村合作醫療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應該按照國家政策執行，不能差異過大。對于農民繳費原則，經濟發達的地區個人繳納標準國家最低標準的基礎上，可以適當提高。
（四）自愿參加的原則
新型農村合作醫療制度采取農民以家庭為單位，自愿選擇參加農村合作醫療。由此可見，自愿參加原則給予了農民更多的選擇權。在新型農村合作醫療制度運行過程中，農民也可自愿參加合作醫療監督委員會，對資金使用和管理進行監督和建議，充分體現了法律賦予農民的知情權和監管權。
三、新型農村合作醫療制度存在的問題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農村合作醫療制度試點初期，一定程度上緩解了農民的經濟壓力和心理負擔，受到廣大農民的擁護。當隨著城鎮化進程速度不斷加快，自愿原則出現了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農村合作醫療制度運行期間，政府人員需下鄉挨家挨戶收取農民的醫保費用，通常情況下這項工作從開始到結束需耗時一兩個月之久。據調查，每征收10元新型農村合作醫療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫療的風險。從社會保險法則來看，參保人數越多，保險所承受的風險越小。在新型農村合作醫療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務工，經濟條件較差的農戶不方便或沒有能力參加醫保，從而降低了新農合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農村合作醫療基金的收入與支出，這樣才能提高農民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農村合作醫療制度。
（二）政府資金投入不足
1.中央政府對資金投入不積極。新型農村合作醫療制度試點以來，主要以縣為單位進行統籌。但由于缺乏明確的法律規范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農村合作醫療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調動農民參加新型農村合作醫療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現。
2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農村合作醫療制度實際運行中，全國各省、自治區、直轄市的經濟發展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續性和穩定性，加之沒有相應的監督保障制度，導致各地政府補助出現很大問題。特別是貧困地區，政府沒有充足的資金來保障合作醫療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫療保障的人數又比城鎮多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點醫療機構存在問題
1.定點醫療機構設置不合理。隨著我國市場經濟的迅速發展，農民工進城務工成為普遍現象。但根據我國現有政策和地方性法規，農民必須回戶口所在地參加新型農村合作醫療制度，在務工所在地看病就醫的費用不予報銷，這無疑給農民工看病就醫帶來了不便，打消了農民工參加新型農村合作醫療制度的積極性。
2. 定點醫療機構違規收費。在市場經濟體制下，我國開放了醫療政策，允許符合規定的私立醫院進入市場，與公立醫院一起參與良性競爭。醫療體制改革的同時，也出現了一系列問題。其中，最嚴重的現象是定點醫療機構違規收費。在利益驅使下，定點醫療機構無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農民的心理負擔，為避免高額的醫療費用，農民生病會選擇小型診所進行醫治，降低了新型農村合作醫療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續發展。
（四）監督管理機制不完善
1.管理部門監督機制失衡。新型農村合作醫療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業務管理。在該制度運行過程中出現的問題由衛生行政部門決定，由農村合作醫療協調小組執行。這樣一來，農村合作醫療互相監督機制基本喪失。對于新型農村合作醫療基金，表面上是由政府統籌調配，實則變成了衛生行政部門隨意調配。管理委員會及其經辦機構形同虛設，無法對農村合作醫療基金進行管理，保障農民的參與權，也無法履行監督定點醫療機構等工作職能。
2. 監管機制具有任意性。由縣政府組織設立的管理委員會，負責新型農村合作醫療制度的具體業務。管理委員會可根據當地實際情況，選出部分參加農村合作醫療制度的農民，與其共同組成合作醫療監督委員會。但在實際運行當中，監督委員會成員出現雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農民代表參加，而是由管委會內部成員擔任。這種現象，切斷了農民與政府之間的紐帶，使得參合農民最真實的愿望不能有效表達，由新農合的參加者變成聽命者，違背了新型農村合作醫療制度的內涵。
四、問題的致因
（一）農民維權意識差
在中國農村地區，存在了幾千年的小農意識仍然根深蒂固。農民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關。他們更愿意相信“養兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農村合作醫療制度，農民對于享有醫保權利和承當繳納相應醫保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農民也會考慮參加合作醫療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農村合作醫療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國新型農村合作醫療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規，而這些法規缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農村合作醫療制度的法律地位，但仍未涉及新型農村合作醫療主體間的權利義務關系等內容。由于缺乏統一的立法，導致中央政策和地方政府規章出現沖突和矛盾，嚴重制約了新型農村合作醫療制度的發展。
（三）政府職責劃分不明確
中央政府對新型農村合作醫療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務，影響了新農合制度的穩定性和統一性，不利于社會財富的公平分配。而衛生、農業、財政共同承擔政府的責任，但由于業務交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現象，影響了政府的公信力，最終導致了農民對參加新型農村合作醫療制度的排斥，影響了該制度的可持續發展。
（四）缺乏法律責任機制
《意見》只規定了新型農村合作醫療制度的具體業務由經辦機構負責，并沒有明確其相關人員的法律責任。這種規定帶有較大的隨意性，使成員之間出現互相推卸責任等現象。同時，經辦機構的成員大多來自社會招聘，缺乏相應的醫療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫療基金的管理及監督工作。
五、完善我國新型農村合作醫療法律制度的建議
（一） 加快新型農村合作醫療制度的立法步伐
在本文中，病患在住院醫療服務中的高科技醫療服務利用行為是一個二分選擇變量，對此，本文選擇Probit模型來進行實證分析。已有文獻研究表明，醫療衛生服務市場供給者的行為、消費者疾病特征、醫療保險介入都是影響醫療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫生密度、醫療保險支付方式、信息不對稱以及新農合住院給付結構等作為關鍵解釋變量，從而考察新農合制度下高科技醫療服務利用的影響因素以及高科技醫療服務市場是否存在供給誘導需求現象。Xi包括了醫療服務市場競爭度(如病床密度和醫生密度)、醫療保險支付方式、醫患信息不對稱、新農合的給付結構(包括補償比例與封頂線)以及其他控制變量。由于二元響應模型的回歸系數的經濟解釋比較困難，因此，估計各自變量的邊際變化對選擇概率的邊際影響的偏效應對回歸系數的解釋更為合理[9]。
(二)變量選擇
為了更加全面地考察新農合制度對農戶高科技醫療服務設備利用行為的影響，在控制起付線、報銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時，本文還將供給者層面的因素納入到實證分析框架中，以此討論我國新農合制度下農戶病患高科技醫療服務的利用是來自病患的道德風險還是來自醫生的道德風險，從而為新農合政策的選擇提供比較科學的實證依據。因此，本文選取了醫生密度與病床密度、醫患信息不對稱、醫療保險支付方式、新農合制度給付結構、農民個人特征以及家庭社會經濟特征等幾個方面的變量。
1.醫生密度與病床密度醫生密度、病床密度測度了醫療市場的競爭程度，一般而言，隨著市場競爭度的提高，造成每位醫生所面對的病患減少，醫生需通過誘導需求來維持其所得[10]。醫生為了自身利益，可能會利用信息上的優勢來給病患提供不適當的醫療服務且造成醫療市場失靈。
2.醫療保險支付方式理論假說認為，不同的償付方式會對醫療服務供給者的行為產生不同的約束和激勵作用，從而改變醫生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務項目付費制和按病種付費制，按病種付費償付制度相對于按服務項目付費方式而言能夠形成對醫務人員的內部激勵機制，使得醫院從誘導需求的激勵轉變為降低醫療成本的激勵。在中國農村大部分地區，也已經有關于支付方式改革的試點，比如福建已經實行對新農合制度的支付方式按病種付費、總額預付等方式的試點。
3.醫患信息不對稱醫患之間的信息不對稱決定了誘導需求的程度。醫生對于患者的誘導需求受到患者所掌握的病情以及相關的醫療知識的影響，兩者呈現反向變動關系，即患者掌握的信息越多，醫生的誘導需求量就越?。换颊哒莆盏男畔⒃缴?，醫生就越能夠實施誘導需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國農村常見疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規治療作為農民醫療信息的掌握程度的了解，共計8大項29小項。如果農民答對則給+1分，若答錯則0分，然后加權平均法得出綜合得分。分值越大說明農民掌握的信息越多，醫患之間信息不對稱程度越小，其高科技醫療利用量也越少。
4.新農合給付結構醫療保險補償水平越高，供給方更有動機和空間去誘導病患使用更多的高科技醫療服務。假說認為，補償水平越高，高科技醫療服務利用的概率就會越高。給付結構包括起付線、報銷比例和封頂線三個變量，其中起付線、報銷比例均分為鄉級、縣級以及縣外三個等級。但由于起付線與報銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報銷比例與封頂線。顯然，報銷比例越高，農民通過新農合報銷得到的金額就越多，越能減輕農民的自付醫療費用，從而，農民對醫療價格的變動反應比較不敏感。因此，病患越容易受到醫生的誘導，從而增加高科技醫療利用。同理，住院封頂線越高，則對于高額住院醫療費報銷的比例也就更多，即農民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫療設備檢查服務。
5.交通距離是指患者家到就診醫院的距離，衡量了病患的就醫時間成本，反映了醫療服務的可及性。
6.農民家庭社會經濟特征變量包括家庭年收入、農民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴重程度和文化程度等。其中，疾病嚴重程度由通過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個等級，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴重。
(三)數據來源
本文所用數據來自于2012年7~8月對福建省13個樣本縣、25個鄉鎮(街道)、50個行政村(居委會)進行的實地調查，重點收集2011年患病農戶的數據。本次調查采取分層整群隨機抽樣抽取樣本農戶。共發放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農戶樣本69份后，回收有效患病農戶問卷331份，其中，有110個患病農戶僅發生了門診治療，其余221個則發生了住院醫療消費。由于目前新農合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農戶病患住院期間高科技醫療服務的利用行為與影響因素。農戶調查問卷包括農戶家庭基本情況、農戶就醫行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結石)醫療知識三部分內容，其中對農戶家庭基本情況的調查包括：家庭人口結構、交通和醫療機構可及性、收入和支出情況。在對農戶就醫行為的考察中，詢問了農戶2011年的實際患病及就診狀況、疾病嚴重程度、就醫過程中是否發生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時，還詢問了農戶對高血壓、心臟病及腎結石等常見疾病相關醫療知識的了解程度。主要變量描述如表1所示②。
二、實證結果分析與討論
匯報了高科技醫療檢查服務利用選擇決策方程的回歸結果。實證結果表明，偽擬合優度R2為0.1291，似然比統計量為100.7301，且在5%的統計水平上顯著，這說明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應了各變量對高科技醫療利用決策的邊際效應大小?；貧w結果表明，“是否已婚”這一變量對患病農戶高科技醫療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統計顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發生高科技醫療服務利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴重者更容易發生高科技醫療利用，這說明，人們對健康風險具有很強的規避意愿。家庭年收入對生病農戶選擇高科技醫療利用消費的影響為正，這說明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫療服務治療?；貧w結果表明，新農合住院補償比例與封頂線對高科技醫療服務利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對高科技醫療利用在1%的統計水平上具有顯著為正的影響，這體現，報銷水平越高，農戶在就醫時更傾向于利用高科技醫療設備檢查。產生這一現象的原因可能是來自病患和醫生雙方的道德風險：一方面，當新農合住院補償水平越高時，農戶獲得的預期收益越高，緩解了農戶健康需求的預算約束，從而使其對醫療服務價格變動的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫療服務的可能性；另一方面，由于病患本身醫療知識的缺乏，農戶在就醫時更多地信任醫生為他們做出治療選擇，但在醫患信息不對稱的條件下，醫生有能力誘導病人的醫療需求，提供盡可能多的服務、高科技醫療設備檢查，從而導致參合農戶利用高科技醫療服務的傾向性提高。邊際效應結果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬元，生病農戶的高科技醫療服務利用概率將增加13.9%。本文最關心的是供給者誘導需求因素對參合農戶高科技醫療服務利用選擇行為的影響。實證結果顯示，病床密度、醫生密度以及新農合支付方式是否變革等變量對高科技醫療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強的統計顯著性影響。首先，作為市場競爭度的變量，病床密度和醫生密度對生病農戶高科技醫療服務利用的決策分別在10%與5%的統計水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫療衛生服務市場上病床密度和醫生密度越高，市場競爭越激烈，生病農戶會增加對高科技醫療服務利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫院和醫生的環境下，當醫療衛生服務市場競爭越來越激烈時，醫院為了提升醫療質量、吸引醫生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫院品牌的各項設備，而且高科技醫療設備的使用與醫療質量的提升具有密切的關系[12]，因此，在醫療衛生市場競爭日趨激烈的環境下，醫院之間的競爭常以非價格方式為主，其中最突出的形式就是醫武競爭(medicalarmsrace)，最終導致高科技醫療服務量的擴張。另一方面，上世紀80年代，全國醫療衛生領域“放權讓利”的改革造成農村醫療機構服務能力的薄弱，加上醫患雙方的信息嚴重不對稱，醫療服務供給方為了減少醫患糾紛，會進行“防御性治療”，從而增加高科技醫療服務利用。更為重要的是，醫療衛生服務市場的競爭程度增加，致使單一醫院或醫生面臨的病人數量減少，而醫生具有醫療服務供給者和病人的人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導病人增加醫療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國公立醫院的償付機制和醫生的收入分配機制長期扭曲，讓公立醫院在醫療市場上自我盈利，鼓勵醫生從藥品回扣、醫療檢查等方面獲取收益，于是，醫生有動力誘發病人增加高科技醫療服務利用量。其次，新農合支付方式改革這一變量對高科技利用的影響在5%的統計水平上顯著為負，這說明了相較于按項目付費的支付方式，按病種付費或總額預算制降低了醫生提供高科技醫療利用的可能性，可能的原因是，新型農村合作醫療管理中心通過按病種付費或總額預算制將合作醫療基金的部分風險轉移給醫療服務供給者，從而建立起一種風險共擔機制，在這一機制下，醫療服務供給方會主動減少過度醫療服務成本以降低成本，從而建立起醫療機構的自我約束機制，最終達到控制費用的目的[13]。這體現了實施新農合支付方式改革的必要性。此外，醫療信息得分變量對病患就醫時高科技醫療利用決策的影響為負，這說明病患掌握的醫療健康知識越多，其就醫時利用高科技醫療服務的概率會降低，但不具有統計顯著性。產生這一結果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫療領域中，醫療服務具有信息不對稱、壟斷等特殊性，而醫生具有醫療服務供給者和病人人的雙重角色，可以憑借其在醫療專業信息上的相對優勢，影響病人對醫療服務的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無法擁有完全的信息，也很難自行評估醫療質量的好壞。也就是說，在醫療服務利用決策上，患者的選擇權其實是幻覺的甚至是沒有選擇權的，從這一角度而言，患者對高科技醫療服務利用決策的影響作用是有限的，邊際效應結果也顯示，農戶醫療信息得分每增加1分，其高科技醫療服務利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農戶就醫的時間成本和獲得醫療服務的可及性，回歸結果表明，交通距離對生病農戶的高科技醫療服務利用決策在10%統計水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農村交通與交通工具的改善使農戶外出就醫的便利性增加，從而提高了農戶的醫療服務利用概率。
二、存在的問題
1.不停上漲的醫療費用削減了新農合重大疾病的報銷
伴隨物價上漲的醫療費用在一定程度上限制了新農合重大疾病的報銷比例。舉例來講，2011年人均住院費用相比較2010年人均增長204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費用增長了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費用增長了913.56元，漲幅5.16%。而新農合重大疾病的實施方案自制定之日至今，相關行政部門都沒有對20個重大疾病病種的費用標準進行相應的調整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進行報銷，其中有359例的費用超過了重大疾病費用標準，超費用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進行報銷，其中194例的費用超過了重大疾病費用標準，超費用比例為43.5%。
2.監管缺位不利于醫療費用使用效益的有效發揮
當前，針對云南省城鎮職工、城鎮居民醫療保險，其行政監管部門采取了多樣化的監管方式，如總額控制、總額預付、質信雙評（服務質量評價表和履約誠信評價表，是一種考核模式）等，在立足于和醫院之間建立的結算關系，對醫療費用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對違規收費行為進行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫生樹立起相應的費用控制意識。然而與城鎮職工、城鎮居民不同的是，云南省新農合的政府主管部門，雖然也出臺了新農合的有關管理辦法和規定，但是具體到省內各市、區、縣的新農合經辦機構并沒有和該三甲醫院建立結算關系，因而這些經辦機構無法對本轄區內新農合病人到該三甲醫院的住院費用進行有效監管，即便存在違規行為，也無法進行處罰，甚至有的縣合管辦對費用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實，并未親臨現場查閱有關材料。于是，醫療費用不合理增長的幾率在無形中得以增加。
3.新農合重大疾病的低報銷率與臨床醫生不無關系
在臨床治療中，只有臨床醫生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費用標準，才能在第一時間提醒或告知病人所患疾病是新農合重大疾病，在提醒病人辦理相關審批手續的同時，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結果卻顯示只有少部分的臨床醫生熟知重大疾病病種、治療方法及費用標準，很多醫生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個方面：一是臨床醫生本身的臨床治療工作已經很繁重，很難再分出精力來學習新農合重大疾病的相關政策、方案；二是按照省行政主管部門的規定，重大疾病支付標準中的結余留用，歸科室，但實際上很難落到實處，而醫院也沒有相關的政策、機制來執行這一規定，沒有實際利益就很難調動醫生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多樣性帶來的不便
云南省行政主管部門制定的重大疾病實施方案中明確規定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標準的30%支付自付金額，新農合管理部門對在省級和州（市）級定點救治醫院重大疾病患者全程住院醫藥費按定額標準的70%支付，最高不能超過70%。但在實際操作中，各地州縣往往會根據自己地方的經濟條件、財政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫院報賬系統中的報銷比例早已設定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農合重大疾病相關要求的病人，則該醫院就需要請軟件公司的工作人員對報賬系統中的報銷比例重新設定，以便對接當地新農合管理部門的報銷比例。
三、對策建議
1.加強新農合基金管理，強化政府服務職能
建議省級主管部門建立新農合專項基金管理辦公室，對新農合重大疾病的基金使用情況進行監管，同時加強對新農合定點醫療機構的定期或不定期檢查、考核、通報、督促制度，逐步完善監管機制。具體來講，可制定出操作性強、按新農合重大疾病病種結算考核獎懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴格考評，對于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進口耗材和自費藥品而沒有經過患者家屬同意的事件進行嚴肅查處，再制定出相應的評分等級，依照評分情況來決定對醫療機構的獎罰及其力度、范圍。
2.利用二次補償提高新農合重大疾病的結算率
省級主管部門制定新農合重大疾病有關報銷方案后，一方面是醫院嚴格執行政策，將報銷上限比例設定為70%；另一方面是全省各地州實際情況不同，報銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術性“關卡”。在這種情況下，建議出臺辦法，以“二次補償”來緩解這一局面。例如，某地的新農合重大疾病報銷比例為80%，但醫院僅報銷70%，那么符合條件的新農合重大疾病患者在該三甲醫院病愈出院時先按照70%的比例進行報銷，剩余的10%待回到當地再到相關部門進行報銷。這樣有利于緩解該醫院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農合重大疾病方案在實施過程中的內生阻力。
1.2鄉鎮衛生院及其醫生的積極性受挫新醫改實施之后，鄉鎮衛生院嚴格執行國家基本藥物制度，新農合用藥一律實行零利率銷售，醫務人員收入普遍降低。雖然一些縣(市、區)把鄉鎮醫務人員工資納入財政保障，但由于實行定員定編、控制工資總額，致使許多鄉鎮衛生院不得不裁剪超編和臨時聘用的醫務人員，甚至關閉部分科室，致使醫院總收入較之新醫改前明顯下降。調查中幾乎所有的鄉鎮衛生院醫務人員都反映個人收入比新醫改前有所降低。張家界市永定區沅古坪鎮中心衛生院的醫生反映年收入下降20%，桃江縣石牛江鎮衛生院醫務人員反映年收入下降30%以上，邵陽縣塘渡口鎮衛生院醫務人員反映年收入減少約25%。龍山縣里耶鎮醫院院長告訴我們，由于績效工資低，激勵手段乏力，加之基藥及收治病人的限制，使得醫務人員在業務上提高難度大，發展空間小，造成醫務人員流失情況嚴重。鳳凰縣水打田鎮衛生院是個小衛生院，自實行新醫改起，2個月內走了3名醫生和1個護士，目前該院僅剩6名醫生。
1.3基本藥物難以滿足農村用藥需求基本藥物指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，相對物美價廉的常用藥。挑選基本藥物的主要根據包括:與公共衛生的相關性、有效性與安全性、相對優越的成本—效益性。根據這一原則新醫改規定了307種基本藥物，各地可適當增補擴大用藥范圍。湖南省增補擴大了198種基本藥物，但與過去鄉鎮衛生院常用的600～800種藥物相差甚遠，難以滿足臨床醫療需求。調查發現，90%以上的醫生反映基本藥物目錄中能用得上的藥不足60%，有約20%的藥是常規病人用不著的，一些過去習慣使用的常用藥沒有列入基本藥物目錄。邵陽縣巖口鋪衛生院的蛇傷?？?、塘渡口鎮衛生院的新生兒?？?，是當地鄉鎮衛生院在多年臨床經驗積累基礎上創設的便民、利民特色?？?，其所用藥物大部分不在基本藥物目錄之內。桃江縣一位鎮衛生院院長反映，基本藥物制度并未抑制住醫藥企業過度謀利行為，目錄內的許多常用藥由于利潤低經常缺貨或供應不足，或改換藥名、改變劑量后的所謂新藥，價格貴了好幾倍甚至更多，療效卻不見得更好?；舅幬镏贫纫矝]有從根本上控制住“以藥養醫”行為，住院患者普遍反映，基本藥物一般只占新農合實際住院用藥的50%左右，許多病人還得根據醫生的建議，手持醫生開的處方到醫院外自費購藥治療。因此，雖然鄉鎮醫院報銷比例普遍高于80%，但仍有部分參合農民選擇去報銷比例更低的縣級醫院看病，造成衛生資源的浪費。
1.4村衛生室基本公共衛生服務功能衰弱新醫改后雖然各地都恢復了村衛生室，但大多數村衛生室仍然難以承擔“將40%左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室”的功能。龍山縣里耶鎮醫院領導告訴我們，他們將參合農民人均15元的基本公共衛生服務經費中的2.5元撥給村衛生室，但村衛生室開展健康教育、建立農民健康檔案這種最基本的任務都無法完成，就更談不上引導居民有序就醫。調查發現，只有極少數村衛生室收取一般診療費，但收費普遍在3至5元間，根本達不到新醫改方案設定的10元左右的標準，難以發揮新農合對村衛生室的補償作用。桃江縣化字爐村衛生室是調查對象中較好的村衛生室，有一名年齡超過60歲的老“赤腳醫生”負責，收取5元的一般診療費，實施基本藥物制度掛牌售藥，但每月就診者不足100人，衛生室經營極為困難，老醫師的個人養老問題也未解決。桑植縣燕窩村衛生室在村活動室一間大約15平方米的小房間堆放著一些打包的藥品，但三年來就沒有營業過。該村衛生員是一位初中未畢業的30歲左右的婦女，她反映近兩年的財政工資補貼都沒有到位，零差價賣基本藥物無利可獲，衛生室實際上根本無法運行。
2進一步完善新型農村合作醫療制度的對策建議
2.1加強管理能力，提高經辦服務水平醫療保險費采取“總額包干”方式支付，是控制醫療費用總額過度增加，確保新農合保險基金運行安全的主要方法之一，但是，絕不能因此放松對基層醫療衛生服務的監管，必須嚴格按新醫改方案要求組織實施。對合管辦工作人員進行定期培訓，提高經辦管理隊伍的專業素養和能力，特別是管理能力、協調能力和談判能力;建立完備高效的信息網絡，為醫療保險費用基線調查、測算提供基礎數據，根據門診就診率，住院率相結合的原則，確定各鄉鎮定點醫院的總額預付標準，有條件的地方還可實施“按病種付費”，做到科學測算，合理確定;充分借鑒和推廣新農合制度的實踐經驗，創新理論，完善政策，大力提高新農合精細化管理水平;完善考核指標，加大醫療服務監管力度，對投訴事項進行督辦，要求醫院反饋，患者回訪，實現促進醫療行為和就醫行為的合理有效、遏制醫療費用不合理增長，提高基金使用效率和制度績效。
2.2完善考核分配制度，提高基層醫務人員工作積極性依照赫希曼的“退出－呼吁”理論，如果一方利益主體覺得繼續參加不會改善自己的福利，他可能選擇退出制度，或者要求(呼吁)改進制度績效，消除由于利益分配不公等引起制度績效衰退的問題(代志明，2010)。推進新農合可持續發展，必須促進公平配置利益的機制，政府切實履行責任實現執政為民的理念、醫方在提供醫療服務的同時獲得服務收益、參合農民享受醫療費用報銷。因此要理順管理體制，深化基層醫療衛生機構編制、人事和收入分配改革，建立對基層醫務人員科學合理的激勵機制，確?；鶎俞t務人員的一定收入水平，實現新醫改下新農合制度的可持續發展?；鶎俞t療衛生機構在核定的收支結余中可按規定提取職工福利基金、獎勵基金，逐步健全鄉鎮衛生院績效考核和分配激勵制度，根據工作數量、服務質量、群眾滿意度、居民健康狀況改善情況等指標，對基層醫療衛生機構及醫務人員進行綜合量化考核，將考核結果與財政補助和醫務人員收入水平掛鉤，按照“多勞多得、優績優酬”原則，適當拉開收入差距，收入分配適當向關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，充分調動醫務人員的工作積極性、主動性和創造性;完善醫務人員職稱評定方案，滿足基層醫務人員業務提升需求。
