時間：2023-03-20 16:23:35
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關鍵詞
肝硬化失代償期是指肝硬化晚期患者出現的各種臨床癥狀，指嚴重超出患者肝功能代謝能力，會伴隨出現脾大、腹水、上消化道出血等現象［1］。近幾年隨著臨床護理觀念改革的不斷深入，逐漸開始采用優質護理的方式進行臨床護理。本次研究中通過對我院2013年3月至2015年3月收治的80例肝硬化失代償期上消化道出血患者進行護理對比分析研究，觀察肝硬化失代償期上消化道出血的優質護理臨床效果，現報道結果如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取我院2013年3月至2015年3月收治的80例肝硬化失代償期上消化道出血患者作為研究對象，在患者知情同意下由臨床醫師采取等距隨機抽樣法分為觀察組和對照組。其中觀察組40例，男19例，女21例，年齡42歲～68歲，平均年齡(60.56±1.02)歲。對照組40例，男21例，女19例，年齡40～70歲，平均(60.78±2.15)歲。兩組患者性別、年齡，一般基線資料差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組采用常規護理方式進行臨床護理;觀察組采用優質護理方式進行臨床護理。常規護理方式:對患者的各項生命體征進行檢測，一旦產生問題及時向主治醫生進行匯報;指導患者進行飲食調節，告知患者臨床治療的相關注意事項，指導患者和患者家屬進行臨床護理。優質護理方式:①心理護理。由于患者對自身病情的了解不足，護理人員需要對患者進行病情的講解，降低患者因缺乏基本的醫療知識而產生的恐懼、焦慮等不良情緒。護理人員要堅持以病人為中心的護理觀念，依照病人的實際情況對患者進行心里疏導，可以采用肢體支持、語言支持和行為支持的方式為患者建立自信心，從而幫助患者在心理上戰勝疾病;②飲食護理。由于肝硬化失代償期患者的上消化道會產生出血現象，因此需要對患者進行飲食護理，避免因飲食不當造成的病情加重。首先，在患者消化道出血期間應該對患者進行禁食，使用營養液進行營養補充，糾正患者的水電解質紊亂現象。在出血停止后24～48h后若無繼續出血，給予少量溫涼、清淡、高熱量流質。無再出血逐漸改為半流質軟食，并限制鈉和蛋白質攝入，避免粗糙的食物，嚴禁煙酒等辛辣刺激性食物，應少食多餐，細嚼慢咽，防止損傷的曲張靜脈，再次引起出血;③基礎護理。在常規護理的基礎上密切注意患者禁食和進食后的消化道情況，對患者的血壓、脈搏、體溫、心率等生命體征進行實時監測，一旦出現異常情況需要及時向主治醫生進行匯報。
1.3療效判定
對兩組患者進行護理滿意度調查，采用醫院自制的護理滿意度調查表，其中將院內護理環境、病房氣氛、護理人員操作技術、護理人員心理素質、護理人員護理態度等方面進行調查評分，共計10項內容，每項內容下分別進行詳細的分類，最終進行統計。分為:①非常滿意(95分以上);②滿意(85分以上);③一般(60分以上);④不滿意(60分以下)，分數等級中包含最低值?？傆行?(①+②)/(①+②+③+④)×100%。
1.4統計學處理
本次研究當中的所有數據均采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計數資料采用率(%)表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。
2.結果
兩組肝硬化失代償期上消化道出血患者護理滿意度比較差異顯著(P＜0.05)。
3.討論
通過對研究結果進行分析發現，使用優質護理對患者進行臨床護理能有有效的緩解患者的臨床癥狀，提高護理質量。與此同時能夠提高患者對護理的滿意度，提高醫院聲譽，具有良好的連帶效應。優質護理主要是堅持以病人為護理中心，針對病人的臨床癥狀制定護理方案［2］。在對患者進行優質護理時首先，需要和患者建立良好的醫護關系，從而提高實施優質護理時患者的依從性，使護理方案能夠良好的落實;其次，在護理過程中需要對患者的需求進行了解，在盡量滿足患者需求的前提下進行優質護理工作的展開;最后，通過對患者進行飲食、心理、健康等方面的護理提高護理質量，幫助患者迅速恢復健康［3］。
綜上所述，對肝硬化失代償期上消化道出血進行優質護理能夠提高護理質量和護理滿意度，具有臨床應用價值。
作者：代小紅 熊英宇 單位：仁壽縣龍正中心衛生院
參考文獻
選擇我院收治的符合臨床診斷標準的上消化道出血患者65例，其中男35例，女30例；年齡25~76歲，平均年齡為（55.6±5.7）歲；胃、十二指腸潰瘍49例，食道靜脈曲張破裂8例，急性胃黏膜損害4例，胃癌2例，膽道出血2例。
1.2方法
對本組65例患者實施綜合性護理干預，具體的護理措施如下。
1.2.1常規護理
患者入院以后，護理人員仔細觀察患者的氣色與精神，同時檢查患者的出血狀況，大概每隔30min給患者的生命體征進行測量1次，對患者做好心電監護工作，按照醫囑給患者吸氧處理。護理人員要認真觀察并且記錄好患者的臨床出血情況，詳細記錄患者大便的性狀及顏色。
1.2.2輸液護理
護理人員依據醫囑向患者補充液體及輸血，從而為患者得到更好的治療積極創造有利的條件。一般來說，補液量要依據失血量來給予確定，要防止由于輸血過多與輸液過多所造成的各種并發癥。比如，一些年老而體弱的患者有可能會由于補液過多及補血過多而出現肺水腫并發癥。在給患者輸液的時候，護理人員應該密切觀察患者的輸液肢體，避免輸液管發生脫出現象，同時應該監測患者的生命體征，為患者的臨床治療提供比較準確的生理生化指標。
1.2.3健康教育護理
在臨床上一些患者由于不了解自己的具體病因，所養成的不良生活習慣比較多，則此時護理人員要認真并耐心地對患者進行開導與講解，積極做好患者的健康教育工作。護理人員應該告訴患者影響疾病發作的常見因素，傳授患者一些護理常識，并告知患者學會留意自己的臨床不良反應。特別是要告知患者不要吸煙、也不要過度飲酒，應該養成良好的生活規律。
1.2.4飲食護理
消化性潰瘍、胃黏膜損傷與食管胃底靜脈曲張、胃癌等是引發上消化道出血的常見原因。本組65例患者中有30例患者是因為飲食不當所誘發上消化道出血的。這主要是由于患者在平時缺乏飲食保健知識，沒有養成正確的飲食習慣而造成的。護理人員應該叮囑患者在出血期如果發生嘔血、嘔吐與惡心等癥狀，則應該禁食；而對于出血量比較少并且沒有發生嘔吐的患者則應該告知患者可吃少量的清淡飲食，防止進食一些粗糙與帶有刺激性的食物，并且在進食時應該細嚼慢咽。
1.2.5心理護理
許多患者在看見自己出現便血以及發生嘔血的時候，常常會感覺到恐懼與緊張，此時護理人員要認真給患者做好開導工作，向患者多些安慰，盡量多體貼患者，告知患者出血不要太恐懼，只是暫時性的，經過治療以后則是能夠糾正的，盡量幫助患者排除內心的各種緊張不安的心理。除此之外，護理人員應該及時將患者中的血跡與嘔吐物給予消除掉，避免患者看見以后再次受到一些刺激。
1.2.6三腔二囊管護理
如果患者肝硬化合并食管胃底靜脈大出血，則此時對患者止血比較困難，如果采用藥物止血則效果不是很佳，此時需要運用三腔二囊管進行輔助止血。而如果患者不給予積極配合，則容易誘發插管反應，比如嘔吐與嗆咳等不良反應。所以，在對患者實施三腔二囊管操作時，護理人員要加強如下幾個方面的護理：①在操作之前應該認真做好患者的思想工作，引導患者積極主動配合治療，提高患者的治療依從性；②在插管之前，護理人員要注意認真檢查三腔二囊管氣囊是否存在充盈，確保壓迫的效果；在操作過程中動作一定要輕柔，以降低對患者的疼痛之感，盡量讓患者感覺到舒適感；③護理人員應該認真詢問患者是否存在胸悶等一些異常的感覺，有的患者會由于不適反應而出現窒息現象，則此時要馬上剪斷三腔管且實施緊急的處理；④在對患者拔管之前，要給患者服用石蠟油50mL，以避免管壁與黏膜發生粘連；⑤如果氣囊壓迫比較久則可能會致使患者黏膜發生糜爛，所以，在給患者持續性壓迫24h以后，則可以先實施放氣一段時間，然后重新充盈氣囊以后再給患者實施牽引。
2結果
經護理以后，本組65例患者有61例得到治愈而順利出院，護理優良率達93.8%（61/65例）；3例患者轉外科治療，1例患者死亡。
1 何為“雙師型”教師
目前尚無統一界定，可以綜合理解為：教師在獲得教學職稱或資格外還需要取得相應系列另一技術職稱或資格證書，所謂的“雙職稱”或“雙證型”?；蚴撬麄兗纫邆湓鷮嵉睦碚撝R素質和水平，又要具備熟練的實踐技能教學能力，即“雙素質型”。
2 我院臨床護理教學團隊的構成
2.1 高級職稱雙師
他們同時具備“雙職稱”和“雙素質型”。醫學專業轉型而來，臨床經驗豐富。我校原為地方中等衛生學校，生源少，師資力量雄厚，所有臨床教師均是本科院校醫學專業畢業生，畢業后脫產到地方綜合醫院相應繼續學習1～2年再任教，課時少的教師一直兼職去掛靠醫院參加醫療實踐工作，多年的臨床工作使這一批老教師積累了豐富的臨床經驗，一邊上班，一邊上課，還可以利用課余時間帶領學生去醫院見習典型案例，現場講解教學知識點，安排病例討論。課堂上將臨床實例寓于教學中，學生如親臨其境，體會深，教學效果好。隨著我國醫療衛生和教育事業的不斷發展和學校規模的擴大，我校開設了自己的附屬醫院，作為學生的實習基地和教師兼職醫院，臨床教師繼續堅持教學、實踐兩不誤。這批教師大部分是1996年前大學本科畢業，年齡40歲以上，都具備高級講師和副主任醫師雙職稱。
2.2 中級職稱雙師
所謂的“雙職稱”或“雙證型”。醫學專業畢業，同時取得了教師和相應系列的資格證書，缺乏一定的臨床經驗。隨著職業院校的發展，招生規模逐漸擴大，學生數量激增，一批批新分配的醫學本科畢業生來到了學校任教，由于教育資金緊張，教師名額有限，繁重的教學任務迫使新教師來到學校后直接上崗，小小的附屬醫院已無法容納更多的教師進入臨床實踐，況且大部分教師一學期都要完成兩到三門課程的教學任務。還要忙于寫論文，評職稱。教師精力有限，學校缺乏相應的激勵機制。在疲于奔命之余也很少把心事放在實踐能力的提升上。
2.3 初級職稱雙師
基本是高校護理專業畢業后直接走向教師崗位，理論考試取得教師和護士資格證書，缺少護理工作經歷和臨床實踐經驗。隨著國家教育事業的發展，大部分中職學校升格為高職院校，新升格的院校有中專、五年制高職和三年制高專護理等多層次學歷，大批高校護理專業畢業生走進我院擔任臨床護理課程專職教師，成為學校青年教師的中堅力量。
3 醫學專業“雙師”在臨床護理教學中的優勢
高等醫學教育的發展使原有的中專和高職醫療專業已經不能適應市場的需求，于是學校面臨專業設置的改變，護理專業招生規模的擴大，造成了臨床護理專職教師嚴重不足，醫學專業教師全部轉型為臨床護理專業教師，臨床護理的教學任務落在了臨床醫學教師的肩上。由具備執業醫師資格或（和）醫學職稱的雙師型教師承擔臨床護理的教學，由于從事多年臨床實踐工作，責任心非常強，教學熱情高漲，講課生動活潑，教學手法靈活，實時地引入臨床案例，理論聯系實際。同時具有較強的人際溝通能力，課堂師生互動情況好，課堂氣氛活躍，能充分發揮先進的教學設施和實驗實訓場地的作用，學生學習興趣濃厚。畢業后能主動護理，積極觀察病情變化，主動配合醫生搶救，做到心中有數。如：上消化道出血的護理教學中，講解重點是觀察病情和搶救配合，如觀察出血量的大小和出血是否停止，在病程中患者嘔血和黑便次數多，顏色紅，生命體征不平穩，紅細胞壓積減少，血尿素氮逐漸升高，說明出血量大，出血未停止，必須配合搶救。護理措施包括血容量下降甚至休克時補液原則，具體的止血措施包括靜脈曲張的三腔管壓迫止血的護理，胃鏡直視下止血的配合和消化道潰瘍出血的藥物應用護理。學生弄懂了疾病的概念和臨床表現以及發病過程，知道了具體的治療情況，結合藥理學基礎，下一步如何護理就很簡單了。教師講完了病情變化和搶救措施，護理措施自然迎刃而解。
重癥監護病房(intensive cere unit， ICU)收治對象是重危病人，護士不僅要有扎實的專業理論知識及熟練的護理操作技術，還要具備廣博的人文社會科學知識和良好的溝通能力，以提高護理質量。護患溝通可促進護理工作的開展，給予患者必需的幫助。由于ICU的探視時間嚴格限制，與家屬溝通時間很少，為此，本院ICU自2007年開始強化家屬探視時間的護患溝通，提高了患者及家屬的滿意度，現將實施方法報告如下。
1對象與方法
1. 1對象2006年7月至2006年12月80例患者為對照組，男12例.女28例;年齡18一88歲;疾病分類:各種腫瘤46例，重型顱腦損傷與多發傷18例，電擊傷1例，嚴重肺部感染11型呼吸衰竭11例，消化道出血2例，心律失常2例;文化程度:大學5例，高中8例，初中22例，小學28例，文盲17例。2008年1月至2008年6月80例患者為觀察組，男63例，女17例;年齡5一93歲;疾病分類:各種腫瘤25例，重型顱腦損傷與多發傷15例，刀刺傷2例，腦溢血與腦梗死6例，有機磷農藥中毒2例，嚴重肺部感染11型呼吸衰竭20例，心肺復蘇后2例，尿毒癥1例，其他7例;文化程度:大學8例，高中10例，初中23例，小學25例，文盲14例。兩組患者性別、年齡、疾病分類、文化程度比較，差異無統計學意義。
1. 2探視時間護患溝通方法
1.2.1對照組患者及家屬詢問時給予解答。
1.2.2觀察組予有效護患溝通。
1. 2. 2. 1探視前準備營造一個良好的探視環境，病房布置舒適協調，光線柔和，保持病房清潔安靜;為患者做好各種準備，檢查床單位、、敷料、引流、輸液等情況，做好頭發、皮膚等清潔工作，使患者有良好的外表形象川;護士全面了解患者病情、治療及護理情況。
1. 2. 2， 2向家屬介紹患者情況向家屬介紹患者前24 h的情況、監測指標及化驗指標，耐心解答家屬提出的護理問題，對可預見的護理并發癥如壓瘡，提前告知家屬，使家屬有心理準備刃;介紹患者的睡眠、飲食、排便及當天的治療措施。護士必須洞察家屬心理活動，語言表達恰當。
1.2.2.3了解患者及家屬要求主動詢問患者及家屬的要求，給予有效合理安排。
1. 3評價指標自行設計ICU護理服務滿意度調查表，內容包括護士服務態度、護理質量、需求滿足、安全隱私保護4方面，每方面有3條目，以滿意、一般、差作評價。
1. 4調查方法患者轉出ICU時，由責任護士進行問卷調查(意識不清者由家屬填寫)，問卷當場收回并檢查完整性，如有空缺或遺漏，及時補齊。兩組共發放調查表160份，回收160份，有效回收率10000。護理質量投訴以患者及家屬口頭或書面形式反饋到護士長、護理部的統計數字為準。
1. 5統計學方法所獲數據輸人SPSS l0.。軟件進行統計處理，兩樣本率的比較采用x-檢驗。
2結果
2. 1兩組患者及家屬的滿意度比較見表1.
2.2兩組護理投訴率比較對照組投訴6例，投訴率7. 5;觀察組投訴。例。
1深靜脈濾網手術的安全性
陳鋮[1]等在《高齡患者髖部手術后深靜脈血栓形成治療分析》中得到數據并跟蹤隨訪，12例患者在10年間11例治愈，1例其他部位復發。論文好網護理學論文劉宏偉[2]等在《經皮植入下腔靜脈濾網的臨床應用中》再次得到相同的結果，30例由不同方向、不同部位、不同材料的濾網植入術后，隨訪30個月后濾網均無移位。趙劉軍[3]等亦在《下腔靜脈濾網在骨科復雜創傷中的初步應用》中得到結論，下腔靜脈濾網能有效防止下肢深靜脈栓塞引起的嚴重并發癥，提高骨折手術的安全性。杜小麗[4]在她的文章中指出，即使由雙下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞在濾網植入術以后配合好相應的護理和宣教仍可使原有的栓塞癥狀好轉，并無并發癥的再發生。王曉云[5]在11例手術的研究中發現，均未因植入濾網而發生手術嚴重并發癥，成功率100.00%，95%可信區間為71.51%~100%，并且隨訪12個月，均無肺栓塞發生。但是樓新江[6]在行56例濾網保護下取栓的臨床實踐中發現無一例發生肺栓塞，13例在隨訪期內有髂靜脈栓塞，但周邊血流信號和側肢開發，進一步溶栓治療后好轉，其中僅1例在術后3個月介入行髂總靜脈支架成形治愈，應引以為訓。故丁強[7]在他的文章中指出濾網為一異物，在操作時或者操作后均可能發生并發癥，應嚴格掌握適應證。
2術后的護理
2.1術后的與飲食
2.1.1植入濾網術后根據麻醉的方式選擇平臥時間，一般是給予局麻，平臥，不必去枕，股靜脈穿刺點給予加壓包扎，穿刺側肢體伸直制動4~6h，以利于血管穿刺點收縮、閉合，保持血流通暢，防止血栓發生。蔡莉莉[8]文章指出次日可使用下肢空氣波壓治療儀，每天2次，患肢進行間隙性氣囊壓迫，產生振動性的小腿充氣來增加下肢靜脈的血流速度，可使靜脈完全排空、保護瓣膜功能。加快下肢的纖維蛋白的溶解。沒有以上條件的話，自行下肢的主動被動床上運動，如足背屈、膝關節屈伸、抬腿等活動。
2.1.2飲食保持大便通暢，清淡飲食，補充蛋白質，多吃新鮮蔬菜、水果、木耳等降低血液黏稠度的食物，避免食用含有維生素K類的食物，如動物內臟、花生、芝麻、菠菜、白菜、花菜，并且戒煙。
2.2壓迫止血的方法和時間局部壓迫穿刺點4~6h，寬膠帶加壓壓迫，傳統可用沙袋。必要時使用的壓迫止血器，劉軍翔[9]等人在試驗中得到結論，壓迫器的優勢在于操作時間明顯低于人壓迫組和更換組的操作時間，也就是說醫務人員可以從繁重的工作中解脫出來并且確保了壓迫質量。李強[10]文章指出壓迫器使用明顯縮短了壓迫止血時間及患者臥床時間，還可以減少術后并發癥。各種侵入性的止血器使用要求過高，價格較貴，一次性使用不利于環保，普及使用還需要進行探討。王云霞[11]在《下肢深靜脈血栓濾網植入術后護理》中指出，穿刺處給予敷料包扎并且每日更換可以預防感染。
2.3抗凝藥物的使用安全溶栓效果與發病時間密切相關，一般認為發病第7天血栓開始機化，一旦完全機化，溶栓藥物則很難發揮效果，因此治療時間越早越好[12]。王振全[13]的《經患肢注射尿激酶治療急性深靜脈血栓形成86例》文中指出，實驗組患肢末梢使用輸液泵持續溶栓藥物治療，藥物可通過各交通支進入腘靜脈以到達深靜脈血栓部位，論文好網護理學論文增加了患肢深靜脈腔內單位時間內的有效藥物濃度，并且與血栓接觸前不經過體循環和肺循環，減少藥物在體內滅活及到達血栓前分解，血栓局部的有效濃度不至于降低，用量比全身用量小，對血液纖融影響小，溶栓效果優于上肢全身給藥?；贾⑸洳唤ㄗh使用留置針， 有研究表明，靜脈炎下肢的發生率明顯高于上肢，其可能與下肢靜脈瓣多，遠端血液回流緩慢，血液滯留在血管內，易形成血栓有關。但也有研究表明，遠端(踝部、手背)發生靜脈炎的幾率明顯高于近端(腕部、肘部以上)，可能與遠端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關。提高護士的穿刺技術，勿在同一部位反復穿刺，減少靜脈內膜的損傷，減少患者的痛苦。治療過程中運用低分子肝素鈣(速碧凝)皮下注射，每日2次，并加強抗生素與活血化瘀的藥物治療，口服華法林等。黃志玉[14]在《頸動脈支架置入術后并發癥的護理》中通過數據表明，若穿刺點出血過多可減少抗凝藥物，重新加壓包扎，延長沙袋壓迫時間。陳鋮[1]在文章中指出，治療上既要控制上消化道出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脫落，治療上矛盾重重，任何環節處理不當都可能造成致死性的嚴重后果，所以在護理工作中要觀察好出血和出血傾向，及時提供凝血數值信息，在溶栓抗凝和止血之間尋求平衡，將相互影響控制到最低，提倡治療安全和護理安全為第一。
3深靜脈濾網術后的異常觀察
3.1肺栓塞的觀察肺栓塞是DVT形成最嚴重的并發癥，一般在血栓形成1~2周發生。下肢骨折的患者久臥在床，創傷導致的深靜脈血栓，考慮是骨折處制動固定，活動受限，骨折端局部淤血腫脹，骨折端壓迫靜脈、靜脈壁損傷等多因素影響，引起血液高凝狀態。護理過程中要告知患者應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩擠壓或熱敷患肢。保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，防止血栓脫落造成肺栓塞。若有疑似肺栓塞的癥狀時，必須密切觀察生命體征和氧飽和度，若突然出現胸悶、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加快、血氧飽和下降等肺栓塞的表現，應及時給患者高流量吸氧，并立即報告醫生，協助醫生進行搶救治療。
3.2出血觀察有無出血和出血傾向，特別警惕胃腸道和顱內出血。李敏[15]在收集的數據中提到78例的下肢深靜脈血栓濾網術后的患者有6例發生出血，占到總數的7.69%，立即給予止血，調整抗凝藥物的劑量，復查凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，2天后出血停止，表現為無牙齦出血或穿刺點出血。有穿刺點出血，可壓迫止血。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況。嚴重大出血應終止溶栓、輸血或血漿。待凝血功能恢復正常方可再次行骨科手術。
3.3血栓形成后綜合征在溶栓治療期間要密切觀察患者的腫脹、疼痛程度，包括膚色，皮紋皺著，皮膚溫度、足背動脈搏動情況。但要與骨折手術后患肢的腫脹予以區分。每天3次測量足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑，并做記錄，論文好網護理學論文抬高患肢20°~30°,以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。李敏[15]發現血栓形成后綜合征發生在術后半月至數年，表現為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞、靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維化，重者局部潰瘍，影響生活質量。筆者還觀察到10例發生癥狀的患者不同程度地未按照醫囑穿彈力襪，口服溶栓藥物。筆者認為，做好出院宣教和患者的醫從性非常重要。
3.4再栓塞下腔靜脈濾器阻塞被認為是下腔靜脈濾網植入術的一種并發癥。但作為濾過作用，目的是捕捉飄向肺動脈的栓子，以防止發生更嚴重的并發癥。因此，過濾器表明上阻塞是不好的，但是達到了作為濾器的目的，部分阻塞無臨床意義，完全阻塞可出現下腔靜脈綜合征。術后其他部位栓塞，陳鋮[16]在文章中表明6例植入下腔靜脈濾網的患者其中有1例出院后發生其他部位的再栓塞，是因為沒有堅持服藥而造成。護士在術后和出院前指導正確用藥、定期查血象和自我觀察尤為重要。
4結論
經典的Virchow理論認為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。下肢骨折制動的特殊性增加了發病的機會。經統計，普外科手術術后DVT的發病率在19%左右，神經外科手術在24%左右，而股骨骨折、髖關節成形術、膝關節成形術則分別高達48%、51%和61%，可見發生率高，危險性大。筆者認為濾網植入的安全性已有成效，加上醫技的支持、護理觀察和宣教、病人的醫從性，缺一不可。
【參考文獻】
[1] 陳鋮，曾躍林，譚平，等.高齡患者髖部手術后深靜脈血栓形成的治療分析.中華創傷骨折雜志，2006,8(11)：1086-1087.
[2] 劉宏偉，任偉新，陳彩珍，等.經皮植入下腔靜脈濾網的臨床應用.新疆醫科大學學報，2009,32(1)：45-47.
[3] 趙劉軍，徐榮明，應啟沵，等.下腔靜脈濾網在骨科復雜創傷中的初步應用.實用骨科雜志，2007,13(10)：594-595.
所在地:XX市XX
醫院等級:二甲活動時間:活動日程紀要:
7.10-8.10
7.10入XX,安排宿舍(宿舍在醫院對面),了解醫院及周邊環境.
7.11am與院方的見面會,院方代表楊主任&王老師接待,介紹醫院概況&布局&科室及部署此次活動的總體安排.
我們由于是大三學生,專業課學習的不多，只能安排在邊緣科室.此次活動提高臨床技能意義不大,旨在熟悉醫院環境&了解醫院運作.
pm由XX主任帶領參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動生化分析儀等精良進口設備,聆聽各科室老師對儀器&操作&檢測&判斷等的講解.其中對磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫學等科室印象深刻.
7.12-7.13周日,搬宿舍,熟悉環境.
7.12-7.19到科教科,了解醫院科研、教學等方面活動,主要參與醫院醫生繼續教育考核的相關工作,落實論文&成果報告的真實性,此外,還幫助整理實習生培訓及資料整理工作,學習了部分碩士生畢業論文.
7.20周日,到急救中心,跟著出車.
遇到外傷病人,前臂受傷流血不止/喝農藥的病人急救.周四至周日在查體辦公室,了解一卡通及查體流程,協助病人就診.
7.28-8.10分診,到各個門診部門.了解醫生診療過程,協助醫生進行身體檢查。
7.28-7.31內科
8.1-8.3婦產
8.4-8.5消化內
8.6-8.7心內/神內
8.8ct室
實踐感悟
暑假之始，懷著激動又憧憬的心情，我們駕車一大早就到了XX第二人民醫院，學校的老師站在醫院門口代表全院在迎接我們，從他們親切的問候和熱切的舉動中，我們摒棄了多日來的揣測及不安。由于行李很多，又拾掇了好長時間，勞累了一天的我們也感覺又餓又疲憊，但因為XX二院給我們的第一印象是親切的，讓遠離母校的我們心里有了安慰。我們也暗下決心，一定要在這好好的實習，與醫院融為一體，不辜負老師們對我們的期望。
接下來的幾天，是科教科的XX老師按照我們的需要和上崗要求安排統一培訓，由院各科室主親自指導，讓我們了解了一些醫院生存基本常識，包括：一、醫院概況簡介。二、學生管理的有關規定。三、治安管理的一般常識。四、醫德醫風教育。五、有關儀器的使用知識的講解。六、院內感染的講座。其間由XX主任帶領參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動生化分析儀等精良進口設備,聆聽各科室老師對儀器&操作&檢測&判斷等的講解.其中對磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫學等科室印象深刻.
正式進入醫院工作的第一周是到科教科，以前是作為學生被動的接受醫院的管理，現在是積極主動地參與醫院管理工作，了解醫院科研、教學等方面活動,主要參與醫院醫生繼續教育考核的相關工作,落實論文及成果報告的真實性,此外,還幫助整理實習生培訓及資料整理工作,學習了部分碩士生畢業論文，同時，側面的熟悉了各部門的分布人員素質，
經過半月的醫院生活，我對醫院的情況有了初步的了解，并且學到了好多新的知識。首先，楊主任給我們講了醫院的發展歷史及規模，讓我了解到我們醫院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發展潛力。同時，各科室代教老師在教學管理方面對我們也作了嚴格的管理規定，讓我們一開始就樹立嚴謹的作風和認真的工作態度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎，醫院的警務力量也讓我們在充實的工作中有了安全感。在此對警務人員為我們做出的工作而表示感謝，因為他們是我們醫院實行正常而穩定的工作秩序的保證。醫德醫風教育讓我切實感覺到了作為一名醫務工作者的神圣和務實性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅持原則，才能更好地維shixibaogao8.cn護白衣天使的神圣職權，才能得到病人及同事的尊重。其次，關于臨床上具體工作，如書寫醫療文書，護理知識和院內感染的講座，讓原本只具備理論知識的我們認識到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理論知識是不行的。最后，對正確的處理醫患關系的問題上我們有了感性的認識，培養了人文關懷精神，患者來到醫院本來就有一定的焦慮，醫生應當在診療救治患者疾病的同時注意溝通，避免因相互了解不充分而導致醫療糾紛及醫療事故的發生接下來的兩周是分診，到各個門診科見習。內科擁有很多分支，更以呼吸、消化、內分泌系統為主，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神內心內為特色科室，醫師水平較高。初入此科，有點丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導下，了解了每天工作日程：基本診斷方式等。在每個科室我都學習到了很多不同的知識，很多事書本上沒有的經驗和技巧，代教老師都和藹可親，耐心、細心、專心的教給我各項操作的注意事項和應掌握的內容，在這半年中，使我從一個完全不懂醫務社工的學生，直到變成一個可以獨立面對病人與家屬以及了解如何連結其他資源的「半個實務工作者，心中確實有點成就感。
國家對實施臨床試驗的醫療機構實行資格準入制度，即臨床試驗必須在國家食品藥品監督管理總局(SFDA)批準的臨床試驗機構進行，而醫療機構資格認定具有明確程序與標準［1］。申報國家藥物臨床試驗機構資格認定是各醫療機構提高醫療、科研學術水平的重要手段之一［2］。本院從2011年2月開始籌備申報國家藥物臨床試驗機構資格認定現場檢查，2013年8月15～17日，受國家食品藥品監督管理總局(SFDA)藥品認證管理中心委托，專家組一行4人蒞臨本院進行藥物臨床試驗機構資格認定現場檢查。《國家食品藥品監督管理總局2014年第27號公告文———藥物臨床試驗機構資格認定公告(第5號)》公告，包含本院在內全國51家醫院獲得藥物臨床試驗機構資格認定，本院成為漳州市獲此殊榮的首家醫院，筆者所在的消化內科是獲得藥物臨床試驗資格的臨床專業之一，現將2011年2月以來為迎接資格認定所做的前期準備工作總結如下。
1專業人員準備
1．1人員選擇
從科室護師中選擇大專畢業，工作10年以上，愛崗敬業、做事嚴謹踏實、有鉆研精神的護士作為專業護士。
1．2人員培訓
藥物臨床試驗所有研究者都應具備承擔臨床試驗的專業特長、資格和能力，所有人員必須經過多次、全面培訓才具備研究者資格。
1．2．1參加網絡培訓
通過國家食品藥品監督管理局高級研修學院網絡培訓，取得結業證書;
1．2．2參加知識講座
參加院藥學部組織的多種形式藥物臨床試驗知識講座，循序漸進，提升理論水平。本院將培訓納入科教科繼續教育重點工作進行管理，培訓形式有:①到先進單位參觀學習。②邀請知名專家來院講學。③參加SFDA網上培訓。④參加國家級培訓班［3］;⑤自編與訂購培訓教材的學習，人手一冊，科內專業人員結對子，互相提問，共同提高。⑥院內機構辦公室負責人、秘書、藥品管理員講解相關知識。
1．2．3參加科內培訓
參加科內儀器設備使用、專業技術標準操作規程等理論、操作技能培訓，只有掌握專科搶救操作理論和技能，才能確保受試者的安全。
2醫院設施準備
2．1搶救儀器設備準備
申請藥物臨床試驗資格認定的醫療機構必須具有與藥物臨床試驗相適應的設備設施，?？苽溆械膿尵葍x器有:呼吸機、除顫儀、心電監護儀、膠囊內鏡、食管PH值監測儀、電子胃鏡、電子腸鏡、急救車等。每臺儀器專人專管，并懸掛《標準操作流程》及《儀器使用登記本》。
2．2資料準備
完善管理制度和標準操作規程(SOP)是確保試驗質量的重要環節，臨床專業不僅要有一套完整的管理制度、技術設計規范和SOP，更重要的是保證其可操作性和執行的依從性，杜絕試驗過程的隨意性，從而確保藥物臨床試驗結果真實可靠，保障受試者的安全。各項制度、規范及SOP的制訂不但要遵循現行法律法規和政策，符合科學、倫理要求，還要結合本專業的特點。
2．2．1專業管理制度
如《病房管理制度》、《研究人員培訓制度》、《試驗用藥品管理制度》、《急救藥品管理制度》、《儀器設備管理制度》等。2．2．2專業人員職責如《研究護士職責》、《藥物管理員職責》等。
2．2．3專業操作技術標準操作規程
如《三腔二囊管置管標準操作規程》、《胃腸減壓標準操作規程》、《導尿術標準操作規程》、《靜脈輸液標準操作規程》等?？?2項護理技術標準操作規程。
2．2．4研究者資格證書復印件
藥物臨床試驗培訓證書、論文復印件等。
2．2．5專業儀器使用標準操作規程
如呼吸機、除顫儀、心電監護儀的標準操作規程等。急救車藥品、物品管理登記表，如《急救車藥品清點交班本》、《急救車物品清點交班本》、《急救車藥品效期登記表》等。
2．2．6專業急救預案
如《防范和處理藥物臨床試驗中受試者損害及突發事件應急預案》、《有機磷農藥中毒急救標準操作規程》、《靜脈曲張上消化道出血急救標準操作規程》等。
2．2．7藥物儲存相關記錄
如《臨床試驗用藥物庫存表》、《臨床試驗用藥物登記表》、《藥物退還登記表》、《臨床試驗用藥物儲存室溫濕度記錄表》、《臨床試驗用藥物冰箱溫濕度記錄表》、《臨床試驗用藥物藥品柜溫濕度記錄表》等。檢查前應將所有資料排序、編碼、整理成冊，放入專用研究資料柜或與相應儀器設備隨行。
2．3應知應會知識儲備
2．3．1藥物臨床試驗相關法律法規
如《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥物臨床試驗質量管理規范(GCP)》、《藥物臨床試驗機構資格認定辦法(試行)》等。
2．3．2試驗藥物運行全過程
熟知試驗用藥物的交接、保存、發放與回收、返還與銷毀各環節的標準操作規程。
2．4現場檢查準備
2．4．1機構設置
科室設立受試者接待室、試驗藥物儲存室、資料室、搶救室等，采用獨立房間，避免受打擾。
2．4．2檢查所有搶救設備
確保性能完好，檢查急救藥品，確保無過期或批號不清，在儀器相應登記表記錄檢查及試運行情況。
2．4．3加強藥物管理
試驗藥物柜專人管理、專柜帶鎖(冰箱也帶鎖)、專門記錄、儲存室、冰箱、藥品柜配有溫、濕度計。
2．4．4做好環境維護
做好病區環境秩序維護，限制探視和陪護，加強巡視，保證病區整潔、安靜有序。
3小結
得力的組織機構保障、措施得當的知識培訓和嚴謹的資料是順利通過資格認定現場檢查的關鍵，全面、周到的護理配合與現場準備也是不可或缺的。今后，本科將把做好藥物臨床試驗作為工作重點，不斷學習，在藥物臨床試驗的實踐中不斷規范和完善制度與SOP，培養臨床專業人員嚴謹的工作作風，保障臨床試驗質量，不斷提高本院藥物臨床試驗研究和管理水平［3］。
參考文獻
1李海燕，吉萍．《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)在臨床研究中的價值及我國研究者的依從情況［J］．北京大學學報醫學版，2010，42(6):637～640．
2國家食品藥品監督管理局．關于印發《藥物臨床試驗機構資格認定辦法(試行)》的通知［EB/OL］．(2004－02－19)［2011－12－14］．
3劉敏，樊文竹．淺談籌備申報藥物臨床試驗機構資格認定的關鍵環節［J］．華西醫藥，2013，28(11):1780～1781．
暑假之始，懷著激動又憧憬的心情，我們駕車一大早就到了聊城第二人民醫院，學校的老師站在醫院門口代表全院在迎接我們，從他們親切的問候和熱切的舉動中，我們摒棄了多日來的揣測及不安。由于行李很多，又拾掇了好長時間，勞累了一天的我們也感覺又餓又疲憊，但因為聊城二院給我們的第一印象是親切的，讓遠離母校的我們心里有了安慰。我們也暗下決心，一定要在這好好的實習，與醫院融為一體，不辜負老師們對我們的期望。
接下來的幾天，是科教科的楊老師按照我們的需要和上崗要求安排統一培訓，由院各科室主親自指導，讓我們了解了一些醫院生存基本常識，包括：一、醫院概況簡介。二、學生管理的有關規定。三、治安管理的一般常識。四、醫德醫風教育。五、有關儀器的使用知識的講解。六、院內感染的講座。其間由韓海林主任帶領參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動生化分析儀等精良進口設備,聆聽各科室老師對儀器&操作&檢測&判斷等的講解.其中對磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫學等科室印象深刻.
正式進入醫院工作的第一周是到科教科，以前是作為學生被動的接受醫院的管理，現在是積極主動地參與醫院管理工作，了解醫院科研、教學等方面活動,主要參與醫院醫生繼續教育考核的相關工作,落實論文及成果報告的真實性,此外,還幫助整理實習生培訓及資料整理工作,學習了部分碩士生畢業論文，同時，側面的熟悉了各部門的分布人員素質，
經過半月的醫院生活，我對醫院的情況有了初步的了解，并且學到了好多新的知識。首先，楊主任給我們講了醫院的發展歷史及規模，讓我了解到我們醫院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發展潛力。同時，各科室代教老師在教學管理方面對我們也作了嚴格的管理規定，讓我們一開始就樹立嚴謹的作風和認真的工作態度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎，醫院的警務力量也讓我們在充實的工作中有了安全感。在此對警務人員為我們做出的工作而表示感謝，因為他們是我們醫院實行正常而穩定的工作秩序的保證。醫德醫風教育讓我切實感覺到了作為一名醫務工作者的神圣和務實性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅持原則，才能更好地維護"白衣天使"的神圣職權，才能得到病人及同事的尊重。其次，關于臨床上具體工作，如書寫醫療文書，護理知識和院內感染的講座，讓原本只具備理論知識的我們認識到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理論知識是不行的。最后，對正確的處理醫患關系的問題上我們有了感性的認識，培養了人文關懷精神，患者來到醫院本來就有一定的焦慮，醫生應當在診療救治患者疾病的同時注意溝通，避免因相互了解不充分而導致醫療糾紛及醫療事故的發生
接下來的兩周是分診，到各個門診科見習。內科擁有很多分支，更以呼吸、消化、內分泌系統為主，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神內心內為特色科室，醫師水平較高。初入此科，有點丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導下，了解了每天工作日程：基本診斷方式等。在每個科室我都學習到了很多不同的知識，很多事書本上沒有的經驗和技巧，代教老師都和藹可親，耐心、細心、專心的教給我各項操作的注意事項和應掌握的內容，在這半年中，使我從一個完全不懂醫務社工的學生，直到變成一個可以獨立面對病人與家屬以及了解如何連結其他資源的「半個實務工作者，心中確實有點成就感。
日益復雜的病理生理對營養治療的個性化要求愈發精細和迫切?？茖W有效的營養治療思維，有助于對受眾最廣、日新月異的營養治療技術進行優化組合和排序，形成最佳治療程序和方案。臨床營養的治療實踐和近期大量的文獻檢索顯示，“序貫療法”可以作為臨床營養治療思維的基礎模式加以完善和系統化，為規范營養治療標準和建立營養治療的臨床路徑奠定基礎，有效實現營養治療提升醫療效果以及節約救治成本的作用。
1在營養治療中導入“序貫”思維的意義
1.1什么是“序貫療法”“序貫療法”，最早是20世紀80年代的一種抗菌藥物的新型治療用藥模式。它是指對急性或中、重度感染住院的患者，先胃腸外給藥（多為靜脈給藥），待到臨床癥狀或體征有明顯改善后（一般需3-5d），及時改為口服給藥的一種治療方法?？咕幬锏霓D用，可以是高一級的抗菌藥轉為低一級抗菌藥，也可以是同級抗菌藥不同藥物間轉換。
因此，“序貫療法”又被稱為轉換療法（switch therapy）、下行療法（step down therapy）、后繼療法（follow―on therapy）[1]。
1.2“序貫療法”的應用意義序貫概念的推廣和應用有助于營養醫生形成序貫治療思維，憑借專業知識和臨床經驗，依靠現有條件和資源，助力?？浦委煂崿F從姑息到有效、從量變到質變的合理轉歸，為患者爭取最好的效果和預后[2]，并為醫療政策的頂層設計積累可供篩查的實踐樣本和循證醫學證據的支持。
筆者檢索分析近3年萬方醫學網收錄的32篇營養治療期刊論文，其中26組研究，對人體消化、呼吸、泌尿、內分泌、免疫、神經和循環等多個系統疾病，進行了單病種序貫營養方案的對照實驗，綜合實驗組約971例和對照組約1002例的比較分析，顯示了序貫療法對于各個系統疾病營養治療的積極意義。病理生理決定了患者對代謝相關的處置比常人更為敏感和脆弱。營養制劑成分復雜，不似普通藥劑成分單一、用量廣譜，盲目應用，不但無助于整體治療，還可能成為加重病情的誘因。序貫概念保護和尊重患者個體差異，給予患者適應耐受的時間和醫者緩沖調整的時間，有助于建立嚴謹、有效的治療方案，便于微調和隨診，保證營養治療的針對性、及時性和可持續性。
1.3“序貫療法”的應用重點“序貫療法”的應用重點在于對初始方案的設計和診療過程的調整形成序貫思維，關注患者對初始方案的耐受能力、對過程方案的適應能力以及目標方案的達成能力，減少不良反應、降低風險系數、縮短目標周期，更好的保證方案實施的準確性、有效性和穩定性。
2臨床營養治療中“序貫”思維的建立
營養治療需要安全啟動、順利過渡、持續耐受，滿足顯效期短、作用期長的要求。不同的個體、不同的病程、不同的病理生理決定了每位患者都有不同的治療時機、起點和目標，過于謹慎的選擇起點和目標，會延長營養治療的啟動時間[3]和治療周期，甚至會違背治療原則，貽誤救治時機[4]；躍進式的選擇和調整，則會增加患者的耐受風險。應用序貫思維設計營養方案的起點和目標，在減低耐受風險、避免過度治療的同時，提升治療效果，減輕患者和社會的經濟負擔。
2.1營養治療程序的序貫營養治療的原則是腸道有功能時腸內營養是首選[5]，營養治療方案的優選序貫為EN（腸內營養）EN+PN（腸內、腸外聯合營養）PN（腸外營養），只有復雜危重患者的治療方案需要全程覆蓋營養治療程序，即：PNPN+ENENEN+流食半流食普食。
2.2能量供給的序貫為減輕患者的代謝負擔，應以最低的能效比實現營養目標，成人能量供給目標的序貫為：“允許性低能量”（20-25kcal/kg.d）基本能量（25-30kcal/kg.d）適當高能量（≥35kcal/kg.d）正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目標更高，且依年齡相應變化；65歲以上老人通常需依成人標準低減至低值。我們對于患者的應激狀態短時間給予“允許性低能量”，促進患者內環境的穩定[6]；根據患者的狀態和指標變化循序提高能量供給至基本能量，滿足患者基本生命活動的需求，同時不增加患者的代謝負擔；在患者一般狀態穩定但病程持續的高消耗或者康復期合成代謝需求增高時，給予適當的高能量；在患者各項生命體征平穩可以回歸正常生活時給予正常能量。
2.3營養底物供給的序貫由于代謝途徑的差異，腸外營養素和腸內營養底物的增減變化也不盡相同。腸外營養素增減序貫：水、離子、維生素（基礎）基礎+糖基礎+氨基酸+糖全合一（基礎+糖+氨基酸+脂）全合一減量，其中為避免血糖的急劇變化，減少PN時，先減氨基酸，后減糖，每日減糖量50%；腸內營養治療的序貫[7]：營養制劑制劑+普食聯合普食，營養底物的變化一般會按著消化吸收由簡易到正常、代謝負擔由輕度到平衡、組織合成由快速到穩定、營養搭配由簡單到豐富等逐漸遞增至營養目標達成[8]，因此腸內營養底物的序貫為：清水淡鹽水糖鹽水營養制劑[氨基酸型短肽型整蛋白型（無纖維纖維配方）]營養劑+自然飲食（清流流質半流少渣半流軟食普食）普食；PN和EN聯合使用，通常是PN漸減、EN漸增；營養制劑和自然飲食聯合，則通常是營養制劑漸減、自然飲食漸增；腸外、腸內營養的配給需要共同考慮，以夠用為度的平衡搭配滿足需求，促進消化吸收，穩定供給且不增加代謝負擔。對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要，維生素和礦物質的供給是用最小的代謝負擔啟動自身的調節和修復。
2.4營養供給途徑的序貫途徑的選擇要服務于營養治療目標，兼顧符合生理、最少創傷的原則[9]。首選EN途徑[10]；如從PN過渡到EN，需患者EN耐受良好再減PN。
PN途徑遵循先周圍靜脈后中心靜脈的序貫；只有在患者的病理生理對滴速、滲透壓、液體量和持續時間等有特殊要求時，才啟用中心靜脈，現在應用PICC（經外周靜脈的中心靜脈置管）較多。
EN途徑的選擇順序為：經口飲食短期無創管飼（鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管）長期有創（造口）管飼[術中置管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）腸瘺口造口]，患者經口進食不足或存在嗆咳和誤吸風險時，選擇管飼途徑；過渡期建議保留上一級途徑，如造口留置聯合無創管飼、帶管經口飲食等。
2.5喂養模式的序貫喂養模式是EN治療的實施細節，綜合喂養方式、濃度、容量、速度、溫度等因素形成序貫：間歇稀釋微量間歇全液微量持續微量持續適量持續全量持續減量+頓服增量頓服適量頓服全量；EN不足部分PN補充。除喉部手術1-2天和上消化道出血等個別患者需要冷流食外，多數患者都需要進食30-35°C的溫熱飲食，其它因素則需根據患者的病理生理組合個性化模式。模式的合理設計，需營養醫生依患者狀態和指標對其耐受力進行判斷。按照溫和到正常的序貫，喂養方式：勻速泵入（間歇泵入持續泵入）重力滴注（間歇滴注持續滴注）頓服（通常分為6-10餐，超過10餐建議泵點或滴注）[間歇推注帶管飲食（管飼減量、經口增量）經口進食]；喂養濃度：稀釋液（高倍2倍1.5倍）全液；喂養容量：微量少量適量全量；喂養速度：初始滴速（5-20ml/h）目標滴速（全天入量/24h）；喂養速度和濃度不可同時增加，需分別依患者耐受4-24h（或更久）提高一次；如患者耐受欠佳，則需返回上一層。通常TPN2周以上的患者，EN的啟動周期延長。
2.6營養治療監測的序貫監測患者的生理基礎、獲益程度和變化需求，以實現營養治療穩定生理、簡化病理、提升總體的目的。監測序貫尚待商榷，通常我們對癥狀和體征進行平行監測，依據程度相應調整，包括：脫水、惡心嘔吐、腹痛腹脹、胃潴留、尿便、水腫、黃疸、體溫、呼吸、心率、血壓、體重；實驗室指標可以序貫監測：水、電解質（血、尿）血糖、血氣肝腎糖脂血細胞便常規。達成共識的是電解質、血糖及血氣分析在營養治療啟動階段每天測定，3天后狀態穩定可視情況每周測1-2次；余實驗室指標每周復查1次或依需要監測。
2.7營養治療路徑的序貫病理生理的矛盾、動態和變化[11]決定了營養治療路徑作為一個復雜命題，需要頂層設計和深入研究。本文以病患一般狀態穩定為基礎條件提出淺見，目的在于提請關注營養治療臨床路徑的建立，從而簡化治療程序，強化治療效果，提高治療預期，緩解營養專業人才不足的壓力以及醫療救助缺少評價指標的難題，期待大樣本的積累和甄別：離子紊亂血糖波動心衰呼衰腎衰代謝相關性腦?。ǜ涡?、腎性、肺性等）能量不足維生素需求吸收障礙消化不良蛋白質營養不良血脂異常優質纖維需求瘦體重不足體重異常
2.8護理主體[12]的序貫目前國內的營養治療尚處于起步階段，體系、制度和隊伍亟待完善，責任權利界定模糊，影響患者及家屬對營養治療的認知和合作，營養治療常常疏于護理，患者治療獲益減低。建議在患者的治療和康復過程中形成一個營養護理主體的序貫：營養護理示范療區護理實施及帶教家庭護理個人管理。
醫生的理論基礎和臨床經驗作為醫療技術的特殊組成有著不可替代的專業價值，序貫思維的建立，有助于營養醫生個體養成嚴謹、周密的治療習慣，積累豐富、有效的臨床經驗，形成系統、完整的知識儲備，通過對治療時機的合理預判和全方位把握，優化治療結果。如能實現大樣本統計學意義的量化和前瞻性設計研究的薈萃分析，將有助于營養治療體系標準的建立，減少由于醫生營養處置差異對施治效果的影響。
參考文獻
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