時間：2023-03-17 18:13:58
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隨機抽取2013年5月－2014年6月我院心血管內科收治的100例患者，分為對照組（風險管理前）和觀察組（風險管理后），每組為50例。對照組男24例，女26例；年齡50~82歲，平均（48.5±15.4）歲；觀察組男27例，女23例；年齡51~84歲，平均年齡（49.6±13.7）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2護理方法
對照組患者進行常規護理（識別護理過程風險），將風險管理措施應用于同樣是心血管患者的觀察組。對兩組護理質量評分、患者滿意率、醫療糾紛發生率、風險事件發生率四個方面進行對比分析。
1.3風險管理措施
1.3.1建立風險管理組織明確風險管理職責及程序成立風險管理小組及安全管理小組（均由具有經驗的人選組成）；心血管患者大多使用藥物種類多，類型多，加上年齡一般較大，增加在服用藥物時錯誤用藥的機率，針對這個問題，服藥護理組實行責任護士當面給藥制度，避免了藥物使用不當造成的風險。同時也及時了解患者的真實想法，能夠根據患者實際需求及時調整模式。1.3.2提高護理人員的綜合素質開展與護理工作相關的培訓和講座向護理人員講解有關心血管疾病知識及工作技巧，并告知該項護理工作與其他護理工作的不同處，定期對培訓人員進行綜合技能考核，幫助他們提高自身護理水平。培養護理人員的職業道德，使其認識工作的重要性及特殊性，對于護理人員護理水平及工作態度的考核可以通過對患者問卷調查來進行。1.3.3建立健全的護理風險管理規章制度對各種設備的操作方法、使用流程要加強培訓，并建立健全的管理制度，同時對于管理者以及護理人員的監督也是必不可少，對于使用過程中的錯誤也要及時指導糾正；要想降低護理風險率，就要大力加強對各種設備的檢查、維修、保養及調試力度等。1.3.4對患者及家屬進行護理風險的宣傳對患者及家屬普及相關知識，增加患者及家屬對于心血管患者護理過程中的風險認識和預防意識，使患者能夠積極主動配合醫護人員治療，提高患者的遵醫行為。這些可降低護理風險事件的發生概率。
1.4管理效果評價指標
主要包括以下指標：護理質量評分、綜合滿意度、風險事件發生率、醫療糾紛發生率。采用SPSS19.0軟件進行數據處理，計量資料以xs表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
兩組患者護理質量評分、患者滿意率在風險管理實施后增高；醫療糾紛發生、風險事件發生情況降低比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。
1.2教學方法單一《護理管理學》中包括豐富的管理理論及原理，相對于有限的學時而言信息量非常大，因此教師教學的主要采用講授法，才能以較高的效率介紹更多的知識，但是這種以教師講、學生聽的“灌輸法”，令本來就比較枯燥的理論更加乏味，尤其是長期單調的教學方法也不利于學生綜合能力的提升。臨床護理工作的特點要求護理管理者必須具備多種能力，其中最基本的就是語言表達能力。學生在這種被動的學習中，語言表達能力欠缺，懶于思考，學習主動性較差，對于課堂的參與性低，當面對一些案例討論，需要同學們發表自己的觀點時，很多同學采取回避的態度，即使發言時也表現得很不自信。
1.3教師授課師資不足《護理管理學》作為護理學和管理學的交叉學科，對授課教師的要求較高，教師不但需要精通護理學基本理論和知識，還要有豐富的臨床工作經驗，在此基礎上通過管理學的培訓和進修，才能勝任部分章節的授課。加上課程本身理論性強，學生的興趣難以激發，因此對授課教師的要求更高。但是目前部分院校該課程的授課教師整體師資還不足，有些院校還存在一門課程都由一位教師負責講完的現象，這些與課程本身的特點和要求還有較大差距。不僅如此，師資單一導致教學風格單一，管理學是一門不精確的學科，它既是一門科學，又是一門藝術，具有其自身的規律性，對學生而言，教師多樣性就是一種教學模式的改革。
1.4實驗教學資源匱乏學習《護理管理學》的最終目的是讓學生能夠分析和解決臨床工作中的實際問題，但是目前部分院校教學完成全部停留在教室，缺乏臨床醫院環境支持，導致教學理論與實踐的脫節，增加了學生學習的難度。
2改進措施
2.1教育思想和理念的轉變《護理管理學》課程價值在于將管理的方法用于護理實踐工作中，因此作為護理專業領域的從業者，上至教學領導，下至專業教師，首先應該轉換教育思想，按照交叉學科課程的教學規律去設計課程，應該將課程的教學目標定位于學生研究、分析和解決臨床實際問題的能力的培養，而不僅僅是大量知識的傳授。
2.2注重師資培養該課程屬于交叉學科，這就要求授課教師既懂得管理學，又熟知護理學，還要具備駕馭教學的能力，而客觀現實中這三者者兼具的人才往往也是護理專業教學中最缺乏的師資。我們可以從中青年教師中挑選具備扎實的專業理論知識、良好的臨床綜合能力與教學能力的教師來擔任主講教師，同時廣泛吸取不同背景的教師充實到教學隊伍中。過去很多院校主要由基礎護理教研室的教師承擔《護理管理學》教學，現在可以安排有一定臨床管理經驗的教師，長期從事醫院護理管理實踐的護理部主任、護士長參與教學，把工作中碰到的實際問題與理論相結合，生動形象地傳授給學生。特別是一些綜合性大學中人文資源可以得到很好地利用，例如聘請管理學院的教師負責該課程概論部分的講授，不僅對學生是一種優勢資源的應用，對護理專業教師也是一種良好的學習機會。
2夜間護患情況分析
2.1病人自身的病理生理特點心血管病人夜間副交感神經興奮性加強,易引起心肌細胞抑制,導致心率減慢、心肌收縮力減弱等,甚至會引起病人在夜間出現竇性停搏、房室傳導阻滯等嚴重的心律失常而死亡。所以夜間對心血管病人來說是發病的高發期。
2.2護理人員方面的因素護士均為女性，體力較弱，再加上每月一次的生理期，夜間生物鐘紊亂，身體極度困乏，且夜間值班人員少，無人監督，如果沒有較強的責任心、良好的道德修養及自制力，就很容易放松對病人的觀察而導致不良后果。
2.3陪護方面的原因夜間陪住人員，往往適應不了生物鐘的紊亂而困乏入睡，加上住院時間長，陪床人員身心疲憊難以提供變化的信息。
3夜間臨床觀察與護理
夜間護士應詳細做好床頭交接班，了解病人日間病情變化，主要治療、心理、睡眠及飲食情況，熟練掌握急救器材及藥品的使用情況，并知道急救儀器的放置位置，以助于及時發現病情變化和順利采取急救措施。同時根據心血管患者病情變化特點，應加強以下幾方面的工作：
3.1制定夜間工作流程護士接班時要詳細交接，并將交班內容整理在交接本上，以便夜間有條不紊地進行工作。防止遺漏治療和護理。
3.2按護理等級要求定時巡視病區，包括病區安全設施、專科設施及急救儀器設備情況、儀器使用情況、巡視住院患者的病情變化、了解值班醫護人員的動態。保證夜間全病區的護理安全。
3.3夜間病情觀察、治療及護理。對夜間治療的患者，我們更應該保持高度慎獨精神。嚴格遵循無菌操作原則，保障治療及時、準確無誤地進行。
（1）對病區患者的病情要做到心中有數，要隨時觀察患者的神志及精神狀態變化，及時了解患者主訴，如胸悶、胸痛、心悸、氣急，并進一步觀察其部位、性質、持續時間，及時通知醫師并采取相應措施，如吸氧、舌下含服硝酸甘油等。
（2）定時測量脈率、脈律，心率、心律、呼吸和血壓，要定時巡查液體滴速。
（3）檢查患者用藥情況，密切觀察患者的用藥過程及不良反應。對睡眠不良的患者要及時反饋給值班醫生，排除外周環境的干擾，或遵醫囑給予藥物治療。協助患者安靜入睡，保證患者睡眠。
（4）對不能自理的危重患者要定時翻身、扣背，及時吸痰，保持呼吸道通暢，做好皮膚護理。
（5）密切觀察心電變化，并做好詳細記錄。如有異常及時向醫生匯報病情。
本組患者100例，其中男患者65例，女患者35例，年齡最大78歲，年齡最小32歲，體重最大50千克，體重最小38千克。
1.2材料：
PICE導管，肝素（100u/ml），鹽水（90％）
1.3方法
1.3.1患者換藥封管前均需到相關科室進行診療，見醫生醫囑后進行治療（患者進行PICE導管換藥封管應每周兩次，換藥換貼膜1次/w周）
1.3.2治療前由醫生開出封管用藥：肝素1支，90％鹽水100ml2袋
1.3.3封管液配制：肝素半支+90％鹽水10ml
1.3.4封管
抽取90％鹽水10ml，推入管腔看是否通暢順利，不能盲推，遇到阻力后應停止，通暢后再推注肝素鹽水5-8ml（如阻力較大而疑似堵塞應到置管科室做通管治療）
1.3.5觀察與注意
換藥，換貼膜時觀察有無紅腫熱痛，有無分泌物；貼膜應貼緊，并注意拆時管腔的長度、臂圍，置管換藥時間，接頭處應注意保護，以免破壞皮膚，導管外露部分應更換位置。
2結果與討論
2.1結果：
2.1.1換藥封管成功率為100%。
2.1.2觀察換藥，換貼膜時有無紅腫熱痛：其中有2例由于換藥速度過快出現短時間的紅腫熱痛，持續時間約1分鐘。
2.1.3觀察換藥，換貼膜時有無分泌物：均無分泌物。
2.1.4置管換藥時間：其中97例均按計劃置管換藥，3例提前置管換藥。
2.1.5有無并發癥：無。
護理方面：①聯合用藥不當：心血管內科用藥涉及面廣，藥品種類復雜，極易混淆；不同藥物使用劑量千差萬別，同類藥物產地不同，其使用劑量也存在著較大差異，若護理人員在聯合用藥前未對所用藥物進行認真核查與比對，給藥時未遵照藥物處方劑量，誤看劑量等錯誤給藥，可將患者置于危險境地。在靜脈給藥或推注過程中，滴速不當則可造成心臟負擔加劇、血壓波動等不良反應，嚴重者可誘發心力衰竭；②護理記錄不當：護理記錄缺乏真實性，因護理監管力度不夠，導致部分缺乏遵醫性患者擅自離開病房或醫院，導致監測記錄空白，部分護理人員胡編亂造，導致護理記錄喪失真實性；護理記錄欠缺完整，心血管內科護理工作較為繁重，如急性心肌梗死患者需每30min對各項生命體征進行檢測并記錄，患者病情穩定，監測次數可有所減少，護理人員可因工作繁重而疏忽護理記錄，造成護理少記或漏記；護理記錄缺乏實效性，心血管內科住院患者病情較為危急，急診患者較多，大部分急救護理記錄為后期補寫，可能導致護理記錄缺乏實效性。
醫院環境方面：①醫院缺乏醫療配套設施，治療技術相對落后，無法準確快速地診斷出病情；②住院環境管理不善，病房內隔音效果欠佳，噪音不利于心血管住院患者康復，病房內陪人多，空氣不好等引發住院患者不滿；病房清潔消毒不徹底，造成患者院內感染，地面濕滑造成跌倒等不良后果。
2防護措施
這些評價思想指導我不斷反思自己的課堂教學：怎樣才能讓每一個學生都能夠積極參與課堂教學活動，有豐富的情感體驗，主動地悅納自己并悅納他人，要課堂交流中善于傾聽，長于合作，不斷地發表自己的觀點和意見，接受批評，正視錯誤，樂于競爭，喜歡接受挑戰，思維活躍，想象力豐富，不斷有創新的火花迸發，學生的個性得到充分張揚……在自己不斷的學習和實踐中，我發現在課堂教學中激發學生情感的參與；關愛、激勵、培養學生的自信心；采用多元互動的評價方式，能夠實現有效互動。這些做法有得于實現語文課程標準中提到的“在閱讀教學中培養學生具有感受、理解、欣賞、和評價的能力?！薄罢Z文課程應致力于學生語文素養的形成與發展?！币韵率俏业膸c體會和做法：
一、激感參與，實現有效互動
新課程呼喚充滿生命力和創造力的課堂，更加關注學生在課堂上師生互動、自主學習、同伴合作的行為表現、參與熱情、情感體驗等。
語文課程標準中指出：閱讀是學生的個性化行為，來應以教師的分析來代替學生的閱讀實踐。應讓學生在主動積極的思維和情感活動中加深理解和體驗，有所感悟和思考，受到情感熏陶，獲得思想啟迪，享受審美樂趣。要珍視學生獨特的感受、體驗和理解。
我在教學二年級語文時，深深體會到課文學習最有效的方法是朗讀。在閱讀教學中我總是創設情境，激發學生的情感參與，引導學生與已有的知識經驗相聯系，多多換位思考，把自己想象成文章中的人或物去經歷、去體驗。使課堂上師生之間、生生之間、學生與學生資源之間，實現有效互動。
例如：在教學《酸的和甜的》一課時，我讓學生選擇自己喜愛的角色，自制與課文相關的頭飾。
第二天，孩子們興高采烈地戴著各種動物的頭飾（小猴、狐貍、松鼠、小兔子）來到學校，準備學習17課《酸的和甜的》。雖然還沒到上課的時間，但他們已經完全進入狀態了。
“只有參與才能引起互動”一個小小的頭飾，已經讓學生參與到了要學的課文中，學生在動手做的過程中，他會細細的讀讀課文，找到自己最喜愛的動物，用自己的滿腔熱情，去描繪剪裁，滿懷喜悅地戴在頭上，憧憬著怎樣去表現這個動物的語言、動作、神態，這不正是我們所期待的嗎？
在這之前，我還曾擔憂他們做得出來嗎？看來，我確實低估了學生，他們真的是一個個充滿活力的小生命，擁有無限的潛力和智慧，正等待我們去發掘和啟迪。
課堂上充滿生機，我把畫的幾串葡萄貼在黑板上，學生們把課文中的四種動物制作成卡通畫，貼在相應的位置。我們開始進入自己的角色了，我就像一個導演在幫助我的演員們更好地表現自己，孩子們認真地讀著，用自己的心去感受，去捕捉，努力地去表現自己塑造的“小猴子”、“小兔子”、“小松鼠”、“狐貍”，我啟發孩子們用自己的聲音、動作、表情去表現動物的特點，采用表演讀、師生對讀、男女對讀、小組合作讀等形式，并讓學生互相評價。在陣陣讀書聲中，在句句評價聲中，學生們有了進步和感悟，有了自己獨特的感受、體驗和理解。
瑯瑯的讀書聲貫穿了四十分鐘的課堂?！安偾髸月?，觀千劍而后識器”，學生的閱讀能力絕不是老師“講”出來的，而是學生在閱讀實踐中不斷“悟”和“練”出來的。
讓我們珍視“童心世界”的寶貴的課程資源價值，從學生的興趣、愛好和個性化選擇出發去拓深、拓寬課程的內涵和外延，促進學生主動地、富有個性地去學習。
二、關愛、激勵、培養自信，實現有效互動
語文課程標準中指出：“培植熱愛祖國語言文字的情感，養成語文學習的自信心和良好習慣，掌握最基本的語文學習方法?！弊孕判膶τ趯W生的重要性，可從羅森塔爾的實驗中看出：
1968年美國心理學家羅森塔爾從18個班中隨意抽取了一些名單，卻以贊賞的口吻，煞有介事地將“最有發展前途者”名單鄭重交給校長和有關教師，并一再叮囑：千萬保密，否則會影響實驗的正確性。八個月后進行復試，奇跡出現了：名單上的學生，個個成績進步快，情緒活潑開朗，求知欲旺盛，與老師的感情特別濃厚。為什么這些本來十分普通的孩子會有這么大的變化呢？原因就在于心理學家通過“權威性謊言”暗示老師，堅定了老師對名單上的學生的信心，激發了教師獨特的深情，教師掩飾不住深情通過眼神、笑貌、嗓音滋潤著這些學生的心田，喚醒了他們的信心，點燃了他們的自信心，使他們更加自愛自強，一股幸福、歡樂、奮發的激流在孩子們的心中蕩漾！這種由于教師的期待和熱愛而產生的影響，就是“羅森塔爾效應”。
自信心就像一個人的耐心、恒心、愛心一樣，并不是與生俱來的，它同樣需要喚醒與點燃、培養與鍛煉、實踐與堅持。在課堂上教師應運用多種激勵方式點燃與培養學生的自信心并讓它成為一個人可終身受用的能力、品格、素養。
比如：在聽客車廠子弟小學謝迎新老師執教的《坐井觀天》一課時，對于學生的發言，謝老師總是用“OK”、“真棒！”或伸大姆指來響應，即使學生的回答很平常，謝老師也毫不吝嗇地給學生以鼓勵；當學生不敢表述時，全班學生會一起呼喊本班的奮斗口號：“掌聲響起，鼓勵自己，我能行，我最棒?！北还膭畹膶W生像汲取了信心和勇氣，聲音洪亮地說出了自己的看法。最讓人感動的是讓學生評價自己在本節課的表現時，一位較差的學生這樣評價自己：“老師，我覺得這節課的內容有點深，我比較笨，沒學會?！敝x老師馬上提出一個最簡單的問題，孩子回答出來了，謝老師高興地說：“孩子，這就是你的收獲，你又進步了，你一定會成為一個聰明的孩子?！蔽医蛔】戳撕⒆右谎?，他那懊喪的神情不見了，眼中流露出欣喜、自信、感激的神情。我的心被震撼了，這一時刻是孩子生命中的綠洲，這樣的語文是有生命的語文。
回來后，我也在自己的課堂教學中注意關愛、激勵每一個學生，不斷地喚醒、培養學生的自信心。課堂教學中，師生之間平等對話，不但有言語的溝通，還滲透著心靈的交融，使課堂充滿了“人情味”。學生變得樂于回答問題，敢于回答問題，思維開放，智慧互相碰撞，實現了課堂上師生之間，生生之間的有效互動。
激勵方式可以靈活運用，諸如：眼神贊許、頷首、伸大拇指、微笑、撫摸學生的頭等動作，也可用“你真行”、“真棒”、“好樣的”等語言，還可以用評選“小能手”、“表現獎”、“創新獎”等。
三、采用多元互動的評價方式，實現有效互動
在課堂教學中，為調動每一位學生的學習積極性，我著力采用多元參與的互動評價，使學生在愉快的課堂氛圍中得到全面發展。
比如：在執教小學語文第三冊《酸的和甜的》一課時，在指名初讀后，讓學生當小老師評一評他讀得怎么樣，你想怎樣讀。在范讀、賽讀時，師生互相評價：教師評價學生，學生也可以來評價老師。在小組互讀時，其他同學評價他們小組合作得怎樣。在本課結束時，我又讓學生進行自我評價、自我反思：“你認為這節課自己或別人的表現怎么樣？這節課你有什么收獲？”并讓學生評出本課的“小能手”、“表現獎”、“創新獎”等。
在老師和同學一次次地評價中，他們互相看到了自己的長處和不足；在老師和同學的一次次鼓勵中，他們互相有了進步和感悟。孩子們從自己情感的投入中，發現了自我，、找到了自我，體驗到了成功的喜悅，從感悟故事中感悟了生活，明白了做什么事都要親自去嘗試，不能光聽別人說的道理。
護理風險指的是在對臨床患者實施護理的過程中有可能會發生的各種不良事件的總和，護理風險具有很大的難預測性與突發性，會使臨床患者的治療受到影響，嚴重時甚至還會威脅到臨床患者的生命安全[1]。護理風險管理是臨床護理管理工作中的一個重要環節，是保證護理服務質量的重要條件。心血管疾病患者本身就存在著很大的風險，因此在對其實施護理的過程中更要采取全面的風險管理措施，讓患者的治療質量與生命安全得到穩定的保障[2]。我院現對收治的心血管疾病患者在護理的過程中采取了風險管理措施，取得的效果十分良好，現整理如下，以期能夠為今后相關的臨床工作提供參考。
1資料與方法
1.1一般資料
本文研究對象均為我院在2014年1月到2016年6月收治的82例心血管疾病患者，在取得患者的同意后將其納入本次研究。其中男性患者45例，女性患者37例，患者年齡分布在49-81歲，平均年齡為（58.9±11.7）歲。按照數字隨機的方法將這82例患者分為參照組與研究組各41例，兩組患者在性別、年齡等一般臨床資料上的比較差異沒有統計學意義，P>0.05，可以進行統計學對比。
1.2方法
對參照組患者給予常規護理，主要是對患者的生命體征變化情況進行嚴格的監測，對患者的用藥、飲食、心理、并發癥等予以細致的護理[3]。研究組患者在參照組護理基礎之上再采取風險管理措施，主要包括：①建立風險管理小組，組員均是具有豐富臨床經驗與專業知識的臨床護理人員，在經過充分的培訓后上崗；②對患者的家族史、病史、治療史、臨床癥狀以及本次治療的目的等基本資料進行詳細地詢問，結合患者的具體病情情況來判斷患者在住院治療過程中有可能會發生的不良事件，通過各種渠道的資料查閱來制定一份具有針對性的詳細護理風險管理方案：③為壓瘡高?；颊咛峁┩该鞣筚N、氣墊床等物品進行局部保護，定期為患者翻身，并對患者的受壓部位進行合適的按摩；④在患者床邊設立護欄，在病房走廊旁設立扶手，保持患者所在區域地面的干凈清潔，保證地面上沒有油漬、水漬等容易引起滑倒的異物，降低患者發生跌倒問題的幾率；⑤在患者下床進行活動的時候要有專人的看護，并在一旁對患者的活動予以協助；⑥對各類管路進行有效固定，對管路的移位情況、暢通情況等進行定期檢查，一旦患者出現了意識障礙的問題要對其運動加以適當地限制，防止患者發生管路脫落、跑針、管路受壓等情況；⑦由專人對風險管理小組的實際工作情況進行監督與檢查，及時糾正工作中存在的錯誤或不足，對獎懲機制加以完善，增強小組長成員工作的責任感與積極性[4]。最后對兩組患者在護理過程中所出現的不良事件進行記錄與統計，對比兩組患者發生不良事件的幾率。
1.3評價指標
對兩組患者在整個護理過程中發生的不良事件進行觀察與統計，不良事件主要有管路受壓、跌倒、壓瘡、管路脫落、針頭脫出、液體外滲、護患糾紛、墜床等。
1.4統計學方法
對本次研究所得數據使用SPSSS13.0統計學軟件進行處理，用χ2來檢驗計數資料，P<0.05表示本次研究兩組之間的差異具有統計學意義。
2結果
參照組41例患者中，共有10例患者發生墜床、針頭脫出、壓瘡、管路脫落等不良事件，參照組患者發生不良事件的幾率為24.39%；研究組41例患者中，共有4例患者發生管路受壓、針頭脫出、墜床、跌倒等不良事件，研究組患者發生不良事件的幾率為9.76%，研究組患者發生不良事件的幾率明顯要低于參照組，P<0.05，如表1所示：
3討論
護理風險是指在臨床護理過程中一切會危害到患者安全的不良事件，這類不安全事件會對患者臨床治療的效果、預后甚至是患者的生命安全造成直接的影響[5]。心血管疾病患者大部分都是中老年人，一些患者因為年齡、身體機能與疾病等的影響使得其自身表達能力、運動能力以及意識不斷下降，在整個護理過程中面臨著很大的風險，因此必須要對心血管疾病患者在常規護理的基礎上再采取風險管理措施進行護理，降低患者在接受臨床治療的時候所面臨的護理風險，保證患者的治療效果、預后情況以及身心健康，這同時對于改善當前緊張的醫患關系而言也有著非常重要的意義[6.7]。在日常生活中，指引產婦適當運動，保持一個輕松、愉悅的心情。優質個性化的護理模式在改善患者對疾病的認識程度上也有著顯著的提高，護理人員對患者的宣傳教育，通過影音資料、宣傳手冊、溫馨提示小標語等，加強對患者的宣傳教育，增加患者戰勝疾病的信心。綜上所述，在臨床上對妊高癥產婦實施人性化護理干預措施，可以有效降低并發癥發生率，改善護患關系，提高產婦以及產婦家屬對治療的滿意度，使母嬰的生存質量達到最優，在臨床上具有廣泛的推廣意義。
作者:莊曉婷 單位:吉林大學第二醫院
參考文獻
本院心血管內科現有各類護理人員16名，均為女性；年齡22歲～47歲（30．4歲±6．5歲）；工作年限2年～28年（12．5年±3．6年）；其中副主任護師1名，主管護師3名，護師4名，護士8名。
1．2護理管理
1．2．1護理風險評估
在護理前，對病人進行護理風險評估。評估的內容包括：病人疾病風險、用藥風險、設備風險和護理人員專業素質。通過風險評價，掌握病人可能發生風險的高危因素，并且制定個性化的護理方案，提升護理的針對性。
1．2．2護理技能培訓
加強對護理人員的護理技能培訓，提升護理人員的護理技能。對以前的護理風險案例進行分析，總結經驗。召開護理經驗研討會，相互交流護理心得。在注重護理人員護理技能的同時，強化病人及家屬的健康教育，努力提升病人及家人的護理能力。
1．2．3儀器日常監測
儀器故障是導致護理風險的一個重要原因。在護理管理中，注重儀器的日常監測，由專人進行儀器維護，并且定期檢查，保障儀器正常運轉。規范儀器管理與使用，加強儀器操作人員的操作技能考核。
1．2．4其他管理措施
重復操作、疲勞操作是護理人員產生護理風險的主要因素。因此，積極優化護理人員配置，防止護理人員疲勞操作。探索四班倒模式，注重護理人員的心理管理，提升護理人員的工作責任感和使命感，消除職業倦怠。
1．3效果評價
以本院2013年4月實施護理風險管理為界，比較2013年4月—2014年3月（實施后）和2012年4月—2013年3月（實施前）護理風險發生情況和病人對護理的滿意度情況。其中病人對護理的滿意度采用本院自制的護理滿意度問卷調查量表進行。量表分為很滿意、滿意和不滿意，很滿意和滿意例數占全部病人例數的比例為滿意率。護理風險發生情況以本院臨床病歷資料記載為準。
1．4統計學方法
所有數據均使用SPSS19．0進行統計學處理，數據采用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2討論
護理風險是在護理過程中發生事故的可能性，護理風險雖然難以預測，但是采取有效的措施是可以控制并顯著減少的。護理風險管理以降低護理風險事故為目標，是集合了風險因素評估、健康教育、技能培訓等多種措施的一種綜合性管理模式，較單一的風險干預可以發揮更為突出的價值。從本研究的結果來看，實施護理風險管理以后，本院心血管內科重癥病人事故發生率顯著下降。在實施風險管理前，事故發生率為7．89％。實施風險管理后，事故發生率為2．14％。管理實施后的事故發生率明顯降低。同時，研究結果還證實風險管理的實施還可以顯著改善病人對護理的滿意度。實施風險管理后，病人的護理滿意度達到96．26％，較實施前上升了16％。護理風險管理之所以能夠降低事故發生率，并且提升病人的滿意度，可能與下述原因有關：①護理前的風險評估。護理前進行風險評估，可以較好地預測可能發生事故的風險因素，并采取針對性的措施予以護理，從而提高了護理的質量和效果。②技能培訓提升了護理技能，有助于為病人提供更加優質的護理服務。③對病人及家屬進行健康教育，則提高了他們的護理能力，為降低事故風險提供了較好的基礎。
3小結
在目前的臨床條件下，要全面避免護理風險并不現實。但是通過有效的管理和干預，減少護理風險則是可能的。從本院護理風險管理的實踐經驗來看，要強化護理風險管理，需要重點做好如下工作：
①要將風險評估作為護理風險管理的基礎性工作。
相比于普通病人，心血管內科重癥病人的病情嚴重，病人個體差異大，發生護理風險的危險因素更多。因此，需要對潛在的風險因素進行評估，并根據具體的風險因素進行針對性護理。比如合并有高血壓的病人，在護理中要做好血壓的監測，防止血壓的突然變化帶來各種意外。
②技能培訓必須要結合護理人員、病人及家屬。
雖然護理人員是護理工作的主要實施者，但是在護理資源有限的情況下，部分護理工作需要病人及家屬實施。尤其是隨著護理理念在臨床護理中不斷得到推廣，病人及家屬的護理能力在某種程度上決定了最終的護理質量。本院在護理風險管理中，除了提升護理人員的技能外，還通過健康教育等手段，讓病人及家屬掌握必要的護理技能，提升他們的自護理能力，以形成有效的配合。從實踐來看，取得了較好的效果。
由護理部主管教學的老師及護士長研究決定，選拔從事門診護理工作3年以上，業務知識全面，臨床經驗豐富，有一定教學技能且個人素質好的護師以上人員擔任。
1.2課件制作
多媒體硬件包括計算機、投影儀、數碼攝相機、錄像機、U盤。軟件包括Windows7、Pow-erPoint2003中文版。制訂教學方案，查閱有關文獻，了解患者對導診護士的服務需求，廣泛聽取有關專家和專業人員的意見。提前制訂好每月的教學計劃，教學課時安排，確定以職業禮儀規范、溝通技巧、分診預診知識、專業知識培訓、急救技術培訓等五個部分為教學內容，按教學內容對教學效果進行考試考核和問卷調查相結合的方式評估。
1.3教學方法
根據教學課時安排，教學者明確教學目的，在護士長的指導下，收集需要的文字、圖片、音頻、視頻，以Windows7為操作平臺，將課件通過投影儀投射到屏幕上進行演繹教學，讓教學更直觀、更形象、更生動。每次教學完后，用10min提問討論，結合實踐案例進行模擬訓練，促進工作的改進，提升患者和醫生的滿意度，學習完后寫心得總結。
1.4考試考核方法
培訓結束1個月后進行理論知識和實踐技能考試考核；問卷調查和座談的方式對滿意度、護士的職業形象、自身價值認可及崗位穩定性進行對比考核，并建立長期考核機制。
1.5統計學方法
采用SPSS11.5統計分析軟件對數據進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1知識和技能培訓考核
培訓后，門診護士分診預診及?？浦R、溝通技能和急救技能的考核得分較培訓前有明顯提高，差異有高度統計學意義（P<0.01）。
2.2滿意度、專家評估結果及護士受尊重程度
通過對培訓前后問卷調查對比，結果顯示：培訓后，門診患者、專家滿意度及護士受尊重程度較培訓前均有所改善，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3護士的職業形象、自身價值認可及崗位穩定性
通過對培訓前后護士進行不記名問卷調查，結果顯示：培訓后，年輕護士選選擇導診人數、高年資護士選擇導診人數、認為導診服務與病房護理有同等價值的人數均顯著增加，認為無所謂的人數明顯減少，差異有統計學意義（P<0．05）。由此可以看出護士的職業形象、自身價值認可及崗位穩定性均優于培訓前。
3討論
3.1門診具有多學科知識
門診是一個集醫學、社會學、倫理學為一體的多學科部門。門診患者具有時間短、患者多、病種復雜、對醫院環境和就醫流程陌生的特點，這就對門診的運作管理和護士的綜合素質提出更高要求[2]。護理質量管理在提高醫療水平、促進患者康復、滿足患者需求中起著重要的作用[3]。護理人員只有達到知識、能力和素質的三位統一，才能滿足飛速發展的社會需要[4]。因此，我們的服務宗旨是一切以患者為中心，將規范化操作、規范化語言、規范化行為應用在工作中，更好地落實衛生部開展的“優質護理服務示范工程”活動，提高人民群眾滿意度，構建和諧醫患關系。
3.2多媒體教學改變傳統的護理管理模式
在當今信息技術時代，知識更新愈來愈快，學生的知識面愈來愈廣的情況下，傳統教學愈來愈顯出其不足[5]。近年來隨著計算機的普及和網絡技術的發展，在各個領域得到了廣泛的應用。計算機多媒體技術引入教學，是社會發展的必然趨勢。計算機多媒體教學具有強大的承載能力，可以通過多媒體把文字、圖像、聲音有機地結合起來，能生動、形象、直觀地呈現教學信息，易于激發門診護理隊伍的學習興趣，為實現教學方法的飛躍和教學效果的提高提供有利條件[6-7]。
3.3取得效果
3.3.1多媒體教學有效提高了服務質量通過表1顯示：多媒體教學大大提升了門診護理隊伍分診預診及?？浦R、溝通技能和急救技能。每次制作課件前要大量查閱收集資料、圖片、案例，改變傳統的灌輸式教學，由被動學習變主動學習，不斷補充完善內容，讓課件準備的更充分，讓講課的老師更有自信，不但提高了團隊的知識面和凝聚力，同時也訓練了大家的交流溝通及表達能力。通過情景模擬訓練進行角色互換、雙邊互動的教學方法，大大提高了突發事件的急救成功率。3.3.2全面提升了科室在醫院和社會的影響力通過前后問卷調查表2顯示：患者及專家的滿意度、護士受尊重程度較教學前有提高。護理人員幫助患者康復工作中，在維護良好醫患關系的工作中發揮著十分重要的作用[8]。通過多媒體教學讓大家充分認識到自身的能力和肩負的使命。一方面不斷提高專業知識，能從多方面評估就診患者作出綜合判斷，不再“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，提高準確分診的能力；另一方面通過角色互換認識到患者的不容易，急患者所急，想患者所想，使大家自主改變“患者要服務”為“我要為患者服務”的服務理念，保證了護理安全、護理質量，提升患者滿意度，從而減少護患糾紛，患者滿意度提高了5%。分診護士綜合素質提高，主動服務的意識增強，提高了診斷室管理、病情觀察及應急處理能力，將門診的差錯事故降低4％，讓專家們體會到護士不再只是維持秩序，按號叫診，而是把醫院的各項服務承諾以及各項規章制度落到實處，大大方便了患者，優化就診流程，得到專家和患者的好評。3.3.3良好的學習氛圍有利價值的體現和崗位的穩定通過表3前后問卷調查顯示：運用多媒體比較靈活的教學方法，提升護士的職業形象、自身價值認可及崗位穩定性。Fagerberg等[9]研究表明，護士間相互學習、互相支持、分享經驗等和諧的職業群體氛圍，對個體的職業認同、專業知識技能等發展至關重要。Leanne等[10]研究發現，積極的職業認同感有助于提高工作滿意度，找到自身價值，減少其離職傾向。Larrabee等[11]研究發現，積極的同事關系，有效的醫護合作及高水平的團隊凝聚力，不僅能提高工作滿意度，而且是留職意愿的重要影響因子。因此作為管理者積極營造一個良好的學習氛圍和和諧團隊，可使護士在輕松、愉快的氣氛中彼此交流感情、熱情幫助、互相學習和真誠支持，找準自己的位置，亦可使其在工作中發揮其自身最大潛能，保持良好職業心態、職業形象，有益于崗位的穩定性。
選取2011年6月~2014年6月就診于本院的200例終末期腎衰竭且接受血液透析的患者為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,各100例。觀察組：男76例,女24例；年齡28~67歲,平均年齡(45.28±6.16)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為60、25、15例。對照組：男75例,女25例；年齡27~69歲,平均年齡(45.93±6.04)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為55、30、15例。兩組在性別、年齡以及病型等一般資料上比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1風險因素分析
1.2.1.1患者的風險因素
患者的風險因素主要包括：①血液透析患者并發癥的發生,如消化系統出血等；②血液透析患者的心理狀況,如抑郁、焦慮以及絕望等；③隨著維權意識的日益提高,患者給醫護工作提出了更為嚴格的要求。
1.2.1.2醫務人員的風險因素
醫務人員的風險因素主要包括：①傳染病風險。實際操作中有被血源性傳播感染的風險；②環境因素。血透室人流量大,再加上通風不良,為病原體的滋生和傳播提供了有力條件；③體外循環系統風險。如護理人員沒有固定好穿刺針,發生脫落,從而導致患者失血。
1.2.2護理管理措施
1.2.2.1加強法律學習,提高風險防范意識
定期對護理人員開展關于健康體檢以及安全防護的培訓,組織學習護士管理法、輸血法以及醫療事故處理條例等一系列法律法規,從而培養出懂法、守法、專業素質過硬的現代透析護理人員。對于透析護理人員而言,應做好巡視工作,密切監測患者病情變化,不允許擅自離崗,從而最大限度地保障患者生命安全,避免醫療糾紛。
1.2.2.2規范操作,明確規章制度和崗位職責
建立健全相關工作制度(包括透析護理告知制度等)以及操作流程,并落實到實際行動中去,通過各司其職以及團結協作為血透患者提供優質服務；建立健全透析護理人員的考核制度,為通過考核的透析護理人員頒發合格證,同時禁止無證上崗的發生；除此之外,要求護士長重視和加強風險監控,如結合實際制訂風險預防及處理預案。
1.2.2.3做好護患溝通工作,營造和諧護患關系
血透患者普遍缺乏血液透析的相關知識,因而容易滋生各種心理問題。所以,護理人員應做好護患溝通工作,營造和諧護患關系,從而盡可能地改善患者不良心理狀態,如緊張、焦慮以及抑郁等。及時發現抑郁患者,對其病情以及心理進行全面且準確的評估,通過溫馨的語言和友好的肢體動作來關心和安慰患者,改善患者的負面心態,從而幫助患者擺脫抑郁的困擾。
1.3統計學方法
采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者并發癥比較
觀察組并發癥發生率3%優于對照組并發癥發生率34%,差異有統計學意義(χ2=13.25,P<0.05)。
2.2兩組患者滿意度比較
觀察組患者滿意度95%優于對照組患者滿意度82%,差異有統計學意義(χ2=5.69,P<0.05)。
將筆者所在醫院護理部2013年度實施規范臨床護理教學管理作為觀察組，而2011年未實施規范臨床護理教學管理作為對照組。其中對照組：護生292名，男5名、女287名；年齡17~22歲，平均(20.6±1.3)歲。觀察組：護生257名，男6名、女251名；年齡17~22歲，平均(20.4±1.5)歲。兩組護生年齡、性別等一般資料上比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組期間護生并未實施規范臨床護理教學管理，而觀察組期間則實施規范臨床護理教學管理，具體的措施包括以下幾個方面。
1.2.1建立規范教學管理運行機制
臨床護理教學屬于十分重要的環節，但以往筆者所在醫院護理部在開展該環節時并不順利，而且取得的效果不盡如人意，依舊存在很多問題。筆者總結后發現主要有這樣一些問題：
(1)筆者所在醫院教學資源比較匱乏，缺少優質與充足的教學資源，尤其表現在缺少專職教學老師。筆者所在醫院帶教教師往往兼具自身原有工作，在繁重工作下，并無額外時間為護生進行深刻的講解與演示，也就無法實現個體化的針對性指導。
(2)指導教師缺乏必要的系統教學技能培訓，筆者所在醫院帶教指導教師學歷與資歷存在很多不足或缺乏教學理論，或缺乏臨床實踐經驗，這些或多或少都會對臨床護理教學質量產生影響。
(3)護生存有的問題也比較明顯，因為近幾年接待的護生基本上都屬于90后，大部分為獨生子女。他們在父母羽翼保護下成長，嬌生慣養，使得他們缺乏必要的吃苦耐勞精神，脾氣也比較焦躁，耐心缺乏等，甚至往往“以自我為中心”，未能建立積極進取的職業態度與行為。筆者曾遇到很多護生遲到、早退及請假，上班時經常扎堆閑聊、玩手機，而且對帶教教師也比較挑剔等，這些源自于護生的問題也會明顯影響臨床護理教學質量。此外，學校有自己的內部招生計劃，招生的門檻較低則會導致學生素質下降；部分學生因為家長考慮護理專業就業率較高而選擇本專業，但是學生本人卻不愿意從事本專業相關工作，從而使得學生主動學習的積極性不足等。針對以上問題，筆者認為需建立運行機制，規范臨床護理教學管理工作，進一步確定筆者所在醫院護理部臨床護理教學的目的，主要有4個：第一，加強護生學習，扎實與鞏固理論知識；第二，積極提供護生實踐機會，努力將書本知識與臨床實踐結合起來；第三，加強護生良好職業素養與專業化行為的培養，促使他們積極主動奮發上進，從而找到自身的奮斗目標；第四，促使帶教人員不斷學習與進步，與時俱進，提升自身的理論知識與實踐能力。
1.2.2規范教學管理具體策略
筆者所在醫院護理部成立臨床護理教學管理小組，該小組主要負責筆者所在醫院臨床護理教學管理工作，比如年度臨床護理教學計劃制定、組織臨床帶教老師培訓與考核、輔助臨床帶教老師展開教學等，具體的管理策略有以下幾點：
(1)不斷提升小組成員教學水平：臨床護理教學管理小組成立之后要不斷對組員進行培訓，比如以定期參與醫院學習班、不同科室醫院間學習活動等，促使組員主動學習當前先進的管理知識與經驗，不斷提升自身管理與教學水平，同時還能提升組員的自我管理與教學能力。
(2)重視對臨床護理帶教老師的培訓與考核：定期開展臨床護理帶教老師的培訓課程，同時要求每位帶教老師應每年接受一定課時培訓，培訓完畢后，對他們進行考核，以此評價臨床帶教老師的能力與業務水平。
(3)強化臨床護理觀察培訓：以往臨床護理教學中缺乏必要的觀察，即未能將具體的案例應用在教學活動中。近幾年，筆者所在醫院及時將臨床護理觀察培訓應用在教學中，以案例分析方式對護生臨床護理觀察能力進行培訓與指導，同時將基礎臨床護理觀察概念及方法等內容進行詳細講授，并結合對內容的學習來指引護生觀察具體的案例，并進一步提出自身的想法與解決策略。
(4)加強對臨床教學工作的督導，規范帶教行為，尤其是個別帶教老師缺乏耐心，講授課程與指導操作時不夠仔細，導致學生在學習過程中出現問題，這就要對帶教老師的臨床教學工作進行監督與管理，進行必要的考核，針對未能達標或者評價較差者予以批評，從而規范帶教行為。
(5)定期征求學生意見與建議，持續改進教學質量。學習的主體是學生，為此學生的意見與建議十分重要，帶教老師在教的同時也要加強聆聽，可采取每周一次或者每月2~3次收集學生意見與建議的方式，來對自身教學方法、質量等進行總結分析，針對不足進行改進，而優勢則要繼續發揚。
1.3觀察指標
觀察記錄兩組期間優秀帶教率、護生滿意率及護生平均成績，并對比分析。
1.4統計學處理
采用SPSS17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組優秀帶教率對比
對照組292名護生，最終優秀帶教人數為209名，優秀帶教率為71.58%；而觀察組257名護生，最終優秀帶教人數為232名，優秀帶教率為90.27%。觀察組優秀帶教率明顯優于對照組，組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。
2.2兩組護生滿意率對比
觀察組257名護生，滿意人數241名，滿意率為93.77%；對照組292名護生，滿意人數214名，滿意率為73.29%。觀察組護生滿意率明顯優于對照組，組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。
3討論
