時間：2023-03-17 18:10:29
序論：速發表網結合其深厚的文秘經驗，特別為您篩選了11篇農村合作醫療論文范文。如果您需要更多原創資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯系，希望您能從中汲取靈感和知識！
1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集?？h級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。
1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。
2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。
3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制
3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。
3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。
1）不健全檔案管理制度
雖然農村合作醫療管理部門針對檔案管理制定了相關制度，然而就安全及管理現狀來看仍處于不健全狀態。一方面檔案保管基礎設施不完善及保管制度不完善等原因造成頻繁發生檔案遺失或損毀嗎。另一方面檔案收集不健全導致其無法做到安全齊全或利用方面的缺失影響檔案作用的正常發揮。
2）現代化管理水平有待加強
農村合作醫療制度的完善自然會增加醫療檔案的種類及數量，尤其網絡技術的普及，在社會各層次管理系統中以多媒體技術應用為主體的現代化管理已經得到普遍應用。然而通過調查得知，大部分農村合作醫療檔案在管理手段上仍以手工為主，導致檔案現代化水平低，阻礙檔案工作的發展。
3）醫療檔案管理人員素質有待提升
多數農村合作醫療檔案管理人員為非檔案專業或兼職，不能及時認識檔案工作的重要性，也缺乏相應的檔案管理知識。
2加強農村合作醫療檔案安全及管理措施
1建立規范的檔案安全管理制度
檔案工作規范化和標準化的基礎在于建立檔案安全管理制度，所以，有必要建立檔案工作制度。首先建立檔案資料歸檔制度；歸檔范圍即在單位各項活動中形成具有查閱價值的各種文件資料，農村合作醫療相關部門必須按要求整理立卷并定期將所整理的材料移交至檔案室，之后檔案室將這些案卷歸檔并編寫文件目錄，部分移交檔案時應認真填寫移交清冊，履行移交手續。其次有保存價值和利用價值的農村合作醫療檔案要將其納入單位檔案綜合管理體系中，必要時建立進出檔案庫制度，進一步確保檔案的安全與完整。明確規定進出庫房的檔案、人員，其中包括庫房管理人員不得到庫房內從事與檔案管理無關的活動，非工作時間不得進入庫房，定期檢查清點典藏的檔案，進出庫檔案都要登記，尤其檔案入庫前要進行必要的消毒處理，以此確保農村合作醫療檔案的安全和完整，從而更好地服務于農村合作醫療工作。
2利用現代化手段，提高醫療檔案安全及管理層次
由于農村合作醫療檔案內容復雜、數量大、流動性強且保存期短，因此不可能全部實現電子管理。對此可以運用各種電腦軟件輔醫療檔案安全及管理，建立數據庫輸入患者基本信息、檔案變動及檔案轉遞情況，進而實現實體檔案與電腦查詢相結合的方式，充分提高檔案管理效率。實現醫療檔案管理現代化在于對計算機技術的利用，通過使用相應的技術可實現自動分類、編輯及統計等工作，檔案管理人員只需在互聯網所建立的貢獻平臺對所需醫療檔案進行檢索，便能將醫療檔案調取出來。醫療檔案現代化管理工作是一個較為漫長的過程，需不斷規范化和標準化，不是一時間可完成的。檔案工作人員在進行此項工作時必須給予嚴格參照的檔案部門所頒布的相關條例條規，相關部門也應及時給予關照和幫助，不能全權依靠檔案局，進一步促進檔案現代化管理的規范化及標準化。
3提高檔案管理人員素質
增強農村合作醫療相關管理人員的檔案意識，不斷加強醫療檔案管理人員綜合水平素質，必要時可開展相關培訓，引導工作人員打破傳統封閉思想束縛，以全新的思想觀念迎接工作中的各項挑戰。傳統醫療檔案管理都偏向于手工型，但隨著信息化技術的普及，應改革阻礙醫療檔案管理工作開展的舊制度，逐漸往現代化管理方向過渡，同時對一些與檔案現代化管理工作不相符的工作理論與模式進行改革，全面提升工作效率和效益。在日常工作中必然會遇到問題模，此時可積極調用全新的思路來解決，促使醫療檔案管理工作往新模式方向發展。農村合作醫療檔案管理人員應將加強檔案管理和管理作為重點，從長遠角度出發，為建好醫療檔案開拓新局面。除檔案管理主體部門之外，醫院各部門也應把收集、整理檔案作為常態化管理，逐漸形成規范化運作，建立一支專兼職相結合的醫療檔案工作管理隊伍，提高檔案管理效率。
二、存在的問題
1.不停上漲的醫療費用削減了新農合重大疾病的報銷
伴隨物價上漲的醫療費用在一定程度上限制了新農合重大疾病的報銷比例。舉例來講，2011年人均住院費用相比較2010年人均增長204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費用增長了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費用增長了913.56元，漲幅5.16%。而新農合重大疾病的實施方案自制定之日至今，相關行政部門都沒有對20個重大疾病病種的費用標準進行相應的調整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進行報銷，其中有359例的費用超過了重大疾病費用標準，超費用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進行報銷，其中194例的費用超過了重大疾病費用標準，超費用比例為43.5%。
2.監管缺位不利于醫療費用使用效益的有效發揮
當前，針對云南省城鎮職工、城鎮居民醫療保險，其行政監管部門采取了多樣化的監管方式，如總額控制、總額預付、質信雙評（服務質量評價表和履約誠信評價表，是一種考核模式）等，在立足于和醫院之間建立的結算關系，對醫療費用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對違規收費行為進行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫生樹立起相應的費用控制意識。然而與城鎮職工、城鎮居民不同的是，云南省新農合的政府主管部門，雖然也出臺了新農合的有關管理辦法和規定，但是具體到省內各市、區、縣的新農合經辦機構并沒有和該三甲醫院建立結算關系，因而這些經辦機構無法對本轄區內新農合病人到該三甲醫院的住院費用進行有效監管，即便存在違規行為，也無法進行處罰，甚至有的縣合管辦對費用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實，并未親臨現場查閱有關材料。于是，醫療費用不合理增長的幾率在無形中得以增加。
3.新農合重大疾病的低報銷率與臨床醫生不無關系
在臨床治療中，只有臨床醫生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費用標準，才能在第一時間提醒或告知病人所患疾病是新農合重大疾病，在提醒病人辦理相關審批手續的同時，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結果卻顯示只有少部分的臨床醫生熟知重大疾病病種、治療方法及費用標準，很多醫生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個方面：一是臨床醫生本身的臨床治療工作已經很繁重，很難再分出精力來學習新農合重大疾病的相關政策、方案；二是按照省行政主管部門的規定，重大疾病支付標準中的結余留用，歸科室，但實際上很難落到實處，而醫院也沒有相關的政策、機制來執行這一規定，沒有實際利益就很難調動醫生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多樣性帶來的不便
云南省行政主管部門制定的重大疾病實施方案中明確規定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標準的30%支付自付金額，新農合管理部門對在省級和州（市）級定點救治醫院重大疾病患者全程住院醫藥費按定額標準的70%支付，最高不能超過70%。但在實際操作中，各地州縣往往會根據自己地方的經濟條件、財政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫院報賬系統中的報銷比例早已設定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農合重大疾病相關要求的病人，則該醫院就需要請軟件公司的工作人員對報賬系統中的報銷比例重新設定，以便對接當地新農合管理部門的報銷比例。
三、對策建議
1.加強新農合基金管理，強化政府服務職能
建議省級主管部門建立新農合專項基金管理辦公室，對新農合重大疾病的基金使用情況進行監管，同時加強對新農合定點醫療機構的定期或不定期檢查、考核、通報、督促制度，逐步完善監管機制。具體來講，可制定出操作性強、按新農合重大疾病病種結算考核獎懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴格考評，對于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進口耗材和自費藥品而沒有經過患者家屬同意的事件進行嚴肅查處，再制定出相應的評分等級，依照評分情況來決定對醫療機構的獎罰及其力度、范圍。
2.利用二次補償提高新農合重大疾病的結算率
省級主管部門制定新農合重大疾病有關報銷方案后，一方面是醫院嚴格執行政策，將報銷上限比例設定為70%；另一方面是全省各地州實際情況不同，報銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術性“關卡”。在這種情況下，建議出臺辦法，以“二次補償”來緩解這一局面。例如，某地的新農合重大疾病報銷比例為80%，但醫院僅報銷70%，那么符合條件的新農合重大疾病患者在該三甲醫院病愈出院時先按照70%的比例進行報銷，剩余的10%待回到當地再到相關部門進行報銷。這樣有利于緩解該醫院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農合重大疾病方案在實施過程中的內生阻力。
各級各部門要重視新農合檔案管理，要結合實際共同研究解決新農合檔案管理存在的問題，進而統一思想、步調一致；建立健全新農合檔案管理的長效機制，制定的各項檔案管理制度，督促各相關單位為新農合檔案建好檔、管好賬，將新農合檔案管理列入年度考核內容，作為一項考核依據。
（二）加大工作經費投入
一是各單位要有安排專項檔案預算經費，加大對檔案設備投入，配備人員，檔案柜要考慮防盜、防火、防霉、防蟲、防塵等基本安全設施要求，不能用被淘汰的不具備保管條件的舊檔案柜，要購置一定數量計算機、掃描儀、數碼照像機等電子檔案的設備，創造條件逐步實現檔案管理標準化、規范化、現代化；二是舉辦培訓做足軟件準備。針對新農合檔案管理存在的主要問題，要組織分管新農合的領導、檔案員進行培訓。采取理論講授實地參觀學習相結合的方式進行，培訓內容要涵蓋新農合實施過程中形成的文書檔案、照片檔案、業務檔案和財會檔案等各個門類檔案的分類方案、管理技能及操作方法。同時，要跟蹤問效，適時開展專項督查，檢查各單位建檔情況。
二、創新新型農村合作醫療檔案管理和利用的方法措施
（一）建立健全農村合作醫療檔案管理制度
科學的檔案管理制度是實現新型農村合作醫療檔案規范化管理的前提。我們要結合本地區實際，從新農合業務活動中形成的相關檔案的收集、整理、歸檔、保管、查閱利用、移交等方面制定規范完整的新型合作醫療民生檔案管理專項制度，逐步建立和完善檔案管理機制。為有效開展好這項醫療衛生檔案奠定基礎，推動新型合作醫療發展。
（二）明確農村合作醫療歸檔范圍
合管辦的歸檔范圍主要是文書文件材料、醫藥費用報銷資料及會計文件材料等，鄉鎮合管辦的歸檔范圍主要是文書文件材料、農民參加合作醫療協議書、登記表、繳費登記表、醫藥費用報銷資料、轉診記錄等與參合農民有直接關系的文件材料，定點村衛生室的歸檔范圍主要是醫藥費用報銷資料，定點醫療機構合管科的歸檔范圍主要是文書文件材料、醫藥費報銷資料、住院病歷資料等。
（三）提高農村合作醫療信息化管理水平
新型農村合作醫療檔案實現信息化會推動新型合作醫療檔案管理規范化，更好地為合作醫療管理服務，實現與新農合同步發展。要實現新農合檔案的信息化，軟硬件基礎設施是信息化建設不可缺少的基礎條件，是新農合檔案資源開發利用和信息技術應用的基礎，一是需要我們購買相應的電子檔案軟件和計算機等硬件，為新農合電子檔案的收集、整理、歸檔做好準備。二是要加強新農合檔案信息資源建設從一開始就沿著標準化的方向推進，按照統一的標準進行電子檔案目錄、紙質檔案等資源數字化，實現電子檔案和紙質檔案一體化管理，為市、區、鄉三級資源共享打下基礎。三是加強與其他醫療衛生檔案信息資源的整合力度，以服務民生為重點，把關系老百姓身心健康的檔案資源整合起來，方便群眾查閱利用檔案。四是要建立和完善新農合檔案信息化安全體系，要完善信息化的規章制度，嚴格管理措施，要全面兼顧新農合檔案的實體安全和信息安全。只有做到以上幾方面，才能實現新農合醫療檔案信息化建設與農村合作醫療管理水平的整體提升。
二、加強基金籌集管理，確?；鹱泐~到位
新農合基金籌集實行農民個人繳費(含集體扶持繳納，目前個別經濟條件好的鄉鎮村組為農民繳納部分參合費)和政府財政補助相結合的原則。新農合制度自2003年運行以來，存在多種不同的基金收繳方式，隨著制度和措施的完善，目前大多地區采用代收代繳方式，即：首先，縣級政府和新農合經辦機構共同擬定當地新農合制度實施方案；其次，鄉(鎮、街道)根據實施方案要求完成農民個人繳費的收費工作；然后，鄉(鎮、街道)負責新農合工作的人員將代收的農民個人繳費足額繳入財政局社?；饘?；各級財政補助按政策和制度要求在規定時間內將補助資金直接撥付到縣財政局社?；饘?。在籌集農民個人繳費過程中，存在亂收費、挪用和為完成參合率而弄虛作假行為。為避免亂收費行為的發生，在新農合基金收繳前，由財政部門統一印制定額收據分發到各鄉鎮，各鄉鎮收繳參合費人員執定額收據收取參合費；為避免挪用行為發生，要求各鄉鎮在規定時間內將參合繳費足額繳入財政專戶，任何地方、部門、單位、個人不得截留挪用，否則視情況嚴重性追究刑事責任；新農合政策和制度要求農民自愿參合，不得強制、攤派參合，更不能弄虛作假，騙取國家財政補助。各級政府和財政部門應根據制度要求，按時、足額配套補助資金，確保新農合補償支出。做好新農合基金籌集工作，才能保證當年新農合報銷補償支出，才能保證參合農民及時受益。
三、加強基金資產負債管理，確?；鹩行褂?/p>
資產是指新農合經辦機構在基金運行過程中形成的現金、銀行存款(包括財政專戶存款、支出戶存款)和暫付款等。新農合經辦機構應按有關規定建立健全銀行存款和現金的內部控制管理制度；應按有關部門的管理要求在國有商業銀行開設銀行存款賬戶；現金的收付和管理要嚴格遵守國務院的《現金管理暫行條例》中的有關規定；應按月和開戶銀行對賬，保證賬賬、賬款相符。以遼寧省某縣為例，在補償支出過程中，經辦機構工作人員不直接接觸現金，在結算醫院墊付款結算時為其開具轉賬支票，在結算參合農民域外就醫和門診藥費補償時開具現金支票，參合農民執現金支票到銀行取款，確保了基金的安全使用。負債是指基金運行過程中形成的暫存款和臨時借款等，負債應謹慎發生，定期處理，及時結清。目前，經辦機構存在的負債一般是給定點醫療機構撥付的周轉金，能夠及時結清。在新農合基金籌資水平有限的情況下，經辦機構應做好基金資產負債的管理，以保證新農合的正常運轉。
四、加強基金分配和使用管理，確?；鸷侠碇С?/p>
新農合基金支出按用途分為醫療基金支出、風險基金支出。醫療基金支出指按規定的限額和補償比例用醫療基金支付的住院和門診醫藥費用補償支出、大病保險繳費支出；風險基金支出是指由于新農合基金非正常超支而造成基金臨時周轉困難等而動用風險基金所發生的支出。新農合基金支出管理的原則是“以收定支、收支平衡、保障適度、逐步調整、略有節余”。統籌地區應該根據當地經濟發展水平、衛生事業發展狀況、近幾年參合農民住院率和新農合基金支出情況等方面因素制定符合當地實際情況的新農合實施方案，一般政策規定住院基金支出70%，門診基金支出25%，大病保險繳費支出5%。新農合實施方案是制度順利運行的有力保障，合理并符合當地實際情況的實施方案，即保證了基金的安全，又使廣大參合農民最大程度受益。加強新農合基金安全、合理使用，定點醫療機構是個關鍵因素，新農合經辦機構要對申請定點的醫療機構進行嚴格審查，對符合定點標準的醫院給予定點，以確保定點醫院合理合規進行醫療服務和落實新農合實施方案。新農合基金使用的基本要求是封閉運行，財政部門應在規定的銀行設立基金專戶，所有新農合資金收入全部存入財政專戶；經辦機構在規定的銀行設立基金支出戶，做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，基金收支分離、管辦公開?；鸬姆峙浜褪褂檬切罗r合基金管理中最重要的環節，是新農合制度順利開展的保障；基金使用的合理與否體現參合農民的受益程度，體現國家政策的惠民程度。
五、加強基金結余管理，確?；鸢踩暾?/p>
基金結余是指當年基金收支相抵后的期末余額，正值為結余，負值為超支。新農合基金結余包括醫療基金結余和風險基金結余，醫療基金結余結轉下年繼續使用，風險基金結余按政策和制度要求保持在當年籌資總額的10%范圍內，風險基金用于發生不可預見的突發性公共衛生事件和當年重大疾病人數增多等導致按規定應由醫療基金支付的醫療費用超支部門支出。根據相關規定，新農合基金累計結余保持在當年籌資總額的25%范圍內。就目前各地區新農合開展情況來看，雖然大多地區略有節余，但隨著參合農民參合意識和健康意識的提高、經濟發展水平的提高、醫療服務價格的提高，新農合基金支出也在提高，給基金安全使用造成巨大壓力，各統籌地區要加強新農合基金管理。如果基金當年入不敷出，需要經合作醫療管理委員會批準，動用歷年滾存結余，向省級財政申請使用縣本級風險基金，采取以上措施仍無法解決的，及時上報同級政府和上級主管部門。結余基金是新農合基金使用的底限，任何單位、部門和個人不得擠占、挪用結余基金，以確?；鸬陌踩屯暾?。
對于醫療費用較高的病患要提前告知費用，并且要及時的進行監控，病患的主治醫生也要嚴格的控制費用，以保證病患在診療過程中避免出現治療中斷的情況。對于醫患所做的檢查也要嚴格控制，減少重復檢復收費的事件發生。還要強化收費管理制度，由護士長負責收費監督，杜絕重復收費，私自增加收費項目、提高收費標準的情況出現。醫師要控制藥品處方量，超過預算的部份需要承擔責任，和相應的費用。增強醫師的職業道德。
（二）建立科學合理的醫院分配制度
醫生的收入影響著醫生工作的積極性，如果單純的按照工作量進行分配，則會導致醫生過度醫療或者專門開高價處方的情況出現。如果完全按照統一的薪酬進行分配則會大大降低醫生工作的積極性。所以最好的辦法是，固定醫生的基礎報酬，并在此基礎上加有提成。
（三）通過適當調整不同級別醫療，加強雙向逐級轉診制度
要想減輕農民的醫療費用要加強轉診制度，將病人進行合理的分配，節約醫療資源。農民會診多在臨近的鄉里或者村里的衛生所，而病情嚴重需要住院的農民會選擇縣里面醫療條件更為健全的醫療機構。一些下級的醫療機構由于醫療條件達不到或者其他原因，會選擇將病患轉移到上一級的醫療機構。正在恢復期的患者也會由上一級的醫院轉回下一級醫院，這樣的做法是十分合理的。一方面可以節約醫療資源，讓需要及時治療的病患可以得到治療，另一方面也可以減輕農民的住院費診療費等等的費用。不同級別醫療機構的起付費，農民醫療補助比例也要按照級別的不同進行劃分。
（四）加強對定點醫療機構的監督考核
對于定點醫療機構的選擇要經過多個部門的審核，藥品監督機構，物價管理機構，衛生局等多方機構要經過嚴格的考察之后才可以設立新型農村合作醫療的試點。在確立試點之后也要定期的對其進行監督考核。按照法律要求對醫院的收費情況和藥品采購情況全面監督。其中，合作醫療積木用藥目錄和基本診療目錄要作為重點檢查對象。也可以定期收集患者的治療收據和治療過程的反饋作為對醫療機構考核的一部分。
二、需方——參合農民的控制措施
為了有效的對參合農民進行控制，首先要讓農民明確新型農村合作醫療的用途和使用方法。讓農民清楚這項政策是幫助他們在生病時可以更好的就醫，而不是讓他們隨意利用國家的補貼。加強對參與合作醫療享受的服務和承擔的義務的宣傳，讓農民在得到醫療救治補助的同時，及時的上繳參合費用。在參合農民的治療過程中要按照規范的就醫流程，以及后期的報銷流程。管理和經辦機構也要加大檢查力度，找出那些鉆新型農村合作醫療空子謀取利益的農民。在參合農民就診時，作為醫療機構也有義務審核其合作醫療證的真實度，杜絕一證多人用或者是假證的出現。一旦發現不法人員要予以法律的制裁。一證多用的情況要對醫療證的所有人進行法制教育，嚴重時可以暫停他的參合資格。利用假證騙取醫療基金的不法人員要追究其刑事責任。加強對參合農民的控制，樹立參合農民正確的消費觀，規范參合農民的治療流程，才能讓參合農民可以更好的利用衛生資源和醫療服務。
三、第三方——管理及經辦機構的控制措施
（一）努力提高管理水平
新型農村合作醫療管理人員的選取要經過嚴格的篩選。首先需要管理人員具有責任心，可以公正的處理自己的事務，公平的進行監督。其次，管理人員還需要有相應的醫學知識儲備，對于醫療體系的運作有些了解。在提高管理水平的過程中可以采取獎懲模式，提高管理人員的積極性。
（二）加強檢查審核
管理人員的檢查審核環節對于整個新型農村合作醫療體系的運行來說極為重要。盡快完善相關制度有利于更好的行使監督這一指責。作為管理人員要能鑒別患者的身份，核查出其是否真的為參合人員，還是想利用合作醫療謀取利益。管理及經辦機構也要定期的考察定點醫療機構，考察其是否存在誘導患者過度消費，謊報藥品收據等情況。
（三）建議
針對如何加強新農村合作醫療費用的控制，真正的為農民的健康著想，提出如下幾條看法和建議。
1.正確引導和教育政府的有關部門要切實的對定點醫療機構進行引導和教育，充分發揮其控制的作用
對于不同級別的醫療機構要出臺不同政策和制裁方法，不可同一而論。要引導參合農民參與到監督醫療機構和醫療人員的過程中去，提高醫療人員的自覺性。多方面的監督，可以有效地避免過度收費，私自增加收費項目等的情況發生。如何讓醫院的工作重心從增加醫院的經濟收益到提高醫療水平中去，需要醫藥衛生體系不斷的改革。在藥品管理上應該要求使用價廉的藥品，嚴格控制貴藥，回扣藥，治療上嚴格因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不準套餐式檢查。
2.分級診療和逐級轉診分級診療和逐級診療有助于合理的利用醫療資源
讓更多的參合農民得到醫療救助。根據患者的患病程度，選擇是鄉級衛生機構還是市級衛生機構。讓各個級別的衛生機構都充分得到利用才能減少醫療資源的浪費。國家為參合農民提供醫療保障，并不是一味的讓參合農民享受最好最優質的治療，而是想解決農民“怕花錢，不敢治”的難題。
由于我國農村地區面積較大、地理位置偏僻，經濟發展水平不均衡，很多農村地區的新農村合作醫療受到編制、經費等因素的影響余弦值在實際工作中，有的鄉鎮一般都是專門制定一個人來完成新農村合作醫療基金的管理，而此人一般還兼任其他工作，例如:有的農村合管辦主人兼任著審核與審批工作;還有的工作人員有可能是受理人、審核人、基金的出納、基金的會計等。這種內部控制的嚴重匱乏導致有的農合基金被侵吞、挪用、擠占，更是為那些別有用心的人提供了的機會，這是必須引起高度重視的。
1.2新農村合作醫療基金的會計科目的設置存在差異
目前，我國新農村合作醫療基金會計核算中的會計科目設置并沒有依據新農村合作醫療的自身特點來設置，而是參照我國城鎮職工醫療保險基金的會計科目來設置的，但是由于存在地域差異，很多地方的會計科目設置并不同意，這也就為新農村合作醫療基金的管理、控制、監督，信息的統計等帶來了困難。目前，新農村合作醫療在會計科目的設置上存在的主要差異表現為:收入過渡戶會計科目的設置、個人交費會計科目的設置、對一般門診的支出與規定項目體檢支出的會計科目設置。
1.3任存在私設小金庫現象
由于目前我國對新農村合作醫療的相關法律法規的規定還不完善，還沒有出臺相關的政策，對于那些違反了醫療結構行為而處罰的款項，由于沒有相關的賬務處理很可能會對已經上交的款項私設金庫。由于在相關的新農合會計制度中所設置的會計科目較少，在進行賬務處理時只能將醫院的保障支出作為合作醫療基金支出，而對于那些暫扣的醫院預留款項則采取長期掛賬的方式，最終導致賬面支出大于實際支出。例如:某醫院在進行補償結算時，向上級申報的住院補償額為:50000元，經審核后應扣減2300元，應預留4770元，實際撥額為42930元，那么賬務處理為:借記:統籌基金支出———住院支出47700貸記:暫收款———預留款4770支出戶存款42930
1.4新農村合作醫療基金財務報告有待完善
目前，我國的相關制度與規定中并未對新農村合作醫療的會計報告做出明確的規定，只對資產負債表、基金收支表進行了編制描述，而對于財務狀況說明書的報表并未涉及;另外，隨著現代信息技術的高速發展與網絡的普及，新農村合作醫療中只對主表進行了編制、但是并未編制附表的會計財務報告，會計軟件的更新與完善還十分滯后。這對新農村合作醫療的進一步發展帶來了阻礙。
2完善新型農村合作醫療會計合算的對策
2.1不斷完善、修正新農村合作醫療基金的會計核算基礎
在新農村合作醫療的會計核算中應根據實際情況合理的對權責發生制加以運用，例如:可以根據當年的參合人數以及人均的籌資標準，對當年的收入做出計量，使會計核算的基礎更加趨于科學化、精準化;以國家出臺的具有較強的剛性的配套措施為指導思想，使得政府財政能夠在當年全額配套基金;再例如:可以以協調收支配比擠時間上的歸屬關系來滿足新農村合作基金的運行目標與管理要求。另外，進一步對收付實現制予以修正，一定要站在新農村合作醫療的實際需求的角度，以此來彌補權責發生制在時間中的不足。
2.2不斷規范新型農村合作醫療管理運行機制
首先，要實行管辦分離來對新農村醫療合作制度的機構管理模式進行探討，并將現有的新農村合作醫療會計機構與勞動保障機構進行合并，以制度的形式對農村一包的運行機構與模式進行科學的、合理的、規范的制定。第二，我國必須盡快出臺關于新農村合作醫療基金會計核算制度完善的相關政策，統一新農村合作醫療基金會計核算的方法，加強會計核算的監督職能，必須杜絕挪用、擠占、貪污新農合基金的現象的發生。
新型農村合作醫療試點單位章程一般規定，農民參加合作醫療保險繳費必須以戶為單位。但在實際運行過程中碰到許多具體問題：如農戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農民，有中、小學生；有外出務工者；有鄉鎮企業職工；有機關事業單位工作人員，等等?，F在在校學生，學校普遍要求學生參加平安醫療保險（一般屬保險公司承辦的商業保險）；外出務工人員由于保險意識的增強，他們參加商業保險者居多；鄉鎮企業職工、機關、事業單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮職工醫療保險；農民低保和優撫對象，當地民政部門也為其辦理了醫療保險；各種保險五花八門、相互交錯。如果不區別情況認真對待，一味強調以戶為單位，籌集資金時阻力比較大，農民認為當地政府不尊從自愿的原則。當然，那些已經參加了某種醫療保險人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農村合作醫療保險，因為繳費少生病時可以得到雙重保險，享受多次補償的福利待遇。如果不以戶為單位，又極易形成“逆選擇”，即籌資時，年輕人身強力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質差的農民主動參加，這樣就會造成籌資不足開支大、互濟性差。
實踐證明：一人多保補償結報時有種種弊端。首先因為參保人患病就診后，醫院只能開出一次票據及相關就診記錄手續，而不可能多次開出票據及相關記錄。參保人憑什么合法手續去幾家投保部門進行補償結報呢？那么只有使用復印件或醫療單位重新出具就診票據證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結報過程中，我們發現使用虛假復印件、虛假證明、涂改復印件的大有人在；更有甚者，由于現代科技的發展，偽造的彩色復印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補償結報工作帶來麻煩，給監管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補償金總額，竟然高于實際支付的醫療費總額，有人笑話：“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮職工醫保，又參加新型農村合作醫療保險的參保人，患病后既享受城鎮職工醫保的報銷，又享受新型農村合作醫療保險的補償。他們把本來醫保部門不予報銷，該由個人承擔的部分住院費用，門診就診應該由個人帳戶支付的費用，再到新型農村合作醫療來補償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現象為“與農民爭利”、“揩農民的油”，這有悖于政府舉辦新型農村合作醫療的本來宗旨。
新型農村合作醫療是政府統籌城鄉和經濟社會協調發展，切實解決“三農”問題，大力加強農村衛生建設，提高農民健康水平，遏制農民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認為：要正確處理以戶參保和一人多保的關系，嚴格區分不同參保對象，選擇不同的參保類型。既堅持以戶為單位，又要堅持實事求是，要針對不同情況、不同人員區別對待。對那些已經參加了城鎮職工醫療保險的人員，一般不得再參加新型農村合作醫療保險，以免發生“與農民爭利、揩農民油”的現象。因為這兩種保險都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質。如果當事人要求參加，應該制定不同的籌資標準。補償報銷時，城鎮職工醫保部門規定不予報銷應該自費的醫療項目，新型農村合作醫療保險也不得補償，同時還應扣除另一保險部門已經補償的金額，不得重復補償報銷。對于中、小學學生，外出務工農民還是以戶為單位，先參加新型農村合作醫療保險，后自愿選擇參加其它商業保險為好。補償結報時，要規范結報手續和結報程序，做好相關保險經辦機構的對接工作，防止套取和騙取補償金。
另外為了滿足參保農民多層次的需要，新型農村合作醫療可以根據參保農民經濟收入的不同，設置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包，供農民自主選擇。要讓新型農村合作醫療這項“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實惠，千萬不能傷民心、損民利。
2門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系
新型農村合作醫療試點工作中，我們要正確處理參保農民的門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系。筆者所知，有些試點縣（市）合作醫療章程規定，只補償參保農民的住院醫藥費而不補償門診醫藥費；有些試點縣（市）合作醫療參保農民門診醫藥費雖然可以補償，但條件比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補”。一是門診醫療費比住院醫療費起報點高；二是門診醫療費比住院醫療費補償比例低（門診補償比例一般在10～25，而住院補償比例一般在25～50）；三是門診醫療費比住院醫療費補償最高封頂低（門診補償最高封頂一般為500
～1500元，而住院補償最高封頂可達15000～30000元）；四是門診只補償藥費，而不補償檢查費、治療費等其它發生的費用，而住院補償的范圍就廣泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費用參照住院補償，其它一般疾病門診費用則不予補償。
上述情況其理由是：“合作醫療補大不補小”，參保農民對此意見比較大?！氨４蟆迸c“保小”只能相對而言，不能一概而論?！按蟆迸c“小”因人因地而異，對于貧困地區貧困農民來說，有時即使是小病，醫療費用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負，對于這類人群來說，即使小也是大。而對于經濟發達地區、經濟條件較好的農民來說，幾千元，甚至上萬元的醫療費用負擔，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強調保大不保小，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標準，而忽略參保農民的受益面和積極性，忽略新型農村合作醫療的互。新型農村合作醫療要充分重視那些貧困人群，有關章程補償規定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農村合作醫療如果沒有廣大農民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅持和發展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農民門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系，還會導致參保人弄虛作假。試點工作中我們發現有些參保農民門診就醫時，為了獲得與住院病人補償的同等待遇，他們要求農村衛生院不開門診票據而開具住院票據，填寫假出院小結、開具假住院記賬單。醫療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適 當收取住院費，形成了醫院和患者“醫患合謀、各取所需”。
如果門診醫藥費與住院醫藥費補償關系處理不好，還容易引導農民小病大治、無病。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補償費用待遇，農民不得不住院治療。這樣既增加了農民經濟負擔，也浪費了衛生資源，同時增加了合作醫療經費支出。因而我們在制定合作醫療章程時要慎之又慎，門診、住院一定要統籌兼顧，既要補大也要兼顧補小，不能只補償住院不補償門診。門診與住院的起報點、補償比例、封頂線、補償項目范圍、補償標準要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報點偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農民受益面和積極性；起報點偏低封頂線偏高，合作醫療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據不同等級醫院設置不同的起報點，不同的補償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導農民就低不就高，就是能夠在基層醫療單位治好的疾病而不到大醫院去；能夠在門診治療的疾病而不住院治療，這樣既減輕農民負擔又節約衛生資源，也減輕合作醫療支出的壓力。
正確處理門診醫療費與住院醫療費補償的關系，對于擴大參保農民受益面，從而擴大新型農村合作醫療影響力，保證合作醫療資金充分利用，體現制度運行的效率性、公平性，增強農民信心有著重要意義。據統計，某試點縣20__年度門診住院補償總人次為29031人，其中門診補償15300人次，占補償總人數的53，住院補償13731人次，占補償總人次的47，門診人次比住院人次高6個百分點。另外對參保農民實施門診醫藥費的補償，尤其對那些慢性病患者，如肝炎、結核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3“幫富”與“幫窮”的關系
新型農村合作醫療試點過程中，有農民反映農村合作醫療“幫富不幫窮”。問其理由是家庭貧困的農民生病能忍則忍，實在忍不了就買點藥回來吃，或在家打針掛水進行一般低檔次治療；經濟條件較好的農民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。而一般地區合作醫療章程普遍規定，除了門診補償比例、補償最高封頂金額低于住院以外，而住院補償時往往是隨著醫療費用的增加報銷比例相應提高，直至達到最高封頂數。前者貧困人口只能按門診或住院低比例補償，而后者經濟富裕農民則可能享受高比例補償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農民補償得少，經濟條件好的農民補償得多，并且占有更多的衛生醫療資源，所以有農民把這種現象稱之為“幫富不幫窮”。
上述說法和觀點雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經濟條件好醫療消費支出費用高的農民，讓經濟條件差醫療消費支出費用低的農民，得到相對高一點的補償。如果從籌資水平和補償水平的橫向看，也許是公平合理的，因為他們的籌資標準、補償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補償金額也是相等的。雖然高消費相對來說得到了較高補償，看起來幫助了富人，但這部分農民自己所承擔的費用，比經濟條件差的農民自己支付的費用也要高得多。如果縱向看，經濟條件差與經濟條件好的農民繳納的合作醫療資金是相等的，但補償時經濟條件好的農民，則比經濟條件差的農民占用了更多的醫療資源，享受了更好的醫療服務，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。
在部分農民沒有醫療保險制度條件下，經濟條件決定了不同人群醫療服務利用的層次和質量。民族地區就診率低、住院率低和中斷治療的主要原因是經濟條件的限制。參合農民在鎮衛生院治療，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里的醫院治療，則起付線高，報銷比例低。但少數民族地區許多鄉鎮衛生院基礎設施落后、醫療設備十分簡陋，醫療水平不高。
（二）人群居住分散，交通不便，醫療衛生保健服務半徑大
我國少數民族地區的人民在全國主要呈大雜居、小聚居的現狀，由于地域遼闊、地形復雜等原因，交通不便，很大程度地影響了當地經濟、衛生事業的發展。一旦病情嚴重，身處偏僻山區的少數民族農民還得長途跋涉到州縣醫院進行診療。
（三）少數民族地區醫療人員的數量與質量偏低
由于醫護人員的大量逆向流動,致使民族地區縣鄉醫院衛生技術骨干缺乏，醫療工作難以開展。首先，少數民族地區缺乏足夠的就業吸引力。雖然國家已制定了一系列特殊優惠政策，但是在少數民族地區工作的醫療人員福利待遇、子女教育、子女就業等問題還未能得到較好的落實解決。其次，民族地區醫療條件較差，業務發展困難，這給民族地區服務的醫護人員心理上形成了巨大壓力。
（四）因語言不通形成的溝通障礙
少數民族地區醫生和患者之間的溝通障礙是少數民族農民就醫的又一大特殊性問題。使用普通話是新型農村合作醫療保障制度良好運行的基礎。全國55個少數民族當中，有43個少數民族能夠使用漢語部分少數民族農民到縣以上的定點醫療機構就醫時，因無法溝通帶來了很大的麻煩，時常因語言障礙引起錯誤的診斷，也有部分少數民族農民因語言障礙放棄就醫。
2改善民族地區新型農村合作醫療水平的路徑選擇
（一）加大政策傾斜力度，有力支持新農合持續運行
民族地區經濟發展滯后，國家必須著力提高新農合補助及救助資金在民族地區的傾斜力度，改善中央財政對新農合的財政支持結構。財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部于2014年4月25日的《關于提高2014年新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險籌資標準的通知》，對補助標準和繳費標準按照東、中、西三個區域進行了劃分。但民族地區的新農合基金還是相對缺乏，政府可爭取為少數民族農民提供免費醫療，而在經濟發展較好的省份和地區，可以適當提高農民自費額度，降低政府補貼額度，既可以合理籌劃國家有限的財政支出，又可以兼顧經濟發展不同的民族地區的公平。
（二）爭取社會支持，提高醫療水平
在政府能力有限的情況下，動員社會力量幫助民族地區醫療體制的建設是不二的選擇?？商栒僦腥A慈善總會和各級慈善協會、紅十字會、貧困基金會、志愿者協會等社團組織和各類企事業單位支持民族地區醫療、衛生事業。具體途徑主要有：
（1）通過募捐，籌集社會資金中國紅十字會基金會等社會公益組織可以通過經常性的慈善募捐活動，迅速籌集社會閑散資金，鼓勵企業和富裕階層提倡人道精神，為弱勢少數民族群體奉獻愛心。
（2）改善醫療硬環境社會公益組織通過愛心捐助可以有效改善民族地區鄉鎮的醫療設備和場所環境，醫療房屋和醫療設備購置需要花費大量資金，僅靠當地衛生院自我積累與政府有限的補助遠遠不夠。
（3）改善醫療人力質量社會公益組織可以利用自己的社會資源，為民族地區基層衛生院提供高質量的培訓，大力提高基層衛生院醫療人員的整體素質和業務水平。
（三）著力提高民族地區醫療人員素質
（1）鼓勵醫護專業優秀大學畢業生到民族地區服務。國家要積極鼓勵、大力支持各院校醫護專業畢業生到民族地區去服務，并給予較為優厚的待遇，使其成為適合民族地區的、能在民族地區長期服務的有一定專業素質的農村醫療衛生人員。
二、新型農村合作醫療制度績效評價的主要內容
已有研究對新型農村合作醫療制度績效進行了多方面的評價，參考世界衛生組織在《2000年世界衛生報告》中提出的衛生系統的3個目標，國內研究都緊緊圍繞新農合促進農民健康、增強衛生系統的反應性及疾病風險共擔三個方面展開。
1．基本實現了促進農民健康的預期目標。新農合制度目標的根本價值取向是促進農民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究結果顯示，并未發現新農合顯著提高了參合農民(兒童)的健康［9－10］;吳聯燦、申曙光(2010)，范濤、曹乾、蔣露露(2011)基于CHNS數據，采用倍差法考察了新農合對中國農民健康的影響，研究發現新農合參合對農民健康自評具有一定積極影響，但效率不高，影響有限。程令國、張曄(2012)使用中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)的2005年和2008年兩期數據分析新農合的制度績效。［11］研究發現:新農合顯著提高了參合者的健康水平，提高了其醫療服務利用率，降低了參合者的自付比例，但實際醫療支出和大病支出發生率并未顯著下降。潘杰、雷曉燕、劉國恩(2013)通過實證研究，證實了醫療保險制度可以促進參保居民健康水平的提高，尤其對弱勢群體具有相對更大的優勢作用，這為進一步完善中國醫療保障制度提供了實證證據。［12］以上眾多文獻研究結果顯示新農合改善了農民的健康水平，且具有統計學意義，但改善程度有限，預期目標較低，應根據農戶實際情況與需要對制度進行再創新。(李立清，2008)［13］
2．增強了衛生系統的反應性。目前直接地研究新農合對醫療衛生機構的反應性的影響的文獻較少，李燕凌、李立清(2009)［14］對新農合農村衛生資源利用績效進行了實證分析。農戶參合行為研究的重點主要包括農戶的參合滿意度研究、農戶的參合意愿研究以及農戶參合的持續性研究。鑒于各地區經濟社會發展水平及新農合制度的差異，農民對新農合的滿意度亦有所不同:劉近安等(2008)對山東省威海市農民參合的滿意度進行調研就發現該市農民對新農合的滿意率較高，達到73.2%;周旭亮、石紹賓(2009)對山東省9個縣(市)、河北省和江蘇省各1個縣(市)的新農合費用報銷制度的滿意度進行了分析，研究顯示參合者對新農合費用報銷制度的滿意度水平遠低于對新農合制度的整體滿意度水平，成為阻礙提高新農合整體滿意度水平的主要因素之一?！叭巳藚⒑稀笔切罗r合制度的重要目標之一，欠發達地區作為國家的經濟弱勢群體，其新農合制度的健康運行更是整個新農合健康持續發展的必然要求。新農合在促進就醫、改善農村衛生條件和農民健康狀況等方面已初見成效，農民對新農合滿意度也逐年上升，這無疑為繼續推行新農合奠定了良好的基礎，但新農合的福利性還未充分體現，這將是未來新農合制度發展的重點(趙蔚蔚、于長永、樂章，2012)。所謂參與意愿是指人們自覺自愿地加入其中，常常通過參與行為來進行測量和把握。方黎明、顧昕(2006)提出，影響農民參加新農合與否的關鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。并且，實際的參與行為有時并非完全由意愿驅使，它還要受制于外力的影響，因此，參與行為與參與意愿之間也并不完全對等(楊文選、楊艷，2007)?！案摺眳⑴c率并不一定意味著“強”參與意愿，“弱”參與意愿背后的“高”參與率必定耗費了其他代價，譬如新農合過程中的行政動員不僅效果不持久，還需耗費大量的人力、物力、財力。由此可見，參合意愿才是以農民自愿參加為原則的新農合制度可持續發展的關鍵性因素(周尚武、姚為付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多專家學者對農民的參合意愿及其影響因素進行了研究，研究結果顯示新農合意愿的主要影響因素大致如下:農戶的經濟水平和健康狀況、對新型農村合作醫療的認知程度、對新農合制度及其醫療服務的滿意度、對政府的信任程度等。部分地方政府強制要求以家庭為單位參加新農合可以避免讓疾病風險較高的老年人和小孩參合而青壯年不參合的情況，在一定程度克服了參合人群的逆向選擇問題(蔣遠勝、宋青鋒、韓誠，2009)。為了克服新農合“逆向選擇”問題，朱信凱、彭廷軍(2009)提出通過“檸檬定價”，依據風險，分類設計合約組合，并建立一套激勵相容機制的解決方案。［15］在新農合可持續發展研究方面，中國人民大學農業與農村發展學院課題組(2005)提出，鑒于我國現階段“政府能力”和“民眾能力”與“能力密集型”制度要求存在差距的具體國情，中國農村基本醫療保障制度可持續發展的總體性思路只能是:構筑“能力密集型”農村合作醫療制度“自動運行”機制，建設“廣義”農村醫療保障體系。［16］李立清(2012)運用全國五省2207個農戶的調查數據，研究發現中西部地區新農合制度試點10年來，有62.17%的農戶選擇了持續參合，從根本上保證了新農合制度的穩定性及其健康持續發展，同時還提出了具體措施以化解農戶退出新農合的風險。［17］
3．建成了一定水平的疾病風險共擔機制。實現與農戶“疾病風險共擔”、解決農戶“因病致(返)貧”風險是新農合建立初期賦予其最主要的制度任務。就該任務的完成而言，目前的新農合制度究竟分擔了農戶多大程度的疾病風險，使多少農戶免于“因病致貧”等問題已經引起學術界的廣泛關注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，鄭建中、孫焱(2006)，羅力等(2006)借鑒流行病學中的相對危險度的概念和方法，其研究結果均顯示:相較非貧困家庭，貧困家庭承受更高的疾病經濟風險;高疾病經濟風險集中在少數家庭;不同機構的疾病家庭疾病經濟風險差別較大。依此，可以明確農村居民疾病風險的分布，并在此基礎上明確新農合的補償模式與工作重點。而從相關調查來看，隨著新農合的開展，該制度對緩解因病致(返)貧發揮了一定作用。賀曉娟等(2012)通過比較2004年、2006年、2009年新型農村合作醫療補償前后的因病致貧率(PI)，對我國新農合實施后緩解因病致貧的效果進行了分析，研究認為，盡管新農合對緩解因病致(返)貧發揮了一定作用，但并未達到理論上的預期效果。［18－19］
三、新型農村合作醫療制度績效評價的主要方法
1．定性研究成果。目前，對于新農合制度績效分析和評價的定性研究主要集中在以下幾個方面:一是借鑒制度經濟學和管理學相關分析的基礎上，結合我國城鄉二元結構的具體國情，從制度與管理層面對新農合績效進行了分析和評價。二是從農民的主觀感受和制度實施的客觀效果兩個層面分析新農合的實施效果。新農合的主觀感受主要包括農民參合意愿、對新農合制度及醫療服務的滿意度、農民對新農合的福利認同及滿意度等方面;新農合的客觀效果主要包括新農合的覆蓋面、受益人次、醫療服務利用率、因病致(返)貧緩解程度等方面。三是基于農村社會保障制度設計的初衷，對新農合制度的公平性進行分析。關于新農合公平性現狀的研究，國內外學者主要集中在籌資、受益、服務利用以及健康結果等4個方面(周賢君、李立清，2013)。［20］四是從醫療保險的行業特征入手，針對新農合發展中存在的主要問題，分析新農合績效不理想的原因，最終提出政策性建議。方黎明、顧昕(2006)，朱信凱、彭廷軍(2009)深入剖析了新農合由于自愿性原則而產生的“逆向選擇”問題，并提出采用“社區費率”或者“檸檬定價”才是符合當前國情的解決辦法。封進、李珍珍(2009)則指出采用強制性是新農合作為一項社會醫療保險持續發展的趨勢。［21］
2．定量研究成果。研究方法不同績效評價結果就不同，因此研究方法的選擇尤為重要。在定量研究方面，研究方法頗多，主要包括多元統計分析法、德爾菲法、綜合指數法、因子分析法、聚類分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、傾向得分匹配法、顧客滿意度模型法、DEA等。李穎琰、王祿生、杜進林等(2005)以Donabedian的結構、過程、結果架構，建立了由1個綜合目標指標、3個二級指標、12個三級指標、41個四級初始指標組成的四層次(目標層、準則層、結果層和指標層)評價指標體系。而后，王銀發(2009)基于HAC-CP相關理論，同樣以結構、過程、結果架構建立了與李穎琰等相類似的包含47項初始指標的四層次新農合績效評價指標體系。2008年，我國衛生部基于科學性、核心性、可比性等指標選擇原則，確定了包含非貧困人口參合率、貧困人口參合率、基金到位率等10項指標對新農合運行情況進行快速評價。孫波(2009)基于平衡記分卡理論，構建了以財務、參合農民、內部流程、學習與成長的思維結構為框架的新農合績效評價指標體系，并用其對威海市新農合績效進行了實證分析。蔣雯靜(2011)基于我國新農合發展的具體實際，建立了包含疾病控制、衛生保健、醫療服務、衛生設施與人員以及成本費用五個方面在內，36個具體指標的衛生系統績效評價指標體系，并對我國各地區衛生系統績效進行了評價。倍差法是政策分析中廣為應用的一種計量經濟方法，用于估計一項政策給政策作用對象帶來的凈影響。PSM方法和倍差法同樣適用于非隨機數據資料分析，應用此方法可以排除樣本的選擇性偏倚和混雜偏倚。有不少學者運用這兩種方法實證分析了新農合對農民健康、就醫行為及醫療服務利用率的影響，如范濤等，胡靜，張檸，齊良書(2011)運用倍差法實證分析了新農合對健康、就醫行為及醫療服務的影響;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法對新農合衛生資源利用績效進行了研究;吳聯燦、申曙光(2010)，蘇春紅、田坤忠(2012)基于CHNS數據，采用倍差法和PSM相結合的方法對新農合對農民健康的影響進行了實證分析。徐雅麗、李亞青、吳聯燦(2011)提出因病致貧作為新農合制度的重要目標，認為對新農合緩解因病致貧的效果進行科學有效的評價是必不可少的。他們將衡量金融風險的思想引入新農合的政策實踐中，將農民的因病致貧看作一種風險加以防范，建立了新農合緩解因病致貧效果指數，并利用廣東省五個地區微觀調研數據，對這一評價指標進行了實證檢驗，同時為完善該地新農合制度提供了建議。
重點解決農村患大病而出現的因病致貧，因病返貧問題的理論，在這里體現的非常好，目前我市新農合起付線為1000元，二次以上每次入院遞減20％，報銷比例55％，全年報銷10萬元。開展的14種大病住院費統籌的起付線一年只收一次，二次以上住院不再收起付線，報銷比例85％，年內報銷15萬，這樣住院費花費金額小的也可以納入報銷范圍，不會因為起付線而被擋在報銷服務的門外，患者總體報銷比例真正得到了提高，此政策讓農民患者確實見到了實惠。
1．2意外傷害在我市職工醫保中明確規定不予報銷
但是新農合規定無責任意外傷害在報銷范圍內。商業保險介入前采用的辦法是：以患者住院期間做的病歷首程記錄來判斷患者是否屬于無責任意外傷害，醫院新農合辦公室的工作人員再進行外傷過程詢問，共同確定是否屬于無責任意外傷害，確認后在出院時提供病歷首程復印件進行報銷工作。但是在這個過程中仍有漏洞，
（1）患者了解政策
如果有意隱瞞出事經過，將有責描述成無責，醫院的工作人員無法做出準確的判斷，這勢必會成為農合基金的不安全隱患；
（2）上級核管辦在審查資料時
會出現看過病歷首程后，不經過與患者或到當地進行實際調查，就進行不理性判斷，認為這份病歷不屬于無責任意外傷害，他會即刻扣掉醫院墊付的補償金額，讓醫院獨自承擔風險；
（3）在沒有第三方監督核準的情況下
醫院對于不確定的案例很難判斷是否屬于無責任意外傷害，而有些案例也是上級醫保部門也很難確認的，這種情況發生時，造成的后果就是患者的所有不滿意都將直接加載到醫院，造成醫患矛盾被提升。但是經過與商業保險介入后，成立了新農合聯合辦公室，將調查審核的責任交付聯合辦公室的工作人員，由他們出面來核查界定，醫院只需負責治病救人。而且無責任意外傷害的報銷比例也較之前高了很多，起付線為1000元，報銷比例85％，全年報銷12萬元。
2應保證商業保險與新農合中心合作經辦醫療服務的基本規范
2．1我國新型農村合作醫療建設是一項民生工程
是一項農民的初級醫療保障制度，不以贏利為目的，商業保險介入后與新農合相輔相成作為患者的依托。商業保險機構與新農合中心應合理確定各方職責，分工協作，保障新農合制度順暢運轉。成立的新農合聯合辦公室要嚴格執行各項新農合規章制度和政策要求，加強信息安全管理，提高工作效率。避免給醫療機構造成不必要的損失和麻煩，我院自開展此項工作以來每月將已報銷患者信息、資料、明細報表、月報表按時上報新農合聯合辦公室，直到6月下旬聯合辦公室才將之前每個月的審核反饋表一并發回醫院，其中對醫院的扣款項目大部分是因為與新農合診療項目對照不準確造成的，如果聯合辦公室可以按新農合中心的要求按月發回反饋表，醫院在次月就可以避免再次發生同樣的錯誤，而保險公司這種辦事拖沓的做法給醫院造成了經濟上的損失，這種工作上的不嚴謹應該及時糾正。
2．2強化信息監管、改進服務流程
政府有關部門要進一步建立健全監管機構、隊伍，加強對商業保險機構的監督管理，引導商業保險機構不斷提高經辦服務能力，改善經辦服務質量。自今年開始執行重大疾病和無責任意外傷害保險以來，我們發現保險公司將自己工作中管理的失誤與不足所造成的后果全部讓醫療機構承擔，年初聯合辦公室下達的文件中未需要復印患者的病歷資料和診斷病情的檢查報告，但是七月初讓各家醫療機構追要上半年已出院患者病歷復印件和診斷病情的檢查報告，其中診斷病情的檢查報告成了醫院的難題，因為這14種大病大部分是惡性腫瘤，需要復印診斷病情的病理報告，患者初次確診醫院可能在任何地方，醫療機構因為病理報告與新農合中心和聯合辦公室進行協商，最后的結果是年內二次住院的只提供醫院的診查報告即可，初次住院的還須提供，這種做法讓醫療機構很難接受。保險公司不應該將自身的管理經驗不足所產生的后果讓醫院承擔。而目前沒有關于對商業保險機構的監督管理的部門，造成了醫療機構在工作上被商業保險公司牽制。
2．3我市的重大疾病和無責任意外傷害在定點醫療機構
設立即時結報點，醫院其實是在代替商業保險公司為患者報銷醫療費用的業務，做了商業保險公司應該做的工作，并先墊付了資金，那么商業保險公司應該協助醫院共同完成，保險公司應該做好每日的信息安全管理工作，從醫院每日在網絡上上傳患者住院醫囑和產生的費用清單上檢查問題，發現問題及時與醫院溝通糾正避免錯誤，而不是找醫院的錯誤和麻煩。醫院與保險公司是合作單位，不是上下級單位，醫院應該不必要接受保險公司的考核。但我市目前就是這樣一種狀況，沒有第三方監督考核單位，醫院為了方便患者替其做了很多工作，結果是接受很多扣款，導致各家醫院怨聲載道。
2．4商業保險機構應當在統籌地區設有分支機構
具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫學等專業背景的專管員隊伍，在工作中我們發現聯合辦公室扣款錯誤的情況，就是醫學專業知識不過硬，遇到藥品的通用名、商品名、化學名不一樣時，對藥品比對情況存在疑問的時候沒有及時與醫院聯系咨詢，而是把所有的疑問全部變成肯定，結果是自己的錯誤。發現錯誤不及時糾正，不補救錯誤，將扣款免去，而是反問醫院：“你們就保證以后不犯錯？再犯錯不扣你們就是”。這樣不嚴謹、不謙虛、沒有過硬的專業知識的工作人員管理醫院，醫院目前也只能忍受。
3規范商業保險機構服務管理
完善運行機制，不斷提高質量和效率，確立商業保險機構的監管部門，減輕定點醫療機構工作壓力，保障商業保險介入醫療保險的可持續發展
3．1合理確定職責
提議確立保險監管部門要加強監督與指導，督促商業保險機構嚴格履行委托經辦協議，強化財務管理，不斷提升經辦管理水平。協助定點醫療機構工作，自覺接受政府有關部門的監督指導。商業保險機構要發揮自身優勢，做好新農合基金使用情況的監測和分析，積極協助有關部門完善新農合統籌補償方案和新農合運行管理機制。商業保險機構要建立健全內控制度，加強參合人員醫藥費用審核，因商業保險機構違規操作、審核不嚴造成新農合基金損失的，商業保險機構要承擔相應的經濟責任，不應該將責任轉嫁到醫院。
3．2提高經辦服務質量和效率
強新農合信息共享，規范服務標準，提高服務水平，縮短結報時限。要做好醫療費用報銷的調查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監督。
