時間：2023-03-16 17:16:36
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生物醫學的無國界屬性使醫學課程雙語教學的開展具有迫切性和無法回避的必然性，我國醫學院校臨床醫學課程雙語教學是國家改革開放、與國際接軌、醫學教育改革發展及推進大學生素質教育、培養卓越醫生的必然趨勢，雖然此教學模式在國內仍處于初級階段，或者說進展比較緩慢，甚至有不少爭議，但隨著我國醫學領域國際化步伐的加快，英語作為全球性通用語言必然滲透于臨床醫學教學之中。這一趨勢無論人們主觀上喜歡與否，都將無法改變。21世紀的大學生如果不能用英語進行學術層面的交流，可以說與傳統意義上的文盲無異。
1.2雙語教學的可行性
順利開展雙語教學要求師生具備較好的英語基礎。通過對新鄉醫學院臨床醫學專業大四年級230名學生的問卷調查顯示，85%以上的學生已通過全國大學英語4級考試或6級考試，英語基礎相對較好;53%的學生非常愿意接受臨床部分學科的雙語教學，35%的學生愿意嘗試雙語教學，僅12%的學生不同意嘗試雙語教學模式;89%的學生認為臨床課程雙語教學對提高學生的英語應用能力有幫助，90%的學生認為雙語教學對學生未來的發展有幫助，但也有32%的學生對開展雙語教學信心不足。從教師的角度看，目前學校師資隊伍學歷、學位結構有很大改變，近幾年一批高學歷的優秀青年教師在教學科研中發揮了重要作用，也成為雙語教學的骨干力量。學校的網絡和多媒體教室也是雙語教學的重要保障，能滿足教師雙語授課的需求。
2漸進式雙語教學模式
醫學院校開展雙語教學不能一蹴而就。新鄉醫學院是省屬地方性醫學本科院校，雖然每年生源豐盈，錄取分數居高不下，但就實際英語水平來講，學生高分低能的狀況依然存在，語言應用能力不高，加之醫學課程專業性強，行業術語多，疾風驟雨式的全英語教學效果較差。所以，不能追求全英語的教學形式。在內科學雙語教學中，作者因地、因人制宜，嘗試了中文和英語同時進行，學生適應以后逐漸加大英語比例的漸進式教學模式。比如在講解某些醫學定義、概念、診斷程序時主要使用英語講解，中間插入漢語解釋;插圖和表格用雙語標注，英語講解。晦澀的醫學術語則用漢語講，顯示英語釋義。允許學生拷貝教師使用的雙語教學課件，以便課后復習。作者認為，以下基本要素和實施模式決定雙語教學的最終效果。
3雙語教學實施策略
3.1有的放矢，選用合適的雙語教材
作者認為在內科學部分章節開展的英漢雙語教學，如消化道疾病，學生認知程度較高，比較易懂，可以從原版英語教科書中選擇相應的章節和圖表，經過教師的加工整理，制成課件，加注必要的母語來組織教學，其有利方面在于原版教材語言和內容都有保障，關鍵在于教師有的放矢的操作和編譯能力。如果是自編或翻譯過來的英語教材，語言和描述的準確性無法保障，直接影響教學效果。
3.2提高師生的英語應用能力
語言應用能力指語言輸入和語言產出雙向能力，而不是英語應試能力。雖然本校高年級學生的英語基礎較好，但醫學專業詞匯和專業術語相對不足，且英語詞匯的提高是一個系統工程。第8版全國醫學院校規劃教材中各門學科均附有大量的專業詞匯和術語，任課教師應及早引導學生多讀多記，講解必要的構詞規律，如希臘語和拉丁語的詞根、前綴和后綴的釋義及發音規律，如英語后綴:-itis(inflammation炎癥)，-osis(ab-normalcondition，disease不正常狀況，疾病)，-oma(tumor，mass腫瘤，腫塊)，這些后綴的倒數第2個元音字母帶重音，且發元音字母重讀開音節讀音。掌握了構詞法和讀音規則可以使英語學習事半功倍。詞匯的大量積累能夠使學生有信心接受，有激情參與雙語教學。當然這對專業教師的英語水平有很高要求，是“一桶水和一杯水”的關系。
3.3雙語教學中教師的教學策略
教師必須懂得雙語教學絕非是全英語教學，教師使用外語的比例也不一定要達到80%以上，要因人而異，循序漸進，可以從最初的20%～30%，過渡到50%～70%，逐步達到以英語為主授課;課件以英語為主，可以有漢語注釋。教師的語速不能太快，力爭音正腔圓，繪影繪聲，聲情并茂;難讀的詞匯多讀幾遍，重點內容可以啟發學生參與，比如翻譯或復述。雙語授課不是雙語教學競賽，只有教師的表演，缺乏學生的互動不是完美的課堂教學。授課是師生雙向交流，既要講得好，學生也要聽得懂，涉獵知識的效度高。
3.4配套的教學管理和教學評價措施
雙語教學的開展不是教師隨意的、基于愛好的個人行為，應置于整個教學管理和教學評價之中。學校教學管理部門應制定雙語教學的可行性措施，如教師的培訓、教材的選用、教學條件的改善等。為鼓勵教師積極參與雙語教學應有配套的傾斜政策，比如工作量的計算、優先提供國外進修機會等。雙語教學也必須有教學評價的指標，不定期發放調查問卷，了解學生的真實反映，做好教學反饋。
2基于基層公共衛生服務崗位能力的課程內容改革
2.1課程改革目標
現代醫學教育培養的臨床醫學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛生服務的需求，滿足基層醫療機構對從業人員應具有的基層衛生服務的崗位能力要求，滿足衛生行政部門對基層衛生服務的要求，滿足國家衛生事業發展的“十二五”規劃，醫藥衛生人才的可持續發展，培養創新能力要求，并能在畢業后盡快通過國家執業醫師(助理)考試，取得醫師執業資格證書。
2.2課程內容改革目的與理念
臨床醫學開設的預防醫學課程，多沿用的是預防醫學專業課程體系中環境衛生學、職業衛生學、營養與食品衛生學、流行病學和衛生統計學五大學科課程的壓縮版，知識缺乏整體性，強調理論知識，忽視應用型、創新型、科研型人才的培養，也忽視了和國家基本公共衛生服務規范相結合，畢業后難以在短時間內適應工作需要和自身職業發展需要，難以滿足居民及國家對他們職業能力的需求。在課程內容改革過程中，應結合基層醫療機構衛生人員應具備的基本公共衛生服務能力、作為執業醫師應具備的專業能力、衛生行政機關要求的衛生行政能力和自身職業可持續發展的基本知識素養，發揮預防醫學的學校課程教學內容對學生未來職業生涯的社區科研、專業能力、社會服務能力的引領和儲備作用。所以在教學內容的改革中要兼顧多方要素，摒棄過往只注重知識的傳承，而忽視了由知識帶來的受教育對象的知識、能力、思維模式等的全面發展，摒棄過往為工作而工作的態度，轉化為工作是我的能力體現，推陳出新。
2.3課程內容改革實施思考
預防醫學涵蓋的的五大學科，看似一盤散沙，其實他們都緊緊圍繞著“健康”這一主題。結合新時代公共衛生主題，在預防醫學課程內容改革中應緊密結合臨床醫學、全科醫學，以及強化學科內部知識間的兼容、滲透與連貫。既然他們都屬于醫學這個大的學科體系，他們之間就一定有著必然和千絲萬縷的聯系。在改革中，將內容可以分為六個模塊，第一模塊為現代健康觀即緒論部分；第二模塊為健康影響因素研究即原環境與健康；第三模塊為健康研究的方法，主要涵蓋醫學統計和流行病學；第四模塊為健康相關疾病的預防與控制原預防與控制。添加第五模塊健康相關基層(社區)衛生服務，第六模塊健康相關行政管理。通過合理整合和序化教學內容，使學生能強化現代健康觀，并將預防醫學觀念、知識和技能貫穿到整個社區衛生服務、基層醫療服務、基層公共衛生服務和終身醫療服務（活動）中去。
2.4課程內容改革實施實例
將基本公共衛生服務中的各種職業能力融入預防醫學教學中，是本次課程內容改革研究的重點之一，以基層慢性病高血壓患者健康管理為例。第一部分學習認識三級預防的開展在高血壓的預防、治療和康復中的重要性；第二部分學習完后，總結和思考“高血壓發生的危險因素（自然、職業、飲食、心理、社會、行為生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血壓、如何在社區開展高血壓的三級預防”；第三部分是高血壓的社區考核，指標計算方法、社區高血壓調查報告、本地區的高血壓流行病學研究；第四部分是高血壓的社區控制干預（社區危險因素、干預方法、效果等）研究；第五部分是根據社區人群社會—心理—生物特點分析制定健康教育計劃和實施方案、社區管理方法、分析社區服務能力和服務提供與服務需求，提出改進措施；第六部分是高血壓防治相關政策、法規與衛生服務。課程學習最后，學生結合預防醫學、臨床醫學和全科醫學選擇自己最感興趣的健康與衛生問題，通過查閱論文、教師指導開展學術研究和/或論文撰寫。
1.1病例設計方面
吸取國內、外的先進經驗，應用一些水平較高，難度適中，實用性較強的病例，分批分層次地滲透到教學的過程中。
1.2教師素質高
要求教師不但要掌握所培訓教材的全部內容，又要不斷學習最前沿知識，還要有豐富的教學以及實踐經驗，并能將理論與實踐融會貫通，更要有良好的組織管理能力。討論后及時進行總結，點明要點。
1.3教學資源方面
要有豐富的教學資源（教材、圖書館、網絡等）做后盾。
1.4教學效果的評價
目前，我國醫學院校對于PBL教學方法的教學效果評價體系仍不完善，也沒有統一的執行標準，因此我們應該結合我們自身的實際情況，制定出適合我們自己的評價體系。
2啟發式教學
（ModelsofHeuristicTeaching，簡稱MHT）維特羅克(M．C．Wittrock)在《啟發式教學模式》(ModelsofHeuristicTeaching)———文中曾指出：啟發式教學模式提出了倡導者關于問題解決法和學習策略———包括學習和記憶知識方法的教學。該教學方式基本闡述了教學過程中的多效能的等方面，與PBL教學方式不同的是這些效能超出了對學習針對性知識及答案的范圍，進而包括怎樣學習、怎樣發現和解決問題、怎樣發展、使用學習計劃等老師與學生互動式的教學方法。啟發式教學是把學生認為學習的主體，發揮學生的積極主動性和創造性。使用這種方法的學生，在今后離開校園與教師后有利個人繼續教育及深造，在終生學習中培養良好的學習習慣。
3病例式教學
（Case—basedlearning／Study，簡稱CBL／CBS）目前，我國的醫學教育較為普遍采用的“三段式教學基本法”：基礎醫學、臨床醫學、臨床實踐。該模式的缺點是學生在校學習期間與臨床實踐是基本脫節的。如何能在課堂有限的時間內，教給學生最多的理論知識和最實際的知識運用，成為我們面對的主要問題之一。病例式教學在很大程度上緩解我們目前所面對問題的壓力。指教師根據所授課的學習目的不同，以病例為基本教學素材，將學生從基本理論的知識層面升華到醫學實踐的真實情境中，其間不斷的師生之間、生生之間的互動，通過模擬及發現等討論問題方式的加入，能有效提高學生對復雜臨床現場的判斷力和行動能力等綜合素質。
4循證醫學教育
（Evidencebasedmedicaleduca-tion，簡稱EBME）20世紀90年代提出的循證醫學教育，是以問題為基礎的教學法在信息時代深入，符合醫學教育的發展趨勢，對醫學生素質的全面提高將起到極大的作用。該教育方式則是以病人的問題作為出發點，以學生討論為中心，讓學生圍繞問題進行思考、推理、分析，老師以引導的方式作用整個過程，為充分調動學生積極性，老師不直接回答學生的問題。培養學生合作精神、多學科間的交流、培養批判性思維的意識和提高主動學習的能力。
目前培養研究生的大學院校附屬醫院往往是各地區級別較高的三甲醫院，醫療任務重，門診住院患者較多，醫生需要完成大量的臨床工作。研究生成為此項工作的主力軍，工作負擔巨大。另外，醫院硬件資源有限，電腦軟件操作繁瑣復雜，這些無形中增加了工作量，浪費了寶貴的時間，為了完成工作，研究生需要經常加班。導致他們沒有時間提高自己的業務水平。也可能使部分研究生身心俱疲，容易出現身心問題。
1.2對臨床醫學專業學位碩士研究生的培養模式陳舊或認識不到位
一些導師最初為科研型碩士研究生導師，培養模式陳舊，重科研，輕臨床，導致臨床實踐時間減少，臨床技能提高有限。反之，專業學位碩士研究生畢業時也需要畢業論文答辯，他們也需要有一定的科研能力，但有部分導師重臨床、輕科研，導致他們科研能力低下，偏廢一方[1]。
1.3臨床醫學專業學位碩士研究生輪轉實習落實不到位。
1.3.1按照輪轉計劃，臨床醫學專業學位碩士研究生需要至少在其他相關科室輪轉1年左右，但目前研究生輪轉時間較短，約4-6月。
1.3.2輪轉期間，部分同學對輪轉不重視，缺乏自覺性，未去輪轉科室輪轉，或輪轉科室要求不嚴格，輪轉流于形式。
1.3.3各輪轉科室缺乏有效、規范的管理體制和流程，缺乏有效管理，導致輪轉一團糟。
1.3.4還有一部分研究生導師所在科室在分院區，部分科室床位數較少或是病種單一，導師未安排研究生去病種全面的綜合科室輪轉，限制了研究生臨床能力的提高。
1.4缺乏專業規范化的臨床技能培訓及理論講座
按照培養方案的要求，臨床醫學專業學位碩士研究生須達到衛生部頒發的《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平。故培訓結束后應該掌握臨床上常見的操作技能。部分研究生反映醫院或科室沒有相關培訓，導致他們常見操作技能低下，或難以按照最新的標準操作。醫院或教研室沒有安排針對研究生的理論講座或課題匯報討論，使得研究生缺乏理論學習的動力，而且科研課題進行中遇到的難題無從請教和解決。
1.5實習科室、輪轉科室缺乏考核或考核不嚴謹
臨床能力考核是檢驗臨床能力培訓效果最直接有效的方法。但由于各個醫學院校、科室具體情況不同，在臨床能力考核工作，臨床能力考核內容及形式均不統一，存在較大差異。據調查，相當多的科室缺乏臨床醫學專業學位研究生的出科考試。在一定程度上，放松了對研究生的評估和管理。缺乏一套科學有效的臨床能力考核體系對臨床醫學專業學位研究生的臨床能力不能完整有效的評價，也不能為臨床醫學專業學位研究生培養提供必要的反饋。臨床能力的提高急需一套科學規范、切實可行的考核體系作為保障，這也是臨床醫學專業學位教育急需解決的難點。
1.6部分臨床活動缺乏權限
大部分研究生為應屆畢業生，無臨床工作經驗，而我國執業醫師法規定，具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的，才可參加執業醫師資格考試，故應屆本科畢業生沒有資格參加執業醫師資格考試，在進入臨床醫學專業學位培養后不能從事臨床工作，缺乏正規系統的臨床技能培訓。部分研究生取得醫師資格證書，但卻不能在實習醫院注冊執業，不能取得執業醫師資格，沒有處方權，難以獨立進行臨床活動，畢業時臨床能力難以達到臨床醫學專業學位要求相應的臨床能力。
1.7缺乏臨床工作中溝通能力的培訓
部分研究生反映，他們在臨床工作過程中因為缺乏一定的臨床診治能力，同時也缺乏溝通技巧，往往難以有效的、全面的跟患者及家屬進行溝通。
1.8缺乏對研究生的心理關注度
臨床醫學專業學位碩士研究生同時需兼顧臨床及科研，心理壓力較大。在目前較差的醫療環境下，研究生在臨床工作過程中也容易成為醫鬧針對的對象，身心容易受到傷害。所以，預防性心理關注也是有必要的。臨床醫學專業學位碩士研究生培養的質量保障策略教育部于2009年下發的《關于做好全日制碩士專業學位研究生培養工作的若干意見》明確指出，做好全日制碩士專業學位研究生教育的合理定位，深入研究和準確把握專業學位研究生教育規律，創新培養理念，改革培養模式，確保培養質量。
2我們在把握原則基礎上，根據我院存在的問題，提出以下改革策略
（1）優化臨床資源、簡化工作流程，減少臨床工作量，給研究生減負；
（2）更新理念，明確學位特點，臨床工作及科研并重；臨床醫學研究生培養應按照專業學位的標準，調整培養方案和要求，要注重拓寬知識面，突出應用和強調解決臨床實際問題，加強臨床能力和考核。醫學院應該加強帶教醫院及導師的培訓，提高他們對臨床醫學專業學位碩士研究生的認識和理解，解放思想，與時俱進，充分理解專業學位特點。
（3）建立并健全輪轉、培訓、考核制度，規范管理a.臨床醫學專業學位碩士研究生進入臨床后應該與導師仔細計劃好輪轉實習計劃，醫院或教學分管部門應嚴格按照輪轉計劃安排研究生實習輪轉。b.研究生進入相關臨床輪轉科室后首先進行登記，向科室負責人進行報道，由科室負責人分配帶教老師進行帶教，輪轉期間需全面了解及熟悉輪轉科室業務及疾病特點。在科室輪轉期間，科室需安排業務講座。同時，醫院教育科也應定時安排適合專業研究生的講座。c.出科時建議完善考核制度，不僅需測評思想道德，而且要進行理論考試，同時還建議進行輪轉科室相關技能的考試。對于不能達到輪轉水平的，應該增加輪轉時間。醫院按照國家培養要求分階段、定期進行考試，定時評估，優化培訓考核制度?？己梭w系包含初期的課程考核，計入學分，進入臨床之后還有參加學術講座規定學分考核，輪轉科室考核，畢業考核及論文答辯考核。
（4）開拓新的培養思路，事半功倍，培養全面研究生2010年，上海市開展了臨床醫學碩士專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓相結合的改革試驗，基本思路是醫學本科生畢業以后，通過研究生入學考試和住院醫師招錄，進入住院醫師規范化培訓基地，具有住院醫生和研究生雙重身份。學生畢業時，合格者可以獲得四證，即研究生畢業證書、碩士學位證書、住院醫師規范化培訓證書、執業醫師執照。我們也應借鑒上海甚至國外的研究生培養思路，力求高質量的培養能力全面的研究生。
在實施新的教學模式前，我院主要采用的模式是由科教科負責人定期檢查臨床科室的教學，有些臨床科室為了應付檢查，會臨時下載一些教學幻燈片或抄寫幾個教學題目作為培訓記錄，實際上卻沒有進行了培訓;有些科室雖然進行培訓，但是形式化嚴重，沒有結合自己科室實際情況及學生的具體情況而開展實質性的培訓課程，臨床醫生或實習醫生也沒有學習的自覺性，教學培訓是被動的，也是低效的。為改變這種被動、低效的教學管理模式，試探性地采用了自覺管理模式，具體方法是在每年年末，由科室負責人和教學秘書制訂本科室下年度教學計劃并報科教科管理處，科教科根據具體情況提出適當建議并調整后反饋回各科室，科室按照自己制定的教學計劃開始執行，在遇到特殊情況時，可以根據實際情況進行調整，報科教科備案即可，這樣各科室就可以結合本科室臨床過程中遇到實際問題進行教學培訓。醫院建立了教學質量管理體系，在每個科室設立一名教學秘書，由教學秘書具體安排科室教學時間，科教科管理人員按照各科室計劃定期檢查教學培訓情況。每次培訓完成后，參加培訓人員需對培訓教師的教學情況進行及時反饋，如培訓完成后由參加培訓人員及時填寫培訓效果表，科教科將根據培訓效果表對培訓教師打分，并收集培訓建議和意見，對科室具體問題要求其在規定期限內進行整改。通過多次培訓還可以找出各科室的共性問題，共性問題可以進行統一培訓教學，由科教科和臨床科室共同商討，制訂解決的具體方法并要求各科室整改。如科室對共性問題不進行整改，將上報院領導，直接與其年終獎、年度評優秀和晉升掛鉤。按照這種新的自覺管理模式，通過各科室的主動培訓教學，對醫生和學生的業務水平有了實質性的幫助，通過近兩年的實施，使臨床中遇到的許多問題通過教學培訓得到徹底的分析和解決，科室的教學質量得到明顯提高，達到了真正的培訓效果，培訓計劃也得到了有序的開展。
(二)采用雙向互動式管理模式
在實施新的教學模式前，我院培訓教學的管理模式主要是采取科教科對下屬科室下文的方式，讓科室按照下文規定進行機械式的教學培訓，科室與科教科沒有互動性，參加培訓的學生積極性也不高。采用雙向互動式管理模式后，醫院和科室共同參與醫院教學管理，制訂的教學計劃更加符合科室實際情況，并且與當年開展的新技術項目和科研項目有機結合，科室成員的積極被調動起來。由科室成員參與科室的培訓教學計劃制定，輪科的學生也可以按照自己情況提出自己需要學習培訓的內容或想法，綜合大家的意見和建議來確定培訓主題，設立符合實際情況的培訓課程，并要求參加培訓的成員在聽課前積極收集資料和問題，以便在培訓過程中使學生和培訓教師產生互動，優化培訓效果，讓參加培訓的學生的臨床專業知識水平得到提高。另外，實習學生也被允許參與全院的教學計劃制定，根據學生提出的合理要求，對教學的側重點進行適當調整，開展一些學生更感興趣的培訓課程。還有，學生在實習過程中對感興趣的科室，醫院可以根據具體情況適當延長在興趣科室的學習時間，從而調動了學生參與教學的積極性。通過上述雙向互動的管理模式，培訓教學工作得到了大家的認可，讓管理和教學有機地融合到了一起。
二、新教學管理模式的實施效果
在實施新的教學管理模式后，我院醫學教學管理水平和能力有顯著增強，全院大多數教學人員從思想上認識到了教學的重要性，臨床教學科室積極主動參與醫院教學工作，醫院教管部門管理人員與臨床科室教學人員融為一體，醫院管理方式顯得更加人性化和科學化。實施新的教學模式后，教學工作取得了重大突破，現已成為廣西醫科大學、桂林醫學院、柳州醫專及桂林市衛校等多所醫學院校的教學醫院，同時還是廣東、湖南和貴州省等多所醫學院校的實習點，我院現在有實習學生120余人，專業廣泛，包括臨床醫學、藥理學、護理學、影像學、口腔醫學和檢驗醫學等專業，2014年來我院教學科研取得多項突破，科研項目獲省級和市級立項比上一年度增長60%以上，多次獲得桂林市科技進步三等獎，多次得到衛生廳和教育廳表彰和肯定，發表教學類論文多篇，年度教學評估為優秀。
2師生統一認識是臨床實踐教學改革的關鍵
臨床教學醫院擔負著救死扶傷和教書育人兩項重要職責。所以，臨床教師與基礎學院教師不同，他們除了完成臨床醫療工作，還要完成規定的臨床理論教學、臨床實踐教學任務。因此，要在臨床醫療實踐活動中強化教學觀念，收集教學病例和教學資料，以有利于教學為原則，在保證患者診療不受影響的前提下，盡量實施床旁教學，親自帶教，因為典型體征很難遇到。如動脈導管未閉特有的胸骨左緣第3、4肋間連續性機器樣雜音，這類患者大多病情較輕，可以讓學生親自實踐體會。帶教教師在帶教過程中要以身作則，向學生示范良好醫德風范，言語溫和流暢，體現出臨床醫生日常工作中溫馨關愛的風范。
3加強人文教育，尊重患者
臨床實踐教學包括教學查房、病例討論、病例示教、床旁教學、病史采集以及患者體檢等，其中很多教學方法需要在醫療實踐過程中進行。這樣會造成教師和學生忽視對患者知情同意權和隱私權的尊重，甚至會加重患者心理負擔。有些患者在非知情同意情況下被示教，病情被討論分析，招致其及家屬的不滿或反感。如果提前告知患者有可能被拒絕示教，這就難以完成教學任務，教學效果亦會受到影響。所以，帶教教師應提前做好準備，選擇性格開朗、豁達、病情穩定、心理素質較好的患者作為示教病例，并先與其溝通，獲得理解和配合。在示教過程中，加強學生人文教育，培養其關心、愛護、尊重患者意識，學會感恩，感謝患者給予的寶貴學習機會。
4加強入科前宣教，強調人文教育與醫學實踐相結合
臨床實踐教學必須適應時展需要，以患者為中心，不斷提高醫療服務質量。在學生入科前宣教中加強人文教育，強調人文教育與醫學實踐相結合。教育學生從接觸臨床第一天起，就樹立良好醫德醫風，不論是在床邊還是臨床技能室教學，不論是針對患者還是針對模型，師生都應按照真實患者認真對待。目前我國醫學人文教育滯后于基礎理論和臨床實踐教學，畢業生在臨床學習期間缺乏人文關懷意識，法律法規意識淡薄，忽視對患者的人文關懷和理解，個別學生甚至認為只有在患者身上親自檢查、操作、治療，才能提高自己的能力，才能掌握臨床技能。我院外科在臨床帶教和實習時將患者與模型相結合，因材施教，靈活運用，臨床技能操作盡可能在模型上進行，以提高學生的動手能力；典型臨床表現和體征盡可能通過床旁示教或多媒體演示，增強學生感性認識，著重培養學生分析、思考、解決臨床實際問題能力，引導學生逐步實現由醫學生向實習醫生的角色轉變。通過臨床實踐鞏固醫學基礎理論知識，掌握一定的臨床技能與臨床思維，熟悉醫院的學習、工作、人際環境，為成為臨床醫生打下良好基礎。
實驗組采用Seminar教學法，教學具體步驟如下:學生分組和主題確定:將30名學生分成5個小組，每小組6人，授課教師根據本校教學大綱及教學計劃要求，將教學內容確定為一個個討論主題，教師提前1周將每個討論主題的題目發放給各組學生，并引導學生自學。學生自學:各小組按照討論主題，通過預習課本及網上查閱資料等方法來準備相關討論材料，并制作課件及討論提綱。小組討論:教師先講解重點知識點，并引入討論主題，各小組選1名代表發言，其他成員可以補充和參與討論。總結評價:授課教師總結本堂課關鍵知識點和學習重點，指導學生進一步學習目標。課后以討論小組為單位上交學習報告。對照組應用講授教學法教學。教學結束后，對兩組學生進行理論考試和教學滿意度調查。
2．考核與評價
(1)理論考試。學期末對兩組學生進行理論考試，采取同一試卷，試卷評閱根據評分標準統一進行。
(2)問卷調查。自行設計滿意度問卷，問卷共設十個項目，每項均按Likert(李克特)5分量表計分，非常同意為5分，同意為4分，不確定為3分，不同意為2分，非常不同意為1分。
3．統計學分析
應用SPSS19．0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x珋±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
二﹑結果
1．考試成績對比
實驗組的平均成績為(85．66±6．00)分，高于對照組的平均成績(80．33±6．61)分，差異有統計學意義(P＜0．05)。
圍繞教學內容和教學目標，選擇典型臨床病例，設計難度適中的綜合性問題，課前布置給學生。要求學生根據案例問題充分預習教材，通過網絡、圖書館、接觸病人、請教醫生等途徑查找和收集相關資料，利用課外時間在小組內部進行討論，每個學生提出各自的見解，相互學習，記錄共同的問題，確定要討論的問題以及對這些問題的思考和回答。第二次上課時，以小組為單位互相討論，展示自己收集的資料，相互提問，競相回答。小組的討論中，教師不再是課堂的主宰者，而成為了知識傳授的引導者和組織者，教師引導學生分析思路，幫助學生查找問題，鼓勵學生自我評價。分組討論完畢，先由各組學生代表對本組學習情況進行總結，然后教師進行總結。在實施的過程中，教師需要結合實際情況，因地制宜，在實踐中不斷摸索、調整和適應。
2實施臨床病理實踐教學
病理學實踐是病理學教學的重要組成部分，是理論聯系實際的重要環節。充分利用吉首大學附屬醫院病理科豐富的病理資源，實現實踐教學的優化調控。按照病理科的工作流程：
①讓學生從外科手術中獲取病理標本，學生面對的是真實具體的人體器官，調動了學生用肉眼觀察器官的積極性，自然而然就能記憶并理解“肉眼觀”。
②在病理科技術人員指導下學生自己進行取材到切片染色的一系列過程，教師帶領學生進行切片制作，注意石蠟切面和切片的染色問題，為最重要的“鏡下觀”學習打好基礎，通過觀察實驗大體標本和切片標本可以很好地驗證理論所學知識，增強理解，記憶效果遠大于死記硬背。
③利用病理科顯微鏡和大屏幕電視及投影設備，教師和醫師可同步帶領學生一起觀察病理切片，進行預診，掌握好病理教學中的重中之重—“鏡下觀”。④開展動物實驗，讓學生進行動物模型制作以及取材、切片和觀察病變。在實驗設計、觀察、分析等過程中，培養學生的創新能力。⑤開展臨床病理討論會(Clinicp thologicl conference,CPC)，參觀尸體解剖教學等，培養學生觀察能力和獨立分析、解決問題的能力。
3學生小講課
小講課內容根據臨床醫學專業學生的特點和《病理學》課程的內容，從70個學時的理論課中安排了4個學時的學生小講課，每次小講課2個學時，選取了第七章“動脈粥樣硬化”病變特點，第八章“大葉性肺炎”等作為學生上講臺講課的內容。學生小講課之前，老師提前兩周將講課內容安排給學生，每小組學生利用課余時間查閱參考書和文獻、認真準備講稿、幻燈片和教案。由每個小組選出的學生代表上臺講課，每人講課約30min，采用PPT和板書相結合的授課方式，然后展示教案，最后回答其他學生的提問。每組學生小講課后老師做點評，肯定學生的優點，還要指出講課中存在的問題。通過在教學過程中采用學生小講課的形式提高了學生的綜合素質。
4多媒體教學方法
病理學作為一門形態學學科，合理利用現代教育技術輔助教學，為教學方法改革提供技術支持。
①利用顯微數碼互動實驗室。采用雙向式教學，通過“學生通道”檢查學生的實驗情況，通過“師生交流”為學生解決疑難問題，通過“全體教學”將示范圖像傳送給每個學生，提供更多的學習資源。應用數碼顯微互動系統讓教師既清楚描述了病理變化又講授了學習方法，提高了實驗課的教學效率和質量。
②多媒體教學課件。教師制作多媒體教學課件，采用大量彩色圖片、表格、FLASH等，光鏡與電鏡結合，正常與病理結合，從而增加了單位時間的教學容量，增強學生對病變的認識和理解，并將教學課件掛至網上，供學生查閱、復習、在線測試等。
③CAI課件。為配合實驗教學編制了“心血管系統疾病病理”、“呼吸系統疾病病理”等CAI課件。課件中充分應用三維立體動畫生動形象地展示病理學課程的內容。
采用前瞻性隨機對照的研究方法，將100名將進入我院血管外科實習的臨床醫學專業五年制本科實習生，隨機為實驗組和對照組，其中實驗組為58人，采用循證醫學PICOS模式的PBL法進行教學，另外42人為對照組，采用傳統教學法（Lecture-BasedLearning，LBL）進行教學。兩組學生年齡、性別、以往成績等一般資料無統計學差異（P>0.05）。選取教學經驗豐富教師6人為帶教老師，根據教學目的培訓后帶領實習生。參加研究的實習生在教師指導下參與分管病床，學習并考核相同的內容。
1.2方法
1.2.1實驗分組對照組（LBL組）：
（1）上完一節課后帶教老師進行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。
（2）要求學生課后復習課上知識，下一節課上教師帶學生在病床邊做病例示范講解。
（3）組織學生針對病例的病史、體征特點、檢查結果等進行分析并討論。
（4）組織學生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。
（5）結合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。
（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。實驗組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫學PICOS模式結合導向式教學法（PBL）教學，主要方法如下：
（1）上完一節課后帶教老師依據PICOS模式構建臨床問題。
（2）要求學生依據該臨床問題進行文獻檢索，收集證據并匯總，在下一節課上按照PBL教學法的基本步驟進行小組討論。
（3）把匯總出的相關文獻與現有方案進行評價和比較，找出疾病的最佳證據。
（4）把當前的最佳證據應用于病患的診斷及治療決策。
（5）對循證實踐和結果進行后效評價。
（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。
1.2.2教學效果評估對兩組學生進行同期學習內容考核，包括理論考試、病例分析。教學主觀指標為學生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力；教學客觀指標為學生對疾病的綜合分析能力、臨床應用能力。考試分為臨床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學生理解掌握基礎理論的情況，考試內容為基礎與臨床試題。調查問卷主要涉及學生對PICOS＋PBL、LBL的評價及對學習的幫助情況。
1.2.3統計學分析采用SPSS10.0統計學軟件分析，計量資料以x±s表示，計量資料統計方法采用獨立樣本t檢驗；計數資料統計采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實驗組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統計學意義（P<0.05）。實驗組學生通過PICOS+PBL教學模式，對PBL、PICOS、循證醫學的作用和意義更為認可，提高了學習的興趣（P<0.05）。
帶教醫生一般要負責4～6名學生，有時甚至更多，學生的臨床技術水平參差不齊，學生在根管治療過程中經常會找不到根管或根管超填、欠填，因此醫生需要指導學生操作，對一些疑難病例，更要親自進行治療，這時護士就需要加強巡視，了解其他學生的治療情況，及時發現學生的錯誤操作，并匯報醫生，提醒其及時檢查糾正。在臨床工作中，也經常發現有些學生喜歡埋頭苦干，遇到問題獨自摸索，不肯問老師，結果出現髓底穿孔、根管側穿等問題，針對這些學生，護士要主動評估患者的治療情況，隨時了解患者的治療步驟，與醫生積極溝通，增加對學生治療的關注度。
1.2教會學生器械和儀器的使用
學生在參加臨床學習前學過一些常用器械和儀器的正確使用，但眾所周知，口腔器械和儀器的更新速度較快，而且很多儀器和材料都很昂貴，如口腔顯微鏡、鎳鈦機用馬達、超聲波牙科治療儀等，學生上臨床前接觸的機會較少，進入臨床學習以后，教學診室里醫生會講解儀器和器械的功能，但器械和儀器的保養、安裝等知識，就需要護士傳授。學生畢業以后會去各種等級的醫院或口腔診所工作，這些醫院或診所護士配合水平差別很大，護士配比不一定很充分，口腔醫生可能在治療工作以外，也要參與儀器的安裝、保養。因此護士要教會學生正確使用橡皮障、超聲根管銼和超聲手柄的裝卸，減速手機的安裝、保養，顯微鏡各個關節的移動、配套照相機的安裝使用，三用槍噴頭的消毒要求，鎳鈦銼使用次數的記錄，常用的手用銼，如擴大針、K銼、H銼的報廢條件等等。
1.3護士要言傳身教
作為帶教老師，對學生進行人文和道德教育，教育學生珍惜學習機會，不做違背職業道德的事情。護士以身作則，尊重患者、關心患者，主動迎接患者到就診牙椅，給予漱口液漱口，介紹醫生的姓名，了解患者的心理狀態。在日常工作中，也要向學生灌輸溝通技巧，強調與患者溝通時態度的重要性，強調移情，體會患者的痛苦。發現學生與患者交流表現出不耐煩或聲音很大時，要悄悄提醒其注意態度。
1.4完成護理配合工作，保證調拌材料的質量
評估患者的病情，了解學生的治療思路，平穩、快速遞送器械，連接好治療儀器；同時要注意患者的心理、生理及精神狀況，為學生的診療決策提供第一手資料。學生普遍操作速度較慢，護士應在學生拿好充填器械后再開始調拌材料，以免材料干了以后影響充填質量。
1.5預防和控制交叉感染
由于口腔臨床工作的特殊性，口腔疾患的各項治療操作均在口腔內完成，患者流動性大，儀器、器械使用頻繁，許多精細、昂貴的牙科器械和材料的消毒滅菌受到一定的限制，病原體可經醫務人員的手進行傳播，因此學生應了解感染預防和控制的知識。消毒隔離是護士的本職工作，護士要教會學生如何避免交叉感染，做好患者的全身評估，了解患者的疾病史，對一些傳染性強的疾病，要做好隔離，最好安排隔離診室。指導學生注意無菌操作，帶教醫生常常忽視一些無菌操作的細節，如正確地拿取無菌持物鑷的方法、戴手套的手不能拿筆和鼠標、治療結束后手機空轉30s等，這些知識的傳授需要口腔專科護士在診室內現場進行，并經常檢查學生的實際應用情況。
1.6參與學生的排班
許多口腔醫院臨床科室都承擔本科生、七年制本碩連讀生及三年制研究生的臨床培訓任務，而實習椅位有限，這就需要根據學生的實綱以及其個人學習情況進行合理排班，因為人員變動大，每個月中旬都需要排好下個月的班，以方便學生預約患者。
1.7科學合理地安排患者就診
與分診護士溝通，要求其盡量避免給學生安排年紀很大、牙齒情況復雜的患者。學生技術掌握不精，治療速度較慢，患者需要較長時間張口，容易增加患者痛苦。但在學生畢業前半年里，可以給其適當安排一些高齡、病情復雜的患者進行診斷、治療。
二、結果
1.學生考試成績結果分析。
實驗班和普通班相比，實驗班學生的平均分為87.7±13.4分，優秀率為70.1%，明顯高于普通班的平均分和優秀率，兩組比較差異有顯著意義（p＜0.01）；實驗班及格率為100%，而普通班的僅為71.8%，兩組比較差異有統計學意義（p＜0.05）。在不同題型的得分率上，兩組比較分析結果顯示，在了解、熟悉、回憶和綜合這四種題型上，差異無統計學意義（p＞0.05）；但在掌握、解釋和應用這3種題型上，實驗班的得分率高于普通班，兩組相比差異有統計學意義（p＜0.05）。
2.調查問卷分析比較。
調查問卷結果顯示，實驗班在10個指標中的肯定回答率明顯高于普通班，兩組比較差異有顯著意義（p＜0.01）。
3.學生自我評價分析。
學生從10個方面進行了自我評價，實驗班的得分均高于普通班，兩組比較差異有統計學意義（p＜0.05）。
三、討論
在PBL的教學模式中，問題是學習模式的基礎，學生通過自主學習探索過程中解決問題，在這個過程中，學生明確其學習目的，靈活思考問題，發揮了學習的主動性、自主性和創造性。實驗班成績優秀率明顯高于普通班，且及格率達到了100%。在不同題型的得分上，特別是在掌握、解釋和應用上，普通班的得分率要低于實驗班，兩組相比差異有統計學意義（p＜0.05）。臨床醫學生對高級知識的掌握，是醫學生必須達到的，只有掌握好知識才能更加合理地應用；解釋是指運用基本理論對題目進行初步的分析，也是在掌握知識后才能靈活地運用知識；應用是對知識高度綜合的一種體現，通過將所學知識與臨床病例或生活中的實例進行聯系進而分析回答。結果顯示，實驗班的學生能夠更好地掌握、解釋和應用所學的知識，這一結果表明實驗班的學生能夠更好地將所學知識運用于實踐，將理論與實踐緊密結合。PBL教學是老師把真實的臨床病例以問題的方式交給學生，由學生自己通過小組討論方式共同把問題解決，此方法會激發學生的求知欲和主動性；另外在討論過程中不斷提出新的問題，更好地激發了學生的創新思維，而不像傳統的教學模式，是以老師授課為基礎，學生被動的接受講授的內容。在PBL教學中，學生或者老師提出的問題，有時并不能簡單地通過課本就能得以解決，更多的是要通過查閱文獻、相互討論、充分溝通及協作后才可以解決。通過這種方式不僅能提高學生自學、人際溝通能力；還可以培養學生發言的膽量、勇氣以及團隊協作的能力。調查問卷研究結果顯示，實驗班和普通班相比，實驗班的學習主動性、分析解決問題、語言表達和人際溝通能力；學生積極發言的勇氣和膽量、團隊協作精神、拓寬知識面、較好的聯系臨床以及學生的自主學習能力均高于普通班，且差異有顯著意義。另外，實驗班學生在10個方面的自我評價得分也均高于普通班的學生，且差異有顯著意義。
